ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

в учреждении образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра военно-полевой терапии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры военно-полевой терапии

доктор медицинских наук, профессор

полковник м/с А.А.Бова

5 марта 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для проведения практического занятия по дисциплине «Медицина экстремальных ситуаций Тема: «Отравляющие и сильнодействующие вещества пульмонотоксического действия.

Отравляющие вещества раздражающего действия»

Учебная группа: студенты БГМУ Обсуждено на заседании кафедры ВПТ протокол № от 4 марта 2010 г.

I. Учебные и воспитательные цели:

Учебная цель: освоение обучаемыми практических навыков по изучению клинической картины, диагностике, подходам к лечению, медицинской сортировке при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия.

Воспитательная цель: в процессе проведения занятия, рассмотрения больного преподаватель старается привить обучаемым чувство сострадания к больному, чувство ответственности за правильность выполнения лечебных мероприятий, что является неотъемлемой частью формирования любви к профессии.

II. Место проведения: учебный класс (согласно расписанию занятий) III. План проведения практического занятия и расчет учебного времени:

1. Введение, создание мотивации для изучения темы 5 мин 2. Определение исходного уровня знаний (тестовый контроль и разбор допущен- 20 мин ных ошибок) Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных боль- 45 мин ных).

Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, син- 100 мин 4.

дромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

— Клиническая картина и диагностика при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего действия;

— Клиническая картина поражений и механизм действия ОВ раздражающего действия.

— Неотложная помощь и лечение в различные периоды поражений высокотоксичными веществами удушающего действия, ОВ раздражающего действия.

Борьба с гипоксией, нарушением кровообращения и другими проявлениями поражения.

— Медицинская сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза.

5. Решение и обсуждение ситуационных задач 20 мин 6. Контроль знаний по теме занятия (тестовый контроль и разбор допущенных 30 мин ошибок) 7 Заключение и задание для самостоятельной подготовки обучаемых. 5 мин Итого 225 мин IV. Учебно-материальное обеспечение:

а) литература для самостоятельной работы обучаемых по теме:

Основная:

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций.

Мн., БГМУ, 2005.

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций.

Электронный учебник. - Мн., ВМедФ, 2006.

Дополнительная:

Купер Н., Форрест К., Крэмп П. Неотложные состояния: принципы коррекции. М.: 2008.

Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. Острые отравления. М:, 2002.

Курляндский Б.А., Филов В.А. Общая токсикология. М:, 2002.

Н.В. Саватеев. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Л:, 1997.

Информационные источники, рекомендуемые обучаемым по разделу:

Сайт БГМУ www.bsmu.by в разделе военно-медицинский факультет, кафедра военнополевой терапии.

б) наглядные пособия:

— истории болезни из архива 432 ГВКМЦ, рентгенологические снимки, ЭКГ, ЭхоКГ, данные лабораторных исследований, учебный DVD-диск с презентацией по теме занятия, синдромосходные больные.

д) ТСО — телевизор, DVD-проигрыватель, компьютерный класс.

ж) ситуационные задачи:

— ситуационные задачи по теме занятия, компьютерный тест.

V. Методические рекомендации преподавателю по организации и проведению практического занятия 1. После приветствия преподаватель проверяет наличие обучаемых на занятии, обращает внимание на их внешний вид. Занятие начинается в учебном классе. В кратком вступительном слове преподаватель объявляет тему занятия, подчеркивает ее актуальность, определяет цель и учебные задачи.

2. Преподаватель проверяет выполнение задания по самостоятельной подготовке. Методом устного опроса и/или программированного контроля устанавливается исходный уровень знаний обучаемых по данной теме и обсуждаются наиболее часто встречающиеся ошибки. Затем преподаватель распределяет больных для курации и дает указания обучаемым по работе с больными.

3. Обучаемые распределяются на группы по 2-3 человека для курации. Используются тематические больные. В случаях отсутствия тематических больных используются пациенты со сходными с поражениями отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего действия синдромами. Ими могут быть больные с острой дыхательной недостаточностью, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сердечной астмой, интерстициальным и альвеолярным отеком легких.

4. При демонстрации курируемых больных обучаемый обосновывает установленный им предварительный диагноз заболевания, намечает план обследования и лечения применительно к соответствующей клинической форме поражения, принимает экспертное решение о степени годности к военной службе. Преподаватель по ходу доклада задает вопросы куратору и другим обучаемым, высказывает свои замечания. Вместе с обучаемыми обсуждаются патогномоничные признаки отравления, варианты клинического течения острой интоксикации, вопросы дифференциальной диагностики поражений с другими отравлениями, а также травмами и заболеваниями. В процессе проведения занятия, рассмотрения больного преподаватель старается привить слушателям чувство сострадания к больному, чувство ответственности за правильность выполнения лечебных мероприятий, что является неотъемлемой частью формирования любви к профессии.

Преподаватель также обращает внимание обучаемых на характер и объем медицинской помощи на догоспитальном этапе, в приемном отделении и в стационаре. Изучается практическое применение кислородной и дыхательной аппаратуры при лечении больных с данной патологией. Указывается на особенности проводимой терапии в зависимости от вида, степени тяжести интоксикации, а также стадии отравления. Обучаемым предлагаются ситуационные задачи, при решении которых отрабатываются конкретные формулировки диагноза и объем оказываемой помощи на этапах медицинской эвакуации.

5. После проведения компьютерного тестирования преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовленности обучаемых, еще раз обращает внимание на важность изучаемой темы. Объявляет тему следующего занятия и дает задание на самостоятельную подготовку.

Общее время занятия - 5 часов.

Отравляющие вещества, относящиеся к группе удушающих и раздражающих, имеются на вооружении ряда армий в качестве боевых отравляющих веществ, также широко распространены в быту, широко используются в химическом производстве мирного времени (хлор, аммиак, фосген), могут образовываться в высоких концентрациях при пожарах, сгорании топлива (оксиды азота), используются в качестве средств индивидуальной защиты (хлорацетофенон в газовых баллончиках) и в газовом оружии, а также подразделениями МВД. Особенности ведения боевых действий в современной обстановке сопряжены с разрушением химических производств, использованием различных видов топлива, созданием очагов пожаров, террористическими актами. Все это объясняет необходимость знания клиники, диагностики, терапии поражений отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия.

Изучение клинической картины, подходов к диагностике, лечению пораженных отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия.

Освоение принципов медицинской сортировки, оказания помощи на этапах медицинской эвакуации при поражении отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия. Изучение подходов к военно-врачебной экспертизе и реабилитации при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия.

1. Изучить клинику поражений отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия.

2. Выработать у обучаемых навыки по диагностике поражений отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия; умение на основании анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных сформулировать и обосновать развернутый диагноз поражения с указанием степени тяжести, основных синдромов отравления, осложнений и последствий.

3. Выработать навыки оказания неотложной терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации. Изучить принципы военно-врачебной экспертизы, реабилитации при поражении указанными ОВ.

4. Ознакомить обучаемых с перспективами развития и дальнейшего совершенствования диагностики и лечения поражений ОВ удушающего и раздражающего действия.

После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны — патогенез, клинику, диагностику, профилактику, принципы лечения и военноврачебной экспертизы поражений отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия;

— объем терапевтической помощи пораженным отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия на этапах медицинской эвакуации и в лечебных учреждениях в мирное и военное время.

— правильно формулировать и обосновывать клинический диагноз поражений отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия в соответствии с современными классификациями;

— оформлять медицинскую документацию на пораженных отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия (первичную медицинскую карту, историю болезни, свидетельство о болезни).

— выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия;

— использовать принципы медицинской сортировки при организации помощи пораженным отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия на этапах медицинской эвакуации;

По данным ВОЗ в промышленности и сельском хозяйстве в настоящее время используется более 50 тысяч химических веществ. Более 100 из них относятся к числу токсичных химических веществ (ТХВ), способных вызывать массовые поражения людей. Более половины этих веществ способны приводить к поражениям органов дыхания вплоть до развития отека легких. ТХВ удушающего действия широко используются на предприятиях химической и химико-фармацевтической промышленности (хлор, аммиак, акрилонитрил, фосген, сернистый ангидрид), на предприятиях сельского хозяйства (уксусная кислота, аммиак).

Хлор широко применяется для обеззараживания воды и проведения различных дезинфекционных мероприятий. Наиболее опасно действие фосгена, который является не только отравляющим веществом (ОВ), но и ТХВ широко используемым в химической промышленности. Так, в первую мировую войну из погибших от химического оружия 1.009. человек 80 % составили лица, получившие поражение фосгеном.

Таким образом, изучение свойств ТХВ удушающего действия важно для врача не только с точки зрения возможности их использования как высоко опасных ОВ, но и как токсичных соединений, способных вызывать массовые поражения при химических авариях в мирное время.

Первый опыт применения ОВ удушающего действия немецкой армией в Первую Мировую войну:

Опыт применения ОВ раздражающего действия армией США во время Вьетнамской войны: CS, CR.

Первый опыт применения химического оружия необходимо признать весьма успешным. Всего в период первой Мировой войны от химического оружия погибло 1.009.088 чел.

Причем на долю фосгена приходилось 80% погибших. Весьма значительными были потери со стороны русской армии – 475.390 чел. В период первой Мировой войны появились первые противогаза, призванные защитить органы от «удушливых» газов.

В условиях современных ВС контакт с ОВ пульмонотоксического действия возможен в следующих ситуациях:

• Взрывные (пороховые) газы: оксиды азота, монооксид углерода, углекислый газ;

• Компоненты ракетных топлив: пары азотной кислоты, оксиды азота, производные Характер ведения боевых действий в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах сопряжен с разрушением стратегически важных (экологически опасных) объектов. Подразделения ВС могут оказаться в очаге поражения промышленными ядами как в случае аварий на промышленных объектах, так и в случае военного их разрушения: хлор, аммиак, фосген, дифосген.

Таким образом, ОВ удушающего действия прошли «боевое крещение», с успехом применялись в военных целях. В настоящее время множество химических веществ, используемых в промышленности, способно поражать органы дыхания. В ВС существует вероятность контакта с веществами удушающего и раздражающего действия.

Для полного освоения темы необходимо повторить:

— из организации медицинского обеспечения войск и экстремальной медицины - организационно-штатную структуру и порядок организации работы воинских частей и организаций медицинского предназначения в мирное время; объем лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании первой, доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

— из анатомии, гистологии – анатомическое и гистологическое строение органов дыхания;

— из патофизиологии – особенности функционирования органов дыхания в норме и патологии, особенности формирования острой дыхательной недостаточности;

— из пропедевтики внутренних болезней – методику обследования системы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы;

— из фармакологии – фармакологические особенности основных препаратов, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания.

Вопросы для контроля знаний из смежных дисциплин:

1. Гипоксия – это:

- недостаточное потребление кислорода тканями;

- накопление недоокисленных продуктов метаболизма;

- повышение содержания в крови углекислого газа;

- накопление в крови продуктов азотистого обмена.

2. Гипоксия считается декомпенсированной при следующих показателях насыщения крови кислородом:

- Sa O2 < 90% и Pa O2 < 60 мм рт.ст.;

- Sa O2 < 60% и Pa O2 < 40 мм рт.ст.;

- Sa O2 < 75% и Pa O2 < 40 мм рт.ст.;

- Sa O2 < 95% и Pa O2 < 80 мм рт.ст.;

3. Системные проявления гипоксии:

- тахикардия, повышение АД, учащение дыхания, снижение мочеотделения, цианоз;

- тахикардия, боли в области сердца, снижение АД, потеря сознания;

- брадикардия, падение АД, желудочковые экстрасистолы, мышечная слабость;

- нарушения ритма сердца, повышение АД, одышка, акроцианоз.

4. Диффузный цианоз – это:

- голубовато-синий цвет кожи и слизистых;

- синюшность кожи выступающих частей тела;

- локальная синюшность кожи нижних конечностей;

- инъецированные сосуды кожи (слизистых).

5. Нормальные уровни давления в легочной артерии составляют:

- 10/5 мм рт.ст.;

- 25/10 мм рт.ст.;

- 30/15 мм рт.ст.;

- 35/20 мм рт.ст.

6. Шунтирование крови в микроциркуляторном русле – это:

- сброс крови из артериальных сосудов в венозные, минуя микроциркуляторное русло;

- спазм артерий и вен; образование монетных столбиков, агрегатов клеток; выход плазмы крови в тканевое пространство;

- недостаточная доставка кислорода периферическим тканям;

- перестройка метаболизма с анаэробного пути на гликолитический.

7. Реологические расстройства крови характеризуются:

- периферическим вазоспазмом, сбросом крови из артериального в венозное русло;

- замедление скорости тока крови в капиллярах; образование монетных столбиков, агрегатов клеток; выходом плазмы крови в межклеточное пространство;

- повышением коагуляционного потенциала, развитием периферических тромбозов;

- разрывом сосуда с развитием кровотечения.

3. Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных).

4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

— Клиническая картина и диагностика при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего действия.

— Клиническая картина поражений и механизм действия ОВ раздражающего действия.

— Неотложная помощь и лечение в различные периоды поражений высокотоксичными веществами удушающего действия, ОВ раздражающего действия. Борьба с гипоксией, нарушением кровообращения и другими проявлениями поражения.

— Медицинская сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза.

Учебный вопрос. Клиническая картина и диагностика при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего действия Период воздействия: выраженность проявлений интоксикации зависит от ОВ и его концентрации. Фосген, дифосген в небольшой концентрации в момент контакта явлений раздражения обычно не вызывает. С увеличением концентрации появляются неприятные ощущения в носоглотке и за грудиной, затруднение дыхания, слюнотечение, кашель. Раздражающие ОВ сразу приводят к формированию указанных проявлений. Явления раздражения исчезают при прекращении контакта с ОВ.

Скрытый период: характеризуется субъективным ощущением благополучия. Продолжительность его в среднем составляет 4-6 ч, но определяется тяжестью интоксикации и зависит от общего состояния организма в момент отравления, поэтому возможны отклонения в обе стороны (1-24 ч).

В последующем развивается клиническая картина, определяемая степенью поражения органов дыхания отравляющим веществом пульмонотоксического действия.

При поражениях легкой степени развиваются явления поражения верхних дыхательных путей. При поражении средней степени тяжести – проявления трахеобронхита, при тяжелых поражениях – проявления токсического отека легких.

Токсический отек легких: отечная жидкость выходит в альвеолы, усиливается одышка (до 50-60 дыхательных актов в минуту), носящая инспираторный характер, появляется постепенно усиливающийся кашель, выделение изо рта и носа большого количества пенистой мокроты. При перкуссии определяются опущение нижних границ легких и неоднородный перкуторный звук, выслушиваются влажные хрипы разных калибров.

Максимального развития отек достигает к концу первых суток. Неспособность легких к оксигенации крови приводит развитию дыхательной гипоксии, ярким проявлением которой является диффузный цианоз (синяя синюха). Длительная и выраженная гипоксия приводят к кислородному голоданию миокарда. При декомпенсации кровообращения развивается периферический вазоспазм, падает сердечный выброс. К дыхательной гипоксии присоединяется циркуляторная и тканевая. Цвет кожи больного становиться серым (серая синюха).

При благоприятном течении интоксикации с 3-4-го дня наступает период разрешения отека. Однако на этом фоне возможно присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии, что и может явиться причиной смерти в более поздние сроки (8-15-е сутки).

В отдаленный период наиболее частыми последствиями являются:

- хронические катаральные и слизисто-гнойные бронхиты, - бронхиальная астма, - массивный пневмосклероз, - дыхательная недостаточность - формирование хронического легочного сердца.

Заключение по вопросу. Течение отека легких, вызванного ОВ удушающего действия, имеет периодический характер. Поражение легких является тяжелым, сопровождаясь высокой летальностью.

Учебный вопрос. Клиническая картина поражений и механизм действия ОВ раздражающего действия CS, CR действуют на наружные слизистые через несколько секунд. Поражение адамситом проявляется через 5-10 минут. Общая продолжительность поражения практически равна времени пребывания в зараженной атмосфере. CS, CR действуют на наружные слизистые через несколько секунд. Поражение адамситом проявляется через 5-10 минут.

Общая продолжительность поражения практически равна времени пребывания в зараженной атмосфере.

При воздействии ОВ на глаза:

- чувство «песка» в глазах, - обильное слезотечение, - судорожное спазмирование век, - обильное слюнотечение, Пострадавшие на 15-20 мин утрачивают способность к координированным действиям. Объективно определяются инъекция сосудов конъюнктивы, отек век. Проявления могут наблюдаться в течение 2-6 ч по выходе из очага.

Проникновение ОВ в дыхательные пути:

- чувство щекотания, болезненности, жжения в носу и зеве - царапающие боли за грудиной и чувство стеснения в груди, - головная боль, боль в зубах, деснах, челюстях, в области ушей, - ринорея, сухой кашель, чихание, слюнотечение, - тошнота, рвота, боли в животе.

Объективно отмечается только гиперемия слизистых, их отечность. Рефлекторно возникают брадикардия, гипертония, замедление дыхания, апноэ. Продолжительность симптомов в пределах нескольких часов - дней. CS и CR действуют на кожу.

В легких случаях эффект проявляется формированием транзиторной эритемы в области лица, шеи. Повышенная влажность и высокая температура окружающего воздуха улучшают проницаемость рогового слоя кожи для ОВ, что усиливает поражение кожных покровов. При действии стернитов симптомы поражения наступают позже, чем в случае поражения ОВ слезоточивого действия. Длительность скрытого периода зависит от концентрации ОВ и колеблется в интервале от 4 до 30 мин. После удаления пострадавшего из зоны заражения проявления интоксикации продолжают нарастать, достигают максимальной выраженности через 30-60 мин, а в последующие 2-3 ч постепенно стихают. К концу вторых суток наступает полное выздоровление. При определенных условиях: длительное пребывание в зараженной атмосфере, высокие концентрация ОВ раздражающего действия – может происходить поражение паренхимы легких с развитием токсического отека легких.

Ядовитые дымы раздражают чувствительные нервные окончания слизистых оболочек носоглотки и дыхательных путей. Раздражающее действие связано с наличием в составе молекулярной структуры активных радикалов хлора, мышьяка, цианистых групп, которые способны взаимодействовать с тиоловыми группами рецепторов слизистых Раздражаются окончания чувствительных нервов — глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного.

Рефлексы с верхних дыхательных путей:

1. замедление дыхания остановка одышка, дыхание становится неправильным, спазматическим, конвульсивным, появляются мучительные субъективные ощущения удушья.

2. ранний обрыв вдоха частое поверхностное дыхание.

Пульмонотоксическое действие связано с наличием в составе молекулярной структуры активных радикалов хлора, мышьяка, цианистых групп, которые способны взаимодействовать с SH —, NH2 — и СОО — группами биологических молекул.

Условия развития пульмонотоксического действия – дыхание в течение длительного времени воздухом, в котором распылено ОВ раздражающего действия. Раздражающее действие связано с прямым воздействием на нервные оканчания. Опасными могут оказаться рефлекторные реакции, формируемые со стороны кожи и слизистых.

При определенных условиях ОВ раздражающего действия способны приводить к развитию отека легких.

Заключение по вопросу. Раздражающие вещества приводят к выраженному действию на слизистые и кожу, что позволяет провести раннюю диагностику таких поражений.

При определенных условиях воздействие ОВ раздражающего действия может привести к развитию токсического отека легких.

Учебный вопрос. Неотложная помощь и лечение в различные периоды поражений высокотоксичными веществами удушающего действия, ОВ раздражающего действия. Борьба с гипоксией, нарушением кровообращения и другими проявлениями поражения.

Принципы оказания помощи и лечения поражённых ОВ удушающего, раздражающего действия:

1. Немедленно прекратить контакт с ядом путем надевания противогаза или ватномарлевой увлажненной повязки;

2. рассматривать каждого пораженного вне зависимости от его состояния, как носилочного больного;

3. даже при подозрении на поражение ОВ удушающего действия всех пораженных подвергать госпитализации сроком на одни сутки;

4. производить эвакуацию больных в скрытом периоде;

5. при появлении первых признаков развития токсического отека легких проводить кислородотерапию, 6. раннее введение кортикостероидов (до 3 г/сут).

• Положение Фовлера: полусидячее положение с опущенными вниз ногами;

• Устранение гипоксии: ингаляция О2 через пеногаситель, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха;

• Разгрузка малого круга кровообращения: нитроглицерин в/в стартовая доза 10- мкг/мин., с увеличением дозы каждые 5 минут на 10-20 мкг/мин. (возможно использование перорального пути введения по 0,4 мг каждые 5 мин.). Дроперидол с фентанилом или морфин в/в по 1- 2 мл дробно. Инфузия альбумина. Фуросемид (при отсутствии гиповолемии) по 20-40 мг в/в;

• Мембраностабилизирующие препараты (кортикостероиды до 3 г/сут, антигистаминные);

• Коррекция водно-электролитных расстройств.

Борьба с гипоксией • оксигенотерапия с противовспенивающими препаратами (этиловый спирт, Борьба с транссудаци- • дегидратационная терапия; разгрузка малого круга кровообращения;

ей плазмы в альвеолы • кровопускание - 300-400мл, повторно до 200 мл;

• осмотерапия - 40% р-р глюкозы 50-100 мл в/в; 30% р-р лиофилизированной • уменьшение сосудистой проницаемости - 10% р-р хлорида кальция 10 мл в/в;

Борьба с ацидозом • 5% (4%) р-р гидрокарбоната натрия до 500 мл; 0,3% р-р трисамина до 500 мл;

Сердечные средства • 0,05% р-р строфантина 0,5-1,0 мл; 0,06% р-р коргликона 1,0 мл в/в в 40% р-ре Дезинтоксика-ционная • гемодез, реополиглюкин, неокомпенсан, реоглюман; полиглюкин после кротерапия вопусканий.

Бронхолитики • 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в 10 мл физиологического р-ра в/в.

Седативные средства • литическая смесь: 10 мг морфина гидрохлорида + 25 мг аминазина + 25 мг Оксигенотерапия. Направлена на устранение наиболее важного звена в патогенезе — кислородного голодания. Применяется 40-50% смесь кислорода с воздухом. В скрытом периоде сеансы оксигенотерапии проводят по 20 мин с 15-20 минутными интервалами. При синей гипоксемии ингаляции кислорода по 45-50 мин с перерывом на 10-15 минут. При серой гипоксемии — ингаляции карбогена (смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа). Критерии окончания ингаляции: устранение одышки, цианоза, уменьшение физикальных изменений в легких, патологических сдвигов в периферической крови и др.

Методика проведения оксигентерапии:

• через увлажнитель, заполненный спиртом (70-96%), пропускается кислородовоздушная смесь, подаваемая больному, через носовые катетеры;

• начальная скорость подачи 2-3 л/мин;

• скорость подачи увеличивают постепенно, в течение 10-12 минут до оптимальной — • вентиляция легких в режиме ПВКД (повышенного давления в конце выдоха);

Механизм действия противовспенивающих средств: изменяют поверхностное натяжение жидкости в альвеолах, переводят отечный экссудат из пенистого в жидкое состояние.

В результате: уменьшается занимаемый им объем, увеличивается дыхательная поверхность легких. Показания к интубации: ларингоспазм; тяжелый отек гортани; острая дыхательная недостаточность, угрожающая жизни.

Заключение по вопросу. При поражении при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами удушающего и раздражающего действия необходимо предполагать развитие отека легких. Ранним и обязательным мероприятием является проведение оксигенотерапии. Развитие системных осложнений требует интенсивной терапии.

Учебный вопрос. Медицинская сортировка и объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз. Реабилитация. Военно-врачебная экспертиза.

В процессе сортировки выделяют следующие группы пораженных:

1. Нуждающиеся в сан. обработке и изоляции:

- пораженные ОВ удушающего действия не нуждаются в данных мероприятиях;

- пораженные ОВ раздражающего действия нуждаются в частичной сан. обработке.

2. Нуждаемость в мед. помощи на данном этапе:

- больные с признаками острой сердечной, дыхательной недостаточности;

- больные с поражением верхних ДП, признаками трахеобронхита (срок лечения до сут);

б. не нуждаются в мед. помощи на данном этапе или помощь может быть оказана в приемно-сортировочной:

- купирование болевого синдрома при поражении ОВ раздражающего действия, закапывание в глаза местного анестетика;

- купирование ларингоспазма;

- пораженные ОВ удушающего действия в скрытом периоде.

3. Нуждаемость в дальнейшей эвакуации:

а. подлежат эвакуации:

- пораженные в скрытом периоде;

б. остаются на данном этапе:

- больные с поражением верхних ДП, признаками трахеобронхита (срок лечения до - пораженные с признаками отека легких, дыхательной и сердечной недостаточности.

в. возвращаются в свои подразделения:

- после купирования болевого синдрома, закапывания в глаза местного анестетика при нетяжелом поражении ОВ раздражающего действия.

Объем медицинской помощи при поражении ОВ удушающего, раздражающего действия на этапах медицинской эвакуации Вид медицин- Основные принципы патогенетической терапии ской помощи Нормализация ос- Нормализация об- Разгрузка малого кру- Ликвидация гипоксии новных нервных мена веществ, уст- га кровообращения, путем нормализации процессов ранение воспали- уменьшение сосуди- кровообращения и дытельных измене- стой проницаемости хания Первая Надевание противо- Укрыть от холоде, Эвакуация на носил- Искусственное дыхагаза; вдыхание фи- согреть с помощью ках с приподнятым ние при рефлекторной цилина под маской накидки медицин- головным концом или остановке дыхания Доврачебная Вдыхание фицили- Согревание; тепло Жгуты для сдавлива- Снятие противогаза;

на; обильное промы- на область шеи ния вен конечностей; вдыхание кислорода с Первая Диазепам 20 мг в/м; Димедрол 1% Кровопускание 200- Отсос жидкости из новрачебная промедол 2% р-р 2 р-р 1 мл в/м 300 мл (при средней соглотки с помощью Квалифи- Морфин 1% Преднизолон 1-3 200-400 мл 15% р-ра Аспирация жидкости цированная р-р 2 мл подкожно; г/сут в/м в/в; цеф- маннита в/в; 0,5-1 мл из носоглотки; ингаляанаприлин 0,25% р-р триаксон 2 г/сут; 5% р-ра пентамина ция кислорода с парамл в/м (при синей Азитромицин 0,5 в/в (при синей форме ми спирта; 0,5 мл форме гипоксии) г/сут; Метронида- гипоксии); 0,05% р-ра строфантизол 1,5 г/сут гепарин 40 тыс. Ед в/в на в/в капельно в р-ре Таким образом, при поражении ОВ удушающего и раздражающего действия пострадавшие могут относиться к разным сортировочным категориям, что зависит от примененного ОВ, от времени контакта и полученной дозы. Соблюдение правил оказания помощи на этапах мед. эвакуации очень важно, т.к. рассматриваемые ОВ способны вызывать весьма тяжелые поражения.

Прогноз, реабилитация, ВВЭ при поражении ОВ удушающего и После отравлений веществами удушающего и раздражающего действия военнослужащие освидетельствуются в соответствии со статьей 85 Расписания болезней, а также в зависимости от исхода заболеваний и функций пораженных органов или систем по соответствующим статьям Расписания болезней.

Статья 85 Расписания болезней (Положение 21/122):

Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения; последствия перенесенных внешних причин (радиации, низких, высоких температур и света, повышенного давления воздуха или воды и других внешних причин), аллергические заболевания и реакции:

рых внешних или внутренних интоксикаций, инфекций и воздействий других факторов; после перенесенных острых аллергических реакций Принципы реабилитация при поражении ОВ удушающего и В системе военно-медицинской службы - совокупность медицинских, военнопрофессиональных, социально-экономических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности (трудоспособности), нарушенных или утраченных военнослужащими в связи с болезнью или травмой.

Реабилитация при поражении ОВ удушающего и раздражающего действия:

1. Медицинская реабилитация:

• Медикаментозная терапия.

• Санация очагов хр. инфекции.

2. Психологическая реабилитация:

• Профилактика психических нарушений.

• Лечение психических нарушений.

• Формирование у больного сознательного и активного участия в реабилитационном процессе.

3. Военно-профессиональная реабилитация:

• Восстановление профессиональных навыков.

• Переобучение больного.

• Решение вопросов трудоустройства Заключение по вопросу. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий позволяет сохранить профессиональную трудоспособность больных в течение длительного времени, что в конечном итоге сказывается на укреплении обороноспособности нашей страны.

Рядовой Р. доставлен в МП части через 14 ч после применения ОВ. Со слов пострадавшего через полчаса после взрыва боеприпаса с ОВ появилась резь в глазах и першение в носоглотке, кашель. После надевания противогаза и выхода из очага состояние улучшилось, сохранялось незначительное чувство саднения за грудиной. Примерно через 10 ч появилась незначительная общая слабость, головокружение, небольшая одышка.

МП части: состояние удовлетворительное, сознание ясное, активен, контактен. Кожные покровы обычной окраски, теплые. Отмечается гиперемия конъюнктивы и задней стенки глотки. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Частота дыхания 14 в минуту, подвижность нижнего легочного края в норме. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован на этап квалифицированной медицинской помощи.

Медо: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сохраняется гиперемия конъюнктивы и задней стенки глотки. Пульс 74 уд/мин, ритмичный, тоны сердца звучные. АД 110/70 мм рт. ст. Частота дыхания 15 в минуту. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,6 х 1012/л, лейкоциты 6,7 х 109/л.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на этапе первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи.

3. Определите эвакуационное предназначение пораженного.

МПП. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение отравляющим веществом удушающего действия легкой степени. Токсический ларинготрахеит. ДН 0 ст. Токсический конъюнктивит, токсический назофарингит».

Диагноз установлен на основании факта применения ОВ, наличия продолжительного скрытого периода и признаков раздражения слизистой оболочки глаз и верхних дыхательных путей.

— промывание глаз 2% раствором соды;

— вдыхание фицилина или противодымной смеси (хлороформ и этиловый спирт по 40 мл, эфир серный — 20 мл, нашатырный спирт — 5 капель);

— внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи в положении сидя во вторую очередь.

Медо. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение отравляющим веществом удушающего действия легкой степени тяжести. Токсический ларинготрахеит, ДН 0 ст. Токсический конъюнктивит, токсический назофарингит».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, сохраняющихся клинических проявлений раздражения слизистой оболочки глаз и верхних дыхательных путей.

— повторное промывание глаз 2% раствором соды;

— инфузионная терапия (20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция хлорида).

На данном этапе медицинской эвакуации пострадавший лечится до выздоровления, которое наступит ориентировочно через 5—7 дней.

Старший сержант П. доставлен в МПП из очага применения химического оружия через 8 ч после применения ОВ. Со слов пострадавшего, сразу после взрыва боеприпаса появилась резь в глазах, выраженное слезотечение, надсадный кашель. После надевания противогаза и выхода из зараженной зоны состояние значительно улучшилось. Однако через 4 ч самочувствие стало ухудшаться, появилась общая слабость, чувство саднения за грудиной, одышка, усиливающаяся при умеренной физической нагрузке, нарастала интенсивность непродуктивного надсадного кашля.

МПП: состояние средней тяжести. Ориентирован в пространстве и времени, возбужден.

Кожные покровы влажные, цианотичиы, конъюнктива и задняя стенка глотки гиперемированы.

Пульс 68 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. Границы сердца в пределах нормы. I тон на верхушке ослаблен. АД 115/80 мм рт. ст. Частота дыхания 22 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные единичные сухие свистящие хрипы.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован на этап квалифицированной помощи.

Медо: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы влажные, бледные, гиперемия конъюнктивы и задней стенки глотки. Пульс 82 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца не изменены. I тон на верхушке ослаблен, АД 130/80 мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту. При перкуссии над легкими ясный легочной звук. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 80 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,8 х 1012/л, лейкоциты 9,4 х 109/л. После оказания квалифицированной терапевтической помощи эвакуирован в ВПГ.

ВПГ: состояние средней тяжести, контактен, адекватен. Кожные покровы влажные, обычной окраски, гиперемия конъюнктивы и задней стенки глотки. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца в пределах нормы. 1 тон на верхушке ослаблен, шумов нет.

АД 130/80 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в минуту. При перкуссии над легкими ясный легочный звук, дыхание жесткое, выслушиваются множественные свистящие сухие хрипы. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 76 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Диффузные нарушения процессов реполяризации. Общий анализ крови: гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,9 х 1012/л, лейкоциты 7,5 х 109/л.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на этапе первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи.

3. Определите эвакуационное предназначение пораженного.

МПП. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение отравляющим веществом удушающего действия средней степени тяжести. Токсический трахеобронхит, ДН I ст. Токсический назофарингит.

Токсический конъюнктивит».

Диагноз установлен на основании факта применения ОВ, непродолжительного (4 ч) скрытого периода и результатов объективного обследования (тахипноэ, жесткое дыхание с единичными сухими хрипами, гиперемия конъюнктивы и задней стенки глотки).

— промывание глаз 2% раствором соды;

— вдыхание фицилина или противодымной смеси;

— ингаляция кислорода с парами спирта (40-50% кислородно-воздушная смесь пропускается через увлажнитель с 70° этиловым спиртом);

— внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи в положении лежа с приподнятым головным концом в первую очередь.

Медо. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение отравляющим веществом удушающего действия средней степени тяжести. Токсический трахеобронхит, ДН I ст. Токсический назофарингит.

Токсический конъюнктивит».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущего этапа, сохраняющихся клинических проявлений назофарингита, конъюнктивита, трахеобронхита.

— ингаляция кислорода с парами спирта (40-50% кислородно-воздушная смесь пропускается через увлажнитель с 70° этиловым спиртом);

— введение внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида;

— с целью профилактики токсического отека легких — внутривенно 4 мл 1% раствора фуросемида и 90 мг преднизолона в 20 мл 0,9% раствора NaCI;

— для предупреждения развития пневмонии — внутримышечно пенициллин по 2 млн ЕД 6 раз в день.

Подлежит эвакуации в ВПГ санитарным транспортом лежа с обеспечением щадящего режима транспортировки и мероприятий по согреванию пострадавшего.

ВПГ. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение отравляющим веществом удушающего действия средней степени тяжести. Токсический трахеобронхит, ДН I ст. Токсический назофарингит.

Токсический конъюнктивит».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущих этапов, наличия признаков поражения глаз и органов дыхания: тахипноэ, жесткое дыхание с единичными сухими хрипами, гиперемия конъюнктивы и задней стенки глотки.

— инфузионная терапия (поляризующая смесь, рибоксин, препараты кальция);

— десенсибилизирующие средства;

— антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры;

— витаминотерапия.

Лечение продолжается до выздоровления, которое наступит в течение 2—3 недель.

Рядовой Я. доставлен в МПП с поля боя через 5,5 ч после применения противником бесцветного газа. Сразу после воздействия яда появилась выраженная резь в глазах, ощущение першения в горле, надсадный сухой кашель, чихание, слезотечение, стеснение за грудиной.

МПП: состояние тяжелое, вынужденное положение — ортопноэ. Контакт затруднен, сознание на уровне сопора. Кожные покровы влажные, синюшно-серого цвета. Зрачки расширены до 6 мм, реакция их на свет ослаблена. Пульс 115 уд/мин, ритмичный. 1 тон на верхушке ослаблен, там же выслушивается систолический шум. АД 80/50 мм рт. ст. Частота дыхания 28 в минуту. Дыхание поверхностное, клокочущее. При кашле отделяется пенистая мокрота розового цвета. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. При перкуссии над всей поверхностью легких притупление перкуторного звука с участками тимпанита, выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. После оказания неотложной помощи эвакуирован в медо.

Медо: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, болевая чувствительность снижена.

Кожные покровы влажные, синюшно-серого цвета. Зрачки расширены до 6 мм, реакция их на свет ослаблена. Пульс 120 уд/мин, определяется 2—3 экстрасистолы в минуту. I тон на верхушке ослаблен, там же выслушивается систолический шум. АД 60/20 мм рт. ст. Частота дыхания 32 в минуту.

Дыхание поверхностное, клокочущее, при кашле отделяется пенистая мокрота розового цвета. При перкуссии над всей поверхностью легких притупление перкуторного звука с участками тимпанита.

Выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. На ЭКГ синусовая тахикардия с ЧСС 120 в минуту, частая правожелудочковая экстрасистолия. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Общий анализ крови: гемоглобин 158 г/л, эритроциты 6,2 х 1012/л, лейкоциты 14,8 х 109/л. После оказания квалифицированной терапевтической помощи и купирования отека легких эвакуирован в ВПГ.

ВПГ (4-е сутки после воздействия яда): состояние средней тяжести, сознание на уровне сомноленции. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Зрачки нормальной величины, реакция на свет сохранена. Пульс 86 уд/мин, ритмичный. I тон на верхушке ослаблен. АД 110/70 мм рт. ст. Частота дыхания 20 в минуту. При перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатыс хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 85 в минуту; диффузные нарушения процессов реполяризации. Общий анализ крови: гемоглобин 126 г/л, эритроциты 4,13 х Юп/л, лейкоциты 8,8 х 109/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 69%, лимфоциты 21%, моноциты 8%, СОЭ 14 мм/ч. Общий белок 72 г/л, фибриноген 2,6 г/л, глюкоза 3,8 ммоль/л.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объем помощи на этапе первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи.

3. Определите эвакуационное предназначение пораженного.

МПП. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение отравляющим веществом удушающего действия тяжелой степени, токсический отек легких, ДН III ст. Экзотоксический шок II ст. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, дисциркуляторная), сопор».

Диагноз установлен на основании факта применения на поле боя бесцветного газа, отсутствия скрытого периода, выраженных клинических проявлений токсического отека легких (ортопноэ, одышка, выделение пенистой розовой мокроты, множественные влажные хрипы), выраженной гипотонии, сопора.

— промывание глаз 2% раствором соды;

— вдыхание фицилина;

— ингаляция кислорода с парами спирта (40—50% кислородно-воздушная смесь пропускается через увлажнитель с 70" этиловым спиртом);

— введение внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы;

— введение внутримышечно 2 мл кордиамина.

Эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи в положении лежа с приподнятым головным концом в щадящем режиме в первую очередь.

Медо. Диагноз: «Oстрое ингаляционное поражение оставляющим веществом удушающею действия тяжелой степени. Токсический отек легких, ДН III ст. Экзотоксический шок III ст. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, дисциркуляторная), кома II ст.».

Диагноз установлен на основании отсутствия скрытого периода, клинической картины прогрессирующего отека легких и экзотоксического шока (нарастающие тахипноэ, гипотония, тахикардия, АД 60/20 мм рт. ст., множественные влажные хрипы, наличие пенистой розовой мокроты), наличия комы, сгущения крови, лейкоцитоза.

— интубация трахеи;

— ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха;

— лечение токсического отека легких — фуросемид 6—12 мл 1% раствора внутривенно, преднизолон 240 мг внутривенно;

— для устранения экзотоксического шока — медленное внутривенное введение 400 мл реополиглюкина, мезатон 1 мл 1% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, дигоксин 2 мл 0,025% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;

— десенсибилизирующая терапия — димедрол 2 мл 1% раствора внутримышечно, кальция хлорид 10 мл 10% раствора внутривенно;

— с целью профилактики пневмонии — пенициллин по 2 млн ЕД 6 раз в день внутримышечно.

После купирования отека легких эвакуация в ВПГ в первую очередь лежа с обеспечением щадящего режима транспортировки и мероприятий по согреванию пострадавшего.

ВПГ. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение отравляющим веществом удушающего действия тяжелой степени. Токсический отек легких в стадии разрешения, ДН I ст. Токсическая миокардиодистрофия. Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, дисциркуляторная), сомноленция».

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущих этапов медицинской эвакуации, оценки динамики клинических, лабораторных и инструментальных проявлений токсического отека легких.

— ингаляции увлажненного кислорода;

— инфузионная терапия (поляризующая смесь, эуфиллин, глюкоза, преднизолон, препараты кальция);

— десенсибилизирующие средства;

— антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры;

— витаминотерапия;

Лечение продолжается до выздоровления, которое наступит в течение 3— 4 недель.

7. 6. Контроль знаний по теме занятия (тестовый контроль и разбор допущенных ошибок).

1. К группе ОВ удушающего действия относятся:

2. К ОВ удушающего быстрого действия относятся:

3. К ОВ удушающего замедленного действия относятся:

4. Удушающие вещества быстрого действия поражают преимущественно:

сердечно-сосудистую систему 5. Удушающие вещества медленного действия поражают преимущественно:

сердечно-сосудистую систему 6. Изменение газового состава крови при состоянии «синей гипоксемии»:

снижение напряжения кислорода в артериальной крови снижение напряжения кислорода в венозной крови 7. Изменение рН крови при развитии «синей гипоксемии»:

8. Изменение газового состава крови при состоянии «серой гипоксемии»:

снижение напряжения кислорода в артериальной крови;

снижение напряжения кислорода в венозной крови;

9. Для купирования токсического отека легких используют:

10. Для купирования токсического отека легких для разгрузки малого круга используют ганглиоблокаторы:

• ОВ удушающего и раздражающего действия являются наиболее распространенными в • Действие этих ОВ на человека способно привести к развитию тяжелого состояния – • Ведение больных с поражением ОВ удушающего и раздражающего действия требует тщательного наблюдения и незамедлительных лечебных мероприятий.

Подготовил: