WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

«Над изданием работали: Каминский Юрий Валентинович – академик РАЕН, д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, завкафедрой патологической анатомии ВГМУ Полушин Олег Геннадьевич – канд. мед. наук, доцент кафедры ...»

-- [ Страница 1 ] --

Над изданием работали:

Каминский Юрий Валентинович – академик РАЕН,

д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ,

завкафедрой патологической анатомии ВГМУ

Полушин Олег Геннадьевич – канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии ВГМУ,

врач-патологоанатом высшей категории

Горелик Максим Зимулович – начальник Приморского краевого патолого-анатомического бюро, врач-патологоанатом высшей категории

Колесников Виктор Иванович – канд. мед. наук,

доцент кафедры патологической анатомии ВГМУ, врач-патологоанатом высшей категории Коцюрбий Евгений Анатольевич – канд. мед. наук, доцент, начальник Владивостокского городского патолого-анатомического бюро, врач-патологоанатом высшей категории Кривелевич Евсей Бенцианович – канд. мед. наук, доцент, директор Приморского краевого медицинского информационно-аналитического центра, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ВГМУ Матвеев Андрей Геннадьевич – канд. мед. наук, доцент, заведующий патолого-анатомическим отделением краевой больницы ГУФСИН РФ по Приморскому краю, врач-патологоанатом высшей категории Олексенко Олеся Михайловна – канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии ВГМУ, врач-патологоанатом высшей категории Соловьев Владимир Павлович – канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии ВГМУ, врач-патологоанатом высшей категории Тимошенко Валерий Степанович – канд. мед.

наук, доцент кафедры патологической анатомии ВГМУ, главный внештатный патологоанатом Администрации Приморского края, врач-патологоанатом высшей категории Фисенко Анна Юрьевна – канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры патологической анатомии ВГМУ, завотделением общей патологии Приморского краевого патолого-анатомического бюро Шерстюк Борис Васильевич – канд. мед. наук, доцент курса судебной медицины ВГМУ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Владивостокский государственный медицинский университет

МЕДИЦИНСКОЕ

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О СМЕРТИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ д-ра мед. наук, профессора Ю.В. Каминского Владивосток Медицина ДВ УДК 614.255.11(07) ББК 5:28. М Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для практических занятий в системе послевузовского профессионального образования Рецензенты:

главный патологоанатом РФ, заведующий кафедрой патологической анатомии лечебного факультета РГМУ, д-р мед. наук, профессор О.Д. Мишнев;

заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой патологической анатомии АГМА, д-р мед. наук, профессор А.А. Григоренко Авторский коллектив:

О.Г. Полушин, М.З. Горелик, В.И. Колесников, Е.А. Коцюрбий, Е.Б. Кривелевич, А.Г. Матвеев, О.М. Олексенко, В.П. Соловьев, В.С. Тимошенко, А.Ю. Фисенко, Б.В. Шерстюк Медицинское свидетельство о смерти / под ред. Ю.В. КаминМ42 ского. – Владивосток : Медицина ДВ, 2010. – 192 с.

ISBN 978-5-98301-034- В учебном пособии согласно образовательному стандарту послевузовской подготовки специалистов рассматриваются теоретические и практические аспекты формулировки и выдачи медицинских свидетельств о смерти в соответствии с требованиями МКБ-10 и новыми нормативами, введенными в действие Минздравсоцразвития РФ в 2009 г. Структура пособия позволяет использовать его и как справочник при формулировке посмертного клинического, патолого-анатомического и судебно-медицинского диагнозов и медицинского свидетельства о смерти. В приложении к изданию помещены актуальные нормативные документы, регламентирующие анализ смертности населения и оформление соответствующей документации.

Для медицинских статистиков, организаторов здравоохранения, врачей общей лечебной сети, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

УДК 614.255.11(07) ББК 5:28. © Коллектив авторов, ISBN 978-5-98301-034-5 © Издательство «Медицина ДВ»,

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Введение

Международная классификация болезней

Краткая историческая справка

Структура МКБ 10-го пересмотра

Правила оформления медицинского свидетельства о смерти

Посмертный диагноз

Медицинское свидетельство о смерти

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

Примеры оформления медицинских свидетельств о смерти

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни [А00–В99]... Класс II. Новообразования [C00–D48]

Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм [D50–D89]

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ [Е00–Е90]

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения [F00–F99]... Класс VI. Болезни нервной системы [G00–G99]

Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата [Н00–Н59]........ Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка [Н60–Н95]................. Класс IX. Болезни системы кровообращения [I00–I99]

Класс Х. Болезни органов дыхания [J00–J99]

Класс ХI. Болезни органов пищеварения [К00–К93]

Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки [L00–L99]

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани [M00–M99]

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы [N00–N99]

Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период [O00–O99]...... Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде [Р00–Р96]

Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения [Q00–Q99]

Класс XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках [R00–R99]

Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин [S00–T98]

Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности [V01–Y98].... Класс XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращение в учреждения здравоохранения [Z00–Z99]

Тесты и ситуационные задачи

Тестовые задания для самоконтроля знаний

Ситуационные задачи

Приложение

Рекомендуемая литература

ПРЕДИС ЛОВИЕ

Объективная статистика заболеваемости и смертности – краеугольный камень планирования стратегии медицинской помощи населению. Единство и сопоставимость материалов медицинской статистики гарантируется Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), действующей на территории Российской Федерации с 1 января 1999 года.

Основной учетной формой, обеспечивающей государственную статистику смертности, является медицинское свидетельство о смерти, которое выдается лечебно-профилактическими учреждениями, а также патолого-анатомическими бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы. Объективность регистрации причин смерти обеспечивается не только тщательным клинико-анатомическим анализом, но и правильностью заполнения медицинской документации и кодирования причин смерти в соответствии с МКБ-10.

Международная статистическая классификация болезней эволюционировала от номенклатуры причин смерти Уильяма Фарра и международной классификации причин смерти Жака Бертильона до семейства статистических классификаций МКБ-10, которые охватывают самые различные проблемы, связанные с заболеваемостью, болезненностью, смертностью, причинами обращения за медицинской помощью и др. Эта эволюция естественным образом шла по пути усложнения структуры и увеличения объема и числа классификаций, что потребовало разработки большого количества инструкций и методических указаний, призванных обеспечить унификацию диагностических заключений.

До введения в действие МКБ-10 кодирование записей в медицинской документации осуществлялось специалистами-статистиками методических кабинетов лечебно-профилактических учреждений и органов ЗАГС. С года эта функция была возложена на врачей, формулирующих диагностические заключения и выдающих медицинские свидетельства о смерти. Подобное перемещение ответственности привело к ухудшению качества учета причин смерти, выдаче большого количества неправильно и некорректно оформленных медицинских свидетельств о смерти. Сложившая ситуация усугубилась уменьшением количества патолого-анатомических вскрытий в стационарах, связанным с возможностями неоднозначной трактовки некоторых положений «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Федерального закона «О погребении и похоронном деле». Так, неоднократные проверки качества заполнения медицинских свидетельств о смерти в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена г. Владивостока показали, что большая часть этих документов содержала критические ошибки, делавшие их непригодными для статистического анализа.

Настоящее учебное пособие, подготовленное специалистами Приморского института региональной патологии Владивостокского государственного медицинского университета1 и Медицинского информационно-аналитического центра Приморского края, предназначено для последипломного обучения всех специалистов, имеющих отношение к формулировке посмертных заключений и выдаче медицинских свидетельств о смерти: организаторов здравоохранения, медицинских статистиков, врачей общей лечебной сети, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

В состав Приморского института региональной патологии входят кафедра патологической анатомии ВГМУ Приморское краевое и Владивостокское городское патолого-анатомические бюро.

ВВЕДЕНИЕ

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 782н от 26.12.2008 г.

с 1 января 2009 года на территории Российской Федерации введены новые формы медицинского свидетельства о смерти (106/у-08) и медицинского свидетельства о перинатальной смерти (106-2/у-08). В связи с этим можно признать в определенной мере устаревшими ряд методических указаний и инструктивных документов, посвященных оформлению подобных учетных форм. Настоящее пособие призвано обеспечить обучение специалистов в соответствии с образовательным стандартом послевузовской профессиональной подготовки и новыми требованиями к заполнению свидетельств о смерти с целью объективизации и повышения качества медицинской статистики смертности.

После краткого обзора, посвященного истории создания и структуре МКБ-10, в книге подробно изложены правила оформления медицинских свиде-тельств о смерти, а основная часть учебного пособия разделена на подглавы в соответствии с классами Международной классификации болезней. Здесь рассматриваются наиболее часто встречающиеся, а также сложные клинические ситуации и даются рекомендации по формулировке медицинского заключения о причинах и механизмах летального исхода. Для облегчения пользования указанные заключения иллюстрируются большим количеством клинических примеров с образцами свидетельств о смерти, оформленных в соответствии с новыми требованиями и традициями МКБ-10. Пособие также содержит тестовые задания и ситуационные задачи, решение которых поможет обучающимся усовершенствовать навыки заполнения соответствующих учетных форм и кодировки причин смерти. В приложении приведены основные методические указания, а также ряд инструктивных документов, регламентирующих формулировку посмертного клинического и патолого-анатомического диагнозов и медицинских свидетельств о смерти. Список рекомендуемой литературы дает обучающемуся возможность для углубленного изучения отдельных аспектов рассматриваемой проблемы.

Данное учебное пособие не заменяет МКБ-10 и соответствующих инструктивных документов, оно призвано дать специалисту методическую основу для углубленного анализа причин и механизмов летальных исходов в современной клинике с их корректной формулировкой в медицинской документации в соответствии с существующими требованиями статистического учета смертности населения.

Авторы выражают благодарность ООО «Промышленно-торговая фирма «Корпус» и ООО «Пасифик Трейд и Сервис» за помощь в подготовке настоящего издания.

МЕЖДУНАРОДНАЯ К ЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Краткая историческая справка Международная классификация болезней в том виде, в котором мы ее знаем сегодня, начиналась с попыток создания общей классификации заболеваний человека, предпринимаемых естествоиспытателями, и списков причин смерти, которыми оперировала нарождавшаяся в годы промышленной революции медицинская статистика.

Первую попытку систематизации болезней предпринял Франсуа Босье де Лакруа (1706–1767), более известный под именем Соваж в труде «Методика нозологии». Современник Соважа Карл Линней (1707–1778) – выдающийся естествоиспытатель-систематизатор – сделал то же самое в работе «Роды болезней». В начале XIX века широко применялась классификация болезней Уильяма Куллена (1710–1790) из Эдинбурга, которая была опубликована в 1785 году под названием «Краткий обзор методики нозологии».

Участники первого Международного статистического конгресса, состоявшегося в Брюсселе в 1853 году, поручили статистику Уильяму Фарру (Великобритания) и доктору Марку д’Эспину из Женевы подготовить «единую номенклатуру причин смерти, применимую во всех странах». На следующем конгрессе, проходившем в Париже в 1855 году, были рассмотрены списки болезней, предложенные Фарром и д’Эспином, и принят компромиссный вариант. В 1864 году эта классификация была пересмотрена в Париже «по образцу классификации, предложенной У. Фарром».

Уильям Фарр (1807–1883) был первым медицинским статистиком Управления записи актов гражданского состояния Англии и Уэльса и имел большой опыт использования различных классификаций болезней. Список, предложенный Фарром Международному статистическому конгрессу, состоял из пяти групп: 1) эпидемические болезни; 2) органические (системные) болезни; 3) болезни, подразделяющиеся по анатомической локализации;

4) болезни развития; 5) болезни, являющиеся прямым следствием насилия.

Пересмотры классификации Фарра состоялись в 1874, 1880 и 1886 году. И хотя эта классификация не получила всеобщего признания, основные принципы ее построения выдержали испытание временем и легли в основу Международного перечня причин смерти.

В 1881 году Международный статистический институт (преемник Международного статистического конгресса) на сессии в Вене поручил комитету под председательством Жака Бертильона (1851–1922), начальника Статистической службы Парижа, подготовить классификацию причин смерти.

В 1893 году Бертильон представил свою классификацию на отчете комитета Международному статистическому институту в Чигако. Классификация, подготовленная Бертильоном, была основана на принципах классификации Фарра и делила болезни на системные и относящиеся к определенному органу или анатомической локализации. Она удачно сочетала в себе варианты английской, немецкой и швейцарской классификаций и была принята для использования некоторыми странами и многими городами. Американская Ассоциация общественного здравоохранения рекомендовала статистикам Канады, Мексики и США принять классификацию Бертильона, а также внесла предложение пересматривать классификацию каждые 10 лет.

На сессии Международного статистического института в Христиании в 1899 году Бертильон представил отчет о работе над классификацией, включив в него рекомендацию Американской ассоциации общественного здравоохранения о пересмотре классификации каждые 10 лет.

В соответствии с изложенным, французское правительство в 1900 году созвало в Париже первую международную конференцию по пересмотру Международной классификации причин смерти. Следующие пересмотры классификации в 1910 и 1920 году также проходили под председательством Жака Бертильона.

В дальнейшем к работе над классификацией подключилась Лига наций.

Была создана смешанная комиссия из равного числа представителей Международного статистического института и Организации здравоохранения Лиги наций. Эта комиссия подготовила четвертый (1929 год) и пятый ( год) пересмотры Международного перечня причин смерти.

Шестой пересмотр классификации проходил уже под эгидой Всемирной организации здравоохранения, и он был принят на международной конференции в Париже в 1946 году. Радикальной особенностью шестого пересмотра было то, что классификация расширилась за счет состояний, не приводящих к летальному исходу. Таким образом, это была Международная классификация болезней и причин смерти (МКБ). Кроме того, в этом пересмотре были заложены правила выбора основной причины смерти.

Конференции по седьмому и восьмому пересмотрам состоялись соответственно в 1955 и 1965 году.

Девятый пересмотр МКБ, принятый ВОЗ в 1975 году, отличался от предыдущих трехчленным построением: классы болезней (I–XVII), родовые васкулярные болезни и др.), и, наконец, нозологические единицы, кодируемые на основе трехзначных рубрик. Для классификации гистологических разновидностей новообразований была предусмотрена независимая четырехзначная система кодов, перед которыми ставится буква М (морфология), а после – пятый знак, указывающий на характер новообразования: злокачественный или доброкачественный. Изменилась и роль кода Е для внешних причин смерти. В отличие от предыдущих пересмотров, где фигурировали альтернативные коды N (характер повреждения) и Е (внешняя причина повреждения), в качестве дополнительной классификации был оставлен только код Е, а код N стал частью основной классификации (класс XVII – «Травмы и отравления»).

Кроме того, в девятом пересмотре появилось двойное кодирование некоторых диагностических формулировок. Традиционные первичные коды, которые используются для кодировки причин смерти, были помечены знаком креста (†), а вторичные, используемые в области планирования и оценки медицинской помощи, – знаком звездочки (*). Так, туберкулезный менингит имел код со знаком «†» в классе инфекционных и паразитарных болезней, а код со знаком «*» – в классе болезней нервной системы и органов чувств.

МКБ 9-го пересмотра также рекомендовала в тех случаях, когда смерть наступала от неблагоприятного воздействия лечения (ятрогении), кодировать именно эту причину, а не заболевание, по поводу которого проводилось лечение.

Десятый пересмотр МКБ, работа над которым началась в 1983 году, был одобрен на международной конференции и принят на 43-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Было решено новый пересмотр МКБ ввести в действие с 1 января 1993 года, а будущую конференцию по изменению МКБ провести через 10 лет. Переход на МКБ-10 в соответствии с приказом Минздрава России № 3 от 12.01.1998 г. был осуществлен с 1 января 1999 года (реально – через год).

Традиционная структура классификации в МКБ 10-го пересмотра была сохранена, но введена алфавитно-цифровая система кодирования, заменившая цифровую. Это позволило расширить рамки классификации, чтобы проводить дальнейшие ее пересмотры без разрушения целостности цифровой системы. Из 26 букв латинского алфавита было использовано 25 (буква U оставлена «пустой»). Также была сохранена система двойного кодирования, использующая знаки «†» и «*» для некоторых диагностических положений.

Важно, что 10-й пересмотр имеет новое название – «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем»

при сохранении аббревиатуры «МКБ».

Дополнительную классификацию внешних причин травм и отравлений (код Е) и дополнительную классификацию факторов, влияющих на состояние здоровья и обращаемость в учреждения здравоохранения (код V), стали рассматривать не как дополнительные разделы, а как составную часть основной классификации. Появился ряд новых классов, выделенных ввиду их самостоятельности и обширности. Так, на месте класса «Болезни нервной системы и органов чувств» было создано три самостоятельных класса: «Болезни нервной системы», «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и «Болезни уха и сосцевидного отростка». Введение дополнительных классов в основную классификацию и создание двух новых классов обусловили увеличение их общего количества до 21. В конце некоторых классов дан перечень рубрик, предназначенный для нарушений, возникших после медицинских процедур (например, эндокринные и метаболические расстройства после удаления органа или другие специфические состояния, такие, как демпинг-синдром после операции на желудке). Постпроцедурные осложнения, не носящие такого специфического характера, включая внезапные осложнения (воздушная эмболия, послеоперационный шок и др.), включены в класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин».

Помимо МКБ-10, ВОЗ разработаны и внедрены в практику здравоохранения для кодирования и учета онкологических заболеваний Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О) и Международная гистологическая классификация опухолей. В отдельных специальностях используются дополнительные варианты классификации. В них сохраняется четырехзначное кодирование, а большая детализация достигается введением пяти- и шестизначных подрубрик:

МКБ – Дерматология;

МКБ – Зубоврачебное дело и стоматология;

МКБ – Неврология;

МКБ – Ревматология и ортопедия;

МКБ – Педиатрия;

МКБ – Психические расстройства.

Структура МКБ 10-го пересмотра Международная классификация болезней 10-го пересмотра состоит из трех томов. Кроме первого тома (в двух книгах), содержащего полные и краткие перечни и наборы кодов, существует второй том, представляющий собой инструкции по работе с МКБ, и третий том – алфавитный указатель заболеваний и процессов, облегчающий поиск необходимого кода.

Все заболевания, синдромы и симптомы в МКБ 10-го пересмотра разделены на 21 класс по нескольким признакам – этиологическому, анатомотопографическому, возрастно-половому и др. Классы обозначены буквой и вынесены в общее оглавление:

I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни [А00–В99];

II. Новообразования [С00–D48];

III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм [D50–D89];

IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ [Е00–Е90];

V. Психические расстройства и расстройства поведения [F00–F99];

VI. Болезни нервной системы [G00–G99];

VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата [H00–H59];

VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка [H60–H95];

IX. Болезни системы кровообращения [I00–I99];

X. Болезни органов дыхания [J00–J99];

XI. Болезни органов пищеварения [К00–К93];

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки [L00–L99];

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани [М00– М99];

XIV. Болезни мочеполовой системы [N00–N99];

XV. Беременность, роды и послеродовый период [О00–О99];

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде [Р00–Р96];

XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения [Q00–Q99];

XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках [R00-R99];

XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин [S00–T98];

XX. Внешние причины заболеваемости и смертности [V01–Y99];

XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения [Z00–Z99].

Международная классификация болезней имеет иерархическую структуру. Она обеспечивает идентификацию конкретной болезни и представление статистических данных по группам и классам, но коды имеют только отдельные болезни и процессы. Сердцевиной МКБ-10 является трехзначный буквенно-цифровой код, представленный латинской буквой и двумя цифрами, который служит для минимального уровня кодирования. При необходимости с целью уточнения и детализации трехзначный код дополняется после точки четвертым знаком (например, острый инфаркт миокарда – I21, острый инфаркт миокарда передней стенки – I21.0). Это так называемое интранозологическое кодирование форм и вариантов болезни. Кроме того, для некоторых заболеваний и процессов предусмотрено двойное кодирование. Главным (для основных статистических разработок, кодирования причин смерти) является код, помеченный крестиком (†), вспомогательным (для специальных разработок) – код, помеченный звездочкой (*). Например, гломерулонефрит при синдроме Гудпасчера, с одной стороны является заболеванием почек (класс XIV), с другой – системным васкулитом (класс XIII).

Поэтому в классе «Болезни мочеполовой системы» он обозначен кодом N08*, а в классе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» – кодом M31†. Приоритетным, таким образом, является код М31, который и следует использовать в свидетельстве о смерти.

Внутри каждого класса МКБ-10 разделена на группы болезней, объединенных на основе статистической целесообразности. Так, например, в МКБ 9-го пересмотра появились, а в МКБ 10-го пересмотра сохранились (в классе IX «Болезни системы кровообращения») такие группы, как «Ишемическая болезнь сердца», «Цереброваскулярные болезни» и др. Названные группы объединяют в качестве «квазинозологических единиц» осложнения атеросклероза и артериальной гипертензии, фигурирующие среди причин летальных исходов более чем в половине случаев ненасильственной смерти взрослых.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем – нормативный документ, обеспечивающий единство и сопоставимость материалов о здоровье населения, об эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения как в пределах страны, так и между странами, она является важным методическим средством для обеспечения автоматизации основных управленческих и планово-нормативных работ в медицине.

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬС ТВА О СМЕРТИ

Медицинское свидетельство о смерти (форма № 106/у-08) заполняется в случае смерти взрослых и детей старше 7 суток. На всех мертворожденных и живорожденных, умерших в течение 7 суток (168 часов), заполняется медицинское свидетельство о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-08).

Бланк медицинского свидетельства о смерти является документом строгой отчетности. В каждом медицинском учреждении должны быть изданы внутренние приказы, регламентирующие правила работы с ними в соответствии с нормативными и распорядительными документами Минздравсоцразвития РФ.

Медицинское свидетельство о смерти должно быть выдано родственникам умершего или уполномоченным ими лицам, взявшим на себя обязанность осуществить погребение, а также правоохранительным органам по их требованию не позднее одних суток после патолого-анатомического вскрытия (или после оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось) в соответствии с Законом РФ № 8 от 12.01.1996 г.

«О погребении и похоронном деле».

Медицинское свидетельство о смерти выдается под расписку на его корешке родственникам, законным представителям умершего, а при их отсутствии – другим уполномоченным лицам (работникам администрации ЛПУ, сотрудникам правоохранительных органов). В последнем случае регистрация свидетельства должна быть проведена в органах ЗАГС не позднее суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

При заполнении бланков «Медицинского свидетельства о смерти» и «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» используют понятия «первоначальная причина смерти» и «непосредственная причина смерти».

Первоначальная причина смерти (син. – основная причина смерти, основное заболевание в посмертном диагнозе) – это болезнь (нозологическая единица) или травма, вызвавшая последовательный ряд патологических процессов, приведших к смерти, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. В свидетельстве о смерти, в соответствии с действующей системой статистического учета, кодируется только первоначальная причина смерти, а в случае травмы или отравления – еще и внешняя причина смерти.

МКБ-10 предназначена в том числе для кодирования причин обращения за врачебной помощью, причин госпитализации, причин временной нетрудоспособности и др. Поэтому не все коды классификации могут быть использованы для шифровки первоначальной причины смерти как в заключительном (клиническом и патолого-анатомическом) диагнозах, так и в свидетельстве о смерти. В частности, шифры с четвертым знаком «9» в блоках трехзначных рубрик, обозначающим «неуточненную информацию (заболевание, синдром и т.д.)», не следует использовать в патолого-анатомической и судебномедицинской практике.

Непосредственная причина смерти – это патологический процесс, определивший развитие терминального состояния (вызвавший остановку деятельности жизненно важных органов) и механизм смерти. Причин смерти много, механизмов – три: сердечный, легочный и мозговой (в соответствии с количеством жизненно важных систем органов).

Непосредственная причина смерти также указывается в медицинском свидетельстве о смерти (в строке «а» раздела «I»), но, за исключением специальных статистических исследований, не кодируется по МКБ-10.

В большинстве наблюдений непосредственной причиной смерти служат осложнения основного заболевания. В ряде случаев, когда непосредственной причиной смерти является прогрессирование основного заболевания, понятия первоначальной и непосредственной причин смерти могут совпадать (прим. 0.03).

Посмертный диагноз Выдаче медицинского свидетельства о смерти предшествует формулировка посмертного диагноза. При выдаче свидетельства без проведения вскрытия это – заключительный клинический диагноз в истории болезни (родов) или карте амбулаторного больного. Примерный диагноз непосредственно после вскрытия (патолого-анатомического или судебно-медицинского) формулируется врачом-экспертом устно и служит основой для формулировки медицинского свидетельства о смерти. В последующем, после выполнения дополнительных исследований (микроскопических, токсикологических, бактериологических и др.), диагноз, записанный в протоколе вскрытия, должен совпадать с формулировкой в свидетельстве о смерти. В случае несовпадения записей в органы государственной статистики направляется второе свидетельство о смерти (см. ниже).

Формулировка посмертного (заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского) диагноза базируется на общих принципах и имеет единую структуру1. Исторический опыт позволил выделить два основных принципа построения посмертного диагноза: нозологический и патогенетический.

Нозологический (этиологический) принцип выражается в том, что в начало диагноза должна быть поставлена нозологическая единица (т.е. самостоятельная болезнь, имеющая унифицированное название с учетом отечественных классификаций и статистическое обозначение в соответствии с требованиями МКБ-10).

Патогенетический принцип состоит в том, что все элементы в разделах диагноза должны быть расположены в хронологической и патогенетической (причинно-следственной) последовательности, показывающей динамику болезни. Диагноз должен быть структурно оформлен в соответствии с унифицированными рубриками, впервые утвержденными приказом МЗ СССР еще в 1952 году2: «Основное заболевание», «Осложнения основного заболевания», «Сопутствующие заболевания». Каждая рубрика диагноза должна начинаться с красной строки.

Основное заболевание (состояние) в посмертном диагнозе – это нозологическая форма (единица), которая сама по себе или через связанные с ней осложнения послужила причиной смерти больного. В соответствии с МКБ- основное заболевание может включать несколько нозологических единиц и оформляться как комбинированное основное заболевание (конкурирующие, сочетанные, основное и фоновое) или как полипатия.

Основное заболевание в посмертном диагнозе – синоним первоначальной причины смерти. При мультикаузальном диагнозе (комбинированное основное заболевание, полипатия) в качестве первоначальной причины смерти регистрируется нозологическая единица, стоящая в нем на первом месте. В ряде случаев основное заболевание может одновременно быть и непосредственной причиной смерти (совпадение первоначальной и непосредственной причин смерти).

Нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, едиными подходами к лечению и коррекции3. Отдаленные последствия излеченных заболеваний, превратившиеся в самостоятельные «вторые болезни», можно рассматривать как основное заболевание и первоначальную причину В соответствии со стандартом по формулировке диагноза, утвержденным Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2006 году.

Приложение 7 к приказу МЗ СССР № 4 от 03.01.1952 г.

Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом Минздрава РФ № 12 от 22.01.2001 г.

смерти (например, гидроцефалия после отдаленного излеченного менингита, приобретенный порок сердца после отдаленного излеченного эндокардита и т.д.).

Осложнения основного заболевания – это патологические процессы (в т.ч.

нозологические единицы, синдромы и симптомы), которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. Среди осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение (непосредственную причину смерти). В диагнозе осложнения рекомендуется перечислять в хронологической и патогенетической последовательности.

Границы между проявлениями и осложнениями основного заболевания не всегда удается точно определить. Принято считать, что проявления – стереотипны, включены в синдромокомплекс заболевания, а осложнения – индивидуальны.

Так, в соответствии с требованиями МКБ, очаговая пневмония может рассматриваться как осложнение, т.е. следствие тяжелых изнурительных болезней (инфекций, злокачественных новообразований, особенно гемобластозов, травм головного или спинного мозга, инсульта и др.). Некоторые послеоперационные осложнения (пневмония, кровотечение, тромбофлебит, тромбозы, эмболии, инфаркты, аспирация, ателектазы, острая почечная недостаточность) могут рассматриваться как прямое следствие операции, если есть патогенетическая связь между ними и осложнения развились не позднее 4 недель после вмешательства. Основной причиной смерти в таком случае выбирается заболевание, послужившее поводом для оперативного вмешательства.

Сопутствующие заболевания в посмертном диагнозе – одна или несколько нозологических единиц, которые ни этиологически, ни патогенетически не связаны с основным заболеванием и не играли роли в танатогенезе. Сопутствующие заболевания могут иметь свои осложнения, которые в посмертном диагнозе перечисляются в этой же рубрике. В перинаталогии используется еще и рубрика ПМБР (патология матери, беременности и родов). Эта рубрика учитывается и в «Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти», как правило, в строках «в», «д» пунктов 11 и 23 (прим. 0.06).

Медицинское свидетельство о смерти Бланк медицинского свидетельства о смерти (см. с. 23–24) состоит из корешка и собственно свидетельства, разделенных линией отреза. После заполнения корешок бланка остается в медицинском учреждении, выдавшем свидетельство, а само свидетельство выдается на руки родственникам или иным законным представителям умершего, а также правоохранительным органам по требованию, после подписи получателя на корешке. Медицинское свидетельство о смерти должно быть выдано соответствующим лицам не позднее одних суток после проведения аутопсии или после оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось1.

Когда захоронение проводится медицинской организацией, последняя в 3-дневный срок выписывает и представляет медицинское свидетельство о смерти в орган ЗАГС для государственной регистрации.

Под заголовком медицинского свидетельства о смерти (и корешка свидетельства) выдающий его специалист должен выделить подчеркиванием один из четырех вариантов: «окончательное», «предварительное», «взамен предварительного», «взамен окончательного». Если свидетельство выдается без вскрытия трупа, например, на основе записей в медицинской документации (см. п. 18), то следует подчеркнуть «окончательное» (в корешке – «окончательного»). Предварительное свидетельство после вскрытия выдают врачипатологоанатомы и судебно-медицинские эксперты в случае неуверенности в точности формулировки диагноза. После оформления протокола вскрытия в случае принципиальных изменений диагностических формулировок необходимо выписать второе свидетельство «взамен предварительного» (указав серию и номер «предварительного»). Если упомянутыми специалистами было выдано «окончательное» заключение, но диагноз все-таки принципиально изменился, выписывают свидетельство «взамен окончательного» (указав серию и номер первого «окончательного»). Тот же порядок следует соблюдать при выдаче ошибочного «окончательного» заключения без вскрытия трупа. Медицинские свидетельства «взамен предварительного» и «взамен окончательного» следует в течение 7 суток (при инфекционных заболеваниях) или 45 дней (при прочих болезнях) направить в органы государственной статистики. Исправленный или зачеркнутый текст в бланке свидетельства подтверждается записью «исправленному верить», подписью специалиста, выдающего свидетельство, и печатью медицинской организации. Внесение более двух исправлений в бланк не допускается. Неправильно (с ошибками, исправлениями) заполненные экземпляры свидетельств и соответствующие корешки к ним перечеркивают крест накрест, делают надпись «испорчено» и оставляют в сброшюрованной книжке бланков. В случае утери медицинского свидетельства о смерти лицом, его получившим, на основании его письменного заявления составляется новое свидетельство с пометкой в правом верхнем углу «дубликат».

В соответствии с требованиями Закона РФ от 12.01.1996 г. «О погребении и похоронном деле».

В соответствии со стандартом Росздравнадзора (2006) срок оформления окончательного патолого-анатомического диагноза составляет до одного месяца после проведения вскрытия.

В Приморском крае – Специализированный отдел ЗАГС администрации г. Владивостока:

690062 г. Владивосток, ул. Днепровская, 18.

Сведения о выдаче медицинского свидетельства о смерти (дата выдачи, серия, номер, причина смерти и код по МКБ-10) должны быть указаны в первичной медицинской документации.

Пункты 1–9 корешка и 1–11 свидетельства должны заполняться строго на основании документов (паспорта умершего или документа, его заменяющего, свидетельства о рождении, карты амбулаторного или стационарного больного); пункт 6 свидетельсва относится к «месту постоянного жительства умершего» (пункту 5), а пункт 8 свидетельства – к «месту смерти» (пункту 7).

Пункт 9 свидетельства заполняется в соответствии с местом наступления смерти.

Пункты 10–11 свидетельства относятся к детям, умершим в возрасте от 7 суток до 1 года. Сведения для заполнения этих пунктов берутся из соответствующей первичной учетной документации медицинской организации, осуществлявшей наблюдение и лечение ребенка1.

Пункты 12–14 свидетельства заполняются в отношении матерей умерших детей, возраст которых указан в пунктах 10–11. Пункт 13 («образование») и пункт 14 («занятость») заполняются со слов родственников2.

Пункты 15–18 свидетельства заполняются специалистом, выдающим медицинское свидетельство о смерти на основе осмотра трупа (в исключительных случаях), записей в медицинской документации, предшествующего наблюдения за больным или вскрытия, о чем делается соответствующая отметка в пункте 18.

Пункт 19 свидетельства (пункт 10 корешка свидетельства). Форма медицинского свидетельства о смерти является международной и содержит для записи причины смерти пункт с разделами, обозначенными римскими цифрами «I» и «II». Состояния, записанные в строках «а», «б» и «в»

раздела «I», относятся к первоначальной и непосредственной причинам смерти. Для указания на обстоятельства внешних воздействий (травма, отравление и т.д.) заполняют строку «г» раздела «I» (кодируется дополнительно). Эта строка предназначена в основном для судебно-медицинских экспертов и при выдаче медицинского свидетельства о смерти врачом общей практики, участковым врачом или врачом, работающим в стационаре, не используется!

В пункте «II» свидетельства записывают «прочие важные состояния, способствовавшие смерти», что раньше называлось «важными сопутствующими заболеваниями (состояниями)». Количество записываемых в разделе «II» состояний не ограничено3.

В случае смерти детей в возрасте до 7 суток (168 часов) выдается медицинское свидетельство о перинатальной смерти.

Подробнее см. в приложении 1.

На практике в строке раздела «II», которая имеет длину около 13 см, поместить названия более чем двух нозологических единиц вряд ли возможно.

Бланк медицинского свидетельства о смерти (форма № 106/у-08) Бланк медицинского свидетельства о смерти (форма № 106/у-08) В графе «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждой строки указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах. При этом период, указанный строкой выше, по определению не может превышать период, указанный строкой ниже. При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».

Особенность записи в строках «а–в» раздела «I», сложившаяся исторически, состоит в том, что последовательность событий танатогенеза излагается здесь в последовательности, обратной посмертному диагнозу: т.е. начинается с непосредственной и заканчивается первоначальной причиной смерти.

При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной состояния, записанного строкой выше:

I а) непосредственная причина смерти период времени.

в) первоначальная причина смерти г) обстоятельства внешних воздействий II Прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

Под «промежуточной причиной смерти» (промежуточным осложнением) здесь следует понимать патогенетически связанное с основным заболеванием и непосредственной причиной смерти осложнение основного заболевания – первоначальной причины смерти (прим. 0.01).

Если «танатогенетическая цепочка» укладывается в два пункта, заполняются строки «а» и «б» раздела «I» (прим. 0.02).

В случае совпадения первоначальной и непосредственной причин смерти в разделе «I» заполняется только строка «а» (прим. 0.03).

Когда медицинское свидетельство о смерти выдается на основании записей в медицинской документации (например, участковым врачом или врачом общей практики) при отсутствии динамического наблюдения, оно должно быть сокращено до формулировок, имеющихся в упомянутой документации.

Так, при смерти больного раком желудка на дому при наличии заключения специалиста-онколога пример 0.02 может быть сокращен (прим. 0.04).

Пример 0.01. Медицинское свидетельство о смерти:

Пример 0.02. Медицинское свидетельство о смерти:

В процессе заполнения медицинского свидетельства о смерти следует соблюдать ряд несложных правил. Так, свидетельство должно заполняться без сокращений и на официальном государственном языке (русском). Нельзя использовать распространенные в медицинской среде аббревиатуры (ИБС, АГ, ГБ, ЯБЖ, ТЭЛА и др.), являющиеся, по сути, профессиональным жаргоном и не регламентируемые никакими нормативными документами. Следует помнить, что свидетельство о смерти предназначено для родственников (законных представителей) умершего, а также для работников органов государственной статистики. Именно поэтому из него должны быть исключены латинизмы и иноязычные наименования патологических процессов. Также необходимо еще раз подчеркнуть, что стереотипные механизмы смерти (легочно-сердечная недостаточность и пр.) в медицинское свидетельство включать не рекомендуется. В каждой строке раздела «I» свидетельства записывается не более одного заболевания (патологического состояния), что особенно критично по отношению к строке, подлежащей кодировке (первоначальная причина смерти).

Необходимо подчеркнуть, что медицинское свидетельство о смерти – крайне формализованный документ, предназначенный для статистической обработки, и сложные диагностические конструкции (комбинированные диагнозы, полипатии) могут быть отражены в нем только в упрощенном виде. Чаще всего в подобных случаях используют раздел «II» пункта 19 свидетельства и пункта 10 корешка свидетельства (прим. 0.05).

В дополнение к примеру 0.05 можно отметить вынужденную необходимость упрощения танатогенетической цепочки до трех звеньев, диктуемую структурой свидетельства о смерти (без утраты патогенетического смысла):

от «септикопиемия – гангрена – тромбоз – атеросклероз» до «септикопиемия – гангрена – атеросклероз».

Из нескольких конкурирующих или сочетанных заболеваний врач на свое усмотрение должен выбрать одну нозологическую единицу, которая будет стоять в посмертном диагнозе на первом месте и которую он внесет в качестве Пример 0.03. Медицинское свидетельство о смерти:

Пример 0.04. Медицинское свидетельство о смерти:

первоначальной причины смерти в часть «I» свидетельства. В процессе такого выбора предпочтение отдается:

• озологическойединице,значениекоторойвтанатогенезепризнановедун щим или которая теоретически имеет более высокую вероятность летального исхода;

• озологическойединице,котораявсилуэпидемиологическихпричинимен ет первостепенное значение;

• огдаприоритетоднойизнозологийнеустановлен,предпочтениеотдается той, которая выставлена первой в клиническом или патолого-анатомическом диагнозе, потребовала проведения наибольшего числа лечебно-диагностических мероприятий и отражает профиль отделения медицинского учреждения, в котором находился умерший.

Второе из конкурирующих или сочетанных заболеваний, а также фоновое заболевание, при его наличии, записывается в части «II» свидетельства.

Необходимо указать на соответствие формулировок свидетельства МКБ-10. Так, в классификации нет «субтотальной двухсторонней крупозной пневмонии», что необходимо для развернутого клинического (патолого-анатомического) диагноза, а есть просто «крупозная пневмония» [J18.1]. В то же время следует отметить частые несоответствия формулировок МКБ- отечественной медицинской номенклатуре – предпочтение должно отдаваться последней. Международная классификация болезней не предназначена и непригодна для интерпретации отдельных клинических случаев, она не подменяет принятую номенклатуру болезней и рабочие классификации.

Например, в МКБ-10 есть понятие «перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (исключена хроническая аневризма сердца) [I25.2]». В отечественной номенклатуре ему соответствует «крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз», обозначаемый тем же шифром [I25.2]. Следует заметить, что десятый пересмотр МКБ составлялся в восьмидесятых годах прошлого века, и говорить о его соответствии современным медицинским классификациям можно лишь с определенной долей вероятности.

Пример 0.05. Клинический диагноз (схематически):

Основное заболевание. Атеросклероз артерий нижних конечностей в стадии осложненных поражений.

Фоновое заболевание. Сахарный диабет 2-го типа.

Осложнения основного заболевания. Тромбоз правой бедренной артерии. Влажная гангрена правой стопы и голени. Септикопиемия.

Медицинское свидетельство о смерти:

в) атеросклероз артерий нижних конечностей неизвестно Медицинское свидетельство о перинатальной смерти МКБ-10 определяет перинатальный период как начинающийся с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время масса плода составляет 500 г) и заканчивающийся спустя 7 полных дней после рождения.

Согласно рекомендациям ВОЗ, медицинскими учреждениями осуществляется регистрация в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имевших массу тела при рождении 500 г и более и длину тела см, независимо от наличия признаков жизни1.

Регистрация рождения мертвого плода (массой 1000 г и более, длиной тела 35 см и более, при сроке беременности 28 недель и более) осуществляется на основе медицинского свидетельства о перинатальной смерти. Медицинское свидетельство о рождении (форма № 103/у-08) в данной ситуации не заполняется. Новорожденный с указанными выше параметрами, умерший в течение 7 суток после рождения, должен быть зарегистрирован в органах ЗАГС как родившийся живым – на основании медицинского свидетельства о рождении, а затем как умерший – на основании медицинского свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-08).

Смерть новорожденных, родившихся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежит регистрации в тех случаях, если они прожили больше 168 часов (7 полных суток) после рождения. Причем в этих случаях основанием для регистрации является медицинское свидетельство о рождении и медицинское свидетельство о смерти (форма № 106/у-08). Медицинское свидетельство о перинатальной смерти оформляется на всех мертворожденных и живорожденных, умерших в течение 7 суток (168 часов) после рождения.

Пункты 1–10 корешка и 1–4, 12–19 свидетельства должны заполняться строго на основании документов (свидетельства о рождении, истории родов, карты стационарного больного).

Пункты 11 корешка и 23 свидетельства, где указываются причины смерти, составлены в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включают запись как о причинах смерти ребенка (плода), так и о материнской патологии, оказавшей неблагоприятное воздействие на плод. Запись о причине смерти ребенка (мертворожденного) делается в строках, обозначенных от «а» до «д», где:

а) основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти;

б) другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода);

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод);

г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод);

д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.

Приказ Минздравмедпрома РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живо- и мертворождения».

Бланк медицинского свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-08) Бланк медицинского свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у-08) Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно заболевание (состояние). Для характеристики состояния ребенка предпочтительны коды класса XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде», а для характеристики патологии беременности и родов – коды класса XV «Беременность, роды и послеродовый период». Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие механизмы смерти, не следует записывать в разделе «а», если только они не были единственными известными состояниями плода или новорожденного. Это положение относится также и к недоношенности, однако нередко «недоношенность» заносится в строку «б» пунктов 11 и 23.

Строка «д» предусмотрена для констатации обстоятельств, которые оказали влияние на танатогенез, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние. В этой строчке могут быть указаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения или, например, родоразрешение в отсутствие лица, принимающего роды1.

Для детальной статистики перинатальной смертности проводится полномасштабный анализ по множественным причинам всех зарегистрированных состояний. На практике при выдаче медицинского свидетельства о перинатальной смерти кодируется строка «а» – основное заболевание (состояние) плода или новорожденного и строка «в» – основное состояние матери, оказавшее влияние на плод или новорожденного (прим. 0.06).

Состояния матери, оказывающие влияние на новорожденного или плод, необходимо кодировать рубриками P00–P04. Эти рубрики не должны использоваться для кодирования состояний, записанных в пункте «а». Состояния плода или новорожденного (пункт «а») можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик P00–P04, однако в большинстве случаев можно использовать рубрики P05–P96 («Перинатальные состояния») или Q00–Q («Врожденные аномалии»).

Пример 0.06. Новорожденный, умерший после стремительных родов на 2-е сутки.

Диагноз (схематически):

Основное заболевание. Родовая травма: двухсторонний разрыв мозжечкового намета, внутрижелудочковое кровоизлияние.

Осложнения основного заболевания. Кефалогематома, отек и кровоизлияния в веществе головного мозга.

ПМБР. Стремительные роды.

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти:

а) двухсторонний разрыв мозжечкогого намета в) стремительные роды Подробнее см. в приложении 2.

При кодировании установленной нозологической единицы используют ее наименование в рубриках первых девятнадцати классов; рубрики ХХ класса применяют в качестве дополнительного кода при установлении внешних причин травм и отравлений. Как правило, при классификации причин смерти рекомендуется прежде всего ориентироваться на рубрики классов I, IV, XV–XIX. При невозможности классификации первоначальной причины смерти в данном диапазоне приоритетными становятся классы V–XIV, сгруппированные по «системам организма».

МКБ-10 имеет иерархическую структуру с подразделами: она обеспечивает идентификацию конкретной нозологии и представление статистических данных по широким группам. Для кодирования причин смерти по трехзначным рубрикам рекомендуется четыре перечня для статистической обработки данных: •перечень1–общаясмертность,краткийперечень(103причины);

•перечень2–общаясмертность,выборочныйперечень(80причин);

• еречень 3 – перинатальная и детская смертность, краткий перечень ( причин);

• еречень4–перинатальнаяидетскаясмертность,выборочныйперечень (51 причина).

ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ

МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬС ТВ О СМЕРТИ

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни [А00–В99] Первичная и общая заболеваемость по данному классу МКБ-10 занимает в Приморском крае одно из лидирующих мест, превышая средние показатели по Российской Федерации на протяжении ряда последних лет. Значительный удельный вес здесь принадлежит туберкулезу, смертность от которого в году составила 35,1 на 100 тыс. населения. Инфекционные и паразитарные болезни в структуре посмертного диагноза могут играть роль основного заболевания (первоначальной причины смерти), осложнения основного заболевания и непосредственной причины смерти (например, большинство видов сепсиса), а также сопутствующих заболеваний. В диагнозе инфекционная патология может комбинироваться с рядом фоновых заболеваний, сопровождающихся развитием вторичного иммунодефицита (сахарный диабет, алкоголизм, наркомании и токсикомании), которые следует записывать в разделе «II» медицинского свидетельства о смерти. В педиатрической практике инфекционные заболевания у пациентов с тяжелыми врожденными иммунодефицитами, тезаурисмозами и хромосомными аномалиями рассматриваются как их осложнения и часто – как непосредственные причины смерти.

Следует отметить, что ряд инфекционных заболеваний и воспалительных поражений органов и систем органов включены в другие классы МКБ-10. Так, неменингококковые менингиты входят в класс VI «Болезни нервной системы», грипп – в класс Х «Болезни органов дыхания» (прим. Х.02), пиелонефрит – в класс XIV «Болезни мочеполовой системы» (прим. XIV.03 и XIV.04).

Кишечные инфекции [A00–A09] в развитых странах редко фигурируют в качестве основной причины смерти (прим. I.01)1. Если возбудитель кишечной (или другой) инфекции на момент выдачи медицинского свидетельства о смерти остается неизвестным, то она кодируется по органному принципу (напр., «острая кишечная инфекция неуточненной этиологии» – А04.9).

См. также ситуационную задачу 1 (с. 130).

Псевдотуберкулез, часто встречающийся в Приморском крае, не имеет собственного кода в МКБ и рассматривается как «другие уточненные бактериальные кишечные инфекции» [А04.8].

Туберкулез [A15–A19]. С начала 90-х годов ХХ века в России резко осложнилась эпидемическая ситуация по туберкулезу. Показатели заболеваемости и смертности выросли более чем в 2 раза и составили в 2005 году 83,8 и 22,5 на тыс. населения соответственно1. При выдаче медицинского свидетельства в случае смерти от туберкулеза следует учесть, что клиническая классификация этого заболевания, утвержденная приказом Минздрава РФ № 324 от 22.11.1995 г., не соответствует МКБ-10. В клинических и патолого-анатомических диагнозах следует употреблять термины отечественной классификации, а их кодировку проводить по МКБ-10, используя таблицу, разработанную ЦНИИ туберкулеза РАМН2. После аутопсии при построении патолого-анатомического диагноза и заполнении медицинского свидетельства о смерти рекомендуется руководствоваться методическими рекомендациями Центрального НИИ туберкулеза РАМН «Патолого-анатомическая диагностика основных форм туберкулеза»3.

При сочетании туберкулеза [А15–А16] с пневмокониозами [J60–J64] кодирование осуществляется по группе «Болезни легкого, вызванные внешними агентами» – пневмокониоз с туберкулезом легких [J65].

С 25 июня 2003 года введены в действие санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295–03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 апреля 2003 года. Согласно им, на каждого больного с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза, в том числе посмертно, заполняют учетную форму 089Т/У–2003: «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза и с рецидивом туберкулеза». Извещение в 3-дневный срок направляют в центр госсанэпиднадзора по месту выявления больного и в областной (краевой, республиканский, окружной) диспансер4.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 109 от 21 марта 2003 года для улучшения статистического учета туберкулеза при кодировании диагнозов (в т.ч. и посмертных – клинических и патолого-анатомических) следует использовать дополнительные знаки к кодам МКБ-10: с 5-го по 10-й2. Это положение не следует распространять на медицинские свидетельства о смерти, структура которых предусматривает максимум 4-значное кодирование.

Также следует предостеречь специалистов от одной из ошибок, являющихся следствием неполного клинико-анатомического анализа: такие формы заболевания, как неосложненный первичный туберкулез, очаговый туберкулез легких и туберкуломы не могут рассматриваться как первоначальная причиПроблемы туберкулеза. 2008. № 7. С. 54.

См. список рекомендуемой литературы.

В Приморском крае: Приморский краевой противотуберкулезный диспансер, г. Владивосток, ул. Пятнадцатая, 2; тел.: 8 (4232) 33-40-72, 33-39-64.

на смерти и фигурируют в диагнозе в качестве сопутствующих заболеваний.

В медицинском свидетельстве о смерти, учитывая эпидемиологическое значение данной инфекции, их следует помещать в строку «II» (прим. I.02). Инфильтративный туберкулез «в чистом виде» редко является основной причиной смерти1 за исключением массивных поражений ткани легкого (например, т.н. лобит). Необходимо упомянуть и о последствиях туберкулеза типа посттуберкулезного пневмосклероза, которые при отсутствии активности инфекционного процесса и бацилловыделения кодируются в группе «Последствия инфекционных и паразитарных болезней [B90–B94]» (прим. I.31).

Кроме того, необходимо учитывать, что в МКБ-10 большее внимание уделяется способу верификации этиологии процесса, и случаи однотипного туберкулеза, подтвержденные только бактериологически или гистологически, будут иметь разные коды. Так, туберкулез легких, подтвержденный только бактериологическими методами, обозначается кодом А15.1, а подтвержденный только гистологически – А15.2 (прим. I.03 и I.06)2. Уточненные же формы туберкулеза, подтвержденные и бактериологическими, и гистологическими методами, обозначаются кодами А15.4–А15.8 (прим. I.04). Диссеминированные и милиарные формы инфекции сгруппированы в блоке А19.– (прим. I.05 и I.07).

При различных заболеваниях, лечение которых носит иммуносупрессивный характер, может возникать лекарственный туберкулез, который становится причиной смерти. В этих случаях, когда адекватность лечения не подлежит сомнению, ятрогенный туберкулез рассматривается как осложнение основного заболевания (прим. I.07).

Пример I.01. При тяжелом колиэнтерите, подтвержденном бактериологически, осложнившимся гемолитической анемией, смерть наступила вследствие двухсторонней крупноочаговой сливной колибациллярной пневмонии. Медицинское свидетельство о смерти:

б) колиэнтерит Пример I.02. У больного, страдавшего очаговым туберкулезом II сегмента левого легкого, на вскрытии обнаружен двухсторонний хронический бронхит, перибронхиальный пневмосклероз, обструктивная эмфизема легких и хроническое легочное сердце с признаками хронического венозного застоя. Медицинское свидетельство о смерти:

в) хронический бронхит с эмфиземой См. также ситуационную задачу 2 (с. 130).

См. также ситуационную задачу 3 (с. 130).

Существют заболевания, схожие с туберкулезом по клиническим и морфологическим проявлениям – нетуберкулезные микобактериозы, кодирующиеся в группе «Другие бактериальные инфекции» [A31.–]. Нетуберкулезные микобактериозы – группа инфекционных заболеваний человека и животных, вызываемых низковирулентными и условно-патогенными микобактериями, устойчивыми к противотуберкулезной терапии. Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare нередко формируют «Mycobacterium avium complex» (MAC). Эта микробная ассоциация при ВИЧ-инфекции может привести к генерализации микобактериоза, что расценивается как ВИЧиндикаторное заболевание (прим. I.08). Тип микобактерии определяется при бактериологическом исследовании с селективными средами или иммуногистохимическом анализе.

Пример I.03. Больной, страдавший хроническим алкоголизмом, умер от верхнедолевой казеозной пневмонии левого легкого с распадом (МБТ+). Хронический алкоголизм проявлялся алкогольной кардиомиопатией и энцефалопатией, индуративным панкреатитом. Смерть была обусловлена интоксикацией с миокардиодистрофией, жировой дистрофией печени, отеком легких и головного мозга. В данном случае хронический алкоголизм может рассматриваться как фоновое заболевание, а непосредственной (и основной одновременно) причиной смерти – прогрессирование туберкулеза. Медицинское свидетельство о смерти:

I а) казеозная пневмония Пример I.04. При первичном туберкулезе в фазе острого прогрессирования у подростка (рост первичного аффекта, прикорневой лимфаденит) смерть наступила от генерализации процесса и туберкулезного лептоменингита. Диагноз установлен на аутопсии (гистологическое подтверждение этиологии). Медицинское свидетельство о смерти:

б) первичный туберкулезный комплекс с прогрессированием Пример I.05. При диссеминированном крупноочаговом туберкулезе легких смерть наступила от прогрессирования основного заболевания, выразившегося в формировании многочисленных очагов казеозного некроза и множественных пневмониогенных каверн (бактериологически – МБТ+). Медицинское свидетельство о смерти:

I а) диссеминированный туберкулез легких Некоторые бактериальные зоонозы [A20–A28] объединяют чуму, туляремию, сибирскую язву, бруцеллез, сап и мелиоидоз и ряд других инфекций.

Септические формы этих заболеваний – септическая чума [A20.7], генерализованная туляремия [A21.7], сибироязвенная септицемия [A22.7] – также включены в данную группу, а не рассматриваются как виды сепсиса.

Другие бактериальные инфекции [A30–A49] – группа, включающая в себя коды ряда тяжелых и потенциально опасных для жизни заболеваний: листериоза, столбняка (в т.ч. столбняка новорожденного и акушерского), дифтерии, менингококковой инфекции, сепсиса, рожи и др. Так, относительно часто встречающейся менингококковой инфекции присвоен код А39.– (прим. I.09 и I.10).

Здесь же кодируются формы менингококкового сепсиса, которые могут служить первоначальными причинами смерти (А39.2 – острая менингококкцемия).

Пример I.06. При остром кавернозном туберкулезе верхушки левого легкого в фазе прогрессирования с развитием перифокальноых очагов казеозной пневмонии (бактериологически – МБТ+) развилось аррозивное легочное кровотечение. Смерть наступила от постгеморрагического шока. Медицинское свидетельство о смерти:

в) острый кавернозный туберкулез легких Пример I.07. У больной, лечившейся от системной красной волчанки кортикостероидами в терапевтических дозах, развился стероидный милиарный туберкулез легких, печени, почек, надпочечников и селезенки, осложнившийся туберкулезным лептоменингитом, который послужил непосредственной причиной смерти. Медицинское свидетельство о смерти:

в) cистемная красная волчанка, леченная кортикостероидами Пример I.08. У больного 27 лет, умершего от СПИДа (V стадия ВИЧ-инфекции), при жизни были диагностированы признаки генерализованного микобактериоза (МАС).

Медицинское свидетельство о смерти:

I а) ВИЧ-инфекция с проявлениями микобактериоза Пример I.09. Медицинское свидетельство о смерти:

I а) менингококковый менингит Действующая международная классификация сепсиса, принятая на конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в 1991 году и поддержанная Барселонской декларацией по сепсису 2002 года, естественно, не отражена в МКБ-10. Кроме того, в МКБ-10 из-за несовпадения терминологии в английском и русском языках вообще отсутствует септикопиемия, и ее следует обозначать теми же кодами, что и септицемию. Таким образом, при учете в соответствии с МКБ-10 на первое место выходит этиология сепсиса, а не его клиникоморфологические формы. В случае, когда этиология процесса не установлена (например, септикопиемия, диагностированная на аутопсии), в свидетельстве о смерти ее обозначают как неуточненную [A41.9].

Сепсис обычно занимает в посмертном диагнозе место осложнений основного заболевания и часто является непосредственной причиной летального исхода (прим. I.11)1. В качестве основного заболевания сепсис может фигурировать при менингококкцемии, септических формах бактериальных зоонозов (см. выше), а также в случае отсутствия первичного очага инфекции – т.н. криптогенный сепсис. В ряде ситуаций сепсис развивается после незначительной травмы или легкого ожога или на фоне иммунодефицита, обусловленного алкоголизмом, наркоманией, сахарным диабетом и др. (прим. I.12). В данной ситуации он также может рассматриваться как основное заболевание, а патология, обусловившая иммунодефицит, – как Пример I.10. Медицинское свидетельство о смерти:

I а) молниеносная менингококкцемия Пример I.11. Сепсис как осложнение основного заболевания при полинаркомании.

Медицинское свидетельство о смерти:

в) хронический обструктивный пиелонефрит Пример I.12. Сепсис как основное заболевание на фоне сахарного диабета 1-го типа.

Медицинское свидетельство о смерти:

I а) криптогенная септикопиемия См. также ситуационную задачу 4 (с. 130).

фоновое состояние (указывается в разделе II свидетельства). При тяжелых первичных иммунодефицитных синдромах сепсис, как правило, рассматривается как осложнение иммунодефицита (прим. III.02). Септический и эндотоксиновый шоки, а также синдром полиорганной недостаточности во всех случаях расцениваются как осложнения (в т.ч. сепсиса) и в качестве первоначальной причины смерти в медицинских свидетельствах не фигурируют.

Следует знать, что такая особая форма сепсиса, как инфекционный (септический, бактериальный) эндокардит относится к классу IX «Болезни системы кровообращения» и представляет собой нозологическую единицу из группы иммунокомплексных болезей [I33.0]. В патолого-анатомической и судебно-медицинской практике важно дифференцировать полипозно-язвенный эндокардит как проявление инфекционного эндокардита и полипозно-язвенный эндокардит при септикопиемии как один из метастатических гнойных очагов.

Сепсис во время родов также предлагается рассматривать как основное заболевание ввиду отсутствия каких-либо значимых гнойно-воспалительных изменений в месте входных ворот (прим. XV.09). Важно отметить, что сепсис, связанный с беременностью и родами, кодируется в классе XV: сепсис после аборта, внематочной или молярной беременности [O08.0], сепсис во время родов [O75.3], послеродовый сепсис [O85]. То же относится к сепсису новорожденного [P36.–].

Отдельно выделяется и ятрогенный сепсис, который кодируется в классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», группа «Осложнения… вмешательств, не классифицированные в других рубриках»: сепсис, связанный с инфузией, трансфузией или терапевтической инъекцией [T80.2], постпроцедурный сепсис [T81.4] (прим. I.13).

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем [A50–A64], – блок, включающий в свой состав коды врожденного и приобретенного сифилиса – заболеваний, которые в современных условиях хотя и редко, но фигурируют среди первоначальных причин смерти. В МКБ-10 отсутствует сифилис плода (сифилис мертворожденных), а сифилис грудного и раннего детского возраста объединены в понятие «ранний врожденный сифилис»

Пример I.13. У пациента, лечившегося по поводу гипертонической болезни, развился постинъекционный абсцесс ягодицы и септицемия, послужившая непосредственной причиной смерти. Медицинское свидетельство о смерти:

б) постинъекционный абсцесс г) недостаточная стерильность при инфузии (до 2 лет) [A50.0–A50.2]. Отечественная классификация врожденного сифилиса несколько отличается от приведенной в МКБ-10, лучше отражая стадийность процесса:

1. Сифилис плода;

2. Ранний врожденный сифилис (до 4 лет):

а) сифилис грудного возраста (до 1 года), б) сифилис раннего детского возраста (от 1 до 4 лет);

3. Поздний врожденный сифилис (старше 4 лет);

4. Скрытый врожденный сифилис.

Именно ее целесообразно использовать для формулировки посмертных диагнозов и свидетельств о смерти, подбирая в МКБ-10 максимально соответствующие коды (прим. I.14). Здесь же, а не в классе IX, кодируются поражения сердца (в т.ч. пороки) при третичном сифилисе (прим. I.15).

Другие болезни, вызванные спирохетами [A65–A69], – блок, из которого исключены лептоспироз и сифилис, и представленный в основном кодами редких инфекций (фрамбезия, пинта), но среди них располагается и код актуального для Приморского края клещевого бореллиоза (болезни Лайма) – А69.2.

Другие болезни, вызванные хламидиями [A70–A74], – блок кодов нелетальных инфекций, не фигурирующих, как правило, в качестве первоначальных причин смерти.

Риккетсиозы [A75–A79] – группа, включающая в себя сыпной тиф и другие эпидемические инфекции, формулировка диагноза и свидетельства о смерти при которых описана в специальных руководствах.

Вирусные инфекции центральной нервной системы [A80–A89]. В этот блок включены коды полиомиелита [A80.–], медленных вирусных инфекций центральной нервной системы [A81.–] и бешенства [A82.–], которые хотя и являются потенциально летальными заболеваниями, не представляют Пример I.14. У асоциальной женщины, страдавшей вторичным скрытым сифилисом, родился мертвый плод с признаками сифилитического поражения внутренних органов (белая пневмония, кремниевая печень). Медицинское свидетельство о перинатальной смерти:

а) сифилис плода в) вторичный скрытый сифилис Пример I.15. Медицинское свидетельство о смерти:

б) сифилитический мезаортит с аортальной недостаточностью актуальности для повседневной диагностики и анализа смертности в современной инфекционной клинике. В условиях Дальнего Востока и Сибири летальные исходы чаще всего регистрируются при так называемом дальневосточном (клещевом) весенне-летнем энцефалите (син. – русский весеннелетний энцефалит) [A84.0]. Смерть может наступать как от прогрессирования основного заболевания, так и от вторичных пневмоний, нередко развивающихся на фоне длительной искусственной вентиляции легких. В любой из вышеперечисленных ситуаций основной причиной смерти будет считаться клещевой энцефалит (прим. I.16)1. Вышесказанное можно отнести и к комариному (японскому) энцефалиту [A83.0], который в Приморье, возможно, чаще встречается, чем диагностируется.

К вирусным энцефалитам, менингоэнцефалитам и менингитам, не классифицируемым в других рубриках и представленным в данном блоке класса I, относятся энтеровирусный и аденовирусный энцефалиты и менингиты, которые чаще регистрируются у детей и ослабленных больных как отражение генерализации соответствующей инфекции.

Вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки [A90–A99]. Распространенная на Дальнем Востоке и в Сибири геморрагическая лихорадка с почечным синдромом [A98.5], а также омская [A98.1] и крымская [A98.0] геморрагические лихорадки, встречающиеся на территории России, кодируются как «Другие вирусные геморрагические лихорадки, не классифицированные в других рубриках». При геморрагической лихорадке с почечным синдромом непосредственной причиной смерти может служить острая почечная недостаточность и, реже, разрыв почки со смертельным кровотечением (прим. I.17). В условиях современной клиники при использовании гемодиализа среди непосредственных причин смерти могут фигурировать и связанные с ним осложнения, которые, учитывая проведение гемодиализа по жизненным показаниям, относят к осложнениям основного заболевания (геморрагической лихорадки с почечным синдромом).

Пример I.16. Медицинское свидетельство о смерти:

б) клещевой энцефалит Пример I.17. Медицинское свидетельство о смерти:

б) геморрагическая лихорадка с почечным синдромом См. также ситуационную задачу 5 (с. 130).

Вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек [В00–В09]. Смертельные исходы здесь чаще всего относятся к детскому возрасту и развиваются на фоне недоношенности и врожденных иммунодефицитов. Так, при шифровке кори в качестве основного заболевания следует учитывать, что ее основные коды (†) МКБ-10 расположены именно в классе I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», а также то, что кори с различными осложнениями присвоены разные коды (прим. I.18 и I.19).

Вирусный гепатит [В15–В19] может служить первоначальной причиной смерти, например, в случае тяжелых острых форм, осложненных печеночной комой. В этом же блоке располагаются коды, которые следует использовать для циррозов печени вирусной этиологии, которые по классификации V. Desment рассматриваются как IV (финальная) стадия хронического гепатита (прим. I.20). Смерть при вирусном циррозе печени может наступить от печеночной недостаточности, кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта, асцита-перитонита и других причин. Однако печеночная недостаточность может осложнить течение вирусных гепатитов и в более ранние стадии при наличии, например, таких частых фоновых состояний, как внутривенная наркомания, которые должны отражаться в графе «II» свидетельства о смерти (прим. I.21).

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [В20–В24], рассматривается как основное заболевание при наличии так называемых ВИЧассоциированных и ВИЧ-индикаторных патологических процессов. К ним относится ряд инфекционных и паразитарных болезней [B20.–] (прим. I. Пример I.18. Медицинское свидетельство о смерти:

I а) корь, осложненная энцефалитом Пример I.19. Медицинское свидетельство о смерти:

I а) корь, осложненная пневмонией Пример I.20. Медицинское свидетельство о смерти:

в) цирроз печени в исходе вирусного гепатита С и I.23), а также некоторые новообразования. Так, саркома Капоши, опухоль Беркитта и любое другое злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей (рубрики С46.–, С81–С96), необходимо рассматривать как прямое последствие ВИЧ-инфекции в тех случаях, когда указана эта болезнь [B21.–] (прим. I.24 и I.25).

Вместе с тем такое допущение не следует делать относительно других типов злокачественных новообразований (прим. I.26). Как прямое следствие ВИЧ-инфекции следует также рассматривать инфекционные болезни, классифицированные в рубриках А00–В19, В25–В49, В58–В64, В99 – большинство инфекционных заболеваний или J12–J18 – пневмонии, если они по времени возникновения не предшествовали ВИЧ-инфекции1.

В случае смерти больных ВИЧ-инфекцией от заболеваний, не перечисленных выше, свидетельство о смерти заполняется в соответствии с общими правилами, а ВИЧ-инфекция рассматривается в качестве фонового состояния и помещается в раздел «II».

Вышесказанное можно проиллюстрировать таким частым сочетанием патологических процессов, как ВИЧ-инфекция и туберкулез. Так, если ВИЧ-инфекция возникла у больного туберкулезом, то она рассматривается в качестве фонового заболевания и в медицинском свидетельстве о смерти Пример I.21. Медицинское свидетельство о смерти:

б) хронический вирусный гепатит С Пример I.22. Опиоидный наркоман, страдавший ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б, умер от генерализованой кандидозной инфекции (сепсиса). Медицинское свидетельство о смерти:

б) ВИЧ-инфекция с кандидозом Пример I.23. Опиоидный наркоман, страдавший ВИЧ-инфекцией в стадии 4В, умер от сочетания токсоплазмоза головного мозга (некротический энцефалит), двухсторонней пневмоцистной пневмонии и генерализованной цитомегаловирусной инфекции. Медицинское свидетельство о смерти:

I а) ВИЧ-инфекция с проявлением множественных инфекций См. также ситуационную задачу 6 (с. 130).

записывается в разделе «II» (прим. I.27). Если же пациент с ВИЧ-инфекцией заболевает туберкулезом, то туберкулез становится ВИЧ-ассоциированным процессом и кодируется в составе основного заболевания (прим. I.28).

Также следует заметить, что в случае смерти от ВИЧ-инфекции беременной или женщины в родах и послеродовом периоде используются коды именно этой группы заболеваний, а не коды класса XV «Беременность, роды и послеродовый период».

Другие вирусные болезни [В25–В34] включают цитомегаловирусную инфекцию (за исключением врожденной – P35.1), эпидемический паротит с осложнениями, инфекционный мононуклеоз и ряд других вирусных заболеваний. Цитомегаловирусная инфекция может быть проявлением ВИЧ-инфекции [B20.2] и относительно часто регистрируется в качестве причины смерти у недоношенных детей.

Пример I.24. Молодая девушка, страдавшая ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б, умерла от В-крупноклеточной лимфомы. Медицинское свидетельство о смерти:

I а) ВИЧ-инфекция с неходжкинской лимфомой Пример I.25. У опиоидного наркомана, страдавшего ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, возникла саркома Капоши с генерализацией процесса. Смерть наступила от кахексии. Медицинское свидетельство о смерти:

б) ВИЧ-инфекция с проявлениями саркомы Капоши Пример I.26. Медицинское свидетельство о смерти:

б) массивный рак легкого Пример I.27. Мужчина-полинаркоман, страдавший фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, заболел ВИЧ-инфекцией, на фоне которой туберкулезный процесс вышел из-под терапевтического контроля и осложнился массивным легочным кровотечением. Непосредственная причина смерти – постгеморрагический шок. Медицинское свидетельство о смерти:

в) фиброзно-кавернозный туберкулез легких Микозы [В35–В49] в настоящее время высокоактуальны, что связано с широким распространением приобретенных и врожденных иммунодефицитных состояний. В случае ВИЧ-инфекции и тяжелых врожденных иммунодефицитов генерализованные формы микозов рассматриваются как осложнения основного заболевания и могут служить непосредственными причинами смерти. В качестве первоначальной причины смерти могут выступать тяжелые органные и первично генерализованные грибковые поражения, которые чаще всего развиваются на фоне вторичных иммунодефицитов – лекарственного, при наркоманиях, алкоголизме, сахарном диабете и пр. (прим. I.29).

Протозойные болезни [В50–В64] – блок, не включающий коды амебной дизентерии [A06.–] и протозойных кишечных поражений [A07.–]. Сюда входит такая распространенная в мире и тяжелая инфекция, как малярия.

В связи с меняющимися эпидемиологической ситуацией и климатом это заболевание в ближайшие десятилетия может стать актуальным и для юга Дальнего Востока России (прим. I.30).

Среди других протозойных болезней следует упомянуть токсоплазмоз, который может протекать с тяжелыми органными поражениями, однако случаи мертворождения и смерти новорожденных от токсоплазмоза кодируются в классе XVI – врожденный токсоплазмоз [P37.1].

Гельминтозы [В65–В83] при определенных условиях могут становиться первоначальными причинами смерти. Так, встречающийся на юге Дальнего Востока России, в Китае, Корее и Японии парагонимоз крайне редко, Пример I.28. У больного, страдавшего ВИЧ-инфекцией (IVB стадия), развился милиарный туберкулез легких, послуживший непосредственной причиной смерти. Медицинское свидетельство о смерти:

I а) ВИЧ-инфекция с проявлениями туберкулеза Пример I.29. Медицинское свидетельство о смерти:

б) аспергиллез легких Пример I.30. Медицинское свидетельство о смерти:

в) тропическая малярия но может служить причиной смерти. Причем если типичная форма этого гельминтоза обозначается кодом В66.4, то ларвальная (личиночная) инвазия – кодом В83.0 (висцеральная Larva migrans).

Среди первоначальных причин смерти также могут фигурировать тяжелые формы эхинококкоза [B67.–], цистицеркоз центральной нервной системы [B69.0], трихинеллез [B75] и казуистически редко – другие гельминтозы.

Педикулез, акариаз и другие инфестации [В85–В89] не являются предметом анализа смертности населения.

Последствия инфекционных и паразитарных болезней [B90–B94] – блок кодов последствий состояний, обозначенных в рубриках А00–В89. Для эпидемиологического анализа важно, чтобы подобные состояния не рассматривались в качестве свежих или текущих инфекционных болезней. Сюда, например, относятся последствия туберкулеза органов дыхания, обусловившие смерть пациента без наличия активного инфекционного процесса (прим. I.31)1.

Бактериальные вирусные и другие инфекционные агенты [B95–B97] – блок, не используемый при первичном кодировании смертности (дополнительные коды для идентификации возбудителя).

Другие инфекционные болезни – блок, который содержит единственный код [B99] и не используется при первичном кодировании смертности.

Класс II. Новообразования [C00–D48] Смертность от злокачественных новообразований в Приморском крае имеет тенденцию к увеличению. Так, по данным ПК МИАЦ, с 2006 по 2008 год она увеличилась с 195,9 до 207,5 на 100 000 населения. По показателям заболеваемости в регионе лидирующие места занимают рак легких, злокачественные новообразования кожи и рак молочной железы.

Классификация злокачественных новообразований, соответствующая МКБ-10, приведена в приказе Минздрава РФ № 135 от 19.04.1999 г. В составе посмертного диагноза они могут выступать в роли основного (в т.ч. комбинированного) или сопутствующего заболевания. В качестве осложнений основного заболевания могут рассматриваться только саркома Капоши, опуПример I.31. Пациент с диффузным пневмосклерозом в исходе диссеминированного туберкулеза легких умер от декомпенсации хронического легочного сердца (всеми методами – МБТ–). Медицинское свидетельство о смерти:

в) посттуберкулезный пневмосклероз Фиброз легкого как отдаленное последствие туберкулеза может кодироваться по МКБ- и как послевоспалительный легочный фиброз [J84.1].

холь Беркитта, злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной ткани в том случае, когда основным заболеванием является ВИЧинфекция (см. выше, прим. I.24 и I.25).

Для гистологической верификации опухолей и уточнения их топографии в посмертном диагнозе целесообразно использовать шифры Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-О). В медицинском же свидетельстве о смерти предусмотрено использование только кодов, имеющихся в МКБ-10. Отдельного упоминания заслуживают коды со знаком «.8», обозначающим новообразования, «выходящие за пределы одной и более указанных локализаций»: имеются в виду смежные области органов, когда одна из них продолжает другую (прим. II.02)1.

Следует избегать излишней детализации записей в медицинском свидетельстве о смерти, используя лишь необходимые для статистического учета понятия и термины. Так, диагнозы «рак левого яичника с распространенными метастазами (T4N1M1)» и «рак правого яичника с метастазами в легкие (T2N0M1)» имеют по МКБ-10 код С56 (злокачественное новообразование яичника) и могут быть описаны в медицинском свидетельстве о смерти как «рак яичника» с указанным кодом (прим. II.01). Тем не менее в медицинском свидетельстве о смерти должна быть достаточно полно отражена локализация патологического процесса для обозначенных в МКБ-10 ситуаций. Так, рак желудка в зависимости от локализации может иметь коды от С16.0 до С16.8 (прим. II.03). Исключением здесь могут быть случаи, когда по объективным причинам невозможно уточнение многих особенностей онкологического заболевания (прим. II.05, II.09).

В МКБ-10 приведен перечень острых и терминальных болезней, синдромов и патологических состояний, которые при наличии патогенетической связи могут рассматриваться как осложнения и причины смерти при злокачественных новообразованиях. К ним относятся инфаркт миокарда и другие острые формы коронарных расстройств, легочная эмболия, острый перикардит, эндокардиты и миокардиты, нарушения проводимости и ритма сердца, сердечная недостаточность, асистолия, а также нарушения мозгового кровообращения.

Некоторые системные заболевания соединительной ткани (дермато- и полимиозит, некоторые системные васкулиты) могут осложнять течение злокачеПример II.01. Женщина, страдавшая раком левого яичника (низкодифференцированная аденокарцинома) с метастазами в тазовые и парааортальные лимфоузлы, печень и легкие (T4N1M1), умерла от кахексии. Медицинское свидетельство о смерти:

См. также ситуационную задачу 7 (с. 130).

ственных новообразований, реализуясь в качестве паранеоплазий, которые уже сами по себе или через свои осложнения ведут к смерти (прим. II.06, II.07).

В условиях современной клиники смерть пациентов с онкологическими заболеваниями может наступать от осложнений оперативного и консервативного лечения. Зачастую такие медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям, не имеют альтернативы, а их неизбежные осложнения «запрограммированы». В подобной ситуации ятрогенная патология рассматривается как осложнение основного заболевания – опухоли (прим.

II.04). Некоторые послеоперационные осложнения (пневмония любого типа, кровотечение, тромбофлебит, эмболия, тромбоз, септицемия, остановка сердца, острая почечная недостаточность, аспирация, ателектаз и инфаркт) могут рассматриваться как прямое следствие операции, если она была проведена менее чем за 4 недели до смерти (прим. II.02).

Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки [C00–C14] с большой вероятностью, учитывая локализацию поражения, могут приводить к различным нарушениями мозгового кровообращения, которые зачастую являются следствием оперативных вмешательств в зоне интереса.

Учитывая тяжесть основного заболевания, такие ятрогенные процессы, как правило, рассматриваются в качестве осложнений злокачественного новообразования (прим. II.02).

Злокачественные новообразования органов пищеварения [C15–C25] – группа кодов, относящихся в том числе и к таким распространенным в популяции опухолям, как рак пищевода, желудка и толстой кишки. Среди непосредственных причин смерти здесь зачастую регистрируются кровотечения и перфорации с развитием перитонита и других гнойных осложнений, что в типичных случаях не создает сложностей для формулировки заключения о причине смерти (прим. II.03). Иногда непосредственные причины смерти могут иметь здесь и ятрогенный характер (прим. II.04).

При злокачественных новообразованиях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы непосредственной причиной смерти могут становиться печеночная (печеночно-почечная) недостаточность, а иногда – Пример II.02. Больному с раком миндалины, прорастающим в небные дужки, и метастазами в региональные лимфоузлы проведена операция Крайля. В раннем послеоперационном периоде развился тромбоз общей сонной артерии на стороне поражения. Смерть наступила от обширного инфаркта головного мозга. Медицинское свидетельство о смерти:

в) рак небной миндалины См. также ситуационную задачу 8 (с. 130).

нарушения углеводного обмена в виде кетоацидотической, гиперосмолярной и гиперлактацидемической ком (прим. IV.08).

В исключительных случаях, когда точная локализация поражения желудочно-кишечного тракта неизвестна и свидетельство о смерти выдается без вскрытия, допустимо использовать неточные диагностические формулировки, обозначая их кодами С26 – «Злокачественные новообразования других и неточно обозначенных органов пищеварения» (прим. II.05).

Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки [C30– C39] – группа кодов, куда включены коды и опухолей среднего уха, а также такие часто встречающиеся на практике онкологические процессы, как злокачественные новообразования трахеи и легких. Здесь еще раз следует упомянуть о паранеопластических процессах, которые могут считаться одним из типичных проявлений рака легкого. Клиника паранеоплазий может предшествовать клинике опухоли, затрудняя прижизненную диагностику новообразований, может развиваться параллельно с ней, а иногда именно паранеоплазии могут становиться причиной смерти онкологических больных (прим. II.06).

Пример II.03. Медицинское свидетельство о смерти:

в) рак тела желудка Пример II.04. У больного, поступившего в клинику по поводу острой кишечной непроходимости, во время ургентной операции обнаружен рак нисходящего отдела ободочной кишки с прорастанием в окружающие органы, канцероматозом брюшины и метастазами в забрюшинные лимфоузлы (T4N1MХ). В сложных анатомических условиях по жизненным показаниям выполнена колостомия. В раннем послеоперационном периоде развилась несостоятельность кишечных швов и разлитой каловый перитонит, послуживший непосредственной причиной смерти. Медицинское свидетельство о смерти1:

в) рак нисходящей ободочной кишки Пример II.05. Медицинское свидетельство о смерти:

б) злокачественная опухоль гепатодуоденальной зоны Следует заметить, что в данном примере количество звеньев танатогенетической цепочки («рак – кишечная непроходимость – операция – несостоятельность швов – перитонит») превышает число строк в графе I свидетельства о смерти (а, б, в), что требует корректного сокращения записи.

Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей [C30–C39] – группа кодов, из которой исключены некоторые злокачественные новообразования костного мозга [C96.7] и опухоли синовиальной оболочки [C49.–].

Сюда, в частности, входят злокачественные опухоли длинных трубчатых костей, а также костей черепа и лица.

Меланома и другие злокачественные новообразования кожи [C43–C44] – группа кодов, в которую не входят такое распространенное поражение дермы, как саркома Капоши [C46.–], и новообразования кожи половых органов [C51–C52, C60.– и C63.–]. В отечественной номенклатуре под меланомой подразумевается злокачественное новообразование из меланинобразующей ткани, в МКБ же присутствует некорректный термин «злокачественная меланома», который не следует использовать при формулировке заключения о причинах смерти.

Злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей [C45–C49] – группа кодов, в том числе относящаяся к саркоме Капоши [C46.–], распространенность которой, учитывая заболеваемость ВИЧ-инфекцией, в последние десятилетия значительно выросла. Однако следует еще раз подчеркнуть, что в этой группе кодов обозначается «первичная» саркома Капоши. То же состояние у лиц, страдающих ВИЧ-инфекцией, рассматривается как осложнение этого заболевания (и возможная непосредственная причина смерти – прим. I.25) Злокачественные новообразования молочной железы [C50] – коды, относящиеся к раку и другим злокачественным опухолям молочной железы. Учитывая современные методы скрининга и диагностики злокачественных новообразований молочной железы, причиной смерти при этих заболеваниях могут служить ятрогенные состояния (напр., лучевой фиброз легких, осложненный лимфостаз) и, относительно часто, – поздние метастазы. В последнем случае, когда распространенные метастатические поражения диагностируются через несколько лет после операции мастэктомии, в диагнозе и в свидетельстве о смерти кодируется не опухоль молочной железы, а «злокачественное новообразование без уточнения локализации» [C80] (прим. II.08).

Злокачественные новообразования женских половых органов [C51–С58] – группа кодов распространенных среди женского населения онкологических заболеваний, из которых исключены ряд злокачественных новообразований плаценты. В типичных случаях выдача медицинских свидетельств о смерти здесь сложности не представляет (прим. II.01). Следует отметить, что смерть женщин, страдающих раком шейки и/или тела матки, часто бывает обусловлена ятрогенными причинами (осложнения лучевой и химиотерапии). В эту же группу включены коды новообразований кожи данной локализации.

Злокачественные новообразования мужских половых органов [C60–С63] – тельной железы, доля которых в структуре смертности в развитых странах мира в последние десятилетия значительно увеличилась.

Злокачественные новообразования мочевых путей [C64–С68] – группа кодов злокачественных новообразований почки и мочевыводящих путей. В некоторых ситуациях непосредственной причиной смерти здесь может стать инфаркт миокарда, не имеющий отношения к ишемической болезни сердца (прим. II.07).



Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |


Похожие работы:

«В.Б. Русаков В.В.Мороз Методическое пособие концептуальной самоподготовки П Р О З Р Е Н Ь Е книга для начального чтения _ (рабочие материалы) 2011 г Методическое пособие концептуальной самоподготовки П Р О З Р Е Н Ь Е1 Цель: 1) оказать помощь людям, вступившим на путь самообразования, в преодолении разрушительного плюрализма мнений в отношении КОБ Мертвая вода; 2) оказать помощь людям в формировании адекватного Жизни мозаичного богоцентричного мировоззрения и миропонимания; 3) оказать помощь...»

«Гражданское право. Общая часть, 2013, 816 страниц, Гамбаров Ю. С., 5807800923, 9785807800923, Зерцало-М, 2013 Опубликовано: 28th February 2011 Гражданское право. Общая часть СКАЧАТЬ http://bit.ly/1ouYH5B Учебник гражданского процесса, Васьковский Евгений Владимирович, Aug 28, 2013, Law, 464 страниц.. Основый советского гражданского права, Яков Абрамович Куник, 1986, Civil law, 382 страниц.. Возмещение убытков как вид ответственности в коммерческой деятельности. Учебное пособие, Евтеев В С,...»

«Список электронных образовательных ресурсов библиотеки БОУ ВО Вологодский многопрофильный лицей. Универсальные энциклопедии Ready Reference:Сокращенное издание 32-томной Британской 1. Britannica 2004 энциклопедии.-М.: Новый диск,2003. 2. Большая Советская энциклопедия: На 3 дисках.-М.: Большая Рос. энцикл.,2003.-(Золотой Фонд российских энциклопедий). 3. Большая энциклопедия Кирилла и Мефодия. 2004:10 CD-ROM For Windows.- 8- е изд.,перераб.и доп.-М.: Кирилл и Мефодий. 2004. 4. Брокгауз и Эфрон:...»

«КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ ТЕХНОЛОГИИ ПРОИЗВОДСТВА И ПЕРЕРАБОТКИ ПРОДУКЦИИ ЖИВОТНОВОДСТВА КАФЕДРА ТЕХНОЛОГИИ ПРОИЗВОДСТВА ПРОДУКТОВ ЖИВОТНОВОДСТВА И РЫБОВОДСТВА УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС технология производства по дисциплине Козоводство, молока, мяса, шерсти и пуха 5В080200 - Технология производства продуктов животноводства (очная форма обучения) АЛМАТЫ 2013 Кулатаев Б.Т., доцент Автор: Учебно-методический комплекс дисциплины составлен на основе ГОСО РК по...»

«3 4 5 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ВОЛЖСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ (ФИЛИАЛ) Н.А. Сторчак, В.И. Гегучадзе, А.В. Синьков МОДЕЛИРОВАНИЕ ТРЕХМЕРНЫХ ОБЪЕКТОВ В СРЕДЕ КОМПАС-3D Допущено Учебно-методическим объединением вузов по образованию в области автоматизированного машиностроения (УМО АМ) в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки дипломированных специалистов...»

«Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО “Уральский государственный горный университет” Л. И. Комарова, В. В. Морилов, Б.И. Бортник КОНЦЕПЦИИ СОВРЕМЕННОГО ЕСТЕСТВОЗНАНИЯ Методические указания для самостоятельной работы студентов очного и заочного обучения экономических специальностей Екатеринбург 2010 Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО “Уральский государственный горный университет” ОДОБРЕНО Методической комиссией Института геологии и геофизики УГГУ 200 г. Председатель комиссии...»

«2.1. ПРОГРАММА РАЗВИТИЯ УНИВЕРСАЛЬНЫХ УЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ У ОБУЧАЮЩИХСЯ НА СТУПЕНИ ОСНОВНОГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ МАОУ ЛИЦЕЯ №1 Г. КАНСКА Общие положения В связи с тем, что приоритетным направлением новых образовательных стандартов становится реализация развивающего потенциала общего среднего образования, актуальной и новой задачей становится обеспечение развития универсальных учебных действий как собственно психологической составляющей фундаментального ядра содержания образования наряду с...»

«О. К. ТИХОМИРОВ психология МЫШЛЕНИЯ Допущено Министерством высшего и среднего специального образования СССР в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности Психология ИЗДАТЕЛЬСТВО МОСКОВСКОГО УРИВЕРСИТЕТА, Тихомиров О. К. Психология мышления: Учебное пособие. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. — 272 с. В первом в нашей стране учебном пособии по одному из разделов курса Общая психология автор показывает, как исследования мышления обогащают...»

«Б.М.Лапидус, Ф.С.Пехтерев, Е.М.Махлин РЕГИОНАЛИСТИКА Издание 2-ое, переработанное Москва 2010 г. 5 ББК 65.9(2)23 УДК 33:911.6 Л24 Лапидус Б.М., Пехтерев Ф.С., Махлин Е.М. 124 Регионалистика: Учебное пособие для ВУЗов М. 2010 – 400 с. ISB№5-89035-033-1 Рассмотрена эволюция территориальной организации экономического пространства России и развитие экономики регионов в условиях функционирования укрупненных управленческих моделей в системе федеративных отношений. Показана роль железнодорожного и...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ГЕОДЕЗИИ И КАРТОГРАФИИ Факультет дистанционных форм обучения (заочное отделение) АВАКЯН В.В. ЛЕКЦИИ ПО ПРИКЛАДНОЙ ГЕОДЕЗИИ ЧАСТЬ 2 Москва 2014 г. 1 УДК 528.(075.8) Автор: Авакян Вячеслав Вениаминович, профессор кафедры Прикладной геодезии. Лекции по прикладной геодезии. Часть 2. Геодезическое обеспечение гражданского строительства. Учебное пособие для студентов МИИГАиК. Электронная книга. 152 стр. формата А4. Курс лекций...»

«Предисловие В 2000 году федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления осуществлен ряд организационных и практических мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Существенно укрепилась система правового регулирования общественных отношений в этой сфере. Принят Федеральный закон О качестве и безопасности пищевых продуктов, в развитие которого Правительством...»

«ISSN 2079-875Х УЧЕБНЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ В ОБРАЗОВАНИИ Научно-методический журнал ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ 2/2011 УЧЕБНЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ В ОБРАЗОВАНИИ Научно-методический рецензируемый журнал № 2 2011 июнь Основан в марте 1997 г. Выходит 4 раза в год ISSN 2079-875Х Издание журнала одобрено МИНИСТЕРСТВОМ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Материалы первого этапа второй Всероссийской научно-практической конференции с...»

«Н.Ю. Круглова АНТИКРИЗИСНОЕ УПРАВЛЕНИЕ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по образованию в области статистики и антикризисного управления в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности Антикризисное управление и другим экономическим специальностям Второе издание, стереотипное Москва 2010 УДК 658.16(075.8) ББК 65.290 93я73 К84 Рецензенты: С.И. Резник, руководитель Департамента Московского комитета по науке и технологиям, д р экон....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ АКАДЕМИЯ СОЦИАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ Кафедра общего менеджмента Учебно-методический комплекс по дисциплине УПРАВЛЕНИЕ ЗНАНИЯМИ Для специальности 080507 МЕНЕДЖМЕНТ ОРГАНИЗАЦИИ АСОУ 2012 УДК 371 Автор-составитель: Глушенков А.М., канд. экон. наук, доцент кафедры общего менеджмента. Учебно-методический комплекс по дисциплине Управление знаниями / Авт.-сост. А.М. Глушенков. – АСОУ, 2012. – 32 с. Учебно-методический комплекс по дисциплине Управление знаниями...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГОРНО-АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра органической, биологической химии и МПХ Методические рекомендации по курсу ОРГАНИЧЕСКАЯ ХИМИЯ Для студентов, обучающихся по специальностям 110201 Агрономия 020201 Биология Горно-Алтайск РИО Горно-Алтайского госуниверситета 2009 Печатается по решению методического совета Горно-Алтайского госуниверситета Методические рекомендации...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Утвержден приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 200 г. № Регистрационный номер ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ СТАНДАРТ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ по направлению подготовки 88 м - Машиностроение Квалификация (степень) Магистр ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Направление подготовки Машиностроение утверждено приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от №_ Федеральный государственный...»

«1 АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОБРАЗОВАНИЯ, ВОСПИТАНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ СУВАГ Программа внедрения учебно-методических комплектов и программ по предпрофильной подготовке и профессиональной ориентации детей с ограниченными возможностями здоровья (с нарушениями зрения) Москва, 2011 2 СОДЕРЖАНИЕ Цели и задачи внедрения 3 Направления внедрения Описание объекта (учреждения), на котором проводится внедрение Сроки внедрения Методология и содержание...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ АКАДЕМИЯ СОЦИАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ Кафедра общей психологии и психологии развития Учебно-методический комплекс по дисциплине ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Для специальности 030301 Психология Москва 2009 УДК 371 Автор-составитель: Н.А. Бакшаева, канд. психол. наук, доцент. Учебно-методический комплекс по дисциплине Педагогическая психология. – АСОУ, 2009. – 60 с. Настоящий учебно-методический комплекс составлен в соответствии с требованиями Государственного...»

«ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВПО Тамбовский государственный технический университет Кафедра Уголовное право и прикладная информатика в юриспруденции ИТОГОВАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АТТЕСТАЦИЯ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ по подготовке к государственным экзаменам, подготовке и защите выпускной квалификационной (дипломной) работы для студентов юридического факультета специальности 030501 – Юриспруденция и бакалавриата 030500 -...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочая программа по химии для 9 класса составлена на основе федерального компонента Государственного стандарта основного общего образования; примерной программы основного (общего) образования по химии, авторской программы для 9 класса под ред. Гара Н.Н. – М. Просвещение, 2009 г. – 54 с.), инструктивно-методического письма О преподавании предмета Химия в общеобразовательных учреждениях Белгородской области в 2013-2014 учебном году Программа рассчитана на 68 часов в год (2...»










 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.