ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

в учреждении образования

«Белорусский государственный медицинский университет»

Кафедра военно-полевой терапии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры военно-полевой терапии

доктор медицинских наук, профессор

полковник м/с А.А.Бова

5 марта 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для проведения практических занятий по дисциплине «Медицина экстремальных ситуаций»

Тема: «Отравляющие вещества психодислептического действия»

Учебная группа: студенты БГМУ Обсуждено на заседании кафедры ВПТ протокол № 10 от 4 марта 2010 г.

I. Учебные и воспитательные цели:

Учебная цель: освоение обучаемыми практических навыков по изучению клинической картины, диагностике, подходам к лечению, медицинской сортировке при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами психодислептического действия.

Воспитательная цель: в процессе проведения занятия, рассмотрения больного преподаватель старается привить обучаемым чувство сострадания к больному, чувство ответственности и уверенности за правильность выполнения диагностических и лечебных мероприятий.

II. Место проведения: учебный класс (согласно расписанию занятий).

III. План проведения практического занятия и расчет учебного времени:

Содержание занятия Время 1. Введение, мотивация темы. 5 мин.

2. 10 мин.

Определение исходного уровня знаний (тестовый контроль и разбор допущенных ошибок).

3. Обсуждение учебных вопросов: 55 мин.

– Галлюциногены. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК). Патогенез поражений.

– Клиническая картина психотических состояний. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Лечение. Прогноз.

– Делириогены. Вещество BZ. Патогенез поражений.

– Клиническая картина психотических состояний. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Лечение. Прогноз.

4. Контроль знаний по теме занятия (тестовый контроль и разбор допущенных 15мин.

ошибок).

5. Заключение и задание для самостоятельной подготовки обучаемых. 5 мин.

Итого: 90 мин.

IV.Учебно-материальное обеспечение а) литература для самостоятельной работы обучаемых по теме:

Основная:

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций.

Мн., БГМУ, 2005.

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций.

Электронный учебник. - Мн., ВМедФ, 2006.

Дополнительная:

Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. Острые отравления. М Курляндский Б.А., Филов В.А. Общая токсикология. М., 2002.

И.С. Бадюгин. Экстремальная токсикология. Под редакцией акад. Е.А. Лужникова. М. Постановление МО РБ, МЗ РБ №61/122 от 21 июля 2008г.

Информационные источники, рекомендуемые обучаемым по разделу:

Сайт БГМУ www.bsmu.by в разделе военно-медицинский факультет, кафедра военнополевой терапии.

б) наглядные пособия:

— учебный DVD-диск с презентацией по теме занятия, данные лабораторных исследований.

в) учебные кино- и видеофильмы:

— видеофильмы: №14, №15, №16.

д) ТСО — телевизор, DVD-проигрыватель, компьютерный класс.

ж) ситуационные задачи:

— ситуационные задачи по теме занятия, компьютерный тест.

V. Методические рекомендации по проведению практического занятия.

1. После приветствия преподаватель проверяет посещаемость студентами занятий, обращает внимание на их внешний вид. Занятие начинается в учебном классе. В кратком вступительном слове преподаватель объявляет тему занятия, подчеркивает ее актуальность для военного и мирного времени, определяет цель и учебные задачи 2. Преподаватель проверяет выполнение задания по самостоятельной подготовке. Методом устного опроса и программированного контроля устанавливается исходный уровень знаний обучаемых по данной теме.

3. Далее разбираются учебные вопросы. Вместе с обучаемыми обсуждаются патогномоничные признаки отравления, варианты клинического течения острой интоксикации, вопросы дифференциальной диагностики поражений с другими отравлениями и заболеваниями. Преподаватель обращает внимание студентов на характер и объем медицинской помощи на догоспитальном этапе, в приемном отделении и в токсикологическом стационаре. Изучается практическое применение кислородной и дыхательной аппаратуры при лечении больных с данной патологией. Указывается на особенности проводимой терапии в зависимости от вида, степени тяжести интоксикации, а также стадии отравления.

5.После проведения компьютерного тестирования преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовленности обучаемых, еще раз обращает внимание на важность изучаемой темы. Объявляет тему следующего занятия и дает задание на самостоятельную подготовку.

Общее время занятия – 2 часа.

VI. Мотивационная характеристика темы Любая современная война, локальные или региональные конфликты, которых в условиях мира очень много, не могут не быть химическими, т.к. уровень развития современной химической промышленности таков, что при диверсии или разрушении химического завода возникнет химический очаг, сопоставимый по характеристикам с очагом химического поражения при применении химического оружия.

Все выше изложенное свидетельствует о необходимости и важности изучения военной токсикологии. Токсиканты, относящиеся к группе психодислептиков, не только имеются на вооружении ряда армий в качестве боевых отравляющих веществ, но также широко распространены в качестве наркотических средств, в частности, ЛСД. Все это объясняет необходимость знания клиники, диагностики, терапии поражений этими соединениями, так как отравления ими возможны не только в военный период, но также при техногенных катастрофах, диверсиях, террористических актах, в быту.

Изучить патогенез и клиническую картину поражений ОВ психодислептического действия, систему и методы их ранней диагностики, принципы сортировки и оказания неотложной помощи на этапах медицинской эвакуации.

1. Знать клинику поражений ОВ психодислептического действия, объем и характер первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи, военноврачебную экспертизу, алгоритм проведения внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной сортировки пораженных.

2. Выработать у студентов навыки владения методами диагностики поражений психодислептиками; умения на основании анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных сформулировать и обосновать развернутый диагноз поражения с указанием степени тяжести, основных синдромов отравления, осложнений и последствий.

3. Выработать навык оказания неотложной терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации с использованием табельных средств.

4. Ознакомить студентов с перспективами развития и дальнейшего совершенствования диагностики и лечения поражений ОВ психодислептического действия.

5. После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны знать:

— симптоматологию и основные приемы оказания неотложной помощи при отравлениях ОВ психодислептического действия.

— объем терапевтической помощи пораженным ОВ психодислептического действия на медицинских пунктах и в лечебных организациях Вооружённых Сил в мирное и военное время;

— патогенез, клинику, диагностику, профилактику и лечение, и принципы военноврачебной экспертизы поражений отравляющими веществами данной группы;

— организацию и объем терапевтической помощи в медицинском пункте части, медицинской роте соединения, военном полевом госпитале при поражениях психодислептическими токсикантами;

— перспективы развития терапевтической помощи пораженным ОВ психодислептического действия.

— правильно организовывать медицинскую сортировку и оказывать медицинскую помощь по неотложным показаниям пораженным ОВ психодислептического действия;

— оказывать первую медицинскую помощь (неотложные меры по спасению граждан, оказание нуждающимся необходимой помощи )пораженным ОВ психодислептического действия;

— правильно формулировать и обосновывать клинический диагноз поражений ОВ психодислептического действия в соответствии с современными классификациями и номенклатурой болезней;

— применять современные средства диагностики и лечения поражений психодислептиками;

— оформлять медицинскую документацию на больных и пораженных терапевтического профиля (первичную медицинскую карту, историю болезни и др.).

— проводить общеклиническое обследование пораженных ОВ психодислептического действия;

— проводить лабораторные и инструментальные исследования в объеме медицинского пункта части при поражениях токсикантами данной группы;

— применять табельные антидоты и другие лекарственные средства в полевых условиях.

Психодислептическими ОВТВ принято называть большую группу химически разнородных веществ, которые способны в незначительных дозах вызывать заметные изменения психики по типу острых психозов. Психодислептическим называется токсическое действие химических веществ, сопровождающееся нарушением процессов восприятия, эмоций, памяти, обучения, мышления и формированием состояния, характеризующегося неадекватными поведенческими реакциями личности на внешние раздражители. Изменения психики после однократного воздействия психодислептиков могут длиться от нескольких минут до нескольких суток.

Подобные вещества могут быть использованы как новые отравляющие вещества, не смертельные, но надежно выводящие из строя. Известно, что 1 самолет или управляемый снаряд может создать в районе большого города и его окрестностей туманообразное облако без цвета и запаха, которое способно оказать действие на 90% населения. В зависимости от характера ОВ действие их варьирует от потери координации до полного умственного расстройства.

На симпозиуме, организованном Калифорнийским университетом, шведский профессор Хиден сделал доклад о препарате, дающем возможность «осуществлять контроль над психикой» широких групп населения. По словам Хидена, небольшой дозы препарата, введенной в городской водопровод, достаточно, чтобы «сделать население крупного города крайне восприимчивым к любой пропаганде».

Способность вызывать психодислептический эффект у разных психоактивных веществ выражена неодинаково. Так, в рекомендованных врачом дозах большинство психотропных лекарственных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы, наркотические анальгетики и т.д.) угнетают или активируют (в зависимости от свойств) процессы, лежащие в основе высшей нервной деятельности, сохраняя в целом адекватное отношение личности к окружающей действительности. Только в относительно больших дозах они в той или иной степени могут извращать процессы восприятия, эмоций, памяти и т.д.

Однако известны вещества, для которых психодислептический эффект является основным в профиле их биологической активности. Количество такого вещества, делающее человека полностью недееспособным, в сотни – тысячи раз меньше того, в котором это же вещество угнетает сознание или вызывает соматические расстройства.

В литературе эта группа веществ обозначается также как психотомиметики, галлюциногены, психодислептики, шизогенные вещества.

Классификация ОВ психодислептического действия Психодислептические вещества представлены разнородными химическими группами, но, все-таки, большую их часть можно разделить на 4 группы:

I группа: вещества, имеющие структурное родство с медиатором серотонином. К ним относятся: диэтиламид лизергиновой кислоты ДЛК), около 40 других амидов лизергиновой кислоты, псилоцин, псилоцибин, ибогаин, гармалин.

II группа: вещества, структурно родственные медиатору адреналину — мескалин, амфетамин (фенамин), метаболиты адреналина (адренохром, адренолютин).

III группа состоит из 2 подгрупп:

а) вещества, имеющие структурное родство с ацетилхолином (фосфорорганические вещества — ФОВ, эзерин, прозерин). Эти вещества обладают холиномиметическим действием и составляют группу ОВ нервно-паралитического действия. Здесь упоминаются потому, что также могут вызывать психозы;

б) вещества, обладающие холинолитическим действием. К ним относится вещество с центральным холинолитическим действием, являющееся боевым отравляющим веществом — BZ. В эту группу также входят производные гликолевой и бензиловой кислот — атропин, дитран, бенактизин (амизил).

IV группа: представлена различными по химическому строению веществами, объединяющим началом которых является факт их растительного происхождения: марихуана, план, гашиш, бхапро, кава-кава, индийская конопля. Есть и несколько синтетических производных, созданных по подобию естественных действующих начал (налорфин, фенциклидин). Действующим началом основных представителей этой группы является каннабинол, имеющий структурное сродство с кортикостероидами.

Группы токсикантов в соответствии с особенностями формируемых ими токсических процессов:

1. Эйфориогены:

-тетрагидроканнабинол, суфентанил, клонитазен и др.

2. Галлюциногены (иллюзиогены): ДЛК, псилоцин, псилоцибин, буфотенин, мескалин и др.

3. Делириогены: BZ, скополамин, дитран, фенциклидин и др.

Фенилалкиламинов 2,5-диметокси-4-метиламфетамин Пиперидилгликоляты атропин Для полного освоения темы необходимо повторить:

— из физиологии – функции и механизм функционирования ЦНС — из организации медицинского обеспечения войск и экстремальной медицины - организационно-штатную структуру и порядок организации работы воинских частей и организаций медицинского предназначения в мирное время; объем лечебно-эвакуационных мероприятий при оказании первой, доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

— из психиатрии — принципы обследования больных с психической патологией, порядок оказания неотложной медицинской помощи при психозах.

1. Функции ЦНС. Механизмы функционирования ЦНС 2. Принципы купирования острых реактивных состояний, психозов, галлюцинаторного синдрома.

3. Краткая характеристика нейролептиков и транквилизаторов, используемых для купирования острых реактивных состояний и психозов.

• Обработка сенсорных сигналов • Управление двигательными центрами • Управление вегетативными центрами • Интегральные функции Функции ЦНС Интегральные функции лежат в основе:

•цикла сон/бодрствование;

•сознания;

•речи;

•мышления (понимание и манипулирование понятиями);

•памяти (включая процессы научения);

•эмоций.

Структуры, отвечающие за эти функции преимущественно локализованы в лимбической системе и новой коре (неокортексе).

Механизмы функционирования ЦНС:

Серотонинергическая медиаторная система мозга представлена нейронами в образованиях вентральной покрышки среднего мозга.

Эти нейроны иннервируют все отделы ЦНС, преимущественно образования зрительного анализатора, лимбической системы, гипоталамуса.

Дофаминергическая медиаторная система мозга представлена 4 основными отделами:

• стриомигральным;

• мезолимбическим;

• тубероинфундибулярным.

Нейроны этой системы иннервируют стриатум, мезолимбические структуры, фронтальные отделы коры мозга и некоторые ядра гипоталамуса.

М-холинорецепторы ЦНС распределены в структурах головного мозга по плотности в соотношениях: полосатое тело > кора больших полушарий > гиппокамп > гипоталамус.

Норадренергические нейроны сосредоточены, в основном, в среднем мозге с наибольшей плотностью в голубом пятне (locus coeruleus). Проекции этих нервных клеток достигают всех отделов коры головного мозга.

2. Для лечения пораженных ОВ типа ВZ были разработаны антидоты под названием бугафен (с 1974 г.), аминостигмин 0,1% — 1 мл (с 1984 г).

Если тип психодислептика не отдифференцирован по своей химической структуре, то лечение надо начинать с обычной неспецифической дезинтоксикационной терапии:

1) При необходимости — симптоматические средства: валериана, валидол, валокордин, кофеин, сернокислая магнезия.

2) Использование нейролептиков и транквилизаторов, которые в какой-то мере являются фармакологическими антидотами психодислептиков.

3. Назначение нейролептиков особенно показано при психозах, вызванных веществами, вмешивающимися в обмен катехоламинов и серотонина, т.е. веществами типа ДЛК, псилоцибина, мескалина, фенамина, то есть обладающих преимущественно адреномиметическим эффектом, а нейролептики, в основном, имеют центральный адренолитический эффект и, следовательно, могут снимать психотические эффекты. Здесь рекомендуются: аминазин (25—75 мг внутримышечно), этаперазин (4—10 мг внутрь), трифтазин (5—10 мг внутрь), галоперидол (5— 15 мг внутримышечно или внутрь), дроперидол (2,5—7,5 мг внутримышечно). Под действием аминазина сначала исчезают вегетативные проявления ДЛК-интоксикации, затем – психопатологические: прежде всего напряженность, тревога. Особенно хорошо действует аминазин при профилактическом введении перед приемом ДЛК. Из транквилизаторов рекомендуют применять френквел (азациклонол), некоторые авторы отводили френквелу роль специфического антидота при ДЛК-интоксикации, но, по мнению большинства авторов, эффективность его ниже, чем аминазина. Хорошо действуют производные бензодиазепинов — типа элениума, седуксена, феназепама. Эти препараты действуют преимущественно на лимбическую систему, поэтому необходимы при перевозбуждении этой системы веществами I и II группы галлюциногенов.

Дозы элениума колеблются в пределах 30—60 мг внутрь в сутки. Рекомендуется вводить никотиновую кислоту внутривенно – 200—400 мг, внутрь — 1,0; глютаминовую кислоту и сукциниловую кислоту в виде глютамината кальция – 10% раствор по 20—50 мл внутривенно; глютаминовую кислоту – 1% раствор – 10—20 мл внутривенно. Эти препараты обезвреживают аммиак в мозгу, стимулируют окислительные процессы, способствуют синтезу ацетилхолина и аденозиндифосфорной кислоты.

Введение веществ, уменьшающих антисеротониновый эффект ДЛК и подобных средств:

значительное ослабление психоза наблюдается при предварительном введении 5гидрокситриптофана по 25—60 мг, т.к. гидрокситриптофан является предшественником серотонина, и, следовательно, будет уменьшать антисеротониновый эффект ДЛК.

Вместо нейролептиков и транквилизаторов можно пользоваться внутримышечным введением мединала (барбитала-натрия) в виде 10% раствора по 2—3 мл.

При мескалиновой интоксикации к предыдущим средствам может быть добавлен виадрил внутривенно в виде 5% раствора по 10 мл или 1% раствора по 50 мл.

При интоксикации психодислептиками III группы типа атропина, дитрана, бенактизина рекомендуется наряду с обычной антитоксической терапией внутривенное введение тетрагидроаминоакридина — такрина по 1—2 мл, подкожно эзерин 0,1% раствор — 0,5—1 мл, галантамин 1% по 0,25—1 мл — антихолинэстеразные вещества, вызывая тем самым временную ингибицию холинэстеразы, что способствует накоплению ацетилхолина и уменьшению действия холинолитиков.

При отравлении дитраном рекомендуется иохимбин внутрь по 0,005—0,01, этим достигается нормализация психической деятельности, вегетативные проявления интоксикации не уменьшаются. Для восстановления равновесия между симпатической и парасимпатической нервной системами в этих случаях рекомендуется давать препараты типа фенамина, кофеина, эфедрина и др. Нейролептики при этих видах психоза противопоказаны, т.к. они сами обладают холинолитическим эффектом и могут усугубить интоксикацию.

В США с 1973 г. для дезинтоксикационных целей при этих психозах рекомендуются смолы ХАД-2 и холестирамин, которые связывают психодислептики.

— Галлюциногены. Диэтиламида лизергиновой кислоты (ДЛК). Патогенез поражений.

— Клиническая картина психотических состояний. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Лечение. Прогноз.

— Делириогены. Вещество BZ. Патогенез поражений.

— Клиническая картина психотических состояний. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Лечение. Прогноз.

Учебный вопрос. Галлюциногены. Диэтиламида лизергиновой кислоты (ДЛК). Патогенез поражений Галлюциногенами называют вещества, в клинической картине отравления которыми преобладают нарушения восприятия в форме иллюзий и галлюцинаций, при этом пострадавшие, как правило, не утрачивают контакт с окружающими. К числу галлюциногенов относятся некоторые производные триптамина и фенилэтиламина, нарушающие проведение нервного импульса преимущественно в серотонинергических и катехоламинергических синапсах мозга. Характерной особенностью интоксикации галлюциногенами является отсутствие амнезии на пережитые события.

Большинство галлюциногенов – вещества животного и растительного происхождения, используемые человеком с древних времен для самоотравления с ритуальными целями. Некоторые токсиканты и сегодня используются наркоманами. 3—4 ежедневных приема веществ приводит к развитию толерантности, которая, однако, быстро проходит. Перекрестная толерантность отмечается между мескалином, псилоцибином, ДЛК, некоторыми другими психодислептиками.

Псилоцибин (диметиламиноэтилиндолфосфат) выделен из мексиканских грибов, которые индейцы используют в своих религиозных церемониях, оказывает воздействие на человека в дозе 0,1 мг/кг.

Ибогаин также в своей структуре содержит триптаминовое ядро. Четкое структурное сходство перечисленных галлюциногенов с одним из медиаторов ЦНС – серотонином — во многом обусловливает клинику, вызываемую этими веществами. Клиника отравления изучена как в эксперименте, так и при наблюдении на добровольцах: большое количество информации получено при аутоэкспериментах, которые проводили многие исследователи на себе.

Наиболее изученным представителем веществ, имеющих структурное сродство с адреналином (II группа) является мескалин — алколоид, выделенный из мексиканского кактуса «пейотл», который индейцы используют в своих религиозных обрядах.

Первые описания отравления пейотлом сделаны в 1895 году. Синтез мескалина осуществлен в 1919 году. Дозы, в которых мескалин вызывает психические расстройства больше, чем дозы ДЛК и составляют для человека — 0,4—0,7 г (400—700 мг).

Высокой психотической активностью отличают 2 продукта окисления адреналина в организме — адренохром и адренолютин.

Другой представитель этой группы — адреномиметик фенамин (амфетамин) также может вызывать психозы, если его использовать в большей, чем терапевтическая, дозе (20— мг). Фенамин вызывает маниакальный и делириозный синдромы, может вызывать психозы, сходные по клинической картине с шизофренией.

В настоящее время широко распространено употребление так называемого MDMA («экстази», другие названия – ХТС или Х), который представляет собой метилен-диокси-метаамфетамин (химическая формула подлинного «экстази»). Это вещество является синтезированным, производное амфетамина. Запатентован в 1914 г. немецкой компанией Merck. Использовался немецкой армией во время первой мировой войны (для снятия усталости и подавления аппетита) и экспериментально армией США в 1950-е гг.

Представителем группы, глубоко исследовавшимся военными ведомствами, является диэтиламид лизергиновой кислоты.

Психодислептические свойства ДЛК стали известны человечеству 16 апреля 1943 г.

Именно в этот день Гофман, работавший в лаборатории Штоля в Базеле, случайно принял ничтожное количество вещества внутрь. В результате развилась интоксикация, сопровождавшаяся нарушением психики.

С этого момента началось экспериментальное изучение галлюциногенов. Долгое время ДЛК рассматривали как потенциальное ОВ и поэтому свойства его подверглись глубокому исследованию.

В 1960-х годах участниками психоделического движения проводились массовые эксперименты с ДЛК. Американский академик Тимоти Лири стал одним из проповедников альтернативной культуры Западного Побережья, тесно связанной как с использованием психоделических наркотиков, так и накоплением квазимистического опыта. В то же время, но с совершенно иной целью в армии США вещество испытывалось на новобранцах. В настоящее время целесообразность применения вещества на поле боя отрицается, но не исключено использование его в качестве диверсионного агента.

Физико-химические свойства. Токсичность. Это белый кристаллический порошок без запаха. Плавится при температуре 83°С с разложением. Не летуч. ДЛК плохо растворяется в воде, растворяется в органических растворителях. Тартрат ДЛК, применяемый в большинстве исследований, хорошо растворим в воде. Его температура плавления 198—200°С.

Данные о токсичности ДЛК в литературе противоречивы. В качестве пороговой дозы называют 0,0002—0,0003 мг/кг\ Предположительно потеря боеспособности наступает при EСt от 0,01 до 0,1 гмин/м3. При внутримышечном введении или приеме внутрь ДЛК в дозе 0, мкг/кг развиваются отчетливые нарушения психических функций. ДЛК в дозе 1 мкг/кг вызывает тяжелые психозы.

Любой способ введения приводит к психотическим реакциям, только при внутривенном и внутрибрюшинном введении эффект развивается тотчас же, при других способах — через 30—40 минут. Максимум действия, как и при введении других веществ, приходится на период 1,5—3 часа. Длительность психоза 4—8 часов, иногда больше; в течение 1—2 дней могут иметь место астенические проявления.

Механизм токсического действия ДЛК. Патогенез.

•Антагонист серотонина, угнетает спонтанную активность серотонинергических нейронов;

•Избирательно воздействует на нейрональные катехоламинергические системы ретикулярной формации;

•Активирует дофаминергические нейроны и приводит к снижению уровня дофамина в соответствующих структурах мозга.

Происходит смещение баланса торможения и возбуждения в серотонинергической системе и других взаимодействующих с ней система. Активизируются структуры ретикулярной формации и среднего мозга, лимбическую систему — центр эмоций — развивается эйфория, дурашливость, увеличивается яркость, сочность восприятий, возникают галлюцинации, иллюзии. По мнению ряда авторов, раздражение ряда зон лимбической системы ведет как раз к развитию галлюцинаций и других расстройств восприятия. Нарушения могут наступать в любом звене синтеза, депонирования, гидролиза катехоламинов Заключение по вопросу. Галлюциногенами называют вещества, в клинической картине отравления которыми преобладают нарушения восприятия в форме иллюзий и галлюцинаций, при этом пострадавшие, как правило, не утрачивают контакт с окружающими. Основными представителями галлюциногенов являются псилоцибин, ибогаин, мескалин, адренохром и адренолютин, ДЛК. Основной путь поступления ДЛК в организм пероральный. ДЛК нарушает обмен катехоламинов, приводя к развитию галлюцинаций и других расстройств восприятия.

Учебный вопрос. Клиническая картина психотических состояний. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Лечение. Прогноз.

В клинике поражений ДЛК выделяют 3 вида нарушений: изменение вегетативной нервной деятельности, психические нарушения и соматические расстройства. В типичных случаях через 15—20 мин после приема ДЛК появляются начальные признаки интоксикации, которые складываются из неприятных ощущений и вегетативных нарушений, на фоне которых постепенно развивается психоз. Появляется усталость, чувство стеснения в груди, парестезии, головокружения, чувство жара или холода. Нарушения вегетативной нервной системы идут чаще всего по типу преобладания тонуса симпатической нервной системы, т.е. наблюдается бледность кожи, тремор пальцев, сухость кожи и слизистых, отмечается расширение зрачков, гипергликемия, повышается температура тела и др.

Но могут наблюдаться и парасимпатические эффекты: покраснение лица, спастические сокращения кишечника, потливость, слезотечение, слюнотечение, тошнота, а также те и другие параллельно. Измененный вегетативный фон по времени держится на протяжении всей интоксикации. Самым же ярким проявлением ДЛК интоксикации являются психические расстройства, которые охватывают все стороны психической деятельности человека: сознание, двигательную сферу, но наиболее массивные изменения имеют место со стороны восприятия, мышления, эмоциональной деятельности.

Через час-полтора после приема препарата постепенно развивается эйфория или гипоманиакальность, нелепая дурашливость, нередко возникает насильственный смех и значительно реже — депрессия, заторможенность, страх. Претерпевают изменения функции психосенсорного синтеза. Психосенсорными расстройствами называются расстройства познавательной деятельности: нарушения восприятия пространственных отношений, формы предметов, восприятий собственного тела. Под влиянием ДЛК возникает ощущение легкости или, наоборот, тяжести; конечности словно чужие. Такое состояние может развиться вплоть до истиной деперсонализации (состояния, когда не узнают собственную личность, кажутся чужими свой голос, свое тело, лицо). Формы окружающих предметов выглядят карикатурно-искаженными, цвета — необыкновенно яркими, фантастически-контрастными, очертания и форма предметов непрерывно меняются, иногда с калейдоскопической быстротой и яркостью.

Наблюдаются иллюзии: трещины в стенах и пятна на потолке экспериментальной комнаты воспринимаются как картины замков, крепостные валы и др. Могут иметь место истинные галлюцинации: чаще зрительные, но могут быть слуховые, обонятельные и др. Особенно характерны нарушения мышления, которое приближается к детскому. Способность к абстрактному мышлению снижена, на передний план выступают конкретные чувственные комплексы. Ослабление интеллектуальной активности проявляется изменением темпа мышления, неожиданными и непонятными ассоциациями, нарушениями речи. В одной из монографий по психологии приводятся пиктограммы (рисуночное письмо) добровольцев после приема ДЛК. После введения минимальной дозы ДЛК больному с неврозом у него возникло значительное обеднение ассоциативного процесса с уменьшением продуктивных возможностей. При употреблении умеренных доз препарата сознание не нарушается, сохраняется способность точно регистрировать появление тех или иных симптомов и полностью сохраняется воспоминание о них.

Люди, отравленные ДЛК, стараются понять, что с ними происходит, охотно сообщают о своих переживаниях врачу, ищут в нем участия, как бы смотрят на себя со стороны. Это является дифференциально-диагностическим отличием от истинных психозов, при которых, как известно, больные не сообщают о появлении психических расстройств; даже если они резко выражены.

Помрачение сознания, затруднение эмоционального контакта, снижение критики к своему состоянию развивается от больших доз. При этих дозах возможно развитие делирия, маниакального, кататонического гебефренического синдрома (слабоумие, дурашливость, манерность, разорванность мышления, речи и др.).

Мескалиновые психозы (II группа) по клинической картине приближаются к ДЛК интоксикациям. Психоз развивается через 1—2 часа. При введении умеренных доз (0,3—0,4 г) через 20—30 мин на фоне таких вегетативных нарушений, как тошнота, познабливание, ощущение дискомфорта и таких двух постоянных проявлений, как мидриаз и чувство холода, которые считаются особенно характерными для отравления мескалином, начинает развертываться психотическая симптоматика. На первый план опять-таки выступают прежде всего расстройства восприятия, эмоций, но при этой интоксикации, особенно при значительных дозах, с большим постоянством прослеживаются нарушения сознания. Яркие сочные восприятия переплетаются с иллюзиями. Имеют место простые и сложные, в основном цветные зрительные галлюцинации. Восприятия очень подвижны, изменчивы. Общий фон, как правило, эйфоричный.

Лечение поражённых ДЛК. Для ликвидации приступа паники, нормализации психического статуса, восстановления психической работоспособности вводят один из нейролептиков:

аминазин (25—75 мг внутримышечно), этаперазин (4—10 мг внутрь), трифтазин (5—10 мг внутрь), галоперидол (5—15 мг внутримышечно или внутрь), дроперидол (2,5—7,5 мг внутримышечно).

При развитии психомоторного возбуждения — транквилизаторы типа элениума, седуксена, феназепама. Эти препараты действуют преимущественно на лимбическую систему, поэтому необходимы при перевозбуждении этой системы веществами I и II группы галлюциногенов. Дозы элениума колеблются в пределах 30—60 мг внутрь в сутки, диазепама — 2-10 мг внутримышечно. Рекомендуется вводить никотиновую кислоту внутривенно – 200—400 мг, внутрь — 1,0; глютаминовую кислоту и сукциниловую кислоту в виде глютамината кальция – 10% раствор по 20—50 мл внутривенно; глютаминовую кислоту – 1% раствор – 10—20 мл внутривенно. Эти препараты обезвреживают аммиак в мозгу, стимулируют окислительные процессы, способствуют синтезу ацетилхолина и аденозиндифосфорной кислоты.

Введение веществ, уменьшающих антисеротониновый эффект ДЛК и подобных средств:

значительное ослабление психоза наблюдается при предварительном введении 5гидрокситриптофана по 25—60 мг, т.к. гидрокситриптофан является предшественником серотонина, и, следовательно, будет уменьшать антисеротониновый эффект ДЛК.

Вместо нейролептиков и транквилизаторов можно пользоваться внутримышечным введением мединала (барбитала-натрия) в виде 10% раствора по 2—3 мл.

При мескалиновой интоксикации к предыдущим средствам может быть добавлен виадрил внутривенно в виде 5% раствора по 10 мл или 1% раствора по 50 мл.

Рекомендовано введение активированного угля, солевых слабительных. Проводится дезинтоксикационная терапия.

Прогноз. ОВ психодислептического действия относятся к временно выводящим из строя, и тем самым предполагается благоприятный исход интоксикации.

Заключение по вопросу. В ходе ДЛК - интоксикации можно проследить стадии: начальных явлений, вегетативных психических нарушений, соматических (экстрапирамидные и пирамидные осложнения — паркинсонизм, каталептическая гибкость) проявлений; заключительная фаза длится 16—18 часов. Для ликвидации приступа паники, нормализации психического статуса, восстановления психической работоспособности вводят один из нейролептиков:

аминазин (25—75 мг внутримышечно), этаперазин (4—10 мг внутрь), трифтазин (5—10 мг внутрь), галоперидол (5—15 мг внутримышечно или внутрь), дроперидол (2,5—7,5 мг внутримышечно).При развитии психомоторного возбуждения — транквилизаторы типа элениума, седуксена, феназепама. Исход при поражении ДЛК и другими галлюциногенами самым предполагается благоприятный.

Учебный вопрос. Делириогены. Вещество BZ. Патогенез поражений.

Делирий способны вызывать все вещества, обладающие центральной холинолитической активностью. Издавна известны случаи отравления беленой, дурманом, красавкой – растениями, содержащими алкалоиды атропин и скополамин.

Наряду с «классическими» холинолитиками, сходную клиническую картину поражения могут вызывать лекарственные препараты из группы нейролептиков (производные фенотиазина) и некоторые трициклические антидепрессанты (фторацизин), которые в высоких дозах также блокируют центральные М - холинорецепторы, т.е. проявляют свойства холинолитиков.

Основными проявлениями делирия являются:

— беспокойство;

— нарушение оценки своего состояния;

— спутанность сознания;

— галлюцинации;

— нарушение контакта с окружающими;

— нарушение координации движений;

— гиперрефлексия;

— психомоторное возбуждение;

Можно выделить несколько степеней тяжести острого отравления (табл. 2).

Степени тяжести и фазы течения интоксикаций холинолитиками Субпсихотическая Снижение работоспособности, ухудше- Не прослеживаются Легкая Оглушенность, маниакально- и галлю- Астения с резидуальными состояниями Тяжелая Делирий, делириозноаментивные со- — Оглушенность Наиболее характерным представителем группы является вещество BZ – производное хинуклидинилбензилата, находящееся на снабжении армий некоторых государств в качестве ОВ несмертельного действия.

Вещество BZ находится на вооружении США с 1962 года. Впервые получено в 1955 году Дж. Билом (США), психотоактивность установлена в 1961 году.

Физико-химические свойства. Токсичность BZ твердое кристаллическое, термостабильное вещество без цвета и запаха, устойчивое в водном растворе. Температура плавления 190°С, температура кипения 412°С, что дает возможность использовать его в боевых условиях только в виде аэрозолей. Вещество плохо растворяется в воде, но при подкислении воды растворимость ВZ возрастает, резорбироваться через кожу не может. Поражающее действие проявляется при попадании через органы дыхания, через желудочно-кишечный тракт и непосредственно в кровь. Продолжительность действия колеблется в зависимости от дозы в течение одних-пяти суток. Средство доставки этого ОВ — авиационные кассеты, бомбы, полевые распылительные устройства. Среднеэффективная токсическая концентрация в воздухе для человека составляет (ECt50) 100 мгмин/м3, среднесмертельная токсическая концентрация для человека (LCt50) составляет 110 гмин/м3. При заражении пищи и воды эффективная доза равна 0,2 мг/кг На местности создает нестойкий очаг замедленного действия (быстрота действия зависит от дозы ОВ). Дымовое облако BZ при средних метеоусловиях распространяется на глубину 11 км. В дегазации на местности не нуждается. Возможно использование с диверсионными целями.

Санитарные потери могут достигать 20%, а при внезапном применении потери будут составлять 30-80% от личного состава.

Распределение санитарных потерь:

ВZ быстро проникает в мозг, максимальную концентрацию это вещество имеет в полосатом теле (на 30% больше, чем в последующих структурных единицах), затем — кора, гиппокамп, гипоталамус. Яркая психопатологическая симптоматика возникает при поступлении в организм 0,006-0,01 г/кг (300-400 мг для человека).

Атропиновые психозы могут развиваться даже от небольших, близких к терапевтическим, доз (0,01 - 0,05 г). То же относится к передозировке таких веществ как бенактизин (амизил).

Патогенез поражений ВZ — центральный М-холинолитик, обладающий большим сродством к М - холинорецепторам, чем какое-либо вещество, в том числе и естественный медиатор ацетилхолин; другие холинолитики (атропин, дитран, амизил) имеют менее прочную связь с М - холинорецепторами, чем ВZ.

Прочный комплекс — вещество-рецептор — намного удлиняет клинику поражения.

Вторым аспектом действия ВZ является нарушение синтеза ацетилхолина. Происходит это из-за блокады веществами группы ВZ холинацетилазы.

Третий аспект действия — нарушение складирования ацетилхолина в пресинапсе за счет повышения проницаемости гранул. Идет ускорение оборота ацетилхолина, при этом истощаются его запасы, что делает еще более стойким центральный М-холинолитический эффект ВZ.

Таким образом, производные гликолевой кислоты обладают антихолинэргическим действием.

Таким образом, психодислептические вещества, в силу своего структурного сходства с медиаторами ЦНС, или имея сродство к ферментам, их гидролизующим, вмешиваются в обмен медиаторов на различных биохимических уровнях, усиливая, ослабляя или извращая его (путем накопления необычных метаболитов) и тем самым, нарушают естественную медиацию, вызывая дезинтеграцию психической деятельности человека.

Заключение по вопросу. Делирий способны вызывать все вещества, обладающие центральной холинолитической активностью. BZ находится на снабжении армий некоторых государств в качестве ОВ несмертельного действия. Пути поступления через органы дыхания, через желудочно-кишечный тракт и непосредственно в кровь. На местности создает нестойкий очаг замедленного действия. ВZ — центральный М-холинолитик, нарушающий синтеза ацетилхолина и его складирование в пресинапсе.

Учебный вопрос. Клиническая картина психотических состояний при поражении ВZ. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Лечение. Прогноз.

В клинике поражений психотомиметическими веществами различают 3 вида нарушений:

а) вегетативные нарушения; б) психические нарушения; в) соматические нарушения.

Родоначальник группы — алкалоид атропин. Его способность вызывать психозы известна давно. Описания отравления дурманом имеются еще с 1676 г.

В настоящее время наиболее токсичными представителями этой группы оказались производные гликолевой и бензиловой кислот. Их психотомиметическая активность обнаружена в 1955 г. Представители: дитран, бенактизин (амизил). Атропиновые психозы могут развиваться даже от приема небольших, близких терапевтическим, доз атропина — 0,01—0,05 г. Выделяют следующие фазы психоза:

— гиперсимпатическую;

— двигательного возбуждения с расстройствами речи, зрительными галлюцинациями и иллюзиями неприятного характера;

— сопорозное состояние;

— коматозное состояние.

При поражении ВZ особенности клиники касаются всех основных проявлений ее:

— фаза вегетативных нарушений носит чрезвычайно выраженный гиперсимпатический характер: мидриаз, сухость кожи, слизистых, тремор, покраснение лица, тахикардия до 140— 150 в 1 минуту, экстрасистолия;

— фаза психических нарушений связана с резким психомоторным возбуждением, агрессией, неуправляемостью. Бред и галлюцинации носят неприятный характер. Больные чаще видят ползущих змей, тараканов, полчища крыс, червей, стараются от них освободиться. Бросаются на столы, кровати, стены. Информацию о характере галлюцинаций можно получить (если удается) только в момент их появления. В последующем на эти события развивается амнезия, что является характерным для этого вида психоза;

— фаза соматических расстройств также представлена тяжелыми изменениями, которые касаются не только висцеральной патологии (почечно-печеночная недостаточность), но имеется атаксия, вплоть до полной невозможности передвигаться; парезы и параличи конечностей (паратетраплегии); полная глухота, слепота, потеря обоняния и др. Причем, указанные изменения могут держаться несколько суток, а астенические проявления — несколько недель и даже месяцев.

Вдыхание аэрозоля BZ в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая по данным ВОЗ, характеризуется проявлениями, приведенными в табл. 3.

Время с начала инПроявления токсикации, ч Головокружение, нарушение походки и речи, сухость во рту, мидриаз, парез аккомодации, тахикардия, рвота, гипертермия, спутанность сознания, оцепенение, переходящее в ступор Затруднение концентрации внимания, потеря логической связи мыслей, потеря связи 4 – 12 с окружающей средой, зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации, бред воздействия, агрессивное поведение, эмоциональная неустойчивость, нарушение координации движений, гиперемия кожи, выраженная тахикардия, задержка мочеиспускания Усиление симптоматики, психомоторное возбуждение, беспорядочное, непредсказуемое поведение; постепенное возвращение к нормальному состоянию в течение 2 – Таким образом, мы рассмотрели схематическую картину основных групп психотомиметических веществ. Все вещества, кроме ВZ, не являются ОВ, но все возможные будущие ОВ психодислептического ряда будут иметь один из вариантов рассмотренной нами клиники.

Модельные психозы, развивающиеся под действием этих препаратов имеют как общие черты, так и некоторые отличия, которые при достаточном знании клиники позволяют дифференцировать ту или иную интоксикацию.

Так, при ДЛК – интоксикации, как правило, сохранены сознание, ориентировка в окружающем, речевой контакт с пациентом, память. Фон - эйфория, дурашливость, слабодушие.

При атропиновых интоксикациях и интоксикациях другими холинолитиками на первый план выступают нарушения сознания, ориентировки в окружающем с последующей амнезией на высоте психоза, резкое двигательное возбуждение, галлюцинации и обусловленное ими поведение. Опасными являются тяжелые висцеральные изменения (нарушения ритма с возможной фибрилляцией, параличи и др.) Фон — страх, тревога, ужас.

При тех и других психозах имеются вегетативные расстройства, патогенетически обусловленные холинолитическими свойствами этой группы.

Следует отметить, что с увеличением дозы индивидуальные различия в характере психозов от различных психотомиметиков стираются.

Дифференциально-диагностические критерии отравлений BZ и ДЛК приведены в табл.

Дифференциальная диагностика отравлений BZ и ДЛК Клинические Речевой контакт Резко затруднен (на высоте интокси- Возможен (на высоте интоксикации Ориентировка в личности, окружающем, месте и Сознание Делириозное, сменяющееся сопором и На высоте интоксикации сноподобное Расстройства восприятий Галлюцинации (поведение может Иллюзии, галлюцинации, воспринибыть обусловлено ими) маемые как посторонние явления.

Двигательная активность Возможны заторможенность и возбу- Возможны заторможенность и возбуждение ждение Соматические или невро- Широкие зрачки с вялыми реакциями Нерезкое расширение зрачков. Поттические нарушения аккомодации и конвергенции. Сухость ливость, усиление слезоотделения и Особенности действия Вызывают индивидуальную реакцию Вызывают индивидуальную реакцию малых доз Особенности действия Вызывают стереотипную реакцию Вызывают индивидуальную реакцию больших доз Влияние обстановки Не влияет на симптоматику Влияет на симптоматику Терморегуляция Нарушена, повышение температуры Нарушений нет Прежде всего, следует сказать, что надежной защитой от психодислептического вещества типа ВZ является противогаз. Поэтому в очаге поражения именно с надевания противогаза и следует начинать мероприятия по оказанию помощи. В настоящее время уже имеется препарат, который будет использоваться в качестве антидота – аминостигмин Предполагается в случае необходимости и профилактическое введение этого вещества в дозе 0,3—0,5 мл.

Пораженные ВZ представляют опасность для окружающих. Поэтому при сортировке на этапах медицинской эвакуации они выделяются в группу опасных для окружающих и изолируются.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи :

изоляция, изъятие оружия, фиксирование к носилкам (при необходимости);

введение антидота (аминостигмин 0,1% раствор);

физраствор 0,5-1 л внутривенно, 40% раствор глюкозы 20-40 мл внутривенно;

25% раствор сернокислой магнезии— 4-10 мл внутривенно;

Легкая степень поражения (лечение осуществляется на I этапе):

При недостаточном эффекте повторное введение препарата через 30- Средняя и тяжелая степень поражения (лечение осуществляется на II этапе) :

галантамин 1% раствор — 2-3 мл внутримышечно, внутривенно, далее через 30-40 минут 0,5% раствор по 1-2 мл до появления положительного эффекта.

Для купирования местного холинолитического синдроманазначается прозерин 0,5% раствор — 3-5% мл внутримышечно.

На II этапе (квалифицированная и специализированная помощь) повторно вводят нейролептики, транквилизаторы и вещества типа такрина. При необходимости — дезинтоксикационная терапия. Также по мере надобности даются симптоматические средства. Поскольку эти вещества вызывают кратковременные расстройства психики, то срок лечения таких пораженных будет, в основном, ограничиваться несколькими днями и заканчиваться в медр. Но в отдельных случаях возможны затяжные формы психозов, по преимуществу у тех людей, которые страдали до этого какими-либо заболеваниями ЦНС. Таких пораженных необходимо направлять в ВПГ или 432 ГВКМЦ. Вещества типа BZ приводят к поражениям с тяжелыми психическими и соматическими расстройствами и возможностью летального исхода, особенно в условиях жаркого климата.

Заключение по вопросу. В клинике поражений ДЛК выделяют 3 вида нарушений: изменение вегетативной нервной деятельности, психические нарушения и соматические расстройства. Надежной защитой от психодислептического вещества типа ВZ является противогаз.

В настоящее время уже имеется препарат, который будет использоваться в качестве антидота – аминостигмин. Пораженные ВZ представляют опасность для окружающих. Поэтому при сортировке на этапах медицинской эвакуации они выделяются в группу опасных для окружающих и изолируются.

4. Контроль знаний по теме занятия (тестовый контроль и разбор допущенных ошибок).

1. Вопрос Особенности ОВ психотомиметического действия Ответы:

1. * способны в чрезвычайно низких дозах нарушать психические функции человека 2. * значительный разрыв между эффективными и смертельными дозами 3. незначительный разрыв между эффективными и смертельными дозами 2. Вопрос Количество вещества, находящееся в единице объёма (массы) некоего объекта окружающей среды (воды, воздуха, почвы), при контакте с которым развивается токсический эффект, называется Ответы:

1. токсодоза 2. * токсическая концентрация 3. ожидаемая доза 4. порог вредного действия 3. Вопрос Наиболее значимые физико-химические свойства токсикантов, влияющие на их токсичность:

Ответы:

1. * растворимость в воде 2. температура кристаллизации 3. температура плавления 4. * растворимость в липидах 5. плотность 6. * кислотно-основные характеристики 4. Вопрос Укажите группу отравляющих веществ, относящуюся к временно выводящим из строя Ответы:

1. пульмонотоксиканты 2. * психотомиметики 3. общеядовитые ОВ 4. ОВ кожно-нарывного действия 5. Вопрос BZ – это:

1. Периферический М-холинолитик 2. * Центральный М-холинолитик 3. Ингибитор холинэстеразы 4. Блокатор цитохрома BZ – это производное:

1. оротовой кислоты 2. * гликолевой кислоты 4. лизергиновой кислоты В обмен катехоламинов вмешиваются:

1. * мескалин, фенамин, ДЛК 3. иприт, люизит 4. цианиды ОВ психодислептического действия относятся к временно выводящим из строя, и тем самым предполагается благоприятный исход интоксикации. Но вещества типа BZ приводят к поражениям с тяжелыми психическими и соматическими расстройствами и возможностью летального исхода, особенно в условиях жаркого климата. Требует все более серьезного отношения к прогнозу поражения. Дифференциальный диагноз при поражениях различными химическими группами ОВ психодислептического действия труден, но необходим, т.к. предполагает более дифференцированный подход к лечению.

Подготовил:

Ассистент кафедры военно-полевой терапии военно-медицинского факультета в УО «БГМУ»