Научно-производственное предприятие
«Исток-Система»
А.Г. Михеев, Б.В. Ракитин, М.М. Трифонов
Функциональная диагностика
в гастроэнтерологии
МЕДПРАКТИКА-М
Москва, 2014
УДК 616.3-072.7
ББК 54.13
Ф 942
Михеев А.Г., Ракитин Б.В., Трифонов М.М.
Функциональная диагностика в гастроэнтерологии.
– М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014. с. 28
Издание адресовано практическим врачам, терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам-гастроэнтерологам, руководителям медицинских организаций, курсантам квалификационных и сертификационных циклов усовершенствования врачей.
В издании даётся краткое описание таких методов функциональной диагностики, применяемых в гастроэнтерологии, как внутрижелудочная, внутрипищеводная, эндоскопическая рН-метрия, импеданс-рН-метрия пищевода, периферическая электрогастроэнтерография, эзофагеальная и аноректальная манометрия.
Упомянутая в издании литература, а также методические рекомендации применения изложенных методов, подготовленные ведущими российскими гастроэнтерологами, имеются на сайте www.gastroscan.ru.
© Михеев А.Г., Ракитин Б.В., Трифонов М.М., © Обложка НПП «Исток-Система», © Оригинал-макет ИД «МЕДПРАКТИКА-М», ISBN 978-5-98803-312- Оглавление Введение
рН-метрия верхних отделов ЖКТ
Суточная рН-метрия пищевода
Суточная импеданс-рН-метрия пищевода
Суточная рН-метрия желудка
Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия
Эндоскопическая рН-метрия
Водно-перфузионная манометрия
Эзофагеальная манометрия
Аноректальная манометрия
Электрогастроэнтерография
Стандартная электрогастроэнтерография
Суточная электрогастроэнтерография
Электрогастрография
Применение приборов в функциональной диагностике
введение Неотъемлемой частью современной гастроэнтерологии являются функциональные исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые включают в себя исследования его секреторной и моторной функций.
Секреторная функция заключается в выработке и выделении железистыми клетками пищеварительных соков, содержащих ферменты и соляную кислоту, которая обеспечивает условия для протеолитического действия пепсина, денатурирует белки, обеспечивает бактерицидный эффект.
Слизистая оболочка желудка делится на 2 основные зоны: зону, продуцирующую соляную кислоту, она располагается на уровне анатомического тела и кардиального отдела желудка, и зону, выделяющую щелочной секрет, она располагается в антральном отделе желудка.
Пища, продвигаясь по желудку, последовательно обрабатывается кислым и щелочным секретами. Избыток или недостаток этих секретов ведёт к различным патологиям. Для выяснения соотношений между этими факторами используют многоканальную внутрижелудочную pH-метрию.
Моторная функция ЖКТ заключается в перемещении переработанной пищи по ЖКТ, во время которого происходит механическая обработка пищи, смешивание её с пищеварительными соками, ферментативная обработка, всасывание питательных субстратов.
Нарушения сократительной способности желудка и кишечника либо расстройства её координации лежат в основе или являются следствием многих патологических процессов.
Методы исследования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ можно разделить на три группы.
1. Методы, позволяющие обнаруживать ретроградное движение пищи (дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы) с помощью рН-метрии и импеданс-рН-метрии.
2. Методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ. Они основаны на многоканальном измерении внутрипросветного давления ЖКТ. К ним относятся эзофагеальная и аноректальная манометрия.
3. Методы оценки моторной функции органов на основе измерения их электрической активности, которая связана с сократительной деятельностью ЖКТ. К ним относятся периферическая электрогастроэнтерография и электрогастрография.
В настоящем издании описываются теоретические основы перечисленных методов, нормы и практика применения в отечественном здравоохранении.
рн-метрия верхних ОтделОв ЖКт рН-метрия – это процесс измерения кислотности непосредственно в ЖКТ электрометрическим методом при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора. Метод основан на возникновении разности потенциалов между двумя электродами:
хлорсеребряным электродом сравнения, потенциал которого не зависит от кислотности окружающей среды, и измерительным сурьмяным электродом, потенциал которого пропорционален кислотности среды. Электрод сравнения закрепляется на коже пациента, измерительный электрод размещается в обследуемом отделе ЖКТ.
рН-метрию используют для исследования кислотности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК).
Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), что особенно важно в клинически неясных случаях. Она позволяет точно установить время, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, и оценить эффективность пищеводного клиренса.
Показания для проведения суточной рН-метрии пищевода:
• отсутствие выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
• уточнение диагноза ГЭРБ у больных с типичными и атипичными симптомами, внепищеводными проявлениями (хронический кашель, боль в грудной клетке некардиального генеза, фарингит, ларингит);
• до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюксэзофагита;
• рефрактерные формы ГЭРБ, когда лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) не приводит к успеху;
• термические и химические ожоги пищевода;
• оценка эффективности проводимого лечения;
• дифференциальная диагностика заболеваний органов грудной полости, например, ГЭРБ и ишемической болезни сердца.
Проводится суточная рН-метрия, как правило, прибором «Гастроскан-24». Накожный электрод сравнения закрепляется на коже пациенты, чаще всего в подключичной области, рабочая часть рН-зонда вводится в ЖКТ через нос (рис. 1). Три измерительных электрода устанавливаются в желудке и в пищеводе, при этом один из электроРис. 1. Пациент с установленным трансназальным рН-зондом и закреплённым на поясе регистрирующим блоком прибора «Гастроскан-24». Исследование проводится в Клинике детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова дов обязательно устанавливается на уровне 5 см выше верхнего края нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Во время исследования пациент или врач отмечает при помощи клавиатуры прибора моменты, соответствующие ощущениям или действиям пациента. Эти метки используются при дальнейшем анализе рН-грамм.
При анализе рН-граммы в пищеводе, полученной с датчика, установленного на уровне 5 см выше НПС, используют параметры, перечисленные в табл. 1. В ней же даны нормы и показатели для оценки степени тяжести ГЭР.
Большое число рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышенная длительность наиболее продолжительного рефлюкса позволяют предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рн-метрии