«Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей Культуральные ...»

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Центральный НИИ туберкулеза РАМН

Фонд «Российское здравоохранение»

Рекомендуется

Учебно-методическим объединением по медицинскому

и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей Культуральные методы диагностиКи туберКулеза учебное пособие для проведения базового курса обучения специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы москва УДК 616-002.5-078(078) ББК 55.4:52.64я К Под редакцией чл.-корр. РАМН, профессора В.В. Ерохина Составители:

д. м. н., проф. В.И. Голышевская (ЦНИИТ РАМН); д. б. н. М.В. Шульгина (ЦВКК ФСВОК); к. т. н. Э.В. Севастьянова (ЦНИИТ РАМН); д. м. н., проф. В.Г. Акимкин (ММА им. И.М. Сеченова); к. б. н. Г.М. Ванина (Новосибирский НИИТ); к. б. н. Д.В. Вахрушева (Уральский НИИФП); д. м. н., проф. Б.И. Вишневский (С-Пб. НИИФП); д. м. н., проф. М.А. Владимирский (НИИФП ММА им. И.М. Сеченова); к. м. н. О.А. Иртуганова (Миссия МОМ в Москве); к. б. н. М.А. Кравченко (Уральский НИИФП); д. м. н., проф. Т.Ф. Оттен (С-Пб. НИИФП); к. м. н. С.А. Попов (НИИФП ММА им. И.М. Сеченова); д. б. н. С.Г. Сафонова (медицинское управление ФСИН России); д. м. н. проф. Л.С. Федорова (НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора) Культуральные методы диагностики туберкулеза. Учебное пособие для проведения базоК90 вого курса обучения специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы. – М. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. – 208 стр.

ISBN 978-5-94789-308- ББК 55.4:52.64я Настоящее учебное пособие разработано по инициативе и при технической поддержке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), финансовой поддержке Агентства США по международному развитию (USAID) и издано при финансовой поддержке Фонда «Российское здравоохранение» в рамках программы «Развитие стратегии лечения населения, уязвимого к ВИЧ/СПИДу и туберкулезу»

(донор – Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, IV раунд).

Подписано к печати 30.07.2008 г.

Гарнитура Miniature. Печать офсетная. Бумага мелованная. Формат 6294 1/8.

Усл. печ. л. 26. Тираж 999 экз.

ООО «Издательство «Триада». ИД № 06059 от 16 октября 2001 г.

170034, г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,тел./факс: (4822) 42-90-22, 35-41-30. E-mail: [email protected] http://www.triada.tver.ru Отпечатано в ООО «Тверская фабрика печати» (г. Тверь, Беляковский пер., д. 46). Заказ №.

© Коллектив авторов, ISBN 978-5-94789-308-3 © Оформление ООО «Издательство «Триада», Культуральные методы диагностики туберкулеза оглавление Предисловие

Введение

1. организация работы бактериологической лаборатории для проведения культуральных исследований 1.1. Структура лабораторной сети

1.2. Документация по организации работы бактериологической лаборатории противотуберкулезной службы

1.3. Устройство лаборатории, выполняющей микробиологические исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза

1.3.1. Помещение бактериологической лаборатории

1.3.2. Размещение в лаборатории оборудования и инструментов

1.3.3. Оснащение лаборатории

1.3.4. Описание основного оборудования микробиологической лаборатории противотуберкулезной службы

1.4. Обеспечение безопасности работы в бактериологической лаборатории противотуберкулезной службы

1.4.1. Пути распространения туберкулезной инфекции

1.4.2. Мероприятия, направленные на снижение риска внутрилабораторного заражения....... 1.4.3. Методы обеззараживания объектов

1.4.4. Организация обращения с отходами лабораторий, работающих с возбудителем туберкулеза

1.4.5. Основное оборудование и спецодежда, обеспечивающие безопасность

1.4.6. Чрезвычайная ситуация в лаборатории

2. Культуральные методы исследования с применением плотных питательных сред 2.1. Виды диагностического материала для микробиологических исследований при туберкулезе.... 2.2. Организация сбора, хранения и транспортировки диагностического материала

2.3. Прием и регистрация поступившего материала

2.4. Обработка диагностического материала, деконтаминация и концентрация образцов................ 2.4.1. Стандартные методы разжижения и деконтаминации

2.4.2. Другие методы обработки материала

2.4.3. Материалы, не нуждающиеся в деконтаминации

2.4.4. Внутрилабораторный контроль качества деконтаминации

2.5. Питательные среды, посев и культивирование

2.5.1. Характеристика питательных сред

2.5.2. Приготовление питательных сред для культивирования микобактерий

2.5.3. Внутрилабораторный контроль качества приготовленных яичных сред

2.5.4. Техника посева и инкубации

2.5.5. Оценка и учет результатов посева диагностического материала

2.6. Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса, видовая идентификация микобактерий

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы 2.6.1. Предварительная идентификация комплекса M. tuberculosis (родовая идентификация)

2.6.2. Дифференциация M. tuberculosis complex от нетуберкулезных микобактерий.............. 2.6.3. Видовая идентификация микобактерий туберкулезного комплекса

2.6.4. Внутрилабораторный контроль качества предварительной идентификации и определения вида микобактерий

2.7. Исследование лекарственной чувствительности микобактерий

2.7.1. Основные понятия

2.7.2. Механизмы развития лекарственной устойчивости

2.7.3. Организация исследования лекарственной чувствительности микобактерий................ 2.7.4. Методы исследования лекарственной чувствительности микобактерий

2.7.5. Определение лекарственной чувствительности микобактерий непрямым методом абсолютных концентраций

2.7.6. Альтернативные методы исследования лекарственной чувствительности микобактерий

2.7.7. Ускоренный метод определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза с помощью реактива Грисса

2.7.8. Исследование лекарственной чувствительности микобактерий прямым методом абсолютных концентраций

2.7.9. Контроль качества исследования лекарственной чувствительности микобактерий...... 2.8. Регистрация бактериологических исследований и их результатов

2.9. Планирование работы бактериологической лаборатории. Расчет потребностей лаборатории в расходных материалах и реагентах

3. исследования с применением жидких сред 3.1. Автоматические и полуавтоматические анализаторы

3.2. Основные принципы культивирования микобактерий на жидких средах

4. методы молекулярно-генетической диагностики микобактерий туберкулеза.

общая характеристика и место в цикле диагностических исследований............. 5. обеспечение качества исследований в бактериологической лаборатории противотуберкулезной службы 5.1. Внутрилабораторный контроль качества микробиологических исследований

5.2. Внешняя оценка качества исследований

5.3. Улучшение качества исследований

Приложение 1. Списки оборудования и расходных материалов для микробиологической лаборатории противотуберкулезной службы

Приложение 2. Прописи дополнительных сред для культивирования микобактерий

Приложение 3. Приготовление питательных сред с противотуберкулезными препаратами.......... Приложение 4. Видовая идентификация нетуберкулезных микобактерий

Приложение 5. Культуральная диагностика туберкулеза с помощью автоматизированной системы BACTEC MGIT 960

Приложение 6. Стандарты мутности

4 Культуральные методы диагностики туберкулеза Предисловие В рамках реализации Фондом «Российское здравоохранение» проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа, компонент «туберкулез», финансируемого из средств займа МБРР, а также Программы Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к туберкулезу» были подготовлены комплекты учебных материалов, предназначенные для специалистов по лабораторной диагностике туберкулеза, проходящих обучение на курсах: «Выявление туберкулеза методом микроскопии» и «Культуральные методы диагностики туберкулеза».

Настоящее учебное пособие предназначено для обучения врачей-бактериологов противотуберкулезной службы бактериологическим методам диагностики туберкулеза. Пособие является продолжением учебного пособия для курса «Выявление туберкулеза методом микроскопии». Предполагается, что слушатели курса «Культуральные методы диагностики туберкулеза» прошли обучение по программе курса «Выявление туберкулеза методом микроскопии».

Комплект учебных пособий для курса «Культуральные методы диагностики туберкулеза» включает в себя четыре части.

1. Базовое учебное пособие, состоящее из разделов, посвященных описанию организации бактериологических исследований, вопросам биобезопасности, описанию проведения всех этапов бактериологического исследования, системе обеспечения качества в противотуберкулезной лаборатории. В базовое учебное пособие включены главы, содержащие общую информацию о применении жидких сред и автоматизированных систем детекции роста микобактерий, а также молекулярно-генетических методах исследования.

В приложения к базовому учебному пособию включены: списки оборудования и расходных материалов для лабораторий; прописи некоторых дополнительных питательных сред для культивирования микобактерий; детальные методические рекомендации по приготовлению яичных сред с противотуберкулезными препаратами для исследования лекарственной чувствительности микобактерий, а также по проведению видовой идентификации нетуберкулезных микобактерий и выполнению исследований с применением автоматических систем детекции роста микобактерий на жидких средах.

2. Учебное пособие «Люминесцентная микроскопия», которое может быть использовано как дополнительный материал к курсу «Культуральные методы диагностики туберкулеза» или к курсу «Выявление туберкулеза методом микроскопии».

Учебное пособие включает в себя описание проведения процедур, связанных с люминесцентной микроскопией для выявления кислотоустойчивых микобактерий, в том числе детальное описание принципов работы, устройства и ухода за люминесцентным микроскопом.

3. Методическое руководство для преподавателей курса обучения «Культуральные методы диагностики туберкулеза» является приложением к методическому руководству для преподавателей курса «Выявление туберкулеза методом микроскопии». Руководство представляет преподавателям программу курса, план проведения семинарских и практических занятий по бактериологической диаучебное пособие для проведения базового курса обучения специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы гностике туберкулеза, вопросы для тестирования учащихся до начала обучения и после его окончания. Рекомендации по планированию и организации курса, методологии проведения занятий, организации проведения оценки курса учащимися, содержащиеся в руководстве для преподавателей курса «Выявление туберкулеза методом микроскопии», применимы и для курса обучения «Культуральные методы диагностики туберкулеза».

4. Теоретическое учебное пособие «Микробиологические методы диагностики туберкулеза», входящее в комплект учебных пособий к курсу «Выявление туберкулеза методом микроскопии», может быть использовано слушателями курса «Культуральные методы диагностики туберкулеза».

В основу настоящего учебного пособия были положены:

1. Приложения № 9, № 11 к Приказу № 109 от 21.03.03 МЗСР РФ.

2. Методические рекомендации ВОЗ:

Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулезом. Часть 1. Организация и менеджмент.

Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулезом. Часть 3. Культуральное исследование.

При подготовке учебных материалов для курса «Культуральные методы диагностики туберкулеза» дополнительно к вышеперечисленным материалам использовалась следующая литература.

По разделам 1.3. «Устройство лаборатории, выполняющей микробиологические исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза» и 1.4. «Обеспечение безопасности работы в бактериологической лаборатории противотуберкулезной службы»:

1. Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии, противоэпидемического режима и личной гигиены при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санитарно-эпидемиологических учреждений системы МЗ СССР от 02.10.81 г.

2. Санитарные правила СП 1.2.731-99 «1.2. Эпидемиология. Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности и гельминтами».

3. Инструкция по проектированию санитарно-эпидемиологических станций СН 538– от 20.06.1987 г.

4. Laboratory Biosafety Manual. Second edition (revised)/ WHO/CDS/CSR/LYO/ 2003–4.

5. Goals for Working Safety with Mycobacterium tuberculosis Complex Species in Clinical, Public Health, and Research Laboratories. CDC and NIH, 1997.

6. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. 3rd. ed. CDC and NIH, 1993.

По разделу 2.4. «Обработка диагностического материала, деконтаминация и концентрация образцов»:

Kent P.T., Kubica G.P. Public Health Mycobacteriology: A Guide for the Level III Laboratory.

US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control, USA, 1985.

По разделу 2.6. «Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса, видовая идентификация микобактерий»:

1. Оттен Т.Ф., Васильев А.В. Микобактериоз. – СПб.: Медицинская пресса. – 2005. – 220 с.

2. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculosis mycobacteria (American Thoracic Society) // Am. J. Respir. Crit. Care Med. (Supplement) – 1997. –Vol. 156. – № 2. – 1– 3. Shinnick T.M., Good R.C. Diagnostic mycobacteriology laboratory practices // Clin. Infect.

Dis. – 1995. – 21.– P. 291–299.

4. Wolinsky E. Mycobacterial diseases other than tuberculosis // Clin. Infect. Dis. – 1992. – Vol. 15.– P. 1–12.

6 Культуральные методы диагностики туберкулеза По разделу 2.8. «Регистрация бактериологических исследований и их результатов»:

1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 2 октября 2006 г. № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии».

2. Методические рекомендации по проведению микробиологических исследований на туберкулез. Для бактериологических лабораторий уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации. Москва, 2004.

По разделу 2.9. «Планирование работы лаборатории. Расчет потребностей баклаборатории в расходных материалах и реагентах»:

1. Национальная референс-лаборатория по туберкулезу в системе общественного здравоохранения и национальная лабораторная сеть. Минимальные потребности, роль и организация работы в стране с ограниченными возможностями. – Международный Союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких, 1998.

По разделу 5. «Обеспечение качества исследований в бактериологической лаборатории противотуберкулезной службы»:

1. Внешняя оценка и внутрилабораторный контроль качества микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий в мокроте. Отраслевой стандарт / Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. М., 2004.

2. Инструмент оценки лаборатории по туберкулезу. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2003.

3. Лабораторная служба в программах по борьбе с туберкулезом. Всемирная организация здравоохранения, 1998.

4. Fadda G., Virgilio G.D., Mantellini P., Piva P., Sertoli M. The organization of laboratory services for a tuberculosis control programme. JPMA, 1988, 38 – 7.

5. Mitchison D.A., Keyes A.B., Edwards E.A. et al. Quality control in tuberculosis bacteriology:

The origin of isolated positive cultures from the sputum of patients in four studies of short course chemotherapy in Africa. Tubercle 1980; 61.

6. Rieder H., Chonde T., Myking H. et al. The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. Minimum Requirements, Role and Operation in a Low-Income Country / International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1998.

Разработчики учебного пособия выражают благодарность специалистам ВОЗ за оказанную помощь и техническую поддержку в подготовке учебного пособия.

Разработчики учебного пособия выражают глубокую благодарность К. Фельдману, Д. Чирилле, С. Хоффнеру, Р. Урбанчику за предоставленные материалы и рисунки.

Разработчики учебного пособия также выражают глубокую благодарность за высказанные замечания и пожелания всем членам тематической рабочей группы «Лабораторная диагностика туберкулеза» и российским и зарубежным экспертам и специалистам, принимавшим участие в рецензировании и обсуждении настоящего учебного пособия.

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы Введение Микробиологические исследования для диагностики туберкулеза являются важнейшей составляющей диагностического процесса как на этапе постановки диагноза «туберкулез», так и при контроле эффективности химиотерапии. В соответствии с существующей в настоящее время в РФ поэтапной системой лабораторных исследований для диагностики туберкулеза предусмотрено три этапа:

1. Первичное (микроскопическое) исследование диагностического материала в учреждениях ОЛС и в противотуберкулезных учреждениях.

2. Комплексное микроскопическое и культуральное исследование диагностического материала в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений.

3. Определение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам и идентификация выделенного возбудителя в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений.

Микробиологическое исследование, выполняемое в бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы, включает в себя:

микроскопическое исследование мазка из осадка обработанного диагностического материала;

культуральное исследование (посев);

предварительную идентификацию выделенных штаммов микобактерий как относящихся к комплексу микобактерий туберкулеза;

проведение окончательной видовой идентификации выделенных микобактерий;

определение лекарственной чувствительности выделенных микобактерий.

В лаборатории, в зависимости от уровня, которому эта лаборатория принадлежит (см. ниже), могут выполняться все или только некоторые из перечисленных выше исследований. Микроскопическое исследование и посев входят в обязательный список исследований, проводимых в бактериологических лабораториях всех уровней.

Видовая идентификация микобактерий и исследование их лекарственной чувствительности проводится преимущественно в лабораториях регионального и межрегионального уровней.

Культуральный метод исследований до сих пор остается «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза. Обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) в диагностическом материале микробиологическими методами позволяет подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

В связи с родовыми особенностями для культивирования МБТ требуются особые условия, отличные от условий культивирования других микроорганизмов. Время удвоения числа МБТ на широко используемых средах достигает 18–24 часов. Кроме того, микобактерии туберкулеза требуют особого состава среды для роста. Наиболее широко используется среда, в состав которой входят куриные яйца, аспарагин и глицерин.

Длительное время роста культуры обуславливает необходимость предварительной обработки материала с целью уничтожения в пробе немикобактериальной флоры. Относительная устойчивость микобактерий к воздействию щелочей и кислот позволяет поКультуральные методы диагностики туберкулеза добрать такие условия обработки, при которых снижение жизнеспособности микобактерий сравнительно невелико, а нетуберкулезные микроорганизмы гибнут. Однако подобрать идеальные условия обработки не удается: процедура обработки мокроты (деконтаминация) существенно влияет на результативность этого метода. Недостаточная деконтаминация увеличивает число посевов с проростом (более 5%). Слишком жесткая обработка может оказать неблагоприятное воздействие на жизнеспособность МБТ. Если процент проростов менее 2%, метод деконтаминации может ингибировать рост МБТ или убивать их, приводя к ложноотрицательным результатам.

По сравнению с методом микроскопии культуральный метод исследования имеет ряд преимуществ.

С помощью культурального метода удается выявить на 20–50% больше случаев бациллярного туберкулеза. Метод посева более чувствителен, чем метод микроскопии: он позволяет выделить культуру из диагностических материалов, полученных от олигобациллярных больных, в том числе и от больных внелегочным туберкулезом и детей. При хорошо организованном исследовании удается получить культуру из материалов, содержащих несколько сотен клеток микобактерий. В случае использования жидких сред порог чувствительности снижается до нескольких десятков клеток МБТ.

Культуральный метод позволяет выделить культуру возбудителя, которую можно подвергнуть детальному исследованию: определению ее видовой принадлежности и спектра лекарственной чувствительности.

Вместе с тем культуральный метод исследования имеет ряд недостатков.

Время получения результата культурального исследования (посева) значительно выше, чем при микроскопии. При использовании классических плотных питательных сред на яичной основе среднее время появления роста составляет 3– 5 недель, однако для отдельных культур, особенно выделенных от пациентов, проходящих курс химиотерапии, это время превышает 10 недель. В соответствии с Приказом МЗ №109 в РФ отрицательный результат выдается после 10 недель культивирования. Использование жидких питательных сред значительно уменьшает сроки появления роста – до 10–20 дней для большинства культур, время выдачи отрицательного результата, по рекомендациям производителей автоматических и полуавтоматических систем регистрации роста микобактерий, работающих на основе жидких сред Middlebrook, составляет 42 дня.

Проведение культуральных исследований в 5–7 раз превышает стоимость микроскопического исследования (при использовании автоматических или полуавтоматических анализаторов с жидкими средами стоимость исследования возрастает в несколько раз по сравнению с исследованиями на плотных яичных средах). Культуральные исследования требуют значительно более сложного оборудования и более высокой квалификации персонала. Организация бактериологической лаборатории для проведения безопасных исследований для диагностики туберкулеза требует значительных затрат на обеспечение и поддержание инженерных устройств, обеспечивающих отток зараженного воздуха из помещений и его очистку. Проведение исследований с жидкими средами и автоматическими или полуавтоматическими системами регистрации роста микобактерий требует существенно больших затрат на оборудование и расходные материалы по сравнению с исследованиями, проводящимися с использованием плотных яичных сред.

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы 1. Какие исследования входят в перечень микробиологических исследований для Вопросы 2. Какие преимущества перед микроскопическим исследованием для диагностики туберкулеза имеет культуральный метод?

3. Какие недостатки имеет культуральный метод?

10 Культуральные методы диагностики туберкулеза организация работы бактериологической лаборатории для проведения культуральных исследований 1.1. структура лабораторной сети Все лаборатории (вне зависимости от их ведомственной подчиненности), участвующие в выявлении, диагностике и контроле химиотерапии туберкулеза микробиологическими методами, объединены в единую лабораторную сеть. Стержнем построения подобной сети является система обеспечения качества исследований.

Лабораторная сеть по микробиологической диагностике туберкулеза организована по территориальному принципу и включает в себя клинико-диагностические лаборатории общей лечебной сети и лаборатории противотуберкулезных учреждений, которые подразделяются на уровни, различающиеся по своим функциям.

Первый этап исследований по выявлению больных туберкулезом осуществляется клинико-диагностическими лабораториями общей лечебной сети (КДЛ ОЛС) либо так называемыми центрами микроскопии, которые могут быть организованны как на базе лечебно-профилактических учреждений, так и на базе противотуберкулезных учреждений. Вышеперечисленные лаборатории образуют начальный уровень лабораторной сети Федеральной Программы борьбы с туберкулезом (периферийные лаборатории). КДЛ ОЛС и центры микроскопии проводят микроскопическое исследование мокроты по Цилю–Нильсену при выявлении больных туберкулезом и контроле химиотерапии на амбулаторной фазе лечения.

Функциями лабораторий начального уровня являются:

регистрация образцов, направленных для исследования в соответствии с установленными формами;

приготовление и окраска мазков из нативной мокроты по методу Циля–Нильсена;

микроскопия мазков и оценка результатов;

регистрация результатов исследований и их своевременное доведение до лечебных подразделений;

осуществление внутрилабораторного контроля качества исследований;

поддержание оборудования в рабочем состоянии, соблюдение правил использования и хранения реактивов;

соблюдение правил техники безопасности при работе с инфекционным материалом и опасными химическими веществами;

сохранение мазков для проведения реанализа в соответствии с рекомендациями координатора лабораторной службы.

Что касается специализированных бактериологических лабораторий, выполняющих на уровне региона микробиологические исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза, то их можно разделить на:

бактериологические лаборатории, осуществляющие только микроскопические исследования и посев диагностического материала;

лаборатории противотуберкулезных учреждений регионального уровня, проводящие весь комплекс микробиологических исследований.

Бактериологические лаборатории первого уровня – это бактериологические (или клинико-диагностические) лаборатории, организованные на базе центральных специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы районных и областных больниц (имеющих, как правило, противотуберкулезные отделения или койки) или на базе районных (городских) противотуберкулезных диспансеров, а также противотуберкулезных больниц.

Функциями лабораторий первого уровня являются:

оценка качества, отбор и регистрация образцов, направленных для исследования в соответствии с установленными формами;

проведение предварительной обработки материала;

посев осадка диагностического материала на стандартные среды, инкубация, еженедельный просмотр посевов и оценка результатов посева;

приготовление и окраска мазков из осадка для выявления КУМ (или из нативной мокроты с окраской по методу Циля–Нильсена);

микроскопия мазков и оценка результатов микроскопии;

регистрация результатов исследований и их своевременное доведение до лечебных подразделений;

передача всех выделенных культур микобактерий (в том числе и пигментированных) для дальнейших исследований в лаборатории второго уровня в сроки не более 5–7 дней с момента обнаружения роста);

регистрация результатов идентификации культур и их лекарственной чувствительности, полученных из лаборатории более высокого уровня;

осуществление внутрилабораторного контроля качества исследований и регистрация его результатов;

поддержание оборудования в рабочем состоянии, соблюдение правил использования и хранения реактивов;

соблюдение правил техники безопасности при работе с инфекционным материалом и опасными химическими веществами;

участие в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований;

предоставление ежегодных статистических отчетов в курирующую лабораторию.

Первичная идентификация культур (по морфологии колоний, скорости роста и кислотоустойчивости), выделенных в лабораториях первого уровня, должна проводиться на месте. Сотрудник лаборатории первого уровня может выдать предварительный результат о выделении культуры, относящейся к комплексу M. tuberculosis.

Профессиональная подготовка сотрудников лаборатории первого уровня должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить правильность проведения первичной идентификации выделенных культур и квалифицированного проведения микробиологических манипуляций, исключающих загрязнение культуры при взятии образца для микроскопии.

Для обеспечения качества исследований и экономии реактивов лаборатории первого уровня могут взять на себя централизованное приготовление растворов красителей для микроскопии и распределение готовых растворов по клинико-диагностическим лабораториям ОЛС.

Лаборатории первого уровня осуществляют свою деятельность в тесном сотрудничестве с центральной лабораторией региона в организации обеспечения качества исследований, как в своей лаборатории, так и в подведомственных КДЛ ОЛС и центрах микроскопии.

Бактериологические лаборатории второго уровня – это центральные бактериологические лаборатории регионов РФ. Обычно это бактериологическая лаборатория при областном, краевом или республиканском противотуберкулезном диспансере, 12 Культуральные методы диагностики туберкулеза которая возглавляет лабораторную сеть данного региона. Однако в крупных регионах с населением в несколько миллионов человек помимо центральной лаборатории могут функционировать и другие лаборатории, выполняющие функции лабораторий второго уровня.

Функции лабораторий второго уровня:

оценка качества, отбор и регистрация образцов, направленных для исследования в соответствии с установленными формами;

проведение предварительной обработки материала;

посев осадка диагностического материала на стандартные среды, инкубация, еженедельный просмотр посевов и оценка результатов посевов;

приготовление и окраска мазков из осадка для выявления КУМ (или из нативной мокроты с окраской по методу Циля–Нильсена);

микроскопия мазков и оценка результатов;

предварительная идентификация выделенных штаммов как относящихся к комплексу микобактерий туберкулеза;

дифференциация культур по принадлежности к видам внутри комплекса микобактерий туберкулеза;

определение лекарственной чувствительности выделенных в лаборатории и полученных из лабораторий первого уровня культур к основным и резервным противотуберкулезным препаратам (определение чувствительности к препаратам резервного ряда целесообразно проводить только в централизованных лабораториях регионального уровня – краевых, республиканских, областных);

регистрация результатов исследований и их своевременное доведение до лечебных подразделений;

передача выделенных культур нетуберкулезных микобактерий для дальнейших исследований в межрегиональные лаборатории (третьего уровня);

осуществление внутрилабораторного контроля качества исследований и регистрация его результатов;

поддержание оборудования в рабочем состоянии, соблюдение правил использования и хранения реактивов;

соблюдение правил техники безопасности при работе с инфекционным материалом и опасными химическими веществами;

участие в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований;

курация и контроль за функционированием системы обеспечения качества исследований для диагностики туберкулеза в КДЛ ОЛС, центрах микроскопии и лабораториях первого уровня, включенных в зону курации централизованной лаборатории;

подготовка кадров для бактериологических лабораторий первого уровня и участие в подготовке кадров клинико-диагностических лабораторий ОЛС;

предоставление ежегодного статистического отчета в курирующую лабораторию третьего уровня (межрегиональную);

полицевой (персонифицированный) учет обследуемых пациентов с положительными результатами микробиологического исследования (микроскопического или культурального) – ведение бактериотеки.

Бактериологические лаборатории третьего уровня – это бактериологические лаборатории Федеральных НИИ туберкулеза/фтизиопульмонологии, курирующие специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы микробиологические исследования для диагностики туберкулеза в федеральных округах. Лаборатории третьего уровня проводят полный спектр микробиологических исследований с привлечением молекулярно-генетических методов, проводят научно-практические исследования, оказывают организационно-методическую и информационную помощь курируемым региональным лабораториям.

В дополнение к функциям лабораторий второго уровня межрегиональные лаборатории проводят:

видовую идентификацию туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий (штаммы, выделенные как в самой лаборатории, так и полученные из лабораторий 1-го и 2-го уровней);

экспертные и консультативные лабораторные исследования материала, предоставляемого лечебно-профилактическими учреждениями регионов федерального округа для решения спорных вопросов диагностики туберкулеза;

сбор и анализ ежегодной информации о работе лабораторий курируемого федерального округа по выявлению туберкулеза;

предоставление экспертных заключений, справок о состоянии лабораторной диагностики в курируемом федеральном округе и внесение в территориальные органы здравоохранения предложений по совершенствованию деятельности по лабораторной диагностике туберкулеза;

организацию совещаний, тематических конференций и семинаров для специалистов лабораторий, участвующих в лабораторной диагностике туберкулеза в курируемом федеральном округе.

1. К какому уровню относится лаборатория, в которой вы работаете?

2. Какие исследования должны проводиться в вашей лаборатории? Какие исследования проводятся в настоящее время?

Вопросы 3. Какая лаборатория курирует вашу лабораторию?

4. Какую помощь вы можете получить от курирующей вас лаборатории?

5. Какие из перечисленных выше функций, соответствующих уровню вашей лаборатории, она выполняет? Какие функции не выполняются и почему?

1.2. документация по организации работы бактериологической лаборатории противотуберкулезной службы Документация бактериологической лаборатории должна отражать организацию ее деятельности в соответствии с требованиями, изложенными в Санитарных правилах устройства бактериологических лабораторий и проведения исследований микроорганизмов III–IV группы учета патогенности, а также в Приложении 11 Приказа МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года.

В лаборатории, проводящей исследования для диагностики туберкулеза, должны быть документы, утвержденные руководством медицинской организации и определяющие качество проведения сертифицируемых процессов. Эти документы должны быть собраны в единый пакет (файл), называющийся «Руководство по обеспечению качества».

14 Культуральные методы диагностики туберкулеза «Руководство по обеспечению качества» должно содержать информацию, составляющую паспорт лаборатории:

1. Реквизиты лаборатории и медицинского учреждения, в структуру которого входит лаборатория.

2. Список проводимых исследований.

3. Действующие лицензии или иные разрешения на проведение исследований.

4. Список сотрудников с указанием образования и пройденных курсов постдипломного образования и аттестационных курсов (с датами аттестаций), курсов обучения по специальности и прочих для каждого сотрудника; номера сертификатов, дипломов, удостоверений, указания организаций, проводивших обучение.

5. Функциональные обязанности каждого сотрудника.

Кроме того, в «Руководстве по обеспечению качества» должны содержаться:

1. Копии нормативных документов, определяющие безопасность и порядок проведения работ в лаборатории.

2. Инструкции по проведению всех этапов проведения исследований:

– этапа сбора и транспортировки диагностического материала, согласованные с главным врачом медучреждения;

– инструкции по проведению лабораторных исследований (аналитических методов);

– инструкции по интерпретации результатов исследования, формы лабораторного заключения.

3. Инструкции по технике безопасности, разработанные инженером по технике безопасности совместно с руководством лаборатории.

4. Инструкции по использованию оборудования лаборатории.

Сотрудники лаборатории и клинических подразделений, действия которых непосредственно влияют на качество лабораторных исследований, должны быть проинструктированы относительно использования «Руководства по обеспечению качества»

и применения всех включенных в него документов. «Руководство по обеспечению качества» должно периодически пересматриваться и дополняться в соответствии с изменениями в структуре лаборатории, в применяемых методах, нормативных документах, регламентирующих работу лаборатории.

На рабочих местах должны находиться краткие СОПы – стандартные операционные процедуры, излагающие последовательность проводимых процедур, а также инструкции по поведению при возникновении аварийных ситуаций.

Помимо «Руководства по обеспечению качества» в лаборатории должны вестись журналы, в которых регистрируются техническое обслуживание оборудования, контроль за адекватной работой, аттестация приборов, журнал проведения инструктажа по технике безопасности, журналы регистрации проводимых исследований и другие документы.

1. Какие документы должны входить в «Руководство по обеспечению качества»?

2. Какие документы по технике безопасности ведутся в вашей лаборатории? Кем и Вопросы как часто проводится инструктаж по технике безопасности в вашей лаборатории?

3. Какие документы, регистрирующие техническое обслуживание оборудования, ведутся в вашей лаборатории?

4. Что такое СОПы? Составьте список СОПов для вашей лаборатории.

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы 1.3. устройство лаборатории, выполняющей микробиологические исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза 1.3.1. Помещение бактериологической лаборатории Планирование помещения лаборатории При организации микроскопических и культуральных исследований по диагностике и контролю химиотерапии туберкулеза необходимо руководствоваться Федеральными санитарными правилами и нормами Российской Федерации и помнить, что к работе с возбудителем туберкулеза допускаются лаборатории, подготовленные для работы с микроорганизмами III – IV группы учета патогенности.

Это связано с высоким эпидемиологическим риском аэрозольной передачи микобактерий туберкулеза при проводимых в лаборатории манипуляциях. Устройство лаборатории, расположение и организация рабочих мест должны не только снижать риск контаминации рабочих мест и материала, но и обеспечивать необходимые меры безопасности при работе персонала с возбудителем туберкулеза, предотвращая внутрилабораторное инфицирование.

Работу с патогенными биологическими агентами III–IV группы патогенности (в том числе с диагностическим материалом, подозрительным на содержание таковых) могут производить только лаборатории, имеющие разрешение (лицензию) Государственного санитарно-эпидемиологического надзора и нормирования МЗ и СР РФ. Микобактерии туберкулеза отнесены к III группе учета патогенности. Лаборатории должны быть оборудованы согласно Федеральным санитарным правилам, нормам и гигиеническим нормативам (СанПиН) СП 1.2.731 – 99.

При организации микробиологических исследований по диагностике и контролю химиотерапии туберкулеза необходимо также руководствоваться требованиями Строительных норм и правил, предъявляемыми к бактериологическим лабораториям (СНиП 535-81). Лаборатории, выполняющие микробиологические исследования, должны иметь соответствующий набор производственных и вспомогательных помещений (с соблюдением требуемого метража этих помещений).

Имеющиеся в РФ отечественные нормативные документы регламентируют, как правило, общие требования, предъявляемые к бактериологическим лабораториям центров санитарно-эпидемиологического надзора, а также бактериологическим лабораториям, работающим с микроорганизмами определенной группы учета патогенности, не конкретизируя при этом требования, предъявляемые к работе тех или иных специализированных лабораторий. В то же время бактериологические лаборатории, выполняющие исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза, имеют свои специфические особенности. В связи с этим ниже приведены рекомендации по устройству специализированных бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений, выполняющих микробиологические исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза. Указанные рекомендации были специально разработаны для таких лабораторий с учетом как существующих в настоящее время отечественных нормативных документов, так и специфики работы этих лабораторий. Кроме того, при составлении данных рекомендаКультуральные методы диагностики туберкулеза ций учитывался опыт работы зарубежных лабораторий и общепринятые международные стандарты.

Рекомендуется соблюдать следующие основные требования к устройству и помещениям лаборатории, выполняющей микробиологическую диагностику туберкулеза.

Желательно, чтобы общая площадь лаборатории составляла не менее 300 м.

Лаборатория должна быть разделена на инфицированную («заразную») зону, где происходит движение и обработка поступающего в лабораторию диагностического (потенциально заразного) материала, и неинфицированную («чистую») зону с отдельным входом в каждую.

В лаборатории должен быть создан эпидемиологически безопасный путь движения исследуемых материалов в процессе приема, обработки и исследования – поточность проведения исследования.

Для выполнения микробиологических исследований по диагностике и контролю химиотерапии туберкулеза лаборатория должна располагать полным набором помещений, имеющих соответствующее назначение и требуемый метраж и обеспечивающих соблюдение норм санитарно-гигиенического режима. Необходимый перечень и метраж помещений предусмотрен санитарными требованиями к бактериологическим лабораториям.

набор помещений и требования к ним Ниже представлен примерный рекомендуемый перечень рабочих и вспомогательных помещений специализированной бактериологической лаборатории противотуберкулезного учреждения, выполняющей весь комплекс микробиологических исследований с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза, с указанием ориентировочного метража каждого помещения.

В «заразной» зоне:

помещение для приема анализов и (возможно) их разбора и первичной регистрации (6–12 м2);

помещение для разбора и первичной регистрации материала, а также (возможно) начального этапа обработки поступившего материала деконтаминантами (10–12 м2);

помещение для предобработки поступившего материала, проведения посевов, приготовления и окраски мазков (16–20 м2);

термальная (не менее 7 м ) или термостатная комната;

помещение для просмотра посевов (10–12 м );

помещение для световой микроскопии (12 м );

помещение для люминесцентной микроскопии (12 м );

помещение для постановки тестов на ЛЧ МБТ (14 м );

помещение для работы врачей (12 м );

комната для обеззараживания материала в автоклавах (16 м );

кладовая для дезсредств (4–6 м );

санузел.

В «чистой» зоне:

моечная (18 м );

препараторская (подготовка посуды) (12 м );

стерилизационная (в сухожаровых шкафах) (15 м );

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы средоварка (18 м2);

автоклавная (16 м );

ординаторская для врачей (12 м );

кабинет старшего лаборанта (10 м );

кабинет заведующего лабораторией (12 м );

комната для холодильников (8–10 м );

складское помещение (5–10 м );

санузел;

комната для персонала (прием пищи) (14 м );

комната для надевания рабочей одежды (12 м );

гардероб для верхней одежды (12 м ).

Планируя устройство лаборатории, рекомендуется предусмотреть следующие моменты.

В лаборатории должен быть тамбур при переходе из «заразной» зоны в «чистую», где сотрудники лаборатории могли бы вымыть руки и переодеться.

Желательно наличие в лаборатории санпропускника.

Помещение лаборатории должно быть снабжено водопроводом и канализацией. В каждой комнате лаборатории должен быть подвод воды и раковина для мытья рук. В ряде комнат (автоклавная в «заразной» зоне, моечная комната) следует предусмотреть наличие специальных (широких) канализационных стоков (например, для слива воды после уборки лаборатории и других нужд).

Рекомендуется использовать хирургические или сенсорные водопроводные краны. Запрещается использовать «воздушные полотенца». Для вытирания рук после мытья следует пользоваться одноразовыми бумажными полотенцами.

Ширина коридора лаборатории должна быть не менее 2 м. В лаборатории не должно быть порогов. Двери из комнат с автоклавами должны открываться наружу.

Стены, потолок и полы лаборатории должны быть покрыты гладким, неадсорбирующим материалом, который можно легко мыть и дезинфицировать. Кроме того, этот материал должен быть устойчивым к химическим реактивам, используемым в лаборатории. Пол не должен быть скользким, межкомнатные пороги должны отсутствовать.

При возможности желательно все рабочие помещения лаборатории выложить кафелем до потолка (в крайнем случае – на высоту 1,5–1,8 м). В случае если это не представляется возможным, рекомендуется наличие кафеля, как минимум, в следующих рабочих помещениях:

– в «заразной зоне» – помещения для приема анализов, первичной предобработки, проведения посевов и приготовления мазков, просмотра посевов, постановки тестов на ЛУ МБТ, обеззараживания инфицированного материала в автоклавах, а также в термостатной (термальной) комнате.

– в «чистой зоне» – моечная, средоварка, автоклавная.

На окна (особенно в комнатах для микроскопии) следует повесить жалюзи, которые могут быть подвергнуты обработке дезинфицирующими средствами.

Окна, выходящие на южную сторону, также можно закрыть специальной алюминиевой фольгой или водостойкой светозадерживающей пленкой.

В каждой комнате должны быть настенные ультрафиолетовые (УФ) облучатели.

18 Культуральные методы диагностики туберкулеза Персонал лабораторий, работающий с МБТ, подвергается риску внутрилабораторного заражения аэрозольным путем, поэтому правильная проектировка помещений лаборатории в значительной степени предотвращает подобные случаи.

Планирование лабораторных помещений зависит от размера, формы имеющихся помещений и функций каждой конкретной лаборатории. Тем не менее наиболее важным аспектом проектирования лаборатории является обеспечение поточности поступления анализов и работы с ними из «чистой» зоны в «заразную».

«Заразная» зона лаборатории – это помещения, работа в которых наиболее опасна для персонала. В этих помещениях проводят работы с диагностическим материалом и культурами микобактерий. Наиболее «заразным» является помещение, в котором производится обработка диагностического материала (деконтаминация и посев).

В лабораториях, проводящих исследование лекарственной чувствительности, наиболее инфекционно опасной является зона, в которой готовят микобактериальную суспензию для засева. В «заразных» помещениях персонал должен быть одет в специальную одежду. При переходе в «чистую» зону верхняя одежда должна меняться.

Посев на МБТ всегда должен осуществляться в отдельном, изолированном помещении. Во время работы с инфицированным материалом и культурой микобактерий воздух должен постоянно выводиться наружу через биологические шкафы безопасности (БШБ). Лаборатория должна быть оборудована автономной приточно-вытяжной вентиляцией, гарантирующей невозможность попадания инфекционных аэрозолей из «заразной» зоны лаборатории в «чистую» зону лаборатории, а также в другие помещения медучреждения и вентиляционную систему медучреждения.

«Чистая» зона лаборатории – помещения, в которых не проводятся работы с инфицированным материалом или культурами. Движение воздуха должно быть от «чистой» зоны к наиболее «заразным» помещениям. Движение инфекционного материала по лаборатории нигде не должно пересекать поток воздуха в «чистое» помещение.

устройство вентиляции Общие положения В соответствии с действующим Приказом МЗ РФ № 109, устройство бактериологической лаборатории по диагностике туберкулеза должно обеспечивать необходимые (в том числе – инженерные) меры безопасности при работе персонала с возбудителем туберкулеза.

Инженерные мероприятия (проектные и технические) направлены на снижение концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе и включают в себя (по мере возрастания сложности):

удаление и обмен воздуха путем естественной вентиляции, что допустимо только для неинфицированных помещений;

организацию в лаборатории принудительной вентиляции воздуха в помещениях и на рабочих местах (общая и локальная вентиляция), исключающей попадание инфекционного аэрозоля в коридоры и другие смежные помещения;

удаление и обеззараживание инфекционного аэрозоля, находящегося в воздухе помещений, с использованием технических средств.

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы Общая принудительная вентиляция (приточная, вытяжная или приточно-вытяжная) должна обеспечивать удаление загрязненного (инфицированного) воздуха из помещения и препятствовать возникновению застойных зон.

В случае использования приточной вентиляции в качестве единственного инженерного мероприятия по очистке воздуха она должна обеспечивать шестикратный воздухообмен в инфицированной зоне лаборатории. С этой целью места поступления и отбора воздуха должны быть размещены таким образом, чтобы чистый воздух вначале направлялся в те части комнаты, где работает персонал, а затем, обтекая источник инфекции, поступал на выброс.

Локальная вентиляция должна обеспечивать удаление инфицированного воздуха из зоны работы с инфицированным материалом. Она может быть организована в виде локальных вытяжных зонтов, колпаков, вытяжек и других технических устройств.

При работе с инфицированным материалом локальная вытяжная вентиляция должна быть оснащена бактерицидными фильтрами или другими устройствами, предотвращающими выброс инфекционного аэрозоля наружу, а также обратный ток воздуха в момент выключения вентиляции. Линейная скорость потока воздуха таких устройств обычно составляет 0,3–1 м/с.

Обеззараживание воздуха и системы рециркуляции воздуха внутри помещений. Системы обеззараживания воздуха должны обеспечивать снижение концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе и поддержание ее на заданном нормативными документами уровне.

Устройства обеззараживания воздуха могут использоваться как в системе общей вентиляции, так и в автономном режиме рециркуляции воздуха в помещении. Преимуществом использования устройств обеззараживания воздуха рециркуляционного типа является возможность уменьшения кратности воздухообмена и затрат электроэнергии по сравнению с системами общей вентиляции, а также простота эксплуатации и технического обслуживания. Конструкции внутрикомнатных систем рециркуляции могут различаться, поэтому их применение должно контролироваться специалистами.

Стационарные и портативные установки на основе высокоэффективных («HEPA») фильтров эффективны, однако являются дорогостоящими и требуют постоянного инженерного обслуживания. При использовании таких устройств необходимо контролировать состояние фильтров и осуществлять их своевременную замену и утилизацию. Кроме того, такие устройства должны гарантировать высокую эффективность фильтрации инфекционного аэрозоля и работать непрерывно для исключения возможности вторичного попадания отфильтрованного инфекционного аэрозоля в воздух помещения.

Устройства, инактивирующие микроорганизмы, должны обеспечивать разрушение микробных клеток в процессе обработки воздуха и не оказывать отрицательного влияния на воздушную среду, материалы, оборудование и человека. Кроме того, системы рециркуляции не должны создавать турбулентных и короткозамкнутых потоков воздуха и не должны нарушать схему потоков общей или локальной вентиляции.

В связи с изложенным такие установки должны иметь необходимые документы, разрешающие их использование в противотуберкулезных учреждениях, а также методическую документацию по правилам эксплуатации и рекомендации по их испольКультуральные методы диагностики туберкулеза зованию в помещении. Указанные системы могут быть представлены ламинарными шкафами, фильтрующими или обеззараживающими устройствами и/или приборами, сочетающими указанные функции.

Основные требования к вентиляции В соответствии с Санитарными правилами СП 1.2.731–99 «Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности и гельминтами» во вновь строящихся и реконструируемых лабораториях, выполняющих микробиологические исследования по диагностике и контролю химиотерапии туберкулеза, следует предусматривать устройство автономной приточно-вытяжной вентиляции с установкой фильтров тонкой очистки воздуха, выбрасываемого из «заразной» зоны.

При этом окна и двери помещений «заразной» зоны лаборатории должны быть герметичными. Имеющаяся вытяжная вентиляция из «заразной» зоны лаборатории должна быть изолирована от других вентиляционных систем и оборудована фильтрами тонкой очистки воздуха. При использовании в лаборатории боксов биологической безопасности только II класса и отсутствии других локальных вытяжных систем, общая система вытяжной вентиляции может быть использована без установки фильтров.

Эксплуатация вентиляционных устройств должна проводиться в соответствии с Инструкцией по эксплуатации и контролю эффективности вентиляционных устройств на объектах здравоохранения.

Что касается кратности воздухообмена, то, согласно имеющимся в настоящее время отечественным нормативам, в «заразной» зоне бактериологической лаборатории должна быть обеспечена 6–8-кратная замена воздуха в час (зарубежные нормативы предусматривают наличие 12-кратного обмена воздуха в час).

В соответствии с Методическими рекомендациями ВОЗ (1998) и Международного Союза борьбы с туберкулезом (1998) для лабораторных служб в рамках национальных программ борьбы с туберкулезом в бактериологических лабораториях, работающих с возбудителем туберкулеза, рекомендуется предусматривать устройство системы вентиляции с отрицательным давлением в «заразной» зоне. Это позволит предотвратить возможность попадания инфицированного воздуха в «чистую» зону лаборатории.

Согласно вышеуказанным рекомендациям, движение воздушных потоков в лаборатории должно быть полностью контролируемо и настроено так, чтобы воздушный поток направлялся из «чистой» зоны в «заразную». Вентиляционная система должна быть сбалансирована таким образом, что свежий фильтрованный уличный воздух направляется в «чистые» зоны, в то время как равный по объему воздух удаляется через «загрязненные» зоны лаборатории (в том числе через вытяжные шкафы и ламинарные боксы первого класса биологической безопасности). Благодаря этому будет существовать постоянный воздушный поток из «чистой» зоны лаборатории в «заразную».

Воздух, поступающий в лабораторию, должен быть очищен от пыли с помощью фильтра грубой очистки и в зимнее время подогрет в калориферах. Удаляемый из лаборатории воздух должен перед выходом пройти через фильтры тонкой очистки воздуха. Локальные вытяжные системы (вытяжные шкафы, зонты, боксы биобезопасности I класса) подключаются к системе вытяжной вентиляции «заразной» зоны. Исключение могут составить только боксы II класса биобезопасности, специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы которые могут как подключаться к общей вытяжной системе, так и работать автономно.

Стандарты воздухообмена и разницы давления следует устанавливать в зависимости от числа анализов в год и процента положительных анализов среди них. Если бактериологические методы выполняются в строгом соответствии со стандартами безопасности и все потенциально опасные процедуры выполняются в биологическом шкафу безопасности, риск инфицирования будет минимальным.

6–12-кратный воздухообмен в час достаточен для удаления из помещения 99% аэрозолей в течение 30–45 минут. Оборудование, подающее и удаляющее воздух из лаборатории, следует располагать на противоположных стенах, при этом направление движения воздуха осуществляется из «чистой» зоны в «заразную»: воздух подается в чистые помещения, а удаляемый воздух забирается из «заразной» зоны. Избыток подаваемого и равный объем удаляемого воздуха достаточен для создания необходимой разницы давления между «чистыми» и «заразными» помещениями.

Воздух должен выводиться непосредственно наружу на уровне не менее 3 метров над поверхностью земли. Выводное отверстие вентиляционной трубы не должно находиться перед или под окнами жилых или рабочих помещений.

Такое планирование помещений лаборатории позволяет снизить риск инфицирования не только сотрудников лаборатории, но и людей, находящихся в других помещениях данного медучреждения.

Монтаж вентиляционной системы желательно проводить одновременно с внутренней отделкой помещений лаборатории. Это позволит убрать вентиляционные трубы под потолок и обеспечить тем самым удобство санитарной обработки рабочих помещений (мытье и дезинфекцию).

1.3.2. размещение в лаборатории оборудования и инструментов Ниже приведено описание помещений специализированной бактериологической лаборатории и размещаемого в них оборудования и лабораторной мебели.

Описание носит рекомендательный характер и должно использоваться с учетом индивидуальных особенностей и общей площади помещения, в котором размещается лаборатория.

1. Помещение для приема анализов Анализы, поступающие в лабораторию, могут подаваться через окно/люк или через дверь в отдельное помещение (приемная для анализов), находящееся в «заразной» зоне лаборатории. При этом на входной двери в лабораторию необходимо наличие звонка для вызова сотрудника лаборатории.

В комнате для приема анализов рекомендуется иметь стол для приема анализов (над которым в обязательном порядке следует повесить УФ-облучатель), шкаф для хранения ежедневного запаса стерильных контейнеров для сбора мокроты, раздаваемых в отделения диспансера, и оборотных биксов с контейнерами, раздаваемых в районы.

Если позволяет площадь, в этом помещении может быть установлен вытяжной шкаф (или ламинарный шкаф 1-го класса биологической безопасности) для проведения в нем первичного разбора материала и нумерации контейнеров и направлений.

22 Культуральные методы диагностики туберкулеза 2. Помещение для разбора и первичной регистрации поступившего материала В этой комнате производится разбор поступающих в лабораторию анализов. Лабораторный работник должен достать контейнеры из бикса, осмотреть их, обработать поверхность контейнеров раствором дезинфектанта, а затем обработать бикс.

Для обеспечения безопасности сотрудника эти манипуляции рекомендуется выполнять в вытяжном шкафу (или в ламинарном шкафу 1-го класса биобезопасности).

Далее сверяются данные на лабораторном направлении, сопроводительном листе и контейнере, нумеруются контейнеры и направления, и необходимые данные заносятся в лабораторный регистрационный журнал. По завершении этих операций анализы отправляются в основную зону для дальнейшей работы.

Данное помещение может быть оборудовано специальными, выдерживающими обработку дезинфектантами, лабораторными столами для разбора материала с устройством над ними местной вытяжной вентиляции (местных вытяжных зонтиков).

Однако более предпочтительный вариант – установка в данном помещении вытяжного шкафа или биологического шкафа 1-го класса безопасности, в котором при желании можно будет не только разбирать поступившие пробы материала, но и сразу же заливать в контейнеры деконтаминант для обработки материала.

В данном помещении рекомендуется иметь отдельный стол для первичной регистрации анализов в журнале и небольшой сухожаровой шкаф для обработки направлений на проведение анализов.

Кроме того, здесь же можно поставить холодильник для хранения проб мокроты.

3. Помещение для проведения предобработки диагностического материала, проведения посевов, приготовления и окраски мазков Если лаборатория располагает достаточным количеством помещений и оборудования, рекомендуется выделить отдельное помещение для выполнения в нем процедуры предварительной обработки поступившего в лабораторию диагностического материала. В этом случае указанное отдельное помещение должно быть оборудовано ламинарным шкафом 1-го класса биологической безопасности, в котором будет производиться заливка деконтаминанта в контейнеры с диагностическим материалом. В указанном помещении устанавливают также термостат, в который будут помещаться пробы, залитые деконтаминантом, для проведения обработки материала и центрифуги для центрифугирования проб диагностического материала после его первичной обработки.

В том случае, если имеющаяся площадь лаборатории не позволяет выделить отдельное помещение для проведения предварительной обработки материала, эту производственную операцию следует проводить в помещении, предназначенном для выполнения посевов, выделив в нем отдельную рабочую зону, в которой будет находиться все необходимое для этой манипуляции оборудование (термостат, центрифуги). Для выполнения процедуры заливки деконтаминанта в контейнеры может быть использован либо отдельный ламинарный шкаф биобезопасности, либо – в случае отсутствия такового – биологический шкаф безопасности, предназначенный для проведения посевов.

В помещении должно иметься все необходимое для приготовления мазков и посева на питательные среды. Желательно, чтобы зона, где выполняются наиболее опасные этапы, располагалась в самой дальней части основной рабочей зоны. Здесь устанавливают ламинарный шкаф 1-го или (что предпочтительнее) 2-го класса биологической специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы безопасности, предназначенный для проведения посевов и приготовления мазков. Оптимальная ширина рабочей поверхности такого шкафа, обеспечивающая максимальное удобство в работе, составляет 1,5 м. В этой же зоне должен находиться выход вытяжной вентиляции (эту функцию может выполнять шкаф 1-го класса биологической безопасности, обеспечивая поток воздуха в помещениях от «чистой» зоны в «заразную»).

В данном помещении должен быть установлен сухожаровой шкаф для фиксации мазков.

Также в этой комнате рекомендуется иметь лабораторные столы (для подписывания предметных стекол, пробирок и т. д.) и шкафы для хранения ежедневного запаса лабораторной посуды и инструментов.

Для окраски приготовленных мазков рекомендуется выделить в помещении изолированное рабочее место – это может быть мойка с установленным над ней вытяжным зонтом, но предпочтительнее всего использовать для этих целей вытяжной шкаф с встроенной в него специальной двухсекционной мойкой для окрашивания мазков. Для проведения процедуры окрашивания мазков также может быть выделено отдельное небольшое помещение (если позволяет общий метраж лаборатории).

4. Термальная комната Термальная комната для поддержания стабильной температуры 37 оС предназначена для инкубации посевов (рис. 1). Указанная температура должна поддерживаться на постоянном уровне во всем объеме данного помещения. При возможности вход в термальную комнату рекомендуется оборудовать предбоксником для предотвращения резкого снижения температуры при открывании двери в термальную комнату.

Стены, потолок, пол комнаты, а также стеллажи для культур должны быть выполнены из материала, который может быть подвергнут дезинфекционной обработке.

Рис. 1 Термальная комната для инкубации посевов 24 Культуральные методы диагностики туберкулеза 5. Помещение для просмотра посевов и описания выросших культур (комната для работы врача с выделенными культурами может быть отдельной) Для проведения просмотров культур в помещении рекомендуется установить большой лабораторный стол (или столы), имеющие поверхность, легко поддающуюся обработке дезинфектантами. Для записей результатов просмотра рекомендуется использовать отдельный стол, специально отведенный для этих целей.

При отсутствии специально выделенного помещения оформление выдаваемых результатов может проводиться здесь, а затем данные могут передаваться в «чистую»

зону для внесения их в компьютерную картотеку и лабораторный журнал.

6. Помещение для световой микроскопии В помещении устанавливаются световые микроскопы и шкафчики для хранения мазков. Рекомендуется иметь отдельный стол для регистрации результатов анализов.

При отсутствии специально выделенного помещения, и если позволяет метраж данной комнаты, в ней можно разместить столы и шкафчики для хранения и заполнения ручной картотеки, а также для регистрации результатов исследований в журналах и заполнения всевозможной документации. В этой комнате может проводиться оформление выдаваемых результатов, а затем данные могут передаваться в «чистую» зону для внесения их в компьютерную картотеку.

7. Помещение для люминесцентной микроскопии Для люминесцентной микроскопии рекомендуется иметь отдельную комнату. Это связано с тем, что проводить микроскопическое исследование препаратов на люминесцентном микроскопе следует в затемненном помещении. Оно оборудуется люминесцентным микроскопом и столом для работы с документацией.

При отсутствии в лаборатории достаточного количества помещений люминесцентный микроскоп может быть установлен в комнате для световой микроскопии.

8. Помещение для постановки тестов на ЛЧ МБТ Постановка тестов на лекарственную чувствительность является наиболее опасной с эпидемической точки зрения процедурой в бактериологической лабора­ тории, проводящей исследования с целью диагностики и контроля химиотерапии туберкулеза.

Данное помещение оборудуется ламинарным шкафом 2-го класса биологической безопасности для постановки тестов на лекарственную чувствительность. Оптимальная ширина рабочей поверхности такого шкафа, обеспечивающая удобную работу двух операторов, составляет 1,8 м. В непосредственной близости от шкафа рекомендуется установить лабораторный стол для проведения подготовительных операций к постановке теста на ЛЧ МБТ и расстановки на нем всего необходимого для работы.

Кроме того, в этом помещении нужен шкаф или тумбочка (для хранения, например, требуемого запаса стерильной посуды, пипеток и других расходных материалов для постановки теста на ЛЧ МБТ).

В этом помещении можно поставить холодильник, где в холодильной камере будут храниться культуры микобактерий туберкулеза.

При наличии в лаборатории автоматического анализатора BACTEC MGIT 960 его можно установить в данном помещении.

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы Если в лаборатории нет возможности выделить отдельное помещение для постановки тестов на ЛЧ МБТ, то эти исследования можно выполнять в помещении, предназначенном для проведения посевов (при условии, что оно имеет достаточный метраж, позволяющий установить в нем все необходимое оборудование, а также может быть разделено на отдельные рабочие зоны с изолированными рабочими местами).

9. Помещение для работы врачей Данное помещение предназначено, в первую очередь, для работы врачей с документацией и может быть выделено при наличии в лаборатории достаточного количества свободной площади.

В этом случае данное помещение может быть использовано для оформления врачами результатов исследований, выдаваемых в клинические подразделения, а также для регистрации результатов исследований в журналах и заполнения различной документации. Здесь же может быть размещена картотека на больных.

Помещение также может быть использовано для работы врача с выделенными культурами микобактерий (в том случае если в помещении, предназначенном для просмотра посевов, недостаточно места). Для выполнения этой работы требуется выделить в помещении отдельную рабочую зону и установить в ней специальный лабораторный стол, имеющий поверхность, легко поддающуюся обработке дезинфицирующими средствами. Над этим столом рекомендуется смонтировать УФ-облучатель.

10. Помещение для обеззараживания инфицированного материала в «грязных»

автоклавах Помещение оборудуется автоклавами, а также в нем устанавливают обрабатываемый дезинфектантами стол (металлический или с поверхностью из обрабатываемого пластика) для грязных биксов и инфицированной посуды, и еще один стол – для простерилизованной посуды.

В комнате должен быть оборудован специальный канализационный сток для слива воды после уборки «заразной» зоны лаборатории.

Из комнаты № 10 материал после автоклавирования передают через окно (рис. 2) в моечную комнату № 13.

Рис. 2 Окно для передачи материала из «заразной» зоны в «чистую»

26 Культуральные методы диагностики туберкулеза Окно для передачи в моечную комнату обеззараженной посуды должно быть достаточно широкое и герметично закрывающееся. Для удобства передачи биксов не рекомендуется располагать окно слишком высоко, предпочтительно – на уровне стола.

11. Кладовая в «заразной» зоне Используется для хранения дезинфицирующих средств и уборочного инвентаря для «заразной» зоны.

12. Тамбур-шлюз при переходе из «заразной» зоны в «чистую» и наоборот.

Санпропускник Персонал лаборатории входит в «заразный» блок лаборатории через тамбур. Перед началом работы в «заразном» блоке сотрудники снимают и оставляют в тамбуре халаты, предназначенные для работы в «чистом» блоке, и надевают халаты, предназначенные для работы в «заразном» блоке. В свою очередь, по окончании работы в «заразном» блоке, выходя из него, сотрудники оставляют в тамбуре те халаты, в которых они работали в «заразной» зоне, и опять надевают свои халаты для работы в «чистой» зоне.

Халаты, предназначенные для работы в «чистом» блоке, рекомендуется менять не реже 1 раза в неделю или по необходимости. Халаты, предназначенные для работы в «заразном» блоке, рекомендуется менять ежедневно, по окончании работы с инфицированным материалом.

В тамбуре должен иметься запас одноразовых халатов, шапочек и бахил. В тамбуре рекомендуется установить 2 отдельных шкафа для халатов (в одном вешать халаты, предназначенные для работы в «чистом» блоке, в другом – для работы в «заразном»

блоке лаборатории). Кроме того, в тамбуре должны быть контейнеры для сброса халатов, использованных в «заразной» зоне и подлежащих дезинфекции и стирке, а также для одноразовых халатов, шапочек и бахил, подлежащих дезинфекции и выбросу.

В тамбуре должна быть раковина для мытья рук, с тем чтобы там работник мог переодеться и сразу же вымыть руки.

При возможности рекомендуется также обеспечить наличие санпропускника при выходе из «заразной» зоны. В этом случае персонал лаборатории на свое усмотрение может покинуть «заразную» зону и перейти в «чистую» как через санпропускник, так и через тамбур.

13. Моечная комната Рекомендуется оборудовать данную комнату глубокими и широкими двухсекционными мойками для мытья посуды, столами для посуды, сушильно-стерилизационным шкафом для подсушивания вымытой посуды, шкафом для хранения чистой вымытой посуды, биксов, штативов и т. д., электрической плитой (под вытяжкой) для кипячения посуды и стекол.

В этой комнате может быть установлен дистиллятор.

Дистиллированная вода нужна в лаборатории для ополаскивания посуды после мытья, для заливки ее в автоклавы и для приготовления растворов солей для питательных сред и реактивов. Поэтому если в лаборатории имеется только один дистиллятор, то он может быть установлен (в зависимости от метража имеющихся помещений) как в моечной комнате, так и в средоварке или в чистой автоклавной (что практикуется чаще всего).

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы В моечной комнате (при отсутствии подсобных помещений) может быть поставлен специальный шкаф для хранения дезсредств и уборочного инвентаря для уборки «чистой» зоны лаборатории.

Комнату рекомендуется оборудовать специальным канализационным стоком для слива воды после уборки «чистой» зоны лаборатории и остатков питательных сред после автоклавирования.

14. Препараторская для подготовки посуды Данное помещение рекомендуется оборудовать лабораторными столами для работы с посудой и машинкой для изготовления ватных пробок. Кроме того, здесь может быть установлен шкаф для хранения ваты, марли, бумаги и др. материалов.

Стерилизацию посуды в сухожаровых шкафах желательно проводить в отдельном, специально предназначенном для этих целей помещении. В том случае, если это невозможно, допускается устанавливать сухожаровой шкаф в препараторской.

15. Стерилизационная Данное помещение оборудуют сухожаровыми шкафами для стерилизации посуды. Помимо этого, в помещении может быть установлен шкаф для хранения простерилизованной посуды, а также шкаф для хранения подготовленных к раздаче в районы оборотных биксов с контейнерами.

16. Средоварка При возможности в средоварке желательно иметь специальный ламинарный шкаф, предназначенный для приготовления и розлива питательных сред в стерильных условиях. Рядом с этим шкафом рекомендуется разместить лабораторный стол для приготовления сред (с УФ-облучателем над ним). При отсутствии ламинарного шкафа рекомендуется для приготовления и розлива в стерильных условиях питательных сред выделить в средоварке отдельную рабочую зону (по возможности с отделением ее в боксированное помещение).

Для установки в средоварке технических и аналитических весов для взвешивания навесок рекомендуется иметь два специальных отдельных столика.

Также в средоварке рекомендуется установить аппараты для свертывания питательных сред (АСПС).

В средоварке рекомендуется иметь электрическую плиту для варки сред.

Если позволяет метраж помещения, то в средоварке устанавливают шкаф для хранения стерильных солевых растворов, шкаф для хранения реактивов, лабораторный холодильник для хранения приготовленных питательных сред и реактивов.

В этой же комнате (при условии достаточных ее размеров), у раковины, можно установить дистиллятор. Дистиллятор может быть установлен не в средоварке, а в «чистой» автоклавной либо в моечной комнате.

17. Чистая автоклавная В автоклавной комнате устанавливают автоклавы (для чистой стерилизации) и лабораторный стол.

Помимо автоклавов, в автоклавной комнате разрешается устанавливать только дистиллятор.

28 Культуральные методы диагностики туберкулеза 18. Ординаторская для врачей Данное помещение предназначено, в первую очередь, для работы врачей с документацией в «чистой» зоне и может быть выделено как отдельное помещение при наличии в лаборатории достаточного количества свободной площади.

В этом случае данное помещение может быть использовано для работы с документацией на компьютере (при наличии компьютерной базы данных), а также для работы врачей с литературой и составления отчетов.

19. Кабинет для старшего лаборанта В этой комнате старший лаборант заполняет табель и другую документацию (заявки, журналы и пр.), а также отпускает сотрудникам лаборатории спирт и расходные материалы. В комнате могут быть размещены сейфы и шкафы для хранения спирта, дорогостоящих реактивов, небольшого запаса расходных материалов (в т. ч. ваты, марли и т. д.).

20. Кабинет заведующего лабораторией 21. Комната для холодильников Если метраж лаборатории позволяет, рекомендуется выделить в «чистой» зоне лаборатории отдельное помещение для холодильников (в них хранятся приготовленные питательные среды, реактивы и т. д.). В этой комнате также может быть установлен специальный запираемый шкаф для хранения кислот и щелочей.

22. Складское помещение. Материальная комната Используется как складское помещение. В помещении хранится имеющийся в лаборатории запас реактивов и расходных материалов.

23. Комната для персонала Комната отдыха и приема пищи для сотрудников лаборатории.

24. Комната для надевания рабочей одежды Для каждого сотрудника лаборатории в комнате должен быть установлен двухсекционный шкаф: одна секция предназначена для рабочей одежды (халат, рабочий костюм и др. спецодежда), вторая секция – для обычной одежды, в которой сотрудник пришел в лабораторию.

25. Гардероб для верхней одежды Для каждого сотрудника в комнате должен быть установлен отдельный шкаф для верхней одежды, уличной обуви и сумок.

Вход персонала в лабораторию должен проходить через офисные («чистые») помещения.

До начала работы микробиологической лаборатории необходимо убедиться в удобном и безопасном расположении оборудования, отвечающем требованиям поточности от «чистого» к «заразному». Все манипуляции необходимо стандартизировать, и размещение инструментов и оборудования всегда должно быть постоянным, что гарантирует максимальную безопасность. Например, для левшей следует размещать все необходимые инструменты в зеркальном относительно обычного порядке.

Устройство лаборатории должно быть согласовано с органами Госсанэпиднадзора.

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы 1. Расскажите об основных требованиях, которыми следует руководствоваться, планируя устройство лаборатории, выполняющей микробиологическую диагностику 2. Перечислите помещения специализированной бактериологической лаборатории Вопросы и укажите их ориентировочный метраж.

3. Изобразите на схеме и опишите эпидемиологически безопасное движение исследуемого материала в лаборатории, осуществляющей только посев (бактериологическая лаборатория первого уровня).

4. Опишите устройство вентиляции в бактериологической лаборатории, выполняющей микробиологическую диагностику туберкулеза.

1.3.3. оснащение лаборатории Оснащение бактериологических лабораторий противотуберкулезной службы современным оборудованием является важнейшим элементом обеспечения качества и безопасности их работы. Лаборатории, выполняющие микробиологические (микроскопические и культуральные) исследования по диагностике и контролю химиотерапии туберкулеза, должны быть оснащены всеми необходимыми для безопасного и эффективного выполнения данного исследования видами оборудования и расходными материалами.

оборудование В соответствии с современными правилами работы в бактериологических лабораториях манипуляции с инфекционным материалом, содержащим возбудитель туберкулеза, и тем более с выделенными культурами возбудителя, рекомендуется проводить только в промышленно изготовленных и сертифицированных шкафах биобезопасности. Имеющиеся в настоящее время во многих лабораториях России боксированные помещения, как правило, непригодны для работы с инфекционным материалом и клиническими изолятами микобактерий, поскольку не оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией, обеспечивающей поток воздуха, сходный с имеющимся потоком в шкафах биобезопасности. Условия работы в таких боксах практически не позволяют полностью защитить работающий в них персонал от опасности инфицирования туберкулезом. Чтобы исключить возможность профессионального заболевания персонала лаборатории туберкулезом, необходимо ликвидировать не соответствующие требованиям биобезопасности боксированные помещения и оснастить лаборатории промышленно изготовленными и сертифицированными шкафами безопасности, преимущества которых перед сделанными на месте боксированными помещениями очевидны.

Эффективность и безопасность предпосевной обработки во многом зависят от применяемых для осаждения микобактерий центрифуг. Для обеспечения безопаснос­ ти персонала в лабораториях могут использоваться только центрифуги с анти­ аэрозольной защитой! Эффективность посева зависит от полноты осаждения микобактериальных клеток, температуры и времени центрифугирования. Оптимальные условия обеспечивают центрифуги с относительной силой центрифугирования не менее 3000 g и охлаждением.

0 Культуральные методы диагностики туберкулеза В каждой баклаборатории должны быть средства индивидуальной защиты, обеспечивающие защиту персонала лаборатории от инфицирования в случае аварии, а также при невозможности обеспечить достаточную инженерную защиту персонала при выполнении опасных манипуляций.

В Приложении 1 (таблица 1) представлен минимальный стандартный список оборудования, необходимого для бактериологической лаборатории регионального противотуберкулезного диспансера, выполняющей микроскопические исследования мазков люминесцентным методом и методом Циля–Нильсена, посевы диагностического материала, определение лекарственной чувствительности и первичную идентификацию выросших культур микобактерий. Также в Приложении 1 (таблица 2) представлен расширенный список оборудования, использование которого в значительной степени способствует повышению эффективности исследования.

Лаборатория в обязательном порядке должна быть оснащена оборудованием в соответствии с минимальным стандартным списком, представленным в таблице 1 Приложения 1. Также рекомендуется наряду с основным оборудованием по возможности оснастить лабораторию дополнительными видами оборудования в соответствии со списком, представленным в таблице 2 Приложения 1. Указанное дополнительное оборудование не является предметом первой необходимости, и, в крайнем случае, лаборатория может работать и без него. Однако его наличие в лаборатории крайне желательно, поскольку оно облегчает работу лабораторных специалистов и, следовательно, позволяет повысить эффективность работы лаборатории.

Для выполнения каждой рабочей операции в лаборатории рекомендуется иметь отдельное, оборудованное соответствующим образом рабочее место. Однако при отсутствии возможности приобрести отдельные ламинарные шкафы биобезопасности для процесса пробоподготовки и для посевов допускается использовать один шкаф для выполнения обеих операций.

Количество некоторых видов оборудования (таких как микроскопы, центрифуги, автоклавы, сухожаровые шкафы, холодильники, коагуляторы АСПС, облучатели и др.) при возможности рекомендуется увеличивать в соответствии с потребностями лаборатории, определяемыми производственной нагрузкой.

Подробное описание основного оборудования специализированной микробиологической лаборатории противотуберкулезной службы (такого, как биологические шкафы безопасности, центрифуга, термостат, автоматический свертыватель, автоклав, весы и др.) представлено ниже, в разделе 1.3.4.

В ходе выполняемого в настоящее время Проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа», финансируемого из средств займа МБРР, проведено оснащение современным лабораторным оборудованием порядка 160–170 региональных бактериологических лабораторий противотуберкулезной службы РФ, включая лаборатории ФСИН. Тем не менее реализация данного Проекта из-за ограниченности имеющихся финансовых средств не позволит полностью удовлетворить все имеющиеся в настоящее время потребности в оснащении бактериологических лабораторий противотуберкулезной службы всем требующимся для них оборудованием и материалами. Большинство лабораторий, безусловно, будут нуждаться в дооснащении, и недостающее оборудование необходимо будет дополнительно закупать за счет средств местного бюджета, изыскивая для этой цели финансовые средства. Это касается как основного оборудования, перечисленного в минимальном стандартном списке, так и некоторых дополнительных видов оборудования.

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы лабораторная посуда, инструменты и расходные материалы Помимо оборудования, для работы лаборатории требуется также наличие в ней лабораторной посуды и инструментов, а также расходных материалов и реактивов, запас которых должен периодически пополняться. В Приложении 1 (см. таблицу Приложения 1) представлен рекомендуемый список лабораторной посуды, инструментов и расходных материалов, необходимых для бактериологической лаборатории регионального противотуберкулезного диспансера, выполняющей микроскопические исследования мазков люминесцентным методом и методом Циля–Нильсена, посевы диагностического материала, определение лекарственной чувствительности и первичную идентификацию выросших культур микобактерий.

В специализированной микробиологической лаборатории противотуберкулезной службы рекомендуется использовать одноразовую пластиковую посуду. Использование такой посуды является более предпочтительным с точки зрения обеспечения биологической безопасности и заметно облегчает труд лаборантов. На рис. 3 в качестве примера показана безопасная посуда и пастеровские пипетки, используемые для деконтаминации образцов.

В том случае, если лаборатория использует пластиковые инструменты или пластиковую посуду многоразового использования (например, штативы для пробирок, промывочные бутыли, цилиндры и др.), они должны быть изготовлены из автоклавируемого пластика.

Используемые лабораторией центрифужные пробирки, предназначенные для центрифугирования диагностического материала, должны быть изготовлены только из пластика, поскольку стеклянные пробирки не выдерживают требуемого режиРис. 3 Пластиковая посуда одноразового применения, используемая при деконтаминации образцов 2 Культуральные методы диагностики туберкулеза ма центрифугирования и бьются, в результате чего образуются инфекционные аэрозоли. Для того чтобы во время центрифугирования избежать образования трещин на пластиковых центрифужных пробирках и подтекания диагностического материала, рекомендуется использовать пробирки, изготовленные из полипропилена, который является более надежным, стойким и качественным материалом по сравнению с полистиролом.

Рекомендуемый объем центрифужных пробирок – 50 мл. Использование центрифужных пробирок, имеющих объем 50 мл, позволяет проводить центрифугирование всего объема поступающей на исследование пробы диагностического материала в один прием. Кроме того, центрифужные пробирки объемом 50 мл можно одновременно использовать как в качестве пробирок для центрифугирования, так и в качестве контейнеров для сбора мокроты. В этом случае отпадает необходимость в дополнительном приобретении одноразовых контейнеров для сбора мокроты, а также в переливании диагностического материала из контейнера в центрифужную пробирку. Диагностический материал, собранный и доставленный в лабораторию в центрифужной пробирке, заливают деконтаминантом и после проведения обработки центрифугируют в этой же пробирке.

В продаже имеется большое количество различных моделей пластиковых центрифужных пробирок объемом 50 мл – стерильные и нестерильные, конические или с «юбочкой», с плоской или вогнутой крышкой, с различной градуировкой, из различного материала и в различной упаковке (рис. 4).

Закупаемые центрифужные пробирки должны быть совместимы с имеющейся центрифугой. В том случае, если лаборатория оснащена центрифугой в соответствии с изложенными в списке оборудования рекомендациями, следует приобретать одноРазличные модели центрифужных пробирок объемом 50 мл и пластиковый автоклавируемый штатив Рис. специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы разовые пробирки из полипропилена (маркировка РР) объемом 50 мл, стерильные, конические, с завинчивающейся крышкой (плоской или вогнутой), с яркой градуировкой, размер пробирок 11428 мм. Экономичнее покупать пробирки, упакованные по 25–50 штук в полиэтиленовые пакеты (без упаковочных штативов одноразового использования, изготовленных из пенопласта). При этом лаборатория должна располагать достаточным количеством пластиковых автоклавируемых штативов многоразового использования для указанных пробирок (рис. 4).

Для более эффективного соблюдения мер по обеспечению биологической безопасности рекомендуется по возможности использовать в лаборатории не только одноразовые перчатки и маски-респираторы, но также и одноразовые халаты, шапочки и бахилы.

1.3.4. описание основного оборудования микробиологической лаборатории противотуберкулезной службы биологический шкаф безопасности Обязательным компонентом оборудования в лаборатории противотуберкулезной службы, занимающейся посевами, является хорошо отлаженный и правильно функционирующий биологический шкаф безопасности (БШБ). Эти системы были специально разработаны для обеспечения комплексной защиты персонала, окружающей среды и материала при проведении микробиологических исследований.

БШБ снабжены фильтрами тонкой фильтрации НЕРА, через которые проходит воздух, как поступающий в рабочую зону, так и удаляемый из БШБ. Применяемые в микробиологической лаборатории НЕРА-фильтры удерживают частицы, равные или более 3 мкм, что позволяет уловить все бактерии, споры и вирусы с эффективностью до 99,97%.

В микробиологической лаборатории противотуберкулезной службы могут применяться биологические шкафы безопасности 1-го и 2-го класса. Биологический шкаф безопасности 1-го класса защищает от инфицирования оператора и окружающую среду, но не исследуемый материал. Уровень защиты такого шкафа достаточен для выполнения в лаборатории некоторых из производственных операций, например, таких, как предобработка материала, приготовление мазков, проведение посевов.

Тем не менее рекомендуется (если имеется такая возможность) использовать для выполнения процедуры посева ламинарный шкаф 2-го класса биобезопасности, который обеспечивает защиту не только персонала и окружающей среды, но и исследуемого материала. Такой шкаф удобен тем, что позволяет при выполнении посевов работать без горелки Бунзена (спиртовки). Ламинарные шкафы 2-го класса биобезопасности обязательны для использования в тех случаях, когда имеется повышенный риск контаминации материала, например, при постановке тестов на ЛЧ МБТ и при работе с жидкими питательными средами.

Биологический шкаф безопасности 1-го класса В БШБ 1-го класса (рис. 5) нефильтрованный воздух из помещения протягивается через рабочую зону БШБ. Поток воздуха движется из помещения мимо лаборанта внутрь БШБ через фронтальное отверстие, унося от него образовавшийся аэрозоль 4 Культуральные методы диагностики туберкулеза и обеспечивая таким образом защиту лаборанта. Защита персонала обеспечивается, когда скорость потока воздуха, затягиваемого в БШБ, составляет 22,8 м/с. При этом аэрозоли с бактериями подхватываются, уносятся в вентиляцию и оседают на фильтре. БШБ 1-го класса защищает от инфицирования лаборанта и окружающую среду, но не исследуемый материал. Уровень защиты такого БШБ достаточен для работы в микробиологической лаборатории. БШБ 1-го класса жестко соединяются с системой вентиляции здания, и общий вентилятор обеспечивает необходимое отрицательное давление, втягивающее воздух в БШБ. Современные БШБ имеют индикаторы, отмечающие создаваемое разряжение и оповещающую систему о недостаточно эффективной вентиляции. НЕРА-фильтры должны быть заменены, как только скорость воздушного потока падает ниже минимального значения.

специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы Биологический шкаф безопасности 2-го класса БШБ 2-го класса (рис. 6) обеспечивает защиту персонала, окружающей среды и исследуемого материала. Поток воздуха движется из помещения мимо лаборанта внутрь БШБ через фронтальное отверстие, унося от него образовавшийся аэрозоль и обеспечивая защиту лаборанта. Кроме того, поток очищенного НЕРА-фильтрами воздуха поступает в рабочую зону. Воздух, прошедший через НЕРА-фильтр, не содержит микроорганизмов, что и обеспечивает защиту материала, с которым работает лаборант, и позволяет избежать проростов и перекрестного заражения образцов. Поскольку перед выбросом из БШБ воздух пропускается через НЕРА-фильтры, он может либо возвращаться в лабораторию (тип А) либо выбрасываться наружу (тип В).

Рис. 6 Ламинарный шкаф 2-го класса биологической безопасности 6 Культуральные методы диагностики туберкулеза ВНИМАНИЕ! Ни один шкаф безопасности не позволяет полностью очистить выбрасываемый воздух от инфекционных аэрозольных частиц! Поэтому встраивание выводящего воздуховода шкафа безопасности в автономную систему вентиляции лаборатории позволяет наиболее полно обеспечить безопасность персонала лаборатории.

Установка шкафа безопасности не исключает необходимость создания систем вентиляции в лаборатории!

Установка БШБ Место установки БШБ должно быть удалено от входа в лабораторию и располагаться в стороне от проходов (движение воздуха от проходящих мимо людей может нарушать потоки воздуха). БШБ также не следует располагать вблизи открытых окон или оборудования, создающего движение воздуха (центрифуги).