МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра кардиологии и ревматологии

Медикаментозное лечение остеопороза у взрослых

Учебно-методическое пособие

Минск БелМАПО

2011

22

УДК

ББК

И

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С.

Белорусской медицинской академии последипломного образования Протокол № Авторы:

профессор каф. кардиологии и ревматологии БелМАПО, д.м.н. Э.В. Руденко доцент каф. кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. А.Е. Буглова ассистент каф. кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Е.В.Руденко аспирант каф. кардиологии и ревматологии БелМАПО О.Ю. Самоховец Рецензенты:

УО «Гродненский государственный медицинский университет», зав.кафедрой госпитальной терапии, д.м.н., профессор В.М. Пырочкин УО «Минский государственный медицинский университет, зав. 2 кафедрой внутренних болезней, д.м.н., профессор Н.Ф. Сорока Медикаментозное лечение остеопороза у взрослых: уч.- метод. пособие / Э.В. Руденко, А.Е. Буглова, Е.В. Руденко, О.Ю. Самоховец – Минск: БелМАПО, 2011 – 36 с.

ISBN В данном учебно-методическом пособии отражены вопросы медикаменозного лечения остеопороза. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей ревматологов, терапевтов, травматологов, эндокринологов.

Оглавление.

Введение.

Список сокращений Классификация остеопороза.

Диагностические критерии остеопороза.

Клиническая интерпретация денситометрии.

Лабораторный контроль эффективности терапии остеопороза.

Показания к медикаментозной терапии.

Классификация лекарственных средств для лечения остеопороза.

Препараты кальция и витамина Д.

Остеогенон Бисфосфонаты.

Кальцитонины.

Стронция ранелат.

Заключение Введение Актуальность проблемы остеопороза на сегодняшний день обусловлена его высокой распространенностью среди населения во всех странах мира и социально-экономическими потерями связанными с серьезными осложнениями остеопороза - переломами позвоночника, шейки бедра и других зон скелета. По данным ВОЗ и IOF(интернациональное общество по борьбе с остеопорозом) в мире каждая третья женщина и каждый пятый мужчина имеют перелом, связанный с остеопорозом. Остеопороз затрагивает приблизительно миллионов человек в Европе, США и Японии. В Европе в 2000 году число остеопоротических переломов было оценено в 3,79 миллиона, из которых 0, миллионов составили переломы шейки бедра (179 000 переломов шейки бедра у мужчин и 711 000 у женщин). В Европейском союзе каждые 30 секунд происходит перелом вследствие остеопороза. Приблизительно 9 миллионов остеопоротических переломов были зафиксированы в мире в 2000 году, у 1, миллионов были переломы шейки бедра, у 1,7 миллионов - переломы предплечья, и 1,4 миллионов были переломы позвоночника; самое большое число остеопоротических переломов произошло в Европе (34,8 % от общего количества) В Европе смертность, вызванная остеопоротическими переломами, превышает смертность от раковых заболеваний, за исключением рака легкого.

Кроме того, для женщин после 45 лет время, проведенное в больнице по поводу остеопороза, превышает время, потраченное на лечение таких болезней, как диабет, инфаркт миокарда и рак молочной железы.

В Европе, число людей, неспособных к полноценной жизни в результате переломов, вызванных остеопорозом, превышает количество людей, у которых качество жизни снизилось из-за таких болезней, как рак молочной железы, рак желудка, рак кишечника и рак простаты. В 2000 году общее всемирное число людей неспособных к полноценной жизни составило 5.8 миллионов, из которых 51 % приходился на Европу и Америку.

В будущем в странах Европы, в связи со старением населения, ожидается увеличение переломов шейки бедра в год с 500 000 до 1 000 000 к 2050 году.

Пожизненный риск переломов у женщин после 50 лет в связи с постарением населения может достигать 22,3%. В Республике Беларусь по статистическим данным среди взрослого населения остеопороз может быть выявлен приблизительно у 100 тысяч мужчин и около 400 тысяч женщин.

В последние годы в практику здравоохранения РБ внедряется новое современное диагностическое оборудование, позволяющее не только в ранние сроки определять наличие остеопороза, но и оценивать эффективность лекарственной терапии. Так, с помощью костной денситометрии можно определить плотность костной ткани, а, определив лабораторно маркеры костного метаболизма в динамике, получить информацию о скорости процессов резорбции. Эти данные сегодня крайне необходимы при определении индивидуальных показаний для медикаментозного лечения остеопороза.

Определение и классификация остеопороза Остеопороз – хроническое системное заболевание костной ткани, которое характеризуется уменьшением костной массы и развитием нарушений микроархитектуры костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и предрасположенности к патологическим переломам (No authors listed. Consensus development conference: diagnosis, profilaxis and treatment of osteoporosis. Am.

J.Med.1993;94:646-650). В настоящее время выделяют два основных типа остеопороза – первичный и вторичный. В клинической практике применяется классификация остеопороза, которая принята на заседании Президиума Российской ассоциации по остеопорозу в январе 1997 г.

• А. Первичный остеопороз • Постменопаузальный (климактерический, пресенильный, I типа), • старческий (сенильный, II типа),) • идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста), • ювенильный.

В. Варианты вторичного остеопороза (таблица 1).

Таблица 1.Варианты вторичного остеопороза I. Заболевания эндокринной системы: VI. Другие заболевания и состояния:

эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко—Кушинга), тиреотоксикоз, гипогонадизм, гипертиреоз, сахарный диабет (инсулинзависимый I типа), гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.

II. Ревматические заболевания:

системная красная волчанка, синдром Элерса—Данлоса, анкилозирующий спондилоартрит. гомоцистинурия и лизинурия.

III. Заболевания органов пищеварения: VIII. Медикаменты:

резицированный желудок, кортикостероиды, хронические заболевания печени иммунодепрессанты, хроническая почечная недостаточность, гонадотропина-рилизинг-гормона, почечный канальцевой ацидоз, алюминий-содержащие антациды, V. Заболевания крови:

миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы Наиболее часто встречаются постменопаузальный (I типа) и старческий (II типа) остеопороз. Причиной постменопаузального остеопороза у женщин является быстро наступивший дефицит эстрогенов, который способствует ускорению процессов резорбции в трабекулярной кости посредством активизации деятельности остеокластов. У мужчин остеопороз первичный I типа встречается реже, так как идет постепенное угасание секретирующей функции половых гормонов и ускорение процессов резорбции наступает в более пожилом возрасте.

Для сенильного остеопороза характерна пропорциональная потеря и кортикального, и трабекулярного компонентов костной ткани в основном за счет снижения физической активности, нарушений всасывания кальция и витамина Д в кишечнике и формирования вторичного гиперпаратиреоза. Ювенильный остеопороз (детей и подростков) и идиопатический у лиц молодого и среднего возраста встречается гораздо реже и для установления такого диагноза требуется исключение всех вариантов вторичных нарушений метаболизма костной ткани.

По степени распространенности различают локальный и системный (генерализованный) остеопороз. В практической деятельности морфологи встречаются с различными комбинациями изменений обоих компонентов кости как губчатого, так и компактного.

По морфологии различают 4 типа остеопороза:

1 тип — кортикальный;

2 тип — смешанный, с равной потерей кортикального и губчатого компонентов;

3 тип — смешанный остеопороз с преимущественной потерей губчатой кости;

4 тип — смешанный остеопороз с преимущественной потерей кортикальной кости. У пожилых людей чаще встречается смешанный тип, либо сочетание остеопороза с остеомаляцией (остепоромаляция).

остеопороза – первичный или вторичный, затем наличие переломов, обусловленных остеопорозом (зажившие в анамнезе в том числе, дата их хирургической коррекции или имплантации искусственных суставов, если таковые были), а затем желательно Т-критерий или Z-критерий (если определялся) и динамику процесса.

положительной, если при повторном исследовании спустя 1 год минеральная плотность костной ткани увеличилась больше, чем на 2%, при данных денситометрии ±2% можно говорить о стабилизации, а если данные МПК снизились больше, чем на 2% - динамика отрицательна. При появлении новых низкоэнергетических переломов динамика остеопоротического процесса считается отрицательной.

В настоящее время в качестве стандарта для оценки эффективности терапии остеопороза применяются рентгеновские методы костной денситометрии: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА, DXA), количественная компьютерная томография (ККТ).

Количественное разграничение нормы, остеопении и остеопороза, по рекомендации ВОЗ, базируется на данных определения минеральной плотности костной ткани но отношению к пиковой величине BMD у здоровых лиц 20-летнего возраста, которая при применении ДРА определяется в г/см2, а ККТ г/см3. Для стандартизации показателей этих технологий экспертами ВОЗ были предложены Т и Z критерии.

Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонении выше или ниже среднего показателя для пика костной массы молодых субъектов.

Критерии ВОЗ для интерпретации шкалы Т.

Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя BMD для лиц аналогичного возраста.

По Т-критерию устанавливается диагноз остеопороза у женщин после наступления менопаузы и у мужчин среднего и пожилого возраста В новых Европейских рекомендациях по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде от 2008 г. рекомендуется начинать медикаментозное лечение женщинам до 65 лет при значениях Т-критерия -1 и меньше если в семейном анамнезе был перелом шейки бедра, Т-критерии -2 и меньше при приеме глюкокортикоидов, и в том же возрасте при наличии нескольких других факторов риска критерием назначения лечения являются показания Т-критерия -2,5 и меньше. Для оценки наличия дефицита костной массы у детей старше 5 лет, молодых мужчин и женщин до менопаузы применяется индекс Z. Тактика лечения остеопороза у детей и молодых взрослых определяется не только исходя из данных денситометрии, а в каждом конкретном случае строго индивидуально с учетом патогенетических особенностей и комбинации факторов риска. Оценка данных денситометрии по Т – критерию позволяет: облегчить интерпретацию количественных показателей; уточнить наличие риска остеопоротических переломов; с учетом наличия других факторов риска определить показания для медикаментозного лечения.

ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОСТНОЙ

ДЕНСИТОМЕТРИИ

женщины старше 65 лет;

женщины в постменопаузе с факторами риска;

мужчины старше 70 лет;

взрослые с частыми переломами или переломом с минимальной травмой в анамнезе;

при приеме лекарств, влияющих на метаболизм костной ткани;

для мониторинга лечения;

имплантация тазобедренных, коленных суставов.

Однако один Т или Z критерий не должен быть основным показанием к медикаментозной терапии, кроме того, единичное денситометрическое исследование не есть 100% диагноз остеопороза, интерпретация Т критерия зависит от расы и пола, зоны сканирования и возраста. При определении риска переломов необходимо учитывать дополнительные факторы риска, которые помогут принять решение для назначения медикаментозной терапии (таблица 2).

Таблица 2. Дополнительные факторы риска остеопоротических переломов • Преклонный возраст.

• Хрупкое сложение В Великобритании под руководством профессора J. Kanis (нынешний президент Международного фонда остеопороза) разработан алгоритм выявления индивидуального риска переломов с учетом возраста, количества факторов риска с наличием данных денситометрии и без них. В интернете на сайте http//www.shef.ac.uk/FRAX установлена компьютерная программа FRAXTM tool, которая позволяет рассчитать 10-летнюю вероятность остеопоротических переломов у лиц от 40 до 90 лет. На сегодняшний день эта программа официально зарегистрирована и используется практикующими врачами во многих европейских странах, где проведены эпидемиологические исследования и выявлены доказанные факторы риска остеопороза

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ОСТЕОПОРОЗА

медикаменты,внешние факторы) • Данные объективного обследования • (нарушения осанки, снижение роста, низкоэнергетические переломы) • Рентгенологические (истончение кортикального слоя трубчатых костей, признаки переломов и компрессий позвонков • Денситометрические • Лабораторные • Гистологические

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТЕОПОРОЗА:

• Повышенная утомляемость • Снижение роста > 2см за год или 4 за жизнь • Изменение походки • Нарушение осанки • Истончение кожи, ломкость ногтей, выпадение зубов, раннее поседение • Преждевременное старение • Снижение качества жизни • Низкоэнергетические переломы • Хронический болевой синдром

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОПОРОЗА

При приеме препаратов кальция в редких случаях может наблюдаться передозировка. Для ее профилактики необходим контроль общего или ионизированного кальция в крови. Суточное колебание общего кальция у человека не превышает 3%, рекомендуемые границы нормы находятся в пределах 2,252,75 ммоль/л или другие нормативы согласно применяемой методике. При оценке содержания общего кальция в сыворотке крови следует вносить поправку, зависящую от уровня альбумина. Концентрация кальция в сыворотке с поправкой на альбумин (ммоль/л) рассчитывается следующим образом: кальций сыворотки (ммоль/л) 0,02 альбумин (г/л) + 0,8. Уровень ионизированного кальция примерно в 2 раза меньше уровня сывороточного кальция, и в норме находится в пределах 1,121,37 ммоль/л. Чаще гиперкальциемия выявляется при заболеваниях паращитовидной железы и крови, синдроме Бернетта, длительной иммобилизации, метастазах в кости, нефролитиазе, желчно-каменной и миеломной болезнях, идиопатическом и наследственном ее варианте. Иногда у обследуемых и у новорожденных детей наблюдается физиологическая гиперкальциемия алиментарного характера. Критерием повышенной резорбции может быть гиперкальциурия. Однако оценить интенсивность резорбтивных процессов в организме млекопитающих и человека можно по уровню С-телопептида, который связан с деятельностью остеокластов.

Маркер резорбции С-телопептид (-Cross-Laps (Elecsys®) позволяет:

–формирование/резорбция;

(превышение пременопаузального уровня в 2 раза) увеличивают риск переломов примерно в 2 раза;

провести дифференциальную диагностику остеопатий – если уровень маркеров резорбции выше в 3 раза и более - скорее это не остеопороз, а другая костная патология (гиперпаратиреоз, метастазы в кость);

по уровню определить тактику лечения: высокий - антирезорбенты, низкий – стимуляторы костеобразования;

оценить эффективность лечения антирезорбентами.

Функции остеобластов в плазме крови можно оценить по содержанию синтезируемого ими белка – остеокальцина.

Оценка уровня сывороточного остеокальцина позволяет:

установить индивидуальные особенности метаболизма костной ткани;

определить риск формирования остеопороза при наличии дисбаланса –формирование/резорбция;

проводить мониторинг костного метаболизма при ЗГТ и других вариантах Еще один маркер отражающий процессы формирования костного матрикса общий P1NP (аминоконцевой полипептид коллагена I типа), который высвобождается в ходе синтеза коллагена I типа и так же отражает активность остеобластов.

Таблица 3 Диагностические критерии маркеров костного ремоделирования -Cross-Laps маркер Total P1NP маркер (мкг/л) костеобра Для корректной оценки эффективности антирезорбтивной терапии после уточнения диагноза, перед началом лечения необходимо определить -Cross-Laps определение -Cross-Laps в плазме через 3 месяца. При значительном снижении уровня -Cross-Laps лечение продолжается, при отсутствии положительной динамики необходимо либо повысить дозу препарата, если она недостаточна, либо пересмотреть вариант терапии, т.е. поменять препарат или перейти на комбинацию двух препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Главная стратегия борьбы с остеопорозом это тотальная профилактика остеопороза путем пропаганды:

• здорового, активного образа жизни;

• физических упражнений для укрепления мышц, увеличения костной массы и улучшения координации движений;

• достаточной инсоляции;

• адекватного питания с достаточным содержанием кальция и витамина Д;

• предотвращения курения, употребления алкоголя;

• профилактику бытовых падений и травм на производстве;

• использования в группах риска протекторов бедра, корсетов для позвоночника, ортезов и т.д.

Следующий очень важный момент – это выделение групп риска, поскольку коварность остеопороза состоит в том, что процессы деструкции костной ткани протекают годами, медленно и незаметно. Чаще всего диагноз устанавливается при изменении осанки или после перелома. Поэтому, ранние профилактические вмешательства необходимы в группах риска, т.е. у людей с отягощенной наследственностью, приемом глюкокортикоидов и наличием факторов риска.

Международным фондом остеопороза (IOF) предложен тест, для оценки риска возможных остеопоротическких переломов в будущем (таблица 3), размещенный на сайте www.iofbonehealth.org Таблица 4 Новый минутный тест оценки риска остеопороза IOF Ваша семейная история (то, что вы перелом при минимальной травме (падении с высоты собственного диагностированный остеопороз?

(имеет) нарушение осанки типа «вдовий горб»?

Ваши персональные клинические Да Нет 4. У Вас во взрослом состоянии были Да Нет переломы костей при минимальной травме?

5. Вы часто падаете? Больше 1 раза в Да Нет год? Есть ли у Вас страх падений?

6. После 40 лет Ваш рост уменьшился Да Нет 7. У Вас низкая масса тела (ИМТ ольпадронат > памидронат = неридронат > клодронат > этидронат.

В последние годы лидирующее место в лечении постменопаузального остеопороза занимают препараты алендроновой и золедроновой кислот. По химическому строению алендронат является аминобисфосфонатом ( –амино-1-гидроксибутилиден)- бисфосфонат тригидрат. Его антирезорбтивная активность выше, чем у этидроната в 100 раз. Результаты множественных исследований, проведенных в разных странах с целью оценки эффективности алендроната для профилактики остеопоретических переломов, демонстрируют значительное снижение риска переломов при длительном приеме 10 мг/сут.

Побочные эффекты со стороны верхних отделов ЖКТ были расценены исследователями, как вероятно или однозначно связанные с приемом препарата, и наблюдались у 1% больных, получавших лечение алендронатом по 10 мг в день, с численно большей частотой, чем у пациентов, принимавших плацебо.

Среди них отмечались: боль в животе (6,6% при приеме алендроната и 4,8% при приеме плацебо), диспепсия (3,6% и 3,5%, соответственно), язва пищевода (1,5% и 0,0%), дисфагия (1,0% и 0,0%), вздутие живота (1,0% и 0,8%). В редких случаях наблюдались сыпь и эритема.

Основными показаниями к назначению бисфосфонатов являются:

1. Идиопатический и постменопаузальный остеопороз у женщин;

2. Остеопороз при гипогонадизме у мужчин;

3. Болезнь Педжета;

4. Вторичный остеопороз при высоком риске переломов и отсутствии противопоказаний;

5. Вторичный остеопороз при наследственных дисплазиях соединительной 6. Эктопические очаги кальцификации;

7. Метастазы в кость, гиперкальциемия.

Контроль за эффективностью лечения БФ осуществлется по наблюдению за динамикой маркеров резорбции (С-телопептид в плазме и моче, NTX, гидроксипролин в моче), измерению минеральной плотности кости с помощью денситометрии и оценки качества жизни по стандартизированным опросникам.

Главным критерием эффективности алендроната, и других антирезорбтиных средств является предупреждение переломов у больных с остеопорозом и снижение риска повторных, если у пациента они уже имеются.

КЛАССИФИКАЦИЯ БИСФОСФОНАТОВ ПО АКТИВНОСТИ

I ПОКОЛЕНИЕ: АКТИВНОСТЬ 1- II ПОКОЛЕНИЕ: АКТИВНОСТЬ 100-1. III ПОКОЛЕНИЕ: АКТИВНОСТЬ 5.000-10. Ibandronate Бонвива/Бондронат Hoffmann La Roche таб. 150 мг Zolendronate Акласта/Зомета Novartis(ЛЕК) р-р 4 и 5 мг/100 мл

КАЛЬЦИТОНИНЫ

Действие: избирательно угнетает функцию ОК, не влияет на ОБ замедляет распад коллагена;

поступление кальция и фосфатов в кровь;

регулирует синтез противовоспалительных цитокинов;

синтез гастрина, HCl и панкреатическую секрецию;

центральное анальгетическое действие за счет активации антиноцицептивной системы.

Кальцитонин лосося в 20-40 раз активнее кальцитонина человека, медленно метаболизируется и поэтому оказывает длительный эффект.

При интраназальном введении дозы кальцитонина должны быть увеличены в раза, но при этом анальгетическое действие выражено 20 раз сильнее, чем при парентеральном. При ринитах всасывание кальцитонина увеличивается.

Противопоказан при беременности.

При длительном применении у 15-20% возникает толерантность, связанная с выработкой антител ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МИАКАЛЬЦИКА (Лесняк О.М., Беневаленская Л.И.2009г.) 1. Назальный спрей кальцитонина является препаратом второй линии В при лечении постменопаузального остеопороза 2. Назальный аэрозоль кальцитонина может применяться для В предотвращения потери костной массы у больных, получающих глюкокортикоидную терапию 3. Назальный аэрозоль кальцитонина может применяться для лечения С остеопороза у мужчин 4. Назальная или парентеральная форма кальцитонина является А препаратом выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе 5. Назальная или парентеральная форма кальцитонина является С препаратом выбора у больных, имеющих хронический болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе 6. Лечение кальцитонином рекомендуется в дозе 200 МЕ интраназально ежедневно или 100 МЕ внутримышечно через день • В прерывистом режиме (лечение в течение 3 мес, перерыв 2-3 D 7. Назначение препаратом кальцитонина целесообразно в комбинации с В препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамином D (400-800 МЕ/сут) или альфакальцидолом Опыт применения Миакальцика у беременных женщин отсутствует, также не рекомендуется его применение кормящим матерям, поскольку имеются данные о том, что кальцитонин лосося попадает в грудное молоко.

Миакальцик не следует рекомендовать детям дольше, чем на несколько недель, за исключением наличия особых медицинские показаний, требующих более длительной терапии. Больных хроническим ринитом, получающих Миакальцик интраназально, необходимо тщательно наблюдать, поскольку всасывание препарата через воспаленную слизистую оболочку полости носа может увеличиваться. Больным, склонным к аллергическим реакциям, до начала лечения Миакальциком рекомендуется поставить кожные пробы.

При длительном применении Миакальцика у больных могут образовываться антитела к кальцитонину – способствуя формирования феномена ускользания, поэтому чаще рекомендуются прерывистые схемы лечения.

СТРОНЦИЯ РАНЕЛАТ

Особое положение в перечне лекарственных средств, используемых для лечения остеопороза, занимает стронция ранелат, так как он обладает «двойным»

механизмом действия – уменьшает резорбцию кости и одновременно увеличивает ее формирование, восстанавливая баланс костного метаболизма.

Стронция ранелат обладает способностью восстанавливать нарушенное равновесие костного обмена, что приводит к восполнению дефицита костной ткани, снижению риска переломов и улучшению качества жизни больных.

Стронций в организме человека активно присутствует в новых участках ремоделирования, где активно идут процессы минерализации и в зонах, где эти процессы уже давно завершены. В целом ионы стронция оказывают такое же влияние на клетки костной ткани, как и ионы кальция.

При исследовании маркеров резорбции до и после лечения препаратом стронция в исследованиях PREVOS и STRATOS было отмечено повышение уровней маркеров костеобразования, а у пациенток, принимавших участие в исследовании STRATOS снизились лабораторные показатели, отражающие интенсивность резорбции. Дальнейшее наблюдение за пациентками обеих групп позволило убедиться в способности стронция ранелата снижать риск переломов позвоночника на 49% (прием 0,5г) и на 44% (прием 2г) по сравнению с плацебо.

Предварительные обнадеживающие результаты позволили осуществить два проекта третьей фазы - SOTI (Spinal osteoporosis Therapeutic intervention) и TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis). В SOTI приняли участие женщин с установленным постменопаузальным остеопорозом (средний возраст 69,3 года). По сравнению с плацебо прирост МПК в поясничных позвонках