Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени И.М.СЕЧЕНОВА

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ

ПРАКТИКА С ОСНОВАМИ

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

МОСКВА Качественная клиническая практика с основами доказательной медицины УДК 616 (075.8) Рецензенты:

Заведующий кафедрой поликлинической терапии ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова», д.м.н., проф. Б.Я.Барт.

Заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», д.м.н., проф. К.И.Теблоев.

Координаторы проекта: С.К. Кукушкин, Ю.В. Родионова Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей.

Качественная клиническая практика с основами доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей./Под общей редакцией академика РАМН, профессора Р.Г.Оганова.– М.: СилицеяПолиграф, 2011. – 136 с., с приложениями.

Учебное пособие освещает основные вопросы современного состояния качественной клинической практики и доказательной медицины: история, структура и основные положения качественной клинической практики; стандарты клинических испытаний; планирование, организация и проведение клинических исследований; значение доказательной медицины для клинической практики; формулировка клинических вопросов; проблемы диагностических тестов и скрининга; подробно описываются наблюдательные исследования.

Большое внимание уделено клиническим рекомендациям.

Авторы глубоко признательны компаниям «Берлин-Хеми/Менарини Фарма», «Никомед»,«Фармстандарт», «Эгис» за поддержку в издании книги.

© Кафедра доказательной медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, © ФГБОУ «ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России», © Оформление. Издательство «Силицея-Полиграф», Подписано в печать: 02.09.2011 г. Формат 60х84 1/16. Объем п.л. – 9,0.

Тираж 1000 экз. Заказ №10-0588-09- «Офсетная типография №21», г. Москва, Рочдельская улица, 15, строение

АВТОРЫ

АВТОРЫ

Бубнова Марина Геннадьевна, докт. мед. наук, профессор кафедры доказательной медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Бутина Екатерина Кронидовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры доказательной медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Выгодин Владимир Анатольевич, старший научный сотрудник лаборатории биостатистики отдела эпидемиологии неинфекционных заболеваний ФГБОУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России Кукушкин Сергей Кузьмич, канд. мед. наук, доцент кафедры доказательной медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Кутишенко Наталья Петровна, докт. мед. наук, руководитель лаборатории клинических испытаний лекарственных препаратов отдела профилактической фармакотерапии. ФГБОУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России Лукина Юлия Владимировна, канд. мед. наук, ассистент кафедры доказательной медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Маношкина Елена Михайловна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Марцевич Сергей Юрьевич, докт. мед. наук, профессор кафедры доказательной медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Оганов Рафаэль Гегамович, академик РАМН, проф, заведующий кафедрой доказательной медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Поддубская Елена Александровна, канд. мед. наук, доцент кафедры доказательной медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Шальнова Светлана Анатольевна, докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела планирования и координации научных исследований Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздравсоцразвития России Качественная клиническая практика с основами доказательной медицины

ЧАСТЬ I

Н.П. Кутишенко, С.Ю. Марцевич, Ю.В. Лукина 1.1. Стандарты клинических испытаний. История, структура и основные положения качественной клинической практики (ICH-GCP).......................... 1.2. Национальный стандарт РФ «Надлежащая клиническая практика», 1.3. Основные принципы «Надлежащей клинической практики» (GCP)................ 1.4. Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов. Хельсинская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации...... 1.4.1. Независимый этический комитет. Этическое сопровождение 1.5. Участники клинических испытаний: спонсор, исследователь, монитор, пациент.... 1.6. Качественная клиническая практика – приобретения и затраты................. ГЛАВА 2. Планирование, организация и проведение клинического исследования......... С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко, Ю.В. Лукина 2.1. Планирование клинического исследования. Валидность клинического исследования.. 2.1.2. Определение основных целей и задач. Первичные и вторичные конечные точки.

Комбинированные конечные точки. Жесткие и мягкие конечные точки............ 2.4.1. Заслепление метода лечения и оценки результатов лечения............... 2.5. Определение метода формирования адекватной выборки...................... 2.5.1. Критерии отбора больных (включения/исключения)....................... 2.8. Соблюдение этических аспектов клинического исследования................... 2.10. Контроль и обеспечение качества проведения исследования.................. 2.11. Оценка и интерпретация результатов клинического исследования..............

ЧАСТЬ II

ГЛАВА 1. Значение доказательной медицины для клинической практики................ 1.2. Значение эпидемиологических исследований в получении доказательств......... 1.3. Значение клинических исследований и руководств для врачебной практики....... ГЛАВА 2. Как правильно сформулировать клинический вопрос? Типы вопросов.

М.Г.Бубнова, Е.А.Поддубская 2.1. Как правильно сформулировать клинический вопрос?.........................

СОДЕРЖАНИЕ

2.2.2. Вмешательство (предпринимаемые меры воздействия).................... 2.2.3. Сравнение (сопоставление) вмешательств/воздействий................... 2.4. Как найти наилучшие доказательства и как доказательства находят нас?

Источники информации по доказательной медицине. Поиски доказательств для решения клинической проблемы. Стадии поиска ответа........................ 2.4.1. Как найти наилучшие доказательства и как доказательства находят нас?.... 2.4.2. Источники информации по доказательной медицине..................... 2.4.3. Поиски доказательств для решения клинической проблемы.

2.4.4. Медицинские электронные базы данных, в которые включаются только материалы, отвечающие критериям методологического качества................ 2.4.5. Медицинские электронные базы данных, в которые включаются материалы, не использующие критерии методологического качества........................ В.А. Выгодин, С.К. Кукушкин, Е.М. Маношкина 3.1.2. «Золотой стандарт» и информативность клинического теста............... С.А.Шальнова, Е.К. Бутина 4.1. Одномоментные исследования или исследования распространенности.......... 4.4. Проспективное и ретроспективное исследования............................ 4.4.2. Ретроспективное когортное исследование............................. ГЛАВА 5. Систематический обзор и клинические рекомендации...................... С.Ю. Марцевич, Ю.В.Лукина, Н.П. Кутишенко 5.1. Систематический обзор – вершина доказательной иерархии.................. 5.3.1. Как создаются клинические рекомендации............................. 5.3.4. Достоинства и недостатки клинических рекомендаций................... Качественная клиническая практика с основами доказательной медицины

ВВЕДЕНИЕ

Учебное пособие «Качественная клиническая практика с основами доказательной медицины» подготовлено коллективом научных сотрудников Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины и преподавателями кафедры доказательной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, основной научной и практической работой которых является проведение клинических исследований, посвященных лечению и профилактике неинфекционных заболеваний с использованием принципов доказательной медицины. Учебное пособие состоит из двух частей. Первая часть посвящена «Качественной клинической практике» и состоит из 2-х глав.

В 1-й главе подробно разбираются основные принципы качественной клинической практики.

Глава 2-я посвящена планированию, организации и проведению клинических исследований.

Во второй части в 5-ти главах рассматриваются «Основы доказательной медицины».

В 1-й главе представлено значение соблюдения принципов доказательной медицины для клинической практики, показаны причины появления и широкого использования доказательной медицины, сформулированы требования к проведению клинических исследований и разработке на их основе клинических руководств.

Глава 2-я посвящена обучению врача правильно формулировать клинические вопросы, что позволит значительно облегчить поиск доказательств и получить полный ответ на интересующий врача вопрос.

В 3-й главе, посвященной диагностическим тестам и скринирующим обследованиям, дано описание степени достоверности изучаемых показателей, их адекватности типу изучаемых показателей и характеру их распределения.

Глава 4 посвящена анализу наблюдательных описательных и аналитических исследований, которые используются для изучения взаимосвязи между разными признаками при естественном течении процесса, описываются типы исследований, их возможности и ограничения.

В 5-й главе показано значение систематических обзоров и клинических рекомендаций для практики.

Авторы надеются, что пособие будет полезным для широкого круга читателей и будут благодарны за замечания и предложения по его содержанию.

ГЛАВА 1. Качественная клиническая практика

ЧАСТЬ I

Качественная клиническая практика 1.1. Стандарты клинических испытаний. История, структура и основные положения качественной клинической практики (ICH-GCP) При проведении клинических испытаний исследователи всего мира руководствуются основными правилами GCP (Good Clinical Practice, качественная клиническая практика). Это международный этический и научный стандарт качества клинических исследований, охватывающий планирование, проведение, завершение, проверку, анализ результатов, составление отчетов и ведение документации, который обеспечивает научную значимость исследований, их этическую приемлемость и полную документированность клинических характеристик изучаемого вмешательства (в частности, назначения лекарственного препарата). Соблюдение данного стандарта служит для общества гарантией, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования защищены, согласуются с принципами, заложенными Хельсинской декларации Всемирной медицинской Ассоциации (ВМА), а полученные в ходе клинического исследования данные достоверны.

Основные правила были приняты в 1964 году на основе Хельсинской Декларации ВМА. Причиной создания этого документа явилась необходимость защитить права лиц, принимающих участие в клинических испытаниях в качестве испытуемых, а так же необходимость в полной уверенности того, что данные, полученные в ходе исследования лекарственных препаратов, точно отражают реальность. GCP, как специальный термин, был введен в США в 1977г, под которым понимался свод нормативов и правил, которые определяют цивилизованное проведение испытаний лекарственных средств, обеспечивая надежность полученных данных, этическую и правовую защиту испытуемых, конфиденциальность информации. После внедрения GCP для регистрации лекарственного средства фармацевтической компании необходимо было организовывать в каждой стране новые клинические испытания с учетом специфики местного законодательства, что вело к значительному удорожанию лекарственного средства за счет этих вложений и продлению времени внедрения лекарственного препарата в практику. Для устранения этого неудобства в 1989г скандинавские страны приняли унифицированные

ЧАСТЬ I. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

правила клинических испытаний для северных стран (Good clinical trial practice Nordic guidelines), а в 1991г страны Европейского экономического сообщества утвердили общие правила для всего Содружества (European guidelines for GCP). После проведения ряда конференций с целью разработки общемирового соглашения по этому вопросу в 1997г были подписаны «Международные гармонизированные трехсторонние правила GCP» (ICH GCP), которые с 1997г начали действовать в США, Европейском Союзе и Японии. В Российской Федерации (РФ) правила GCP появились лишь в 1999г (ОСТ 42–511– «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» от 29 декабря 1998г).

Таким образом, правила ICH GCP явились результатом долгосрочного компромисса между законодателями, разрешительными и контролирующими инстанциями, фармацевтической индустрией, исследователями, общественностью. Данные правила также определили технические требования к регистрации фармацевтических продуктов, предназначенных для применения человеком, обеспечили более экономное использование людских и материальных ресурсов, устранили ненужные задержки в глобальном развитии и выпуске на рынок новых препаратов при полном сохранении контроля их качества, безопасности и эффективности.

1.2. Национальный стандарт РФ «Надлежащая клиническая практика», ГОСТР-52379– Национальный стандарт РФ «Надлежащая клиническая практика», ГОСТРбыл подготовлен Ассоциацией международных фармацевтических производителей (AIPM), Международной конфедерацией обществ потребителей (КонфОП) и Российской Академией медицинских наук (РАМН), внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 450 «Лекарственные средства» и утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии № 232-ст от 27.09.2005; дата введения – 01.04.2006.

Данный стандарт устанавливает единые со странами Европейского Союза, США и Японией правила, что способствует взаимному признанию данных клинических исследований уполномоченными органами названных стран. Он полностью соответствует Руководству по GCP Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации фармацевтических продуктов, предназначенных для применения человеком (ICH), которое разработано с учетом требований надлежащей клинической практики Европейского Союза, США, Японии, а также Австралии, Канады и ВОЗ.

Соблюдение данного стандарта позволяет равным образом оценивать результаты исследований вне зависимости от страны их проведения.

1.3. Основные принципы «Надлежащей клинической практики» (GCP) Основные принципы «Надлежащей клинической практики» (GCP), изложенные в национальном стандарте РФ, применимы также и к иным ГЛАВА 1. Качественная клиническая практика клиническим исследованиям, которые могут оказать влияние на безопасность и благополучие человека, выступающего в качестве субъекта, и касаются всех сторон организации и проведения исследования. Эти принципы заключаются в следующем:

• клинические исследования должны проводиться в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларацией ВМА, с правилами GCP и нормативно-правовыми требованиями;

• до начала клинических испытаний должна быть проведена оценка соотношения предполагаемого риска и пользы для испытуемого и общества;

• клинические испытания могут быть начаты и продолжены только в том случае, если ожидаемая от них польза оправдывает риск;

• права, безопасность и благополучие пациентов (добровольцев, волонтеров) ставятся выше интересов науки и общества;

• данные предыдущих доклинических и клинических изучений лекарственного средства должны быть достаточными для обоснования проведения исследований, согласно правилам GCP;

• клинические исследования должны быть научно обоснованы, подробно и ясно описаны в протоколе исследований;

• клинические исследования должны проводиться в соответствии с протоколом, одобренным независимым этическим комитетом;

• только квалифицированный врач может взять на себя ответственность за оказание испытуемым в случае необходимости медицинской помощи, а также принимать другие решения медицинского характера;

• все исследователи, принимающие участие в проведении клинических испытаний, должны иметь образование, профессиональную подготовку и опыт, соответствующий выполняемым функциям;

• добровольное информированное согласие должно быть получено у каждого субъекта до его включения в клиническое исследование;

• регистрация, обработка и хранение получаемой в ходе исследования информации должны обеспечивать корректное представление, интерпретацию и верификацию данных;

• конфиденциальность записей, позволяющих идентифицировать личность пациента, должна быть обеспечена с соблюдением права на неприкосновенность частной жизни и ее конфиденциальность в рамках действующего законодательства;

• производство и хранение исследуемых продуктов, а также обращение с ними осуществляется в соответствии с правилами надлежащей производственной практики (GMP). Исследуемые продукты должны применяться исключительно в соответствии с утвержденным протоколом клинического исследования;

• качество клинического исследования должно обеспечиваться соответствующей системой процедур контроля и проверки.

ЧАСТЬ I. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

1.4. Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов.

Хельсинская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации Этические и научные стандарты проведения медико-биологических исследований на человеке получили разработку и развитие в форме международных принципов, которые нашли свое отражение в таких документах, как Хельсинская Декларация, «Международные этические принципы медико-биологических исследований, включая исследования на человеке» (Совет международных организаций по медицинским наукам – CIOMS), «Принципы надлежащей медицинской практики», принятые ВОЗ и Международной конференцией по согласованию технических требований, предъявляемых к регистрации лекарственных средств (ICH).

Следование принципам, изложенным в указанных документах, дает возможность обеспечить защиту достоинства, прав, безопасности и благополучия людей, принимающих участие в медико-биологических исследованиях, и содействует надежности полученных результатов.

Одним из первых и весомых документов этического плана стала Хельсинская Декларация ВМА «Рекомендации для врачей, участвующих в биомедицинских исследованиях на людях», принятая на 18-й Генеральной Ассамблее ВМА в июне 1964г, после этого неоднократно подвергавшаяся переработке в связи с прогрессом биомедицинских наук и расширением масштабов исследований, а также развитием института этической экспертизы исследовательских проектов. Последняя редакция Декларации была принята в Эдинбурге в октябре 2000г, а разъяснения к 29 и 30 статьям Декларации – в 2002 и 2004гг. Согласно данному документу, биомедицинские исследования на людях должны базироваться на результатах экспериментов на животных и данных научной литературы, должны проводиться квалифицированными врачами-исследователями, обязательно должно быть получено одобрение Комитета по этике. Ответственность за состояние здоровья испытуемого всегда несет врач независимо от получения добровольного согласия пациента на эксперимент, польза и риск эксперимента должны быть сопоставимы, если же риск превышает потенциальные выгоды, то эксперимент должен быть остановлен, поскольку интересы испытуемого всегда остаются выше интересов науки. Предусмотрена ответственность экспериментатора за точность публикуемых материалов и соблюдение прав испытуемых, определен объем информации, предоставляемой пациенту для получения информированного согласия, регламентируется использование плацебо только в тех случаях, когда не существует альтернативных эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, с которым сравнение было бы корректно. Сфера этической регуляции распространяется также на все биоматериалы, полученные от человека, и персональные данные пациента.

ГЛАВА 1. Качественная клиническая практика 1.4.1. Независимый этический комитет. Этическое сопровождение клинического исследования Все принципы, одобренные в международной практике, предусматривают необходимость проведения этической и научной оценки медико-биологических исследований, а также согласия осведомленных лиц и должной защиты прав и интересов неосведомленных лиц, принимающих участие в проведении таких исследований. Данные принципы охватывают такие области, как испытание лекарственных средств и медицинской техники, использование рентгенорадиологических методов, хирургических методов, ведение медицинской документации, отбор биологических проб, а также эпидемиологические, социологические и психологические научные исследования.

При всей важности целей и задач научных исследований, последние никогда не могут ставиться выше здоровья, благополучия и права на медицинское обслуживание людей, принимающих в них участие.

Комитеты по этике должны постоянно руководствоваться принципом справедливости, который заключается в том, чтобы польза, полученная в результате научных исследований, и затраты, связанные с их проведением, распределялись равномерно среди всех социальных групп с учетом возраста, пола, экономического положения и этнокультурного статуса.

Комитеты по этике должны обеспечивать проведение объективного, компетентного и своевременного анализа этической стороны всех планируемых научных исследований. Состав комитетов по этике, регламент их работы и порядок принятия решений должны быть полностью независимы от политического, административного влияния и от влияния со стороны профессиональных объединений и рыночной конъюнктуры. С другой стороны комитеты по этике должны обладать должным уровнем профессиональной компетенции и эффективности в работе.

Комитеты по этике несут ответственность за своевременное проведение этической оценки планируемых научных исследований еще до начала этих исследований. Кроме того, в их обязанности входит текущая этическая оценка научных исследований на стадии их осуществления или уже после того, как данные исследования получили одобрение. Комитеты по этике действуют исключительно в интересах людей, привлекаемых к научным исследованиям, и соответствующих социальных слоев, принимая в то же время во внимание интересы и потребности самих исследователей и учитывая требования действующих законодательных и нормативных актов.

1.4.2. Информированное согласие Для подтверждения своего согласия на участие в исследовании участник (субъект) исследования подписывает документ – Форму информированного согласия. Информированное согласие – процедура добровольного подтверждения субъектом своего согласия на участие в конкретном исследовании после получения информации обо всех значимых для принятия им решения

ЧАСТЬ I. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

аспектах исследования. Таким образом, информированное согласие – это процесс, который позволяет пациенту или добровольцу свободно подтвердить свою собственную волю (согласие) на участие в конкретном исследовании.

Информированное согласие документируется посредством подписания и датирования формы информированного согласия. Форма информированного согласия составляется в соответствии с протоколом исследования, а также в строгом соответствии с законами страны, где проводится исследование, правилами GCP и принципами Хельсинской Декларации ВМА.

К содержанию формы информированного согласия предъявляются определенные требования, заключающиеся в том, что в данном документе в обязательном порядке должны быть определены положения о том, как предполагается проведение научного исследования, отражены цели этого исследования, определены виды и процедуры исследования, его экспериментальные аспекты, риск и неудобства для испытуемого, ожидаемая польза, альтернативные виды лечения, компенсация (в случае нанесения вреда здоровью в ходе исследования), добровольность участия (свободный выход из исследования без каких-либо последствий), конфиденциальность, согласие на доступ к медицинской документации для контролирующих инстанций, условия возможного прекращения исследования, его предполагаемая длительность и приблизительное число участников, а также контакты сотрудников, к которым можно обратиться при возникновении вопросов у участника во время проведения исследования.

Форма информированного согласия должна быть получена до совершения любого действия, выполняемого в целях исследования: до начала участия в исследовании, до проведения любых процедур исследования, до процедур проверки пригодности пациента для включения в исследование. Получая информированное согласие, исследователь действует в соответствии с требованием законодательства, ICH GCP, этическими принципами Хельсинской Декларации.

Подписываются и собственноручно датируются пациентом и лицом, проводящим собеседование (т. е. исследователем или уполномоченным лицом) два экземпляра Формы информированного согласия (один экземпляр хранится у пациента, второй – в материалах исследования).

1.5. Участники клинических испытаний: спонсор, исследователь, монитор, пациент В Национальном стандарте РФ дано толкование данных терминов и четко прописаны обязанности всех участников клинического исследования:

• Спонсор – физическое или юридическое лицо, являющееся инициатором клинического исследования и несущее ответственность за его организацию и/или финансирование;

• Исследователь – физическое лицо, ответственное за практическое проведение клинического испытания и защиту прав и состояния здоровья субъектов испытания в исследовательском центре;

ГЛАВА 1. Качественная клиническая практика • Монитор – деятельность монитора заключается в осуществлении контроля всех этапов клинического исследования: обеспечении его проведения, сборе данных и представлении результатов в соответствии с протоколом, стандартными операционными процедурами, надлежащей клинической практикой и нормативными документами. Исследователь отвечает за качество исследования, а монитор – за проверку этого качества. В целом это создает гарантию, что права и благополучие субъектов исследования защищены, а представленные данные являются точными, полными и подтверждаются первичной документацией, исследование проводится в соответствии с протоколом, GCP и нормативными требованиями.

• Субъект исследования – физическое лицо, участвующее в клиническом исследовании в составе группы, получающей исследуемый продукт, либо в составе контрольной группы.

1.6. Качественная клиническая практика – приобретения и затраты Как уже говорилось, качественная клиническая практика (ICH-GCP) является строгой методологической базой для проведения исследований вообще и клинических исследований – в частности. Все это способствует повышению качества клинических испытаний, защите прав участников клинических испытаний, повышению достоверности результатов исследований, ускорению продвижения препаратов на мировой рынок, сокращению сроков внедрения в практику перспективных зарубежных препаратов, повышению возможности сотрудничества с зарубежными специалистами и фармацевтическими фирмами, участию в международных многоцентровых клинических испытаниях.

Нельзя не согласиться с тем, что проведение клинических исследований в соответствии со стандартом Надлежащей клинической практики (ICHGCP) для участников исследования – это и настоящая наука, и серьезная репутация и возможность международных публикаций, а другой стороны – напряженный труд, связанный со значительной затратой времени, сил и средств.

Следование предлагаемому стандарту гарантирует, что права, безопасность и здоровье испытуемых, равно как и их личная тайна защищены в соответствии с Хельсинской Декларацией. Кроме того, этот стандарт обеспечивает достоверность данных, полученных в ходе исследования.

1.7. Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов.

I. ДОКУМЕНТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОРЯДОК ПЛАНИРОВАНИЯ

И ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Хельсинская декларация ВМА 2. Рекомендации совета международных организаций медицинских наук (CIOMS)

ЧАСТЬ I. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

5. Все выше перечисленное

II. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИВОДЯТСЯ В ДЕЙСТВИЕ СТРУКТУРЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИСПЫТАНИЯ В ЛЮБОМ АСПЕКТЕ: ПЛАНИРОВАНИЕ, ПРОВЕДЕНИЕ, АНАЛИЗ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ И Т. Д.

1. Верно 2. Не верно

III. НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1. Интересы и права участников испытания 2. Интересы науки и общества 3. Оба ответа правильные

IV. УЧАСТНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ ПОДПИСАТь ФОРМУ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

1. До того, как его данные будут рассмотрены исследователем как потенциального участника 2. До того, как будет выдан исследуемый препарат 3. До того, как пациент будет допущен к участию в исследовании (т. е. до любой процедуры исследования) ГЛАВА 2. Планирование, организация и проведение клинического исследования Планирование, организация и проведение клинического исследования Исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности различных методов терапии и профилактики заболеваний – клинические испытания – составляют основную долю всех научных работ. Таким образом, терапия (лечение) является одной из главных областей клинических исследований, в которых оценивается эффективность лекарственных препаратов, хирургических вмешательств, альтернативных методов лечения. К сожалению, во многих случаях незнание и несоблюдение основных принципов построения качественной исследовательской работы приводит к получению недостоверных данных, формированию лжеутверждений, а иногда и внедрению полученных результатов в клинику. Это может наносить потенциальную угрозу и реальный вред здоровью и жизни пациентов – ведь далеко не все применяемые в медицине методы лечения, диагностики, профилактики прошли хорошо организованные клинические испытания.

2.1. Планирование клинического исследования. Валидность клинического исследования Принципы доказательной медицины наиболее широко используются при проведении клинических исследований Они позволяют дать объективную сравнительную оценку эффективности и безопасности применения изучаемого метода или вмешательства для лечения определенных патологических состояний, лежат в основе создания клинических рекомендаций, являющихся во всем мире эталоном диагностики, профилактики и лечения заболеваний.

Также эти принципы позволяют ответить на не менее важный вопрос об экономической эффективности различных вмешательств.

Эффективность ряда методов и лекарственных препаратов, однозначно признанных в медицине как обладающих доказанным действием, была продемонстрирована без проведения рандомизированных контролируемых исследований (например, инсулина, пенициллина, стрептомицина, дефибрилляции). Лекарственные препараты и методы, используемые для улучшения прогноза течения заболевания, как правило, не обладают

ЧАСТЬ I. КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

столь быстрым и очевидным действием, их эффект оценивается категорией вероятности.

Согласно определению ICH GCP – клиническое исследование – это изучение испытуемого препарата на людях, направленное на выявление или подтверждение клинических, фармакологических и/или других фармакологических эффектов, побочных реакций, а также изучение всасывания, распределения, метаболизма и выведения препарата, с целью оценки его безопасности и эффективности. Для решения конкретного клинического вопроса существуют оптимальные типы исследования, при этом для определения эффективности/безопасности различных лечебных вмешательств наиболее подходят рандомизированные контролируемые исследования (Таблица 1). Кроме того, со временем сложилась и доказала свою объективность совершенно определенная система «иерархии доказательств», отражающая степень контроля над возможной системной ошибкой, что в свою очередь отражает клиническую ценность конкретного исследования (Таблица 2).

Клинические вопросы и оптимальные типы решения Этиология/факторы риска Когортное исследование Диагностическая ценность Одномоментное исследование с использованием Способ Тип исследования вмешательства Рандомизированное контролируемое – участники исследования случайным образом распределяются на две группы Нерандомизированное контролируемое – минимизируются потенциальные источизучение ники систематических ошибок (проводится в соответствии с протоколом, мониторируется и т. д.) Нерандомизированное с историческим контролем – каждому пациенту подбирают пару, т. е. больного, сопоставимого по ряду характеристик Когортное – наблюдают две или более групп пациентов, которые различаются описа- наблюпо воздействию какого-то фактора/препарата «случай-контроль» – пациенты с заболеванием сравнивают с контрольными пациентами, изучают воздействие этиологических факторов или факторов риска Результаты наблюдений – описание серии случаев/историй болезни, пациентов ние Описание случаев – описание истории болезни одного пациента ГЛАВА 2. Планирование, организация и проведение клинического исследования Исследования, в которых изучается эффективность лекарственных препаратов, могут быть организованы по-разному: от описания серии случаев и одномоментных исследований до рандомизированных двойных-слепых контролируемых исследований. Вопрос заключается в том, что может служить объективным доказательством преимущества того или иного вмешательства в целом или доказательством эффективности и безопасности проводимого лечения в частности. В фармакотерапии наиболее доказательными и объективными являются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), что позволяет отнести их к категории так называемого «золотого стандарта». РКИ обязательно предполагают наличие опытной и контрольной групп, при этом пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация). В идеале врач-исследователь, а тем более сам пациент не знают, получает ли пациент изучаемый препарат или препарат сравнения/плацебо (двойной слепой метод). Все пациенты прослеживаются в течение определенного отрезка времени (проспективное исследование). По окончании исследования сопоставляется частота клинически важных исходов (общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, вероятность возникновения тяжелых осложнений – инфаркта миокарда, инсульта, тяжелой функциональной недостаточности органов, госпитализаций, дополнительных инвазивных вмешательств и т. д.), установленных в качестве конечных точек исследования. РКИ являются наиболее научно-обоснованным способом получения достоверных результатов, что позволяет считать их основой доказательной медицины, и никакой альтернативы таким исследованиям нет.

Структура научных исследований состоит из нескольких стандартных элементов, каждый из которых способствует тому, чтобы испытание дало ответ на поставленный исследователем клинический вопрос. Клинические исследования, посвященные оценке или разработке различных лекарственных препаратов (экспериментальные курсы лечения), как правило, дают ответы на вопросы об эффективности и безопасности этих лекарств.

Любое исследование начинается с выдвижения гипотезы. Гипотеза – это сформулированное предположение о наличии или отсутствии взаимосвязи между какими-то событиями. Гипотезы позволяют проверить теории, на которых они основаны, определяют целесообразность проведения новых исследований, способствуют развитию различных научных областей. В статистике применяют понятие нулевой гипотезы – предположения, что полученные в исследовании различия случайны (обычно нулевая гипотеза формулируется как «обратное» тому, что требуется доказать). А хорошо знакомое всем р – это