Главная >> Методички

Pages: |

| 2 |

«ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Методическое пособие 2011 1 Авторы: Чукаева И.И.,Орлова Н.В., Кисляк О.А., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Соловьева М.В, Евзерихина А.В., Колесникова Е.А. ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное агентство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет

Росздрава»

ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Методическое пособие 2011 1 Авторы:

Чукаева И.И.,Орлова Н.В., Кисляк О.А., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Соловьева М.В, Евзерихина А.В., Колесникова Е.А.

Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Учебное пособие. – М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2011. – 149 с.

В работе, выполненной на Московском факультете ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, рассматриваются вопросы связанные с организацией и проведением школ здоровья для больных ССЗ.

Учебное пособие предназначено для врачей поликлинического звена здравоохранения.

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 2 Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 млн. 200 тысяч человек, из них - около 100 тыс. человек трудоспособного возраста. Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной инвалидизации в России. Заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет примерно 55% от всех болезней сердечно-сосудистой системы Средняя продолжительность жизни мужчин в РФ в году составила 59,0 лет, а женщин - 72,2 года, что значительно короче, чем в развитых странах мира.

Эффективность программ по снижению заболеваемостью и смертности от сердечнососудистых заболеваний во многом обусловлены профилактикой. Профилактика ИБС включает наряду с борьбой с факторами риска, так же вторичную профилактику после инфаркта миокарда и перенесенного кардиохирургического лечения. Эффективность профилактических программ в том числе зависит и от активного участия в них больных и их родственников. В первую очередь, профилактические программы ориентированы на лиц трудоспособного возраста, потому что они являются производителями тех благ, которые позволяют обеспечивать благосостояние всем слоям населения, от детей до взрослого населения, которое уже находится на заслуженном отдыхе. По данным ВОЗ здоровье населения зависит на 70% от образа жизни и наличия вредных привычек.

Поэтому важным направлением борьбы с факторами риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний является формирование здорового образа жизни. Во вторичной профилактике на первое место выступает взаимодействие врача и пациента, формирование стремления самого пациента улучшить своё состояние.

Набор вмешательств, предлагаемых на сегодняшний день для повышения приверженности пациентов к терапии, достаточно ограничен. Наиболее распространены различные образовательные программы для пациентов, различные способы напоминания пациенту о необходимости обследования и лечения (звонки, письма), различные психотерапевтические методики. В последние годы стала активно развиваться такая методологическая форма, как школы для пациентов, цель которых – не только улучшить информированность больных о своем заболевании, но и способствовать повышению приверженности к лечению, сформировать у них мотивацию к сохранению своего здоровья и повысить ответственность за здоровье как свою личную собственность.

Кто должен проводить занятия с пациентами?

Минимальный штат “школы обучения” должен состоять из специалиста, проводящего обучение - врача-кардиолога и медсестры. Решающую роль в 3 долговременной эффективности лечения играют педагогическое построение урока и психологические аспекты, поэтому программы обучения больных ССЗ должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Успех обучения определяется формированием мотивации больных, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Мотивация – это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. При формировании мотивации решающее влияние оказывает поведение обучающего во время занятия (как именно он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, как объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных).

Так же важна для обучения обратная связь, состоящая в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Пациенты должны всякий раз четко понимать, насколько правильными являются их ответы. Во время занятий ведется непрерывный непрямой контроль усвоения материала, достижения целей обучения; проверяются практические навыки. Каждое занятие начинают с повторения материала предыдущего, его излагают сами больные, отвечая на вопросы обучающего.

Таким образом, педагогические принципы обучения строятся на доступном изложении (“голова”), активном участии больного в тренировке и повторении пройденного (“рука”) и создании открытой и доверительной атмосферы (“сердце”). Эти принципы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному (“голова”), эмоциональному (“сердце”) и сенсомоторному (“рука”) уровням восприятия и поведения. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.

Важную роль в работе школы для пациентов с ССЗ играют сестры.

Предусматривается предварительное обучение сестер. Медицинские сестры могут вести документацию, отражающую лечение конкретного пациента и его состояние. Особую роль играют медицинские сестры в разъяснении больным важности распознавания симптомовзаболевания, а также в обсуждении с ними индивидуальных возможностей изменения образа жизни и модификации факторов риска.

Сестры могут оказывать существенную помощь в консультациях больных по поводу объема социальной активности, вакцинации, контрацепции, а так же контролировать правильность выполнения медицинских рекомендаций и физических нагрузок.

Где и когда должны проводиться занятия с пациентами?

Занятия могут проводиться во время пребывания больного в стационаре, в поликлинике и на дому, а также допустимо сочетание этих мест обучения.

В настоящее время активно обсуждается вопрос, когда следует начинать обучение пациентов. С одной стороны, занятия надо начинать как можно раньше, то есть в период госпитализации. Именно в стационаре у больного больше свободного времени для занятий и таким образом их посещение может быть более регулярным. Больной чаще контактирует с врачом, что психологически лучше сказывается на его состоянии. Кроме того, контроль над такими пациентами легче проводить именно на этапе стационарного лечения. Неоднократно показано, что чем раньше больные ССЗ начинают соблюдать диету, питьевой режим и заниматься физическими упражнениями (освоение которых в условиях стационара значительно облегчается), тем благоприятнее их прогноз и выше приверженность к лечению.

С другой стороны, известно, что обучение, проводимое в период стационарного лечения, малоэффективно для изменения поведенческих привычек. Больной во время пребывания в стационаре, как правило, находится в тяжелом состоянии и для него могут быть утомительны занятия в школе. Непродолжительный период госпитализации, тяжелое физическое и психологическое состояние больных с недавно установленным диагнозом ССЗ препятствуют эффективному обучению. Также проблемой проведения занятий только в стационаре является то, что после выписки больной, как правило, попадает под наблюдение другого врача, что может стать для него психологической проблемой.

Амбулаторное обучение не исключает больного из привычной обстановки, дает ему возможность сразу же внедрить полученные знания и навыки в жизнь. Возможно, такая форма обучения более рациональна, так как больной находится в стабильном состоянии и ему легче адаптироваться к условиям жизни с ССЗ.

Обязательным условием эффективного обучения считается его повторение, а также положительное подкрепление. Как правило, невозможно сразу обучить больного всему необходимому; его состояние может со временем изменяться, что потребует дополнительного обучения, что гораздо легче выполнить опять же в амбулаторных условиях. К проведению школ на амбулаторном этапе следует подключать специально обученных медицинских сестер, которые будут посещать тяжелых больных на дому для контроля их состояния и выполнения рекомендаций, полученных в школе, что значительно повышает приверженность пациентов к лечению.

Еще один вариант обучения – это обучение на расстоянии, дистанционное обучение. В последнее время нередко используются информационные бюллетени для больных, в которых содержится информация о причинах и клинических проявлениях заболевания, применяемых для ее лечения медикаментозных препаратах, а также предоставляются рекомендации по диете и физическим нагрузкам. Эта информация может рассылаться больным по почте. Но такой вариант обучения возможен только как подкрепляющий, так как он не предусматривает индивидуального подхода к лечению пациента.

Так же к дистанционному обучению можно отнести использование видеокассет, компьютерных программ и интерактивное обучение на интернет-сайтах. Эти формы обучения получили известность в основном за рубежом.

Возвращаясь к педагогическим основам, заметим, что, обучение наиболее эффективно при проведении его “живым лицом” – врачом, медицинской сестрой и т.д.

Дистанционные средства обучения (аудио- и видеокассеты, компьютерные программы, печатные материалы и т.д.) служат лишь дополнением к обучению “живым лицом” или применяются для контроля полученных знаний (но не навыков). Используемые сами по себе, в качестве основного средства обучения, они абсолютно не способны выполнить его главную задачу – формирование новых мотиваций и изменение поведения. Это еще один минус дистанционного обучения.

Также одной из основных составляющих занятий в школе должна быть встреча обучающего с родственниками пациентов. На этой встрече врач, проводящий занятия, должен рассказать родственникам о всех проблемах, с которыми может столкнуться пациент с ССЗ. Такие контакты улучшают прогноз больных ССЗ.

Таким образом, нет однозначного мнения, какой вариант проведения школ для больных ССЗ считать оптимальным. Должна присутствовать преемственность: обучение следует начинать занятия во время пребывания пациента в стационаре, но обязательно продолжить его на амбулаторном этапе, подключая дистанционные методы обучения и контроля.

ШКОЛА ДЛЯ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Занятие № 1. Тема: Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Здоровый образ жизни.

Занятие № 2. Тема: Ожирение. Типы ожирения.

Занятие № 3. Тема: Метаболический синдром. Артериальная гипертония.

Дислипидемия. Нарушения углеводного обмена.

Занятие № 4. Тема: Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: диетологические подходы. 3 части.

Занятие № 5. Тема: Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: оптимизация физической активности.

Занятие № 6. Тема: Мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения.

Занятие № 7. Тема: Медикаментозное лечение метаболического синдрома. Часть 1.

Занятие № 8. Тема:.Медикаментозное лечение метаболического синдрома. Часть 2.

1 Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Здоровый образ жизни.

2 Ожирение. Типы ожирения.

3 Метаболический синдром. Артериальная гипертония. Дислипидемия.

Нарушения углеводного обмена.

4 Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: диетологические подходы. Часть 5 Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: диетологические подходы.Часть 6 Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: диетологические подходы. Часть 7 Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: оптимизация физической активности.

8 Мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения 9 Медикаментозное лечение метаболического синдрома. Часть 10 Медикаментозное лечение метаболического синдрома. Часть Тема: Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Здоровый образ жизни.

Цели занятия: дать представление пациентам об опасности возникновения сердечнососудистых заболеваний, факторах риска и возможностях их профилактики.

По окончании занятия пациент должен знать:

- почему опасны сердечно-сосудистые заболевания - какие известны факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - основы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний - принципы здорового образа жизни По окончании занятия пациент должен уметь:

- измерять артериальное давление - определять уровень сердечно - сосудистого риска Структура занятия:

1. Вводная часть – 5 минут 2. Информационная часть – 40 минут 3. Активная часть – 10 минут 4. Заключительная часть – 5 минут Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

Пациентам дается представление о сердечно-сосудистых заболеваниях.

На сегодняшний день смертность в России — одна из самых высоких в Европе. В среднем люди в нашей стране живут на 10–15 лет меньше, чем в Европе. А первое место среди основных причин смерти в России (данные за 2005 год — рис. 1) занимают сердечнососудистые болезни (56,1% — 1 292 тыс. человек). В основе наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз - заболевание сосудов, связанное с высоким содержанием холестерина крови, в результате которого сосуды уменьшаются в диаметре, суживаются вплоть до полного закрытия просвета. Это приводит к ишемии нарушению доставки крови, содержащей кислород и питательные вещества, к органам и тканям. Атеросклероз лежит в основе целого ряда заболеваний, таких как:

• Ишемическая болезнь сердца (нарушение притока крови к сердцу): инфаркт миокарда, стенокардия (боли в сердце), нарушения сердечного ритма (перебои в работе сердца);

• Ишемическая болезнь мозга (нарушение притока крови к мозгу): инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия (снижение памяти и интеллекта);

• Ишемическая болезнь почек (нарушение притока крови к почкам): почечная недостаточность (ухудшение деятельности почек), артериальная гипертензия;

• Ишемическая болезнь нижних конечностей (нарушение притока крови к ногам):

перемежающая хромота (боль в ногах при ходьбе) и другие заболевания.

Следует особо подчеркнуть, что большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить!

Рис. 1. Причины смертности населения России (www.rosmedlib.ru).

В результате Фремингемского исследования, направленного на изучение состояния сердечно-сосудистой системы более чем у 5 тысяч мужчин и женщин, начавшегося в году в небольшом американском городе Фремингеме и продолжающегося по сегодняшний день, были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что существуют факторы на которые повлиять невозможно:

Возраст (чем старше, тем выше вероятность возникновения ССЗ);

мужской пол (у мужчин ССЗ начинаются раньше чем у женщин, как правило, в возрасте 40–50 лет);

генетическая предрасположенность (повышен риск заболевания у людей, в роду которых у ближайших родственников имели место ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония).

Но на большинство факторов риска можно и, главное, нужно воздействовать. Они называются потенциально обратимыми факторами. К ним относятся повышенное артериальное давление;

повышенный уровень холестерина в крови;

курение;

избыточная масса тела ( ожирение );

малоподвижный образ жизни;

сахарный диабет;

повышенный уровень стрессовых ситуаций и др.

Многие из обратимых факторов риска связаны между собой, и коррекция одних приводит к уменьшению выраженности других.

Для оценки риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет можно воспользоваться европейкой шкалы оценки риска SCORE (рис. ). Для этого нужно сначала измерить своё артериальное давление и сделать анализ крови на холестерин.

Получив результаты, необходимо выбрать нужную Вам часть шкалы в зависимости от того, мужчина Вы или женщина, курите Вы или нет, а также учитывая возраст (указан в средней части шкалы). Далее найдите слева по вертикали свои цифры систолического артериального давления (например, 140 мм рт.ст.), а внизу, по горизонтали, — уровень общего холестерина крови (например, 6 ммоль/л). Пересечение двух условных линий (уровень систолического артериального давления и уровень холестерина) укажет цифру, соответствующую риску развития у вас инфаркта миокарда или мозгового инсульта в течение ближайших 10 лет. Например, для мужчины 55 лет, который курит, имеет систолическое артериальное давление 140 мм рт.ст. и уровень холестерина крови ммоль/л, риск составит 8%.

Следует подчеркнуть, что показатель риска 5% и более по шкале SCORE соответствует высокому риску инфаркта или инсульта в ближайшие 10 лет, даже если в настоящее время человек чувствует себя здоровым. В этом случае обязательно необходимо обратиться к врачу, пройти дополнительное обследование, строго выполнять рекомендации, в том числе по изменению образа жизни, и назначения врача.

определения риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в ближайшие 10 лет В основе профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний лежат рекомендации по изменению образа жизни.

Здоровый образ жизни включает в себя:

- соблюдение правил здорового питания;

- повышение физической активности;

- отказ от курения;

- контроль массы тела;

- контроль артериального давления;

- контроль уровня липидов крови;

- контроль уровня глюкозы крови;

- ограничение или полное исключение алкоголя;

- соблюдение рекомендаций и назначений лечащего врача.

проходить 3 км в день или З0 мин заниматься умеренной поддерживать уровень общего холестерина ниже 5 ммоль/л поддерживать уровень ХС ЛПНП ниже 3 ммоль/л Активная часть - 10 минут.

Пациенты учатся определять уровень сердечно-сосудистого риска по таблице SCORE.

Заключительная часть – 5 минут.

Подчеркивается, что сердечно-сосудистые заболевания можно предотвратить, и то что в основе профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лежит изменение образа жизни – пожизненное соблюдение здорового образа жизни.

Ответы на вопросы слушателей.

Тема: Ожирение. Типы ожирения.

Цели занятия: объяснить пациентам, что такое ожирение, какие типы ожирения бывают, почему это опасно для здоровья.

По окончании занятия пациент должен знать:

- почему ожирение опасно для здоровья - как выявляется наличие ожирения - какие типы ожирения бывают По окончании занятия пациент должен уметь:

- определять индекс массы тела и окружность талии - диагностировать ожирение и абдоминальное ожирение Структура занятия:

5. Вводная часть – 5 минут 6. Информационная часть – 40 минут 7. Активная часть – 10 минут 8. Заключительная часть – 5 минут Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

Подчеркивается, что ожирение не только значительно ухудшает качество жизни, но связано возникновением осложнений, с повышенным риском возникновения целого ряда заболеваний и снижением продолжительности жизни.

Ожирение - это хроническое заболевание обмена веществ, которое проявляется избыточным развитием жировой ткани, прогрессирует при естественном течении и характеризуется высокой вероятностью рецидива после окончания курса терапии. В основе этого заболевания лежит нарушение обмена веществ в результате избыточного поступления энергии с пищей, которое превышает энерготраты организма.

Избыточная масса тела в несколько раз увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний и их осложнений, сахарного диабета, злокачественных новообразований. Есть основания считать наличие избыточной массы тела (ожирение) независимым фактором риска ишемической болезни сердца. Установлено, что ожирение сопряжено с риском развития не только сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, но и деформирующего артроза, эмфиземы легких, легочного сердца, хронического холецистита и множества других заболеваний. Ожирение уменьшает продолжительность жизни человека в среднем на 8-10 лет.

Различают 2 типа ожирения – верхнее абдоминальное, или по мужскому типу (тип «яблоко») и нижнее, по женскому типу (тип «груша»).

Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в нижних частях туловища (бедро, голень), часто сочетается с ослаблением мышц и дегенеративными изменениями опорно-двигательного аппарата.

Абдоминальное ожирение характеризуется особым отложением жировой ткани в верхней части туловища в области живота. Это тип ожирения часто связан с генетической предрасположенностью и может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин.

Абдоминальное ожирение чаще приводит к метаболическим нарушениям (метаболическому синдрому, дислипидемии, постпрандиальной гипергликемии), что объясняется инсулинорезистентностью тканей и, возможно, генетическим дефектом бетаклеток поджелудочной железы.

Установлено, что жировая ткань, особенно висцеральная (в брюшной полости), это метаболически активный эндокринный орган, который синтезирует и выделяет в кровь биологически активные вещества, участвующие в регуляции различных процессов в организме. Увеличение массы жировой ткани сопровождается повышением секреции свободных жирных кислот, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена и другими патологическими процессами и заболеваниями. Поэтому у людей с абдоминальным ожирением наиболее высокий риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета II типа.

Масса тела является важнейшим показателем адекватности питания и состояния здоровья человека. В настоящее время в терапевтической практике для выявления ожирения используется индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением массы тела в килограммах на рост человека в метрах, возведенный в квадрат, и имеет высокую корреляцию с общим количеством жира в организме.

В таблице приведена классификация массы тела в зависимости от индекса Кетле и определяемая величиной сердечно-сосудистого риска.

Классификация массы тела по индексу массы тела (индексу Кетле).

При оценке массы тела следует знать, что у лиц с развитой мускулатурой, лиц моложе 20 лет или старше 65 лет, беременных и кормящих женщин его применение ограниченно, и не позволяет точно оценить содержание жировой ткани и наличие ожирения. В этих случаях ориентация только на массо-ростовые показатели может дать неверное представление о количестве жира в случае атрофии скелетной мускулатуры (в связи с возрастом или гиподинамией), нарушений водно-электролитного баланса и т.п.

Определение доли жирового компонента в общей массе тела проводится специальными методами биоимпедансометрии. Доля жировой ткани в норме не превышает 15-16% у мужчин, 25% у женщин.

Для диагностики типа ожирения может применяться измерение окружности талии, которое используется для косвенной оценки внутри-абдоминальной жировой ткани. Во взрослом возрасте значения окружности талии у женщин не должны превышать 80 см, а у мужчин 94 см. Увеличение этого показателя свидетельствует о повышенном риске развития осложнений, который особенно высок, если значения ОТ превышают 88 см у женщин и 102 см у мужчин. Также ожирение во взрослом возрасте оценивается как абдоминальное, если соотношение окружности талии к окружности бедер свыше 0,85 у женщин, и 1,0 у мужчин.

Если ОТ составляет 94 см у мужчин и 80 см у женщин, то пациентам рекомендуют избегать дальнейшего увеличения массы тела. Если этот показатель составляет 102 см у мужчин и 88 см у женщин, то целесообразно снижать массу тела.

Активная часть - 10 минут.

Пациенты измеряют окружность талии, учатся расчитывать индекс массы тела.

ИМТ РИСК ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

Менее 18,5 Это плохо влияет на здоровье, особенно у женщин. Нужно обратиться к врачу!

Поздравляем, Вам не о чем беспокоиться: у Вас идеальная масса тела!

18,5– 24, 25–29,9 Избыточная масса тела.

Существует риск развития осложнений.

Пора подумать о том, чтобы изменить характер питания и физической 30–34,9 Ожирение I Выраженный избыток масса тела.

Ожирение II Следует обратиться к врачу для обследования и получения Ожирение III Очень сильно выраженный избыток массы тела.

Более Заключительная часть – 5 минут.

Подчеркивается, что ожирение опасно для здоровья, в то же время даже незначительное снижение массы тела позволяет улучшить самочувствие и уменьшить риск возникновения осложнений. Достаточно уменьшить массу тела на 5 - 10 % от исходного. Лечение должно основываться на немедикаментозных подходах: здоровом питании и повышении физической активности.

Ответы на вопросы слушателей.

Тема: Метаболический синдром. Артериальная гипертония. Нарушения липидного и углеводного обмена.

Цели занятия: дать представление пациентам о метаболическом синдроме и его компонентах: артериальной гипертонии, нарушениях углеводного и липидного обмена.

По окончании занятия пациент должен знать:

- что такое артериальной гипертонии, нарушениях углеводного и липидного обмена, и метаболический синдром - почему опасны артериальной гипертонии, нарушениях углеводного и липидного обмена, и метаболический синдром.

По окончании занятия пациент должен уметь:

- измерять артериальное давление Структура занятия:

9. Вводная часть – 5 минут 10. Информационная часть – 40 минут 11. Активная часть – 10 минут 12. Заключительная часть – 10 минут Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

- комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит увеличение массы жировой ткани в брюшной полости, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и компенсаторная гиперинсулинемия.

По современным представлениям, метаболический синдром является сочетанием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии Идеальные параметры окружности талии - менее 94 см у мужчин, и менее 80 см у женщин. При окружности талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин можно предположить наличие абдоминального типа ожирения. При окружности талии более см у мужчин, и 88 см у женщин – значительно повышен риск возникновения сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета и других заболеваний. Измерение окружности талии и бедер. Для выявления типа ожирения и его выраженности производится измерение окружности талии (ОТ). ОТ измеряют в положении стоя, на измеряемом должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер.

Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. Показатель ОТ может применяться как самостоятельный признак абдоминального ожирения и косвенный признак ИР. Показатель ОТ отражает взаимосвязь абдоминального типа ожирения со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемией и артериальной гипертонией.

Повышенное артериальное давление. Артериальная гипертония.

Раньше считалось, что с возрастом артериальное давление (АД) должно становится выше. Однако оказалось, что это не так. У взрослого человека в любом возрасте оптимальным будет считаться давление ниже 120/80 мм рт.ст., нормальным — ниже 130/85 мм рт.ст., а при давлении 140/90 мм рт.ст. и выше может быть диагностирована артериальная гипертония.

Артериальная гипертония – артериальное давление более 140/90 мм рт.ст.

Безопасный уровень артериального давления — менее 140/90 мм рт.ст.

Безопасный уровень артериального давления у людей с хроническими заболеваниями почек или сахарным диабетом — менее 130/80 мм рт.ст.

Постоянно повышенное артериальное давление или даже периодическое его повышение может повлечь за собой:

• Инсульт (гибель клеток головного мозга) • Инфаркт миокарда (гибель клеток сердца) • Гипертоническую ретинопатию (снижение остроты зрения в результате повреждения сетчатки глаза) • Почечную недостаточность (ухудшение функции почек) • Формирование аневризмы (повреждение и даже разрыву крупных сосудов) Важнейшим условием нормализации давления, является самоконтроль артериального давления. Самостоятельное измерение АД следует проводить сидя, положив руку на стол, расслабившись и откинувшись на спинку стула, после пяти минут покоя и не менее чем через полчаса после еды. Рука должна находиться так, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца.

Манжета накладывается не туго, не на рукав одежды, а на кожу плеча, её нижний край должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. После этого нужно включить тонометр, который начнёт нагнетать воздух в манжету, а затем медленно выпускать его, фиксируя цифры «верхнего» (систолического) и «нижнего» (диастолического) давления и, как правило, пульс.

Артериальную гипертонию нужно лечить даже, если нет жалоб и клинических проявлений. Поскольку нормализация цифр АД позволяет избежать осложнений этого заболевания, среди которых инфаркт, инсульт, слепота.

Для профилактики заболеваний, связанных с артериальным давлением необходимо:

• Систематически измерять артериальное давление. Самоконтроль АД необходим не только тогда, когда ухудшается самочувствие, но и на фоне нормального состояния, поскольку повышение давления может протекать бессимптомно.

а. Если давление никогда не повышалось, измерять его не реже 1 раза в год и при каждом посещении врача.

б. Если артериальное давление периодически повышается, но при этом ничего не беспокоит, его нужно измерять не реже 1 раза в месяц и при каждом посещении врача.

в. Если диагностирована артериальная гипертония, нужно приобрести прибор для измерения давления и измерять артериальное давление, частоту пульса и записывать данные в специальный дневник.

Как правило, лечение начинают с немедикаментозных методов. Рекомендуется изменить образ жизни, уменьшить потребление соли, правильно питаться и больше двигаться. Если этого недостаточно, тогда добавляют медикаментозную терапию.

Лечащий врач подбирает подходящие лекарственные препараты, это может занять несколько месяцев. Лекарства для поддержания нормального артериального давления необходимо принимать постоянно регулярно длительно. Лекарственные средства улучшают самочувствие, предотвращают развитие осложнений и сердечно-сосудистых катастроф.

Избыток соли в пище способствует повышению артериального давления.

Необходимо ограничить суточное потребление поваренной соли. В течение суток не следует употреблять не больше 5-6 г, то есть одной неполной чайной ложки соли.

Рекомендуется не солить пищу во время приготовления, при этом можно немного посолить ужу готовую пищу, а для улучшения вкуса можно добавить травы и пряности.

Лучше всего использовать йодированную соль. Не рекомендуется употреблять консервированные и копченые продукты, продукты длительного хранения с высоким содержанием соли.

Гармоничная умеренная аэробная физическая нагрузка, такая, как гимнастика, пешая ходьба, плавание, велосипедные прогулки способствует поддержанию нормального давления.

Артериальная гипертония и избыточная масса тела тесно взаимосвязаны.

Снижение массы тела сопровождается понижением цифр артериального давления.

Повышенное содержание жиров в крови (гиперлипидемия, дислипидемия) Холестерин – один из основных представителей жиров. Он содержится во всех клетках нашего тела и необходим для нормального строения и работы организма. Однако было доказано, что при повышенном содержании холестерина в крови повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а чем ниже уровень холестерина крови, тем этот риск меньше. Определяют триглицериды, общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) («плохой» холестерин), а также холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) - холестерин, который удаляется из тканей• («хороший» холестерин). Для того чтобы предупредить и замедлить темпы прогрессирования атеросклероза, необходимо стремиться к уменьшению количество «плохого» холестерина и увеличению содержания «хорошего». Для выявления атеросклероза используют ультразвуковое исследование сосудов или рентгенологические методики (ангиографию). Но важно не столько поставить диагноз атеросклероза, когда уже процесс изменений приобретает выраженный характер, сколько вовремя оценить его риск и предупредить развитие болезни. Для этого и проводится определение в крови показателей, характеризующих жировой (липидный) обмен.

Общий холестерин — в норме должен быть менее 5,0 ммоль/л;

ЛПНП-холестерин («плохой холестерин») — не должен превышать 3,0 ммоль/л;

ЛПВП-холестерин («хороший холестерин») — должен определяться в количестве более 1 ммоль/л (у мужчин), более 1,2 ммоль/л (у женщин) ;

триглицериды — отдельный фактор риска развития ишемической болезни сердца, показатель не должен превышать 1,7 ммоль/л.

Нарушения жирового (липидного) обмена носят название дислипидемии. Хотя при стойкой дислипидемии врачам нередко приходится назначать лекарственные препараты, однако во всех случаях этих нарушений начинать стоит со специальной диеты, соблюдения здорового образа жизни и регулярной физической активности. Диету рекомендуется соблюдать даже при приеме лекарственных препаратов, снижающих уровень холестерина крови. Необходимо употреблять продукты с низким содержанием жира, есть больше овощей и фруктов, рыбы, морепродуктов, круп, ограничить в рационе употребление жиров животного происхождения (желтки яиц, жирное мясо, сливочное масло, сыры и сало), кондитерских и мучных изделий. Более подробно об основных принципах диетотерапии будет рассказано на одном из следующих занятий.

При выборе продуктов можно воспользоваться следующими рекомендациями:

фрукты и овощи, (горох, соя, фасоль, чечевица), маргарин, майонез, орехи, зелень, салат, фрукты и ягоды, протертые с семечки, жирное мясо, мясные обезжиренный продукты (кефир, простокваша, колбасы и мясопродукты (бекон, творог, рыба йогурт), твердые сыры с низким грудинка, окорок, буженина и нежирных сортов, содержанием жира, постное мясо, пр.), жирная рыба, икра, рыбные Нарушения углеводного обмена.

К нарушениям углеводного обмена относят сахарный диабет, нарушенную толерантность к глюкозе, повышение уровня глюкозы крови натощак.

Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы - или пероральный тест толерантности к глюкозе. Нарушенная толерантность к глюкозе, определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета значениями, полученными в ходе проведения перорального теста толерантности к глюкозе. Нарушенную толерантность к глюкозе, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается сахарный диабет. Для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать одновременно оба показателя теста толерантности к глюкозе уровень глюкозы в крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой. При выявлении нарушений углеводного обмена необходимо соблюдать специальную диету с ограничением легкоусвояемых углеводов (сахара, кондитерских изделий, выпечки, белого хлеба и пр.) и жиров животного происхождения, а также соблюдать здоровый образ жизни. Лечение назначает врач – эндокринолог.

Сахарный диабет связан с повышением уровня глюкозы в крови. Сахарный диабет является одним из главных факторов, провоцирующих развитие атеросклероза, и атеросклеротические изменения у пациентов с сахарным диабетом развиваются раньше, они более выражены и часто встречаются. Существенно страдает кровоток по сосудам головного мозга, приводя к ухудшению памяти, нарушению внимания и мыслительных процессов, нарастает риск инсульта. Настораживающей особенностью является и то, что при диабете стенокардия и инфаркт миокарда могут протекать бессимптомно.

Кроме того, чрезвычайно важно избегать стрессов, формировать позитивный взгляд на жизнь, для этого полезно выполнять физические упражнения, правильно питаться, соблюдать режим труда и отдыха, правильный распорядок дня, спать, могут помочь физиотерапевтические методы, техника глубокого дыхания, аутогенные тренировки, но в некоторых случаях может понадобиться психотерапевтическая помощь врача и прием лекарств.

Главными целями лечения следует считать:

достижение хорошего метаболического контроля, достижение оптимального уровня АД, предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений немедикаментозные меропрития, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно потому, что ожирение относится к хроническим заболеваниям.

Важно подчеркнуть, что коррекция одного из компонентов метаболического синдрома позволяет добиться заметного улучшения за счет положительного влияния и на другие звенья. Например, снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет к снижению АД и улучшению показателей липидного обмена. Гиполипидемическая терапия может способствовать повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена.

Грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Активная часть - 10 минут.

Пациенты учатся измерять артериальное давление.

Заключительная часть – 10 минут.

Подчеркивается, что метаболический синдром - совокупность факторов, имеющих общую причину, каждый из которых является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний - комплекс метаболических нарушений, характеризующихся увеличением массы жировой ткани в брюшной полости, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией.

- главным признаком является наличие абдоминального ожирения. Врач может диагностировать метаболический синдром, если абдоминальное ожирение сочетается с повышенным артериальным давлением, дислипидемией, сахарным диабетом или другими нарушениями углеводного обмена.

- у людей с метаболическим синдромом повышен риск возникновения сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета.

- основным в лечении метаболического синдрома являются немедикаментозные меропрития, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни.

Ответы на вопросы слушателей.

Тема: «Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: диетологические подходы»

Цели занятия: объяснить пациентам с метаболическим синдромом (МС), почему необходимо правильно питаться.

По окончании занятия пациент должен знать:

- почему необходимо правильно питаться - основные принципы правильного питания По окончании занятия пациент должен уметь:

- правильно выбирать продукты питания Структура занятия:

13. Вводная часть – 5 минут 14. Информационная часть – 40 минут 15. Активная часть – 10 минут 16. Заключительная часть – 5 минут Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

Принципы здорового питания Подчеркивается, что правильное питание — основа нормального функционирования организма и неотъемлемый компонент здорового образа жизни. Отмечается особая важность правильного рационального питания, которое следует расценивать как необходимую часть программы по снижению массы тела, нормализации артериального давления и углеводного обмена, коррекции уровня липидов, и лечения метаболического синдрома в целом. Коррекция питания не только способствует потере массы тела и лечению метаболического синдрома, но и позволяет увеличить физическую активность, улучшить качество жизни и повысить продолжительность жизни.

Понятие "рациональное питание" включает в себя употребление "полезных" и исключение "вредных" продуктов, рациональный режим приемов пищи и определенное поведение в процессе каждого приема пищи, правильное сочетание продуктов, способы приготовления пищи без жиров.

Главными принципами рационального питания являются поддержание равновесия между поступлением в организм энергии с пищей и расходованием энергии в течение суток, разнообразие продуктов питания, полноценность и сбалансированность рациона по составу питательных веществ.

1. Энергетическая сбалансированность.

Для энергетической сбалансированности питания и контроля массы тела необходимо, чтобы калорийность рациона соответствовала энергетическим затратам организма. Преобладание энергетической ценности пищевого рациона человека над энерготратами, способствует избыточному образованию и отложению жиров в организме.

Для того чтобы избавиться от накопленного жира, нужно потреблять энергии (калорий пищи) меньше, чем расходовать.

Энергетическая суточная потребность зависит от возраста, пола (у женщин меньше), профессии и интенсивности труда. У взрослых мужчин трудоспособного возраста потребность в калориях колеблется от 2100 (служащие) до 4200 (тяжелый немеханизированный труд), и женщин — от 1800 (легкий труд) до 3000 (высокая физическая активность или тяжелый труд) килокалорий. С возрастом потребность в калориях резко сокращается, составляя для неработающих пенсионеров 60–64 лет (мужчины) и 1975 (женщины), старше 75 лет — 1950 и 1700 килокалорий соответственно.

Можно рассчитать индивидуальную потребность в калориях и определить, сколько килокалорий можно потреблять за сутки с учетом индивидуального расходования энергии.

Для вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена, в зависимости от пола, возраста и массы тела:

1.1. Расчет скорости основного обмена:

Полученный результат умножают на 240.

1.2. Расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическую активность:

Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле (№1), следует умножить на коэффициент, отражающий физическую активность:

Скорость основного обмена 1,3 (умеренная активность) Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий с учетом физической активности, рассчитанную индивидуально.

Для того, чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес нужно уменьшить калорийность пищи на 500-600 ккал в сутки, т.е., из числа полученного из формулы №2, вычесть 500-600 ккал.

Женщина, 35 лет, вес - 100 кг, работа связана с высокими физическими нагрузками.

1. 0,0342 х 100 кг + 3,5377=6, 6,9577 х 240 = 1669,8 ~ Для того чтобы женщине, в приведенном примере постепенно снизить вес, суточная калорийность ее рациона не должна превышать 2005 ккал.

2. Употребление "полезных" и исключение "вредных" продуктов.

При сложностях с расчетом индивидуальной потребности в килокалориях и для тех пациентов, которые не хотят считать калории, должна быть предложена альтернативный более легкий способ снизить потребление калорий и жиров. В этом случае говорится о том, что привычные продукты питания должны быть заменены на продукты питания с низким содержанием жира или обезжиренные, и соответственно низкокалорийные.

Можно употреблять продукты с учетом привычных пристрастий, но менять соотношение "вредных" и "полезных" продуктов согласно имеющимся рекомендациям.

НЕ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ

Жирные сорта мяса, рыбы; крепкие мясные бульоны; говяжий, бараний, свиной жир; внутренние органы животных, мозги; икра, сало, крем, сдоба, пирожные с кремом;

острые, соленые, жирные закуски; какао, шоколад, сливочное мороженое, алкогольные напитки.

Таблица. Принцип пищевой пирамиды

ОВОЩИ (КАПУСТА, ОГУРЦЫ, ПОМИДОРЫ, ПЕРЕЦ,

КАБАЧКИ, БАКЛАЖАНЫ, РЕДИС, РЕДЬКА, СВЕКЛА,

МОРКОВЬ, СТРУЧКОВАЯ ФАСОЛЬ, ЗЕЛЕНЫЙ ГОРОШЕК),

ОГРАНИЧЕНИЙ ЗЕЛЕНЬ,

картофель, кукуруза, свекла, бобовые (горох, фасоль, чечевица, ОГРАНИЧЕНИЯ морепродукты, нежирное молоко, творог и кисломолочные Третья икра, колбасные изделия, рыбные консервы в масле; сметана,

ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЛИ

МИНИМАЛЬНОЕ

ПОТРЕБЛЕНИЕ

АБСОЛЮТНО ИСКЛЮЧИТЬ ПРОДУКТЫ ЛЮБОГО ПРОИЗВОДСТВА

3.Полноценное и сбалансированное содержание пищевых веществ в ежедневном рационе.

Cбалансированный рацион человека должен включать:

— белки, • углеводы, • жиры, пищевые волокна, — витамины, • минеральные вещества, • минорные компоненты пищи, Питательные вещества (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества) должны поступать в достаточном количестве и в определенных пропорциях.

Для обеспечения потребности организма во всех питательных веществах питание должно быть разнообразным, и включать множество различных продуктов питания.

Белки - это главный "строительный материал" для всех тканей и клеток организма.

Необходимо потреблять достаточное (оптимальное) количество необходимого для организма белка — 1 грамм на 1 кг массы тела. Оптимальная суточная норма потребления белка составляет 15 – 25 % калорийности суточного рациона, до 100–120 г белка в день.

Половина белка (30-40 г) должна быть животного происхождения (содержится в мясе, рыбе, птице, молочных продуктах - твороге, сыре, молоке, яйцах), В 200–250 г этих продуктов содержится 40–50 г необходимого животного белка. Красное мясо (говядина, баранина, свинина) рекомендуется употреблять не чаще 2 раз в неделю, в другие дни можно есть курицу, индейку. Предпочтение следует отдавать рыбе, рекомендуется употреблять её 2 раза в неделю, поскольку содержащиеся в ней жирные кислоты благоприятно воздействуют на уровень холестерина в крови и ее свертываемость. А вторая половина белка должна быть растительного происхождения (бобовые, грибы, орехи, картофель, зерновые продукты).

Основной источник калорий - жиры, причем, растительные жиры не менее калорийны, чем животные, хотя и менее "вредные". На долю жиров должно приходится не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе, животных жиров - до 10% и растительных - до 20%. Жиры необходимо потреблять 1 грамм на 1 кг массы тела, 60–80 г в сутки, в том числе 25-30 грамм растительных жиров. Желательно употреблять в пищу жиры, состоящие на 2/3 из растительных и лишь на 1/3 из животных жиров. Около половины этого количества содержат готовые продукты (мясо, колбаса, сыр, творог, молоко и т.д.). Для приготовления пищи, заправки салатов, каш, бутербродов рекомендуется не более 30–40 г жира в день (2–3 ст. ложки растительного масла). Свои полезные качества растительные жиры сохраняют в том случае, если они не подверглись термической обработке. От животного жира в чистом виде лучше отказаться. В растительных жирах (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло), рыбе, продуктах моря содержатся вещества, способствующие нормализации повышенного артериального давления, жирорастворимые витамины (А, С, Р, группы В). Кроме того, жир морских рыб содержит жирные кислоты, которые полезны при ожирении, гипертонии и атеросклерозе.

Также очень полезны обезжиренные молочные продукты, особенно кефир, простокваша, йогурт, творог.

Углеводы - основной источник энергии для организма. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять около 50%. Углеводы — 250–350 г. Основная часть (до 300 г) должна покрываться за счет сложных углеводов овощей и фруктов, а также крахмалсодержащих продуктов: хлеб, каши, макаронные изделия, картофель. Простых углеводов (сахар в чистом виде и содержащийся в сладостях, кондитерских изделиях, сладких напитках) рекомендуется не более 30–40 г в день. При избыточном весе ограничение начинается именно с простых углеводов, потом за счет хлеба (до 2–3 кусков в день) и каш при максимальном ограничении макарон и картофеля. Особенно тщательно следить за количеством углеводов в пище нужно больным сахарным диабетом. Таким образом, употребление сахара, кондитерских изделий, конфет, содержащих простые сахара необходимо ограничить, отдавая предпочтение таким продуктам, в которых содержатся полисахариды (черный хлеб, морковь, фрукты).

Растительная клетчатка, которая содержится в некоторых овощах (капуста, салат, морковь) и фруктах (яблоки, груши, грейпфруты) частично адсорбирует холестерин и триглицериды крови и препятствует всасыванию пищевых жиров, поэтому является очень полезной и должна включаться в рацион.

Витамины, минеральные соли и вещества, способствующие снижению давления. В овощах, фруктах, особенно в ягодах и других продуктах растительного происхождения, много полезной клетчатки, витаминов и минеральных солей (калия, магния).

Алкоголь. Под действием алкоголя человек теряет контроль за аппетитом! Кроме того, спиртное само по себе содержит калории (7 ккал на 1 г чистого спирта). Желательно отказаться от употребления алкогольных напитков. Если это сделать трудно, необходимо знать, что дозы алкоголя более 30 г для мужчин и более 20 г для женщин в пересчете на чистый спирт очень опасны для здоровья независимо от массы тела (это рюмка водки или коньяка, бокал вина, банка пива).

Пищевой рацион должен содержать продукты, которые обеспечивают чувство насыщения (нежирные сорта мяса и рыбы), удовлетворяют потребность в сладком (ягоды, чай с сахарозаменителями), создают ощущение наполнения желудка (зеленые овощи).

Рацион питания обогащается для увеличения эффекта и разнообразия пищевого рациона продуктами, обладающие липолитическими свойствами (огурцы, ананасы, лимоны), и увеличивающими термогенез (зеленый чай, морепродукты, негазированная минеральная вода). Рекомендован полный отказ от сладких высококалорийных напитков.

энергетического баланса и «здоровой» массы тела. Для этого в настоящее время рекомендуется Ограничить потребление энергии за счет общих жиров ненасыщенные, исключить прием транс-жирных кислот Повысить потребление фруктов, овощей, бобовых, продуктов из цельного зерна и орехов Ограничить потребление простых сахаров Ограничить поступление соли из любых источников и следить, чтобы соль была йодированной Рекомендуется употреблять Зерновые продукты – 300 грамм в сутки Овощи, фрукты, ягоды – 500 грамм в сутки Молочные продукты до 400 мл в сутки Мясо, рыба, яйца – 180 грамм в сутки Растительное масло – до 2 столовых ложек 4. Режим приемов пищи и пищевое поведение.

Организация правильного режима питания:

дробный прием пищи в течение дня с 3 основными и 2 промежуточными приемами, регулярный прием пищи (есть в одно и то же время), последний прием пищи должен быть не позднее 19 часов, по крайней мере, за 3- часа до отхода ко сну.

Распределение суточной калорийности между приемами пищи должна быть примерно следующей: завтрак - 25%, второй завтрак - 15%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.

Пациентам настоятельно рекомендуется не есть на ходу, стоя, за телевизором, за компьютером, за чтением книжки и т.п. Следует избегать ситуаций, которые способствуют перееданию.

Прием пищи осуществлять медленно, следуя следующим правилам:

пользоваться наборами с маленьким размером приборов (например, десертными);

после каждой очередной порции, отправленной в рот, класть вилку или ложку рядом с тарелкой, отпускать руку и только затем брать вновь;

медленно и тщательно пережевывать пищу до состояния однородной массы;

После каждого приема пищи в течение 30 минут - 1 часа рекомендуется ходить или стоять, но ни в коем случае не сидеть и тем более ложиться Особое значение приобретает участие семьи и окружающих, когда все члены семьи единодушного отказываются от некоторых семейных традиций (например, от обильного позднего ужина или рациона, богатого жирными продуктами), стараются отказаться от избыточного употребления углеводов и жиров, увеличить кратность приема пищи и уменьшить размер порций.

Ведение дневника питания.

Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания. Это дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету. Для этого пациент должен, по крайней мере, 1 раз в неделю описать каждый свой прием пищи за весь день - время приема, количество порций и наименование продуктов. Затем самому, а лучше с помощью врача проанализировать свои записи. Ведение дневника питания помогает понять больному ошибки в выборе продуктов и их количестве.

Ни в коем случае нельзя допускать голодания. Это неприемлемый способ лечения ожирения в связи со значительным риском осложнений (аритмии, нарушение психики, гиповитаминоз, поражение кожи и волос). Более того, при возобновлении питания, как правило, люди интенсивно полнеют. Раздельное питание вследствие несбалансированности рационов также нежелательно Диеты с низким содержанием калорий требуют врачебного контроля, их назначает врач на короткое время. Чем выше индекс массы тела, тем сильнее сокращают привычный рацион, но с условием сохранения описанных выше принципов.

Один-два раза в неделю могут быть назначены разгрузочные дни. Наибольшее распространение получили молочные (стакан кефира или молока через 2 ч 6 раз в день), кефирно-творожные (300 г нежирного творога делят на 3 приема и 1 л кефира на приемов), яблочные (1,5 кг яблок натуральных, тертых; печеных делят на 6 порций), мясные или рыбные разгрузочные дни (350-400 г нежирного мяса или рыбы отваривают в несоленой воде, делят на 4-5 порций, добавляют тушеные, реже - сырые овощи).

Разрешается дополнительно 3-5 стаканов жидкости - чай с лимоном, отвар шиповника или компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды. Хлеб, соль, сахар исключаются.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ.

Без ограничения ешьте свежие овощи и фрукты.

Отдавайте предпочтение обезжиренным мясным и молочным продуктам.

Выбирайте постные (не жирные) сорта мяса в варёном или тушёном виде, а не жареном.

Старайтесь покупать продукты с пониженным содержанием жира: молочные продукты 0,5–1,5% жирности, сметану 10–15%.

Употребляйте достаточное количество продуктов из зерновых культур.

Обогащайте рацион продуктами, содержащими калий и магний. Продукты, содержащие калий: курага, орехи, изюм, чернослив, какао, апельсины, мандарины, чёрная смородина, картофель (особенно печёный), растительное масло, молоко, творог, телятина, овсяная, ячневая каши.

В качестве десертов можно желе, мороженое - щербет, пастилу, несладкий мармелад, блюда из фруктов и ягод с невысоким содержанием сахара.

Заправляйте салаты лимонным соком, уксусом, обезжиренным несладким йогуртом.

Старайтесь не заправлять салат маслом, майонезом или салатными соусами.

Помните, что растительное масло полезнее, но оно такое же калорийное, как и животный жир.

Если всё же жарите, то используйте небольшое количество растительного масла (лучше оливкового для жарки) или жарьте вообще без него, по возможности на сковороде с антипригарным покрытием или на решетке. Не применяйте для этих целей сливочное масло и сало, богатые насыщенными жирами и холестерином.

Снимайте кожу с птицы и видимый жир с мяса. При приготовлении мясных бульонов, слейте воду после 20 минут кипения, залейте мясо чистой водой, полученный бульон можно будет использовать в пищу и для приготовления других блюд. Сварив суп, охладите его и снимите сверху жир.

Избегайте продуктов с высоким содержанием жиров: копченостей, сала, майонеза, маргарина, жирных сортов рыбы и мяса, жирных сыров (более 40% жирности), сливочного масла, консервов (тушенка, шпроты, печень трески).

Следует ограничить в своём рационе поваренную соль до 5 г в день (около одной чайной ложки без верха), а пациентам с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью ограничивать потребление поваренной соли следует более строго;

Резко ограничьте потребление быстроусвояемых углеводов, сахаров до 30 г ( кусочков или чайных ложек) в сутки. Здесь имеется в виду не только сахар в чистом виде, который используется для подслащивания чая, кофе, но и сахар в виде варенья, джема, меда. Откажитесь от сладких компотов, газированных напитков, ешьте меньше конфет.

Ограничьте кондитерские изделия со сливочным кремом, бисквиты, шоколад, изделия из песочного и слоеного теста.

ЧТО ПОМОЖЕТ ИЗМЕНИТЬ ПРИВЫЧКИ ПИТАНИЯ

• Прием пищи должен быть не менее 4–5 раз в день, небольшими порциями.

• Не стоит пропускать завтрак или обед.

• Отвыкайте есть «на ходу», между приемами пищи.

• Стакан воды без газа за полчаса до еды снижает аппетит.

• Нельзя «заедать» плохое настроение.

• Никогда не поощряйте детей пищей и не связывайте еду с наказанием.

• Нельзя есть просто «за компанию».

• Не бойтесь оставлять на тарелке недоеденное.

• Покупайте продукты только по заранее составленному списку.

• Не ходите в продовольственный магазин на голодный желудок.

• Читайте этикетки на тех продуктах, которые покупаете.

• Готовьте без жира.

• Ведите дневник питания.

Активная часть - 10 минут.

Пациентам дается пример однодневного меню для пациента с метаболическим синдромом и предлагается составить приблизительное меню на один день для себя.

Заключительная часть – 5 минут.

Подчеркивается, что здоровое питание должно быть частью осознанного изменения образа жизни, а не кратковременной мерой, наряду с повышением физической активности и другими немедикаментозными методами лечения. Несоблюдение этих рекомендаций затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность медикаментозных воздействий.

Ответы на вопросы слушателей.

Тема: «Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: оптимизация физической активности»

Цели занятия: объяснить пациентам с метаболическим синдромом (МС), почему необходимо увеличить физическую активность и каким способом.

По окончании занятия пациент должен знать:

- почему физические нагрузки необходимы больным с МС - виды физических нагрузок По окончании занятия пациент должен уметь:

- правильно выполнять физические упражнения - регулировать продолжительность выполнения физических упражнений в зависимости от состояния здоровья Структура занятия:

17. Вводная часть – 5 минут 18. Информационная часть – 40 минут 19. Активная часть – 10 минут 20. Заключительная часть – 5 минут Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

Подчеркивается особая важность повышения физической активности, которое следует расценивать как важную часть программы по снижению массы тела. Повышение физической активности не только способствует большей потере веса, но и позволяет сохранить достигнутый результат. Регулярные занятия физической культурой помогают также снизить артериальное давление, повысить уровень ЛПВП.

Физическая активность (ФА) определяется как любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое приводит к расходу энергии сверх уровня покоя.

По интенсивности энергетических затрат (по расчету расхода затрачиваемой энергии на кг массы тела в минуту) ФА классифицируется на 4 уровня:

1 – полное отсутствие ФА;

2- низкий уровень;

3- средний уровень;

4 – высокий уровень.

Также для оценки интенсивности ФА используется понятие метаболический эквивалент (МЕТ) – количество энергии, которое расходуется в покое в сидячем положении (для человека с весом 70 кг составляет 1,2 ккал/мин).

Низкая ФА – нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 1,1 до 2, МЕТ/мин.

Умеренная ФА - нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии от 3 до 5, МЕТ/мин. Например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде по ровной поверхности, танцы.

Интенсивная ФА - нагрузка, которая сопровождается сжиганием энергии более МЕТ/мин. Например, бег, рубка дров, занятия аэробикой, плавание на дистанцию, езда на велосипеде в гору.

Длительность занятий ФА зависит от ее интенсивности. Так, при занятиях умеренной ФА рекомендованная продолжительность занятий должна быть 30 минут в день (в среднем это приводит к расходу энергии в 150 ккал). При интенсивной ФА продолжительность составляет 22 минуты. Таким образом, чтобы сжечь 150 ккал необходимо:

- 45 минут мыть окна/пол или играть в волейбол;

- 30 минут ходить пешком (3 км) или ездить на велосипеде около 8 км или танцевать быстрые танцы;

- 20 минут плавать;

- 15 минут бежать 1,5-2 км;

- 15 минут подниматься по лестнице.

Основные рекомендации по оптимизации ФА:

Люди, которые хотя бы сколько-нибудь физически активны, получают пользу для Для получения существенной пользы для здоровья взрослые должны заниматься умеренной ФА, по крайней мере, 150 минут в неделю (2 часа и 30 минут) или минут (1 час и 15 минут) интенсивной аэробной ФА (аэробная ФАпродолжительная ритмическая активность, вовлекающая большие группы мышц – ходьба, плавание и др.). Продолжительность одного занятия аэробной ФА должна Для получения дополнительной и более значительной пользы для здоровья взрослые должны увеличивать продолжительность своей аэробной нагрузки до минут (5 часов) в неделю умеренной ФА или 150 минут в неделю интенсивной ФА.

Взрослые также должны 2 дня в неделю или более заниматься умеренной или интенсивной ФА для укрепления мышечной системы, вовлекающей все группы Структура занятия включает разминку, активный период и период остывания.

Разминка: обычно длится от 5 до 10 минут. Может состоять из легких потягиваний, гимнастических упражнений или физических упражнений низкой интенсивности (ходьбы или небыстрой езды на велосипеде). Это важная переходная фаза, позволяющая скелетномышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной системам подготовиться к физической нагрузке.

Активная фаза: это фаза сердечно-сосудистая или аэробная, длится 20-60 минут.

Период остывания: длится от 5 до 10 минут. Также как и при разминке в этой фазе млгут использоваться упражнения низкой интенсивности, такие как ходьба или потягивания.

Этот период важен для предотвращения снижения давления при резком прерывании физической нагрузки.

Для снижения массы тела полезны занятия низкой интенсивности, но большей продолжительности, не менее 30 минут/занятие. Пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни, начинают с 5-10-минутных занятий.

На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС на 60-75% от максимальной, которую определяют по формуле:

Максимальная ЧСС (МЧСС)=220-возраст Интенсивность нагрузки оценивается на основании достигнутой ЧСС:

Умеренная – 50-70% МЧСС Интенсивная – более 70% МЧСС Соревновательные виды ФА обычно соответствуют уровню интенсивной нагрузки.

Умеренная ФА:

Медленная езда на велосипеде Народные, классические или популярные танцы Катание на коньках или роликах Подъем по лестнице пешком Интенсивная ФА:

Занятие аэробикой Быстрая езда на велосипеде Ходьба на лыжах по ровной местности Соревнования по плаванию Одиночный теннис и бадминтон Даже если у пациента несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, он может безопасно начинать занятия умеренной физической активностью.

Пациентам с ожирением рекомендуется ФА низкой и умеренной интенсивности. Если снижение веса является основной целью программы, следует заниматься ежедневной аэробной активностью: утилизация 3500 калорий сжигает примерно 450 граммов жира.

Длительные занятия (более 30 минут) приводят к использованию жира как источника энергии. Таким образом, акцент делается на увеличение продолжительности занятий, а не на интенсивность.

Активная часть - 10 минут.

Пациентам демонстрируется комплекс упражнений, которые они могут выполнить дома.

Заключительная часть – 5 минут.

Подчеркивается, что игнорирование немедикаментозных методов лечения затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность медикаментозных воздействий.

Ответы на вопросы слушателей.

Тема: «Мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения»

Цели занятия: объяснить курящим пациентам с метаболическим синдромом (МС), почему необходимо бросить курить.

По окончании занятия пациент должен знать:

- почему курящим больным с МС необходимо отказаться от курения - какие существуют мероприятия для отказа от курения Структура занятия:

1. Вводная часть – 5 минут 2. Информационная часть – 45 минут 3. Заключительная часть – 10 минут Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

2.1 Статистические данные о вреде курения Ежегодно курение убивает около 500000 жителей России, из которых 80% умирает в среднем трудоспособном возрасте. Из всех смертей, обусловленных курением, 50% приходиться на сердечно-сосудистые заболевания, 25% - на злокачественные новообразования и 25% - на другие причины. Курящие мужчины возрастной группы 35- лет живут меньше в среднем на 17,7 лет. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний зависит от длительности курения и количества выкуриваемых сигарет.

Показано, что риск выше у тех, кто курит в настоящее время, по сравнению с теми, кто никогда не курил или курил в прошлом, и этот риск тем больше, чем больше количество выкуриваемых сигарет.

Отказ от курения сопровождается снижением ЛПНП и повышением ЛПВП уже через месяц. Прекращение курения в течение двух лет приводит к снижению риска коронарной смерти на 36% и нефатального инфаркта миокарда на 32%.

2.2 Определение стратегии по прекращению курения Трудности отказа от курения обусловлены биологической зависимостью к никотину и в этом случае применяется лекарственная терапия, которая помогает отказаться от курения или снизить интенсивность курения. Для оценки степени и тяжести курения и никотиновой зависимости можно использовать тест Фагерстрома. В зависимости от количества набранных баллов определяется степень никотиновой зависимости и тактика ее лечения.

Для фармакотерапии никотиновой зависимости в России разрешены никотинзаместительные препараты и варениклин – антиникотиновый препарат.

Варениклин наиболее эффективен для лечения никотиновой зависимости – вероятность бросить курить при его приеме в 2 раза выше, чем при приеме никотинсодержащей жевательной резинки.

При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или менее 4 баллов по тесту Фагерстрома) необходимости в фармакотерапии нет. Применение никртинзаместительной терапии возможно в виде пластыря, ингалятора, назального спрея или сочетания этих стредств.

При средней и тяжелой степени никотиновой зависимости (более 4 баллов по тесту Фагерстрома) целесообразно применение никотинзаместительной и/или антиникотиновой терапии. Решение о назначении и выборе препарата должен принимать лечащий врач.

При выраженной степени никотиновой зависимости рекомендована комбинированная терапия.

При лечении никотиновой зависимости также показано назначение симптоматической терапии – муколитиков, витаминов, растительных адаптогенов.

У некоторых пациентов отказ от курения сопряжен с увеличением массы тела, поэтому необходимо строго соблюдать диетические рекомендации и рекомендации по увеличению физической активности.

Заключительная часть – 10 минут.

Ответы на вопросы слушателей.

Приложение Тест Фагерстрома 1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?

В течение первых 5 минут……………………………………….. От 6 до 30 минут………………………………………………….. От 31 до 60 минут………………………………………………… Более часа…………………………………………………………. 2. Трудно ли Вам воздерживаться от курения в местах, где курение запрещено?

Да ……………………………………………………………………… Нет …………………………………………………………………….. 3. От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказать?

От первой…………………………………………………………… От второй…………………………………………………………… 4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в течение дня?

10 или меньше……………………………………………………… От 11 до 20…………………………………………………………. От 21 до 30…………………………………………………………. 31 и более…………………………………………………………… 5. Курите ли Вы больше в первой половине дня, чем во второй?

Да ……………………………………………………………………. Нет …………………………………………………………………... 6. Продолжаете ли Вы курить, когда Вы очень больны и вынуждены соблюдать постельный режим в течение всего дня?

Да…………………………………………………………………….. Нет…………………………………………………………………… Общее количество очков:

0-3 баллов- если Вы набрали менее 4 баллов, вам вероятно удастся бросить курить не прибегая к медикаментозным средствам.

4-6 баллов – если Вы набрали от 4 до 7 баллов Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю.

7-10 баллов – если Вы набрали более 7 баллов у Вас высокая степень зависимости Тема: «Немедикаментозные методы профилактики и лечения метаболического синдрома: диетологические подходы»

Тема: «Медикаментозное лечение метаболического синдрома. Часть 1»

Цель занятия: объяснить пациентам с метаболическим синдромом (МС) об основных направлениях в терапии заболевания.

По окончании занятия пациент должен знать:

- главные направления медикаментозного лечения метаболического синдрома - основные группы препаратов, используемые в терапии заболевания Рекомендовано разделение темы: «Медикаментозное лечение метаболического синдрома» на 2 занятия.

Структура занятия:

Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

1.Медикаментозное лечение ожирения Показанием к их применению является наличие:

2. ИМТ 27 кг/м, в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2 типа и наличием факторов риска сердечно сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД типа 2).

Большинство препаратов центрального действия, снижающих аппетит, было снято с производства из-за побочных эффектов, зачастую приводящих к гибели больных, наиболее тяжелым из которых являлось возникновение тяжелой легочной гипертонии.

Эти эффекты возникали, как правило, вследствие системного действия данных лекарственных средств.

Поэтому преимущественно должны назначаться препараты периферического действия, не обладающие системными эффектами. Например, орлистат - уменьшает всасывание жира в кишечнике путем подавления действия фермента поджелудочной железы — липазы.

Орлистат способен вызвать частый с содержанием жира стул (стеаторею), но если содержание жира в диете уменьшить, эти симптомы улучшаются.

2. Препараты, влияющие на инсулинорезистентность (ИР) В случае доминирования нарушений углеводного обмена в виде нарушения толерантности к углеводам или гипергликемии натощак, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза показано присоединение препаратов, влияющих на углеводный обмен (бигуаниды, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз).

Согласно целевой программе "Сахарный диабет" в капиллярной крови: целевой уровень глюкозы натощак < 5,5 ммоль/л, постпрандиальный уровень < 7,5 ммоль/л.

Бигуаниды Основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. В настоящее время применяется единственный препарат этого класса - метформин, так как было доказано, что он обладает минимальным риском развития лактатацидоза.

Повышение чувствительности тканей к инсулину в результате терапии метформином, уменьшает гиперинсулинемию, способствует снижению массы тела, уровня АД.

Наряду с действием метформина на углеводный обмен, он оказывает и благоприятное влияние на липидный обмен. Восстановление чувствительности гепатоцитов к инсулину приводит к снижению продукции в печени ХС ЛПОНП, следствием чего является снижение уровня ТГ.

Среди побочных эффектов метформина, таких как диарея и другие диспепсические расстройства, самым опасным является развитие лактатацидоза, но при применении метформина риск развития лактатацидоза минимален - в 20 раз меньше по сравнению с другими бигуанидами, применяемыми ранее. Необходимо учитывать все противопоказания к назначению метформина - сердечная, коронарная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем.

Метформин принимают по 500-850 мг 1 - 3 раза в день под контролем глюкозы крови.

Акарбоза Одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальный уровень глюкозы и ИР, является акарбоза - представитель класса ингибиторов альфа-глюкозидаз.

Механизм действаия акарбозы - обратимая блокада альфа-глюкозидаз (глюкомилазы, сахоразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это приводит к нарушению ферментативного расщепления поли - и олигосахаридов и всасыванию моносахаридов, вследствие чего предотвращается развитие постпрандиальной гипергликемии и снижается уровень инсулина.

Обычно первые 10 -15 дней акарбозу принимают по 50 мг 3 раза в день непосредственно перед или вовремя еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в день с учетом переносимости. Подобная тактика назначения акарбозы позволяет предотваратить или уменьшить желудочно - кишечные симптомы, такие как метеоризм и диарея. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу. Противопоказаниями к назначению акарбозы являются заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Акарбозу не следует назначать лицам моложе 18 лет, при беременности и лактации.

Тиазолиндионы - относительно новый класс препаратов, действие которых направлено на снижение ИР в тканях, главным образом мышечной и жировой. В отличие от других пероральных сахаропонижающих препаратов, применение тиазолидиндионов не сопровождается повышением риска гипогликемии и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако для тиазолидиндионов характерны некоторые специфичные побочные эффекты: периферические отеки и повышение массы тела. В связи с этим, назначение тиазолидиндионов пациентам с сердечной недостаточностью должно быть крайне осторожным. В случае, если у больного имеется СН I-II функциональных классов по NYHA, лечение тиазолидиндионами следует начинать с минимальных дозировок: для розиглитазона - 2 мг, для пиоглитазона - 15 мг.

Последующее увеличение дозировок должно проходить под контролем массы тела и симптомов СН. У больных с СН III-IV функциональных классов по NYHA от терапии тиазолидиндионами следует воздержаться.

3. Гиполипидемические препараты К назначению гиполипидемической терапии пациентам с МС необходимо подходить индивидуально, с учетом не только уровней липидов, но и наличия или отсутствия ИБС или других основных ее факторов риска. У пациентов с ИР предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, так как, базируясь только на принципах вторичной профилактики, когда уже существует ИБС, невозможно добиться большого успеха в увеличении выживаемости таких больных. У больных с МС и гиперлипидемией необходимо проводить градацию риска сердечнососудистых осложнений по системе SCORE. При риске более 5% рекомендовано более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов для достижения строгих целевых уровней показателей липидного обмена. Больным с МС в связи с высоким риском возникновения ИБС необходимо такое же снижение уровня ХСЛПНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС.

Статины Лечение статинами назначают с небольших доз, постепенно титруя дозу до достижения целевых уровней показателей липидного обмена. Статины переносятся хорошо, однако могут вызывать диспептические расстройства в виде запоров, метеоризма, болей в животе.

В 0,5-1,5% случаев отмечается повышение печеночных ферментов в крови. Превышение уровня верхней границы нормы в 3 раза хотя бы одного из печеночных ферментов является основанием для прекращения лечения. Через некоторое время, когда ферменты снизятся до нормальных значений лечение можно возобновить, применяя меньшие дозы, либо назначить другой статин. В 0,1-0,5% случаев на фоне терапии статинами наблюдаются миопатии и миалгии. Самым опасным осложнением при приеме статинов является рабдомиолиз или распад мышечной ткани, что сопровождается повышением КФК более, чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. При подозрении на развитие рабдомиолиза применение статинов следует немедленно прекратить.

Фибраты Фенофибрат назначается 1 раз в день в дозе 200мг. Фибраты хорошо переносятся, однако в 5-10% случаев могут возникать диспептические расстройства в виде запоров, диареи, метеоризма. Эти нежелательные явления, как правило, протекают в легкой форме и не требуют отмены лечения.

Никотиновая кислота Никотиновая кислота оказывает сходное с фибратами действие на показатели липидного обмена, но ее длительное применение не может быть рекомендовано больным с ИР в связи с возможностью этого препарата снижать толерантность к глюкозе, повышать уровень мочевой кислоты и усугублять ИР. Тем не менее, в некоторых случаях при неэффективности других комбинаций допускается использование никотиновой кислоты в дозе не более 2 г/сут при частом контроле глюкозы крови.

Заключительная часть:

Подчеркивается мысль, что, влияя только на один из компонентов МС, можно добиться заметного улучшения за счет компенсации изменений в других звеньях его патогенеза.

Ответы на вопросы слушателей.

Структура занятия:

Тема: «Медикаментозное лечение метаболического синдрома. Часть 2»

По окончании занятия пациент должен знать:

- главные направления медикаментозного лечения метаболического синдрома - основные группы препаратов, используемые в терапии заболевания Структура занятия:

Вводная часть: контроль знаний, полученных на предыдущих занятиях.

Информационная часть:

Продлжение.

4. Антигипертензивная терапия Артериальная гипертензия (АГ) при МС является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев патогенеза данного симптомокомплекса наряду с гиперинсулинемией. Согласно "Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению АГ", разработанными экспертами ВНОК (2004г) целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт ст, при наличии СД - не выше 130/80 мм рт ст.

Особенности патогенеза АГ при МС определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или отдельных их представителей.

4.1 Мочегонные препараты К сожалению, несомненные преимущества этих антигипертензивных препаратов уравновешиваются такими нежелательными побочными эффектами при их назначении как гипокалиемия, нарушение углеводного, липидного и пуринового обменов, снижении потенции.

В Российской многоцентровой программе МИНОТАВР с участием 619 больных с МС и АГ индапамид-ретард (арифон-ретард) проявил себя как препарат способный не только эффективно снижать уровень АД, но и позитивно влиять на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена. Выявленные в ходе программы МИНОТАВР дополнительные позитивные метаболические эффекты индапамида-ретард при лечении больных с МС наряду с его антигипертензивной эффективностью и известным из литературных источников выраженным кардио- и нефропротективным действием делают его препаратом выбора из группы мочегонных для лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного, липидного и пуринового обмена.

Эффективная концентрация индапамида-ретард 1,5 мг сохраняется 24 часа и обеспечивает стойкий антигипертензивный эффект на протяжении суток при приеме 1 таблетки в день.

Однако зачастую возникает необходимость больным с МС и СД типа 2 назначать тиазидные или петлевые диуретики. Для устранения негативных метаболических эффектов рекомендуется комбинировать их с ингибиторами АПФ и АРА.

4.2 Бета-адреноблокаторы Участие в патогенезе АГ при МС повышенной активности симпатической нервной системы диктует необходимость применения - блокаторов в лечении АГ у данной категории пациентов.

В последние годы были созданы высокоселективные 1-блокаторы, которые практически лишены тех неблагоприятных побочных эффектов, которые ограничивали широкое применение данного класса препаратов у пациентов с нарушением углеводного и липидного обмена. Такими препаратами в настоящее время являются небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат в форме замедленного действия и некоторые другие препараты.

Особое место среди препаратов с -блокирующим действием занимает карведилол, который в отличие от 1-селективных блокаторов, помимо 1-адренорецепторов, блокирует также 2- и -адренорецепторы. Эффекты комбинированной бета- и альфаблокады проявляются в снижении общего и периферического сосудистого сопротивления.

Это приводит к усилению периферического кровотока, улучшению почечной перфузии и повышению скорости клубочковой фильтрации, повышению чувствительности периферических тканей к инсулину. Типичные для бета-блокаторов неблагоприятные эффекты на обмен глюкозы и липидов уменьшаются с помощью 1-блокады.

4.3 Блокаторы кальциевых каналов Антагонисты кальция (АК) - большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция через так называемые медленные кальциевые каналы. С гипотензивной целью широко используются АК дигидропиридинового ряда (нифедепин, амлодипин и др.) с пролонгированным действием. В большом числе рандомизированных исследований подтверждена не только высокая антигипертензивная эффективность, но и безопасность АК пролонгированного действия. Безопасность применения АК на метаболическом уровне продемонстрирована в крупных исследованиях.

4.4 Ингибиторы АПФ Препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), с доказанным метаболически нейтральным и органопротективным действием. Преимуществом ИАПФ является их нейтральное действие на углеводный и липидный обмены. Примеры препаратов:

эналаприл, моноприл, лизиноприл, периндоприл и др. К специфическим побочным эффектам относят сухой кашель, ангионевротический отек.

4.5 Антагонисты рецепторов ангиотензина II Некоторые АРА обладают дополнительным свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину, углеводный и липидный обмен. К таким препаратам относятся телмисартан, ирбесартан.

4.6 Агонисты имидазолиновых рецепторов Из группы препаратов центрального действия в настоящее время широко применяются недавно созданные агонисты I2-имидазолиновых рецепторов (АИР). Больным с метаболическими нарушениями эта группа препаратов показана в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным действием.

Преимущества комбинированной терапии у больных с МС Одной из групп пациентов с АГ, которым можно назначить комбинированную антигипертензивную терапию сразу после установления повышенного АД являются пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что течение АГ у этого контингента больных отличается большой "рефрактерностью" к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов - мишеней, и назначение только одного антигипертензивного средства у этих пациентов редко позволяет достичь желаемого результата.

Следует отметить, что у пациентов с МС и СД типа 2 из всех вышеперечисленных комбинаций наиболее предпочтительными являются комбинации ингибиторов АПФ или АРА с антагонистами кальция т.к. они обладают наиболее выраженным положительным влиянием на состояние углеводного и липидного обмена у данной категории больных. Одной из наиболее популярных и патогенетически обоснованных комбинаций для лечения больных с МС является комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ способны в той или иной мере нивелировать негативные эффекты мочегонных препаратов. Наиболее удачной такой комбинацией для лечения больных с МС является фиксированная форма - нолипрел, сочетающая ингибитор АПФ - периндоприл и метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик – индапамид.

Принципы терапии пациентов с МС немедикаментозные мероприятия, а при наличии показаний медикаментозное лечение ожирения и коррекцию метаболических нарушений. Кроме того, необходимо регулярно контролировать уровень АД.

Пациентам с МС, страдающих АГ I - II степени с умеренным сердечно-сосудистым риском и ИМТ не превышающем 27 кг/м (мужчинам в возрасте менее 55 лет и женщинам моложе 65 лет, не курящим, без отягощенного анамнеза, без поражения "органовмишеней" и ассоциированных клинических состояний, с абдоминальным ожирением и признаками нарушения углеводного либо липидного обмена) в течение 3 месяцев на усмотрение лечащего врача можно ограничиться применением только немедикаментозного лечения ожирения без гипотензивной терапии. Если за это время уровень АД достигнет целевого уровня, то рекомендуется продолжить немедикаментозные меропрятия. При неэффективности немедикаментозного лечения через 3 месяца необходимо присоединение антигипертензивной терапии. Начинать можно с монотерапии. Преимуществом пользуются ингибиторы АПФ. При ИМТ 30 кг/м показано медикаментозное лечение ожирения на фоне немедикаментозных мероприятий.

Если через 3 месяца не будет достигнут целевой уровень АД, также показано присоединение антигипертензивной терапии. При неэффективности гипотензивной монотерапии нужно переходить на комбинированную терапию.

Тактика лечения больных с МС и АГ с умеренной степенью риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако в реальной жизни крайне редко можно встретить подобных больных с МС, когда риск АГ можно оценить как низкий или умеренный. Чаще всего имеется наследственная предрасположенность как к АГ, так и к ожирению или СД типа 2, сочетание нарушений углеводного и липидного обмена и поражение "органов-мишеней". В случаях, когда риск оценивается как высокий или очень высокий необходимо незамедлительное назначение антигипертензивных препаратов на фоне терапии, направленной на устранение таких симптомов, как абдоминальное ожирение, ИР, гипергликемия, дислипидемия, которые являются и самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам с МС и выраженной ДЛП и при наличии показаний необходимо присоединение гиполипидемической терапии наряду с гипотензивной терапией. У таких пациентов, как правило, определяется высокий сердечно-сосудистый риск, поэтому гипотензивную терапию необходимо назначать незамедлительно.

Заключительная часть:

Например, снижение веса вызовет снижение АД и нормализацию метаболических нарушений, а гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена Гиполипидемическая терапия может способствовать повышению чувствительности тканей к инсулину и улучшению показателей углеводного обмена. Грамотно подобранная гипотензивная терапия помимо основного действия нередко улучшает показатели углеводного, липидного обмена и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Ответы на вопросы слушателей.

ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Артериальная гипертензия (АГ), являясь одним из коварных спутников старения населения, является ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире.

Повышение артериального давления (АД) остается самым частым поводом для обращения к врачу. У многих пациентов АГ может длительное время протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия. При многолетнем течении артериальной гипертонии организм адаптируется к высоким цифрам АД, и самочувствие больного может оставаться сравнительно неплохим, поэтому АГ часто называют «тихим убийцей».

распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), определяющих высокую смертность. Так, в России заболеваемость и смертность от такого грозного осложнения артериальной гипертонии, как мозговой инсульт, остаются одними из самых высоких в мире.

По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Знают о наличии заболевания около 80% больных.

Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 60% больных АГ, но эффективно лечится только 21% пациентов [1]. Артериальная гипертония является признанным фактором сердечно-сосудистого риска, нередко сочетающаяся с другими факторами риска (курение, ожирение, гиперхолестеринемия).

Правильная тактика лечения болезни - большое искусство врача. Однако, успех в лечении АГ возможен только в тесном союзе лечащего врача и пациента, для чего кроме глубоких знаний врача необходима позитивная мотивация и труд со стороны самого больного по преодолению болезни.

Достижения современной медицины могут оказаться неэффективными, если пациент не придерживается рекомендаций врача. Ведь только сам больной в итоге выбирает какое лекарство он будет принимать, изменить ли ему характер питания и отказываться ли от курения. Пациенты – это взрослые люди со своими привычками и любое вмешательство в их образ жизни может вызвать естественную реакцию неприятия.

Pages: |

| 2 |

Главная >> Методички

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

Похожие работы:

«Р О С С И Й С К О- А Р М Я Н С К И Й ( С Л А В Я Н С К И Й) Г О С УД А Р С Т В Е Н Н Ы Й У Н И В Е Р С И Т Е Т УТВ Е РЖД А Ю: Состав ле на в соотв етств ии с государ ств ен ным и требов ания ми к ми ни му му содержа ния и уров ню подг отов к и Ректор А. Р. Д арби н ян в ыпус кн иков по указ анн ым напр ав лен ия м и Положе ние м РАУ О поря дке раз работки и “ _ _ _ ” _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 0 1 _ г. утв ержде ния учеб ных прогр ам м. И н ст и ту т: Эк о н о ми к и и Б и зн е са Ка ф ед р а...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования Витебский государственный технологический университет КОНСТРУИРОВАНИЕ И ТЕХНОЛОГИЯ ИЗДЕЛИЙ ИЗ КОЖИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по дипломному проектированию для студентов специальности 1-50 02 01 специализаций 1-50 02 01 03 Конструирование обуви и 1-50 02 01 04 Конструирование кожгалантерейных изделий Витебск 2008 УДК 685.34.016 + 685.51.002.1 (07) Методические указания по дипломному проектированию для студентов специальности 1-50 02...»

«ОГУК Орловская Научно-методический детская библиотека отдел им. М. М. Пришвина Деятельность детской библиотеки по профилактике вредных привычек у детей и подростков методические рекомендации (в рамках комплексной программы популяризации здорового образа жизни в детской библиотеке Будь здоров!) Орёл, 2010 Содержание 1. рекомендации приложение № 1 - Будь здоров!: комплексная программа популяризации 2. здорового образа жизни в детской библиотеке /ОДБ им. М.М. Пришвина; авт.-сост. Т.Н.Чупахина. -...»

«Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования Белорусский государственный университет информатики и радиоэлектроники Кафедра философии Философия в исторической динамике культуры Методическое пособие для семинарских занятий студентов дневного отделения всех специальностей БГУИР Под редакцией зав. кафедрой Г. И. Малыхиной Минск БГУИР 2010 УДК 1(091)(076) ББК 87.3я7 Ф56 С о с т а в и т е л и: Г. И. Малыхина, И. Ф. Габрусь, М. Р. Дисько-Шуман, Т. А. Пушкина, В. В. Шепетюк, И....»

«Министерство образования и науки Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Челябинский государственный университет ПЕДАГОГИКА Учебное пособие Для студентов направления подготовки 030300.62 – Психология Троицк 2013 1 Оглавление Истоки происхождения педагогического знания Общее представление о педагогике и педагогической деятельности Взаимосвязь педагогической науки и практики. Связь ее с другими науками Основные категории педагогики...»

«Валерий ДУБРОВСКИЙ ИЗУЧЕНИЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА (БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ ОБЗОР) 13(52) ХАРЬКОВСКАЯ ПРАВОЗАЩИТНАЯ ГРУППА ХАРЬКОВ Книга издана при содействии National Endowment for Democracy, США содержание ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ 1. УЧЕБНЫЕ И УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА 1.1. ИЗУЧЕНИЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА В ШКОЛАХ НАШЕЙ СТРАНЫ 1.2. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗНАНИЙ О ПРАВАХ РЕБЕНКА И ЧЕЛОВЕКА В ШКОЛАХ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 1.3. ОБРАЗОВАНИЕ В СФЕРЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА В ШКОЛАХ РОССИЙСКОЙ...»

«Новожилов, Олег Петрович 1. Электротехника и электроника : Учебник для бакалавров : / О.П. Новожилов. - Москва : Юрайт, 2012. с. Сергеев, Иван Васильевич ред. Edt 2. Экономика организации (предпричтия) : Учебное пособие для бакалавров / И.В. Сергеев, И.И. Веретенникова, Под ред. И.В. Сергеева. - 5-е изд., испр. и доп. - Москва : Юрайт, 2012. - 671 с. Черпатков, Борис Ильич 3. Технологическое оборудование машиностроительного производства : Учебник / Б.И. Черпаков, Л.И. Вереина. - 3-е изд., испр....»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РФ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АРХИТЕКТУРНОСТРОИТЕЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Г.М. ЗАГИДУЛЛИНА, М.Ш. ХУСНУЛЛИН, Л.Р. МУСТАФИНА, Е.В. ГАЗИЗУЛЛИНА ПРАКТИКУМ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СТРОИТЕЛЬСТВЕ Допущено УМО по образованию в области производственного менеджмента в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности 080502 Экономика и управление на предприятии строительства КАЗАНЬ УДК ББК 65.31;65.9(2)...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ОСНОВЫ ЭКОЛОГИИ И ОХРАНЫ ПРИРОДЫ Методические указания и контрольная работа по дисциплине Составители: Е.И. Труфанова, А.Д. Нумеров Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета 2008 Утверждено научно-методическим советом фармацевтического факультета 14 мая 2008 г., протокол № Рецензент канд. биол. наук О.Н....»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Механико-математический факультет Н. Т. Когабаев ЛЕКЦИИ ПО ТЕОРИИ АЛГОРИТМОВ Учебное пособие Новосибирск 2009 УДК 510.5(075) ББК В12я73-1 К 570 Когабаев Н. Т. Лекции по теории алгоритмов: Учеб. пособие / Новосиб. гос. ун-т. Новосибирск, 2009. 107 с. ISBN 978-5-94356-799-5 В настоящем учебном пособии изложены математические основы теории алгоритмов. Пособие отражает содержание лекций основного курса Теория алгоритмов...»

«Уважаемые выпускники! В перечисленных ниже изданиях содержатся методические рекомендации, которые помогут должным образом подготовить, оформить и успешно защитить выпускную квалификационную работу. Рыжков, И. Б. Основы научных исследований и изобретательства [Электронный ресурс] : [учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки (специальностям) 280400 — Природообустройство, 280300 — Водные ресурсы и водопользование] / И. Б. Рыжков.— СанктПетербург [и др.] : Лань,...»

«ФТИЗИАТРИЯ национальное руководство Главный редактор акад. РАМН М.И. Перельман Подготовлено под эгидой Российского общества фтизиатров и Ассоциации медицинских обществ по качеству АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ издательская группа ПО КАЧЕСТВУ ГЭОТАР-Медиа Москва 2007 УДК 616-0015 ББК 55.4 Ф93 Национальное руководство по фтизиатрии разработано и рекомендовано Российским обществом фтизиатров и Ассоциацией медицинских обществ по качеству (АСМОК) Рекомендуется Учебно-методическим объединением по...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина Утверждено на заседании кафедры культурологии протокол № 10 от 6 марта 2009 г. Зав. кафедрой, канд. философ. наук, доц. А.В. Соловьев ОСНОВЫ ИНФОРМАЦИОННОЙ КУЛЬТУРЫ Программа дисциплины и учебно-методические рекомендации Для специальности 100103 — Социально-культурный сервис и туризм...»

«Министерство образования Российской Федерации Казанский государственный технологический университет СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ Методические указания Казань -2000 Составитель доц. К.С. Идиатуллина Система государственного управления: Метод. указания/ Казан. гос. технол. ун-т; сост. доц. К.С. Идиатуллина. - Казань, 2000. 40с. Содержат программу, составленную в соответствии с учебным планом и с учетом требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального...»

«А.С. Тимощук И.Н. Федотова И.В. Шавкунов ВВЕДЕНИЕ В РЕЛИГИОВЕДЕНИЕ Учебное пособие Владимир 2014 УДК 2 (075.8) ББК 86 Т 41 Тимощук А.С., Федотова И.Н., Шавкунов И.В. Введение в религиоведение: Учеб. пособие. ВЮИ ФСИН России. – Владимир, 2014. – 136 с. Предназначено для ознакомления с учениями основных религиозных направлений, оказавших влияние на мировую историю и значимыми для осознания современного духовного опыта человечества. Содержит краткую сравнительную характеристику религий мира....»

«Учреждение образования Белорусский государственный технологический университет УТВЕРЖДЕНА Ректором БГТУ Профессором И.М. Жарским 11.03.2011 г. Регистрационный № УД-538/баз. ТЕХНОЛОГИЯ СТРОИТЕЛЬНОЙ КЕРАМИКИ Учебная программа для специальности 1-48 01 01 Химическая технология неорганических веществ, материалов и изделий специализации 1-48 01 01 09 Технология тонкой функциональной и строительной керамики 2011 г. 2 УДК66:546(073) ББК Т Рекомендована к утверждению: кафедрой технологии стекла и...»

«Рассмотрено Согласовано Утверждаю Руководитель предметной Заместитель директора приказом № 263 от 22 августа 2013г. кафедры МБОУ Гимназия № 3 Директор МБОУ Гимназия № 3 _/Гулякова А.П./ _/ Камбулова Е.Н./ /Абзянова М.Н./ протокол № 1 от 20 августа 2013 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по физической культуре для 4 А класса учителя Гуляковой Альбины Павловны Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения Гимназия № 3 Рассмотрено на заседании педагогического совета протокол № от 22 августа 2013...»

«ГБУЗ КО Кемеровская областная научная медицинская библиотека Научная библиотека ГОУ ВПО КемГМА Росздрава ГУК Кемеровская областная научная библиотека им. В.Д. Федорова Медицинская литература (текущий указатель литературы) Вып. 4 Кемерово - 2013 Текущий указатель новых поступлений Медицинская литература издается Кемеровской областной научной медицинской библиотекой совместно с научной медицинской библиотекой КГМА, Кемеровской областной научной библиотекой им. В.Д. Федорова. Библиографический...»

«МИНИСТЕР СТВО ОБЩЕГО И ПРО ФЕССИОНАЛЬНОГО О Б РА З О ВА Н И Я Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е РА Ц И И ТА ГА Н Р О Г С К И Й Г О С УД А Р С Т В Е Н Н Ы Й РА Д И О Т Е Х Н И Ч Е С К И Й УНИВЕРСИТЕТ А.П. Дятлов СИСТЕМЫ СПУТНИКОВОЙ СВЯЗИ С ПОДВИЖНЫМИ ОБЪЕКТАМИ Таганрог 2004 УДК 621.396.931 Дятлов А.П. Системы спутниковой связи с подвижными объектами: Учебное пособие. Ч.1. Таганрог. ТРТУ. 2004. 95 с. Учебное пособие состоит из двух частей. В первой части рассмотрены классификация систем спутниковой...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ГУСЕВСКИЙ АГРОПРОМЫШЛЕННЫЙ КОЛЛЕДЖ АННОТАЦИИ К ПРОГРАММАМ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ МОДУЛЕЙ ПО ОСНОВНОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 111801 ВЕТЕРИНАРИЯ Гусев ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА БД.01 РУССКИЙ ЯЗЫК 1....»

наверх

<< ГЛАВНАЯ | КОНТАКТЫ

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Авторефераты, диссертации, методички

ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ШКОЛА ДЛЯ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ИМТ РИСК ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ

НЕ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ

ОВОЩИ (КАПУСТА, ОГУРЦЫ, ПОМИДОРЫ, ПЕРЕЦ,

КАБАЧКИ, БАКЛАЖАНЫ, РЕДИС, РЕДЬКА, СВЕКЛА,

МОРКОВЬ, СТРУЧКОВАЯ ФАСОЛЬ, ЗЕЛЕНЫЙ ГОРОШЕК),

ОГРАНИЧЕНИЙ ЗЕЛЕНЬ,

ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЛИ

МИНИМАЛЬНОЕ

ПОТРЕБЛЕНИЕ

АБСОЛЮТНО ИСКЛЮЧИТЬ ПРОДУКТЫ ЛЮБОГО ПРОИЗВОДСТВА

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАЦИОНУ:

ЧТО ПОМОЖЕТ ИЗМЕНИТЬ ПРИВЫЧКИ ПИТАНИЯ

ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ