«Кафедра факультетской педиатрии ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Учебное пособие Оренбург – 2013 2 УДК 613. 22 (075.8) ББК 51.289.1 я 73 Е 81 О.В. Мотыженкова, Л.С. Зыкова, А. А.Вялкова, О.К. Любимова ЕСТЕСТВЕННОЕ ...»

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской педиатрии

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Учебное пособие

Оренбург – 2013

2

УДК 613. 22 (075.8) ББК 51.289.1 я 73 Е 81 О.В. Мотыженкова, Л.С. Зыкова, А. А.Вялкова, О.К. Любимова ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. Учебное пособие. - Оренбург, 2013. – 92 с.

Аннотация В пособии представлена характеристика естественного вскармливания (преимущества грудного вскармливания, пути сохранения лактации, сроки и техника прикладывания ребенка к груди, режимы кормления, блюда, сроки и техника введения прикорма), методы профилактики и лечения гипогалактии.

Пособие содержит вопросы для подготовки к занятиям, перечень литературы и задания для тестового контроля знаний по данной теме.

Учебное пособие по пропедевтике детских болезней предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».

Рецензенты:

Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской педиатрии

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Учебное пособие Оренбург -

СОДЕРЖАНИЕ

Введение …………………………………………… ……………………. Цель изучаемой темы ……………………………… …………..……….. Принципы физиологического питания детей ………………………….. Переход от гемо – и амниотрофного питания плода к лактотрофному питанию ребенка ……………………………………………………… … Характеристика женского молока ……………………………………… Рекомендуемые нормы потребности в энергии и пищевых веществах детей первого года жизни …………………………………………..…… Десять принципов успешного кормления грудью ……………….……. Периоды грудного вскармливания ……………………………..………. Первое прикладывание к груди ……………………………………..…... Противопоказания к раннему прикладыванию к груди ………………. Противопоказания к кормлению грудью ……………………….……… Кормление грудью и медикаментозное лечение матери…………...….. Затруднения при вскармливании со стороны ребенка ……………..….. Техника прикладывания ребенка к груди ………………………....…… Проблемы, которые могут возникнуть у женщины при кормлении Ориентировочные способы расчета объема питания для детей Кратность кормления детей первого года жизни …………………...…. Характеристика продуктов прикорма … …………

Технология приготовления блюд прикорма в домашних условиях..… Пути сохранения грудного вскармливания до 1 -1,5 лет………………. Вопросы и задания для самоподготовки. …..………………………….. Эталоны ответов к тестовым заданиям ………………………………... Эталоны ответов к ситуационным задачам ………………………….…. Рекомендуемая литература …………………………………………...…

ВВЕДЕНИЕ

Результаты научных исследований последних лет показывают, что питание ребенка влияет не только на его рост, развитие и состояние здоровья.

Стало очевидным, что вскармливание на первом году жизни «программирует»

метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как: аллергические болезни, ожирение, матаболический синдром, остеопороз и некоторые другие.

Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями.

Питание детей первого года жизни в РФ нередко является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма.

По данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 году в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляла от 3 до 6 мес. – 40,8%, от 6 до 12 мес. – 39,3%.

Высочайшая Золотой стандарт питания Основа духовности Естественным (грудным) называется кормление ребенка посредством прикладывания к груди матери на протяжении 12 – 18 месяцев, при котором в первые 5 – 6 месяцев жизни ребенок находится на «исключительно» грудном вскармливании, а с 5 – 6 месяцев дополнительно к грудному молоку получает прикорм (каши, овощное пюре и другие блюда).

Лишение ребенка материнского молока не может не сказаться на характеристиках и итогах его развития, уменьшая в них долю специфически человеческого компонента и увеличивая долю биологии развития тех видов животных, молоком которых он вскармливается.

Давно известно, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, в 3 раза реже болеют кишечными инфекциями, в 2,5 раза - инфекционными заболеваниями, в 1,5 раза - респираторными заболеваниями.

Высокое содержание эссенциальных жирных кислот имеет важное значение для развития мозга, сетчатой оболочки глаза, становления процессов электрогенеза в мышечной ткани сердца и нервных клетках головного мозга.

Оказалось, что способности к обучению в школе выше у детей, получавших материнское молоко на первом году жизни (они лучше осваивают математику и др. предметы). Это обусловлено получением ребенком эссенциальных жирных кислот, галактозы в первые три месяца жизни, а также тесным контактом ребенка с матерью и возникающей при этом положительной психо-эмоциональной стимуляцией развития.

ОСНОВНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ПРОТИВ КОТОРЫХ ЕСТЕСТВЕННОЕ

ВСКАРМЛИВАНИЕ ОКАЗЫВАЕТ ПОЖИЗНЕННЫЙ ЭФФЕКТ

1. Гиперлипидемия 2. Гиперинсулинемия 3. Тучность и ожирение 4. Ранний атеросклероз 5. Нарушение поведения и отношений 6. Снижение способности к обучению 7. У детей при кормлении грудью правильно формируется прикус, идет нормальное становление аппарата артикуляции звуков, что способствует формированию речи.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Во время кормления грудью между матерью и ребенком устанавливается особая эмоциональная близость, которая сохраняется на долгие годы. Дети, вскормленные грудью, вырастают более контактными и впоследствии сами «искусственников» отмечается значительно больший процент «трудных» детей и подростков, которые в зрелости нередко не проявляют родительских чувств.

ВЛИЯНИЕ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ НА ЗДОРОВЬЕ

А. Кормящей матери:

1. Снижение риска послеродовых осложнений и заболеваний.

2.Возможность использования контрацептивного эффекта грудного вскармливания. При лактационной аменорее (отсутствии менструации) и исключительно грудном вскармливании по требованию ребенка риск забеременеть в первые 6 месяцев после родов составляет 2 – 5 %.

Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребенка к груди, кормлении строго по режиму, отсутствии ночных кормлений, при введении прикормов.

После возобновления менструации лактация уже не оказывает такого выраженного контрацептивного действия.

3. Снижение риска онкологических заболеваний органов генитальной сферы и грудной железы на весь период предстоящей жизни.

4. В дальнейшем у женщины лучше половая потенция, выше фертильность (плодовитость).

Б. Детей от последующих беременностей:

Формирование повышенной жизнеспособности детей от последующих беременностей вследствие увеличения интервала между беременностями.

Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни алиментарно-зависимых заболеваний, как анемия, гипо – и паратрофия, рахит, пищевая аллергия, и служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.

Все это свидетельствует о необходимости проведения медицинским персоналом лечебно – профилактических учреждений дальнейшей работы по организации поддержки грудного вскармливания. Врач-педиатр должен знать пути сохранения грудного вскармливания и уметь управлять лактацией.

Цель пособия – сформировать представление о преимуществах естественного (грудного) прикладывания ребенка к груди, противопоказаниях к кормлению грудью, правилах успешного грудного вскармливания, обучить алгоритму выбора нутритивного статуса ребенка первого года жизни, сформировать умение вскармливании.

профессиональных компетенций, заявленных в ФГОС третьего поколения для специальности «Педиатрия»:

деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками ПК-5 способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование детей ПК-12 способность и готовность проводить с прикрепленным детским населением и подростками профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по воспитанию здорового образа жизни с учетом факторов риска, назначать питание здоровому ребенку

ПРИНЦИПЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

Физиологическая адекватность - максимальная степень соответствия пищевого продукта возможностям кусания, жевания, глотания, пищеварения, всасывания и метаболизма, которыми располагает ребенок данного возраста.

Имеют значение также иммунологические, осмотические и вкусовые характеристики продукта.

Достаточное энергетическое обеспечение нормируемых нутриентов).

Нутриентное предобеспечение Обеспечение должно обязательно предшествовать и опережающее сопровождать все процессы роста и развития.

До зачатия должны быть восполнены дефициты питания и депонирования.

Во время беременности питание также должно быть достаточным для покрытия потребностей растущего плода, депонирования нутриентов плодом, покрытия потребностей нормальной жизнедеятельности, роста матки, плаценты и грудных желез у беременной женщины, а также и формирования депо нутриентов для обеспечения длительной и достаточной лактации, а в случае беременности девочки-подростка еще и ее собственного адекватного роста и созревания. После рождения ребенка успех лактации и вскармливания будет определяться сложнейшим балансом между двумя массивами депо - у самого ребенка и у кормящей женщины, и тех нутриентов, которые мать будет получать непосредственно из пищи.

Медицинская поддержка грудного вскармливания в полном объеме должна включать в себя и коррекцию питания женщины при планировании деторождения, и периконцепционную профилактику нутриентной недостаточности и мониторинг питания беременной по всему спектру рекомендованных для беременности норм питания, и такой же тщательный мониторинг питания кормящей женщины. Можно дополнить этот перечень еще контролем питания у девочек-подростков (да и мальчиков тоже) в периоде их пубертатного вытягивания и завершения пубертата.

ПЕРЕХОД ОТ ГЕМО - И АМНИОТРОФНОГО ПИТАНИЯ ПЛОДА

К ЛАКТОТРОФНОМУ ПИТАНИЮ РЕБЕНКА

Период грудного вскармливания представляет собой не только этап жизни ребенка, отражающий своеобразие характеристик питания, который принято называть лактотрофным. Ему в онтогенезе предшествует длительный внутриутробный период гемотрофного питания, когда все основные ингредиенты питания доставлялись плоду через пуповину из материнского организма. В гемотрофном периоде плод выступает как чистый “потребитель” питательных, регулирующих и информационных субстанций, а процессы пищеварения осуществляются в пищеварительном тракте и метаболизирующих системах материнского организма.

Переход от гемотрофного питания к энтеральному представляет собой в полной мере революционный скачок, требующий напряжения всех адаптационных механизмов. По значению он вполне сопоставим с перестройками в дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной системах. Ускорению адаптации пищеварительной системы в значительной степени способствует возникающий во внутриутробном периоде между 3 и мес. гестационного возраста механизм амниотрофного питания.

Заглатывание плодом амниотической жидкости достигает 5 мл (кг/ч) массы тела и суммарно уже к 6 мес. внутриутробного периода достигает 50% всего объема амниотической жидкости за сутки. Поступление в желудочнокишечный тракт белков, липидов и углеводов амниотической жидкости стимулирует развитие таких функций пищеварительного тракта, как расщепление и всасывание пищевых веществ, становление моторики.

Благодаря длительному и постепенному нарастанию объема поступающей амниотической жидкости возникает и анатомическая дифференцировка клеток слизистой оболочки кишечника, индукция синтеза пищеварительных ферментов и гормонов желудочно-кишечного тракта. Если гемотрофное питание обеспечивает основные пищевые потребности плода, то амниотрофное облегчает последующую адаптацию.

Сразу после рождения ребенка глюкоза перестает быть основным источником энергии, так как ее подача по гемотрофным путям прекращается.

Возникающая гипогликемия стимулирует выброс катехоламинов и глюкагона.

Последние активируют липолиз и способствуют резкому повышению содержания жирных кислот и кетонов в плазме. Переход на преимущественно жировые источники энергии в первоначальный период острой адаптации осуществляется за счет имеющихся у ребенка жировых депо, затем будет возрастать содержание жира в материнском молоке. Такой переход требует существенного изменения активности многих клеточных ферментов, участвующих в окислении жирных кислот, глюконеогенезе, синтезе карнитина и т.д. Таким образом, переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой цепь взаимосвязанных процессов, как со стороны кормящей матери, так и ребенка. Началом этой цепи являются формирование первых капель молока в молочной железе матери и первые попытки сосания груди со стороны ребенка, а завершением - формирование устойчивой и достаточной по объему лактации при хороших показателях развития и здоровья ребенка.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНСКОГО МОЛОКА

В первые 3 – 4 дня после рождения ребенок получает молозиво, затем переходное молоко, на 2 – 3-й неделе лактации грудное молоко становится зрелым и приобретает относительно постоянный состав. Молозиво по составу близко к тканям новорожденного, поэтому легко усваивается организмом. По сравнению со зрелым грудным молоком молозиво содержит большое количество белков, в основном представленных альбуминами и глобулинами.

Казеиновая фракция в молозиве содержится в меньшем количестве. В молозиве содержится меньше лактозы, жира и водорастворимых витаминов, чем в более зрелом молоке, однако в нем больше жирорастворимых витаминов, некоторых минеральных веществ. Молозиво содержит гормоны, богато иммунологическими и другими защитными факторами, что позволяет рассматривать его не только как питательную смесь, но и биологически активный продукт.

Женское молоко характеризуется сбалансированностью белкового компонента. В 100 мл женского молока содержится в среднем 1,2 г белка, в коровьем молоке 2,8 г (100 мл). Содержание белка изменяется в динамике лактации.

сывороточными альбуминами (в основном лактоальбуминами), что облегчает их переваривание и всасывание и не вызывает напряжения в работе желудочно-кишечного тракта. Соотношение сывороточных белков к казеину в грудном молоке составляет 80/20. В коровьем молоке 82% составляет казеин, 18% - сывороточные белки.

Лактирующая молочная железа – автономный орган иммунной системы, синтезирующий лактоферрин, секреторный JgA, JgM. Эти защитные субстанции в сочетании с лизоцимом покрывают слизистую оболочку кишечника антисептической пленкой, препятствующей адгезии и колонизации проникновения во внутреннюю среду организма.

размножению и токсинообразованию железозависимых бактерий – эшерихий, стафилококков, сальмонелл, бактероидов.

В молозиве лактоферрина содержится до 7 г/л, в зрелом молоке - 1 г/л. Это имеет важное значение для новорожденного ребенка.

В необходимости изменить отношение врачей и матерей к вскармливанию младенцев с позиций профилактики уроренальной инфекции убеждают научные данные о наблюдении за детьми первого года жизни с бессимптомной бактериурией как формой бактерионосительства при кишечном дисбиозе.

Грудное вскармливание у детей с бессимптомной бактериурией является одним из факторов предупреждения реализации инфицирования органов мочевой системы в латентный или манифестный микробно-воспалительный процесс почек.

Защитные факторы грудного молока ингибируют адгезин-рецепторное взаимодействие условно-патогенной флоры на нефротелии и уроэпителии и тем самым препятствуют формированию пиелонефрита.

Важен «массовый возврат» к естественному вскармливанию.

Белки женского молока богаты незаменимыми аминокислотами, самостоятельный синтез которых в необходимом количестве в организме невозможен. В грудном молоке отмечается высокий уровень метионина и цистина при низком содержании фенилаланина и тирозина, что является оптимальным для метаболических процессов и деятельности центральной нервной системы.

Важную роль в питании играет свободная аминокислота - таурин.

Содержание таурина в женском молоке превышает его уровень в коровьем.

Таурин оказывает влияние на:

• передачу нервных импульсов;

• дифференцировку ткани мозга;

• развитие сетчатки глаза;

• поддержание структуры клеточных и субклеточных мембран;

• конъюгацию желчных кислот;

• осморегуляцию, предупреждение гипо-гипернатриемии;

• обладает антиоксидантным и антитоксическим действием;

Содержание таурина в молозиве - 54 г/л; в переходном молоке - 51 г/л; в зрелом - 37-45 г/л.

На развитие ребенка оказывает отрицательное влияние как недостаток, так и избыток белка.

При недостаточности поступления белка отмечается:

• отставание физического развития;

• отставание психоэмоционального и интеллектуального развития;

• изменение гемопоэза;

• нарушение иммунологической функции.

При избытке белка в питании нарушаются:

• экскреторная функция почек (почки являются основным органом, участвующим в выделении конечных продуктов обмена белка);

• функции печени;

• кислотно-основной баланс;

• отмечается перенапряжение ферментных систем организма;

• возникают аллергические реакции и др.

Избыточное потребление белка за счет ранней “коррекции” творогом или цельным кефиром приводило к раннему отказу от грудного вскармливания.

Кроме того, стали отмечаться высокие темпы прироста массы тела детей грудного возраста. В связи с этим возникла проблема, связанная с изменением конституционного фенотипа - “акселерационной” конституции.

Впервые заговорили о феномене биологического старения”, который характеризуется:

• быстрыми темпами развития биологической зрелости;

• появлением ранних точек окостенения у детей, находящихся на искусственном вскармливании;

• большей зрелостью лейкоцитарной формулы крови;

• большей зрелостью развития лимфоидных органов.

Была отмечена корреляция между развитием акселерационных сдвигов и возрастанием онкогематологических заболеваний. Последствия массовой практики с избыточным использованием белка в полной мере еще не исследованы.

Женское молоко характеризуется сбалансированностью жирового компонента. Жиры женского молока обеспечивают до 30-50% энергетических потребностей. На процесс абсорбции жиров из женского молока влияют липазы (липаза, активируемая желчью, и липаза, активируемая сывороткой).

Липаза женского молока расщепляет до 40% жира. Нужно еще отметить, что женское молоко содержит карнитин - витаминоподобное соединение, способствующее внутриклеточному транспорту и окислению жирных кислот.

В женском молоке преобладают (57%) жирные эссенциальные полиненасыщенные кислоты, выполняющие пластические функции. Они необходимы для нормального транспорта липидов, влияют на проницаемость сосудов, регулируют отложение холестерина, необходимы для развития центральной нервной системы и процессов миелинизации нервных волокон, связаны с обменом жирорастворимых витаминов и синтезом простагландинов.

Содержание жира в женском молоке величина непостоянная и зависит от многих факторов, составляя в среднем около 3,5%.

При кормлении ребенка коровьим молоком, содержащим твердые жиры, повышается проницаемость сосудов и происходит более быстрое старение соединительной ткани за счет образования коллагеновых волокон.

Недостаток жира в рационе отрицательно сказывается на состоянии организма:

• замедляет рост и развитие ребенка;

• нарушается трофика эктодермальных тканей;

• снижается иммунологическая активность;

• изменяется витаминный баланс.

расстройством функции ряда органов и систем:

• раннему атеросклеротическому изменению сосудов;

• ожирению;

• нарушению желчеотделения;

• гормональной диссоциации;

• нарушению функции печени.

В последнее время стало известно, что в позднем фетальном периоде и первые месяцы постнатальной жизни происходит накопление жировой массы тела, своеобразное “физиологическое ожирение”. Доля жировых калорий в рационе первых месяцев жизни составляет около 60%. Жировое питание этого периода необходимо, прежде всего, для обеспечения огромной потребности в жирах и жирных кислотах, используемых в процессах миелинизации, дифференцировке клеточных и субклеточных мембран. Этот период рассматривается как критический в развитии головного мозга, периферической нервной системы, рецепторов.

Углеводы являются основным источником быстро утилизируемой энергии, что способствует нормальному окислению жиров. В 100 мл женского молока содержится до 6 – 7 г углеводов.

Углеводы в женском молоке представлены до 90% лактозой, причем большую часть составляет -лактоза. В коровьем молоке преобладает альфалактоза. Усвоение лактозы происходит в тонкой кишке, где она гидролизуется в глюкозу и галактозу, после чего всасывается. В толстой кишке лактоза ферментирует с помощью B.Bifidum молочную кислоту, что обеспечивает низкий уровень рН стула детей, находящихся на естественном вскармливании.

Это препятствует росту патогенной флоры. Росту бифидобактерий способствуют олигосахариды, самая высокая концентрация которых содержится в молозиве, в зрелом молоке их количество в 2 раза ниже.

Лактоза оказывает влияние на процессы всасывания кальция в тонком кишечнике, а также железа, цинка, магния и меди. Кроме лактозы в женском молоке содержится галактоза, которая необходима для метаболических процессов в нервной клетке.

При недостаточном поступлении углеводов с пищей нарушается усвояемость других пищевых веществ, ухудшаются процессы пищеварения.

Избыточное количество углеводов также является вредным для организма ребенка, т.к. приводит к усиленному образованию гидрофильного жира, снижению иммунитета, повышению сенсибилизации организма, что способствует появлению аллергических реакций.

Обязательной составной частью рациона ребенка являются минеральные вещества. Их количество в женском молоке зависит от качества питания матери во время беременности и кормления грудью.

Известно, что кальций участвует в образовании костной ткани, в генерации нервных импульсов клеток миокарда, в процессе свертывания крови, регулирует проницаемость клеточных мембран. Фосфор входит в состав коферментов, нуклеиновых кислот, участвует в процессах фосфорилирования.

В грудном молоке соотношение кальция и фосфора составляет 2 : 1;

содержатся в оптимальных количествах натрий, калий и магний.

Уровень железа относительно невысок, вместе с тем отмечается его высокая биодоступность. В коровьем молоке железа содержится в три раза меньше, чем в женском, в связи с чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании коровьим молоком, часто развиваются железодефицитные анемии.

Важное значение для вскармливания ребенка раннего возраста имеет незаменимый микроэлемент - селен. Согласно современным представлениям, селен принимает участие в образовании фермента (глутатионпероксидазы), защищающего клетку от химического повреждения перекисными метаболитами. Вместе с йодом селен участвует в метаболизме тиреоидных гормонов. Известно, что селен нормализует экзокринную функцию поджелудочной железы, необходим для нормального иммунного ответа. При недостаточном поступлении селена в организм отмечается нарушение деятельности ЦНС, желез внутренней секреции, печени, скелетных мышц.

Дефицит селена приводит к развитию ювенильной кардиомиопатии (болезнь Кешана), а также развитию хондродистрофии (болезнь КашинБека). В последние годы высказывается гипотеза, согласно которой дефицит селена можно рассматривать как одну из причин внезапной смерти детей раннего возраста.

В женском молоке содержится относительно большое количество витаминов А, группы В, а также имеются витамины К, Е, D, С.

Грудное молоко несет в себе и комплекс регулирующих веществ (гормоны, ферменты, стимуляторы дифференцировки отдельных систем и органов, иммунной защиты).

Грудные железы кормящей матери являются мощнейшим барьером, крайне редко пропускающим болезнетворные микробы, соли тяжелых металлов и др. Поэтому нужно достаточно осторожно относиться к таким рекомендациям, как отказ от естественного вскармливания и перевод на молочные смеси из-за неблагоприятной экологической обстановки в данном регионе.

психологические аспекты. У младенца, вскармливаемого грудью, возникает прочная ассоциация преодоления голода с восприятием собственной матери.

Возможно, что здесь закладываются и основы будущего родительского поведения ребенка. Высказываются предположения, что эти детские ощущения являются основой для пожизненного закрепления отношения к матери.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ

В ЭНЕРГИИ И ПИЩЕВЫХ ВПЕЩЕСТВАХ ДЕТЕЙ

ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

(Методические рекомендации «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ», Нормы физиологических потребностей в минеральных веществах для детей первого года жизни, мг/сутки ( МР 2.3.1.2432 – 08) Нормы физиологических потребностей в витаминах

ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ УСПЕШНОГО КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ

(Декларация ВОЗ / ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб», 1989 г.) Каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми следует:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучить медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, корме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом, в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

отечественных педиатров Г.Н.Сперанского, И.А.Аршавского, относящиеся к 20 – 40 годам двадцатого столетия:

- поддержание лактации у кормящей женщины и профилактика гипогалактии;

- стремление длительного сохранения лактации, в течение двух первых лет жизни ребенка.

Существует лишь ограниченное число медицинских показаний для новорожденных, которые могут потребовать введения в рацион питания дополнительной жидкости или питания в дополнение к грудному молоку или вместо него. К числу этих получающих особую медицинскую помощь грудных младенцев относятся:

- дети, родившиеся с очень низкой массой (менее 1500 г) и в гестационном сроке до 32 недель;

- дети с выраженными признаками незрелости и потенциально тяжелой гипогликемией или дети, нуждающиеся в лечении по поводу гипогликемии, состояние которых не улучшается, несмотря на усиленное кормление грудью или сцеженным грудным молоком.

Среди детей, которые чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы находиться в одной палате с матерью, есть лишь несколько категорий, которым показано дополнительное питание:

- дети, чьи матери серьезно больны (психические расстройства, эклампсия) или не в состоянии по ряду причин находиться вместе с ребенком, ухаживать за ним и кормить его, не сцеживающие грудное молоко;

- дети с врожденным нарушением метаболизма (например, галактоземия, фенилкетонурия, валинолейцинурия);

- дети, от которых отказались матери;

- дети с сильным обезвоживанием организма, например, во время курса фототерапии по поводу желтухи, если усиление кормления грудью и кормление сцеженным молоком из чашки дополнительно к грудному вскармливанию не обеспечивают необходимой гидратации;

- дети, чьи матери принимают препараты, противопоказанные при кормлении грудью, (например: цитостатики, радиоактивные или противотиреоидные препараты);

- дети от ВИЧ- инфицированных матерей.

Медицинские показания в отделении патологии новорожденных для использования сосок и пустышек:

- дети, от которых матери отказались и которые в дальнейшем уже никогда не получат грудного вскармливания. Такие дети вскармливаются искусственно и нуждаются в удовлетворении рефлекса сосания. В качестве успокаивающего средства у них показано применение пустышки. Их кормление осуществляется из бутылки с соской;

- дети от ВИЧ-инфицированных матерей;

- дети, находящиеся на искусственном вскармливании, матери которых по ряду причин прекратили кормление грудью на предыдущих этапах, и у которых не удается провести релактацию (в том числе, если женщина, несмотря на все рекомендации, не хочет проводить релактацию).

ПЕРИОДЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Подготовительный - формирование психологической установки на кормление грудью, начиная со школьного возраста будущей матери и до конца беременности. Активная подготовка к лактации во время беременности.

Период взаимоиндукции - от первого прикладывания к груди сразу после родов (в первые 30 минут) с кожным контактом и до появления значимой секреции молока или “прилива” на 3-5 день после родов. Кормление – «по требованию» ребенка.

Адаптационный период - от нерегулярного режима кормления до формирования устойчивого ритма голода и насыщения. Кормление – « по требованию».

Основной период - успешное кормление с постепенно возрастающими или постоянными интервалами, хорошим эмоциональным контактом при кормлении, хорошим состоянием питания ребенка. Накопление подкожножирового слоя.

Лактационный криз - может быть первый, второй или третий.

Проявляется кратковременным снижением лактации с беспокойством ребенка, урежением стула. При адекватных мерах (увеличение числа прикладываний к груди, нормализация режима матери) лактация восстанавливается в течение 5дней, т.е. наступает возвращение в основной период.

Критический период - выявляются нарастающие признаки относительной недостаточности питания, происходит уменьшение подкожно-жирового слоя, замедление приростов массы тела.

Период переходной адаптации - от начала введения густого прикорма до полного формирования первого прикорма в качестве источника энергии, солей и витаминов.

Период прикорма – длится до сохранения двух прикладываний к груди.

Период отлучения - длится до 1,5 – 2 лет. Сохраняются два и менее прикладываний к груди.

Приведенная выше последовательность периодов не является обязательной. У многих матерей могут отсутствовать лактационные кризы.

Последние очень ответственны для врача, т.к. могут быть ошибочно приняты за гипогалактию и даны рекомендации по докорму. Докорм в таком случае становится действительной причиной быстрого угасания лактации.

ПЕРВОЕ ПРИКЛАДЫВАНИЕ К ГРУДИ

Сразу после родов, еще до окончания пульсации пуповины, ребенка голеньким укладывают на живот матери для контакта «кожа к коже». Их обоих накрывают сверху стерильной простыней, при необходимости и одеялом. После окончания пульсации пуповины производят отделение последа, и ребенка вновь помещают на живот матери до проведения каких-либо процедур (обмывание, обработка глаз и т.д.). Прикладывание к груди даже через 2 – 3 часа неэффективно, т.к. ребенок будет только спать у груди. В течение первых нескольких минут у новорожденного наблюдается период релаксации (расслабления), затем около 10 – 15 минут – пробуждения, 40 – минут – ребенок активно ищет грудь. Нельзя помогать новорожденному найти грудь при первом прикладывании. Он должен найти ее самостоятельно.

Рот у него при этом широко открыт, а нижняя губа вывернута. Захват соска вместе с ареолой обеспечивает достаточное поступление к матери нервных импульсов с их поверхности, т.к. в них много нервных окончаний, что непосредственно способствует началу лактации. При захвате соска с ареолой достаточно даже легкого надавливания на млечные синусы, которые открываются отверстиями в области соска, без заметного физического усилия, чтобы молоко потекло в рот ребенка. При захвате только соска без ареолы нужно приложить значительное усилие для появления молока.

Противопоказаний к раннему, в первые 30 минут после рождения, прикладыванию к груди очень мало. Даже после кесарева сечения мать начинает кормить грудью, как только придет в себя после наркоза, обычно через 1 – 4 часа.

При оптимальных условиях содержания ребенка после рождения (определенные температура и влажность) естественный резерв энергии и воды у него достаточен до установления лактации.

Даже если грудь сразу после рождения кажется «пустой», в ней есть несколько капель молозива. Малыш обязательно должен получить эти несколько капель, т.к. это стимулирует лактацию. Кожный контакт матери и ребенка позволяет заселить желудочно-кишечный тракт ребенка, стерильный при рождении, материнской флорой.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАННЕМУ ПРИКЛАДЫВАНИЮ К ГРУДИ

Со стороны матери:

ВИЧ – инфицирование прием цитостатиков, радиоактивных или противотиреоидных препаратов активная форма туберкулеза Со стороны ребенка:

оценка по шкале Апгар 6 баллов и ниже внутричерепная родовая травма глубокая степень недоношенности (отсутствует сосательный и глотательный рефлексы) гемолитическая болезнь новорожденного.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОРМЛЕНИЮ ГРУДЬЮ

Противопоказания со стороны матери:

ВИЧ – инфицирование прием цитостатиков, радиоактивных или противотиреоидных препаратов активная форма туберкулеза. Ребенка необходимо с момента рождения отделить от матери и удалить из домашней обстановки на 1,5 – 2 месяца.

Этот срок необходим для выработки иммунитета у ребенка после противотуберкулезной вакцинации. Кормят ребенка сцеженным обработанным молоком алкогольная и наркотическая (героин, морфин, метадон или их производные) зависимость.

Противопоказания со стороны ребенка:

врожденные заболевания обмена веществ - галактоземия, фенилкенотурия, болезнь “моча с запахом кленового сиропа”.

При острых кишечных инфекциях у матери ребенка кормят прокипяченным сцеженным молоком из чашки.

При простудных заболеваниях мать может продолжать кормление грудью. При этом необходимо использовать маски и ограничение контактов матери и ребенка в перерыве между кормлениями.

Не стоит прекращать кормление грудью и при мастите. При развитии гнойной инфекции необходимо сцеживать молоко. Кормить им ребенка временно не рекомендуется. Кормление ребенка второй грудью следует продолжать.

Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка раздражительность, кишечные колики и низкие темпы нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, на значительное снижение числа выкуриваемых сигарет. Однако лучшим вариантом остается грудное вскармливание, даже если женщина курит.

Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАТЕРИ

Противораковые лекарственные Противопоказано препараты (антиметаболиты) Радиоактивные вещества Прекратить временно Психотропные и противосудорожные Продолжать, возможны побочные Хлорамфеникол, тетрациклины, По возможности использовать метронидазол. Антибиотики альтернативный препарат хинолонового ряда Сульфонамиды, дапсон. Следить за появлением у ребенка Сульфаметоксазол + триметоприм желтухи (котримоксазол) Сульфадоксин + пиремитамин (фанзидар) эстрогенсодержащие контрацептивы. препарат.

Диуретики, содержащие тиазид.

Эргометрин.

Большинство широко используемых Безопасны в обычных дозах: следить препаратов: аналгетики и за состоянием ребенка.

антипиретики, короткие курсы лечения парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой, ибупрофеном; разовые дозы морфина.

Антибиотики: ампициллин, амоксициллин и др. пенициллины.

Эритромицин.

Противотуберкулезные, притоволепрозные (см. выше дапсон) препараты.

Противомалярийные (кроме мефлоквина), противоглистные средства.

Противогрибковые средства.

Бронходилятаторы (сальбутамол), кортикостироиды.

Антигистаминные, антацидные препараты, противодиабетические средства.

Большинство антигипертензивных лекарств, дигогсин.

Питательные добавки йода, железа, витаминов.

ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ВСКАРМЛИВАНИИ СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА

Незаращение губы и твердого неба;

Прогнатизм - неправильный прикус, когда нижняя челюсть мала или, наоборот, слишком велика (передний или задний прогнатизм).

В этих случаях дети обычно приспосабливаются к акту сосания. Если нет - назначают кормление с ложечки или через зонд.

Для успешного грудного вскармливания не ограничиваются частота и продолжительность кормлений. Расписание кормлений, докорм в виде смесей или раствора глюкозы мешают грудному вскармливанию. Недостаточная лактация не является противопоказанием к частому прикладыванию к груди.

Наоборот, рекомендуется более частое кормление, через 2 – 2,5 часа, без ночного интервала. Частое и неограниченное кормление грудью, особенно в первые две недели жизни, в среднем 10 – 20 раз в сутки, значительно увеличивает лактацию. Интервалы между кормлениями могут быть от 15 минут до 3 – 4 часов. Ребенка нужно кормить ночью столько, сколько он хочет, т.к.

гормон, отвечающий за лактацию, наиболее интенсивно вырабатывается у женщины именно ночью. Проще всего матери брать ребенка к себе в постель, чтобы он мог сосать грудь, не доставляя ей лишних забот. Ближе к двум месяцам ребенок сам устанавливает режим (обычно 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 часа с 6 – часовым ночным перерывом). Но иногда дети весь грудной период сосут грудь более семи раз в сутки, сохраняя ночные кормления. Нельзя придавать слишком большое значение количеству высасываемого молока, тем более при однократном контрольном кормлении, т.к. дети в течение дня могут высасывать разный объем молока в разные часы. Кроме того, состав женского молока отличается вариабельностью. Все разговоры о том, что у одной женщины молоко плохое, потому что оно водянистое, синеватого цвета, а у другой хорошее, т.к. жирное, желтоватого цвета, неправомерны. Организм каждого ребенка индивидуален, поэтому и состав молока у женщин разный.

Молоко матери всегда подойдет ее ребенку. Оно может не подойти другому малышу, поэтому вскармливание детей донорским молоком (молоком кормилицы) не является абсолютно идентичным естественному.

Как правило, у матери в грудных железах образуется столько молока, сколько требуется ребенку. В первые 1 – 2 месяца жизни в одно кормление лучше давать обе грудные железы, т.к. это стимулирует лактацию и уменьшает риск застоя молока. Если после кормления в грудных железах остается молоко, необходимо его сцеживать, пока оно течет струйкой (а не каплями). Если у матери много молока, то лучше кормить каждый раз из одной груди, т.к. при отсутствии полного опорожнения груди ребенок будет получать только раннее (переднее) молоко. Оно серовато-синеватого цвета, более водянистое, богато белками, лактозой, витаминами, минеральными веществами, водой. Позднее (заднее) молоко более белое, богато жирами. Ребенку необходимо как раннее, так и позднее молоко.

Если кормление грудью требуется временно отложить или прервать, следует помочь женщине установить или поддерживать лактацию путем сцеживания молока вручную или с помощью молокоотсоса, чтобы женщина смогла подготовиться к моменту, когда кормление грудью можно будет начать или продолжить.

УХОД ЗА ГРУДЬЮ

Раньше беременным рекомендовали различные вытягивающие упражнения для сосков. Однако вряд ли они что-то изменят, но могут повредить кожу, а также способствуют сокращению матки из-за выделения окситоцина.

Внимание: слишком тугой бюстгальтер, если он жмет на молочные железы, может стать причиной застоя молока.

ТЕХНИКА ПРИКЛАДЫВАНИЯ РЕБЕНКА К ГРУДИ

Одна из главных ошибок - сосание ребенком только соска, что приводит к появлению трещин и воспалению сосков и может способствовать развитию мастита или абсцесса груди. Для успешного кормления женщина должна принять удобную для себя позу (сидя на стуле или лежа в кровати. Тело ребенка должно быть прижато к матери лицом к груди, голова и тело расположены в одной плоскости. Важно, чтобы рот ребенка был широко открыт, нижняя губа вывернута наружу, а язык изогнут в трубочку вокруг соска. При правильном кормлении кончик языка ребенка обычно виден снизу, а щеки округлые, не втянутые. Ребенок должен захватить не только сосок, но и всю ареолу. Подбородок ребенка касается груди матери. При правильном прикладывании к груди ребенок вытягивает грудь по форме соски. Во время кормления грудью ничто не должно отвлекать мать. Желательно включить спокойную музыку.

Для лучшей эмоциональной близости с ребенком мать должна при кормлении смотреть на него, поглаживать и тихо разговаривать с ним. Для кожного контакта матери и ребенка, который необходим и после первого кормления, т.к. это усиливает лактацию, лучше кормить его обнаженным, в распашонке с открытыми руками и подгузнике, прикрыв одеялом. У матери должны быть обнажены грудь и ноги.

Сосание медленное, глубокое, с паузами. Слышно, как ребенок глотает молоко.

Мать может кормить ребенка в позе сидя, из-под мышки. Некоторые дети предпочитают именно такое положение при кормлении.

Когда ребенок насытился, он сам отпускает грудь. Чаще всего малыш сразу засыпает. Не стоит отнимать у ребенка грудь. Пусть младенец сам решит, как долго находиться у груди.

Если нужно срочно отнять его от груди, следует осторожно ввести палец в рот ребенка, чтобы прервать сосание. Иначе недовольный малыш может защемить сосок, что приведет к образованию трещин. Продолжительность кормления грудью не имеет значения. Большинство детей насыщаются через 5 – 10 минут. Некоторым требуется 20 – 30 минут. «Ленивые сосуны» съедают то же количество молока, что и другие дети. Если у них преждевременно забрать грудь, то они не получают позднего молока, необходимого им для нормального развития, и останутся голодными. Иногда дети на естественном вскармливании имеют избыточный вес. Это, как правило, дети с такой аномалией конституции, как лимфатико-гипопластичекий диатез. Нередко рекомендуют отрывать таких младенцев от груди через несколько минут, чтобы они не «переедали». Однако этого делать нельзя, т.к. они прибавляют избыточно в весе не из-за переедания, а именно в силу своей конституции. Эти дети отличаются повышенной аллергической настроенностью, что, наоборот, требует сохранения грудного вскармливания. Если при избыточном весе ребенка мать его чем-то докармливает, то необходимо убрать этот докорм.

Если у матери близнецы, молока хватит обоим. Одни женщины кормят обоих близнецов одновременно, другие по очереди. Недоношенного ребенка можно прикладывать к груди, если он здоров, при массе тела более 1800 гр.

Сначала он сосет с передышками. Не нужно забирать грудь у него во время этих передышек. Недоношенный младенец начнет быстрее самостоятельно сосать, если его с самого начала приучить сосать в правильном положении.

Если по состоянию недоношенного ребенка нельзя приложить к груди, лучшее, что может сделать мать для своего ребенка, - сцеживать молоко и кормить его им.

ТЕХНИКА СЦЕЖИВАНИЯ МОЛОКА

Роль сцеживания молока на этапе становления лактации очень важна. Но при этом необходимо помнить, что главная роль в расцеживании принадлежит самому ребенку - ребенок активно отсасывает образующееся молоко. Вот почему важны кормления “по требованию”. В первые дни после родов становление лактации может протекать болезненно за счет развития закупорки млечных протоков, нагрубания молочной железы и лактостаза. На этом этапе расцеживание обязательно. Необходимо учить родильницу в первые два дня технике сцеживания молока. Использование молокоотсосов нежелательно. Сцеживание будет эффективным только тогда, когда полноценно “работает” окситоциновый рефлекс. Для этого необходимо матери предоставить возможность:

• находиться во время сцеживания в спокойной и доверительной обстановке;

• держать ребенка так, чтобы был возможен тесный физический контакт, или возможность видеть ребенка;

• выпить теплый напиток (но не кофе);

• нагреть грудь: приложить теплый компресс или грелку с теплой водой, либо принять теплый душ;

• осторожно массировать грудь по направлению к соску; возможно легкое поглаживание соска и ареолы кончиками пальцев или осторожное растирание груди рукой, сжатой в кулак;

• осуществить следующий прием массажа: на одной руке расположить грудь, другой рукою сверху пытаться вращающими движениями в направлении сверху вниз или спереди - назад к грудной клетке “разминать” участки нагрубания в молочной железе;

• при выраженном нагрубании для облегчения сцеживания и уменьшения травматизации кожи грудной железы намылить руки мылом и провести массаж;

• сцеживать молоко только из той груди, из которой осуществлялось данное кормление;

• попросить помощника провести массаж спины. Женщина должна удобно сесть, наклониться вперед, сложить руки перед собой на столе и положить на них голову; грудные железы при этом находятся в свободном состоянии. Затем помощник мягкими движениями рук, вызывающими ощущение теплоты на коже, проводит массаж спины с обеих сторон от позвоночника, начиная от шеи и до лопаток и плеч. Общая продолжительность массажа составляет 1 - минуты.

Сроки сцеживания индивидуальны для каждой женщины. В среднем, по прошествии 0,5 - 1,0 месяца, когда молочная железа начинает “работать” по принципу - спрос рождает предложение, и ребенок сам будет определять количество образуемого молока: сколько высосет, столько и образуется, возможно прекращение сцеживания. Главные условия прекращения сцеживания - полноценный акт кормления (ребенок после кормления сыт, удовлетворен), отсутствие формирования лактостаза.

ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ У ЖЕНЩИНЫ

ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

1. Неправильная форма сосков: малые, инфантильные, плоские, втянутые. В этих случаях вначале осуществляется кормление через накладку, затем ребенок приспосабливается к сосанию груди. Длина соска не имеет значения, т.к. ребенок сосет грудь, а не сосок.

2. Чувство распирания, переполнения молочной железы. При этом самочувствие женщины и температура тела нормальные. При прощупывании грудь твердая, тугая, горячая. Тактика лечения - более частое прикладывание к груди.

3. Болезненное нагрубание молочных желез встречается достаточно часто, особенно на первом месяце кормления новорожденного. Одной из главных причин развития этого состояния является недостаточное опорожнение груди при большом количестве молока у матери. Для лечения нагрубания молочных желез необходимо продолжать частое прикладывание ребенка к груди. Очень важно в это время помогать кормящей матери, психологически придать ей уверенность в том, что проблемы с грудью временные, преходящие.

4. Закупорка млечного протока - когда молоко из части груди не удаляется из-за непроходимости млечного протока. Чаще всего это связанно с ношением тесной одежды. На ограниченном участке груди появляется болезненная красноватая припухлость. При этом самочувствие женщины обычно не ухудшается, температура тела не повышена. Тактика лечения - более частое прикладывание к груди, ношение бюстгальтера большего размера, одежда должна быть свободной, комфортной и хлопчато-бумажной. На ночь, если молоко не подтекает, бюстгальтер лучше снимать.

При наличии закупорки млечного протока нужно правильно кормить ребенка из груди, используя различные положения ребенка (мать может сидеть, лежать, держать ребенка под мышкой, прямо перед собой, чтобы молоко текло из всех сегментов груди). Хорошо осторожно массировать припухлость по направлению к соску.

5. Трещины и воспаление сосков. Главной причиной является неправильное прикладывание малыша к груди.

Кожа соска краснеет, становиться блестящей, женщина жалуется на боль при дотрагивании до соска, иногда беспокоит сильный зуд.

Трещины сосков, когда в патологический процесс вовлекаются поверхность и тело соска, не требуют перерыва в кормлении. Необходимо соблюдать следующие правила:

• должно быть обеспечено регулярное и полное сцеживание молока;

• нужно посоветовать матери мыть грудные железы один раз в день, не пользоваться при этом мылом, так как снижается естественная бактерицидность кожи;

• как можно чаще между кормлениями следует проводить для сосков воздушные ванны;

• после каждого кормления необходимо смазать сосок каплей “заднего”, или “позднего” молока;

• каждое последующее кормление нужно начинать с груди, на которой нет трещин.

Прежние рекомендации по смазыванию трещин различными мазями в настоящее время не используются, т.к. посторонний запах может отпугнуть ребенка, и он полностью откажется от груди. В крайнем случае можно использовать кремы или мази, не имеющие запаха и не требующие их смывать перед кормлением (пурелан, бепантен). Если трещина не заживает в течение 2 – 7 дней, можно не прикладывать ребенка к этой груди 1 – 3 дня, но необходимо сцеживать из нее. Ребенок получает одну здоровую грудь. Если он остается голодным, его можно докормить молоком, сцеженным из больной груди.

Иногда причиной развития воспаления и трещин сосков может быть кандидозная инфекция слизистой полости рта у ребенка. При появлении признаков кандидозной инфекции обрабатывают рот малыша 0,25 % раствором генцианвиолета в течение 5 дней и еще 3 дня после исчезновения признаков заболевания. Можно использовать суспензию нистатина или пимафуцин в каплях 4 раза в день.

Назначить противогрибковые препараты матери и ребенку (типа дифлюкана).

Для профилактики возникновения трещин сосков рекомендуется после каждого кормления делать воздушные ванны, а также смазывать соски капелькой позднего молока.

6. Мастит или абсцесс груди. При развитии гнойного воспаления молочной железы грудь становится отечной, горячей, кожа краснеет.

Появляется резкая болезненность при дотрагивании до груди. Отмечается повышение температуры до 39-40 С. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ И КОРМЯЩЕЙ ЖЕНЩИНЫ

Для профилактики осложнений у плода, вызванных недостатком микронутриентов, рекомендуется с самого начала беременности курсами использовать витаминно-минеральные комплексы (“Матерна”, “Мультитабс Перинатал”, “Элевит Пронаталь”, “Витрум пренатал”, “Прегнавит”, «Теравит», «Компливит Мама» и др.).

Во II половине беременности целесообразно использовать продукты, характеризующиеся сбалансированным составом макро- и микронутриентов (“Энфа-Мама”, «Фемилак», для кормящих матерей – «MDМил Мама», «Аннамария», «АГУ Мама» и др.

Дефицит отдельных макро - и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на состоянии здоровья ребенка и является причиной развития целого ряда заболеваний в последующем.

ВИДЫ ДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ

Дефицитные состояния Нарушения развития плода Белково-энергетический Внутриутробная гипотрофия, задержка развития длинноцепочечных сетчатки глаза. Отставание в росте, кожные жирных кислот омега-3 и функции, жировая дегенерация печени, Дефицит фолиевой кислоты Дефекты развития нервной трубки (мозговая Дефицит витамина А Врожденные пороки развития Дефицит йода Нарушение нервно-психического развития (при Дефицит цинка у беременной женщины сопровождается снижением иммунного ответа, повышенной заболеваемостью, увеличивает частоту осложнений беременности и рецидивов хронических заболеваний.

Недостаточная обеспеченность железом беременных женщин увеличивает риск преждевременных родов. Дефицит железа отрицательно влияет на иммунный ответ и увеличивает риск инфекции; при этом снижается активность фагоцитов и нейтрофилов и уменьшается бактерицидное действие клеток киллеров.

Однако опасен не только дефицит, но и избыточное потребление некоторых микронутриентов, особенно витамина А, отличающегося токсичностью в больших дозах.

соответствовать физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии как самой женщины, так и растущего плода с учетом срока гестации.

Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для (Разработан ГУ НИИ питания РАМН, утвержден Департаментом медикосоциальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ 16.05.2006г. №15-3/691-04) Молоко, кисломолочные продукты 2,5% Химический состав суточных рационов беременных и кормящих женщин Питательные вещества, Вторая половина Период лактации Принципы рационального питания в период лактации не отличаются от таковых в период беременности. Исключением является тщательный подход к выбору продуктов, характеризующихся аллергенными свойствами (цитрусовые, земляника, клубника и др.), содержащих большое количество эфирных масел (пряности) и экстрактивных веществ. В периоде кормления грудью женщина должна принимать пищу 5 – 6 раз в день, обычно за 20 – минут до кормления ребенка. Можно также выпить стакан теплого напитка (чай, молоко, настой шиповника).

Объем жидкости в сутки должен составлять около 2 л, следует избегать газированных напитков.

Грудная железа, являясь мощным барьером, пропускает, как правило, столько витаминов, макро- и микроэлементов, сколько необходимо ребенку.

Безусловно, хронические заболевания матери уменьшают лактацию.

Однако, если женщина еще во время беременности была настроена на кормление грудью, то, как правило, лактация у нее вполне удовлетворительная.

Ни о какой половой незрелости у матерей 13 – 15 лет, якобы приводящей к гипогалактии, не может быть и речи. Если женщина забеременела и родила ребенка, значит, она в состоянии кормить его грудью.

Пожилые женщины, несмотря на биологические причины, при настрое на кормление грудью также вполне удовлетворительно кормят своих детей.

ГИПОГАЛАКТИЯ

Гипогалактия - это сниженная секреторная функция молочных желез в лактационном периоде.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Этиологический фактор:

2. Срок проявления:

3. Степень дефицита молока по отношению к потребности ребенка:

Учитывая гормональные механизмы становления лактации, диагноз гипогалактии в первые 7 суток послеродового периода ставить преждевременно. По истечении указанного срока врача-педиатра должны насторожить признаки, которые могут указывать на недостаточное поступление молока ребенку:

• беспокойство ребенка при отнятии от груди;

• уплощенная весовая кривая. В течение первых трех месяцев ребенок ежедневно должен прибавлять в массе в среднем по 20 - 30 г (не менее 500 г в месяц), • уменьшение числа мочеиспусканий (ребенок первых месяцев жизни должен мочиться не менее 6 - 10 раз в сутки);

• уменьшение частоты дефекаций, отсутствие стула в течение 1 - 2-х суток, изменение характера стула - скудный, сухой - “голодный стул”.

Кроме того, при осмотре грудной железы не наблюдается выраженного венозного рисунка, хорошей дольчатости железы и пигментации сосков, а также вытекания молока струйкой при надавливании, как это обычно бывает при достаточном количестве молока.

В случае подозрения на гипогалактию необходимо провести 3-х кратное кормление грудью с точным учетом высосанного молока. Лучше, если контрольные кормления будут проведены 2 – 3 раза (в разные дни).

Истинную гипогалактию необходимо отличать от лактационных кризов - снижения отделения молока, обусловленного особенностями гормональной регуляции в организме лактирующих женщин. Лактационные кризы могут повторяться с периодичностью каждые 30 - 40 дней. Наиболее часто кризы возникают на 20 - 30 день и на 3, 4 месяцах лактации.

Увеличение частоты прикладывания ребенка к груди, коррекция питания женщины достаточны для восстановления объема молока.

Допускается в эти периоды назначение кормящей женщине метаболических комплексов.

ПРИЧИНЫ ГИПОГАЛАКТИИ

Причины гипогалактии являются отражением всей сложности регуляции лактации. Факторы, влияющие на количество секретируемого молока, условно можно разделить на психологические, физиологические и социальные. Они часто тесно переплетены, что затрудняет определение степени влияния каждого их них.

1. Психологические факторы. Нейрогенный стресс является одной из самых распространенных причин развития гипогалактии. Психические переживания матери, неизбежно отражающиеся на состоянии ее лактации, могут быть обусловлены множеством причин:

• невнимательное отношение к роженице в раннем послеродовом периоде, отсутствие навыка прикладывания новорожденного к груди и опыта в налаживании процесса кормления со стороны медицинского персонала как родильного отделения так и персонала отделения новорожденных;

• болезни ребенка и матери;

• социальная неустроенность семьи;

• психологическое давление со стороны средств массовой информации, обусловленное рекламированием искусственных заменителей молока.

2. Физиологические факторы. Определяют способность выработки молока и его выделения. Они могут исходить как со стороны матери, так и со стороны ребенка.

расстройства, в результате которых нарушаются рост и развитие молочных желез, продукция гормонов лактогенного комплекса и моторная функция молочной железы. Первичная гипогалактия встречается не более, чем у 3 - 5 % женщин.

Развитию вторичной гипогалактии способствуют:

а) экстрагенитальная патология:

• заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, пороки сердца врожденного и приобретенного характера;

• заболевания эндокринной системы;

б) заболевания половой сферы:

• аднекситы и другие воспалительные процессы;

• опухолевые и предопухолевые состояния матки и яичников;

• бесплодие вторичного происхождения;

в) отягощенный акушерский анамнез:

• самопроизвольные и большое количество медицинских прерываний беременности;

г) неблагополучное течение беременности:

• тяжелые формы гестоза, длительная угроза невынашивания;

д) осложненное течение родового периода:

• патологическая кровопотеря в родах (более 500 мл) вызывает не только уменьшение секреции, но и ухудшение качества молозива;

• патологические роды, которые могут явиться непосредственной причиной рождения травмированного ребенка. Отсюда возникает проблема “вялых сосунов”, играющая роль в отсутствии запусков лактационных механизмов у матери;

• использование ряда лекарственных веществ, тормозящих секрецию молока (гестагены, сочетание эстрогенов и прогестерона);

е) осложнения в послеродовом периоде:

• заболевания матери и ребенка, что может явиться причиной позднего прикладывания ребенка к груди и позднего отделения молозивного молока.

Длительная “разлука” родильницы и новорожденного обуславливают неуклонное угасание лактации уже в течение первого месяца послеродового периода;

• некоторые врожденные пороки развития челюстно-лицевой области ребенка, а также заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием для грудного вскармливания.

3. Социальные факторы:

• вредные привычки до и во время беременности: курение, употребление алкоголя; у женщин-курильщиц лактация прекращается в течение первых 3 - 5 недель после родов;

• неполноценное питание кормящей женщины: ограничение в рационе продуктов-носителей полноценного белка, животных и растительных жиров, витаминов и микроэлементов;

• несоблюдение женщиной режима;

• учеба и работа матери;

• отсутствие психологического комфорта в семье.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГАЛАКТИИ

Рациональная профилактика недостаточной лактации должна начинаться еще задолго до ее развития, с периода детства будущей матери. Уже в школьном возрасте должны закладываться основы материнства, важным компонентом которого является грудное вскармливание. Существенной предпосылкой к развитию достаточной лактации является правильный режим и диета беременной и кормящей женщины. За 1,5 - 1 месяц до родов будущей матери целесообразно начать массаж молочных желез, который в последующем должен проводиться каждый день. Большое значение придается раннему (в первые 30 минут после рождения) прикладыванию ребенка к груди.

Ритмичное и максимальное опорожнение молочных желез - важный фактор в предупреждении гипогалактии.

В тех случаях, когда новорожденный по каким-либо причинам не прикладывается к груди, родильнице необходимо проводить массаж молочных желез и сцеживание молока в течение 15 -20 мин. в примерные часы кормления детей в родильном доме. Сцеживание является возбудителем секреции молока в связи с рефлекторным освобождением в это время лактогенных гормонов гипофиза.

Стимулируют лактацию кормление ребенка грудью «по требованию» без ночного перерыва в первые месяцы жизни. Важное значение имеет правильная техника прикладывания к груди (захват ребенком соска с ареолой), что облегчает поступление молока из молочной железы и способствует ее лучшему опорожнению.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГАЛАКТИИ

Никотиновая кислота. Назначается по 0,05 г за 15 - 30 минут до кормления ребенка (не менее чем через 40 минут после приема пищи самой матерью) 4 раза в день. Если после приема указанной дозы препарата мать не ощущает тепла в какой-либо части тела или прилива молока, то разовую дозу следует увеличить до 0,075 г, а далее, при необходимости, до 0,1 г, но не более.

Глютаминовая кислота по 1,0 г 3 раза в день через 20 минут после еды;

более эффективным является сочетание с аскорбиновой кислотой по 0,2 г раза в день.

Гендевит назначается женщинам до 30 лет по 1 драже 3 раза в день, старше 30 лет - ундевит по 1 таблетке 3 раза в день.

Апилак обладает тонизирующим свойством, назначается на 10 - 15 дней по 10 мг 3-х кратно в день под язык до рассасывания.

Витамин “Е” (токоферола ацетат) целесообразно начинать еще во время беременности тем женщинам, у которых имелась гипогалактия после предыдущих родов, - по 15 - 20 мг в день 1 - 1,5 месяца, в послеродовом периоде женщинам с массой тела до 60 кг по 100 мг в день, с массой тела более 60 кг - по 200 мг в день в 2 - 3 приема 2 - 3 недели.

Душе-массажные процедуры. После кормления ребенка и сцеживания молока грудную железу, которой кормили ребенка, рекомендуется облить горячим душем при температуре не более 44 - 45 С. Параллельно должен проводиться массаж железы круговыми разминающими движениями от центра к периферии и сверху вниз с одновременным сцеживанием остатков молока.

Процедура повторяется 4 раза в день (2 раза для каждой груди в чередовании) по 10 минут. Душ можно заменить компрессом из мягкой ткани, смоченной горячей водой. Противопоказаниями для душе-массажных процедур являются мастит и выраженная лакторея.

Ультразвуковое или ультрафиолетовое облучение молочных желез.

Комплекс проводится в течение 2-х недель, рекомендуется повторное его назначение через 2 - 3 недели.

Ультразвуковая терапия в импульсном режиме.

Глютаминовая кислота в сочетании с аскорбиновой кислотой.

Тиамин в сочетании с цианкобаламином. Витамин “В 1” применяется в виде тиамина хлорида или тиамина бромида внутримышечно в дозе 60 мг через день 10 - 15 дней. Витамин “В 12” обладает выраженным внутримышечно 10 - 15 дней. Ведение препаратов чередуется через день.

Пирроксан особенно показан эмоционально лабильным женщинам, Лактопоэтический эффект пирроксана позволяет рекомендовать его для лечения гипогалактии, одной из возможных причин которой явился поздний токсикоз беременности. Назначается пирроксан перорально по 0,15 г за 15 - минут до еды 3 раза в день или внутримышечно по 1 мл 1,5 % раствора 2 раза в день в течение 5 - 7 дней.

Окситоцин за 1 - 2 минуты до кормления ребенка парентерально (подкожно, внутримышечно) по 2,5 - 2 ЕД 2 раза в сутки (стимулирует рефлекс молокоотдачи за счет сокращения миоэпителиальных клеток, окружающих альвеолы молочной железы). Возможно также применение синтетического производного окситоцина – демокситоцина или сандопарта (торговое наименование), который назначается в таблетках трансбуккально (таблетки закладывают за щеку и держат во рту, не разжевывая и не проглатывая в течение 30 мин. до полного рассасывания) по 25 – 50 ЕД за 5 мин. до прикладывания ребенка к груди 2 – 4 раза в сутки.

Диетическая коррекция путем применения специальных продуктов для кормящих матерей (“Мама Плюс”, “ЭнфаМама”, «Думил Мама Плюс», «Фемилак », «АГУ МАМА», «Аннамария» и др.), а также продуктов, в состав которых введены травы, обладающие лактогонным действием: «Лактамил»

(Нутритек, Россия), «Млечный путь» (ООО Витапром», Россия) и специальных травяных чаев с экстрактами лактогонных трав.

Метаболическая коррекция: никотиновая кислота, глютаминовая кислота, витамин “Е”, гендевит или ундевит.

Иглорефлексотерапия. Количество сеансов ИРТ составляет от 7 до 10.

Продолжительность данной схемы составляет две недели.

Используют млекоин (гомеопатическое средство), лактовит (сбор трав).

Однако применение медикаментозных средств дает гораздо меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации. Перечисленные меры помогают только в том случае, если женщина осознает важность естественного вскармливания, настроена на кормление грудью. Можно сказать, что «молоко у женщины идет через голову».

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СПОСОБЫ РАСЧЕТА

ОБЪЕМА ПИТАНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

1. а) по Финкельштейну (Туру) в первые 7-8 дней жизни: суточное количество молока = 80 (70)мл х п, где п - число дней жизни ребенка.

Если масса тела ребенка при рождении ниже 3200,0 – при расчете берется коэффициент «70», если масса 3200,0 и выше – используется коэффициент «80».

б) на разовое кормление: 10 х п, где п - число дней жизни ребенка.

2. Объемный метод.

Ребенок от 2 до 6 недель должен получать в сутки питание в объеме 1/5 от массы тела.

• от 6 недель - 4 мес. - 1/6 от массы тела;

• от 4 мес.- 6 мес. - 1/7 от массы тела;

• от 6 мес. - 9 мес. - 1/8 от массы тела;

• с 6 мес. суточное количество питания составляет в среднем 1 литр;

• к 1 году - 1 - 1,2 л 3. Формула Шкарина.

Ребенок в возрасте 2 месяцев (8 недель) должен получать в сутки 800 мл молока. На каждую неделю, недостающую до 8 недель - на 50 мл меньше, а на каждый месяц после 2-х на 50 мл больше.

Формула для детей младше 8 недель:

800-50 х (8-п), где п - число недель жизни ребенка;

4. Формула для детей старше 2-х месяцев:

800+50 х (п-2), где п - число месяцев жизни.

КРАТНОСТЬ КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

1. В первые месяцы жизни кормить ребенка грудью по требованию, без соблюдения ночного перерыва, т.к. более частое прикладывание к груди стимулирует лактацию (свободное вскармливание).

2. Однако в зависимости от возраста ребенка и количества высасываемого им молока приемлемы следующие режимы питания:

Дети от рождения до 1-2 мес. - 7 раз ч/з 3 часа (разовый объем до 100от 1-2 мес. до 5 - 6 мес. ( до введения прикорма) - 6 раз в сутки ч/з 3, часа (130-160,0) от 5 – 6 мес. (с момента введения прикорма) до 12 мес. - 5 раз в сутки через 4 часа (160-200,0) 8 раз ч/з 2,5 часа (при разовом объеме 70-80,0) 10 раз ч/з 2 часа (при разовом объеме 50-70,0) «Свободное вскармливание» ребенка означает:

1. Кормление в соответствии с желанием ребенка.

2. Кормление в ночное время.

3. Допаивание водой не требуется, пока не будет введен прикорм (овощное пюре, каша). В дополнительном введении жидкости нуждается ребенок, если он болен (лихорадка, жидкий стул), а также при высокой температуре окружающей среды.

Сигналом к даче воды являются признаки обезвоживания – западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, урежение кратности мочеиспускания.

ВНИМАНИЕ! Свободное вскармливание по требованию ребенка не должно быть причиной перекорма детей и формирования «беспорядочного»

пищевого поведения.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка.

дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества энергии, своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек.

Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев и вводить прикорм с этого возраста. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития) при полноценном питании матери с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминноминеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть продукты с высокой энергетической плотностью – каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами.

Установлено, что до 4 месяцев ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-х месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым:

снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что связано с угасанием «рефлекса выталкивания ложки».

В то же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и необходимость быстрого введения большого ряда продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.

Поэтому введение прикорма детям целесообразно проводить в возрасте – 6 месяцев.

Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также его готовности к восприятию новой пищи.

Показанием к введению густого прикорма должно быть явное проявление неудовлетворенности ребенка получаемым объемом молока при неудовлетворенность уже может быть компенсирована именно густым вскармливании. Неудовлетворенность малыша после высасывания достаточного ранее количества молока мать легко узнает по беспокойству ребенка, учащению крика, что приводит к большей частоте прикладывания, повторным ночным пробуждениям малыша с голодным криком. У некоторых детей могут формироваться объективные признаки недостаточности питания даже при отсутствии беспокойства. Прикорм вводится при наличии следующих условий:

1. Возраст 5 - 6 месяцев.

скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3. Готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот пищи, соски или других предметов.

4. Состоявшееся или текущее прорезывание части зубов.

5. Уверенное сидение и владение головой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщению.

6. Зрелость функций желудочно-кишечного тракта, достаточная для усвоения небольшого количества продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Не все приведенные выше характеристики готовности определяются просто.

Поэтому возникает необходимость при достижении ребенком календарного возраста и наличии некоторых приведенных признаков зрелости малыша, провести предварительное тестирование или подготовку через пробное введение небольшого количества (5-20 г) густой пищи. С кончика длинной чайной ложки некоторое количество пищи вводится на среднюю часть языка ребенка. Желательно это делать после того, как он уже высосал немного молока из груди, еще сохранил чувство голода, но уже получил удовлетворение от начала кормления. При хорошем глотании, хорошей переносимости и отсутствии аллергической реакции на прикорм, его можно давать регулярно и перенести на начало кормления, постепенно (в течение полутора-двух недель) увеличивая его количество до 150 – 180,0.

При возникновении аллергической реакции следует отказаться на длительное время от этого продукта прикорма и отсрочить по времени введение прикорма в целом.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОДУКТОВ ПРИКОРМА

Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма также зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначить каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах – овощное пюре.

Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых круп (рисовой, гречневой, позднее – кукурузной). Каши могут быть молочными или безмолочными. В дальнейшем (с 8 - 9 мес.) могут использоваться глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная, манная) и каши из смеси круп.

Овощное пюре – источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, например, кабачков. Далее целесообразно использовать комбинацию овощей.

Мясо в виде пюре (из говядины, кролика, индейки, конины, цыплят, нежирной свинины) вводится в рацион ребенка с 7-ми месячного возраста – – 7 г/кг массы тела. После 10 месяцев мясо дается в виде паровых котлет или тефтелей. Рекомендуется использовать мясные консервы для детского питания отечественного и импортного производства. Мясные консервы можно разделить на чисто мясные и мясорастительные. Выпускаются мясные консервы с различной степенью измельчения: гомогенизированные (с 7 мес.), пюреобразные (с 8 – 9 мес.) и крупноизмельченные (с 10 – 12 мес.).

Большинство консервов обогащено железом.

Особое место среди мясных консервов детского питания занимают мясорастительные, представляющие собой продукты прикорма на смешанной основе, в состав которых, помимо мяса, входят овощи и крупы.. Содержание мяса в них не более 8 – 12 %, при использовании необходимо дополнительное его введение до рекомендуемых возрастных норм.

Яичный желток вводится с 7 месяцев, начиная с части, в 8 – 12 месяцев – часть.

С 9 месяцев ребенку 1 -2 раза в неделю вместо мяса можно дать рыбу источник белка, фосфора, омега – 3 жирных кислот, а также витаминов В2, В12, Д, минеральных веществ. Рекомендуются нежирные сорта рыбы; треска, камбала, сайра, судак.

В 8 месяцев в рацион вводится творог в дозе 3 – 5 г/кг массы тела (30 – 40 г), кефир или др. кисломолочные продукты детского питания (бификефир, йогурты «Агуша», «Тема»и др.) в количестве не более 200 мл в сутки.

Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке. С «твердой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребенок получает 30% воды. В настоящее время, как для питья, так и для приготовления блюд прикорма рекомендуют использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию.

Следует помнить, что общее суточное количество грудного молока ни в каком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600 мл. Поэтому, по мнению К.С.Ладодо (1996), желательно во избежание быстрого угасания лактации, рекомендовать матери каждое кормление блюдами прикорма заканчивать прикладыванием ребенка к груди. В этом случае лактация сохранятся до 1 года и дольше, что имеет большие преимущества, особенно для защиты ребенка от различных заболеваний.

Рекомендуется использовать продукты, специально выпускаемые промышленностью детского питания для прикормов. Преимущества этих продуктов основаны на более высокой степени их гомогенности, относительной гарантии контроля на экологическую чистоту сырья и широком обогащении различными микронутриентами.

ЭТАПЫ И СРОКИ ВВЕДЕНИЯ БЛЮД ПРИКОРМА

рмов Каши безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) 5 -6 мес.

прико желательно промышленного производства – 150,0 – Если каша домашняя, то сначала 5 % и на половинном молоке в течение недели, затем 10 % на цельном молоке с добавлением сливочного масла 3-5 г ячменная, манная) и каши из смеси круп У детей с паратрофией и запорами можно первым блюдом прикорма вводить овощное пюре, а вторым – Овощное пюре (цветная капуста, кабачки, тыква) – до 6 мес. – прико 150 – 180 г. Введение начинают с одного вида овощей, мес.

рм переходя постепенно к смесям овощей. В пюре домашнего приготовления добавляется растительное Паровая котлета из мяса или рыбы, тефтели г (рыба нежирных сортов дается 1-2 раза в 11-12 мес.

прико (пригото По показаниям (при кишечном дисбиозе):

влен на Бифилайф, йогурт-бифилайф, нарине - 100 г 2 раза в детской молочно й кухне детского питания молочног о завода) В настоящее время цельное молоко детям до 1,5 лет рекомендуется только в составе овощного пюре и каш, поскольку у детей раннего возраста цельное коровье молоко может усиливать диапедезные кишечные кровотечения.

ПРОДУКЦИЯ, ВЫПУСКАЕМАЯ НА МОЛОЧНЫХ КУХНЯХ

вание продукции 1. Молоко Жирность 3,2 %, обработка методом пастеризации 2. Творог 10 % жирность 3. Кефир Жирность 3,2 %, заквашивается кефирным грибком 4. Бифидок Жирность 3,2 %, заквашивается кефирным грибком с добавлением биомассы бифидобактерий в количестве 2 x 5. Нарине Жирность 3,2 %, заквашивается молочно-кислыми бактериями 6. Бифилайф Жирность 3,2 %, заквашивается бифидобактериями видов:

а также термофильными стрептококками.

7. Йогурт Жирность 3,2 %, заквашивается штаммами бифидобактерий и «Бифилайф» термофильным стрептококком, перечисленными выше, а также лактобактериями болгарской палочки с добавлением 6 %

ВВЕДЕНИЕ СОКОВ И ФРУКТОВОГО ПЮРЕ

ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

Введение фруктово-ягодных соков и пюре целесообразно начинать после адаптации ребенка к овощному пюре и кашам, т.е. не ранее 6 месяцев. Такая последовательность снижает аллергическое и раздражающее влияние свежих соков на желудочно-кишечный тракт ребенка.

Первым в рацион ребенка целесообразно вводить яблочный сок (зеленых сортов), который характеризуется относительно низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью. Затем можно рекомендовать сливовый, абрикосовый, персиковый, малиновый, вишневый и смородиновый соки. При этом кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой.

Апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, следует давать не ранее - 10 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.).

Следует особо подчеркнуть, что введение соков следует начинать с сока из одного вида фруктов (для исключения возможности его аллергенного действия), с нескольких капель (5 – 7), после одного из утренних кормлений и в течение 5 – 7 дней довести до 4 – 6 чайных ложек в 2 – 3 приема. К году ребенок может получать от 50 до 100 мл сока в день.

Фруктовое пюре следует рекомендовать детям через 2-3 недели после назначения соков, использовать примерно тот же самый ассортимент фруктов, что и в случае соков.

Допускается введение в рацион ребенка сначала фруктового пюре, а затем соков из того же ассортимента фруктов.

ТЕХНОЛОГИЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ БЛЮД ПРИКОРМА

В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

1. Приготовление сока (из свежих ягод черной смородины, малины, черешни, моркови). Выбрать спелые, немятые ягоды, овощи, промыть проточной водой, очистить, обдать кипятком и отжать сок либо через соковыжималку, либо вручную. Овощи предварительно натереть на мелкой терке.

2. Пюре из яблок и груш. Спелые яблоки, груши без пятен промыть проточной водой, обдать кипятком, снять кожицу, натереть на мелкой терке.

3. Пюре из разных овощей. Овощи промыть щеткой, очистить, нарезать.

Положить в кастрюлю, в которую налита вода слоем 2-3 см, затем закрыть крышкой и поставить тушить на медленном огне. Надо все время следить за тем, чтобы на дне кастрюли была вода и овощи тушились паром. Довести овощи до готовности, добавить очищенный крупно нарезанный картофель и продолжать тушить до полной готовности всех овощей. Готовые овощи в горячем виде протереть через сито или дуршлаг, добавить горячее молоко, хорошо взбить, поставить на огонь и довести до кипения. В готовое блюдо добавить растительное масло.

4. Каша из муки (овсяной, гречневой, рисовой). В кипяченую воду при непрерывном помешивании влить разведенную в холодной воде муку, довести до кипения и варить при энергичном помешивании 3-4 мин. Затем добавить молоко, тщательно перемешать и довести до кипения. В готовое блюдо добавить сливочное масло.

5. Каши на овощном отваре. Морковь, капусту, картофель тщательно вымыть, очистить, нарезать в виде лапши, положить в кастрюлю, залить водой и варить в закрытой посуде 30 мин. В овощной отвар добавить немного молока, нагреть до кипения, всыпать крупу и влить оставшееся молоко. Довести до кипения. В готовую кашу добавить растительное масло.

6. Пюре из мяса (печени). Мясо нарезать небольшими кусочками, залить водой и тушить до мягкости, дважды меняя воду. Готовому продукту дать остыть, дважды пропустить через мясорубку, затем протереть через мелкое сито. Полученную массу положить в небольшую кастрюлю, добавить немного овощного отвара, сливочное масло, все смешать, накрыть крышкой, и на небольшом огне довести до кипения.

7. Паровые котлеты и тефтели. Мясо пропустить через мясорубку, смешать с размоченным в холодной воде хлебом, еще раз пропустить через мясорубку, тщательно взбить, постепенно добавляя воду. Из полученной массы сделать котлеты, уложить их в эмалированную посуду, наполовину залитой водой, накрыть крышкой и поставить на 30 мин. в духовку. Чтобы определить готовность котлеты, необходимо проколоть ее вилкой - из готовой покажется светлый сок. Тефтели готовятся также, только им придается форма шариков.

Тушить тефтели можно как в духовом шкафу, так и на очень медленном огне.

Специи и вкусовые добавки в детском питании нежелательны. Многие дети плохо переносят специи. Вкусовые сосочки языка ребенка гораздо более чувствительны, чем у взрослых. Дети получают удовольствие от натурального вкуса пищи, которая взрослым кажется пресной. Поэтому, чтобы дать возможность каждому ребенку наслаждаться естественным вкусом пищи, чтобы формировать у него правильное, здоровое пищевое поведение, а также, чтобы снизить риск возникновения желудочно-кишечных заболеваний, пища, предлагаемая детям раннего возраста, не должна быть искусственно ароматизирована.

ПУТИ СОХРАНЕНИЯ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ДО 1 – 1,5 ЛЕТ

Желание матери кормить ребенка грудью. Убежденность в том, что грудное молоко – «золотой» стандарт детского питания, созданный самой Природой, которому нет альтернативы. Критическое отношение матери к информации об искусственных питательных смесях на основе сухого коровьего молока.

Осведомленность матери о преимуществах естественного вскармливания для нее и ребенка.

Полноценное питание кормящей матери. Психологический комфорт и поддержка семьи. Спокойствие и уверенность в себе. Дополнительный сон в дневное время.

В родильном доме:

- раннее, в первые минуты после рождения, прикладывание младенца к груди матери;

- совместное пребывание матери и ребенка в одной палате;

- кормление по требованию ребенка, включая ночное время (свободный режим кормления с целью установления лактации);

- недопустимость бутылочного кормления искусственными смесями в перерыве между кормлениями грудью.

Правильное положение ребенка при кормлении (он должен захватывать не только сосок, но и ареолу, они заполняют практически всю полость рта малыша, т.к. он вытягивает грудь по форме соски. Именно правильное положение при кормлении – главная профилактика нагрубания груди, трещин сосков, мастита. Мать при кормлении может занимать любую удобную для нее позу.

Не нужно прекращать кормления грудью при трещинах сосков, нагрубании, мастите.

Все матери должны уметь сцеживать молоко, но делать это нужно только по определенным показаниям (ребенок ослаблен, он не отсасывает грудь до конца, у матери много молока, есть нагрубание желез и ребенку трудно начать сосать плотную грудь).

Не нужно мыть грудь перед каждым кормлением, достаточно принять душ 1 – 2 раза в сутки.

Исключительно грудное вскармливание в период до 5 - 6 месячного возраста ребенка без введения каких-либо добавок (соки, вода и др.).

Грудное молоко, даже в жаркую погоду, утолит жажду ребенка. Центры жажды и сытости в головном мозге грудных детей практически совпадают.

Прикладывание ребенка к груди после кормления блюдами прикорма (овощное пюре, каши). Для сохранения лактации на 2-ом году жизни рекомендуется первое (утреннее) и последнее (ночное) кормление осуществлять из груди матери в полном объеме; после каждого дневного кормления – прикладывать на 3 – 5 минут к груди матери для поддержания лактации.

Чаще всего, когда мать больна, она может кормить своего малыша грудью, т.к. для ребенка гораздо опасней перейти на искусственное вскармливание.

В подавляющем большинстве случаев при приеме матерью лекарств в обычных дозах необходимо продолжать кормление грудью, т.к.

прекращение грудного вскармливания может быть куда более опасным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Грудное вскармливание является оптимальным комплексным методом питания, защиты и стимуляции нервно-психического и интеллектуального развития ребенка.

Сформировать и поддержать грудное вскармливание гораздо дешевле, чем производить огромное количество дорогостоящих молочных смесей, которые никогда не повторят женское молоко, уникальное по питательным и иммунологическим свойствам.

Решение о переводе на смешанное или искусственное вскармливание, по мнению ведущего отечественного педиатра И.М.Воронцова, является таким же ответственным, как решение о проведении сложного хирургического вмешательства или химиотерапии высокого риска.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Принципы физиологического питания детей 2. Гемотрофное и амниотрофное питание в антенатальном периоде. Переход на лактотрофное питание после рождения.

3 Определение естественного вскармливания.

4. Фазы развития молочной железы (маммогенез, лактогенез, галактопоэз, автоматизм секретирования молочной железы).

5. Гормоны, влияющие на маммогенез:

• эстрогены • прогестерон • гормоны гипофиза (хориальный гонадотропин, хориальный соматомаммотропный гормон).

6. Принципы регуляции лактогенеза.

7. Принципы регуляции галактопоэза.

8. Факторы, влияющие на автоматизм функции молочных желез (рефлекторное влияние акта сосания, психика матери, устранение застоя молока).

9. Периоды естественного вскармливания:

• подготовительный • взаимоиндукции • адаптационный • основной • лактационный криз • критический период • переходной адаптации • прикорма • отлучения от груди 10. Режим и питание беременной женщины и кормящей матери.

11. Биологические особенности женского молока.

12. Количественные и качественные особенности женского молока:

• молозиво • зрелое женское молоко 13. Количественные и качественные отличия женского и коровьего молока.

14. Десять принципов успешного кормления грудью.

15. Сроки и техника прикладывания ребенка к груди матери.

16. Противопоказания к раннему прикладыванию к груди.

17. Противопоказания к кормлению грудью.

18. Частота прикладывания ребенка к груди.

19. Затруднения при вскармливании со стороны ребенка.