WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОНЯТИЯ И МЕТОДИКИ В ПАТОЛОГИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОНЯТИЯ

И

МЕТОДИКИ В ПАТОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов 2-3-го курса очного отделения фармацевтического факультета по дисциплине «патология»

Составители:

Ю.А.Куликов, В.М.Щербаков Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета Утверждено научно-методическим советом фармацевтического факультета 16 декабря 2010, протокол №1500-08- Рецензент - кандидат медицинских наук доцент кафедры патофизиологии Воронежской государственной медицинской академии Тумановский Ю.М.

Учебно-методическое пособие «Основные положения, понятия и методики в патологии» подготовлено на кафедре клинической фармакологии фармакологического факультета Воронежского государственного университета в соответствии с примерной программой, утвержднной Минобразования РФ (2003 г.), а также с учтом структуры и содержания учебников, рекомендованных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России по дисциплине «Патология».

Рекомендуется для студентов 2-3-го курса очного отделения фармацевтического факультета.

Для специальности 060108 – Фармация (квалификация – провизор) Оглавление Введение Раздел I: Учение о болезни. Методы исследования пациента. Тема 1. Общепатологические понятия. Расспрос пациента. Тема 2. Осмотр пациента. Антропометрия. Тема 3: Пульс. Артериальное давление. Тема 4. Основы электрокардиографии. Раздел II: Типовые патологические процессы Тема 5: Гипоксия. Повреждение. Тема 6: Воспаление. Лихорадка. Тема 7. Патология микроциркуляции и кислотно-основного состояния. Тема 8. Патология иммунитета. Аллергические реакции. Тема 9. Патология системы крови. Гематологические показатели. Тема 10. Патология системы крови. Гематологические синдромы. Тема 11. Опухолевый процесс. Раздел III: Патология системы органов дыхания Тема 12. Семиотика, методы исследования системы органов дыхания.

Бронхиты. Тема 13. Бронхиальная астма. Пневмонии. Тема 14. Туберкулз. Анализ мокроты. Раздел IV: Патология сердечно-сосудистой системы Тема 15. Семиотика болезней сердечно-сосудистой системы. Нарушения ритма сердца. Атеросклероз. Ожирение. Тема 16. Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь. Тема 17. Ревматизм. Пороки сердца. Ревматические болезни. Раздел V: Патология мочевыделительной системы Тема 18. Основные понятия в нефрологии и семиотика болезней мочевыделительной системы. Анализ мочи. Раздел VI: Патология системы пищеварения Тема 19. Семиотика болезней системы пищеварения. Гастриты и язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Тема 20. Патология поджелудочной железы и печени. Раздел VII: Патология нервной и эндокринной систем Тема 21. Патология нервной системы. Нарушения сознания.

Чувствительные и двигательные нарушения. Неврозы и психозы. Тема 22. Основные понятия в эндокринологии.

Раздел VIII: Патология генеративной системы Тема 23. Возрастная периодизация человека. Патология беременности. Тема 24. Венерические болезни. Детские инфекции. Патология - теоретическая основа клинической медицины, клинической фармакологии и фармации.

Патология – наука о причинах и механизмах развития болезней (их этиологии и патогенезе).

Патология включает в себя три тесно связанных между собой раздела:

1) общую патологию (нозологию): этиология, патогенез, саногенез, болезнь;

2) типовые патологические процессы: гипоксия, повреждение, воспаление, лихорадка, аллергия и др.;

3) патологию органов и функциональных систем организма человека.

На фармацевтическом факультете патология является дисциплиной закладывающей основы знаний по медицинской пропедевтике и механизмам развития патологических процессов, лежащих в основе болезней и становящихся мишенями лекарственных воздействий.

В данном учебно-методическом пособии раскрыты основные понятия по патологии, изложены важнейшие критерии и методики исследования пациента, приведены контрольные вопросы.

Вопросам нормативной лексики в патологии уделено специальное внимание.

Тема 1: Общепатологические понятия. Расспрос пациента Патология – наука о причинах и механизмах развития, закономерностях течения, исхода болезней, принципах их профилактики и лечения.

Патология как учебная дисциплина изучает общие и наиболее важные закономерности развития нарушений структуры, метаболизма и функций организма на всех уровнях – от организменного до субклеточного.

Основные понятия и категории патологии:

здоровье, болезнь, этиология, патогенез, патологический процесс и состояние, саногенез, функциональная недостаточность, адаптация.

Общая нозология – общее учение о болезни.

Основные методы патологии:

-общеклиническое исследование;

рентгенологические методы, компьюторной и магнитно-резонансной томографии, биомикроскопия, электронная микроскопия;

-наблюдение;



-биопсия; аутопсия;

-эксперимент; моделирование болезней (процессов);

-теоретический анализ и обобщение.

Болезнь - внешнее проявление патологических процессов, имеющих свою клиническую картину, установленную этиологию и патогенез.

Здоровье - состояние полного физического, умственного, психологического и социального благополучия; нормальное состояние организма.

Критерии общего здоровья:

-сохранность привычного первичного самочувствия;

-сохранность структур и функций органов и систем;

-достаточная приспособляемость организма к изменениям в типичной для него природной и социальной среде.

Критерии психического (умственного, психологического) здоровья:

-осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

-чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

-самокритичность;

-адекватность психических реакций;

-способность самоуправления, планирования жизнедеятельности;

-социальная адаптированность.

Этиология - причина возникновения болезни; учение о причинах возникновения болезней.

Патогенный фактор (агент) – фактор (агент) инициирующий болезнь (патологический процесс).

Этиологический фактор – фактор, без которого конкретная болезнь не разовьтся никогда.

Риск-фактор – фактор, облегчающий действие этиологического фактора или тормозящий саногенез.

Патогенез - механизм развития болезни.

Саногенез – механизм оздоровления, защиты от развития болезни.

Резистентность организма – устойчивость организма к действию патогенных факторов.

Резистентность организма активная – результат включения механизмов адаптации: нервных, эндокринных, иммунных, макрофагальных, обменных.

Резистентность организма пассивная обеспечивается барьерными системами: оболочками, структурными элементами организма и его органов.

Расспрос больного - способ исследования пациента через систему задаваемых вопросов.

Разделы расспроса:

паспортные данные, анамнез: жалобы, история развития настоящего заболевания, история жизни больного.

Жалоба molestia, querela, querimonia - в узком значении наиболее значимый для самого пациента субъективный или объективный симптом (стигма);

в полном значении - любое ощущение и восприятие, их комбинации, имеющие диагностическое значение.

истинные, инвертированные, ложные, рекреационные; жалобы родителей (опекунов, близких лиц).

Анамнез anamnesis («воспоминание») - совокупность сведений, сообщаемых медицинскому работнику больным, либо его близкими (у детей, психических больных) об обстоятельствах развития болезни (anamnesis morbi), либо возможно имеющих отношение к болезни (anamnesis vitae).

Выделяют также анамнезы:

семейный, наследственный, эпидемический, «аллергологический», «специальный»: спортивный, психиатрический, фармакологический, социальный, профессиональный.

Акушерский анамнез – совокупность сведений о развитии и течении настоящей беременности, генеративной (детородной) функции женщины:

менструациях, прошлых беременностях, родах, абортах.

Методика расспроса пациента Этапы расспроса:

-вхождение в беседу, -проведение расспроса, -выход из расспроса.

Последовательность расспроса:

-от общего к частному, сверху вниз, -по системам органов:

-нервная и эндокринная система, -органы чувств, -опорно-двигательный аппарат, -дыхательная система, -сердечно-сосудистая система, -системы пищеварения и мочевыделения.

Первыми описывают жалобы «основные» (актуальные), отражающие состояние системы, поражение которой определяется понятием «ведущей».

В амбулаторной практике (с учетом дефицита времени у врача) жалобы со стороны «других» систем, т. е. не основной системы, описывают кратко.

Важнейшие требования к расспросу:

-создание условий для расспроса;

-деонтологичность процедуры расспроса;

-соблюдение «комфортного частного» пространства – проведения расспроса на границе «личной близости» и «социального контакта»;

-объяснение пациенту целей и задач исследования;

-лаконичность задаваемых вопросов;

-валидность вопросов (учет уровня общей и медицинской грамотности пациента);

-системность и тщательность (без пропусков) расспроса;

-вежливый и приемлемый для пациента выход из исследования.

Комфортное пространство (в психологии) - расстояние, которое человеком в конкретной ситуации рассматривается как «личное».

Вторжение в него вызывает у человека чувство дискомфорта, посягательство на его внутреннюю независимость.

Зона интимной близости – 0-45 см (для близких людей, друзей).

Зона личной близости – 45-120 см (для приятелей, знакомых).

Зона социального контакта – 120-400 см (расстояние делового общения, контактов с коллегами, совещаний, переговоров).

Зона общественной дистанции – 400-750 см (произнесение официальной речи).

Контрольные вопросы 1. Назовите синонимы для понятий «причина болезни», «условие болезни».

2. Понятие «жалоба» и «ощущение» являются:

а) аналогами, б) антонимами, в) не имеющими друг к другу отношения понятиями?

3. Расспрос осуществляют по принципу:

а) - от общего к частному?

б) - от частного к общему?

в) - в любой последовательности?

Тема 2: Осмотр пациента. Антропометрия.

Осмотр пациента – исследование пациента невооруженным глазом;

включает в себя элементы пальпации отдельных частей тела.

Правила и условия осмотра:

наличие достаточного (дневного) освещения и комфортной температуры в помещении;

соблюдение требований деонтологии и конфиденциальности;

системность осмотра.

Порядок осмотра: от общего к частному, сверху вниз.

Состояние больного (тяжесть состояния): хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжлое, очень тяжелое, агональное.

Сознание больного: ясное, ступор, сопор, кома, бред, ажитация.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Поза – необычная осанка.

Осанка – привычное удержание тела в положении стоя: здоровая, ослабленная, правильная, утраченная.

Походка – манера, образ ходьбы: обычная, нарушенная: неуверенная, старческая, шатающаяся, «утиная» и др.

Выражение (маска) лица: аортальное, базедово, волчаночное, лунообразное, микседематозное, митральное, нефритическое и др.

Состояние кожи: окраска, влажность, текстура и тургор, температура на ощупь, чистота (высыпания и стигмы); жирность кожи.

Пигментные пятна множественные – более 20 пигментных пятен.

Гиперрастяжимость кожи – кожная складка более 3 см.

Антропометрия – измерения и совокупность способов измерения физического состояния человека.

Антропометрические параметры:

соматоскопические:

-пол (акушерский);

-тяжесть состояния и сознания больного;

-положение в постели (осанка, поза, походка);

-тип телосложения, развитость мускулатуры;

-форма головы, рук, ног, грудной клетки, позвоночника, суставов, отдельных костей; живота;

-упитанность - визуально, -состояние периферических лимфатических узлов, желез (щитовидной, слюнных, молочных, половых желез и мошонки у мужчин) – визуально и пальпаторно;

соматометрические:

-толщина жирового слоя (в разных регионах тела);

-окружности головы, грудной клетки, талии, бедер;

физиометрические:

-амплитудные (гибкость, подвижность в суставах);

-силовые (показатели динамометрии), -скоростные (пиковая скорость выдоха), -объемные (жизненная мкость лгких – ЖЕЛ).

Критерии оценок: низкий 185 см.

Гигантизм – рост более 190 см у мужчин и более 180 см у женщин.

Карликовость – рост менее 130 см у мужчин и менее 121 см у взрослой женщины.

Рост у детей: новорожденный – около 50 см (48-53), 1 год - около см, далее рост детей = 75 + (5• число лет) см.

Типы телосложения человека (хабитус):

Нормостенический (образцовый) тип:

-голова округлая, -щели между туловищем и руками, между ногами небольшие, -надключичные ямки выражены умеренно;

-ТИ >0,85 < 1,05; надчревный угол = 90о.

Астенический (ослабленный) тип:

голова овальная, шея длинная, большие щели между ногами и между грудной клеткой и руками; ТИ > 1,05;

грудная клетка: в сечении- узкий овал, на 15-20% длиннее живота, надключичные ямки резко выражены, лопатки «крыловидные», надчревный угол < 90о;мышцы развиты слабо.

Гиперстенический (очень сильный) тип:

-голова круглая, крупная, шея короткая, живот длиннее грудной клетки, мышцы хорошо развиты;

-щели между туловищем и руками, между ногами небольшие или отсутствуют;

-надключичные ямки не выражены, ТИ < 0,85, надчревный угол > 900.

Атлетический тип - вариант нормостеника с хорошо развитыми грудной клеткой и мышцами.

Пикнический тип - «плотный» тип - вариант нормостеника с избыточной жировой массой в области живота: ТИ < 0,85, надчревный угол 900.

Трохантерный индекс – отношение длины нижнего сегмента тела (ниже трохантерного бугра) к росту в целом.

Критерии оценок:

>0,85 < 1,05 – норма (пропорциональное телосложение), 1,05 – длинноногость.

Отношение длины верхнего сегмента тела (до симфиза) к нижнему.

В норме оно >0,86-0,89.

Уменьшение показателя менее 0,89 имеет место при дисплазии соединительной ткани.

Толщина подкожно-жирового слоя на боковой поверхности грудной клетки (на уровне молочного соска) не должна превышать 2 см у женщин и 1,5 см у мужчин.

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 - отношение массы тела (кг) к росту (выраженному в метрах, возведенных в квадрат).

Критерии оценок: 6 лет (у нормостеника) = 1,35.

Окружность талии (живота – измеряется в наиболее узкой части туловища – между грудной клеткой и бдрами). Критерии: в норме у мужчин должна быть < 95 см, у женщин < 85 см; у детей она чаще чуть меньше окружности грудной клетки.

Окружность запястий измеряется сразу ниже шиловидных отростков.

Характеризует толщину костей. Практическое значение имеет у беременных.

Критерии: норма = 12-14 (14) см, < 14 см – кости тонкие, > 16 см – кости толстые.

Отношение «талия – вокруг бдер» - отношение соответствующих окружностей. Характеризует выраженность жировой клетчатки в животе.

Критерии оценок: у мужчин в норме – не более 0,95, у женщин в норме – не более 0,85.

Площадь поверхности тела (ПТ), м2 = 0,1672 рост (м) х вес (кг) формула Ю.А. Храмова и В.Р. Вебера, 1985.

Гибкость – категория, отражающая максимумы амплитуды движений.

Гипермобильность – переразгибание суставов. Оценивается по наличию не менее 3-х следующих показателей:

1) -переразгибание локтевых и коленных суставов > 10о;

2) -большой палец кисти при сгибании запястья касается предплечья;

3) - пальцы кисти при разгибании запястья и метакарпального сустава устанавливаются параллельно предплечью.

Анкилоз – неподвижность сочленения.

Тонус мышц – упругость их в состоянии покоя; сопротивление растяжению.

Сила мышц – максимальное проявление произвольного усилия в определенной группе мышц: изометрическая (определяется с помощью динамометров), динамическая (определяется по шкале силы мышц):

0 степень – полный паралич (отсутствие мышечной силы), 1-4 - парез (снижение мышечной силы).

Сколиоз – боковая девиация позвоночника.

Лордоз - усиление физиологической девиации позвоночника выпуклостью вперед.

Деформация грудной клетки – изменение е формы: бочкообразное, килевидное, воронкообразное, ассиметричное и др.

В норме грудная клетка имеет форму усечнного, уплощнного спереди назад конуса.

Кифоз – равномерное искривление позвоночника в грудном отделе выпуклостью назад.

Горб – угловатый кифоз.

Крен – сколиоз, не компенсированный девиацией позвоночника в противоположную сторону.

Прямая спина – отсутствие физиологического шейного лордоза и/или грудного кифоза и/или поясничного лордоза.

Акроцефалия – заострнная голова.

Брахиоцефалия – голова, уплощнная в верхней части, с выдающимися лобными буграми.

Долихоцефалия – голова с переднезадним размером значительно большим бокового.

Мезоцефалия – «среднеголовость»; голова правильной формы средних размеров.

В норме у новорожднных окружность головы = 35-36 см, в 1 год = 46см у мальчиков и 42-47 см у девочек.

Мегалоцефалия – «большеголовость»; непропорционально большая голова.

Микроцефалия – «малоголовость»; непропорционально малая голова.

Критерий микроцефалии: окружность головы на 2-3 стандартных отклонения меньше средней нормы для соответствующего возраста.

Пахицефалия – голова с сильным уплощением затылка.

Плагиоцефалия – «косоголовость»; ассиметричность свода черепа.

Тригоноцефалия – «треугольность» головы; голова с выпирающими теменными буграми и височными костями.

Косолапость – изуродованная стопа.

Косорукость – изуродованная кисть.

Длина кисти в норме – менее 11% от роста.

Длина стопы в норме – менее 15% от роста.

Ортодактилия – неразгибающиеся пальцы.

Клинодактилия – искривление пальцев.

Синдактилия – сращение соседних пальцев.

Арахнодактилия («паукообразность пальцев») – аномально длинные и тонкие пальцы – признак дисплазии соединительной ткани.

Критерии арахнодактилии: большой палец легко укладывается поперк запястья и в этом положении выступает за е ульнарный край; длина среднего пальца кисти превышает 10 см; пациент легко охватывает запястье мизинцем и большим пальцем.

ПИ – подометрический индекс – отношение в % высоты стопы к е длине.

Плоскостопие – уплощение свода стопы.

Критерии плоскостопия:

значительное – ПИ < 25%, умеренное ПИ = 29-25%.

Полая стопа – стопа с высоким подъемом.

Критерий полой стопы: ПИ > 31%.

Акрогерия – наследственный синдром, характеризующийся атрофией кожи конечностей, наиболее выраженной на кистях и стопах, в сочетании с их гипоплазией.

Долихостеномелия – непропорциональная длинность конечностей.

Диагносцируется путм сравнения длин сегментов тела.

Отношение размаха рук к росту - в норме 1,0.

Значение этого показателя более 1,03-1,05 рассматривается в качестве одного из костных показателей дисплазии соединительной ткани (марфаноидной внешности).

Спондилолистез – смещение позвонков относительно друг друга.

Эпикантус – поперечная кожная складка около внутреннего угла глаза, обычно двусторонняя.

Некоторые анатомические латинские (греческие – в скобках) названия:

-кожа –cutis (derma);

-волосы – pili, trichos: capilli головные, vibrissae – носовые, lanugo – пушковые, tragi – ушные, pili anulati – лобковые.

-туловище, тело – corpus - часть тела без рук, ног и головы;

-голова – сарut; лицо – facies; затылок – occiput, occipitum;

-нос – nasus; ноздря – naris;

-глаз – oculus, ophtalmus (ophtalmos);

-веко – palpebra (blepharon); ресница – cilium;

-ребро – costa, margo;

-шея – cervix, collum;

-рука –manus, membrum superius; кисть –manus; ладонь – palma;

-плечо – brachium; предплечье – antebrachium onas);

-палец – digitus (daktylos);

-нога – pes, membrum inferius;

-бедро – femur, coax;

-голень – crus;

-таз – pelvis;

-стопа (ступня) – pes (podos, pelma);

-подошва – planta;

-лопатка –scapula, (h)umerus;

-локоть –ulna, cubitus;

-позвоночник – columna vertebralis;

-спина – dorsum, spina; поясница – lumbus.

-живот – abdomen, venter (брюхо);

-язык –lingua;

-зуб – dens (odontos);

-десна –gingival (ulo(n);

-ноготь – unguis (onyx, onychos).

Контрольные вопросы 1. Что называют «акромегалией»?

2. Какое положение пациента называется активным?

3. На что следует обращать внимание при осмотре шеи?

4. Что называют «цианозом»?

Тема 3: Пульс. Артериальное давление Пульс pulsus [лат. = удар, толчок] – толчкообразные колебания стенок кровеносных сосудов;

волна давления крови, распространяющаяся по сосудам в соответствии с характером насосной функции сердца и свойствами сосудов.

Типы пульсов: артериальный, венный, капиллярный.

Если не оговаривается тип пульса, то подразумевают пульс артериальный.

Критерии оценок артериального (лучевого) пульса:

ритмичность, симметричность, частота (темп), наполнение, напряжение, вариабельность, форма. Учитываются также пальпаторные свойства артериальной стенки.

Величина пульса – интегральная характеристика наполнения и напряжения пульса.

Варианты пульса:

большой, малый;

редкий, частый;

вариабельный, ригидный;

высокий, нитевидный;

мягкий, твердый;

медленный, быстрый;

регулярный, нерегулярный;

парадоксальный;

полный, пустой;

равный, переменный;

симметричный, асимметричный.

Большой пульс – пульс высокий и напряжнный.

Малый пульс – пульс малой амплитуды.

Редкий пульс – пульс с частотой менее 60 в 1 минуту.

Частый пульс – пульс частотой более 84 в 1 минуту.

Вариабельный пульс – пульс с изменяющимся темпом более 5-6 ударов в 1 минуту.

Ригидный (жсткий, застывший, монотонный) пульс – пульс маловариабельный.

Высокий пульс – пульс большой амплитуды.

Нитевидный пульс – пульс крайне малого наполнения и напряжения.

Мягкий пульс – пульс слабого напряжения (легко сдавливаемый).

Тврдый пульс – пульс большого напряжения (трудно сдавливаемый).

Медленный пульс – пульс с медленно нарастающей и медленно спадающей пульсовой волной.

Быстрый (скачущий, скорый) пульс - пульс с быстро нарастающей и быстро спадающей пульсовой волной.

Регулярный пульс – пульс с относительно равными промежутками между пульсовыми волнами.

Нерегулярный пульс – пульс неритмичный (при мерцательной аритмии, экстрасистолии).

Парадоксальный пульс – пульс с уменьшенными амплитудами пульсовых волн во время вдоха и увеличенными во время выдоха.

Полный пульс – пульс хорошего наполнения.

Пустой пульс – пульс малого наполнения.

Равный пульс – пульс ритмичный с одинаковыми по наполнению, напряжению и форме пульсовыми волнами.

Переменный (альтернирующий) пульс – пульс ритмичный, но с чередующимися нормальными и малыми по амплитуде пульсовыми волнами.

Симметричный пульс – пульс одновременно появляющийся и одинаковых свойств на симметричных артериях.

Асимметричный пульс – пульс не одновременно появляющийся и/или не одинаковых свойств на симметричных артериях.

Аллоритмия – форма нарушения ритма сердца, характеризующаяся правильным повторением сердечных экстрасистол и нормальных (номотопных) сердечных циклов («ритмированная аритмия»).

Бигимения (парный пульс) – вариант аллоритмии, при которой каждая вторая пульсовая волна является экстрасистолической (кратность номотопных и экстрасистолических циклов составляет 1:1).

Тригеминия (тройной пульс) – вариант аллоритмии с кратностью номотопных и экстрасистолических циклов 1:2.

Квадригеминия - – вариант аллоритмии с кратностью номотопных и экстрасистолических циклов 1:3.

Пульсовая волна – волна давления крови в кровеносном сосуде.

Скорость пульсовой волны (около 5 м/с) в 10-15 раз превышает линейную скорость движения самой крови в данном сосуде (около 0,5 м/с).

Артериальное Давление (АД) - ритмически колеблющееся давление крови в артериях.

АД – это разница между давлением, оказываемым движущейся кровью на стенку артерии и атмосферным давлением (с учетом искажающего влияния на измеряемую величину тканей, окружающих артерию, а также искажений, связанных с измерительным устройством).

Виды АД: систолическое, диастолическое, среднее, пульсовое.

Критерии нормы АД:

-АД систолическое (АДс) - не менее 90 и не более 140 мм рт. ст., -АД диастолическое (АДд) – не более 90 и не менее 60 мм рт. ст., -АД среднее (АДср)– не менее 75 и не более 113 мм рт. ст., -АД пульсовое (ПД) – не менее 35 и не более 55 мм рт. ст.

Способы изучения АД в клинике:

по Рива-Роччи, по Короткову, мониторированием.

Мониторирование АД – измерение АД в автоматическом режиме (около 56 измерений в течение суток) с построением графиков значений Адс, АДд и последующим их автоматическим анализом, в процессе которого осуществляют выделение лиц:

-с нормальным снижением АД ночью на 10-22%;

-со снижением АД ночью менее 10%;

-ночным падением АД более 22%;

-ночным повышением АД;

осуществляют расчет параметров вариабельности АД.

Стетоскоп – деревянная (реже пластмассовая) трубка для выслушивания внутренних органов.

Фонендоскоп - прибор для выслушивания внутренних звуков.

Фонендоскоп состоит из воспринимающей капсулы (насадки, головки) - резонатора звука, резиновых (каучуковых) трубок (оптимально длиной 30см при внутреннем диаметре 4-5 мм), дужек с пластинчатой пружиной и пластмассовых олив, вставляемых в уши выслушивающего.

Стетофонендоскоп – фонендоскоп, имеющий стетоскопическую (безмембранную) и фонендоскопическую (мембранную) насадки и переключающий механизм между ними.

Контрольные вопросы 1. Пульс у взрослого человека среднего возраста считается частым, если он превышает в 1 минуту:

2. Пульс у взрослого человека среднего возраста считается редким, если он в 1 минуту менее:

3. Рассчитайте величину ПД при АДс=140 мм рт. ст. и АДд=80 мм рт.

ст.

4. Назовите оптимальную скорость декомпрессии пневмоманжеты при измерении АД.

5. Назовите размеры пневмоманжеты для измерения АД на плече у взрослых.

Тема 4. Основы электрокардиографии Электрокардиография (ЭКГ) – способ графической регистрации электрических процессов, циклически возникающих и протекающих в сердце.

Проводящая система сердца – совокупность элементов сердца, обеспечивающих генерацию и проведение импульса возбуждения по сердцу;

включает в себя синусовый узел (Кис-Фляка), внутрипредсердные тракты (передний, средний, задний – Бахмана, Венкебаха, Тореля) и предсердножелудочковое (атрио-вентрикулярное - АВ) соединение, включающее собственно АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье.

Синусовый (сино-атриальный – СА) узел располагается в правом предсердии, субэпикардиально, латеральнее устья верхней полой вены, близко от места впадения коронарного венозного синуса в правое предсердие (откуда и название). Синусовый узел – главный генератор импульсов возбуждения (первого порядка).

АВ-узел (Ашоффа-Тавара) расположен в передне-нижнем основании правого предсердия и в межпредсердной перегородке; обеспечивает замедление прохождения и фильтрацию импульсов возбуждения к желудочкам сердца.

А-В узел при угнетении синусового узла берт на себя функции водителя ритма (водителя ритма второго порядка).

АВ-узел переходит в общий ствол пучка Гиса (длиной 8-18 мм), который делится на ножки (правую и левую). Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю, заднюю и срединную ветви.

Ножки пучка Гиса заканчиваются концевыми разветвлениями – волокнами Пуркинье.

Помимо СА и АВ-узлов, пучка и ножек пучка Гиса имеются дополнительные проводящие пути (тракты), по которым импульсы могут проходить обходным путм с большей скоростью, чем через АВ-узел.

«Тракт» – дополнительный путь, заканчивающийся в проводящей системе сердца.

«Соединение» - аномальный проводящий путь, проникающий в сократительный миокард.

Отведения ЭКГ – общепринятые позиции ЭКГ-электродов на теле человека, обеспечивающие сравнимость параметров ЭКГ у разных лиц.

Стандартные отведения (по Эйнтховену):

I – левая рука (+) и правая рука (-);

II – левая нога (+) и правая рука (-);

III – левая нога (+) и левая рука (-).

Усиленные отведения от конечностей (по Гольдбергеру):

aVR (от правой руки), aVL (от левой руки), aVF (от левой ноги).

Грудные отведения (по Вильсону):

V1-6 с расположением нулевого (неактивного) электрода на правой ноге, а активных – соответственно, в IV межреберье по правому краю грудины, в IV межреберье по левому краю грудины, между второй и четвртой позициями, в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой переднее-подмышечной линии, на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5, по левой средне-подмышечной линии.

Сегменты ЭКГ: PQ, ST, TU.

Интервалы ЭКГ: PQ, QT, RR.

Зубцы ЭКГ более 5 мм обозначают заглавными буквами, менее 5 мм – прописными (строчными).

Зубец Р – предсердный комплекс; отражает распространение электрического импульса по предсердиям.

Зубец Р в норме всегда положительный во II отведении и отрицательный в отведении AVR.

Обычно амплитуда зубца Р наибольшая во II стандартном отведении и в норме не превышает 3мм; продолжительность данного зубца в норме – до 0,1 с (100 миллисекунд).

Комплекс QRS - желудочковый комплекс.

Нормативы: длительность (от начала Q до конца S) = 0,06–0,09 (0,10) с;

амплитуда в стандартных отведениях - не менее 5 мм, в грудных – не менее мм ( при меньших значениях амплитуды говорят о снижении вольтажа ЭКГ).

Зубец Q – первый отрицательный зубец желудочкового комплекса.

Норматив: длительность – не более 0,03 с, амплитуда (глубина) – не более от зубца R в соответствующем отведении.

В отведениях V4-6 зубец Q должен быть обязательно, а в отведениях V1,2 отсутствовать.

Зубец Q не должен быть «зазубренным» (расщеплнным).

Зубец R – положительный зубец желудочкового комплекса; отражает возбуждение основной массы желудочков сердца.

При нормальном положении ЭОС RII > RI > RIII.

В грудных отведениях амплитуда зубца R нарастает от V1 к V4.

В отведении V5 и V6 зубец R обычно меньше, чем в отведении V4.

В отведении V1 зубец R может отсутствовать и тогда здесь будет регистрироваться комплекс типа QS.

Зубец S – отрицательный зубец желудочкового комплекса, следующий за зубцом S.

Это непостоянный зубец. Наибольшая амплитуда его – в отведениях V и V2 и уменьшается к V5 и V6.

Зубец Т - наиболее изменчивый зубец на ЭКГ. Он, как правило, положителен в тех отведениях, где в комплексе QRS преобладает R (в частности, в отведениях I и II); отрицателен в отведениях с глубоким S.

Зубец Т соответствует фазе реполяризации желудочков.

Амплитуда зубца T в норме = 3-7 мм, при этом TI > TIII, а TV1 < TV6.

Зубец Т считается «высоким», если он больше половины амплитуды предшествующего QRS.

Зубец U – регистрируется (непостоянно) после зубца T, чаще у молодых лиц в отведениях V3,4.

Интервал PQ (РR) – отрезок от начала зубца Р до начала зубца Q (R);

соответствует времени прохождения импульса возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному (АВ) соединению.

Норматив интервала PQ (РR) = 0,12-0,20с.

Сегмент PQ (РR) – отрезок от конца зубца Р до начала зубца Q (R);

соответствует времени прохождения импульса возбуждения по АВ-узлу и проводящей системе желудочков сердца.

Сегмент ST - отрезок от конца зубца S до начала зубца Т; отражает завершение процесса деполяризации.

В норме сегмент ST расположен на изолинии, но может быть приподнятым на 1мм или опущенным на 0,5 мм в стандартных отведениях; в отведениях V2 и V3 у здоровых молодых лиц сегмент ST может быть приподнят на 1,5-2 мм, сопровождаясь при этом высоким Т.

Сегмент ТР – от конца зубца Т до начала зубца Р следующего кардиоцикла; соответствует периоду диастолы.

Начертание сегмента ТР принимается за «изолинию».

Интервал QT – «электрическая систола желудочков» сердца; от начала комплекса QRS до конца зубца Т.

В норме длительность зубца Т = 0,35–0,44 с.

План расшифровки ЭКГ:

I.Анализ ритма сердца и его частоты.

II. Определение позиции (направления) электрической оси (ЭОС).

III. Анализ зубцов и интервалов (Р, PQ, QRS, QT$ ST).

IV. Формулировка ЭКГ-заключения.

Ритм сердца может быть синусовым (правильным) и нарушенным:

синусовая аритмия, миграция водителя ритма, экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков.

ЧСС – частота сердечных сокращений (в 1 минуту).

ЧСС = 60 : RR с, где RR – временной интервал между вершинами соседних зубцов R.

Критерии синусового ритма:

-наличие перед каждым QRS положительного зубца Р в I, II, AVF и отрицательного в AVR отведениях;

-постоянный и нормальный (0,12-0,20 с.) интервал PQ;

-одинаковость формы зубцов Р в одном и том же отведении;

-ЧСС =60-90 в 1 минуту.

-одинаковость интервалов R-R.

Интервалы R-R считаются одинаковыми, если колебания их продолжительности не превышают 10% от средней величины.

Атриовентрикулярная блокада (АВ блокада) – замедление (РQ более 0,21c.) или прекращение (Р не связан с Q) проведения импульса от предсердий к желудочкам.

Блокада ножек пучка Гиса – замедление прохождения импульса по желудочкам – уширение комплекса QRS более 0,11 секунд.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – нерегулярное, фрагментарное возбуждение предсердий; характеризуется:

-отсутствием зубцов Р во всех отведениях, -наличием на ЭКГ непрерывно меняющихся по форме, длительности, амплитуде и направлению волн ff.

План ЭКГ-заключения:

1.Характеристика основного ритма сердца.

2. Определение ЧСС.

3. Оценка положения ЭОС.

4. Возможное наличие следующих четырх ЭКГ-синдромов: нарушенного ритма; нарушенной проводимости; гипертрофии миокарда; повреждений миокарда: ишемия, некроз (инфаркт), дистрофия, рубцы.

Контрольные вопросы 1) В каком случае зубец Q считается патологическим?

2) Определите ЧСС, если интервал RR = 0,90?

3) QRS = 0,14с. Как следует назвать такую ситуацию?

Раздел II: ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ Тема 5: Гипоксия. Повреждение Патологический процесс – процесс, отражающий внутреннюю сущность болезни; извращенный, нарушенный физиологический процесс.

Патологическое состояние – относительно стойкое отклонение от нормы, не имеющее заметной динамики.

Патологическая реакция – количественно или качественно неадекватная реакция на действие физиологических или патологических раздражителей; одно из проявлений патологического процесса.

Типовые патологические процессы – небольшое число всегда одних и тех же механизмов, через которые реализуется действие на организм патогенных факторов:

-повреждение (травматический процесс);

-гипоксия, гипероксия;

-некроз;

-нарушения микроциркуляции;

-нарушения системной гемодинамики;

-лихорадка;

-инфекционный процесс;

-аллергия и иммунодефицит;

-интоксикация, отравление;

-нарушения гемостаза;

-нарушения (дистрофии);

-опухолевый процесс.

Типовые защитные процессы – реакции саногенеза на разных уровнях организма – от субклеточного до организменного. Их называют также приспособительными или адаптивными.

Адаптация – комплекс приспособительных реакций к длительно действующим факторам повреждения.

Адаптивные процессы:

-боль, стресс (общий и местный);

-воспаление;

-лихорадка;

-нормальный иммунный ответ;

-процессы детоксикации;

-регенерация, гипертрофия, гиперплазия;

-кооперативная компенсация сниженной или утерянной функции.

Боль, стресс, воспаление, лихорадку можно отнести и к патологическим процессам, и к защитным реакциям. Это зависит от их тяжести и обстоятельств.

Гипоксия – снижение содержания кислорода в тканях.

Клинические проявления гипоксии: одышка, цианоз, нарушение функции органов и систем организма.

Гипоксемия - уменьшение содержания кислорода в крови.

Типы гипоксии: экзогенный: нормобарический, гипобарический;

эндогенный: дыхательный, циркуляторный, гемический, первично тканевой, смешанный.

Адаптационные (адаптивные) реакции к гипоксии: усиление деятельности дыхательной (ЧДД, МОД) и сердечно-сосудистой (ЧСС, МОС) систем, увеличение артерио-венозной разницы по кислороду (усиление сродства тканей к кислороду), снижение нервно-психической и физической активности («охранительное торможение»), усиление гликолиза, эритроцитоз.

Дыхание – процесс обмена кислорода и углекислого газа между внешней средой и тканями.

Внешнее или легочное дыхание – процессы вентиляции и газообмена в легких.

Внутреннее или тканевое дыхание – комплекс биохимических процессов внутриклеточного окисления.

последовательных однообразных циклов, завершающихся вставочным вздохом с удлиненной паузой.

Дыхательный цикл (ДЦ)– последовательная смена вдоха выдохом и паузой.

Спирография – способ графической регистрации изменений параметров внешнего дыхания: ритма, темпа, а также легочных объемов и скоростей воздушных потоков в разные фазы дыхательного цикла.

Пикфлоуметрия – инструментальный способ определения максимальной (пиковой) скорости выдоха (мл/мин или м/с).

Пневмотахография – инструментальный способ определения расхода (объемной скорости) воздушного потока во время вдоха и выдоха.

Спирографические показатели (основные) и их нормативы:

Дыхательный объем (ДО) – объм воздуха, поступающий в лгкие при спокойном дыхании.

В покое у взрослого человека составляет 300-800 мл (в среднем 500 мл).

РОвд – резервный объем вдоха.

РОвыд – резервный объем выдоха.

ЖЕЛ – жизненная емкость легких (сумма ДО, РО вд и РОвыд).

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду.

Индекс Тифно (Тиффно, Тюфно, Вотчала-Тюфно) – отношение ОФВ1/ЖЕЛ% - в норме 75%.

ЧДД – частота дыхательных движений (в одну минуту).

В покое у взрослого человека составляет 12-21;

МОД – минутный объем дыхания (МОД= ЧДД х ДО).

В покое у здорового человека = 6-8 литров/минуту;

МВЛ – максимальная вентиляция легких – то же, что и МОД, но при максимально частом и глубоком дыхании.

Норматив рассчитывается по индивидульным исходным данным (пол, рост, вес).

Отношение МВЛ/МОД в норме 8.

Потребление кислорода в 1 минуту (ПО2) - показатель величины основного обмена.

ПО2 определялся на спирографах закрытого типа. Позволял рассчитать КИО2 – коэффициент использования кислорода: КИО2 = ПО2(мл) / МОД (л).

В норме около 40.

Статические характеристики состояния аппарата внешнего дыхания:

ЖЕЛ, ДО, резервные объмы вдоха (Ровд) и выдоха (РОвыд).

Динамические характеристики состояния аппарата внешнего дыхания: скорости вдоха и выдоха.

Частота дыхательных движений (ЧДД).

В норме в покое = 12-21/минуту.

Минутный объм дыхания (МОД), л/мин – произведение ЧДД на дыхательный объм (ДО).

Одышка (диспноэ в обычном употреблении термина – частое и/или трудное дыхание; в полном значении – 1) трудное дыхание (anhelatio), 2) частое дыхание (tachypnoea), 3) дыхательная аритмия (arrhythmia respiratoria).

Дыхательная аритмия – собирательное понятие, объединяющее все формы нарушений темпа и амплитуды дыхания, структуры дыхательного периода и дыхательного цикла.

Типы одышки: инспираторный, экспираторный, смешанный.

Тип одышки определяется в зависимости от преимущественной затрудненности вдоха (инспираторный), выдоха (экспираторный) или их одинаковой трудности (смешанный).

Степени тяжести одышки: легкая (anhelatio), умеренная (dyspnoe), тяжелая (asthma, asphyxia).

Легкая одышка – одышка при физических нагрузках превышающих повседневные; умеренная одышка возникает при ходьбе, самообслуживании;

тяжелая одышка – одышка в покое.

Степень затруднения дыхания клинически определяется ориентировочно по интенсивности включения в дыхательный процесс вспомогательных мышц; объективно - по спирограмме.

Степень затруднения выдоха может быть оценена по данным пикфлоуметрии, или по результатам пробы Тиффно.

Дыхательная недостаточность - состояние, при котором система внешнего дыхания или не обеспечивает адекватную (нагрузке) артериализацию крови, или она обеспечивается чрезмерным напряжением компенсаторных механизмов, что, в итоге, снижает функциональные резервы организма.

Типы дыхательной недостаточности: обструктивный, рестриктивный, смешанный.

Повреждение – процесс нанесения вреда организму, его системам, органам, клеткам и результат такого действия.

Повреждение – нарушение структуры и функции биоструктуры, в первую очередь, клетки.

Механические повреждения: ушиб, сдавление, растяжение, размозжение перелом, рана.

Термические повреждения: тепловой удар, солнечный удар, ожог, замерзание, отморожение, ознобление.

Химическая травма: местные повреждения и общетоксические эффекты.

Баротравма: высотная болезнь, взрывная компрессия и декомпрессия, кессонная болезнь.

Электротравма: местные и общие последствия.

Повреждающее действие ионизирующего излучения: лучевая болезнь, хромосомные аберрации.

Апоптоз – естественная (запрограммированная) смерть отдельных клеток.

Апоптоз обеспечивает равновесие между пролиферацией и гибелью клеток. Незавершнность апоптоза имеет место при опухолевом процессе.

Некроз – насильственная смерть части живого организма; результат цитотоксического действия повреждающих факторов.

Аутолиз – разложение мртвого субстрата под действием гидролитических ферментов.

Начальные стадии непрямого некроза иногда обозначают как некробиоз, преднекроз, паранекроз и др.

Основные этиологические факторы:

- прямого некроза: травматический, токсический;

-непрямого некроза: трофоневротический, аллергический, сосудистый.

Отличительные особенности апоптоза и некроза Асинхронная гибель отдельных Синхронная гибель групп клеток клеток Процесс активный, требует энергии Процесс пассивный, может быть Мембраны сохранены (в начальных Мембраны нарушены (сразу) стадиях) Лейкоцитарной инфильтрации нет Есть Ингибиторы апоптоза: липополисахариды грамотрицательных бактерий, вирусные белки, эстрогены, андрогены, нейтральные аминокислоты, ингибиторы протеаз, производные амантадина, цинк, интерлейкины (1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10), ИФ, стимуляторы миелопоэза, лейкотриены (ЛТ-В4), кислородные радикалы, оксид азота.

Индукторы апоптоза: ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО, УФО, химиотерапевтические препараты цисплатин, этопозид, тенипозид и др.

Дистрофия – форма некроза, обусловленная нарушением питания.

Основу такого процесса составляет изменение количества и активности ферментов, их расположения или отсутствия в нужном месте. В этом случае иногда говорят о ферментопатии (энзимопатии).

В клинике детских болезней «дистрофия» - это хроническое нарушение пищеварения, приводящее к истощению.

Контрольные вопросы 1. Какие показатели парциального давления кислорода в артериальной крови считаются нормальными?

2. Какие показатели парциального давления кислорода в венозной крови считаются нормальными?

3. Перечислите виды гипоксии по происхождению.

4. Дыхательная гипоксия возникает из-за:

а) недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе?

б) нарушения проходимости воздухоносных путей?

в) замедления кровотока в легких?

г) блокирования процесса окисления в тканях?

д) всех перечисленных причин?

5. К компенсаторным механизмам при гипоксии относят:

а) учащение и углубление дыхания?

б) урежение и углубление дыхания?

в) сгущение крови?

г) дыхание через рот?

6. Назовите основные формы повреждения клетки.

7. Назовите основные механизмы развития дистрофий.

Тема 6. Воспаление. Лихорадка Воспаление inflammatio, phlogosis – наиболее широкий по характеру общепатологический и вместе с тем защитно-приспособительный процесс в форме каскада клеточных, сосудистых, гуморальных, биохимических и иммунных реакций в организме в ответ на повреждение.

Воспаление направлено на ослабление, изоляцию, уничтожение флогогенного фактора и активацию репаративных процессов.

Клинические местные признаки воспаления:

-боль dolor;

-покраснение rubor;

-жар calor;

-припухание tumor, -нарушение функции functio laesa.

Общие реакции организма на воспаление:

-лихорадка;

-лейкоцитоз;

-увеличение СОЭ;

-изменение белкового состава плазмы, в частности, - появление «белков острой фазы воспаления»;

-увеличение альфа-глобулинов и, особенно, гамма-глобулинов;

-появление (нарастание) в крови специфических антител;

-увеличенный выброс катехоламинов (КХА) и кортикостероидов (КС).

Осложнения воспаления:

-сепсис, истощение, головная боль;

-поражение почек, печени, сердца и других органов (полиорганнная недостаточность, синдром системного воспалительного ответа).

Этапы воспаления (они же его компоненты или фазы):

-тканевые: альтерация; экссудация; пролиферация;

-сосудистые: спазм сосудов, который сменяется параличом вазоконстрикторов с развитием артериальной гиперемии, а затем (через 30- минут) - венозной гиперемией (венозным стазом).

Альтерация alteratio [лат. = противоположное действие, повреждение] – дистрофия, некроз.

Подразумевается, что повреждение может носить характер от некроза до дистрофии, т.е. субклеточного повреждения.

Первичная альтерация — фактор запуска воспаления.

Вторичная альтерация – альтерация, возникающая в динамике воспалительного процесса как следствие нарушения кровообращения в очаге воспаления.

Экссудация exudatio [лат. = выпотевание] – выход из микрососудов в ткани жидкой части крови и эмиграция лейкоцитов в очаг повреждения.

Ранняя фаза экссудации начинается через 10-15 минут после действия повреждающего фактора и достигает максимума через 30 минут, запускается накоплением в очаге продуктов повреждения (водородные ионы, ионы калия), развитием местного ацидоза, повышением осмотического давления.

Пролиферация proliferatio [лат. proles отпрыск, ferre носить] – создание потомства – размножение клеток, разрастание специфической и соединительной ткани.

Пролиферация — триединый процесс, который включает в себя регенерацию, гипертрофию и гиперплазию.

Пролиферация направлена на возмещение того, что погибло.

Процесс пролиферации стимулирует небольшой сдвиг рН в кислую сторону.

Водородная (Н) гипериония – увеличение (в 50-100 раз) концентрации водородных ионов в очаге альтерации.

В очаге воспаления рН достигает 6,0-5,8, а в абсцессе – 5,2.

Хроническое воспаление – воспаление, персистирующее более 4-х недель.

Иммунное воспаление – воспаление, пусковым механизмом которого является взаимодействие антигена с антителом, комплементом и рядом цитокинов и хемокинов.

Медиаторы воспаления – вещества, различные по химическому строению, месту образования и способу действия, опосредующие действие флогогенных факторов:

гистамин, серотонин, ацетилхолин, норадреналин, простагландины Е и I, тромбоксан В2, лейкотриены, свободные радикалы и продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ);

кинины (брадикинин, каллидин), компоненты системы комплемента (С3а и С5а), факторы системы гемостаза (плазминоген, плазмин);

интерлейкины (ИЛ-1,6,11), фактор некроза опухоли (ФНО), интерфероны, гидролазы, катионные белки, кейлоны, фибронектин, оксид азота и др.

Белки острой фазы воспаления – плазменные протеины, образующиеся преимущественно в печени при воспалении.

Синтез БОФ осуществляется, в основном, печенью, а также моноцитами, лимфоцитами, нейтрофилами. Концентрация этих белков увеличивается в ответ на действие ИЛ-1, 6, 11. Белки острой фазы воспаления обладают прямым и опосредованным бактерицидным и/или бактериостатическим действием; являются ингибиторами первичной альтерации, хемоатрактантами, неспецифическими опсонинами.

К ним относятся: С-реактивный белок; манноза-связывающий протеин; 2-антитрипсин; 1-кислый гликопротеин (орозомукоид);

фибриноген; компоненты комплемента С3, С4, С9; гаптоглобин; фактор С-реактивный протеин (СРБ) C-reactive protein (англ.) – сывороточный белок, продуцируемый главным образом печенью. Получил название из-за способности в присутствии ионов кальция вступать в реакцию преципитации с С-полисахаридом клеточных мембран пневмококков.

Состоит из 5 субъединиц. Референтные значения СРБ в сыворотке крови – менее 5 мг/л.

ИЛ-1 является центральной молекулой организма, регулирующей ответы организма на любые повреждения, оказывает пирогенное действие.

ФНО играет важнейшую роль в апоптозе, защите от опухолей, инфекций; действует в качестве медиатора и стимулятора иммунного ответа, активирует синтез метаболитов азота.

ИЛ-6 стимулирует превращение В-лимфоцитов в плазмоциты;

стимулирует секрецию глюкокортикостероидов (ГКС), адренокортикотропного гормона (АКТГ), соматотропного гормона (СТГ), антидиуретического гормона (АДГ); снижает образование тиреотропного гормона (ТТГ).

Арахидоновая кислота – жирная кислота; мобилизуется из фосфолипидов клеточной мембраны; окисляется с помощью циклоксигеназы с образованием простагландинов и липооксигеназы с образованием тромбоксанов, лейкотриенов и ряда других биологически активных веществ (БАВ).

Регуляция температуры организма осуществляется системой терморегуляции через механизмы теплопродукции и теплоотдачи.

В норме характер регуляции температуры тела рецепторный. В преоптической области и в передней доле гипоталамуса находится центр терморегуляции. Он включает в себя группу термочувствительных и термоустановочных нейронов. Среди последних выделяют нейроны, контролирующие теплопродукцию (тепловой центр) и теплоотдачу (холодовой центр).

Центр терморегуляции следит за стабильностью, так называемой установочной точки, под которой подразумевается температура крови, омывающей гипоталамус. Она = 38 С.

Другие отделы головного мозга могут иметь температуру, отличающуюся от температуры установочной точки на 1оС.

Мозг, органы живота и грудной клетки составляют температурное ядро организма.

Наиболее высокую температуру имеет печень – орган с высоким уровнем метаболизма. В течение суток температура печени может колебаться от 38 (39) до 40оС.

Ответ острой фазы воспаления – комплекс изменений в сыворотке крови, метаболизма и функций различных органов и систем организма при действии на него стрессовых факторов, в том числе флогогенных: появление в крови провоспалительных цитокинов, белков острой фазы воспаления, развитие лейкоцитоза, ускорения СОЭ.

Лихорадка febris, pyrexia - состояние временного повышения температуры тела вне зависимости от температуры окружающей среды (более 37оС в подмышечной впадине);

активная защитно-приспособительная реакция организма человека (гомойотермных животных, птиц) на повреждение (действие пирогенных агентов); включается интерлейкином-1 и проявляется преобладанием в организме теплопродукции над теплоотдачей.

Принципы классификации лихорадки: по выраженности, по форме температурной кривой, по стадиям.

Пирогены pyrogеna [греч. pyr огонь, gеnos рождение] – вещества, способные вызывать лихорадку;

вызывающие лихорадку сложные вещества, состоящие в основном из липополисахаридов, имеющие большую молекулярную массу (ММ) и размеры частиц от 50 нм до 1 мкм.

Пирогены могут адсорбироваться на белковом носителе, поэтому их ММ может достигать 100 тысяч и даже 1 миллиона дальтон.

Первичные пирогены могут быть инфекционного и неинфекционного происхождения, иметь эндогенный или экзогенный характер.

Вторичные пирогены (эндогенные) образуются в организме животного в результате повреждения клеток.

Эндогенные пирогены - продукты распада арахидоновой кислоты (провоспалительные цитокины): интерлейкины (ИЛ-1, 6, 8, 12, 18), простагландины (ПГЕ1, ПГЕ2), фактор некроза опухоли (ФНО-), интерфероны (ИНФ-), жлчные кислоты, метаболиты стероидных гормонов, иммунные комплексы.

Экзогенные пирогены – химические вещества (скипидар, кислоты, щлочи, чужеродные белки и их гидролизаты, некоторые ЛС.

Инфекционные пирогены: бактерии, вирусы, грибы, простейшие, гельминты.

Неинфекционные пирогены: вещества, образующиеся при разрушении собственных клеток; попавшие в организм чужеродные белки и т.п.

Бактериальные пирогены – эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов, компонент их клеточных мембран.

Пирогенность - способность вещества вызывать повышение температуры тела.

фармакологический тест на кроликах, ЛАЛ-тест, гель-гидроксидный, люминисцентный.

Фармакологический тест на кроликах.

Согласно ГФ РФ XI раствор считают непирогенным, если сумма повышений температуры у трех кроликов меньше или равна 1,4oС.

Если эта сумма превышает 2,2oС, то препарат считают пирогенным.

В случаях, когда сумма повышения температуры у трех кроликов находится в пределах от 1,5o до 2,2oС испытание повторяют дополнительно на пяти кроликах.

В этом случае препарат считают непирогенным, если сумма повышений температуры у всех восьми кроликов не превышает 3,7oС.

Если же эта сумма равна 3,8oС или больше, препарат считают пирогенным.

ЛАЛ-тест (ГФ РФ XII).

В его основе лежит способность лизата амебоцитов (клеток крови) краба мечехвоста Limulus polyphemus специфически реагировать с липополисахаридами грамотрицательных бактерий c развитием помутнения прозрачной реакционной смеси или образованием твердого геля (тромбообразование). Этот феномен служит индикатором присутствия эндотоксина в реакционной смеси.

грамотрицательных бактерий.

образования геля при взаимодействии с 3%-м раствором гидроксида калия.

Люминисцентный метод - определение пирогенности с помощью приборов, измеряющих люминесценцию, например, «Флюорат-02 АВФФДХ».

Контрольные вопросы 1. Назовите экзогенные и эндогенные флогогенные факторы.

2. Что называют пирогеном?

3. Назовите виды пирогенов.

4. Какая температура тела называется субфебрильной?

5. Назовите стадии лихорадки.

6. Каково значение воспаления как процесса?

7. Назовите основные провоспалительные цитокины.

8. В чм разница между терминами «гиперпирексия» и «гипертермия»?

9. Что означает понятие «установочная точка температурного гомеостаза»?

10. Что называют температурной кривой?

11. Какова температура печени у здорового человека?

Тема 7. Патология микроциркуляции и кислотно-основного состояния Микроциркуляция – процесс массопереноса крови, лимфы и содержащихся в них веществ вдоль микрососудов, через их стенки и по межклеточному пространству.

микроциркуляции – нарушения коагуляции крови: гипо- и гиперкоагуляция, ДВС-синдром, локальное свртывание крови (ЛВС), сладж, микротромбоз, микроэмболии, изменения СОЭ, изменения текучих (реологических) свойств крови.

Сладж, сладж-феномен (англ. sladge ил, тина, густая грязь) – процесс сгущения крови с образованием эритроцитарных агрегатов (скоплений) около стенок сосудов.

Тромб – пробка, образовавшаяся в месте закупорки.

Эмбол – занеснная с током крови частица (сгусток крови, жир, пузырк газа, инородное тело).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свртывания (ДВС синдром) – синдром, обусловленный истощением ресурсов противосвртывающей системы крови с неконтролируемым переходом протромбина в тромбин и ответной активацией фибринолиза.

Для него характерны высокая свртываемость в одних участках сосудистого русла и низкая в других.

Наблюдается при экстремальных и терминальных состояниях, тяжело протекающих инфекциях, интоксикациях и отравлениях, в финальных стадиях таких болезней как рак, лейкоз, гестозы, сепсис.

Стадии ДВС-синдрома:

I- гиперкоагуляция и свртывание крови в микрососудах.

Клинически развивается симптоматика полиорганной недостаточности.

II- коагулопатия потребления.

Клинически – геморрагии во всм организме.

III – резкая активация фибринолиза.

Клинически – уже не геморрагии, а кровотечения suffusio.

IV – конечная.

Больной либо выздоравливает, либо погибает в результате кровотечений, некрозов.

Трансваскулярные нарушения микроциркуляции (патология микроциркуляции на уровне сосудистой стенки) – нарушения фильтрации, диффузии, микровезикуляции.

Причины повышения сосудистой проницаемости: гипоксия, ацидоз, накопление местных метаболитов, увеличение в крови катионных белков, гистонов нейтрофильных гранулоцитов.

Проявления трансваскулярных нарушений микроциркуляции:

усиленное прохождение в интерстиций сыворотки и диапедез эритроцитов.

Экстраваскулярные нарушения микроциркуляции - ухудшение лимфооттока, задержка белка, натрия и воды в интерстиции с развитием отков, дегрануляция тканевых базофилов с активацией или инактивацией тканевых ферментов; изменение реакции клеток на эндогенные и экзогенные стимулы (т.е. ЛС).

Нарушения водно-солевого обмена - гипергидратация тканей (отки), гипогидратация (обезвоживание), дисбаланс электролитов в крови и в тканях и в крови.

Отк oedema, hydrops – скопление жидкости в тканях и физиологических пространствах (hydrops).

Анасарка anasarca – часть словосочетания hydrops ana sarka – отк передней брюшной стенки.

Асцит ascites [греч. askos мешок для хранения жидкостей] – водянка брюшной полости.

Гидремия hydraemia [греч. hydor вода + haima кровь] – увеличение воды в крови.

Гидроторакс - скопление жидкости в плевре.

Гемодинамические отки (сердечно-сосудистые) закономерны, когда перфузионное давление (ПФД) > суммы онкотического и осмотического давлений ( 30 мм рт.ст.).

ПФД АДср. – ЦВД; АДср. = АДд – 1/3 ПД;

ПД = АД систолическое – АД диастолическое ЦВД – центральное венозное давление – давление крови в правом предсердии ( давлению крови в ярмной вене).

Онкотические отки – следствие потери (дефицита) белка, особенно альбуминов.

Онкотические отки закономерны при потере белка с мочой более г/сутки.

Мембраногенные отки – отки вследствие значительного увеличения проницаемости сосудистой стенки.

Лимфатические отки – связаны с большим скоплением белка в интерстиции, замедлением лимфотока.

Пастозность pastositas – лгкая степень периферических отков;

рыхлость подкожной клетчатки, например, под глазами.

Периферический отек – отк подкожной клетчатки.

Транссудат – невоспалительный выпот в тканях и полостях тела.

Экссудат – воспалительный выпот в тканях и полостях тела.

Нарушение кислотно-основного состояния (КОС) - нарушение нормального соотношения во внутренней среде организма концентрации положительных водородных (Н+) и отрицательных гидроксильных (ОН-).

Главная «формула» КОС: CO2 + H2O = H2CO3 H+ + HCO3-.

Принцип регуляция КОС: выводя Н+, нужно выводить CO2, и, наоборот.

Управление КОС осуществляют легкие и почки (в основном), кожа, печень, желудок + кишечник, а также быстродействующие химические буферные системы крови и тканей. Ёмкость буферов: гидрокарбонатного = 53%, гемоглобинового - 35%, белкового - 7%, фосфатного - 5%.

Основные показатели КОС:

1. Актуальный (истинный) рН - рН артериальной крови при t °= 38 °С.

В норме = 7,40 (7,35- 7,45).

2. Актуальное (истинное) парциальное давление СО2 в артериальной крови при t = 38°С. В норме 40 мм рт.ст. (4,7-6,0 кПа), или 35,8-46,6 (муж) и 32,5-43,7 (жен).

3. Стандартный бикарбонат - SB- Standard Bicarbonate -содержание бикарбонатов в крови при t° крови =38°С, полном насыщении е кислородом и рСО2 =40 мм рт. ст. В норме SB = 20- 21 (ммоль/л).

4. Актуальный (истинный) бикарбонат – содержание бикарбонатов при истинном рСО2 и рО2. - АВ- Actual Bicarbonate. В норме =18,8-24, ммоль/л.

5. Избыток (недостаток ) – баланс 6уферных оснований BE-Base Excess- разница между должными (при рН = 7,38 и рСО2 = 40 мм рт. ст. )и фактическими величинами бикарбонатов в крови ( SB- АВ ). В норме BE = муж.) и = - 3,3 ±1,2 (жен.) ммоль/л (в среднем от - 2,5 до + 2, ммоль/л).

6. Буферные основания крови – ВВ - мощность всех буферных систем крови, отражают состояние метаболического компонента КОС. В N ВВ = 44ммоль/л.

Метод Аструпа - электрометрическое измерении рН при разных насыщениях крови СО2 с последующим расчтом остальных величин КОС на компьютере или по номограммам.

Ацидоз - относительный или абсолютный избыток в биологической среде кислот.

Алкалоз - относительный или абсолютный избыток в биологической среде оснований.

При компенсированных нарушениях КОС изменяются абсолютные величины содержания в крови угольной кислоты Н2СОЗ и карбоната натрия NaHCO3, но их соотношение остается равным 1/20; значения рН существенно не изменяются (не выходят за пределы нормы).

При декомпесированных нарушениях КОС изменяются не только абсолютные концентрации в крови угольной кислоты и карбоната, но и их соотношения. Значения рН изменяются (на 0,01, но не более ± 0,3-0,4).

При газовых (дыхательных) нарушениях КОС изменяются значения СО2, при негазовых (метаболических) – мощность буферных систем.

Ацидоз газовый (гипоксия!): рСО2 > 45 мм рт. ст.; увеличивается ВВ;

BE-.

Ацидоз метаболический:

-НСО3 < 19 ммоль/л; ВЕ-; уменьшаются ВВ, SВ.

Алкалоз газовый:

- рСО225 ммоль/л (рвота, щелочное питье!).

Алкалоз компенсированный: рН+7,35-7,45.

Алкалоз декомпенсированный: рН>7,45, НСО3/Н2СО3>20/1.

Контрольные вопросы 1. Что такое гиперемия?

2. Что такое стаз?

3. Переведите на русский язык термин «ишемия».

4. Назовите рН артериальной крови в норме.

5. Какое отклонение рН приводит к тяжлым расстройствам организма?

6. Патогенез почечных отеков преимущественно:

а) гидродинамический?

б) осмотический и онкотический?

в) аллергический?

г) воспалительный?

7. Патогенез отеков сердечного происхождения преимущественно:

а) гидродинамический?

б) осмотический и онкотический?

в) аллергический?

г) воспалительный?

Тема 8. Патология иммунитета. Аллергические реакции Иммунитет immunitas [лат. immunitas льгота, immunis свободный от обязанностей] – высокоспециализированный биологический механизм, направленный на охрану постоянства внутренней среды организма на протяжении его индивидуальной жизни, на защиту от всего генетически чужеродного, независимо от экзогенного или эндогенного его происхождения.

Иммунитет может быть наследственным и приобретнным;

противоинфекционным, противоопухолевым и противотрансплантационным;

абсолютным (пожизненным) и относительным; стерильным и нестерильным.

Иммунитет наследственный (врожденный, видовой) – невосприимчивость отдельных видов или даже пород и линий животных к возбудителям болезней, поражающих другие виды и породы. Этот иммунитет, как правило, специфичен по виду микроорганизма и макроорганизма.

Приобретенный иммунитет (естественный активный и естественный пассивный; искусственный пассивный и искусственный активный) индивидуально выработанный иммунитет.

Иммунитет гуморальный – иммунитет, определяемый количеством антител, биологически активных веществ в жидких средах организма (в т.ч. в крови).

Иммунитет клеточный - иммунитет, определяемый способностью иммунокомпетентных клеток вырабатывать химические вещества, их фрагменты или вирусные ингибиторы, обеспечивающие защиту от чужеродного белка.

В широком понимании клеточный иммунитет включает в себя и фагоцитоз.

Иммунитет неспецифический – термин для обозначения наследственного (врожднного) иммунитета у детей до 3-х лет. Организм в это время реагирует одинаково на все чужеродные антигены.

Во всех остальных случаях понятие неспецифического иммунитета абсурдно. Этим термином, фактически, определяют способность анатомогистологических барьеров и ферментных систем организма защищать свою поверхностную среду от проникновения в не микроорганизмов, т.е. речь идт о «неспецифических факторах защиты»: о кожном покрове, о слизистых, о таких бактерицидных субстанциях как лизоцим, соляная кислота, пропердин (в крови), об экскреции микроорганизмов с мочой, калом и т.д.

Иммунный ответ – высокоспециализированная реакция организма, направленная на обнаружение, блокирование, нейтрализацию, разрушение и элиминацию антигенов и формирование о них памяти.

Иммунная память – переход в покоящееся состояние части Т- и Влимфоцитов, несущих на себе рецепторы к антигену.

Антиген (аг) antigеnum [греч. anti против, вместо + genes происшедший] – вещество, чуждое организму человека (животного) по происхождению, вызывающее при первом контакте с ним сенсибилизацию, а при повторном - формирование иммунного ответа (каскада биохимических реакций с продукцией медиаторов воспаления, антител), направленного на элиминацию антигена;

макромолекулярное соединение с жсткой структурой, запускающее иммунную реакцию.

Молекулярная масса (ММ) большинства антигенов 10 кДа. Обычно иммунореактивности. Агрегированные антигены (объединнные с другими) более иммунореактивны, чем отдельные.

Австралийский антиген HbsAg (hepatitis B surface antigen - англ.) поверхностный антиген вируса гепатита В; назван «австралийским», поскольку впервые выявлен у австралийских аборигенов.

Адъюванты антигенов [лат. adjuvаre помогать, содействовать] – вещества, усиливающие взаимодействие антигенов с антителами:

минеральные масла, гидроокиси, фосфаты алюминия, Д-воска и др. В присутствии адъювантов гаптены становятся антигенами.

Антигенность – способность вызывать иммунный ответ. Антигенность полипептидов и полисахаридов увеличивают (через увеличение жсткости соединений) пиранозные и фукозные кольца.

Интенсивность иммунного ответа зависит от антигенности вещества и от чувствительности иммунной системы (иммунореактивности).

Антигены межорганные (гетерогенные) – антигены, специфичные для многих органов, но отсутствующие в сыворотке крови.

Антигены опухолевые – антигены опухолевых клеток.

характерные только для определнных периодов развития животного и исчезающие в ходе дальнейшей дифференцировки зародыша.

Ви (Vi)-антиген – антиген вирулентности - капсульный полисахаридный антиген некоторых энтеробактерий (Salmonella typhi, Escherichia coli, Citrobacter).

Главный комплекс гистосовместимости – фиксированный на плазматической мембране клеток организма набор антигенов.

Сначала был обнаружен на лейкоцитах и назван HLA (human leukocyte antigen). Структура HLA похожа на иммуноглобулин класса G. Выделяют HLA 5 классов: А, В, С, О, ОК. Каждый из них состоит из десятка разных антигенов.

Эпитоп – детерминанта антигена, наиболее важная часть радикалов его молекулы.

Гаптен haptеn [греч. psus клок] – химическое вещество с ММ < 1000Да, становящееся антигеном после присоединения к белкам, липидам или нуклеиновым кислотам. Большинство ЛС является гаптенами, например, - пенициллин и продукты его распада.

СD (сluster of differentiation кластер дифференцировки) – дифференцировочный антиген разных типов клеток (СD1-154), в т.ч.

лимфоцитов.

CD4 – корецептор хелперного Т-лимфоцита.

CD8 – 1-интегрин супрессорного Т-лимфоцита.

Аллерген allergеnum [греч. allos иной + genes происшедший] – антиген, индуцирующий чрезмерный иммунный ответ.

Виды аллергенов по происхождению:

из эпидермы животных;

из гельминтов;

из вирусов;

из перьев птиц;

из элементов корма аквариумных рыб;

растительные (грибы, амброзия и др.);

химические; пищевые; лекарственные; инсектные.

Аллергоид allergоidum [ греч. allergеnum] – модифицированная форма неинфекционного аллергена, предназначенная для, так называемой, специфической десенсибилизации (гипосенсибилизации).

В качестве аллергоидов используют вытяжки из домашней пыли, пыльцы растений, табака, шерсти животных и перьев птиц, пищевых продуктов, различных химических веществ.

С диагностическими целями используются также стандартные бактериальные аллергены как туберкулин, бруцеллин, дизентерин, листерийный, малеин (аллергодиагностика сапа в ветеринарии), токсоплазмин, тулярин (аллергодиагностика туляремии), орнитозный аллерген, антраксин (аллергодиагностика сибирской язвы).

Аллергия allergia [греч. allos иной + ergo действие] – чрезмерная или извращенная (иммунная) реакция организма.

Аллергия лекарственная allergia medicamentosa [греч. medicamentum лекарство] – нежелательная побочная реакция, связанная с вовлечением иммунных механизмов в ответ на введение лекарственного средства.

Аллергия лекарственная наиболее часто связана с применением антибиотиков (особенно, пенициллинов), сывороток и вакцин, нейролептиков, гормональных препаратов.

Лайелла синдром – «синдром ошпаренной кожи»: острый эпидермальный некролиз; тяжлый (с шоком) аллергический лекарственно обусловленный дерматоз.

Основной причиной синдрома Лайела являются сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты и производные пиразолона.

Стивенса-Джонсона синдром – тяжлое поражение кожи и слизистых оболочек (часто лекарственно опосредованное) с клиникой анафилаксии.

Аллергия пищевая allergia alimentaria [лат. alimentum пища] – аллергическая или псевдоаллергическая реакция на пищевые аллергены или на низкомолекулярные соединения в составе пищевых продуктов.

Важнейшими пищевыми аллергенами являются белки в комплексе с углеводами:

-лактоглобулин и -лактоглобулин молока; овальбумин, овомукоид и кональбумин куриного яйца; белковые комплексы растительных масел и рыб; смесь гликопротеидов недозрелых помидоров, а также аллергены в составе злаков, земляники, мда, цитрусовых, шоколада, орехов.

Аллергию пищевую могут вызывать некоторые консерванты в составе пищевых продуктов.

Аутоаллергия – состояние, при котором в организме отменяется запрет на связывание собственных (обычных) антигенов и против них появляются или антитела, или сенсибилизированные лимфоциты.

Аллергическая реакция – каскад биохимических и иммунных процессов в организме, направленных на элиминацию аллергена.

Стадии аллергических реакций.

I - сенсибилизации («иммуногенная» или стадия инициации иммунного ответа).

П - образования, активации и реализации эффектов медиаторов аллергии и вторичных медиаторов воспаления («патохимическая»стадия).

III - клинической манифестации («патофизиологическая»стадия).

Аллергические реакции с общими проявлениями:

-анафилактический шок;

-приступ бронхоспазма;

-генерализованная крапивница, -генерализованный зуд;

-рвота;

-понос;

-боли в животе;

-коллапс;

-судороги, парезы, параличи.

Аллергические реакции с местными проявлениями:

-местная крапивница (везикулы);

-местный зуд;

-отк Квинке (острый отк гортани, глаз, слизистых щк, губ, носа, ушей, языка и др.).

Типы аллергических реакций (иммунной гиперчувствительности) по темпу развития:

гиперчувствительности немедленного (подострого) типа (ГНТ), гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ);

по механизму развития:

анафилаксический, цитотоксический, иммунокомплексный и замедленный.

Сроки реализации аллергических реакций:

-немедленного типа (I тип) - от нескольких минут до 1-2 часов;

-подострых (II, III типов) - от 1-2 часов до 72 часов;

-замедленных (IV типа, реакции ГЗТ) - не раньше 5-6 часов, обычно позже часов, а нередко - спустя несколько месяцев от момента инициации.

Клинико-иммунологическая классификация аллергических реакций (Джелла-Кумбса, 1963):

I тип (реагиновый) - реакция ГНТ.

Реакция ГНТ может быть местной (с местными проявлениями), или общей (чаще, в форме анафилаксии или атопии).

Анафилаксия - реакция ГНТ, возникающая не позже чем через 15- минут (5-30 минут) после специального парентерального введения в организм (с лечебной целью) белков и полипептидов (антисывороток, гормонов, пенициллина и др.).

Анафилаксия протекает с участием Ig G (II тип) или Ig Е (I тип реагины), а также комплемента; провоцируется малыми дозами поливалентного аллергена, опосредуется выделением базофилами и тучными клетками медиаторов анафилаксии.

Медленно реагирующая субстанция анафилаксии» (МРССА) – смесь лейкотриенов С4, Д4, Е4.

Атопия atopia [ а («отрицание») + греч. topos место] – реакция ГНТ, протекающая в форме приступа бронхиальной астмы, поллинозов [лат. pollis пыльца (растений)], ангионевротического отка, реже – как местная крапивница.

Атопическая реакция развивается при случайном контакте слизистых или кожи человека (животного) с веществами, по отношению к которым организм сенсибилизирован.

II тип (цитотоксический) – подострая по темпу развития аллергическая реакция на вторичные антигенные комплексы с развитием цитолиза.

Возникает как реакция на изменнные компоненты мембран клеток, на антигены (крови, органов) несовместимого донора.

Формы цитотоксических аллергических реакций: гемолитическая анемия, тромбоцитопении, лейкопении, азооспермия, миокардиты, эндокардит, энцефалит, тиреоидит, гепатит и др.

Образование антител к поврежднным ацетилхолиновым рецепторам вызывает развитие миастении.

III тип (иммунокомплексный или преципитационный) – ГНТ, связанная с образованием в крови длительно живущих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), включающих в себя антиген, IgG и М, реже IgЕ. Эти комплексы оседают и связываются с клетками крови, стенок кровеносных сосудов, оболочек органов, вызывая их повреждение.

Антигенами в аллергических реакциях III типа служат растворимые белки, попадающие в организм извне (сыворотки, вакцины; белки слюны при укусах насекомых, вдыхание белковосодержащих частиц), а также белки, образующиеся в организме при инфекциях, гельминтозах, опухолях, трипаносомозе, дисплазиях соединительной ткани.

Все варианты иммунокомплексной патологии носят характер сывороточной болезни, васкулита, синовиита или феномена Артюса.

Для развития аллергических реакций III типа нужны 3 условия:

1) антигенов должно быть больше, чем связывающих их антител;

2) угнетение фагоцитоза;

3) повышенная проницаемость сосудов.

IV тип – лимфотоксические реакции ГЗТ (клеточно-опосредованные):

а) контактная, б) туберкулиновая, в) гранулематозная.

Время максимального развития этих реакций, соответственно, 48- часа (а, б) и 21-28 суток (в).

Это основной тип иммунного ответа на внутриклеточные микробиологические объекты: микобактерии туберкулза, простейшие, грибы, вирусы.

Пептиды этих агентов транспортируются к поверхности клетки и распознаются здесь CD8+-лимфоцитами. Это запускает лизис таких клеток.

Туберкулиновая ГЗТ реализуется через активацию CD4+-лимфоцитов.

Клинические варианты ГЗТ: гломерулонефрит, контактный дерматит, конъюнктивит, туберкулез, проказа, бруцеллез, туляремия, сифилис, гонорея, коклюш, корь, герпес и др.

Медиаторы анафилаксии: гистамин, кинины (калликреин и каллидин), фактор активации тромбоцитов, хемотаксические факторы (нейтрофильный и эозинофильный), серотонин, сульфолейкотриены.

Медиаторы ГЗТ:

-ИФН, ФНО, ФНО, ИЛ8, цитотоксические Тлимфоциты.

Анафилактический шок – анафилаксия в ее наиболее тяжелой форме:

кратковременная артериальная гипертензия, сменяющаяся коллапсом, бронхоспазмом, переходящим в асфиксию, а также гипоксемическим повреждением мозга, приводящим к судорогам, нарушению сознания и, даже, к смерти человека.

Идиосинкразия idiosynkrasia [греч. idios особый + synkrasis смешение] – врожденная или приобретенная по отношению к небелковым веществам ГНТ, возникающая сразу же после первого контакта с антигеном (чаще, пищевым веществом); сопровождается общими и местными реакциями (как анафилаксия или атопия), но иммунологически реализуется цитотоксическими реакциями.

Идиосинкразия на ЛС не может быть объяснена их фармакологическими свойствами; нередко протекает как пседоаллергическая реакция.

Грей-синдром (gray-syndrom «серый синдром») - идиосинкразия у лиц с недостаточностью глюкуронил-трансферазы, которым назначили хлорамфеникол (левомицетин). Основные его проявления: коллапс, сероцианотичный (пепельно-чрный) цвет кожи, нарушение дыхательного ритма;

вздутие живота; гипотермия.

Грей-синдром может возникнуть у новорожднных, матери которых применяли в конце беременности хлорамфеникол, амфотерцин Б, в ответ на прим белладонны, бензодиазепинов, транквилизаторов, нейролептиков.

Идиосинкразию и псевдоаллергические реакции иногда объединяют понятием «необычные реакции» на ЛС.

Сывороточная болезнь возникает при введении человеку с лечебной или профилактической целью чужеродной сыворотки.

Ранняя сывороточная болезнь развивается «на кончике иглы» после однократного введения большого количества сыворотки и протекает как анафилаксия.

Поздняя сывороточная болезнь развивается на восьмой день с развитием лихорадки, экзантем и энантем, артралгий, миалгий, цефалгии, протеинурии, нарушений функции сердца.

Чтобы избежать сывороточной болезни, необходимо дробное введение сыворотки.

Феномен Артюса – местная ГНТ III типа с развитием очагового некроза.

Псевдоаллергическая реакция – реакция организма, сопровождающаяся, как и аллергическая, высвобождением гистамина и других вазоактивных веществ, но не связанная с иммунным ответом.

Псевдоаллергическая реакция возможна на в/в введение никотиновой кислоты, на ацетилсалициловую кислоту, содержащуюся в небольших количествах в малине, землянике, вишне, абрикосах, винограде, сливе и персиках. Иногда их провоцируют нестероидные противовоспалительные и сульфосодержащие средства, местные анестетики, некоторые витамины.

Аутоаллергия – состояние иммунной системы, при котором отменяется запрет на связывание собственных антигенов и против них появляются или антитела, или сенсибилизированные лимфоциты.

Иммунодефицит immunodeficitas [лат. immunitas иммунитет + deficere приходить в упадок] – отсутствие одного или более компонентов иммунной системы (ИС), нарушение баланса между ними или утрата их эффективности.

Иммунная толерантность – состояние, при котором иммунная система не реагирует на собственные, а также введнные во время эмбрионального периода или сразу после рождения животного антигены.

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.

Вызывается лентовирусом из семейства ретровирусов – ВИЧ-1, главной мишенью которого являются Т-хелперы.

Пути заражения СПИД: через кровь (попадание частиц крови больного СПИД в кровь здорового человека), через сперму, через вагинально-цервикальный секрет.

Клиника СПИД:

1. Бессимптомное течение (бессимптомная сероконверсия). Антитела к ВИЧ появляются через 3-12 недель.

2.Инкубационный период - может достигать 5-10 лет.

3. Симптомы болезни появляются, когда число Т-хелперов (CD4) уменьшается более чем в 3 раза - до менее 200/мл (норма = 0,6-2,5 тыс.).

СПИД может быть заподозрен, если у человека в течение 3 мес.

выявляется 2 и более из следующих признаков:

-немотивированные лимфаденопатия быстрая утомляемость -отклонения в лабораторных показателях:

лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия уменьшение Т-хелперов > 2 SD угнетенный бластогенез повышенный уровень гамма-глобулинов -кожная анергия.

-развиваются:

пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, оппортунистические инфекции, другие опухоли (лимфомы, карциномы).

Контрольные вопросы 1. Назовите примеры псевдоаллергических реакций.

2. Что общего в патогенезе аллергических и псевдоаллергических реакций?

3. В чм разница между идиосинкразией и анафилаксией?

Тема 9. Патология системы крови. Гематологические показатели Кровь haеma, sanguis [лат. haema кровь как жидкая ткань; sanguis кровь как движущаяся жидкость] – смесь форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) и плазмы.

Капиллярная кровь – кровь, взятая из мякоти IV пальца кисти.

Плазма plasma [греч. plasma творение, нечто оформленное] – жидкая составляющая часть крови.

Сыворотка serum [лат. = сыворотка] – плазма, лишенная фибриногена (после ретракции сгустка крови).

Механизм кровообразования Эмбриональное кроветворение начинается в желточном мешке, затем в печени (преимущественно эритропоэтическая активность) и перед рождением – в костном мозге, который с 40-ой недели плода и далее на протяжении всей жизни остается единственным органом кроветворения.

Источник клеточных элементов крови – стволовая кроветворная клетка (СКК) костного мозга.

Полагают, что в 1 мл костного мозга содержится около 400-500 СКК, из них 10-20% находится в цикле размножения и развития, а остальные - в запасе. На 10-100 млн (106-107) ядросодержащих клеток костного мозга приходится одна стволовая клетка. Очаги кроветворения имеются в костях скелета. Масса красного костного мозга взрослого человека около 1400 г и массе печени.

Следует помнить, что термином «стволовые клетки» определяют также клетки эмбриона первые 2 недели.

СКК образуют I класс кроветворных клеток.

-долгожительство (за счет создания копий);

-способность к пролиферации (созданию потомства);

-способность к дифференцировке (созреванию).

II класс – класс частично детерминированных (полипотентных) предшественников миело- и лимфопэза.

-самоподдержание пула в пределах нескольких митозов;

-дифференцировка в клетки III-го класса - 100%;

-пролиферация -60-100%.

III класс – класс унипотентных (коммиттированных лат.

committens поручающий, колониеобразующих) предшественников 4-х ростков:

-эритроцитарного (КОЕ Э);

-мегакариоцитарного (КОЕ МГЦ);

-гранулоцитарного (КОЕ Г: Эо, Б, М);

-лимфоцитарного (пре-Т, пре-В).

-самоподдержание пула в пределах 10-15 митозов;

-унипотентность, но не очень жсткая; часть пула может образовывать клетки-метисы: со свойствами эозинофилов и базофилов, гранулоцитов и мегакариоцитов.

Клетки I-III классов похожи на крупные лимфоциты и имеют общее название «недифференцированные бласты».

Их различают цитохимически, а, главное, по способности к образованию определнных колоний.

IV класс- пять морфологически распознаваемых бластов:

эритробласты, миелобласты, монобласты, лимфобласты, мегакариобласты.

-пролиферация в пределах 4-8 митозов;

-дифференцировка в клетки V класса.

Самоподдержания нет.

V класс – класс созревающих (юных) клеток.

Юными считаются:

-в эритроростке: ацидофильный эритробласт и пронормобласт;

-в миелоростке: ацидофильный и нейтрофильный миелобласты, промиелоцит и миелоцит;

-в моноцитарном ростке: промоноцит;

- в лимфоростке: проплазмоцит;

-в мегакариоцитарном ростке: промегакариоцит и базофильный мегакариоцит.

VI класс – класс зрелых клеток:

-ретикулоцит и эритроцит, -нейтрофил, базофил, эозинофил, -моноцит, -тромбоцит, -В- и Т- лимфоциты, а также плазмоцит.

С III-го класса дифференцировка лимфоидных элементов происходит в тимусе (Т-лимфоциты) и в лимфоидной ткани (В-лимфоциты).

Т-лимфоциты мигрируют из тимуса во все ткани (кроме головного мозга), а В-лимфоциты могут превратиться в плазмоциты - иммуноциты.

Мегакариобласт (IV класс) теряет способность к пролиферации (делению).

Юные клетки при нормальном развитии превращаются в строго запрограммированный тип клеток.

При антигенной стимуляции возможна их мутация:

-базофилов - в тучные клетки, -моноцитов – в макрофаги (остеокласт, купферовские клетки печени, клетки РЭС), -Т-лимфоцитов – в клетки иммунологической памяти;

-В–лимфоцитов - в плазмоциты;

Сделав до 90! митозов, В-лимфоциты способны превратиться в молодую клетку - лимфобласт. Этот феномен называется реакцией бластотрансформации лимфоцитов (БТЛ).

Механизмы регуляции кроветворения делят на короткоранговые (близкодействующие) и дальноранговые (дальнодействующие).

Короткоранговую регуляцию осуществляет микроокружение кроветворных клеток: клетки микроглии, микрососуды, стромальные клетки костного мозга (РЭС, фибробласты).

РЭС - «ясли», фибробласты - « няньки-кормилицы» кроветворных клеток. Важную роль в этих процессах играют жировые и тучные клетки.

Кроветворные клетки, как бы, подвешены в сети коллагеновых, ретикулиновых и эластиновых волокон. При этом кислые сульфатированные гликозаминогликаны К, Р, Э стимулируют пролиферацию, дифференциацию и поддерживают гранулопоэз, а нейтральные гликозаминогликаны – эритопоэз.

Дальноранговая регуляция кроветворения. Начиная с III класса кроветворных клеток занимает центральное место в кроветворении.

создающий] – эндогенные гуморальные вещества, стимулирующие кроветворение.

Стимуляторы гемопоэза: гемопоэтины, антикейлоны - эритропоэтин (гликопротеин почек), КСФ, лейкопоэтины; эритропоэз - адреналин, ГКС, тироксин, тестостерон.

Стимуляторами эритропоэза являются также АКТГ, СТГ, ТТГ, гонадотропный гормон, ГКС, КХА, тироксин и трийодтиронин.

Стимулируют кроветворение: витамины В12, В2, В6, С, фолиевая кислота, железо, марганец, кобальт, цинк, медь.

Ингибиторы гемопоэза: кейлоны (англ.chalone - тканевое вещество, изменяющее деятельность клеток; challenge требовать, бросать вызов) – ИЛ (тормозит эритропоэз), эстрогены, ацетилхолин, продукты жизнедеятельности эритролейком.

Слабо изучены регуляторы тромбоцитопоэза.

Гемограмма haemogrаmma [греч. gramma нечто написанное] – картина крови; результаты качественного и количественного исследования крови, представленные по определенной схеме.

определяющий] – прибор и объмное содержание форменных элементов в крови (после центрифугирования пробы крови).

Прим. Ht характеризует степень гемоконцентрации или гемодилюции. В норме Ht у мужчин = 44-46%, у женщин = 41-43%.

Гемоглобин (Hb) haemoglobnum [греч. (h) ma + лат. globus шар + proteion белок] – железосодержащий пигмент эритроцитов.

Виды гемоглобина: HbA1 - 2 2 (96 –98%), HbA2 - 22 (2-3%) и HbF фетальный Hb, который заменяется на HbA (взрослого человека) уже в первые дни после рождения и полностью исчезает ко второму году жизни ребенка.

Выявлено более 400 форм гемоглобина.

Карбоксигемоглобин - оксиуглеродный Hb – HbCO (гемоглобин, связанный с угарным газом). Концентрация во вдыхаемом воздухе 0,07% угарного газа смертельна для человека, т.к. приводит к прочному связыванию 50% имеющегося в организме Hb.

Метгемоглобин - met-Hb – гемоглобин изменнный», коричневого цвета (с 3-х валентным железом), теряющий за счт соединения с нитратами, фенацетином, сульфосодержащими препаратами и др. способность к диссоциации.

Функция гемоглобина – поглощение (в легких) кислорода (О2), превращение в оксигемоглобин HbO2. Отдавая в тканях кислород, Hb отбирает у них углекислоту (СО2) и превращается в двуоксиуглеродный Hb – HbCO2.

Нормы гемоглобина: 130-160 г/л мужчины,115(120)–140 г/л женщины.

Распад гемоглобина происходит в мононуклеарных фагоцитах селезнки и печени. Железо гемма может повторно использоваться.

Cинтез гемоглобина происходит в кроветворных органах. Источник железа для гема – белок ферритин.

Глик(олиз)ированный гемоглобин HbА1c (гликогемоглобин) – гемоглобин, вступивший в неферментативную химическую реакцию с глюкозой или другими моносахаридами, находящимися в циркулирующей крови; в результате к молекуле белка (Hb) присоединяется остаток моносахарида;

показатель среднего содержания сахара в крови за последние 90 дней.

В норме содержание HbА1c по реакции с тиобарбитуровой кислотой составляет 4,5-6,1 молярных процентов. Пациенты с HbА1c 7% более чем в 89% случаев больны сахарным диабетом I типа.

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (СГЭ) = Hb(г/л)/число эритроцитов (млн) в 1 мл.

В норме СГЭ = 27-33,3 пг ( 36% от массы эритроцита).

Цветовой (цветной) показатель (ЦП) – показатель, отражающий среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (в относительных единицах).

ЦП = Hb(г/л) х 3 / три первые цифры эритроцитов в млн/мл.

В норме ЦП =0,86-1,05 (1,1).

Груп grеges haematis [лат. grex группа] - иммунологический набор передающихся по наследству изоантигенных (более 160 типов) и изосерологических признаков крови (главным образом эритроцитов, а также лейкоцитов, белков плазмы).

Основные группы крови: I (О), II (А), III (В), IV (АВ); Rh+ Rh-.

К второстепенным относят антигенные системы, многие из которых получили названия по фамилиям пациентов, у которых они были выявлены:

MNS (MNs, Ns, Ms, MS, NSs, Ns), R.Kell, Kidd, Lewis, Luteran, Colton, Dombrock, Scianna, Chido/Rodgers и др.



Pages:     || 2 | 3 | 4 |


Похожие работы:

«ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЮРИДИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра Коммуникационный менеджмент Учебно-методический комплекс по курсу ПСИХОЛОГИЯ МАССОВОЙ КОММУНИКАЦИИ для специальности Связи с общественностью ПЕНЗА 2011 СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА ДИСЦИПЛИНЫ ПСИХОЛОГИЯ МАССОВОЙ КОММУНИКАЦИИ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ ПСИХОЛОГИЯ МАССОВОЙ КОММУНИКАЦИИ ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ТЕМ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ РАБОТ ВОПРОСЫ ПРОМЕЖУТОЧНОГО КОНТРОЛЯ ДИСЦИПЛИНЫ ПСИХОЛОГИЯ...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Е. Д. Жиганов А. П. Мощевикин Передача данных в компьютерных сетях Учебное пособие Петрозаводск Издательство ПетрГУ 2007 УДК 681.324 ББК 32.973.202 Ж68 Печатается по решению редакционно-издательского совета Петрозаводского государственного университета Рецензенты: канд. т. н., ст. преподаватель Ю. В. Сидоров ст. преподаватель А. В....»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. В.И. УЛЬЯНОВА-ЛЕНИНА Электронные библиотеки научных и образовательных ресурсов. Учебно-методическое пособие Абросимов А.Г. Лазарева Ю.И. Казань 2008 Электронные библиотеки научных и образовательных ресурсов. Учебно-методическое пособие по направлению Электронные образовательные ресурсы. - Казань: КГУ, 2008. Учебно-методическое пособие публикуется по решению...»

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ, СТАТИСТИКИ И ИНФОРМАТИКИ             Учебное пособие по курсу Студент в среде E-learning.                 Автор: Кузьмина Т.В. Тихомирова Е.В. Гольдфарб Л.Ю. Дворников Н.Ю. 2008г. Содержание Тема 1. Понятие e-Learning Тема 2. E-Learning в МЭСИ Тема 3. СДО Виртуальный Кампус     Тема 1. Понятие e­Learning  1.1.1 Плюсы Elearning.  Начнём с приятного - с преимуществ смешанного обучения, а точнее информационных технологий в обучении. На счёт этих...»

«УДК 620.9 ББК 31.27 С78 Электронный учебно-методический комплекс по дисциплине Методы и средства энергои ресурсосбережения подготовлен в рамках инновационной образовательной программы Создание инновационного центра подготовки специалистов мирового уровня в области автоматизированных электротехнологических комплексов для цветной металлургии и машиностроения, реализованной в ФГОУ ВПО СФУ в 2007 г. Рецензенты: Красноярский краевой фонд науки; Экспертная комиссия СФУ по подготовке...»

«Министерство здравоохранения и социального развития ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Кафедра судебной медицины с основами правоведения А.В.Воропаев ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Иркутск 2009 Методическое пособие по правовым основам медицинской деятельности (медицинскому праву) для студентов, интернов и ординаторов, врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала. Особенный...»

«Учреждение образования БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ В. М. Марченко, Н. П. Можей, Е. А. Шинкевич ЭКОНОМЕТРИКА И ЭКОНОМИКО-МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И МОДЕЛИ Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего образования по экономическим специальностям В 2-х частях Часть 2. Экономико-математические методы и модели Минск 2012 УДК 519.2:330.46(075.8) ББК 22.172 М30 Рецензенты: доктор экономических наук,...»

«Рабочая программа по биологии 5 класс учителя биологии ГБОУ СОШ № 1302 Ройфе Леонида Владленовича На 2013-2014 учебный год 1 2013-2014 учебный год Пояснительная записка Рабочая программа для курса биологии 5 класса разработана на основе нормативных документов: -Закон РФ Об образовании -ФГОС ООО -Фундаментальное ядро содержания общего образования -Примерной программы по биологии Рабочая программа реализуется по УМК Пономарёвой И.Н. - Учебник И.Н. Пономаревой, И.В. Николаева, О.А. Корниловой,...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УФИМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ОФОРМЛЕНИЮ КУРСОВЫХ И ДИПЛОМНЫХ РАБОТ для подготовки специалистов по специальностям 230102 Автоматизированные системы обработки информации и управления, 080801 Прикладная информатика (в экономике), направлению 080800 Прикладная информатика УФА 2011 1 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Технологический институт Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Южный федеральный университет Н. Б. Ельчанинова ЛОГИКА ПРАВОВАЯ ИНФОРМАТИКА ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРАВО Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов и магистрантов Таганрог 2008 ББК 87.4я73+67.99(2Р)1я73 Ельчанинова Н. Б. Учебно-методическое пособие по курсам Логика, Правовая...»

«PM to open Malaysia Day Cultural Fest Kota Kinabalu: Prime Minister Datuk Seri Najib Tun Razak is expected to officiate at the opening of the Malaysia Day Cultural Festival 2012 cum Jom Masuk U Carnival in Kudat on Sept 9. KDM Malaysia President, Datuk Peter Anthony, said there would be traditional sports, cultural performances and cultural exhibitions by Sabah ethnic groups during the one-day event at Kudat Sports Complex. The inaugural event, he said, is held in conjunction with the...»

«ИЗ ФОНДОВ НАЦИОНАЛЬНОЙ БИБЛИОТЕКИ КАРЕЛИИ 1. К 74.5 В 118 В помощь волонтеру инва-смены : памятка / Бюджетное учреждение Карельская республиканская библиотека для слепых ; [сост.: Е. А. Добрынина, И. Б. Щелупанова]. - Петрозаводск : Карельская республиканская библиотека для слепых, 2013. - 13 с. : ил. ; 21 см 2. Б 74.5 В 18 Варенова, Т. В. Коррекция развития детей с особыми образовательными потребностями : учебно-методическое пособие / Варенова Т. В. - Москва : Форум, 2012. - 270, [1] с. ; 22...»

«1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ШУЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра спортивных дисциплин УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС по дисциплине ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА Раздел ЛЕГКАЯ АТЛЕТИКА для специальности 050720.65 Физическая культура со специализацией Физическое воспитание в дошкольных учреждениях ЧАСТЬ Составитель: Гогин А.Б., кандидат педагогических наук, доцент кафедры спортивных дисциплин...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТУРИЗМА И СЕРВИСА (ФГБОУ ВПО РГУТиС) Институт туризма и гостеприимства (г. Москва) филиал Кафедра организации и технологии в туризме и гостиничной деятельности ДИПЛОМНАЯ РАБОТА на тему: Разработка рекомендаций по развитию маркетинговых коммуникаций на примере ООО Океан Туров по специальности:...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕХАНИКИ И ОПТИКИ Э.В. Денисова Информатика. Базовый курс Учебное пособие Санкт-Петербург 2013 1 Э.В. Денисова, Информатика. Базовый курс: Учебное пособие. – СПб: СПбГУ ИТМО, 2013. – 70с. В пособии изложено содержание семестрового учебного курса Информатика. Учебный курс читается в 1 семестре первого года обучения для слушателей кафедры информатики и...»

«Министерство образования Республики Беларусь Учебно-методическое объединение вузов Республики Беларусь по химико-технологическому образованию УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра образования Республики Беларусь _А.И.Жук _ 2009 г. Регистрационный № ТД-/тип. РАБОТА В МАТЕРИАЛЕ Типовая учебная программа для высших учебных заведений направление специальности 1-19 01 01-05 Дизайн (костюма и тканей) (специализация 1-19 01 01-05 03 Дизайн трикотажных изделий) СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО Заместитель...»

«МИРОВАЯ ЭКОНОМИКА                                                                 (Издание 1)                                    Москва 2009     1 М.И.Беляев, Мировая экономика, 02-04-2009,©      Данная  книга  является  промежуточным  (базисным)  вариантом,  на  основе  которого  будет последовательно формироваться принципиально новое учебное пособие.    При  этом  на  всех  этапах  создания  нового  учебного  пособия ...»

«Отраслевая система обеспечения единства измерений. Методические указания по поверке средс. Стр. 1 из 8 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СВЯЗИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ   СТАНДАРТ ОТРАСЛИ Отраслевая система обеспечения единства измерений МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПОВЕРКЕ СРЕДСТВ ИЗМЕНЕНИЙ ЭЛЕКТРОСВЯЗИ ПОРЯДОК РАЗРАБОТКИ ТРЕБОВАНИЯ К ПОСТРОЕНИЮ, ИЗЛОЖЕНИЮ, ОФОРМЛЕНИЮ И СОДЕРЖАНИЮ   ОСТ 45.143-       ЦНТИ ИНФОРМСВЯЗЬ Москва -   Предисловие 1 РАЗРАБОТАН Московским техническим университетом...»

«Московский институт экономики, менеджмента и права Кафедра менеджмента и маркетинга М.В. Балашова МАРКЕТИНГ В ТЕЛЕКОММУНИКАЦИЯХ Учебно-методические материалы Москва 2007 1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com УДК 339.138(075.8) ББК 65.290-2М26 Автор-составитель – кандидат экономических наук, доцент М.В. Балашова Балашова М.В. Маркетинг в телекоммуникациях: Учебно-методические материалы / Сост. М.В. Балашова – М.: МИЭМП, 2007. – 32 с. Учебно-методические материалы по...»

«1 Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный университет Н.Д.Дроздов ИНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ЭКОНОМИКА Учебное пособие Тверь 2006 2 УДК 330.341.2(075.8) ББК У010.11я73-1 Д75 Рецензенты: Доктор экономических наук, профессор Г.К.Лапушинская; Доктор технических шаукнаук, профессор П.Я.Шлаен Дроздов Н.Д. Д 75. Игституциональная зкономика: Учеб. Пособие Тверь: Твер. гос. ун-т, 2006. 156 с., рис. 13, наим....»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.