[ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
М. А. ЕРЕМУШКИН
ОСНОВЫ
РЕАБИЛИТАЦИИ
Рекомендовано
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия
имени И. М. Сеченова» в качестве учебного пособия
для студентов учреждений среднего профессионального
образования, обучающихся по специальностям
«Лечебное дело», «Сестринское дело» по дисциплине
«Основы реабилитации»
Регистрационный номер рецензии 644
от 25 декабря 2009 г. ФГУ «ФИРО»
3-е издание, стереотипное УДК 615.8(075.32) ББК 51.1(2)2я723 Е69 Р е ц е н з е н т ы:
главный специалист Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по лечебной физкультуре и спортивной медицине, Президент Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, д-р мед. наук, профессор Б. А. Поляев;
методист ГОУ СПО Медицинское училище № 17, канд. биол. наук Л. С. Сухова Еремушкин М. А.
Основы реабилитации : учеб. пособие для студ. учреждений сред. мед. проф. образования / М. А. Еремушкин. — Е 3-е изд., стер. — М. : Издательский центр «Академия», 2013. — 208 с.
ISBN 978-5-7695-9971- Рассмотрен теоретический материал по медицинским проблемам реабилитации. Дано описание основных ее видов, форм и средств. Приведены частные методики, знание и реализация которых в процессе проведения реабилитационных мероприятий необходимы для специалистов со средним медицинским образованием.
Учебное пособие может быть использовано при освоении профессиональных модулей ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» (МДК.02.02) по специальности «Сестринское дело», ПМ.05 «Медикосоциальная деятельность» (МДК.05.01) по специальности «Лечебное дело».
Для студентов учреждений среднего медицинского профессионального образования.
УДК 615.8(075.32) ББК 51.1(2)2я Оригинал-макет данного издания является собственностью Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом без согласия правообладателя запрещается © Еремушкин М. А., © Образовательно-издательский центр «Академия», ISBN 978-5-7695-9971-2 © Оформление. Издательский центр «Академия»,
ПРЕДИСЛОВИЕ
В 1983 г. выпускники сестринской школы в Мичигане (США) впервые давали Клятву Флоренс Найтингейл, названную именем основоположницы научного сестринского дела. В клятве говорилось: «Перед Богом и перед лицом собравшихся я торжественно обещаю вести жизнь, исполненную чистоты, и честно выполнять свои профессиональные обязанности. Я буду воздерживаться от всего вредного и пагубного и никогда сознательно не использую и не назначу лекарство, которое может причинить вред. Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать уровень моей профессии. Я буду держать в тайне всю личную информацию, которая окажется в моем распоряжении во время работы с пациентом и его родными. Я буду преданно помогать врачу в его работе и посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных мне пациентов».Если сравнить текст этой клятвы с Клятвой Гиппократа, то нетрудно обнаружить много сходств. В этом нет ничего удивительного. Точно так же схожи по сути клятвы врачей Древней Индии и средневековые факультетские обещания, Присяга врача Российской империи, клятва советского врача и Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации, которая гласит: «Здоровье моего пациента — моя первейшая забота». Так было во все времена, сколько существует медицина.
В соответствии с этими документами, а также Этическим кодексом медицинской сестры, принятым в 1997 г. Ассоциацией медицинских сестер России, Этическим кодексом медицинских сестер Международного совета медицинских сестер (1973), Уставом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1946) медсестры являются не просто помощниками врача, исполнителями его поручений, а представителями самостоятельной профессии, которые владеют навыками комплексного, всестороннего ухода за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, располагают знаниями в области психологии и психотерапии в пределах своей компетенции.
Принципиальное значение деятельность медицинских сестер имеет в процессе проведения реабилитационных мероприятий, особенно с такой категорией пациентов, как инвалиды.
Инвалидность представляет собой социальный феномен, избежать которого не может ни одно общество, и каждое государство сообразно уровню своего развития, приоритетам и возможностям формирует социальную и экономическую политику в отношении инвалидов. Однако возможности общества в борьбе с инвалидностью как социальным злом в конечном итоге определяются не только степенью понимания проблемы, но и существующими экономическими ресурсами. Конечно, масштаб инвалидности зависит от множества факторов: состояние здоровья нации, развитие системы здравоохранения, социально-экономическое развитие, состояние экологической среды, исторические и политические причины, в частности участие в войнах и военных конфликтах, и пр.
В настоящее время в России численность инвалидов приближается к 10 млн чел. (около 7 % населения) и продолжает расти. Особенно значителен рост численности инвалидов за последние 10 лет, и не будет, пожалуй, преувеличением утверждение, что в не столь отдаленной перспективе России грозит «инвалидизация всей страны», во всяком случае всего ее населения пенсионного возраста.
Несмотря на существующие макроэкономические и финансовобюджетные ограничения, с которыми сталкивается переходная экономика, очевидно, что при таких масштабах и процессах игнорировать проблему реабилитации инвалидов российское государство позволить себе не может.
Идеология медицинской реабилитации за последние годы претерпела значительную эволюцию. Если в 1940-е гг. основой государственной политики в отношении хронически больных и инвалидов были их защита и уход за ними, то с 1950-х гг. начала развиваться концепция интеграции больных и инвалидов в обычное общество; особый упор был сделан на их обучение, получение ими технических подсобных средств. В 1970-е — 1980-е гг. зарождается идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды больных и инвалидов, всесторонней законодательной поддержки инвалидов в сфере образования, здравоохранения, социальных услуг и обеспечения трудовой деятельности.
В сложившейся ситуации роль медицинской сестры с каждым годом возрастает и приобретает все большее значение. А как известно, успешность практически любого лечения на две трети зависит от компетентности и профессионализма медицинской сестры. Тем более следует учесть тот факт, что в наше время на плечи медицинских сестер ложится до 80 % всей заботы о пациентах. Кроме того, специалисты среднего медицинского звена — палатные и процедурные медицинские сестры, инструкторы (методисты) ЛФК, медицинские сестры по массажу, физиотерапии и работающие в условиях лечебно-профилактических учреждений реабилитационного профиля — трудятся в условиях оказания передовой современной высокотехнологичной медицинской помощи. В связи с этим от медицинских сестер требуется постоянное повышение знаний и умений в соответствии с последними достижениями медицинской науки и техники.
Несмотря на все трудности работы медицинской сестры, люди этой профессии обладают большой душевной теплотой и любовью к своему делу. Их неравнодушное отношение и доброе слово подчас могут сыграть важную роль в выздоровлении больного.
Вспомним еще раз слова медицинской сестры Флоренс Найтингейл, сказанные ею почти 100 лет назад, о том, что сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную — для понимания больных, научную — для понимания болезней, техническую — для ухода за больными.
Авторы данного учебного пособия стремились как можно полнее представить основные средства и методы реабилитации при разных патологических инвалидизирующих состояниях: в травматологии и ортопедии, при заболеваниях внутренних органов и нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, при заболеваниях и травмах детей и лиц пожилого возраста, а также помочь студентам в организации как лекционных, семинарских занятий, так и внеаудиторной работы по вопросам реабилитации.
Кроме того, в качестве приложения в пособие включены нормативные документы, регулирующие систему реабилитации в структуре отечественного здравоохранения. В целом учебник будет полезен не только студентам медицинских училищ и колледжей, но и работающим в практическом здравоохранении медицинским сестрам, а также преподавателям соответствующей и смежных дисциплин при подготовке и организации занятий.
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «РЕАБИЛИТАЦИЯ»Бурное развитие на протяжении всего ХХ в. технологических решений, расширяющих возможности повышения медицинской, социальной и экономической эффективности мер по сохранению и укреплению здоровья населения, поставили проблемы реабилитации на одно из ведущих мест в системах здравоохранения различных стран мира.
Термин «реалибитация» (rehabilitation) происходит от лат. слова rehabilitatio — восстановление, от rehabilito — восстанавливаю.
Впервые официальное определение понятия реабилитация дал Франц Иозеф Раттер фон Бус в 1903 г. в книге «Система общего попечительства над бедными» и оно обозначало «восстановление прав, способностей, доброго имени». Аналогичное понимание термина в юридическом аспекте приведено в Толковом словаре Д. Н. Ушакова (1939) — «снятие обвинения и полное восстановление в правах по суду», и в других словарных изданиях — «…восстановление в правах, потерянных в результате судебного приговора (осуждения), например, путем помилования» и т. п.
Наряду с правовым определением медицинское толкование термин «реабилитация» получил в 1946 г. в Вашингтоне (США) на совещании по вопросам реабилитации больных туберкулезом, на котором сущность реабилитации рекомендовалось усматривать «в восстановлении физических и духовных сил пострадавшего, а также его профессиональных навыков».
В 1958 г. была создана международная система организаций реабилитации, а уже в 1960 г. — международное общество по реабилитации инвалидов, которое и в настоящее время является членом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), работает в контакте с ООН, ЮНЕСКО и Международным рабочим бюро.
В настоящее время из 774 международных неправительственных организаций медико-биологического профиля около 50 ориентированы на разработку различных вопросов реабилитации как самостоятельной проблемы. Значительную работу по реализации программ реабилитации, предложенных ВОЗ, проводят более 4 000 национальных организаций в 60 странах мира.
По определению ВОЗ (1958), реабилитация — это процесс, целью которого является профилактика инвалидности в период лечения заболевания и помощь больным в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую они способны в рамках существующего заболевания. В 1963 г. ВОЗ вновь рассмотрела проблему реабилитации как скоординированное применение медицинских, социальных, просветительских и профессиональных мероприятий, включающих обучение и переобучение инвалидов для достижения по возможности высокого уровня функциональной активности. Позднее, в 1974 г., эксперты ВОЗ указали, что реабилитация — это совокупность лечебных, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на подготовку и переподготовку человека в целях максимального восстановления его физических и умственных способностей.
Современное понимание реабилитации включает в себя комплекс социально-экономических, медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных и других мер, целью которых является скорейшее и наиболее полное восстановление утраченных человеком тех или иных физических функций, личного и социального статуса.
Таким образом, в настоящее время реабилитацию рассматривают как набор технологических решений («технология» — применение организованного знания для решения практических задач), направленных преимущественно на восстановление трудоспособности индивидуума и его активное включение в экономические отношения. Другими словами, главным элементом эффективности реабилитации как практической организационной деятельности является стоимость того общественно полезного продукта, который производят лица, прошедшие последовательно весь технологический комплекс мероприятий восстановительного характера.
Не следует отождествлять понятия «лечение» и «реабилитация», так как не всякое лечение, приводящее к восстановлению нарушенных функций, может быть отнесено к реабилитации.
Концепция лечения включает в себя попытку ликвидации этиологического фактора, раскрытие патогенетических механизмов и построение комплекса лечебных мероприятий, стремление к ликвидации заболевания и его клинических проявлений либо (при невозможности излечения) попытка нормализации основных физиологических функций, уменьшения проявлений заболевания, препятствия развитию осложнений, прогрессированию заболевания и развитию фатального исхода. В свою очередь концепция реабилитации состоит в том, чтобы с помощью системы координированного комплекса мероприятий различного характера избежать или снизить степень инвалидности, вернуть человеку способность трудиться, быть экономически независимым активным членом общества.
При достижении полного выздоровления реабилитация не нужна. Если остаются последствия травмы или заболевания, затрудняющие существование (физическое или социальное), интеграцию больного в общество, возникает необходимость в проведении реабилитации.
Таким образом, восстановление человека как личности — основная цель реабилитации как мультидисциплинарной отрасли здравоохранения.
1.2. ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ Исходя из многоплановости задач реабилитации принято выделять девять основных ее аспектов: медицинский, физический, психологический, педагогический, бытовой, профессиональный, юридический, социальный и экономический. В соответствии с этим реабилитацию подразделяют на несколько видов.
Медицинская реабилитация представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на максимальное восстановление нарушенных физических функций (работоспособности) организма, а в случае невозможности этого — развитие компенсаторных и заместительных приспособлений (функций). В том случае если из лечебных мероприятий используют преимущественно средства физической терапии (лечебная физическая культура, естественные и преформированные (искусственно создаваемые) факторы физиотерапии и др.), допустимо употреблять понятия «физическая терапия» и «восстановительное лечение» как синонимы.
Профессиональная реабилитация решает вопросы определения степени трудоспособности, восстановления имеющихся ранее профессиональных навыков или переобучения, трудоустройства пациентов. Данный вид реабилитации для пациентов детского и подросткового возраста в основном имеет педагогический характер.
При невозможности развития профессиональных навыков главной задачей является развитие навыков самообслуживания.
Социальная реабилитация включает в себя разработку соответствующей законодательной (юридической) базы, принятие на государственном уровне нормативно-правовых актов, гарантирующих определенные социальные права и льготы лицам, нуждающимся в реабилитации, обеспечение реализации этих постановлений.
Рис. 1.1. Организационное взаимодействие различных видов реабилитации (по О. Н. Щепетовой, 1997) Психологическая реабилитация сопровождает все остальные виды реабилитации и направлена на коррекцию возникших в связи с травмой или заболеванием психических нарушений, формирование позитивного отношения к проводимым мероприятиям, врачебным рекомендациям, регулирование взаимоотношений пациента с обществом, семьей, а также на психологическую адаптацию (приспособление) к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации.
Несмотря на столь большое разнообразие видов реабилитации, основными из них являются медицинская, профессиональная и социальная. Тем не менее наиболее полно задачи реабилитации можно решить только в том случае, если будут применены единая централизованная стратегия и тактика реабилитационных мероприятий. Именно поэтому сложившаяся в России система реабилитации ориентирована на доминирующую роль в данной сфере государственных структур. Со стороны органов государственного управления осуществляется финансирование медицинской и социальной помощи, предоставление льгот инвалидам, а также других расходных мероприятий в отношении реабилитируемых лиц (см. прил. 1).
Организационное взаимодействие различных видов реабилитации в системе Российского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию отражено на рис. 1.1.
1.3. КАТЕГОРИЯ ЛИЦ, НУЖДАЮЩИХСЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ
Нарушение или недостаток (impairment) — это любая потеря или аномалия психологической, физиологической или анатомической структуры или функции. Нарушение характеризуется потерями или отклонениями от нормы, которые могут быть временными или постоянными.
Ограничение жизнедеятельности (disability) — это любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) возможности осуществлять деятельность способом или в пределах, которые считают нормальными для человека данного возраста.
Социальная недостаточность (handicap, или disadvantage) — это социальные последствия нарушения здоровья, т. е. такой недостаток данного индивида, вытекающий из нарушения или ограничения жизнедеятельности, при котором человек может выполнять Рис. 1.2. Трехмерная концепция оценки последствий болезни (по рекомендациям ВОЗ, 1989) лишь ограниченно или совсем не может выполнять обычную для его положения роль в жизни (в зависимости от возраста, пола, социального и культурного положения).
Инвалидность (от лат. invalidus — слабый, немощный) определяется как нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты (см. прил. 2).
Существует еще одно определение инвалидности, принятое Международным сообществом инвалидов и имеющее существенное отличие от приведенного ранее. На русский язык оно переводится так: «Инвалидность — препятствия или ограничения деятельности человека с физическими, умственными, сенсорными и психическими отклонениями, вызванные существующими в обществе условиями, при которых люди исключаются из активной жизни».
В этом определении всего одно отличие от определения, данного ранее, но оно придает понятию совершенно иной смысл. Не болезнь создает ограничения деятельности, а условия. Если данный подход, который получил название медико-социального, будет распространяться, общество начнет создавать для всех своих граждан условия, при которых их возможности будут более или менее уравнены.
В медицинской модели инвалидности все внимание сконцентрировано на физической или психической патологии, и, следовательно, инвалид нуждается в реабилитации, подразумевающей минимизацию функциональных нарушений, расширение сферы жизнедеятельности и устранение социальной недостаточности. В связи с этим медицинский компонент реабилитации можно рассматривать как ведущий и системоопределяющий.
Таким образом, из современной концепции ВОЗ вытекает, что поводом для назначения реабилитации служит не болезнь или травма, а их последствия. А потребность в реабилитации существует тогда, когда есть возможность эти последствия устранить или минимизировать.
Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий ограничены и включают только сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия пациента в реабилитационном процессе.
Для проведения детального анализа и выработки рекомендаций, в какой степени и в какой форме посредством медицинской реабилитации возможно достижение положительных результатов, ВОЗ в 1980 г. предложила Международную классификацию повреждений, инвалидности и увечий, а в 2000 г. во втором пересмотре была принята Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности. В настоящее время ВОЗ с 2007 г. рекомендована к использованию Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, руководствуясь которой следует направлять пациентов на реабилитационные программы.
1.4. ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Процесс реабилитации подразумевает последовательное включение трех фаз — реконвалесценции, адаптации / реадаптации и ресоциализации.Реконвалесценция — это фаза выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма. Однако при хронических заболеваниях патология полностью не устраняется, при травме остается физический дефект. Поэтому следующей фазой реабилитационного процесса является адаптация как приспособление организма к условиям существования или реадаптация как приспособление к условиям жизни на новом функциональном уровне с использованием резервных, компенсаторных способностей.
В отношении детей с врожденными дефектами или рано приобретенными нарушениями функций организма употребляют термин «абилитация». Абилитация направлена на формирование новых и усиление имеющихся физических, психических и социальных функций, которые по тем или иным причинам оказались неразвитыми у растущего ребенка.
Хроническое заболевание изменяет социальное положение человека и выдвигает перед ним новые проблемы психологического, личностного и социального плана. Содействие в их преодолении является одной из важнейших задач реабилитации — ресоциализацией. Если под социализацией понимают особый процесс включения индивида в общество, результат усвоения и активного воспроизводства личностью социального опыта, норм и ценностей, реализуемый в общении и деятельности, то ресоциализацию рассматривают как восстановление разрушенных взаимоотношений индивида с макро- и микросредой. Это заключительная фаза, которая определяет эффективность всего предшествующего периода реабилитации и позволяет достичь интеграции в общество. Интеграцию рассматривают как процесс включения индивида в различные типы социальных групп и структур, во все сферы жизнедеятельности общества — от бытовой до политической.
В соответствии с фазами реабилитации, по рекомендации ВОЗ, процесс реабилитации подразделяют на три этапа: больничный (стационарный), санаторный и амбулаторный. В пределах каждого этапа решают в том или ином объеме задачи всех видов реабилитации. Эффективность всей системы реабилитации определяется тем, насколько успешно будут решены задачи каждого этапа реабилитации. При этом от того, какие задачи поставлены перед каждым этапом, зависят его продолжительность и организационная структура.
Стационарный (первый) этап реабилитации. Целью этого этапа реабилитации является восстановление физического и психологического состояния пациента настолько, чтобы он был подготовлен к проведению последующих этапов реабилитации в санатории или амбулаторно-поликлинических условиях.
Среди реабилитационных учреждений стационарного этапа выделяют:
многопрофильный центр (больница) реабилитации;
специализированный (однопрофильный) центр (больница) реабилитации;
отделение (кабинет) многопрофильной реабилитации в многопрофильной больнице общего профиля (участковой, центральной, районной, областной, краевой, республиканской);
отделение реабилитации в однопрофильной специализированной больнице, клинике, НИИ;
реабилитационный стационар (отделение, палата) дневного пребывания в больницах.
Стационарный этап реабилитации начинают уже в отделении реанимации или интенсивной терапии, продолжают в одном из профильных отделений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделении, где возможно выполнение индивидуальных программ физических тренировок. На раннем стационарном этапе применяют в соответствии с показаниями лекарственные, хирургические и немедикаментозные средства лечения. Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет оптимизировать физическую нагрузку и обеспечить ее безопасность.
Особое значение на данном этапе приобретает психологическая реабилитация — проведение адекватного состоянию больного и строго индивидуального лечения психотропными препаратами и применение методов психотерапии, для того чтобы повысить стремление больного к выздоровлению, укрепить его уверенность в своих силах и готовность к преодолению факторов риска данного заболевания, а кроме того, вызвать потребность вернуться к трудовой деятельности.
К моменту окончания первого этапа реабилитации желательно добиться восстановления у больного способности к самообслуживанию, нормализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с более или менее длительной иммобилизацией.
Оценкой итогов реабилитационных мероприятий на стационарном этапе является заключение: клиническое выздоровление при острых заболеваниях или достижение фазы ремиссии при хронических.
Санаторный (второй) этап реабилитации. По завершении первого этапа реабилитации больной оказывается подготовленным к выполнению последующей программы выздоровления, которую обычно осуществляют в специализированных реабилитационных центрах. Второй этап реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда человек находится в статусе больного, и возвращением его к активной социальной деятельности.
К категории санаторно-курортных учреждений, в которых проводят реабилитационные мероприятия, относятся:
многопрофильные санаторно-курортные учреждения;
однопрофильные санаторно-курортные учреждения;
санатории-профилактории.
Во время санаторного этапа реабилитации решают следующие основные задачи: дальнейшее повышение работоспособности больных путем целесообразного выполнения программы физического восстановления с использованием природных и преформированных физических факторов; проведение мероприятий по устранению или уменьшению психопатологических синдромов в целях достижения психической адаптации; подготовка больных к профессиональной деятельности.
Санаторный этап проходит в форме традиционного санаторнокурортного лечения, а также непосредственно в форме реабилитационного использования специализированных отделений местных загородных санаториев, расположенных обычно в относительном отдалении от промышленных центров и обладающих достаточными средствами для физической реабилитации (гимнастические залы, спортивные площадки, пешеходные маршруты, физиотерапевтические кабинеты, кабинеты трудотерапии и т. д.) и необходимым оснащением, куда больных с определенными нозологическими формами направляют для восстановительного лечения непосредственно из больниц и госпиталей. Это придает санаторному этапу функцию прямого продолжения стационарного этапа.
В задачи психической реабилитации на санаторном этапе входят: нормализация аффективного статуса больного, предупреждение ипохондрического развития личности, устранение проявлений соматогенной астении.
Результатом санаторного этапа реабилитации является физическая и психологическая готовность реабилитируемого приступить к трудовой деятельности.
Мероприятия, проводимые на санаторном этапе реабилитации, регламентированы и утверждены приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минсоцразвития России) от 22 ноября 2004 г. № 208 — 227 и от 23 ноября 2004 г. № 273 — 278 в стандартах санаторно-курортной помощи больным разных нозологических форм (см. прил. 3).
Амбулаторный (третий) этап реабилитации. Цель завершающего этапа медицинской реабилитации заключается в поддержании достигнутого ранее уровня физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, в завершении психологической реабилитации больного уже в условиях возобновления его социальной жизни и трудовой деятельности.
Среди реабилитационных учреждений амбулаторно-поликлинического типа можно выделить:
амбулаторный центр одно- и многопрофильной реабилитации;
отделение (кабинет) многопрофильной реабилитации в поликлинике общего профиля;
отделение (кабинет) реабилитации в специализированной (однопрофильной) поликлинике;
отделение (кабинет) реабилитации во врачебно-физкультурном диспансере, центре здоровья;
кабинет реабилитации в сельской врачебной амбулатории;
реабилитационный дневной стационар в поликлинике;
реабилитационный стационар на дому.
Амбулаторный этап медицинской реабилитации тесным образом связан с социальной реабилитацией. Именно на данном этапе проводят экспертизу трудоспособности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.
Окончательно социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют бюро медико-социальной экспертизы (МСЭК). Они не только устанавливают степень потери трудоспособности, но и обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение инвалидов новым профессиям. По этим вопросам МСЭК является связующим звеном между учреждениями социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитируемого. Она должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание ее на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. Эта проблема может быть решена путем периодически проводимых курсов медицинской реабилитации, направленных на улучшение показателей здоровья и функционального состояния инвалидов. Другими словами, возможна обратная очередность: по решению МСЭК инвалида направляют в клинику на стационарный этап, где проводят оперативное вмешательство или интенсивный курс медикаментозного лечения, затем — на санаторный и в дальнейшем возвращают на амбулаторный этап реабилитации.
Помимо реабилитационно-медицинских и реабилитационноэкспертных учреждений на основе ведущего направления деятельности принято выделять реабилитационно-образовательные, реабилитационно-социальные и реабилитационно-производственные. Однако это разделение очень условно, поскольку деятельность по медико-социальной реабилитации осуществляется в каждом из них. Кроме того, существуют комплексные многопрофильные центры медицинской реабилитации, включающие несколько из указанных выше групп учреждений (смешанного типа). Фактически каждое лечебно-профилактическое и санаторно-курортное учреждение реализует функции медицинской реабилитации больных и инвалидов.
При организации деятельности реабилитационных учреждений важное значение имеет решение кадрового вопроса.
1.5. МЕДИЦИНСКИЕ КАДРЫ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
По мнению экспертов ВОЗ, решение вопроса о медицинской ответственности за реабилитацию больных и инвалидов возможно двумя способами:
возложить эту ответственность на врача, который имеет специальную подготовку по реабилитации, т.е. необходимо готовить специалиста по реабилитации широкого профиля. Этот путь характерен для стран с развивающимися экономическими отношениями, нехваткой специализированных кадров, использованием ограниченного набора высокотехнологических мероприятий в сфере здравоохранения;
дать возможность ортопедам, неврологам, ревматологам, педиатрам, кардиологам оставаться ответственными за реабилитацию своих больных, т. е. основной упор сделать на улучшение подготовки студентов-медиков за счет интегрированного обучения программам реабилитации на основных циклах специализации.
Цель подобного подхода — побудить всех врачей осуществлять реабилитацию в качестве неотъемлемой части их повседневной работы, в связи с тем что в странах с развитой экономикой потребность в реабилитации настолько велика, что ее нельзя удовлетворять только за счет использования отдельных специалистов, получивших специализацию по реабилитации.
Подготовку врачей по реабилитации следует начинать в медицинских институтах на всех клинических кафедрах, а специализацию и повышение квалификации — обеспечивать в институтах усовершенствования врачей. Программы должны учитывать возможность подготовки специалистов по общей реабилитации для многопрофильных поликлинических и больничных учреждений медицинской реабилитации, а также специалистов по реабилитации для монопрофильных центров и отделений в соответствии с основной специализацией учреждения.
Важное значение для становления системы медицинской реабилитации имеет подготовка медицинского персонала среднего звена. Следует реорганизовать подготовку медицинских сестер с учетом особенностей медицинской реабилитации на этапах медицинской помощи, а также медицинских психологов, трудотерапевтов, инструкторов по трудотерапии и др.
В последнее время большое внимание в выполнении мероприятий медицинской реабилитации уделяют работе специалистов в составе команды (бригады). Если еще недавно лечение проводил в основном один специалист, которому при необходимости оказывали содействие врачи других специальностей в форме консультаций, то в настоящее время для достижения наивысших результатов в реабилитации одинаковое участие в лечебном процессе принимают несколько специалистов. Обычно в состав команды кроме врачатерапевта (хирурга, невролога, травматолога и т. д.) входят психолог или психотерапевт, специалист по лечебной гимнастике, физиотерапевт, специалист по профессиональной трудотерапии, медицинские сестры. Состав и количество работающих в команде может варьировать в зависимости от профиля заболеваний пациентов, задач, которые поставлены перед реабилитационным процессом, и наличия специалистов.
Поскольку данный подход к реабилитации приобретает все большее значение, в связи с этим возникает несколько проблем. Особое внимание уделяют достижению наибольшего эффекта от деятельности реабилитационных команд, ставят акцент на переходе от команд междисциплинарных к интердисциплинарным. Под междисциплинарным подходом подразумевают деятельность группы специалистов, каждый из которых занят своим делом, имеет минимум контактов с другими участниками группы и мало осведомлен об их деятельности. При интердисциплинарном подходе, который считают более высокой формой сотрудничества, пациент не просто переходит «из рук в руки» от одного специалиста к другому, а является объектом сложной программы, в осуществлении которой принимают участие все члены команды в равной степени на основе тесного взаимодействия, обсуждения и определения как частных задач, так и общей генеральной задачи реабилитации. Разумеется, достигнуть уровня интердисциплинарного подхода достаточно трудно, учитывая возможности психологической совместимости членов команды, неизбежные различия в возрасте, квалификации и опыте. В связи с этим большое значение приобретает соответствующее воспитание медицинского персонала.
Тем не менее лечащий врач — специалист в той или иной области медицинских знаний — это основное ответственное лицо за организацию и проведение реабилитационных мероприятий, независимо от того, осуществляются ли они в стационарных, санаторных или поликлинических условиях. Он обследует больного, составляет индивидуальную программу, контролирует ее выполнение.
Для каждого этапа реабилитации назначают разных лечащих врачей. В стационаре реабилитационные мероприятия планирует лечащий врач по профилю заболевания (травматолог-ортопед, невролог, кардиолог и т. п.), в санатории — это, как правило, врач лечебной физкультуры (ЛФК) или физиотерапевт, в поликлинике — врач общей практики, семейный или участковый врач.
Проведение полноценной реабилитации пациента невозможно без взаимодействия всего коллектива медицинского персонала (врач, медицинская сестра). На всех этапах восстановительного лечения (стационарном, санаторном, поликлиническом) медицинская сестра выполняет реабилитационные мероприятия: уход за пациентом, выполнение назначений врача, определение потребностей пациента и их удовлетворение, отпуск физиотерапевтических процедур, проведение лечебной физкультуры и массажа, обучение пациента правильному режиму дня и питанию и др. Основной формой деятельности медицинской сестры является сестринский процесс — метод организации и практического выполнения врачебных назначений. При этом каждое ее действие должно быть документально оформлено в листе динамического наблюдения и листе назначений.
Чрезмерная самонадеятельность, неточное выполнение врачебных рекомендаций и назначений являются основными ошибками в процессе реабилитации больных и инвалидов, что иногда чревато развитием необратимых последствий.
Ввиду того что медицинская сестра по физиотерапии, массажу, инструктор ЛФК, трудотерапии и другие специалисты среднего звена проводят с реабилитируемым значительно больше времени, чем даже лечащий врач, соблюдение норм этики и деонтологии для них особенно актуально и значимо.
Таким образом, если врача можно назвать «главой», «мозговым центром» реабилитационной программы, то медицинский персонал среднего звена является его руками, «действующей силой» всего процесса реабилитации.
Семья и близкие для недееспособных людей, а также различные общественные группы, организации и фонды приобретают в последнее время все большее значение в реабилитационном процессе, так как одной из основных задач современной медицинской реабилитации является наиболее полная интеграция недееспособных в обществе. Для того чтобы обучить членов семьи уходу за недееспособным, наблюдению за его состоянием и оказанию ему первой помощи, при реабилитационных центрах создают консультативные отделения, обучение в которых проводят врачи или медсестры.
Реабилитацию в семье рассматривают в наши дни как один из наиболее важных шагов в процессе возвращения недееспособного к адекватной жизни в обществе.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Дайте определение понятия «реабилитация».2. В чем заключаются различия процессов «лечения» и «реабилитации»?
3. Назовите основную цель реабилитации.
4. Перечислите девять основных аспектов реабилитации.
5. Какие выделяют виды реабилитации?
6. Какие вам известны нормативно-законодательные документы, гарантирующие права инвалидов на реабилитацию?
7. В чем заключается трехмерная концепция оценки последствий болезни?
8. Дайте определение понятия «инвалидность».
9. Какие существуют показания и противопоказания к проведению реабилитации?
10. Дайте определения понятий «реконвалесценция», «адаптация», «реадаптация» и «ресоциализация».
11. Какие выделяют этапы реабилитации?
12. Перечислите реабилитационные учреждения для каждого этапа реабилитации.
13. Кто несет ответственность за проведение комплекса реабилитационных мероприятий?
14. В чем заключается различие между интердисциплинарным и междисциплинарным подходами?
15. Какую роль играет медицинская сестра в реабилитационном процессе?
«