Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра факультетской терапии

УТВЕРЖДЕНО

на заседании Центра по координации и управлению учебно-методической работы ОрГМА

«18» ноября 2008 г., протокол № н-2 Первый проректор ОрГМА, председатель Центра по координации и управлению учебнометодической работы ОрГМА, профессор А.А. Стадников

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО ЭНДОКРИНОЛОГИИ

для студентов 4 курса Дисциплина Эндокринология.

(наименование дисциплины) Специальность Педиатрия 04200 (060103.65).

( наименование специальности, код) Оренбург Составители: проф. Сайфутдинов Р.И., доц. Шукшина Л.М, асс. Турмухамбетова Б.Т., асс. Алтапова Н.В.

Методические указания рассмотрены и одобрены на заседании кафедры факультетской терапии «18»сентября 2008 г., протокол заседания № 64.

Зав кафедрой, д.м.н., профессор Сайфутдинов Р.И..

(должность, ученое звание, степень) (подпись) (расшифровка фамилии И. О.) Методические указания одобрены цикловой методической комиссией по клиническим дисциплинам «16» октября 2008 г., протокол № 14.

Председатель цикловой методической комиссии д.м.н., профессор Бугрова О.В..

(должность, ученое звание, степень) (подпись) (расшифровка фамилии И. О.)

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

Содержание………………………………………………………… Порядок работы……………………………………………………. Темы практических занятий………………………………………. Сахарный диабет – I………………………………………………… Сахарный диабет – II………………………………………………. Диффузный токсический зоб……………………………………… Гипотиреоз………………………………………………………… Ожирение…………………………………………………………… Приложение №1. Ориентировочная основа деятельности при самостоятельной курации больного…………………………... Приложение №2. Ориентировочная основа деятельности при работе в палате на основании доклада куратора ………….…. Приложение №3. Перечень практических навыков и умений……. Приложение №4. Правила написания эпикриза……………………

ПОРЯДОК РАБОТЫ

1. В первый день каждый студент получает больного для самостоятельной курации, на которого подает учебную историю болезни. Ориентировочная основа деятельности (ООД), самостоятельного осмотра больного приведена в приложении 1.

2. В первый же день начинаются клинические разборы больных. Один из студентов докладывает результаты осмотра больного. Они контролируются преподавателем и студентами всей группы. При этом все, кроме куратора, руководствуются ООД работы в палате.

Полученные в результате осмотра данные резюмируются вне палаты. Перед студентами ставится задача постановки (с обоснованием) предварительного диагноза и поиска путей его уточнения (план обследования больного). Обе эти задачи студенты решают дома в письменном виде.

3. Домашняя работа включает, кроме того, выполнение задания по теоретической подготовке по разбираемой нозологии (см. ООД).

4. На следующий день проводятся:

4.1. Тестовый контроль исходного уровня знаний с их оценкой, но пятибалльной системе;

4.2. «Утренний обход» каждым студентом курируемого больных;

4.3. Теоретический разбор осмотренного накануне больного; при руководящей роли ассистента и активном участии всей группы обосновывается предварительный диагноз, план обследования больного, окончательный диагноз, раскрываются индивидуальные механизмы патогенеза, особенности этиологии, обосновываются основные патогенетические лечебные мероприятия, критерии эффективности их, рекомендации при выписке из стационара; обсуждаются вопросы прогноза для жизни, труда, клинического выздоровления.

Подведением итога теоретического разбора является эпикриз - важнейшая часть истории болезни (правила написания эпикриза прилагаются).

5. В этот же день и по тому же плану (см. пункты 2 и 4.3) проводится разбор второго больного с рассматриваемой нозологической формой.

6. По указанному плану за 9 дней цикла будут рассмотрены и подробно обсуждены большая часть больных, курируемых студентами группы. Этому соответствует изучение таких тем, как «сахарный диабет», «диффузный токсический зоб», «гипотиреоз», «тиреоидиты» и др.

7. В последний день цикла проводится зачетное занятие. Прием зачета проводится по билетам, обсуждается качество поданных студентами историй болезни.

Самостоятельная работа с больными. Сахарный диабет – I.

Диффузный токсический зоб Тема: самостоятельная курация больных. Этиология, патогенез, классификация, диагностика сахарного диабета.

Цель занятия: знать этиологию, патогенез 1 и 2 типов сахарного диабета (СД), классификацию СД, критерии компенсации, освоить приемы сбора анамнеза и навыки осмотра пациентов, уметь анализировать данные лабораторноинструментального обследования.

Ориентировочная основа деятельности при самостоятельной внеаудиторной подготовке к практическому занятию по теме «Сахарный диабет»

Учебный эле- Литературные Определение 1. Мельниченко Г.А., Дедов Знать сущность за- Записать в тетради определепонятия и эпиИ.И., Фадеев В.В. Эндокри- болевания, его рас- ние СД. Составить схемы падемиология, нология: учебник для сту- пространенности, тогенеза 1 и 2 типов СД.

этиопатогенездентов медвузов.- имен, представление 3. Балаболкин М.И. Эндокринология.-М.: Медицина, стандарты оказания помощи больным сахарным И.И.Дедова, М.В. Шеста- Знать клинические хронической Определение понятия СД Эпидемиология СД.

Этиология и патогенез СД 1 типа.

Этиология и патогенез СД 2 типа.

Назовите возможные этиопатогенетические факторы возникновения СД у курируемого больного.

6. Метаболический синдром: роль инсулинорезистентности в развитии СД 7. Этиологическая классификация СД (ВОЗ, 1999).

8. Клиническая классификация СД по степени тяжести.

9. Критерии компенсации СД.

10.Категории хронической гипергликемии, диагностика и тактика.

11.Условия и правила проведения орального глюкозотолерантного теста.

Больной М., 48 лет, обратился с жалобами на кожный зуд, постоянную жажду, обильное отделение мочи, снижение аппетита, тошноту, слабость. Болен около 3-х лет. Беспокоила жажда (выпивал до 6–7 литров воды), частое обильное мочеиспускание. Отмечал повышенный аппетит, но за время болезни похудел почти ты на 11 кг. В последние дни после острого респираторного заболевания жажда стала особенно мучительной, пропал аппетит, появилась тошнота, быстро нарастала слабость.

Температура тела 38,5°С. Кожа сухая, со следами расчесов. Рубеоз лица.

В легких справа в нижнезадних отделах мелкопузырчатые хрипы па фоне жестковатого дыхания. Язык обложен желтоватым налетом, сухой. Живот умеренно вздут, при глубокой пальпации болезнен в области печени, нижний край которой на 3 см ниже реберной дуги. Сахар в моче 4%, ацетон ++.

Предполагаемый диагноз?

План обследования?

Тема: Поздние сосудистые осложнения и лечение сахарного диабета.

Цель занятия: знать проявления поздних сосудистых осложнений, освоить приемы установления диагноза, навык формулирования развернутого (согласно современным требованиям) диагноза; знать методы лечения сахарного диабета, основные группы сахароснижающих средств, механизм их действия.

Ориентировочная основа деятельности при самостоятельной внеаудиторной подготовке к практическому занятию по теме «Сахарный диабет»

Учебный эле- Литературные Диабетиче- 1. Мельниченко Г.А., Дедов Знать причины и Записать схему патогенеза ская нейропа- И.И., Фадеев В.В. Эндокри- методы диагности- нейропатии нология: учебник для сту- ки невропатии тия 2. В.В.Потемкин. ЭндокриСиндром диа- нология. - М.: Медицина, Знать определение, Записать в тетради диффебетической механизмы разви- ренциально – диагностичестопы тия и отличитель- ские признаки нейропатиБалаболкин М.И. Эндоные особенности ческой и ишемической стокринология.- М.: Медицина, 5. Алгоритмы специалиДиабетиче- Знать определение, Записать в тетради классиская нефропа- зированной медицинской механизмы разви- фикацию нефропатии по И.И.Дедова, М.В. Шестаковой.- Москва, ние сосудов нижних конечностей Основные на- Знать направления, Наметить в тетради план летированные препаратов, их по- сахаропонижающих роль самоконтроля 1. Диабетическая нейропатия: патогенез, классификация, диагностика.

2. Синдром диабетической стопы: механизм развития, классификация, диагностика.

3. Диабетическая нефропатия: патогенез, классификация, диагностика.

4. Диабетическая ретинопатия: патогенез, классификация, диагностика 5. ИБС при сахарном диабете: особенности развития клинических проявлений, диагностика и лечение. Основные направления и методы лечения СД, особенности организации помощи больным.

6. Диетотерапия при СД, содержание подходов при I и 2 типе.

7. Сахаропонижающие таблетированные средства: классификация, механизмы действия, побочные эффекты, показания и противопоказания 8. Инсулинотерапия: классификация инсулинов, схемы И режимы инсулинотерапии, побочные эффекты, показания к назначению 9. Школы обучения больных сахарным диабетом, роль самоконтроля.

Больная Ф., 25 лет, страдает сахарным диабетом с 13 лет. Постоянно лечилась инсулином. Неоднократно отмечались кетоацидотические и гипогликемические состояния. Полная с детства. Диету не соблюдает. В последние 2 года потребность в инсулине возросла на 20 ЕД.

Суточная доза инсулина при поступлении 70 ЕД (12 ЕД актрапида и ЕД протафана утром + 10 ЕД актрапида и 22 ЕД протафана вечером). Гликемический профиль: 8,2–10,0–17,5–13,1–16,2 ммоль/л.

Как Вы оцениваете ситуацию?

Какова дальнейшая лечебная тактика?

Тема: диффузный токсический зоб (ДТЗ) Цель занятия: знать этиологию, патогенез, клинические проявления диффузного токсического зоба, освоить приемы диагностики и формулировки диагноза, принципы лечения.

Ориентировочная основа деятельности при самостоятельной внеаудиторной подготовке к практическому занятию «Диффузный токсический зоб»

Учебный эле- Литературные ных симпто- 3. Балаболкин М.И. Эндо- мах развития ДТЗ, при заболевании Клинические 4. Эндокринология/ Под ред. Овладеть практи- Перечислить основные Н. Лавин. Пер. с англ.- ческими навыками клинические 1. Строение щитовидной железы. Биосинтез тиреоидных гормонов и механизм его регуляции. Биологическое действие тиреоидных гормонов.

2. Дайте определение заболевания ДТЗ.

3. Назовите основные причины ДТЗ.

4. Современные представления о патогенезе ДТЗ. Роль аутоиммунных механизмов.

5. Основные клинические синдромы и симптомы ДТЗ.

6. Современные классификации увеличения щитовидной желез и тяжести тиреотоксикоза.

7. Опишите признаки «тиреотоксического сердца».

8. Дифференциальная диагностика ДТЗ.

9. Лабораторные и инструментальные методы диагностики состояния щитовидной железы. Определение тиреоидспецифических антител.

10.Перечислите осложнения ДТЗ.

11.Опишите клинические проявления тиреотоксического криза.

12.Аутоиммунная офтальмопатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение.

13.Перечислите методы лечения ДТЗ.

14.Назовите показания к оперативному лечению ДТЗ.

15.Назовите показания к лечению ДТЗ радиоактивным йодом.

16.Механизм действия тиреостатических препаратов, основные побочные эффекты и противопоказания к их назначению.

17.Механизм действия бета-адреноблокаторов при ДТЗ.

18.Показания к лечению ДТЗ глюкокортикоидами.

Больная П., 28 лет, через 5 часов после субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба появились резкая слабость, сердцебиение, головная боль, дрожь в теле. Температура тела повысилась до 39°С. Больная возбуждена. Выраженный блеск глаз. Горячая красная кожа, очень влажная. Тахикардия до 140 в мин. АД 180/30 мм рт.ст.

Число дыханий 32 в минуту.

Ваши изображения по поводу диагноза?

Принципы лечения?

Больная 30 лет, жалуется на сердцебиение, слабость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, похудание, небольшое повышение температуры тела.

Состояние ухудшилось после тяжелой психической травмы (смерть ребенка). В течение 3-х месяцев похудела на 11 кг, несмотря на неплохой аппетит. Пониженного питания. Кожа смуглая, влажная, теплая. Выраженный экзофтальм.

Склеры инъецированы. Веки отечны. Положительны симптомы Грефе, Штельвага, Елинека, Кохера, «телеграфного столба». Щитовидная железа увеличена до III степени по Николаеву, умеренной плотности, подвижна, безболезненна.

Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см, усилен I тон на верхушке, здесь же короткий систолический шум. Пульс 125 в минуту, АД 140/60 мм рт. ст. Стул оформленный, но учащен до 3–4 раз в сутки.

Предполагаемый диагноз?

Принципы лечения?

Назначьте лечение Тема: гипотиреоз.

Цель занятия: знать этиологию, патогенез, клинические проявления и классификацию гипотиреоза, освоить приемы диагностики и лечения.

Ориентировочная основа деятельности при самостоятельной внеаудиторной подготовке к практическому занятию «Гипотиреоз»

Учебный эле- Литературные Этиология 1. Мельниченко Г.А., Де- Знать основные Перечислить в тетради дов И.И., Фадеев В.В. Эн- причины заболева- причины для студентов медвузов.Патогенез М:Медицина, 2000. Иметь представле- Назвать основные мехаВ.В.Потемкин. Эндо- ние о низмы развития гипотиреокринология. - М.: Меди- патогенетических за и его осложнений 3. Балаболкин М.И. Эн- развития гипотидокринология.-М.: Меди- реоза Клиническая 4. Эндокринология/ Под Уметь выявить Назвать основные клиничекартина ред. Н. Лавин. Пер. с симптомы гипоти- ские синдромы гипотиреоангл.-М.:Практика, 1999. реоза на основании за.

6. Мельниченко Г.А., ФаПараклиниче- деев В.В..Гипотиреоз.-М., Знать лаборатор- Написать план лабораторские ные и инструмен- ного и инструментального Напишите классификацию гипотиреоза.

Назовите причины гипотиреоза Патофизиологические проявления дефицита тиреоидных гормонов.

Состояние сердечнососудистой системы при гипотиреозе.

Состояние эндокринной системы при гипотиреозе.

Состояние желудочно-кишечного тракта при гипотиреозе.

Обмен веществ при гипотиреозе.

Осложнения гипотиреоза.

Влияние гипотиреоза на беременность 10. Параклиническая диагностика гипотиреоза 11. Йоддефицитные заболевания: причины, спектр проявлений, диагностика.

12. Индикаторы и критерии тяжести зобной эндемии (ВОЗ, 1994).

13. Профилактика йоддефицитных заболеваний, суточная потребность в йоде.

14. Тиреоидные препараты: показания к применению, механизм действия, критерии эффективности, побочные эффекты.

Больная Г., 47 лет Жалуется на увеличение щитовидной железы, повышенную утомляемость к концу дня. Аппетит снижен. Стул со склонностью к запору. Наличие образования на передней поверхности шеи впервые отметила год назад. Не лечилась. Менструации нерегулярные, 1 раз в 2–3 месяца, скудные.

Объективно. Рост 169 см, масса тела 88 кг. Кожа тыла кистей, предплечий сухая. Пульс 62 в мин., ритмичный, АД 135/85 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая и верхняя в норме, левая на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны ослаблены. Дыхание везикулярное. Живот несколько вздут. Печень не увеличена. Щитовидная железа видна при осмотре (толстая шея), при пальпации плотная, с гладкой, безболезненной поверхностью. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Оцените функцию щитовидной железы по данным клинического исследования.

Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

Тема: ожирение Цель занятия: знать причины и механизмы развития разных видов ожирения, его клинические проявления и осложнения, освоить приемы диагностики и принципы лечения.

Ориентировочная основа деятельности при самостоятельной внеаудиторной подготовке к практическому занятию «Ожирение»

Учебный эле- Литературные Определение, 1. Мельниченко Г.А., Дедов Знать определение эпидемиоло- И.И., Фадеев В.В. Эндокри- понятия ожирения 3. Балаболкин М.И. Эндокринология.-М.: Медицина, 5. Шукшина Л.М. Ожиреи ние. Учебное пособие.- Знать клинические Записать план обследоваКлиника диагностика Оренбург,2002. проявления и ме- ния курируемого Определение и эпидемиология ожирения.

Метаболические нарушения, сопряженные с ожирением.

Отологические факторы ожирения.

Патогенетические механизмы развития ожирения, роль инсулинорезистентности.

Классификация ожирения.

Схема обследования больного ожирением.

Цели и методы лечения ожирения.

Диетотерапия и физическая активность – немедикаментозные способы лечения ожирения.

9. Медикаментозные средства в лечении ожирения: классификация, механизмы действия, побочные эффекты, показания и противопоказания.

10.Показания к хирургическому лечению, виды операций.

11.Профилактика ожирения.

Женщина, 35 лет, обратилась с жалобами на нараставшую полноту, одышку при физической нагрузке, периодически колющие боли в области сердца. Больной себя считает около грех лет. После родов стал быстро нарастать вес. Масса тела увеличилась за время болезни на 15 кг. В последние месяцы беспокоят одышка и неприятные ощущения в области сердца.

Питания избыточного. Рост 162см. Масса тела 95 кг. Кожа влажная. В области молочных желез розовые стрии. Распределение подкожного жирового слоя равномерное. Границы сердца умеренно расширены влево. Тоны слегка приглушены, ритмичные. Пульс 86 в мин. АД 130/90 мм рт. ст. Язык чист. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены.

Стул с наклонностью к запорам. Дизурических явлений нет.

Ваше мнение о предварительном диагнозе?

Напишите план дополнительного обследования больной Приложение № Ориентировочная основа деятельности при самостоятельной 1. Соберите жалобы и расположите их по диагностической значимости.

Проанализируйте жалобы. О каком патологическом процессе, и какой локализации может идти речь?

2. Детально уточните, анамнез; установите время начала заболевания, его развитие, причины ухудшений и ремиссий. Выясните причины настоящей госпитализации. Выясните особенности наследственности.

3. Осмотрите больного. Проанализируйте объективные данные. Сгруппируйте патологические, симптомы в зависимости от патогенеза (выделяя ведущие синдромы).

4. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз Приложение № Ориентировочная основа деятельности при работе в палате на основании 1. Проведите анализ и дайте заключение по жалобам больного.

2. Выделите опорные пункты диагностики в истории заболевания и выпишите их 3. Выпишите предрасполагающие к данному заболеванию моменты из истории жизни.

4. Выберите и кратко опишите патологические изменения объективных данных, сгруппируйте их в синдромы, выделите ведущие Приложение № Перечень практических навыков и умений Закрепляемых во время цикла эндокринологии – умение собирать анамнез – умение последовательно н полно обследовать больного – умение обосновывать план обследования больного Приобретаемых в период цикла эндокринологии – умение формулировать диагноз – умение вскрыть индивидуальные механизмы патогенеза заболевания у конкретного больного – назначение индивидуального патогенетического обоснования лечения, – овладение основами составления эпикриза Приложение № 1. Обосновать диагноз с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных.

2. Выделить особенности клинической картины заболевания.

3. Отметить динамику процесса, характер и эффективность проводимой прежде терапии.

4. Обсудить вопрос о продолжительности и целях дальнейшего пребывания больного в стационаре (если он не выписывается к моменту окончания курации), рекомендации при выписке.

5. Решить вопрос о возможности и необходимости санаторно-курортного лечения.

6. Обсудить вопросы прогноза для жизни, труда и выздоровления.