С.А. АЛЕКСЕЕВ, Н. Е. НИКОЛАЕВ, А.И. ЛЕМЕШЕВСКИЙ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА В КЛИНИКЕ

ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Минск 2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

С.А. АЛЕКСЕЕВ, Н. Е. НИКОЛАЕВ, А.И. ЛЕМЕШЕВСКИЙ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО

ПАЦИЕНТА В КЛИНИКЕ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Методические рекомендации Минск УДК 617 (091) (075.8) ББК 54.5 я А Авторы: профессор, д.м.н. С.А. Алексеев, доцент, к.м.н. Н.Е. Николаев, доцент, к.м.н. А.И. Лемешевский Рецензенты:

Заведующий 2-й кафедры хирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки РБ, доктор медицинских наук, профессор С.И. Третьяк Доцент кафедры общей хирургии Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук О.В. Попков Утверждено Научно-методическим советом Белорусского государственного медицинского университета в качестве методических рекомендаций 20 февраля 2013 г., протокол № 6.

Алексеев С.А., Николаев Н.Е., Лемешевский А.И.

А 47 Академическая медицинская карта стационарного пациента в клинике общей хирургии / С.А. Алексеев, Н.Е. Николаев, А.И. Лемешевский Мн.:

БГМУ, 2013 - 17 с.

Изложены этапы оформления академической карты стационарного пациента в клинике общей хирургии.

Предназначено для студентов медицинского университета.

УДК 617 (091) (075.8) ББК 54.5 я ISBN © Белорусский государственный медицинский университет, 2013г.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Тема занятия.

Курирование пациента. Написание академической медицинской карты стационарного пациента.

Академическая медицинская карта стационарного пациента важный медицинский документ (АМКСП), построенный на системном, динамичном изложении субъективной и объективной информации о состоянии здоровья пациента, определяющий уровень подготовки будущего врача. АМКСП пишется в учебных целях, поэтому имеет дополнительные разделы и усложняется с каждым курсом обучения. В ходе ее написания студенты курируют пациентов клиники, представляют результаты своих исследований, излагают свои доводы по обоснованию диагноза с учётом конкретных данных и данных литературы. Написание академической карты стационарного пациента является основой освоения всех клинических дисциплин, оно формирует отношение студента к своей будущей профессии, развивает системность и аккуратность в работе с медицинской документацией, прилежание и лечебное мышление.

Общее время занятия.

Лечебный, военно-медицинский, педиатрический факультеты - 5 часов.

Цель занятия: научить студента правильно оформлять академическую медицинскую карту стационарного пациента в клинике общей хирургии, реализуя накопленные теоретические и практические знания.

Задачи занятия:

1. Представить структуру оригинальной медицинской карты стационарного пациента в клинике общей хирургии.

2. Освоить особенности обследования пациентов в хирургической клинике.

3. Уметь интерпретировать лабораторно-инструментальные данные, используемые для постановки диагноза.

4. Разобрать этапы оформления академической медицинской карты стационарного пациента.

5. Провести курацию пациента в отделении хирургии.

Требования к исходному уровню знаний.

Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить:

1. Анатомию и физиологию органов грудной клетки и брюшной полости;

2. Анатомию и физиологию сосудистой системы (вен и артерий) конечностей;

3. Методы физикального и инструментального исследования органов брюшной полости и сосудов нижних конечностей;

4. Интерпретацию основных лабораторных методов исследования.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Механизмы развития местной воспалительной реакции;

2. Методы обследования органов брюшной полости и грудной клетки;

3. Топографическая анатомия органов живота и грудной клетки;

4. Особенности анатомии кровеносных систем нижних конечностей;

5. Методы обследования артерий и вен нижних конечностей.

Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Взаимоотношения врача с медицинским персоналом и пациентом;

2. Причины ятрогенной патологии;

3. Показания к рентгенологическим исследованиям, лапароскопии;

4. Показания для применения сцинтиграфии, ФГДС, рентгеноскопии;

5. Показания для применения УЗИ, КТ, МРТ;

6. Основные симптомы воспаления брюшины;

7. Основные осложнения при травмах органов грудной клетки и брюшной полости.

8. Методы оценки тяжести общего состояния пациента и риска хирургического вмешательства.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Требования, предъявляемые к оформлению академической медицинской карты стационарного пациента Академическая карта стационарного пациента на кафедре общей хирургии пишется от руки в ученической тетради или на листах формата А4. Каждый из разделов академической карты стационарного пациента должен выделяться заглавными буквами и отделяться от предыдущего 2-3 пустыми строками, каждый из пунктов – должен начинаться с нового абзаца. На каждой странице на свободном крае должны быть не занятые текстом поля шириной не менее 1, см для пометок при проверке преподавателем. Запрещаются сокращения слов, кроме общепринятых. Почерк должен быть разборчивым, чернила синие. При курации несколькими студентами одного пациента академические карты стационарного пациента обязательно пишутся каждым студентом самостоятельно – переписывание исключается. Варианты, оформленные не соответствующим образом, к проверке не принимаются.

Зачет по академической карте стационарного пациента является одним из требований при получении зачета и допуска к экзамену. На кафедре общей хирургии зачтенная академическая карта стационарного пациента обязательно передается студентом экзаменатору во время сдачи экзамена (иначе студент не допускается к экзамену).

Особенности работы с медицинской картой стационарного пациента Особо следует отметить важность медицинской карты стационарного пациента, как важнейшего медицинского и юридического документа. Он не просто отражает определенный этап жизни пациента, подробности его болезни, ее диагностики и лечения, но и является первоисточником научных исследований, имеет социальную значимость (при дальнейшей реабилитации, определении группы инвалидности). Студентам категорически запрещается выносить медицинскую карту стационарного пациента за пределы отделения, брать ее без ведома преподавателя.

Общение с пациентом – это сбор и анализ частной информации. Этому должна способствовать благоприятная атмосфера. Необходимо всегда представляться пациенту и обращаться к нему на «Вы» и по имени-отчеству.

Создайте условия для доверительной беседы. Во время сбора жалоб необходимо проявлять внимание и чуткость, тактично направлять беседу в нужное русло, не позволяя пациенту уходить в сторону от темы разговора, проявляя при этом максимальный такт и уважение. Развивайте в себе умение слушать, задавать вопросы и отвечать на них. При проведении опроса необходимо формулировать вопросы с предельной ясностью для пациента для исключения неверного понимания, не употреблять специальных медицинских терминов, проводить беседу на уровне доступном для понимания пациентом.

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Титульный лист должен быть выполнен на лицевой части тетради (рис.1).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

АКАДЕМИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА № …

Рис. 1. Структура титульного листа

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

В паспортной части медицинской карты должны быть отражены следующие пункты:

1. Фамилия, имя, отчество пациента;

2. Пол;

3. Возраст;

4. Профессия;

5. Дата и час поступления;

6. Дата выписки;

7. Кем направлен пациент;

8. Диагноз направившего учреждения;

9. Диагноз при поступлении;

10. Диагноз клинический: а) основной, 11. Название операции и дата;

12. Исход заболевания (выздоровление, выписан с улучшением, без перемен, с ухудшением, продолжает болеть на момент окончания курации, умер).

ЖАЛОБЫ

Все жалобы условно следует разделить на две группы:

• основные жалобы;

• второстепенные.

Основные жалобы связаны с развитием основного заболевания.

Жалобы следует детализировать. Например, при жалобах на боли уточняют следующие вопросы:

• локализация болевого синдрома;

• иррадиация (место отражения боли);

• время появления болей (днем, ночью);

• их продолжительность (постоянные, периодические, приступообразные);

• интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);

пульсирующая и т.д.);

• причина, вызывающая или ослабляющая боли (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т.д.);

• сопутствующие боли проявления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);

Второстепенные жалобы – общего характера. Например:

• рвота, чувство тошноты;

• слабость;

• недомогание;

• повышенная утомляемость и снижение работоспособности;

• отсутствие аппетита;

• снижение массы тела;

• головная боль;

• изменения характера стула;

• нарушения мочеиспускания.

Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При описании ananmesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.

Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно, первые его проявления). С чем пациент связывает свое заболевание (предполагаемая причина развития - переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов). С какого времени считает себя заболевшим: месяц, год. При остром заболевании указываются, кроме того, число, часы, минуты. В случае травмы обязательно указываются место получения травмы, время, обстоятельства и подробный механизм травмы (упал навзничь, попал под колесо автомобиля, получил удар ножом в живот и т.д.). При воспалительных процессах (панариций, фурункул, мастит и т.д.) отметить, что предшествовало заболеванию, если микротравма, то описать производилась ли ее обработка и в чем она заключалась.

Течение заболевания: последовательность появления отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии. Обязательно отметить динамику первых признаков заболевания, какие из них нарастают или, наоборот, исчезают. При наличии иррадиации болей отметить куда.

учреждение, специализацию врача и в чем конкретно эта помощь заключалась.

Краткие результаты проведенных ранее исследований. Следует изучить имеющиеся у пациента медицинские справки и документы (амбулаторная карта, эпикризы, заключения специалистов).

Способы лечения, которые применялись ранее: медикаментозные, хирургические и др., оценка их эффективности.

Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, неэффективность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая или экстренная госпитализация. Следует отметить: обратился ли пациент сам, направлен поликлиникой или доставлен скорой помощью.

Обратите внимание! Вы должны получить четкое представление о том, когда возникло заболевание, что его спровоцировало, с чего оно началось, как развивалось, как лечили и обследовали пациента, как изменялось его состояние, что заставило обратиться к врачу в настоящее время, что выполнено в отделении после госпитализации.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Биографические сведенья. Когда и где родился (описать климатические особенности). Как рос и развивался. Перечислить заболевания в детском возрасте. Когда начал учебу в школе, что окончил. Образование. Изменения места жительства.

Профессиональный анамнез (собирать у всех, в т.ч. у пенсионеров). С какого возраста работает Основная профессия и ее изменения, условия работы (характеристика рабочего помещения в плане освещения, особенностей воздуха и др.). Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения). Продолжительность рабочего дня.

Бытовой анамнез: условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха); режим питания.

Перенесенные ранее заболевания, например:

перенесенные тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, гепатит и др.), травмы, в том числе и нервно-психические, суицидальные попытки, хирургические операции с указанием года их выполнений, особенностей течения послеоперационного периода, сопутствующие хронические заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хронический бронхит, бронхиальная астма, заболевания печени и почек) с описанием длительности и особенностей течения заболевания, характера применяемой терапии.

Эпидемиологический анамнез: отдельно отметить наличие или отсутствие в прошлом таких заболеваний, как туберкулез, венерические болезни, ВИЧ, гепатит, малярия. При отсутствии их в анамнезе - написать, что пациент отрицает их. Были ли выезды за пределы постоянного места жительства и контакты с инфекционными пациентами в последние 6 месяцев.

Вредные привычки: характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики); с какого возраста, как часто употребляется.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, бытовая и пищевая аллергия, характер реакций (сыпь, зуд, лихорадка, затруднение дыхания, анафилактический шок и другое).

Трансфузионный анамнез. Производилось ли переливание крови и другие трансфузии в прошлом, по поводу чего, когда, сколько раз, приблизительно в каких количествах. Были ли осложнения, в чем они заключались.

Акушерско-гинекологический анамнез (у женщин): когда начались менструации, как протекают, когда были в последний раз (выполнение плановое оперативное вмешательство на фоне менструации крайне нежелательно). Количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Была ли патология беременности, в чем заключалась (мертворожденных или новорожденных с желтухой). При наличии климакса – его проявления.

Наследственный анамнез: здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сестры), при наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания следует указать, страдают ли им прямые родственники.

Страховой анамнез: длительность пребывания на последнем листе временной нетрудоспособности, наличие страхового полиса, наличие инвалидности (указать по какому заболеванию, группу инвалидности, срок переосвидетельствования).

ОБЪЕКТИВНОЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Объективное обследование – объективные признаки болезни, выявляемые на основании основных способов диагностики: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Проводится с учётом всех органов и систем.

Решает 3 вопроса: 1) срочность проведения;

Общие положения При объективном обследовании пациента последовательно применяется следующие методы:

Первичный осмотр (inspectio);

Ощупывание (palpatio);

Выстукивание (percussio);

Выслушивание (auscultatio);

Оценка функции (functio).

Обследование следует проводить в теплом и хорошо освещаемом помещении. Руки должна быть достаточно теплыми, ногти коротко остриженными. Желательно присутствие медицинской сестры или другого медработника, если обследование пациентки-женщины проводит врачмужчина. Представьтесь пациенту. Объясните цель исследования и как оно будет выполняться. Осмотр проводится параллельно с пальпацией. При жалобах пациента, начните осмотр с противоположной (здоровой) стороны, а затем с больной. Явные клинические находки не должны отвлекать вас от детального обследования. При наличии источников патологических выделений оденьте перчатки.

Пальпация (palpatio) Пальпацию необходимо производить осторожно, стараясь не вызывать у пациента неприятных ощущений и сильных болей. Пальпация позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо патологического образования, специальные симптомы. Вначале проводится поверхностная и только затем глубокая пальпация.

Перкуссия (percussio) Перкуссию проводят в различных положениях пациента в зависимости от цели исследования. Метод позволяет определить границы печени, селезёнки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, появление свободного газа в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области расположения печени — симптом отсутствия печёночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических образований. При быстрых толчкообразных ударах полусогнутыми пальцами определяют «шум плеска»

(скопление газа и жидкости в желудке или кишечнике).

Аускультация (auscultatio) С помощью фонендоскопа определяют дыхание легких (везикулярное, жесткое, ослабленное, отсутствует, хрипы и т. д.), тоны сердца (чистые, ясные, глухие, шумы). В брюшной полости определяется перистальтика кишечника (умеренная, ускоренная, отсутствие «гробовая тишина», шум плеска, шум падающей капли). При аневризме брюшной аорты выслушивается «шум волчка», при сужении и расширении артерий систолический шум.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Можно оценить как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое. Данная оценка достаточно субъективна, исходит из общего виденья пациента врачом на основании опыта и предварительной оценки состояния нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, прогнозе заболевания, стабильности гемодинамики, тяжести перенесенной операции и др. Однако могут применяться и объективные системы оценки тяжести состояния (APACHE, SAPS, Глазго и др.).

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ТЕЛА ПАЦИЕНТА

Телосложение, питание, конституция, вес, рост, походка, выражение лица, характер речи, наличие высыпаний и кровоподтёков, состояние психики и сознания.

Положение (активное, пассивное, вынужденное).

Кожные покровы и видимые слизистые. Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тургор и эластичность кожи, наличие на ней высыпаний, родимых пятен и других образований (обязательны размеры).

Состояние волос и ногтей.

Степень развития подкожной клетчатки (толщина кожной складки в области плеча и реберной дуги), наличие в ней образований.

Лимфатическая система. Состояние периферических лимфоузлов:

шейных, подчелюстных, подмышечных, кубитальных, паховых описать их величину, консистенцию, подвижность. При их увеличении указать размеры.

Мышечная система. Степень развития мышц, их тонус и сила.

Костно-суставная система. Конфигурация скелета (нет ли деформаций), движения в суставах (в полном объеме, ограничены, отсутствуют). Голова:

конфигурация черепа, наличие деформаций. Шея: конфигурация, движения, пульсация сосудов, состояние щитовидной железы (размеры, консистенция).

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании.

Тип дыхания (грудной, брюшной).

Данные топографической перкуссии (рис. 2): описать верхние и нижние границы легких по линиям с обеих сторон; описать подвижность нижнего края легкого по задней подмышечной линии (при глубоком вдохе и выдохе).

l. paravertebralis …остистый отросток …остистый отросток Подвижность по l. axillaris вверх вниз общая вверх вниз общая Рис. 2. Представление данных топографической перкуссии легких Данные сравнительной перкуссии.

Голосовое дрожание.

Аускультация легких – проводится над всей их поверхностью, практически над теми же точками где и проводилась перкуссия.

Проба Штанге (продолжительность задержки дыхания на вдохе).

Частота дыханий в 1 мин.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Локализация верхушечного толчка сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Поперечный размер сердца.

Границы абсолютной тупости сердца.

Ширина сосудистого пучка.

Данные аускультации сердца.

Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление.

Состояние периферических сосудов. Оценить пульсацию на артериях стоп, подколенных, бедренных, лучевых и сонных артериях.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Описание слизистых оболочек полости рта, языка. Величина и окраска небных миндалин. Глотание (свободное, безболезненное, затруднено).

Конфигурация живота: вздут, втянут, наличие асимметрии, правильная конфигурация. Наличие выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областей.

Участие живота в акте дыхания (участвует равномерно, отстает левая половина, правая не участвует).

Перкуссия живота (тимпанит, притупление в отлогих местах, тупость), синдром ундуляции (при асците). Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный или напряжен и болезнен (в каких отделах). Наличие образований в передней брюшной стенке или брюшной полости, определяемых пальпаторно. Симптомы раздражения брюшины: отрицательны или положительны (в последнем случае - в каких отделах). Аускультация:

перистальтика кишечника прослушивается или нет, усилена или ослаблена.

Перкуссия печени. Границы печени по Курлову. Пальпация нижнего края печени (пальпируется, не пальпируется, в первом случае описать на каком уровне, консистенцию, форму, поверхность гладкая, бугристая, др.).

Селезенка: ее границы при перкуссии (длина и ширина), пальпируется, не пальпируется.

Регулярность, характер стула.

Исследование per rectum (выполняется при экстренной патологии органов ЖКТ).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: частота, болезненность. Объем диуреза (при показаниях).

Почки: пальпируются, не пальпируются. Наличие болезненности по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева. Мочевой пузырь:

перкуторно и пальпаторно определяется над лоном или нет, на каком уровне.

Описание наружных половых органов у мужчин, развиты, недоразвиты, величина и консистенция яичек, придатков, состояние элементов семенных канатиков, наличие или отсутствие водянки яичка или семенного канатика.

Половая сфера у женщин описывается гинекологом.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. В контакт вступает: легко, трудно, не вступает. Во времени, месте: ориентируется, не ориентируется.

Описать настроения пациента.

Сон: спокойный, тревожный, сколько часов в сутки.

Открывание глаз: произвольное, на боль, на речь, отсутствует. Зрачки:

равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, на свет реагирует или нет.

Словесный ответ: ориентирован, спутанность, непонятные слова, нечленораздельные звуки, речи нет.

Двигательная реакция: выполняет команды, целенаправленная на боль, нецеленаправленная на боль, тоническое сгибание, разгибание на боль, отсутствует.

Наличие патологических рефлексов.

МЕСТНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в следующем порядке: 1) визуальные особенности; 2) изменения при проверке активных движений; 3) результаты пальпации; 4) результаты перкуссии; 5) данные аускультации (патологические шумы, ослабление дыхания, отсутствие перистальтики); 6) описание других симптомов, характерных для данной патологии.

При осмотре зоны патологических изменений нужно оценить характер болезненного локального процесса (припухлость, рана, выпячивание, новообразование, деформация, язва), его локализацию, размеры, цвет кожных покровов в данной области и выраженность сосудистого рисунка. При нарушении целостности кожи (рана, язва) характер краев, форму и глубину дефекта, вид и количество отделяемого. Следует внимательно описать антропометрические показатели и объем активных движений конечностей.

Необходимо подчеркнуть важность осмотра симметричных участков тела для сравнения пораженной и интактной областей.

болезненности, местную температуру кожи, характер границы болезненного процесса со здоровыми тканями, исследовать пульсацию магистральных артерий и регионарные лимфатические узлы. Важно выяснить объем активных и пассивных движений. При изучении образования дополнительно необходимо оценить его консистенцию (мягкоэластичная, плотноэластичная, каменистой плотности), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая), точки максимальной болезненности, характер пульсации периферических артерий.

При перкуссии определяют характер перкуторного звука над образованием, патологическим очагом (притупление, тимпанит), выявляют специальные симптомы (флюктуацию, баллотирование).

Аускультацию проводят для обнаружения сосудистых шумов в области образования некоторых специальных симптомов (определение перистальтики кишечника, проведения сердечных тонов, ослабления дыхательных шумов, «шума плеска» и др.).

Все методы исследования направлены на то, чтобы поставить диагноз, то есть определить имеющееся у пациента заболевание.

Пример написания Status localis.

выпячивание размером 5х3х2 см, мягкоэластичной консистенции, увеличивающееся при натуживании, кашле и свободно вправимое в брюшную полость в горизонтальном положении; располагается медиальнее семенного канатика; наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см. Выявляется положительный симптом «кашлевого толчка». Тимпанит при перкуссии над образованием отсутствует, сосудистые шумы при аускультации не определяются.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

биохимические, серологические исследования записываются с указанием норм в виде таблицы (таблица 1).

Таблица 1. Показатели лабораторных исследований.

и т.д.

Данные ЭКГ, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических и других исследований: при отсутствии патологических изменений записывать только заключения. При рентгенологических обследованиях обязательно указывать полученную дозу облучения (в мЗв). При плановой госпитализации указывается дата последней рентгенографии грудной клетки.

Консультации специалистов: выписываются из клинических историй болезни с указанием даты консультации, диагноза и рекомендаций.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Данный раздел академической карты стационарного пациента на третьем курсе подробно не оформляется. Однако учитывая его важность, он должен быть отмечен. В нем следует перечислить только названия заболеваний, с которыми нужно дифференцировать основное заболевание курируемого пациента.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА, ДИАГНОЗ

Завершающим этапом обследования хирургического пациента является диагностика патологического процесса. С этой целью необходимо еще раз проанализировать полученные данные (жалобы, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, лабораторные и инструментальные показатели, мнения консультантов), обратиться к литературным источникам по изучаемой болезни (перечислите их в разделе «Литература») и придти к диагностическим выводам. Обычно обоснование диагноза выражается в карте стационарного пациента следующим образом.

заболевания (описываются кратко отдельные факты из развития болезни, подтверждающие диагноз), лабораторных данных (выделяются показатели свойственные болезни), инструментальных данных (приводятся результаты исследования), заключения консультантов (перечисляются заключения), выставляется клинический диагноз:

• осложнения основного заболевания, • сопутствующие заболевания.

ВОЗМОЖНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

(консервативного и оперативного) лечения заболевания, выявленного у курируемого пациента. Далее следует обоснованно выбрать оптимальный (с вашей точки зрения) метод лечения для данного пациента, указав возможные риски, как принятия данного метода, так и отказа от него.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Оформляется при наличии показаний к оперативному вмешательству.

Включает в себя:

клинический диагноз и сопутствующую патологию;

показания и противопоказания к операции;

план предполагаемой операции;

вид предполагаемого обезболивания;

степень риска операции и наркоза;

состав операционной бригады.

При оценке степени риска (или вероятности летального исхода) операции американской ассоциацией анестезиологов (ASA), выделяющая 5 классов состояния:

Класс I – здоровый человек;

Класс II – пациент с лёгкими системными расстройствами;

Класс III – значительные системные нарушения, ограничивающие активность, но без инвализации;

Класс IV – выраженное инвализирующее заболевание, представляющее угрозу жизни;

Класс V – умирающий пациент (в течение ближайших суток) Таблица 2. Классификация степени риска операции и наркоза:

крайне тяжёлое 4 балла сложные операции 2 балла стандартный; 2 балла I – 1,5 балла – незначительная;

III – 3,5-5 баллов – значительная;

V – 8,5-11 – баллов - крайне высокая.

Дата и название операции или операция не состоялась.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Указать название, дату, продолжительность операции. Отметить этот день (дни, если несколько) красной штриховкой на температурном листе.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Должен быть вычерчен в академической карте пациента. Готовые печатные бланки вклеивать нельзя. В температурном листе указывается фамилия и инициалы пациента, номер медицинской карты. Ежедневно графически должны прочерчиваться утренняя и вечерняя температура, указываться частота пульса и дыхания, артериальное давление (в течение всех дней госпитализации пациента до и во время курации) (рис. 3).

Рис.3. Схема температурного листа Утренняя и вечерняя температура должны сначала проставляться точками на пересечений виртуальных линий от соответствующей цифры температуры и букв «у» или «в», обозначающих утро и вечер. Затем эти точки следует соединить прямыми линиями. Цифровое значение температуры записывается в соответствующей графе.

ДНЕВНИКИ

В академической карте пациента на кафедре общей хирургии дневники пишут в количестве не менее двух (рис. 4). В дневнике дается оценка общему состоянию пациента (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Далее описываются основные жалобы и проводится краткое описание в рекомендуемом порядке: кожные покровы, слизистые, нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная системы.

Физиологические отправления (стул, мочеиспускание). Изменения местного статуса. Следует подробно описать перевязку состояние послеоперационной раны и что сделано при перевязке. Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась динамика заболевания. Под каждым дневником должна быть подпись студента.

Краткое описание по системам с обязательной Исследования: анализы крови, Местный статус (состояние повязки, характер и эндоскопические и др.

количество отделяемого из раны. Форма раны, Лекарственные назначения.

размеры, грануляции, некроз. Состояние Процедуры.

окружающих тканей (отёк, цвет и т.д.). Что Подготовка к операции и Диурез, стул.

Отделяемое по дренажам.

Рекомендации.

Рис. 4. Схема дневника В правой части дневника указываются:

• режим пациента строгий постельный режим, постельный режим, полупостельный, общий;

• диета голод, основная стандартная, хирургическая (при язвенном кровотечении, при стенозе желудка и др.), специализированная (высокобелковая), разгрузочная, специальная (калиевая, магниевая, зондовая, вегетарианская, диеты при инфаркте миокарда, диабете и др.);

• названия, дозировки и пути введения лекарственных препаратов, назначенных пациенту с указанием группы лекарственных средств, к которым эти препараты относятся. Лекарственные препараты можно сгрупировать по способу введения: внутривенное, внутримышечное, подкожное, per os;

• процедуры физиотерапевтическое лечение (ингаляции) и др.;

• обследования УЗИ, ФГДС, анализы и др.

Пример дневника.

Дата. Первые сутки после операции. Общее состояние пациента удовлетворительное, соответствует тяжести перенесенной операции.

Предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны в преимущественно беспокоят во время движений.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее.

Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин.

Живот мягкий, симметричен, болезнен в области послеоперационной раны в правой паховой области. Перитонеальных симптомов нет.

Перистальтика активная. Был стул 1 раз, газы отходят.

Диурез достаточный. Мочится самостоятельно.

St.localis: повязка слабо промокла кровью, по дренажу из брюшной полости за сутки около 40 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Перевязка: рана чистая, 7 на 0,2 см, края слабо отечны, не гиперемированы;

обработана растворам йоданата, наложена асептическая повязка.

Рекомендовано продолжать лечение в стационаре.

Режим - постельный. Диета - голод. Медикаменты: Sol. NaCl 0,9%- ml, Sol. Glucosae 5%-1000 ml в/в 1 раз сутки (кровезаменители), Ceftriaxoni 2, в/м 1 раз сутки (цефалоспорин III поколения), Sol. Ketoroli 2.0 ml 3 раза в сутки (анальгетик, группа НПВС). Обследования: общий анализ крови и мочи.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

а) в отношении жизни: благоприятный, неблагоприятный;

б) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности, может приступить к своей работе, нуждается в переводе на более легкую работу, нуждается в переводе на инвалидность и т.д.

ЭПИКРИЗ

Фамилия, имя, отчество пациента, возраст, когда поступил в клинику (число, месяц, год, а при экстренной патологии - часы и минуты).

Указать окончательны основной диагноз, его осложнения, сопутствующую патологию.

Если пациент оперирован, то указать дату и название операции, осложнения послеоперационного периода. Сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны.

Кратко перечислить жалобы пациента при поступлении. Перечисляются симптомы, а также лабораторные, рентгенологические и другие данные, на основании которых поставлен клинический диагноз (указать какой). Коротко пишется о проведенном лечении (консервативном и хирургическом).

Указываются результаты лечения.

Необходимо помнить, что после выписки пациента копия эпикриза направляется в поликлинику, поэтому в эпикризе должны быть подробно отмечены все выполненные лабораторные и инструментальные исследования.

Обязательно отмечается, в каком состоянии и когда пациент выписан из клиники, какие рекомендации ему даны (амбулаторное лечение у хирурга и т.д.), когда ему следует обратиться в поликлинику и к какому специалисту, продолжительность ограничения физической нагрузки, диета. Если на день окончания курации пациент не выписался, то эпикриз также пишется в полном объеме с описанием состояние пациента на последний день курации и указывается, что на момент окончания курации он продолжает лечение в клинике.

ЛИТЕРАТУРА

В этом разделе студентом указываются литературные и электронные источники, использованные в ходе написания академической карты стационарного пациента, с учетом современных требований к оформлению списков литературных источников (с указанием конкретных страниц).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Общая хирургия: учебник / В. К. Гостищев. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 848 с.

2. Общая хирургия: учебник для мед. вузов / С.В.Петров. 4-е изд. перераб. и доп., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 832 с.

3. Основы клинической хирургии: практ. рук-во /Н.А. Кузнецов и др. – 2-е изд. перераб. и доп., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 672 с. – С. 29-59.

4. Клиническая хирургия: Национ. руководство: в 3т. / под ред. В.С.

Савельева, А.И. Кириенко М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-Т. 1. – С. 55-77.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Мотивационная характеристика темы Объективное настоящее состояние Местное проявление заболевания Возможные методы лечения и их обоснование

АКАДЕМИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

В КЛИНИКЕ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Подписано в печать…… Формат 60х84/16. Бумага писчая « ».

Усл. печ. л. …..Уч.-изд. л……Тираж ………экз. Заказ ……….

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».