WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ СТОМАТОЛОГИИ

Н.А. Юдина, А.В.Люговская, А.Ю.Курочкина

Антимикробная терапия при лечении болезней периодонта

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

2009   2

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

1. ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА 5

1.1. Микробные комплексы и их роль в развитии определенных нозологических форм болезней периодонта 6 1.2. Факторы вирулентности микроорганизмов 1.3. Концепция биопленки

2. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ

ПЕРИОДОНТА 2.1. Терминология 2.2. Требования к антимикробным препаратам:

3. АНТИСЕПТИКИ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В ПЕРИОДОНТОЛОГИИ

4. АНТИБИОТИКИ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПЕРИОДОНТА 4.1. Основные группы антибиотиков, применяемых в периодонтологии 4.2. Местное использование антибиотиков 4.3. Системное (общее) назначение антибиотиков

5. РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ СИСТЕМНОГО НАЗНАЧЕНИЯ

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

6. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ

6.1. Фотосенсибилизаторы 6.2 Клинические особенности применения ФДТ в периодонтологии 6.3. Отечественные аппараты для лазеро- и фотодинамической терапии

7. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В

ПЕРИОДОНТОЛОГИИ 7.1. Показания к применению методов микробиологической диагностики у пациентов с болезнями периодонта 7.2. Методы микробиологической диагностики   7.3. Правила забора биологического материала при проведении микробиологической диагностики

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  Введение Болезни периодонта, широко распространенные во всех странах, занимают лидирующее положение и в Республике Беларусь: 100% взрослого населения Беларуси имеет те или иные проявления болезней периодонта.

Поэтому среди важнейших проблем современной стоматологии лечение заболеваний периодонта занимает одно из главенствующих мест.

Ведущая роль в развитии этой патологии отводится резидентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре. К агентам, инициирующим длительное воспаление и разрушение тканей десны и альвеолярного отростка, относят эндо и экзотоксины периодонтопатогенных бактерий. К настоящему времени, не вызывает сомнений, что в этиологии и патогенезе болезней периодонта значение играют нарушения ассоциативных взаимоотношений представителей флоры рта: частичное или полное вытеснение характеристических видов, усиленное размножение бактерий, несвойственных для микробиоценоза рта здорового человека. В связи с эти основной целью терапии болезней периодонта является уничтожение возбудителей и устранение отрицательного действия на окружающие ткани.

В последние десятилетия в повседневной стоматологической практике широкое распространение получили антибактериальные препараты в различных лекарственных формах.

1. Этиология болезней периодонта Рот является благоприятной средой для существования и размножения разных видов микроорганизмов. Видовой состав микрофлоры чрезвычайно разнообразен. Бактерии встречаются в виде подвижных форм и связанных неподвижных (колонии). Колонии обладают свойствами адгезии и образуют налет. До недавнего времени изучались отдельные самостоятельные специфические кариес- и периодонтопатогенные микроорганизмы.

Предполагалось, что оральные бактерии такие, как Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Tannerella   forsythensis (ранее Bacteroides forsythus), Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, вызывают периодонтит и гингивит. Эти бактерии имеют сильные показатели вирулентности (например: цитотоксины, произведенные A.

Actinomycetemcomitans и P. gingivalis, обладают способностью повреждать эпителиальные клетки). ВОЗ выделила группу грамотрицательных распространенных формах заболеваний. Кроме того, определенная роль была отведена микроорганизмам, не присутствующим в норме, но выявляющимся при наличии патологии в тканях периодонта (Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosae, Klebsiella spp. и Acinetobacter, Staphylococcus aureus и Candida albicans). Способствует развитию болезней периодонта отсутствие полезных грамположительные) препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов.

Среди "полезных" микроорганизмов можно выделить Capnocytophaga ochracea, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis, Veilonella parvula 1.1. Микробные комплексы и их роль в развитии определенных нозологических форм болезней периодонта На основе исследования сложных механизмов взаимодействия между различными бактериями налета и организмом хозяина разработана классификация периодонтальных микробных комплексов. Микробные микроорганизмов.

микробные комплексы.

Красный комплекс P.gingivalis, T. forsythensis, T. denticola (Gmur et.al.,1989, Socransky et. al., 1998). Этот комплекс отличается специфичностью действия на периодонт и особыми клиническими проявлениями. Характерна выраженная воспалительная реакция и кровоточивость при зондировании.

Представители "красного комплекса" P. gingivalis, T. forsythensis проявляют сильную протеиназную активность.



сульфатредуцирующими бактериями может подтвердить их этиологическую роль в развитии воспалительных форм заболеваний периодонта.

Зеленый комплекс A. Actinomycetemcomitans serotype a, Campylobacter concisus и Eikenella corrodens (Socransky et. al., 1998), Capnocytophaga spp.. Зеленый комплекс характерен для форм заболеваний с выраженной деструкцией тканей периодонта. Также этому комплексу отводится определенная роль в развитии поражений слизистой оболочки рта и твердых тканей зубов.

Оранжевый комплекс Сочетание P. intermedia/nigrescens, Peptostreptococcus micros, Campylobacter spp., F.nucleatum, E.nodatum, S. constellatus характерно для быстропрогрессирующих болезней периодонта.

Многочисленными исследователями установлена тесная взаимосвязь между представителями красного и оранжевого комплексов. Например, T.

forsythensis и C. rectus часто обнаруживаются вместе в периодонтальном кармане и являются инициаторами развития болезней периодонта.

Ученые выделяют также желтый (S. mitis, S. israilis, S. sangvis) и пурпурный комплексы (V. parvula, Actinomyces odontolyticus), однако роль этих комплексов до конца не изучена.

Для абсцедирующих форм заболеваний периодонта наиболее важные сочетания:

1. A. actinomycetemcomitans и P.gingivalis, F. nucleatum 2. P. gingivalis, T. forsythensis и Campylobacter rectus.

Для ювенильного периодонтита с быстрой утерей костных структур(в 3раза выше, чем при периодонтите у взрослых) характерны микроорганизмы 3-х групп (A. actinomycetemomitans 95-100%, Bacteroides, Сapnocytophaga sputigena) (быстропрогрессирующее деструктивное заболевание, развивающееся до лет) имеет значение специфическая инфекция: A. actinomycetemomitans, Bacteroides, Сapnocytophaga sputigena, E. corrodens.

1.2. Факторы вирулентности микроорганизмов К факторам вирулентности микроорганизмов (таблица 1) ученые относят:

-адгезию -колонизацию -способность сохранятся при действии защитных сил макроорганизма -микробную инвазию (изучена в эксперименте и клинике путем культивирования и идентификации различных микроорганизмов, например спирохеты и фузобактерии при гингивите) -выделение активных веществ, которые оказывают прямое повреждающее действие:

• выделение эндотоксинов, которые устойчивы к температурным (липополисахариды грамотрицательной флоры - выделяются при гибели и во время деления микробной клетки посредством • выделение энзимов, которые благодаря своей метаболической активности способны вызывать целевую деструкцию тканей и участвовать в механизмах образования периодонтального кармана;

- и непрямое повреждающее действие:

• повышение уровня провоспалительных медиаторов • реакции антиген-антитело.

Факторы вирулентности периодонтальных патогенов Механизмы Косвенное повреждение Прямое повреждение тканей адгезии и тканей периодонта периодонта колонизации путем подавления микроорга- защитных механизмов Капсульный Торможение хемотаксиса Лейкотоксин разрушает Везикула лимфоцитов Фимбрии, Торможение функции Антагонизм Расщепление Синергизм Е2) и лейкотриенов (ЛТТрипсиноподобные пептидазы, 1.3. Концепция биопленки Различные штаммы бактерий способны к организации ассоциаций для совместного проживания (Allais G.). В последние годы учеными разработана концепция биопленки (биофильма). Биопленка (активное биологическое внеклеточный матрикс (15% микроорганизмы и 85% - матрикс). По мнению Хенс-Петер Мюллера, в биопленке колонии бактерий по сравнению с так называемыми планктонными культурами проявляют особые свойства:

метаболическая кооперация (матрикс может быть использован для питания; пищевые цепочки- продукты метаболизма одного микроорганизма являются продуктами питания другого);

примитивная система обмена генетической информацией, гранулоцитов, независимо от наличия специфических антител и комплемента, резистентность к антибиотикам ввиду связывания их с матриксом антимикробным агентам тяжело проникать через биопленку (резистентность к ним увеличивается в 2-2500 раз) более высокая патогенность.

Среда обитания биопленки – слизистые оболочки, твердые ткани зуба, зубодесневая борозда, периодонтальный карман, корневой канал.

Колонизации микроорганизмов благоприятствуют условия в ротовой полости: зубной камень; состав слюны, ее вязкость; десквамация эпителия слизистой оболочки; наличие местных воспалительных процессов;

анатомическое строение и расположение зубов (скученность, смещение, подвижность); наличие конструкций в полости рта (пломбы, протезы, ортодонтические конструкции); кариозные полости; вредные привычки (особенно курение); неправильный режим питания с превалированием углеводистой вязкой пищи (влияет на скорость роста патогенных бактерий).

Биопленка играет важную, а в некоторых случаях главенствующую роль в развитии стоматологических заболеваний. Патогенные бактерии биопленки являются этиологическим фактором болезней периодонта.

Контроль за биопленкой является эффективным средством лечения болезней периодонта.

В борьбе с биопленкой по-прежнему ведущая роль отводится антимикробным препаратам. Повышение эффективности терапии возможно только при целевом воздействии на микробные сочетания, ответственные за возникновение конкретных нозологических форм болезней периодонта.

Исследованиями показана эффективность антимикробной терапии в отношении специфических микроорганизмов при лечении болезней периодонта.

антибактериальных препаратов не представляется возможным. Наилучших результатов можно достичь при сочетании профессиональной гигиены и антимикробной обработки (Quirynen M; Mongardini C). Рядом зарубежных исследователей показаны преимущества комбинации профессиональной существенному уменьшению количества спирохет и P. gingivalis (Mongardini профессиональной гигиены.

2. Антимикробная терапия в лечении болезней периодонта По мере упрочения концепции болезней периодонта, как результата хронической бактериальной инфекции, антибактериальная терапия привлекает внимание все большего количества стоматологов.

2.1. Терминология Антимикробная терапия – терапия, оказывающая избирательное воздействие на возбудителей инфекции (бактерии, вирусы, простейшие, грибы).

Антибактериальная терапия является частью антимикробной, ее цель угнетение роста и размножения бактерий.

Виды антимикробной терапии:

1. микробиологически ориентированная целевая химиотерапия, направленная на определенных возбудителей (после определения состава микрофлоры и ее чувствительности к антимикробным препаратам);

2. эмпирически ориентированная химиотерапия (направленная на предполагаемых возбудителей без данных микробиологических исследований). Микробиологическая диагностика способствует целевому применению антимикробных препаратов. При этом необходимо учитывать возможность возникновения устойчивости, токсичность антибиотиков, а также угрозу сенсибилизации и дисбактериоза (рисунок 1).

Назначение антимикробных препаратов Этиологический фактор Фактор пациента Патогенные свойства Фоновая патология Чувствительность/устой Вид вмешательства чивость Рисунок 1 – Факторы, влияющие на выбор антимикробного препарата.

2.2. Требования к антимикробным препаратам:

быть эффективными против как можно большего количества микроорганизмов, участвующих в развитии заболевания (болезней периодонта), в том числе специфических (микроорганизмы должны быть чувствительны к назначаемым средствам);

поступать в зоны поражения в достаточных для эффективного бактериостатического или бактерицидного действия концентрациях (доза препарата должна быть достаточно высокой для достижения цели);

не иметь локальных или системных побочных эффектов (учет безопасности действия на организм).

Результаты антимикробной терапии должны быть фиксированы клинически и подтверждены микробиологически.

3. Антисептики и их применение в периодонтологии микроорганизмов в живых тканях не избирательно. Большинство из них содержат галогены (фтор, хлор или йод). Антисептики могут использоваться пациентами самостоятельно в виде ополаскивателей и составной части зубных паст. Применение антисептиков также обосновано при выполнении процедуры профессиональной гигиены стоматологами в виде препаратов для ирригации, полосканий, антисептических повязок.

Выделяют следующие группы антисептических препаратов:

1. Натуральные препараты (Сангвинарин);

2. Оксигены (перекись водорода);

3. Препараты йода (Бетадин, Вокадин) Бетадин содержин поливинилпиролидон, который высвобождает йод.

Активен в отношении бактерий, грибов, вирусов, простейших.

Форма применения. Наиболее эффективен в качестве ирригационного раствора для ультразвукового аппарата.

4. Фенолсодержащие препараты.

Листерин относится к фенолсодержащим эфирным маслам. В состав препарата входят также тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат.

Препарат обладает антибактериальным и противовирусным действием, уменьшает скорость образования зубного камня.

Формы применения. Рекомендуют использовать в виде полосканий или аэрозоля в течение 30-60 секунд 2 раза в день.

5. Хлор-содержащие препараты Хлорид ацетилпиридина Влияет на стенку бактериальной клетки, эффективен в снижении скорости образования зубного налета (на 35%).

Форма применения. Спиртовой раствор. Коммерческие названия:

"Search", "Rearch", "Listermint". Рекомендуется применять перед чисткой зубов.

Хлоргексидин Механизм действия препарата заключается в связывании положительно заряженных молекул хлоргексидина с отрицательно заряженными составляющими протеинами слюны. Кроме того, хлоргексидин препятствует прикреплению бактерий к поверхности зуба и подавляет размножение бактерий. Постепенно высвобождаясь из связи с протеинами слюны, препарат оказывает антисептическое действие в течение 8-12 часов.

Величина адсорбции при использовании препарата составляет от 25 до 40 %, то есть при полоскании 10 мл 0,05 %-ного раствора во рту удерживается 1, мг активного вещества. К отрицательным свойствам препарата относятся возможное раздражающее и аллергизирующее действие, окрашивание зубов, пломб, неприятный вкус. При длительном использовании возможны расстройство вкусовой чувствительности, десквамация эпителия рта, воспаление слюнных желез.

Формы применения. Применяется в концентрации от 0,05 % до 0,2 %. В виде растворов для полоскания рта. Наиболее популярна концентрация 0, % в спиртовом растворе 11,6% ("Peridex"; " PerioGard"). Хлоргексидин часто используется в качестве антибактериальной добавки к зубным пастам ("Лакалут-актив").

Существуют специальные формы для внесения в периодонтальные карманы (рисунок 2), например, желатиновая матрица (чип) Perio Chip, США (2,5 мг хлоргексидина глюконата). Матрица (на рисунке ее размер сравнивается с размером кончика карандаша) массой 7,4 мг вводится в карман закругленной стороной в направлении дна, где она рассасывается через 7-10 дней. Чип устанавливается каждые 3 месяца. Курс лечения может составлять 9 месяцев.

Рисунок 2. Желатиновая матрица (чип) Perio Chip.

Российские производители выпускают биополимерную пленку с хлоргексидином Диплен-Дента, которая закладывается в периодонтальные карманы. Рекомендуемый курс – 2 недели.

Триклозан – хлорсодержащее производное фенола бис-фенола и неионогенных поверхностно-активных веществ. Изучение препарата показало его эффективность в предотвращении образования зубного налета и камня, а также может угнетать несколько важных медиаторов воспаления периодонта, оказывая профилактическое действие.

Формы применения. Триклозан может использоваться в виде растворов для полоскания концентрацией 0,005-0,3 % ("Actibrush", "Plax"). Часто триклозан входит в состав зубных паст ("Colgate total").

Мирамистин – хлор-производное, обладает свойствами катионного детергента (Грудянов, 2004). Взаимодействуя с мембранами микроорганизмов, увеличивает их проницаемость, вызывает цитолиз, эффективен в отношении широкого спектра микроорганизмов, как аэробных, так и анаэробных, а также спирохет, вирусов.

Форма применения. Раствор для полоскания рта.

Одними из самых эффективных антисептиков в снижении количества зубного налета и уменьшении воспаления десны на мировом уровне признаны хлоргексидин и листерин. В таблице 2 приведены данные разных авторов, оценивающих эффективность антибактериальных полосканий в лечении болезней периодонта.

Эффективность применения антисептиков в контроле зубного налета и уменьшения воспаления десны 4. Антибиотики и их применение при лечении заболеваний Антибиотики – химиотерапевтические вещества, обладающие способностью избирательно подавлять в организме возбудителей заболевания.

4.1. Основные группы антибиотиков, применяемых в периодонтологии Группа – лактамных антибиотиков (представители: подгруппа пенициллины – амоксициллин, подгруппа цефалоспорины).

I поколение – цефалексин, II поколение – цефокситин, III поколение – цефиксим, IV поколение – цефепим.

Механизм действия. Блокируют фермент синтеза клеточной стенки микроорганизмов.

Спектр действия. Гр(+) кокки (стафилоккоки, стрептококки), Гр(-) аэробные микроорганизмы (нейссерии, кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы), Гр(-) анаэробы (Bacteroides spp., включая Bacteroides fragilis, nucleatum, gingivalis, intermedia, actinomycetemcomitans и др.). Микроорганизмы продуцируют бетта-лактамазы (особенно стафилококки, около 90% которых продуцируют указанный фермент), поэтому амоксициллин с клавуланатом (ингибитор бетта-лактамаз) имеет более широкий спектр действия.

Особенности фармакокинетики. Амоксициллин характеризуется наилучшим среди пенициллинов всасыванием в ЖКТ (до 90%), его биодоступность не зависит от приема пищи. Препарат кислотоустойчив. При его применении создаются достаточно высокие концентрации в сыворотке крови и костях.

миноциклин).

бактериостатическим эффектом, который связан с нарушением синтеза A.actinomycetemcomitans. Однако большинство штаммов семейства бактероидов устойчивы к антибиотикам этой группы.

периодонта, которая связана не только с антибактериальным действием, но и ингибированием коллагеназы (защита от разрушения коллагена), противовоспалительным действием, ингибированием костной резорбции, стимуляцией деятельности фибробластов. При системном применении накапливаются в десневой жидкости, периодонтальных карманах, на поверхности корня, при этом концентрация в десневой жидкости в 2-4 раза (по некоторым авторам 5-7 раз) больше, чем в крови. Миноциклин накапливается в больших концентрациях в слюне и обнаруживается в ней после системного применения.

Так как препараты этой группы влияют на цвет зубов, их назначение противопоказано в период беременности, кормления грудью и детям до лет.

Группа линкозамидов (линкосамидов) (представители - линкомицин, клиндомицин (далацин-С) рибосомами микроорганизмов.

Спектр действия. Включает: Гр(+) кокков (стафилококков, в том числе, продуцирующих пенициллиназу, различных стрептококков (кроме энтерококков); анаэробных Гр(-) Bacteroides spp; Prevotella melaninogenica ;

Fusobacterium spp.), а также микоплазмы. E.Corrodens проявляет устойчивость к этой группе.

На большинство грамотрицательных палочек, грибы, вирусы и простейшие не действует. Особенности фармакокинетики. Линкозамиды кислотоустойчивы, после приема внутрь быстро всасываются в ЖКТ, причем клиндамицин (полусинтетический аналог линкомицина) всасывается значительно лучше (биодоступность – 90%, не зависит от приема пищи).

Линкозамиды обладают выраженным свойством остеотропности Препараты этой группы характеризует способность накапливаться в костной ткани в терапевтических дозах. Антибиотики этой группы оказывают бактериостатическое действие в отношении аэробных, анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых штаммов A. actinomycetemcomitans.

азитромицин (суммамед)) Механизм действия. Макролиды нарушают синтез белка в микробной клетке.

Спектр действия. Гр(+) кокки (различные стрептококки, в том числе групп C, F и G, S. pyogenes, S. agalactiae, S. mitis, S. saunguis, S. viridans, S.pneumonia ; золотистый стафилококк и другие стафилококки); Гр(-) бактерии (Moraxella catarrhalis, легионеллы, кампилобактер, нейссерии, спирохеты); некоторые анаэробные микроорганизмы (бактероиды, клостридии, пептострептококк и некоторые другие), a также хламидия трахомы, микоплазмы и уреаплазмы и др. K препарату устойчивы:

энтеробактерии.

Широкий спектр действия в отношении анаэробной флоры, активность в случае резистентности к метронидазолу, линкомицину, клиндомицину.

Высокая биодоступность при приеме внутрь, хорошее проникновение в ткани и клетки организма, длительный период полувыведения, хорошая переносимость. Эта группа влияет на снижение синтеза интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, что обосновывает использование препаратов при лечении пациентов с болезнями периодонта.

Наиболее широким спектром активности по отношению к анаэробным микроорганизмам и стрептококкам обладает азитромицин. Менее активны мидекамицин и рокситромицин концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых. В наибольшей представитель новой подгруппы макролидных антибиотиков-азалидов для приема внутрь. Имеет длительный период полувыведения (55 часов – по Страчунскому Л.С. и др., 2000), за счет чего может применяться один раз в день в течение короткого периода времени. Терапевтические концентрации сохраняются от 5 до 7 дней после приема последней дозы препарата.

Группа фторхиналонов (представители – офлоксацин, ципрофлоксацин).

Механизм действия. Фторхинолоны ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки, нарушая синтез ДНК.

Спектр действия. Обладает широким спектром действия, который включает большинство Гр(-) и Гр(+) микроорганизмов. Действует на стафилококки (в том числе на продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу), кампилобактера, легионеллы, хламидии, микоплазмы Офлоксацин и ципрофлоксацин при пероральном приеме быстро всасываются, создавая максимальную концентрацию в крови через 0,5—2 ч.

При применении ципрофлоксацина создаются высокие противомикробные концентрации в тканях миндалин и придаточных пазухах носа, которые в 1,5—2 раза превышают концентрацию препарата в крови. Высокие концентрации отмечаются также в желчи, спинномозговой жидкости и костях. Пища может замедлять всасывание фторхинолонов, но не оказывает существенного влияния на биодоступность Сочетанное использование антимикробных препаратов Использование антибиотиков и антисептиков в периодонтологии может сочетаться с применением производных 5-нитроимидазола и нитротиазола (метронидазола).

Метронидазол - высокоактивный антимикробный препарат системного действия для лечения инфекций, вызванных облигатными анаэробами и простейшими. Действует на Гр+ и Гр- анаэробные микроорганизмы и спирохеты. Механизм бактериостатического действия заключается в угнетении синтеза нуклеиновых кислот. Обладает антибактериальным действием против P. gingivalis, P. intermedia, Fusobacterium fusiformis, E.corrodens.

Использование его в качестве монотерапии при лечении болезней периодонта неоправданно, так как спектр его действия охватывает около 50возможных возбудителей, ограниченный спектр действия на анаэробы.

Сочетанное применение с антибиотиками существенно повышает эффективность антибактериального действия (Roche Y, Yoshimori R.N., 1997). Совместим со всеми антибиотиками.

Противопоказан у пациентов с нарушенной функцией печени, заболеваниями ЦНС и ПНС, у беременных и кормящих матерей значительно ограничивают использование препарата. Нельзя принимать алкоголь во избежание выраженной токсической реакции 4.2. Местное использование антибиотиков Доказана эффективность применения местных антимикробных систем (нити, пленки, гели под повязки и т.д.) с длительным высвобождением антибиотиков.

Показания к местному использованию:

1. Периодонтальный абсцесс десневого происхождения;

2. Невозможность качественной механической обработки участка;

3. Глубокие периодонтальные карманы 4. Хирургические вмешательства на ограниченном участке Преимуществами применения местных антимикробных препаратов являются адекватная концентрация антибактериальных веществ, обеспечивающая высокую эффективность против бактериальных патогенов, использовании.

Существуют системы (таблица 3) для местного внесения антибиотиков (пленки, нити, шприцы и др.).

После снятия зубных отложений и сглаживания поверхности корней специальные системы вносятся под десну. В некоторых труднодоступных участках системы могут применяться без предварительного снятия отложений.

Системы для местного внесения антибиотиков Тетрациклин Actisite, США этиленвинилацетатная 10 дней Линкомицин Диплен-Дента биополимерная пленка 2 раза в день в Тетрациклиновую нить Actisite помещают под десну с помощью специального паковочного инструмента. В течение 10 дней тетрациклин высвобождается из нити, через 10 дней нить удаляется.

Гель Atridox из специального шприца вводят в карманы, при контакте с жидкостью он отвердевает, а затем постепенно высвобождает доксициклин, создавая высокую концентрацию антибиотика в кармане. Гель удерживается в кармане посредством защитной повязки, которая накладывается на 7- дней.

Комбинация миноциклина гидрохлорида и биорезорбируемого полимера Perio Cline, вводимого в периодонтальные карманы с помощью специальной канюли или микрокапсул, также высокоэффективна при лечении болезней периодонта.

рекомендован курс применения 2 раза в день в течение 2 недель.

Местное использовании комбинированных препаратов.

Гель "Метрогил-дента" - противомикробный и противопротозойный препарат, антисептик широкого спектра, обладающий бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов и дрожжей. Механизм действия: бактерицидный эффект и увеличение фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов десневой жидкости. Эффективность препарата обусловлена наличием в его составе двух антибактериальных компонентов (250 мг метронидазола и 1мг 20 % р-ра хлоргексидина).

периодонтальные карманы на 30-60 мин под периодонтальную повязку (Грудянов А.И., Дмитриева Н.А., 2001). Для использования в домашних условиях (в рамках поддерживающей терапии) применяется метрогил-дента с меньшим количеством метронидазола (10 мг).

Рисунок 3. Метрогил-дента для профессионального и домашнего использования.

4.3. Системное (общее) назначение антибиотиков Системное назначение антибиотиков показано при прогрессировании осложнений, наличии соматической патологии. Цель антибактериальной терапии – уменьшение бактериальной нагрузки до уровня, приемлемого для организма при минимальном изменении физиологичной флоры.

Показания для назначения общего антибактериального лечения:

Некоторые формы болезней периодонта (острые формы болезней периодонта, сопровождающихся выраженным нарушением общего состояния, острый язвенно-некротический гингивит, ВИЧ-ассоциированный гингивит и периодонтит, препубертатный, ювенильный периодонтиты, быстропрогрессирующие формы патологии у взрослого населения).

Отсутствие эффекта от проводимого местного лечения.

Значительный объем хирургических вмешательств.

Профилактика риска возникновения осложнений при наличии сопутствующей патологии (бактериальный эндокардит и другие болезни сердечно-сосудистой системы, престарелые пациенты с комплексом соматической патологии и др.).

болезнями периодонта Периодонтальные инфекции не относятся к угрожающим жизни заболеваниям и в большинстве случаев их можно лечить без применения антибиотиков!

При лечении острых форм с выраженной интоксикацией организма, а также острого гингивита при ВИЧ-инфекции может назначаться метронидазол.

Системное назначение антибиотиков при хронических формах болезней прогрессировании воспалительного процесса после проведенного комплексного лечения, когда тяжесть клинических проявлений не соответствует выраженности этиологического фактора (зубного налета) (П.Феди, 2003).

Амоксициллин с метронидазолом эффективен при лечении трудно поддающихся периодонтитов, подавляют A.actinomycetemcomitans в периодонтальных карманах, эффект сохраняется до 1 года. Доксициклин с метронидазолом уменьшают количество бактериальных патогенов A.

actinomycetemcomitans и P. gingivalis. После определения чувствительности (на основании антибиотикограммы) препараты назначаются по схеме (таблица 4).

Схемы антибактериальной терапии при лечении болезней периодонта Антибактериальный Доза для взрослых (70 кг) Продолжительность доксициклин 1 раз 200 мг в день, затем 1, 13- миноциклин 200 мг первый прием, 2-3 недели клавуроновой кислотой (аугментин, амоксиклав) линкомицин 2 раза в день по 500000ЕД 10-15 дней амоксициллин 1 раз в день по 500 мг в 7-10 дней метронидазол 3 раза в день 250-500 мг 7-10 дней метронидазол 3 раза в день по 250-500мг 8 дней амоксициллин метронидазола + 250 мг ципрофлоксацин ципрофлоксацина При агрессивных формах болезней периодонта (ювенильный, бысторопрогрессирующий периодонтит) часто назначается амоксициллин или аугментин. При ювенильном периодонтите средней степени тяжести результативно комбинированное назначение метронидазола 250 мг и амоксициллина 375 мг 3 раза в день в течение 7 дней (Безрукова, 2001). При тяжелой форме заболевания антибиотики группы макролидов – рулид (по мг в сутки 5-7 дней).

проведении значительного объема хирургических вмешательств Хирургическое лечение болезней периодонта при значительном объеме и риске осложнений может сочетаться с назначением антибиотиков (клиндамицина и других) за 2-3 дня до вмешательства, далее прием продолжается 2-3 дня после вмешательства.

соматической патологией, находящимся на лучевой терапии и после трансплантации Лечение болезней периодонта пациентам, которым провидится лучевая терапия в челюстно-лицевой области, сочетается с обязательным назначением антибиотиков. Прием антибиотиков назначается за 1 день до вмешательства, далее прием продолжается 2-3 дня после вмешательства.

Пациенты после трансплантации принимают лекарственные средства, для подавления функции Т-лимфоцитов. Иммуносупрессивные средства (например, Циклоспорин А) вызывают гипертрофию десны у 30% пациентов. Им часто показаны хирургические методы лечения болезней периодонта. Эта группа риска должна принимать антибиотики при всех вмешательствах с прогнозируемой бактериемией (зондирование периодонтальных карманов, поддесневое внесение препаратов, хирургические вмешательства). Прием антибиотика начинается за день до процедуры и продолжается последующие 2 дня после процедуры. Чаще назначается амоксициллин в дозе 1,5 грамма в день, при непереносимости доксициклин (200 мг до вмешательства, затем по 100 мг).

Назначение антибактериальных препаратов с целью профилактики инфекционных эндокардитов.

эндокардитов (ИЭ) подлежат особому вниманию со стороны стоматолога.

Высокую степень риска развития инфекционных эндокардитов с риском летального исхода имеют:

• пациенты с протезами клапанов, с ИЭ в анамнезе, с врожденной сердечной недостаточностью и с шунтами;

• пациенты с искусственными клапанами сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты);

• индивидуумы, имеющие ИЭ в анамнезе;

• больные со сложными "синими" врожденными пороками сердца (тетрадой Фалло, транспозицией крупных артерий и др.);

• оперированные пациенты с системными легочными шунтами.

К группе среднего риска так же относятся:

• пациенты с не оперированными пороками сердца, а именно:

o дефект межжелудочковой перегородки;

o первичный дефект межпредсердной перегородки;

o бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;

• пациенты с приобретенными пороками сердца:

дисфункцией клапанов (приобретенная дисфункция клапана вследствие ревматических заболеваний сердца или болезней o больные с гипертонической кардиомиопатией;

o лица с пролапсом митрального клапана с митральной o субъекты с дегенеративными болезнями клапанов в молодом Группам риска следует проводить комплексное лечение заболеваний периодонта в сочетании с рациональной антибактериальной терапией.

Рациональный подход подразумевает осуществление мероприятий в три этапа по следующему перечню:

1 этап – определение характера стоматологического вмешательства (инвазивное или неинвазивное);

2 этап – определение группы риска в отношении развития ИЭ у данного пациента при выполнении стоматологических манипуляций;

3 этап – выбор антибиотика, определение путей его введения с учетом развития возможных побочных эффектов. Этот этап следует осуществлять совместно с врачом общей практики или кардиологом.

антибактериальной терапии рекомендуется во всех случаях при хирургических и терапевтических лечебных и диагностических манипуляциях, когда может быть спровоцировано даже незначительное кровотечение.

При проведении стоматологических манипуляций стандартная схема антибактериальной терапии предполагает назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до приема стоматолога (Американская стоматологическая ассоциация, 1998; Белорусский государственный институт усовершенствования врачей, 1999). Пациентам с аллергическими реакциями на пенициллины назначают клиндамицин (600 мг) или цефалоспорины (цефалексин в дозе 2 г). Если у пациента имеются противопоказания к введению указанных препаратов per os, то 600 мг клиндамицина вводят внутривенно или применяют цефазолин в дозе 1 г внутривенно или внутримышечно.

Использование пациентами антибактериальных медикаментозных средств должно проводиться под строгим контролем врача общей практики или кардиолога. В случае назначения антибактериальной терапии рекомендуется делать перерывы между курсами стоматологического лечения продолжительностью от 9 до 14 дней, для предупреждения развития резистентных форм микроорганизмов и их ассоциаций.

Профилактика эндокардитов при стоматологических манипуляциях в группах повышенного риска невозможность антибактериальной аллергические реакции на пенициллины и антибактериальной 5. Развитие осложнений после системного назначения заболеваниями периодонта программа антимикробной терапии должна базироваться на локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам. После приема антибиотиков назначаются бактерийные препараты для восстановления флоры (лактобактерин в течение месяца).

Бесконтрольное назначение антимикробных препаратов грозит развитием устойчивых форм микроорганизмов, орального дисбиоза, что может утяжелять течение соматической патологии. При длительной антибиотикотерапии, особенно антибиотиками широкого спектра действия развиваются кандидозы, которые могут протекать как в виде местных множественными поражениями внутренних органов человека. В основном стоматологи проводят эмпирическую антимикробную терапию, основанную на знании наиболее вероятных возбудителей болезней периодонта и их чувствительности к антибиотикам. Сохранившийся в практическом здравоохранении стереотип назначения инъекций линкомицина в десну и применение слабых растительных антисептиков в качестве антимикробных полосканий не дает результата при лечении болезней периодонта.

Число проблем, связанных с назначением антибиотиков, увеличивается.

Самые распространенные это – аллергические реакции, диарея, развитие резистентных штаммов микроорганизмов.

6. Альтернативные методы антимикробной терапии Новым методом лечения, не имеющим недостатков традиционных антибактериальных препаратов, является фотодинамическая терапия (ФДТ), сочетающая воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения и фотосенсибилизатора.

фотосенсибилизатор (краситель) переходит в триплетное состояние, и синглетный кислород – способен взаимодействовать с биологическими системами и разрушать их (Meisel P., Kocher Th, 2005). К микроорганизмам, взаимодействие лазерного излучения и красителя, в котором лечение с использованием одного лазера (в отсутствие красителя) или только с одним красителем вызывает минимальный эффект. Также бесполезно воздействие лазером после обработки красителем. Однако, когда краситель облучается лазерным лучом, в его структуре происходят изменения, ведущие к внезапным химическим реакциям с клетками-мишенями с утратой ими жизнеспособности в конечном результате.

Несмотря на то, что такой фотодинамический эффект был известен достаточно давно, интерес к его практическому использованию усилился лишь в последнее десятилетие. Особый интерес сконцентрирован на эффектах ФДТ по отношению к бактериям, резистентным к антимикробным препаратам. Эта методика обеспечивает достоверное уничтожение штаммов P. aeruginosa, часто вызывающих внутрибольничные инфекции. Это же антибиотикорезистентностью.

сенсибилизация P. gingivalis in vivo, что в свою очередь способствует F.nucleatum и A. Actinomycetemcomitans на питательной среде из агара с погибали после 30-секундного воздействия гелий-неонового лазера в сочетании с толуидиновым синим или метиленовым синим (Cobb Ch.M., 2006).

Если энергия низкоинтенсивного лазерного излучения связывалась со стенкой бактериальной клетки (с использованием красителей), требуемая энергия для деструкции бактерий невелика и риск повреждения пульпы и периодонтальной связки минимален. Случаи неэффективности ФДТ, т.е.

резистентность к воздействию света, были в большинстве случаев вызваны недостаточным усвоением клетками красителя.

6.1. Фотосенсибилизаторы Большинство фотосенсибилизаторов, используемых в медицинских целях, соответствуют трем базовым соединениям (таблица 6):

Фотосенсибилизаторы, используемые в медицине Трициклические красители с Профлавин, рибофлавин, эозин, различными мезоатомами эритрозин, метиленовый синий, Известно, что синие красители служат мощными сенсибилизаторами для ряда бактерий при взаимодействии с лазером в видимом красном спектре.

Фотосенсибилизаторы натурального происхождения (например, хлорофилл) эффективны и хорошо переносимы пациентами. Тетрациклины, используемые как антибиотики при заболеваниях периодонта, являются эффективными фотосенсибилизаторами, продуцирующими синглетный кислород. Они поглощают свет в ближайшем ультрафиолете. Некоторые красители обладают антибактериальной активностью без дополнительного светового воздействия – время от времени они применялись в периодонтологии, например, акрифлавин или метиленовый синий (Лозовская Е.Л., Большакова И.В., Макареева Е.Н., Сапежинский И.И., 1998).

6.2 Клинические особенности применения ФДТ в периодонтологии Предполагается, что заболевания периодонта будут одним из главных направлений использования ФДТ в полости рта. Причины этого – мультивидовая инфекция и многофакторный патогенез, труднодоступная локализация бактерий и простота методики. Под воздействием ФДТ погибают даже мультирезистентные грам-отрицательные штаммы. Кроме гибели самих микробов, уничтожаются многие патогенные факторы грамотрицательных бактерий: эндотоксины, протеазы. Показания к применению ФДТ приведены в таблице 7.

Показания к применению фотодинамической терапии 1 Дополнительная процедура при механическом удалении налета в труднодоступных местах (фуркации, глубокие карманы, вогнутые поверхности).

2 Удаление биопленки в сохранившихся глубоких карманах на этапе поддерживающего лечения.

3 Использование у пациентов с иммуносупрессиями.

4 Использование у пациентов с общей патологией.

Необходимым условием для применения красителей в полости рта является выборочное связывание с бактериями и/или налетом при незначительном окрашивании десны и других мягких тканей. С другой стороны, периодонтопатогены A. Actinomycetemcomitans и P.gingivalis способны проникать в эпителиальные клетки хозяина и добираться до глубоких периодонтальных клеток. Для предупреждения возможной колонизации, все эти колонии должны стать мишенью ФДТ, но тогда встает вопрос о нежелательных побочных эффектах ФДТ (таблица 8).

Характеристика фотодинамической терапии Преимущества использования ФДТ Возможные побочные эффекты Снижение риска развития Фототоксические побочные эффекты осложнений у пациентов с общей у пациентов с индивидуальной патологией (сердечно-сосудистые повышенной фоточувствительностью заболевания, сахарный диабет) Возможен отказ от лоскутных Аллергические реакции на красители операций Сокращение времени лечения и Угнетение сапрофитной микрофлоры увеличение комфорта пациента полости рта Альтернатива традиционным антимикробным препаратам При использовании в глубоких карманах не уменьшает толщину цемента на корне в отличие от механического воздействия и тем самым предупреждает развитие гиперчувствительности у пациента.

Метод фотодинамической терапии в последнее время изучается и отечественными учеными. Учеными Кречиной, Ефремовой и Масловой (2006) изучался механизм действия ФДТ на гемомикроциркуляцию и кислородный обмен при лечении воспалительных заболеваний периодонта.

Отмечено повышение уровня капиллярного кровотока на 20-46%, что свидетельствует о нормализации трофики тканей периодонта. Усиление миогенной активности микрососудов ведет к нормализации тканевого кровотока и снижению венозного застоя в тканях десны, повышению уровню оксигенации тканей десны на 21-47%, что свидетельствует о нормализации кислородного метаболизма в тканях периодонта.

Лабораторные и клинические исследования ведутся Рисованной О.Н.

(2006). В ходе эксперимента на собаках она рекомендовала следующую схему применения ФДТ: сочетание 56µМ раствора радохлорина, вводимого инъекционно по переходной складке в объеме 1 мл, с последующим воздействием лазера в импульсном режиме (длина импульса – 0,1 с при мощности излучения 1 Вт и плотности энергии 400 Дж/см 2) или введение геля радохлорина контактно поверхностно в концентрации 0,1 % и дозе 0,1 г с последующим облучением (через 30 мин) диодным лазером плотностью энергии 100-200 Дж/см2.

На кафедре ортопедической стоматологии БГМУ экспериментально подтверждена эффективность следующей схемы проведения ФДТ. На высушенную поверхность десны наносился фотосенсибилизатор в виде геля и равномерно распределялся кисточкой до тонкой однородной пленки. По истечении времени экспозиции (7-10 мин), которое необходимо для диффузии препарата, излишки геля удалялись, а поверхность обработанных тканей облучалась лазером. Плотность мощности светового потока была равной 125 мВт/см2, доза облучения составляла 50 Дж/см2 (Наумович С.А., Кувшинов А.В., 2007). Полученные результаты позволили сделать вывод, что фотодинамическая терапия обладает выраженным антимикробным действием в отношении аэробов, облигатных и факультативных анаэробов, грибов. Подтверждена возможность ФДТ действовать локально как поверхностно, так и в межклеточных пространствах без побочного влияния на окружающие ткани и микрофлору соседних зон.

6.3. Отечественные аппараты для лазеро- и фотодинамической терапии Белорусскими производителями выпускаются несколько приборов, медико-технические и функциональные характеристики которых позволяют использовать их при проведении фототерапии. Это магнитолазерный аппарат "Снаг" и четырехканальный аппарат "Родник-1" (совместная разработка института физики НАН Беларуси, УП "Аксикон" НАН Беларуси и ПК "Люзар"), многоцветный фототерапевтический комплекс "Ромашка". Этот аппарат обеспечивает возможность проведения фотодинамической терапии с использованием в качестве фотосенсибилизаторов сертифицированных Министерством здравоохранения препаратов на основе хлорина е6, метиленового синего, а также фармпрепаратов, обладающих фотосенсибилизирующими свойствами.

Рисунок 4. Четырехканальный аппарат "Родник-1".

7. Контроль эффективности антибактериальной терапии в Несомненно, в первую очередь врач контролирует эффективность антибактериальной терапии по улучшению клинической картины тканей периодонта. Однако без дополнительной микробиологической диагностики состояния, полноценно оценить эффективность назначенной системной или местной антибактериальной терапии не представляется возможным.

Микробиологическая диагностика позволяет получить информацию о качественном и количественном составе периодонтопатогенных микроорганизмов необходимую для определения показаний к проведению системной антибактериальной терапии, для выбора препарата и метода системной терапии, а также для контроля и оценки эффективности выбранного метода антибактериальной терапии.

7.1. Показания к применению методов микробиологической диагностики у пациентов с болезнями периодонта Показания к применению методов микробиологической диагностики Болезни периодонта в детском и Все случаи болезней периодонта подростковом возрасте (ювенильный у взрослых, а также подростковые и периодонта у взрослых (утрата более быстро прогрессирующим течением;

отростков для более чем 14 зубов) периодонта у взрослых, устойчивые и Рефрактерный периодонтит плохо поддающиеся лечению периодонта у взрослых на фоне больного, у которого выявлены системных заболеваний (в периодонтопатогенные бактерии, нейтрофильных гранулоцитов, Аctinomycetemcomitans диабета и HIV-инфекционных При комплексном лечении в заболеваний с показателем CD4< случаях сложного протезирования 7.2. Методы микробиологической диагностики Существует несколько методов идентификации периодонтопатогенных микроорганизмов: бактериоскопический, бактериологический, молекулярнобиологический, иммунологический анализ и ферментные бактериальные тесты.

Преимущества и недостатки методов микробиологической диагностики бактериоскопический -простота -мало чувствителен бактериологический -относительно -длительность (до 3х недель) генетический специфичность видов, которые могут быть Микроскопический метод Совокупность способов изучения морфологических и тинкториальных свойств микроорганизмов в исследуемом материале с помощью микроскопии в фиксированных и нативных препаратах. Этой методикой можно выявлять морфотип, т.е. форму бактерий и их подвижность. Данный метод позволяет, по процентному содержанию палочек и подвижных форм микроорганизмов, дифференцировать активный и неактивный карман.

Бактериологический (культуральный) метод исследования Совокупность способов, направленных на выделение и идентификацию питательных средах. Для выполнения метода необходимо наличие живых микроорганизмов, это создает трудности и повышенные требования к забору материала, его транспортировке и методике проведения.

Молекулярно-биологические тесты В последние годы в практику периодонтологов многих стран вошли методики, с успехом заменившие выращивание культур бактерий, требующих значительных затрат времени. Применение генетических зондов и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с начала 90х прошлого века позволило получить доказательства наличия условно-патогенной флоры, при этом происходит селективная идентификация не самих патогенных бактерий, а их специфических нуклеиновых кислот. Метод ПЦР сочетает в себе высочайшую чувствительность всех микробиологических методов и направлен на выявление "маркерных" микроорганизмов, что исключает различные осложнения и потенциально ошибочные этапы. Современные периодонтопатогенов. Любой положительный результат имеет клиническое значение, а те концентрации бактерий, которые могут присутствовать в здоровой слизистой оболочке, дают отрицательный результат.

Иммунологический анализ Иммунологическое определение патогенных бактерий по наличию в специфические моноклональные антитела. Связывание АГ-АТ становится видимым благодаря использованию флуоресцентных веществ. Разработка таких методов еще не вышла за рамки научных исследований.

Ферментные бактериальные тесты Определение периодонтопатогенной микрофлоры с помощью БАНАтестов основано на определении бактериальной активности ферментов. К недостаткам этого метода относят невозможность выявить некоторые виды периодонтопатогенов, а также ложноположительную реакцию, возникающую при наличии непатогенной микрофлоры. Пока не получили широкого распространения.

7.3. Правила забора биологического материала при проведении микробиологической диагностики По данным литературы результат микробиологического исследования в 80% случаев зависит от методики забора материала, и только в 20% от транспортировки материала, условий и техники проведения в лаборатории.

Поэтому очень важно соблюдать правила забора материала у пациентов с болезнями периодонта для проведения бактериологического исследования.

После определения показаний к проведению дополнительной микробиологической диагностики, врач подготавливает для забора материала: бумажные штифты №30-40, которые стерилизуются в автоклаве в крафт-бумаге при температуре 134°С и давлении 2,2 атм; пробирки с транспортной средой (вид которой определяется методом исследования), которые до исследования хранятся в холодильнике.

После письменного информированного согласия пациента о проведении забора материала для микробиологического исследования, проводится забор содержимого периодонтального кармана. Для этого предварительно пациент полощет полость рта раствором антисептика (например, раствором 0,06% хлоргексидина) в течение 30 секунд. Наддесневую поверхность зуба очищают от налета, изолируют место забора материала стерильными ватными тампонами, просушивают (стерильным ватным тампоном).

Стерильными бумажными штифтами делается забор содержимого периодонтального кармана: бумажный штифт вводится до дна и оставляется в кармане на 10 секунд. Материал забирают из самого глубокого кармана в каждом секстанте. Забранный материал стерильным пинцетом погружается в герметично закрытый стерильный контейнер для транспортировки. При извлечении штифта не допускается его контакт со слюной, гноем или слизистой оболочкой рта. Важно указать в карте обследования место забора материала и дату проведения диагностики. Материал должен доставляться в лабораторию в течение часа.

В сопроводительном документе следует указать наименование учреждения, дату и время забора материала, данные о больном, № истории болезни, диагноз, наименование материала (содержимое периодонтального кармана), проводилась ли для данного пациента антибактериальная терапия и какая именно, должность, фамилию врача и контактный телефон.

Следует помнить, что для правильной интерпретации данных исследования забор материала должен выполняться одним и тем же специалистом.

1. Грудянов А.И., Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. – М.: Медицинское информационное агентство. - 2004. – 80 с.

2. Дедова Л.Н. Симптоматический периодонтит. // Стоматологический журнал. – 2002. - № 2. – С. 2-6.

3. Дунязина Т.М., Bauermeister C.D. Значение исследования "маркерных" микроорганизмов зубной бляшки на пародонтологическом приеме. Институт стоматологии. - 2001. - №3.- с. 7-8.

4. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников В.С.. Фототерапия.

Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 390с.

5. Кречина Е.К., Ефремова Н.В., Маслова В.В. Патогенетическое обоснование лечения заболеваний пародонта методом фотодинамической терапии // Стоматология. – 2006.--№4. -- с.20—25.

6. Леус Л.И. Хронический оральный сепсис как фактор риска системных болезней // Здравоохранение. – 2002. - № 2. – С. 26-29.

7. Леонова Л.Е. Особенности патогенеза и лечения хронического генерализованного периодонтита у больных гипертонической болезнью:

Автореф. дис…. Кд-ра мед. наук: 14.00.21. – 1998. – 28 с.

8. Лозовская Е.Л., Большакова И.В., Макареева Е.Н., Сапежинский И.И.

Потенциально опасные сенсибилизаторы среди лекарственных средств и экстрактов лекарственных растений // Вопросы медицинской химии 1998. -т.44. -- №2. -- с.118--134.

9. Максимовский Ю.М. Бактериологический аспект периодонтита // Новое в стоматологии. – 2001. - № 6. – С. 8-13.

10. Мохорт Е.Н.Особенности комплексного лечения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. канд. мед. наук:

14.00.22. – 2000. – 13 с.

11. Наумович С.А., Кувшинов А.В.. Фотодинамическая терапия в лечении заболеваний периодонта (экспериментальное исследование). // Медицинский журнал 2007.-- №1. – с.71-- 12. Плавский В.Ю. и др. Аппаратура для низкоинтенсивной лазерной терапии: современное состояние и тенденции развития.// Оптический журнал.—2007.-- т.74. -- №4.-- с.27—41.

13. Рисованная О.Н. бактериотоксическая терапия при лечении воспалительных заболеваний тканей пародонта // Лазерная медицина 2006.-т.10.-- вып.2.-- с.21— 14. Царёв В.Н., Николаева Е.Н., Плахтий Л.А.Перспективы применения молекулярно-генетических методов исследования в диагностике пародонта //Российский стоматологический журнал.-2002.-№5.-С.6-9.

15. Шалак О.В. Роль очагов одонтогенной инфекции в формировании метаболического статуса организма у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями. Автореф дисс.... канд. мед наук: 14.00.21. – Санкт-Петербург 2000.

16. Шинкевич Т.И. Состояние тканей периодонта у больных с сахарным диабетом // Стоматол. журн. -2000. –N 10. - С. 27-28.

17. Allais G. Биопленка полости рта. Новое в стоматологии. - №4 (136). – 2006.- С. 4-14.

18. Al-Mubarak S., Ciancio A., Aljaada H., Awa W., Hamouda, Ghanim H.

Comparative evaluation of adjunctive oral irrigation in diabetics. // J Clin Periodontol 2002, 29, p. 295-300.

19. Bauermeister C.D. Микробиологическая диагностика заболеваний тканей периодлонта. Новое в стоматологии. 2003.- №7 (115). – с. 27-30.

20. Dahlen J., Collins R., Peto R. Chronic infection and coronary heart disease:

is there a link // Lancet. – 1997. - Vol. 350. – P. 430-436.

21. Firatly, Yilmas O., Onan U.J. Periodontal disease and diabetes // J. Clin.

Periodontol. – 1984. – Vol. 55. – P. 402-405.

22. Fowler E.B., Breault L.G., Cuenin M.F. Periodontal disease and its association with systemic disease // Mil. Med. – 2001. - Jan; 166(1). - Р. 85-90.

23. Meisel P., Kocher Th. Photodynamic therapy for periodontal diseases:

state of art// J.Photochem. Photobiol 2005.—#79.—p.159—170.

24. Rose L., Genco R.J., Cohen D., Mealey B. // Periodontal Medicine. – 2000.

- London Decker Inc. – 294 p.

25. Samaranayake L.P. Essential Microbiology for Dentistry. – Ch.

Livingstone. – Edinburg. - 2002. – 293 p.

26. Socranssky S.S., Haffajee A.D., Cuginni M.A., Kent R.L. Microbial complexes in subgingival plague // J Clin periodontal.- 1998.-V. 25.-P.134-144.

27. Stewart J., Wager K., Friedlander A. et al. The effect of periodontal treatment on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus // J. Clin.

Periodontol. – 2001. – Vol. 28. – P. 306-310.

28. Scannapieco F., Ho A. Potential associations between chronic respiratory disease and periodontal disease. Scannapieco Analysis of National Health and Nutrition Examination Survey III. // J. Periodontol. – 2001. – Vol.

72. – P. 50-56.

29. Tailor G., Burt B., Becker M. et al. Non-insullin dependent diabetes millitus and alveolar bone loss progression over 2 years // J. Periodontol. – 1998. Vol. 69. – P. 76.

30. Yenn-Tung A., Teng George W., Taylor Scannapieco F. Periodontal health and systemic disorders // J. Can. Dent. Assoc. – 2002. – Vol. 68, N 3. – P.





Похожие работы:

«CМОЛЕНСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Андреева А.В. ЗАЩИТА И ОБРАБОТКА КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ Учебно-методическое пособие по выполнению курсовой работы Рекомендовано Учебно-методической комиссией Смоленского гуманитарного университета в качестве учебного пособия по специальности 090103 Организация и технология защиты информации Смоленск 2012 ББК 73 А 655 Рецензенты: В.И. Мунерман, кандидат техн. наук, доцент, доцент СмолГУ. Н.А. Максимова, кандидат пед. наук, доцент, доцент СГУ Печатается по...»

«ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛЬНАЯ ПЕДАГОГИКА Под редакцией Н. М. НАЗАРОВОЙ Рекомендовано Учебно-методическим объединением вузов Российской Федерации по педагогическому образованию в качестве учебного пособия для студентов педагогических вузов Москва АСАDEMА 2000 СЛОВО К ЧИТАТЕЛЮ На страницах американских педагогических журналов пятнадцать лет назад обсуждались проблемы взаимодействия массового образования и образования лиц с недостатками в развитии (инвалидов). Отмечалась изолированность одной...»

«ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по внедрению системных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов для филиалов ОАО Российские железные дороги, участвующих в перевозочном процессе ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ УТВЕРЖДЕНЫ распоряжением ОАО РЖД от 3 января 2011 г. № 1р МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по внедрению системных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов для филиалов ОАО Российские...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования Витебский государственный технологический университет КОНСТРУИРОВАНИЕ ИЗДЕЛИЙ ИЗ КОЖИ. КОНСТРУИРОВАНИЕ ОБУВИ Методические указания и контрольные задания для студентов специальности 1-50 02 01 Конструирование и технология изделий из кожи специализации 1-50 02 01 01 Технология обуви заочной формы обучения Витебск 2011 УДК 685.31 Конструирование изделий из кожи. Конструирование обуви: методические указания и контрольные задания...»

«Дата печати 05.02.2007 10:33:001 Если Вы выражаетесь четко и ясно,исключая ложное толкование и всякую двусмысленность, будьте уверены, что найдется хотя бы один, кто поймет Вас наоборот Третий закон Чизхолма ПРЕДИСЛОВИЕ Более 10 лет назад в МЭИ была выпущена Памятка автору и редактору, которая, безусловно, оказывала существенную помощь при подготовке, оформлении и сдаче рукописей в издательство как новичкам, так и постоянно пишущим авторам. За прошедший период весь тираж Памятки. полностью...»

«Епифанова Т.В. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АНАЛИЗА ФИНАНСОВОЭКОНОМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПРЕДПРИЯТИЙ МАЛОГО И СРЕДНЕГО БИЗНЕСА Ростовский Государственный Экономический Университет РИНХ к.ю.н., доцент кафедры Гражданского права This article describes the methodological tools and approaches for assessing the financial and economic situation of small and medium businesses. Identifies factors affecting the financial stability of companies in а market economy. Key words: small and medium business, financial and...»

«СМОЛЕНСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУ ЛЬТЕТПСИХОЛОГИИ И ПР АВА ОТДЕЛЕНИЕ ПР АВА КАФЕДР А УГОЛОВНОГО ПР АВА И ПРОЦЕССА УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПР АВО Учебно-методическое пособие (для студентов, обучающихся по специальности 030501.65 (021100) Юриспруденция – заочная форма обучения) Смоленск – 2009 2 Составитель – Куликова О.Н., кандидат юридических наук Рецензент: начальник кафедры уголовного права, криминологии и уголовноисполнительного права Смоленского филиала МосУ МВД России, кандидат...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГОРНО-АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра безопасности жизнедеятельности, анатомии и физиологии ФИЗИОЛОГИЯ (ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ) Учебно-методический комплекс Для студентов, обучающихся по специальности 020201 Биология Горно-Алтайск РИО Горно-Алтайского госуниверситета 2008 Печатается по решению методического совета Горно-Алтайского государственного...»

«Методические и иные документы для обеспечения образовательного процесса юридического факультета специальности 030501.65 – Юриспруденция, направление подготовки 030900.62 - Юриспруденция 030500.68 Юриспруденция 1. Учебно-методическое обеспечение для самостоятельной работы студентов: Теория государства и права: учебное пособие/ Курск: Курск.гос. тех. 1. ун-т., 2010. 140 с. сост.: О.Г.Ларина Административное право: государственный экзамен/ Ташбекова И.Ю. 2. Курск, МБУ Издательский центр ЮМЭКС,...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина Утверждено на заседании кафедры государственного и муниципального управления Протокол № 2 от 25 ноября 2008 г. Зав. кафедрой, канд. ист. наук, доц. В.А. Горнов Управление персоналом Программа дисциплины и учебно-методические материалы Для специальности 080504.65 — Государственное и муниципальное управление Факультет...»

«ВЕСТНИК УДМУРТСКОГО УНИВЕРСИТЕТА 211 ЭКОНОМИКА И ПРАВО 2014. Вып. 1 УДК 342.4 М.Б. Уаге ОСОБЕННОСТИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОДНЫХ ОБЪЕКТОВ НА ПРИМЕРЕ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ-ВОДОПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ Приводится анализ изменений законодательства в части государственного надзора за использованием и охраной водных объектов. Сформулировано понятие государственного надзора за использованием водных объектов промышленными предприятиями. Рассматриваются особенности...»

«Международный консорциум Электронный университет Московский государственный университет экономики, статистики и информатики Евразийский открытый институт В.И. Хабаров Н.Ю. Попова Банковский маркетинг Учебное пособие Руководство по изучению дисциплины Учебная программа Москва 2005 УДК 336.71 ББК 65.262.1 Х 121 Хабаров В.И., Попова Н.Ю. БАНКОВСКИЙ МАРКЕТИНГ: Учебное пособие, руководство по изучению дисциплины, учебная программа / Московский государственный университет экономики, статистики и...»

«СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И ТУРИЗМА Литература, поступившая в библиотеку в октябре 2011 года Учебно-методическая литература по физической культуре и спорту 1. Ч517.158 Активная самооборона бу-дзюцу, Эффективные приёмы защиты и нападения /ред.К.А.Ляхова.- М.,2005.- 192с. 2. Ч510.90я73 АРТАМОНОВА, Л.Л. Лечебная и адаптивно-оздоровительная физическая кульура: учебное пособие /Л.Л.Артамонова, О.П.Панфилов, В.В.Борисова.- М.,2010.- 389с. 3. Ч511.483я73 БЫКОВ...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра гражданского процессуального и предпринимательского права ЗАДАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫХ РАБОТ ПО КУРСУ ГРАЖДАНСКИЙ ПРОЦЕСС РФ Методические рекомендации для студентов 5 курса заочной формы обучения юридического факультета г. Сызрани Самара Издательство Самарский университет 2006 Печатается по решению Редакционно-издательского...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе Л.М. Волосникова _2012 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по выполнению курсовых и выпускных квалификационных работ для студентов специальности 100103.65 Социально-культурный сервис и туризм, направлений подготовки 100100.62 Сервис, 100200.62 Туризм ПОДГОТОВЛЕНО К ИЗДАНИЮ...»

«ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ – ЭТНОЛОГИЯ, ЕЁ МЕСТО В СТРУКТУРЕ ОСНОВНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ_3 2. КОМПЕТЕНЦИИ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ – ЭТНОЛОГИЯ_4 3. ОБЪЁМ ДИСЦИПЛИНЫ В ВИДЕ УЧЕБНОЙ РАБОТЫ4 4. СОДЕРЖАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ_ 4 4.1 Лекционный курс4 4.2 Практические занятия7 4.3 Самостоятельная внеаудиторная работа студентов_12 5. МАТРИЦА РАЗДЕЛОВ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ И ФОРМИРУЕМЫХ В НИХ ОБЩЕКУЛЬТУРНЫХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ_13 5.1 Разделы...»

«МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ФАКУЛЬТЕТА ВМД Ташкент 2009 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО Начальник главного Директор центра управления науки и развития медицинского учебных заведений образования Минздрава Минздрава Республики Республики Узбекистан Узбекистан М.С. Юсупова Ш.Э.Атаханов _ _ 2009 г. 2009г _ _ №...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Факультет управления здравоохранением Кафедра общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины Основы эпидемиологии и статистического анализа в общественном здоровье и управлении здравоохранением Учебное пособие для ординаторов и аспирантов Москва 2003 1 Авторы: Сырцова Л.Е., профессор, д.м.н.,...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный университет ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра Бухгалтерского учета Методические указания по подготовке к государственной итоговой аттестации Для студентов специальности 080109 Бухгалтерский учет, анализ и аудит очной и заочной форм обучения Тверь 2012 Утверждено на заседании совета экономического факультета 12 сентября 2012 года,...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО СВЯЗИ Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИЙ им. проф. М.А. БОНЧ-БРУЕВИЧА Л. Н. Савушкин, Г. Н. Фурсей МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФИЗИКА И ТЕРМОДИНАМИКА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ СПб ГУТ ))) САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2012 УДК 539.19(075.8)+536(075.8) ББК 322.36я7+22.3я7 М75 Рецензент профессор, академик РАО А.С. Кондратьев Утверждено редакционно-издательским советом университета...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.