МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ

ИНСТИТУТ ИМЕНИ П.А.ГЕРЦЕНА

РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ОБЛАСТИ ОНКОЛОГИИ

"УТВЕРЖДАЮ"

Первый заместитель министра А.И.ВЯЛКОВ 03.12.2001 г.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА И КОДИРОВАНИЯ

ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ

СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В методических рекомендациях изложены подходы к выбору первоначальной причины смерти и основные положения ее кодирования.

Приведены примеры использования общего принципа выборы первоначальной причины смерти больных со злокачественными новообразованиями в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Рассмотрены частные случаи и примеры сочетаний злокачественных новообразований с инфекционными заболеваниями, болезнями системы кровообращения, состояниями, связанными с беременностью, ятрогенной патологией.

Методические рекомендации направлены на повышение достоверности учета смерти больных с онкологическими заболеваниями.

Предназначены для врачей общей лечебной сети, врачей онкологов, патологоанатомов, организаторов здравоохранения.

Составители: В.В.Старинский, Г.А.Франк, Е.П.Какорина, О.П.Грецова, Т.В.Данилова, Г.В.Петрова, Н.В.Харченко, Ю.И.Простов.

Ответственный за издание профессор В.В.Старинский.

ВВЕДЕНИЕ

В общей структуре причин смерти населения России злокачественные новообразования занимают третье ранговое место (11,3% в 2000 г.) после болезней органов кровообращения и всех видов травм и отравлений.

В России за десятилетний период (1991-2000 гг.) абсолютное число умерших от злокачественных новообразований возросло на и составило в 2000 г. 295325 человек. Показатель смертности в 2000 г. на 100000 населения возрос на 4,1% и составил 203,4.

Умершие от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте (15-59 лет) составили 12,5% (2000 г.). Потери от злокачественных новообразований в репродуктивном возрасте (от до 44 лет) в женской популяции составили 6,6%.

Риск умереть от злокачественного новообразования в возрасте от 0 до 74 лет в России в 2000 г. достиг 16,8%. Для мужского населения он составил 25,3%, для женского - 11,4%.

Данные о смертности от злокачественных новообразований являются одним из источников информации, позволяющей получать наиболее достоверные данные о здоровье населения.

Целью методических рекомендаций является внедрение положений и правил выбора первоначальной причины смерти, определение последовательности причин смерти при оформлении медицинского свидетельства о смерти, кодирования причин смерти в соответствии с созданной на основе МКБ-10 "Классифицированной номенклатуры злокачественных новообразований, сопутствующих заболеваний и причин смерти" (приложение 2).

-------------------------------Не приводится.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Приведен метод выбора первоначальной причины смерти и основные положения ее кодирования у больных со злокачественными новообразованиями в соответствии с МКБ-10.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Определение и кодирование первоначальной причины смерти больных со злокачественными новообразованиями при заполнении медицинского свидетельства о смерти для получения наиболее достоверной статистической информации.

МАТЕРИАЛЬНО - ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Медицинская документация:

"Медицинское свидетельство о смерти" - утверждено приказом Минздрава России N 241 от 07 августа 1998 г. (приложение 1).

-------------------------------Не приводится.

"Классифицированная номенклатура злокачественных новообразований, сопутствующих заболеваний и причин смерти" кодификатор N 1 приложения 14 приказа Минздрава России N 135 от апреля 1999 г.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10).

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Общие положения Причины смерти, которые должны быть внесены в медицинское свидетельство о смерти, это "все болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельные травмы".

-------------------------------Принято в 1967 г. на 20-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.

Первоначальная причина смерти это: а) "болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти" или б) "обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму".

-------------------------------Принято на Международной конференции по шестому пересмотру.

"Медицинское свидетельство о причине смерти" - это юридический документ, заполнение которого должно проводиться в соответствии с принципами и терминологией МКБ-10.

Врач, заполняющий "Медицинское свидетельство о смерти" (далее свидетельство о смерти), должен определить, какое болезненное состояние непосредственно привело к смерти, и установить предшествующие состояния, способствующие возникновению данной причины.

Свидетельство о смерти состоит из двух частей. В I части свидетельства, имеющей четыре строки ("а", "б", "в", "г" ), следует указывать цепь событий непосредственно приведших к смерти.

-------------------------------Строка "г" используется только при травмах и отравлениях.

Запись на третьей строке ("в") свидетельства о смерти должна соответствовать первоначальной причине смерти.

Если смерть вызвало непосредственно само основное заболевание, то можно закончить запись причины смерти строкой "а" или "б".

В случаях выдачи свидетельства о смерти врачом на дому, когда отсутствует возможность установить танатогенетическую цепь патологического процесса, причина смерти также может быть указана на одной строке.

Во II части свидетельства фиксируются прочие важные заболевания, которые имелись у больного к моменту смерти и оказали неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, вызвавшего смерть, но причинно не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к смерти.

В правильно заполненном свидетельстве о смерти причина смерти должна быть представлена одним диагнозом на нижней заполненной строке I части, код которого идет для статистической разработки, а состояния, возникшие как следствие этой причины, должны быть записаны выше по одному на каждой строке в восходящем порядке соответственно причинной последовательности. К правильно заполненным свидетельствам применим общий принцип выбора первоначальной причины смерти.

В тех случаях, когда в свидетельстве о смерти указано более одного патологического состояния, выбирают то состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке I части, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных выше.

Пример: I а) Печеночная недостаточность Кодируют рак головки поджелудочной железы (С25.0).

Пример: I а) Двусторонняя пневмония в) Переферический рак нижней доли левого легкого Кодируют злокачественное новообразование нижней доли легкого (С34.3.).

Пример: I а) Раковая интоксикация Кодируют рак молочной железы неуточненной локализации (С50.9).

Пример: I а) Острая постгеморрагическая анемия Кодируют рак носоглотки неуточненный (С11.9).

Основные принципы и примеры выбора и кодирования первоначальной причины смерти больных со злокачественными новообразованиями При выборе первоначальной причины смерти онкологических больных необходимо установить локализацию первичной опухоли (единственной локализацию метастазов. Код метастатического образования не используется для статистической обработки.

У лиц пожилого и старческого возраста, имевших злокачественное новообразование, недопустимо использовать диагноз "старость" (К54).

В ряде случаев онкологическая патология может считаться сопутствующим заболеванием из-за отсутствия ее влияния на патогенез и танатогенез основного заболевания.

Когда есть сомнения в отношении первичной локализации опухоли или существует нечеткость в составлении свидетельства о смерти, следует обратиться за разъяснениями к лицу, заполнявшему свидетельство. При отсутствии такой возможности следует соблюдать перечисленные ниже указания.

Указана первичная локализация опухоли - Если указана первичная локализация злокачественного новообразования, как правило, следует выбирать ее независимо от того места, какое она занимает в свидетельстве и указана ли она в беременности).

Пример: I а) Рак молочной железы Кодируют злокачественное новообразование молочной железы (С50.9).

Пример: I а) Нефрэктомия Кодируют светлоклеточный рак почки (С64). Нет сомнения в том, что нефрэктомия была выполнена по поводу злокачественной опухоли почки.

Пример: I а) Инфаркт легкого легкого, выполнена 3 нед. назад.

Кодируют рак легкого (С34.9).

Пример: I а) Двусторонняя пневмония б) Спаечная тонкокишечная непроходимость в) Легочно - сердечная недостаточность Кодируют рак пищевода неуточненный (С 15.9).

Пример: I а) Бронхопневмония II Вторичная анемия и хронический лимфолейкоз Кодируют хронический лимфолейкоз (С91.1). Бронхопневмонию и вторичную анемию можно рассматривать как прямое следствие хронического лимфолейкоза.

Пример: I а) Фибросаркома мягких тканей нижней конечности Кодируют злокачественное новообразование соединительной и мягких тканей нижней конечности (С49.2).

Пример: I а) Остеосаркома пальца руки Кодируют злокачественное новообразование коротких костей верхней конечности (С40.1).

Пример: I а) Метастатический рак желудка Выбирают злокачественное новообразование желчного пузыря (С23), так как этот диагноз не квалифицирован как метастатический.

Пример: I а) Метастатический рак желудка Кодируют злокачественное новообразование толстой кишки (С18.9), поскольку это единственный диагноз, не квалифицированный как метастатический, хотя он записан в части II свидетельства.

Первичная локализация злокачественного - Когда первичная локализация злокачественного новообразования не уточнена, не следует присваивать ему код на основании локализации других указанных в свидетельстве состояний (перфорация, непроходимость или кровотечение и т.п.), которые могут возникать в участках тела, не связанных с локализацией новообразования.

Кодируют злокачественное новообразование без уточнения локализации (С80).

- Если в свидетельстве о смерти нет указаний на локализацию первичного опухолевого очага, но указаны локализации, квалифицируемые как метастатические, то кодируется злокачественное новообразование неуточненной локализации.

Пример: I а) Метастатический рак предстательной железы Кодируют злокачественное новообразование неизвестной локализации так как оба указанные новообразования являются следствием распространения злокачественного новообразования невыявленной первичной локализации, которое следовало бы вписать в свидетельство о смерти на строке "в".

Пример: I а) Метастазы рака в печени б) Первичная локализация неизвестна Кодируют злокачественное новообразование неизвестной локализации (С80.4).

Первичная локализация злокачественного новообразования не указана, но известен морфологический тип опухоли - Если в свидетельстве о смерти в любом месте имеется запись "первичная локализация неизвестна", но уточнен морфологический тип опухоли, новообразование относят к рубрике "новообразование неуточненной локализации" для рассматриваемого морфологического типа. Например, фибросаркому кодируют подрубрикой С49.9, остеосаркому - С41.9 независимо от локализации, упомянутой в другом месте свидетельства.

Пример: I а) Генерализованные метастазы меланомы кожи б) Первичная локализация неизвестна Выбирают меланому кожи неуточненной локализации (С43.9).

Пример: I а) Остеогенная саркома Кодируют злокачественное новообразование костей неуточненное (С41.9).

Первично - множественные новообразования При указании в свидетельстве о смерти на первично множественный характер злокачественных новообразований используется код С97.

- При наличии двух и более опухолей, не входящих в группу злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей (С81-С96), для статистической разработки выбирается код злокачественного новообразования самостоятельных (первичных) множественных локализаций (С97).

Кодируют злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (С97).

Кодируют злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (С97).

Пример: I а) Почечная недостаточность б) Состояние после левосторонней нефрэктомии Кодируют злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (С97).

Пример: I а) Прогрессирование опухолевого процесса Кодируют злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (С97).

Пример: I а) Метастазирующий рак толстой кишки и почечно Кодируют злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций (С97).

Некоторые частные случаи выбора и кодирования - Группу злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей (С81-96), в рамках которой одна форма злокачественности может переходить в другую (например, лейкоз может следовать за неходжкинской лимфомой), кодируют в соответствии с общим принципом. Обострение или бластный криз при хроническом лейкозе следует кодировать подрубрикой, к которой относится хроническая форма болезни.

Пример: I а) Острый лимфолейкоз Кодируют неходжкинскую лимфому (С85.9) в соответствии с общим принципом выбора, данная последовательность состояний приемлема.

Пример: I а) Обострение хронического лимфолейкоза Кодируют хронический лимфолейкоз (С91.1).

- Саркому Капоши, опухоль Беркитта и любое злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей необходимо рассматривать как прямое последствие ВИЧ-инфекции при указании в свидетельстве о смерти, что эти новообразования развились на фоне приобретенного иммунодефицита. Такое допущение не следует делать относительно других типов злокачественных новообразований.

Пример: I а) Саркома Капоши Кодируют ВИЧ-инфекцию (В21.0), которая привела к развитию саркомы Капоши.

Пример: I а) Лимфогранулематоз Кодируют болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) (С81).

Пример: I а) Рак яичника Кодируют злокачественное новообразование яичника (С56).

- Вторичную или неуточненную анемию, недостаточность питания, кахексию можно рассматривать как следствие злокачественного новообразования.

Пример: I а) Рак желудка Кодируют злокачественное новообразование желудка (С 16).

- При травмах, отравлениях или других последствиях воздействия внешних причин (класс XIX) в качестве первоначальной причины смерти выбирают обстоятельство, которое привело к возникновению этого состояния (класс XX).

Пример: I а) Перелом основания черепа Кодируют дорожно - транспортную травму (V99).

- В случае смерти беременной, роженицы, родильницы от имевшегося, возникшего или обострившегося во время беременности злокачественного новообразования для более полного учета материнской смертности кодируют состояния, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период.

Пример: I а) Раковая интоксикация, осложнившая течение Кодируют другие уточненные болезни и состояния, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (О99.8) Пример: I а) Острый лимфобластный лейкоз, возникший во время Кодируют другие уточненные болезни и состояния, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (О99.8) - В случае смерти беременной, роженицы, родильницы, имевшей в анамнезе злокачественное новообразование, от причин связанных с патологией беременности, акушерскими осложнениями кодируются эти состояния.

Пример: I а) Постгеморрагическая анемия Кодируют смерть от кровотечения во время родов (О72.0) Пример: I а) Сердечная недостаточность в) Наркоз во время оперативного родоразрешения, при Кодируют осложнение со стороны сердца вследствие анестезии во время родоразрешения (О74.2).

- Злокачественные новообразования, описанные как одна "или" другая локализация, следует кодировать рубрикой, которая охватывает обе локализации. Если не существует такой рубрики, кодируют новообразование неуточненной локализации рассматриваемого морфологического типа.

Пример: I а) Рак восходящей или нисходящей ободочной кишки Кодируют злокачественное новообразование ободочной кишки, неуточненное (С18.9).

Пример: I а) Остеосаркома поясничного позвонка или крестца Кодируют злокачественное новообразование кости, неуточненное (С41.9).

- Если есть упоминание о двух смежных подлокализациях в одной и той же локализации (при отсутствии различий в гистологическом строении), кодируют подрубрикой с четвертым знаком.8 данной трехзначной рубрики.

Пример: 1 а) Рак нисходящей ободочной кишки и сигмовидной Кодируют злокачественное новообразование ободочной кишки, выходящее за пределы одной локализации (С18.8).

- Если есть упоминание о двух смежных локализациях, классифицируемых различными трехзначными рубриками в рамках одной гистологическом строении), кодируют подрубрикой с четвертым знаком.8, соответствующей данной системе органов.

Пример: I а) Рак влагалища и шейки матки Кодируют злокачественное новообразование женских половых органов, выходящее за пределы одной и более указанных локализаций (С57.8).

- Если подлокализации не являются смежными (при отсутствии различий в гистологическом строении), кодируют подрубрикой с четвертым знаком.9 данной трехзначной рубрики.

Пример: I а) Рак головки поджелудочной железы Кодируют злокачественное новообразование поджелудочной железы, неуточненное (С25.9).

- Если в свидетельстве указаны две локализации и обе относятся к одной и той же системе органов и к одному и тому же морфологическому типу, кодируют подрубрикой с четвертым знаком. данной системы органов, как указано в следующем перечне:

С26.9 Неточно обозначенные локализации в пределах пищеварительной системы С39.9 Неточно обозначенные локализации в пределах органов дыхания С41.9 Костей и суставных хрящей неуточненное С49.9 Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации С57.9 Женских половых органов неуточненной локализации С63.9 Мужских половых органов неуточненной локализации С68.9 Мочевых органов неуточненное С72.9 Центральной нервной системы, неуточненного отдела Пример: I а) Легочная эмболия Кодируют неточно обозначенные локализации в пределах пищеварительной системы (С26.9).

ЯТРОГЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ

При оформлении свидетельства о смерти в случае летального исхода, связанного с диагностическими и лечебными вмешательствами, принципиальным является положение о том, что ряд медицинских манипуляций может сопровождаться тяжелыми осложнениями для больного и явиться причиной смерти.

- В случае, когда смертельное осложнение наступило после правильно проведенной манипуляции или после операции на патологически измененных тканях, оно должно трактоваться как смертельное осложнение основного заболевания.

Пример: I а) Постгеморрагический шок в) Массивная злокачественная опухоль средостения с метастазами в лимфатических узлах, легких Кодируют злокачественное новообразование средостения (С38.8).

- При некорректно проведенной медицинской манипуляции первоначальной причиной смерти считают эту манипуляцию с указанием нозологической формы, при которой ее выполняли:

1. употребление лекарств не по показаниям или без назначения врача, или в повышенной дозе;

2. смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предварительно проведенной пробы;

3. непрофессиональное проведение диагностических и лечебных вмешательств, а также анестезиологического пособия, послуживших причиной смерти;

Пример: I а) Перфорация пищевода при эндоскопическом Кодируют (У60.4) непрофессиональное выполнение диагностического исследования.

Злокачественные новообразования и инфекционные болезни Вследствие применения при лечении злокачественных новообразований специальных методов, воздействующих на иммунную систему, увеличивается риск смерти больных от инфекционных заболеваний.

- Любое инфекционное заболевание, относящееся к рубрикам А00В19, В25-В64, указанное как "следствие" злокачественного новообразования, будет рассматриваться в рамках приемлемого последовательного ряда событий, указанного в части I или части II свидетельства.

Пример: I а) Ветряная оспа II Обострение хронического лимфолейкоза Кодируют хронический лимфолейкоз (С91.1).

Пример: I а) Грипп комбинированного лечения, без рецидивов и метастазов Кодируют грипп (С10), т.к. в данном случае вирусная инфекция не является "следствием" злокачественного новообразования.

- За исключением болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), никакие инфекционные и паразитарные болезни не рассматриваются как вызвавшие злокачественное новообразование.

Пример; I а) Гепатоцеллюлярный рак Кодируют гепатоцеллюлярный рак (С22.0).

Пример: I а) Опухоль Беркитта Кодируют опухоль Беркитта (С83.7).

Пример: I а) Холангиокарцинома печени Кодируют злокачественное новообразование внутрипеченочных желчных протоков (С22.1).

Злокачественные новообразования и болезни системы - Приведенные ниже острые или терминальные болезни системы кровообращения, указанные в части I свидетельства о смерти, можно рассматривать как следствие злокачественных новообразований:

I21-I22. Острый инфаркт миокарда I24. - Другие острые ишемические болезни сердца I26. - Легочная эмболия I30. - Острый перикардит I33. - Острый и подострый эндокардит I40. - Острый миокардит I44. - Атриовентрикулярная блокада и блокада левой ножки пучка Гиса (предсердно - желудочкового) I45. - Другие нарушения проводимости I46. - Остановка сердца I47. - Пароксизмальная тахикардия I48. - Фибриляция и трепетание предсердий I49. - Другие нарушения сердечного ритма I50. - Сердечная недостаточность I51.8 Другие неточно обозначенные болезни сердца I60-I69. Цереброваскулярные болезни, кроме относящихся к подрубрикам I67.0- 5, I67.9 и рубрике I69.

Пример: I а) Острый инфаркт миокарда Кодируют рак легкого (С34).

- Недопустимо считать следствием злокачественных новообразований следующие болезни системы кровообращения:

I00-I09. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца I10-I15. Гипертоническая болезнь (за исключением случаев, когда она указана как следствие новообразований эндокринных желез, почек и карциноидных опухолей) I20. - Стенокардия (грудная жаба) I25. - Хроническая ишемическая болезнь сердца I70. - Атеросклероз Пример: I а) Острая сердечно - сосудистая недостаточность б) Хроническая ишемическая болезнь сердца II Злокачественная опухоль средостения Кодируют хроническую ишемическую болезнь сердца (I25).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Достоверность статистической информации о причинах смерти зависит от точного соблюдения правил заполнения свидетельства о причине смерти и выбора кода причины смерти в соответствии с учетом требований и терминологии МКБ-10, обеспечивающих однозначную кодировку каждого летального случая.

Анализ информации о причинах смертности населения от злокачественных новообразований позволяет принимать обоснованные управленческие решения, направленные на разработку противораковых программ.