[ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
(Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 3 курса) ИРКУТСК, 2006 г.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Составитель: к.м.н. Онучина Е.В.Рецензенты: Рецензенты: Пустозеров В.Г., к.м.н., доцент, зав.курсом герантологии и гериатрии ИГИУВа.
Суханов А.В., к.м.н., доцент кафедры семейной медицины ИГИУВа, гастроэнтеролог ИОДЦ.
Издается по решению ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета, протокол № от Цель занятия:
Студент должен знать:
• Общее представление, диагностическое значение, показания, противопоказания современных лабораторных и инструментальных методов исследования системы органов пищеварения.
• Необходимый объем дополнительных методов обследования при заболеваниях пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.
Студент должен уметь:
• Составить план дополнительного обследования больного с заболеваниями пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.
• Правильно интерпретировать результаты дополнительных методов исследования для формулирования совместно с преподавателем заключительного клинического диагноза.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1. Какими клетками слизистой желудка вырабатывается соляная кислота:А. Обкладочными Б. Бокаловидными В. Главными 2. Какой медиатор не является стимулятором выработки соляной кислоты:
А. Ацетилхолин Б. Гистамин В. Гастрин Г. Соматостатин 3. Усиливает моторную активность желудка:
А. Гастрин Б. Холецистокинин В. Секретин 4. Гастрин вырабатывается:
А. G– клетками Б. D– клетками В. EC- клетками 5.Основными компонентами желчи являются все, кроме:
А. Вода Б. Соли желчных кислот В. Холестерин Г. Фосфолипиды Д. Билирубин Е. Церулоплазмин 1. Нормальные показатели общего билирубина (в мкмоль/л) А. 2,8-8, Б. 6,6-20, В. 12,5-30, 7. В состав тонкой кишки не входит:
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com 1. Кишечные крипты располагаются:
Б. В собственной пластинке слизистой 2. Местом образования непрямого билирубина является:
3. Основные функции толстой кишки все, кроме:
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
иммунологические анализы крови, коагулограмма, общий анализ исследование Helicobacter Pylori (НР).• Эндоскопические: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), ректороманоскопия (RRS), лапароскопия, видиоэндоскопия.
• Исследование биопсийного материала.
рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с пассажем бария по толстому кишечнику через 24 часа; первичное двойное контрастирование желудка; фракционное исследование тонкой кишки; ирригоскопия; пероральная и внутривенная холецистография; инфузионная холангиография, чрескожная • Ультразвуковые: ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ), ультразвуковое трансабдоминальное исследование для исследования полых органов, ультразвуковая допплерография • Компьютерная томография (КТ).
• Магнитнорезонансная томография (МРТ).
исследование панкреато-билиарной зоны, пищевода, желудка, PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
спленопортография, целиакография и др.
ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ СОВРЕМЕННЫХ
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
(лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ТЗН, ускоренная СОЭ).- диагностика осложненных форм заболеваний: язвенной болезни, эрозивных и язвенных поражений тонкого и толстого кишечника и т.д. (острая и хроническая постгеморрагические анемии – при ускоренная СОЭ – при перфорации, пенетрации).
- оценка степени активности воспалительных заболеваний органов пищеварения: неспецифичкский язвенный колит, болезнь Крона и - диагностика опухолевых заболеваний органов пищеварения (анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ).
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com - анализ функциональных проб печени (показателей пигментного, белкового, липидного, углеводного, минерального обменов, ферментативной, обезвреживающей и выделительной функций - диагностика цитолитического, холестатического, мезенхимальновоспалительного синдромов, синдрома печеночно-клеточной недостаточности при заболеваниях печени - диференциальная диагностика желтух - оценка внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной - серологические маркеры опухолевых заболеваний (диагностика рака желудка, рака поджелудочной железы, др.) первичного склерозирующего холангита, др.) PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
МАРКЕРЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Общее представление, диагностическое значение:Определение маркеров вирусных гепатита помогает установить гепатоцеллюлярной карциномы, а также персистенцию вируса у Динамическое их исследованию при хронических процессах противовирусной терапии. Для выявления антител используют разные модификации иммуноферментного анализа (ИФА), для определения антигенов – РНК, ДНК вирусов и степени виремии – метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com - дифференциальная диагностика желтух - диагностика осложненных (ОПН, ХПН) форм заболеваний - диагностика нарушений внутри- и внешнесекреторной функции содержимого с помощью тонкого зонда, внутрижелудочковая рНметрия.
2. Беззондовые методы:с ионообменными смолами, гастроацидотест, - диагностика синдромов гипо- и гиперсекреции - синдрома нарушения эвакуации содержимого из желудка в - косвенные признаки опухолевого процесса в желудке - оценка эффективности проводимой антисекреторной терапии 1. Классический метод с получением порций «А», «В», «С».
2. Фракционное дуоденальное зондирование - копрограмма (диагностика заболеваний тонкого и толстого кишечника, оценка внешнесекреторной функции поджелудочной PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com дифференциальная диагностика кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ, косвенные признаки состояния моторной кал на скрытую кровь (диагностика синдрома желудочнокишечного кровотечения) бактериологическое исследование кала (диагностика кишечных кал на дисбиоз (диагностика синдрома дисбиоза) кал на я/глист (диагностика гельминтозов)
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Н. PYLORI
убедительные доказательства роли Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка и неходжскинских лимфом. Методы диагностики Н. pylori делятся на инвазивные и неинвазивные. Для первых необходимы ФЭГДС, вторые не требуют ее проведения. Помимо этого, методы делятся на прямые (непосредственно выявляющие микроорганизм) и не прямые (регистрирующие не саму бактерию, а последствия ее персистирования в макроорганизме).Бактериологический метод - прямой, инвазивный (специфичность 95-100%, чувствительность 80-90%). Биопсийный материал высевается на специальные среды для культивирования. Оценка производится полуколичественным методом по числу выросших изолированных колоний: до 10 колоний +, 10-20 ++, 20-50 +++, более 50- ++++. Выросшие микроорганизмы идентифицируются по Гистологический метод - “золотой стандарт” диагностики инфекции – прямой, инвазивный. (специфичность 97%, чувствительность – 80Биопсийный материал окрашивают по Гимзе, Граму и т.д.
Оценка производится количественным методом: до 20 бактерий в поле зрения – слабая степень обсеменения, до 50 – средняя и более 50- высокая. Недостаток: оснащенная микробиологическая лаборатория, квалифицированный персонал.
Цитологический – прямой, инвазивный: определение Н. pylori в мазках-отпечатках. Высушенный биопсийный материал окрашивают PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com визуализируется в виде спирали или буквы S, ориентировочно можно оценить количество. Недостаток: забор не менее 5- ложноотрицательные результаты при кишечной метаплазии, атрофии слизистой, малом объеме биоптата, перераспределение Н.
Иммунологические - неинвазивные, косвенные:
• Методом ИФА в крови больного определяют антитела к бактерии. Есть методики определения антител к Н. pylori в слюне и кале, а так же экспресс-диагностики по капле крови из пальца.
Недостаток – наличие антител может носить следовый характер.
• ПЦР дает возможность определить ДНК возбудителя. Метод высоко специфичен, объект исследования любой биологический Уреазные – неинвазивные, косвенные:
• Количественный спектро-фотометрический: меченная изотопами углерода мочевина дается в составе пробного завтрака. Уреаза Н.
pylori разлагает мочевину до углекислого газа, который выводится с выдыхаемым воздухом. Пациент выдыхает в специальную пробирку.. Для регистрации выделившегося с газом изотопа используют сцинтиллятор. В норме содержание изотопа не превышает 1%, Легкая степень инфицированности Н.
pylori регистрируется при содержании изотопа менее 3,5%, средняя 3,5-6,4%, тяжелая – более 6,4%. Недостаток метода:
качественное определение Н. pylori без установления конкретного места персистирования.
• Быстрый уреазный тест - полуколичественный метод. Тест бактериостатического агента и индикатора рН, изменяющего цвет от желтого к малиновому под действием уреазы Н. pylori. При этом происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Малиновое окрашивание свидетельствует о наличии НР. Его появление в инфицированность (+++), в течение следующих двух часов – умеренную (++), к концу суток – незначительную (+).
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Выполняются с помощью устройств на основе волоконной оптики и микроэлектроники. ФЭГДС используется для диагностики заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com интестиноскопия - заболеваний тонкого, ФКС – толстого кишечника, RRS –позволяет исследовать прямую и дистальный отдел сигмовидной кишки, ей предшествует пальцевое исследование первой. При лапароскопии возможен осмотр брюшной полости:желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы снаружи, оценка состояния большого и малого сальника, лимфоузлов, сосудов. Одним из наиболее современных эндоскопических методов исследования ЖКТ является видеоэндоскопическая капсула.
Принятая внутрь, с перистальтикой двигается по ЖКТ и выводится естественным путем. Информация записывается на регистрирующий прибор на поясе пациента и затем обрабатывается с помощью специальной компьютерной программы.
• визуализация слизистой, серозной оболочек для диагностики хронического гастрита, язвенных дефектов, опухолей, их локализации, стадии, распространенности, осложненных форм заболеваний (мест перфорации, пенетрации, источники кровотечения, стриктуры); варикознорасширенных вен в пищеводе, желудке, прямой кишке при синдроме портальной гипертензии, оценка состояния сфинктерного аппарата и моторной функции пищеварительной трубки для диагностики • забор биопсийного материала для гистологической оценки.
Показания и противопоказания:
• показания: подозрение на воспалительное, опухолевое, травматическое и др. поражение различных отделов ЖКТ, кровавая рвота, мелена, кровь в каловых массах, диарея, запоры и • противопоказание: крайне тяжелое состояние больного.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА
При морфологическом и гистологическом исследовании возможно этиологическиго фактора заболевания.Морфологическое исследование гастробиоптата включает в себя:
оценку выраженности воспаления, степени атрофии, наличие кишечной метаплазии и степени обсемененности НР. Для объективизации оценки используется визуально-аналоговая шкала.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Унифицированная визуально-аналоговая шкала морфологической оценки хронического гастрита (по Л.И.Аруину, 1997)
БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
Биопсию печени наиболее часто проводят из трансторакального (межреберного – в 9 мрб) доступа, реже - трансъюгулярным путем (в печеночную вену вводят катетер через яремную). При очаговом поражении печени ее проводят под УЗИ или КТ контролем. Образец ткани должен быть не менее 2 см длиной и содержать 4 портальных тракта.Полученный материал опускают в фиксирующий раствор и подвергают гистологическому исследованию.PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Гистологически оценивают степень активности воспаления – портального, перипортального, наличие некроза, степень фиброза, степень нарушения архитектоники печеночной дольки и т.д.
перипортальный гепатит со ступенчатыми или мостовидными некрозами, лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, нередко со значительным количеством плазматических клеток. С течением времени нарушается дольковая структура печени, стимулируется фиброгенез и формируется цирроз характеризуется незатухающей активностью патологического Показания и противопоказания:
• Показания: необходимость уточнения диагноза, определение прогноза заболевания, принятие решения о противовирусной или иммунносупрессивной терапии при острых, хронических трансплантанта, исключение реинфекции после трансплантации, гипербилирубинемии, портальной гипертензии и т.д.
• Противопоказания: протромбиновое время более3 сек или ПИ менее 70%, содержание тромбоцитов менее 60х10 9/л, предполагаемая гемангиома печени, выраженный асцит, холангит, билиарная обструккция, отказ пациента.
• Осложнения: кровотечение, плеврит, перигепатит, желчный РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
низкая доза облучения персонала и пациента, улучшенное качество изображения, информация сохраняется на пластинах с цифровым изображением благодаря чему облегчается хранение и извлечение полученных изображений. Недостатком метода является низкая разрешающая способность при неглубоких язвах и эрозиях, ранних формах рака, трудно проследить динамику репаративных процессов.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com • Обзорный рентгенологический снимок брюшной полости позволяет диагностировать осложненные формы заболеваний непроходимость, перфорацию язв или опухолей в брюшную полость, увидеть рентгеноконтрастные камни желчевыводящих • Заполнение барием пищеварительной трубки (пассаж бария по пищеводу, желудку, кишечнику, фракционное исследование тонкой кишки, ирригоскопия) позволяет выявить особенности строения, пороки развития, нарушение моторной и эвакуаторной функции выявить подслизистые и инфильтрирующие опухоли, оценить отношение к окружающим тканям и органам.
• Контрастирование желчного пузыря и желчевыводящих путей (оральная и внутривенная холецистография, чрезкожная и эндоскопическая холангиографии) помимо оценки моторной функциии и состояния сфинктерного аппарата позволяют уточнить локализацию и размеры камней, опухолей, стриктур, Показания и противопоказания:
• Показания: подозрение на воспалительные, опухолевые, функциональные заболевания, дивертикулы, стриктуры, полипы ЖКТ и желчевыводящих путей, состояние после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и желчевыводящих путях, • Противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, непереносимость рентгеноконтрастных препаратов, сильная рвота, кровотечения из ЖКТ на момент исследования, кишечная непроходимость, выраженные стриктуры из-за возможности обструкции соответствующего отдела ЖКТ, острый холецистит, печеночная недостаточность, гипербилирубинемия.
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ
Общие представление: современная ультразвуковая аппаратура основана на принципе эхолокации. Эхограмма, получаемая на экране прибора, представляет собой изображение определенного сечения исследуемого объекта (в продольной, поперечной и косой плоскостях). Не требует предварительной подготовки, возможно обследование в экстренном порядке PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com УЗИ органов брюшной полости широко используется для диагностики заболеваний паренхиматозных органов системы пищеварения (печени, поджелудочной железы), желчевыводящих путей. При этом можно оценить форму, размеры, структуру – очаговые и диффузные изменения печени, поджелудочной железы, проходимость желчных путей, их моторную функции, обнаружить изменения внутрибрюшных лимфаузлов, наличие жидкости или газа УЗ трансабдоминальное исследование.В последние годы появились аппараты позволяющие исследовать патологические изменения стенки полых органов– пищевода, желудка, кишечника (язвы, УЗДГ – скрининговый, неинвазивный метод исследования сосудов брюшной полости. Позволяет диагностировать тромбозы, атеросклеротические изменения, сдавления сосудов извне.Показания и противопоказания:
• Показания: подозрение на очаговое или диффузное поражение паренхиматозных и полых органов брюшной полости, патологию желчевыводящих путей, артериальных и венозных сосудов, динамический контроль за ходом лечения.
КОМПЬТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Основан на применении узконаправленного рентгеновского излучения, позволяющего путем последовательных поперечных срезов исследовать структуру брюшной полости. Изображение получают благодаря разной плотности тканей органов и полостей.Информация обрабатывается с помощью компьютера и выдается в виде изображения срезов органов на мониторе или пленочных носителях. Прием внутрь контрастного вещества дополнительно позволяет оценить состояние кишечника, а контрастирование сосудов – визуализировать сосудистую сеть – портальную систему, Метод применяют для более точной топической и ранней диагностики заболеваний органов пищеварения. Это достигается получением послойных изображений.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Показания и противопоказания:
• Показания: очаговые и диффузные воспалительные заболевания, травматические повреждения паренхиматозных органов, диф.диагностика желтух, артериальный и венозный тромбоз, аневризмы, облитерирующие процессы в сосудах брюшной • Противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов.
МАГНИТНО - РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
основана на магнитных свойствах некоторых ядер химических элементов, которые находясь в магнитном поле, выстраиваются параллельно магнитным силовым линиям и поглащают энергию.Возвращаясь в первоначальное состояние – выделяют энергию. МРТ регистрирует эти колебания энергии в определенных диапазонах Метод обладает высокой разрешающей способностью. Обеспечивает раннюю и точную дифференциацию тканей в диагностике очаговых и диффузных поражений органов пищеварения без применения контрастных веществ, позволяет оценить кровоток. Благодаря методу возможна ранняя диагностика опухолей, регионального и отдаленного метастазирования, начальных проявлений артериальных и венозных тромбозов в сосудах брюшной полости.
МРТ - холангиография - наиболее безопасный и информативный метод оценки состояния желчевыводящих путей и протоков Показания и противопоказания:
• Показания: невозможность верифицировать диагноз другими методами: дифференциальная диагностика обнаруженных при КТ метастатических, лимфааденопатии, сосудистые аневризмы, патологического процесса в брюшной полости.
• Противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, наличие в организме металлических инородных тел, клаустрофобия, судорожный синдром (эпилепсия), беременность и лактация.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ
Эндоскопическая ретроградная холангииопанкреатография (ЭРХПГ) проводится путем контрастирования желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. Анализ серии холангиограмм позволяют осуществить точную топическую диагностику патологии зоны фатерова сосочка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (воспалительный процесс, камни, опухоли, кисты, стриктуры и т.д.). Возможно определение уровня и причины обструкции желчевыводящих путей и протоков дифференцировка органических и функциональных изменений сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.• Недостатки метода: частота осложнений (панкреатит, холангит, сепсис, повреждение стенки протоков) от 0,8 до36%, летальность PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com Эндоскопическое УЗ (ЭндоУЗИ) исследование: проводят с помощью эндоскопа с боковой оптикой и высокочастотным (5- мГц) УЗ преобразователем на конце. Метод позволяет увидеть стенку органа, образующие ее слои, подслизистых образований, кисты, опухоли поджелудочной железы, состояние ее протоков, распространение опухолевого процесса на окружающие ткани и • Недостатки метода: травматичность при сужении просвета органов, возможность инфицирования.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ
Радионуклидные методы по характеру распределения или выведения радионуклидов дают информацию об анатомических изменениях и функциональной способности печени и желчевыводящих путей.Сцинтиграфия печени и гепатобилисцинтиграфия могут оказать помощь при распознавании паренхиматозных и очаговых поражений печени, диагностике острого холецистита, камней и опухолей • Имеют вспомогательное значение из-за невысокой разрешающей длительности процедуры, более высоким риском облучения, а также необходимости создания специальных условий для
АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Инвазивные методы диагностики заболеваний органов пищеварения при поражениях сосудов: ишемической абдоминальной болезни, тромбозах артерий и вен, синдроме портальной гипертензии и т.д.Применяются преимущественно перед хирургическими методами
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВСАСЫВАНИЯ ЖИРОВ,
БЕЛКОВ И УГЛЕВОДОВ В ТОНКОМ КИШЕЧНИКЕ
Существуют две основные группы методов для исследования всасывательной функции тонкого кишечника: прямые, основанные на непосредственном определении скорости всасывания веществ, вводимых в кишечный сегмент в составе перфузионного раствора, и непрямые (косвенные). В клинической практике применяют непрямые методы. Они позволяют судить о всасывании по скорости и количеству появления в крови, слюне, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных через зонд. В зависимости от методических особенностей их подразделяют на нагрузочные и • Нагрузочные (проба с глюкозой,дисахаридами, витамином В 12, йодистым калием идр.) предназначены для определения в крови PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com или моче прироста содержания предварительно принятого внутрь • Балластные (биохимическое определение в суточном количестве кала нейтрального жира и жирных кислот при приеме с пищей 50-150 г жира в сутки в течение 72 часов, прием меченной последующим измерением радиоактивности кала и т.д.)основаны на определении разницы между количеством вещества, принятого внутрь, и выделенного с калом.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВНЕШНЕ- И ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ
ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лабораторные тесты, применяемые для диагностики заболеваний поджелудочной железы, относят к следующим группам:• Исследование активности ферментов (амилазы, трипсина, липазы, фосфолипазы, эластазы и др.) в крови и/или моче.
• Зондовое изучение экзокринной функции ПЖ: дебит – час бикарбонатов и панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом (прямой тест - СПЗТ и непрямой - тест Лунда).
• Обнаружение недоращепленных и невсосавшихся нутриентов в кале (копрограмма) и изучение содержания панкреатических ферментов (эластазы, липазы, химотрипсина) в кале.
• Дыхательные тесты с определением в выдыхаемом воздухе субстратов, подвергнувшихся панкреатической энзимной • Для оценки внутрисекреторной функции используют методы глюкозурические профили, определение содержания С-пептида, Уровень гиперферментемии зависит от периода и тяжести панкреатита. При развитии фиброза железы в дуоденальном секрете снижается уровень бикарбонатов, а при гиперфункции ацинарной ткани - он повышается. Наиболее ранним признаком экзокринной недостаточности при хроническом панкреатите является стеаторея, креаторея появляется позже. Снижение активности фекальной эластазы-1 отражает степень экзокринной недостаточности железы.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
НЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА,
ЖЕЛУДКА, ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА,
ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ,
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПИЩЕВОД
• Лабораторные методы исследования: ОАК (острая и хроническая постгеморрагическая анемии, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ при осложненных формах ГЭРБ и опухолях пищевода, кал на • ЭФГДС с биопсией (наличие или отсутствие воспалительных изменений в пищеводе, эрозий, язв, стриктур, пищевода Барретта для диагностики эрозивной и не эрозивной формы ГЭРБ, опухолей, ГПОД, недостаточности кардии, дивертикулов, • Рентгенография пищевода (двигательная функция пищевода – диагностика эзофагоспазма, ахалазии кардии; язв, стриктур, опухолей, ГПОД, недостаточности кардии) • Баллонная кимография (оценка двигательной функции пищевода) • Манометрия (оценка деятельности сфинктеров пищевода) • 24 – часовая (суточная) рН – метрия (оценка уровня рН в пищеводе в различное время суток, в горизонтальной и вертикальном положении тела, особенности желудочно- и дуоденально- пищеводных рефлюксов, индивидуальный подбор и контроль эффективности действия антисекреторных препаратов) • Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием (оценка • Фармакодиагностика: тест с ингибиторами протонной помпы, тест Бернштейна и др. (диагностика ГЭРБ).
ЖЕЛУДОК
• Лабораторные методы исследования: ОАК (острая и хроническая постгеморрагическая, железо- и В 12 дефицитные анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ТЗН, ускоренная СОЭ при осложненных формах язвенной болезни и опухолях желудка;БАК (признаки нарушения обмена железа и витамина В 12);
исследование желудочного содержимого (состояние секреторной и кислотообразующей функций желудка); кал на скрытую PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com • Эндоскопические методы: ФГДС с биопсией (диагностика хронического гастрита, язвенной болезни: воспалительные изменения слизистой желудка, эрозии, язвы, опухоли, нарушения эвакуаторной и двигательной функции, исследование НР);
лапароскопия (диагностика осложненых форм язвенной болезни, • Рентгенологические методы: рентгеноскопия желудка (аномалии развития, особые формы гастритов, эрозии, язвы, опухоли, нарушения эвакуаторной и двигательной функции); обзорный снимок брюшной полости (диагностика осложненых форм • Оценка эвакуаторной и двигательной функции: баллоннокинематографический метод, электрогастрография, • Ультразвуковое исследование желудка (состояние стенок • КТ и МРТ (поиск метастазов при раке желудка) • Оценка кислотообразующей и секреторной функции желудка: рН – метрия, исследование желудочного содержимого зондовым • Исследование НР (уреазный дыхательный тест, цитологический
ТОНКИЙ И ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК
• Лабораторные методы исследования: ОАК (железо -, В 12 – дефицитные, острые и хронические постгеморрагические анемии, воспалительные изменения с оценкой степени активности болезни Крона, НЯК, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз при опухолях кишечника); БАК (диагностика синдромов мальабсорбции, иммунологический анализ крови; дуоденальное содержимое;копрологическое обследование: копрограмма, кал на дисбиоз, на скрытую кровь, бактериологические методы исследования кала, интестиноскопия, ФКС, RRS, лапароскопия) с биопсией (оценка состояния слизистой, серозной оболочек - воспалительные заболевания, эрозии, язвы, опухоли, стриктуры, аномалии • Рентгенологические методы исследования: обзорный снимок брюшной полости, пассаж бария по тонкому и толстому PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com кишечнику, ирригоскопия (аномалии развития, нарушения моторной функции, язвы, опухоли, дивертикулы и т.д.).
• Методы исследования всасывания: нагрузочные абсорбционные пробы, балластные пробы, прямые (перфузионные) методы.
баллонокимографический метод, метод открытого катетера, импедансография, электрогастроэнтерография, радиотелеметрия, • КТ и МРТ (локализация опухолей и метастазов) • ЭУЗИ (оценка состояния всех пяти слоев стенки кишечника, состояние регионарных лимфоузлов, диагностика опухолей • Неинвазивные и инвазивные методы исследования брюшной (диагностика артериальных и венозных тромбозов, ишемической
ПЕЧЕНЬ
• Лабораторные методы исследования: ОАК (уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, время свертывания крови, проба Дуке), БАК (диагностика цитолитического, синдромов), коагулограмма, иммунологиеские методы исследования крови (ИФА и ПЦР диагностика вирусных гепатитов, других инфекционных и паразитарных заболеваний печени, определение онкомаркеров), ОАМ и копрограмма (дифдиагностика синдрома желтухи).пункционная биопсия, трансъюгулярная биопсия печени, прицельная биопсия печени (установление нозологической • Ультразвуковое исследование печени: форма, размеры, структура печени, состояние желчевыводящих путей и сосудов печени.
• КТ и МРТ (изображение печени в виде горизонтальных срезов, позволяет оценить анатомические взаимоотношения на уровне срезов, возможна диагностика очаговых и диффузных поражений • Неинвазивные (УЗДГ, КТ с контрастированием, МРТ) и инвазивные (венография, ангиография, спленопортография, PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com (диагностика патологии сосудов печени - тромбозов, портальной • Определение давления в воротной вене (измерение давления заклинивания, чреспеченочное измерение давления) (диагностика • Оценка печеночного кровотока (метод непрерывного введения красителя, метод, основанный на определении экстракции красителя из плазмы и т.д.) (диагностика портальной • ФГДС, RRS, лапароскопия – выявление варикозно расширенных вен при синдроме портальной гипертензии (диагностика • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (диагностика гидроторакса, гидроперикарда при синдроме
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
• Лабораторные методы исследования: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ТЗН, ускоренное СОЭ), БАК (признаки синдрома холестаза, нарушения липидного, пигментного (диагностика осложненных форм заболеваний).• УЗИ с пробным завтраком (форма, размеры, состояние стенки, аномалии развития, функция желчного пузыря и желчных • ЭУЗИ панкреато-билиарной зоны (минимальные патологические изменения с точной топической диагностикой).
• Рентгенологические методы исследования: пероральная или внутривенная холецистография, чрезкожная, чрезпеченочная холангиография (при решении вопроса об оперативных • ЭРХПГ (минимальные патологические изменения с точной • КТ и МРТ с контрастированием (ранняя диагностика заболеваний PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com • Билиосцинтиграфия (при решении вопроса об оперативных
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
• Лабораторные методы исследования: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ТЗН, ускоренное СОЭ), БАК и ОАМ (исследование ферментов и показателей углеводного обмена), маркеров опухолей поджелудочной железы) дуоденальное содержимое (прямые и непрямые методы определения ферментов поджелудочной железы), копрограмма (амилорея, креаторея, стеаторея), определение уровня эластазы, липазы и химотрипсина в кале, определение в моче и выдыхаемом воздухе продуктов панкреатической энзимной переработки, методы оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы – определение содержания С-пептида, проба Штауб- Трауготта и • УЗИ (форма, размеры, контуры, структура, протоковая система) • ЭУЗИ панкреато - билиарной зоны (минимальные изменения формы, размеров, структуры, протоковой системы).• ЭРХПГ (введение контрастного вещества в протоковую систему • Рентгеноскопия желудка, ДПК (косвенные признаки патологии • ФГДС (косвенные признаки патологии поджелудочной железы).
• Лапароскопия с прицельной биопсией (диагностика рака • КТ И МРТ с контрастированием (ранняя диагностика осложненных форм острого и хронического панкреатита, установление этиологического фактора, ранняя диагностика • Ангиография (диагностика ишемической панкреатопатии, • Гистологическое исследование материала, полученного при лапароскопической, трансжелудочной или трансдуоденальной PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТОРОЛЯ КОНЕЧНОГО
УРОВНЯ ЗНАНИЙ
1.Больному К., 22 лет, поступившему в гастроэнтерологическое отделение КБ № 1 с жалобами на умеренной интенсивности боли в правой половине эпигастрия, возникающие через час - полтора после приема пищи, отрыжку кислым, периодическую тошноту, запоры проведено фракционное исследование желудочного общая кислотность натощак 30 титр. ед., дебит час свободной соляной кислоты базальной секреции 356 мг, стимулируемой – мг. Как можно охарактеризовать кислотообразующую функцию 3.Больной А., 36 лет поступил с жалобами на снижение аппетита, тяжесть и распирание в эпигастрии, тошноту, периодическую рвоту пищей с неприятным запахом, вздутие живота, диарею. Проведено фракционное исследование желудочного содержимого:Количество содержимого натощак 300 мл, запах тухлый, остатки пищи, слизь в большом количестве. При проведении исследования состояние больного ухудшилось. Пробы базальной и стимулируемой секреции не получены. В тощаковой пробе реакция на молочную кислоту положительная, микроскопически в значительном количестве обнаружены крахмальные зерна, капли жира, растительная клетчатка, сарцины. Для какого синдрома характерны 4.Каким методом можно надежно исключить опухолевый процесс как возможную причину данного синдрома.
5.Больная К., 54 лет, поступила с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, сопровождающиеся тошнотой, рвотой неприносящей облегчение, чередованием запоров и поносов, каловые массы светлые. В БАК общий билирубин 44,2 мкмоль/л, в ОАМ реакция на уробилин отрицательная. Для какого вида желтухи характерны нарушения пигментного обмена у больной.
6.За счет какой (каких) фракций повышен уровень общего 7.Выберите наиболее информативный метод для определения этиологического фактора и диагностики нозологической формы при 8. Больная М., 26 лет, поступила с жалобами на боли в верхней половине живота, периодически опоясывающего характера, иррадиирующие в левый реберно-позвоночный угол, тошноту, PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com периодическую рвоту, неприносящую облегчение, вздутие живота, 2-3 кратный жидковатый стул. Каловые массы небольшого объема, блестящие, плохосмываемые с непереваренными кусочками мышечных волокон. Используя соответствующую терминалогию охарактеризуйте каловые массы больной.
9. Какой метод исследования будет наиболее информативным для установления причины и локализации кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
10.Больная И., 40 лет, поступила с жалобами на чувство тяжести в подложечной области, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, жидкий стул, плохой аппетит. В течение 10 лет неоднократно заболевания желудка. Объективно: пониженной упитанности, тургор кожи снижен, кожа сухая. Язык обложен сероватым налетом, живот вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Наличие какого синдрома можно предположить у больной.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/ Под.ред. В.Т. Ивашкина.- М.: ООО « Издат. Дом «МВести», 2002.- 416 с.2. Валенкович Л.Н., Яхонтова О.И. Клиническая энтерология.СПб.: Гиппократ, 2001.- 288 с.
3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология:
Учебник для студентов медицинских вузов, врачей, курсантов информационное агенство, 2001.-704 с.
4. Методические указания для студентов 2-3 курсов по лабораторным методам исследования. Части 1 и 2. Под ред.
5. Парфенов В.И. Энтерология.- М.: « Триада-Х», 2002.- 744 с.
6. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. – 3-е 7. Руководство по гастроэнтерологии: в трех томах/Под ред.
Комарова Ф.И. и Гребенева А.Л. - М.: Медицина, 1996.
8. Шерлок Ш., Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей:
Практич. рук. : Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А.
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
«