«Учреждения-разработчики: Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Харьковский государственный медицинский университет ...»

Учреждения-разработчики: Донецкий государственный медицинский

университет им. М.Горького, Киевская медицинская академия последипломного

образования им. П.Л.Шупика, Харьковский государственный медицинский

университет

Составители:

Член-корреспондент АМН Украины

д.мед.н., профессор Черний В.И. тел. 976633

д.мед.н., профессор Шлапак И.П.

д.мед.н., профессор Хижняк А.А.

к.мед.н., доцент Колесников А.Н. тел. 976633 к.мед.н., доцент Городник Г.А. тел. 976633 Галушко А.А.

Яковлев Б.Ф.

Магистр, аспирант Волкова Ю.В.

Зав. отд. анестезиологии и реанимации ОКБ г. Харькова Бережной С.Е.

к.филол.н., доцент Пузик А.А. тел. Рецензенты:

Член-корр. НАН и АМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор Л.В.Усенко Профессор по курсу анестезиологии и реаниматологии кафедры общей хирургии №1 ДонГМУ д.мед.н. Курапов Е.П.

Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комиссии “Анестезиология и интенсивная терапия” Министерства здравоохранения Украины, протокол № от 30.06. Председатель проблемной комиссии МЗ и АМН Украины, д.мед.н., профессор В.В.Суслов Секретарь проблемной комиссии В.А. Солодовников

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

I. Многоатомные спирты и их применение в медицине критических состояний (биохимические основы и обзор литературы).…………………... II. Инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших с политравмой (Хижняк А.А., Волкова Ю.В., Бережной С.Е. - ХГМУ) ……………………... III. Место современных препаратов многоатомных спиртов украинского производства (Реосорбилакт®, Сорбилакт® и Ксилат®) в протоколе интенсивной терапии у пациентов с черепно-мозговой травмой (Черний В.И., Городник Г.А., Колесников А.Н., Пузик А.А. - ДонГМУ)

IV. Применение нового комплексного препарат Ксилат® при осложненном течении сахарного диабета (Шлапак И.П., Галушко А.А., Яковлев Б.Ф.) ……………………………………………………………………

Список литературы……………………………………………………………...

ВВЕДЕНИЕ

Проблема восстановления ОЦК при критических состояниях была и остается одной из наиболее важных в медицине критических состояний. Для решения этих задач был создан достаточно широкий спектр инфузионных (согласно международной классификации — плазмозамещающих) препаратов, которые, в наиболее общем виде, исходя из их физико-химических свойств, можно подразделить на кристаллоидные, коллоидные и эмульсии. Однако, несмотря на кажущееся многообразие предложенных и зарегистрированных лекарственных средств, в клинической практике довольствуются достаточно узким перечнем плазмозаменителей. При этом в ряду нерешенных оказались такие проблемы, как дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, улучшение реологии крови и микроциркуляции, коррекция кислотно-основного равновесия и некоторые другие. Все реже используются препараты, содержащие нативные белки плазмы крови (альбумин, протеин) — из-за высокой аллергогенности, пирогенности, способности усугублять интерстициальный отек тканей, прежде всего легких. С другой стороны, широкое распространение получили синтетические кристаллические аминокислоты и гидроксиэтилкрахмалы.

Поэтому актуальным является поиск, разработка, внедрение новых инфузионных препаратов, обладающих полифункциональным действием, нормализующих несколько видов нарушения гомеостаза.

Существуют перспективы широкого внедрения в клиническую практику отечественных инфузионных растворов на основе многоатомных спиртов. Для решения этих проблем как нельзя лучше подошли новые недорогие комплексные инфузионные препараты реосорбилакт®, сорбилакт® и ксилат® созданные сотрудниками Института патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины на основе шестиатомного спирта сорбитола.

Благодаря мощному специфическому осмодиуретическому эффекту сорбитола, связанному с отсутствием у человека природных механизмов реабсорбции многоатомных спиртов в проксимальных почечных канальцах, отмечается выраженное диуретическое действие обоих препаратов, особенно сорбилакта.

Помимо этого, сорбитол, частично метаболизируясь до фруктозы, способствует нормализации углеводного и энергетического обмена. Сорбитол стимулирует окисление жирных кислот по некетогенному пути метаболизма и способствует более легкому использованию кетоновых тел в цикле Кребса. Это особенно благоприятно сказывается на улучшении функционального состояния гепатоцитов, в которых восстанавливается депо гликогена. Немаловажно, что сорбитол усиливает моторику кишечника за счет прямого воздействия на нервно-рецепторный аппарат кишечной стенки и усиления синтеза и секреции вилликинина, холецистокинина и витаминов группы В.

Все это обусловливает спектр фармакологических свойств реосорбилакта, сорбилакта и ксилата: противошоковое, энергетическое, дезинтоксикационное, диуретическое, стимулирующее перистальтику кишечника, нейтрализация метаболического ацидоза.

Исследования по клиническому применению сорбилакта, реосорбилакта и ксилата, проведенные в ведущих украинских клиниках хирургического, травматологического, терапевтического, онкологического, акушерского, педиатрического, инфекционного и других профилей показали эффективность этих препаратов для проведения противошоковой и дезинтоксикационной терапии; доказали их широкие возможности в лечении заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции, коагуляции крови, энергетическими, метаболическими и другими расстройствами.

В представленных методических рекомендациях представлен клинический опыт применения растворов многоатомных спиртов при критических состояниях, обусловленных политравмой, черепно-мозговой травмой и при осложненном течении сахарного диабета.

Методические рекомендации рассчитаны на врачей-анестезиологов, хирургов, травматологов, урологов, акушеров-гинекологов, врачей медицины неотложных состояний, терапевтов, врачей семейной медицины.

І. МНОГОАТОМНЫЕ СПИРТЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В МЕДИЦИНЕ

КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

(биохимические основы и обзор литературы) Спирты являются гидроксильными производными углеводородов, в которых один или несколько атомов водорода замещены гидроксильными группами (—ОН). В зависимости от числа входящих гидроксилов спирты делятся на одноатомные, двухатомные и многоатомные.

Номенклатура. Названия спиртов обычно происходят от тех радикалов, которые в данном спирте связаны с гидроксилом (метил — метиловый, этил — этиловый и т. д.). Многоатомные спирты имеют окончание — «ит» и происходят от моносахаридов, имеющих ту же конфигурацию (манноза — маннит, ксилоза — ксилит).

По Международной Женевской номенклатуре наименование спиртов производится от названия соответствующих углеводородов, путем прибавления окончания «ол» (метанол, маннитол). Кроме этих наименований, некоторые спирты имеют еще эмпирические названия, связанные с историей открытия их в том или ином продукте, способом получения и т. д. (этиловый или винный).

Шестиатомные спирты, соответствующие глюкозе и галактозе, до сих пор известны под названием сорбит, дульцит.

Общие свойства спиртов. Гидроксил является группой, содействующей растворимости, и все низшие спирты легко и полностью растворимы в воде. С увеличением длины углеродной цепи их растворимость уменьшается. Введение в углеводород спиртовой группы сообщает молекуле свойства, которые в некоторой степени аналогичны свойствам воды, а именно: спирты нейтральны, они соединяются со многими солями в форме «кристаллизационного спирта», реагируют подобно воде, с некоторыми металлами, выделяя при этом воду и соответствующие алкоголята. Спирты взаимодействуют с кислотами, образуя сложные эфиры. Наличие гидроксила придает спиртам сладкий вкус. Это свойство мало проявляется у одноатомных спиртов, но с увеличением числа гидроксилов оно становится все более выраженным, все сахара в основе своей представляют многоатомные спирты.

Шестиатомные спирты сорбитол и маннитол относятся к группе гекситов.

Это спирты нормального строения (они не имеют разветвленных цепей), у которых число гидроксильных групп и количество углеродных атомов одинаковы и равны шести. Гекситы являются стереоизомерами — они имеют общую формулу С6Н14О6. Изомерия их обусловлена наличием в молекуле асимметрических атомов углерода.

Асимметрическим считается такой атом углерода, все четыре валентности которого соединены с различными атомами и радикалами

МАННИТОЛ СОРБИТОЛ

Маннитол широко распространен в природе. Он обнаружен во многих растениях (бурые водоросли, грибы, листья жасмина, сирени и др.), является составной частью «манны» (застывшего сока) ясеня и других деревьев — отсюда он и получил свое название «маннит». В промышленности D-маннитол получают из морских бурых водорослей, гидролизатов хвойной древесины, или же каталитическим гидрированием сахарозы, при этом сначала происходит инверсия сахарозы с образованием D-глюкозы и D-фруктозы.

Последние восстанавливаются в соответствующие спирты—сорбитол и маннитол:

Маннитол давно используется для измерения скорости клубочковой фильтрации. Он обладает выраженным диуретическим эффектом, который проявляется непосредственно после внутривенного введения. Первые экспериментальные данные о возможности применения маннитола с лечебной целью получены в 1945 году. В последние 30 лет маннитол в виде инъекционных растворов различной концентрации широко применяется в различных областях медицины.

В животном организме маннитол не обнаружен. Введенный внутривенно, он почти не подвергается метаболизму, быстро покидает кровяное русло, распределяется в экстрацеллюлярном пространстве и выводится с мочой путем клубочковой фильтрации. Через 2 ч после введения в моче обнаруживается до 75% введенного количества, в течение 9 ч выделяется 90%. Незначительная часть подвергается реабсорбции и меньше 10% утилизируется организмом. Оставшийся в организме маннитол путем сложных ферментативных процессов постепенно превращается в глюкозу.

Механизм диуретического действия маннитола довольно хорошо изучен.

Установлено, что введенный внутривенно в организм маннитол свободно проникает только во внеклеточное пространство и не проникает в клетки.

Вследствие этого между внеклеточным пространством и клетками на границе клеточного сектора возникает осмотический градиент. Под влиянием осмотических сил происходит дегидратация клеток и перемещение воды во внеклеточное пространство, а также в сосудистое русло. При этом наблюдается повышение осмотического давления плазмы почти вдвое, что обуславливает приток интерстициальной жидкости в кровеносное русло с последующим увеличением объема циркулирующей крови. В связи с чем, маннитол активно применяется как осмотический диуретик.

Наиболее известной точкой клинического приложения маннитола является терапия отека головного мозга (ОГМ) и внутричерепной гипертензии (ВЧГ), в связи с чем он внесен в большинство протоколов оказания неотложной помощи при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Рекомендуемые дозы варьируют от 0,5-1, г/кг через 6 часов.

Однако в последнее время энтузиазм врачей в отношении маннитола несколько снизился, что связано с большим количеством осложнений и ограничений при его применении. Самым важным ограничением является осмолярность плазмы, которая не должна превышать 320 мосм/л. Объем интерстициальной жидкости в головном мозге составляет 320-340 мл. В зонах с нарушенной проницаемостью ГЭБ этот объем увеличивается более чем на 50%.

Но маннитол действует только на «здоровый» мозг, т.е. оказывает дегидратирующий эффект преимущественно в зонах, где сохранен ГЭБ и возможно формирование осмотического градиента между капилляром и интерстициальным пространством. Маннитол, в последнее время, рекомендуют у больных с ВЧГ, когда надо выиграть время для проведения хирургической декомпрессии и/или предотвратить/ приостановить начинающуюся дислокацию мозга.

Рекомендуемая доза 0,5 г/кг, при условии нормализации объема циркулирующей крови (ОЦК). При невосполненном ОЦК происходит резкое снижение ОЦК, сердечного выброса (СВ) и среднего артериального давления (САД) – в ответ на это компенсаторной реакцией сосудов мозга является вазодилятация, которая приводит к увеличению внутричерепного объема крови и ВЧД (Miller J.D., Rosner M.J., Becker D.P., 1984). Кроме того, маннитол повышает диурез, и, как следствие, гематокрит, что снижает вазоконстрикцию (Kofke W.A.). Маннитол, проникая через ГЭБ, может накапливаться в тканях мозга и вызывать ребаунд-эффект (повышение ВЧД после первоначального снижения).

Однако наиболее частым осложнением применения маннитола являются гипотония, резкое снижение ОЦК (за счет диуретического эффекта), повышение гематокрита и ухудшение реологических свойств крови, гиперосмолярные состояния.

Сорбитол — бесцветные кристаллы сладкого вкуса, хорошо растворяется в воде. С повышением температуры растворимость его увеличивается. Сорбитол мало растворим в холодном спирте, хорошо — в горячем, в абсолютном спирте почти не растворим. Сорбитол вступает во все реакции, характерные для многоатомных спиртов; при окислении сорбитол превращается в сахарную кислоту.

Сорбитол широко распространен в природе, встречается в водорослях, высших растениях. Очень много его в ягодах рябины, откуда он и получил свое название. Богаты сорбитолом фрукты: груши, сливы, яблоки, финики, виноград и др. В промышленности сорбитол получают путем каталитического или электролитического восстановления D-глюкозы. Сорбитол также является промежуточным продуктом при синтезе крахмала, целлюлозы, фруктозы, сорбозы и аскорбиновой кислоты.

Установлено, что сорбитол, введенный в организм, включается в общий метаболизм. При этом не происходит увеличения содержания сахара в крови, благодаря этому сорбит известен как «сахар диабетиков».

В организме всех млекопитающих введенный сорбитол не только быстро перерабатывается в глюкозу, но и образуется в незначительном количестве в процессе метаболизма, основой которого является сорбитдегидрогеназа (Wolfson и Williams-Ashman). На основании своих исследований Herst считает, что существует следующая последовательность химических процессов:

Альдозоредуктаза: глюкоза — TPNH + Н+ сорбит + TPN++.

Сорбитдегидрогеназа: сорбит DPN+ фруктоза — DPNH + H+.

При приеме сорбитола внутрь он медленно всасывается в кишечнике и с током крови поступает в печень — депо и место его обмена в организме. В печени под действием сорбитдегидрогеназы сорбитол превращается во фруктозу. В настоящее время установлено, что фруктоза, как и глюкоза, фосфорилируется под влиянием гексокиназы.

Механизм этого действия следующий: фруктоза в присутствии гексокиназы взаимодействует с аденозинтрифосфатом (АТФ) с образованием фруктозо-6фосфата, который является промежуточным продуктом гликолиза. В дальнейшем он или превращается в глюкозо-фосфат или расщепляется в ходе гликолиза по следующей схеме: под влиянием фосфо-фрукто-киназы с участием АТФ образуется фруктозо-1,6-фосфат. Это один из путей усвоения сорбитола.

Кроме того, установлено, что наряду с гексокиназой в печени имеется специфическая фруктокиназа, которая фосфорилирует фруктозу при помощи АТФ в фруктозо-1-фосфат. Последний расщепляется на диоксиацетонфосфат и глицеринальдегид и через эти промежуточные продукты гликолиза он может превращаться в глюкозу.

Сорбитол — не только энергетический продукт, он имеет ряд других ценных свойств: оказывает диуретическое действие, повышает всасываемость различных веществ в кишечнике, вызывает отчетливое сокращение желчного пузыря и, следовательно, обладает желчегонным действием. Благодаря этим свойствам и отсутствию токсичности сорбитол применяется в медицинской практике как самостоятельный препарат или как добавка к различным инфузионным растворам и, наконец, при получении некоторых комплексных препаратов.

В природе встречаются четыре пятиатомных спирта (пентита): рибит, ксилит и -арабиты. Наиболее известными являются стереоизомеры арабит и ксилит, имеющие нормальное строение. Пентиты получаются восстановлением моносахаридов—арабинозы и ксилозы.

Ксилит — бесцветные гигроскопические кристаллы, псевдооктаэдры, известные в двух формах: метастабильной с температурой плавления 61—61,5°С и стабильной с температурой плавления 93—94°С, относительная молекулярная масса — 152,15. Ксилит обладает холодящим сладким вкусом. Оптически не активен. Ксилит растворим в воде (64 г в 100 мл), метиловом и этиловом спиртах, пиридине, уксусной кислоте. Не растворим в эфире, хлороформе, углеводородах.

Наличие в молекуле ксилита пяти гидроксильных групп обусловливает его большую реакционную способность. Окисление ксилита приводит к образованию ксилозы и ксилооксикарбоновой кислоты. В природе ксилит находится во многих растениях и древесине лиственных пород. В промышленности его получают путем восстановления моносахарида ксилозы.

Сырьем для производства ксилита служат также пентозосодержащие растительные отходы (кукурузные кочерыжки, хлопковая шелуха, подсолнечная лузга и др.) и древесина лиственных пород. Ксилит, благодаря своим энергетическим, диуретическим, желчегонным свойствам и отсутствию токсичности находит применение в медицине. Механизм усвоения введенного внутривенно в организм ксилита, видимо, такой же, как и при естественном метаболизме. Установлено, что ксилит в организме образуется при распаде моносахаридов (цикл уроновых кислот). Моносахарид глюкоза превращается в L-гулоновую кислоту, которая затем претерпевает окислительное декарбоксилирование, аналогичное окислительному декарбоксилированию глюкозо-6-фосфата с образованием L-ксилулозы. Восстановление L-ксилулозы под действием НАДФ-Н2 дает ксилит, который затем окисляется до Dксилулозы. При фосфолировании D-ксилулозы под действием АТФ образуется D-ксилулозо-5 фосфат, вступающий в реакции пентозофосфатного цикла, которые приводят к ресинтезу глюкозы.

Благодаря своим свойствам и отсутствию токсического действия маннитол, сорбитол используются уже довольно давно в медицине. Приоритет создания растворов маннита, сорбита для инъекций в СССР принадлежит Ленинградскому институту гематологии и переливания крови, однако, после «бума» этих препаратов в 70-е годы, в наше время используется только маннитол.

Проблема восстановления ОЦК при критических состояниях была и остается одной из наиболее важных в медицине критических состояний. Для ее решения был создан достаточно широкий спектр инфузионных (согласно международной классификации — плазмозамещающих) препаратов, которые, в наиболее общем виде, исходя из их физико-химических свойств, можно подразделить на кристаллоидные, коллоидные и эмульсии. Однако, несмотря на кажущееся многообразие предложенных и зарегистрированных лекарственных средств, в клинической практике довольствуются достаточно узким перечнем плазмозаменителей. До недавнего времени к этому списку можно было отнести простые (физиологический раствор натрия хлорида, растворы глюкозы) и немногочисленные сложные (раствор Рингера, Рингера-Локка и др.) кристаллоидные растворы, растворы декстранов (полиглюкин, реополиглюкин), поливинилпирролидонов (гемодез), белковые препараты (альбумин, протеин). В последние годы этот список качественно изменился, что было обусловлено различными причинами. Так, в связи с открытием поливинилпирролидонового (ПВП) тезаурисмоза, производство и использование производных поливинилпирролидона во многих странах, в т.ч. в Украине, было прекращено.

В последнее время среди плазмозамещающих средств наиболее часто применяются несколько групп: желатины (желатиноль, гелофузин), гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК), которые позволили кардинально решить проблему и быстро вытеснили декстраны, являясь гораздо более эффективным средством для быстрого восстановления ОЦК и гемодинамического равновесия.

Но при этом в ряду нерешенных оказались такие проблемы, как дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, улучшение реологии крови и микроциркуляции, коррекция кислотно-основного равновесия и некоторые другие. Все реже используются препараты, содержащие нативные белки плазмы крови (альбумин, протеин), — из-за высокой аллергогенности, пирогенности, способности усугублять интерстициальный отек тканей, прежде всего легких. С другой стороны, широкое распространение получили синтетические кристаллические аминокислоты и гидроксиэтилкрахмалы.

Поэтому актуальным является поиск, разработка, внедрение новых инфузионных препаратов, обладающих полифункциональным действием, нормализующих несколько видов нарушения гомеостаза.

Существуют перспективы широкого внедрения в клиническую практику отечественных инфузионных растворов на основе многоатомных спиртов.

Для решения этих проблем как нельзя лучше подошли новые недорогие комплексные инфузионные препараты реосорбилакт® и сорбилакт®, созданные сотрудниками Института патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины на основе шестиатомного спирта сорбитола. Оба препарата содержат сорбитол, основные катионы (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), анион Сl- и лактат-анион.

Сорбитол в препарате реосорбилакт® представлен в изоосмотической концентрации по отношению к плазме крови, в препарате сорбилакт® — в гипертонической. Общая осмолярность реосорбилакта® (900 мосмоль/л) в 3 раза превышает осмолярность плазмы крови, а сорбилакта® (1670 мосмоль/л) — в 5, раз. Благодаря гиперосмолярности реосорбилакт® и сорбилакт® вызывают поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует улучшению микроциркуляции и перфузии тканей. Перемещение жидкости из межклеточного сектора во внутрисосудистый сопровождается увеличением ОЦК за счет увеличения объема плазмы. Благодаря мощному специфическому осмодиуретическому эффекту сорбитола, связанному с отсутствием у человека природных механизмов реабсорбции многоатомных спиртов в проксимальных почечных канальцах, отмечается выраженное диуретическое действие обоих препаратов, особенно сорбилакта. Помимо этого, сорбитол, частично метаболизируясь до фруктозы, способствует нормализации углеводного и энергетического обмена. Сорбитол стимулирует окисление жирных кислот по некетогенному пути метаболизма и способствует более легкому использованию кетоновых тел в цикле Кребса. Это особенно благоприятно сказывается на улучшении функционального состояния гепатоцитов, в которых восстанавливается депо гликогена. Немаловажно, что сорбитол усиливает моторику кишечника за счет прямого воздействия на нервно-рецепторный аппарат кишечной стенки и усиления синтеза и секреции вилликинина, холецистокинина и витаминов группы В. Лактат-анион, содержащийся в обоих препаратах, способствует коррекции кислотно-основного равновесия плазмы, а также, участвуя в реакциях углеводно-энергетического обмена, восстанавливает и стимулирует функции клеток ретикулоэндотелиальной системы, печени и почек. Все это обусловливает спектр фармакологических свойств реосорбилакта и сорбилакта: противошоковое, энергетическое, дезинтоксикационное, диуретическое, стимулирующее перистальтику кишечника, коррекция метаболического ацидоза. Подводя первые итоги клинического применения указанных препаратов можно отметить целесообразность их использования в медицине критических состояний.

Комплекс противошоковых свойств реосорбилакта® и сорбилакта® обусловили пристальное внимание к ним при лечении пострадавших с политравмой. Исследования, проведенные в украинском научно-практическом центре экстренной медицинской помощи и медицины катастроф, показали, что включение препарата сорбилакт® в схему противошоковой терапии позволяет уменьшить дозировки вводимых симпатомиметиков, сократить продолжительность их введения, раньше начать проведение энтерального питания, снизить выраженность синдрома транслокации кишечной флоры в раннем постшоковом периоде. Характерно, что уже в первые 72 часа от начала применения сорбилакта® отмечается достоверное снижение частоты положительных ответов на наличие микробной флоры в моче, мокроте и крови пострадавших (более чем в 2 раза, по сравнению с контрольной группой).

Использование препарата реосорбилакт® содействует улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции, что проявляется в оптимизации спланхнического кровотока, нормализации рН внутри гастроинтестинального тракта и ускорении репарации клеток кишечной стенки. Это способствует предупреждению развития стрессовых повреждений желудка и кишечника (гастродуоденопатии, язвообразование, кровотечения), а также снижает частоту развития синдрома острого легочного повреждения (дистресс-синдром) и пневмонии. Сорбилакт® и реосорбилакт® особо эффективны при восстановлении энергетического обмена у пострадавших с тяжелой политравмой. Это проявляется в достоверном улучшении показателей нейтрофильного фагоцитоза (важнейшего звена неспецифического иммунитета) и как следствие — в снижении частоты развития инфекционных осложнений (с 86,6 % до 45,1 %) и синдрома полиорганной недостаточности (с 63,3 % до 25,5 %). Сорбилакт® рекомендован для применения как эффективный нефропротекторный препарат в профилактике и лечении острой почечной недостаточности (ОПН) (А. Ф.

Возианов и соавт., 2004). Г. Г. Рощин и соавт. (2005.) в своих методических рекомендациях отнесли реосорбилакт® и сорбилакт® к препаратам выбора при лечении на догоспитальном этапе пострадавших с геморрагическим шоком.

Реосорбилакт® и сорбилакт® являются препаратами выбора при хирургическом лечении онкологических больных за счет эффективного восполнения ОЦК, энергетических, реологических, ощелачивающих и дезинтоксикационных свойствах данных инфузионных средств.

Особый интерес представляют данные по использованию препаратов на основе сорбитола в нейрохирургической клинике. Ведущим осложнением после операций на головном мозге, особенно по поводу его опухолей, является отек мозга. Для лечения отека мозга не применяются гиперосмолярные растворы глюкозы, поскольку они способствуют усилению отека и лактат-ацидоза. Более предпочтительными являются осмодиуретики (маннит, мочевина, глицерин), однако при их использовании высока вероятность развития феномена "отдачи" или "рикошета", т.е. смены фазы быстрого снижения внутричерепного давления фазой усиления мозгового кровотока. Для профилактики и лечения отека мозга после операций по поводу опухолей головного мозга на современном этапе препаратами выбора являются реосорбилакт® и сорбилакт® (Л.П.Чепкий и соавт., 2004, 2005). Доказано, что при использовании этих препаратов синдром "рикошета" выражен значительно меньше. По сравнению с маннитолом, реосорбилакт® и сорбилакт® имеют и другие преимущества, связанные со способностями устранять метаболический ацидоз, поддерживать электролитный состав крови, обеспечивать энергетические потребности клеток (дополнительные противоотечные факторы). Кроме того, доказана эффективность применения сорбилакта не только после операций по поводу опухолей, но и после вмешательств по поводу гематом (черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт), воспалительных процессов (абсцесс мозга, серозный менингоэнцефалит), а также при консервативном лечении (ишемический инсульт вследствие тромбоэмболии средней мозговой артерии) (Н.Е. Полищук и соавт., 2005).

Перспективно использование реосорбилакта® и сорбилакта® в интенсивной терапии септического шока у детей (М.А. Георгиянц, 2004) и при лечении фетоплацентарной недостаточности у беременных с преэклампсией (О.В.Грищенко и соавт., 2004). Однако, с нашей точки зрения, при лечении беременных с преэклампсией в обязательном порядке необходимо учитывать осмолярность плазмы и в случае наличия гиперосмолярности, избегать использовать гиперосмолярные растворы.

Учитывая фармакодинамику реосорбилакта® и сорбилакта®, они рекомендованы для применения в лечении больных с ишемическими заболеваниями нижних конечностей (В.А.Черняк, Ю.И.Кошевский, 2005) и в клинике внутренних болезней у больных с пневмонией (О.О.Рижко, 2004).

Комплексные препараты на основе сорбитола могут с успехом использоваться в патогенетическом лечении больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем (Н.И.Гуменюк, 2005) и в лечении аллергических заболеваний, в частности, лекарственной аллергии (Н.Г.Горовенко и соавт.2004).

Были разработаны следующие показания для применения реосорбилакта® и сорбилакта® при тяжелой политравме: лечение травматического шока, профилактика и лечение острой почечной и печеночно-почечной недостаточности, энергообеспечение при парентеральном питании, гастроинтестинального тракта для раннего энтерального питания.

Однако, необходимо дальнейшее изучение клинических „ниш” для применения многоатомных спиртов в медицине критических состояний. В частности, требует дальнейшей серьезной научной доработки вопрос о применении Реосорбилакта® и Сорбилакта® в качестве энергетического субстрата при парентеральном питании. Это связано с двумя проблемами:

во-первых, в очень больших дозах и при быстром введении сорбитола могут происходить нарушения обмена веществ;

во-вторых, не до конца изученным и дискутабельным является вопрос о влиянии сорбитола на увеличение осмотического давления в хрусталике и шванновских клетках у больных с сахарным диабетом (осмотическая гипотеза). Учитывая, что накопление сорбитола происходит в микромолярных, а не в миллимолярных концентрациях, вероятно, следует искать другие пути влияния нарушенного обмена сорбитола. Кроме того, не совсем ясен механизм влияния экзогенного сорбитола на процессы, протекающие внутри клетки.

Следует учитывать, что верхняя граница дозы не должна превышать 1,5 г сорбитола/кг массы тела/сутки при скорости введения 0,25 г/кг массы тела/час при тотальном парентеральном питании, или 0,5 г/кг массы тела/час при однократном или прерывистом введении растворов.

Таким образом, с точки зрения клинической биохимии, в схемах парентерального питания, на наш взгляд, более целесообразно использование препаратов на основе пятиатомного спирта ксилитола.

Кроме того, для уточнения показаний для медицинского применения препаратов необходимо детально изучить действие натрия лактата, который содержится в растворах с многоатомными спиртами, при критических состояниях (в терминальной фазе), сопровождаемых выраженным лактатацидозом.

Исследования по клиническому применению сорбилакта® и реосорбилакта®, травматологического, терапевтического, онкологического, акушерского, педиатрического, инфекционного и других профилей показали эффективность этих препаратов для проведения противошоковой и дезинтоксикационной терапии; доказали их широкие возможности в лечении заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции, коагуляции крови, энергетическими, метаболическими и другими расстройствами.

В представленных методических рекомендациях представлен клинический опыт применения растворов многоатомных спиртов при критических состояниях, обусловленных политравмой, черепно-мозговой травмой и при осложненном течении сахарного диабета.

ІІ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У

ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

(Хижняк А.А., Волкова Ю.В., Бережной С.Е. - ХГМУ) В структуре травматизма мирного времени тяжёлые множественные и сочетанные повреждения составляют от 20 до 30 %. Они занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения и являются одной из нерешённых проблем современной медицины. Наиболее частой причиной затянувшегося шока у пострадавших с политравмой служит не распознанное вовремя внутрибрюшное кровотечение, обусловленное нарушением целостности паренхиматозных органов, а также повреждения других анатомических областей, что увеличивает тяжесть травмы, снижает адаптационнокомпенсаторные возможности организма и обусловливает необходимость поиска оптимального плана применения индивидуально подобранного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций организма.

Дискуссия о выборе своевременной, рационально сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии не прекращается в литературе несколько десятилетий и особенно активизировалась в последние годы в связи с внедрением в практику новых фармакологических препаратов с более усовершенствованными свойствами. Это приводит к необходимости ревизии существующих методов, поиску и определению новых, экономически обоснованных методик и алгоритмов лечения с оптимальным сочетанием препаратов в зависимости от давности травмы, терапии на догоспитальном этапе, коррекции уровня кровопотери, наличия сочетанной патологии и степени выраженности катаболического синдрома.

В каждодневной практике специалистов интенсивной медицины возникают ситуации, когда для стабилизации состояния пациента применяются различные инфузионные среды, выбор которых обусловлен коллоидноосмотическим давлением плазмы, уровнем гемоглобина крови, выраженностью катаболической реакции и тканевого энергодефицита. Критерием, определяющим использование той или иной программы интенсивной терапии, является тяжесть исходного состояния больного и скорость его ответа на проводимую терапию.

Среди имеющихся на сегодняшний день подходов к составу инфузионнотрансфузионной терапии травматической болезни можно достаточно чётко выделить два направления. Первое предусматривает на этапе, предшествующем гемотрансфузии, введение исключительно кристаллоидных растворов в объёме, превышающем объём предполагаемой кровопотери, что обеспечивает кратковременное поддержание системной гемодинамики. Второе рассчитано на более длительный период до начала гемотрансфузии, основано на инфузии коллоидных плазмозаменителей и в состав «стартовой терапии» включает как кристаллоидные, так и коллоидные растворы. В нашей стране эта доктрина по ряду организационных предпосылок получила практически повсеместное распространение и на сегодняшний день, благодаря исследованиям отечественных и зарубежных авторов, имеет определённые теоретические предпосылки, основанные на принципе компонентности и предусматривающие применение гемокорректоров, плазмонаполнителей, реокорректоров, гемодилютантов, корректоров энергодефицита.

Противоречивость данных литературы по проблеме инфузионнотрансфузионной терапии у пострадавших с политравмой, отсутствие единых критериев и алгоритмов ведения таких больных на догоспитальном этапе и в стационаре диктует необходимость проведения дальнейших исследований по данной теме, изучения преимуществ и недостатков различных вариантов инфузионных программ и разработки оптимальной тактики лечения таких больных. Применение кристаллоидных растворов, компенсирующих внеклеточную дегидратацию, неизбежно и быстро возникающую при политравме и представляющую угрозу тяжёлых расстройств гомеостаза, в настоящее время стало особенно актуальным в связи с внедрением в клиническую практику отечественных инфузионных растворов на основе многоатомных спиртов, успешно прошедших клинические испытания и рекомендованных Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения Украины к клиническому применению с установленными биологическими свойствами, известными оптимальными и предельно допустимыми дозировками.

Имеющийся опыт клинического использования препаратов на основе многоатомных спиртов, в том числе на основе ксилита, в комплексе инфузионной терапии при экстремальных состояниях позволяет рекомендовать их в клиническую практику.

Отечественный многокомпонентный инфузионный препарат «Ксилат®», в состав которого входит, кроме ксилитола, натрия ацетат, натрия хлорид, кальция хлорид, калия хлорид, магния хлорид и вода для инъекций, является гиперосмолярным раствором с гемодинамическим и осмодиуретическим действием.

Общие свойства ксилитола.

Ксилит (ксилитол, С5Н12О5) – пятиатомный спирт, относится к группе многоатомных спиртов и обладает рядом уникальных свойств. Он представляет собой промежуточный метаболит взаимопревращения L-ксилулозы и Dксилулозы в организме человека и животных. В 1957 году McCormick при введении животному 1-С14-ксилита подтвердил его последовательное превращение в D-ксилулозо-5-фосфат, затем – в другие промежуточные субстанции пентозофосфатного цикла и через глюкозу – в гликоген печени.

Конечным продуктом окисления ксилита является СО2, который выделяется из организма преимущественно при дыхании, и лишь 2% - в виде карбоната мочой.

Установлено, что 50-68% поступившего в организм ксилита окисляется до СО2, остальная часть вещества откладывается в виде гликогена в печени и в мышцах, причем гликогенообразование в печени в 10 раз превышает таковое в мышцах.

Ксилит входит в цикл «глюкуроновая кислота-ксилулоза» и таким образом связывает пентозофосфатный цикл с обменом уроновой кислоты. Доказано, что пентозофосфатный цикл поставляет рибозофосфат или ДНК для синтеза нуклеиновых кислот. Цикл уроновой кислоты необходим для синтеза мукополисахаридов и составляющих компонентов цитомембран.

Ксилит является эффективным источником энергии, при его окислении выделяется 4,06 ккал/г. О быстрой энергоконверсии ксилита свидетельствует также некоторое снижение уровня неорганического фосфата в плазме крови. В этом смысле ксилит не отличается от фруктозы и сорбита, однако, в отличие от фруктозы, при внутривенном поступлении он не вызывает снижения содержания в печени адениннуклеотидов – АТФ, АДФ, АМФ. Напротив, in vitro он вызывает увеличение концентрации в печени АТФ. По сравнению с глюкозой, которая выделяет 32 экв АТФ, ксилит высвобождает 35 экв АТФ. При этом выработка реализуемой ксилитом энергии на 10% больше, чем у глюкозы.

В отличие от глюкозы, обмен ксилита не зависит от инсулина. Ксилит быстро и пассивно проникает в клетки, вследствие чего область распространения его в организме достигает 40% массы тела, что в два раза превышает экстрацеллюлярное пространство. Около 85% экзогенно поступающего ксилита метаболизируется в печени и только 15% - в других тканях. Вторым после печени органом, перерабатывающим ксилит, являются почки. Миокард также усваивает ксилит. Среди тканей, выполняющих указанную функцию, следует отметить жировую (превращение ксилита в липиды), -клетки поджелудочной железы, надпочечники и головной мозг.

Способность усвоения внутривенно введенного ксилита составляет 0,5 г/кг в час.

Ксилит хорошо усваивается в организме, всасываясь слизистой оболочкой кишечника. Выделение ксилита с калом незначительно, что свидетельствует о полноте резорбции вещества. Почками выделяется не более 14% введенного количества ксилита в неизмененном виде и в виде кетопентоз.

В экспериментах на животных было показано, что лишь небольшая часть ксилита выделяется с мочой в течение 3 часов. Более 90% парентерально введенного ксилита распределяется в тканях организма, он почти полностью включается в метаболизм. Исследователи также полагают, что проникновение ксилита в клетки не связано со специальными гормональными и ферментными транспортными механизмами. Степень его усвоения не зависит от возраста пациента. Ксилит можно эффективно использовать для синтеза гликогена в печени у больных сахарным диабетом, поскольку, в отличие от образования последнего в мышцах, процесс протекает без участия инсулина.

Количество глицерофосфата, образующегося в цитоплазме гепатоцитов из ксилита, существенно выше, чем из кетосахаров (D-ксилулозы); при этом уровень молочной кислоты значительно ниже. Это обусловлено различной степенью образования и использования НАД-Н2 и связано с восстановлением диоксиацетонфосфата до глицерофосфата при дегидрировании ксилита, а также с использованием лишь небольшого количества НАД-Н2 в синтезе пирувата и лактата. Повышение концентрации глицерофосфата связано, очевидно, с антикетогенным эффектом ксилита.

Существуют следующие представления о механизмах антикетогенного действия ксилита:

Ксилит путем метаболизма через пентозофосфатный цикл может быть источником глицерофосфата, тем самым уменьшая количество свободных жирных кислот, способных окисляться в ацетил-коэнзим А.

Повышая интенсивность гликолиза, ксилит усиливает образование пировиноградной кислоты, которая является необходимым источником щавелево-уксусной кислоты, способствующей окислению ацетил-коэнзима А в цикле Кребса.

Промежуточный метаболит ксилита в пентозофосфатном цикле способствует трансформации ацетил-коэнзима А в жирные кислоты.

Ксилит усиливает гликогенообразование в печени, что уменьшает мобилизацию жира на периферии.

Ксилит стимулирует секрецию инсулина.

Таким образом, основными показаниями для внутривенного использования ксилита являются дезинтоксикация, улучшение микроциркуляции, коррекция кислотно-основного состояния, улучшение гемодинамики при травматическом, гемолитическом и ожоговом шоках, острой кровопотере, для предоперационной подготовки и в послеоперационный период, для покрытия потребности в углеводах при нарушении утилизации глюкозы, диабетический кетоз и состояния, при которых у больных сахарным диабетом временно исключается возможность перорального приема пищи (оперативные вмешательства, острый панкреатит), а также гиперкатаболизм, гипергликемия и ацидоз, ассоциированные с тяжелыми формами острого панкреатита (панкреонекрозом), независимо от исходного наличия или отсутствия сахарного диабета.

Общие свойства натрия ацетата.

Натрия ацетат относится к подщелачивающим средствам замедленного действия. Он вызывает ощелачивание крови и показан в случаях метаболического ацидоза, при которых накопление излишка Н+, и соответственно коррекция метаболического ацидоза происходит медленно, по мере включения его в метаболизм, что предотвращает резкие колебания рН. При этом потребление кислорода при метаболизме натрия ацетата выражено меньше, чем при метаболизме натрия лактата. Натрия ацетат на протяжении 1,5-2 часа полностью метаболизируется в эквивалентное количество натрия гидрокарбоната, не вызывая при этом явлений внутриклеточного отека головного мозга и повышения агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

Профилактика посттравматического панкреатита.

Учитывая фармакокинетику и фармакодинамику ксилита, актуальным является применение препарата «Ксилат®», обладающего гемодинамическим, азотсохраняющем и антикетогенным эффектами, у пострадавших с травмой поджелудочной железы при политравме, на фоне которой в более чем 50% случаев развиваются деструктивные изменения в виде посттравматического панкреатита, который сопровождается высоким уровнем смертности. При этом по характеру повреждений в 77,1% случаев отмечается ушиб поджелудочной железы с нарушением эндокринной функции в виде вторичной инсулиновой недостаточности, развивающейся при повреждении тела и хвоста органа, где преимущественно локализован инсулярный аппарат. При этом, по данным наших исследований, у 57% пострадавших с политравмой с ушибом поджелудочной железы наблюдается гипергликемический синдром, сопровождающийся кетозом и азотемией как проявлением тканевого энергодефицита. Поэтому с целью профилактики инсулиновой недостаточности на фоне гиперкатаболической стадии травматической болезни у пострадавших с травмой поджелудочной железы при политравме в состав инфузионной терапии вводят «Ксилат®» из расчета 10-15 мл/кг/сутки. Начало применения препарата возможно непосредственно во время и после оперативного вмешательства и в дальнейшем в течение первых 3-6 суток. Отмечено, что у пациентов, которым в составе комплексной терапии применялся «Ксилат®», наблюдалась тенденция к ограничению обусловленной сочетанной травмой гиперкатаболической стадии, проявляющейся достоверным снижением уровня мочевины, нормализацией общего белка крови, достоверным снижением кетоза, обусловленным изменением метаболизма в пользу альтернативных путей энергообеспечения.

Применение «Ксилата®» при травматическом шоке.

Целесообразность применения «Ксилата®» при травматическом шоке обусловлена гиперосмолярностью раствора с выраженным гемодинамическим эффектом, что способствует перераспределению эндогенной воды из внесосудистого во внутрисосудистый сектор и профилактике отека головного мозга, быстрым метаболизмом ксилитола, препятствующим его накоплению в интерстициальном пространстве, коррекцией метаболического ацидоза подщелачивающими свойствами натрия ацетата, восстановлением микроциркуляторных расстройств, а также дезинтоксикационными и энергетическими свойствами. При травматическом шоке «Ксилат®» вводят внутривенно капельно по 600-1000 мл однократно и повторно в течение суток со скоростью 50-70 капель в минуту, то есть 2,1-3,0 мл/кг/час или 150-200 мл/час.

При этом максимальная доза для взрослых составляет 2100 мл в сутки (1,5 г/кг ксилита в сутки). Максимальная скорость инфузии 210 мл/час (70 капель в минуту), что соответствует 0,15 г/кг ксилита в час.

Применение «Ксилата®» при острой кровопотере.

При острой кровопотере взрослым назначают по 1000-1400 мл (до 20 мл/кг), начиная, по возможности, введение на догоспитальном этапе. В практической деятельности отделения политравмы ХГКБСНМП применялась следующая схема инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере:

Кровопотеря, мл Кристаллоиды, мл/кг Коллоиды, мл/кг Препараты Применение «Ксилата®» как источника энергии при парентеральном питании.

В раннем посттравматическом периоде с целью коррекции энергодефицита целесообразно применение «Ксилата®» ввиду того, что его обмен не зависит от инсулина и он усваивается миокардом. Скорость усвоения внутривенно введенного ксилита составляет 0,5 г/кг в час. При этом он обладает антикетогенным и азотсохраняющим эффектами. Для парентерального питания взрослым вводят по 10-15 мл/кг однократно и повторно в течение суток. При этом достигается адаптация пищеварительного канала в условиях эндогенной интоксикации и мальдигестии к предстоящей энтеральной пищевой нагрузке.

III. МЕСТО СОВРЕМЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ МНОГОАТОМНЫХ

СПИРТОВ УКРАИНСКОГО ПРОИЗВОДСТВА (РЕОСОРБИЛАКТ®,

СОРБИЛАКТ® И КСИЛАТ®) В ПРОТОКОЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

(Черний В.И., Городник Г.А., Колесников А.Н., Пузик А.А. - ДонГМУ) При проведении ИТ ЧМТ на современном этапе принято разрабатывать схему плановой терапии согласно существующим стандартам (протоколам).

Основное место в данных стандартах отведено терапии отека-набухания головного мозга (ОНГМ). Однако не все рекомендуемые методы имеют достаточный уровень рандомизации и доказательности, в связи с чем проводится постоянный поиск новых препаратов в терапии ОНГМ. Американской ассоциацией нейрохирургов изданы первые рекомендации, которые были основаны только на данных доказательной медицины «Guidelines for the Management of Severe Head Injury», 1996.

Рекомендации по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) состоят из двух основных разделов: 1) ведения больных с тяжелой ЧМТ, 2) прогноза при ЧМТ.

Первый раздел включает следующие вопросы:

1. Организацию нейрохирургической помощи в рамках травматологической 2. Место нейрореанимационных мероприятий в оказании первичной помощи больным с тяжелой ЧМТ.

3. Нормализацию показателей артериального давления (АД) и оксигенации.

4. Показания к мониторингу внутричерепного давления.

5. Показания к коррекции внутричерепного давления.

6. Рекомендации по технологии измерения внутричерепного давления.

7. Коррекцию церебрального перфузионного давления.

8. Гипервентиляцию.

9. Применение маннитола.

10. Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии.

11. Роль глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ.

12. Лечение внутричерепной гипертензии.

13. Питание пациентов с тяжелой ЧМТ.

14. Роль противосудорожной профилактической терапии.

В силу недостаточного количества исследований достоверного уровня, рекомендации в качестве стандартов сформулированы только для разделов № 8, 11, 14.

Нами разработаны протоколы ИТ отека головного мозга у больных с ЧМТ, применяющиеся в клинике нейрохирургии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО) в которых, благодаря выявленным свойствам, современные растворы многоатомных спиртов (Сорбилакт®, Реосорбилакт®) заняли ведущие позиции.

(«Guidelines for the Management of Severe Head Injury», 1996) К первой группе относятся препараты, обладающие широким спектром противоотечного действия, применяющиеся при отеках любой локализации и различного генеза. Одним из пусковых механизмов для развития отеканабухания головного мозга являются нарушения центральной гемодинамики, протекающие как по гипер-, так и по гипотоническому типу, в зависимости от этиологических предпосылок. И в первом, и во втором случае нестабильность гемодинамических показателей сопровождается нарушениями микроциркуляции и внутриклеточного метаболизма. В случаях развития отека-набухания мозга на фоне артериальной гипотонии оправдано раннее применение плазморасширителей и других препаратов, стабилизирующих гемодинамические показатели.

С целью стабилизации гемодинамических показателей у пациентов с ЧМТ необходимо использование так называемого стандарта Tripple H Therapy («Guidelines for the Management of Severe Head Injury», 1996).

Tripple H Therapy или Терапия трех Г применяется при острых гиповолемических состояниях и дисциркуляторно-ишемическом поражении ЦНС, и имеет в своей идеологии принципы гемодиллюции, гиперволемии и гипертонии. Согласно современным разработкам, только адекватный мозговой кровоток (МК) может принципиально разрешить проблему острой смерти нейронов в «перифокальной» зоне. Адекватный МК можно обеспечить, на наш взгляд, прежде всего адекватными показателями центральной гемодинамики (СВ, ОПСС, ДЗЛК) и удовлетворительными реологическими свойствами крови.

С этой точки зрения, учитывая исключительные доказанные противошоковые свойства Сорбилакта®, на наш взгляд, целесообразно его использование в схеме Tripple H Therapy. Кроме того, абсолютным показанием применения Сорбилакта у больных с ЧМТ является его способность эффективно снижать ВЧД.

Tripple H Therapy включает в себя следующие направления терапии и инфузионные препараты:

Гиперволемия – Сорбилакт® 5-10 мл/кг (со скоростью 60-80 капель в минуту) или препараты гидроксиэтилкрахмала (Гекодез®) 250 мл 4 р/д + кристаллоиды или коллоиды, но не более 1500 мл Гекодеза®/сутки.

Гипертония - АД должно быть выше 110 мм. рт. ст., если пациент достаточно наводнен и сохраняется низкое АД, то назначается норадреналин + дофамин (в почечных дозах).

Гемодиллюция - Реосорбилакт® 10-15 мл/кг (30-40 капель в минуту) или Сорбилакт® или препараты гидроксиэтилкрахмала (Гекодез®).

В качестве альтернативы уже довольно прочно занявшим украинский фармацевтический рынок препаратам гидроксиэтилкрахмалов зарубежного производства может использоваться отечественный гидроксиэтилкрахмал – Гекодез® (Юрия-фарм), в тех же дозировках. Необходимо отметить, что наличие на украинском фармацевтическом рынке отечественных препаратов неотложной интенсивной терапии шоковых/критических состояний (таких как Сорбилакт®, Реосорбилакт®, Гекодез®) могут принципиально улучшить реальное положение дел в лечебных учреждениях Украины (за счет цены) в плане изменения формуляра препаратов для неотложной терапии.

Целью Tripple H Therapy являются:

САД = 70-110 мм рт.ст.

ЦВД = 7± 2 мм. рт. ст.

Диурез 1 мл/кг/час ДЗЛК = 10 мм ± 2 мм р.ст.

СИ = 3-5 л/мин/ м ОПСС – 700-1200 дин/сек/см Смешанная венозная SaО2 = 70-80% При низком САД (MAP) необходимо:

адекватная инфузионная терапия под контролем центрального венозного давления и лабораторным контролем (внимание, гипергидратация вызывает снижение КОД, гемоглобина, вязкости крови);

препаратами для инфузионной терапии могут быть Сорбилакт®, Реосорбилакт® или коллоиды (препараты гидроксиэтилкрахмала (Гекодез®) или альбумин);

противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% глюкоза) – увеличивают отек головного мозга;

при неэффективности инфузионной терапии – вазопрессоры (допамин, норадреналин, добутамин).

Необходимо помнить, что применение кристаллоидов в большом объеме при ЧМТ, в качестве инфузионной поддержки приводит к усилению явлений отека-набухания головного мозга, поэтому в качестве стартовой противошоковой терапии на догоспитальном этапе (на дому, в машине скорой помощи), на этапе санпропускника больницы и в отделениях специализированной ИТ нейротравмы или в операционной, нам кажется перспективным использование новых украинских инфузионных препаратов Реосорбилакта® и Сорбилакта®.

Таким образом, благодаря выявленным эффектам, в современных протоколах оказания неотложной помощи пациентам с ОЧМТ необходимо применение отечественных гиперволемических растворов (Сорбилакт®, Реосорбилакт®, Гекодез®), как на догоспитальном этапе, так и на этапе специализированной клиники.

Во второй группе препаратов для разрешения отека-набухания мозга в течение многих лет использовался достаточно стандартный комплекс терапии.

Исходя из весьма распространенных представлений о главенствующей роли цереброваскулярных расстройств в патогенезе отека-набухания мозга, многие авторы рекомендовали для устранения названного состояния лекарственные препараты, нормализующие сосудистую проницаемость. По частоте применения на первом месте стояли кортикостероиды. Однако, многочисленными рандомизированными исследованиями не было подтверждено эффективности кортикостероидов для снижения внутричерепного давления, при этом достоверно доказано увеличение числа побочных эффектов (развитие инфекции, диабета, кровотечений).

Также для устранения отека-набухания головного мозга весьма широко применяют осмотические диуретики. Отмечают, что с помощью осмотических диуретиков снижение внутримозгового давления и улучшение мозгового кровотока достигается на 90120 минуте, после чего внутримозговой давление возвращается к исходному уровню или превышает его на 1040 %. Ранее вопрос о целесообразности применения диуретиков при отеке-набухании мозга решался однозначно, в настоящее время мнения достаточно противоречивы.

Необходимо отметить, что дегидратирующий эффект осмодиуретиков наблюдается только при интактном ГЭБ. Если он поврежден, то вводимые вещества попадают в мозг и развивается противоположный эффект - "синдром рикошета". Большинство авторов, отмечая выраженный дегидратационный эффект осмодиуретиков, указывают, что обычно он является кратковременным, ведет к дегидратации главным образом в нормальной ткани мозга и к различным опасным осложнениям, в частности, к развитию “феномена отдачи”. Кроме этого, применение осмотических диуретиков при осмолярности плазмы выше 320 мосмоль/л противопоказано. В случае диагностики набухания мозга терапия осмотическими диуретиками противопоказана, так как патогенетически необоснованна.

Препараты третьей группы. Препараты, повышающие тонус венозных сосудов, тем самым улучшающие венозный отток из полости черепа. Так, свойством снижать повышенное ликворное и венозное давление, оказывая при этом противоотечное действие, обладает эуфиллин. Однако, ряд авторов считает нецелесообразным применение эуфиллина как производного ксантина. В зонах ишемии, окружающих опухоль, фермент метаболизма ксантина подвергается трансформации из Д-формы (ксантиндегидрогеназы) в О-форму (ксантиноксидазу). Под ее влиянием при превращении гипоксантина в ксантин, образуется супероксид (О2-) – высокореактивный кислородный радикал, который значительно активирует пероксидное и гидрогенпероксидное окисление липидов.

В качестве альтернативы применению глюкокортикостероидов, маннитола и эуфиллина нами разработан и применяется метод комплексной терапии отека головного мозга с использованием нового отечественного противоотечного препарата L-лизина эсцината и Реосорбилакта®.

Данный метод является наиболее щадящим с точки зрения гемодинамических и реологических воздействий и наиболее приемлемым с точки зрения терапии ОГМ. Нами проведено сравнение влияние различных методов инфузионной терапии во время анестезии с нейрохирургической патологией.

Пациентам основной группы проводилась стресс-лимитирующая анестезия (СЛА) (патент Украины на изобретение № 12775 от 15.02.2006, бюллетень ВАК №2). При методе СЛА, основой ифузионной терапии, как в предоперационном, так и в интра- и послеоперационных периодах был Реосорбилакт® в дозировке от 3-5 до 7-10 мл/кг и по показаниям Гекодез® 3- мл/кг. Способ СЛА заключался в том, что премедикацию осуществляли атропином 0,1%-0,01 мг/кг, дипразином 2,5% - 1,5 мг/кг и кетамином 5%- 0,1-0, мг/кг в/м, затем вводили L-лизина эсцината 0,15-0,2 мг/кг на 50,0-100,0 мл 0,9% NaCL. Вводную анестезию проводили путем внутривенного введения бутарфанола тартрата (стадола) в дозе 0,15 мг/кг, затем внутривенно натрия оксибутират 20% - 100 мг/кг совместно с пропофолом 3,5-4 мг/кг. Базовая анестезия: пропофол 1-1,5 мг/кг/час и кетамин 1-2 мг/кг/час инфузоматом, бутарфанола тартрат (стадол) вводили в дозе 0,05-0,1 мг/кг через каждые минут или постоянной инфузией 0,02-0,05 мг/кг/час инфузоматом.

Пациентам группы сравнения применялись стандартные методики тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с ИВЛ (тиопентал натрия 10-15 мг/кг, фентанил 3,5-7,1 мкг/кг, ГОМК 80 мг/кг). В качестве стандарта инфузионной терапии применялись маннитол, альбумин и кристаллоиды.

У пациентов проводилось измерение внутричерепного давления (ВЧД) прямым методом (пункция боковых желудочков), неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики (АД, пульс, сатурация, ЭКГ-контроль, плетизмография) с рассчетом показателя САД. На основании данных ВЧД и САД, рассчитывали перфузионное давление мозга (ЦПД). В обязательном порядке проводился периоперационный учет почасового диуреза.

Таблица 1. Основные показатели центральной и мозговой гемодинамики в Основная группа (до операции) Основная группа (в конце операции) Группа сравнения (до операции) Группа сравнения (в конце операции) Как представлено на табл.1, по сравнению со стандартными, ранее применявшимися схемами анестезии (ТВА с ИВЛ) наиболее адекватным проявил себя метод СЛА, что связано, в том числе и с проведением адекватной инфузионной терапии с применением Реосорбилакта® и L-лизина эсцината, с обеспечением стабилизации перфузионного давления мозга. Более эффективная стабилизация перфузии в основной группе по сравнению с группой контроля (при прочих равных условиях адекватного хирургического лечения) происходила за счет трех взаимосвязанных принципиальных моментов – снижения явлений отека мозга, улучшение оттока из полости черепа и восстановления кровотока в перифокальной области (за счет улучшения реологии). При этом на фоне инфузии Реосорбилакта® интраоперационно улучшение кровоснабжения отмечалось даже визуально в виде «порозовения»

ранее «синюшных» отделов головного мозга.

Таким образом, предложенный нами метод совместного применения Реосорбилакта ® и L-лизина эсцината в комплексе СЛА анестезии имеет принципиальные преимущества перед стандартно рекомендуемыми схемами и может быть рекомендован для практического применения.

Несмотря на то, что вопросы нейрохирургической тактики, техники оперативных вмешательств являются достаточно изученными и разработанными, летальность у больных с тяжелыми ЧМТ остается достаточно высокой. Говоря о патогенезе ЧМТ, необходимо в первую очередь остановиться на процессах ограниченного протеолиза, являющегося одной из важнейших первичных реакций клетки в ответ на повреждение. При нейрохирургической патологии, активация процессов протеолиза является наиболее выраженной. Повидимому, это звено патогенеза ЧМТ является основным пусковым моментом синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), разрешающимся в синдром полиорганной недостаточности (СПОН), в основе патогенеза которого лежит дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой тканям.

Освобождение большого количества эндогенных медиаторов воспаления приводит к нарушению периферической микроциркуляции, угнетению функции миокарда, уменьшению транспорта и потребления кислорода тканями.

Невозможность поврежденного мозга участвовать в регуляции гомеостаза и центрально обусловленные гиповентиляция, кардиодепрессия, парез кишечника - приводят к развитию СПОН. Значительную роль в патогенезе СПОН играет синдром кишечной недостаточности (СКН) с развитием феномена бактериальной транслокации в результате повышения проницаемости стенки кишечника с проникновением бактерий в портальный и затем в системный кровоток. Одним из методов коррекции этих нарушений является адекватная нутритивная поддержка с проведением раннего энтерального питания.

Нутриционная (нутритивная) поддержка, то есть обеспечение организма необходимым количеством энергии и строительных субстратов для его жизнедеятельности, является абсолютно необходимой частью интенсивной терапии. Анестезиологами–реаниматологами, озабоченными поддержанием перфузии и оксигенации тканей, активной детоксикацией организма, нередко упускается тот факт, что для нормального функционирования клетки, кроме кислорода и детоксикации, необходимы в достаточном количестве белки, жиры, углеводы, витамины, макро– и микроэлементы.

Анестезиолог уделяет основное внимание жизненно важным органам: мозг, сердце, легкие, почки, печень. Сам организм думает почти так же и при любой централизации кровообращения в первую очередь страдает желудочнокишечный тракт: кровотечения, стрессовые язвы, дисбактериоз, микробная транслокация, нарушения иммунитета, сепсис, полиорганная недостаточность.

При отсутствии энтерального питания происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue - GALT).

Адекватное энтеральное питание является первым шагом в послеоперационном периоде. Применяется готовое питание для зондов, дополнительная потребность в жидкости выравнивается чаем, а при гипонатриемии – бульоном. Сначала проводят энтеральное питание, затем зонд промывают чаем или бульоном. Перед каждым новым кормлением проводится аспирация из зонда для коррекции объема вводимых смесей. При сахарном диабете, печеночной или почечной недостаточности используются адаптированные смеси.

Главное условие – пациент нуждается в энергетической поддержке ккал/кг/сутки, в дополнение необходимо применять витамины и микроэлементы.

Основной поставщик энергии – жиры и углеводы.

Аминокислоты – применяются не как энергетический субстрат, а как пластический материал для синтеза белка и не учитываются в подсчете калорий.

Раннее энтеральное питание имеет принципиальное преимущество перед парентеральным, потому что:

активизируется ЖКТ (атоничный ЖКТ приводит к развитию сепсиса);

физиологическое поступление веществ в организм;

позволяет избежать перенаводнения (как при парентеральном питании).

По поводу времени начала энтерального питания существует множество рекомендаций, но на наш взгляд, наиболее подходящей является рекомендация, часто встречаемая в англоязычной литературе:

« If gut works – use it! » - «Если кишка работает – используй ее!»

Парез кишечника у пациентов с ЧМТ является наиболее частой проблемой, с которой сталкивается нейрореаниматолог.

Существует стандартная схема терапии пареза кишечника, которую мы усовершенствовали применением отечественного препарата Лактулозы (Лактувит ®- Юрия-Фарм) и в/в применением Сорбилакта ®.

Терапия пареза кишечника 1 шаг Лактулоза (Лактувит ®) 10 мл 3-4 р/д через рот/зонд + Сорбилакт® (в\в 3,5 мл/кг), клизма 2 шаг Лактулоза (Лактувит ®) + Сорбилакт®(3,5 мл/кг) + Метоклопрамид 30 мг + Неостигмин 3 мг (6 амп. на 50 мл) – постоянная инфузия перфузором в течение 3 часов (возможны осложнения в виде брадикардии, гипотонии, астмы).

Метоклопрамид не рекомендуется применять у детей и подростков – вызывает экстрапирамидные расстройства.

3 шаг Лактулоза (Лактувит ®) + Сорбилакт® + 2-3 мг Неостигмин в течение 30 минут перфузором 4 шаг После восстановления перистальтической деятельности кишечника Лактулоза (Лактувит ®) в течение минимум 1 месяца Опиаты не влияют на парез кишечника.

При острой церебральной патологии зондовое питание может задерживаться вследствие пареза кишечника. В связи с этим, другой принципиальной «нишей» для использования многоатомных спиртов и в частности Ксилата ®, является полное и неполное парентеральное питание.

Парентеральное питание (ПП) – способ обеспечения больного питательными веществами путем внутривенного их введения. Цель, которую преследует ПП – обеспечение необходимого количества калорий и сохранение белка с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров.

Аминокислоты, в первую очередь L-аминокислоты, используются преимущественно в синтезе белка, в то время как углеводы и жиры предоставляют необходимое количество энергии для жизненных процессов.

Показания к применению парентерального питания:

невозможность полноценного энтерального (в том числе зондового) питания;

менингококцемия, энцефалит, сепсис, черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса;

дистрофия и кахексия;

длительная неукротимая рвота любого происхождения;

длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;

стойкий парез кишечника при невозможности энтерального питания – невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки, если невозможно ввести зонд в желудок;

после операций на ЖКТ, при противопоказаниях к энтеральному питанию.

Самая краткая формула, определяющая показания к ПП – «семь дней или снижение веса на 7%», т.е. применение ПП показано, когда больной в течение семи суток не может питаться энтерально, или потеря 7% веса с момента поступления в стационар. Однако больные, поступившие в стационар в критическом состоянии или с выраженным дефицитом веса (больше 10 % от нормы), нуждаются в ПП уже с 1-2 суток наступления критического состояния, ибо ПП ограничивает катаболические реакции, нормализует обмен веществ, повышает резистентность организма.

В зависимости от патологического состояния используется полное парентеральное питание (ППП), частичное парентеральное питание (ЧПП) или вспомогательное парентеральное питание (ВПП).

Показания для полного парентерального питания:

больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу;

больные, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и требуют проведения ППП (послеоперационные, постравматические больные, септические состояния);

больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом;

больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд;

больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например, у больных с травмами, ожогами (в случае, когда невозможно осуществлять обычное питание);

онкологические больные (анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта как последствие химиотерапии и лучевого лечения);

истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением;

больные с психической анорексией.

Показания для частичного вспомогательного парентерального питания:

гнойно-септические осложнения травм;

онкологические заболевания;

выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшных операций;

язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;

различные формы колита;

острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);

гипертермия;

хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и выраженные эндо- и экзотоксикозы;

хроническая почечная недостаточность;

тяжелые заболевания системы крови;

химио- и радиотерапия.

Противопоказания для проведения парентерального питания Абсолютными противопоказаниями к ПП являются все случаи, когда компоненты ПП противопоказаны для внутривенного введения.

Гемодинамические нарушения не являются противопоказаниями. К проведению ПП приступают после их коррекции.

Существует схема для расчета калорий при парентеральном питании:

1 гр. жира = 9 ккал, 1 гр. глюкозы= 4ккал.

Например, 1000 мл 30% глюкозы (300 гр. углеводов = 1200 ккал), 250 мл 20% жирового раствора (50 гр. жира = 450 ккал).

(«Guidelines for the Management of Severe Head Injury», 1996) 1 день 500 мл 30% глюкозы в течении 24 часов 2 день ------- + 250 мл 10% раствора аминокислот 3 день ------------------- + 250 мл жировой эмульсии 4 день 1000 мл 30% глюкозы + 250 мл 10% р-ра аминокислот + 500 мл жировой эмульсии С 4 дня через день витамины и микроэлементы 1 раз в день болюсно. С дня калораж составляет 2100 ккал (при весе около 70 кг) + 0,7 гр/кг аминокислот/ в сутки.

Пациенты с почечной или печеночной патологией получают адаптированные смеси (“hepar”, “nephro”).

В приведенных схемах парентерального питания одним из основных донаторов энергии представлена глюкоза. Однако в связи с недостатком инсулина у больных, находящихся в критическом состоянии, большие количества глюкозы будут метаболизироваться в лактат, усиливая при этом лактат ацидоз. Единственным выходом из данной ситуации является применение Ксилата®, основу которого составляет ксилит, метаболизм которого проходит без участия инсулина.

Нами было проведено исследование влияния раннего неполного парентерального питания на центральную гемодинамику, показатели кислотноосновного состояния, систему транспорта кислорода у пациентов, находящихся на лечении в нейрохирургическом центре ДОКТМО в остром периоде тяжёлой ЧМТ.

В первые сутки с момента развития травмы в комплекс ИТ входило парентеральное питание (Аминоплазмаль 10% или Аминол® (Юрия-Фарм), Липофундин 10% и Ксилат®) общим объемом 1400 мл/сут и энтеральное питание 1500 –2000 мл/сут в зонд. Максимальная скорость введения раствора аминокислот 20 кап=1,0 мл=0,1гАК/кг массы тела/час. Скорость введения аминокислот в сочетании с жирами и углеводами возрастает не менее чем в 1, раза. Скорость инфузии Липофундина 10 % - до 100 мл в час. Энтеральное зондовое питание проводилось со скоростью 100-125 мл/час с проведением необходимого методического алгоритма.

Ксилат, с учетом наличия в нем натрия ацетата, применяли только при условии отсутствия печеночной недостаточности и декомпенсированного состояния (как ацидоза, так и алкалоза) КОС.

При анализе данных кислотно-основного состояния было установлено, что до проведения нутритивной поддержки у 23,6% пациентов был компенсированный метаболический ацидоз, а у 76,4% - компенсированный смешанный алкалоз. После проведения парентерального питания у 9,7% компенсированный метаболический ацидоз, а у 90,3% - компенсированный смешанный алкалоз. Некомпенсированных форм КОС в процессе мониторинга зарегистрировано не было. При проведении неполного парентерального питания больным с тяжёлой черепно-мозговой травмой при исходном алкалозе до проведения лечения уровень ударного индекса (УИ) достоверно не отличался от показателей контрольной группы (КГ), значения сердечного индекса (СИ) превышали, а общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) были достоверно ниже (на 39%) показателей в КГ. После проведенного лечения отмечался достоверный рост УИ на 15%, ОПСС на 20% и умеренное повышение уровня СИ на 10,9%. При проведении неполного парентерального питания больным с тяжёлой черепно-мозговой травмой при исходном ацидозе до лечения все показатели достоверно превышали значения в контрольной группе:

УИ - 1,4 раза, СИ - в 2 раза, ОПСС – на 20%. После проведенного лечения отмечался достоверный рост УИ на 50,2% и СИ в 1,5 раза и уменьшение ОПСС на 21%, что достоверно не отличалось от показателей контрольной группы.

В динамике исследования рассчитывали показатели уровня доставки кислорода (DО2), уровня потребления кислорода (VO2), коэффициент утилизации кислорода (КУО2) исходно и при проведении неполного парентерального питания в зависимости от преобладания ацидоза или алкалоза.

У пациентов с исходным алкалозом до лечения уровень DO2 превышал показатели контрольной группы на 44%, а значения VO2 были достоверно выше показателей контрольной группы на 49%. После проведенного лечения отмечалась тенденция к повышению DO2 и VO2, и они достоверно отличалось от показателей контрольной группы. Значение КУО2 во время проводимого лечения существенно не менялось. У пациентов с исходным ацидозом до лечения уровень DO2 более чем в 2 раза выше, чем в контрольной группе. После проведенного лечения продолжается рост данного показателя в 1,5 раза.

Значения VO2 достоверно превышали показатели контрольной группы как до, так и после лечения. Значения КУО2 до лечения были на 9,3% ниже по сравнению с показателями контрольной группы. На фоне проведенного лечения данный показатель оставался относительно стабильным.

Таким образом, на основании данных, полученных до проведения нутритивной поддержки, во время круглосуточного мониторирования и после окончания проведения парентерального питания, особых колебаний показателей центральной гемодинамики, КОС, транспорта кислорода не отмечалось. Это позволило нам сделать вывод о том, что применение неполного парентерального питания с использованием в качестве энергетического компонента Ксилата ® в остром периоде тяжелой ЧМТ не вносит существенных дополнительных изменений в скорость метаболических процессов.

Применение неполного парентерального питания в остром периоде тяжелой ЧМТ на фоне традиционного протокола ИТ способствует улучшению течения заболевания, снижению выраженности клинических проявлений катаболического синдрома и, в конечном итоге, к снижению летальности.

Предварительные результаты исследования свидетельствуют о снижении летальности более чем в 2 раза в изучаемой группе по сравнению с больными с тяжелой ЧМТ, леченными по данному протоколу без применение неполного парентерального питания.

Таким образом, раннее неполное парентеральное питание у больных с тяжелой ЧМТ возможно только при применении, наряду с аминокислотами и жировыми эмульсиями, вместо глюкозы многоатомных спиртов (Ксилат®).

Применение данного комплекса неполного парентерального питания при тяжелой ЧМТ не приводит к серьезным нарушениям центральной гемодинамики и метаболических процессов. При проведении парентерального питания необходимо помнить о необходимости как можно более раннего «запуска»

работы кишечника.

Представленные методические подходы к обеспечению нутритивной поддержки в интенсивной терапии позволяют добиться адекватного трофологического статуса у большинства пациентов отделений ИТ.

Закончить хотелось бы цитатой, приписываемой основоположнику искусственного питания Вретлинду. «Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание».

Проведенное исследование позволяет сделать заключение о том, что в современных протоколах оказания помощи пациентам с ЧМТ одно из ключевых мест должны занять многоатомные спирты отечественного производства (Сорбилакт ®, Реосорбилакт ® и Ксилат ®):

При проведении противошоковых мероприятий рекомендовано использование Сорбилакта 5-10 мл/кг и/или Реосорбилакта 10-15 мл/кг.

При терапии отека головного мозга в качестве альтернативы применению глюкокортикостероидов, маннитола и эуфиллина возможно комплексное применение L-лизина эсцината 10,0-20,0 мл и Реосорбилакта® 10 мл/кг.

В комплексе анестезиологического обеспечения пациентам с нейрохирургической патологией (СЛА-анестезия) как основа ифузионной терапии, как в предоперационном, так и в интра- и послеоперационных периодах Реосорбилакт® в дозировке от 3-5 до 7-10 мл/кг в комбинации с Lлизина эсцинатом 10,0-20,0 мл (у детей 0,15-0,2 мг/кг), по показаниям Гекодез® 3-4 мл/кг.

При терапии пареза кишечника необходимо использование Сорбилакта (в\в 3,5 мл/кг) совместно с Лактувитом ® 10,0 мл 3-4 р/д через рот/зонд.

В схемах раннего неполного парентерального питания, в качестве основного донатора энергии вместо глюкозы единственным вариантом является применение Ксилата® в дозе 10-15 мл/кг/сут.

IV. ПРИМЕНЕНИЕ НОВОГО КОМПЛЕКСНОГО ПРЕПАРАТА КСИЛАТ®

ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным. В большинстве стран мира больные СД составляют 1-2% населения, при чем наблюдается стойкая тенденция к увеличению этого показателя. Согласно прогнозам, общее количество больных СД возрастет с млн. в 1996 году до 250 млн. в 2025 году из-за увеличения продолжительности жизни, ожирения, гиподинамии и изменения режима питания. Больные СД все чаще посещают врача, их чаще госпитализируют, им чаще проводится интенсивная инфузионная терапия. Среди причин, которые приводят к госпитализации больных CД, особое место занимают острая декомпенсация обмена веществ и осложненное течение синдрома диабетической стопы.

Острая декомпенсация обмена веществ при СД остается серьезной проблемой для многих эндокринологов, анестезиологов и врачей других специальностей. Несмотря на улучшение организации диабетологической помощи в большинстве развитых стран, частота развития декомпенсации в общей популяции больных СД остается относительно стабильной и равняется, по разным данным, от 0,003 до 0,008 случая на одного больного в год. Средняя смертность при диабетическом кетоацидозе (ДКА) в Европе и США составляет от 5 до 14%. Риск летального исхода увеличивается с увеличением возраста больного, наличия гипотонии, сверхвысокой гипергликемии, повышенной концентрации мочевины и низкого pН крови.

Патофизиология диабетической декомпенсации обмена веществ Причина острой диабетической декомпенсации – абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность. Она может возникать при СД как 1 так и 2 типа, хотя в последнем случае у больных продолжительное время сохраняется остаточная секреция инсулина, что и объясняет тот факт, что при СД 2 типа ДКА встречается намного реже.

Абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность приводят к существенному увеличению в крови концентрации глюкагона (гормона – антагониста инсулина). Вследствие этого резко усиливаются процессы, которые стимулируются глюкагоном: глюкогенолиз и глюконеогенез.

В результате резко увеличивается продукция глюкозы. В то же время утилизация глюкозы печенью, мышцами и жировой тканью из-за отсутствия инсулина резко снижается. Следствием этих процессов становится выраженная гипергликемия.

Одновременно, при снижении концентрации инсулина усиливается катаболизм белков, а аминокислоты, которые высвобождаются при этом, также приобщаются к глюконеогенезу, усиливая гипергликемию.

недостаточностью, приводит к резкому повышению концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в крови. В отличие от состояния голодания, когда из жировых депо высвобождается ровно столько СЖК, сколько может в качестве энергии использовать мышечная ткань, во время тяжелой инсулиновой недостаточности происходит массивное неконтролируемое расщепление собственных жиров. Когда количество новообразовавшихся СЖК превышает липосинтезирующую способность печени, СЖК начинают включаться в кетогенез. При инсулиновой недостаточности организм лишь на 15% может покрывать свои энергетические потребности путем окисления глюкозы, поскольку недостаток инсулина блокирует поглощение и оксидацию глюкозы мышечной и жировой тканями. В этом случае 80% энергии организм получает путем окисления жирных кислот, что приводит к накоплению побочных продуктов их распада – «кетоновых тел» (ацетона, ацетоуксусной и оксимасляной кислот).

При инсулиновой недостаточности скорость образования кетоновых тел намного превышает скорость их утилизации и почечной экскреции, вследствие чего концентрация кетоновых тел в крови увеличивается (при коме – до 6- ммоль/л). После истощения буферного резерва кислотно-щелочное равновесие нарушается – возникает метаболический ацидоз (кетоацидоз).

Когда гликемия превышает «почечный порог», глюкоза начинает выделяться с мочой и по законам осмоса выводит из организма большое количество жидкости (полиурия). Осмотический диурез приводит к опасной для жизни дегидратации. Потеря воды может доходить до 12 литров (около 10-15% массы тела, или 20-25% общего количества воды в организме). Компенсаторно увеличивается секреция катехоламинов и альдостерона, что ведет к задержке натрия и оказывает содействие выводу калия с мочой. Развивается гипокалигистия – один из важных компонентов метаболических нарушений при диабетическом кетоацидозе.

Лечения острой диабетической декомпенсации Адекватная, сбалансированная и патогенетически обоснованная терапия декомпенсации сахарного диабета должна быть направлена на коррекцию перечисленных факторов патогенеза и состоять из следующих основных компонентов:

1. Инсулинотерапия.

2. Регидратация.

3. Коррекция электролитных нарушений, прежде всего гипокалигистии.

4. Парциальная коррекция чрезмерного метаболического ацидоза.

Коррекция инсулиновой недостаточности – ведущий вид этиологического лечения декомпенсации СД. Инсулинотерапия начинается сразу же после установления факта наличия у больного гипергликемии и признаков декомпенсации СД. Снижение уровня гликемии и достижение оптимальной концентрации инсулина в крови (50-100 мкед/мл) угнетает распад жиров и кетогенез, оказывает содействие синтезу гликогена и тормозит продукцию глюкозы печенью. Тем самим устраняются два (описанные выше) главнейших звена патогенеза ДКА.

Раньше с этой целью использовали высокие дозы инсулина. Однако было убедительно доказано, что значительно меньше осложнений возникает при применении так называемого «режима малых доз». Методика и техника инсулинотерапии подробно освещены в многочисленных учебниках и монографиях по диабетологии, куда и отсылаем заинтересованных читателей.

Здесь лишь заметим, что конечная цель лечебных мероприятий связана не только с нормализацией содержимого глюкозы в сыворотке крови.

Действительно, уровень глюкозы можно снизить на протяжении 6 часов, а коррекция ацидемии занимает вдвое больше времени. Даже при хороших показателях углеводного обмена еще некоторое время (минимум 2-3 дня) может оставаться ацетонурия и связанные с нею явления интоксикации. Для их полного устранения нужна интенсивная терапия с рациональной программой инфузий и коррекцией электролитного обмена.

Интенсивная инфузионная терапия (регидратация) начинается энергично и в первые часы проводится в высоком темпе. Это связано с тем, что у больных с кетоацидозом дефицит жидкости может достигать 10-15% массы тела (8- литров!). Существуют разные схемы внутривенной регидратации. В последнее время для определения темпа инфузий рекомендовано пользоваться таким правилом:

2 литра на протяжении первых 4 часов (суммарно), 2 литра за следующие 8 часов, потом – по 1 литру каждые 8 часов.

Лечения начинают с введение солевых растворов (например, изотонического р-на натрия хлорида).

Но нельзя регидратировать обезвоженный организм весьма быстро!

Для предупреждения развития осложнений инфузионную терапию солевыми растворами следует дополнять введением коллоидных и многокомпонентных растворов, которые способные держаться в сосудистом русле и поддерживать онкотическое давление и рН крови.

Избирая средство для инфузионной терапии, следует учитывать, что:

энергичное переливание большого количества кристаллоидов связано с опасностью развития отека мозга или легких, раствор гидроксиэтилированного крахмала использовать нецелесообразно изза его способности повышать уровень амилазы в сыворотке крови, другие плазмозаменители – производные декстранов – в ходе своего метаболизма расщепляются до глюкозы. Их применение в больших объемах может спровоцировать у больных тяжелую гипергликемию, натрия гидрокарбонат в ежедневной практике не применяется, поскольку он не только не оказывает содействие выводу больных из состояния кетоацидоза, но и оказывает содействие образованию кетоновых тел.

Итак, оптимальное средство для лечения декомпенсации СД должно иметь гемодинамические свойства (оказывать содействие уменьшению гиповолемии) и корригировать метаболический ацидоз, иметь антикетогенное действие и не повышать уровень гликемии, и вдобавок, не быть производным гидроксиэтилкрахмала или декстрана.

Именно такие свойства характеризуют новый отечественный препарат КСИЛАТ («Юрія-Фарм»), разработанный в Львовском Институте патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины. Влияние этого препарата на основные звенья патогенеза острой декомпенсации сахарного диабета отображено в таблице 1.

Ксилат – это комплексный полифункциональный инфузионный препарат.

Благодаря своему составу, он относится к многокомпонентным гиперосмолярным растворам и, таким образом, обладает гемодинамическими и противошоковыми свойствами.

После внутривенного введения компоненты раствора продолжительное время находятся в сосудистом русле, притягивая в него жидкость из межклеточного пространства. Благодаря своей гиперосмолярности (610 мОсм/л) Ксилат повышает осмотическое давление, которое позволяет использовать препарат как «blood espander». Это позволяет быстро наполнить сосудистое русло и оказывать содействие регидратации организма при декомпенсации СД.

Таблица 1. Применение КСИЛАТа при декомпенсации сахарного диабета гомеостаза Гипергликемия Инсулинотерапия – Дегидратация Регидратация Инфузионный раствор с выраженным Гипокалиемия Коррекция гипокалиемии и Содержит К+, Na+ и прочие электролиты в других электролитных сбалансированных количествах Кетоацидоз Коррекция ацидоза Ксилитол имеет выраженное антикетогенное Указанные эффекты обусловлены основными действующими компонентами этого препарата: ксилитола и натрия ацетата.

Ксилитол – это пятиатомный спирт, который при парентеральном введении быстро включается в общий метаболизм и пентозофосфатный цикл метаболизма. Считается, что ксилитолу присуще большее антикетогенное действие, чем у глюкозы.

По современными представлениям, механизм антикетогенного действия ксилитола связан со следующими процессами:

ксилитол путем метаболизма через пентозофосфатный цикл может быть источником глицерофосфата, тем самым уменьшая количество свободных жирных кислот, способных окисляться в ацетил-коэнзим А;

повышая интенсивность гликолиза, ксилитол усиливает образование пировиноградной кислоты, которая оказывает содействие окислению ацетилкоэнзима А в цикле Кребса;

ксилитол усиливает гликогенобразование в печени, что уменьшает мобилизацию жира на периферии;

ксилитол стимулирует секрецию инсулина.

Уменьшая уровень кетонемии, ксилитол оказывает содействие коррекции ацидоза и восстановлению нормальных показателей кислотно-щелочного баланса. Большую роль в достижении этой цели играет и второй компонент Ксилата – натрия ацетат.

Натрия ацетат относится к ощелачивающим средствам замедленного действия. Он вызывает накопление основ за счет метаболизма препарата и показан при тех видах метаболического ацидоза, при которых накопление излишка Н+ происходит медленно (например, при метаболическом ацидозе).

При использовании натрия ацетата, в отличие от раствора натрия гидрокарбоната, коррекция метаболического ацидоза происходит медленнее и не вызывает резких колебаний рН.

Следует напомнить, что коррекция ацидоза бикарбонатом натрия связана с высоким риском осложнений. Введение основ усиливает присущую СД гипокалиемию, провоцирует диссоциацию оксигемоглобина, усиливает внутриклеточный ацидоз и ацидоз спинномозговой жидкости, которая может спровоцировать развитие отека мозга. Вот почему не рекомендуется рутинное применение натрия гидрокарбоната для коррекции ацидоза любой этиологии. И вдобавок при декомпенсации СД он не только не оказывает содействие выводу больных из состояния кетоацидоза, но и усиливает образование кетоновых тел.

Подобных нежелательных эффектов при использовании натрия ацетата не наблюдается. Ацетат натрия полностью метаболизируется на протяжении 1,5- часов и не вызывает явлений отека головного мозга.

Коррекция электролитных нарушений. Ксилат - комплексный полиионный препарат. Он содержит основные катионы (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) и анион Cl-.

Концентрация ионов в растворе близка к физиологической. Переливание Ксилата в одном терапевтическом комплексе с многокомпонентными растворами электролитов (Рингера, Трисоль, Ацесоль, и т.п.) оказывает содействие коррекции электролитных нарушений у больных ДКА и восстановлению электролитного баланса.

Кроме приведенных основных свойств Ксилата, следует отметить еще ряд положительных черт этого препарата, которые следует использовать в лечении осложнений сахарного диабета.

Ксилитол является эффективным источником энергии. При его окислении освобождается 35 экв АТФ, тогда как оксидация глюкозы приводит к образованию 32 экв АТФ. Биотрансформация одного грамма ксилитола сопровождается выделением 4,06 ккал. Учитывая, что ксилитол является источником энергии с независимым от инсулина метаболизмом, он может применяться как средство для парентерального питания, например, у больных СД, которым выполняются плановые или экстренные оперативные вмешательства.

Ксилат рекомендуется применять как средство для уменьшения интоксикации, улучшения гемодинамики и микроциркуляции. Эти свойства нужно использовать в лечении больных синдромом диабетической стопы.

Возникновение этого заболевания связанно с развитием комплекса патологических изменений в нижних конечностях больных диабетом. При этом к диабетической нейропатии и ангиопатии присоединяется инфекция – формируются очаг гнойно-некротических изменений, которые в свою очередь запускают механизм „взаимного отягощения”. В конце концов, прогрессирование гипергликемии, кетоацидоза и гнойно-некротических изменений приводит к формированию синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса, следствием которых, в свою очередь, есть развитие множественной органной дисфункции. Применение Ксилата при осложненном ходе синдрома диабетической стопы позволяет положительно влиять на разные звенья патологического процесса: от компенсации гиповолемии и коррекции водно-электролитного баланса к лечению сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

Не считаясь с уникальными терапевтическими свойствами, препарат имеет и определенные противопоказания и предостережения при использовании.

Применение Ксилата у больных сахарным диабетом необходимо проводить под контролем сахара крови. Благодаря своему составу, Ксилат относится к группе многокомпонентных гиперосмолярных растворов и потому противопоказан при гиперосмолярной коме. Его не применяют при значительной сердечно-сосудистой декомпенсации, кровоизлиянии в мозг, тромбоэмболии.

Следует отметить, что для препаратов, которые содержат ксилитол есть определенные ограничения в дозировании. В литературе есть сообщения, которые свидетельствуют о существовании дозозависимого эффекта возникновения случаев церебро-ренального алкалоза от применения очень высоких доз ксилитола (в трех случаях наблюдалось субэндотелиальное депонирование кристаллов оксалата кальция в церебральных сосудах и в почечных канальцах).

В тех случаях, когда доза инфузионного ксилитола составляла более граммов, у некоторых больных с острой и хронической почечной недостаточностью мог возникать нетяжелый или умеренный алкалоз. При применении сверхвысоких доз ксилитола (около 500 граммов) у 44% больных на фоне острой или хронической почечной недостаточности был выявлен тяжелый оксалоз.

Так, нами было проведено исследование, в ходе которого успешно применялись дозы Ксилата, которые не превышали 500-600 мл в сутки (25-30 г ксилитола). Целью этого исследования было изучить влияние нового комплексного инфузионного препарата Ксилат® на динамику клиниколабораторных показателей у больных с осложненным ходом синдрома диабетической стопы. К исследованию был привлечен 31 больной в возрасте от 31 до 80 лет (в среднего 60,7±8,69 года). Мужчин было 14, женщин – 17. Во всех больных диагностировали осложненный ход синдрома диабетической стопы согласно рекомендациям Международной рабочей группы по проблеме диабетической стопы (IWGDF). Основанием для назначения комплексной интенсивной терапии было выявление у больных гнойно-некротических осложнений, интоксикации, нарушений микроциркуляции, гемодинамики и кислотно-щелочного состояния.

В зависимости от примененной терапии, больных распределили на две группы. В первую группу вошло 16 больных возрастом от 36 до 78 лет (в среднем 61,2 ±5,86 лет). Эти больные в составе терапии получали препарат Ксилат® ("Юрія-Фарм") в дозе 5 мл/кг ежедневно на протяжении пяти дней.

Суточную дозу препарата распределяли на два приема и вводили внутривенно капельно со скоростью 50-70 капель в минуту. В программу терапии входили также традиционные средства: антибактериальные, сосудистые препараты, антиагреганты, витамины, обезболивающие и т.п.

Во вторую (контрольную) группу вошли 15 больных возрастом от 31 до лет (в среднем 59,8 ±8,96 лет), которые получали лишь традиционную терапию.

Выраженность проявлений синдрома диабетической стопы оценивали за классификацией IWGDF и шкалой Strauss M.B. Всем больным проводили общеклинические, биохимические, бактериологические и рентгенологические исследования.