ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Учебное пособие для врачей Казань 2010 ББК 54.5 Ф33 УДК 613-089-072.1(083.13) Профилактика троакарных осложнений в лапароскопии:

Учебное пособие / Казань: Издательство, 2010. – 54 с.

Учебное пособие подготовлено профессором кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» доктором медицинских наук И.В. Фёдоровым и соискателем кафедры И.Н. Валиуллиным при участии кандидата технических наук, доцента кафедры телевидения и мультимедийных систем ГОУ ДПО «КГТУ (КАИ)» А.Ф. Аглиуллина.

В учебном пособии представлены различные варианты инструментального проникновения в брюшную полость в лапароскопии. Описаны преимущества и недостатки различных методов и конструктивных решений троакаров. Подробно обсуждены осложнения, связанные с введением в брюшную полость иглы Вереша и первого троакара, меры их профилактики и лечения. Авторами обоснована концепция применения инфраумбиликального доступа в не осложнённых случаях и метода открытой лапароскопии по Хассону при наличии спаечного процесса, выраженного ожирения или экстремального похудания.

Пособие предназначено для врачей хирургов, гинекологов и урологов, научных работников и инженеров, занимающихся разработкой медицинской аппаратуры, студентов медицинских и радиотехнических вузов.

Табл. - 1. Ил. - 34. Библиогр.: 22 назв.

Рецензенты:

С.В. Доброквашин — заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.

И.С. Малков — заведующий кафедрой хирургии ГОУ ДПО «КГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.

Учебное пособие утверждено и рекомендовано к изданию Методическим советом ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» от «23» сентября 2009г. (протокол №1/5) Учебно-методическим советом Института радиоэлектроники и телекоммуникаций ГОУ ВПО КГТУ-КАИ © Федоров И.В., Валиуллин И.Н., Аглиуллин А.Ф., © Издательство,

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ОгЛАВЛЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Введение

Закрытые методики вхождения в брюшную полость.

Открытые методики вхождения в брюшную полость

Другие методы вхождения в брюшную полость

Способы фиксации троакара к брюшной стенке

Осложнения проникновения в брюшную полость

Ушивание троакарных ран

Заключение

Казанский центр обучения

Спектральный хромопроцессинг эндовидеоизображений как техническая мера профилактики

6 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ВВЕДЕНИЕ

Ошибки, опасности и осложнения в хирургии появились одновременно с рождением самой специальности. Важность проблемы обусловлена тем, что именно эти нежелательные события снижают качество лечения, приводят к неудовлетворительным результатам, а нередко — и к летальному исходу.

Последняя фундаментальная монография по этому вопросу «Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии» издана в 1990г. О.Б. Милоновым, К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским. С тех пор медицина прошла огромный путь. Широкое распространение получили эндоскопическая и малоинвазивная хирургия, операции из мини-доступа, навигационная пункционная хирургия под контролем УЗИ и многие другие вмешательства. Изменилась инструментальная и медикаментозная поддержка операций. Расширился диапазон и объём хирургических вмешательств.

В нашем учебно-методическом пособии подробно рассмотрены троакарные осложнения, общие для всех лапароскопических процедур — в абдоминальной хирургии и урологии, гинекологии и эндокринологии.

Осложнением в хирургии следует считать новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения операции или послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования самого заболевания.

Бурное развитие хирургических специальностей в последние десятилетия позволило снизить травматичность оперативных вмешательств, уменьшить частоту и тяжесть осложнений, улучшить косметический эффект процедуры. Преимущества малоинвазивной хирургии несомненны. Наряду с этим, появление высоких технологий неизбежно породило новые разновидности хирургических осложнений, не известные или малоизвестные предыдущим поколениям врачей. Анализ и изучение нежелательных последствий малоинвазивной и эндоскопической хирургии стало приоритетным направлением нашей клинической, исследовательской и преподавательской деятельности с середины 90-х годов ХХ века. Осложнения, их профилактика и лечение — неотъемлемый компонент любой хирургической специальности. Снижение частоты и тяжести нежелательных последствий оперативных вмешательств в первую очередь лежит через анализ причин, понимание механизма их развития. Поэтому каждый из нас, вставая к операционному столу, должен хорошо представлять себе возможный спектр специфических осложнений эндоскопической хирургии. Очевидно, что здоровье и благополучие 999 пациентов, достигнутое благодаря внедрению новых технологий, не может быть куплено ценой жизни одного человека, погибшего по вине тех же технологий. Эндохирургия, в отличии от операций выполняемых традиционным доступом, обладает

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

рядом специфических особенностей, которые потенциально могут быть причиной нежелательных последствий.

Важно понимать, что «лёгких» осложнений не бывает. Даже, казалось бы, самые безобидные из них, такие, как нагноение ран или лигатурные свищи, таят в себе множество опасностей, являясь к тому же причиной дополнительных страданий и глубоких переживаний больного.

Учитывая большое количество выполняемых в мире лапароскопических операций, имеющаяся частота осложнений кажется незначительной. Однако многие авторы считают, что их количество недооценивается и осложнения лапароскопии встречаются значительно чаще. Это связано с тем, что далеко не все случаи подвергаются широкой огласке, и многие хирурги либо вообще не публикуют свой опыт, либо издаются в местной или национальной печати. В связи с чем их результаты не попадают в cus и остаются неизвестными для других исследователей. Кроме этого, в каждой стране в крупных исследованиях, посвященных какой-либо хирургической проблеме, участвуют лишь отдельные центры, поэтому полную и всеобъемлющую информацию получить невозможно. По тем же причинам затруднительно получить точные данные относительно летальности при лапароскопии на национальном, и тем более на общемировом уровне.

Учебно-методическое пособие «Профилатика троакарных осложнений в лапароскопии» создано на основе собственного двадцатилетнего опыта выполнения эндоскопических операций, а также в результате анализа результатов, полученных российскими и зарубежными коллегами. Перед тем, как перейти к обсуждению осложнений первого доступа и их профилактики мы подробно обсудим различные методы проникновения в брюшную полость в лапароскопии.

Наложение пневмоперитонеума — один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление поддерживают на протяжении всей операции.

Различают закрытые и открытые методики вхождения в брюшную полость. Закрытая техника подразумевает «слепое» проникновения в брюшную полость — без визуального контроля над расположением внутренних органов и брюшной стенки в момент вхождения. При открытой технике хирург начинает операцию с выполнения минилапаротомного отверстия с последующим введением троакара под контролем глаза. Другие техники менее распространены: прямое введение троакара, оптическая троакарная система и радиально расширяющийся троакар.

8 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ЗАКРЫТЫЕ мЕТОДИКИ ВХОЖДЕНИя

В БРюшНУю ПОЛОСТь Классический и наиболее распространённый способ наложения первичного пневмоперитонеума подразумевает использование иглы с пружинкой — специального инструмента, сконструированного венгерским хирургом Яношем Верешем в 1938 году. Первоначально инструмент был разработан для наложения пневмоторакса при туберкулёзе лёгких, а лишь затем перенесён в лапароскопию (рис. 1). Создаваемая «подушка» увеличивает расстояние между брюшной стенкой и внутренними органами в момент последующего введения троакара.

Рис. 1. Игла Вереша.

ТЕХНИКА ВВЕДЕНИя ИгЛЫ ВЕРЕшА

Больного укладываем в горизонтальное положение. Кожу рассекаем в точке введения иглы полулунным поперечным разрезом параумбиликально. При операциях на нижнем этаже брюшной полости — выше пупка, при вмешательствах на верхнем этаже — ниже.

По необходимости выполняем гемостаз, брюшную стенку приподнимаем рукой, цапкой или лигатурой, наложенный на апоневроз, максимально вверх для увеличения расстояния между париетальной брюшиной и забрюшинными сосудами.

Иглу Вереша удерживаем тремя пальцами как писчее перо и плавным движением кисти пунктируем брюшную полость под углом 45-60° к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно к поверхности кожи (рис. 2). При этом тактильно можно ощущать прохождение двух препятствий — апоневроза и брюшины (рис. 3). Мизинец правой руки контролирует расположение иглы относительно передней брюшной стенки, обеспечивая своеобразную опору для дальнейшего движения.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

В 60–70-х гг. для первичной пункции брюшной стенки чаще применяли одну из четырёх точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа и слева от средней линии. В эпоху диагностической лапароскопии троакарные отверстия в брюшной стенке не ушивали. Выбор этих точек аргументировали малой вероятностью образования грыж.

Для введения иглы Вереша и троакара можно выбрать любое место прокола на передней брюшной стенки. Следует помнить о топографии надчревной артерии, проходящей параллельно средней линии живота; от неё отступают латерально на 3-4 см. Выбор места прокола зависит также от роста и комплекции пациента. У тучных крупных больных лапароскоп вводят ближе к объекту операции, т.к. из-за толщины брюшной стенки «полезная часть» инструмента становится существенно короче.

Рис. 2. Пункция брюшной полости иглой Вереша.

физиологического раствора. Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости (например, в предбрюшинном пространстве). Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым сигнализирует о пункции сосуда или внутреннего органа.

(3) Аппаратная проба. Канюлю трубки газоподачи соединяют с мандреном иглы Вереша и включают инсуффлятор. Последнее поколение приборов в этот момент регистрирует отрицательное давление в брюшной полости, что свидетельствует о правильном расположении иглы.

10 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Рис. 3. Прохождение иглой Вереша апоневроза и брюшины.

печёночная тупость, брюшная стенка равномерно приподнимается. Осторожно прижав ладонью брюшную стенку в проекции вводят 2,5-3 л газа. У больных с ожирением для создания рабочего пространства может потребоваться 8-10 л газа.

Для профилактики троакарных повреждений Харри Рич в 1999г. предложил увеличивать при первичной инсуффляции иглой Вереша интрабдоминальное давление до 25-30 mmHg длительностью до 3 минут (риск тромбэмболических осложнений минимален при экспозиции менее 5 минут). Данная методика дополнительно увеличивает расстояние до забрюшинных сосудов, усиливает сопротивление тканей брюшной стенки стилету троакара и, соответственно, снижает вероятность ятрогенных повреждений внутренних органов.

Существуют альтернативные зоны для введения иглы Вереша: точки Калька, Дугласово пространство, верхний левый квадрант живота сразу под рёберной дугой.

Известна модификация иглы Вереша, представленная радиально расширяющейся троакарной системой — USS Stp Trocar Slv (Ut Stats Surgcal, USA). Данное

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

устройство представлено иглой и стентом, постепенно расширяющимся при дальнейшем продвижении стилета с троакаром.

Введение троакара, как правило, следует за иглой Вереша (с прединсуффляцией), но некоторые хирурги предпочитают прямое введение этого инструмента без первичной инсуффляции иглой.

Троакар — инструмент, выполняющий функцию проникновения в полость через покровы, сохранения созданного инструментального канала и его герметизации (Рис. 4).

Троакар предназначен для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Через него по ходу операции в брюшную полость вводят различные инструменты: для рассечения, соединения тканей, обеспечения гемостаза, аспирации и ирригации. Классический троакар состоит из следующих компонентов:

• стилет троакара — служит для прокола брюшной стенки • тубус троакара (гильза) — трубка, через которую в последующем вводят инструменты • клапанный механизм — для предотвращения утечки газа наружу в момент замены инструментов • краник газоподачи — для поддержания пневмоперитонеума по ходу операции Стилет троакара — имеет несколько разновидностей: конический, пирамидальный (трёхгранный, многогранный), атравматический (рис. 5).

Рис. 4. Троакар универсальный.

Рис. 5. Разновидности стилетов.

12 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Существуют троакары с защитным колпачком, суть действия которого основано на закрытии режущих граней стилета троакара (либо погружении лезвия в стилет) после вхождения в брюшную полость. К сожалению, они не предотвращают повреждения внутренних органов.

ТЕХНИКА ПРямОгО ВВЕДЕНИя ТРОАКАРА

После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость. Хирург контролирует указательным пальцев глубину проникновения в брюшную полость. (Рис. 6). Следует избегать сильных прямых толчков рукой. Тупой троакар опаснее острого, т.к. приводит к бльшему изгибу брюшной стенки и уменьшению воздушной подушки над внутренними органами. Направление движения инструмента — под пупок. Для более безопасного вхождения в брюшную полость апоневроз предварительно рассекают скальпелем на протяжении 3-4 мм.

Вероятность повреждения внутренних органов в обоих случаях (пункция иглой или троакаром) примерно одинакова, т.к. брюшную стенку прокалывают вслепую. Поэтому некоторые хирурги отдают предпочтение прямой пункции троакаром без предварительного использования иглы. Однако повреждения иглой и троакаром, имеющими различный диаметр, отличаются по своей тяжести. Недопустимо применение этих способов около послеоперационных рубцов из-за опасности повреждения внутренних органов.

Рис. 6. Расположение троакара в руке хирурга.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ИНФРАУмБИЛИКАмЛьНЫЙ ДОСТУП ПО J.B. LaL В 2005 Lal описал простую технику прямого введения троакара [10]. Автор выполнял разрез ниже пупка, скальпелем рассекал пупочную воронку продольно (Рис. 7). Хирург указал, что это не приводило к прямому вхождению в брюшную полость в большинстве случаев. В ряде случаев возникала необходимость в наложении кисетного шва для исключения утери газа.

Рис. 7. Инфраумбиликальное введение троакара по Lal: а — рассечение кожи, б — вскрытие пупочного кольца, в — расширение кольца зажимом, г — введение в отверстие троакара.

ИНФРАУмБИЛИКАмЛьНЫЙ ДОСТУП ПО J.L. anteviL Последние годы у больных ранее не оперированных на органах брюшной полости мы отдаём предпочтение инфраумбиликальному введению троакара по J.L. Atvl — непосредственно через пупочное отверстие апоневроза [5]. Эта методика позволяет проПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ калывать троакаром только брюшину, сохраняя герметичность брюшной полости за счёт небольших (5-6 мм) анатомических размеров пупочного кольца.

Техника. Оператор находится справа от пациента, скальпелем производим изогнутый разрез кожи слева от пупка, после этого указательным пальцем правой руки определяем основание пупочной воронки в проекции белой линии живота (Рис. 8). Корректное определение данной точки является основой техники доступа в брюшную полость, так как здесь брюшина находится в плотном сращении с надлежащей фасцией. Далее цапкой поднимаем пупок и у его основания рассекаем ткани скальпелем или ножницами, попадая в предбрюшинное пространство (Рис. 9). Необходимо делать небольшой надрез (5 мм) для предотвращения возможной десуффляции вокруг установленного троакара.

Указательным пальцем или мизинцем можно расширить фасциальный дефект. После этого под контролем зрения выполняем мягкое вхождение троакара в брюшную полость через фасциальный дефект, диаметр которого изначально меньше чем канюля. За 4 года данная методика применена нами более чем при 1000 лапароскопических операциях, при этом произошло лишь одно повреждение тонкой кишки и то у пациента, перенесшего ранее срединную лапаротомию с герниопластикой полипропиленовым эндопротезом.

Рис. 8. Пупочная воронка.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Рис. 9. Вскрывая пупочную воронку у её основания, мы попадаем в предбрюшинное пространство.

16 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ОТКРЫТЫЕ мЕТОДИКИ ВХОЖДЕНИя

В БРюшНУю ПОЛОСТь ОТКРЫТАя ЛАПАРОСКОПИя ПО Hasson Способ разработан американским хирургом Хассоном (Hasso) в 1971г. как разумная альтернатива «слепому» методу проникновения в брюшную полость [3]. Открытая лапароскопия по Хассону сводит к минимуму вероятность повреждения органов, подпаянных к передней брюшной стенке, крупных забрюшинных сосудов, предбрюшинную инсуффляцию, газовую эмболию на этапе наложения пневмоперитонеума. С легкостью используется вне зависимости от опыта хирурга, осуществляется под визуальным и пальпаторным контролем. Метод полностью не исключает повреждение органов, непосредственно припаянных по линии рубца, но это осложнение распознается сразу. Требует применения герметизирующих устройств.

Классическая техника. Выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки.

Апоневроз захватывают зажимами фон Микулича-Радецкого, освобождают от клетчатки и приподнимают вверх. На апоневроз тщательно, мелкими стежками вокруг троакара накладывают кисетный шов диаметром 2,5-3 см так, чтобы обеспечить надёжную герметичность брюшной полости после его затягивания. Апоневроз рассекают скальпелем в центре кисетного шва, вскрывают париетальную брюшину (Рис. 10). В случае спаечного процесса органы, фиксированные к передней брюшной стенке, тупо и осторожно отделяют, освобождая пространство для введения троакара. Брюшину предпочтительно перфорировать тупо, например, пальцем (Рис. 11). В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар без стилета, затягивают кисетный шов и начинают первичную инсуффляцию.

Следует отметить, что использование кисетного шва не всегда обеспечивает достаточную герметизацию и не фиксирует троакар, а при выраженной подкожно-жировой клетчатке само наложение кисетного шва на глубоко расположенный апоневроз достаточно сложно и занимает много времени. Поэтому для сохранения герметичности брюшной полости при открытой лапароскопии была предложена канюля Хассона. До операции её надевают на 10 мм троакар, а затем вкручивают в отверстие брюшной стенки до получения полной герметичности. Другая разновидность устройства — троакар Хассона, оснащённый «ушками» для подшивания его к апоневрозу (Рис. 12).

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Рис. 10. Открытая лапароскопия Рис. 11. Открытая лапароскопия по по Хассону. Вскрытие апоневроза Хассону. Видно, что вскрытие брюшины Техника Хассона более безопасна по сравнению со «слепым» методом. Она существенно снижает вероятность повреждения кишечника и полностью предотвращает троакарные ранения крупных забрюшинных сосудов. Есть мнение, что отрытая техника должна стать стандартной процедурой вхождения в брюшную полость [8].

Большинство авторов считают, что открытая лапароскопия по Хассону в сравнении с использованием иглы Вереша, быстрее и безопаснее (табл. 1).

18 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Таблица 1 [5].

Saurs, Coglaob, Pgcctal,

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Рис. 12. Канюля и троакар Хассона.

ОТКРЫТАя ЛАПАРОСКОПИя ПО LafuLLarde Другой модификацией открытой лапароскопии признана методика, предложенная Lafullar T. Выполняем парамедианный кожный разрез, вскрываем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Отодвигаем её латерально, вскрываем заднюю стенку влагалища прямой мышцы и брюшину.

Цель данной модификации — профилактика грыжеобразования, так как в последующем хирург ушивает отдельно передний и задний листок влагалища прямых мышц живота. Недостаток — возможность развития кровотечения из мышечного слоя и травматизация самой мышцы.

20 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ДРУгИЕ мЕТОДЫ ВХОЖДЕНИя В БРюшНУю ПОЛОСТь

ОПТИЧЕСКИЕ ТРОАКАРНЫЕ СИСТЕмЫ

Идея введения первого троакара под контролем видеосистемы принадлежит профессору Кильского университета Курту Земму, она предложена в 1973 г.

Сущность методики заключается в послойном прохождении брюшной стенки под визуальным контролем. Идентификация перитонеальных спаек определяется прямым видением и частично — отражением света, описанное Smm. Если область, визуализируемая в брюшине, темного цвета, то она свободна от адгезий, так как припаянные структуры отражают свет назад в оптику, создавая световой рефлекс, также визуализируется сосудистый рисунок брюшины. Авторы отмечают, что в 50% случаях метод правильно указывает на свободную брюшную полость и в 50% — ошибочно на подпаянный кишечник (видимо за счет растянутого газом тонкой кишки, которая имеет незначительную толщину стенки и будет пропускать свет без фактического преломления). Для использования оптики необходимо выполнить «идеальный» гемостаз [11].

В настоящее время можно выделить первое и второе поколения оптических троакарных систем. Первое поколение — используется -образный вход и необходимо прилообразный жение силы для прохождения слоев; второе поколение — без приложения силы.

Администрация по пищевым продуктам и лекарствам США (A) сообщало об осложA) нениях, связанных с использованием оптических систем: sport — Ut Stats Surgcal, Norwalk,CT, USA; Оptvw — Ethco Eo-Surgry,Ccat, OH, USA. Наблюдали больших сосудистых повреждений (аорта, полая вена, подвздошные сосуды) и 4 смертельных исхода, связанных с этими осложнениями. Общий процент осложнений составил 0,3 % [14].

Разновидностью оптических троакарных систем является Eoscopc Thra magg Port (EoTP). Порт, состоит из проксимальной части (клапанной секции) и дистальной части (секции канюли). Канюля состоит из стальной полой трубки с резьбой по его внешней поверхности и заканчивается тупым наконечником (Рис. 13). Вход осуществляют после предварительного наложения пневмоперитонеума. Далее дистальный конец канюли устанавливают в доступ. Инструмент вкручивают в брюшную стенку, производя вращение по часовой стрелке. Происходит нанизывание дистального конца в фасциальное окно, с одновременным подъемом и разделением тканей послойно по внешней стороне канюли. На мониторе происходит последовательное изменение картины: белая — передний

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

листок фасции прямой мышцы, красный — прямая мышца, жемчужная белая — задний листок фасции прямой мышцы; при дальнейшем вращении появляется желтоватая преперитонеальная клетчатка. Заполненное СО2 брюшная полость без спаечного процесса имеет серовато-голубоватый цвет. Дальнейшее вращение разорвет брюшину, для чего не требуется форсированных усилий и применения острых троакаров. Данное устройство предотвращает повреждение крупных забрюшинных сосудов, так как исключает «провал» троакара в брюшную полость.

Понятно, что вход с прединсуффляцией не исключает осложнений, свойственных игле Вереша. Эти троакары не делают абсолютно контролируемый визуально вход, поскольку они не могут быть смещены в стороны для выбора адекватной точки проникновения в брюшную полость. В области плотных адгезий не может быть распознана раздутая или подпаянная петля кишки (Рис. 14).

Рис. 13. Троакар endotiP.

Рис. 14. Повреждение подпаянной петли тонкой кишки троакаром endotiP.

22 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

СПОСОБЫ ФИКСАцИИ ТРОАКАРА

В БРюшНОЙ СТЕНКЕ КАНюЛя ХАССОНА Этот инструмент представляет из себя цилиндрический конус с винтовой нарезкой, позволяющей герметизировать отверстие в брюшной стенке (рис. 12). Канюля сконструирована под 10 мм троакар. Использование канюли Хассона обеспечивает фиксацию троакара в передней брюшной стенке, на начальных этапах операции обеспечивает достаточную герметизацию. Однако, как подсказывает наш опыт, последующее перемещение лапароскопа при ревизии органов брюшной полости нередко сопровождается выскальзыванием канюли из слоев рассеченных тканей оперативного доступа (особенно при движениях против часовой стрелки), что нарушает герметичность и приводит к неконтролируемой десуффляции.

УСТРОЙСТВА ФИКСАцИИ ТРОАКАРА

ЗА СЧЕТ УВЕЛИЧЕНИя ДИАмЕТРА КОНСТРУКцИИ GiGi А

Предложено Gg A. t.al. [2] включает в себя наружную удлиняющуюся трубку, установal.

ленную и соединенную к внешней поверхности троакара (рис. 15).

Устройство фиксации троакара активизируется при вращении по часовой стрелки и деактивируется при вращении в противоположном направлении. Активация устройства вызывает радиальное расширение материала от внешней поверхности, таким образом формируя «горные хребты», что увеличивает диаметр устройства с троакаром и позволяет фиксировать последний в передней брюшной стенки.

Рис. 15. Устройство фиксации Gigi a.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ПНЕВмОФИКСАТОР ТРОАКАРА

Нами (Фёдоров И.В., Валиуллин И.Н., Аглиуллин А.Ф.) на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава разработан «Пневмофиксатор троакара» — устройство для фиксации троакара в оперативном лапароскопическом доступе (патент на полезную модель №70113 от 20 января 2008г.). Суть изобретения — в надёжной системе фиксации троакара в тканях передней брюшной стенки раздувными атравматичными манжетами. Устройство позволяет прочно зафиксировать троакар в разрезе, обеспечивая герметичность брюшной полости после инсуффляции. Пневмофиксатор применяют в дополнении к методу открытой лапароскопии (рис. 16).

Рис. 16. Пневмофиксатор, одетый на троакар Сущность изобретения состоит в том, что две раздувные полимерные манжеты фиксированы на полимерной несущей трубке. В неё предварительно вводим троакар без стилета. При раздувании манжет происходит прочная эластичная фиксация несущей трубки на уровне апоневроза мышц передней брюшной стенки, что обеспечивает герметичность брюшной полости. Данное изобретение используют следующим образом: первый этап (вскрытие брюшной полости) выполняют, как при открытой лапароскопии по Хассону. Устанавливаем во внутренний просвет несущей полимерной трубки троакар (10 мм).

Пневмофиксатор с троакаром вводим в брюшную полость так, чтобы нижняя манжета располагалась глубже апоневроза (соответственно и брюшины), а нижняя — поверхоностнее. Раздуваем нижнюю манжету, подтягиваем на себя троакар с пневмофиксатором, что обеспечивает его фиксацию на уровне нижнего края апоневроза (рис. 17).

24 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Рис. 17. Пневмофиксатор — раздута нижняя манжета Далее раздуваем верхнюю манжету, в результате чего происходит герметичная фиксация устройства с троакаром в слоях передней брюшной стенки (рис. 18).

Рис. 18. Пневмофиксатор — размещение на уровне апоневроза.

лапароскопической операции после сдувания нижней манжеты пневмофиксатор извлекаем совместно с показало себя при формировании атипичных доступов в ходе выполнения операции на органах брюшной прочное расположение троакара на уровне апоневроза мышц передней брюшной стенки без сдавления мягких тканей, свободное движение лапароскопа. Последнее позволяет сконцентрироваться на оперативном вмешательстве и обеспечивает герметичность брюшной полости.

ТРОАКАР С БАЛОННОЙ ФИКСАцИЕЙ, ПРИЖИмНОгО ТИПА

Balloo caula (Org; USSC) состоит из троакара, фиксированной на нем в дистальном отделе эластичной манжеты и прижимным механизмом, фиксирующим троакар в оперативном доступе (рис. 19).

Рис. 19. Троакар с балонной фиксацией, прижимного типа.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ОСЛОЖНЕНИя ПРОНИКНОВЕНИя

В БРюшНУю ПОЛОСТь Хотя эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией — специальностью, в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения. Частота осложнений обратно пропорциональна опыту хирурга и пик их приходится на первые 100 операций.

В 50-е годы неоднократно были описаны случаи пункции иглой Вереша патологически изменённого органа (например, увеличенной правой доли печени). Воздух проникал в вены печени, сердце, лёгочную артерию, вызывал воздушную эмболию и немедленную смерть [5].

Кальк в книге, изданной в 1962 г., на 6129 исследований описал 2 летальных исхода.

Один в результате кровотечения после ранения варикозно расширенных вен брюшной стенки при циррозе печени, второй в момент создания пневмоперитонеума (ПП) на фоне сердечной декомпенсации. Среди других осложнений описано 3 прокола поперечноободочной и 4 — сигмовидной кишки. Все больные поправились без операции [6].

Хендли в 1956 г. опубликовал данные о 4606 лапароскопических исследованиях.

10 больных погибли, в 7 случаях после биопсии печени (6 от кровотечения и 1 от жёлчного перитонита). В 3-х других случаях: 1 от перитонита, 1 после перфорации кишки и 1 от сердечно-сосудистой недостаточности [6].

Виттман в 1966 г. описал 2 случая жёлчного перитонита после прицельной пункции печени [5]. На его взгляд, осложнения — результат расширенных показаний и неправильной техники исследования. В то время 25% публикаций было посвящено проблеме осложнений, а в остальных они также упоминаются.

Перфорация кишки в середине ХХ века не была редким осложнением, особенно у хирургов, не пользовавшихся иглой Вереша для создания «воздушной подушки».

Олим (1941) на 150 лапаросокпических исследований имел 3 таких осложнения. Все больные поправились после немедленной лапаротомии [6].

Хартлейб (1955) сообщил о двух случаях газовой эмболии с летальным исходом. Это типичный пример дискредитации методики. В обоих случаях место для наложении ПП было избрано в правом подреберье. После введения 40 мл воздуха наступила внезапная смерть. Вскрытие показало, что в обоих случаях игла попала в увеличенную правую долю печени. Врач вводил воздух в печень, откуда газ через внутрипечёночные вены и нижнюю полую вену попал в сердце и лёгкие [6].

26 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Доступ в брюшную полость — наиболее опасный этап лапароскопической операции.

Более 3/4 осложнений возникает при введении иглы Вереша и в особенности при установке троакаров. Наиболее частыми причинами этого признаны: низкая квалификация хирурга, недостаточные знания об анатомо-топографических взаимоотношениях тканей, положение пациента на операционном столе во время доступа, направление иглы Вереша и троакаров, а также усилие, прикладываемое к ним при прохождении в брюшную полость [12].

Хотя осложнения, связанные с лапароскопической хирургией, достаточно редки, значительная часть их имеет место на этапе вхождения в брюшную полость. Метаанализ и большие мультицентровые исследования предусматривают объединённый риск сосудистых и кишечных повреждений во время лапароскопического вхождения с частотой 0,2 на 1000 и 0,4 на 1000 соответственно. Эти осложнения могут приводить к существенному увеличению продолжительности заболевания и росту смертности, особенно если они не были распознаны по ходу первичной операции. Последнее особенно касается повреждений кишечника [15]. Предполагается, что открытая лапароскопия по Хассону имеет преимущества перед закрытой техникой, так как кишечные повреждения менее вероятны, а ранения забрюшинных сосудов не встречаются вообще.

Альтернативные методики (оптический троакар и троакар с защитным колпачком) не оправдали себя в плане профилактики ятрогенных повреждений внутренних органов.

Шарп и соавторы сообщили об осложнениях, связанных с использованием оптических систем (sport; Ut Stats Surgcal, Norwalk,CT, USA; a Optvw; Ethco EoSurgry,Ccat, OH, USA). Анализировано 629 повреждений, связанных с использоваCcat, нием троакаров с 1993 по 1996 гг. Наблюдали 3 вида ранений: 408 больших сосудистых повреждений (БСП); 182 повреждений внутренних органов (преимущественно кишечника) (ПВО) и 39 гематом брюшной стенки. Из 32 смертей 26 (81%) связаны с БСП и 6 (19%) с ПВО. 87% смертей от БСП связаны с использованием защищенных троакаров, и 9% с использованием оптических троакарных систем. Как правило, хирурги считали, что повреждение связано с неисправностью самого инструмента, но это подтвердилось только в одном случае [13].

С 1 января 1997 по 30 июня 2002 зафиксировано в A (oo a rug Amstrato, US) 31 случай смертельного исхода и 1353 нефатальных повреждений, связанных с первичным проникновением в брюшную полость при лапароскопии. Холецистэктомия наиболее часто ассоциировалась с фатальными и нефатальными осложнениями. Смертельные исходы чаще связаны с сосудистыми повреждениями. Осложнения наиболее часто наблюдались при использовании оптических троакаров и с защитным колпачком [9].

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДОВ ПЕРЕДНЕЙ БРюшНОЙ СТЕНКИ

Это осложнение может привести к массивному наружному или внутреннему кровотечению. Их частота по данным литературы варьирует в пределах от 0,05% до 2,5% [5].

В принципе, кровотечения в лапароскопии менее выражены, чем в «открытой» хирургии из-за тампонирующего эффекта ПП. Чаще повреждают нижнюю эпигастральную артерию или её ветви. Основные причины — неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки или их варикозное расширение (рис. 20).

Рис. 20. Повреждение сосудов передней брюшной стенки при введении троакара Наиболее безопасна для пункции белая линия живота. При введении троакаров в другие точки брюшной стенки следует помнить о топографии верхних и нижних эпигастральных сосудов, которые проходят в предбрюшинной клетчатке на 3-4 см латеральнее белой линии живота и почти параллельно ей. Стилет троакара повреждает эти сосуды в момент прохождения брюшины в тех случаях, когда раневой канал косо пересекает брюшную стенку и кожный прокол не совпадает с точкой рассечения брюшины.

Риск повреждения сосудов возрастает при варикозном расширении вен брюшной стенки на фоне цирроза печени. Диафаноскопия (просвечивание лапароскопом) позволяет осмотреть сосуды, расположенные на уровне подкожной жировой клетчатки, но не глубже.

Краевое ранение сосуда обычно приводит к развитию гематомы передней брюшной стенки, либо проявляет себя наружным или внутренним кровотечением.

28 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Диагностика геморрагии из дополнительных инструментальных доступов (2-й, 3-й и т.д.) не представляет сложности. Кровотечение из первого прокола можно заподозрить по «замутнению» оптики или образованию «лужицы» крови на сальнике под точкой прокола.

Кровотечение из подкожной клетчатки или мышц останавливают наружным прошиванием мягких тканей вокруг троакара. Зону введения первого троакара изнутри осматривают через другой доступ. При повреждении предбрюшинных сосудов используют специальную технику прошивания скорняжной иглой:

Иглой с заряженной нитью вдоль троакара прокалывают брюшную стенку. Эндохирургическим инструментом освобождают нить из ушка иглы, последнюю извлекают наружу и вводят в брюшную полость с противоположной стороны троакара. Заряжают нить в ушко иглы, извлекают её наружу. Эта техника позволяет прошить ткани брюшной стенки на всю толщину. Нить завязывают. Данный приём, при необходимости, повторяют несколько раз, что обеспечивает полный гемостаз. Такой же шов можно наложить, используя прямую атравматическую эндохирургическую иглу. Наиболее простой, но травматичный способ гемостаза — выполнение микролапаротомии над повреждённым сосудом.

Троакар в конце операции следует извлекать под контролем зрения, т.к. после прекращения компрессии кровотечение из раневого канала может возобновиться.

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛьНАя ИНСУФФЛяцИя Экстраперитонеальная инсуффляция подразумевает попадание газа в различные ткани помимо брюшной полости (п/к, предбрюшинно, забрюшинно, в ткань большого сальника или брыжейки) либо развитие таких осложнений, как пневмомедиастинум или пневмоторакс.

Подкожная эмфизема проявляется в виде припухлости и крепитации в подкожной жировой клетчатке. Частота её возникновения при лапароскопии варьирует от 0,43 до 2% [5]. Наиболее частая причина — нагнетание газа через иглу Вереша в ткани передней брюшной стенки либо неисправность инсуффлятора с неконтролируемым повышением внутрибрюшного давления (ВБД). В другом случае газ попадает под кожу из брюшной полости через троакарные отверстия после случайного извлечения плохо фиксированных троакаров или в результате неполной десуффляции в конце операции.

Распространённость подкожной эмфиземы зависит от объёма газа, введённого экстраперитонеально. Эмфизема может достигнуть тканей шеи, лица, либо продвигаться в каудальном направлении (пневмоскротум). Однако чаще она окружает зону введения троакара. Широкое рассечение париетальной брюшины (лапароскопическое грыПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ жесечение) или высокое ВБД (неисправность инсуффлятора) также ведёт к возникновению эмфиземы.

Обычно подкожная эмфизема безопасна, существенно не беспокоит пациентов и самостоятельно рассасывается через 2-3 суток после операции. В некоторых случаях газ можно эвакуировать подкожным введением инъекционных игл.

Точное соблюдение правил введения иглы и наложения ПП, включая все перечисленные пробы, — лучший способ профилактики этого осложнения.

Предбрюшинное введение газа через иглу Вереша отслаивает брюшину от тканей брюшной стенки и создаёт патологическое пространство значительных размеров, в которое и попадает троакар с лапароскопом. Свободная брюшная полость на экране монитора отсутствует, видна неповреждённая брюшина. Последующая пункция париетальной брюшины затруднительна, поэтому для продолжения операции лучше избрать способ «открытой» лапароскопии.

Пневмооментум — введение газа в толщу клетчатки большого сальника. Это осложнение можно заподозрить по ходу первичной инсуффляции, т.к. газ приподнимает брюшную стенку асимметрично, не исчезает печёночная тупость. После введения лапароскопа видно, что всё пространство в брюшной полости занимают вздувшиеся пряди сальника. Эмфизема большого сальника проходит самостоятельно через 10- минут, освобождая необходимое пространство. Описаны случаи разрыва сальника газом с развитием внутрибрюшного кровотечения. В ряде случаев локальный пневмооментум может симулировать определенную патологию, например, кисту поджелудочной железы.

Пневмомедиастинум — попадание газа в средостение. Предбрюшинное введение СО может привести к его распространению загрудинно в переднее средостение и выше, по направлению к шее, где газ образует плотный «воротник». Первым об этом сигнализирует анестезиолог. Частота этого осложнения — 0,03–0,08% [5].

Пневмомедиастинум может возникнуть после рассечения брюшины в зоне пищеводного отверстия диафрагмы во время лапароскопической фундопликации, кардиомиотомии или селективной проксимальной ваготомии. Эти операции следует выполнять под небольшим давлением ПП (10-12 мм рт.ст.).

Серьёзные нарушения сердечной деятельности и дыхания наблюдают редко, хотя в литературе описаны случаи сдавление трахеи, крупных бронхов и тампонады сердца.

В этой ситуации газ из брюшной полости немедленно удаляют до выяснения причины пневмомедиастинума. В тяжёлых случаях показаны мероприятия, направленные на ликвидацию напряжённого пневмомедиастинума (подкожное введение инъекционных игл или кожные разрезы в области яремной вырезки).

30 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Пневмоторакс — попадание газа в плевральную полость. Напряжённый пневмоторакс — весьма опасное осложнение. В лапароскопической хирургии возможны четыре основные причины его развития:

1. Лапароскопия при торакоабдоминальных ранениях со сквозным повреждением диафрагмы и возникновением прямого сообщения между брюшной и плевральной полостями.

2. Ятрогенное сквозное ранение диафрагмы, например, при неосторожном выделении дна жёлчного пузыря электрохирургическим крючком при ЛХЭ.

3. Разрыв медиастинальной плевры при операциях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на фоне напряжённого ПП.

4. Спонтанный пневмоторакс по ходу интубационного наркоза с ИВЛ. Чаще наблюдают у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (ХОЗЛ).

Как считает Савельев В.С. и соавт., лишь в редких случаях можно предположить распространение воздуха в плевральную полость или средостение по физиологически «слабым местам» диафрагмы (область аорты, нижней полой вены, пищевода) [3].

Клинические проявления пневмоторакса хорошо известны: дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, цианоз, тахикардия, гипотония, ослабление дыхания на стороне поражения, тимпанит при перкуссии, снижение рО2. Повышение давления в дыхательных путях, снижение оксигенации артериальной крови. Для подтверждения диагноза и разрешения напряжённого пневмоторакса немедленно пунктируют плевральную полость, из которой под давлением выходит газ. ПП временно ликвидируют до выяснения причины пневмоторакса.

Пневмоперикард опасен развитием тампонады сердца с типичным симптомокомплексом.

ПОВРЕЖДЕНИя ВНУТРЕННИХ ОРгАНОВ

Данные о частоте повреждения внутренних органов иглой Вереша и троакарами при лапароскопических операциях весьма противоречивы. По данным зарубежной сводной статистики (более 200 000 ЛХЭ и гинекологических вмешательств), частота этих осложнений составляет 3 на 1000 операций. Из них 82%, примерно поровну, приходится на «слепой» этап вмешательства — введение иглы Вереша и первого троакара. Частота повреждений кишки составляет 0,27%, а при открытой технике по Хассону — 0%. Возможны механические и электрохирургические повреждения. Вторые опаснее из-за поздней диагностики. Смертность при повреждении тонкой кишки достигает 4,6%, а 12-перстной — 8,6%.Заслуживают внимания данные канадских гинекологов, которые на 135 997 лапаПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ роскопических вмешательств наблюдали 274 таких повреждения. Большинство ранений (39,8%) были нанесены иглой Вереша, 37,9% — первым троакаром и 22,3% — последующими троакарами [15]. Удивляет последняя цифра, т.к. эти инструменты следует вводить в брюшную полость под визуальным контролем. Особо отмечено, что осложнения чаще наблюдали у хирургов, не прошедших специального лапароскопического тренинга [6].

Из органов брюшной полости чаще страдают печень, кишечник, желудок, мочевой пузырь. Обычно повреждают увеличенный в размерах орган (гепатомегалия, переполненный мочевой пузырь, вздутая петля кишки). Нередко повреждения остаются нераспознанными по ходу лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. Смертность при ранении органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляет 5%. Основная причина повреждений — грубое нарушение правил введения инструментов (рис. 21).

Рис. 21. Повреждение петли тонкой кишки. А — прямая пункция троакаром органа, припаянного к рубцу. Б — пункция кишки, «подвешенной» к передней брюшной стенке.

Нередко ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса, развившегося после:

1. Инфекционного заболевания (туберкулёзный перитонит, хламидиоз).

2. Лучевой терапии при онкологических заболеваниях органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

3. Перенесённых операций на органах брюшной полости.

32 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Вероятность повреждения внутренних органов также возрастает при выраженном вздутии передней брюшной стенки на фоне острой кишечной непроходимости или пареза кишечника.

Контакт иглы Вереша или стилета троакара с органом, свободно перемещающимся в брюшной полости, как правило, не приводит к его повреждению. Иная ситуация возникает при спаечном процессе, когда петля кишки или желудок фиксированы к другим органам или к париетальной брюшине. Поэтому, при подозрении на спаечный процесс, при наличии рубцов на коже в непосредственной близости к точке введения иглы или троакара, необходимо использовать метод «открытой» лапароскопии, т.е. входить в брюшную полость строго под контролем зрения. На наш взгляд, в этой ситуации безопасное расстояние должно составлять не менее 10 см.

Это осложнение не удалось предотвратить внедрением одноразовых троакаров с защитным колпачком. Ранение внутренних органов происходит раньше, чем срабатывает защитное устройство.

Профилактика повреждений внутренних органов состоит в строгом соблюдении классических правил наложения ПП, введения иглы Вереша и троакаров. До начала инсуффляции необходимо установить назогастральный зонд, а при операции на нижнем этаже брюшной полости — мочевой катетер для декомпрессии внутренних органов (рис. 22). Квалифицированное УЗИ до операции позволяет диагностировать спаечный процесс вдоль париетальной брюшины.

Рис. 22. Повреждение ободочной кишки иглой Вереша при переполненном мочевом пузыре и желудке.

Первичная пункция — иглой и троакаром — не представляет трудностей у пациентов пожилого возраста, рожавших женщин, когда апоневроз в зоне прокола истончён.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

У молодых больных спортивного телосложения преодолеть сопротивление апоневротической ткани значительно сложнее. Наращивая давление инструмента на ткани, хирург в определённый момент перестаёт контролировать своё усилие. В этот момент кисть вместе с инструментом может «провалиться» в брюшную полость и повредить внутренние органы или забрюшинные сосуды. Поэтому, при значительном сопротивлении апоневроза, его следует рассечь скальпелем на 3-4 мм, а затем иглой или троакаром свободно проколоть брюшину. Не менее важна адекватная релаксация передней брюшной стенки в момент «слепого» введения иглы и троакара. При малейшем сомнении в правильности расположения иглы или кончика троакара следует перейти к методу «открытой» лапароскопии по Хассону.

ПОВРЕЖДЕНИя КРУПНЫХ ЗАБРюшИННЫХ СОСУДОВ

Частота повреждений аорты, подвздошных артерий и нижней полой вены в лапароскопии составляет 3-7 случаев на 10 000 операций. Погибают, по данным различных источников, 10%-56% больных. К 1995 г. в Американской литературе на 700 000 ЛХЭ было описано 25 случаев повреждений крупных забрюшинных сосудов (0,03%). Из них погибло 5 пациентов [5]. Вероятно, частота повреждений всё же выше, так некоторые авторы приводят 0,4% этих осложнений. В ряде случаев повреждение сосудов сочетается с газовой эмболией. Чаще повреждают аорту, нередки смешанные аорто-венозные повреждения. Первым проявлением осложнения нередко служит струя крови, фонтанирующая через иглу Вереша или троакар. В других случаях массивное кровотечение распознают по резкому падению артериального давления. Особенно коварны ранения крупных сосудов иглой Вереша, т.к. эти повреждения приводят к развитию огромных забрюшинных гематом с минимальным количеством крови в брюшной полости.

Проявления повреждения крупных сосудов варьируют от пульсирующего фонтана крови, поступающего наружу через троакар, до массивного внутрибрюшного кровотечения, сопровождающегося гиповолемическим шоком. В других случаях ранение сосуда распознают по нарастающей гематоме корня брыжейки тонкой кишки, которая может не сопровождаться нарушениями гемодинамики.

При подозрении на повреждение крупных сосудов, не вынимая лапароскопических инструментов их брюшной полости, выполняют немедленную лапаротомию и временный гемостаз прижатием. Оставленный инструмент помогает быстро сориентироваться в топографии повреждения. Далее ранение артерии или вены ушивают, при этом врачу могут потребоваться знания в области сосудистой хирургии. Никогда не следует пытаться остановить такое кровотечение лапароскопически.

34 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Все описанные в литературе случаи повреждения крупных забрюшинных сосудов произошли при «слепом» проникновении в брюшную полость [15]. В т.ч. — при использовании видеотроакара sport (Auto Sutur). И ни одного ранения — при технике Хассона. Поэтому лучший способ профилактики данного осложнения — метод «открытой»

лапароскопии. Введение иглы Вереша и первого троакара необходимо выполнять до изменения положения больного относительно горизонтальной поверхности (рис. 23).

Рис. 23. Ориентация троакара при пункции брюшной стенки.

А — правильная при горизонтальном положении больного.

Б — нарушение ориентации в положении Трендленбурга.

большая забрюшинная гематома, которая остается нераспознанной. Наиболее опасны сквозные и множественные повреждения крупных сосудов (аорты и подвздошных сосудов, аорты и полой вены и т.д.).

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

В литературе имеются сообщения о повреждениях сосудов, незамеченных в момент их возникновения, и диагностированных только через несколько месяцев после лапароскопии, в виде псевдоаневризм или артериовенозных свищей [11].

гАЗОВАя ЭмБОЛИя Это крайне тяжёлое, но редкое осложнение лапароскопии, наблюдаемое с частотой 1-2 случая на 10000 операций. Чаще возникает в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании для инсуффляции СО2, быстро растворяющегося в крови. Возможны два механизма развития газовой эмболии.

1. Прямая пункция иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в кровеносное русло. При ранении крупного забрюшинного сосуда эмболии сопутствует массивное кровотечение.

2. Если во время операции на фоне напряжённого ПП происходит ранение вены, газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект (например, в области ложа жёлчного пузыря).

В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Большинство случаев газовой эмболии наблюдают у повторно оперируемых пациентов со спаечным процессом в брюшной полости. Вероятно, наложение ПП приводит к разрыву некоторых спаек и появлению зияющих сосудов.

Диагноз газовой эмболии ставят по следующим клиническим признакам: внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия, наличие при аускультации классического булькающего водно-воздушного шума «мельничного колеса», расширение комплекса QRS на ЭКГ. Возможно развитие отёка лёгких. В зависимости от количества и скорости распространения СО2 в кровотоке клинические проявления осложнения различны: от не диагностированного (небольшие пузырьки, элиминирующиеся дыхательной системой) до резкого падения сердечного выброса (нарушение венозного возврата к правым отделам сердца). Смерть может наступить внезапно от возникновения лёгочного сердца (введение в кровоток 25-30 мл СО2/кг/мин). Введение до 200 мл углекислого газа в/в проходит без каких-либо осложнений; бльшие объёмы газа могут иметь фатальные последствия. Сердечные сокращения разбивают газ на мелкие пузырьки, образующие пену, которая при достижении малого круга кровообращения создаёт лёгочную гипертензию. Эмболы газа блокируют лёгочные артериолы, увеличивая альвеолярное «мёртвое пространство». Последующая клиническая картина вызвана прохождением пузырьков газа из малого в большой круг кровообращения, что проявляется симптомами, наблюдаемыми при эмболии артерий. В процессе дифференциальной диаПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ гностики исключают внутрибрюшное кровотечение, пневмоторакс, инфаркт миокарда, тромбоэмболию (ТЭ) лёгочной артерии, вазовагальные рефлексы и другие причины сердечно-сосудистого коллапса. Важно раннее определение изменений рCO2. Возможен как резкий подъём его даже при эмболии средней тяжести, так и неожиданное падение, связанное с острой правожелудочковой недостаточностью в результате массивной эмболизации, при которой кровь не достигает лёгких. Как правило, это состояние приводит к летальному исходу.

ЛЕЧЕНИЕ гАЗОВОЙ ЭмБОЛИИ

1. Немедленная десуффляция.

2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.

3. Создание положения Дюранта (Трендленбурга на левом боку).

4. Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью. После дегазации кровь можно инфузировать.

5. В случае асистолии — прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью эффективного удаления газа.

Описано успешное лечение почти фатальной газовой эмболии при лапароскопии и гистероскопии с применением искусственного кровообращения.

ТРОАКАРНЫЕ гРЫЖИ

Это осложнение чаще наблюдают при использовании троакаров диаметром 10 мм и более. Частота его варьирует от 0,23% до 3,1% [4]. Как правило, формирование грыжи — результат неадекватного ушивания тканей брюшной стенки в области первого доступа на фоне ожирения. Обычное грыжевое содержимое — прядь сальника или кишка.

Заболевание проявляет себя локальным болевым синдромом или признаками кишечной непроходимости (рис. 24).

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Известно, что около 20% случаев грыжеобразования происходит в период позже 24 мес, хотя в действительности троакарные грыжи могут образовываться с первых минут после ушивания [4]. На этих сроках диагноз затруднителен, чаще хирург предполагает серому или гематому.

Открытая методика вхождения в брюшную полость ведет к созданию дефекта апоневроза больших размеров по сравнению с «закрытыми» техниками, но при использовании первой создаются лучшие условия для ушивания раны.

Общими для ушивания ран является соблюдение минимальной травматичности, бережного отношения к ране, использование инертного атравматичного шовного материала, качественное закрытия раны с исключением интерпозиции и ушивания однородного с однородным, по необходимости — дренирование послеоперационной раны.

Несколько факторов могут приводить к формированию грыжи. Это плохая релаксация мышц в момент извлечения троакара, неэффективное ушивание и нагноение раны.

В первом случае возможно попадание в рану пряди сальника или стенки кишки в момент извлечения троакара под действием внутрибрюшного давления. Следует помнить, что появление рвоты, кашля повышает интраабдоминальное давления до 290 мм.рт.ст. Этот всплеск внутрибрюшной гипертензии может предопределить грыжеобразование в раннем послеоперационном периоде [7].

38 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ТЕХНИКА УшИВАНИя

ТРОАКАРНЫХ РАН

При троакарных отверстиях диаметром более 10 мм необходимо всегда ушивать апоневроз. Проведение иглы через ткани должно быть двухмоментным: вкалывание и выведение иглы проводим в два этапа, самостоятельными движениями. При глубоких ранах в форме колодца предпочтение отдаём вертикальному матрацному шву. Он обеспечивает закрытие раны без образования «мертвого пространства», на всю глубину (рис. 25).

Рис. 25. Вертикальный матрацный шов.

Ушивание троакарного отверстия заканчивается наложением кожного шва. Даже при ожирении мы категорически не приветствуем оставление в ране различных «резинок» и «выпускников», которые служат входными воротами инфекции, увеличивают риск нагноения раны и ухудшают косметический эффект лапароскопической операции.

Существуют разнообразные методики ушивания троакарных ран апоневроза, включающие различные устройства и приспособления. Остановимся на наиболее оптимальных, с нашей точки зрения.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

мОДИФИцИРОВАННАя ТЕХНИКА ДВУХ ЗАЖИмОВ (s. C. sPaLdinG, 2002) Данная методика обеспечивает лучшую технику ушивания с использованием стандартного инструментария (рис. 26).

Техника включает в себя три этапа:

1. Первый зажим (выполняет ассистент) вводим в брюшную полость, его губки размещаем подбрюшинно в открытом положении, поднимаем брюшную стенку кверху.

2. Вторым зажимом (выполняет оператор) раздвигаем подкожную клетчатку.

3. Иглой прошиваем фасцию так, чтобы кончик вышел между раздвинутыми губками первого зажима, вторым зажимом захватываем иглу и далее передаем ее иглодержателю, аналогично поступаем с другой стороны.

Рис. 26. Техника двух зажимов. А – первый этап. Б – третий этап.

мЕТОД УшИВАНИя ТРОКАРНОЙ РАНЫ

ДО ИЗВЛЕЧЕНИя ТРОАКАРА (CHinBa, 2007) Техника заключается в следующем (рис. 27):

1. Накладываем зажимы на края апоневроза выше и ниже троакара, кожную рану расширяем кверху на 1см, троакар не извлекаем (за него возможно осуществлять тракцию кверху).

2. Накладываем шов на верхний край апоневроза, начинающегося на расстоянии 0,5-0,8 см выше троакара.

3. Удаляем троакар, подтягивая за наложенный шов апоневроз кверху. Нижний край апоневроза ушиваем той же нитью, образуя П-образный шов и формируя дупликатуру.

40 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

УСТРОЙСТВА ДЛя УшИВАНИя ТРОАКАРНЫХ ОТВЕРСТИЙ

В УСЛОВИяХ НАЛОЖЕННОгО ПНЕВмОПЕРИТОНЕУмА

Техника заключается в ушивании троакарных ран под визуальным контролем со стороны брюшной полости, когда одним блоком прокалывают мышечно-апоневротический каркас брюшной стенки без/или с использованием специального проводника. Особенность ушивания — вкол происходит внутрь. Положительные аспекты — позволяет ушивать троакарные раны различного диаметра. Отрицательные — необходим визуальный контроль со стороны брюшной полости, оба вкола осуществляют в сторону внутренних органов и сосудистых структур, что несет в себе риск повреждений; необходимо использовать специальные проводники.

Торговые марки — Eo ClosT (USSC, Norwalk, CT), Sutur Passr (Storz, Tuttlg, Grmay), lt ClosSur™ Systm (lt cal c, N 55344,USA). Техника ушивания данными устройствами представлена на рисунке 28.

АТРАВмАТИЧНАя ИгЛА ДЛя УшИВАНИя ТРОАКАРНЫХ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ РАН

Разработана на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава совместно НПО МФС (Фёдоров И.В., Валиуллин И.Н., Аглиуллин А.Ф.) (патент на полезную модель №67430 от 27 октября 2007г.).

Ушивание рассеченных тканей оперативного доступа выполняем в строго вертикальном направлении, всегда — изнутри наружу; защитный колпачок смещает подлежащие

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ткани из зоны возможного повреждения кончиком иглы, предупреждая ранение прилегающих петель кишечника. Ушивание проводим без пневмоперитонеума, без видеоконтроля, что уменьшает время, затрачиваемое на закрытие послеоперационной раны, особенно у пациентов с избыточной массой тела (рис. 29).

Рис. 29. Игла для ушивания троакарных ран.

42 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Техника использования.

• удаляем троакар • через рану вводим иглу, которую предварительно заряжаем нитью так, чтобы её концы имели одинаковую длину.

• вращательным движением обеспечиваем смещение прилегающих петель кишечника и сальника • после прокалывания апоневроза захватываем один конец нити • заряженную иглу возвращаем в брюшную полость • аналогично поступаем с противоположной стороны • снимаем иглу с нити (ушко иглы незамкнутое) • ликвидируем дефект апоневроза.

По данной методике нами ушиты троакарные раны у 30 пациентов после выполнения различных лапароскопических операций. Ранних и поздних осложнений не отмечено.

В литературе описано несколько инструментов для ушивания ран изнутри (рис. 30).

Рис. 30. Устройства для ушивания троакарных ран.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

Протезирование оперативных доступов Другим направлением в ушивании троакарных ран служит протезирование доступов.

Суть метода — профилактика грыжеобразования путем превентивного размещения полипропиленовых сетчатых имплантатов. Преимущественно применяют у пациентов с избыточной массой тела.

Закрытие первого доступа, предложенное Ars Schz-Praut и соавт. в 2008г., сеткой tral® у пациентов бариатрического профиля, обеспечивает герметизацию троакарной раны за счет интраперитонеального расположения сетки. Однако, требуется её фиксация под лапароскопическим контролем (рис. 31).

Рис. 31. Сетка ventralex Профилактика формирования грыж состоит, на наш взгляд, в следующем:

— в конце операции воздух из брюшной полости удаляют до извлечения троакаров — в момент извлечения троакаров релаксация должна быть безупречна — все 10 мм отверстия следует полноценно ушивать, с особым вниманием — у тучных пациентов

44 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ЗАКЛюЧЕНИЕ На сегодняшний день в лапароскопической хирургии не существует полностью безопасных технологий и инструментов для проникновения в брюшную полость, поэтому необходимо соблюдать все меры предосторожности и профилактики во избежание тяжелых осложнений.

Принципы безопасности лапароскопии: 10 шагов.

1. Опираясь на собственный опыт выполнения 5000 лапароскопических операций и данные литературы, у пациентов без высокого риска троакарных повреждений мы рекомендуем инфраумбиликамльный доступ по J.L. Atvl.

2. У больных с высоким риском, как предшествующие абдоминальные операции, выраженное ожирение, экстремальное похудание, известные внутрибрюшные спайки мы рекомендуем использовать открытую лапароскопию по Хассону.

3. Пациент должен лежать горизонтально с пустым мочевым пузырём и желудком, пальпаторно следует определить пульсацию аорты и другие образования.

4. Операцию начинаем с 10 мм окаймляющего параумбиликального разреза кожи.

5. Введение иглы Вереша в случае её использования: под 90 к поверхности кожи и к горизонту после мануального поднятия передней брюшной стенки.

6. После введения иглы Вереша в брюшную полость кончик её должен быть неподвижен для профилактики повреждений внутренних органов.

7. Давление перед введением первого троакара можно кратковременно повысить до 25 мм рт. ст. для безопасного введения последнего.

8. Первый троакар вводим вертикально под углом 90 к коже и 45 к горизонту.

9. После введения лапароскопа сразу проверяем состояние внутренних органов на предмет повреждения, особенно в проекции доступа.

10. Под контролем лапароскопа вводим последующие троакары, избегая ранения эпигастральных сосудов.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ЛИТЕРАТУРА

1. Емельянов С.И., Фёдоров И.В. Инструменты и приборы для малоинвазивной хирургии. — СПб.:Человек.

2004. – 144 с.

2. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Малоинвазивная хирургия толстой кишки. – М.: Медицина, 2005. – 280 с.

3. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1977. – 247 с.

4. Славин Л.Е., Фёдоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. – М., ПРОФИЛЬ, 2005. – 176 с.

5. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 542 с.

6. Azevedo Otavio Cansancao • Miyahira Susana Abe. Injuries caused by Veress needle insertion for creation of pumoprtoum: a systmatc ltratur rvw. Surg Eosc (2009) 23:1428-1432.

7. Atvl Jar L, Sul Bhoyrul, athw E. Bruso, ark A. rra, Naya. Swaa,..(2005) Saf a Rap Laparoscopc Accss—a Nw Approach Worl J. Surg. 29, 800–803.

8. Corson SL, Chandler JG, Way LW (2001) Survey of laparoscopic entry injuries provoking litigation. J Am Assoc Gycol Laparosc 8:341–347.

9. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the A. J m vasv Gycol. 2005 Jul-Aug;12(4):302-7).

10. Lal J.B. Saf a Rap Laparoscopc Accss—a Nw Approach. Worl.J.Surg. 2005., v. 29, №6, p. 680-683.

11. Nordestgaard AG, Bodily KC, Osborne RW, Buttorff JD. Major vascular injuries during laparoscopic proceurs. Am J Surg. 1995;169(5):543-5;

12. Rovaro G.C., arol., Saguatt L., rgay C., acocco., Scarull A. Surgcal Eoscopy (2002) 16: 1192Большие повреждения сосудов в лапароскопической хирургии.

13. Sharp HT, oso K, rapr L, t al. Complcatos assocat wth optcal-accss laparoscopc trocars.

Obstt Gycol 2002; 99:553±555.

14. Strg A., E. Brbr, A. orouta, J. R. acho, J.. Parl, A. E. Sprst (2001) Us of th optcal accss trocar for saf a rap try varous laparoscopc procurs/ J Surg Eosc 15: 570–573.

15. arma R., Gupta J. (Laparoscopc try tchqus: clcal gul, atoal survy, a mcolgal ramficatos, Surg. Eosc (2008) 22:2686-2697).

СОКРАщЕНИя БСП — большие сосудистые повреждения ЖКТ — желудочно-кишечной тракт ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ПВО — повреждения внутренних органов ПП — пневмоперитонеум ТЭ — тромбоэмболия ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания лёгких A — oo a rug Amstrato, US

46 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

КАЗАНСКИЙ цЕНТР ОБУЧЕНИя

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРгИИ, гИНЕКОЛОгИИ И УРОЛОгИИ

ПЛАСТИЧЕСКОЙ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРгИИ

Приглашает Вас в Казань для повышения квалификации в Вашей любимой специальности Обучение «из рук в руки»

Руководитель Центра Профессор Казанской госмедакадемии, ДМН Фёдоров Игорь Владимирович ХИРУРгИя *ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ (144 часа) *ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ (72 часа) *ФУНДОПЛИКАЦИЯ при ГПОД и ахалазии кардии (72 часа)

ЭНДОХИРУРГИЯ И СКЛЕРОТЕРАПИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ (5 дней)

ЭНДОХИРУРГИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИОННЫХ СЕСТЁР (2 недели) НАВИГАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ под контролем УЗИ (2 недели) ГЕРНИОПЛАСТИКА ЭНДОПРОТЕЗОМ по Лихтенштейну и по Трабукко (5 дней)

СТЕНТИРОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА И ТРАХЕИ (3 дня)

гИНЕКОЛОгИя *ЭНДОХИРУРГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ (144 часа).

*ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИЯ (72 часа)

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

(экстирпация, ампутация, миомэктомия) (5 дней) ВЛАГАЛИЩНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ. T-slg (5 дней) ПЛАСТИЧЕСКАя ХИРУРгИя *ПЛАСТИЧЕСКАЯ И ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ (144 часа) *ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА (144 часа)

СмЕЖНЫЕ ХИРУРгИЧЕСКИЕ СПЕцИАЛьНОСТИ

*ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РИНОСИНУСОХИРУРГИЯ (72 часа) *ОПЕРАТИВНАЯ АРТРОСКОПИЯ (72 часа) *ЭНДОХИРУРГИЯ В УРОЛОГИИ (144 часа) ПУНКЦИОННАЯ УРОЛОГИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ (2 недели)

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

На каждый цикл мы принимаем не более 5-6 курсантов.

Ежедневное участие в операциях, тренажеры, видеотека, книги, инструменты и оборудование. Cемнадцатилетний опыт обучения 2800 врачей России и стран СНГ с неизменным успехом.

СЕРТИФИКАцИя — государственные документы установленного образца («свидетельство» на 144 часа, «удостоверение» на 72 часа), соответствующие названию цикла (для курсов, помеченных звёздочкой). Для остальных циклов — Сертификат Центра обучения.

Возможна организация выездных циклов в Вашем регионе по любой из вышеперечисленных специальностей, или по программе, специально разработанной по Вашему заказу (например, совмещение хирургических и гинекологических циклов). По Вашему желанию возможно индивидуальное обучение врачей в клиниках Казани «из рук в руки».

Контакты:

Тел. 8(843) 5-54-36-08 (круглосуточно); 89172343190 (резервный).

Пискунова Ирина Николаевна.

Тел. 8(843) 2-60-40-05 моб., Руководитель Центра Обучения профессор Фёдоров Игорь Владимирович E-mal: fiv-е[email protected] Учебные программы и подробная информация о сроках проведения циклов и преподавателях – на нашем сайте: http://osur.tol.ru/go/aoymous/ma/?path=/ru/

48 ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

СПЕКТРАЛьНЫЙ ХРОмОПРОцЕССИНг

ЭНДОВИДЕОИЗОБРАЖЕНИЙ КАК

ТЕХНИЧЕСКАя мЕРА ПРОФИЛАКТИКИ

Для хирурга при лапароскопии во время использования оптических троакарных систем принципиальное значение имеет качество видеоаппаратуры и мониторов. Без четкой визуализации всех анатомических ориентиров лапароскопию делать опасно. Если при открытой операции хирург может производить манипуляции мануально, то при лапароскопии все надежды возлагаются только на инструменты и, соответственно, четкую идентификацию видеоизображения.

Важно постоянно контролировать положение инструментов, введенных в брюшную полость. Все устройства, особенно колюще-режущие (иглы, ножницы), должны постоянно находиться в поле зрения видеокамеры. Если инструмент уходит из поля зрения, он может нанести повреждения внутренним органам. Кроме того, врач должен постоянно помнить о принципе рычага, который реализуется при работе в брюшной полости. Если внутреннее плечо рычага очень короткое, точность движений возрастает, но одновременно увеличивается их сила, и когда хирургу приходится работать в условиях, когда даже незначительные неверные движения могут привести к осложнениям, например, к повреждению сосудов или кишечника. В связи с этим нужно хорошо рассчитать положение троакара, наиболее рациональное при конкретной операции в целом и на ее отдельных этапах, сравнивать его с реальным положением на мониторе.

Вопросам улучшения качества эндоскопического осмотра посвящено много работ, как за рубежом, так и в нашей стране. Эти вопросы неоднократно обсуждались на конференциях и съездах, проводимых Ассоциацией врачей-эндоскопистов России, где отмечалась значимость хромоскопии, эндосонографии и увеличительной эндоскопии в решении диагностических проблем.

Хромоскопия — широко применяемый метод окраски, при котором используют биосовместимые красящие вещества. Несмотря на то, что хромоскопия эффективна во многих случаях, метод не лишен некоторых недостатков, таких как сложности в подготовке исследуемых объектов к окраске, достижение полного и равномерного окрашивания поверхности слизистой красителем, дополнительные расходы на оборудование для распыления красителя и существенное увеличение времени на проведение процедуры.

Сочетание стандартного эндоскопического исследования и эндосонографии в единой диагностической процедуре позволяет врачу под визуальным контролем подвести

ПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ

ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только патологически измененного участка стенки органа, но и, в зависимости от применяемой частоты сканирования, прилегающих органов, лимфатических узлов и других анатомических структур. Однако данная комбинированная процедура очень трудоемка.

Для успешного проведения лапароскопии важна точная эндоскопическая оценка деталей исследуемых объектов. Хорошо известно, что можно прогнозировать эффективность предстоящей операции в зависимости от типа строения ямок (устьев крипт слизистых желез) и рисунка капилляров слизистой. Для проведения таких исследований были разработаны HT-эндоскопы, эндоскопы с увеличением (со структурной детализацией), а затем конфокальная эндоскопия (Pta).

High definition television — сокращенно H T — телевидение «высокого разрешения», «высокой четкости». Это целое направление, включающее аппаратуру, носители, форматы записи, обработки, хранения, передачи и воспроизведения видео высокого разрешения. Как известно, за стандартное разрешение (S — Staart fito) принят формат с его разрешением 720576 (PAL) или 720480 (NTSC). К H относится видеоряд с разрешением не менее 1280 720 точек.

На сегодняшний день стандартом приняты два разрешения: H720 (1280 720 точек) и H1080 (19201080 точек). В обоих случаях базовыми признаны пропорции кадра и экрана — 16:9 (отношение ширины к высоте). Направление увеличительной эндоскопии в последнее время занимает одно из ведущих мест в уточняющей диагностике и позволяет получать увеличение изображений до 100-150 раз без снижения их качества.

Но все эти методы широкого применения в рутинной практике в силу своей трудоемкости и дороговизны пока не нашли. Для лапароскопии может быть наиболее полезна увеличительная эндоскопия в комплексе с хромоскопией, которая позволит выделять четкую картину рисунка капилляров и сосудов.

Более четкий анализ эндовидеоизображения можно провести при использовании спектрального хромопроцессинга (спектральной цветовой обработки). К методам спектрального хромопроцессинга следует отнести технологии NB (Olympus) и CE (Fujinon).

Технология NB разрабатывалась с 1999 г. и первое сообщение о ее клиническом применении появилось в 2001 г. NB (Narrow-Ba magg) — это так называемая, система «воспроизведения изображения в узком диапазоне спектра» — узкоспектральная эндоскопия. В основе этого метода лежит разница в цвете объекта, которая зависит от диффузии света и его поглощения. Глубина проникновения света в слизистую оболочку зависит от длины световой волны: поверхностные слои проницаемы для волн синеПРОФИЛАКТИКА ТРОАКАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЛАПАРОСКОПИИ го диапазона, средние – для волн зеленого диапазона и глубокие — для волн красного диапазона. К тому же гемоглобин является основным веществом, поглощающим свет с пиковым значением в синей части спектра (415 нм). Это объясняет, почему кровеносные сосуды четко визуализируются при освещении светом с данной длиной волны. Данные свойства тканей и света послужили основой для создания системы NB, которая при помощи оптических фильтров, встроенных внутрь источника света сужает ширину света )*$#"-.,#3 A#29$+)&, &.$+)-00%3 &04$+9 #.$)"0#,'.&-$'.4>'-$ C#+# освещаемого объект и тем самым усиливает контрастность, как рисунка капилляров, так.&-$' ).&-?'-:)5) )@G-,$ # $-:.':%: 4.#2#&'-$,)0$+'.$0).$9,,', +#.40,' и рисунка устьев желез, и существенно дополняет возможности обычной эндоскопии и хромоскопии (рис. 32). +#.40,' 4.$9-& >-2-7, #.4?-.$&-00) /)*)20(-$,'*#22(+)&, $', # &)7:)>0).$# )@%"0)1 60/).,)*## # 3+):).,)*## (+#.. JJ1).

Рис. 32. К пояснению технологии nBi Имеющаяся в комплексе ES EXERA (Olympus) возможность использования спектральной эндоскопии значительно улучшает качество осмотра, сокращает время исследования и число выполняемых биопсий. Переключение между режимом спектральной