И.В. Маев

С.В. Черёмушкин

Синдром раздраженного

кишечника

Пособие для врачей

Москва

2012

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздравсоцразвития России,

кафедра пропедевтики внутренних болезней

и гастроэнтерологии, Москва

И.В. Маев, С.В. Черёмушкин

Синдром

раздраженного

кишечника

Пособие для врачей

Москва

2012 УДК 616.34 ББК 54.133 М22 И.В. Маев, С.В. Черёмушкин М22 Синдром раздраженного кишечника: пособие для врачей / И.В. Маев, С.В. Черёмушкин. – М. : Форте принт, 2012. – 52 с.:

ил. – (Практическая гастроэнтерология).

ISBN 978-5-905757-16-7.

В пособии изложены современные данные о синдроме раздраженного кишечника, раскрыты вопросы его классификации, патогенеза, особенностей клинической картины, дифференциальной диагностики, критериев исключения. Особое внимание уделено терапии синдрома с позиций доказательной медицины, предложен алгоритм лечения его основных вариантов. Методическое пособие рекомендовано для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов и абдоминальных хирургов.

Сведения об авторе:

Маев И.В. – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Черёмушкин С.В. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук.

УДК 616. ББК 54. ISBN 978-5-905757-16- © Коллектив авторов

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Определение и классификация СРК

Эпидемиология СРК

Психологические аспекты

Генетическая предрасположенность

Постинфекционный СРК (ПИ-СРК)

Аспекты патофизиологии формирования и взаимосвязи боли и моторных нарушений у больных синдромом раздраженного кишечника

Диагностика СРК

Лечение СРК

Список рекомендуемой литературы.

Введение Функциональные заболевания кишечника составляют часть большой группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочнокишечного тракта, и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифические функциональные расстройства кишечника.

Они диагностируются исключительно по характерным симптомам. Поэтому классификация на основе анализа симптомов необходима для установки клинического диагноза, определения программы обследования и симптоматического лечения. В 2006 году рабочая группа экспертов собралась в четвертый раз, начиная с 1989 года, чтобы пересмотреть критерии диагноза синдрома раздраженного кишечника.

Диагностические критерии и рекомендации по лечению последних 3 групп заболеваний известны как Римские критерии I, II и III. В отличие от документа 1989 года, они включают диагностические критерии для других функциональных заболеваний кишечника, помимо СРК (Римский консенсус III), представленные в таблице 1.

Определение и классификация СРК Определение СРК составлено из набора характерных признаков и содержит критерии включения и исключения. Наиболее важно, что определение подчиненно непрерывной адаптации клинической практики к результатам новых исследований, переосмыслению и тенденциям в понимании этого заболевания. Это заболевание является наиболее распространенной и изученной функциональной патологией органов пищеварения. Несмотря на распространенность СРК, большое количество исследований в области патофизиологии этого заболевания, до сих пор никто не может ответить на вопрос, почему пациенты испытывают боли и страдают расстройствами дефекации?

Таблица Римский консенсус III. Классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств A. Функциональные расстройства пищевода А1. Функциональная изжога A2. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения A3. Функциональная дисфагия A4. Ощущение «кома» в пищеводе (Globus) B. Функциональные гастродуоденальные расстройства B1. Функциональная диспепсия B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром B1b. Синдром эпигастральной боли B2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой B2a. Аэрофагия B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка B3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой B3a. Хроническая идиопатическая тошнота B3b. Функциональная рвота B3c. Синдром циклической рвоты B4. Синдром руминации у взрослых С. Функциональные расстройства кишечника C1. Синдром раздраженного кишечника C2. Функциональное вздутие C3. Функциональный запор С4. Функциональная диарея C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство D. Синдром функциональной абдоминальной боли E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО) El. Функциональное расстройство желчного пузыря E2. Функциональное билиарное расстройство СО E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО F. Функциональные аноректальные расстройства F1. Функциональное недержание кала F2. Функциональная аноректальная боль F2a. Хроническая прокталгия F2a1. Синдром m. levator ani F2a2. Неспецифическая функциональная аноректальная боль F2b. Прокталгия fugax F3. Функциональные расстройства дефекации F3a. Диссинергическая дефекация F3b. Неадекватная пропульсия при дефекации G. Функциональные расстройства: новорожденные Gl. Срыгивание у новорожденных G2. Синдром руминации у новорожденных G3. Синдром циклической рвоты G4. Колики у новорожденных G5. Функциональная диарея G6. Затруднение дефекации у новорожденных G7. Функциональный запор H. Функциональные расстройства: дети и подростки H1. Рвота и аэрофагия H1a. Синдром руминации у подростков H1b. Синдром циклической рвоты H1c. Аэрофагия H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестинальными расстройствами H2a. Функциональная диспепсия H2b. Синдром раздраженного кишечника H2c. Абдоминальная мигрень H2d. Функциональная абдоминальная боль у детей H2dl. Синдром функциональной абдоминальной боли у детей H3. Запор и недержание кала H3a. Функциональный запор H3b. Несдерживаемое недержание кала Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Чтобы отличать эти расстройства, носящие хронический характер, от преходящих нарушений со стороны ЖКТ, они должны встречаться в течение не менее 6 месяцев и проявляться не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев (табл. 2). Это обоснованно позволяет использовать время на дифференциальную диагностику и обследование, а также указывает на текущую активность процесса. Поскольку облегчение боли или дискомфорта в связи с дефекацией может быть неполным, в англоязычной литературе термин облегчение после дефекации предложено заменять на улучшение.

Таблица Диагностические критерии* синдрома раздраженного кишечника (римские критерии III) Римские критерии СРК III Рецидивирующая боль или дискомфорт** в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с 2 или более из нижеследующих признаков:

улучшение после дефекации начало связано с изменением частоты стула начало связано с изменением формы стула * Критерии присутствуют в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того ** Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль Дополнительными симптомами являются:

патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день) патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул) натуживание при дефекации императивный позыв на дефекацию или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие После установки соответствия симптомокомплекса диагностическим критериям СРК необходимо классифицировать пациента по преобладающему симптому, чтобы в дальнейшем правильно определить лечебную тактику. Однако здесь, как это и было прежде, можно столкнуться с трудностями интерпретации жалоб больного. Например, стул может быть твердым, а дефекации частые – это так называемая псевдодиарея. Наоборот, необходимость натуживания при дефекации может встречаться при мягком или водянистом стуле. Некоторые пациенты жалуются на запор при стуле более одного раза в день, потому что испытывают непродуктивные императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения, которые побуждают их напрягаться после эвакуации каловых масс. При жалобах на натуживание императивный позыв и чувство неполного опорожнения всегда необходимо уточнять спектр формы стула.

В настоящее время именно форма стула, а не его частота, считается самым надежным критерием для определения типа СРК, и, следовательно, для отбора больных и последующего адекватного их лечения.

Согласно общепризнанным представлениям, исследователи и практические врачи при постановке диагноза и разделении больных на типы СРК должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (рис. 1) и использовать типы 1 и 2 формы стула для идентификации запора и типы 6 и 7 формы стула – для идентификации диареи [12].

Рис. Бристольская шкала формы стула

БОЛЬШОЕ

ТРАНЗИТА как орехи, трудно продвигаются (100 ЧАСОВ)

КОРОТКОЕ

ПОЛНОСТЬЮ

ВРЕМЯ

ТРАНЗИТА ЖИДКИЙ

(10 ЧАСОВ) Таким образом, на основе указанного выше принципа в последних рекомендациях предложено классифицировать всех больных с СРК на следующие типы: СРК с преобладанием запора, СРК с преобладанием диареи, смешанный СРК и неспецифический СРК (табл. 3). Главное условие при этом – выяснять, не принимает ли больной какиелибо антидиарейные или слабительные средства.

Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, предпочтительно термины «СРК с запором» или «СРК с диареей» заменять на «СРК с преобладанием запора» и «СРК с преобладанием диареи».

Таблица Классификация СРК по преобладающей форме стула СРК с преобладанием запора (СРК-З) – твердый или комковатый стулa 25% и жидкий или водянистый стулb < 25% дефекацийc СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) – жидкий или водянистый стулb 25% и твердый или комковатый стулa < 25% дефекацийc Смешанный СРК (СРК-С) – твердый или комковатый стулa 25% и жидкий или водянистый стулb 25% дефекацийc Неспецифический СРК (СРК-Н) – патологическая консистенция стула, не соответствующая критериям СРК-З, -Д или -Сc Примечания:

Бристольская шкала формы кала, тип 1– Бристольская шкала формы кала, тип 6– Без применения антидиарейных или слабительных средств Рис. 2 хорошо демонстрирует четыре типа СРК в зависимости от текущих особенностей стула. Видно, что пациенты без диареи или запора отнесены к неспецифическому СРК (unsubtyped IBS). В некоторых исследованиях больные с запором и диареей определялись в группу смешанного СРК (mixed IBS), в других подобные больные относились к группе, называемой альтернирующий или чередующийся СРК (alternating IBS). Некоторые авторы предлагают считать эти термины синонимами. Однако, учитывая призвание любой классификации систематизировать и приводить к единому пониманию и описанию больного, в Римских рекомендациях III предложено под термином альтернирующий СРК понимать пациентов, у которых форма стула меняется очень часто.

Рис. Двумерное представление подтипов СРК. Принцип классификации СРК по подтипам, основанный на длительности преобладания тех или иных форм стула по времени Твердый или «овечий» стул, % случаев

СРК СРК

СРК СРК

В зависимости от симптоматики выделяют 4 типа СРК:

Действительно, данная классификация упрощает задачу практических врачей и исследователей при установлении типа СРК. Однако нельзя забывать о характерной изменчивости симптоматики синдрома. Так, продолжительность симптомов может составлять от нескольких минут до нескольких дней. В настоящее время недостаточно данных, позволяющих установить определенный период времени, характерный для альтернирующего СРК, поэтому пока за основу его дефиниции приняли только частую смену симптомов. В среднем в популяции среди больных СРК распространенность типов с преобладанием диареи, запора и смешанного типа примерно равна и составляет 33%. У 75% этих больных типы меняются, а у 29% больных приблизительно в течение года преобладание диареи сменяется преобладанием запора. По данным других авторов, самый частый вариант синдрома – это смешанный СРК.

В различных странах мира в клинической практике применяются и другие классификации и варианты СРК:

• основанные на симптомах:

– СРК с преобладанием кишечной дисфункции – СРК с преобладанием боли – СРК с преобладанием вздутия • основанные на пусковом факторе:

– постинфекционный СРК (ПИ-СРК) – СРК индуцированный пищей (постпрандиальный) – стресс-индуцированный СРК В России из перечисленных вариантов в практической работе врача чаще используются вариант с преобладанием боли и ПИ-СРК. Однако, за исключением ПИ-СРК, актуальность этих дополнительных классификаций с точки зрения прогноза заболевания или особенностей ответа на терапию остается дискутабельной.

Эпидемиология СРК Данные о распространенности СРК базируются в основном на результатах крупных исследований, проведенных в США и Великобритании, в то время как данные из развивающихся стран остаются малорепрезентативными. При сравнении данных эпидемиологических исследований разных стран мира имеются явные различия. Распространенность СРК также широко варьируется в различных популяциях в пределах одной страны. До конца не известно, чем именно вызваны эти различия: расой, социально-экономическим статусом, уровнем развития страны, различной трактовкой определения СРК или используемой методикой.

Опубликованные данные позволяют предположить, что заболеваемость в среднем составляет 1% в год.

Симптомы СРК распространены во всех возрастных группах, начало симптомов обычно происходит в молодом возрасте. Средний возраст больных СРК составляет 24-41 год. По данным одного национального исследования в США, распространенность симптомов СРК понижается после достижения среднего возраста. Так, среди лиц пожилого возраста, 65-93 лет, распространённость СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30-64 лет. Эти наблюдения остаются без объяснения, но, вероятно, можно говорить о роли ряда взаимосвязанных факторов. Появление характерных симптомов впервые у больных старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др.

Симптомы СРК в большинстве стран мира имеют большую распространенность среди женщин, соотношение женщин и мужчин составляет приблизительно как 2:1 (рис. 3). За исключением Индии, этот факт отмечен независимо от используемых диагностических критериев.

Рис. Заболеваемость СРК, гендерные отличия (из R.Jones и соавт., 2006). В цитируемом исследовании средний возраст больных с СРК составил 24-41 год, соотношение женщин и мужчин с СРК 2: Число случаев на 100 человек в год (в общей популяции) Эпидемиологические исследования показали определенную связь распространенности СРК с местом проживания. Отмечается, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей городов. В свою очередь, среди горожан СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах, несколько реже встречается у жителей больших городов и еще реже наблюдается среди населения небольших поселков.

Обобщая эпидемиологические данные, при постановке диагноза СРК практическому врачу необходимо учитывать следующие факты:

• СРК в основном встречается в возрасте 15-65 лет;

• первое обращение пациентов к врачу обычно происходит в возрасте 30-50 лет;

• в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаются с раннего детства;

• СРК чаще встречается у женщин;

• СРК реже встречается у лиц старшей возрастной группы;

• частота встречаемости СРК у детей подобна частоте встречаемости у взрослых;

• отдельные типичные СРК симптомы (не совокупность критериев!) широко распространены у «здорового» населения.

Психологические аспекты Синдром раздраженного кишечника не является психиатрическим или психологическим расстройством. Однако психологические факторы могут играть существенную роль в персистенции симптомов и влиять на эмоциональную оценку их тяжести, а следовательно, значительно ухудшать качество жизни, побуждая пациентов чрезмерно обращаться за медицинской помощью. К наиболее часто встречаемым психологическим нарушениям при СРК относятся тревожные состояния, депрессия, соматизация, ипохондрия, навязчивые состояния и страхи.

И все же, действительно ли больные с СРК демонстрируют психологические расстройства? Этот вопрос возник, когда стало известно, что два крупных исследования, использующих идентичные методы оценки психологического статуса (Миннесотский многофазный личностный опросник, MMPI), пришли к различным заключениям. В одном исследовании поведение пациентов с СРК не отличалось от такового у добровольцев контрольной группы с органической патологией, тогда как в другом наблюдении количество СРК-пациентов с психопатологией по результатам MMPI было значительно выше. Вероятное объяснение различия полученных результатов в двух исследованиях кроется в различии состава групп больных. Очевидно, что психологические отклонения имеются только у части больных с симптомами СРК, и их количество будет меняться от выборки к выборке. В какой группе окажутся пациенты с соматоформными нарушениями и будет ли пациент отнесен к группе больных с соматоформными нарушениями или нет, во многом зависит от того, кто первый его осмотрит – гастроэнтеролог или психиатр.

А поскольку значительная часть таких больных за помощью первично обращается к врачу общей практики, то именно на поликлинического врача ложится ответственность за их дальнейшую судьбу.

Генетическая предрасположенность У ряда больных может быть генетическая предрасположенность к развитию функциональных гастроинтестинальных расстройств, в таком случае факторы внешней среды являются феноменом экспрессии последней. Генетические факторы могут играть роль в формировании нескольких патогенетических механизмов.

Достаточно часто пациенты с тем или иным видом функционального гастроинтестинального расстройства демонстрируют наличие семейного анамнеза заболевания, т.е. указывают на то, что один или даже оба родителя страдают подобным состоянием.

Данный факт скорее не является генетически обусловленным. В исследованиях Levy R.L. и Locke G.R.

показано, что дети родителей, страдающих СРК, чаще посещают врача (соответственно увеличивая затраты на медицинское обслуживание), чем дети родителей, не имеющих в анамнезе СРК.

Постинфекционный СРК (ПИ-СРК) По данным проспективных исследований, ПИ-СРК развивается в диапазоне от 4 до 31% после перенесенного бактериального гастроэнтерита (рис. 4), составляя в среднем 10–15%. К факторам риска развития этой формы СРК относятся вирулентность возбудителя, молодой возраст, женский пол, длительность заболевания и наличие психологических расстройств.

Рис. Частота постинфекционного СРК (по DuPont A.W., 2008) исследование с контрольной группой исследование без постановки диагноза Наиболее частыми возбудителями, после инфицирования которыми формируется ПИ-СРК, являются Campylobacter, Salmonella и Shigella. Изучение серий биоптатов после перенесенного инфекционного гастроэнтерита, вызванного Campylobacter jejuni, продемонстрировало наличие воспалительного инфильтрата (рис. 5) в слизистой оболочке с увеличением количества энтерохромафинных клеток, который в большинстве случаев уменьшался лишь спустя 6 месяцев. Также показано, что через 3 месяца после инфекционного случая у тех больных, у которых развился ПИ-СРК, достоверно выше сохраняется большее количество энтерохромафинных клеток, Т-лимфоцитов и тучных клеток по сравнению с теми пациентами, у которых симптомокомплекс синдрома не развился. Таким образом, подгруппа постинфекционного СРК в целом может характеризоваться диарейным синдромом и повышением энтерохромафинных клеток, богатых серотонином. Помимо серотонин-опосредованного пути формирования ПИ-СРК, в недавних исследованиях доказан и цитокиновый механизм. Суть его заключается в том, что Th2 цитокины посредством влияния на уровни циклооксигеназы 2 и простагландина Е2 в гладкой мускулатуре кишечника вызывают её повышенную сократимость. Этот факт находит свое отражение в новых подходах к лечению этой формы СРК.

Рис. Увеличение количества лимфоцитов (А) и энтерохромаффинных клеток (Б) в биоптатах слизистой оболочки у пациентов после острого инфекционного гастроэнтерита (из Spiller RC и соавт., 2000) Высокорозветвленный тарабинок- => Как видно, взаимодействия фракций псиллиума с кишечным содержимым существенно отличаются друг от друга. Гетерогенность состава и химических свойств псиллиума объясняет разнообразие областей его клинического применения.

Первым общепризнанным показанием к назначению псиллиума, как и для большинства других типов пищевых волокон, является запор. Несмотря на разные оценки механизмов действия, почти во всех исследованиях выявлены увеличение массы стула и его учащение, а также уменьшение времени пассажа содержимого через кишку. Псиллиум относят к категории слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого: волокна семян подорожника хорошо удерживают воду, увеличиваясь в объеме, что вызывает рефлекторное усиление моторики. Однако необходимо обратить внимание и на другие механизмы слабительного действия псиллиума, отличающие его от остальных слабительных данной группы:

образующийся слизистый гель облегчает продвижение стула по кишечнику вследствие смазывающего действия; дополнительное пребиотическое действие также нормализует моторику кишечника.

Рабочая группа Американской администрации по надзору за продовольствием и лекарственными средствами (US FDA) в 2005 году проанализировала публикации, описывающие применение псиллиума при запорах с позиций доказательной медицины. Рекомендациям по применению псиллиума при запоре была присвоена высокая степень достоверности «Grade В», что указывает на достаточное количество опубликованных доказательств (прежде всего рандомизированных контролируемых исследований) целесообразности применения псиллиума. Данных, позволявших рекомендовать применение других слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого, в том числе отрубей и синтетического полисахарида метилцеллюлозы, оказалось недостаточно, в связи с чем этим средствам был присвоен меньший класс целесообразности рекомендации – С.

Аналогичные данные были получены в результате систематического обзора научной литературы, выполненного в том же году. С позиций доказательной медицины псиллиум был признан более эффективным средством для лечения запора, чем отруби, поликарбофил кальция (увеличивает объем кишечного содержимого), метилцеллюлоза, сенна и бисакодил. Кроме того, в ходе отдельного исследования было показано, что препараты семян подорожника овального эффективнее при лечении запора, чем докузат натрия – средство, размягчающее каловые массы при приеме внутрь или при ректальном введении в виде геля.

При наличии такой выраженной эффективности при запорах Мукофальк обладает и антидиарейным действием. Оно обусловлено двумя основными механизмами: гельформирующая фракция связывает воду, конечные токсические продукты обмена и канцерогены, быстроферментируемая фракция оказывет пребиотический эффект. По данным экспериментального исследования, в котором изучались фармакологические механизмы действия псиллиума при запоре и диарее, помимо осмотического, смазывающего и пребиотического действия при запоре псиллиум обладает стимулирующим действием на мускариновые и серотониновые рецепторы 4-го типа (5-НТ4). Помимо энтеросорбирующего и пребиотического действий при диарее псиллиум через блокаду Са2++-каналов и активацию NO – циклической гуанозин монофосфатазы вносит дополнительный вклад в лечение диареи.

Более того, в рамках сравнительного исследования Полевой Е.В. in vitro изучались адсорбционные свойства 6 сорбентов: полиметилсилоксана полигидрата, смектита диоктаэдрического (диосмектита), повидона (поливинилпирролидона низкомолекулярного), угля активированного, лигнина гидролизного и оболочек семян подорожника овального (псиллиум).

Проведенное исследование позволило выявить возможные механизмы действия псиллиума при кишечных инфекциях. Одним из таких механизмов является выраженное снижение pH в просвете кишечника (до уровня 3,6), при котором отмечается торможение роста патогенных микроорганизмов.

Известно, например, что сальмонеллы, как и большинство патогенных бактерий, предпочитают нейтральную или слабощелочную среду. Согласно многочисленным исследованиям, рост сальмонелл полностью прекращается в течение двух дней при