Департамент здравоохранения
Томской области
ОГУЗ Томская областная клиническая больница
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет
Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической
реабилитации и спортивной медицины
Клинические
классификации с принципами
оформления клинического и патологоанатомического диагнозов
Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008 Составители:
Варвянская Н.В. – ассистент, к.м.н.
Елисеева Л.В. – зав. отделением ревматологии, к.м.н.
Зибницкая Л.И. – зав. отделением нефрологии, к.м.н.
Калюжин В.В. – профессор, д.м.н.
Камаева Г.П. – зав. отделением кардиологии Колесников Р.Н. – ассистент, к.м.н.
Краюшкина Н.П. – доцент, к.м.н.
Лазарева Л.М. – ассистент Ламброва Е.Г. – ассистент Ленская Л.Г. – зам.гл. врача по клинико-экспертной работе, к.м.н.
Милованова Т.А – зав. отделением эндокринологии, к.м.н.
Перегонцева С.А. – зав. отделением платных услуг, к.м.н.
Портнягин В.В. - ассистент, к.м.н.
Рачковский М.И. – доцент, к.м.н.
Санжаровская М.С. – ассистент, к.м.н.
Соломахина Н.В.- ассистент, к.м.н.
Стан С.Ю. – зав. отделением гастроэнтерологии Ткалич Л.М. – зав. отделением гемодиализа, к.м.н.
Устюжанина Е.А. – зав. отделением пульмонологии, к.м.н.
Фалькович О.М. – зав. отделением гематологии Фатеева С.Н. – доцент, к.м.н.
Черногорюк Г.Э. - зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, профессор, д.м.н.
Шаловай А.А. - доцент, к.м.н.
Под редакцией главного врача ОГУЗ Томская областная клиническая больница, заслуженного врача РФ Б.Т. Серых.
Согласовано:
Заместитель начальника Департамента здравоохранения по лечебнопрофилактической работе, д.м.н. О.С.Кобякова
СОДЕРЖАНИЕ
Часть I. Болезни органов дыхания ………...……………………………… Часть II. Болезни сердца и сосудов ………………………………………… Часть III. Болезни почек ……………………………………………………… Часть IV. Болезни органов пищеварения ………………………………… Часть V. Диффузные болезни соединительной ткани……………………. Часть VI.Болезни системы крови…………………………………………... Приложение:ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. Часть1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………………...Введение В условиях сегодняшнего потока информации нужно потратить много времени, выискивая новости медицины, особенно в тех случаях, когда необходимо сочетать фундаментальные патофизиологические представления с клиникой и лечением. Назрела необходимость в обзорном издании, адресованном практическим врачам, которое бы содержало современные классификации болезней. Нельзя не подчеркнуть того обстоятельства, что медицина нашей страны все больше и больше адаптируется к «мировым стандартам» медицинской доктрины. Мотивом издания этого пособия явилась потребность врачей-лечебников получить выверенный концентрат практически значимых сведений о классификациях болезней, основанных на фундаментальных концепциях и новейших научных разработках.
В настоящее время стандартизация является основой управления качеством медицинских услуг, а диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении. В связи с этим авторы сочли необходимым представить стандарт правил формулировки заключительного клинического диагноза
ЧАСТЬ I
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острый бронхит – преимущественно инфекционного происхождения воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более трех недель.Общепринятой классификации не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания можно выделять этиологический и функциональный классификационный признаки.
По этиологии Выделяют два основных вида острого бронхита:
- вирусный - бактериальный, - но возможны и другие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолировано, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний.
По клиническим проявлениям:
- острый обструктивный бронхит - острый необструктивный бронхит По характеру бронхиального секрета (мокроты):
- катаральный - геморрагический Функциональная классификация острого бронхита, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложненный острый бронхит обычно протекает стереотипно и не требует разграничения в виде классификации по степени тяжести.
Пример формулировки диагноза:
1. Острый гнойный бактериальный необструктивный бронхит.
2. Грипп, тяжелое течение. Острый геморрагический обструктивный бронхит.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Употреблявшийся ранее термин «хронический обструктивный бронхит» в настоящее время соотнесен с хронической обструктивной болезнью легких Хронический необструктивный бронхит - заболевание, проявляющееся кашлем с отделением мокроты на протяжении не менее 3 месяцев подряд или с перерывами, в течение не менее 2 последовательных лет.Этиология:
Вследствие воздействия на дыхательные пути раздражающих или повреждающих факторов (табачный дым, пары агрессивных веществ, полютанты неорганическая пыль и органическая пыль).
Причинами обострения обычно являются пневмококк, гемофильная палочка.
Периоды:
- Обострение, - Стабильное течение.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА:
1. Хронический необструктивный гнойный бронхит (H. influenza), обострение.
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.
Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ — постбронходилататорное снижение соотношения OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1.
Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет стадии. Все значения OФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.
Стадия I — лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения — отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.
Стадия II — ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.
Стадия III — тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.
Стадия IV — крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности).
Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2 более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.).
На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.
Фазы течения хронической обструктивной болезни лёгких По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ:
стабильную и обострение заболевания.
Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
Обострение — ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней.
Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
Основной симптом обострения ХОБЛ — усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости.
При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.
В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения:
Лёгкое — незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.
Среднетяжёлое — требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.
Тяжёлое — безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.
Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.
В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление Клинические формы хронической обструктивной болезни лёгких У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены.
Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.
Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.
Нозология — ХОБЛ.
Тяжесть течения (стадия болезни):
- лёгкое течение (стадия I);
- среднетяжёлое течение (стадия II);
- тяжёлое течение (стадия III);
- крайне тяжёлое течение (стадия IV).
Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).
Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:
- с частыми обострениями (3 и более обострений в год);
- с редкими обострениями.
Осложнения:
- дыхательная недостаточность хроническая;
- острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;
- пневмоторакс;
- тромбоэмболия;
- при наличии бронхоэктазов указать их локализацию;
- лёгочное сердце;
- степень недостаточности кровообращения.
При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.
Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).
(Анамнез курения (пачка/лет): число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы)/20. Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то пациент может быть отнесен к злостным курильщикам. Если показатель достигает значения пачка/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком».
Пример формулировки диагноза:
1. ХОБЛ, III стадия, бронхитическая форма, с частыми обострениями, фаза обострения, хроническое легочное сердце компенсированное.
Осложнение: острая дыхательная недостаточность на фоне хронической.
ПНЕВМОНИИ
Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.Госпитальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония.
Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.
Аспирационная пневмония.
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками недавних очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Госпитальная или нозокомиальная пневмония определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации.
Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.
Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами.
По тяжести:
1. нетяжелая (в диагнозе можно не указывать) 2. тяжелая Примеры формулировки диагноза:
1. Внебольничная пневмония верхней доли справа (S1, S2), нетяжелое течение, неуточненной этиологии. ДН I – II (клинически).
2. Госпитальная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение, стафилококковой этиологии. Осложнения: ВН III по рестриктивному типу. Экссудативный плеврит справа.
3. Внебольничная долевая (Str. pneumoniae) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит.
Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени (клинически).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки преимущественно в ночные или утренние часы. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. (GINA, 2006 г.) По этиологии Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например профессиональной) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов. выделние аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген (GINA, 2006 г.).В РФ принята нижеприведенная этиологическая классификация.
Этиология:
атопическая (экзогенная, аллергическая) форма: атопический анамнез, наследственность отягощенная по атопии, положительные кожные аллергопробы, уровень общего IgE > 100 ME/мл, симптомы других аллергических заболеваний, раннее начало астмы;
неатопическая (эндогенная, неаллергическая) форма: отсутствие атопического анамнеза, отрицательные кожные аллергопробы, общий IgЕ 100 ME/мл, дебют астмы в зрелом возрасте;
аспириновая форма бронхиальной астмы;
смешанная форма: с указанием всех вариантов.
Профессиональная БА может развиться у людей различных профессий, связанных с воздействием различных химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках. при производстве пластика, зубных лабораториях. стоматологических кабинетах и пр. (А.Г. Чучалин, 2007).
Классификация тяжести БА по клиническим признакам Степень Клинические симптомы до лечения Функция легких Интермит- Симптомы реже 1раза в неделю, ОФВ 1 или ПСВ> тирующая Обострения кратковременные 80% от должных значений.
персисти- реже 1 раза в день должных значений, Вариарующая Обострения могут нарушать актив- бельность ПСВ или ОФВ тяжести Ночные симптомы более 1 раза в не- >30%.
Ежедневный прием ингаляционных 2-агонистов короткого действия Обратное развитие симптомов требует назначения симпатолитиков.
Классификация по уровню контроля бронхиальной астмы Характеристики Контролируемая Частично контроли- НеконтролиБА (все нижепере- руемая БА руемая БА Дневные симптомы Отсутствуют или >2 эпизодов в активности Ночные симптомы/ Отсутствуют Любые Потребность в * - каждое обострение тебует пересмотра поддерживающей терапии и оценки её адекватности ** - По определению, неделя с обострениями – это неделя неконтролируемой БА.
Формулировка диагноза “бронхиальная астма” включает:
Факт наличия астмы:
Этиология:
Степень тяжести Фаза болезни: обострение; ремиссия.
Уровень контроля БА Примеры формулировки диагноза:
1. Бронхиальная астма, персистирующая, средней степени тяжести, обострение.
Сенсибилизация к домашней пыли. Неконтролируемая.
2. Бронхиальная астма, тяжелая персистирующая, обострение, неконтролируемая.
3. Бронхиальная астма, сенсибилизация к пыльце деревьев, средней степени тяжести, сезонное обострение, контролируемая.
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЛЕВРЫ
Плеврит - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера.По клиническим проявлениям:
1. Воспалительные выпоты При гнойно-воспалительных процессах в организме (прилежащих или отдаленных тканях).
Инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые).
Паразитарные (амебиаз, филяриаз, парагонимоз, эхинококкоз и др.).
Ферментогенные (панкреатогенные).
Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и т.д.) При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.) Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).
«