Гигиена рук

и использование перчаток

в ЛПУ

Москва

2007

Гигиена рук и использование перчаток в ЛПУ

Под ред. академика РАЕН Л. П. Зуевой. — СПб., 2006.

Данное модифицированное и дополненное издание разработано по заказу

Учебно Консультационного Центра Открытого Института Здоровья в рам

ках программы «Инфекционная безопасность в ЛПУ для медработников

и пациентов» в 2007 году. Методические рекомендации подготовили К. Д. Васильев, С. Р. Еремин, А. В. Любимова, И. Г. Техова, Е. С. Трегубова, С. Браун.

1. Мытье и антисептика рук персонала ЛПУ 1.1. Введение Гигиена рук медицинского персонала является одной из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющей прервать цепь развития внутри больничных инфекций (ВБИ).

В 1847 году Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологическое исследование, убедительно доказавшее, что декон таминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение «послеродовой лихорадки».

Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики, в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от ВБИ удалось снизить в 10 раз.

Однако и через полторы сотни лет после Земмельвейса проблема обработ ки рук медперсонала не может считаться решенной. Несмотря на высокую эффективность гигиены рук в предотвращении внутрибольничных инфек ций и повышении безопасности пациентов и персонала ЛПУ, эта простая технология далеко не всегда используется медработниками в полной мере.

Настоящее руководство призвано обобщить существующие современные рекомендации и в какой то мере восполнить недостаток знаний в этой важ ной области.

1.2. Микрофлора кожи Поверхностный слой эпидермиса, stratum corneum, построен примерно из 15 слоев уплощенных отмерших роговых клеток корнеоцитов. Этот слой состоит из кератина, смешанного с различными кожными липидами, игра ющими важную роль в поддержании влажности кожи и ее проницаемости.

Микроорганизмы, обнаруживаемые в посевах с кожного покрова человека, можно условно разделить на тех, которые в обычных условиях способны жить и размножаться на коже (резидентная флора), и те, которые только временно контаминируют кожу (транзиторная флора). Эта классификация американского хирурга П. Б. Прайса является на сегодняшний день обще признанной во всем мире ввиду ее простоты и практической направлен ности.

Резидентная микрофлора Численность резидентной флоры составляет примерно 102–103 на 1 см2.

Микроорганизмы, представляющие резидентную (нормальную, постоян ную, колонизирующую) флору, постоянно живут и размножаются на коже.

Примерно 10–20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах. Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается вокруг ногтей и в меньшей степени между пальцами.

Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными кокками (прежде всего Staphylococcus epidermidis) и дифтeроидами (Cori nebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии редко являются резидент ными, однако некоторые энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, могут выживать или даже размножаться на коже несколько дней, иногда дольше.

Staphylococcus aureus обнаруживается в носу примерно 20% здоровых лю дей. Этот микроорганизм редко колонизирует кожу рук, если она не по вреждена, однако в госпитальных условиях может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала с не меньшей частотой, чем в носу.

Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью уда лить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисепти ческих процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Это обстоятельство определяет, что стерилизация кожи рук прак тически невозможна и объясняет частые положительные находки при микробиологическом контроле «стерильности» рук, который регламенти руется в настоящее время некоторыми действующими инструкциями.

Транзиторная микрофлора Наибольшее значение в эпидемиологии внутрибольничных инфекций име ет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретенная меди цинским персоналом в процессе работы в результате контакта с пациентами или контаминированными объектами окружающей среды.

Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бакте рии, S. aureus, C. albicans, ротавирусы и др.), в том числе — госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций.

Частота обнаружения условно патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Вo многих случаях возбудители гнойно септических инфекций, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти мик робы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальней шую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.

Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.

Однако если кожа повреждена, то транзиторные микроорганизмы способ ны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору.

В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи инфекции, но и ее резервуаром.

Лак для ногтей, украшения Применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, если ногти аккуратно и коротко подстрижены, однако потрескавшийся лак затрудняет удаление микроорганизмов. Применение лака может вызвать нежелательные дерматологические реакции, следствием которых часто являются вторичные инфекции Pseudomonas и Candida. Если все же допус тить использование лака, следует предпочесть прозрачный лак, поскольку лак темных тонов скрывает состояние подногтевого пространства и может привести к недостаточно тщательной обработке. Некоторые манипуляции, связанные с маникюром (особенно манипуляции в области ногтевого ложа), могут привести к микротравмам, которые легко инфицируются.

Особую опасность представляют искусственные ногти, использовать кото рые медицинским работникам настоятельно не рекомендуется.

Обручальные кольца, перстни и другие украшения могут приводить к повы шению микробной нагрузки и затруднять удаление микроорганизмов.

Персонал следует предостерегать от ношения колец еще и потому, что укра шения затрудняют надевание перчаток и повышают вероятность их раз рыва. Наручные часы также могут помешать качественной обработке рук.

1.3. Три уровня деконтаминации рук Традиционно различают три уровня обработки (деконтаминации) рук:

обычное мытье, гигиеническая антисептика и хирургическая антисептика.

(степень деконтаминации) Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей Обычное мытье рук кожу рук медицинского персонала в результате контакта с пациентами и/или объектами окружающей среды Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры Гигиеническая антисептика Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры Хирургическая антисептика и снижение численности резидентной флоры 1.4. Способы деконтаминации рук Обычное мытье рук Обычное мытье рук подразумевает использование простого мыла, которое не содержит специальных антимикробных компонентов.

Очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку спе циальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определен ные участки кожи (например, кончики и внутренние поверхности пальцев) остаются контаминированными.

Рекомендуемая техника мытья рук:

• Снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затруд няют эффективное удаление микроорганизмов.

• Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энер гично намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд в со ответствии с методикой, представленной на рисунке, после чего сполоснуть. Следует помнить, что наиболее часто пропускаемые места — большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук.

• Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран. Даже если бумажные полотенца дороги для медицинского учреждения, не следует пользоваться, как это нередко практикуется, общим полотенцем, которое обычно не меняется в течение дня, а то и нескольких дней. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования та кие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для полотенец контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки в больнице бесполезны, т. к. процесс сушки длится очень дол го и способствует развитию сухости кожи, и излишне шумен.

Тереть ладонью о ладонь Правая ладонь по тыльной Тереть внутренние поверх Тереть тыльной стороной Тереть пальцы круговыми Поочередно, круговыми пальцев по ладони другой движениями движениями тереть ладони руки Рис. Рекомендуемая техника мытья рук. Каждое движение повторяется не менее 5 раз Выбор мыла • Мыло для мытья рук может использоваться в виде кусков, жидкого мыла, гранул и порошка.

• Наиболее предпочтительно жидкое мыло в дозаторах однократного применения. При использовании дозаторов многократного использо вания следует учитывать, что они со временем могут контаминировать ся, поэтому не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла.

• Если используется мыло в кусках, желательно использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук, лучше всего с магнитной подвеской.

• Мыло в виде гранул или порошка обычно более дорогостоящее, однако может позволить увеличить длительность мытья рук за счет необходи мости тщательно растереть порошок или гранулы.

• Критерии выбора мыла должны включать: приемлемость медицинским персоналом, тип упаковки или дозатора, аллергические реакции, часто ту возникновения дерматита, стоимость.

Гигиеническая антисептика рук Гигиеническая антисептика подразумевает использование антисептических препаратов, т. е. препаратов, обладающих антимикробной активностью и, что очень важно, предназначенных для применения на коже.

Рекомендуемая техника гигиенической антисептики:

• При использовании специальных антисептических мыл и детер гентов (содержащих, например, 4% ный хлоргексидин или 7,5% ный повидон йод) руки увлажняются, после чего наносится 3–5 мл препара та. При этом соблюдается техника мытья, показанная на рисунке.

• Если используются спиртовые антисептические препараты (содер жащие, например, 70% ный этиловый спирт, 45–60% ный изопропа нол, или спиртовой 0,5% ный раствор хлоргексидина), то 3–5 мл средства следует нанести на сухие руки и втирать с соблюдением техники, показанной на рисунке, до высыхания. Вытирать руки после обработки не следует! Также важно соблюдать время воз действия: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.

Следует подчеркнуть, что спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, поэтому только в случаях явного загряз нения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые рецептуры особенно предпочтительны в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии достаточного времени.

Хирургическая дезинфекция (антисептика) рук Существует множество способов хирургической антисептики рук. Многие из них представляют собой громоздкие ритуалы, недостатками которых являются травматичность, продолжительность обработки, кратковремен ность остаточного противомикробного действия, применение для апплика ции антисептиков тампонов, губок, щеток и т. п.

Согласно современным научным представлениям, для хирургической анти септики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической антисептики. Принципиальная разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2–3 мин, и включении в обработку запяс тий и предплечий. Кроме того, при хирургической антисептике очень важно применять препараты, имеющие выраженное остаточное действие.

Современная техника хирургической антисептики • Руки моют водой с мылом, предпочтительнее с жидким (рекомендуется использовать санитарно технические устройства и локтевые дозаторы, управление которыми не требует использования кистей рук). Использо вать антисептическое мыло на этом этапе необязательно.

• Щетки применять необязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного примене ния или способные выдержать автоклавирование, при этом пользовать ся щетками следует только для обработки околоногтевых областей.

Щетки используются только для первой обработки в течение рабочей смены.

• После мытья руки обязательно тщательно высушиваются, используя стерильные полотенца (салфетки). Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания после обработки антисептиками.

• После высушивания в кожу рук двукратно (иногда трехкратно, но в лю бом случае процесс обработки длится не менее 2–2,5 мин.) втирают по 3–5 мл спиртового антисептика до полного высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.

1.5. Оборудование для мытья рук Оборудование для мытья рук должно быть удобно расположено по всей территории больницы. В частности, оно должно быть установлено непо средственно в помещении, где проводятся диагностические или инвазив ные процедуры, а также в каждой палате или на выходе из нее.

В больших функциональных помещениях (например, реанимационных за лах) количество раковин должно определяться, исходя из количества об служиваемых пациентов и специфики работы в данном отделении.

При недостаточном количестве раковин или их неудобном расположении необходимо иметь под рукой безводные антисептики и/или дезинфици рующие спиртосодержащие салфетки.

1.6. Показания для деконтаминации рук Подробный перечень всех возможных ситуаций, требующих мытья рук или гигиенической антисептики, был бы слишком длинным и спорным. Однако нельзя ограничиться лозунгами типа «мойте руки как можно чаще» или «мойте руки после и перед каждым контактом с пациентом». Последний ло зунг наиболее популярен у специалистов по инфекционному контролю и вызывает наибольшее раздражение у клиницистов. С одной стороны, да леко не всякий контакт с пациентом требует обязательного мытья рук.

С другой стороны, в отделениях высокого риска возникновения ВБИ, может быть необходимо мыть (или обрабатывать) руки несколько раз даже во время работы с одним пациентом, например, после соприкасания с экс кретами или секретами, а также перед каждой новой манипуляцией в отно шении одного и того же пациента.

Простая попытка ранжирования объектов окружающей среды стационара в соответствии с возрастанием риска контаминации рук может выглядеть следующим образом:

1. Чистые, продезинфицированные или простерилизованные объекты;

2. Объекты, не контактировавшие с пациентами (пища, медикаменты 3. Объекты, с которыми пациенты контактируют минимально (мебель 4. Объекты, которые были в тесном контакте с неинфицированными пациентами (например, постельное белье);

5. Незаразные пациенты во время процедур, характеризующихся мини мальным контактом (измерение пульса, артериального давления 6. Объекты, которые предположительно могут быть контаминированы, особенно увлажненные объекты;

7. Объекты, которые были в тесном контакте с инфицированными паци ентами (например, постельное белье);

8. Любые секреты, экскреты или жидкости организма;

9. Секреты, экскреты или жидкости организма от заведомо инфициро 10. Очаги инфекции.

Однако следует помнить, что подобное ранжирование уместно только при классификации основных видов деятельности. Трудно (и не нужно) ожидать от медицинского работника адекватной оценки риска контамина ции рук в каждой конкретной ситуации. Передача, например, резистентных бактерий с рук медицинского работника пациенту может произойти быстро и в большом количестве (даже если проводимая манипуляция не кажется рискованной), а для критически больных пациентов это весьма нежела тельно.

При разработке программы инфекционного контроля в больнице следует разработать четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно диагностического процесса в конкретном отделении, специфики контингента больных и микропейзажа.

Основные показания для деконтаминации рук При разработке конкретных показаний для обработки рук важно опреде лить, какова желаемая степень их деконтаминации и выбрать соответст вующий способ обработки.

Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется:

• Перед и после физического контакта с пациентом. Если не произошло массивного загрязнения рук, то можно, и даже более целесообразно, использовать вместо мытья гигиеническую антисептику спиртосодер жащими препаратами.

• Перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой.

• После выполнения определенных функций собственного организма (посещение туалета, сморкание и т. п.).

• Во всех случаях, когда руки явно загрязнены.

Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется:

• Перед выполнением инвазивных процедур.

• Перед работой с особо восприимчивыми (иммунокомпромиссными) пациентами и новорожденными.

• Перед и после манипуляций с ранами, катетерами.

• Перед надеванием перчаток и после их снятия.

• После контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры).

Хирургическая антисептика рук обязательно требуется:

• Перед любыми хирургическими операциями.

1.7. Мыть или не мыть?

Мыть руки кажется значительно более естественным, чем дезинфициро вать их. Мытье рук соответствует нашей привычке содержать руки в чисто те, это часто является нашей потребностью — смывать грязь с рук, и психологически это понятно.

При дезинфекции мы втираем препарат в кожу, он остается на руках, при этом мы чувствуем долгое время, что на коже что то находится. Дезинфек ция рук требует преодоления, требует больше мотивации, чем процесс, который соответствует заученной логике.

Гигиеническая антисептика более эффективно удаляет и уничтожает тран зиторную флору, но существует расхожее мнение, что во многих случаях тщательного обычного мытья рук с мылом вполне достаточно. Эта распро страненная точка зрения часто подкрепляется аргументом, что лучше вымыть руки с мылом, чем не мыть их вообще.

Однако в реальности несоблюдение требований по мытью рук чрезвычайно распространено, что связано не только с элементарной физической ленью или привычкой медработников. Руки в госпитальных условиях нужно мыть часто и тщательно — и чем чаще и старательнее персонал это делает, тем выше риск повреждения кожи. Более того, частое мытье рук обычным мылом не только не снижает, но даже увеличивает возможность передачи инфекции — рассеивание бактерий с кожи рук в этой ситуации возрастает в 17 раз (Meers, 1980). Наконец, мытье рук отнимает слишком много време ни у перегруженных работой медиков. Это объективная реальность: если, например, соблюдать все показания и рекомендуемую продолжительность обычного мытья рук в отделении реанимации, это потребует, по расчетам Voss и Widmer (1997), 16 часов рабочего времени на смену из 12 человек!

Одним из самых оптимальных решений в такой ситуации является исполь зование безводных антисептиков для рутинной обработки рук. Такая прак тика способна обеспечивать и быстроту, и большее удобство, и защиту от сухости и повреждения кожи, и эффективность обработки. Применение безводных антисептиков в качестве разумной альтернативы рутинному мытью широко распространено в Европе и США. Тестирование такой систе мы обработки рук в отделениях реанимации новорожденных в Санкт Петербурге также показало ее эффективность.

1.8. Выбор препаратов для обработки рук Выбор препарата зависит от многих факторов, включая вид медицинской деятельности, видовой состав микрофлоры, временной промежуток между очередными обработками рук, стоимость, степень неблагоприятного воз действия на здоровье медперсонала.

Основные свойства средств для обработки рук:

не cодержащие анти микробных добавок Неспиртовые антисептические препараты (содержащие триклозан, хлоргексидин и т. п.):

(только для деконта минации) использо вание • Постоянное широ Максимальная Максимальное Максимальная Максимальное кое применение тики, кратковремен ное (только для деконтаминации) использование Рекомендуемые активные компоненты антисептических препаратов:

спирты, хлоргексидин, йод и препараты йода, триклозан, хлорксилен (хлор ксиленол, РСМХ).

Сравнительная характеристика основных антисептических препаратов:

Антисептики Описание Спирты Антимикробная активность: обладают превосходным бактерицид ным действием в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий и хорошо действуют против туберку лезных бактерий. Не обладают спороцидным действием, но действу Примечания: оптимальная концентрация этилового спирта — 70%.

Пропиловый и изопропиловый спирты проявляют противомикробное действие при более низких концентрациях, чем этиловый.

Соединения йода, Антимикробная активность: обладают широким спектром актив спиртовые раст ности, оказывая микробоцидное действие на грамположительные воры йода и грамотрицательные бактерии, включая возбудителей туберкулеза Примечания: недостатком является способность у отдельных лиц, а также при многократных аппликациях, вызывать токсическое или аллергическое поражение кожи, однако это маловероятно при ис пользовании 1% ной настойки и кратковременном применении.

Йодофоры Антимикробная активность: действуют также, как и йод. Активны против бактерий, включая резистентные штаммы стафилококков, ми кобактерии, псевдомонады, споры, кандиды, энтеро, герпес, рота, Примечания: по сравнению с йодом обладают меньшим раздра жающим действием на кожу, отличаются продолжительностью Антисептики Описание Хлоргексидин Антимикробная активность: имеет достаточно широкий спектр ак тивности, однако более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Мало активен в отношении мико бактерий туберкулеза. Оказывает некоторое действие на грибы Скорость уничтожения бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: активен в присутствии органических веществ. Характе ризуется выраженным пролонгированным эффектом. В популяциях бактерий выявляются устойчивые к препарату варианты. Эффектив ность сильно зависит от состава комбинированного препарата, Триклозан Антимикробная активность: обладает достаточно широким спект ром действия, проявляет хорошую активность в отношении грампо ложительной флоры и многих грамотрицательных бактерий (псевдомонады устойчивы). Мало активен в отношении грибов.

Скорость уничтожения бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: обладает выраженным персистирующим действием.

Хорошо переносится кожей, слизистыми оболочками. Литературные Хлорксилен Антимикробная активность: имеет достаточно широкий спектр ак тивности, однако более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Умеренно активен против тубер кулезных микобактерий, некоторых грибов и вирусов.

Скорость уничтожения бактерий: средняя Инактивация слизью и протеинами: минимальная Примечания: менее активен, чем хлоргексидин и иодофоры.

Хорошо переносится кожей. Активность в отношении псевдомонад может быть повышена за счет добавления этилендиаминтетрауксус 1.9. Дерматит, связанный с частой обработкой рук • Многократное мытье рук может вызвать сухость и огрубение кожи, ее по краснение, шелушение, растрескивание и дерматит, который является одним из наиболее частых профессиональных заболеваний медицин ских работников.

• Повреждение кожи и изменение кожной флоры часто приводит к коло низации стафилококком или грамотрицательными микроорганизмами.

• Медицинский персонал, страдающий дерматитом, способствует повы шению риска инфицирования пациентов благодаря:

—возможности колонизации поврежденной кожи патогенными микро организмами;

—трудности адекватного уменьшения числа микроорганизмов при мы —тенденции избегать мытья рук.

По данным различных исследований, до 25% медицинских сестер отмеча ют у себя симптомы и признаки дерматита на коже рук. Частое и повторное использование мыла и детергентов для мытья рук является важнейшей причиной возникновения хронического контактного дерматита у медицин ских работников. Моющие средства повреждают кожу, вызывая денатура цию белкового слоя, изменяя межклеточные липиды (истощают или перестраивают липидные молекулы), уменьшают связи корнеоцитов, уменьшают слой клеток, способных связывать воду. Другие факторы, способствующие развитию дерматита и связанные с частым мытьем рук:

использование слишком горячей воды, снижение относительной влаж ности (особенно в зимнее время), недостаточное использование лосьонов и кремов для рук, низкое качество бумажных полотенец.

Другие антисептики также могут вызвать контактный дерматит (в порядке убывания) — йодофоры, хлоргексидин, РСМХ, триклозан. Из антисептиков, предназначенных для обработки кожи, наиболее безопасными являются спирты, которые крайне редко являются причиной дерматита. Однако кожа, поврежденная повторным применением моющего средства, может стать более чувствительной и к спиртсодержащим средствам.

Основным современным методом профилактики профессионального дер матита является снижение частоты воздействия на кожу рук медперсонала мыла и других раздражающих моющих средств путем широкого внедрения в практику спиртсодержащих антисептиков с различными смягчающими добавками. Медицинский персонал также должен помнить о том, что нет никакой необходимости мыть руки с мылом и водой после использования спиртсодержащего антисептика.

1.10. Экономические аспекты гигиены рук персонала ЛПУ Как показывают зарубежные и отечественные исследования, дополнитель ные экономические затраты, связанные с лечением 4–5 случаев внутри больничных инфекций средней тяжести или одного случая тяжелой инфекции в области хирургического вмешательства, нижних дыхательных путей или кровотока, превышают годовой бюджет, необходимый для приобретения современных средств для гигиены рук для всего ЛПУ. Таким образом, приобретение более эффективных и приемлемых для медицин ского персонала антисептиков и устройств для гигиены рук улучшает существующие в ЛПУ практики и способствует предотвращению внутри больничных инфекций. В итоге это приводит к экономии денежных средств, которая превышает всю стоимость программы по гигиене рук ме дицинских работников.

2. Использование медицинских перчаток 2.1. Зачем нужны медицинские перчатки • Перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями;

• Перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам;

• Перчатки снижают риск заражения пациентов микробами, являющи мися частью резидентной флоры рук медицинских работников.

Таким образом, перчатки защищают и пациента, и медработника, создавая дополнительный барьер для потенциально заразных микроорганизмов.

Использование перчаток рекомендуется руководствами во всем мире; они являются важным компонентом системы универсальных мер предосторож ности и инфекционного контроля в ЛПУ.

Однако наличие перчаток даже подходящего размера и в необходимом количестве само по себе не гарантирует правильного их использования.

К сожалению, медицинские работники иногда пренебрегают использова нием или сменой перчаток даже в тех случаях, когда это является абсолютно необходимым. Такая практика может значительно увеличить риск передачи микроорганизмов от одного пациента к другому больному или медицин скому работнику.

2.2. В каких случаях пользоваться перчатками Обязательно использовать стерильные перчатки:

• При любых хирургических операциях;

• При введении стерильной трубки или устройства в нормально стериль ные жидкости организма (кровь, ликвор);

• При введении стерильной иглы в глубокие ткани организма (обычно для получения материала для исследования или вливания лекарствен ных средств);

• При постановке центрального катетера или проводника через кожу;

• При эндоскопических исследованиях и манипуляциях, связанных с кон тактом инструментария с интактными слизистыми оболочками (цисто скопия, катетеризация мочевого пузыря).

Рекомендуется использовать стерильные перчатки при бронхоскопии, эн доскопии желудочно кишечного тракта, санации трахеи.

Обязательно использование перчаток, возможно нестерильных, в клинико диагностических, бактериологических лабораториях при работе с материа лом от пациентов (кровь, кал, моча, мокрота, гной, ликвор, экссудат и т. д.) и в прозектуре.

Также рекомендуется использование перчаток при работе с дезинфици рующими средствами, цитостатиками и другими потенциально агрессив ными химическими препаратами.

2.3. Какие бывают перчатки Материал, из которого изготовлены перчатки, и условия использования перчаток (продолжительность и вид процедур, работа с химическими ве ществами и пр.) являются важнейшими факторами, влияющими на их барьерную функцию. Поэтому медицинский работник должен понимать характеристики различных типов перчаток и особенности ситуации, в кото рой он будет их использовать.

Существует большое разнообразие признаков, по которым можно класси фицировать перчатки:

I. По материалу, из которого изготовлены перчатки • Латексные — наиболее распространенный тип медицинских перчаток.

• Нитриловые • Неопреновые • Симпреновые • Тактилоновые, полиэтиленовые, поливинилхлоридные, виниловые и пр.

II. По форме • Универсальные (одинаковая форма для правой и левой руки) • Анатомические (различная форма для правой и левой руки) III. По отделке поверхности • Гладкие • Текстурированные (для более удобного захвата мелких медицинских инструментов) IV. По наличию или отсутствию веществ, облегчающих одевание пер чаток • Опудренная поверхность • Поверхность без пудры • Использование смазок V. По кратности использования • Однократного применения • Многократного применения VI. По наличию предварительной стерилизации • Стерильные перчатки • Нестерильные перчатки VII. По назначению и сферам применения • Диагностические (смотровые) перчатки • Хирургические перчатки имеют анатомическую форму и длинную ман жету, которая обеспечивает качественный обхват запястья • Специального назначения — для использования в отдельных специали зированных областях медицины (повышенной прочности, ортопедиче ские, офтальмологические повышенной чувствительности и пр.) Следует отметить, что в последние пять лет на российском рынке проис ходит быстрое расширение товарной номенклатуры и появление все новых разновидностей медицинских перчаток. Поэтому приведенная классифи кация не может считаться исчерпывающей. Также необходимо учитывать, что качество перчаток нередко значительно варьируется между производите лями.

2.4. Свойства перчаток Правильный выбор перчаток зависит от их физических характеристик, субъективных предпочтений работающего персонала и клинической ситуа ции, в которой используются перчатки.

Физические свойства: растяжимость, легкость надевания и степень прони цаемости будут определять характеристику перчаток в процессе их исполь зования. Имеет значение использование веществ, облегчающих одевание перчаток. Для этих целей чаще применяют пудру, содержащую крахмал, тальк, оксид магния и пр. Однако перчаточная пудра может снижать так тильную чувствительность, кроме того, в некоторых клинических ситуациях целесообразно избегать попадания даже небольших количеств пудры в ра бочую зону. Например, описаны случаи послеоперационных осложнений у пациентов, имеющих аллергию к компонентам перчаточной пудры. Кроме того, использование опудренных перчаток в стоматологической практике может вызывать у пациента неприятные ощущения в полости рта. В таких ситуациях используются либо неопудренные перчатки, либо перчатки, в которых вместо пудры для облегчения надевания применяется силикон и другие смазки.

Каждый, кто надевает перчатки, имеет свои субъективные предпочтения, но, тем не менее, есть и ряд общих требований:

• Прилегание перчаток к руке должно быть полным на протяжении всего времени их использования;

• Перчатки не должны вызывать утомление рук; поэтому необходимо ис пользовать перчатки соответствующего размера;

• Перчатки должны сохранять хорошую тактильную чувствительность;

• Содержание антигенных белков в перчатках должно быть минималь ным, так как у отдельных медработников наблюдается антигенный ответ на материал, из которого изготовлены перчатки (чаще латекс протеин).

Кроме того, аллергическая реакция может быть вызвана и веществами, входящими в состав перчаточной пудры.

2.5. Защитные свойства перчаток Применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептиче ской обработке рук, а также заменой универсальным предосторожностям по предотвращению травм острым инструментарием.

Обычные перчатки практически не защищают кожу рук от уколов и порезов медицинскими инструментами, но могут сократить количество крови и дру гих биологических жидкостей, которое проникает на остром медицинском инструменте в момент травмы, что несколько уменьшает вероятность зара жения гемоконтактными инфекциями. В определенной степени защитные свойства могут быть повышены путем надевания одновременно двух пар перчаток, но полагаться на их 100% ную защиту также не стоит.

Как показывает статистика, в зависимости от манипуляций 5–40% хирурги ческих перчаток повреждаются во время операций (наиболее часто в области указательного пальца на неосновной руке), причем хирурги за мечают повреждения (разрывы, проколы) перчаток всего лишь в 15–20% таких случаев.

Никакие перчатки не являются абсолютно непроницаемыми для микробов.

Попадание инфекционного материала внутрь перчаток может происходить за счет его проникновения через микротравмы и поры, т. е. небольшие отверстия в материале, размеры которых сопоставимы с размерами моле кул проникающих веществ. Чаще всего проникновение жидкости внутрь перчаток локализуется в области большого пальца и на кончиках пальцев, и только в 30% случаев эти протечки замечаются пользователями перчаток.

Поскольку протечки перчаток нелегко распознаются медицинскими работ никами, мытье рук после снятия перчаток должно быть обязательным.

Учитывая ограничения барьерной функции перчаток, медицинским работ никам, имеющим эксудативные проявления и раны на коже рук, следует по возможности воздерживаться от работы в ситуациях высокого инфекци онного риска до восстановления целостности кожного покрова.

В лечебно профилактических учреждениях для обработки поверхностей и медицинских инструментов широко используются дезинфектанты, осо бенно в ситуациях, когда велик риск передачи контакта с инфекционными агентами. Поэтому перчатки должны защищать медицинских работников как от проникновения инфекции, так и от вредного действия самих дезин фектантов. Однако различные химические вещества (хлорактивные соеди нения, альдегиды и др.), используемые медицинскими работниками в повседневной практике, могут вызывать повреждения перчаток. Прони кая через перчатки, эти вещества оказывают прямое повреждающее действие на кожу рук, а также снижают эффективность барьерной функции перчаток. Поэтому при работе с агрессивными химическими веществами необходимо использовать перчатки из соответствующих устойчивых мате риалов, а при необходимости и производить регулярную смену перчаток.

Мытье рук в перчатках в промежутках между обслуживанием пациентов или между проведением чистых и грязных манипуляций с одним и тем же пациентом категорически не рекомендуется. Помимо того, что при этом происходит повышение проницаемости перчаток, что небезопасно для персонала, имеются данные о том, что даже при выполнении полноценной техники мытья рук в перчатках (трение, применение очищающего агента, высушивание) не всегда удается полностью удалить из материала перчаток попавшую микрофлору. При неадекватной обработке перчаток возрастает риск перекрестного инфицирования пациентов.

После снятия перчаток руки должны быть тщательно вымыты и высушены.

С одной стороны, это необходимо, учитывая возможность проникновения инфекционных агентов и химических веществ внутрь перчаток. С другой стороны, ношение перчаток приводит к появлению так называемого «пер чаточного сока», содержащего большое количество микроорганизмов с ко жи самого медработника.

2.6. Негативное действие перчаток С использованием перчаток могут быть связаны различные неблагопри ятные реакции у персонала: неаллергический контактный дерматит, ал лергический контактный дерматит и реакции гиперчувствительности немедленного типа, проявляющиеся крапивницей, зудом, а в тяжелых слу чаях и системными аллергическими реакциями, вплоть до анафилаксии.

Аллергические реакции при применении перчаток наиболее часто связаны с латекс аллергией, т. е. индивидуальной сенсибилизацией медицинского работника к химическим составляющим латекса — наиболее популярного материала для производства медицинских перчаток. Использование пудры для облегчения надевания перчаток также повышает риск развития аллер гии у персонала, а кроме того, может быть причиной ряда послеоперацион ных осложнений у пациентов.

2.7. Обработка перчаток Согласно действующим нормативным документам, одноразовые перчатки после их использования подлежат дезинфекции и уничтожению.

Для обеззараживания одноразовых перчаток можно использовать: 6% ную перекись водорода, 3% ный раствор хлорамина, 1,5% ный раствор гипо хлорита кальция, 2% ный раствор лизоформина 3000. Экспозиция в этих дезинфектантах — 60 минут или в 0,05% ном анолите — 2 часа.

Перчатки многократного применения после их использования подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке (мытью) и стерилизации в паровом стерилизаторе.

Дезинфекцию многоразовых перчаток проводят после их применения. Для этих целей можно использовать любое из вышеперечисленных дезинфици рующих средств. После дезинфекции перчатки следует проверить на це лостность, что может осуществляться следующими способами:

• Визуально (изделия с видимым нарушением целостности после дезин фекционной выдержки выбрасываются);

• Путем наполнения перчатки водой (при наличии повреждений жид кость будет вытекать через эти дефекты из подвешенной перчатки);

• Путем заполнения перчатки воздухом (зажимают рукой манжету пер чатки) и погружения ее в воду (при наличии повреждения из перчатки выделяются пузырьки воздуха).

В практических условиях выполнение всех этих процедур трудоемко и ма ловероятно, тем более с каждой перчаткой. Данное обстоятельство под тверждает положение о необходимости иметь в достаточном количестве перчатки одноразового применения.

Следующая процедура — предстерилизационная очистка перчаток. Каждая перчатка должна быть тщательно вымыта с обеих сторон. Лучше для этих целей использовать специальные машины, при их отсутствии мытье перча ток осуществляется вручную. Мытье перчаток происходит с использовани ем моющих средств, разрешенных для этих целей. Отмытые перчатки сушат на чистой простыне (полотенце) в специально выделенном для этих целей месте. Высушенные перчатки внутри и снаружи пересыпаются тальком для предохранения от склеивания, определенным образом упаковываются и стерилизуются.

2.8. Правила упаковки, укладки и хранения перчаток Для надежной стерилизации все поверхности перчаток должны контакти ровать с паром. Тепла, проникающего через материал перчаток, без пара недостаточно для уничтожения даже наименее устойчивых микроорганиз мов. Поэтому при подготовке перчаток к стерилизации и самой обработке должны соблюдаться следующие правила:

• Комплектовать перчатки следует попарно и по размеру;

• Упаковывать перчатки надо таким образом, чтобы все поверхности бы ли доступны для пара;

• Необходимо избегать образования складок на поверхности перчаток, грубой упаковки, плотного завертывания;

• Во избежание склеивания необходимо изолировать одну поверхность перчаток от другой слоем марли (бумаги) и каждую пару перчаток за вертывать отдельно в марлю;

• В распрямленном состоянии пакеты с перчатками необходимо уложить в бикс на ребро (вертикально, а не горизонтально — пакет на пакет), неплотной массой;

• Стерилизация резиновых перчаток осуществляется паровым методом в паровом стерилизаторе при температуре пара 120 °С, экспозиция • Срок хранения простерилизованных перчаток в биксе — трое суток.

Следует отметить, что резиновые перчатки, выпускаемые отечественными производителями, согласно инструкциям должны выдерживать до девяти стерилизаций, однако в практических условиях перчатки выдерживают не более двух трех обработок в автоклаве.

Перчатки однократного применения должны храниться до использования в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С, вдали от источни ков тепла и ионизирующего излучения, в темноте (должно быть исключено попадание прямых солнечных лучей и света от флюоресцирующих прибо ров). Относительная влажность воздуха не должна быть столь высокой, чтобы на перчатках появлялся конденсат.

Нормативные документы и использованная литература • Основы законодательства Российской Федерации об охране труда.

Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 6 августа 1993 г. № 5602 с последующими изменениями и дополнениями.

• Кодекс законов о труде Российской Федерации. Закон РСФСР от 9 дека бря 1971 г. с последующими изменениями и дополнениями.

• Типовые отраслевые нормы бесплатной выдачи рабочим и служащим специальной одежды, специальной обуви и других средств индивиду альной защиты. Постановление Госкомтруда СССР и ВЦСПС 1979–82 г.

с последующими изменениями и дополнениями. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 1988 № 65.

• Санитарно эпидемиологические Правила и нормативы «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других стационаров» 2.1.3.1375–03.

• Приказ МЗ РФ № 338 от 24.11.98 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России № 345 от 26.11.97 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушер ских стационарах»».

• Инструкция о порядке обеспечения рабочих и служащих спецодеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты.

Постановление Госкомтруда СССР И ВЦСПС от 24.05.83 № 100/П– с последующими изменениями и дополнениями.

• Информационный бюллетень Общества Контроля Госпитальной инфек ции Санкт Петербурга, 1996, № 2.

• Информационный бюллетень Общества Контроля Госпитальной инфек ции Санкт Петербурга, 2000, № 11.

• Красильников А. П. Справочник по антисептике. Минск, 1995.

• Основы инфекционного контроля: практическое руководство / Под ред.

Е. А. Бурганской. Вашингтон, 1997.

• Руководство по мытью рук и контролю за больничной средой CDC, 1985.

• Ayliffe G. A. J. Handwashing and disinfection // IFIC Newsletter. 1995. Vol. 7.

№ 1. P. 10–15.

• Ayliffe G. A. J., Babb J. R., Davies J. G., Lilly H. A. Hand disinfection: a compa rison of various agents in laboratory and ward studies. J. Hosp. Infect. 1988; 11:

226–43.

• Babb J. R., Daview J. G., Ayliffe G. A. J. A test procedure for evaluating sur gical hand disinfection. J. Hosp. Infect. 1991; 18 (Suppl B): 41–49.

• Boyce J. M., Kelliher S., Vallande N., et al. Hand disinfection with an alcohol gel causes less skin irritation and dryness of nurses' hands than soap and wa ter handwashing.

Abstract

78. Presented at the Conference of the Society for Healthcare Epidemiology of America. San Francisco, April 18–20, 1999.

• Burman L. G., Fryklund B. The selection and use of gloves by health care prоfessionals. In: Protective gloves for occupational use, CRC Press, 1994.

P. 283–292.

• Guideline for Hand Hygiene in Health Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIC PAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene, October 25, 2002.

• IFIC Education Programme for Infection Control: Basic Concepts and Training, 1995.

• Larson E. L. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings // Am J Infect Control 1995; 23: 251–69.

• Larson E. L. Skin Hygiene and Infection Prevention: More of the Same or Different Approaches Clinical Infectious Diseases 1999; 29: 1287–94.

• Meers P. D. The shedding of bacteria and skin squames after handwashing.

In: Newsom SWB, Caldwell ADS, eds. Problems in the control of hospital in fection. London: Royal Society of Medicine, 1980: 13–8. (International con gress and symposium series; vol. 23).

• Ojajarvi J. Effectiveness of hand washing and disinfection methods in remov ing transient bacteria after patient nursing. J. Hyg (Lond) 1980; 85: 193–203.

• Pittet D., Sauvan V., Perneger T. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Abstract 77. Presented at the Conference of the Society for Health care Epidemiology of America, San Francisco, April 18–20, 1999.

• Rotter M. L., Ayliffe G. A. J. Practical guide on rationale and testing proce dures for disinfection of hands. WHO, 1991.

• Voss A., Widmer A. F. No time for handwashing? Handwashing versus alco holic rub: can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 205–8.

Содержание 1. Мытье и антисептика рук персонала ЛПУ.................. 1.3. Три уровня деконтаминации рук......................... 1.6. Показания для деконтаминации рук...................... 1.8. Выбор препаратов для обработки рук..................... 1.9. Дерматит, связанный с частой обработкой рук............. 1.10. Экономические аспекты гигиены рук персонала ЛПУ...... 2. Использование медицинских перчаток..................... 2.1. Зачем нужны медицинские перчатки...................... 2.2. В каких случаях пользоваться перчатками................. 2.6. Негативное действие перчаток........................... 2.8. Правила упаковки, укладки и хранения перчаток.......... Нормативные документы и использованная литература......