Министерство здравоохранения Российской Федерации

Министерство здравоохранения Свердловской области

Уральская государственная медицинская академия

Муниципальное учреждение «Клиническая больница №14»

М.И. ПРУДКОВ, С.В. ПИСКУНОВ, А.И. НИКИФОРОВ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное

хирургическое лечение

Пособие для врачей Екатеринбург Издательство Уральского университета 2001 2 УДК 616.346.2П85 Рекомендовано учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ для студентов медицинских вузов и системы последипломного образования врачей Рецензент доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМТН РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова А. М. Шулутко Редактор Е.И. Маркина Авторы благодарят Уральское представительство АО «Гедеон Рихтер» за помощь в издании книги © Прудков М.И., Пискунов С.В., Никифоров А.И., © Издательство Уральского 15ВЫ 5-7525-0846-0 университета,

СОДЕРЖАНИЕ

ОТ АВТОРОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА_ Клинико-анатомические формы Виды осложнений _ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ_ Типичная клиника острого аппендицита Атипичная клиника острого аппендицита в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка_ Особенности клинического течения острого аппендицита у детей Особенности клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста _ Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных Осложнения острого аппендицита Аппендикулярный (периаппендикулярный) инфильтрат Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс Неотграниченный перитонит ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА _ Подозрение на острый аппендицит_ Острый аппендицит Отграниченный перитонит _ Неотграниченный перитонит _ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Диагностика из доступа Мак-Бурнея _ Лапароскопическая диагностика Точки наложения пневмоперитонеума и троакаров Точки введения лапароскопического троакара Техника лапароскопии _ Видеолапароскопическая диагностика _ АППЕНДЭКТОМИЯ _ Аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея Лапароскопически дополненная аппендэктомия Аппендэктомия из мини-доступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент» _ Видеолапароскопическая аппендэктомия_ ВЫБОР СПОСОБА АППЕНДЭКТОМИИ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ_ Санация из доступа Мак-Бурнея_ Лапароскопическая санация Видеолапароскопическая санация _

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА _ Отечественная_ Зарубежная

ОТ АВТОРОВ

Сегодня в работу отделений неотложной хирургии все больше внедряются малоинвазивные методы лечения. В связи с этим изменяется подход к дооперационному обследованию больных и хирургическая тактика. В предлагаемом пособии выделены этапы хирургической тактики применительно к лечению непосредственно острого аппендицита, а также его различных осложнений. Кратко рассмотрены малоинвазивные методики оперирования. Издание снабжено иллюстрациями, упрощающими освоение материала.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Заболеваемость острым аппендицитом среди ургентных хирургических заболеваний несколько снизилась, но продолжает занимать первое место и составляет 1-4 случая на 1000 человек. По данным различных авторов эта патология встречается у 7% населения.

Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки у места слияния мышечных лент. Длина его варьирует от 1-1,5 до 20-25 см, составляя в среднем 7-8 см. Толщина червеобразного отростка колеблется от 5 до 8 мм.

Клиника острого аппендицита во многом определяется положением слепой кишки и червеобразного отростка. Слепая кишка чаще всего располагается в правой подвздошной области, но при незавершенном в онтогенезе повороте ободочной кишки может находиться в мезогастральной или в подреберной области справа. При обратном расположении органов и при наличии брыжейки местоположением слепой кишки могут быть и левые отделы брюшной полости. Наконец, слепая кишка может находиться в малом тазу.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из подвздошно-ободочной артерии системы верхней брыжеечной артерии, венозный отток происходит по одноименным венам.

Лимфоотток из червеобразного отростка осуществляется в лимфоузлы илеоцекального угла и корня брыжейки.

Симпатическая и парасимпатическая иннервация илеоцекального угла кишечника исходит из верхнего брыжеечного сплетения.

Функциональное значение червеобразного отростка небольшое и включает секреторную, двигательную, лимфоцитарную, гормональную функции.

Из теорий, объясняющих механизм возникновения острого аппендицита, наибольшее признание получила инфекционная теория Ашоффа (в современном варианте – инфекционно-аллергическая): изменения иммунитета ведут к повышению восприимчивости слизистой оболочки отростка к инфекции, далее образуется первичный очаг, и воспаление приобретает распространенный характер.

В настоящее время имеются данные о том, что причиной острого аппендицита может являться окклюзия просвета червеобразного отростка, ведущая к задержке эвакуации его содержимого в слепую кишку.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

1. Катаральный.

2. Флегмонозный (в т.ч. эмпиема червеобразного отростка).

3. Гангренозный.

4. Перфоративный (прободной).

Примечание. При остром аппендиците в стенке червеобразного отростка воспалительные изменения неоднородны. В разных местах могут встречаться и катаральное воспаление, и гангрена. Форма деструктивного процесса устанавливается по наибольшим изменениям.

Осложнения в брюшной полости – перитонит, пилефлебит, внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, кишечные свищи, спаечная болезнь, забрюшинная флегмона и т.д.

Перитонит, в свою очередь, подразделяется на:

- отграниченный (периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс);

- неотграниченный (местный, диффузный, разлитой) с указанием характера выпота, стадии и последующих осложнений (межпетлевой, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый и др., абсцессы и т.д.).

Осложнения в ране – нагноение, инфильтрат, эвентрация и т.д.

Общие осложнения – пневмония, сепсис, тромбоэмболические осложнения и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Обследование начинается с детального опроса больного, сбора его жалоб, знакомства с историей заболевания и жизни.

При изучении жалоб важно уточнить, когда именно возникли боли, их характер, локализацию и изменение расположения болей за время от начала заболевания. Сведения о давности заболевания имеют значение при выборе тактики лечения, определении сроков выполнения операции. Информация о локализации и характере болей необходима для проведения дифференциального диагноза острого аппендицита с другими патологическими состояниями.

Следует обратить внимание прежде всего на характер боли: тупая, постоянная, умеренной интенсивности, без иррадиации. Боль, как правило, начинается в подложечной области или вокруг пупка и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера), усиливается при перемене положения тела, при ходьбе. Синдром диспепсических расстройств при остром аппендиците проявляется тошнотой, а в дальнейшем и рвотой (как правило, однократной и носящей рефлекторный характер). Больного беспокоит сухость во рту. Температура тела чаще субфебрильная, но может быть и нормальной, реже развивается гектическая лихорадка.

При изучении анамнеза жизни важно уточнить, имелись ли подобные жалобы ранее. Наличие в анамнезе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы требует дифференцировки острого состояния у пациента: вызвано ли оно обострением имеющихся заболеваний или причиной является возникновение острого аппендицита. Острый аппендицит необходимо дифференцировать со многими ургентными состояниями: перфоративной язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, спаечной тонкокишечной непроходимостью, острым энтероколитом, мочекаменной болезнью с правосторонней почечной коликой, заболеваниями внутренних половых органов у женщин (воспалением придатков матки, разрывами кист яичников) и др. После детального изучения жалоб и анамнеза необходимо перейти к осмотру больного.

Общее состояние пациентов с острым аппендицитом чаще удовлетворительное. Тяжелое состояние больного обусловлено давностью развития патологического процесса и его осложненным течением.

Сухость, бледность и мраморность кожи, снижение ее тургора говорят о тяжести интоксикации, гиповолемии, вызванной гнойным процессом либо распространенным перитонитом. Нарушение сознания также указывает на тяжелую интоксикацию. Конституциональные особенности и наличие ожирения у пациента затрудняют диагностику, что требует более тщательной и углубленной пальпации живота. Увеличение лимфатических узлов для острого аппендицита нехарактерно.

Органы дыхания у больных с острым аппендицитом не страдают. При наличии интоксикации возможно учащение дыхания, его ослабление, появление хрипов в легких. Частота сердечных сокращений обычная, лишь при выраженной интоксикации может возникать тахикардия. Брадикардия, снижение артериального давления встречаются при распространенных формах аппендикулярного перитонита и характеризуют тяжесть интоксикации.

В большей степени при остром аппендиците страдают органы пищеварения. Язык сухой, часто обложен налетом. Живот мягкий, участвует в дыхании. Для выявления острого аппендицита особенно важны последовательность и тщательность исследования живота. Начать следует с осмотра, это в большинстве случаев позволит обнаружить ограничение подвижности правой половины брюшной стенки. При этом врач рекомендует больному активно подышать животом, надуть живот, втянуть живот, как будто при затягивании пояса. Для женщин, у которых преобладает грудной тип дыхания, экскурсии брюшной стенки являются непривычными, поэтому, положив руку на живот, попросите пациентку поднять ее (руку) животом. Возможно незначительное отставание в дыхании правой подвздошной области – больные щадят живот при дыхании. Ограничение подвижности передней брюшной стенки и ее напряжение свидетельствуют о наличии реакции париетальной брюшины. По степени распространения этой реакции можно судить о распространенности перитонита.

Поверхностная пальпация – следующий этап в исследовании живота. Положив руку всей ладонной поверхностью на переднюю брюшную стенку, врач осторожно концевыми фалангами пальцев пальпирует живот. При этом выявляются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. При глубокой пальпации слепой кишки возникает болезненность в правой подвздошной области. Вариабельность отхождения и расположения червеобразного отростка может приводить к возникновению болей при пальпации в околопупочной области, в правом подреберье, правом мезогастрии, над лоном. Следует отметить, что напряжение передней брюшной стенки в проекции локализации червеобразного отростка – ведущий симптом при распознавании острого аппендицита.

Печень не увеличена, при пальпации безболезненная. Печеночная тупость сохранена. Отсутствие печеночной тупости при перкуссии живота возможно при развитии перфорации червеобразного отростка и требует проведения дифференциальной диагностики с перфоративной язвой желудка и ДПК.

Желчный пузырь не пальпируется. Увеличение печени и возникновение болезненности при ее пальпации могут указывать на развитие редкого, но очень опасного осложнения острого аппендицита – пилефлебита. В данном случае по совокупности жалоб и анамнеза проводится дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом, острым гепатитом, фиброзом и циррозом, паразитарными заболеваниями печени. Болезненность в мезогастрии, тошнота, рвота, учащенный жидкий стул требуют дифференцировки медиального расположения воспаленного червеобразного отростка с острым гастроэнтероколитом и острым мезаденитом. Иррадиация болей в поясничную область, боли в Петитовом треугольнике, болезненность при поколачивании поясничной области справа, наличие дизурических расстройств требуют дифференцировки диагнозов острого аппендицита, забрюшинного расположения червеобразного отростка и правосторонней почечной колики. Перистальтические шумы нормальные, выслушиваются равномерно. Резкое ослабление перистальтики тонкого кишечника служит признаком токсической или терминальной фазы аппендикулярного перитонита. При ректальном исследовании болезненность при пальпации правой или задней стенки прямой кишки может указывать на острый аппендицит с тазовым расположением отростка. При этом возможен частый жидкий стул. Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом, острым энтероколитом и заболеваниями женских внутренних половых органов.

Объективно о наличии острого аппендицита свидетельствуют перечисленные ниже симптомы. Отметим, что начинать исследование нужно с менее болезненных областей передней брюшной стенки и выявления тех симптомов, которые определяются в горизонтальном положении больного. Симптом Мевделя – болезненность в правой подвздошной области при поколачивании пальцем по брюшной стенке, симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при отнятии руки, введенной в правую подвздошную область, симптом Ровзинга – левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, правой производят толчкообразные движения по вышележащему отрезку толстой кишки (при остром аппендиците должна появиться боль в правой подвздошной области). В этом же положении проверяется симптом скольжения Воскресенского – при быстром проведении кончиками пальцев поверх рубашки от реберной дуги до паховой складки в правой подвздошной области появляется резкая болезненность. Если повернуть больного на левый бок, отмечается усиление болей в правой подвздошной области (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области в этом положении болезненность усилится (симптом Бартомье-Михельсона). В вертикальном положении при резком опускании больного с носок на пятки усиливается боль в правой подвздошной области (симптом Марклея). В большинстве случаев этих симптомов достаточно для определения характера патологии и установления диагноза острого аппендицита.

Пример формулировки диагноза - Флегмонозный аппендицит. Это означает, что на основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра и лабораторных исследований у пациента выявлены признаки острого гнойного воспаления в червеобразном отростке. При этом отсутствуют симптомы, указывающие на воспалительные изменения в свободной брюшной полости.

Атипичная клиника острого аппендицита в зависимости от положения слепой При левостороннем расположении слепой кишки и червеобразного отростка наблюдается «левосторонняя» клиника острого аппендицита.

Тазовое расположение слепой кишки и червеобразного отростка определяет и особенности клинической картины. Так, со стороны передней брюшной стенки местные проявления выражены чрезвычайно слабо, возможно развитие реактивного проктита, который проявляется тенезмами, жидким стулом, иногда со слизью. Следует иметь в виду, что при тазовом положении червеобразного отростка нередка клиника, имитирующая заболевания женских внутренних половых органов. В проведении дифференциального диагноза поможет ректальное и вагинальное исследование: при остром аппендиците справа будет определяться болезненность.

Острый аппендицит при ретроцекальном и забрюшинном положении червеобразного отростка распознается особенно трудно. Боль в правой подвздошной области незначительна, иррадиирует в поясничную область, иногда вниз, в бедро. В правой подвздошной области при глубокой пальпации определяется лишь слабая болезненность, перитонеальный синдром выражен слабо или отсутствует.

В диагностике могут помочь симптомы Габая (болезненность в Петитовом треугольнике), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднятии больным правой нижней конечности под углом 45°), в анализе мочи могут появляться эритроциты.

Клинические проявления при медиальном расположении червеобразного отростка следующие: раннее возникновение перитонеальных симптомов, бурное течение, возможен частый жидкий стул.

Особенности клинического течения острого аппендицита у детей Дети до года болеют редко. Наиболее трудна диагностика аппендицита у детей в возрасте от 1 года до 5-6 лет. Клинические проявления у детей старших возрастов приближаются к типичной клинике заболевания у взрослых.

Клиническое течение острого аппендицита у детей предопределяется анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. Это прежде всего высокое стояние и анатомическая вариабельность местоположения слепой кишки. Кроме того, червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых, в нем слабо выражены лимфатические фолликулы. Нервный аппарат отростка у детей неполноценен, большой сальник недоразвит, пластические свойства брюшины недостаточно развиты, и сопротивляемость ее к инфекции низкая. Иммунитет у детей несовершенен, преобладают реакции гиперергического типа. Следует отметить трудность изучения жалоб и анамнеза у детей первых лет жизни.

Острый аппендицит у детей характеризуется острым началом. Боль в животе резкая, нередко схваткообразная. Температурная реакция, как правило, выраженная, отмечаются многократная рвота и жидкий стул. Учитывая негативное отношение детей к исследованиям, следует постараться найти контакт с ребенком. Пальпацию живота нужно проводить осторожно, спрятав свою руку под рукой матери.

Выявить полный объем симптомов у ребенка удается редко, поэтому следует обращать внимание на незначительные на первый взгляд симптомы подтягивания ножки и отталкивания руки (при пальпации правой подвздошной области ребенок сгибает правое бедро в тазобедренном суставе и отталкивает руку врача).

Признаки выраженной интоксикации проявляются бледностью, вялостью, несоответствием частоты пульса степени повышения температуры. В крови наблюдаются изменения, свидетельствующие о выраженной воспалительной реакции.

Особенности клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и Особенности клиники острого аппендицита у лиц старше 60 лет принято связывать с инволюцией лимфоидного аппарата и общей склонностью к гипоергическим реакциям в этом возрасте. У части больных пожилого и старческого возраста клинические проявления острого аппендицита действительно сглажены. Болевой синдром, мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины выражены слабо, морфологические изменения в отростке опережают клинические проявления. Наличие же тяжелой сопутствующей патологии у большинства лиц старше 60 лет нередко ведет к гипердиагностике острого аппендицита. Причинами неоправданных вмешательств могут стать различные заболевания ободочной кишки, мочевыводящих путей и т.д.

Следует отметить, что у части больных старше 60 лет острый аппендицит имеет все же достаточно выраженную клиническую картину.

Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных Постепенное увеличение беременной матки изменяет топографическое соотношение в брюшной полости. Слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и оказываются позади беременной матки. В связи с этим клиническая картина острого аппендицита у беременных меняется. Боль и зоны болезненности при пальпации локализуются в правой мезогастральной или правой подреберной области. Мышечное напряжение неотчетливо, перитонеальные симптомы слабо выражены. Положителен симптом Михельсона – болезненность в правой подвздошной области усиливается, когда женщина лежит на правом боку.

Прогрессирование острого аппендицита с развитием острых воспалительных изменений в брюшной полости является наиболее частой причиной неудовлетворительных исходов острого аппендицита.

Прогноз и клинические проявления заболевания в этом случае во многом зависят от формы развивающегося перитонита.

Аппендикулярный (периаппендикулярный) инфильтрат Является разновидностью местного отграниченного перитонита. Возникает чаще при медленном прогрессировании процесса. При этом органы брюшной полости склеиваются между собой и сдерживают распространение инфекции. При отсутствии воспалительного выпота в свободной брюшной полости симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Клинически образование инфильтрата проявляется тем, что боль в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины в течение нескольких часов уменьшаются и перестают определяться, улучшается общее самочувствие. Постепенно стихают и другие признаки острого аппендицита.

Ведущий признак этого осложнения – появление в брюшной полости умеренно болезненного образования, причем локализация его примерно соответствует расположению червеобразного отростка. Поначалу это образование относительно мягкое, болезненное, имеет нечеткие края. Затем (при благоприятном течении) инфильтрат уменьшается, становится более плотным и менее болезненным.

В этот период он легко может быть принят за опухоль слепой кишки. В дальнейшем у значительной части больных аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается и перестает определяться.

Однако после рассасывания полного восстановления функции червеобразного отростка, как правило, не происходит. В большинстве случаев в отростке остаются те или иные склеротические изменения, формируются периаппендикулярные сращения. Указанные изменения принято объединять термином «резидуальный хронический аппендицит». Первичный хронический аппендицит, в отличие от резидуального, не имеет в начале заболевания типичного эпизода острого аппендицита.

Диагностика периаппендикулярного инфильтрата основывается на выявлении симптомов острого аппендицита в начале заболевания, которые постепенно стихают, и выявлении пальпируемого инфильтрата. Следует помнить, что у части больных инфильтрат может располагаться не в правой подвздошной области, а под печенью при подпеченочном расположении отростка; аппендикулярный инфильтрат в малом тазу нередко удается обнаружить только при ректальном или вагинальном исследованиях.

Пример формулировки диагноза - Флегмонозный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Это означает, что жалобы, анамнез заболевания пациента, результаты осмотра и лабораторных исследований указывают на острое гнойное воспаление в червеобразном отростке. Вокруг воспаленного червеобразного отростка сформировался конгломерат из петель тонкой кишки, купола слепой кишки, париетальной брюшины и большого сальника. При осмотре определяется умеренно болезненное образование в правой подвздошной области. Червеобразный отросток полностью отграничен от свободной брюшной полости. Скопления гноя в центре инфильтрата нет. Другие отделы брюшной полости в воспалительный процесс не вовлечены.

Является вариантом отграниченного перитонита. В отличие от аппендикулярного инфильтрата, между воспаленным отростком и окружающими органами, образующими сращения, имеется полость с гноем. Для этого осложнения также нехарактерно наличие симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки и других типичных проявлений острого аппендицита. Типичная для гнойных процессов флюктуация наблюдается редко. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата можно заподозрить в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, возобновления или усиления болезненности, появления признаков гнойной интоксикации (повышение температуры, озноб, усиление тахикардии, прогрессирование признаков воспаления по данным лабораторных методов исследования).

Пример формулировки диагноза - Перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс. Это означает, что у больного несколько дней назад развился острый аппендицит и сформировался периаппендикулярный инфильтрат. Деструктивный процесс в червеобразном отростке прогрессирует. В центре инфильтрата сформировалась полость, заполненная гноем. На другие отделы брюшной полости воспалительный процесс не распространился.

Является одним из наиболее грозных осложнений аппендицита при несвоевременном лечении больных. Сначала перитонит ограничен пределами одной или двух анатомических областей (правая подвздошная ямка и малый таз), имеет местный характер и почти не отражается на состоянии больных и клинических проявлениях заболевания.

При диффузном перитоните, как правило, воспалительный процесс поражает правую подвздошную область, малый таз и левую подвздошную область, т.е. он распространяется на целый этаж брюшной полости. В этом случае типичная клиника аппендицита сменяется все более преобладающими проявлениями распространенного перитонита (разлитая боль в животе, тошнота, нередко рвота, вздутие живота, задержка отхождения стула и газов). Весьма характерны землистый цвет лица, одышка, тахикардия, сухой обложенный язык, при пальпации соответственно распространению перитонита определяются напряжение мышц, болезненность и симптомы раздражения брюшины. При разлитом перитоните поражаются все три этажа брюшной полости, и состояние больных еще более утяжеляется.

Примеры формулировки диагноза - Флегмонозный аппендицит, местный неотграниченный серозный перитонит. Это означает, что у больного развился острый аппендицит. Наиболее выраженные изменения в червеобразном отростке носят флегмонозный характер. Воспалительный процесс распространился на одну-две анатомические области. Воспаление брюшины носит серозный характер.

- -Перфоративный аппендицит. Диффузный серозный перитонит. Это означает, что у больного имеется острый аппендицит. В стенке червеобразного отростка встречаются все формы воспаления и имеется перфоративное отверстие. Воспалительный процесс распространился не менее чем на три анатомические области брюшной полости – правую подвздошную ямку, малый таз, весь правый фланг. Воспаление брюшины носит серозный характер.

- -Флегмонозный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза. Это означает, что у больного имеется острый аппендицит. Воспаление брюшины распространилось на все отделы брюшной полости и носит серозный характер. Имеется также инфильтрат, сформировавшийся вокруг червеобразного отростка. Другими словами, у больного имеются одновременно признаки отграниченного и неотграниченного перитонита. Возможны различные варианты возникновения подобных ситуаций – одновременное формирование этих двух форм перитонита, распространение инфекции в свободную брюшную полость из неполноценного инфильтрата или отграничение отростка уже после появления неотграниченного перитонита.

- Гангренозный аппендицит в инфильтрате. Периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза. Это означает, что у больного с острым аппендицитом сформировался периаппендикулярный инфильтрат. Наибольшие изменения наблюдаются в стенке червеобразного отростка – гангренозное воспаление.

В последующем произошло накопление гнойных масс в инфильтрате, и сформировался периаппендикулярный абсцесс. Последний прорвался в свободную брюшную полость. Воспалительные изменения на париетальной и висцеральной брюшине распространяются на все отделы брюшной полости. Воспаление брюшины носит фибринозно-гнойный характер. Прошло больше 8, но меньше 24 часов с момента возникновения перитонита. Выраженная интоксикация. Полиорганной недостаточности нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По окончании физикального обследования больного необходимо провести лабораторную и инструментальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследования выполняются с целью завершения дифференциальной диагностики и для объективной оценки состояния здоровья больного перед предстоящим оперативным вмешательством с учетом тяжести течения основного заболевания и степени компенсации сопутствующей патологии.

Неотложным лабораторным исследованием при остром аппендиците является анализ периферической крови на количество лейкоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина. Типичная лабораторная картина характеризуется нормальными показателями эритроцитов и гемоглобина и повышением уровня лейкоцитов. При тяжелом аппендикулярном перитоните возможно увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови за счет развития гиповолемии с последующим снижением этих показателей вследствие прогрессирующей токсемии. При наличии клиники аппендикулярного перитонита целесообразно получить развернутую лейкоцитарную формулу для оценки степени тяжести интоксикации.

В обязательном порядке исследуется также осадок мочи. При обычном течении острого аппендицита отклонений от нормы в анализе мочи нет. Повышение числа лейкоцитов, появление выщелоченных эритроцитов и плоского эпителия в осадке мочи требует проведения дифференциальной диагностики острого пиелонефрита и почечной колики с забрюшинным расположением червеобразного отростка при остром аппендиците.

Из биохимических показателей крови у больных острым аппендицитом определяется уровень билирубина, амилазы, мочевины и сахара. Эти анализы проводятся по показаниям в случае трудности дифференциальной диагностики заболевания и при наличии у пациента клиники острого аппендицита с явлениями перитонита. Повышение уровня билирубина возможно при развитии пилефлебита, тяжелой перитонеальной интоксикации и требует проведения дифференциальной диагностики с механическими и паренхиматозными желтухами на фоне холедохолитиаза, гепатита, деструктивного холецистита. В этом случае дополнительным лабораторным исследованием является определение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ). При увеличении уровня амилазы крови необходимо дифференцировать диагноз острого аппендицита и деструктивного панкреатита с развитием ферментативного перитонита. Уровень шлаков крови у больных острым аппендицитом в пределах нормы. Повышение уровня мочевины крови и креатинина возможно только при запущенных формах аппендикулярного перитонита и развитии острой почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность у больных с тяжелыми заболеваниями почек может приводить к развитию уремии, появлению болей в животе и динамической тонкокишечной непроходимости. Гипергликемия и развитие кетоацидоза у больных сахарным диабетом также могут приводить к появлению болей в животе, что требует уточнения диагноза. При этом острый аппендицит у больных сахарным диабетом может явиться причиной развития декомпенсации углеводного обмена.

Операции больным с острым аппендицитом рекомендуется проводить под эндотрахеальным наркозом. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо пациентам с патологией дыхательной системы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет выявить признаки желчнокаменной болезни, механической желтухи, гепатита, цирроза печени, острого холецистита, деструктивного панкреатита, наличие свободной жидкости, инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза можно обнаружить воспалительные и опухолевые образования придатков матки у женщин, тазовые абсцессы. УЗИ органов забрюшинного пространства поможет выявить признаки мочекаменной болезни и острой окклюзии мочеточников, пиелонефрит и гидронефротическую трансформацию почек. Сегодня разрешающая способность аппаратуры ультразвуковой диагностики и накопленный опыт позволяют с высокой достоверностью выявить признаки деструктивного воспаления в червеобразном отростке.

При затянувшемся симптоме Кохера необходимо исключить патологию верхних отделов желудочнокишечного тракта. На фиброгасгродуоденоскопии можно выявить острые и хронические заболевания желудка и ДПК, вызывающие болевой синдром и симулирующие острый аппендицит.

Больным с наличием хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы перед операцией обязательно проводится электрокардиографическое исследование.

Острый аппендицит – заболевание, имеющее разнообразные клинические проявления. Диагностика острого аппендицита зачастую очень затруднена. Дополнительные методы обследования и консультации должны подтвердить клиническое предположение и помочь оценить степень компенсации сопутствующей патологии. Комплексное полноценное обследование пациента в приемнодиагностическом отделении является залогом успешного лечения в послеоперационном периоде и страховкой врача от диагностической ошибки, возможной при обследовании больного острым аппендицитом.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Для оказания полноценной, своевременной и квалифицированной помощи больным острым аппендицитом лечебным учреждениям рекомендуется:

- организовать круглосуточную работу клинической и биохимической лабораторий, подразделений ультразвуковой, эндоскопической и рентгенологической диагностики;

- в случае необходимости дифференцирования диагноза привлекать врачей-консультантов (урологов, гинекологов, инфекционистов, терапевтов);

- обеспечить круглосуточное функционирование реанимационно-анестезиологической службы.

Врач анестезиолог-реаниматолог оценивает состояние пациента, степень компенсации сопутствующей патологии и риск анестезиологического пособия, осуществляет по показаниям предоперационную подготовку;

- ввести в состав хирургической бригады специалиста, владеющего лапароскопической диагностикой и приемами лапароскопического оперирования. В этом случае бригада медперсонала операционной должна знать и уметь провести любую (и видеолапароскопическую, и традиционную) операцию.

ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1. При подозрении на наличие острого аппендицита больной в неотложном порядке должен быть направлен или переведен в хирургический стационар, занимающийся оказанием неотложной хирургической помощи.

Пример. При обращении пациента к хирургу, ведущему прием в поликлинике, врач, заподозривший у больного острый аппендицит, сразу с поликлинического приема направляет пациента в стационар в неотложном порядке. Врач скорой медицинской помощи, заподозривший на вызове у больного острый аппендицит, осуществляет транспортировку пациента в хирургический стационар. Больного, находящегося на лечении в любом другом отделении, при подозрении на острый аппендицит необходимо перевести в хирургическое отделение не позже, чем через два часа после консультации хирурга, если диагноз острого аппендицита к тому времени не снят.

2. Продолжительность наблюдения и обследования больного, у которого подозревается наличие острого аппендицита, в приемном покое хирургического стационара не должна превышать двух часов. В течение этого срока наличие острого аппендицита должно быть исключено, в противном случае больного следует госпитализировать.

Пример. После осмотра в приемном отделении, обследования и консультаций специалистов пациента необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. В отделении после двух часов наблюдения при повторном осмотре врач не может исключить наличие острого аппендицита. В этом случае показаны оперативные методы диагностики.

3. Дополнительное обследование больного и наблюдение за ним в стационаре могут быть продолжены, но не более 2-4 часов.

Пример. В приемное отделение стационара доставлен пациент с клиникой деструктивного аппендицита, разлитого перитонита. Давность развития перитонита – свыше 36 часов. Имеют место проявления тяжелой перитонеальной интоксикации с полиорганной дисфункцией: острая почечная недостаточность (анурия), сердечно-сосудистая недостаточность (нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии), дыхательная недостаточность (тахипноэ, дыхательный алкалоз). В условиях операционной или отделения реанимации в течение 2-4 часов проводится предоперационная подготовка до улучшения состояния: появления мочи, стабилизации показателей гемодинамики.

4. После этого наличие аппендицита должно быть исключено клинически (с соответствующей записью в истории болезни) или хирургически (диагностическая лапароскопия, диагностическая лапаротомия из доступа Мак-Бурнея).

Перед операцией в истории болезни должен быть сформулирован развернутый диагноз с раздельным указанием формы аппендицита, наличия и вида отграниченного и неотграниченного перитонита. Отсутствие соответствующих формулировок в диагнозе должно означать, что признаки осложнений не выявлены (примеры формулировок диагноза см. выше). Выбор способа операции должен определяться наличием соответствующего оборудования, степенью подготовленности и опыта дежурной бригады.

Задачи предстоящей хирургической операции относительно червеобразного отростка, отграниченных и неотграниченных форм перитонита должны формулироваться раздельно.

Общая схема лечения и операции должна в первую очередь учитывать наиболее угрожающие составляющие патологического процесса и соответствовать формулировке диагноза.

1. Деструктивный аппендицит является показанием к аппендэктомии.

2. Аппендэктомия при «простом» и катаральном аппендицитах нежелательна, но допустима при невозможности исключения в червеобразном отростке начальных форм деструкции. При этом ревизия органов брюшной полости и малого таза должна предприниматься в обязательном порядке, несмотря на выявление острого аппендицита и выполненную аппендэктомию.

3. Расхождение клинических данных (признаки деструктивного аппендицита) с операционной находкой (выявление катарального или «простого» аппендицита) является показанием к расширению объема операционной ревизии органов брюшной полости.

Пример. Во время ревизии из доступа Мак-Бурнея в правой подвздошной ямке выявлено значительное количество серозного выпота, гиперемия париетальной брюшины. Червеобразный отросток гиперемирован, при пальпации мягкий, не напряжен. Патологический процесс в брюшной полости не объясняется найденными изменениями в червеобразном отростке. При детальной ревизии верхнего этажа брюшной полости у пациента выявлена язвенная болезнь: хроническая язва ДПК, осложненная перфорацией.

4. «Попутная» аппендэктомия при неизмененном червеобразном отростке выполняться не должна.

При гангренозном аппендиците, особенно при сочетании деструктивного аппендицита с гипербилирубинемией или явлениями сепсиса, для исключения пилефлебита оправдана визуальная и пальпаторная ревизия вен брыжейки илеоцекального угла.

1. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат не является противопоказанием к аппендэктомии (лапароскопической, лапароскопически дополненной или традиционной). Однако в случае выраженных местных изменений более обоснованы открытые и комбинированные способы оперирования.

2. Плотный периаппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и (или) неотграниченного перитонита является основанием для отказа от хирургической операции в пользу консервативной терапии до полного исчезновения воспалительного образования. В последующем через 2-4 месяца необходима плановая аппендэктомия по поводу хронического резидуального аппендицита.

3. В случаях выявления плотного периаппендикулярного инфильтрата в процессе операции показано отграничение его от свободной брюшной полости или дренирование места его локализации в целях профилактики возможного распространения инфекции.

4. Периаппендикулярный абсцесс является показанием к наружному вскрытию (дренированию) гнойника, по возможности из внебрюшинного доступа. Целесообразность аппендэктомии в этом случае определяется риском повреждения прилегающих органов (оценивается плотность перифокального инфильтрата, степень вовлечения в него червеобразного отростка и купола слепой кишки).

1. Местный неотграниченный перитонит может быть санирован в процессе аппендэктомии без расширения хирургического доступа (манипуляционная видеолапароскопия, манипуляционная лапароскопия без видеоподдержки, мини-доступ с использованием специальных инструментов, традиционный доступ Мак-Бурнея).

2. Показаниями к предоперационной подготовке являются распространенные формы перитонита в сочетании с септическим шоком, выраженной токсемией или полиорганной недостаточностью.

Оптимальная продолжительность подготовки – не более 2-4 часов. Ведущий критерий ее прекращения – стабилизация основных показателей гемодинамики и гомеостаза.

3. Объем санации брюшной полости должен соответствовать распространенности и степени выраженности воспалительных изменений.

4. Наличие любой формы неотграниченного перитонита требует общей санации брюшной полости (видеолапароскопической, лапароскопической или лапаротомной).

5. При распространенном серозном перитоните наиболее оправдана видеолапароскопическая или лапароскопическая санация (при этом сама аппендэктомия может быть осуществлена из традиционного доступа, из мини-доступа или видеолапароскопически).

6. При распространенном серозно-фибринозном, фибринозно-гнойном и гнойном перитоните санация брюшной полости должна осуществляться видеолапароскопически или лапаротомно.

7. При высокой бактериальной загрязненности тканей брюшной полости оперирующий хирург должен запланировать повторную программную санацию и дату ее проведения.

8. При выявлении калового перитонита или признаков анаэробной инфекции целесообразна лапаростомия.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия при остром аппендиците применяется только при плотном периаппендикулярном инфильтрате. С целью ускорения рассасывания и предупреждения осложнений больным назначают постельный режим, щадящую диету, местное применение холода (в ранние сроки) или тепла (лечение больных со старыми, медленно рассасывающимися инфильтратами), антибактериальное и противовоспалительное лечение. В поздние сроки используют также физиотерапевтические процедуры.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

В приемном отделении перед операцией пациент должен пройти частичную санитарную обработку.

Желательно принять душ. Операционное поле бреется от сосков до верхней трети бедер (у мужчин вокруг полового члена и мошонки).

В случае варикозного расширения вен нижних конечностей обязательно эластичное бинтование ног.

При высоком риске тромбоэмболических осложнений до операции проводится гепаринопрофилактика.

Пациентам с мобильным эмоциональным фоном целесообразно назначить седативные препараты.

Если пациент принимал пищу менее 6 часов назад, до операции необходимо вывести ее из желудка.

Мочевой пузырь перед операцией должен быть опорожнен. Больным, страдающим хроническими запорами, с целью профилактики послеоперационного пареза кишечника желательно сделать очистительную клизму (за исключением случаев подозрения на перфорацию червеобразного отростка).

Все эти мероприятия проводятся после окончания обследования и должны завершиться в срок до двух часов.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Является вариантом лапаротомии. Позволяет ревизовать правую подвздошную ямку, слепую кишку и часть восходящей ободочной кишки, терминальный участок подвздошной кишки и ее брыжейку. Эта методика имеет ограниченные возможности и более травматична по сравнению с лапароскопическими методиками ревизии.

Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий.

Доступ в брюшную полость для аппендэктомии составляет 10-12 см. Направление кожного разреза – перпендикулярно линии, проведенной от правой верхней передней ости подвздошной кости к пупку.

Место разреза – на границе наружной и средней трети указанной линии; 2/3 длины разреза проходят ниже данной линии. Рассекается подкожная жировая клетчатка, фасция Томпсона. Края кожной раны разводятся плоскостными крючками Фарабефа. Двумя салфетками отграничивается подкожная жировая клетчатка. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота – по ходу волокон на длину кожного разреза. Края рассеченного апоневроза захватываются плоскостными крючками и смещаются в стороны перпендикулярно направлению кожного разреза. Куперовскими ножницами надсекается перимизий внутренней косой мышцы живота, двумя зажимами Бильрота разводятся волокна внутренней косой и поперечной мыщц живота в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза.

В образованное в мышечной ткани окно вводятся бранши плоскостных крючков, и производится его расширение в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза. Поперечная фасция и париетальная брюшина захватываются двумя зажимами Бильрота. Между конусом, образованным поперечной фасцией и всеми слоями тканей передней брюшной стенки (кожа, подкожная клетчатка, фасция Томпсона, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы), прокладываются края двух больших хирургических салфеток. Куперовскими ножницами надсекаются поперечная фасция живота и париетальная брюшина. Края париетальной брюшины зажимами Бильрота вытягиваются над уровнем кожи и фиксируются в 4-6 местах к краям салфеток, отграничивающих операционную рану, зажимами Микулича. Плоскостные крючки вводятся в брюшную полость, и производится тракция операционной раны по линии кожного разреза на всю длину.

В брюшную полость вводятся плоскостные крючки. Осматривается париетальная брюшина, оценивается наличие выпота и другие признаки перитонита. Анатомическим пинцетом захватывается купол слепой кишки и выводится в рану. Оценивается толщина стенки слепой кишки, степень подвижности ее купола. Методом перебора двумя анатомическими пинцетами по ходу 1аеша осуществляется поиск основания червеобразного отростка. Типичное отхождение червеобразного отростка – медиально от купола слепой кишки. Орган свободно расположен в брюшной полости. Возможна латеральная, дорсальная локализация отростка по отношению к куполу слепой кишки. В этих случаях чаще наблюдаются сращения отростка с париетальной брюшиной правой подвздошной ямки. Реже встречаются тазовое, подпеченочное, забрюшинное расположение отростка. Оценивается его толщина, цвет серозной оболочки, степень напряженности, наличие налета фибрина. При необходимости методом перебора можно осмотреть терминальный участок подвздошной кишки до одного метра длиной, ее брыжейку, выявить признаки острого мезаденита, пилефлебита, дивертикул Меккеля.

Лапароскопия – оперативное вмешательство, вариант лапаротомии. Имеет свои достоинства и недостатки. По сравнению с лапаротомией обладает меньшей информативностью, но гораздо менее травматична. Позволяет ревизовать все органы брюшной полости. Абсолютных противопоказаний к проведению диагностической лапароскопии нет.

Относительные противопоказания Общие:

- наличие заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, препятствующих наложению пневмоперитонеума;

- беременность, 2-3-й триместры;

- выраженные нарушения свертывающей системы.

Местные:

- множественные операции на органах брюшной полости;

- гигантские вентральные грыжи;

- множественные гнойники и свищи передней брюшной стенки.

Факультет повышения квалификации и последипломной подготовки Кафедра организована в 1990 году. Основные направления научной деятельности – неотложная, плановая и реконструктивная хирургия органов брюшной полости, эндохирургия и телемедицина.

Кафедра имеет две клинические базы общехирургического профиля.

Клиника неотложной хирургии (хирургический корпус городской клинической больницы №14) на 180 коек. Основной профиль – оказание неотложной хирургической помощи населению двух районов г. Екатеринбурга. Круглосуточно применяются общеклинические, ультразвуковые, эндоскопические (в т.ч. ЭРХПГ и ЭПСТ), рентгенологические методы исследования, лапароскопические исследования и процедуры, традиционные операции и вмешательства из мини-доступа. В дневное время используются различные вмешательства и процедуры, выполняемые с помощью УЗИ, рентгенотелевидения, эндоскопии и видеолапароскопии.

Клиника реконструктивной хирургии (Первая областная клиническая больница) на 120 коек. Основной профиль – повторные и реконструктивные операции у пациентов, ранее оперированных в стационарах Свердловской области.

Ежегодно в указанных клиниках выполняется 500-600 аппендэктомий, около 70% из которых осуществляется минимально инвазивными способами.

Указанные методики преподаются на кафедре в рамках государственного повышения квалификации хирургов.

Контактный телефон (3432)28-54- Набор инструментов «Мини-ассистент» для аппендэктомии.

Заявки на поставку инструментов и обучение специалистов принимаются в учебном центре или в ЗАО «Научно-производственное объединение «Лига-7»:

Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, источник света для лапароскопа мощностью не менее 100 Вт, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или 5 мм, стандартный 10-миллиметровый лапароскоп, два 5-миллиметровых троакара, 10-миллиметровый троакар, общая кислородная разводка для наложения пневмоперитонеума, хирургический отсос, зажим Бебкокка.

После обработки операционного поля производится разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в месте предстоящего введения иглы Вереша длиной 1,2-1,5 см. Направление разреза выбирается с учетом требований косметической хирургии.

1. Параумбиликально (вокруг пупка по верхней полуокружности кожно-фиброзного пупочного кольца с 9 до 3 часов по циферблату).

2. Трансумбиликально (через пупочное кольцо).

3. Через верхнюю левую точку Калька (точка, располагающаяся на 3 см выше и на 0,5 см левее пупка).

Игла Вереша вводится в брюшную полость (ощущение преодоления двух препятствий – апоневроза белой линии живота и париетальной брюшины). Проводится проба на правильность введения иглы (при капельном попадании на канюлю иглы стерильного физиологического раствора хлорида натрия последний беспрепятственно проходит в просвет иглы). Через иглу Вереша накладывается пневмоперитонеум. Для этого используются различные газовые смеси – кислород, закись азота, углекислый газ, атмосферный воздух операционной. Углекислый газ прост в хранении и расфасовке, дешев, не горит, хорошо всасывается в брюшной полости. Закись азота обладает обезболивающим действием, но горит и долго всасывается. Атмосферный воздух операционной создает большую задымленность при работе электрохирургическим инструментарием, хуже всасывается, существует опасность газовой эмболии. Давление в брюшной полости устанавливается в пределах 8-15 мм рт. ст.

Правильность наложения пневмоперитонеума проверяется методом перкуссии живота (должен определяться тимпанит во всех отделах).

Те же, что и для введения иглы Вереша.

На кожно-фиброзное кольцо пупка накладываются два бельевых хирургических зажима. С их помощью производится тракция пупка и тканей передней брюшной стенки вверх. Через разрез кожи в брюшную полость вводится лапароскопический троакар со стилетом. Направление введения троакара – сверху вниз, спереди назад и слева направо. Стилет извлекается, в просвет троакара вводится лапароскоп.

Осмотр брюшной полости условно делится на 3 этапа.

Первый этап – общий панорамный осмотр. Поле зрения небольшое, лапароскоп максимально удален от объектов осмотра. Осмотр не носит детального характера. Необходимо определить, имеются ли в брюшной полости грубые патологические деформации – опухолевые образования, признаки воспаления брюшины, большие скопления патологических жидкостей (кровь, воспалительный экссудат, гной).

Второй этап – осмотр органов брюшной полости по областям в направлении по часовой стрелке от правого подреберья. Цель детального осмотра всех органов брюшной полости – выявление скрытой на ранних этапах патологии, исключение атипичного расположения воспаленного червеобразного отростка. Панорамная лапароскопическая картина тем больше, чем дальше находится лапароскоп от объекта вмешательства. Оцениваются: печень (цвет, размер, консистенция, наличие патологических образований, нижний край); желчный пузырь (цвет серозной оболочки, размер, признаки напряжения); диафрагма (наличие дефектов); передняя стенка желудка (размеры, положение, форма, наличие инфильтратов, пилородуоденальная зона); нижний полюс селезенки (размер, наличие опухолей, спаек); большой сальник (наличие патологических образований, бляшек стеатонекрозов, фиксация к различным органам брюшной полости); петли тонкой кишки (перистальтика, наличие патологических образований, диаметр, цвет серозной оболочки); брыжейка тонкой кишки (наличие увеличенных лимфатических узлов); вены брыжейки илеоцекального угла (наличие признаков тромбоза);

ободочная кишка (диаметр, перистальтика, наличие патологических образований); органы малого таза (мочевой пузырь, матка и придатки у женщин на наличие опухолей, воспалительных изменений, макроскопических изменений в яичниках согласно срокам овариально-менструального цикла); париетальная и висцеральная брюшина (признаки воспаления, патологические высыпания, бляшки стеатонекрозов, наличие и характер выпота); боковые каналы живота (признаки поражения забрюшинного пространства – выбухание, пропитывание).

Пример. У больного с циррозом печени, декомпенсацией, синдромом портальной гипертензии, асцитом развился острый аппендицит. Воспалительный выпот сразу инфицирует всю брюшную полость.

Требуется санация брюшной полости по программе разлитого перитонита.

Пример. У пожилого больного с мерцательной аритмией выполняется оперативное вмешательство по поводу гангренозного аппендицита. На лапароскопии обращает на себя внимание бледность серозной оболочки тонкой кишки, вялая кишечная перистальтика. В послеоперационном периоде по поводу перитонита выполняется диагностическая лапароскопия. Выявлен артерио-мезентериальный тромбоз в бассейне верхней брыжеечной артерии с гангреной тонкой и правой половины толстой кишки. Гангренозные изменения в отростке возникли раньше вследствие первоочередной тромбоэмболии аппендикулярной артерии.

При необходимости под контролем лапароскопа в брюшную полость вводятся дополнительные троакары с манипуляторами для более детального осмотра.

Точки введения манипуляционных троакаров:

- справа по передней подмышечной линии на 2 см ниже ребра (осмотр верхних и средних правых отделов брюшной полости, эпигастральной и мезогастральной областей);

- слева по передней подмышечной линии на 2 см ниже ребра (осмотр верхних и средних левых отделов брюшной полости, эпигастральной и мезогастральной областей);

- слева на границе наружной и средней трети линии, проведенной от левой верхней передней ости подвздошной кости к пупку (осмотр нижних и средних левых отделов брюшной полости, мезогастральной области и малого таза);

- справа на границе наружной и средней трети линии, проведенной от левой верхней передней ости подвздошной кости к пупку (осмотр нижних и средних правых отделов брюшной полости, мезогастральной области и малого таза).

манипуляционных троакаров в пальцем хирурга на ткани передней брюшной брюшную полость стенки. Линия разреза выбирается в точке, которая проецируется на нижнюю треть купола Возможно введение манипуляционных троакаров в атипичных точках. Следует помнить об опасности повреждения надчревной артерии (проходящей параллельно средней линии живота). От нее отступают на 3-4 см латеральнее. Прокол тканей для манипуляционных троакаров также осуществляется под контролем лапароскопа в направлении к органу вмешательства.

Для осмотра разных отделов брюшной полости положение больного на операционном столе меняется. Основная цель смены положения – придать объекту осмотра верхнее положение в пространстве, когда сила тяжести отводит смежные органы в сторону.

Введение лапароскопического троакара и общий осмотр осуществляются при горизонтальном положении больного на спине. Осматривается место проекции вхождения лапароскопического троакара в брюшную полость, устанавливается отсутствие или наличие жидкости. Оценка объема находящейся в брюшной полости жидкости на этом этапе невозможна.

На втором этапе брюшная полость последовательно осматривается при измененных положениях больного на операционном столе.

1. Верхняя часть тела больного приподнята, поворот на левый бок. Осмотр правых верхних и средних отделов брюшной полости, правого бокового канала, эпигастральной и мезогастральной областей: печени, желчного пузыря, части диафрагмы, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, пилородуоденальной зоны, желудка, восходящей ободочной кишки и ее печеночного изгиба.

2. Верхняя часть тела приподнята, больной лежит на спине. Осмотр эпигастральной и мезогастральной областей: желудка, части диафрагмы, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, большого сальника.

3. Верхняя часть тела приподнята, поворот на правый бок. Осмотр левых верхних и средних отделов брюшной полости, левого бокового канала, эпигастральной и мезогастральной областей: желудка, селезенки, части диафрагмы, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, нисходящей ободочной кишки и ее селезеночного изгиба.

4. Верхняя часть тела опущена, поворот на правый бок. Осмотр левых нижних и средних отделов брюшной полости, левого бокового канала, полости малого таза, мезогастральной области: нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, левых придатков и матки у женщин, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.

5. Завершение ревизии брюшной полости: верхняя часть тела больного опущена, поворот на левый бок. Осмотр правых нижних и средних отделов брюшной полости, правого бокового канала, полости малого таза, мезогастральной области: слепой и восходящей ободочной кишки, правых придатков и матки у женщин, части петель тонкой кишки, части брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, илеоцекального угла, брыжейки илеоцекального угла, червеобразного отростка.

Третий этап лапароскопии – осмотр собственно патологического очага (рис. 2).

Для нахождения отростка лапароскопом и манипулятором петли тонкой кишки смещаются вверх и медиально. Воспалительные сращения окружающих органов с червеобразным отростком разделяются с помощью манипулятора. Выделение отростка из сращений и спаек под контролем лапароскопа производится до тех пор, пока не освобождается достаточная часть брыжейки отростка или его тела для захвата зажимом. На этом этапе осуществляется санация брюшной полости, орган подготавливается к выполнению оперативного вмешательства.

Является вариантом лапаротомии. Уступает по информативности традиционной ревизии, но гораздо менее травматична. Позволяет ревизовать все органы брюшной полости.

Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперигонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), видеокамера (стандарт УН8, разрешение 430-600 ТВЛ – телевизионных линий), источник света (блок с галогеновой до 150 Вт, а лучше с ксеноновой до 300 Вт или металлогалоидной лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или 5 мм).

Примечание. Обязательным является соответствие чувствительности видеокамеры мощности источника освещения, наличие инсуффлятора, системы аспирации и ирригации, электрохирургического аппарата (мощностью не менее 200 Вт), видеомонитора (разрешение не менее 500-600 ТВЛ, диагональ не менее 21 дюйма), видеомагнитофона (стандарт УН8), специального набора инструментов и хирургических эндоскопических сшивающих аппаратов. Вся теле- и видеоаппаратура должна подбираться по единому стандарту. После обработки операционного поля накладывается пневмоперитонеум. Точки введения иглы Вереша и троакаров – традиционные для лапароскопии. Для наложения пневмоперитонеума нельзя применять кислород, так как предстоит использование электрохирургического инструментария, и возможно возгорание кислорода в брюшной полости. Давление в брюшной полости устанавливается в пределах 10-15 мм рт. ст. Далее выполняется диагностическая лапароскопия с соблюдением всех этапов, приемов и требований к подобной процедуре.

АППЕНДЭКТОМИЯ

Основным способом лечения острого аппендицита является аппендэктомия. Существуют локальные способы аппендэктомии (из доступа Мак-Бурнея и из мини-доступа с лапароскопической поддержкой) и общеабдоминальные (видеолапароскопическая аппендэктомия и аппендэктомия из широкой срединной лапаротомии).

Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий.

Выполняется доступ Мак-Бурнея (он описан выше). Купол слепой кишки захватывается двумя анатомическими пинцетами за 1аета, подтягивается к краю операционной раны и слегка извлекается из брюшной полости. Методом перебора слепой кишки по ходу 1аеша находится основание червеобразного отростка. Зажимом Бильрота червеобразный отросток захватывается у верхушки за брыжейку. На брыжейку червеобразного отростка накладывается зажим, брыжейка пересекается ближе к отростку, прошивается или перевязывается (рис. 3-5).

червеобразного отростка Дистальнее места перевязки червеобразного отростка на него накладывается зажим с марлевым шариком. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает купол слепой кишки ниже наложенного кисетного шва. Скальпелем отросток отсекается (рис. 6).

Культя червеобразного отростка обрабатывается спиртом. Хирург одной рукой с помощью анатомического пинцета захватывает и погружает культю червеобразного отростка в кисетный шов (рис. 7), другой рукой шов затягивает.

Рис. 6. Отсечение червеобразного отростка После полного погружения культи червеобразного отростка пинцет с культи аккуратно снимается винтообразными движениями. Скальпель и пинцет больше в операции не используются (инструмент инфицирован контактом с содержимым червеобразного отростка). Кисетный шов завязывается. Место погруженной культи повторно обрабатывается спиртом.

Перитонизация осуществляется Z-образным серо-серозным швом (рис. 8). Купол слепой кишки погружается в брюшную полость.

Выпот в правой подвздошной ямке и малом тазу осушается с помощью тупферов и марлевых хирургических малых салфеток. Брюшная полость дренируется по показаниям. Рана ушивается послойно.

Дренирование предбрюшинной и подкожной жировой клетчатки осуществляется по показаниям.

Показание к дренированию брюшной полости: наличие местного неотграниченного перитонита. Дренаж устанавливается в малый таз через отдельный прокол передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

Показания к введению сигарообразного тампона: вскрытие абсцесса, неустойчивый гемостаз, риск несостоятельности швов культи червеобразного отростка при невозможности экстраперитонизации купола слепой кишки.

Показания к дренированию раны: инфицирование клетчатки воспалительным экссудатом, гангренозный и перфоративный аппендицит, ожирение II-III ст., продолжительная и травматичная операция.

Дренирование выполняется всегда до брюшины резиновым выпускником или слепым перфорированным дренажом.

Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперитонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), источник света (блок с галогеновой до 150 Вт лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или 5 мм), электрохирургический аппарат (мощностью не менее 200 Вт).

Края раны обрабатываются раствором антисептика. Разрез кожи для манипуляционного троакара продлевается вниз или вверх (в зависимости от локализации купола слепой кишки, осмотренного при лапароскопии). Длина кожного разреза 2,0-2,5 см. Рассекается подкожная жировая клетчатка, фасция Томпсона. Края кожной раны разводятся плоскостными крючками Фарабефа или специальными крючками из набора. Выполняется разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон на длину кожного разреза. Края рассеченного апоневроза захватываются плоскостными крючками и смещаются в стороны перпендикулярно направлению кожного разреза. Куперовскими ножницами надсекается перимизий внутренней косой мышцы живота, двумя зажимами Бильрота разводятся волокна внутренней косой и поперечной мышц живота в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза. В образованное в мышечной ткани окно вводятся бранши плоскостных крючков, и производится его расширение в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза. Поперечная фасция и париетальная брюшина захватываются двумя зажимами Бильрота. Между конусом, образованным поперечной фасцией и всеми слоями тканей передней брюшной стенки (кожа, подкожная клетчатка, фасция Томпсона, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы), прокладываются края двух больших хирургических салфеток. Куперовскими ножницами надсекаются поперечная фасция живота и париетальная брюшина.

Плотным тупфером брюшина отслаивается от поперечной фасции на окружности, диаметр которой равен длине кожного разреза (рис. 9, 10). Края париетальной брюшины зажимами Бильрота вытягиваются над уровнем кожи и подшиваются в четырех местах к краям салфеток, отграничивающих операционную рану. Плоскостные крючки вводятся в брюшную полость, и производится тракция операционной раны по линии кожного разреза на всю длину.

Рис. 9. Мобилизация париетальной брюшины. Панорамный обзор Хирург занимает место слева от больного.

Ассистент левой рукой поднимает ткани передней брюшной стенки за два бельевых зажима, наложенных на кожно-фиброзное кольцо пупка, а правой рукой – за крючок Фарабефа, введенный в верхний угол раны. Формируется трапециевидное свободное пространство в брюшной полости с проекцией широкого основания на правую подвздошную ямку. Правой рукой хирург манипулирует лапароскопом, левой вводит в рану длинный зажим Бильрота.

Червеобразный отросток находится в месте, известном хирургу после диагностической лапароскопии. Под контролем зрения хирург длинным зажимом захватывает червеобразный отросток за брыжейку или за тело и направляет в рану, извлекая его из брюшной полости выше уровня кожи (рис. 11). Ассистент в этот момент прекращает тракцию тканей передней брюшной стенки вверх и раздвигает края раны двумя плоскостными крючками.

Извлечение отростка достигается либо полное, либо частичное. Ограничивающими факторами для извлечения отростка могут являться анатомические сращения с париетальной брюшиной и его брыжейка. Спайки и сращения пересекаются электрокоагулятором. Для мобилизации брыжейки отростка она отсекается на зажимах Бильрота, прошивается либо перевязывается. Таким образом одномоментно или поступательно достигается извлечение червеобразного отростка с частью купола слепой кишки в рану (рис. 12).

Гемостаз осуществляется по ходу операции. После мобилизации отростка у его основания накладывается кетгутовая лигатура. На купол слепой кишки накладывается серозно-мышечный кисетный шов капроновой нитью №3 вокруг основания червеобразного отростка. Ассистент захватывает купол слепой кишки ниже кисетного шва по противобрыжеечному краю длинным анатомическим пинцетом.

Хирург накладывает зажим на червеобразный отросток выше кетгутовой лигатуры и отсекает отросток. Культя отростка обрабатывается 96% медицинским этиловым спиртом. Левой рукой хирург погружает культю червеобразного отростка в кисетный шов, а правой затягивает лигатуру. При недостаточной подвижности купола слепой кишки или воспалительных его изменениях возможно частичное погружение купола в брюшную полость в момент погружения культи червеобразного отростка.

Лигатура затягивается, за нее осуществляется подтягивание купола слепой кишки. Культя перитонизируется Z-образным капроновым швом. Купол слепой кишки погружается в свободную брюшную полость. Ассистент поднимает ткани передней брюшной стенки крючком Фарабефа за верхний угол раны. Тупфером осушаются остатки выпота в малом тазу и правой подвздошной ямке. Брюшина и поперечная фасция зашиваются кетгутовой нитью. Повторно накладывается пневмоперитонеум.

Производится контрольная лапароскопия. После удаления лапароскопического троакара и обработки операционного поля отдельными капроновыми узловыми швами зашиваются дефект в апоневрозе белой линии живота и кожный разрез. Внутренняя косая и поперечная мышцы зашиваются кетгутовой нитью. На апоневроз наружной косой мышцы живота накладываются узловые капроновые швы.

Послойно ушиваются подкожная жировая клетчатка с фасцией Томпсона и кожа.

Показание к дренированию брюшной полости: перфорированный дренаж устанавливается в соответствии с распространенностью перитонита по анатомическим областям.

Показания к дренированию раны: те же, что и после традиционных операций. Перфорированный слепой дренаж устанавливается в отслоенный карман париетальной брюшины и должен проходить через ушитый доступ после аппендэктомии.

Аппендэктомия из мини-доступа с применением набора инструментов Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперитонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), источник света (блок с галогеновой до 150 Вт лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или 5 мм), электрохирургический аппарат (мощностью не менее 200 Вт), специальный набор инструментов для аппендэктомии «Мини-ассистент».

Края раны обрабатываются раствором антисептика. Разрез тканей передней брюшной стенки выполняется так же, как для лапароскопически дополненной аппендэктомии. Длина разреза 3,5-4,5 см.

После этого устанавливается кольцо ранорасширителя. В медиальный угол раны вводится осветительный крючок-ранорасширитель, фиксируется на кольце и соединяется световодом с осветителем.

В латеральный угол раны вводится маленький крючок-ранорасширитель и фиксируется на кольце.

Под осветительный крючок в брюшную полость закладывается марлевая салфетка. Таким образом петли подвздошной кишки и большой сальник отводятся вверх и медиально.

Кольцо ранорасширителя сгибается по оси на 30-45° и фиксируется в таком положении стопорными винтами. Для расширения зоны видимости в глубине раны кольцо ранорасширителя поднимается вверх и располагается под удобным для оперирующего хирурга углом. В таком положении кольцо фиксируется на стойках, установленных в трех точках на передней брюшной стенке, и в результате образуется трапециевидное пространство с широким основанием в глубине раны (рис. 13).

Рис. 13. Аппендэктомия из мини-доступа с применением набора инструментов Далее инструментами в брюшной полости осуществляется мобилизация червеобразного отростка, перевязывается его брыжейка. После мобилизации отростка стойки убираются, а кольцо укладывается на переднюю брюшную стенку. Червеобразный отросток извлекается из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, и выполняется традиционная аппендэктомия. Гемостаз осуществляется по ходу операции. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно.

Дренирование проводится по тем же показаниям, что и после лапароскопически дополненной аппендэктомии.

Для выполнения операции требуются: общехирургическое оснащение, оборудование и инструментарий, хирургический стол, позволяющий изменять положение больного в двух плоскостях, стандартная бестеневая лампа, газовый баллон и разводка для наложения пневмоперитонеума, оптическая система (стандартный 10-миллиметровый лапароскоп с системой линз, два 10-миллиметровых троакара, два 5-миллиметровых троакара), видеокамера (стандарт УН5, разрешение 430-600 ТВЛ), источник света (блок с галогеновой лампой до 150 Вт, а лучше с ксеноновой до 300 Вт или металлогалоидной лампой, световодный гибкий кабель сечением 3,5 или 5 мм).

Примечание. Обязательным является соответствие чувствительности видеокамеры мощности источника освещения, наличие инсуффлятора, системы аспирации и ирригации, электрохирургического аппарата (мощностью не менее 200 Вт), видеомонитора (разрешение не менее 500-600 ТВЛ, диагональ не менее 21 дюйма), видеомагнитофона (стандарт УН5), специального набора инструментов и хирургических эндоскопических сшивающих аппаратов.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Больной лежит на спине с разведенными ногами, подворотом налево и опущенной под углом 30° верхней частью тела. Хирург находится слева от больного. Слева от хирурга работает операционная медицинская сестра. Ассистент стоит напротив оператора. Монитор устанавливается у правой ноги пациента рядом с операционным столом.

После обработки операционного поля и установки лапароскопической видеостойки вводится игла Вереша (точки и способ введения иглы Вереша описаны выше). Через точку введения иглы Вереша в брюшную полость вводится первый (10-миллиметровый) троакар для оптической системы. Второй (5-миллиметровый) троакар вводится в брюшную полость через прокол в левой подвздошной ямке (см. выше). Третий (10-миллиметровый) троакар вводится в правом мезогастрии на уровне пупка.

Возможно дополнительное введение четвертого 5-миллиметрового троакара в надлобковой области.

Выполняется лапароскопия (см. выше), оценивается выполнимость видеолапароскопической аппендэктомии.

Последняя состоит из нескольких этапов.

1. Тракция Дистальный конец червеобразного отростка захватывается зажимом, введенным через троакар 3, и поднимается к передней брюшной стенке. Затем червеобразный отросток освобождается от спаек и сращений. Важно правильно расположить брыжейку червеобразного отростка во фронтальной плоскости (рис. 14).

Рис. 14. Видеолапароскопическая аппендэктомия. Панорамный обзор 2. Пересечение брыжейки - Через троакар 2 вводится монополярный зажим или крючок. Осуществляется поэтапная коагуляция брыжейки червеобразного отростка по направлению к основанию. Техника заключается в следующем: небольшой участок брыжейки захватывают крючком, оттягивают и только после этого коагулируют. Достигается адекватный гемостаз.

- Через троакар 2 вводится биполярный коагулятор. Производится поэтапная фрагментация брыжейки с ее последующей коагуляцией. При инфильтрированной утолщенной брыжейке возникают трудности в обеспечении адекватного гемостаза.

- Выполняется перевязка брыжейки лигатурой. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом или электрокоагулятором, введенным через троакар 2, образуется окно.

В троакаре 2 меняется инструмент, в образованное окно брыжейки вводится лигатура. Оба ее конца выводятся наружу. Узел завязывается экстракорпорально и погружается в брюшную полость. Брыжейку пересекают ножницами, введенными через троакар 2.

- Производится одновременное пересечение брыжейки и прошивание сшивающим эндохирургическим аппаратом.

3. Формирование культи Лигатурный способ. Является наиболее распространенным и безопасным. После пересечения брыжейки червеобразного отростка через троакар 3 вводят эндопетлю, накидывают ее на червеобразный отросток и опускают до основания с использованием зажима, введенного через троакар 2. Петлю затягивают, лигатуру снимают. Обычно используют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальный отрезок отростка таким же способом накладывают лигатуру, клипсу или зажим. При наложении зажима отросток после отсечения немедленно извлекают. Размер культи червеобразного отростка над лигатурой составляет 2-3 мм. После удаления препарата слизистую культи коагулируют шарообразным электродом, введенным через доступ 2. Коагуляция вблизи металлических клипс недопустима.

Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, накладываемый раздельно на брыжейку и отросток. Пересечение поочередное. При небольшой толщине тканей возможно одномоментное прошивание брыжейки и отростка.

Погружение культи в купол слепой кишки. Техника разработана Куртом Земмом (кисетный и Z-образный лапароскопический шов). Требует большого опыта оператора.

4. Извлечение препарата Осуществляется немедленно после отсечения отростка, чтобы предотвратить контакт с органами брюшной полости и тканями передней брюшной стенки. Возможны 3 варианта: при диаметре отростка и брыжейки менее 10 мм препарат извлекается через троакар 3; при большем диаметре применяется переходная гильза 10/20 мм; перед извлечением отросток помещается в специальный контейнер.

5. Окончание операции Зону вмешательства тщательно промывают раствором антисептика (500-700 мл), аспирируют жидкость в горизонтальном положении больного. В малый таз устанавливается контрольный дренаж.

Удаляются троакары, раны ушиваются.

ВЫБОР СПОСОБА АППЕНДЭКТОМИИ

Самым щадящим, но в то же время самым сложным вариантом операции является лапароскопическая аппендэктомия. Самый простой, надежный, но наиболее травматичный вариант операции – традиционная аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея. Лапароскопически дополненная аппендэктомия из мини-доступа (с лапароскопической поддержкой или без нее) по травматичности занимает срединное положение между этими вмешательствами, приближаясь по простоте и надежности к открытой операции.

При неосложненном аппендиците и при остром аппендиците с местным неотграниченным перитонитом показана аппендэктомия (из доступа Мак-Бурнея, видеолапароскопическая аппендэктомия или аппендэктомия из мини-доступа с лапароскопической поддержкой).

При наличии местной перитонеальной реакции вмешательство заканчивают санацией правой подвздошной ямки, малого таза и введением микроирригатора для антибиотиков в правую подвздошную ямку. При остром аппендиците с диффузным перитонитом показана санация брюшной полости (лапароскопическая без видеоподдержки, лапароскопическая с видеоподдержкой или лапаротомная), дренирование правого фланга и малого таза и аппендэктомия (видеолапароскопическая, из доступа Мак-Бурнея или аппендэктомия из мини-доступа с лапароскопической поддержкой).

Аппендэктомия из мини-доступа с лапароскопической поддержкой наиболее оправдана при наличии местных благоприятных условий (отсутствии грубых воспалительных сращений червеобразного отростка с окружающими органами и тканями).

Традиционная аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея целесообразна при наличии обстоятельств, затрудняющих менее инвазивные способы оперирования, а также при отсутствии специального оборудования и подготовленного персонала.

При остром аппендиците с разлитым перитонитом показана аппендэктомия (лапароскопическая с видеоподдержкой или лапаротомная), санация брюшной полости и дренирование всех ее отделов соответственно фазе перитонита, его форме и тяжести (лапароскопическая с видеоподдержкой или лапаротомная).

Общеабдоминальные способы аппендэктомии возможны при любых формах острого аппендицита и его осложнений, но наиболее оправданы в случае необходимости широкой ревизии и санации брюшной полости.

Видеолапароскопическая аппендэктомия не выполняется при наличии плотного инфильтрата.

Аппендэктомия из широкой лапаротомии показана в наиболее трудных ситуациях, а также при отсутствии специально подготовленных кадров и оборудования. Операцию начинают из срединного доступа: выполняется нижняя срединная лапаротомия, которую продолжают вверх при поражении верхних отделов брюшной полости. При разлитом перитоните дополнительно промывают брюшную полость 8-10 л раствора антисептика (фурациллина, водного хлоргексидина) или физиологического раствора хлорида натрия и устанавливают дренажи для оттока воспалительного экссудата.

САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осуществляется путем удаления воспалительного выпота марлевыми салфетками и шариками. Правая подвздошная ямка доступна осмотру и санации через доступ Мак-Бурнея. Выпот в малом тазу удаляется после проведения корнцанга с салфеткой или шариком по внутренней поверхности крыла подвздошной кости и «соскальзывания» в полость малого таза (корнцанг должен упереться в тело крестцовой кости).

Удаляется цельный манипулятор, вводится полый. Выпот в малом тазу и правой подвздошной ямке под контролем лапароскопа удаляется хирургическим отсасывателем через просвет манипуляционного троакара. Для поддержания пневмоперитонеума ассистент в этот момент осуществляет постоянную подачу газа в брюшную полость.

С помощью системы ирригации и аспирации в брюшную полость под давлением нагнетается струя антисептического раствора. Отмывается фибрин. Отсасывателем удаляются выпот и введенный в брюшную полость антисептик.

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЭКСПЕРТИЗА

ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Вставать с постели больному разрешается через 6-8 часов после операции по поводу неосложненного аппендицита. После малоинвазивных операций больные раньше активизируются. Пить позволяется через 2-3 часа, со вторых суток можно назначить стол №1 (по Певзнеру) с постепенным расширением диеты до «общего» стола. Первая перевязка проводится в первые сутки. Швы снимают на 6-7-е сутки.

Контрольный дренаж после лапароскопической аппендэктомии удаляется на вторые сутки, ирригатор – на третьи сутки. Из стационара больных выписывают на третьи сутки после малоинвазивной операции и на 7-10-е – после традиционной. Ранняя выписка из стационара требует явки пациента в поликлинику на следующие сутки. При появлении осложнений шире используются в послеоперационном периоде дополнительные методы исследования – УЗИ и др.

Срок временной нетрудоспособности для лиц умственного труда составляет 3-4 недели после традиционных вмешательств и 1-2 недели после малоинвазивных. Лицам, занимающимся физическим трудом, после выписки на работу выдается справка через ВКК поликлиники о переводе на легкий труд сроком на 1,5-2 месяца после традиционных операций. После малоинвазивных вмешательств пациенты могут приступить к физическому труду через 4 недели.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996.

Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. М., 1993.

Емельянов С.И., Матвеев Л.Н., Феденко К.Д. Лапароскопическая хирургия: Прошлое и настоящее // Эндоскопическая хирургия. 1995. №1. С. 9-14.

Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1975.

Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости: Тез. Рос. конф. Казань, 1995.

С. 84-85.

Федоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня. 1995. №1.

С. 12-17.

Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

Cohen М.D., Dапg1еs К. The cost еffесtiveness оf lарагоscopic арреndectomу // S. Laparoendose sung.

1993. Vоl. 3. Р. 93-97.

Gotz F., Pief A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann. Surg. 1990. Vol. 4.

P. 6-9.

Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. 1983. Vol. 15. P. 59-64.

Прудков М.И., Пискунов С.В., Никифоров А.И.

П 85 Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение: Пособие для врачей. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2001. – 44 с.

15ВМ 5-7525-0846- В пособии освещены вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения острого аппендицита. Предложена схема обследования и лечения больных острым аппендицитом. Описаны консервативное лечение, различные хирургические способы традиционного и малоинвазивного лечения, в том числе и собственные методики авторов, апробированные на базе кафедры хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей Уральской государственной медицинской академии в экстренном хирургическом отделении МУ КБ №14 г. Екатеринбурга;

Адресуется студентам медицинских вузов и врачам-хирургам.

Ил. 14. Библиогр.: 10 назв.