«Кулганов В. А., Белов В. Г., Парфёнов Ю. А. ПриКлАднАя КлиничесКАя ПсихолоГия Учебное пособие Самостоятельное учебное непериодическое однотомное электронное издание. Кулганов В. А., Белов В. Г., Парфёнов Ю. А. К90 ...»

Основой деонтологии является принцип «соблюдения долга».

Деонтологическая модель врачебной этики  — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с  «должным»

и  оценка действия не только по  результатам, но и  по намерениям), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в  себя вопросы соблюдения вра­ чебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в  медицинском сообществе, взаимоот­ ношений с  больными и  их родственниками. Соблюдать долг  — это значит выполнять определенные требования. Недолжный посту­ пок  — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собствен­ ной воли и  разума. Когда правила открыты и  точно сформулирова­ ны для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от  его выполнения.

Идея долга является определяющим, необходимым и  достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по  безусловному требованию «долга», то он соответствует выбран­ ной профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессио­ нальное сообщество.

4. Биомедицинская этическая модель (60–70 гг. XX в.) рас­ сматривает медицину в  контексте прав человека. Биоэтика (этика жизни)  —  систематические исследования поведения человека в  об­ ласти наук о  жизни и  здравоохранении в  той мере, в  которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принци­ пов. Основным моральным принципом биоэтики становится прин­ цип «уважения прав и  достоинства личности». Под  влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской эти­ ки — вопроса об отношениях врача и пациента. Остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения, что оформля­ ется в  новых типах взаимоотношений врача и  больного  — инфор­ мационный, совещательный, интерпретационный типы являются по­своему формой защиты прав и  достоинства человека. На  совре­ менном этапе обсуждается не только помощь больному, но и  воз­ можности управления процессами патологии, зачатия и  умирания с  весьма проблематичными физическими и  нравственными послед­ ствиями для  человека и  человечества. Все большее влияние приоб­ ретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лече­ нием. В  этом случае врач и  пациент совместно разрабатывают стра­ тегию и  методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогноза лечения, включая альтер­ нативу отказа пациента от  лечения. Пациент, зная свои цели и  цен­ ности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. На первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информи­ рованного согласия (самоопределение пациента зависит от  степени его информированности). Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и  той, о  которой пациент может и не подозревать.

Вновь и вновь обсуждаются этические проблемы аборта и эвтана­ зии, репродукции и трансплантации.

В  90­х гг. биоэтика стала понятием, включающим всю сово­ купность социально­этических проблем современной медицины.

Современная клиническая психология опирается на  общемедицин­ ские этические принципы. Однако клинический психолог в  сво­ ей деятельности сталкивается и  со специфическими этическими вопросами.

1) Необходимость информирования испытуемого о  целях и  со­ держании психологического обследования перед его проведением.

Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при об­ суждении результатов исследования, получить согласие пациента при целесообразности ознакомления с  его результатами других специали­ стов помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования или отказе от него.

2) Соблюдение границ приемлемого поведения. Учитывая спе­ цифику межличностного взаимодействия между клиническим психо­ логом и пациентом, необходимо четко определять профессиональные границы общения при психологическом консультировании и  психо­ коррекции, так как «пересечение» границ может привести к  деструк­ ции лечебного процесса и нанести вред пациенту.

3) Сложным этическим вопросом может быть формирование эмоциональной привязанности пациента к  клиническому психоло­ гу. Привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции, ведущие к деструктивным формам поведения. Клинический психолог должен тщательно контролировать свои действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей.

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Исходя из системного подхода, целесообразно рассматривать боль как интегративную функцию организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для  защиты его от  вредя­ щего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущения, эмоции, память, мотивации, вегетативные и поведенческие реакции.

Существуют различные подходы к объяснению боли.

Психоаналитический подход • Боль  — плач  — утешение любимым человеком  — устранение боли. Эта цепь играет важную роль в становлении нежных любовных отношений и  позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от  боли.

Боль позволяет сблизиться с любимым человеком.

• Боль — наказание. Боль наносится, если « я плохой». В этом слу­ чае она сигнал вины, важный посредник для искупления вины (некото­ рые люди рады боли, если это приводит к прощению их и соединению с любимым человеком).

• Боль сочетается с  агрессивными стремлениями и  стремлениями к власти. Если они встречают сильное противодействие — возникает боль.

• Существует определенная связь между болью и  реальной или воображаемой потерей любимых лиц, в  особенности, если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к ним. Человек уменьшает чув­ ство потери, испытывая боль в своем теле. Боль может заменить поте­ рянный объект любви, локализация боли определяется бессознатель­ ной идентификацией с ним.

Поведенческий подход В бихевиоризме развитие хронической боли объясняется на осно­ ве оперантного научения. Типичное поведение при хронической боли или «привычка к боли», возникнув как следствие незначительного по­ ражения, продолжается, пока последствия благоприятны, и, в  конце концов, отрывается от лежавшей в основе патологии и сохраняется по­ сле того, как органический патогенный фактор утрачен.

Когнитивный подход Убеждения, оценки и  ожидания относительно боли, ее интерпре­ тация влияют на поведение и эмоции больных.

Современные концепции боли указывают на  многокомпонент­ ность болевого переживания.

Три психологических уровня боли (Г. Н. Кассиль):

• специфические особенности боли как обычного физиологиче­ ского чувства;

• мотивационно­эмоциональные проявления;

• познавательно­оценочный аспект боли.

Три компонента болевого переживания (М. Бонд):

• сенсорный;

• эмоциональный;

• поведенческий.

Боль ощущается через сенсорные сигналы, поступление которых в мозг приводит к болевым ощущениям. Они называются ноцицептивными (болевыми), а их рецепторы — ноцицепторами, то есть это нерв­ ные окончания, при возбуждении которых человек ощущает боль.

Рецепторы боли находятся:

• в соединительных оболочках мышц;

• во внутренних органах;

• в надкостнице;

• в роговице глаза.

Восприятие боли имеет сложный характер. Чувствительность к  боли варьирует в  широких пределах. Под  влиянием представления о  типе боли и  возникающего на  его основе напряженного ожидания сильно эмоционально­отрицательно окрашенного:

1) Значительно повышается чувствительность (уменьшаются по­ роги болевой чувствительности).

2) Повышается выносливость к боли (увеличиваются верхние по­ роги болевой чувствительности) благодаря включению в переживание волевых компонентов.

Переживание боли зависит от:

• силы и длительности болевого раздражителя;

• типа нервной системы;

• психологических факторов:

– отвлечение внимания и сосредоточение на боли;

– ожидание боли;

– эмоциональные состояния (горе, радость, гнев);

– особенности личности (стойкость и  выносливость; изнежен­ ность; общественно­моральные установки; содержание и  направлен­ ность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли).

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

• расширение зрачков;

• побледнение лица;

• холодный пот;

• тахикардию;

• повышение кровяного давления.

И выражается:

• словами;

• жестами;

• мимикой;

• специфическими позами;

• походкой;

• поведением;

• эмоциональными реакциями и состояниями (гнев, депрессия).

ПАТОПСИХОЛОГИЯ И ЕЕ ПРОБЛЕМЫ

Необходимо различать патопсихологию и психопатологию.

Психопатология  — клиническая наука (раздел клинической психиатрии), занимающаяся описанием признаков психического заболевания в  течении болезни, в  динамике. Оперирует медицин­ скими клиническими терминами (этиология, патогенез, симптом, синдром).

Задачи патопсихологии:

1. Получение данных для патогенетической и дифференциальной диагностики.

2. Исследование динамики психических нарушений в связи с про­ водимой терапией — оценка эффективности лечебного процесса.

3. Участие в экспертной работе (военная, медико­социальная, су­ дебная, психолого­медико­педагогическая экспертиза).

4. Участие в реабилитационной работе.

Понятие психического расстройства В 10­й Международной классификации болезней понятие психическое расстройство определяется как болезненное состояние с  пси­ хопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с  нарушением функционирования организма в  результате воздей­ ствия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклоне­ ния от  взятого за основу понятия психического здоровья. При этом изолированные социальные отклонения или конфликты без лич­ ностной дисфункции не должны включаться в  группу психических расстройств.

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

1) неадекватность эмоциональных реакций, поступков, речевых высказываний, мимики, жестов и поведения в целом;

2) снижение или отсутствие критичности к своим поступкам, фи­ зическому и психическому состоянию;

3) непродуктивность деятельности.

В  противовес этому психическое здоровье  — это целостность, гармоничность, «функционирование на высоком уровне поведенческо­ го и эмоционального регулирования и адаптивности».

Платон говорил о здоровье, как о красоте, которая определяется соразмерностью, требует «согласия противоположностей» и выражает­ ся в соразмерном соотношении душевного и телесного.

Древневосточная медицина (прежде всего китайская и  индий­ ская) исходит в своем учении из следующего кардинального тезиса: ду­ ховное здоровье есть главная основа здорового тела; в основе здоровой психики лежит равновесие духа, которое, в  сочетании со здоровьем тела, надо ценить и охранять превыше всего.

Как отмечала И. В. Дубровина, «термин "психическое здоровье личности" имеет отношение не к  отдельным психическим процессам и механизмам, но относится к личности в целом».

Основные принципы построения психологической модели здоро­ вой личности:

Холистичность. Специфика предмета требует рассмотрения здоровья как системного качества, характеризующего личность в  ее целостности.

Учет изначальной поливариантности интерпретаций. В  силу того, что здоровье представляет собой многоаспектный феномен, необ­ ходимо учитывать и интегрировать на едином концептуальном основа­ нии различные трактовки этого явления, соответствующие разным его аспектам.

Структурность и  динамизм как взаимодополняющие аспекты проблемы. Необходимо рассматривать структурные и  динамические аспекты здоровья не раздельно, но в  их соотношении, т. е. осмыслять проблему и аналитически, и процессуально.

Одним из определяющих критериев психического здоровья, доволь­ но часто применяемых в современных психотерапевтических методиках различной содержательной направленности, является сопоставление об­ раза реального «Я» с образом идеального «Я», т. е. с представлением о том, каким человек хотел бы быть. Высокую степень совпадения реального «Я» с  идеальным принято считать хорошим показателем психического здоровья. Для  психически здорового человека неприемлемы идеи за­ брошенности, одиночества, пессимистические настроения. Он облада­ ет достаточным запасом жизненных сил, позволяющих ему поддержи­ вать духовную бодрость и  придерживаться оптимистических идеалов.

«Смех  — здоровье души»,  — учит армянская пословица. Человек здоро­ вой психики — это прежде всего человек воспитанный, социально хоро­ шо адаптированный, не совершающий действий, противоречащих при­ нятым в обществе нормам поведения. Современные западные психологи считают, что самоуважение и степень выраженности тревожности явля­ ются одними из самых информативных показателей психического здоро­ вья. Позитивно настроенные люди, которые имеют ясные цели в жизни и, соответственно, не склонны мучить себя вечными сомнениями, неуве­ ренностью, дурными предчувствиями и  пессимизмом, имеют хорошие перспективы на укрепление и поддержание собственного здоровья.

Если задаться вопросом о том, можно ли попытаться выделить сре­ ди уже известных критериев психического здоровья наиболее важный, то мы отдали бы предпочтение психическому равновесию. С  его помо­ щью можно судить о характере функционирования психической сферы человека с  различных сторон (познавательной, эмоциональной, воле­ вой). Этот критерий органично связан с  двумя другими: гармонично­ стью организации психики и ее адаптивными возможностями. В общем смысле под гармонией понимается согласованность, стройность в соче­ тании чего­либо. Известный немецкий ученый и  врач Р. Вирхов сделал следующее пояснение по  этому поводу: «Мы можем вместо "гармонии" сказать "равновесие", а  вместо "дисгармония"  — "нарушение равнове­ сия". Здоровый человек  — это человек гармоничный. Соответственно, аномалии в развитии личности наиболее ярко заявляют о себе в прояв­ лениях ее дисгармонии, утрате равновесия с  социальным окружением, т. е. в нарушении процессов социальной адаптации, сопряжения с соци­ умом. От степени выраженности психического равновесия зависит мера уравновешенности человека и объективных условий, его приспособлен­ ность, адаптированность к ним. Однако сама по себе уравновешенность, как подчеркивал В. Н. Мясищев, — это не какое­то мертвое, застывшее в своем проявлении равновесие, а динамический процесс, поступатель­ ное движение жизненно важных биологических и психических процес­ сов. При этом уравновешенность человека и  адекватность его реакции на  внешнее воздействие имеют большое значение в  плане разграниче­ ния нормы и  патологии. У  человека неуравновешенного, неустойчи­ вого фактически нарушено равновесие, гармоничное взаимодействие между свойствами, лежащими в  основе его личностного статуса. И  на­ против, только у психически здорового, т. е. уравновешенного человека

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Но, пожалуй, наиболее полный перечень критериев психического здоровья представлен в работе Н. Д. Лакосиной и Г. К. Ушакова. В пер­ вую очередь авторы относят к ним:

• причинную обусловленность психических явлений, их необхо­ димость, упорядоченность;

• соответственную возврату человека зрелость чувства;

• постоянство места обитания;

• максимальное приближение субъективных образов к  отражае­ мым объектам действительности;

• гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением человека к ним;

• соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражений;

• критический подход к обстоятельствам жизни, способность са­ моуправления поведением в соответствии с нормами, установившими­ ся в разных коллективах;

• адекватность реакции на  общественные обстоятельства (соци­ альную среду);

• чувство ответственности за потомство и близких членов семьи;

• постоянство и  идентичность переживаний в  однотипных обсто­ ятельствах;

• способность изменять способ поведения в  зависимости от  сме­ ны жизненных ситуаций;

• самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для осталь­ ных членов; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь.

А  теперь попытаемся перечислить некоторые из  наиболее часто называемых в  литературе критериев здоровья, распределив их в  со­ ответствии с  видами проявления психического (процессы, состояния, свойства).

Из  психических процессов чаще упоминаются: максимальное приближение субъективных образов к отражаемым объектам действи­ тельности (адекватность психического отражения); адекватное вос­ приятие самого себя; способность концентрации внимания на  пред­ мете; удержание информации в  памяти; способность к  логической обработке данных; критичность мышления; креативность, управление мысленным потоком.

В  сфере психических состояний в  их число обычно включа­ ют: эмоциональную устойчивость; зрелость чувств соответственно возрасту; совладание с  негативными эмоциями; свободное, естествен­ ное проявление чувств и эмоций; способность радоваться; сохранность привычного (оптимального) самочувствия.

Свойства личности  — это оптимизм, сосредоточенность, уравно­ вешенность, нравственность, адекватный уровень притязания, чувство долга, уверенность в себе, умение освобождаться от затаенных обид (не­ обидчивость), несклонность к лени, независимость, естественность, чув­ ство юмора, доброжелательность, самоуважение, адекватная самооценка, самоконтроль, воля, энергичность, активность, целеустремленность.

Среди критериев психического здоровья личности особое значе­ ние придается степени ее интегрированности, гармоничности, консо­ лидированности, уравновешенности, а также таким составляющим ее направленности, как духовность (доброта, справедливость и пр.), ори­ ентация на саморазвитие, обогащение своей личности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала критерии психического здоровья:

• У  человека должно быть осознание и  чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».

• Чувство постоянства и  идентичности переживаний в  однотип­ ных ситуациях.

• Критичность к  себе и  своей собственной психической деятель­ ности и к ее результатам.

• Соответствие психических реакций силе и  частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.

• Способность к самоуправлению в соответствии с социальными нормами, правилами и законами.

• Способность планировать и реализовывать собственную жизнь.

• Способность изменять способ поведения в зависимости от сме­ ны жизненных ситуаций и обстоятельств.

У  этих критериев нет иерархии и  нет их точного количества. Их границы вычерчиваются интуитивно.

Продолжая разрабатывать проблему «психической нормы», ВОЗ описывает уровни психического здоровья:

Эталонное здоровье (идеальное)  — полная адаптация индивида, гармоническое развитие, позитивно представлены все критерии пси­ хического здоровья, не просматривается вероятность психических расстройств.

Среднестатистический уровень — состояние показателей психики со­ ответствует популяционным с учетом пола, возраста, социального положе­ ния, социокультурных условий и прочего. На этом уровне есть вероятность расстройств поведения и психики (кризисы индивидуального развития).

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Уровень акцентуаций  — заострение личностных черт характера.

В результате этого человек делается уязвимым.

Предболезнь  — наличие отдельных симптомов психического расстройства.

С  вероятностью в  92 % такие симптомы, как головная боль, рас­ стройства сна, утомляемость, раздражительность, вспыльчивость, эмо­ циональная лабильность, тревожность, могут перейти в болезнь.

Братусь выделяет три уровня психического здоровья:

• высший или индивидуально­исполнительный, т. е. уровень реа­ лизации деятельности;

• личностно­смысловой;

• психофизиологический уровень (особенности нервных процессов).

Включенность человека в  «ансамбль общественных отношений в  соподчиненности и  иерархии его составляющих» и  движение чело­ века к  самоосуществлению в  этой включенности  — критерий нормы (по Б. С. Братусю). В  этом подходе доминирует социально­психологи­ ческий спектр параметров нормы.

В качестве основных причин психических расстройств выделяют:

• наследственную предрасположенность;

• биохимические нарушения в работе мозга, интоксикации;

• иммунные и эндокринные нарушения;

• инфекции и паразитарные инвазии;

• психотравмы и депривационные факторы;

• физические травмы мозга и его органические заболевания;

• соматические заболевания.

Часть психических расстройств многопричинна (полиэтиологич­ на). Возникновение заболевания зависит от  индивидуальных особен­ ностей организма, массивности болезнетворного (патогенного) факто­ ра, места его воздействия и т. д. Одно и то же воздействие может быть патогенным для  одного организма и  безвредным для  другого. Более того, реакция организма на  патогенный агент может изменяться в  за­ висимости от условий внешней, в том числе социальной среды, а один по качеству фактор может вызвать различные по форме и механизмам развертывания психические.

Патопсихологические синдромы Основной клинической единицей патологического состояния яв­ ляется симптом. Совокупность тех или иных симптомов представляет собой синдром, или симптомокомплекс.

Судить о психическом состоянии человека на основании лишь од­ ного или нескольких симптомов нельзя. Отдельные симптомы могут возникать при различных заболеваниях, а  нередко и  у психически здо­ ровых людей. Например, такой симптом, как астения, проявляется об­ щим упадком сил, повышенной утомляемостью, истощаемостью, частой сменой настроения, раздражительной слабостью, нарушениями сна. Эти расстройства характерны при многих соматических заболеваниях, часто наблюдаются у психически больных, но могут отмечаться и у здоровых людей при повышенных физических и психических нагрузках.

Симптомы имеют форму и  содержание. Так, если пациент при объективном отсутствии источника сенсорного раздражителя слышит голоса, которые грозят его убить, то формой симптома будет слуховая галлюцинация, а содержанием — угроза расправы.

Для  протекания психических заболеваний характерны законо­ мерность смены одного симптома другим и определенное их сочетание в  симптомокомплексе. Поэтому синдромы для  диагностики психиче­ ского заболевания имеют большее значение, чем симптомы.

В  системе иерархии мозговых процессов различают следующие уровни: патобиологический (нарушена морфологическая структура тканей мозга, биохимические процессы в  них), физиологический (на­ рушено течение физиологических процессов), пато­ и  нейропсихоло­ гический (нарушено протекание психических процессов и  связанных с ними свойств психики), психопатологический (клинические симпто­ мы и синдромы психических нарушений).

Клинические синдромы относятся к более высокому уровню вер­ тикальной иерархии формирования и  нарушения психических функ­ ций, однако их сущность не может быть понята без патопсихологиче­ ского и патофизиологического анализа лежащих в их основе явлений.

Патопсихолог направляет свое исследование на  изучение и  анализ определенных компонентов, звеньев и  факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемых в клинике симптомов.

Из  ряда патопсихологических синдромов наибольшее значение в клинической психологии имеют следующие:

• шизофренический симптомокомплекс  — складывается из  та­ ких личностно­мотивационных расстройств, как изменение структу­ ры и  иерархии мотивов, нарушения целенаправленности мышления и смыслообразования (резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологический полисемантизм и  др.), эмоционально­волевые рас­ стройства (уплощение и  диссоциация эмоций, знаковая парадоксаль­ ность, абулия и парабулия и др.), изменение самооценки и самосозна­ ния (аутизм, отчужденность и др.);

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

• органический (экзо- и эндогенный) симптомокомплекс — склады­ вается из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной сто­ роны мышления (снижение уровня обобщения), неустойчивости эмо­ ций (аффективная лабильность), снижения критических способностей и самоконтроля;

• олигофренический симптомокомплекс  — складывается из  не­ способности к обучению, формированию понятий и абстрагированию, дефицита общих сведений и  знаний, примитивности и  конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Кроме перечисленных, можно также выделить аффективноэндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально­депрессивный психоз и  функциональные аффективные психозы позднего возраста), психогенно-психотический (в клинике — реактивные психозы) и психогенно-невротический (в клинике — неврозы и невротические реакции) симптомокомплексы.

Патопсихология, наряду с  соматопсихологией и  нейропсихологи­ ей, является составной частью клинической психологии и в силу этого несет на  себе все основные признаки, присущие клинической психо­ логии в  целом. Так же как и  вся клиническая психология, патопсихо­ логия относится к  пограничным отраслям науки и  практики, возник­ шим на  стыке дисциплин, имеющих разные предметные области, но сходных по объекту и проблематике исследований. Если клиническая психология является областью, пограничной между психологией и ме­ дициной в целом, то патопсихология самым тесным образом граничит с  особым разделом клинической науки и  практики  — психиатрией.

Можно сказать, что патопсихология — это особый раздел психологии вообще и  клинической психологии в  частности, изучающий психику психически больных и аномальных людей.

Клиническая психология исторически возникла в  связи с  за­ просами клиники и, решая свои специфические задачи, служит це­ лям клинической практики. То же самое и  с  еще большим основа­ нием можно сказать о  патопсихологии. Патопсихология как отрасль клинической психологии возникла одной из  первых и  развивалась наиболее интенсивно, особенно на  ранних этапах существования клинической психологии, не случайно. Психиатрия и по сей день, не­ смотря на огромный интерес к ней, является наименее разработанной в теоретическом и наиболее сложной в практическом плане отраслью медицинской науки и  практики, в  наибольшей степени связанной с психологией. Это обусловлено тем, что ее предметом выступает осо­ бый класс заболеваний — психические расстройства, сущность кото­ рых проявляется во всевозможных нарушениях психики. Чтобы ис­ следовать психические нарушения, необходимо хорошо разбираться в том, что представляет собой сама психика во всех ее многообразных проявлениях. Вот почему знание психологии столь важно для психи­ атрии. Об  этом еще в  1876 г. писал И. М. Сеченов, отмечая, что пси­ хология становится основой психиатрии, все равно как физиология лежит в основе патологии тела.

Надо отметить, что в  России между психиатрией и  психологи­ ей всегда существовали самые тесные связи. В  становление психоло­ гии как науки вообще и  патопсихологии в  частности самый суще­ ственный вклад внесли работы отечественных психиатров, таких, как В. М. Бехтерев, А. Ф. Лазурский, Г. И. Россолимо, С. С. Корсаков, В. П. Сербский, А. Н. Бернштейн, В. А. Гиляровский и  др. Интересно отметить, что за рубежом первая экспериментальная психологиче­ ская лаборатория была открыта В. Вундтом в 1879 г. при Лейпцигском университете, а  ее деятельность имела, скорее, научно­теоретический характер. В  России же первые экспериментально­психологические ла­ боратории, начиная с  открытой в  1885 г. В. М. Бехтеревым в  Казани, работали при психоневрологических клиниках и  помимо научно­ис­ следовательской деятельности реализовывали прикладные аспекты, имеющие непосредственное отношение к  практике оказания помощи психически больным людям.

2.2. Соотношение патопсихологии и психопатологии.

По  своим целям и  решаемым практическим задачам патопсихо­ логия направлена на оказание конкретной практической помощи кли­ ницистам, занимающимся проблемами нарушений психики при раз­ нообразных психических расстройствах. Наиболее тесные связи (даже в  названии) обнаруживаются у  патопсихологии с  одним из  разделов психиатрии  — психопатологией. Названия этих дисциплин состоят из  одних и  тех же древнегреческих корней: «pathos»  — «страдание», «болезнь», «psyche» — «душа», «психика» и «logos» — «изучение». Таким

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Однако при всем внешнем сходстве, при общности «объекта»

исследования (в качестве которого выступают нарушения психики), между психопатологией и  патопсихологией имеются существенные различия. Эти различия заключаются в первую очередь в том, что па­ топсихология является одним из  разделов психологии (клинической психологии), а  психопатология является отраслью медицины (психи­ атрии). Таким образом, в силу принадлежности к различным научным дисциплинам психопатология и  патопсихология имеют каждая свой специфический предмет исследования, методы исследования и различ­ ный категориальный аппарат.

Предметом любой медицинской отрасли, как известно, является болезнь во всех ее проявлениях и  связях. Предметом же психологии (а следовательно, и любой ее отрасли) является психика. В отношении психопатологии предметом изучения выступает особая категория за­ болеваний  — психические заболевания, т. е. заболевания, при кото­ рых в первую очередь нарушаются именно психические функции (по­ знание и регуляция поведения). Другими словами, можно сказать, что психопатология изучает причины возникновения, особенности про­ явления, течения, лечения и предотвращения различных психических расстройств.

Патопсихология, как и любая другая отрасль психологии, изучая психику, имеет и свою собственную специфику, так как ее предметом является не просто психика, а  психика, нарушенная тем или иным психическим расстройством. Наиболее полно и  точно определение предмета патопсихологии дала Б. В. Зейгарник: патопсихология как психологическая дисциплина исходит из  закономерностей развития и  структуры психики в  норме. Она изучает закономерности распада психической деятельности и  свойств личности в  сопоставлении с  за­ кономерностями формирования и протекания психических процессов в  норме, она изучает закономерности искажений отражательной дея­ тельности мозга.

Патопсихология, рассматривая нарушения психики, дает квалифи­ кацию психопатологических явлений в  понятиях современной психо­ логии, используя общий для всех отраслей психологии категориальный аппарат. Патопсихолог пользуется такими понятиями, как психика, дея­ тельность, общение, личность, познание и т. п. Психопатология, являясь наукой сугубо медицинской, оперирует главным образом клиническими понятиями, такими как этиология, патогенез, симптом, синдром и  т. д.

При этом надо отметить, что эти клинические термины должны быть известны и  часто используются в  практике патопсихологии, что связа­ но с ее пограничным и прикладным характером. Решение практических задач, которые стоят перед патопсихологией, немыслимо без хорошей ориентировки в  клинических особенностях заболевания, а  данные па­ топсихологического исследования обязательно должны соотноситься с психическим статусом больного, с динамикой течения заболевания.

Существенные различия между психопатологией и  патопсихо­ логией отмечаются и  в области методологии и  методики проведения исследований. В  практике психиатрии традиционно доминирует кли­ нико­описательный метод исследования психопатологических яв­ лений, что связано во многом с  самой природой патологии психики.

Как отмечает С. Я. Рубинштейн, эта природа такова, что установить ее удается лучше всего при расспросе и  наблюдении. Причем опытный врач­психиатр в большей степени, чем представители других медицин­ ских специальностей, умеет контактировать с  больным, обладает ис­ кусством выявлять признаки заболевания в ходе наблюдения и беседы с пациентом, расспросов родственников и персонала о его поведении.

Надо отметить, что в оценке психического состояния беседа и наблю­ дение до сих пор занимают основное место, тогда как соматическое со­ стояние больного исследуется многообразными современными лабо­ раторными и экспериментальными методами. Между тем, при анализе патологии психики методы опроса и наблюдения обязательно должны быть дополнены экспериментом, так как именно экспериментальный метод позволяет перейти от описания явления к анализу причин и ме­ ханизмов симптомообразования.

Патопсихология, являясь отраслью психологии, использует весь арсенал методов, накопленных психологической наукой, и  среди них эксперимент занимает ведущее место. В  силу специфики предмета и решаемых ею практических задач можно сказать, что патопсихология является экспериментальной наукой. В патопсихологии накоплен боль­ шой опыт экспериментального исследования психики больных, и этот опыт является весьма полезным для психопатологии.

Современный системный подход к  исследованию психических расстройств требует их всестороннего рассмотрения, поэтому данные клинического анализа должны быть дополнены данными патопсихо­ логического исследования. Поэтому в  последнее время все четче про­ является тенденция к  сближению практики исследования нарушений психики в психологии и психопатологии: клиницисты все активнее ис­ пользуют психологические экспериментальные методы исследования, а в патопсихологии (и клинической психологии в целом) существенная роль отводится описательному подходу.

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

2.3. Теоретические основы патопсихологии Так как патопсихология, несмотря на  всю близость к  психопато­ логии в практическом плане, остается психологической наукой, ее ме­ тодологической базой является общепсихологическая теория. Как уже отмечалось, патопсихология изучает закономерности распада психиче­ ской деятельности в  сопоставлении с  нормой. Поэтому знания о  сущ­ ности психики, правильное понимание проблемы ее происхождения и развития в норме, рассматриваемые общей психологией и психологи­ ей развития, являются базовыми для патопсихологии.

Как уже отмечалось, у  истоков отечественной патопсихологии стоял В. М. Бехтерев, который, следуя естественнонаучным идеям И. М. Сеченова, дал четкие представления о  предмете и  задачах пато­ психологии («патологической психологии» в  первоначальном вари­ анте). Представителями его школы были сформулированы основные принципы патопсихологического исследования, разработаны многие экспериментально­психологические методики исследования душевно­ больных, широко используемые и по сей день, накоплен богатый мате­ риал о расстройствах психических процессов.

Также большой вклад в  развитие методологии и  практики пато­ психологии внесли исследования А. Ф. Лазурского, введшего в  пси­ хологию метод естественного эксперимента, который первоначально использовался в  педагогической психологии, а  затем стал применять­ ся и  в  клинической психологии. Существенное влияние на  станов­ ление патопсихологии оказали и  работы Г. И. Россолимо, который предпринял прогрессивную на тот момент попытку введения в патоп­ сихологию метода тестов как наиболее объективного метода иссле­ дования психики в  нормальном и  патологическом состоянии. И  хотя психометрический, исключительно количественный подход в дальней­ шем был признан несостоятельным для решения задач патопсихологии, предложенный автором прием графического изображения «психологи­ ческих профилей» до сих пор успешно используется в практике психо­ диагностического и патопсихологического исследования.

Несмотря на  большое значение вышеперечисленных работ для  развития патопсихологии как самостоятельной отрасли психоло­ гической науки и  практики, в  качестве ее фундаментальных теорети­ ческих основ выступают исследования выдающегося отечественного психолога Л. С. Выготского и  его последователей (в первую очередь А. Н. Леонтьева и А. Р. Лурии). Идеи Л. С. Выготского о природе и гене­ зисе психики, сформулированные в 20–30­е гг. XX в. в рамках культурно-исторической теории развития высших психических функций, ста­ ли основополагающими для развития базовых отраслей отечественной психологии, таких как общая психология, психология развития и воз­ растная (детская) психология, педагогическая психология.

Л. С. Выготский ввел в обиход современной психологии в качестве основного понятие высших психических функций (ВПФ). Согласно культурно­исторической теории происхождения человеческой психи­ ки, разработанной Л. С. Выготским, ВПФ являются продуктом исто­ рического развития и  имеют сложное строение. Хотя они возникают на  основе элементарных психических функций, действие которых в  большей степени определяется биологическими факторами, ВПФ социальны по  природе, формируются прижизненно путем усвоения общечеловеческого опыта. Однако высшие психические функции не возникают путем одномоментного присвоения уже готовых данных в  социальном опыте форм психического реагирования. Они разви­ ваются, закономерно проходя через ряд этапов и  становясь сложны­ ми психическими процессами, имеющими определенную структуру.

Развитие высших психических функций осуществляется в  процессе обучения, воспитания и  общения с  носителями культурно­историче­ ского опыта.

Л. С. Выготский указывал, что всякая ВПФ в  онтогенезе появля­ ется дважды: сначала в  качестве «экзопсихического», внешнего пси­ хического качества, организующего жизнедеятельность субъекта, но­ сителем которого первоначально является взрослый, включенный в  совместную деятельность и  общение с  ребенком. Затем в  процессе интериоризации эта психическая функция присваивается ребенком и становится его внутренним, «эндопсихическим» багажом.

Все высшие психические функции (к которым относят произ­ вольные формы познания и регуляции, отвлеченное мышление и др.)

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Таким образом, в  отечественной психологии сложился взгляд на высшие психические функции как на развернутые формы предмет­ ной деятельности, возникающие на  основе элементарных сенсорных и  моторных процессов, которые затем свертываются, интериоризи­ руются, превращаясь в  умственные действия. В  формировании ВПФ ведущая роль принадлежит речи, благодаря которой они становятся осознанными и  произвольными. Такое понимание природы и  сущно­ сти ВПФ позволило Л. С. Выготскому выдвинуть целый ряд положений, значимых для  патопсихологических и  нейропсихологических иссле­ дований в нашей стране. Так как мозг человека имеет принципиально иную организацию, нежели мозг животного, а развитие ВПФ не предо­ пределено морфологической структурой мозга, то и нарушения психи­ ки имеют сложную природу и  структуру. Поэтому особенности нару­ шения психики по Л. С. Выготскому определяются:

• характером локализации нарушения (в связи с  этим принято выделять общий и частный дефекты);

• временем поражения (поражение одних и тех же зон коры имеет неодинаковое значение на разных этапах психического онтогенеза);

• системным характером нарушений, в которых выделяются пер­ вичные (биологически обусловленные) и вторичные (являющиеся про­ изводными от  первичных, затрудняющих социальное развитие функ­ ций) нарушения.

Представления о  природе, генезисе ВПФ нашли свое логическое развитие в теории деятельности А. Н. Леонтьева. Согласно этой теории деятельность как особая форма активности человека представляет собой единство ее внешней (практической) и  внутренней (психической) сто­ рон. Внутренняя психическая деятельность возникает в процессе инте­ риоризации внешней практической деятельности и имеет такое же стро­ ение, как практическая деятельность. Таким образом, изучая внешнюю практическую деятельность, можно раскрыть закономерности психи­ ческой деятельности. Данное положение легло в  основу разработки ме­ тодологии патопсихологического исследования. Б. В. Зейгарник неодно­ кратно указывала, что понять закономерности нарушений психической деятельности можно, лишь изучая практическую деятельность больного, а корректировать нарушения психической деятельности — управляя ор­ ганизацией практической деятельности.

Еще одним важным как для  общепсихологической теории, так и  для методологии и  практики патопсихологии является положение о  сложном строении деятельности (как внешней, так и  внутренней).

Как известно, деятельность (как и любая другая форма поведения) по­ буждается потребностью, представленной субъекту в качестве пережи­ вания дискомфорта, напряжения, ведущего к  поисковой активности.

В  ходе поиска происходит встреча потребности с  предметом, спо­ собным ее удовлетворить, т. е. появляется мотив. Именно мотив, т. е.

«опредмеченная потребность» порождает специфически человеческую форму активности  — деятельность. Причем, если содержание потреб­ ности не осознается субъектом, то мотивы могут быть осознаваемыми или не осознаваемыми. Как известно, для человека характерно много­ образие потребностей (как естественных, так и культурных). Таким об­ разом, человеческая деятельность полимотивированна.

С  появлением мотива начинает осуществляться деятельность.

А. Н. Леонтьев рассматривал деятельность как совокупность действий, которые вызываются мотивом и направлены на достижение цели. Цель представляет собой осознаваемый образ желаемого результата дея­ тельности. Основной единицей деятельности является действие, кото­ рое также носит целенаправленный характер и осуществляется при по­ мощи определенных способов (операций), соотносимых с конкретной ситуацией.

Такую структуру имеет как внешняя, так и  внутренняя деятель­ ность, хотя форма выполнения входящих в  нее действий различна:

практическая деятельность имеет предметный характер, а  в психиче­ ской деятельности действия (операции) осуществляются с  участием образов предметов.

Длительное время деятельностный подход был главенствую­ щим в  отечественной психологии. И  хотя на  современном этапе ее развития на  смену естественнонаучной детерминистской парадигме все в  большей степени приходит гуманистическая парадигма, опира­ ющаяся на  феноменологическое, описательное понимание психики, в  области патопсихологических исследований деятельностный под­ ход сохраняет свое право на  существование. Сложившаяся в  оте­ чественной патопсихологии традиция рассматривать психические нарушения именно как нарушения психической деятельности весьма продуктивна в  плане решения задач, которые чаще всего приходится решать патопсихологу на  практике. Речь идет в  первую очередь о  по­ лучении экспериментальных данных, необходимых для  постановки

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Это связано с  тем, что при описательном или сугубо психодиагности­ ческом подходе анализу подвергаются только внешние поведенческие корреляты психики, за которыми могут стоять совершенно разные ме­ ханизмы и содержательные характеристики. Рассмотрение же психики как особого вида деятельности, включающей и внешние, и внутренние компоненты, позволяет выявить своеобразие нарушений ее структуры при различных нозологиях.

Таким образом, культурно­историческая концепция формирова­ ния высших психических функций и  деятельностный подход стали те­ оретической базой патопсихологии, определив методологию и  техноло­ гию проведения патопсихологических исследований.

2.4. Значение патопсихологии для общепсихологической теории Однако нельзя утверждать, что патопсихология просто заимство­ вала из  других областей психологии теоретические идеи, ничего не давая взамен. Сама патопсихология имеет не только практическое, но и важное теоретическое значение, позволяя расширять рамки научного познания психики. На это в свое время указывал В. М. Бехтерев, отме­ чая, что изучение ненормальных проявлений психической сферы ос­ вещает задачи психологии нормальных лиц. Л. С. Выготский положил в  своих работах начало экспериментальному исследованию распада мышления, а сами данные патопсихологического исследования исполь­ зовал для построения своей теории о ВПФ.

Многие другие отечественные психологи (А. Н. Леонтьев, С. Л. Ру­ бинштейн, А. Р. Лурия, Л. Ф. Божович и  др.) также использовали при разрешении своих теоретических проблем данные патопсихологи­ ческих исследований. Так, например, А. Н. Леонтьев исследование об опосредованном характере высших форм памяти построил на  кли­ ническом материале, используя данные изучения памяти больных корсаковским синдромом. Другой известный отечественный психолог Б. Ф. Ломов также прибегал к  клиническому материалу для  доказа­ тельства роли социально­психологических факторов в возникновении личностных расстройств, указывая, что «ломка личности» не является прямым следствием заболевания. Тем самым он подтвердил положе­ ние о  социальной природе личности. Таким образом, можно сказать, что многие психологи использовали исследование патологии как один из методов исследования психики и личности.

Наиболее подробно теоретическое значение патопсихологических исследований для  многих общетеоретических вопросов психологии в  своих работах раскрыла Б. В. Зейгарник. Она отмечала особую роль патопсихологии в  решении следующих общетеоретических вопросов психологии: о роли личностного компонента в структуре познаватель­ ной деятельности; о соотношении биологического и психологического в развитии человека; о соотношении распада и развития психики.

Остановимся подробнее на роли патопсихологических исследова­ ний в решении данных вопросов, остающихся актуальными и в совре­ менных условиях.

1. В отечественной психологии, начиная с работ Л. С. Выготского и его последователей, формируется системный деятельностный подход, в  связи с  чем преодолевается взгляд на  психику как на  совокупность отдельных психических функций. Познавательные процессы (воспри­ ятие, память, мышление) согласно этому подходу рассматриваются как различные формы предметной осмысленной деятельности субъ­ екта. Характеризуя деятельность вообще, А. Н. Леонтьев выделял в  ее структуре мотивационный (личностный) компонент. Следовательно, если рассматривать познавательные процессы как особые формы психической деятельности, то в  их структуре обязательно должен быть представлен и  мотивационный фактор. Эти теоретические по­ ложения требовали своего экспериментального подтверждения, ко­ торое достаточно трудно сделать, имея дело с  уже сформированны­ ми, интериоризированными процессами. В  генетическом плане это сделать легче, что и  было подтверждено при экспериментальном обо­ сновании теории поэтапного формирования умственных действий Я. Гальперина. Еще одним убедительным подтверждением правомер­ ности положения о  роли мотивационного компонента в  организа­ ции познавательной деятельности являются исследования различных форм нарушений психической деятельности. Так, в  эксперименталь­ ном исследовании патологии восприятия Е. Т. Соколовой было убе­ дительно показано, как под  влиянием различно мотивированной ин­ струкции меняется течение и  результат перцептивной деятельности

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

2. Привлечение патопсихологического материала является целе­ сообразным при решении вопроса о  соотношении биологического и психологического в развитии человека. Данные психологических ис­ следований показали, что, хотя биологические особенности болезни и  психологические закономерности развития постоянно участвуют в  формировании патологических симптомов (например, патологиче­ ских мотивов), их роль при этом принципиально различна.

В  основе формирования личности больного человека лежат пси­ хологические закономерности, во многом сходные с  закономерностя­ ми нормального психического развития. Однако болезненный процесс создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые и приводят к  искаженному патологическому развитию личности. Таким образом, сами биологические особенности болезни не являются непосредствен­ ными причинами нарушений психики. Они изменяют ход психических процессов, играя роль условий, в  которых разворачивается собствен­ но психологический процесс  — процесс формирования аномальной личности.

Этот вывод согласуется с  общими положениями отечественной психологии о  природе психических функций. А. Н. Леонтьев, вслед за Л. С. Выготским, подчеркивал, что биологически унаследованные свойства составляют лишь одно из  условий формирования психи­ ки. Основным же условием формирования психических функций является овладение миром предметов и  явлений, созданных челове­ ком. С. Л. Рубинштейн также указывал на роль внешних (социальных) и  внутренних (биологических) факторов в  психическом развитии, от­ мечая, что внешние причины преломляются через внутренние условия.

Однако если при нормальном развитии внешние причины (социаль­ ные воздействия в широком смысле) приводят к адекватному отраже­ нию действительности, то болезнь создает особые условия протекания психических процессов, которые, напротив, приводят к  искаженному отражению действительности и закреплению искаженного отношения к миру, к появлению патологических черт личности.

В решении поставленного вопроса о соотношении биологического и социального в психическом развитии большую роль играет и анализ проблемы соотношения распада и развития психики. От того, как ре­ шается эта проблема, во многом зависит понимание сущности и строе­ ния психической деятельности человека. В свое время Л. С. Выготский справедливо указывал, что для правильного понимания проблемы раз­ вития и созревания психики необходимы данные о ее распаде.

Довольно долго в  психиатрии и  психологии господствовало мнение о  том, что при многих психических расстройствах поведе­ ние человека начинает соответствовать более низкому уровню, соот­ ветствующему тому или иному этапу детского развития. Так, напри­ мер, психическое развитие умственно отсталого взрослого человека отождествлялось с  поведением ребенка 7–8 лет (или более младшего возраста, в  зависимости от  степени выраженности интеллектуальной недостаточности). Это мнение подтверждалось рядом клинически под­ твержденных фактов. Во­первых, при некоторых заболеваниях психи­ ки больные утрачивают возможность совершать сложные виды дея­ тельности, тогда как более простые, сформированные на ранних этапах развития, остаются сохранными. Во­вторых, в  некоторых случаях на­ рушения познавательной деятельности и поведения больных действи­ тельно напоминают мышление и  поведение детей на  определенных этапах развития. На  этих фактах основывалось положение о  том, что психический регресс является как бы «негативом» психического раз­ вития и  при распаде психики происходит послойное разрушение он­ тогенетически более поздних психических образований и  переход на  онтогенетически более ранние уровни функционирования психи­ ки. Действительно, данные исследований, проведенных на  животных, убедительно показывают, что при патологии деятельности мозга рань­ ше всего нарушается то, что было приобретено позднее. Так, в первую очередь у  животных разрушаются условные рефлексы при большей сохранности безусловных. Поражение более поздних в  филогенетиче­ ском отношении образований мозга ведет к  ослаблению их регулиру­ ющей роли и приводит к «высвобождению» активности более ранних.

Однако перенос закономерностей нарушения психики у  живот­ ных на  исследование патологии человеческой психики не является правомерным. Л. С. Выготский справедливо указывал на то, что когда речь идет о развитии психики человека, то применяемый к животным генетический подход не может быть автоматически продолжен. При переходе к  человеку законы биологии уступают место закономерно­ стям общественно­исторического развития.

Экспериментальные исследования Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубин­ штейн, А. Р. Лурия подтвердили эти положения Л. С. Выготского и  до­ казали несостоятельность «редукционистского» подхода к  пониманию

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ