«Диагностика и лечение дефицита костной массы и остеопороза у детей учебно-методическое пособие А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко, Е.В. Руденко МИНСК 2010 Наши дети под надежной защитой КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД и ги е ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Диагностика и лечение

дефицита костной массы и

остеопороза у детей

учебно-методическое пособие

А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко, Е.В. Руденко

МИНСК 2010

Наши дети под надежной защитой

КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД и ги е рв Но изведен в Про КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД для осанки с юных лет Почему?

Оптимальный комплекс кальция с витамином Д3 обеспечивает точное попадание кальция к зубам, волосам и ногтям Вкусная жевательная таблетка начинает действовать уже во рту, растворяясь и насыщая кальцием зубы и десны Экологически чистый норвежский кальций Эффективность подтверждена многолетним опытом применения Представительство Никомед Восточная Европа 220030, г. Минск, пл. Свободы, тел.: (017) 200 01 63, факс: (017) 200 www. nycomed.ru Рег. уд. МЗ РБ № 366/94/99/04/05/10 от 14.01.2010г., дейст. до 14.01.2015г.

Рег. уд. МЗ РБ 8954/09 от 21.05.2009 действ. до 21.05. Рег. уд. МЗ РБ 5363/01/06 от 27.11.2006 действ. до 27.11. Рег. уд. МЗ РБ 2193/96/01/06 от 27.11.2006 действ. до 27.11. вкусом

НОВИНКА

а теперь и с мятным и с мятным вкусом.

Высокое качество из Норвегии и мятным Рекомендуется для длительного применения апельсиновым, лимонным, а теперь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

А.С. Почкайло, В.Ф. Жерносек, Э.В. Руденко, Е.В. Руденко

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ МАССЫ И

ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ

учебно-методическое пособие Минск УДК 616. 71-007. 234/235-053. 2-07-08 (075.9) ББК 54. 18я Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», А.С. Почкайло, к.м.н., ассистент кафедры поликлинической педиатрии БелМАПО, В.Ф. Жерносек, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии БелМАПО, Э.В. Руденко, д.м.н., профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, Е.В. Руденко, к.м.н., ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО кафедра педиатрии № 1 (зав. кафедрой – д.м.н., доцент С.А. Ляликов) УО «Гродненский государственный медицинский университет», И.В. Василевский, д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии УО «Белорусский государственный медицинский университет»

В учебно-методическом пособии отражены современные представления о терминологии, факторах риска, классификации, диагностике, лечении и профилактике дефицита костной массы и остеопороза у детей.

Предназначено для педиатров, кардиоревматологов, эндокринологов, травматологов-ортопедов. Пособие может быть использовано в учебном процессе на этапах преддипломного и последипломного образования для повышения квалификации студентов медицинских университетов, слушателей курсов повышения квалификации.

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………………………………………………………..

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………………………..

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ……………………

ТЕРМИНОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

НАРУШЕНИЙ КОСТНОГО ФОРМИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ………………………………………………..

Терминология………………………………………………………………………………… Эпидемиология дефицита костной массы и остеопороза у детей………………………………………….

Клиническая значимость дефицита костной массы и остеопороза у детей………………………………….

ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ МАССЫ И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ..

Факторы риска развития дефицита костной массы и остеопороза у детей………………………………….

Возраст, пол, половое развитие и формирование костной ткани у детей…………………………….

Физическое развитие и формирование костной ткани у детей…………………………………......

Питание, физическая активность и формирование костной ткани у детей……………………...…… Хронические заболевания и формирование костной ткани у детей…………………………...……...

Приём лекарственных средств и формирование костной ткани у детей……………………………...

Группы риска по развитию дефицита костной массы и остеопороза у детей………………………………...

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ………………………………………………………..

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ МАССЫ И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ………......

ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ МАССЫ И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ………………………….

Принципы, задачи и организация диагностики дефицита костной массы и остеопороза у детей………………… Специальные инструментальные методы диагностики дефицита костной массы и остеопороза у детей……….......

Специальные лабораторные методы диагностики дефицита костной массы и остеопороза у детей……………….

Исследование маркёров костного метаболизма………………………………………………….

Исследование биохимических параметров крови………………………………………………… Исследование гормонов крови……………………………………………………………….

Оценка баланса остеотропных элементов……………………………………………………..

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ………………………………………………

КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ МАССЫ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ…………………..

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ДЕФИЦИТОМ КОСТНОЙ МАССЫ И ОСТЕОПОРОЗОМ………………...

ПРОФИЛАКТИКА ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ МАССЫ И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ………………………...

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД – атопический дерматит БА – бронхиальная астма витД – витамин Д ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ГКС глюкокортикостероиды, глюкокортикостероидный ДРА двойная рентгеновская абсорбциометрия ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды ИЛ интерлейкин ИМТ – индекс массы тела Инс – инсулин ИФР инсулиноподобный фактор роста ККК – кальций-креатининовый коэффициент ККТ количественная компьютерная томография Ктз – кортизол Кцт кальцитонин МЕ международная единица МПК – минеральная плотность кости (костной ткани) ОГК – окружность грудной клетки ОК остеокальцин ОЩФ – общая щелочная фосфатаза ПКМ – пиковая костная масса ПТГ – паратироидный гормон СКМ – содержание костного минерала ТТГ – тиротропный гормон УЗОД ультразвуковая остеоденситометрия ХАЗ – хронические аллергические заболевания SD стандартное отклонение

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения формирования костной ткани у детей являются актуальной и недостаточно исследованной проблемой современной педиатрии в силу значительной распространённости, влияния на риск развития остеопороза и связанных с ним переломов во взрослой популяции. Четвёртое место в структуре неинфекционной заболеваемости у взрослых, наличие остеопороза и его осложнений более чем у млн человек в мире обусловило включение его в перечень проблем, решаемых в рамках глобальной Декады заболеваний костей и суставов 2000-2010 г.г., и повышенное внимание к возможностям его профилактики. В последние годы Международный фонд остеопороза (International Osteoporosis Foundation, IOF) под эгидой ВОЗ провозгласил раннее выявление остеопороза и его профилактику приоритетной стратегией борьбы. Одним из перспективных и нереализованных пока резервов профилактики остеопороза у взрослых могло бы стать обеспечение полноценного и своевременного формирования костной ткани у детей.

Установлено, что преобладающей формой остеопороза у детей, в отличие от взрослых, является вторичная, развивающаяся под воздействием хронических заболеваний и/или лекарственной терапии препаратами с негативным остеотропным влиянием. Данные о распространённости подобных нарушений в детской популяции недостаточны и противоречивы ввиду сравнительно небольшого числа исследований, выполненных к настоящему времени, отсутствия унифицированных и признанных на международном уровне терминологии и диагностических критериев. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в России, распространённость дефицита костной массы и плотности среди здоровых детей колеблется в диапазоне от 5 до 59 % в зависимости от применяемого метода диагностики и возраста обследованных.

Диагностика нарушений костного формирования у детей осложняется отсутствием унифицированных диагностических критериев, детских референтных баз для оценки результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, неопределённостью в терминологии и клинической значимости подобных нарушений.

Не менее важной проблемой является противоречивость подходов к коррекции нарушений костного формирования, лечению остеопороза у детей. Одной из немногих групп лекарственных средств, применяемых с этой целью у детей, служат препараты Са и витД. Проведенное к настоящему времени значительное количество исследований по их использованию, тем не менее, оставляет открытыми ряд важных практических вопросов, касающихся конкретных показаний к назначению, подбора дозы, схемы и длительности применения, критериев оценки эффективности и влияющих на неё факторов. Более того, сама эффективность и целесообразность их применения у детей с дефицитом МПК продолжает подвергаться сомнению.

Сведения о распространённости нарушений костного формирования и остеопороза среди здоровых детей Беларуси на сегодня отсутствуют. Учитывая безусловное наличие пациентов с такой патологией (включая тяжёлые её формы) в детской популяции республики, назрела необходимость обобщения собственного и международного опыта с целью разработки и внедрения диагностических, а впоследствии – и терапевтических алгоритмов в отечественную клиническую практику. К настоящему моменту в республике успешно завершён ряд диссертационных исследований по этой теме, освоены и активно применяются современные лабораторно-инструментальные методы диагностики дефицита костной массы и остеопороза у детей, что позволяет надеяться на активизацию научного поиска в этом направлении, получение, обобщение и дальнейшее внедрение в практику собственных научных данных.

Учебно-методическое пособие «Диагностика и лечение дефицита костной массы и остеопороза у детей» можно считать одной из первых попыток обобщения разрозненной и противоречивой информации по этой актуальной педиатрической проблеме. Авторы с благодарностью воспримут возникшие у читателей замечания и предложения по его совершенствованию.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У

Костная система в онтогенезе претерпевает возрастные изменения. Эти процессы, начинаясь с закладки костной ткани на 2-ом месяце внутриутробного развития и продолжаясь процессами роста и развития кости, её минерализации, накопления костной массы, особенно интенсивно происходят в течение первых трёх декад жизни, включая и детский возраст. Рост, применительно к костной ткани, подразумевает увеличение линейных размеров костей скелета. Развитие костной системы связывают с каскадом процессов дифференцировки в клетках и тканях, а также накоплением костной массы и увеличением МПК с возрастом. Росту костей в длину предшествует накопление минерала в костной ткани.

Костная ткань состоит из клеточных элементов, межклеточного вещества (матрикса) и минеральных компонентов. Клеточные элементы представлены остеобластами, остеоцитами и остеокластами, обеспечивающими образование новой ткани, её гомеостаз, метаболизм и целостность, а также разрушение. Костная ткань ребёнка интенсивно обновляется. Обновление достигает скорости 30-100 % в год и затрагивает до 100 % костной поверхности, что существенно отличается от ремоделирования у взрослых. Поступление Са и других веществ в костную ткань не сводится к простому его накоплению. Постоянно идущие в ней процессы разрушения старой ткани и образования новой, в силу интенсивности метаболизма у детей, позволяют полностью обновлять скелет каждые 1-2 года.

Перестройка костной ткани осуществляется за счёт согласования резорбции, осуществляемой остеокластами, и формирования, осуществляемого остеобластами, составляя вместе процесс костного ремоделирования. Баланс ремоделирования, то есть конечная разница между количеством резорбированной и вновь сформированной костной ткани, остаётся положительным в течение всего детского возраста.

Исследование уровня биохимических маркёров костного ремоделирования у детей 5лет, характеризующихся различными темпами роста, подтвердило высокую степень сбалансированности остеосинтеза и резорбции с относительным преобладанием процессов формирования кости. Этой особенностью обусловливается накопление ПКМ, достигающей к концу периода полового созревания 80-90 % от генетически детеминированного уровня. Стремительное увеличение костной массы со скоростью до 8 % в год продолжается до 20-30 лет и наиболее интенсивно протекает в раннем детском возрасте, периоде полуростового скачка и особенно – в периоде пубертата, что совпадает по времени с интенсификацией физического и полового развития. Установлено, что в период с 5 до 16 лет МПК возрастает в 3 раза, причём с 10 до 16 лет на 34-39 %, а к 18 годам МПК достигает своего пикового значения во многих участках скелета.

ТЕРМИНОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

НАРУШЕНИЙ КОСТНОГО ФОРМИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Воздействие различных факторов риска приводит к нарушению формирования костной ткани. К настоящему моменту не существует единых представлений о терминологии, распространённости подобных нарушений, их клинической значимости, ведущих факторах риска, критериях диагностики и подходах к коррекции у детей. Результаты проведенных исследований по этой проблеме противоречивы и сложны для интерпретации в силу существенных различий в её понимании. В сфере изучаемой проблемы у детей одновременно применяется несколько терминов и определений, значение которых остаётся спорным. Одними из наиболее часто используемых являются термины «остеопороз», «остеопения», «остеопенический синдром», заимствованные из определения патологии у взрослых.

Согласно определению ВОЗ под остеопорозом в широком смысле понимают метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники кости, приводящее к увеличению её хрупкости и последующему повышению риска переломов. В более узком смысле этот термин у взрослых обозначает снижение МПК ниже -2,5 SD по данным ДРА. По аналогии с этим термином, понятие «остеопении», «остеопенического синдрома» у взрослых подразумевает снижение МПК в интервале от -1 до -2,5 SD по результатам ДРА.

Подобный подход к разграничению остеопороза и остеопении, основанный на градации денситометрических данных, до недавнего времени широко использовался и в педиатрической практике, продолжает встречаться в ряде последних российских и зарубежных публикаций.

Современное представление о содержании и легитимности употребления в педиатрической практике термина «остеопороз» весьма дискутабельно и противоречиво. Так как определённая взаимосвязь между уровнем МПК и переломами костей у детей окончательно не установлена, подобный диагноз у них, в отличие от взрослых, не может быть верифицирован на основании лишь денситометрических данных. Согласно Официальной позиции в педиатрии Международного общества клинической денситометрии (пересмотр 2007 года) минимальными критериями его идентификации у детей, в отличие от взрослых, служат не только снижение костной массы и МПК, но и обязательное наличие значимого анамнеза переломов. Значимым анамнезом переломов признан перелом длинных трубчатых костей ног либо компрессионный перелом позвоночника, либо или более переломов длинных костей рук.

Международное общество клинической денситометрии рекомендует отказаться от использования в педиатрической практике термина «остеопения», заменив его понятием «низкой костной массы/плотности для хронологического возраста» при определённом уровне снижения денситометрических показателей. Тем не менее, термином продолжают пользоваться, чаще всего подразумевая под ним стадию снижения костной плотности, предшествующую остеопорозу. Некоторые авторы предлагают применять этот термин в случаях снижения МПК при отсутствии переломов костей. Еще одно из определений остеопении низкая масса костной ткани без учёта причин её возникновения и характера структурных изменений в костной ткани. Часто этим термином собирательно обозначают проблему у детей, связывая его не только с аномально низкой МПК ребёнка, но и с клиническими, лабораторными, рентгенологическими проявлениями потери костной массы. Наряду с денситометрическим, существует и рентгенологическое трактование термина «остеопения», включающее патологические процессы, сопровождающиеся уменьшением количества костной массы и приводящие к повышению рентгенологически определяемой прозрачности кости. По аналогии существуют и конкретные, выявляемые при рентгенографии, признаки, определяющие остеопороз костной ткани (таб. 2). Термины «остеопороз» и «остеопения» у детей и подростков нередко объединяют в понятие «остеопенические состояния». За рубежом, включая Россию, термины «остеопения», «остеопороз», «остеомаляция» часто используют в контексте нарушений кальциевого обмена у детей старше 3-х лет. Сходными по значению понятиями, широко применяемыми в научных исследованиях и публикациях по теме применительно к детскому возрасту, являются термины «нарушения минерализации», «нарушения костного формирования», «снижение/дефицит костной массы/плотности».

Эпидемиология дефицита костной массы и остеопороза у детей Учитывая отсутствие унифицированных терминологических и диагностических критериев нарушений костного формирования у детей, данные о распространённости этой патологии в детской популяции достаточно противоречивы. Известно, что снижение МПК может отмечаться не только у больных, но и у здоровых детей, включая период новорождённости. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в Российской Федерации среди практически здоровых детей, снижение костной массы и плотности отмечается у 5-59 % из них в зависимости от возраста и применяемого метода диагностики. В другом исследовании среди 120 практически здоровых детей Москвы и Московской области в возрасте 5- лет установлено снижение МПК в соответствии с половой и возрастной нормой по данным ДРА у 43 % из них, причём у 10 % значения Z-критерия соответствовали -2, SD и ниже. При анализе распространённости остеопении среди 1079 жителей Новосибирска 6-12 лет установлено, что снижение Z-критерия, равное или ниже - SD, выявляется у 37,6 % обследованных. В исследовании 130 практически здоровых детей 5-18 лет, проживающих в Приморском крае России, частота остеопенического синдрома составила 15,4 % по результатам ДРА поясничного отдела позвоночника.

Данные о распространённости подобных нарушений среди здоровых детей Беларуси в настоящее время отсутствуют.

Клиническая значимость дефицита костной массы и остеопороза у детей Клиническая значимость нарушений костного формирования для здоровья ребёнка, его полноценного роста и развития, остаётся предметом научных дискуссий.

Одним из немногих, не вызывающих сомнения, последствий этих нарушений является их детерминирующее влияние на развитие остеопороза и связанных с ним переломов во взрослой популяции. Установлено, что прирост пика костной массы на 5-10 % позволяет снизить риск перелома бедра в течение последующей жизни на 25-50 %.

Доказано, что возрастание ПКМ ребёнка всего на 10 % отсрочивает наступление остеопороза у взрослого на 13 лет.

Вопрос о повышении риска переломов у самого ребёнка, имеющего снижение костной массы и плотности, продолжает активно обсуждаться. Большинство исследователей полагает, что риск переломов у детей, как и у взрослых, выше при низкой МПК, её дефицит является предиктором новых переломов. Есть указания на то, что снижение МПК в период полового созревания часто сопровождается значительным увеличением числа переломов, иногда до уровня, сопоставимого с таковым у пожилых людей. В то же время конкретный, «пороговый» для развития переломов, уровень МПК у детей до настоящего времени не установлен. По мнению ряда авторов, у здоровых девочек каждое отклонение МПК всего тела на 1 SD ниже нормы по данным ДРА удваивает риск переломов любой локализации. Считается, что частота переломов достигает максимума в период раннего пубертата, когда уровень костного формирования высок, а накопление костной массы не успевает за увеличением ДТ и МТ. Эпидемиологические исследования подтверждают, что пики переломов у детей приходятся на возраст 5-7 и 10-15 лет, с максимумом в 8-11 лет у девочек и 11-14 лет у мальчиков, и могут быть обусловлены недостаточным накоплением ПКМ в этот период. В исследовании 123 московских детей 6-16 лет с переломами длинных костей установлено, что у 50 % из них переломы произошли на фоне снижения МПК. В другом скрининговом обследовании 166 детей обоего пола 6лет с компрессионными переломами тел позвонков выявлено, что в 75,3 % случаев они также произошли на фоне дефицита МПК, а частота снижения МПК у этих пациентов составила 43,9 %. Исследование, проведенное в Австралии у 321 ребёнка 9лет с переломами рук и такого же количества сопоставимых пациентов без переломов, установило снижение МПК у детей с переломами в сравнении с контролем, а также наличие ассоциации уровня МПК с переломами.

Не менее активно изучается предположение о тесной связи дефицита костной массы и плотности с развитием сколиотической болезни, иных деформаций костной системы, а также проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани.

Установлено, что в подростковом возрасте сколиоз в 51 % случаев сочетается с дефицитом МПК. Это отражает концепцию перехода критических пограничных состояний роста и развития, к которым относят дефицит МПК в подростковом возрасте, в болезнь.

Кроме того, доказано, что у детей с дефицитом костной массы и плотности нарушается дальнейшее накопление ПКМ, которое протекает более низкими темпами и часто не достигает оптимального уровня либо достигает его в более поздние сроки.

Установлено, что патологические изменения в развивающейся ткани имеют намного более значимые последствия в будущем, чем изменения, происходящие в уже сформированной костной ткани взрослого. Несмотря на ряд исследований, проведенных у здоровых детей и детей с различной патологией, имеющих дефицит МПК, краткосрочные и долговременные риски этого состояния у детей остаются недостаточно определёнными.

ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ

МАССЫ И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ

Факторы риска развития дефицита костной массы и остеопороза у детей Однозначной трактовки механизмов снижения МПК у ребёнка до настоящего времени не существует. Выдвигается как минимум четыре принципиально отличные точки зрения на эту проблему. Согласно одной из них остеопороз сопровождает естественные процессы роста ребёнка, по второй характеризует процесс формирования кости в критические периоды развития, по третьей свидетельствует об отставании костной массы от возрастных пиковых значений. Наконец, согласно четвёртой является симптомом ортопедической патологии. Существует точка зрения, согласно которой остеопенический синдром у детей представляет собой вариант адаптации скелета к условиям дефицита пластического материала, и в первую очередь – недостатка Са. Предполагают, что дефицит костной массы и остеопороз формируются у детей путём существенного замедления естественного прироста костной массы и плотности, снижения ранее достигнутого её уровня либо комбинации этих механизмов в результате воздействия различных факторов риска. Результатом является несоответствие имеющегося у ребёнка уровня костной массы и плотности необходимой половой и возрастной норме.

Унифицированной классификации факторов риска нарушений костного формирования у детей не существует, что может быть связано с недостаточной изученностью роли отдельных из них. Условно можно разделить факторы, влияющие на костную ткань, на эндогенные и экзогенные (внешнесредовые). К первой группе относят генетические особенности организма, пол, возраст, антропометрические параметры, особенности гормонального обмена. Считается, что генетическими факторами определяется до 75-80 % вариабельности костной плотности, а лишь 20- % приходится на воздействие иных факторов. К основным внешнесредовым факторам риска нарушений костного формирования у детей относят особенности образа жизни питания и физической активности, наличие вредных привычек, экологическое окружение и др.

В соответствии с возможностью влияния существует также разделение факторов риска нарушений костного формирования на модифицируемые и немодифицируемые.

Большинство эндогенных факторов риска не подлежит коррекции на современном этапе развития медицины и относится к немодифицируемым. В силу потенциальной управляемости, а также способности влиять на реализацию генетической программы, внешнесредовые факторы, несмотря на их сравнительно низкую степень воздействия на костную ткань, признаны наиболее важными в терапевтическом отношении.

Известно, что преобладающей формой нарушений костного формирования и остеопороза у детей, в отличие от взрослых, является вторичная. Наиболее часто первичным этиологическим фактором является наличие у пациента серьёзного хронического заболевания и/или приём определённых лекарственных препаратов с негативным остеотропным действием. Сложно определить степень модифицируемости имеющейся у пациента хронической патологии или приёма лекарственных препаратов. С одной стороны адекватное лечение основного заболевания или рационализация схемы лечения способны ослабить их негативное влияние на костную ткань. С другой стороны – ряд этиологически значимых для развития остеопороза заболеваний обусловлены генетически, могут протекать тяжело и не поддаваться терапевтическому контролю, не всегда возможно эффективное и безопасное для пациента вмешательство в применяемую схему лечения.

Возраст, пол, половое развитие и формирование костной ткани у детей Согласно результатам исследований паспортный и костный возраст, пол, параметры полового и физического развития, особенности питания и физической активности считаются ведущими детерминантами состояния костной ткани у детей.

Существует тесная связь денситометрических и метаболических параметров костной ткани с возрастом ребёнка. Увеличение возраста неразрывно связано с накоплением ПКМ, увеличением МПК, колебаниями в активности костного метаболизма.

Установлено, что в периоды максимальной интенсификации роста (ранний возраст, период полуростового скачка, период пубертата) наиболее высок риск нарушений костного формирования, развития дефицита костной массы и остеопороза.

Половое развитие играет ключевую роль в костном формировании. В процессе полового развития у здоровых детей происходит нарастание костной массы и плотности, достигая максимальных величин к его V стадии. Наиболее интенсивное накопление ПКМ происходит между II и III стадиями пубертата. Половые особенности формирования костной ткани связаны в первую очередь с различием в возрасте наступления пубертата у мальчиков и девочек. Установлено, что более раннее половое развитие у девочек с соответствующими ему гормональными колебаниями и увеличением МТ сопряжено с такой же более ранней интенсификацией костного формирования по сравнению с мальчиками. Активизация накопления ПКМ, связанная с периодом пубертата, у девочек стартует раньше, но у мальчиков выше длительность такого скачка в развитии и увеличении костной массы и плотности, как и окончательная величина этих параметров. В исследовании среди 120 практически здоровых детей 5-17 лет установлено, что до периода полового созревания костная масса и плотность выше у девочек. В период «пика» полового созревания отмечается обратная зависимость денситометрические параметры выше у мальчиков. Вопрос о различиях в частоте развития дефицита МПК и остеопороза в зависимости от пола у детей, в отличие от взрослых, остаётся открытым, результаты исследований противоречивы.

Костный возраст, являясь одним из индикаторов биологической зрелости, также сильно коррелирует с процессами минерализации костной ткани. Этот показатель тесно связан с половым развитием и периодом пубертатного скачка в росте, и, наряду с иными ключевыми параметрами паспортным возрастом, ДТ, МТ, стадией пубертата и полом, он обязательно учитывается при интерпретации результатов ДРА исследования у детей. Отклонения костного возраста от нормы часто встречаются при патологии, известной своим негативным влиянием на костное формирование. К примеру, приём стероидов при ревматической патологии часто нарушает рост детей и сопровождается отставанием костного возраста от паспортного, что требует обязательного выявления и учёта этого параметра во избежание заниженных результатов при выполнении ДРА. Более того, костный возраст признан хорошим предиктором уровня МПК у здоровых детей, а его задержка ассоциирована с переломами. По мнению ряда авторов, значительное отставание костного возраста от паспортного (на 2 года и более) следует расценивать как диагностический критерий наличия остеопении у ребёнка.

Физическое развитие и формирование костной ткани у детей Антропометрические параметры также являются важными детерминантами состояния костной ткани у детей. Показано, что ДТ, МТ и уровень физической активности в совокупности определяют примерно 17-20 % вариабельности ПКМ.

Обследование 380 практически здоровых российских подростков 15-18 лет позволило установить, что в уровень СКМ поясничного отдела позвоночника у мальчиков наибольший вклад вносили ДТ и мышечная сила, у девочек паспортный возраст, возраст менархе, ДТ, МТ и размах рук. В исследовании у 174 здоровых детей 11- лет установлено, что МТ является главной независимой детерминантой МПК у детей обоих полов. Обследование 198 здоровых детей 9-19 лет установило, что ДТ также сильно коррелирует с костной массой, однако подобная связь сильна лишь до наступления пубертата, после которого она становиться слабее.

Более высокие уровни МПК при избыточной массе тела связывают с периферической ароматизацией андрогенов в эстрогены в адипоцитах, биомеханическим влиянием на кость и, возможно, с увеличением продукции ИФР- под влиянием гиперинсулинемии. У препубертатных девушек уровень ИФР-1 и лептина (гормона, вырабатывающегося в жировой ткани) повышается вплоть до достижения ими половой зрелости. Показано, что снижение уровня лептина сопровождается у них повышением содержания маркёров костеобразования – ОК и щелочной фосфатазы, механизмы чего пока неясны. Считается, что снижение ИМТ сопряжено с более низкими значениями ПКМ и способствует потере костной массы. В ряде исследований доказано, что отклонения параметров физического развития у детей сопряжены с нарушением костного формирования.

Питание, физическая активность и формирование костной ткани у детей Адекватная возрастным потребностям физическая активность способствует набору костной массы, что доказано во многих, включая близнецовые, исследованиях.

Установлено, что регулярные физические упражнения ассоциируются со снижением уровня маркёров костной резорбции. Подтверждено, что костная ткань ребёнка гораздо более чувствительна к низкой физической нагрузке и несбалансированной диете. В систематическом обзоре, охватившем 850 публикаций, касающихся влияния физической активности на различные параметры здоровья школьников, отмечается, что только достижение определённого уровня физической нагрузки обеспечивает максимальные значения МПК. Вместе с тем, известно, что избыточная физическая нагрузка (например, в профессиональном спорте), как и гиподинамия, способна отрицательно влиять на формирование костной ткани. Дальнейшее изучение роли физической активности в формировании пика костной массы у детей является одной из перспективных научно-практических задач педиатрической остеологии.

Сбалансированное питание, включая адекватное потребление Са, является главным средовым фактором, который оказывает достоверный положительный эффект на массу кости в пределах генетического потенциала. В исследовании среди 120 практически здоровых детей 5-17 лет г. Москвы и Московской области установлено, что дефицит потребления Са с продуктами питания увеличивает риск развития остеопении на 68 %, а низкая двигательная активность на 47 %.

Са служит основным структурным компонентом костной ткани, обеспечивает постоянное её обновление и формирование ПКМ у детей. Известно, что общее количество Са в организме возрастает от 25 г у новорождённого до 1,5 кг у взрослого человека, причём более 90 % от его количества интегрировано в составе костной ткани. Гомеостаз Са в организме находится под жёстким контролем, в первую очередь гормональным и определяется балансом между поступающим и всасывающимся в кишечнике количеством элемента, соотношением его уровней в плазме крови и костной ткани и выведением его из организма. Многоуровневая регуляция этого процесса с одной стороны позволяет удерживать концентрацию Са в крови в достаточно узком диапазоне, с другой – делает костную ткань весьма уязвимой к недостаточному его поступлению в организм. Возникший по любой причине дефицит Са и снижение кальциемии неизменно ведут к увеличению секреции ПТГ и последующему вымыванию минерала из костей с целью компенсации недостатка, что является одним из патогенетических механизмов развития остеопороза. Считается, что гипокальциемия всегда свидетельствует о деминерализации костной ткани.

По мере взросления ребёнка ежедневная потребность в Са стремительно растёт, достигая максимума в подростковом возрасте (что соответствует максимальному накоплению ПКМ), с последующим снижением до уровня взрослого человека. В большинстве контролируемых исследований показана значимая положительная корреляция между суточным потреблением Са и уровнем МПК у детей независимо от пола. Установлена связь между недостаточным поступлением Са в организм ребёнка в процессе его роста и нарушением формирования ПКМ, что неизбежно ведёт к последующему развитию остеопении. Полагают, что у детей на фоне интенсивного роста может возникать диссоциация между темпами роста и уровнем «предобеспечнности» Са, которая и приводит к развитию у них остеопении и даже остеопороза, сохраняющихся и после завершения ростовых процессов при сохранении дефицита Са в рационе. Профилактика дефицита Са у подростков способна на 40- % снижать частоту болезней опорно-двигательного аппарата у лиц трудоспособного возраста.

В исследовании содержания Са в фактическом питании детей различных регионов Беларуси показано, что независимо от пола и региона проживания средний уровень поступления Са с пищей составляет около 1/3 от суточной потребности. В другом исследовании фактического питания более 12 000 детей и взрослых в нескольких областях Беларуси выявлено, что содержание Са в рационах питания большинства обследованных групп населения снижено, причём дети школьного возраста (и особенно – подростки) являются критической группой по его дефициту.

Изучение суточного потребления Са в рационе 783 жителей Москвы в возрасте 6- лет показало, что только 14,2 % девочек и 34,9 % мальчиков потребляют его необходимое суточное количество. Десятилетний мониторинг фактического питания детей России 1-17 лет выявил дефицит поступления Са в организм более чем у 80 % детей. В других исследованиях среди российских детей и подростков также выявлено недостаточное суточное потребление Са около половины из них покрывает лишь 50 % возрастной нормы. По мнению американских исследователей, лишь 25 % мальчиков и 10 % девочек ежедневно употребляют достаточное количество Са.

Вместе с тем, по данным ряда публикаций, вопрос о целесообразности естественного или искусственного обогащения рациона Са решён не в полной мере.

Мета-анализ 19 рандомизированных исследований установил, что положительный эффект дополнительного применения Са на МПК здоровых детей невелик и определяется лишь в костной ткани рук. Кроме того, анализ ряда исследований, посвящённых влиянию Са пищи на уровень МПК, показал, что в большинстве из них обеспечение регулярного потребления богатой Са пищи приводило к сравнительно небольшому приросту МПК на 1-3 % в течение 1-2 лет следования рекомендациям.

Подобный темп прироста расценивался как недостаточный для снижения риска переломов уже в детском возрасте. Наряду с ключевым вопросом – унификацией суточной потребности в Са для детей различного возраста, подобные противоречия подтверждают необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Общеизвестно, что потребление Са с пищей или в составе соответствующих препаратов должно сопровождаться адекватным естественным или искусственным поступлением витД, играющего важную роль в процессах поддержания кальциевого гомеостаза в организме. При его дефиците в кишечнике всасывается в 5-7 раз меньше Са. Исключительная роль витД в борьбе с проблемой остеопороза подчёркивается в принятой в 2005 г. Дублинской декларации, популяризующей его применение с профилактическими и терапевтическими целями. Не менее важным является приверженность пациента принципам рационального питания в целом, достаточное содержание и баланс в рационе других микро- и макроэлементов, витаминов, белка, жиров, иных нутриентов, служащих пластическим материалом для формирования кости, катализаторами и компонентами многих ферментов костного метаболизма.

Хронические заболевания и формирование костной ткани у детей Как уже упоминалось, различные заболевания и приём лекарственных препаратов служат основным этиологическим фактором преобладающей у детей вторичной формы дефицита костной массы/остеопороза. Важно, что у пациентов с хронической патологией снижение МПК может быть, как весьма отсрочено по времени от начала болезни или лекарственной терапии, так и проявляться быстро в виде переломов. Согласно современным представлениям, значимым негативным влиянием на состояние костной ткани обладают эндокринные (инсулинзависимый сахарный диабет, гипертироз, гиперпаратироз, гипогонадизм и др.), онкогематологические (лейкозы и др.), ревматические (ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия и др.), хронические соматические (воспалительные заболевания кишечника, заболевания почек, печени, лёгких, хронические аллергические заболевания и др.), неврологические (церебральный паралич, посттравматическая иммобилизация) и некоторые другие заболевания.

Известно, что влияние любой из этих патологий на состояние костной ткани многогранно, обусловлено совокупностью одновременно воздействующих на костную ткань факторов риска. Показательной моделью такого влияния могут служить нарушения костного формирования при ХАЗ. Условно все факторы, воздействующие на ребёнка с ХАЗ, можно разделить на специфические, связанные с самим заболеванием, его лечением и неспецифические факторы риска (соответствующие рутинным факторам риска дефицита костной массы).

Известно, что в процессе аллергического воспаления при БА участвует более 100 медиаторов, значительную часть которых составляют цитокины. Именно им, по мнению исследователей, принадлежит ведущая роль во взаимосвязи аллергического воспаления и изменений костной плотности и метаболизма. Наиболее важными медиаторами являются ИЛ-1 и фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-). Они же, наряду с ИЛ-6 и ИЛ-11, являются мощными стимуляторами остеокластогенеза.

Подтверждено отрицательное влияние ИЛ-1 и ИЛ-6 на костную массу у детей, установлено повышение секреции ИЛ-1 моноцитами у пациентов с остеопенией, выявлена связь повышенной продукции ИЛ-1, ИЛ-6 у них со снижением МПК позвоночника. Наиболее убедительные доказательства участия в нарушении костного метаболизма получены для ФНО-, который способствует созреванию предшественников остеокластов, ингибирует дифференцировку остеобластов и синтез коллагена костной ткани. Сопутствующие обострению БА тканевая гипоксия, активация перекисного окисления липидов оказывают отрицательное воздействие на обмен Са. Вместе с тем, ряду медиаторов присуще и протективное действие на костную ткань. Например, интерферон- способен путём усиления синтеза коллагена 1-го типа и пролиферации остеобластов угнетать резорбцию кости, вызванную ИЛ-1 и ФНО, и является их естественным антагонистом.

Большинство проведенных исследований взаимосвязи аллергического воспаления с нарушением МПК и метаболизма костной ткани рассматривают такую связь применительно к БА. Учитывая общность патогенеза аллергических заболеваний и частое их сочетание у одного пациента, можно предположить наличие сходных патогенетических механизмов нарушений в состоянии костной ткани и при другой аллергической патологии. АД является примером такого, патогенетически связанного с БА, аллергического заболевания, составляя вместе компоненты так называемого «атопического марша» при манифестации с течением времени у одного и того же пациента на фоне предрасположенности. К настоящему моменту опубликованы результаты нескольких исследований, посвящённых состоянию костной ткани у детей с АД. В большинство из них включались дети с непереносимостью белка коровьего молока, что смещает акцент в пользу изучения роли диетических ограничений у таких пациентов.

Наряду с приёмом ИГКС при БА и активностью воспалительного процесса, на костную ткань пациентов с ХАЗ может воздействовать ряд иных факторов. Так, пациенты с аллергией вынуждены соблюдать гипоаллергенную диету с исключением продуктов питания, одновременно являющихся не только сильными аллергенами, но и важнейшими источниками Са (молочные продукты, рыба, злаковые крупы, орехи).

Многие больные БА полагают, что молоко способно усиливать образование мокроты и избегают его употребления, что также лишает их ценного источника Са. Частой рекомендацией у пациентов с аллергией к белку коровьего молока является увеличение потребления мясных и соевых продуктов, содержащих фосфаты и фитаты, которые снижают усвоение Са. В исследованиях подтверждаются нарушения минерализации кости у детей, находившихся на безмолочной диете.

Недостаточно контролируемая БА ведёт к снижению физической активности (вплоть до полной иммобилизации), частым госпитализациям, гипоксии, хроническому респираторному ацидозу. При БА физического усилия больные сознательно избегают физических нагрузок. В исследованиях установлена значимая связь между состоянием функции внешнего дыхания и снижением МПК и СКМ. У детей с БА и атопией, независимо от лечения, отмечается позднее половое созревание, а также препубертатная задержка роста, дефицит МТ, сопровождающиеся снижением ПКМ и МПК.

Известно, что естественная инсоляция способна ухудшать течение АД у некоторых пациентов, а больные с поллинозом вынуждены избегать жаркого солнечного времени суток, на которое приходится пик пыления значимых для них растений. Указанные обстоятельства усугубляются географическим положением Беларуси, где солнечное излучение способно обеспечить эндогенное образование витД на протяжении лишь 4-х месяцев года. Принимая во внимание роль витД в метаболизме костной ткани, недостаточная инсоляция может служить значимым фактором риска нарушений костного формирования у таких детей.

ХАЗ практически всегда сопровождаются психоэмоциональным стрессом (приступы удушья при БА, зуд и неэстетичные изменения на коже при АД и др.), что приводит к дополнительным гормональным изменениям в организме пациентов. Роли такого стрессового гормонального дисбаланса в развитии нарушений костного метаболизма в последнее время уделяется большое внимание в контексте исследования постменопаузального остеопороза. Известно, что запасы минеральных веществ в костной ткани позволяют организму быстро реагировать на стрессовые ситуации, выбрасывая их в кровь и сохраняя жизнь человека, что приводит к их истощению в условиях хронического стресса. Важным аспектом является частая отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям, при наличии которой родственники пациентов также подвергались в своё время воздействию на костную ткань сходных факторов риска.

Приём лекарственных средств и формирование костной ткани у детей Перечень лекарственных средств с доказанным негативным влиянием на костную ткань также обширен: глюкокортикостероиды (ГКС), антиконвульсанты, антикоагулянты, антациды, тироидные гормоны, цитостатические иммунодепрессанты, ингибиторы кишечной липазы, дофаминомиметики, антибактериальные препараты (производные тетрациклина), фуросемид и некоторые другие. Следует отметить, что механизмы такого влияния, как и совокупность воздействующих на костную ткань негативных факторов, при различных заболеваниях или приёме конкретных лекарственных препаратов существенно различаются, что обусловливает необходимость поиска и изучения таких особенностей.

ГКС-индуцированный остеопороз является наиболее часто встречаемой вторичной его формой, поскольку стероиды часто применяются в терапии ряда хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний у детей. Его развитие чаще опосредовано приёмом лекарственных препаратов, но может наблюдаться и при эндогенном гиперкортицизме (болезнь/синдром Иценко-Кушинга). Формирование остеопороза на фоне лечения стероидами обусловлено биологическими эффектами естественных ГКС, в основе которых лежат молекулярные механизмы взаимодействия остеокластов и остеобластов с ГКС-рецепторами. Большое значение для степени повреждающего воздействия на костную ткань имеет длительность и способ применения препаратов, режим дозирования и возраст пациента.

ГКС обладают многоплановым влиянием на костную ткань, вызывая в итоге увеличение скорости её резорбции без компенсаторного роста костеобразования.

Быстрая первоначальная потеря костной массы за счёт усиления костной резорбции сменяется последующим замедлением костного формирования. Нарушение баланса между указанными процессами связано как с прямым воздействием ГКС на кость, так и с опосредованными ими гормональными и метаболическими нарушениями.

Известно, что повреждающее воздействие на костную ткань наиболее интенсивно осуществляется в первые 6 месяцев стероидной терапии. Уже в течение первых недель лечения высокими дозами ГКС отмечается снижение абсорбции Са в кишечнике за счёт воздействия на рецепторы к кальцитриолу – активному метаболиту холекальциферола. ГКС также усиливают почечную экскрецию и уменьшают канальцевую реабсорбцию Р и Са. Отрицательный баланс Са в организме приводит к гиперсекреции ПТГ, что увеличивает резорбцию костной ткани. ГКС усиливают экспрессию рецепторов к ПТГ в остеобластах, что повышает их чувствительность к угнетающему влиянию ПТГ. Есть сообщения о непосредственном влиянии ГКС на состояние рецепторов и активность остеобластов и остеокластов. Для их воздействия характерно усиление апоптоза остеобластов и остеокластов, снижение остеобластогенеза. Они способны подавлять продукцию простогландина Е2, в норме стимулирующего синтез коллагена и неколлагеновых белков костными клетками.

Стероидная терапия также ведёт к снижению выработки ИФР-1, способствующего активизации костного формирования.

Помимо воздействия на метаболизм Са и процессы остеосинтеза, ГКС оказывают значительное непрямое воздействие на МПК. У детей пубертатного возраста они угнетают синтез половых стероидов, ингибируя высвобождение гипофизарных гонадотропинов, а также угнетают продукцию стероидов надпочечниками и гонадами. Дефицит половых стероидов способствует высокой скорости костного обмена, что со временем ведёт к потере костной ткани в связи с угнетением остеосинтеза. У детей препубертатного возраста ГКС влияют на развитие и созревание скелета, хотя механизмы такого воздействия ещё до конца не изучены.

Действию стероидов свойственно угнетение секреции гормона роста, что обусловливает постепенное замедление костного формирования; происходит задержка линейного роста у детей. Стероидиндуцированная мышечная слабость и атрофия способны снижать нормальную механическую стимуляцию, осуществляемую интенсивными мышечными сокращениями и необходимую для формирования кости, а также увеличивать риск падений. Для стероидного остеопороза в бльшей мере характерно поражение трабекулярной костной ткани, преимущественно образующей кости осевого скелета – тел позвонков, костей таза, шейки бедра. Это ведёт к проявлению наиболее грозного осложнения стероидного остеопороза переломам костей, характеризующимся типичной локализацией и несоответствием по тяжести характеру травмы. Именно переломы позвоночника преобладают среди переломов, вызванных применением ГКС, у детей.

Активно изучаемой и по-прежнему противоречивой является проблема вероятного негативного влияния на костную ткань ИГКС, более 30 лет применяемых в лечении БА и ряда других заболеваний. Результаты одних исследований демонстрируют отрицательное влияние ИГКС на метаболизм костной ткани, фосфорно-кальциевый обмен, рост и развитие ребёнка, особенно при длительных и высокодозовых схемах лечения, применении препаратов с высокой биодоступностью.

Анализ публикаций, размещённых в «Medline» с 1993 по 2006 г.г. и связанных с ролью БА и хронических обструктивных заболеваний лёгких в развитии остеопороза, свидетельствует, что пациенты, страдающие этими болезнями, находятся в группе риска по развитию остеопороза, особенно при лечении высокими дозами стероидов.

Другие исследования свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния ИГКС на костную ткань, частоту переломов. Некоторыми авторами отмечается возможность сохранения нормальной костной плотности даже при лечении БА длительным курсом системных стероидов, что может объясняться генетическим полиморфизмом рецепторов для витД и/или стероидных гормонов, а также с неизученными особенностями фармакокинетики стероидов.

В Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA), как ключевом международном документе, приведены данные, отражающие результаты крупнейших поперечных и продольных эпидемиологических исследований в детской популяции.

Сообщается, что неконтролируемая или тяжёлая БА сама по себе оказывает неблагоприятное влияние, как на процесс роста, так и на итоговый рост во взрослом возрасте. Ни одно из продолжительных контролируемых исследований не выявило каких-либо статистически или клинически значимых нежелательных влияний на рост терапии ИГКС в дозе 100-200 мкг/сут. В то же время замедление роста, которое является дозозависимым процессом, возможно при назначении любого ИГКС в высокой дозе. Признаётся вероятным существование различий в выраженности замедления роста при терапии разными ИГКС и ингаляторами, а также различий по чувствительности к замедляющему рост действию ИГКС разных возрастных групп:

дети 4-10 лет более чувствительны, чем подростки. Важно, что дети с БА, получающие ИГКС, достигают нормального взрослого роста (прогнозируемого по росту членов семьи), хотя и в более позднем возрасте. Ни одно из исследований не сообщает о каком-либо статистически значимом увеличении риска переломов костей у детей, принимающих ИГКС. Также не обнаружено неблагоприятного воздействия ИГКС на минеральную плотность костной ткани в контролируемых продольных исследованиях длительностью 2-5 лет и нескольких поперечных исследованиях. В то же время ни в одном из проспективных исследований не проводилось наблюдение детей, получающих терапию ИГКС до момента достижения ими максимальной минеральной костной плотности. В целом, как в GINA, так и в заключениях большинства исследователей этой проблемы подчёркивается, что, даже при наличии побочных эффектов, ИГКС являются оптимальной альтернативой системным стероидам, а контроль БА с помощью ИГКС позволяет снизить воздействие на костную ткань других факторов риска развития остеопороза у этих пациентов.

Зачастую сложно разграничить негативное воздействие стероидной терапии на костную ткань от влияния основного заболевания, по поводу которого они применяются и которое выступает в роли первичной причины остеопороза. В большинстве таких клинических ситуаций эффекты ГКС на костную ткань дополняются воздействием сопутствующих основному заболеванию хронического воспалительного процесса, иммобилизации, диетических ограничений, нарушений микроциркуляции, гормонального дисбаланса, иных факторов. Более того, иногда влияние сопутствующих основному заболеванию факторов риска оказывается более значимым для нарушений костного формирования, чем применение ГКС.

Механизм повреждающего воздействия на костную ткань других лекарственных средств в сравнении с ГКС изучен в меньшей степени. Так, предполагается, что в основе такого влияния у гепарина лежит снижение активности 1--гидроксилазы с сопутствующим падением уровня 1,25-дигидроксивитамина Д и повышением ПТГ, а также прямое влияние на трабекулярную костную ткань, повышающее в ней резорбцию и снижающее процессы костеобразования. Нарушение метаболизма витамина С и белкового синтеза в остеобластах, очевидно, лежит в основе действия на состояние костной ткани метотрексата, а влияние циклоспорина осуществляется посредством дизрегуляции остеопротегериновой системы, играющей важную роль в метаболизме костной ткани. Терапевтическое применение аналогов гонадотропинрелизинг гормона влечёт за собой центральный гипогонадизм, отрицательно влияющий на костной формирование. Al, входящий в состав многих антацидов, является широко известным ингибитором костной минерализации, способен нарушать абсорбцию фосфатов в кишечнике, ингибирует активность ПТГ, накапливаясь во фронтах минерализации, подавляет функцию остеобластов. Связанный с Аl остеопороз часто встречается у пациентов, проходящих гемодиализ или получающих парентеральное питание.

Существенные нарушения обеспеченности Са и витД могут возникать у детей, получающих фенобарбиталовые препараты по поводу судорожных состояний.

Причиной этих изменений может служить усиленная деградация витД в печени под влиянием индуцируемых барбитуратами многоцелевых оксидаз. Производные вальпроевой кислоты обладают более слабым влиянием на сывороточные концентрации Са и витД, поскольку не индуцируют ферментные системы печени. Ряд противосудорожных препаратов оказывает прямое ингибирующее действие на функцию гепатоцита. Результатом негативного воздействия антиконвульсантов на костную ткань является снижение количества трабекулярной и увеличение кортикальной костной ткани, причём абсолютный уровень костной массы сохраняется на нормальном уровне. По данным других авторов морфологической основой изменений в костной ткани под действием антиконвульсантов служит остеомаляция; у детей, принимающих эти препараты, развивается рахит.

Группы риска по развитию дефицита костной массы и остеопороза у детей В соответствии с известными факторами риска по развитию дефицита костной массы и остеопороза у детей выделяют определённые группы риска (таб. 1).

Клинико-анамнестическая характеристика групп риска по развитию дефицита Группа • генетическая (семейная) предрасположенность к нарушению формирования костной ткани/развитию остеопороза (включая генетически детерминированные Наличие особенности метаболизма и строения костной ткани, например, полиморфизм генетических генов-рецепторов к витД, эстрогенам и др.);

факторов • этническая и расовая принадлежность (более подвержены европеоидная и Наличие в настоящее время, либо в анамнезе двух и более переломов, особенно – низкоэнергетических (то есть тех, степень тяжести которых не соответствует Переломы обстоятельствам травмы), типичной локализации (позвоночник, бедренные кости).

• наследственные заболевания с вовлечением соединительной ткани (несовершенный остеогенез, синдром Ehler-Danlos, синдром Marfan, синдром Bruck, синдром «остеопороз-псевдоглиома») или нарушения обмена веществ (гомоцистинурия, лизинурия, непереносимость белка, болезни накопления гликогена, галактоземия, болезнь Gaucher и др.);

Наличие • эндокринные заболевания (гипогонадизм, синдром Turner, дефицит патологии гормона роста, гипертироз, сахарный диабет I типа, гиперпролактинемия, синдром/болезнь Cushing и др.);

• нервно-мышечные заболевания (церебральный паралич, мышечная дистрофия Duchenne, длительная иммобилизация);

• хронические соматические заболевания (ревматическая и хроническая аллергическая патология, заболевания лёгких (хронические обструктивные и неспецифические заболевания лёгких, муковисцидоз и др.), воспалительные заболевания кишечника с синдромом мальабсорбции, заболевания печени (гепатиты, цирроз и др.), заболевания почек, нарушающие обмен минералов и/или метаболизм витД (тубулопатии, хроническая почечная недостаточность и др.) и • онкогематологические заболевания (лейкозы, талассемия, системный мастоцитоз, миеломная болезнь, нейробластома и др.);

• психические заболевания (нервная анорексия);

• инфекционные заболевания (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты).

• применение лекарственных средств (ГКС, антиконвульсанты, цитостатики, препараты лития, нейролептики, антикоагулянты, антациды, тироидные гормоны, Воздействие диуретики и др.) в значимых дозах и длительности приёма;

ятрогенных • резекция органов и тканей, активно участвующих в метаболизме;

факторов риска:

Вступление в Возрастные периоды наиболее интенсивного роста и развития организма в целом и критические костной ткани в частности (ранний детский возраст, период полуростового скачка, возрастные периоды • отклонения в раннем детском возрасте (недоношенность, низкая масса тела при рождении, врождённая ортопедическая патология, признаки эмбрионального нерациональное вскармливание, курение матери во время беременности и др.);

• особенности физического и полового развития (дефицит или избыток массы тела, дисгармоничность развития, астенический тип конституции, задержка либо преждевременное половое развитие, несоответствие паспортного возраста биологическому, интенсивный рост за предшествующие осмотру несколько месяцев или лет, прекращение роста, снижение достигнутой ранее ДТ);

Наличие • специфические и неспецифические признаки дефицита Са, иных указание в гипоэлементозов и гиповитаминозов (сухость волос, ломкость ногтей и волос, анамнезе снижение эластичности и сухость кожи, парестезии, судороги, боли в мышцах, неврологические симптомы дефицита Са и др.);

• патология костно-мышечной системы, связанная с нарушением формирования костной ткани (нарушения осанки и сколиотическая болезнь, плоскостопие, гипермобильность суставов и иные проявления синдрома дисплазии соединительной ткани, рахит, множественные посттравматические • наличие стоматологической патологии (позднее или преждевременное прорезывание/смена зубов, выраженный кариес, обилие пломб при осмотре, признаки пародонтоза, хрупкая и тусклая эмаль зубов и др.).

• нерациональное питание, диетические ограничения (ограничения при заболеваниях, вредные пищевые привычки (включая нежелание употреблять определённые продукты и блюда, особенно – богатые Са и витД)), Воздействие злоупотребление искусственно модифицированной пищей (добавки для улучшения вкуса, цвета, запаха и др.);

факторов • нерациональная физическая активность (малоподвижный образ жизни, внешней освобождение от занятий по физической культуре, неадекватная нагрузка, профессиональные занятия спортом и др.);

• наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, • проживание в семьях с низким социальным статусом и уровнем обеспеченности, низким уровнем образования, отсутствием приверженности принципам здорового образа жизни;

• проживание в неблагоприятных экологических условиях (промышленные центры, радиационное воздействие, недостаточная естественная инсоляция и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ

Большинство существующих классификаций остеопороза у взрослых основано на этиологическом, патогенетическом, морфологическом принципе. Одна из наиболее современных и авторитетных классификаций у детей, представленная ниже, также построена по этиологическому принципу.

Классификация остеопороза у детей (M.L. Bianchi, 2007) 1. Первичный остеопороз:

• идиопатический ювенильный остеопороз;

• наследственные заболевания с вовлечением соединительной ткани (несовершенный остеогенез, синдром Ehler-Danlos, синдром Marfan, синдром Bruck, гомоцистинурия, синдром «остеопороз-псевдоглиома»).

2. Вторичный остеопороз:

• нервно-мышечные заболевания (церебральный паралич, мышечная дистрофия Duchenne, длительная иммобилизация);

• хронические заболевания (лейкемия, диффузные заболевания соединительной ткани, муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника, мальабсорбционные синдромы (целиакия), талассемия, первичный билиарный цирроз, нефропатии (нефротический синдром), нервная анорексия, трансплантация органов, ВИЧ-инфекция);

• эндокринные заболевания (задержка полового развития, гипогонадизм, синдром Turner, дефицит гормона роста, гипертироз, сахарный диабет I типа, гиперпролактинемия, синдром Cushing);

• наследственные болезни обмена веществ (непереносимость белка, болезни накопления гликогена, галактоземия, болезнь Gaucher);

• ятрогенные причины (применение ГКС, метотрексата, циклоспорина, гепарина, противосудорожных препаратов, лучевая терапия).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ МАССЫ

И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ

Особенностью патологии является скудность жалоб пациента, коварная малосимптомность, низкая специфичность и позднее появление клинических признаков. Как правило, жалобы появляются при далеко зашедшем процессе, а зачастую главным проявлением остеопороза у пациента становится его грозное осложнение – переломы, особенно повторные и низкоэнергетические (т. е.

произошедшие при обстоятельствах, не соответствующих тяжести перелома), происходящие в типичных местах (позвоночник, бедренные кости).

Иногда пациента беспокоит чувство усталости, болевой синдром различной интенсивности от неприятных ощущений при пальпации или поколачивании по остистым отросткам позвонков до интенсивной боли, иммобилизующей пациента.

Характерными являются боли в спине, иногда – боли в крупных суставах (коленных, голеностопных), не связанные с явным заболеванием или воспалением, часто возникающие после нагрузки, к концу дня и значительно ослабевающие после отдыха в горизонтальном положении. Наибольшей интенсивности болевой синдром достигает при возникновении переломов в позвонках, что связано с компрессией нервных корешков, располагающихся в этой зоне. В случае компрессионного перелома позвонка, наряду с болевым синдромом, может отмечаться уменьшение роста ребёнка за счёт снижения высоты позвонков, увеличение кифоза, ограничение подвижности и др. Определённое значение имеет наличие у пациента неспецифических признаков латентного или явного дефицита Са, являющегося «фоновым» состоянием для развития остеопении. При периодической антропометрии может наблюдаться задержка в росте или снижение ранее достигнутой ДТ ребёнка.

ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА КОСТНОЙ МАССЫ И

ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ

Принципы, задачи и организация диагностики дефицита костной массы и Залог успешной профилактики и коррекции нарушений костного формирования и остеопороза своевременная и качественная их диагностика. Внедрение в педиатрическую практику денситометрии и биохимических методов оценки костного метаболизма стало знаковым событием в исследовании проблемы. Отсутствие детских референтных нормативов для этих исследований в целом и национальных нормативов в частности значительно осложняет их применение. Важной проблемой остаётся неоднозначность терминологии, используемой в этой сфере, отсутствие унифицированных диагностических критериев. Вместе с тем, к настоящему моменту известен и опробован на практике ряд общих подходов к диагностике нарушений формирования костной ткани и остеопороза у детей. Важнейшими принципами диагностики являются: этапность и преемственность, комплексность подхода и мультидисциплинарность привлекаемых специалистов, что обусловлено полиэтиологичностью патологии, строгой обоснованностью применения лучевых методов у детей, рационализацией использования дорогостоящих специализированных методов. Последовательное выполнение конкретного перечня мероприятий, определённого для каждого из этапов, позволяет эффективно верифицировать патологию, начиная с формирования групп риска и заканчивая формулировкой диагноза и назначением лечения. Комплексность подхода обязывает к всестороннему анализу полученных данных о пациенте, исключает верификацию диагноза по результатам отдельных исследований. Учитывая преобладание у детей вторичной формы остеопороза, привлечение смежных специалистов (эндокринолога, ортопеда, кардиоревматолога и др.) обусловливает высокое качество диагностики.

Ведущее звено первичного скринингового этапа выявление и оценка факторов риска с целью формирования групп риска по развитию дефицита костной массы и остеопороза.

Другими задачами этапа являются:

• выявление пациентов с патогномоничными переломами, иными клиническими проявлениями и осложнениями остеопороза;

• обоснование необходимости и направление детей, нуждающихся в дополнительном обследовании, на следующий этап;

• профилактика среди детей, не нуждающихся в дальнейшем обследовании, санпросветработа среди населения, медработников.

Выявление и оценка факторов риска осуществляются при работе с медицинской документацией, проведении профилактических осмотров, обращениях пациентов за медицинской помощью, самоанкетировании пациентов. Скринингу подлежат дети любого возраста, начиная с внимания к здоровью беременной и лактирующей женщины и заканчивая преемственной передачей в терапевтическую службу.

Предполагается участие врачей и среднего медперсонала любой специальности и уровня квалификации, включая работу в учреждениях образования. В сформированных группах риска организуются: сбор анамнеза и углубленное анкетирование, комплексная оценка полового и физического развития (может проводиться на следующем этапе), при наличии технической возможности УЗОД.

Дети, нуждающиеся в дополнительном обследовании, направляются на следующий этап, среди остальных детей и их родителей проводится санпросветработа, организуется профилактика.

Мероприятия второго этапа (первичного клинико-лабораторноинструментального обследования) осуществляются врачами любой специальности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений. Главная цель – с использованием общеклинических методов, привлечением смежных специалистов выявить в группах риска детей с прямыми или косвенными указаниями на наличие патологии для дальнейшего обследования. Задачами этапа являются:

• обследование детей из групп риска, а также пациентов с переломами, иными проявлениями и осложнениями остеопороза;

• обоснование необходимости и направление пациентов на следующий этап;

• профилактика среди детей, не нуждающихся в дальнейшем обследовании, санпросветработа среди населения, медработников;

• диспансеризация пациентов с показаниями к ней.

Сбор анамнеза с оценкой жалоб, играющий важную роль в диагностике других заболеваний, недостаточно информативен в данном случае из-за коварной малосимптомности остеопороза. Клинический осмотр проводится по общепринятым методикам с акцентом на состоянии костно-мышечной системы, анализируются прямые и косвенные признаки нарушений формирования костной ткани.

Рутинные лабораторные исследования, несмотря на низкую чувствительность при этой патологии, играют важную скрининговую роль. К примеру, биохимические параметры могут оставаться близкими к норме даже при выраженном снижении МПК вследствие жёсткой детерминированности гомеостаза. Более того, костная ткань, выступая в качестве депо, при снижении в крови важнейших параметров фосфорнокальциевого обмена высвобождает необходимые компоненты, поддерживая их концентрацию на постоянном уровне. С другой стороны, именно при рутинных исследованиях нередко удаётся заподозрить патологию, вторично индуцирующую развитие дефицита костной массы и остеопороза.

На этом этапе выполняются: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, биохимический анализ крови (содержание общего Са, Mg, Na, P, K и их ионизированных фракций, мочевины, креатинина, общего белка/альбумина, общего билирубина и его фракций, глюкозы, активность ОЩФ, АЛТ, АСТ). При заведомо известной или впервые выявленной сопутствующей патологии, индуцировавшей остеопороз, необходимо определиться с её формой, стадией, степенью тяжести, получаемой терапией. При необходимости привлекаются смежные специалисты, по показаниям проводятся уточняющие исследования (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и др.). При наличии технической возможности проводится УЗОД (если не проводилась ранее). При выявлении отклонений, указывающих на снижение костной массы или остеопороз, пациенты направляются на следующий этап диагностики. Детям без нарушений в состоянии костной ткани, но имеющим факторы риска их возникновения в перспективе, назначается профилактика. На этом же этапе может быть организована диспансеризация пациентов с ранее выявленной патологией.

Цель третьего этапа (углубленного клинико-лабораторно-инструментального обследования с применением специальных методов диагностики) в выявлении предполагаемой (на предыдущем этапе) патологии. В большинстве случаев он должен завершаться верификацией либо исключением диагноза. Диагностические мероприятия организуются врачами стационарных учреждений эндокринологического, кардиоревматологического, травматолого-ортопедического профиля и направлены на:

• дальнейшее обследование с использованием специальных методов диагностики при подозрении на снижение костной массы, наличие остеопороза;

• дифференциальную диагностику, верификацию диагноза;

• подбор и назначение лечения пациентам с верифицированным остеопорозом;

• назначение коррекционно-профилактических мероприятий детям без отклонений в состоянии костной ткани, а также пациентам без остеопороза, но с низкой костной массой (контроль факторов риска, препараты Са и витД и др.);

• обоснование необходимости и направление на следующий этап;

• диспансеризацию пациентов с показаниями к ней.

Для преобладающей части пациентов верификация диагноза, назначение терапии и динамическое наблюдение осуществляются на этом этапе, при возникновении затруднений направление на следующий этап.

Основной задачей четвёртого этапа (дифференциальной диагностики, назначения лечения и диспансеризации), проводимого в условиях специализированных центров и отделений, является проведение дифференциальной диагностики и окончательная верификация диагноза, включая сложные клинические случаи, вызвавшие затруднения на предыдущих этапах. Привлекаются высококвалифицированные врачи, прошедшие специальную подготовку по проблеме, сотрудники учреждений, ведущих научно-исследовательскую работу в этой сфере.

Другими задачами этапа являются:

• диспансеризация пациентов с показаниями к ней;

• создание базы данных пациентов с патологией, выявленной на всех этапах;

• научно-исследовательская, методическая, образовательная деятельность.

Особенность мероприятий этого этапа – в глубоком анализе полученных данных о пациенте, выполнении по показаниям узкоспециализированных исследований (ККТ, МРТ, гистоморфометрия, сцинтиграфия костной ткани и др.), привлечении высококвалифицированных специалистов. После дообследования и проведения дифференциальной диагностики формулируется диагноз, подбирается лечение, определяются сроки и объём диспансерного наблюдения. На этом же этапе проводится активная работа по созданию базы данных пациентов, подготовка и распространение научно обоснованной информации о проблеме (публикации, выступления в СМИ, проведение школ, семинаров, конференций для врачей и населения), методическая работа (подготовка рекомендаций, клинических протоколов, учебных программ), образовательная деятельность (подготовка и повышение квалификации специалистов по проблеме остеопороза).

Специальные инструментальные методы диагностики дефицита костной массы Специальные методы исследования позволяют с высокой точностью выявить патологические изменения в костной ткани. Основой инструментальной диагностики является остеоденситометрия, осуществляемая, в зависимости от используемого оборудования, рентгеновским, ультразвуковым методом или методом ККТ.

Двойная рентгеновская абсорбциометрия (ДРА, Dual-energy X-ray Absorptiometry, DXA) согласно позиции ВОЗ признана «золотым» стандартом диагностики снижения костной массы и остеопороза у взрослых и детей. Метод обладает высокой чувствительностью (улавливает потерю МПК, начиная с 1-5 %), воспроизводимостью, минимальным облучением и длительностью, возможностью оценки осевого и периферического скелета, анализа соотношения жировой и мышечной ткани.

При сканировании определённых участков скелета измеряются следующие величины: площадь сканируемой поверхности (см) и СКМ (г), на основании которых вычисляется МПК (г/см). Имеющаяся в денситометрах референтная база содержит нормативные показатели для последующего сравнения с ними данных пациента.

Оценка результата должна осуществляться с использованием достаточно обширной, предпочтительно – национальной, референтной базы. В результате определяются два ключевых параметра: Т-критерий, рассчитываемый как стандартное отклонение (SD) от ПКМ лиц соответствующего пола, и Z-критерий, отражающий величину SD показателей пациента от средневозрастной нормы, полученной у сопоставимого по возрасту и полу здорового человека. Отличием оценки результата у детей и молодых взрослых от оценки у остальных взрослых является использование только Z-критерия с игнорированием Т-критерия, так как известно, что окончание формирования ПКМ происходит не ранее третьей декады жизни. Следовательно, сравнение с этим показателем параметров пациента, ещё не достигнувшего ПКМ, некорректно.

Существенным затруднением служит отсутствие единых и научно обоснованных критериев интерпретации результата денситометрического исследования у детей, аналогичных утвержденным и успешно применяемым у взрослых. Международное общество клинической денситометрии рекомендует определять снижение Z-критерия у детей на -2 и более SD в качестве «низкой костной массы/плотности для хронологического возраста» обследуемого ребёнка. Интервал от -1 до -2 SD предложено считать низким значением нормы. В то же время многими ведущими исследователями стран СНГ и зарубежья продолжает использоваться подход, при котором к сниженной МПК относят Z-критерий, равный или ниже -1 SD.

Существует также точка зрения, согласно которой любая степень снижения МПК у детей требует врачебного внимания.

Современные денситометры учитывают пол, паспортный и костный возраст ребёнка, МТ, ДТ, стадию пубертата. В соответствии с этим денситометрическому исследованию предшествует антропометрия, оценка полового развития и костного возраста. Антропометрия и оценка полового развития проводятся по общепринятым в педиатрии методикам, данные заносятся в протокол денситометрического исследования (рис. 1). Определение костного возраста методом рентгенографии недоминантной кисти обязательно выполняется перед денситометрическим исследованием у детей для правильной интерпретации его результата.

Рентгенологическое исследование костного возраста (осуществлённое по любым показаниям) также является скринингом наличия у ребёнка первичной патологии, способной индуцировать развитие вторичного остеопороза.

Рис. 1. Денситограмма пациента с низкой костной массой В педиатрии рекомендованы для денситометрического исследования поясничный отдел позвоночника и композиционный анализ состава тела (программа «total body less head» сканирование всего тела без учёта костной ткани черепа).

Факторами, затрудняющими интерпретацию результатов ДРА у детей, являются отсутствие национальной педиатрической референтной базы показателей МПК, влияние роста, полового развития и различных патологических процессов на скелет, что не может адекватно учитываться при «двухмерном» (плоскостном) по своей сути ДРА-сканировании. Для повышения точности результатов ДРА предложен ряд расчётных формул и таблиц сопряжённости для пересчёта и коррекции полученных данных, минимизации зависимости результатов ДРА от указанных факторов, однако, их применение пока также не унифицировано и противоречиво.

Как и у взрослых, первичными задачами ДРА исследования у детей является мониторинг состояния костной ткани у пациентов высокого риска его нарушений, выявление пациентов с риском переломов и оценка эффективности проводимой терапии. Наличие хронических воспалительных заболеваний, предрасполагающих к снижению костной массы и плотности (с учётом степени тяжести патологии и сочетания её с иными факторами риска нарушений костного формирования), является одним из стандартизированных показаний к выполнению ДРА у детей в соответствии с позицией специалистов из Великобритании, США и Канады. Другими показаниями к проведению ДРА у детей, по мнению ведущих отечественных и зарубежных учёных, являются:

• повторные и/или низкоэнергетические переломы;

• остеопения и остеопороз, верифицированные при рентгенографии (при выполнении её по любым показаниям);

• лечение ГКС препаратами свыше 2 месяцев;

• необходимость контрольного динамического наблюдения (вне лечения, в период лечения).

Как уже говорилось, лучевая нагрузка при ДРА незначительна, что позволяет выполнять исследование по желанию пациента (в педиатрической практике обязательно предполагает наличие добровольного информированного согласия ребёнка и его законных представителей). Известно, что по существующим международным нормам человек может в течение года получить от всех источников (медицинские обследования, авиаперелёты, солнечное излучение, естественный фон и т. д.) лучевую нагрузку, не превышающую 1 миллизиверта (мЗв). Ниже для сравнения приведены примеры лучевых нагрузок, получаемых ребёнком при различных исследованиях:

• флюорография на плёночном флюорографе – 0,5 мЗв;

• прохождение сканера в аэропорту или 1 час авиаперелёта – 0,0002 мЗв;

• рентгенография органов грудной клетки у подростка – 0,18 мЗв;

• исследование костного возраста (рентгенография кисти) – 0,01 мЗв;

• денситометрия позвоночника у подростка – 0,037 мЗв;

• то же у младшего школьника – 0,009 мЗв (равно по дозе 5 часам авиаперелёта!).

Таким образом, суммарная лучевая нагрузка у подростка при выполнении денситометрии составляет: обязательное исследование костного возраста перед денситометрией (0,01 мЗв)+денситометрия поясничного отдела позвоночника (0, мЗв)=0,047 мЗв (или около 1/4 от дозы, получаемой при рентгенографии лёгких).

Противопоказаниями к рентгеновской денситометрии служат: беременность, невозможность правильной укладки и иммобилизации ребёнка на период исследования, избыточная масса тела пациента (для большинства денситометров – свыше 140 кг). Ограничением применения метода в нашей стране является возраст ребёнка до 5 лет, поскольку в эксплуатируемых приборах отсутствует референтная база для этой возрастной группы.

В настоящее время в Республике Беларусь введено в эксплуатацию несколько денситометров последних поколений – в ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения» (г. Минск), УЗ «1-я городская клиническая больница» (г. Минск), ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» (г. Гомель), УЗ «Минский консультационно-диагностический центр» (г. Минск), медицинский центр «Доктор Витум» (г. Брест), с применением которых осуществляется обследование детей по направлению врача и на платной основе по желанию родителей.

Преимуществами УЗОД перед другими методами денситометрии являются:

отсутствие лучевой нагрузки, портативность, возможность оценки не только количественных, но и качественных характеристик костной ткани (эластичность, жёсткость, наличие микроповреждений). Состояние кости оценивается по скорости прохождения ультразвуковой волны и величине её затухания в костной ткани.

Учитывая достоинства метода, перспективным является его применение для скрининга у детей по мере формирования педиатрических референтных баз и разработки критериев интерпретации полученных результатов.

ККТ даёт более точное представление о МПК, не зависящее от изменения параметров костной ткани под влиянием роста и патологических процессов, отдельно сканирует кортикальную и трабекулярную МПК, так как, в отличие от ДРА, анализирует пространственную (трёхмерную) структуру кости. В силу этих обстоятельств с технической точки зрения именно этот метод мог бы быть признан «золотым» стандартом. Значительная лучевая нагрузка, высокая стоимость эксплуатации, недостаток оборудования ограничивают применение ККТ у детей преимущественно целями дифференциальной диагностики.

Стандартная рентгенография, несмотря на ряд недостатков (отражает снижение МПК, начиная с потери в 30 % и более, лучевая нагрузка, зависимость от качества оборудования и квалификации специалиста), сохраняет значение в диагностике и дифференциальной диагностике остеопороза и его осложнений. Наиболее информативны для диагностики остеопороза грудной (начиная с VII грудного позвонка) и поясничный отделы позвоночника, таз и проксимальный отдел бедренной кости, дистальные отделы лучевой кости и кисть. Основным клиническим критерием дигностики ювенильного остеопороза является низкоэнергетический перелом, то есть произошедший при обстоятельствах, не соответствующих тяжести перелома.

Признаками перелома позвонка являются: снижение высоты тела позвонка, его клиновидная деформация, продавленность опорных площадок тел позвонков – двояковогнутость, «рыбьи позвонки» (таб. 2).

(пограничные (лёгкий остеопороз) (умеренный остеопороз) остеопороз) Специальные лабораторные методы диагностики дефицита костной массы и Специальные лабораторные методы диагностики нарушений формирования костной ткани и остеопороза включают: исследование биохимических маркёров костного метаболизма, соединений витД, гормонов, а также оценку баланса остеотропных элементов. Целями проведения лабораторной диагностики являются:

• выявление групп риска по развитию дефицита костной массы/остеопороза;

• установление формы остеопороза, его этиологии и патогенеза;

• проведение дифференциальной диагностики;

• определение активности процесса;

• выбор лекарственного препарата и оценка эффективности лечения.

Исследование маркёров костного метаболизма Исследование биохимических маркёров костного метаболизма (таб. 3) позволяет оценить интенсивность и баланс процессов формирования и резорбции костной ткани, обязательно выполняется при диагностике нарушений костного формирования у детей, оценке эффективности проводимой коррекции. Референтные значения показателей могут существенно отличаться в зависимости от многих факторов:

используемого метода и оборудования, этнических, возрастных, половых, антропометрических, поведенческих и иных параметров пациента и т. д. Конкретные референтные значения с указанием методики и нормативов должны предоставляться врачу, проводящему интерпретацию результатов, сотрудниками клинических лабораторий, в которых проводился анализ. В настоящее время для широкого клинического применения в республике доступно исследование концентрации ОК, одного из карбокситерминальных телопептидов (-CTX), активности ОЩФ, а также определение разовой и суточной кальцийурии.

ОК считается одним из наиболее чувствительных и информативных маркёров костного формирования у детей и способен отражать уровень костеобразования при нарушениях ремоделирования костной ткани. Активность другого маркёра ОЩФ по информативности уступает своему костному изоферменту в отражении процессов костного формирования. Однако, благодаря более широкой доступности в клинической практике, а также преобладанию в её составе костного изофермента над остальными (в растущем организме до 90 %) сохраняет важное диагностическое значение. В одном из исследований установлено, что ОК и костная щелочная фосфатаза являются предикторами уровня МПК у девушек препубертатного периода.

Отмечается корреляция уровня ОК и активности ОЩФ с ростом скелета.

Уровень кальциурии прямо отражает интенсивность костной резорбции, уступая, однако, по чувствительности другим маркёрам. Установлено, что этот маркёр реагирует на достаточно высокую степень костной резорбции и зависим от диетических факторов, состояния функции почек, выделения с мочой иных веществ.

Преимущество его перед определением уровня Са в крови в том, что гиперкальциурия является более независимым и стабильным маркёром резорбции, так как выявляется более чем у половины пациентов, не зависит от локализации резорбтивного процесса в костной ткани, в то время как гиперкальциемия чаще наблюдается у больных с субпериостальной и субхондральной резорбцией. Кроме того, важным достоинством определения этого маркёра у детей является неинвазивность и доступность исследования в рутинной практике. Для исключения влияния функции почек рекомендовано проводить коррекцию показателя по уровню креатинина в этой же порции мочи с последующим расчётом так называемого кальций-креатининового коэффициента, а для исключения диетических влияний исследовать порцию мочи после периода голодания пациента. Наличие прямой линейной корреляции между величиной ККК и уровнем кальциемии позволяет в ряде случаев применять определение ККК вместо инвазивного определения кальциемии. Считается, что маркёром резорбции служит кальциурия в утренней порции мочи, в то время как суточный уровень кальциурии в бльшей мере указывает на степень всасывания Ca в кишечнике, слабо отражая резорбцию. Определение ККК, наряду с менее точной пробой мочи по Сулковичу, признаны наиболее доступными тестами контроля динамики остеопенического синдрома на фоне применения препаратов Са и витД. Их изменения могут выявляться уже через 3 недели от начала приёма препаратов. ККК относят к обязательным методам исследования в диагностике остеопороза у детей.

В исследованиях обнаружены корреляции между содержанием маркёров костного метаболизма и МПК. Также установлено, что реакция биохимических маркёров значительно опережает по времени появление структурных изменений в кости. Значимыми проблемами, затрудняющими широкое применение метаболических маркёров у детей, является отсутствие детских референтных нормативов, информации о клинической значимости отклонений в костном метаболизме, а также сильное влияние на концентрацию и активность маркёров возрастных, половых, антропометрических, диетических и ряда других факторов, характерных для детского возраста. Известно, что у детей уровень костных маркёров отражает не только процессы костного формирования и резорбции, но и интенсивность линейного роста скелета за счёт эпифизарного роста кости, причём не существует абсолютно специфичного для каждого из этих процессов маркёра. В связи с этим обстоятельством некоторые авторы полагают, что исследование костных маркёров применимо лишь для контроля эффективности лечения, но не для диагностики нарушений костного формирования. Это обосновывает необходимость дальнейшего изучения диагностической значимости метаболических маркёров в выявлении нарушений костного формирования, а также факторов, оказывающих на них влияние, критериев правильной интерпретации полученных результатов, наработки национальных референтных баз для детей. Важным практическим аспектом является техническая и финансовая возможность выполнения таких исследований в клинических и исследовательских целях.

Биохимические маркёры костного метаболизма в диагностике дефицита костной Маркёры костного формирования метод исследования костеобразующей функции остеобластов (чем больше выраженность костного ремоделирования, тем выше активность). Гетерогенна (состоит из изоферментов: печёночного, костного, почечного, кишечного, плацентарного и др.), в силу чего обладает низкой чувствительностью, специфичностью, гистоморфометрии. Может служить маркёром формирования Общая щелочная только при исключении других причин изменения её активности.

фермента. Активность максимальна в период интенсивного роста сыворотки крови вторичном гиперпаратирозе, остеомаляции, связанной с дефицитом витД, миеломной болезни, остеосаркоме, заживлении переломов, хронической уремии, болезни Педжета, костных Костный изофермент щелочной фосфатазы остеобластов. При интерпретации учитывают зависимость её (КЩФ, bALP) активности от возрастных и половых факторов, концентрации Са сыворотки крови осуществляется при участии кальцитриола), применяемого Карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа (С-ПП I и N-ПП I, PICP сыворотки крови Остеокальцин (костный gla- протеин, сыворотки крови Маркёры костной резорбции Пиридинолиновые (cross-links) коллагена:

пиридинолин (ПИР, PYD);

дезоксипиридинолин не придерживаться диеты перед исследованием мочи, только (Д-ПИР, DPD) созревший коллаген вносит свой вклад в их сывороточное Тартратрезистентная кислая фосфатаза точно отражает количество резорбированного костного матрикса.

(ТРКФ, TRACP) Оксипролин Более информативно исследование утренней мочи после 12гидроксипролин) туберкулёзе лёгких, хроническом пиелонефрите, саркоидозе, Поперечносшитые коллагена соединены поперечными сшивками. Преимуществом карбокситерминальные определения поперечносшитых телопептидов является их телопептиды коллагена специфичность к типам коллагена костной ткани. Существует I типа (С-телопептиды): выраженный циркадный ритм экскреции этих соединений с ICTP или CTX MMP (в мочой. Для исследования используют утреннюю мочу, так как пик сыворотке); приходится на 2-5 часов ночи. Результаты необходимо -CTX (в моче или сыворотке крови) Поперечносшитый аминотерминальный телопептид коллагена (NTX, N-телопептид) корреляция с гистоморфометрическими показателями резорбции.

Галактозилоксилизин Костный сиалопротеин активных остеобластов и одонтобластов, способствует адгезии (сиаловый белок, BSP) Исследование биохимических параметров крови Исследование параметров минерального обмена (таб. 4) рекомендовано к выполнению в диагностике нарушений костного формирования. Диагностическая значимость рутинных параметров остаётся предметом дискуссии. Значительное количество исследователей склоняются к мнению о выраженной гомеостатической стабильности этих показателей. Ряд авторов, напротив, подтверждает наличие отклонений в минеральном обмене в зависимости от уровня МПК, указывая на важную физиологическую и патологическую роль минералов в состоянии костной ткани. Так, в одном из исследований установлено, что высокий уровень фосфоремии является прогностическим признаком раннего выявления снижения костной минерализации у детей.

Минеральный обмен, включая обмен ключевых минералов Са и Р, действительно важен для формирования костной ткани, накопления ПКМ у детей. Са, о роли которого говорилось выше, является самым распространённым макроэлементом организма и лидирует по количеству исследований, посвящённых его взаимосвязи с развитием нарушений костного формирования. Р в соединении с Са образует неорганическую основу костной ткани. Чрезвычайно важным является оптимальный баланс этих элементов в поступающей в кишечник пище и их концентрации в крови. Р способен извлекать Са из костного оборота, связывая его ионизированные формы и регулируя тем самым его количество, доступное для ремоделирования. Избыток Р также подавляет всасывание Mg и увеличивает его эндогенные потери. Mg является антагонистом Са, регулируя реализацию многообразных функций последнего, участвует в секреции ПТГ. Его обмен тесно связан также с К и Na. Главное депо Mg – костная ткань и мышцы Оптимальным в пищевом рационе является соотношение Ca:Mg:Р=2:1:1. Как дефицит, так и избыток Mg приводит к нарушению всасывания Са в кишечнике. Недостаток Mg уменьшает биодоступность Са, ведет к гипокальциемии увеличению количества остеокластов и участков резорбции, дисбалансу костного ремоделирования. К участвует в процессах остеогенеза опосредованно, обеспечивая биоэлектрическую активность клеток организма (в том числе – и костной ткани) в поддержании гомеостаза (ионное равновесие, осмотическое давление в жидкостях организма). Установлена корреляция между уровнем его потребления и МПК. Адекватное поступление Na предотвращает развитие остеопороза, а недостаток, снижает содержание Са в костной ткани и МПК.

Избыточное потребление и содержание в организме Na ведёт к повышению экскреции Са, Р, оксипролина, деминерализации кости.

Биохимические параметры крови в выявлении дефицита костной массы и специфичностью, но значим для проведения дифференциальной диагностики, начала и контроля эффективности терапии.

Динамическое наблюдение за уровнем Са в крови осуществляется при назначении препаратов Са, витД и его активных метаболитов.