Гигиена рук
и использование перчаток
в ЛПУ
Москва
2007
Гигиена рук и использование перчаток в ЛПУ
Под ред. академика РАЕН Л. П. Зуевой. — СПб., 2006.
Данное модифицированное и дополненное издание разработано по заказу
Учебно Консультационного Центра Открытого Института Здоровья в рам
ках программы «Инфекционная безопасность в ЛПУ для медработников
и пациентов» в 2007 году. Методические рекомендации подготовили К. Д. Васильев, С. Р. Еремин, А. В. Любимова, И. Г. Техова, Е. С. Трегубова, С. Браун.
1. Мытье и антисептика рук персонала ЛПУ 1.1. Введение Гигиена рук медицинского персонала является одной из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющей прервать цепь развития внутри больничных инфекций (ВБИ).
В 1847 году Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологическое исследование, убедительно доказавшее, что декон таминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение «послеродовой лихорадки».
Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики, в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от ВБИ удалось снизить в 10 раз.
Однако и через полторы сотни лет после Земмельвейса проблема обработ ки рук медперсонала не может считаться решенной. Несмотря на высокую эффективность гигиены рук в предотвращении внутрибольничных инфек ций и повышении безопасности пациентов и персонала ЛПУ, эта простая технология далеко не всегда используется медработниками в полной мере.
Настоящее руководство призвано обобщить существующие современные рекомендации и в какой то мере восполнить недостаток знаний в этой важ ной области.
1.2. Микрофлора кожи Поверхностный слой эпидермиса, stratum corneum, построен примерно из 15 слоев уплощенных отмерших роговых клеток корнеоцитов. Этот слой состоит из кератина, смешанного с различными кожными липидами, игра ющими важную роль в поддержании влажности кожи и ее проницаемости.
Микроорганизмы, обнаруживаемые в посевах с кожного покрова человека, можно условно разделить на тех, которые в обычных условиях способны жить и размножаться на коже (резидентная флора), и те, которые только временно контаминируют кожу (транзиторная флора). Эта классификация американского хирурга П. Б. Прайса является на сегодняшний день обще признанной во всем мире ввиду ее простоты и практической направлен ности.
Резидентная микрофлора Численность резидентной флоры составляет примерно 102–103 на 1 см2.
Микроорганизмы, представляющие резидентную (нормальную, постоян ную, колонизирующую) флору, постоянно живут и размножаются на коже.
Примерно 10–20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах. Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается вокруг ногтей и в меньшей степени между пальцами.
Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными кокками (прежде всего Staphylococcus epidermidis) и дифтeроидами (Cori nebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии редко являются резидент ными, однако некоторые энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, могут выживать или даже размножаться на коже несколько дней, иногда дольше.
Staphylococcus aureus обнаруживается в носу примерно 20% здоровых лю дей. Этот микроорганизм редко колонизирует кожу рук, если она не по вреждена, однако в госпитальных условиях может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала с не меньшей частотой, чем в носу.
Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью уда лить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисепти ческих процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Это обстоятельство определяет, что стерилизация кожи рук прак тически невозможна и объясняет частые положительные находки при микробиологическом контроле «стерильности» рук, который регламенти руется в настоящее время некоторыми действующими инструкциями.
Транзиторная микрофлора Наибольшее значение в эпидемиологии внутрибольничных инфекций име ет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретенная меди цинским персоналом в процессе работы в результате контакта с пациентами или контаминированными объектами окружающей среды.
Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бакте рии, S. aureus, C. albicans, ротавирусы и др.), в том числе — госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций.
Частота обнаружения условно патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Вo многих случаях возбудители гнойно септических инфекций, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти мик робы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальней шую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.
Однако если кожа повреждена, то транзиторные микроорганизмы способ ны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору.
В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи инфекции, но и ее резервуаром.
Лак для ногтей, украшения Применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, если ногти аккуратно и коротко подстрижены, однако потрескавшийся лак затрудняет удаление микроорганизмов. Применение лака может вызвать нежелательные дерматологические реакции, следствием которых часто являются вторичные инфекции Pseudomonas и Candida. Если все же допус тить использование лака, следует предпочесть прозрачный лак, поскольку лак темных тонов скрывает состояние подногтевого пространства и может привести к недостаточно тщательной обработке. Некоторые манипуляции, связанные с маникюром (особенно манипуляции в области ногтевого ложа), могут привести к микротравмам, которые легко инфицируются.
Особую опасность представляют искусственные ногти, использовать кото рые медицинским работникам настоятельно не рекомендуется.
Обручальные кольца, перстни и другие украшения могут приводить к повы шению микробной нагрузки и затруднять удаление микроорганизмов.
Персонал следует предостерегать от ношения колец еще и потому, что укра шения затрудняют надевание перчаток и повышают вероятность их раз рыва. Наручные часы также могут помешать качественной обработке рук.
1.3. Три уровня деконтаминации рук Традиционно различают три уровня обработки (деконтаминации) рук:
обычное мытье, гигиеническая антисептика и хирургическая антисептика.
(степень деконтаминации) Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей Обычное мытье рук кожу рук медицинского персонала в результате контакта с пациентами и/или объектами окружающей среды Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры Гигиеническая антисептика Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры Хирургическая антисептика и снижение численности резидентной флоры 1.4. Способы деконтаминации рук Обычное мытье рук Обычное мытье рук подразумевает использование простого мыла, которое не содержит специальных антимикробных компонентов.
Очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку спе циальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определен ные участки кожи (например, кончики и внутренние поверхности пальцев) остаются контаминированными.
Рекомендуемая техника мытья рук:
• Снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затруд няют эффективное удаление микроорганизмов.
• Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энер гично намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд в со ответствии с методикой, представленной на рисунке, после чего сполоснуть. Следует помнить, что наиболее часто пропускаемые места — большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук.
• Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран. Даже если бумажные полотенца дороги для медицинского учреждения, не следует пользоваться, как это нередко практикуется, общим полотенцем, которое обычно не меняется в течение дня, а то и нескольких дней. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования та кие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для полотенец контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки в больнице бесполезны, т. к. процесс сушки длится очень дол го и способствует развитию сухости кожи, и излишне шумен.
Тереть ладонью о ладонь Правая ладонь по тыльной Тереть внутренние поверх Тереть тыльной стороной Тереть пальцы круговыми Поочередно, круговыми пальцев по ладони другой движениями движениями тереть ладони руки Рис. Рекомендуемая техника мытья рук. Каждое движение повторяется не менее 5 раз Выбор мыла • Мыло для мытья рук может использоваться в виде кусков, жидкого мыла, гранул и порошка.
• Наиболее предпочтительно жидкое мыло в дозаторах однократного применения. При использовании дозаторов многократного использо вания следует учитывать, что они со временем могут контаминировать ся, поэтому не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла.
• Если используется мыло в кусках, желательно использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук, лучше всего с магнитной подвеской.
• Мыло в виде гранул или порошка обычно более дорогостоящее, однако может позволить увеличить длительность мытья рук за счет необходи мости тщательно растереть порошок или гранулы.
• Критерии выбора мыла должны включать: приемлемость медицинским персоналом, тип упаковки или дозатора, аллергические реакции, часто ту возникновения дерматита, стоимость.
Гигиеническая антисептика рук Гигиеническая антисептика подразумевает использование антисептических препаратов, т. е. препаратов, обладающих антимикробной активностью и, что очень важно, предназначенных для применения на коже.
Рекомендуемая техника гигиенической антисептики:
• При использовании специальных антисептических мыл и детер гентов (содержащих, например, 4% ный хлоргексидин или 7,5% ный повидон йод) руки увлажняются, после чего наносится 3–5 мл препара та. При этом соблюдается техника мытья, показанная на рисунке.
• Если используются спиртовые антисептические препараты (содер жащие, например, 70% ный этиловый спирт, 45–60% ный изопропа нол, или спиртовой 0,5% ный раствор хлоргексидина), то 3–5 мл средства следует нанести на сухие руки и втирать с соблюдением техники, показанной на рисунке, до высыхания. Вытирать руки после обработки не следует! Также важно соблюдать время воз действия: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек.
Следует подчеркнуть, что спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, поэтому только в случаях явного загряз нения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые рецептуры особенно предпочтительны в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии достаточного времени.
Хирургическая дезинфекция (антисептика) рук Существует множество способов хирургической антисептики рук. Многие из них представляют собой громоздкие ритуалы, недостатками которых являются травматичность, продолжительность обработки, кратковремен ность остаточного противомикробного действия, применение для апплика ции антисептиков тампонов, губок, щеток и т. п.
Согласно современным научным представлениям, для хирургической анти септики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической антисептики. Принципиальная разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2–3 мин, и включении в обработку запяс тий и предплечий. Кроме того, при хирургической антисептике очень важно применять препараты, имеющие выраженное остаточное действие.
Современная техника хирургической антисептики • Руки моют водой с мылом, предпочтительнее с жидким (рекомендуется использовать санитарно технические устройства и локтевые дозаторы, управление которыми не требует использования кистей рук). Использо вать антисептическое мыло на этом этапе необязательно.
• Щетки применять необязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного примене ния или способные выдержать автоклавирование, при этом пользовать ся щетками следует только для обработки околоногтевых областей.
Щетки используются только для первой обработки в течение рабочей смены.
• После мытья руки обязательно тщательно высушиваются, используя стерильные полотенца (салфетки). Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания после обработки антисептиками.
• После высушивания в кожу рук двукратно (иногда трехкратно, но в лю бом случае процесс обработки длится не менее 2–2,5 мин.) втирают по 3–5 мл спиртового антисептика до полного высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.
1.5. Оборудование для мытья рук Оборудование для мытья рук должно быть удобно расположено по всей территории больницы. В частности, оно должно быть установлено непо средственно в помещении, где проводятся диагностические или инвазив ные процедуры, а также в каждой палате или на выходе из нее.
В больших функциональных помещениях (например, реанимационных за лах) количество раковин должно определяться, исходя из количества об служиваемых пациентов и специфики работы в данном отделении.
При недостаточном количестве раковин или их неудобном расположении необходимо иметь под рукой безводные антисептики и/или дезинфици рующие спиртосодержащие салфетки.
1.6. Показания для деконтаминации рук Подробный перечень всех возможных ситуаций, требующих мытья рук или гигиенической антисептики, был бы слишком длинным и спорным. Однако нельзя ограничиться лозунгами типа «мойте руки как можно чаще» или «мойте руки после и перед каждым контактом с пациентом». Последний ло зунг наиболее популярен у специалистов по инфекционному контролю и вызывает наибольшее раздражение у клиницистов. С одной стороны, да леко не всякий контакт с пациентом требует обязательного мытья рук.
С другой стороны, в отделениях высокого риска возникновения ВБИ, может быть необходимо мыть (или обрабатывать) руки несколько раз даже во время работы с одним пациентом, например, после соприкасания с экс кретами или секретами, а также перед каждой новой манипуляцией в отно шении одного и того же пациента.
Простая попытка ранжирования объектов окружающей среды стационара в соответствии с возрастанием риска контаминации рук может выглядеть следующим образом:
1. Чистые, продезинфицированные или простерилизованные объекты;
2. Объекты, не контактировавшие с пациентами (пища, медикаменты 3. Объекты, с которыми пациенты контактируют минимально (мебель 4. Объекты, которые были в тесном контакте с неинфицированными пациентами (например, постельное белье);
5. Незаразные пациенты во время процедур, характеризующихся мини мальным контактом (измерение пульса, артериального давления 6. Объекты, которые предположительно могут быть контаминированы, особенно увлажненные объекты;
7. Объекты, которые были в тесном контакте с инфицированными паци ентами (например, постельное белье);
8. Любые секреты, экскреты или жидкости организма;
9. Секреты, экскреты или жидкости организма от заведомо инфициро 10. Очаги инфекции.
Однако следует помнить, что подобное ранжирование уместно только при классификации основных видов деятельности. Трудно (и не нужно) ожидать от медицинского работника адекватной оценки риска контамина ции рук в каждой конкретной ситуации. Передача, например, резистентных бактерий с рук медицинского работника пациенту может произойти быстро и в большом количестве (даже если проводимая манипуляция не кажется рискованной), а для критически больных пациентов это весьма нежела тельно.
При разработке программы инфекционного контроля в больнице следует разработать четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно диагностического процесса в конкретном отделении, специфики контингента больных и микропейзажа.
Основные показания для деконтаминации рук При разработке конкретных показаний для обработки рук важно опреде лить, какова желаемая степень их деконтаминации и выбрать соответст вующий способ обработки.
Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется:
• Перед и после физического контакта с пациентом. Если не произошло массивного загрязнения рук, то можно, и даже более целесообразно, использовать вместо мытья гигиеническую антисептику спиртосодер жащими препаратами.
• Перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой.
• После выполнения определенных функций собственного организма (посещение туалета, сморкание и т. п.).
• Во всех случаях, когда руки явно загрязнены.
Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется:
• Перед выполнением инвазивных процедур.
• Перед работой с особо восприимчивыми (иммунокомпромиссными) пациентами и новорожденными.
• Перед и после манипуляций с ранами, катетерами.
• Перед надеванием перчаток и после их снятия.
• После контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры).
Хирургическая антисептика рук обязательно требуется:
• Перед любыми хирургическими операциями.
1.7. Мыть или не мыть?
Мыть руки кажется значительно более естественным, чем дезинфициро вать их. Мытье рук соответствует нашей привычке содержать руки в чисто те, это часто является нашей потребностью — смывать грязь с рук, и психологически это понятно.
При дезинфекции мы втираем препарат в кожу, он остается на руках, при этом мы чувствуем долгое время, что на коже что то находится. Дезинфек ция рук требует преодоления, требует больше мотивации, чем процесс, который соответствует заученной логике.
Гигиеническая антисептика более эффективно удаляет и уничтожает тран зиторную флору, но существует расхожее мнение, что во многих случаях тщательного обычного мытья рук с мылом вполне достаточно. Эта распро страненная точка зрения часто подкрепляется аргументом, что лучше вымыть руки с мылом, чем не мыть их вообще.
Однако в реальности несоблюдение требований по мытью рук чрезвычайно распространено, что связано не только с элементарной физической ленью или привычкой медработников. Руки в госпитальных условиях нужно мыть часто и тщательно — и чем чаще и старательнее персонал это делает, тем выше риск повреждения кожи. Более того, частое мытье рук обычным мылом не только не снижает, но даже увеличивает возможность передачи инфекции — рассеивание бактерий с кожи рук в этой ситуации возрастает в 17 раз (Meers, 1980). Наконец, мытье рук отнимает слишком много време ни у перегруженных работой медиков. Это объективная реальность: если, например, соблюдать все показания и рекомендуемую продолжительность обычного мытья рук в отделении реанимации, это потребует, по расчетам Voss и Widmer (1997), 16 часов рабочего времени на смену из 12 человек!
Одним из самых оптимальных решений в такой ситуации является исполь зование безводных антисептиков для рутинной обработки рук. Такая прак тика способна обеспечивать и быстроту, и большее удобство, и защиту от сухости и повреждения кожи, и эффективность обработки. Применение безводных антисептиков в качестве разумной альтернативы рутинному мытью широко распространено в Европе и США. Тестирование такой систе мы обработки рук в отделениях реанимации новорожденных в Санкт Петербурге также показало ее эффективность.
1.8. Выбор препаратов для обработки рук Выбор препарата зависит от многих факторов, включая вид медицинской деятельности, видовой состав микрофлоры, временной промежуток между очередными обработками рук, стоимость, степень неблагоприятного воз действия на здоровье медперсонала.
Основные свойства средств для обработки рук:
не cодержащие анти микробных добавок Неспиртовые антисептические препараты (содержащие триклозан, хлоргексидин и т. п.):
(только для деконта минации) использо вание • Постоянное широ Максимальная Максимальное Максимальная Максимальное кое применение тики, кратковремен ное (только для деконтаминации) использование Рекомендуемые активные компоненты антисептических препаратов:
спирты, хлоргексидин, йод и препараты йода, триклозан, хлорксилен (хлор ксиленол, РСМХ).
Сравнительная характеристика основных антисептических препаратов:
«