НОУ «Учебный центр повышения квалификации «Аз»

Луценко П.Е., Хованская Н. М., Федоренко Е. В.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И НАДПОЧЕЧНИКОВ

Москва, 2013

В методических рекомендациях рассматриваются современные методики магнитно-резонансной томографии органов мочевыделительной системы и надпочечников, диагностические примеры наиболее распространённых заболеваний данных органов. Надпочечники в данном издании рассматриваются в виду их анатомического расположения в почечном ложе. Методические рекомендации предназначены для врачей-рентгенологов, специалистов по МРТ, лаборантов кабинета МРТ, а также врачей-клиницистов в качестве учебного пособия и практического руководства.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МРТ

Р ОЛ Ь И М Е С Т О М Р Т В Д И А Г Н О С Т И К Е З А Б ОЛ Е ВА Н И Й О Р ГА Н О В

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И НАДПОЧЕЧНИКОВ

П Р И Н Ц И П Ы М Р - И С С Л Е Д О ВА Н И Я М О Ч Е В О Г О П У З Ы РЯ, П О Ч Е К И

НАДПОЧЕЧНИКОВ

МЕТОДИКИ МРТ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

МРТ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В НОРМЕ

МРТ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

МЕТОДИКИ МР-ТОМОГРАФИИ ПОЧЕК

МРТ ПОЧЕК В НОРМЕ

МРТ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

МЕТОДИКИ МРТ НАДПОЧЕЧНИКОВ

МРТ НАДПОЧЕЧНИКОВ В НОРМЕ

МРТ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из основных современных методов лучевой диагностики различных заболеваний человека, позволяет проводить обследование любой части тела, органа и системы с получением анатомических и функциональных изображений.

МРТ имеет ряд преимуществ по сравнению с другими диагностическими методами — это неинвазивная методика, без ионизирующего излучения, имеющая высокую разрешающую способность, позволяющая получать изображения с различными типами контрастирования (с подавлением жира, свободной воды и пр.) и в любой плоскости без применения специальных методов реконструкции как при компьютерной томографии. Использование различных параметров сканирования и импульсных последовательностей позволяет получать изображения, дающие не только морфологическую характеристику исследуемого органа/ткани, но также функциональную и метаболическую.

В основе диагностического метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) лежит физическое явление ядерного-магнитного резонанса (ЯМР).

Первые МР-томографы для исследования всего тела для клинического применения были созданы в начале 1980-х гг. Изначально МРТ применяли в основном для диагностики заболеваний ЦНС, однако вскоре стали открываться новые сферы применения в частности исследование органов половой и мочевыделительной систем.

АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МРТ

Основными компонентами любого МР-томографа, необходимыми для возникновения явления ЯМР и, следовательно, создания изображений, являются следующие: источник сильного постоянного магнитного поля (в современных системах это постоянные или сверхпроводящие магниты с индукцией поля от 0,3 до 3 Тесла) и источники радиочастотных полей. Частота и длинна волн последних лежат на противоположенном конце спектра от гамма-лучей, рентгеновского и жёсткого ультрафиолетового излучений. Таким образом, в МР-томографии не применяется ионизирующая радиация, метод является безопасным в плане лучевой нагрузки, что позволяет его применять в случае необходимости с любой частотой. В тоже время, учитывая, физические и технические особенности метода, существует ряд факторов, влияющих на безопасность проведения процедуры МР-сканирования, наличие которых обусловливает противопоказания к исследованию и требует внимательного отношения врача к отбору пациентов для проведения МРТ.

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:

· наличие кардиостимулятора · импланты среднего уха (слуховые несъемные аппараты) Относительными (в том числе и зависящими от силы магнитного поля томографа) противопоказаниями к проведению МРТ являются:

· 1-й триместр беременности · состояние после клипирования сосудов головного мозга · наличие клипс на сосудах (кроме внутричерепных сосудов) · наличие эндопротезов и стабилизирующих систем из ферромагнитных сплавов · наличие внутрисосудистых стентов · наличие инородных металлических тел (осколки, пули) · наличие декомпенсированных соматических заболеваний

РОЛЬ И МЕСТО МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПОЛОВОЙ

СИСТЕМЫ

Магнитно-резонансная томография для визуализации органов мочевыделительной и половой систем стала применяться с начала 1980-х гг. За прошедшие годы, оценка возможностей метода в диагностике заболеваний данных систем прошла различные этапы: от сомнений в эффективности МРТ в сравнении с КТ и УЗИ, до современного состояния, когда МРТ прочно вошла в диагностический алгоритм, доказав свою превосходную диагностическую эффективность. Связано это с несколькими причинами: с постоянным техническим совершенствованием аппаратуры МРТ, разработкой и внедрением новых методик (динамическое контрастирование, диффузионновзвешенные изображения и т.д.), с постоянно растущим числом МР-сканнеров в мире и накоплением опыта клинического применения.

Преимущества МРТ перед КТ и УЗИ давно и хорошо известны [13]. МРТ, отличаясь непревзойденным тканевым контрастом, способностью получать изображения с различными типами контрастирования (с подавлением сигнала жира, свободной воды и пр.), возможностью мультипланарного сканирования без проекционных искажений и артефактов, возникающих при реконструкциях, позволяет выявлять самые разные заболевания мочевыделительной системы. Для большинства заболеваний мочеполовой системы МРТ или превосходит или не уступает другим методам ЛД. Безусловно, наибольшее преимущество, согласно многочисленным исследованиям, МРТ имеет перед КТ и УЗИ при выявлении и стадировании опухолей мочевого тракта и надпочечников. Недостатком МРТ почек является низкая эффективность в отношении непосредственной верификации МКБ, в частности, визуализации конкрементов, однако, касаемо осложнений при данном состоянии и, сопровождаемых его патологических изменений в органе, метод МРТ информативен. Основные преимущества КТ – возможность быстрого и одномоментного сканирования всего мочевого тракта, способность выявлять даже мельчайшие рентгенпозитивные конкременты в любом отделе тракта. В тоже время при выполнении КТ мочевого тракта требуется внутривенное введение контрастных йодосодержащих препаратов, что повышает стоимость исследования, время процедуры и соответственно, лучевую нагрузку. Кроме того, контрастные препараты для КТ имеют свои противопоказания, высокую аллергенность и соответствующие осложнения.

Отдельно следует подчеркнуть бесконтрастные МР-урографию и МР-ангиографию почечных артерий, не уступающим по своей эффективности рентгеновским аналогам, и имеющим очевидные преимущества.

Магнитно-резонансное исследование надпочечников занимает первое место среди методов его визуализации в целом и в выявление патологии в частности, т.к. посредством УЗИ качественная визуализация сомнительна, а иногда и вовсе затруднена. Исследование надпочечников методом КТ также достаточно эффективно, но естественно сопряжено с лучевой нагрузкой и частой необходимостью проведения КУ. В тоже время, МРТ предоставляет более детальную информацию о структуре опухолей надпочечников.

Возможности, преимущества и недостатки УЗИ также хорошо известны. По стоимости исследования КТ и МРТ на сегодняшний день приближены друг к другу. Контрастные препараты, используемые при МРТ, отличаются от препаратов для КТ, содержат гадолиний, имеют чрезвычайно редкие побочные эффекты и осложнения. Поэтому для ряда пациентов МРТ является безальтернативным методом ЛД.

Так как в органах мочеполовой системы могут развиваться разнообразные заболевания воспалительной, опухолевой природы, аномалии развития и т.д., те или иные патологические состояния более эффективно диагностируют разными методами лучевой диагностики или при их сочетании. Выбор клиницистом метода лучевой диагностики (ЛД) должен определяться предполагаемым (или установленным) заболеванием, доступностью того или иного метода и его эффективностью с учетом стоимости исследования в каждом конкретном случае.

ПРИНЦИПЫ СКАНИРОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПОЧЕК И НАДПОЧЕЧНИКОВ

В связи с тем, что органы мочевыделительной системы располагаются в различных анатомических областях – мочевой пузырь с дистальными отделами мочеточников в малом тазу, а почки, мочеточники и надпочечники в забрюшинном пространстве, используются разные подходы к их прицельному исследованию.

Общие принципы. Подготовка к исследованию. Укладка пациента. Катушки. Импульсные последовательности.

Подготовка к исследованию. С учетом локализации, исследование собственно мочевого пузыря имеет много общего с исследованием других органов малого таза. Так, важнейшим и первейшим элементом качественного исследования является адекватная подготовка. Среди естественных эндогенных факторов, оказывающих негативное влияние на качество МР-томограмм малого таза следует подчеркнуть такие, как кишечная перистальтика, кишечное содержимое и неадекватное наполнение мочевого пузыря. Поэтому подготовка к исследованию имеет своей целью исключение или минимизацию этих факторов. Для сокращения кишечной перистальтики рекомендуется: 1) легкий ужин и завтрак перед исследованием (с исключением продуктов способствующих повышенному газообразованию) или воздержание от приема пищи за 4-6 часов до процедуры; 2) применение медикаментозных средств, способствующих понижению тонуса гладких мышц, снижению их сократительной активности или замедлению перистальтики (например, препараты «Бускопан», «Но-Шпа», «Имодиум») за 1 час до исследования; 3) сочетание диеты и медикаментов. Механическое очищение кишечника: 1) применение слабительных; 2) очистительная клизма перед исследованием. Следует учитывать, что применение препаратов должно согласовываться с наличием противопоказаний у каждого пациента.

Степень наполнения мочевого пузыря является важнейшим фактором успешного проведения его исследования. Сканирование необходимо выполнять при среднем заполнении мочевого пузыря, чтобы обеспечить достаточное растяжение стенок мочевого пузыря, так как при неполном растяжении мышцы детрузора мочевого пузыря стенки утолщены и могут скрыть или наоборот имитировать мелкие опухолевые узлы. Такого наполнения можно добиться, как правило, если пациент последний раз мочится не менее чем за час до исследования. В то же время следует избегать чрезмерного наполнения мочевого пузыря, т.к. это может привести с одной стороны к растяжению и ухудшению визуализации мелких опухолей [10], с другой стороны может вызывать позывы к мочеиспусканию, беспокойство пациента и, как следствие, появление артефактов движения. В ряде случаев для уточнения распространенности опухолевого процесса или его локализации исследование можно проводить в два этапа: при заполненном и опорожненном мочевом пузыре.

При МРТ почек, как правило, не требуется специальной подготовки.

Исследование надпочечников целесообразно проводить натощак, т.к. артефакты от перистальтики и содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки могут существенно исказить изображения надпочечников.

В тех случаях, когда при исследовании забрюшинного пространства отмечаются выраженные артефакты от перистальтики, затрудняющие интерпретацию томограмм, пациенту целесообразно принять препараты для ее угнетения.

Укладка пациента. Типичная и наиболее удобная укладка пациента – в положении лёжа на спине, головой вперёд, руки вдоль туловища.

Учитывая, что область малого таза располагается примерно на середине туловища, возможно положение ногами вперёд, если пациент подвержен клаустрофобии [14].

Катушки. Для получения изображений малого таза и забрюшинного пространства в зависимости от оснащения МР-системы применяются: поверхностные катушки с фазированной решеткой для тела различного размера или катушки для тела [4,9,14,17].

Протокол исследования мочевого пузыря, почек и надпочечников включает разнообразные импульсные последовательности (ИП) для получения Т1ВИ, Т2ВИ (без и с подавлением МР-сигнала от жира), STIR, диффузионно-взвешенных изображений, ИП для проведения динамического контрастного усиления [4,10,12,13,17]. Сканирование забрюшинного пространства осуществляется с использованием программ с респираторной синхронизацией и задержкой дыхания. Необходимо использовать специально адаптированные для соответствующих областей программы, предлагаемые производителем для конкретного МР-сканера.

Т2ВИ являются основой визуализации органов мочевыделительной системы. Они позволяют отобразить органы и ткани таза и забрюшинного пространства, их размеры, морфологию, стенку мочевого пузыря, оценить взаиморасположение основных анатомических структур, выявить наличие свободной жидкости и новообразований, кист и других патологических изменений, оценивать местную распространённость опухолей.

Т1ВИ используются для уточнения тканевой дифференцировки, позволяют выявлять продукты деградации крови и жировую ткань, состояние тазовых лимфатических узлов и структуру костного мозга костей таза.

Импульсные последовательности (ИП) с подавлением сигнала от жировой ткани применяются для дифференциации жировой ткани и кровоизлияний/белкового субстрата, а также для оценки структур, дающих высокий сигнал и окруженных жировой тканью, также они высокоинформативны для оценки корково-мозговой дифференцировки почек.

Зачастую для наиболее информативного определения степени местной распространённости опухоли, метастатического поражения костей таза и регионарных лимфоузлов необходима сочетанная оценка Т2ВИ, Т1ВИ и ИП с подавлением МР-сигнала от жира.

Диффузионно-взвешенные изображения демонстрируют характер диффузии молекул воды в тканях/органах, предоставляя дополнительную информацию при выявлении и оценке рака мочевого пузыря.

Т1ВИ с контрастным усилением (КУ) применяется для уточнения структуры новообразований и их стадирования.

Использование контрастных средств при МРТ малого таза и забрюшинного пространства позволяет значительно увеличить объем диагностической информации, получаемой при исследовании. Используют низкомолекулярные внеклеточные парамагнитные контрастные вещества для внутривенного введения на основе гадолиния («Магневист», «Омнискан» и др. из расчета 0,1-0,2 мл/кг массы тела). Показаниями к их применению являются сложности диагностики и дифференциальной диагностики, невозможность отграничения опухолевого процесса от окружающих тканей, необходимость структурной оценки образования, улучшение визуализации региональной лимфаденопатии. Сравнительный анализ до- и постконтрастных Т1ВИ позволяет визуализировать усиление интенсивности сигнала от патологических объемных образований. При планировании контрастного усиления рекомендуется выполнять преконтрастные Т1ВИ в трех основных плоскостях (сагиттальная и косые фронтальная и аксиальная) или хотя бы в двух наиболее информативных, и постконтрастных Т1ВИ в тех же плоскостях с копированием параметров. При выполнении нативных и постконтрастных Т1ВИ лучше копировать ориентацию срезов с Т2последовательностей.

При исследовании мочевого пузыря, следует оценивать также соседние органы, ткани и лимфоузлы. Исследование забрюшинного пространства также подразумевает комплексную оценку органов и тканей данной анатомической области.

При сканировании мочевого пузыря должны быть получены изображения от уровня бифуркации аорты до тазового дна (аксиальная проекция), от заднего края лонного сочленения до крестца (фронтальная проекция) и пространства между правыми и левыми подвздошными сосудами (сагиттальная проекция). При исследовании почек и надпочечников необходимо получить изображение всего забрюшинного пространства, при изучении мочеточников может потребовать дополнительно сканировать область малого таза.

Методики МРТ мочевого пузыря На текущий момент актуальными методиками МР-исследования мочевого пузыря являются:

нативная и с контрастным усилением (со струйным или болюсным введением контраста) [1,4,10,14,19,20,21]. Возможно также проведение диффузионно-взвешенной МРТ, однако данная методика не дает таких же значимых преимуществ как при исследовании предстательной железы и виртуальной цистоскопии [10,11,20].

Методики сканирования.

Нативная МРТ (анатомические изображения):

1. Локалайзеры в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях;

2. Т2ВИ (TSE или FSE) в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях, в зависимости от клинического случая целесообразно получать косоаксиальные и кософронтальные сканы, ориентированные перпендикулярно основанию опухоли;

3. Т1ВИ (SE или TSE/FSE) в аксиальной и фронтальной проекциях, при необходимости добавляется сагиттальная проекция;

4. Т1ВИ, Т2-ВИ с подавлением МР-сигнала от жира или STIR в любой проекции при необходимости.

Для оценки мочевого пузыря и соседних органов применяются Т2-ВИ, Т1-ВИ с полем обзора от 280 мм до 400мм, толщиной срезов 4-6мм, зазором 1-2мм (Рис. 1). Для анализа клетчатки малого таза и регионарных лимфоузлов можно применять ИП с большим полем обзора (до 400мм включительно) и с большей толщиной срезов (вплоть до 7-8мм и зазором до 3-4мм), чтобы обеспечить достаточное покрытие зоны интереса.

Рис. 1. Разметка сагиттальных Т2 сканов по фронтальному локалайзеру.

МРТ с контрастным усилением (выявление и оценка накопления контраста в образованиях и в стенке мочевого пузыря):

1. Нативное исследование по указанной методике;

2. Т1ВИ и / или Т1ВИ с подавлением МР-сигнала от жира в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях или косых проекциях, ориентированных перпендикулярно 3. 2 D Т1ВИ и / или Т1ВИ с подавлением МР-сигнала от жира после струйного введения МРТ с динамическим контрастным усилением (изучение перфузии контрастного вещества в стенке и в образованиях мочевого пузыря):

1. Нативное исследование по указанной методике;

2. 3D Т1ВИ (различные быстрые последовательности градиентного эха GE с насыщением или инверсией восстановления – spoiled gradient echo, multislice fast spoiled gradient-recalled, turboFLASH и т.д.) в аксиальной проекции, предпочтительно ориентированной перпендикулярно основанию опухоли; последовательность начинается с нативного скана, затем с помощью автоматического инжектора вводится контрастный препарат из расчёта 0, ммоль/кг массы тела, затем 20 мл физ. раствора, после чего продолжается сканирование из нескольких повторяющихся серий. На основании полученных изображений возможна качественная, количественная и полуколичественная оценка данных.

МРТ мочевого пузыря в норме Мочевой пузырь (МП) представляет собой вместилище для скопления мочи. Объем составляет в среднем 500-700мл, подвержен большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам изменяется в зависимости от его наполнения. В мочевом пузыре выделяют нижнюю более широкую часть – дно, которое, суживаясь книзу переходит в шейку мочевого пузыря; верхнюю, более заостренную часть – верхушку, и лежащую между ними часть – тело. Стенка МП условно разделяется на переднюю, заднюю и боковые. Стенка мочевого пузыря состоит из 3-х слоев – оболочек. Внутренняя поверхность покрыта слизистой оболочкой, с выраженной подслизистой основой, благодаря чему имеются множественные складки. Последние разглаживаются по мере наполнения пузыря и расправлении стенок. В области мочепузырного треугольника (Льето) слизистая сращена непосредственно с мышечной оболочкой, поэтому здесь никогда не бывает складок [6].

Мышечная оболочка состоит из трех слоев разнонаправленных гладкомышечных волокон, образующих m. detrusor urinae (мышца изгоняющая мочу). В клинической практике применяется деление на 2 слоя – поверхностный и глубокий, что имеет значение для стадирования опухолей.

Снаружи МП покрыт серозной оболочкой (брюшиной), но не на всем протяжении. Мочепузырный треугольник имеет следующие границы: вершина – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, дорзально – отверстия мочеточников и межмочеточниковая складка, ограничивающая основание треугольника. Шейка мочевого пузыря у мужчин прилежит к предстательной железе, у женщин – непосредственно к треугольнику Льето. В нижнем отделе шейки располагается внутреннее отверстие мочеиспукательного канала, за которым начинается собственно уретра. У мужчин мочеиспускательный канал длинной 18-21 см, более сложного строения, чем у женщин, имеет изгибы, делится на три части. Начальные отделы мочеиспускательного канала проходят в толще предстательной железы – предстательная часть, в которую открываются выводные протоки желез. У женщин уретра представляет собой короткую (3-4 см) прямую трубку расположенную кпереди и параллельно влагалищу [6].

МР-картина мочевого пузыря. Мочевой пузырь выглядит как орган овоидной формы, меняющий свои размеры и толщину стенок в зависимости от степени наполнения и растяжения. При МРТ четко визуализируются все отделы и все стенки мочевого пузыря, можно оценить их толщину, которая зависит от степени заполнения пузыря. В расправленном состоянии на всем протяжении толщина стенки должна быть одинакова, равномерна, кроме области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника, где она несколько толще, структура стенок гомогенная, наружный и внутренний контуры четкие и ровные (рис. 2). Начальная часть мужской уретры дифференцируется в простате, у женщин уретра лежит свободно между лонным симфизом и влагалищем (рис. 2,3).

Фактически, на Т2ВИ и нативных Т1ВИ стенка мочевого пузыря представляет собой суммарное изображение всех слоев – слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции. На Т1-ВИ: моча гипоинтенсивного сигнала, стенки пузыря – мышечный слой промежуточного МР-сигнала (как скелетные мышцы); паравезикальная клетчатка гиперинтенсивного сигнала. Неизменённая слизистая оболочка мочевого пузыря Т1ВИ не визуализируется, lamina propria не дифференцируется ни при нативной МРТ, ни при контрастировании. При контрастном усилении препаратами гадолиния, слизистая оболочка выделяется тонким кольцом по внутреннему контуру мочевого пузыря, тогда как мышечная оболочка сохраняет гипоинтенсивный сигнал. На Т2ВИ: моча гиперинтенсивная, стенки мочевого пузыря – мышечный слой гипоинтенсивного МР-сигнала (как скелетные мышцы), на Т2ВИ высокого разрешения можно дифференцировать слизистую оболочку шейки и тригонума мочевого пузыря, сигнал от которой выше, чем от мышечной оболочки, но ниже, чем от мочи; околопузырная клетчатка характеризуется умеренно повышенным сигналом.

На МР-цистограммах (сильно взвешенных по Т2 изображениях) мочевой пузырь характеризуется резко гиперинтенсивным МР-сигналом (рис. 4).

Рис. 2. МР-картина нормального мочевого пузыря. а, б – Т2ВИ в и аксиальной и сагиттальной проекциях; в – постконтрастная Т1ВИ в сагиттальной проекции, слизистая оболочка (С) накопила контрастное вещество; г, д – Т1ВИ, фронтальная проекция, хорошо видно как изменяется форма пузыря и толщина стенок при разной степени наполнения. ПР – правая стенка, ЛВ – левая стенка, П – передняя, З – задняя стенка, В – верхушка, Т – тригонум, Ш – шейка, У – простатический отдел уретры, М – отверстия мочеточников, звездочка – паравезикальная клетчатка.

Рис. 3. МР-картина нормального мочевого пузыря и уретры женщины. а, б – Т2ВИ в сагиттальной и фронтальной проекциях, В – влагалище, Т – тригонум, Ш – шейка, У –уретра, М – матка, звездочка – паравезикальная клетчатка.

Рис. 4. МР-цистограммы нормального мочевого пузыря в сагиттальной и фронтальной проекциях.

МРТ заболеваний мочевого пузыря МРТ мочевого пузыря позволяет выявлять и оценивать различную патологию мочевого пузыря:

аномалии развития, травмы, воспалительные изменения и новообразования. Однако с учетом меньшей доступности метода по сравнению с УЗИ и КТ и недостаточной специфичностью в отношении определения характера многих заболеваний, что требует проведение цистоскопии с биопсией, МРТ преимущественно выполняется для оценки рака мочевого пузыря или в случаях проведения дифференциальной диагностики. МРТ в настоящий момент считается наиболее информативным методом лучевой диагностики рака данного органа (1,14,20,21). Это связано с тем, что МРТ не только эффективнее КТ и УЗИ в выявлении новообразований, но, что более важно, позволяет определить глубину инвазии стенки, поражение лимфатических узлов, а также выявить или заподозрить метастазы в кости.

При МРТ можно подробно охарактеризовать новообразование мочевого пузыря и глубину инвазии стенки, оценить соседние органы, регионарные лимфатические узлы и кости скелета, тогда как эффективность и УЗИ и КТ зависят от множества различных факторов — физических и технических особенностей методов, локализации опухоли в пузыре, стадии заболевания, подготовки пациента, его конституциональных особенностей и т.д. То есть одним исследованием можно максимально эффективно решить важнейшую задачу – определить местную распространенность рака мочевого пузыря, степень которой непосредственно влияет на тактику дальнейшего ведения пациента и прогноз его выживаемости [1,3,16].

В мочевом пузыре могут развиваться новообразования чрезвычайно разнообразного строения и гистогенеза (из эпителиальных из мезенхимальных элементов), как злокачественные, так и доброкачественные, первичные и вторичные, однако подавляющее большинство из них – опухоли эпителиального происхождения (98%), из которых большинство (90%) представляют переходноклеточные карциномы [2,14,21].

Таким образом, чаще всего в мочевом пузыре встречается именно рак, причем исходящий из переходно-клеточного эпителия (уротелия). Большинство случаев рака мочевого пузыря (РМП) приходится на возраст 60-70лет (средний возраст 65лет). Данное заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение мужчины/женщины 4/1 – 3/1 [1,3,10,17]. Для РМП характерны высокая частота рецидивов, прогрессирование стадии после нерадикального лечения. Так, от 5 до 30% поверхностных опухолей мочевого пузыря в итоге прогрессируют в инвазивные, частота рецидивов опухолей после ТУР составляет 50–80%, почти в 30% рецидивов отмечается повышение стадии заболевания и/или степени злокачественности, то есть поверхностный рак прогрессирует в инвазивную форму, у 50% таких больных через два года после локального лечения выявляют метастазы [1,3,8,18]. Согласно различным исследованиям, 60-80% случаев рака МП представлено поверхностными формами, 20-40% случаев РМП представлено инвазивными формами [17].

При стадировании рака мочевого пузыря используется международная система TNM.

Опухоли категорий Tis – карциномы in situ, «плоская опухоль», Ta – папиллярная неинвазивная карцинома, T1 – опухоль, распространяющаяся на субэпителиальную соединительную ткань, объединяют в группу поверхностных или неивзавивных опухолей. Опухоли, соответствующие категориям T2 (T2a – опухолевая инвазия поверхностного слоя мышц (внутренняя половина), T2b – опухолевая инвазия глубокого слоя мышц (наружная половина)), T3 – опухоль, распространяющаяся на паравезикальную клетчатку и T4 (T4a – опухолевая инвазия соседних органов, T4b – опухолевая инвазия стенок таза и/или брюшной стенки) – инвазивные.

Такое деление имеет принципиальное значение, т.к. принадлежность опухоли к той или иной категории определяет тактику лечения и прогноз.

Среди всех типов роста переходно-клеточного рака мочевого пузыря наиболее частыми являются папиллярные экзофитные опухоли (около 70%), солидные опухоли инфильтративного или узлового типа составляют около 10% и смешанного типа – 20% [14]. По данным Siegelman E.S. (2006) РМП размером менее 1 см в 99% является поверхностным, опухоли размером более 1 см в 1/3 случаев мышечно-инвазивные, папиллярный тип роста опухоли в 85% характерен для поверхностной формы.

МРТ-оценка рака мочевого пузыря. Эпителиальные опухоли МП, в частности рак, характеризуются следующей картиной [1,4,9,10,14,17,19,20,21]:

· изоинтенсивны стенке мочевого пузыря;

· выше по сигналу, чем моча;

· ниже по сигналу, чем перивезикальная жировая клетчатка.

· выше по сигналу, чем стенка мочевого пузыря;

· ниже по сигналу, чем моча;

· гипоинтенсивная ножка внутри опухоли предполагает поверхностный характер роста.

На постконтратсных Т1ВИ:

· опухоли интенсивно накапливают контрастное вещество;

· на Т1 SE/TSE МР-сигнал от стенки в норме не изменяется;

· при динамическом контрастировании (с применением FLASH, SPGR и т.п.

последовательностей с подавлением сигнала от жировой ткани) отмечается ранее и интенсивное накопление парамагнетика в опухоли (через 20 с введения контраста), МРсигнал от стенки не изменяется, через 60 с после введения наблюдается отсроченное усиление интактной стенки мочевого пузыря;

Благодаря тому, что на Т2ВИ достигается хорошая дифференциация между опухолью и подлежащей мышечной оболочкой мочевого пузыря, а структура и МР-сигнал последней изменяется при опухолевой инвазии, Т2ВИ используются для выявления и определения глубины инвазии стенки органа.

На Т1ВИ граница между папиллярной опухолью и подлежащей стенкой не дифференцируется, в случае инвазивного роста МР-сигнал от стенки не меняется, поэтому на нативных Т1ВИ установить инвазию стенки мочевого пузыря не представляется возможным.

При внутривенном контрастировании парамагнетиками опухоль и слизистая оболочка мочевого пузыря накапливают контрастное вещество, а мышечная оболочка нет. Это приводит к повышению интенсивности МР-сигнала на Т1ВИ от опухоли. В результате создается контраст между гиперинтенсивным опухолевым узлом и мышечной оболочкой промежуточного МР-сигнала, сигнал от которой при отсутствии инвазии изменяться не будет. Благодаря этому, на постконтрастных Т1-взвешенных изображениях также можно оценить характер роста опухоли.

При определении экзофитного образования, на уровне основания которого подлежащая мышечная оболочка однородна, гипоинтенсивного сигнала на Т2ВИ, не накапливает парамагнетик на Т1ВИ (рис. 6,7,8), опухоль расценивается как неинвазивная (соответствует стадиям Та–Т1).

Если подлежащая мышечная оболочка на Т2ВИ характеризуется выраженной неоднородностью структуры, повышением интенсивности ее сигнала, прерывистостью и нечеткостью контуров, повышением МР-сигнала на постконтрастных Т1ВИ, без изменений в паравезикальной клетчатке, опухоль считается инвазивной (соответствует Т2а–b стадии) (рис. 9).

Деформация или утолщение стенки с сохранными контурами и структурой на уровне опухоли не является признаком инвазии [4].

Рис. 6. МР-картина папиллярных опухолей передней стенки мочевого пузыря. а, б – Т2ВИ в сагиттальной и аксиальной проекциях, мелкие опухоли (черные стрелки), интенсивность МР-сигнала от которых выше, чем от подлежащей неизмененной стенки гипоинтенсивного сигнала (белые стрелки); в – преконтрастное аксиальное Т1ВИ, опухоль (белая стрелка), г – постконтрастное Т1ВИ в аксиальной проекции, опухоль (белая стрелка) накопила контрастное вещество, подлежащая стенка неизменённого сигнала (черная стрелка); звездочка – контрастное вещество в моче.

Рис. 7. МР-картина папиллярных опухолей основания и левой боковой стенки мочевого пузыря. а – Т2ВИ, фронтальная проекция, множественные опухоли (черные стрелки) интенсивность МР-сигнала от них выше, чем от подлежащей неизмененной стенки гипоинтенсивного сигнала (белые стрелки), кроме того отмечается неоднородность узлов меньших размеров за счет включений гиперинтенсивного сигнала – участки распада; б –Т1ВИ фронтальная проекция, множественные опухоли (белые стрелки) изоинтенсивны стенке пузыря (черная стрелка).

Рис. 8. МР-картина крупной папиллярной опухоли на ножке задней стенки мочевого пузыря. а – сагиттальная Т2ВИ, опухоль (двойная стрелка), в толще которой хорошо дифференцируется гипоинтенсивная ножка (белая стрелка), подлежащая мышечная оболочка не изменена (черная стрелка); б – сагиттальное постконтрастное Т1ВИ, опухоль (двойная стрелка) накопила контрастное вещество, прослеживается ножка (белая стрелка), подлежащая стенка также неизменённого сигнала (черная стрелка), звездочка – контрастное вещество в моче; за время исследования наполение пузыря увеличилось.

Рис.9. МР-картина мышечноинвазивных опухолей мочевого пузыря. а, б, в – аксиальные Т2ВИ, на уровне крупных опухолей (черные стрелки) подлежащая мышечная оболочка неоднородной структуры, повышенного МР-сигнала, контуры оболочки прерывистые, нечеткие (белые стрелки).

При наличии выше перечисленных признаков, в сочетании с неровным, нечетким, прерывистым наружным контуром стенки мочевого пузыря и распространением участков сходных по сигналу с опухолевым узлом в клетчатку на Т2ВИ и постконтарстных Т1ВИ (рис. 10), МР-картина расценивается как характерная для опухолевой инфильтрации перивезикальной клетчатки (соответствует Т3b стадии).

При подозрении на инвазию перивезикальной клетчатки по Т2ВИ, необходимо сопоставлять их с Т1ВИ и с ИП с подавлением сигнала от жира и по возможности применять контрастное усиление. Изображения с подавлением сигнала жира характеризуются высокой чувствительностью к минимальным изменениям в жировой клетчатке. В случаях с выраженной опухолевой инфильтрацией перивезикальной клетчатки она достаточно убедительно определяется не только на Т1-ВИ, но и на Т2-ВИ, поэтому изображения подавлением сигнала жира в подобных случаях дополнительной информации не несут (рис. 10).

Рис. 10. МР-картина крупной опухоли левой боковой стенки мочевого пузыря с инвазией перивезикальной клетчатки. а –Т2ВИ, б – STIR, в – Т1ВИ в аксиальной проекции, крупное новообразование (звездочка), на фоне которого стенка пузыря не дифференцируется, отмечается массивное распространение опухоли (белые стрелки) в паравезикальную клетчатку.

Рис. 11. Рак мочевого пузыря с инвазией паравезикальной клетчатки. а – Т2ВИ, в – Т1ВИ, г – Т1ВИ с КУ, аксиальные срезы, ориентированные перепендикулярно основанию опухоли; б – сагиттальное Т2ВИ.

Опухоль со смешанным характером роста (стрелка), распространяется в паравезикальную клетчатку (двойная стрелка).

Опухоли с эндофитным и смешанным характером роста расцениваются как инвазивные (см.

рис. 11).

В случае распространения участков гипоинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ от опухоли в предстательную железу или к стенкам других соседних органов, к стенкам таза, без четко выраженной неизмененной жировой прослойки между ними, картина трактуется как характерная для их вовлечение в опухолевый процесс (стадии Т4a и Т4b) (рис. 12).

Рис. 12. МР-картина крупной опухоли основания и левой боковой стенки мочевого пузыря с инвазией перивезикальной клетчатки и базальных отделов предстательной железы. а – фронтальное Т2ВИ, б – сагиттальное Т2ВИ. Крупное новообразование (черная стрелка), инфильтрирующая стенку пузыря и паравезикальную клетчатку (двойная белая стрелка), также распространяется передне-базальные отделы простаты (белая стрелка).

Воспалительные заболевания МП представляют интерес для дифференциальной диагностики с опухолями.

Цистит – воспалительное поражение стенки мочевого пузыря (одного или нескольких слоев) различной этиологии. МРТ не является методом выбора для диагностики данной патологии. При цистите может наблюдаться локальное или диффузное утолщение стенки мочевого пузыря, имитирующее опухолевый процесс по данным визуализации, что требует уточнения. У таких пациентов или при случайном выявлении при МРТ могут наблюдаться различные патологические изменения стенки пузыря, которые, как правило, имеют характеристики отличные от проявлений наиболее распространенных опухолей мочевого пузыря – карцином (рис. 13).

Рис.13. МР-картина цистита. а – аксиальные Т2ВИ, б, в – фронтальные Т2ВИ при различной степени наполнения пузыря. Четко дифференцируется утолщенная слизистая правой боковой стенки (черная стрелка) и подлежащая неутолщенная мышечная оболочка (белая стрелка). Данные изменения с учетом характеристик МР-сигнала и формы изменяющейся при растяжении стенки не укладываются в картину типичную для опухоли, но характерны для цистита. По данным УЗИ – инфильтративная опухоль правой боковой стенки.

При цистоскопии и гистологическом исследовании биоптата – воспалительные изменения стенки.

Методики МР-томографии почек В целом для МР-томографии почек характерны те же особенности, что и для исследования мочевого пузыря: метод дает возможность выявлять и оценивать самую разную патологию (аномалии развития, травмы, воспалительные изменения и новообразования), но основным показанием к проведению МРТ почек являются случаи объемного поражения органа – кисты и новообразования (их выявление, дифференциальная диагностика и стадирование опухолевого процесса) [1,14].

В зависимости от характера патологического процесса в почке нативное МР-исследование может быть исчерпывающим для постановки диагноза или недостаточным, и тогда для проведения дифференциальной диагностики потребуется контрастное усиление. Исследование почек с контрастированием рекомендовано для качественной верификации концентрационной функции почек, определения связи кистозных образований с чашечно-лоханочной системой, выявление и степень накопления парамагнитного контрастного вещества в области образований, т.к. характер и степень кровоснабжения опухоли имеет значение в установлении ее типа, степени злокачественности. В случае кистозных образований, кроме того, важным является накопление парамагнетика в содержимом кисты, что патогномонично для опухолевой ее этиологии. Для контрастного усиления используются как 2D, так и 3D последовательности, последние применяются для динамического КУ [14,17].

Исследование почек. На текущий момент актуальными методиками МР-исследования почек являются: нативная и с контрастным усилением (со струйным или болюсным введением контраста) и МР-урография (бесконтрастная и с КУ) [5,10,14,17].

Методики сканирования.

Нативная МРТ (анатомические изображения):

1. Локалайзеры в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях;

2. Т2ВИ (TSE или FSE) во фронтальной и аксиальной проекциях;

3. Т1ВИ (SE или TSE/FSE) в аксиальной проекции 4. STIR / Т2 FatSat в аксиальной проекции;

Дополнительно:

5. Т1ВИ с подавлением МР-сигнала от жира или с разделением сигнала воды и жира или изображения химического сдвига (жир-вода в фазе и противофазе IP-OP) в аксиальной проекции – для исключения ангиомиолипом/липом;

6. при необходимости – более информативная ИП добавляется в сагиттальной проекции;

Для оценки почек применяются ИП с респираторной синхронизацией и/или с задержкой дыхания, с полем обзора от 260 мм до 400мм, толщиной срезов 4-8мм, зазором 1-2мм. На изображениях STIR / Т2 FatSat достигается несравнимо лучшая, по сравнению с Т2ВИ, визуализация корково-мозговой дифференции, также данные последовательности отличает большая чувствительность в выявлении патологических изменений паранефральной клетчатки.

МРТ с контрастным усилением (выявление и оценка накопления контраста в почечной паренхиме и в образованиях):

1. Нативное исследование по указанной методике;

2. 2D Т1ВИ и / или Т1ВИ с подавлением МР-сигнала от жира после струйного введения контрастного препарата из расчёта 0,1 ммоль/кг массы тела с повтором разметки нативных Т1 сканов. Также необходимо проводить отсроченное сканирование.

МРТ с динамическим контрастным усилением (изучение перфузии контрастного вещества в паренхиме, в сосудах и в образованиях мочевого пузыря):

1. Нативное исследование по указанной методике;

2. 3D Т1ВИ (различные быстрые Т1ВИ последовательности градиентного эха GE с насыщением жира или инверсией восстановления, с толщиной срезов интерполированной вплоть до 1 мм) во фронтальной или аксиальной проекциях; последовательность начинается с нативного скана, затем с помощью автоматического инжектора вводится контрастный препарат из расчёта 0,1 ммоль/кг массы тела, затем 20 мл физ. раствора, после чего продолжается сканирование из нескольких повторяющихся серий.

3. По завершении динамического сканирования необходимо проводить отсроченное сканирование через несколько минут после введения контраста - Т1ВИ 2D последовательность в аксиальной проекции (предпочтительно с подавлением сигнала от жира) с захватом области от куполов диафрагмы до подвздошных гребней.

При проведении контрастного усиления в целом более оптимальной является фронтальная проекция, т.к. на ней можно проводить динамическую оценку почек, почечных сосудов, нижней полой вены и позвоночника при наименьшем количестве срезов. Также будет достигаться адекватная визуализация экзофитных образований в полюсах почек, которые в аксиальной проекции при стандартном количестве срезов могут не войти полностью или быть пропущенными. Для более точной оценки конкретного образования в почке следует выбирать наиболее оптимальную проекцию [14,17]. При динамическом КУ производиться оценка одновременно и почечной паренхимы, и почечных сосудов, возможна постпроцессинговая обработка изображений – построение реформаций, отдельное отображение сосудов.

МР-урография (бесконтрастная):

1. Нативное исследование по указанной методике;

2. Т2ВИ 2D и / или 3D специализированные последовательности на задержке дыхания и/или с респираторной синхронизацией во фронтальной (или кософронтальной) проекции.

Бесконтрастная МР-урография – это методика получения изображений собирательной системы почек, мочеточников (и мочевого пузыря), при которой моча выступает в роли естественного контраста; дополнительного введения контрастного препарата при этом не требуется.

При МР-урографии (по сути это вариант МР-гидрографии) получают сильно взвешенные по Т изображения, на которых визуализируются анатомические (и патологические) элементы, содержащие жидкость, другие среды и ткани при этом не отображаются. Для МР-урографии используется большое поле зрения порядка 400-450 мм, 2D протокол с толщиной слаба 60-100 мм с получением одного среза, 3D протокол с толщиной слаба 60-100 мм, с толщиной срезов интерполированной до 1-3 мм, с последующим получением MIP-реконструкций (проекция максимальной интенсивность) и VR-реконструкция (объемная реконструкция).

Контрастная МР-урография (проводится как самостоятельное исследование или после исследования почек с КУ):

1. Локалайзеры в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях;

2. в/в ведение 10 мл фуросемида вместе с парамагнетиком в стандартной дозировке;

3. через 5-10 мин после введения препаратов получают 3D Т1ВИ (различные быстрые Т1ВИ последовательности градиентного эха GE с насыщением жира или инверсией восстановления, на задержке дыхания, во фронтальной или кософронтальной проекциях с большим полем зрения (вплоть 400-450 мм), с толщиной срезов интерполированной вплоть На отсроченных сканах, таким образом, наблюдается вымывание контраста из сосудов и паренхимы и его накопление в ЧЛС, мочеточниках и мочевом пузыре [14,17].

Почки – парный экскреторный орган, лежащий в забрюшинном пространстве по бокам от позвоночного столба. Забрюшинное пространство, ограниченное задним париетальным листком брюшины спереди и большими поясничными мышцами сзади, располагается вне паравертебральной области и главных сосудов. Помимо почек, в нем находятся надпочечники и паранефральная клетчатка. Почки имеют бобовидную форму, четкие ровные контуры. Правая почка расположена на 1-1,5 см ниже левой. В почке различают корковое и мозговое вещество. Корковое вещество занимает периферический слой органа и имеет толщину 4-5 мм. Мозговое вещество слагается из почечных пирамид. Корково-мозговая дифференциация почечной паренхимы основана на различном значении времени релаксации кортикального и мозгового вещества и разным содержанием в них воды. На Т1ВИ и изображениях STIR / Т2 FatSat достигается хорошая визуализация коркового и мозгового вещества, тогда как на Т2ВИ она неудовлетворительная.

Корковое вещество на Т1ВИ относительно гиперинтенсивное, на STIR – промежуточного сигнала.

Мозговое вещество на Т1-ВИ относительно гипоинтенсивное, на STIR мозговое вещество гиперинтенсивное, но ниже по интенсивности, чем ликвор или моча. На Т2ВИ сигнал от мозгового вещества выше, чем от коркового (рис. 14) [9,14].

Рис.14. МР-картина в норме. Фронтальное Т1ВИ слева, аксиальное изображение STIR. Четко дифференцируется мозговое вещество (одинарная стрелка) и корковое вещество (двойная стрелка); звездочка – паранефральная клетчатка.

Полостная система почек представлена чашечками и почечной лоханкой, которые гипоинтенсивны на Т1ВИ, гиперинтенсивны на Т2ВИ, STIR, МР-урограммах (рис. 15). Средняя вогнутая медиальная часть содержит ворота, через которые входят почечные артерии и нервы, выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в почечный синус. Нижняя полая вена, аорта, почечные сосуды обычно хорошо визуализируются за счет феномена выпадения МР-сигнал от быстротекущей крови (рис. 15).

Мелкие ветки почечных сосудов визуализируются с различной степенью в точности [9].

Рис.15. Почечные сосуды и ЧЛС в норме. а – аксиальное Т2ВИ на уровне почечных ножек, хорошо визуализируются почечные сосуды (широкая стрелка) и левая лоханка (стрелка); б – фронтальное Т2ВИ, чашечки (черные стрелки) и разнокалиберные ветви мелких почечных сосудов (белые стрелки); в – фронтальное Т1ВИ, аорта на уровне отхождения почечных артерий.

МРТ заболеваний почек Выявление новообразований. Накопление контраста в образовании почки является наиболее достоверным критерием, позволяющим различить кисты и мягкотканые образования. Сравнение преконтрастных и отсроченных постконтрастных Т1ВИ является решающим факторов для выявления и оценки патологических образований почки.

Кистозные образования почек. Bosniak M.A. (1986) предложил классификацию кистозных образований почек, которая служит рекомендацией по дальнейшему ведению пациентов, и принятую урологами. Изначально классификация была разработана с учетом КТ-картины и в последующем была адаптирована для МРТ [7,10,13], включает в себя следующие категории:

I – доброкачественные простые кисты, с четкими контурами, тонкостенные, без перегородок, кальцинатов или солидных компонентов, с однородным жидкостным содержимым, КВ не накапливают (рис. 16).

II – доброкачественные кисты/кистозные образования, которые могут содержать тонкие перегородки и мелкие кальцинаты в стенке и перегородках, стенка может быть утолщена.

Перегородки могут накапливать КВ. Содержимое таких кист богато белком или представлено геморрагической жидкостью, что обусловливает соответствующие характеристики: на Т1ВИ повышение сигнала различной интенсивности, на Т2ВИ гипо-, изо- или гиперинтенсивный сигнал.

Содержимое таких кист однородное, КВ не накапливает также как и стенка (рис. 17).

III – кистозные образования неясного характера, т.е. нельзя с уверенностью отнести их к кистам (I, II категория) или к злокачественным образованиям лишь на основании лучевой картины.

Это образования, имеющие перегородки и стенку неравномерной толщины, накапливающие контрастное вещество (рис. 18).

IV – кистозные образования с признаками злокачественного характера, имеющие мягкотканые компоненты, усиливающиеся при контрастировании (рис. 19).

Примечание: МРТ, в отличие от КТ, не позволяет достоверно выявлять кальцинаты, однако в лучше демонстрирует сложную структуру таких образований. При инфицировании кист может наблюдаться неоднородность изображения кисты, неравномерное усиление стенки, околопочечная гематома и клинические проявления воспалительного поражения почки. Босняк IV – кистозная форма почечноклеточного рака.

В клинической практике МРТ-оценка образований почек направлена на выявление контрастирования опухоли или компонентов кистозного образования. Кистозные образования, имеющие неравномерную толщину перегородок/стенок или контрастирующиеся компоненты, расцениваются как злокачественные, пока не доказано обратное, поэтому подлежат удалению.

Наличие кальцинатов в образовании менее существенно, чем выявление компонентов, накапливающих контрастное вещество КВ, что обусловливает преимущество МРТ перед КТ в оценке образований почек [10].

Помимо выявления и характеристики самой опухоли почки другой важнейшей задачей является ее стадирование. Согласно общепринятой системе TNM выделяют следующие категории Т [7,10]:

Т1 – небольшая опухоль ( 7 см) в пределах почки;

Т2 – большая опухоль ( 7 см) в пределах почки;

Т3А – опухоль прорастает в паранефральную клетчатку/надпочечник;

Т3В – опухоль распространяется на почечную/нижнюю полую вену;

Т4 – опухоль распространяется за фасцию Герота – прорастает соседние органы (все, кроме надпочечника).

Почечноклеточный рак (ПКР) является самой распространенной опухолью почки, составляет 80-85% всех злокачественных новообразований органа и 2% от всех случаев рака (рис.

20) [10]. ПКР имеет следующие гистологические подтипы: светлоклеточный (80%), хромофильный или папиллярный (10%), хромофобный (5%), веретеноклеточный (1%) и рак собирательных протоков (протоков Беллини).

Интенсивность сигнала зависит от гистологического подтипа опухоли, на Т1ВИ обычно гипо- или изоинтенсивные, на Т2ВИ – неоднородно гиперинтенсивные. На постконтрастных Т1ВИ – видимое, но негомогенное усиление.

Помимо солидного ПКР, также существует кистозная форма ПКР (см. классификацию Босняка).

Отдельно выделяют гиповаскулярный почечноклеточный рак, как следует из названия, имеет характерные проявления на постконтрастных Т1ВИ – по сравнению с паренхимой опухоль гипоинтенсивна.

Переходно-клеточная карцинома. Данная опухоль исходит не из почечной паренхимы, а из уротелия почечной лоханки или мочеточника. Имеет вид нечетких полиповидных пристеночных разрастаний вдающихся в просвет лоханки/мочеточника с незначительным контрастным усилением (рис. 21). Ее проявления, по сути, идентичны переходно-клеточной карциноме мочевого пузыря, т.к.

имеют идентичную природу, нередко их сочетание. По стадиям процесса выделяют:

Т1 – опухоль без инвазии мышечной оболочки;

Т2 – опухоль с инвазией мышечной оболочки;

Т3 – опухоль с инвазией окололоханочной и околомочеточниковой клетчатки и почки;

Т4 – опухоль прорастает в паранефральную жировую клетчатку или в соседние органы.

При обнаружении опухоли важно оценивать почечные и нижнюю полую вены для исключения тромбов и/или определения их протяженности и состояние регионарных лимфоузлов.

Хотя тромб может быть заподозрен по Т1 и Т2ВИ (участки неправильной формы в просвете сосуда промежуточного сигнала на фоне выпадения сигнала от тока крови), более информативным является оценка постконтрастных томограмм. Кроме того, накопление КВ в тромбе указывает на его опухолевую природу, отсутствие усиления – на доброкачественную [17].

Рис.16. Простые кисты обеих почек. а – фронтальное Т2ВИ, б – 2D МР-урограмма, в – 3D МР урограмма, MIP-реконструкция. В обеих почках отмечаются множественные разнокалиберные простые кисты (категория Босняк I), на урограмах хорошо дифференцируются кисты и чашечки почек, которые расширены справа.

Рис.17. Разные кисты обеих почек. а – фронтальное Т2ВИ, б – 3D МР-урограмма, MIPреконструкция, в – фронтальное Т1ВИ GRE OP, г – аксиальное Т1ВИ TSE. В обеих почках отмечаются множественные разнокалиберные простые кисты (категория Босняк I), на урограммах хорошо дифференцируются кисты и чашечки почек, которые справа расширены. Кроме того, в почках отмечаются кисты с белковым/геморрагическим содержимым (стрелки) – Босняк II, гипоинтенсивные на Т2ВИ и гиперинтенсивные на Т1ВИ (типичные сигнальные характеристики).

Рис.18. МР-признаки кистозного образования (категория Босняк III). а, б, в – аксиальные STIR, Т1ВИ, постконтрастное Т1ВИ. В левой почке четко очерченное овоидное образование неоднородной структуры, с небольшим участком накопления КВ по контуру (черная стрелка). Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Хорошо видна неизмененная фасция Герота (широкая стрелка).

Рис. 19. МР-признаки кистозно-солидного образования (категория Босняк IV). В верхнем полюсе правой почки отмечается округлое, четко отграниченное образование, структура которого лучше отображается на Т2ВИ (а) и STIR (б), чем на преконтрастном Т1ВИ (в). После введения КВ отмечается его интенсивное накопление в мягкотканых компонентах и перегородках (г). Образование размерами менее 7см, паранефральная клетчатка не инфильтрирована.

Рис. 20. МР-картина ПКР с распространением в паранефральную клетчатку и почечную вену (Т3). Верхняя половина левой почка замещена образованием размерами 9 см. Образование с бугристыми контурами, солидное, окружает прилежащие отделы почечных сосудов, распространяется в паранефральную клетчатку, достигая фасции Герота и деформируя её (широкая стрелка). Сохраняется минимальная жировая прослойка между контуром фасции и брюшной стенкой. Забрюшинные лимфоузлы увеличены (стрелки).

образование (широкая стрелка), распространяющееся в верхние и средние области перехода в мочеточник папиллярные разрастания меньших размеров мочевом пузыре папиллярная опухоль идентичной МР-картины (звездочка).

Ангиомиолипома. Доброкачественная мезенхимальная опухоль почек, содержащая различное количество зрелой жировой ткани и гладкомышечной ткани и кровеносных сосудов.

Относительно часто встречающаяся опухоль (0,3-3%). Строение ангиомиолипомы (АМЛ) и соотношение компонентов обусловливают ее «пеструю» и разнообразную МР-картину. Каждый из трех компонентов имеет свои типичные проявления на Т1- и Т2-ВИ, но именно присутствие в ткани опухоли жира позволяет делать вывод о природе образования. На Т1/Т2ВИ гиперинтенсивный сигнал за счет жира, решающим является использование изображений химического сдвига: на Т1ВИ в противофазе ослабление сигнала и появление артефакта черной границы по контуру [7,10,14,17] узла выявляется вне зависимости от размеров опухоли и ее жирового компонента (рис. 22).

Рис.22. Ангиомиолипома правой почки. а – Т1ВИ IP, б – Т1ВИ OP, в – STIR в аксиальной проекции, г – Т2ВИ фронтальная проекция. В правой почке округлое дольчатое образование с четкими контурами, неоднородной структуры. Т1ВИ OP подтверждают присутствие жировой ткани в узле.

В случае крупных АМЛ или при преимущественном содержании жировой ткани могут быть информативны также и Т1ВИ с насыщением жира. МРТ обладает высокой специфичностью в установлении АМЛ, за исключением тех случаев, когда в опухоли не содержится жир или если в узле ПКР присутствует жировая ткань [17].

Онкоцитома. Несмотря на свою преимущественно доброкачественную природу, может метастазировать и быть неотличимой по лучевой картине от рака, поэтому подходы к ее лечению такие же, как при раке также – оперативное удаление [7].

Аномалии развития почек. К ним относятся:

· эктопия (чаще всего тазовая почка);

· мальротация или поясничная дистопия – переднее, латеральное или заднее положение почечной лоханки (рис. 23 а, б);

· удвоение почек – почки с двумя отдельными ЧЛС, соединенными колонками почечной паренхимы (рис. 23 в);

подковообразная почка (сращение нижних полюсов почек) [7].

Рис.23. Аномалии развития почек. а – аксиальное изображение STIR и б – фронтальное Т1ВИ, стрелкой указан почечный синус, в – 2D МР-урограмма, стрелками указаны отдельные лоханки левой почки.

Пиелонефрит. Пиелонефрит – это бактериальное воспаление собирательной системы и паренхимы почек. Для острого пиелонефрита характерен отек почки, увеличение ее размеров, снижение или отсутствие в отдельных сегментах кортико-медулярной дифференциации, полосовидные, сегментарные или клиновидные участки пониженного контрастирования на постконтрастных МР-томограммах, повышенное накопление КВ в стенке лоханки и мочеточника с индурацией окружающих тканей и перинефральное скопление жидкости (рис. 24) [7,17]. При хроническом процессе в интерстиции почек формируется рубцовая ткань, в конечной стадии заболевания развивается атрофия и потеря функции органа (сморщивание почки). В этой стадии при МРТ наблюдается почка уменьшенных размеров с истонченной паренхимой, оставшаяся паренхима накапливает КВ. Может выявляться расширение чашечек, утолщение фасции Герота и околопочечное скопление жидкости [7].

Рис.23. Острый левосторонний пиелонефрит. а – фронтальное Т1ВИ, б – 2D МР-урограмма. Левая почка увеличена в размерах, отечна – на Т1ВИ несколько ниже по сигналу, чем правая, на МР-урограмме в проекции почки повышенное количество жидкости. Паранефральное скопление жидкости слева (стрелки).

Методики МРТ надпочечников МРТ позволяет оценить положение, форму и размеры надпочечников, выявлять гиперплазию коры, кисты и опухоли, а также проводить дифференциальную диагностику различных новообразований.

Исследование надпочечников. В настоящее время актуальными методиками МРисследования почек являются: нативная и с контрастным усилением (со струйным или болюсным введением контраста) [5,10,14,17].

Методики сканирования.

Нативная МРТ (анатомические изображения):

1. Локалайзеры в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях;

2. Т2ВИ (TSE или FSE) во фронтальной и аксиальной проекциях;

3. Т1ВИ (SE или TSE/FSE) в аксиальной проекции 4. STIR / Т2 FatSat в аксиальной проекции;

Дополнительно:

5. Т1ВИ с подавлением МР-сигнала от жира или с разделением сигнала воды и жира или изображения химического сдвига (жир-вода в фазе и противофазе IP-OP) в аксиальной проекции – для исключения дифференциальной диагностики аденом и других жиросодержащих опухолей;

Используются ИП с респираторной синхронизацией и/или на задержке дыхания, с полем обзора 380-400мм, толщиной срезов 4-7 мм, зазором 1мм.

МРТ с контрастным усилением (выявление и оценка накопления контраста в паренхиме и в образованиях):

1. Нативное исследование по указанной методике;

2. 2D Т1ВИ после струйного введения контрастного препарата из расчёта 0,1 ммоль/кг массы тела с повтором разметки нативных Т1 сканов.

МРТ с динамическим контрастным усилением (изучение перфузии контрастного вещества в паренхиме, в сосудах и в образованиях почек):

1. Нативное исследование по указанной методике;

2. 3D Т1ВИ (различные быстрые Т1ВИ последовательности градиентного эха GE с насыщением жира или инверсией восстановления, с толщиной срезов интерполированной вплоть до 1 мм) в аксиальной проекции; последовательность начинается с нативного скана, затем с помощью автоматического инжектора вводится контрастный препарат из расчёта 0, ммоль/кг массы тела, затем 20 мл физ. раствора, после чего продолжается сканирование из нескольких повторяющихся серий через 30 с, 1 мин, 2 мин, 5 мин, 10 мин после введения парамагнетика.

МРТ надпочечников в норме Надпочечники – парные эндокринные железы, лежащие ретроперитонеально. Надпочечники состоят из коры и мозгового вещества, которые при стандартной МР-томографии не дифференцируются [17]. Надпочечники чаще имеют форму перевернутой буквы Y, хотя могут быть и другой формы – перевернутой W-образной, округлой, линейной. В них выделяют тело и ножки – медиальную и латеральную. Ширина ножек в норме менее 1 см, кранио-каудальный размер органа – 2-4 см [14, 15]. МР-сигнал надпочечников: на Т1ВИ SE/TSE промежуточный, слегка ниже, чем от печени, на Т1ВИ GRE в противофазе (OP) сигнал выше по сравнению с изображениями в фазе (IP), на Т1ВИ FatSat изоинтенсивен печени; на Т2ВИ гипоинтенсивный, на Т2ВИ FatSat и STIR гиперинтенсивный; на всех ИП сигнал выше, чем от ножек диафрагмы (рис. 24) [14,15].

МРТ заболеваний надпочечников Аденомы коры надпочечников. Аденомы наиболее частые опухоли надпочечников, являются доброкачественными и зачастую бессимптомными. Они представляют собой мягкотканые образования, 70-80% которых характеризуются богатым насыщением жира. Аденомы, как правило, односторонние (в 10 % случаев двустороннее поражение), они обнаруживаются у 80% больных с приобретенным адреногенитальным синдромом, у 75% больных с синдромом Конна и у 10% пациентов с синдромом Кушинга [7]. Размеры аденом вариабельны, от 0,5 до 10 см, хотя примерно в половине случаев размером менее 2 см.

Аденомы надпочечника как правило округлые, с четкими ровными контурами, гомогенные, МР-сигнал от них: изо- или гипоинтенсивен относительно печени на Т2ВИ и Т1ВИ; практически патогномоничным МР-признаком аденомы надпочечника является снижение интенсивности МРсигнала на Т1ВИ в противофазе (OP) по сравнению с изображениями в фазе (IP), вследствие присутствия цитоплазматического жира в клетках опухоли (рис. 25). Аденомы гомогенно накапливают контраст, при динамическом контрастировании может наблюдаться ранее вымывание парамагнетика [7,14,17].

Рис.24. МР-картина надпочечников в норме (разные пациенты). а, б, в – аксиальные Т2ВИ, Т1ВИ TSE, STIR, г – фронтальное Т1ВИ SE, д, е – аксиальные Т1ВИ GRE в фазе (IP) и противофазе (OP) соответственно. Надпочечники (белые стрелки) типичного положения, формы (перевернутая Y), размеров и сигнальных характеристик, хорошо определяются медиальная и латеральная ножки надпочечников (черные стрелки).

Рис. 25. Аденома правого надпочечника. а, б, – аксиальные Т1ВИ GRE в фазе (IP) и противофазе (OP) соответственно, г – фронтальное Т2ВИ, д – аксиальное постконтрастное Т1ВИ. В правом надпочечнике овоидное образование (стрелка) характеризующееся снижением МР-сигнала на Т1ВИ в противофазе (OP) по сравнению с изображениями в фазе (IP). В левом надпочечнике сохраняются нормальные сигнальные характеристики (короткая стрелка). КУ дополнительной информации не несет.

Феохромоцитома исходит из мозгового вещества надпочечника, являясь самым частым новообразованием мозгового вещества, хотя в целом это редкая опухоль. Для них характерно, так называемое «правило десяти»: в 10% случаев двухсторонние, в 10% случаев злокачественные, в 10% случаев наследственный характер, 10% от общего числа приходиться эктопические варианты, которые называются параганглиомой [7,14,15,17]. На момент выявления феохромоцитомы обычно размером более 3 см, в среднем – 5 см, округлой и неправильной формы, с четкими контурами, МРсигнал от них гиперинтенсивный на Т2ВИ, STIR, промежуточный или гипоинтенсивный на Т1ВИ, они могут быть как гомогенными, так и различной степени гетерогенными за счет некроза, кровоизлияний и кист, накапливают контрастное вещество (рис. 26) [7,14,17].

Рис. 26. Феохромоцитома правого надпоченика. Округлое образования гиперинтенсивного МР-сигнала на аксильном изображении STIR.

Метастазы являются самыми частыми злокачественными новобразованиями надпочечников. До 40% случаев – двухстороннее поражение. Источником метастазов является рак легких, молочной железы, почки, поджелудочной железы и злокачественная меланома. Метастазы, как правило, отличает неровность контуров, дольчатость, неоднородность структуры, МР-сигнал неоднородно гипоинтентенсивен на Т1ВИ и гиперинтенсивен на Т2ВИ по сравнению с печенью, накопление контраста неравномерное. В тоже время мелкие метастазы (менее 3 см), могут быть однородными, округлыми, с четкими и ровными контурами, но зачастую не содержат жир, что помогает отличить их от аденом [7,14,17].

Рак коры надпочечников – это редкая опухоль, встречающаяся с частотой 1 случай на 1 млн.

пациентов. Такие опухоли гормонально активны в 50-75% случаев, они наблюдаются у 10% больных с синдромо Кушинга и у 20% пациентов с приобретенным адреногенитальным синдромом. Опухоль отличает поздняя клиническая манифестация, поэтому на момент выявления они имеют крупные размеры, более 5-6 см, у трети пациентов на момент постановки диагноза обаруживаются отдаленные метастазы, возвожно прямое распространение опухоли на почку, нижнюю полую вену и ретроперитонеоальное пространство. МР-сигнал от узлов адренокортикального рака гиперинтенсивный на Т2ВИ, гипоинтенсивный на Т1ВИ, структура от гомогенной до различной степени гетерогенной вследствие некроза, кровоизлияний и кальцинатов; На постконтрастных Т1ВИ неравномерное накопление контрастное, более четкое контурирование зон некроза [7,14,17].

В целом МР-картина аденокарцином, феохромоцитом и метастазов в надпочечники имеет много общих черт, при болюсном контрастировани все они характеризуются интенсивное накопление и поздним вымывание контрастного вещества (до 50 мин.). Поэтому дифференциация их лишь по данным ЛД затруднена, с большей уверенностью можно исключить или подтвердить аденому надпочечника, имеющую характерные проявления на Т1ВИ в фазе и в противофазе (OP-IP).

Кисты надпочечников. Кисты надпочечников редки, как правило, бессимптомны, могут возникать в любом возрасте, чаще встречаются у женщин, одностороннее поражение составляет около 80% случаев. По типам кисты делятся на эндотелиальные, эпителиальные (вместе они составляют 50%), геморрагические (псевдокисты) – 40% и паразитарные – 10%. Псевдокисты образуются после кровоизлияния в надпочечник. МР-картина и сигнальные характеристики такие же, как у кист почек, контраст они не накапливают, при динамическом наблюдении в размерах не увеличиваются.

Эндотелиальные кисты и псевдокисты могут содержать перегородки, геморрагический и мягкотканые компоненты. [7,14,17].

Рис. 27. Киста левого надпочечника. На аксиальном Т2ВИ в левом надпочечнике определяется четко отграниченное многокамерное образование (стрелка) с горизонтальными уровнями (последствие кровоизлияния).

Адренокортикальная гиперплазия. Гиперплазия коры надпочечников обычно имеет двусторонний характера. Она может быть узелковой и диффузной, причем последняя встречается чаще. Адренокортикальная гиперплазия, как правило, не является самостоятельным заболеванием (идиопатическия форма встречается редко), а развивается при синдромах Кушинга и Конна, при нарушениях в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» (АКТГ-продуцирующие опухоли аденомы гипофиза, идиопатические), при гиперпродукции кортизола при функциональных заболеваниях [7,14].

При гиперплазии коры надпочечники сохраняют нормальную форму, но характеризуются диффузным или узелковым увеличением (более 10 мм), сигнальные характеристики не изменяются [7,14].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А. Магнитно-резонансная томография в урологии.

М.: Практическая медицина, 2005.

2. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.И. Опухоли мочеполовых органов: руководство для врачей.

СПб: Питер, 2000. 320 с.

3. Лекции курса «Онкоурология». М., 2008. 176 с.

4. Луценко П.Е. Низкопольная магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований мочевого пузыря: Дис. … канд. мед. наук. М., 2010.

5. Меллер Т.Б., Райф Э. Укладки и режими при магнитно-резонансной томографии. Пер. с нем. Ш.Ш. Шотемор (ред.). М.: МЕДпресс-информ, 2008.

6. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Издание 11-е, переработанное и дополненное. СПб.: Гиппократ, 2000.704 с.

7. Хамм Б., Асбах П., Бейерсдорф Д., Хайн П., Лемке У. Болезни мочеполовой системы.

Перевод с англ. Л.М. Гумин (ред.). М.: МЕДпресс-информ, 2010.

8. Харченко В.П., Каприн А.Д., Ставицкий Р.В. и соавт. Интервенционная радиология: рак мочевого пузыря. М.: РНЦР, 2002. 144 с.

9. Чураянц В.В., Божко О.В., Олькина О.В., Бриндар Н.Г. Атлас магнитно-резонансная томография в урологии. М.: Эдем, 2003.

Clinical Magnetic Resonance Imaging: 3rd Ed. R.R. Edelman, J. Hesselink, M. Zlatkin 10.

(ed.), 2 Vol. Saunders Elsevier, 2006.

11. Diffusion-Weighted MR Imaging. Application in the Body. D.M. Koh, H.C. Thoeny (ed.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2010.

12. Kim B., Semelka R.C., Ascher S.M. et al. Bladder tumor staging: comparison of contrastenhanced CT, T1- and T2-weighted MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging. Radiology. 1994. Vol. 193. P. 239-245.

13. Israel G.M., Hindman N., Bosniak M.A. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology 231:365-371, 2004.

14. Magnetic Resonance Tomography. M.F. Reiser, W. Semmler, H. Hricak. (ed.). Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2008.

15. Moeller T.B., Reif E. Normal Findings in CT and MRI. Stuttgart, New York: Thieme, 2000.

16. Murphy W.M., Grignon D.J., Perlman E.J. Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Washington, DC: American Registry of Pathology, 2004. 394 p.

17. Siegelman E.S. Body MRI. Saunders Elsevier, 2006.

18. Song J.H., FrancisI.R., Platt J.F. et al. Bladder tumor detectionat virtual cystoscopy. Radiоlogy.

2001. Vol. 218. P. 95-100.

19. Tekes A. et al. Dynamic MRI of Bladder Cancer: Evaluation of Staging Accuracy. AJR. 2005.

Vol. 184. P. 121-127.

20. Verma S., Rajesh A., Prasad S.R. et al. Urinary bladder cancer: role of MR imaging.

Radiographics. 2012 Mar-Apr; 32(2):371-87.

21. Wong-You–Cheong J.J., Woodward P.J., Manning M.A. et al. Neoplasms of the Urinary Bladder: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics. 2006. Vol. 26. P. 553-580.

Научно-производственная фирма «Аз»

Единственный российский производитель МР-томографов открытого типа на постоянном магните серии «Аз».

Научно-производственная фирма «Аз» организована в 1988 г. как инновационное предприятие в области разработки и производства отечественных магнитнорезонансных томографов. Кадровую основу фирмы составили научные, инженернотехнические работники и высококвалифицированные рабочие ведущих предприятий и научно-исследовательских институтов.

Первый отечественный МР-томограф «Образ-1» производства НПФ «Аз» был установлен в 1991 году в одном из крупнейших медицинских учреждений России Научном центре психического здоровья РАМН, где он успешно эксплуатируется в настоящее время. За время работы, в различные медицинские учреждения России и ближнего зарубежья поставлено более100 МР-томографов.

НПФ «Аз» обеспечивает весь комплекс работ, связанных с развитием МРтомографии в России. Это - разработка, серийное производство, монтаж, пусконаладка, гарантийное и постгарантийное сервисное обслуживание магнитнорезонансных томографов, а также обучение технического и медицинского персонала по специально разработанным программам. На производство, реализацию и техническое обслуживание выпускаемых НПФ «Аз» МР-томографов имеются лицензии и сертификаты соответствия Госстандарта России. Внедрена система качества производства по стандартам ISO 9001-2008 и ISO 13485-2004.

В 1996 году на базе НПФ «Аз» создан медицинский диагностический центр, где ежедневно ведется прием пациентов. С 2007 г. нами начат прием детей, начиная с 5летнего возраста. В 2008 г. открыт диагностический центр в г. Бронницы Московской области, а 3 марта 2010 года открыт диагностический центр в п. Тучково Московской области. На базе диагностических центров, совместно с ведущими специалистами по лучевой диагностике медицинских учреждений г. Москвы (НИИ урологии, Городской больницы им. С.П. Боткина и др.) проводятся работы по расширению применения метода МР-диагностики для органов и систем человека.

Томографы «Аз» сочетают в себе простоту, надежность и удобство для пациентов и врачей. Томографы такого типа наиболее востребованы в республиканских диагностических центрах, частных клиниках и детских лечебных учреждениях.

Данные томографы, как и предыдущие модели, разработаны для использования в жестких условиях эксплуатации в больницах городского и районного звена.

Пропускная способность одного аппарата при 7-ми дневной рабочей неделе составляет примерно 7500 пациентов в год. МР-томографы серии «Аз» не имеют ограничений по времени работы, обследование пациентов может производиться круглосуточно и без выходных, при этом время обследования одного пациента составляет от 10 до 20 минут в зависимости от требуемого режима сканирования.

Конструкция открытого типа с большим углом доступа к пациенту обеспечивает высокий уровень комфорта при обследовании и свободный доступ персонала к пациенту. Все томографы серии «Аз» оборудованы системой двусторонней связи и видеонаблюдения за пациентом, а также системой подачи тревоги пациентом.

Обслуживание МР-томографа серии «Аз» не требует больших финансовых затрат. Применяемый в системе постоянный магнит позволяет снизить уровень энергопотребления до минимального.

Немаловажное значение для эксплуатационной привлекательности оборудования имеет низкая стоимость сервисного обслуживания и высокая оперативность выезда специалистов.

Сеть центров МР-томографии:

«Томография на 1-й Парковой»

г. Москва, ул. 1-я Парковая, +7 495 764 +7 495 784 +7 499 166 +7 499 166 "Томография в Бронницах" г. Бронницы, пер. Пионерский, 49, стр. +7 495 226 +7 495 226 +7 499 466 "Томография в Тучково" г. Тучково, ул. Парковая, +7 499 391 +7 499 391 +7 499 390 www.mrtom.ru НОУ «Учебный центр повышения квалификации «АЗ» на базе Диагностического центра «Томография на 1-й Парковой» уже в течение многих лет ежегодно проводит несколько сертификационных циклов тематического усовершенствования для врачей-рентгенологов по теме «Магнитно-резонансная томография».

Программа курса рассчитана на 144 часа. Занятия проводятся в группе по 8-10 человек.

В диагностическом центре «Томография на 1-й Парковой» одновременно работают 3 МР-томографа различных типов, что позволяет проводить практические занятия с небольшими группами слушателей, обеспечивая тем самым высокое качество педагогического процесса. Иногородним оказывается содействие в поиске оптимального по стоимости варианта проживания в Москве.

Лекционный курс читается в конференц-зале Диагностического центра, оснащенном всем необходимым и самым современным презентационным оборудованием.

Практические занятия проводят кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории, в лекционный курс входят лекции ведущих инженеров, проектировщиков — специалистов в области магнитно-резонансной томографии, участвующих в разработке МР-систем, создании программного обеспечения.

Завершается цикл сдачей экзамена. Комиссией из ведущих преподавателей Учебного центра проводится оценка приобретенных теоретических и практических навыков каждого курсанта. При успешном прохождении учебного цикла и сдаче экзамена выдается свидетельство о повышении квалификации государственного образца, прохождении курса тематического усовершенствования.

Программа обучения: физико-технические основы МРТ, артефакты на изображениях, противопоказания для проведения МРТ-исследования, безопасность МРТ, МРконтрастирование, МРТ головного и спинного мозга, исследование ЦНС (цереброваскулярные заболевания, аномалии и пороки развития, цереброваскулярные заболевания, травмы, опухоли, демиелинизирующие заболевания), МР-ангиография (МРА), МРТ костно-мышечной системы, МР-диагностика заболеваний органов малого таза, МР-диагностика заболеваний мошонки, новые технологии в МРТ, диагностические алгоритмы и режимы МРТ.

НОУ «Учебный центр повышения квалификации «Аз»

Тел: +7-499-166-34-00, +7-499-165-73-08; Факс +7-499-165-28-91,