«“. врач не анатом, не только бесполезен, но вреден.” Е.О. Мухин (1766-1850) НАСТАВЛЕНИЯ К СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ТРУПОВ (учебно-методическое пособие для студентов, интернов и ординаторов) МОСКВА, 2005 ...»

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МОСКВЫ

“… врач не анатом, не только бесполезен, но вреден…”

Е.О. Мухин (1766-1850)

НАСТАВЛЕНИЯ К СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМУ

ИССЛЕДОВАНИЮ ТРУПОВ

(учебно-методическое пособие для студентов, интернов и ординаторов)

МОСКВА, 2005

УТВЕРЖДЕНО

Методическим советом Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы «Наставления к судебно-медицинскому исследованию трупов: для студентов, интернов и ординаторов». Учебно-методическое пособие. Шигеев С.В., 2005. – 56 с.

Пособие составлено доцентом кафедры судебной медицины ГОУ ВПО “Российский университет дружбы народов” МЗ и СР РФ (заведующий кафедрой – доцент, к.м.н. Сундуков Д.В.), кандидатом медицинских наук, судебномедицинским экспертом Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы (начальник - заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. Жаров В.В.) Шигеевым Сергеем Владимировичем.

Рецензент - заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО “Российский государственный медицинский университет” МЗ и СР РФ, доктор медицинских наук, профессор Плаксин Владислав Олегович.

В настоящем пособии освещены ключевые вопросы назначения и производства судебно-медицинских исследований в Российской Федерации.

Особое внимание уделено методикам секционных исследований, лабораторным методам, современному формулированию диагноза и выводов.

Приведены примеры составления "Заключения эксперта" и "Акта исследования трупа", описания различных морфологических признаков, изменений органов и тканей, их особенностей и повреждений.

Пособие предназначено для студентов, интернов и ординаторов, занимающихся по специальности – "судебная медицина".

Подготовлено на кафедре судебной медицины РУДН и в Бюро судебномедицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы.

С замечаниями, вопросами и пожеланиями можно обращаться по почте – [email protected] С этим пособием и другими нашими книгами можно ознакомиться на сайте – www.forensmed.ru © Шигеев С.В., © Оформление, оригинал-макет, Шигеев С.В.,

СО Д Е Р Ж А Н И Е

Общие положения

Методика судебно-медицинского исследования трупа

Ознакомление с представленной документацией

Планирование экспертизы трупа

Наружное исследование

Исследование одежды

Биологическая характеристика трупа

Трупные изменения

Пятна Лярше

Признак Белоглазова

Изучение наружных повреждений

О секционных разрезах

Внутреннее исследование

Методика проведения пробы на пневмоторакс

Методика проведения пробы на воздушную эмболию

Исследование головы

Техника извлечения головного мозга

Доступы к основным придаточным пазухам

.

Исследования головного мозга

Техники доступа к спинному мозгу

Отделение мягких покровов передней поверхности тела

Осмотр брюшной полости

Осмотр грудной полости

Осмотр шеи

Методы извлечения внутренних органов

Техника извлечения внутренних органов по А.И. Абрикосову............... Техника извлечения внутренних органов по Г.В. Шору

Исследование органов шеи

Исследование органов грудной полости

Техники исследования сердца

Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства......... Лабораторные и дополнительные методы исследования

Составление заключения эксперта

Формулирование диагноза и оформление медицинского свидетельства о смерти. Результаты лабораторных и дополнительных исследований

Основные методы лабораторных исследований в судебной медицине............... Формулирование выводов

План учебно-исследовательской работы студента (УИРС)

Основная литература

ОБЩИ Е П О Л О Ж Е Н И Я

Государственная судебно-экспертная деятельность в Российской Федерации, вообще, и судебно-медицинская экспертиза трупа, в частности, регламентируются Федеральным законом "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 30 декабря 2001 г. № 196-ФЗ).

Настоящий Закон не дублирует, не заменяет и не поглощает норм процессуального законодательства, правовых актов федеральных органов исполнительной, судебной и законодательной власти, правил, инструкций и других подзаконных актов, относящихся к судебно-медицинской экспертизе. Так, в соответствии со ст. 52 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г. № 5487-1 "судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии – врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда".

Судебно-медицинская экспертиза трупа обязательна для установления "причины смерти, характера и степени вреда, причиненного здоровью" (ст. УПК РФ), а также для решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) и не выходящих за пределы специальных знаний врача – судебно-медицинского эксперта.

В случаях, когда постановление не вынесено, установление причины смерти осуществляют в процессе судебно-медицинского исследования трупа по письменному предложению правоохранительных органов.

Судебно-медицинскую экспертизу можно назначить только после возбуждения уголовного дела и производится она государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями (ст. 195 УПК РФ). В подавляющем большинстве это штатные судебно-медицинские эксперты территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы. В этом случае врач – судебно-медицинский эксперт выступает как процессуальная фигура и поэтому он предупреждается лицом, назначившим экспертизу об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ), о чем дает подписку. При этом ему разъясняются его права и обязанности (ст. 57 УПК РФ), кстати, за разглашение данных предварительного расследования эксперт несет ответственность в соответствии со ст. 310 УК РФ.

Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупа являются:

– насильственная смерть (убийство, самоубийство или несчастный случай) или подозрение на нее;

– скоропостижная смерть, если причина ее неизвестна;

– обнаружение трупа человека, умершего в условиях неочевидности, при неизвестных обстоятельствах;

– обнаружение трупа неизвестного (неопознанного) человека, как со следами внешнего воздействия, так и без таковых;

– обнаружение трупа новорожденного (или плода), а также при подозрении на насильственную смерть новорожденного при родах;

– обнаружение частей расчлененных трупов или их фрагментов;

– смерть в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе и подозрении на насильственную смерть, либо с установленной причиной смерти при наличии данных о незаконном или неправильном лечение.

Объем, методы и методики экспертных исследований при экспертизе трупа судебно-медицинский эксперт определяет самостоятельно, исходя из цели и задач экспертизы, для правильного и эффективного решения которых необходимо правильно организовать процесс исследования не только трупа и сопроводительной документации, но и выбрать необходимый комплекс лабораторных и дополнительных методов диагностики.

МЕТОДИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА

Судебно-медицинское исследование трупа всегда включает следующие действия:

– ознакомление с представленной документацией;

– планирование исследования трупа и ориентировочный выбор дополнительных методов диагностики;

– наружное исследование;

– внутреннее исследование;

– изъятие биологического материала;

– оформление протокольной части «Заключения эксперта» или «Акта исследования»;

– составление судебно-медицинского диагноза;

– оформление врачебного свидетельства о смерти;

– оформление запросов о предоставлении дополнительных материалов (в сложных случаях, по необходимости);

– лабораторные и дополнительные исследования изъятого от трупа материала;

– комплексная оценка результатов исследования трупа, лабораторных и дополнительных исследований, данных из представленных материалов;

– оформление выводов «Заключения эксперта» или заключения «Акта исследования».

Изложенная общая схема последовательности действий эксперта в каждом конкретном случае может изменяться, уточняться и дополняться.

Для планирования исследования трупа необходимо ознакомиться с представленными документами: постановлением (определением), копией протокола осмотра трупа и места происшествия, медицинскими документами, выяснив, насколько это возможно, особенности и обстоятельства наступления смерти, предопределив тем самым дальнейший ход непосредственного исследования трупа, выбор необходимых методик и приемов, средств лабораторной диагностики.

При изучении представленных документов выясняются условия и обстоятельства наступления смерти, особое внимание обращается на сведения, имеющие значение для установления причины смерти, а также другие данные, необходимые для ответов на поставленные вопросы постановления (определения).

В случаях необходимости выяснения каких-либо особенных катамнестических сведений об умершем, врач – судебно-медицинский эксперт все узнает через следователя, у родственников. После соответствующего процессуального оформления полученных сведений от лица или органа, назначившего экспертизу, вносит полученные данные в протокольную часть «Заключения эксперта» или «Акта исследования» в виде: "... из постановления о назначении судебной медицинской экспертизы трупа...", "... со слов брата...", "... из амбулаторной карты...".

В результате полноценного изучения предварительных сведений у врача – судебно-медицинского эксперта складывается целостная картина об объеме предстоящей экспертной работы. После ознакомления с представленными материалами и поставленными на разрешение вопросами постановления (определения), врач – судебно-медицинский эксперт, в соответствии с современными методическими указаниями (рекомендациями) о проведении исследования трупа при отдельных видах смерти, учитывая возможные вопросы, которые могут возникнуть в дальнейшем в ходе следствия и на суде, определяет:

– объем экспертной работы в целом;

– последовательность исследования областей, систем и органов трупа, применения необходимых для этого специальных методик, приемов или проб;

– характер, последовательность и количество намеченного к изъятию биологического материала;

– объем работы вспомогательного персонала (лаборантов, медицинских регистраторов и санитаров) по приготовлению соответствующего оснащения, инструментария, посуды, инвентаря, упаковочного и другого материала.

Наружное исследование трупа в судебно-медицинской практике обычно складывается из следующих действий:

– исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом;

– фиксирование биологической характеристики трупа;

– фиксирование трупных изменений;

– описание признаков внешности методом словесного портрета (как правило, в случаях исследования тел неизвестных лиц);

– описание внешних особенностей частей тела (рубцов, татуировок, пороков развития, костных деформаций и т.д.);

– исследование повреждений, их фотографирование и фиксирование на контурных схемах;

– взятие для лабораторного исследования мазков, выделений, наложений и других объектов, обнаруженных при наружном исследовании трупа и одежды.

Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов и их положения на трупе в момент осмотра (ГОСТ 17037-85), придерживаясь определенной последовательности, описывая сверху вниз и снаружи внутрь.

При осмотре и описании каждого предмета отмечают предполагаемый вид материала (шелк, шерсть, хлопок и др.), цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают также наличие характерного рисунка, меток, товарных знаков и других особенностей.

Перечисляют и описывают содержимое карманов и другие предметы, доставленные с трупом. В случае обнаружения повреждений и загрязнений указывают их точную локализацию (пользуясь стандартными наименованиями швов, частей одежды и обуви), форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных константных ориентиров (деталей) одежды (карманов, клапанов, края бортов и др.), направление, характер краев и концов и другие особенности (ГОСТ 4103-82).

Выясняют взаиморасположение повреждений и загрязнений на одежде с повреждениями и следами на трупе.

При обнаружении каких-либо характерных повреждений и загрязнений (следов скольжения, отпечатки протектора, наложения смазки, частиц краски, копоти и др.) необходимо принять меры к их сохранению, с целью последующего исследования экспертами других специальностей (криминалистами, биологами и др.).

Пример описания: "... С трупа снята и осмотрена следующая одежда: куртка производственная из хлопчатобумажной темно-синей ткани на ватине и подкладке из светло-синего хлопчатобумажного материала, на застежке из пяти черных пластмассовых вогнутых пуговиц, из которых сохранились только 3-я и 4-я сверху, края их в наружной части несколько стерты, ткань куртки опачкана неравномерно подсохшей темно-красной кровью: в области спинки - обильно пропитана, на задней поверхности правого рукава и в верхней трети передней поверхности правой полы - в виде расплывшихся капель; в верхней трети спинки, начинаясь в 8,5 см от шва проймы и в 11 см от правого плечевого шва с переходом на переднюю правую полу вдоль шва проймы, распространяется разрыв всех слоев, длиной около 45 см, от этого разрыва в его нижней трети, в 17 см от правого плечевого шва и в 8 см от правого шва проймы отходит другой дугообразный разрыв, длиной между концами 33 см, высотой дуги 8 см, который, пересекая шов бочка правой полы, идет влево и заканчивается тотчас под 3-й пуговицей, от центра дуги этого разрыва, направленной кверху, вниз отходит вертикальный разрыв ткани длиной 34 см, заканчивающийся в 2 см от нижнего края правой полы, края представлены неровными, выстоящими на разных уровнях слоями куртки, неровные, крупнозубчатые, с выстоящими на разном уровне нитями, концы которых разволокнены, ватин в местах разрывов с неровными, вытянутыми, истонченными краями...".

Исследование биологической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков пола, возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины трупа и, при необходимости, его массы (трупы детей в возрасте до одного года, трупы взрослых, при некоторых видах травмы - автомобильной, падении с высоты, а также при подозрении на отравления и т.п.).

Исследуя трупные изменения, указывают точное время их фиксации. Определяют на ощупь охлаждение тела трупа в прикрытых одеждой и обнаженных частях тела. Измеряют температуру в подмышечной впадине и в прямой кишке (при возможности в ткани печени). По плотности и рельефу скелетных мышц, объему движений в суставах устанавливают наличие или отсутствие трупного окоченения, его распространенность и степень выраженности в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Отмечают наличие или отсутствие трупных пятен, их локализацию в областях тела, распространенность, интенсивность (островчатые, сливные, обильные, скудные), характер, цвет, наличие кровоизлияний на их фоне, описывают участки, лишенные пятен (отпечатки одежды и предметов); троекратно надавливают с силой 2 кг/см2 и фиксируют время восстановления первоначальной окраски (в секундах или минутах), отмечают сохранение способности к перемещению при изменении положения тела трупа и степень отличия от первоначально возникших. Для дифференциации трупных пятен и кровоизлияний делают надрезы кожи. Определяют локальные подсыхания кожи в области прижизненных и посмертных механических повреждений (пергаментные пятна) и сдавлений кожи, отмечают их локализацию (как правило, на выступающих участках тела соответственно подлежащим костям), форму, размеры, выраженность контуров, уровень расположения (выступают, западают) по отношению к неизмененной окружающей их коже.

Пример описания: "... труп мужчины правильного крепкого телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 180 см. Кожные покровы сероватожелтоватые, сухие, дрябловатые, на ощупь холодные во всех отделах, включая области, прикрытые одеждой. Трупные пятна фиолетовые, умеренно выражены, обильные, сливные, с нечеткими размытыми контурами, располагаются на задней и боковых поверхностях туловища, верхних и нижних конечностей, при надавливании на них пальцем полностью исчезают и восстанавливают свою первоначальную окраску через 50 секунд. Трупное окоченение хорошо выражено в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Трупные изменения отмечены...".

Устанавливают помутнение роговицы (пятна Лярше), подсыхание слизистой оболочки каймы губ, тонких слоев кожи - концов пальцев, мошонки, между складок кожи в местах опрелости. Диагностируют признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании на глазное яблоко).

Пятна Лярше – абсолютный признак смерти, образуются в результате высыхания роговицы при открытых глазах, формируются через 5-6 часов после смерти; представляются треугольными несколько сморщенными серовато-желтоватыми участками у углов глаз, основанием обращенные к радужке.

Признак Белоглазова (кошачий глаз) – вероятный признак смерти, заключающийся в том, что при сдавливании глазного яблока с боков зрачок становится щелевидным (как у кошки), образование «кошачьего глаза» возможно в агональном периоде и при коме; у здоровых живых людей форма зрачка при сдавливании глазного яблока не меняется.

При наличии поздних трупных изменений отмечают гнилостный запах и увеличение размеров трупа (“гигантский труп”); степень выраженности трупной зелени, гнилостной венозной сети кожи, гнилостных пузырей, гнилостной эмфиземы, приводят их локализацию, цвет, размеры, форму; признаки выпадения прямой кишки, матки; отмечают наличие участков жировоска, их запах, локализацию, консистенцию, цвет и сохранность структуры тканей на его фоне;

устанавливают признаки мумификации (степень высыхания трупа, цвет кожи, плотность, звук при ударе по коже, уменьшение размеров и массы трупа) и торфяного дубления (цвет, плотность кожи, уменьшение размеров трупа); отмечают повреждения, причиненные животными и насекомыми.

Пример описания: "... В волосах головы, на коже... многочисленные мелкие серые подвижные плоские насекомые – вши; на коже конечностей и... многочисленные полосчатые разно ориентированные ссадины, покрытые коричневатыми возвышающимися и отслаивающимися корочками...".

В случаях необходимости, обнаруженных на трупе насекомых, личинок, куколок помещают в пробирки и направляют на лабораторное энтомологическое исследование; указывают локализацию, цвет, высоту, размеры колоний и участков плесени на коже и одежде трупа, осторожно снимают ее стерильным пинцетом и также помещают в стерильную пробирку для определения времени развития.

При осмотре тел неизвестных лиц отмечают: рост; продольный диаметр головы от надпереносья до наиболее выступающей части затылка; наибольший поперечный размер головы и ее окружность; ширину кистей и длину стоп;

свойства (цвет, длина, форма, густота и пр.) волос головы, бровей, ресниц, усов, бороды; цвет радужки; особенности лба, носа, ушных раковин, рта, губ; дают характеристику зубов; индивидуальные особенности тела – татуировки, рубцы, костные деформации, пороки развития.

Пример описания: "…Труп мужчины зрелого возраста, правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 175 см, на вид 30-35 лет.

Голова нормальных размеров, продолговатая, средней высоты, окружность ее см, затылок плоский. Лицо европеоидное, контур в фас овальный, в профиль - прямой, средней полноты. Волосы головы прямые, темно-русые, с небольшим количеством проседи, густые, длиной до 18 см в различных областях, линия роста волос на лбу - М-образная, стрижка отсутствует. Лоб средней высоты и ширины, прямой. Лобные бугры, надбровные дуги средней выраженности, протяженность надбровных дуг средняя, выступание их относительно надпереносья - равное. Брови: расширяющиеся у внутреннего конца, средней высоты, ширины, густоты и протяженности, с прямолинейным контуром, горизонтальным положением, взаимное расположение их – среднее. Глаза: контур глазной щели округлый, степень раскрытия - средняя, положение осей - горизонтальное, контур внутренних углов округлый, складка верхнего века отсутствует, нависание неподвижной части верхнего века общее, выступание глазных яблок и ширина межглазья - средние, ресницы средней длины и густоты. Скулы не выступающие. Нос средней высоты, узкий, выступание его в профиль большое, общий контур спинки выпуклый, ширина ее малая, положение основания – несколько приподнятое, контур кончика - закругленный, ширина его средняя, контур выреза ноздрей - щелевидный, положение их осей промежуточное, высота переносья - средняя, глубина - малая. Рот средней длины, положение линии смыкания губ - горизонтальное, контур линии смыкания губ - прямой, положение углов рта - горизонтальное. Губы: средней толщины – верхняя шире, выступание губ – только верхней, высота верхней губы - средняя, положение ее вертикальное, контур каймы – дугообразный; положение нижней губы - вогнутое, контур каймы – округлый; на верхней губе неаккуратные, средней густоты усы. Зубы средние, несколько редковатые, желтовато-коричневатые, форма зубного ряда кривая. На верхней и нижней челюстях 5-е зубы давно отсутствуют. Подбородок малой высоты, средней ширины, контур свободного края - закругленный, положение его в профиль - вертикальное. Выражены следующие морщины лица: лобные, внешне- и внутриглазничные, ротовые. Уши: средней величины, вертикального положения, среднеприлегающие, овальные, противозавиток – выступающий; мочка малая, закругленная, слитная, прижатая. Шея короткая, средней толщины. Плечи средней ширины, приподнятые. Кисти средней длины и ширины, пальцы рук длинные, средней толщины, прямые. Ногти короткие, широкие, выпуклые, миндалевидные, подстриженные. Грудная клетка цилиндрическая, средней ширины, волосатая. Спина средней ширины, сутулая. Талия средней высоты и ширины. Таз широкий. Ноги средней длины и ширины, прямые. Стопы средней ширины, подъем нормальный, длиной 24 см. ОСОБЫЕ ПРИМЕТЫ. На передней поверхности правого локтя косо-вертикальный сероватый рубец – 8х1,2 см, поверхность его мелкоморщинистая, западает. Аналогичные описанному рубцы располагаются: на передней брюшной стенке в верхней трети (5), размерами от 2,8х0, см до 25х0,6 см, ориентированы горизонтально; на всех поверхностях левого предплечья – разноориентированные, размерами от 4,5х0,6 см до 10,5х0,4 см. В правой дельтовидной области с переходом на наружную поверхность плеча - голубоватая татуировка в виде рисунка орла с расправленными крыльями, неразборчивой надписью латинскими буквами и геометрическим рисунком под ним. Аналогичные описанным татуировки располагаются: в лучевой области левого предплечья – в виде рисунка розы, пронзенной кинжалом; в ладонной области правого предплечья - в виде головы “монстра”; в нижней трети задней и лучевой областей правого предплечья – в виде надписи «А (II) Rh+»; на передней поверхности грудной клетки слева в верхней трети – в виде надписи «А (II) Rh+»; в левой дельтовидной области – в виде головы “монстра”, пронзенной копьем; на наружной поверхности левого предплечья – в виде геометрической фигуры; на ладонной поверхности левого предплечья – в виде черепа с крыльями летучей мыши и хвостом скорпиона; на задней поверхности правого лучезапястного сустава – в виде буквы «Н»; на тыльной поверхности левой кисти в наружной половине – в виде горизонтальных полос и надписи «КС» в центре. Других каких-либо особенностей в виде пороков развития, костных деформаций не выявлено…".

При осмотре кожных покровов отмечают их цвет и особенности (сухая, влажная, сальная, землистая, «гусиная» и т.д.), степень оволосения (в том числе и длину волос на голове), наличие загрязнений, наложений, следов медицинских инъекций, хирургических разрезов и их последствий, высыпаний, припухлостей, струпов, изъязвлений, врожденных и приобретенных анатомических и иных индивидуальных особенностей (рубцы, родимые пятна, татуировки и пр.).

Пример описания: "... На передней брюшной стенке в верхней трети, по условной срединной линии, тотчас вниз от вершины мечевидного отростка располагается линейный светло-серый, слегка возвышающийся, мелкоморщинистый рубец – 8х0,6 см, ориентированный вертикально, со следами от многих хирургических швов...» или «... На передней поверхности левого локтевого сустава, в проекции срединной вены локтя имеется точечная рана со спавшимися бледно-красными краями, кожа вокруг слегка припухшая, бледно синеватая; были послойно исследованы подлежащие мягкие ткани...".

Переходя к исследованию частей тела, придерживаются определенной последовательности, все осматривается визуально и на ощупь, как правило, начинают осмотр с головы. При ощупывании головы отмечают состояние костей мозгового и лицевого черепа, наличие подвижности, деформации и других особенностей. Осматривают волосистую часть, отмечая цвет и длину волос, облысение и так далее. Указывают открыты ли глаза, определяют цвет радужки и диаметр зрачков, консистенцию глазных яблок, отмечают цвет, кровенаполнение, влажность белочной и соединительной оболочек (бледность, отечность, желтушность, наличие экхимозов), одутловатость лица. Отмечают отсутствие (или наличие) и характер выделений из наружных слуховых проходов, отверстий носа и рта. Осматривают кайму и слизистую оболочку губ, отмечая открыт ли рот, сомкнуты ли зубы, имеется ли ущемление языка. Указывают цвет и особенности зубов, наличие и количество коронок и протезов, при отсутствии зубов описывают состояние альвеолярной поверхности десен. Отмечают наличие (или отсутствие) в полости рта крови, частиц пищевых масс, порошков, иных инородных предметов. Осматривают шею, грудь, живот, заднюю поверхность тела, верхние и нижние конечности, подмышечные впадины, складки кожи под молочными железами, промежность и область заднего прохода. При исследовании трупов женщин определяют форму и размеры молочных желез, пигментацию околососковых кружков и белой линии живота, наличие выделений из сосков при надавливании на молочные железы, “рубцов беременности” и других особенностей. Исследуя наружные половые органы, указывают на наличие или отсутствие выделений, повреждений, рубцов, язв и других особенностей; у мужчин определяют состояние крайней плоти, наружного отверстия мочеиспускательного канала, мошонки, у женщин - промежности, половых губ, входа во влагалище, девственной плевы, влагалища. Определяют состояние заднего прохода и кожи вокруг него.

Осматривая и ощупывая конечности, отмечают деформации, наличие патологической подвижности и похрустывания. Желательно все обнаруженные особенности и повреждения описывать в конце наружного исследования.

Пример описания: "... Волосы на голове седые, длиной до 6,5 см в различных областях, кожа волосистой части головы без повреждений. Кости свода черепа, лица и хрящи носа на ощупь без патологической подвижности. Лицо бледно-синюшное, одутловатое. Глаза закрыты, веки отечные, глазные яблоки дрябловатые, подвижные. Соединительные оболочки глаз светло-серая, гладкие, блестящие, студневидные, с сетью расширенных умеренно полнокровных сосудов и единичными точечными темно-красными, блестящими кровоизлияниями. Роговицы прозрачные, гладкие, блестящие, зрачки округлые, симметричные, по 0,5 см диаметром. Наружные слуховые проходы, преддверия носовой полости и рта свободны.

Рот закрыт, переходная кайма губ серовато-розоватая, подсохшая, морщинистая.

Слизистая губ и десен серовато-синюшная, гладкая, блестящая. Большинство зубов отсутствует, лунки их белесовато-сероватые, закруглены, заращены и сглажены, единичные имеющиеся зубы кариозно изменены до корней, на верхней челюсти слева – 3 зуб, на нижней челюсти справа – 2, 3 зубы – под коронками из светло-серого блестящего металла, язык за линией смыкания зубов. Шея пропорциональна туловищу, кожа ее без повреждений. Грудная клетка бочкообразная, симметричная, на ощупь без патологической подвижности. Живот не вздут, передняя брюшная стенка выше уровня реберных дуг. Оволосение по мужскому типу, умеренное. Наружные половые органы развиты правильно, без язв, рубцов, повреждений и выделений. Кожа мошонки серовато-коричневатая, мелкоморщинистая, яички в мошонке. Задний проход сомкнут, кожа вокруг него и в области промежности без повреждений и наложений. Кости конечностей развиты соответственно туловищу, на ощупь без патологической подвижности...".

Изучение наружных повреждений производят вначале невооруженным глазом, а при необходимости с помощью увеличительного стекла, стереомикроскопа, операционного микроскопа, ламп с ультрафиолетовым и инфракрасным источниками света. Исследование производят с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для установления механизма образования повреждения, выявления видовых, групповых и индивидуальных признаков орудия травмы, то есть для возможности реконструкции обстоятельств происшествия. Нужно иметь в виду, что особое внимание следует уделять местам, где повреждения могут оставаться незамеченными: естественные отверстия тела, затылок, подмышечные ямки, складки кожи, особенно у женщин под молочными железами. Для каждого повреждения в отдельности указывают его вид (кровоподтек, ссадина, рана), точную анатомическую локализацию (в соответствии с общепринятыми областями тела и известными ориентирами – анатомическими точками), форму (относительно геометрических фигур), размеры, ориентацию относительно оси тела, цвет, характер краев и концов, особенности поверхности, наличие канала, признаки воспаления или заживления, наложения и загрязнения, состояние окружающих тканей.

Пример описания: "… На передней поверхности грудной клетки, слева в верхней трети, в третьем межреберье по средней ключичной линии, в 5 см от края ключицы, в 12 см от срединной линии и в 134 см от подошвенной поверхности левой стопы имеется веретенообразная рана, размером 3х1,5 см, при сближении краев длиной 3,1 см, расположенная косо сверху вниз и слева направо, на цифры 2 и 8 условного циферблата часов, края ее ровные, не осаднены, при осмотре их сквозь увеличительное стекло видны ровно перерезанные волосяные луковицы, концы раны остроугольные, без перемычек из мягких тканей; от нижнего конца раны вниз и вправо, на цифру 7 условного циферблата часов идет надрез кожи до подкожной клетчатки, длиной при сведении краев 1 см, продолжающийся прерывистой царапиной, длиной 2 см; в глубине раны видны ровно перерезанные и пропитанные кровью дольки подкожной жировой клетчатки; кожа вокруг раны покрыта кровью, подсохшей в виде извилистых потеков, идущих вниз и кзади до задних подмышечных линий…".

Для уточнения характера и особенностей повреждений или болезненных изменений костей скелета вначале (при наличии технической возможности) производят их рентгенографию, затем рассекают мягкие ткани, исследуют кости и окружающие ткани на месте, обращая внимание на кровоизлияния, следы воспаления и предшествующие болезненные изменения, которые могли способствовать образованию перелома. В необходимых случаях поврежденную кость извлекают и очищают от мягких тканей. Указывают точную локализацию перелома, направление его плоскости, морфологические особенности, характеризующие вид деформации и характер разрушения, наличие и особенности отломков.

Пример описания: "… Левое бедро деформировано в средней трети, при разрезании мягких тканей обнаружен оскольчатый перелом бедренной кости на границе средней и нижней третей, в 48 см от подошвенной поверхности левого бедра, линия перелома в задней половине проходит поперечно, края на большем протяжении довольно ровные, отвесные, хорошо сопоставляются, в передней половине края в виде крупных зубцов, между ними располагается неправильной ромбовидный костный отломок – 4х3 см, по краям его плоские сколы компактного вещества; периферические костные отломки смещены по длине и своими острыми краями внедрены в поврежденные и пропитанные кровью мышцы до подкожной жировой клетчатки…".

В случае транспортной травмы или при подозрении на нее, при падении с различной высоты (в том числе из положения стоя и при ходьбе), а также в случаях повреждений тупыми предметами, когда не исключается возможность возникновения кровоизлияний в глубоких мышцах, разрывов связок и мышц, повреждений костей, производят разрезы мягких тканей задней поверхности тела (от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков позвонков и далее через ягодицы по задней поверхности бедер и голеней) и их препаровку для обнаружения (исключения) указанных повреждений.

О секционных разрезах. В судебно-медицинской практике кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы и хрящи ребер рассекают реберным ножом, органы – большим или малым ампутационным ножом, иногда мозговым ножом, который хорош для исследования головного мозга. Полые органы, сосуды и протоки рассекают ножницами (кишечные, прямые и глазные). Препарируя ткани, используют скальпели. Рассекая ткани, нож удерживают крепко за рукоятку, удерживая ее всей ладонью. Препарируя, удобнее держать скальпель в положении писчего пера. Исследуя мягкие ткани, внутренние органы, сосуды, нервы и кости, нужно избегать лишних разрезов. Разрезы должны выполняться широкими и резкими движениями кисти - либо к себе, либо слева направо под контролем зрения. Исследуя органы, разрезы ведут с выпуклой поверхности, по наибольшему размеру через всю толщу, сразу от поверхности до ворот, оставляя тонкий участок ткани, не отсекая части и не делая лишних надрезов.

Итогом осмотра повреждений является их фотографирование и зарисовка на контурных изображениях частей тела человека. В соответствии с ранее намеченным и скорректированным в ходе наружного исследования выбором рационального комплекса лабораторных исследований производят изъятие того материала, который может быть загрязнен или изменен при последующем внутреннем исследовании трупа (изымают кожу для люминесцентного исследования следов смазочных веществ, краски и т.п., контактно-диффузионного или спектрографического выявления наложений металлов и так далее), мазки содержимого полости рта, влагалища, прямой кишки, смывы кожи и ее загрязнений, свободные края ногтевых пластин пальцев рук, берут образцы волос.

По окончании наружного осмотра трупа приступают к его внутреннему исследованию. Судебно-медицинское исследование трупа подразумевает исследование как минимум трех полостей тела (черепа, грудной и брюшной), полости рта, области шеи, мышц и костей скелета. В отдельных и необходимых случаях исследуются мягкие ткани задней поверхности тела, позвоночник, спинной мозг, воздухоносные пазухи черепа и суставы. Способ исследования трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов врач – судебномедицинский эксперт определяет индивидуально в каждом конкретном случае, руководствуясь известными предварительными сведениями об обстоятельствах и особенностях смерти, задачами исследования и соответствующими методическими документами. Как правило, при исследовании и описании внутренних органов придерживаются системного порядка (ЦНС, сердечно-сосудистая и так далее). Однако иногда более полезно исследовать сначала ту полость и те органы, в которых по имеющимся данным и по наружному осмотру можно предполагать болезненные изменения, являющиеся причиной смерти.

Зачастую качественно проведенное наружное исследование (подвижность костных отломков ребер) и особые обстоятельства (труп женщины детородного возраста, умершей при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт; подозрения на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов; медицинское вмешательство) диктуют необходимость проведения проб на воздушную эмболию и пневмоторакс до проведения собственно внутреннего исследования.

Методика проведения пробы на пневмоторакс. Метод 1. Разрез мягких тканей груди и живота проводят от уровня второго ребра и до лонного сочленения.

Межреберные мышцы во втором и третьем межреберьях аккуратно препарируют до пристеночной плевры. При отсутствии пневмоторакса сквозь неповрежденную плевру видна поверхность прилежащего легкого. При пневмотораксе спавшее легкое не видно сквозь плевру, а при ее разрезании ощущается выход воздуха с некоторым шипением. Если пневмоторакса не было, то при разрезе плевры легкое несколько спадается. Метод 2. После препарирования межреберных мышц, образовавшиеся промежутки между ребрами наполняют водой, плевру рассекают, прокалывая под водой. При наличии пневмоторакса видно, как сквозь воду выходят пузырьки воздуха. Метод 3. Препарируют кожный лоскут с подкожной жировой клетчаткой и мышцами на уровне боковой поверхности грудной клетки в виде кармана, до средней подмышечной линии и заполняют это пространство водой, сквозь которую концом ножа рассекают межреберные мышцы и плевру. При пневмотораксе видно выделение пузырьков воздуха.

Методика проведения пробы на воздушную эмболию. Производят разрез кожи передней поверхности грудной клетки от уровня второго ребра до лобка, отделяя кожно-мышечные лоскуты и отгибая их в стороны. Аккуратно перерезают реберные хрящи, начиная с третьего, отделяют грудину от жировой клетчатки переднего средостения и ломают ее на уровне второго ребра. Приподнимая двумя пинцетами переднюю стенку сердечной сорочки (нужен помощник), разрезают ее на небольшом протяжении и наливают в ее полость воду, так, чтобы она полностью покрыла сердце. Для этого иногда нужно сердце немного приподнять и снова опустить, кроме этого за сердцем может скопиться воздух, который потом может ввести в заблуждение. Удерживая сердце под водой (оно обычно всплывает), узким ножом прокалывают переднюю стенку правого желудочка, расширяя отверстие поворотом ножа. Если была воздушная эмболия, то из полости правого желудочка сквозь воду будет выходить воздух, образуя разного объема пузыри.

Приступая к внутреннему исследованию, необходимо помнить, что разрезы мягких тканей нужно производить, по возможности, не затрагивая наружные повреждения, хирургические разрезы, свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники и др., а также инородные предметы, оставшиеся в ранах.

Разрезая мягкие ткани передней поверхности тела, придерживаются общего правила – на шее рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до поверхностных слоев мышц, на уровне грудной клетки – до костей, а переднюю брюшную стенку – до прямых мышц. Закончив разрез кожи, проникают в брюшную полость, отделяют кожно-мышечный лоскут на груди и шее.

Исследование головы. При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов, цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализацию, цвет, форму и размеры (включая толщину); осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы, отмечают состояние швов, костей свода черепа. В отдельных случаях (черепно-мозговая травма) измеряют толщину лобной, височной, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа, препарируют мягкие ткани лица (черепно-лицевая травма). После отделения костей свода черепа описывают степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух.

После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого.

Отделив мягкие ткани головы и сдвинув кожно-мышечный лоскут на лицо (спереди) и шею (сзади), удаляют височные мышцы и приступают к распилу костей свода черепа. После отделения костей свода черепа становится доступной для обозрения наружная поверхность твердой мозговой оболочки. Удалив твердую мозговую оболочку, осматривают полушария головного мозга и покрывающие их мягкие мозговые оболочки, приступают к извлечению головного мозга.

Техника извлечения головного мозга. Распилив кости свода черепа и удалив твердую мозговую оболочку, аккуратно отодвигают пальцами левой руки лобные доли от основания черепа до тех пор, пока не станут видны зрительные нервы. Ножом, удерживаемым как «писчее перо», перерезают зрительные нервы, лежащие рядом внутренние сонные артерии, глазодвигательные нервы и ножку гипофиза.

Далее, поддерживаемый ладонью левой руки головной мозг отодвигают сначала влево, затем вправо, пересекая при этом намет мозжечка по краю пирамиды и корешки черепных нервов, в глубине большого затылочного отверстия, как можно ниже, пересекают спинной мозг вместе с позвоночными артериями и головной мозг остается на ладони левой руки.

Доступы к основным придаточным пазухам. После полного отделения твердой мозговой оболочки от костей основания черепа можно осмотреть кости основания черепа и приступить к исследованию полости глазницы, барабанной полости, пазухи лобной, решётчатой и клиновидной костей, для чего необходимы молоток и долото. Полость глазницы – долотом разрубают верхнюю стенку глазницы (глазничную часть лобной кости) на участке размером до 3х4 см в виде прямоугольника, продолжая разруб кзади, для открытия зрительного отверстия, костный осколок удаляют, осматривают жировую клетчатку глазницы, удалив ее вместе с глазодвигательными мышцами, можно извлечь глазное яблоко полностью или только его заднюю часть. Для этого вначале выделяют зрительный нерв, захватывают его пинцетом и подтягивают кзади, затем перерезают соединительную оболочку, связывающую глазное яблоко с веками, и зрительный нерв и выделяют глазное яблоко. При неполном удалении глазного яблока, после подтягивания зрительного нерва кзади, фиксируют склеру пинцетом, а ножницами делают круговой разрез по экватору глазного яблока, после чего заднюю его часть вместе со зрительным нервом извлекают и осматривают. Стекловидное тело при этой манипуляции обычно выпадает и поэтому при осмотре внутренней поверхности извлеченной задней части глазного яблока (дна) можно оценить состояние сетчатки, а при осторожном снятии последней пинцетом — становится видна сосудистая оболочка.

Полость среднего уха – скалывают долотом передние поверхности пирамиды височной кости (крышу барабанной полости ), после чего можно оценить состояние слуховых косточек, внутренней поверхности барабанной полости и окружающей костной ткани, выявить в полости кровь, гной или другую жидкость. Клиновидная пазуха – разрубают широким долотом тело клиновидной кости на уровне или чуть кпереди от зрительных отверстий и сильным ударом молотка погружают долото в полость. Второй такой разруб производят в этой же плоскости на уровне турецкого седла. Далее концы поперечных разрубов соединяют, а образующийся костный отломок удаляют. Ножницами вскрывают верхнюю стенку капсулы, выстилающей полости, и она становится доступной для осмотра. Лобную пазуху можно исследовать как со стороны внутреннего основания черепа, так и с наружной поверхности лобной кости, суть доступа состоит в том, что либо спереди, либо сзади, на уровне производят параллельные разруба кости в поперечном направлении на расстоянии 0,5-1 см друг от друга, концы их соединяют и образовавшийся костный отломок извлекают. Решетчатый лабиринт – открывают, удаляя ножницами или долотом костные частицы между решётчатой пластинкой и внутренними стенками глазниц, после удаления решётчатой пластинки и петушиного гребня открывается широкий доступ для осмотра верхнего отдела полости носа. Верхнечелюстная пазуха (гайморова пазуха) может быть исследована несколькими способами, но основной из них - это доступ со стороны внутреннего основания черепа. После вскрытия верхней стенки глазницы и удаления задней части глазного яблока освобождают нижнюю стенку глазницы от мягких тканей и долотом удаляют часть дна, обеспечив осмотр гайморовой пазухи.

Осматривая головной мозг, отмечают прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие анатомических аномалий, атеросклеротических изменений, аневризм. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного метода) разрезах мозга отмечают выраженность рисунка, степень влажности и кровенаполнения мозговой ткани и ее анатомических структур.

Исследование головного мозга. Метод И.В. Буяльского – извлеченный головной мозг основанием укладывают на препаровальный столик, левой рукой слегка раздвигая большие полушария и удерживая их на уровне мозолистого тела, влажным секционным или мозговым ножом в горизонтальной плоскости разрезают каждое полушарие. После разделения полушарий на две части (верхнюю и нижнюю) на нижней половине производят два разреза верхней стенки боковых желудочков в области передних и задних рогов. Метод С.А. Громова – в отличии от метода И.В. Буяльского, головной мозг исследуют не одним, а несколькими разрезами, которые проводят в горизонтальной плоскости параллельно друг другу - сверху вниз, доводя их до уровня мозолистого тела. Далее каждую половину (верхнюю и нижнюю) исследуют отдельно. Метод Р.Вирхова - головной мозг располагают на препаровальном столике полушариями вверх, затылочными долями к исследователю, полушария раздвигают в стороны до тех пор, пока не будет видно мозолистого тела и придерживая левое полушарие левой рукой кончиком большого секционного ножа, который держат вертикально, производят разрез на границе мозолистого тела и поясной извилины в направлении спереди назад, а от концов этого разреза производят еще два разреза один вперед, по направлению к верхушке лобной доли, второй назад, по направлению к верхушке затылочной доли, осуществляя сначала доступ к центральной части левого бокового желудочка, а затем к переднему и заднему рогам левого бокового желудочка. После этого глубоким разрезом, доходящим до мягкой мозговой оболочки, производят частичное отделение левого полушария от основания черепа, оно в силу своей тяжести отклоняется кнаружи, а исследователь глубоким разрезом по середине разрезает его на две половины. Подобные разрезы проводят и на правом полушарии головного мозга. Стволовые отделы мозга исследуются несколькими поперечными разрезами, на небольшом расстоянии друг от друга. Метод Флексига (горизонтального разреза мозга) – извлеченный головной мозг кладут на основание и поворачивают лобными долями вправо от исследователя, придерживая его левой рукой, производят разрез большим секционным или мозговым ножом в горизонтальной плоскости от лобных долей на высоте примерно 4 см от основания мозга с таким расчётом, чтобы он прошёл непосредственно под мозолистым телом, на уровне середины височных долей, плоскость разреза отклоняют вверх и ведут до верхней части затылочных долей. Отделенную верхнюю часть укладывают извилинами книзу и осматривают обе части головного мозга (центральные ядра, желудочки, кору и белое вещество). Метод Б. Фишера – извлеченный головной мозг укладывают на препаровальный столик основанием вверх, а лобными долями вправо от исследователя и производят семь фронтальных разрезов: на уровне задних краёв обонятельных луковиц, непосредственно впереди от перекреста зрительных нервов;

через сосковые тела; у переднего края варолиева моста; через середину варолиева моста; в начале продолговатого мозга; через середину олив продолговатого мозга. Метод Питре - является вариантом предыдущего метода, предусматривает вначале отсечение стволового отдела мозга вместе с мозжечком, а затем проведение шести фронтальных разрезов: кпереди от центральной борозды и параллельно ей; через задние концы лобных извилин; через передние центральные извилины; через задние центральные извилины; через обе теменные доли; кпереди от затылочно-теменной борозды. Стволовую часть и мозжечок исследуют отдельно на поперечных срезах, выполняемых со стороны основания. Метод В.Л. Попова – головной мозг укладывают на препаровальный столик основанием вверх, лобными долями от исследователя. Скальпелем проводят вертикальный срединный разрез через перекрёст зрительных нервов, серый бугор, между левыми и правыми сосковыми телами. В глубине третьего желудочка пересекают межбугорное сцепление. Боковые стенки III желудочка осторожно отводят в стороны и продолжают разрез в сторону стволового отдела мозга. Движением ножа в направлении к себе и несколько вниз рассекают варолиев мост и продолговатый мозг, включая вентральную стенку водопровода и четвертого желудочка. От середины первичного срединного разреза вперед и наружу, огибая зрительные бугры с внутренней стороны, исследуют боковые желудочки.

Определяют не расширены ли желудочки, описывают их содержимое, состояние эпендимы и сосудистых сплетений. Измеряют гипофиз, отмечают рисунок и цвет его ткани на разрезе. При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения или ушибов мозга, опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, массу, объем, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага.

Пример описания: "... Мягкие ткани волосистой части головы умеренно полнокровные, без кровоизлияний. Кости черепа без повреждений. Оболочки мозга гладкие блестящие, умеренно полнокровные; твердая мозговая оболочка слегка напряжена, светло-серая, довольно тонкая, в синусах ее жидкая темная кровь и мелкие рыхлые темно-красные кровяные свертки; мягкие оболочки утолщены, пропитаны кровью на всем протяжении, рисунок борозд и извилин под ними на нижней и боковых поверхностях головного мозга не прослеживается. Гипофиз – 1,2х0,7х0,6 см, упругий, на разрезе серовато-синюшный, однородный. Мозг дрябловатый, массой 1300 г, борозды его сглажены, извилины уплощены, полушария немного асимметричные; миндалины мозжечка обособлены, высотой до 1, см, у основания их и на парагиппокамповых извилинах видны четкие полосы давления; артерии основания мозга с довольно эластичными неравномерно утолщенными полупрозрачными стенками, внутренняя оболочка их блестящая гладкая, в ней множественные плотноватые заметно возвышающиеся и плоские желтые бляшки, расположенные в основном в местах соустий; передняя соединительная артерия в средней части местно расширена, передняя стенка выбухает с образованием мешотчатого образования около 0,5 см диаметром, стенки его тонкие прозрачные, верхняя - щелевидно повреждена на длину 0,2 см, края повреждения волнистые кровоподтечные, в просвете немного темной жидкой крови и мелких темно-красных рыхлых кровяных свертков. На разрезе мозг блестящий, влажный, умеренно полнокровный, обычного симметричного рисунка строения, немного липнет к ножу; желудочки мозга слегка расширены, заполнены темной жидкой кровью, внутренняя оболочка их гладкая блестящая, сосудистые сплетения гроздевидные, полнокровные. Каких-либо других особенностей при исследовании головного мозга не выявлено…".

При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови, состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах. Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов.

Техники доступа к спинному мозгу. Метод И.А. Цибаня – по передней поверхности позвоночного столба спереди, на всем протяжении, справа и слева от срединной линии, через тела позвонков производится два параллельных распила, извлекая образовавшиеся фрагменты, осуществляется доступ к осмотру спинного мозга и его оболочек. Метод А.С. Обысова - производится распил позвонков во фронтальной плоскости спереди, на уровне прикрепления головок ребер, то есть в области ножек дуги, за счет чего отделяются тела позвонков и осуществляется широкий доступ к спинному мозгу и его оболочкам. Метод А.А. Солохина – доступ осуществляется сзади, одним вертикальным разрезом рассекаются мягкие ткани от затылочного бугра до крестца, препарируются остистые и поперечные отростки. Осмотрев заднюю поверхность позвоночного столба, производят распил позвонков в области дужек и тел, начиная слева и располагая плоскость распила сзади наперед и слева направо. Разделив позвоночный столб в сагиттальной плоскости на две части, с левой стороны пересекают связки, межпозвонковые диски, разъединяют межпозвоночные суставы между вторым-третьим шейными и четвертым-пятым поясничными позвонками, осуществляя доступ к спинному мозгу.

Для извлечения спинного мозга производят продольный разрез твердой мозговой оболочки и корешков спинномозговых нервов.

Отделение мягких покровов передней поверхности тела. Для того чтобы осмотреть брюшную полость, пальцами левой руки или пинцетом захватывают кожу ниже вершины мечевидного отростка, у правого края разреза брюшной стенки и, оттягивая ее на себя, ножом углубляют разрез, проникая в брюшную полость, вводя в образовавшееся отверстие указательный и средний пальцы левой руки ладонью вверх (по Д.И. Головину) или вниз (по А.И. Абрикосову). Раздвинув эти пальцы, стараются расширить разрез, приподнять переднюю брюшную стенку и отодвинуть внутренние органы кзади, а над ними, по ходу кожного разреза, на всю толщу брюшной стенки ведут разрез до лонного сочленения.

Далее, для отделения мягких покровов грудной клетки и шеи левой рукой крепко захватывают брюшную стенку правого края, так, чтобы большой палец был обращен к брюшине, а остальные – лежали на коже. Сильно оттягивая брюшную стенку на себя и отворачивая ее в сторону, большим ампутационным ножом разрезают пристеночную брюшину и мышцы вдоль края реберной дуги. Продолжая оттягивать кожно-мышечный лоскут на себя, последовательно разрезают круглую связку печени и далее мягкие ткани передней и боковой поверхностей грудной клетки до средней или задней подмышечной линии, следуя в направлении снизу вверх и располагая лезвие ножа перпендикулярно к поверхности грудной клетки доходят до уровня ключиц. Отделив мягкие ткани справа, повторяем ту же операцию слева. На шее отделяют лишь кожу и подкожную клетчатку, осторожно поднимаясь до уровня нижней челюсти – спереди и сосцевидных отростков височных костей – по бокам.

При разрезе и отделении мягких покровов передней поверхности тела обращают внимание на состояние подкожного жирового слоя и мышц: измеряют толщину жировой клетчатки на груди и животе, описывают цвет жировой клетчатки, степень развития мышц, их цвет, консистенцию, влажность, кровенаполнение. После отделения мягких покровов груди осматривают подмышечные лимфатические узлы, отмечая их размеры и цвет, консистенцию и вид на разрезах. У женщин исследуют молочные железы. Их разрезают на откинутых кожно-мышечных лоскутах изнутри, не повреждая кожи. Определяют размер и консистенцию железы, соотношение в ней жира, соединительной ткани и железистых долек, наличие рубцов, узлов, новообразований, кист.

Осмотр брюшной полости. Изначально органы осматривают для получения представления о их положении, а затем обеими руками, под контролем глаз, ощупывают каждый орган, выясняя его положение и отношение к соседним органам. Осмотр и описание ведут сверху вниз. В первую очередь ощупывают руками диафрагмальную поверхность печени, выясняя её отношение к диафрагме, затем осматривают висцеральную её поверхность, устанавливая отношение желчного пузыря к ободочной кишке и пилорической части желудка, а также состояние сальникового отверстия, печёночно-двенадцатиперстной связки. Далее осматривают желудок. Введя правую руку в левое подреберье, определяют положение селезёнки. Осмотрев органы верхнего этажа брюшной полости, берут обеими руками сальник поднимают его кверху и расправляют на грудной клетке для обозрения. После этого осматривают брыжейку поперечной ободочной кишки и ощупывают лежащую под её корнем поджелудочную железу. Затем осматривают петли тонкой кишки и ход толстой кишки вплоть до сигмовидной. Отодвинув рукой петли тонкой кишки от слепой кишки, обозревают последнюю, а также определяют состояние червеобразного отростка. Раздвигая петли тонкой кишки осматривают их брыжейку. Далее, введя левую руку в полость малого таза, ладонью приподнимают петли подвздошной кишки, чтобы осмотреть полость малого таза и находящиеся там органы. Затем, проводя правую руку к одной и другой почке, ощупывают их, составляя, таким образом, впечатление о положении и степени их подвижности. Сместив органы вначале вправо, а затем влево, осматривают заднюю стенку брюшной полости, определяя состояние лимфатических узлов и ход крупных кровеносных сосудов. В конце осмотра брюшной полости определяют положение и состояние диафрагмы. Для этого вводят правую руку ладонью кверху в правое, затем в левое подреберье на уровне среднеключичных линий. Руку продвигают кверху до тех пор, пока пальцы не упрутся в диафрагму.

Прижимая пальцы к передней поверхности грудной клетки, одновременно левой рукой отсчитывают то ребро или межрёберный промежуток, на уровне которого остановились пальцы правой руки. В течении осмотра брюшной полости фиксируют состояние как висцерального, так и париетального листков брюшины.

После осмотра брюшной полости приступают к выделению грудины, осуществляя доступ к грудной полости.

Осмотр грудной полости. Для того чтобы осмотреть грудную полость, необходимо удалить грудину. Для этого первое ребро, рёберные хрящи второго-десятого ребер и грудино-ключичные сочленения с обеих сторон полностью пересекаются. Рёберные хрящи перерезают рёберным ножом, поперек по отношению к оси ребра, как можно ближе к его костной части.

Одновременно с рассечением рёберных хрящей разрезают межрёберные мышцы. В случаях отложения в хрящах извести или при их окостенении рассечение производят рёберными ножницами (щипцами) или перепиливают рёбра пилой. Это можно делать на любом расстоянии от грудины. Для отделения грудины с рёберными хрящами от мягких тканей переднего средостения и диафрагмы необходимо захватить левой рукой перерезанные хрящи самых нижних правых рёбер и, подтягивая их кверху ножом, находящимся в правой руке, отсечь диафрагму от нижней части грудины и все мягкие ткани от задней поверхности грудины и рёберных хрящей. Далее следует перерезать первые ребра, для этого нужно оттянуть нижнюю часть грудины влево, взять в кулак реберный нож и, установив его у нижнего края правого первого ребра, резким движением пересечь его, тоже самое нужно проделать и слева. Разделить грудино-ключичные сочленения можно при помощи двух дугообразных разрезов, как бы обходящих грудинную суставную поверхность ключиц. Разрез производят малым ампутационным ножом или скальпелем в направлении сверху вниз, по дуге, выпуклостью обращённой к средней линии. Извлечённую грудину с хрящевыми частями рёбер следует осмотреть для установления состояния клетчатки и надкостницы на задней её поверхности, определить степень её плотности и наличие повреждений, а в необходимых случаях распилить в продольном направлении, чтобы рассмотреть состояние костной ткани и костного мозга. Далее выясняют состояние органов переднего средостения. Устанавливают отношение передних краев лёгких к средостению и сердечной сорочке, определяют прикрыты ли они спереди передними краями лёгких или нет. Когда передние края лёгких заходят на средостение и покрывают его, а иногда даже налегают друг на друга, ощупывают их, определяют их цвет и консистенцию, осторожно обводят пальцем передние края лёгких, чтобы выяснить нет ли между ними, средостением и наружным листком сердечной сорочки спаек, осматривают вилочковую железу. Тут же выясняют состояние клетчатки средостения, содержание в ней жира, степень кровенаполнения и влажности, наличие пропитывания и пузырьков воздуха, состояние лимфатических узлов. После этого осматривают область сердца, определяя наличие или отсутствие смещения, конфигурацию, изменения размеров, степень напряжения наружного листка сердечной сорочки и отношение сердца к соседним органам. Отодвигая передние края лёгких от средостения, осматривают чревные нервы. Затем исследуют плевральные полости и положение в них лёгких. Правую руку вводят сначала в левую плевральную полость между лёгкими и грудной стенкой. Передвигая руку верх, вниз и назад за лёгкое, выясняют, лежит ли лёгкое свободно в полости или между ним и грудной стенкой имеются спайки. Одновременно определяют состояние лёгкого — размер, цвет, консистенцию, смещение от нормального положения, а также наличие или отсутствие содержимого в плевральных полостях (количество, цвет, характер, степень прозрачности). После этого, оттягивая из плевральной полости левое лёгкое ещё более вправо, осматривают и ощупывают органы заднего средостения — трахею, пищевод, грудную часть аорты, блуждающий нерв, корень лёгкого. Таким же образом исследуют и правую плевральную полость. Здесь, кроме указанных органов, осматривают и фиксируют состояние грудного лимфатического протока и непарной вены. Грудной проток вскрывают исследуют ножницам и продольно, определяя его содержимое и вид внутренней поверхности. Осмотрев полости плевры и заднего средостения, приступают к исследованию полости сердечной сорочки. Захватив пинцетом или пальцами левой руки листок сорочки по середине и приподняв кверху, разрезают его. Из полученного отверстия ножницами производят три разреза: один вверх, к месту отхождения аорты, и два книзу и в стороны. Разведя края разрезов, осматривают обе пластинки серозного перикарда пристеночную и висцеральную, определяют объем перикардиальной полости и положение в ней сердца. Слегка приподняв сердце за его верхушку, осматривают задний отдел полости, фиксируя наличие или отсутствие спаек и постороннего содержимого. После этого переходят к осмотру сердца, устанавливая правильность его положения, форму, размеры, цвет, плотность стенок и степень посмертного сокращения. За этим следует исследование лёгочной артерии для осмотра её содержимого. Для этого скальпелем рассекают переднюю стенку правого желудочка в области артериального конуса и отсюда ножницами продолжают разрез по передней стенке, дальше разрез ведут через переднюю стенку лёгочного ствола и левой лёгочной артерии, осматривают содержимое сосуда.

Осмотр шеи. Сначала осматривают подкожную жировую клетчатку и поверхностные мышцы, отсекают от ключиц нижние концы грудино-ключичнососцевидных мышц и отводят их в сторону, открывая таким образом доступ к надключичным впадинам, сосудисто-нервным пучкам и лимфатическим узлам.

Осматривают сначала правый, потом левый сосудисто-нервные пучки; выясняют взаимоотношения общих сонных артерий, ярёмных вен и блуждающих нервов; прослеживают их ход, отмечая отклонения от нормы. В местах разделения общих сонных артерий на наружные и внутренние ветви осматривают каротидные клубки. Ножницами надсекают стенку общей сонной артерии в нижней её части и делают продольный разрез насколько возможно вверх; отмечают содержимое, толщину и состояние стенок, вид внутренней поверхности сосуда. Так же исследуют и ярёмные вены. Удалив ключицы, можно проследить состояние сонных артерий до аорты и ярёмных вен до плечеголовных вен, осмотреть подключичные сосуды и верхнюю полую вены. Данный метод облегчает доступ к нервным плечевым сплетениям и подход со стороны шеи к куполам плевры. Отпрепарировав грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы, обнажают щитовидную железу. Описывают её положение, форму, размеры, цвет, отношение к гортани и трахее. Определяют состояние гортани и верхней части трахеи.

Переходят к осмотру верхнего отдела шеи отмечают состояние лимфатических узлов, подчелюстных и подъязычных слюнных желез, нижней части околоушной слюнной железы.

Пример описания: "… В мягких тканях передней и боковых поверхностей шеи, груди и живота кровоизлияний не обнаружено. Брюшина бледно-сероватая, тонкая гладкая блестящая, петли кишечника и желудок умеренно равномерно вздуты газами, наружный покров их серовато-розовый, гладкий, блестящий.

Спаек и постороннего содержимого в брюшной полости нет. Легкие практически полностью выполняют плевральные полости, с пристеночной плеврой не спаяны, в плевральных полостях следы бледно-желтоватой прозрачной жидкости. В полости сердечной сорочки немного бледно-желтоватой прозрачной жидкости. Сонные артерии уплотнены, внутренняя оболочка их темно-желтая, с многочисленными сероватыми бляшками, в просвете темная жидкая кровь. Лимфатические узлы шеи упруго-эластичные, легко смещаются, размерами от 0,6х0,3 см до 1х0,8 см, капсулы их тонкие прозрачные, на разрезах синюшно-сероватые однородные. Слюнные железы эластичные, на разрезах сероватые. Щитовидная железа на ощупь упруго-эластичная, доли ее симметричные, равные, на разрезе ткань коричневато-красная, резко полнокровная, мелкозернистая...".

Осуществив обзор полостей, приступают к извлечению внутренних органов. Для этого применяют, по усмотрению эксперта и в зависимости от конкретных обстоятельств, метод раздельной или полной эвисцерации. При необходимости возможно применение других методов, различающихся количеством одновременно выделяемых органов, порядком и последовательностью их извлечения и исследования.

Методы извлечения внутренних органов. По Вирхову – каждый орган последовательно извлекается и исследуется отдельно друг от друга, лишь надпочечники, почки и мочеточники выделяются одним комплексом. По Киари-Марешу (с отсроченным извлечением внутренних органов) – после разрезания мягких тканей и выделения грудины все органы рассекают и изучают в их естественном анатомотопографическом положении, и только после исследования каждый орган извлекается для детального осмотра, измерения и взвешивания. По А.И. Абрикосову – внутренние органы извлекаются из полостей последовательно в пяти комплексах:

органы шеи и грудной полости; тонкая и толстая кишка; селезенка; печень, желудок, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа; надпочечники, почки, мочеточники и органы малого таза с брюшной аортой и нижней полой веной. По Н.В. Попову – внутренние органы выделяют в четырех комплексах: в первом – язык с подъязычной костью, миндалины и глотка, пищевод, гортань, трахея с щитовидной железой, легкие с вилочковой железой и лимфатическими узлами, сердце с крупными сосудами; во втором – толстая и тонкая кишка; в третьем – селезенка, печень с желчным пузырем, желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка; в четвертом – почки с надпочечниками и мочеточниками, мочевой пузырь, органы малого таза и прямая кишка. По Г.В. Шору (полной эвисцерации) – извлекаются и исследуются все внутренние органы, начиная с языка и заканчивая прямой кишкой, в едином комплексе с сохранением их естественных связей. По М.

Летюлю – все органы извлекаются единым органокомплексом (как по Г.В. Шору), но исследуются отдельно.

Как бы не происходило извлечение органов, необходимо обеспечить хороший доступ к ним, возможность их детального исследования и, при необходимости, сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями.

В современных условиях наибольшее распространение получили методы Г.В.

Шора и А.И. Абрикосова, выполняемые с некоторыми отклонениями от классического описания и с добавлением отдельных элементов других методик.

Техника извлечения внутренних органов по А.И. Абрикосову. После выполнения разреза мягких покровов, отделения грудины и кожно-мышечного лоскута на шее, грудной клетке и животе, их ревизии приступают к извлечению органов шеи и грудной полости. Извлечение шейно-грудного органокомплекса. В шейной части органокомплекса отсекают мышцы дна рта от нижней челюсти. Нож (большой или малый секционный) вкалывают тотчас слева от подбородочного выступа нижней челюсти по направлению к полости рта, следя за тем, чтобы боковая поверхность клинка соприкасалась с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, а лезвие клинка было обращено кзади. Короткими пилящими движениями, следуя около самой кости в направлении спереди назад и кнаружи, вплоть до угла нижней челюсти, отсекают все прикрепляющиеся к кости мышцы, проникая в полость рта, пересекают слизистую оболочку. Через выполненный разрез вводят пальцы левой руки в полость рта и, обхватив ими верхнюю поверхность языка, оттягивают его книзу в направлении к шее и выделяют наружу. Захватив пальцами левой руки язык и оттягивая его вниз, в направлении к шее, под контролем зрения, вкалывают нож у средней линии на границе мягкого и твёрдого нёба и отсекают мягкое нёбо от твёрдого сначала с правой, а затем и с левой стороны. Оба разреза продолжают до углов нижней челюсти, где их соединяют с уже имеющимся, так что выполненные разрезы охватывают снаружи нёбные миндалины и дужки мягкого нёба. Продолжая оттягивать язык книзу, делают поперечный, проникающий до позвоночника, разрез задней стенки глотки как можно выше, а затем отделяют заднюю стенку глотки от позвоночного столба. Одновременно пересекают ножом внутреннюю и наружную сонные артерии, ярёмные вены и блуждающие нервы. Оттягивая за язык органы шеи кпереди и вниз, отделяют в направлении сверху вниз все мягкие ткани от позвоночника. Дойдя до грудной полости, отодвигают левой рукой органы шеи и верхнего средостения вправо и ножом, введённым под левую ключицу, перерезают левые подключичную артерию и вену, а также нервы плечевого сплетения. Таким же образом пересекают сосудисто-нервный пучок с правой стороны. После этого, захватив органы шеи левой рукой, сильно тянут их кпереди и вниз, помогают себе ножом и отделяют органы заднего средостения от грудного отдела позвоночника. После полного освобождения грудной части органокомплекса от грудного отдела позвоночника под контролем глаз ножом перерезают над самой диафрагмой аорту, нижнюю полую вену и пищевод. Извлечение кишок.

Для того чтобы выделить кишки без брыжейки, отодвигают поперечную ободочную кишку с её брыжейкой кверху, а тонкую кишку в правую сторону. С левой стороны тела 2-го поясничного позвонка обнажают начальную часть тонкой кишки и прорезают около неё брыжейку. Через образовавшееся отверстие в брыжейке кишку перевязывают двумя лигатурами и рассекают её поперек между ними. Захватив и оттянув кпереди нижний отрезок тощей кишки, работая большим секционным ножом, отделяют её от брыжейки. Отделив от брыжейки всю тонкую кишку до слепой, последнюю захватывают и оттягивают влево и одновременно рассекают пристеночную брюшину с правой стороны слепой и восходящей ободочной кишки. Оттягивая их кпереди, отделяют от задней стенки брюшной полости. Дойдя до печёночного угла толстой кишки, её оттягивают книзу и перерезают соединение поперечной ободочной кишки с желудком и ее брыжейку. Продолжая оттягивать левой рукой кпереди части толстой кишки, отделяют, следуя сверху вниз, нисходящую ободочную кишку и отрезают от брыжейки сигмовидную кишку. Дойдя до прямой кишки, перевязывают её двумя лигатурами и пересекают поперек между ними. Извлечение селезёнки. Правой рукой отводят вправо дно желудка, селезёнку захватывают левой рукой и, оттягивая кпереди и вправо, перерезают сосуды и связки у ворот. Извлечение печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы начинают с рассечения диафрагмы. Захватив левой рукой левую часть диафрагмы, оттягивают её вправо и разрезают ножом по месту прикрепления к ребрам как можно ближе к позвоночнику. Ладонью левой руки отодвигают желудок вправо, а пальцами захватывают и приподнимают хвост поджелудочной железы. Ножом проникают между левым надпочечником и хвостом поджелудочной железы, отделяя последнюю от задней брюшной стенки. При приближении к позвоночнику движения ножом должны быть осторожными, так как разрез идёт над аортой и нижней полой веной, которые должны остаться на позвоночнике. Перерезают отходящие от аорты чревную и брыжеечные артерии и отделяют от крупных сосудов поджелудочную железу, нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки. После этого переходят к рассечению диафрагмы с правой стороны. Для этого отодвигают левой рукой печень влево и рассекают диафрагму у места прикрепления к правым рёбрам. В области правой почки проникают ножом между печенью и правым надпочечником, далее поперёк перерезают нижнюю полую вену, сохраняя её связь с печенью. Следуя дальше к средней линии, отделяют от позвоночника вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. При этом правый и левый разрезы соединяются. Взяв левой рукой оставшийся над диафрагмой нижний отрезок пищевода и потянув его кверху, рассекают его соединения с аортой. После этого органокомплекс легко может быть извлечен. После извлечения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы становятся доступными для осмотра и исследования органы, расположенные в забрюшинном пространстве.

Осматривают почки и надпочечники, прослеживают ход и состояние мочеточников, отыскивают узлы чревного сплетения. Приподняв правый край аорты на уровне второго-третьего поясничных позвонков, находят под ним цистерну лимфатического протока, от которой вверх идет грудной лимфатический проток. Изучают забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены. Состояние аорты и нижней полой вены определяют, вскрыв их вдоль по передней стенке сверху вниз. Сначала вскрывают аорту, потом нижнюю полую вену. Одновременно вскрывают подвздошные артерии и вены, а при необходимости — наружные подвздошные и бедренные артерии и вены. Из аорты и нижней полой вены разрезают также почечные и надпочечные артерии и вены. Извлечение почек, надпочечников, мочеточников и органов малого таза. Делают полукружный надрез забрюшинной клетчатки параллельно наружному краю левой почки и надпочечника на 1 см кнаружи от этих органов. Захватывают почку с надпочечником левой рукой, приподнимают кпереди и к средней линии и ножом отделяют их вместе с сосудами от подлежащих тканей до позвоночника, затем выделяют из окружающих тканей левый мочеточник до входа его в малый таз. Точно также отделяют правую почку, надпочечник и мочеточник. Захватив левой рукой брюшную аорту и нижнюю полую вену у верхнего разреза и оттягивая их кпереди, отделяют ножом от позвоночника в направлении сверху вниз. Ниже отделяют от подлежащих тканей подвздошные артерии и вены. Отделённый комплекс перекидывают книзу на лобковую область, затем оттягивают вниз оставшуюся в малом тазу прямую кишку, ножом отделяют её от крестца, распространяя сделанный для этого разрез в стороны по внутренней поверхности боковых стенок малого таза. Далее у мужчин приступают к извлечению из мошонки яичек. Разрезают поочередно у внутреннего отверстия пахового канала брюшину и подлежащую ткань пока не дойдут до семенных канатиков, выделяют их на протяжении 2—З см. Затем тянут семенной канатик и вытягивают яичко из пахового канала, помогая себе ножом.

После этого приступают к извлечению органов малого таза, начиная с мочевого пузыря. Захватив левой рукой мочевой пузырь и оттянув его по направлению в сторону головы трупа, остроконечным ножом надрезают брюшину и подлежащую клетчатку непосредственно позади лобковых костей, проводя нож у самой кости.

Оттягивая мочевой пузырь всё выше, перерезают мочеиспускательный канал (у мужчин ниже предстательной железы). Продолжая разрез брюшины и клетчатки в стороны, отделяют мягкие ткани от внутренней поверхности лобковых и подвздошных костей, оттягивая при этом мочевой пузырь (у женщин с маткой и придатками) в сторону, противоположную той, с которой ведется разрез. Боковые разрезы соединяют с задним разрезом, сделанным на тазовой поверхности крестца для отделения прямой кишки. Захватив все органы малого таза левой рукой как можно ниже, с силой вытягивают их из полости, подрезая ткани спереди назад. У мужчин рассекают прямую кишку на уровне анального отверстия, а у женщин влагалище и прямую кишку. Этой манипуляцией завершают извлечение органов, лежащих забрюшинно. Завершив извлечение внутренних органов, осматривают освобождённые полости: рта (зубы, альвеолярные отростки челюстей, твердое нёбо); шеи (глубокие мышцы, пограничные симпатические стволы, симпатические ганглии); грудной клетки (пристеночную плевру, рёбра, межреберные мышцы);

живота (забрюшинную клетчатку и мышцы задней стенки живота). Осматривают позвоночник.

Техника извлечения внутренних органов по Г.В. Шору. Метод Г.В. Шора предполагает последовательное выполнение следующих операций: рассечение мягких покровов прямым разрезом с обнажением органов шеи; осмотр брюшной полости; рассечение мягких тканей передней поверхности грудной клетки и осмотр грудной полости; выделение шейно-грудного органокомплекса, пересечение диафрагмы у рёбер до почек, рассечение пристеночной брюшины по боковым стенкам брюшной полости сверху вниз до малого таза, выделение органов малого таза, отделение брюшины «тупым путём» и ножом от мышц задней стенки живота, отделение от позвоночника всего органокомплекса и его извлечение. После срединного разреза, отделения кожи с подкожной клетчаткой передней и боковых поверхностей шеи, груди и живота, удаления грудины осматривают полости и органы «на месте». Шейную и грудную части органокомплекса отделяют обычным способом, после чего возвращают их в полость грудной клетки и приступают к отделению брюшной части органокомплекса. Левую половину диафрагмы рассекают у места прикрепления её к рёбрам до левой ножки. Начиная с конца разреза диафрагмы, «тупым путём» и при помощи ножа отделяют левую половину брюшины по забрюшинной клетчатке до позвоночника, отстраняя при этом органы в противоположную, правую, сторону. Отделение брюшины доводят до входа в таз. Затем перерезают левую ножку диафрагмы. То же самое делают с правой половиной диафрагмы и брюшиной. Для полного освобождения брюшной части органокомплекса остается отделить его от позвоночника. Для этого, захватив рукой органы шеи, перегибают ранее выделенную часть органокомплекса в сторону живота, тянут её в направлении ног и одновременно рассекают клетчатку между позвоночником и брюшной аортой вниз до тазовой области. Уложив комплекс вентральной его стороной на бёдра трупа, вводят руку между прямой кишкой и крестцом и разделяют параректальную клетчатку. После отделения тазовых органов, пересечения подвздошных сосудов, мочеиспускательного канала и прямой кишки у мужчин, прямой кишки и влагалища - у женщин, органокомплекс оказывается полностью отделённым, его располагают на препаровальный столик и исследуют.

Согласно методу Г.В. Шора, после извлечения органокомплекса приступают к исследованию органов и тканей без их предварительного отделения. Возможно четыре варианта последовательности исследования органов. Метод А (основной).

Органокомплекс укладывают задней поверхностью вверх и языком к исследователю, проводят следующие опёрации: изучают нисходящую аорту с её ветвями, полые вены с их ветвями; глотку и пищевод; лимфатические узлы заднего средостения; миндалины; гортань, трахею и бронхи; все доли лёгких; надпочечники; почки с лоханками и мочеточниками; переворачивают органокомплекс передней поверхностью к исследователю и изучают желудок; сердце, дугу аорты с её ветвями и крупные вены; селезёнку; брыжеечные лимфатические узлы; ветви воротной вены и брыжеечную артерию; толстую кишку; тонкую кишку; разрывают связь между желудком и поперечной ободочной кишкой и надрезают поджелудочную железу; вводят зонд через начало тощей кишки в двенадцатиперстную и вскрывают её, сохраняя место выхода желчного протока (большой дуоденальный сосочек); проверяют проходимость желчного протока, осматривают полость желчного пузыря; разрезают печень; исследуют мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, матку с придатками, околоматочную клетчатку и прямую кишку. Метод Б (метод исключения). Используют при сложных заболеваниях для определения первичного очага и в других специальных случаях. После подробного осмотра постепенно отсекают все органы, которые, по убеждению исследователя, не имеют отношения к основному заболеванию и детально обследуют оставшиеся органы. Метод В (метод искания). Исследование выделенной области осуществляют с помощью проведения нескольких зондов (катетеров) и надрезов в точно определённых анатомо-топографических отделах и точках. Метод используют при сложных язвенных процессах, свищах, аномальных соустьях и др. После точной ориентировки производят широкие разрезы с обнажением всех патологических и анатомических деталей. Метод Г (плоскостных сечений). Применяют при плотных спайках между группами органов. Органокомплекс, не поддающийся обычному исследованию, рассекают глубокими неполными надрезами на параллельные пластины, связанные между собой.

Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах, взвешивают. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого.

Осматривая органы шеи, исследуют язык, миндалины, гортань, дыхательное горло, глотку; пищевод, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани.

Пример описания: "…Слизистая спинки языка обложена серо-коричневатым налетом в области корня, сосочки её выражены хорошо, мышцы на разрезе красно-коричневатые, блестящие, без кровоизлияний. Вход в гортань и глотку свободен. Доли щитовидной железы 4х2,5х1 см, мягкоэластичные на ощупь, ткань на разрезе красно-коричневатая, мелкозернистая. Слизистая пищевода серовато-синюшная, блестящая, продольно складчатая, в просвете его серовато-коричневатая мутная вязкая слизь. Слизистая оболочка трахеи и главных бронхов серовато-синюшная, гладкая блестящая, в просветах немного серовато-розоватой пенящейся жидкости…".

Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, исследование зобной железы, пищевода, бронхов, легких, сердца, аорты. Осматривают легочную плевру, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию. Обращают внимание на консистенцию тканей легких, цвет с поверхности и на разрезах, состояние бронхов и сосудов. Дыхательные пути исследуются до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие или наличие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений, описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Пример описания: "… Лимфатические узлы у ворот легких и раздвоения трахеи упруго-эластичные, размерами от 0,4х0,2 см до 1х0,8 см, на разрезе серовато-синюшые. Легочная плевра сероватая, тонкая прозрачная, блестящая, под ней темно-серый сетчатый рисунок и единичные мелкоточечные темно-красные кровоизлияния. Легкие массой: правое - 545 г, левое - 495 г, на ощупь тестоватые, в объеме не увеличены, на столе полностью сохраняют свою форму, ткань на разрезе темно-красная, блестящая, умеренно воздушная, с поверхности разрезов при надавливании стекает темная жидкая кровь и сероватая пенистая жидкость, а на поверхности разрезов выстоят мелкие бронхи и сосуды, стенки которых плотноватые…".

Существует несколько методов исследования сердца, ясно одно, выбранный способ должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении, сердечной мышцы во всех отделах.

Техники исследования сердца. По току крови – исследование сердца осуществляют с помощью четырех разрезов: двух по внешним краям желудочков и двух по передней поверхности правого и левого желудочков, сначала исследуют правое предсердие и правый желудочек, далее левое предсердие и левый желудочек, затем лёгочную артерию и аорту. Сердце кладут на столик основанием к исследователю, передней поверхностью вверх. В левой руке держат пинцет, в правой ножницы. Через отверстие нижней полой вены (или надсечённое, но не отсечённое полностью правое ушко, если сердце вскрывают «на месте») вводят браншу ножниц в правое предсердие и ведут её в направлении к месту впадения верхней полой вены. По этой линии рассекают стенку предсердия, удаляют содержимое и оценивают его объём. Далее осматривают полость правого предсердия, его внутреннюю поверхность, проверяют состояние венечного синуса и перегородки, где ранее имелось овальное окно (проверяют зондом). Ушко выворачивают или иссекают его до верхушки. Осматривают предсердную поверхность трехстворчатого клапана, проверяют проходимость отверстия, вводя в него палец.

Далее вводят браншу ножниц из правого предсердия в полость правого желудочка и рассекают его до верхушки по внешнему краю желудочка. Выясняют состояние содержимого и, удалив последнее, описывают состояние внутренней поверхности и створок; измеряют периметр отверстия и толщину стенки правого желудочка на уровне середины расстояния между верхушкой и основанием желудочка. Затем исследуют левую половину сердца. Исследуют левое предсердие, введя браншу ножниц в отверстие перерезанной ранее лёгочной вены (надсекают левое ушко или лёгочные вены скальпелем при вскрытии сердца «на месте»), и разрезают внешнюю стенку до его основания (не пересекая венечных артерий, лежащих в поперечной борозде). После этого вводят браншу ножниц из верхнего конца этого разреза в направлении к правым лёгочным венам и рассекают верхнюю стенку предсердия. Проверяют пальцами проходимость отверстия двухстворчатого клапана, вводят браншу ножниц и рассекают стенку левого желудочка по внешнему краю до верхушки. Измеряют периметр двухстворчатого клапана и толщину стенки левого желудочка на том же уровне, что и правого. Далее сердце поворачивают верхушкой к себе и исследуют лёгочную артерию, сделав разрез передней стенки правого желудочка на уровне его середины по направлению конуса лёгочной артерии. Введённая в полость правого желудочка бранша ножниц должна пройти между передней сосочковой мышцей и внутренней поверхностью передней стенки желудочка. Для исследования аорты приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого желудочка и вводят браншу ножниц у нижнего его конца, у верхушки сердца. Затем направляют ножницы вверх и рассекают переднюю стенку левого желудочка, прижимая браншу к межжелудочковой перегородке по направлению к конусу аорты. Пальцем правой руки проверяют проходимость аортального клапана. Проникают браншей через кольцо аортального клапана внутрь аорты и, оттягивая лёгочную артерию вправо, рассекают клапанное кольцо аорты посередине между устьем лёгочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия. После этого вскрывают левую стенку восходящего отдела аорты. В области дуги аорты ножницы поворачивают несколько влево и разрезают её переднюю стенку, рассекая левую заслонку аортального клапана. Далее исследуют нисходящий отдел аорты (грудной и брюшной). Мышцу сердца исследуют на строго поперечных неполных разрезах, проводя их со стороны эндокарда от уровня атриовентрикулярных клапанов по направлению к верхушке параллельно друг другу с интервалом 1-1,5 см. Исследование проводящей системы сердца, синусно-предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, общей, правой и левой ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гисса). У места впадения верхней полой вены в правое предсердие, между ней и правым ушком, располагается синусно-предсердный узел. Волокна этого узла идут по границе, разделяющей правое ушко и синус полой вены по терминальной борозде. Узел достигает в длину 1,5-2,0 см, не имеет чётких границ и сформирован пучками мышечных волокон, распространяющихся на стенку верхней полой вены. Для исследования узла удаляют эпикард со стенки верхней полой вены (в области правого ушка), терминальной борозды и частично с поверхности правого ушка, убирают жировую ткань, прикрывающую пограничную борозду сердца. После предварительного препарирования (под бинокулярной лупой) обнажают мышечные пучки, несколько отличающиеся от миокарда (имеют матовый вид, более светлый серовато-красный цвет).

Если макроскопически узел не определяется, то этот участок терминальной борозды иссекают для микроскопического исследования. Предсердно-желудочковый узел расположен в нижней части перегородки предсердий и легко обнаруживается под эндокардом правого предсердия. Для определения места расположения узла устанавливают границы треугольного участка на перегородке предсердий.

Верхняя граница соответствует сухожильному тяжу (сероватая полоска), начинающемуся у правого фиброзного треугольника. Тяж становится заметным, если оттянуть пинцетом кзади заслонку венечной пазухи и складку, идущую от передней части валика овальной ямки. Нижняя граница треугольника соответствует линии прикрепления створки трехстворчатого клапана. Основание треугольника обращено кзади к устью венечной пазухи. Предсердно-желудочковый узел находится на участке этого треугольника, ближе к его верхушке. Узел более бледный, чем мышца, обнажают его рассечением тонкого поверхностного слоя мышечной ткани. Под лупой освобождают его от окружающей ткани. Узел имеет вытянутую овальную форму, длину до 0,6 см и продолжается в более тонкий ствол - предсердно-желудочковый пучок. Пучок идет по перегородке желудочков, между обоими фиброзными кольцами и у заднего верхнего отдела мышечной перегородки делится на правую и левую ножки. Правая ножка, короткая и более тонкая, следует по перегородке со стороны полости правого желудочка к основанию передней сосочковой мышцы и в виде сети тонких проводящих мышечных волокон распространяется в мышечном слое желудочка. Левая ножка шире и длиннее правой, проходит по левой стороне перегородки желудочков. Вначале она лежит под эндокардом и, направляясь к основанию сосочковых мышц, распадается на тонкую сеть волокон, формируя передний, средний и задний пучки, которые распространяются в миокарде левого желудочка. Отпрепарировать общую ножку пучка Гисса в фиброзном треугольнике трудно. Начинать эту операцию легче с правой ножки у заднего края перепончатой перегородки и проследить её до треугольника, который надсекают горизонтальным разрезом. Ножка предсердно-желудочкового пучка спускается по обеим сторонам перегородки желудочков. Левую ножку можно видеть под эндокардом (более светлый тяж), а правая ножка требует препарирования. Исследование сердца по Г.Г. Автандилову (без пересечения венечных артерий). Сердце располагают верхушкой кверху так, чтобы его задняя поверхность была обращена к исследователю. Вначале рассекают правое предсердие, затем браншу ножниц вводят в полость правого желудочка и, прижимая её к межжелудочковой перегородке, свободную верхнюю браншу отклоняют вправо, разрезают заднюю стенку правого желудочка до верхушки по линии, идущей вдоль хорошо заметной средней вены сердца и задней продольной борозды.

Этот разрез пересекает стенку желудочка над межжелудочковой перегородкой под углом около 45 градусов. Затем сердце переворачивают передней поверхностью вверх, верхушкой к себе и продолжают разрез по передней стенке правого желудочка так, чтобы он проходил на 0,5 см левее передней продольной борозды. Затем вводят нижнюю браншу ножниц в ствол лёгочной артерии и разрезают её. После осмотра правой половины сердце возвращают в исходное положение задней поверхностью к себе. Вводя брашну ножниц в полость левого предсердия, его рассекают горизонтальным разрезом, направленным к межпредсердной перегородке. Затем браншу ножниц вводят в полость левого желудочка, плотно прижимая её к межжелудочковой перегородке и наклонив верхнюю свободную браншу несколько влево, разрезают заднюю стенку сердца до верхушки (линия разреза должна проходить точно по сделанному при рассечении правого желудочка первому разрезу). После этого сердце кладут верхушкой к себе и продолжают рассечение по его передней стенке точно по первому разрезу, для этого одну браншу ножниц прижимают к межжелудочковой перегородке, а вторую, свободную, наклоняют влево. Не доходя 2 см до венечной борозды, линию разреза отклоняют влево, и она должна перейти на переднюю стенку аорты по её средней линии. Разрез аорты продолжают через устья безымянной и левой сонной артерии. Далее осматривают левую половину сердца и целиком выделенную, благодаря описанным разрезам, межжелудочковую перегородку. Створки клапанов нигде не пересекаются. Венечные артерии сердца можно исследовать поперечными разрезами через каждые 5 мм, после чего каждый сегмент рассекают продольно. Первой исследуют правую венечную артерию. Огибающую ветвь левой венечной артерии рассекают, вводя брашну ножниц в её устье и слегка отклоняя свободную браншу влево. Далее исследуют нисходящую ветвь этой артерии на всем протяжении. Все три отрезка сосудов осторожно выделяют и вместе с аортой удаляют. По развитию венечных артерий определяют тип кровоснабжения сердца (правый, левый, средний). Вскрытие сердца для раздельного взвешивания его частей (по В. Мюллеру). Основное отличие от обычного метода исследования по току крови заключается в том, что разрезы задней и передней стенок правого и левого желудочков делают со стороны предсердий в полости правой и левой поверхности межжелудочковой перегородки. Этим достигается полное разделение двух стенок желудочков сердца и межжелудочковой перегородки. Каждый отдел взвешивают и получают относительные показатели, имеющие диагностическое значение при легочной патологии.