ГОУ ВПО РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

РОСТОВСКОЕ ОБЛАСТНОЕ ОБЩЕСТВО НЕФРОЛОГОВ

ПРОТОКОЛЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

(издание второе, переработанное и дополненное) РОСТОВ-НА-ДОНУ 2010 Подготовлены Ростовским областным обществом нефрологов и Ростовским государственным медицинским университетом в качестве стандартов диагностики и лечения в нефрологии.

Утверждены Ростовским областным обществом нефрологов (протокол № 24 от 11.04.2010 г.).

Протоколы диагностики и лечения заболеваний почек у взрослых: методические рекомендации / Сост.: М.М. Батюшин и соавт. Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. 2-е изд. 2010. 80 с.

Протоколы подготовлены Батюшиным М.М., Антиповой Н.В., Страховой Н.Б.

Научный редактор: проректор по лечебной работе ГОУ ВПО РостГМУ, главный терапевт ЮФО, заведующий кафедрой внутренних болезней № 1, профессор, д.м.н. Терентьев В.П.

Рецензенты: заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, д.м.н., профессор Кастанаян А.А.

Профессор кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии Росздрава, д.м.н., главный нефролог минздрава республики Северная Осетия Дзгоева Ф.У.

Протоколы содержат в себе основные сведения о современных методах диагностики и лечения основных заболеваний мочевыделительной системы: инфекций мочевых путей, интерстициальных нефритов, гломерулонефритов, вторичных нефропатий, острой и хронической почечной недостаточности, нефрогенных гипертензий. Предназначены для работы врачам-терапевтам, нефрологам области, а также другим специалистам, занимающимся диагностикой и лечением почечной патологии, а также врачам-ординаторам. Первый вариант протоколов вышел в 2004 г.

и сыграл большую роль в повышении качества нефрологической помощи населению области.

Второй пересмотр содержит в себе не только обновлнную и дополненную информацию по консервативному ведению больных, но и дополнения к показаниям к диализной терапии, определнные модернизацией данного направления лечения больных в ростовской области.

Ростовское областное общество нефрологов выражает признательность компании Abbott за помощь в издании Протоколов.

© Ростовский государственный медицинский университет,

ГОУ ВПО РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

РОСТОВСКОЕ ОБЛАСТНОЕ ОБЩЕСТВО НЕФРОЛОГОВ

М. М. БАТЮШИН Н.В. АНТИПОВА Н.Б. СТРАХОВА

ПРОТОКОЛЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией д.м.н. профессора В.П. Терентьева Второй пересмотр РОСТОВ-НА-ДОНУ

ВСТУПЛЕНИЕ

Высокая распространнность почечной патологии, характеризующаяся ростом числа больных с хронической почечной недостаточностью, хроническим гломерулонефритом, вторичными нефропатиями, диктует повышенные требования к профилактике, диагностике и лечению этой категории больных.

По состоянию на 01.01. 2010 г. в Ростовской области зарегистрировано пятидесяти тысач больных с нефрологической патологией; при этом общая заболеваемость составила 16,4 случая на 10 тыс. населения. В лечебных учреждениях Ростовской области работает 30 нефрологов, что составляет 0,08 врачей на 10 тыс. населения.

Нефрологическая помощь населению области оказывается на базе 96 специализированных нефрологических коек областной больницы № 2 (70 коек), 20 нефрологических коек терапевтического отделения городской больницы № 1 г. Таганрога и 6 нефрологических коек больницы скорой медицинской помощи г. Волгодонска, а также в терапевтических отделениях ЛПУ области. Эффективно работает отделение хронического гемодиализа на 20 коек, расположенное в областной больнице № 2, на базе которого за последний год было выполнено более 4000 операций гемодиализа. В клинике ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава открыто отделение нефрологии на 25 коек, принимающее пациентов со всей территории РФ.

За 2009 г в отделениях нефрологии пролечено более полутора тысяч пациентов, оборот койки составил 24,6, средний койко-день – 14,1.

В 2004 г. были введены в практику здравоохранения Ростовской области протоколы диагностики и лечения в нефрологи. Они позволили существенно преобразовать существующие подходы к ведению нефрологических больных. В частности, число ЛПУ, применяющих определение креатинина крови возросло с 27 до 94,5%, определяющих микроальбумнурию – с 1,2 до 18,5%. Шире стали применяться протоколы обязательного обследования больных, а также нефропротективные технологии (ингибиторы АПФ в качестве нефропротекторов применяют 87% терапевтов против 12% в 2003 г). Настоящие протоколы включают в себя обновлнные подходы к диагностике и лечению заболеваний почек, а также подходы к почечнозаместительной терапии.

Протоколы являются существенным гарантом необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан. Разработанные областные протоколы являются обязательными для применения во всех медицинских учреждениях Ростовской области. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских протоколов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.

Областные протоколы определяют гарантированный перечень диагностических и лечебных назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторнополиклинических условиях и на дому. Они вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации е объемов.

Настоящие протоколы включают: наименование заболевания, шифр по МКБопределение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, требования к результатам лечения, объем необходимых диагностических исследований и лечебно-профилактических мероприятий в ЛПУ различных уровней.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Вступление Оглавление 10. Хроническая болезнь почек. Хроническая почечная недостаточность

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – антиген АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансферраза АсАТ – аспартатаминотрансферраза АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АТ – антитело АТ II – ангиотензин II ВРГ – вазоренальная артериальная гипертензия ГБМ – гломерулярная базальная мембрана ГКС – глюкокортикостероиды ДАД – диастолическое артериальное давление ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свртывание ДН – диабетическая нефропатия ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМП – инфекции мочевых путей КЩС – кислотно-щелочное состояние ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОПН – острая почечная недостаточность О ТИН – острый тубулоинтерстициальный нефрит ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит САД – систолическое артериальное давление СКВ – системная красная волчанка СКФ – скорость клубочковой фильтрации УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование УЗТС – ультразвуковое триплексное сканирование ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХЗП – хронические заболевания почек ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность Х ТИН – хронический тубулоинтерстициальный нефрит ЭКГ - электрокардиограмма ЭХОКС – эхокардиоскопия Ca - кальций Нв - гемоглобин НвА1С – гликозилированный гемоглобин HLA – human leukocytation antigen Ht - гематокрит K - калий K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Nа – натрий Mg – магний P – фосфор

1. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Определение К бессимптомной бактериурии относится обнаружение в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3 – 7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков ИМП:

или 104 и более микробных тел грамм-отрицательных бактерий в 1 мл или 103 и более микробных тел стафилококка в 1 мл мочи;

Международная классификация болезней N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации Классификация, формулировка диагноза Бессимптомная бактериурия бывает острой и рецидивирующей.

Обследование Обязательные лабораторные исследования o Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам минимум однократный (беременным при постановке на учт в женской консультации, оптимально в сроки беременности 12-16 нед, при хронической симптомной инфекции мочевых путей минимум однократно, больным сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом или циститом минимум 1 раз в 2 года) o ОАМ (при эпизодах ИМП в анамнезе не реже 1 р/год) o Анализ мочи по Нечипоренко (при эпизодах ИМП в анамнезе не реже o ОАК (при бессимптомной бактериурии однократно) Обязательные инструментальные исследования o УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (у мужчин) (проводится однократно) Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования o Исследования, направленные на исключение пиелонефрита, цистита.

Консультации специалистов по показаниям.

Диагностика В определении бессимптомной бактериурии отражены основные критерии диагностики этого состояния. Диагностика бессимптомной бактериурии возможна и при определении в ОАМ бактерий (+, ++, +++).

Характеристика лечебных мероприятий Показания к антибактериальной терапии:

o девочки подросткового возраста;

o беременные;

o предстоящая операция на органах мочевыделительной системы;

o сахарный диабет.

подходы к лечению бессимптомной бактериурии:

Антибиотики выбора:

Фторхинолоны - Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней - Фурагин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней - Фуразидин внутрь по 50 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней Альтернативные средства:

Пероральные цефалоспорины II–III поколения - Цефиксим внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 5 дней - Цефтибутен внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение дней - Цефуроксим аксетил внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней Фторхинолоны - Левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней - Ломефлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней - Моксифлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней - Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза (или 400 мг однократно) в сутки в течение дней - Пефлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение дней - Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней У беременных женщин препаратами выбора являются нитрофураны или пероральные цефалоспорины, курс лечения 3–7 дней.

В случае профилактического назначения при предстоящей трансуретральной резекции предстательной железы антибиотик целесообразно назначить внутрь за 3– дней до предстоящей операции. Препаратами выбора являются фторхинолоны, причем в этой ситуации ожидаемая эффективность разных препаратов этой группы одинакова, и аргументы в чью-либо пользу привести сложно.

Продолжительность терапии – 3 дня.

Критерии эффективности терапии и исход Ликвидация бактериурии в ОАМ, если повторяется посев мочи на стерильность, Антикоагуляция во время гемодиализа При поведении операций гемодиализа должна осуществляться у пациентов без повышенного риска нефракционированным гепарином в подобранных дозах, у пациентов с повышенным риском (сахарный диабет, патология сердечно-сосудистой системы низкомолекулярным гепарином.

Лечение патологических состояний, обусловленных ХПН Развитие этих состояний связано с пагубным действием уремических токсинов.

Одним из методов борьбы с ними является повышение дозы диализа. Однако несмотря на адекватность диализа избежать их возникновения вряд ли возможно, а некоторые их них, такие как остеомаляция, резистентные формы анемии (алюминиевая интоксикация), аллергические реакции, связаны с качеством и методикой самого диализа.

АНЕМИЯ

Анемия может развиваться при ХБП любой этиологии и стадии. Наблюдается нарастание риска анемии по мере снижения СКФ. При этом с выраженностью почечной дисфункции коррелирует как уровень гемоглобина, так и гематокрита. По данным Регистра РДО (2007, данные за 2005г.) при 5 ст ХБП в России уровень гемоглобина выше 110 г/л наблюдается только в 34% случаев. При этом у 27,2% пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемоглобин ниже 90 г/л.

В лечении используются препараты железа, рекомбинантного человеческого эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета, дарбепоэтин, пегелированный эритропоэтин), витаминов В12, фолиевой кислоты. Используются такие препараты железа, как железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, железа (III) гидроксид полимальтозат и полиизомальтозат, железа сульфат.

Примечание: * - для лиц старше 70 лет, а также с сердечно-сосудистым риском, СД, гематологическими ионкологическими заболеваниями, осложннным сосудистым доступом, в т.ч. сосудистыми протезами Средства, стимулирующие эритропоэз, должны назначаться всем пациентам с ХБП, имеющим уровень Hb ниже 110 г/л (11 г/дл) после исключения других возможных причин анемии. Данная рекомендация в равной степени относится к пациентам с ХБП (1-5 стадии) и анемией, пациентам с ХБП 5 стадии, получающим гемодиализ или перитонеальный диализ, пациентам после трансплантации почки, имеющим ХПН и анемию.

Резистентность к средствам, стимулирующим эритропоэз, определяется как невозможность достичь целевого уровня гемоглобина при дозах ЭПО, превышающих 300 ЕД/кг при п/кожном введении или 450 ЕД/кг при в/венном пути введения. Самыми распространнными причинами недостаточной эффективности терапии средствами, стимулирующими эритропоэз, являются дефицит железа (абсолютный либо функциональный) и воспалительные заболевания.

Наиболее оптимальным способом введения препаратов железа для пациентов с ХБП является внутривенный, т.к. у больных с уремией значительно снижена степень абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте. У больных на ранних стадиях ХБП допустимо применение препаратов железа внутрь. При выявлении абсолютного дефицита железа следует ввести в/в 1000 мг железа в дни гемодиализа в течение 6- недель. Нет однозначных рекомендаций относительно частоты назначения препаратов железа.

Трансфузионная терапия должна проводиться только при наличии одного или нескольких из нижеперечисленных показаний: выраженные клинические признаки анемии (быстрая утомляемость, стенокардия, одышка) и/или сопутствующие факторы риска (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ИБС, артериопатия, преклонный возраст); острое усугубление анемии вследствие кровопотери (спонтанное кровотечение, травма либо хирургическое вмешательство) или гемолиза.

Лечение больных с ренальной анемией препаратами железа начинают при снижении ферритина сыворотки менее 200 мкг/л и поддерживают его на уровне 200мкг/л.

При терапии препаратами железа контролируют ещ один параметр – общую железосвязывающую способность крови (ОЖСС, мкг/л), которая определяется как произведение трансферрина (мг/дл) на коэффициент 1,41. В норме ОЖСС составляет 280-560 мкг/дл.

В качестве алгоритма терапии препаратами железа можно предложить следующий (рис. 2).

Определение насыщения трансферрина (НТ) / ферритина (Ф) / Hb НТ>50%

Ф Ф Ф Ф Ф Ф

Рис. 2. Алгоритм терапии анемии препаратами железа при ХБП и уровни доказанности: уровень Hb является важным, но не определяющим критерием эффективности

ЭРОЗИВНЫЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ

Применяются блокаторы водородной помпы (эзомепразол 20-40 мг 1-2 р/сут, омепразол 20 мг 1-2 р/сут и др.).

УРЕМИЧЕСКАЯ ОСТЕОПАТИЯ

Методы терапии уремической остеопатии складываются из следующих:

Повышение качества диализной терапии (уменьшение явлений уремической интоксикации, повышение качества воды для диализа) Назначение препаратов кальция и витамина Д (табл. 11).

Для борьбы с гиперпаратиреоидизмом (ПТГ300 пг/мл) при ХБП 5 ст применяются неселективные активаторы рецепторов к витамину Д (кальцитриол, альфакальцидол, доксеркальциферол), кальцимиметики (цинакальцет), при ХБП 3-5 ст - селективные активаторы рецепторов к витамину Д (парикальцитол). Парикальцитол в отличие от неселективных активаторов не повышает уровень фосфора в крови, обладает плеотропным антипротеинурическим действием. Цинакальцет обладает более выраженным гипокальциемическим и гипофосфатемическим действием.

Парикальцитол выпускается в дозе 5 мкг и назначается внутривенно (начальная доза – 0,04-0,1 мкг/кг). Альфакальцидол выпускается в дозе 0,25 и 1 мкг в капсуле и назначается в дозе 2-4 мкг/сут.

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ

Уровень фосфора в крови при ХБП 3-4 ст нужно контролировать в рамках 0,87ммоль/л. У больных с ХБП 5 ст – в рамках 1,13-1,78 ммоль/л (K/DOQI, 2003). Это обусловлено тем, что стойкая гиперфосфатемия сопровождается повышенным риском кальцификации сосудистой кальцификации и смерти.

Рекомендуемые дозы витамина Д при его дефиците при 3 и 4 стадии ХБП (K/DOQI, 25(ОН)Д Состояние Доза эргокальциферола Продол- Примечание Повреждение Рис. 3. Предлагаемая классификационная схема острой почечной недостаточности (RIFLE - Risk, Injury, Failure, Loss, ESKD, AQDI, без примечания, 2000) Принципиальным для диагностики почечной недостаточности является не уровень креатинина, а степень его прироста в динамике. СКФ редко применяется для оценки острой почечной недостаточности. Выделены стадии риска, повреждения, недостаточности, потери и терминальной ХПН. В данной классификации понятие олигурии обозначается снижением диуреза менее 0,5 мл/кг/час.

ШАГ 1 Клинические, лабораторные и инструментальные методы, в т.ч. катетеризация мочевого пузыря ШАГ 2 потребности в дополнительных исследованиях на обструкцию, на гемодинамику (ОЦК, КСО, КДО, ФВ), на Характеристика лечебных мероприятий 1. Этиотропная терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение или снижение патогенного влияния причинных факторов. Компоненты этиотропной терапии:

прекращение поступления в организм токсических веществ, энтеросорбция, промывание желудка, очистительные клизмы, удаление токсических веществ с поверхности кожи, слизистых, введение антидотов, гемосорбция, плазмаферез.

адекватное восполнение кровопотери, потерь жидкости.

антимикробная терапия, оперативное лечение гнойных процессов, применение иммуномодуляторов оперативное устранение патологических образований, приведших к формированию обструкции мочевых путей, сосудов почек.

2. Патогенетическая терапия – лечебные мероприятия, позитивно, влияющие на патогенетические звенья развития ОПН.

Компоненты патогенетической терапии:

стабилизация системной гемодинамики (нормализация АД, лечение острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности, перевязка кровоточащих сосудов, контроль за потерями и поступлением жидкости и поваренной соли в организм, постельный режим, введение диуретиков).

стабилизация регионарной гемодинамики (антиагрегантная, антикоагулянтная терапия, терапия васкулита, ДВС-синдрома и т.д.).

коррекция дизэлектролитемий, расстройств кислотно-щелочного равновесия, лечение анемии.

Борьба с гипергидратицией – введение петлевых диуретиков (при постренальной ОПН только после устранения обструкции). Обычно начинают с дозы 60-100 мг лазикса (фуросемида) в/в струйно. При отсутствии диуретического эффекта повторяют фракционные введения фуросемида каждые 2- часа. Максимальная доза не должна в большинстве случаев превышать ограничение белкового питания.

экстракорпоральные методы лечения.

Симптоматическая терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение отдельных симптомов заболевания. Это не приводит к существенному влиянию на патогенез ОПН, однако улучшает качество жизни больного.

Компоненты симптоматической терапии:

3.1. терапия соматогенной астенизации, энцефалопатии.

3.2. противорвотная терапия, применение витаминных препаратов, гастропротекторов.

3.3. применение жаропонижающих препаратов.

3.4. адекватное обезболивание.

Экстракорпоральная гемокоррекция Важным методом терапии ОПН является экстракорпоральная гемокоррекция.

Наиболее часто применяется острый гемодиализ на аппарате «Искусственная почка»

(рис. 4). Для проведения гемодиализа формируется временный сосудистый доступ.

Чаще всего с этой целью катетеризируется подключичная вена с постановкой двухходового катетера, или обе подключичных вены с постановкой одноходовых подключичных катетеров с обеих сторон. Показания к диализной терапии ОПН представлены в табл. 14.

Общие показания к старту заместительной почечной терапии в стандартной клинической практике при остром почечном повреждении (UK Renal Association, 2008) Биохимические индикаторы Синдром опухолевого лизиса с гиперурикемией и гиперфосфатемией Клинические индикаторы Острое почечное повреждение с полиорганной недостаточностью Терминальные органные повреждения: перикардит, энцефалопатия, нейропатия, миопатия, уремическое кровотечение Для увеличения внутрисосудистого объма с целью проведения инфузии плазмы и др. компонентов крови, питания Примечание: в рекомендациях используется термин – острое почечное повреждение вместо ОПН Имеются следующие варианты диализной терапии ОПН в Ростовской области:

острый гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация.

12 РЕАКЦИИ ОТТОРЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Определение Под реакцией отторжения понимают комплекс иммунологических и клинических реакций, возникающих в ответ на взаимодействие организма акцептора и ткани или органа донора.

Международная классификация болезней Z94 Наличие трансплантированных органов и тканей Z94.0 Наличие трансплантированной почки N16.5 Тубулоинтерстициальное поражение почек при отторжении трансплантата (Т86.-) Классификация, формулировка диагноза В Ростовской области операции трансплантации органов и тканей не производятся, однако проживает порядка тридцати больных с почечным трансплантатом, требующих грамотного ведения.

Все больные в течение всего периода функционирования трансплантата получают иммуносупрессивную терапию, целью которой является предупреждение, а при их развитии и лечение реакций отторжения трансплантата.

В раннем послеоперационном периоде возможно развитие ОПН трансплантата, терапия которого заключается в проведении наряду с иммуносупрессией гемодиализа по обычной схеме.

Грозным осложнением является отторжение почечного трансплантата. Выделяют следующие виды отторжения:

Обследование Обязательные лабораторные исследования o ОАМ (минимум двукратно, но не реже 1 р/нед, затем не реже 1 р/2 нед) o Моча по Нечипоренко (минимум двукратно, но не реже 1 р/нед, затем o Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, общий белок, общий билирубин, калий, натрий (минимум двукратно, затем не o ОАК (минимум двукратно, затем не реже 1р/3 мес) o КЩС-грамма (при ускоренном и остром отторжении, ОПН) o Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (не o Иммунограмма (не реже 1 р/год, при каждом эпизоде отторжения) o Проба Зимницкого, проба с сухоядением (при хроническом отторжении) o Посев крови и мочи на стерильность (при ускоренном и остром отторжении, ОПН) Обязательные инструментальные исследования o УЗИ почечного трансплантата (не реже 1 р/3 мес) УЗДГ сосудов почечного трансплантата (не реже 1 р/3 мес) Радиоизотопная реноангиосцинтиграфия (при хроническом отторжеo нии) (в случае отсутствия предоставления услуги по ОМС – дополнительное исследование) Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования o Концентрация циклоспорина А в крови (при выполнении в области – обязательное исследование) o Определение титра основных групп цитотоксических АТ (при выполнении в области – обязательное исследование) o Гемостазиограмма Консультации специалистов по показаниям. Во всех случаях – нефролог.

Диагностика Сверхострое отторжение Обусловлено наличием предсуществующих АТ к АГ донора. Сразу после трансплантации, а иногда и во время е проведения развивается реакция отторжения, проявляющаяся микротромбообразованием в сосудах трансплантата. При гистологическом исследовании почки видны скопления полиморфноядерных лейкоцитов в капиллярах клубочков и в перитубулярных капиллярах с последующим поражением эндотелия и тромбозом капилляров.

Ускоренное отторжение Развивается в первые 4 дня после операции и связано как с наличием предсуществующих АТ к АГ донора, но в значительно меньшем количестве, чем при сверхостром отторжении, таки и клеточными иммунными реакциями. Характеризуется снижением диуреза, повышением креатинина крови, увеличением размеров и уплотнением трансплантата, лихорадкой, артериальной гипертензией. При гистологическом исследовании нефробиоптата почки отмечается невыраженная очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция с очагами незначительно выраженного тубулита.

Острое отторжение Может развиться на любом этапе существования почечного трансплантата. В основе развития лежит иммунная реакция в отношении HLA, которая реализуется механизмами клеточного иммунитета по типу гиперчувствительности замедленного типа.

Клинически проявляется снижением диуреза и экскреции натрия с мочой, задержкой жидкости, повышением креатинина на 50 мкмоль/л и более, повышением АД, лихорадкой, увеличением размеров и уплотнением трансплантата, болью в области трансплантата. При УЗИ выявляется увеличение размеров трансплантата на 1 см и более, повышение индекса периферического сосудистого сопротивления. Регистрируется снижение кровотока в трансплантате (УЗДГ почечных сосудов, радиоизотопная реноангиография с 99mTc).

При морфологическом исследовании нефробиоптата выделяют три степени повреждений:

1 степень характеризуется выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция с умеренно выраженным тубулитом.

2 степень характеризуется выраженной мононуклеарной инфильтрацией с выраженным тубулитом, пролиферацией и отком эндотелия артерий, утолщением интимы.

3 степень проявляется выраженным интимальным или трансмуральным артериитом с фибринозными изменениями и некрозом гладкомышечных клеток медии артерий. Может выявляться очаговый инфаркт трансплантата и интерстициальные кровоизлияния.

Хроническое отторжение трансплантата Клинически оно определяется как постепенное прогрессирующее снижение функции трансплантата при отсутствии каких-либо видимых причин. Снижению функции сопутствует АГ, в большинстве случаев ещ до повышения креатинина крови выявляется протеинурия различной степени выраженности, микрогематурия.

Гистологическая характеристика нефробиоптата может иметь различную степень выраженности:

1 степень характеризуется незначительным фиброзом интерстиция и атрофией канальцев, незначительным фиброзным утолщением интимы артерий, невыраженной хронической трансплантационной гломерулопатией.

2 степень характеризуется умеренным фиброзом интерстиция и атрофией канальцев, умеренным фиброзным утолщением интимы артерий, умеренной хронической трансплантационной гломерулопатией.

3 степень проявляется выраженным фиброзом интерстиция и атрофией канальцев, выраженным фиброзным утолщением интимы артерий, выраженной хронической трансплантационной гломерулопатией.

В табл. 17 приведена дифференциальная диагностика ОПН, реакции острого отторжения и других состояний.

Характеристика лечебных мероприятий Все больные получают иммуносупрессивную терапию, включающую в себя цитостатики, ГКС, антилимфоцитарный и др. иммуноглобулины, моноклональные АТ, мофетила микофенолат, такролимус. Иммуносупрессивная терапия подбирается нефрологом-трансплантологом отделения трансплантации и коррекктируется им по телефону или при консультации или госпитализации в отделение. Для нефрологов и терапевтов области большое значение имеет предупреждение и своевременное лечение реакций отторжения.

Сверхострое отторжение Удаление трансплантата.

Ускоренное отторжение Показано применение в течение 2 недель антитимоцитарного глобулина (3- мг/кг/сут) в сочетании с плазмаферезом.

Острое отторжение Пульс-терапия ГКС (500 мг метилпреднизолона в/в капельно ежедневно или через день, на курс 2-3 г). При частичном клиническом эффекте пульс-терапии (уровень креатинина снизился, но не возвратился к исходному) можно увеличить энтеральную дозу преднизолона до 30-40 мг/сут на 3-4 недели с последующим снижением дозы до исходной.

При неэффективности ГКС проводится курс лечения антитимоцитарным глобулином (3-5 мг/кг/сут в течение 5-7 сут),в дальнейшем для предупреждения рецидивов отторжения лечение может проводиться в профилактической дозе (1-2 мг/кг/сут в течение трх недель).

При рефрактерности к ГКС препаратом выбора является ОКТ 3 (анти-CD 3) по мг/сут в течение 14 дней.

В случаях тяжлого отторжения лечение может быть начато с применения антитимоцитарного глобулина и ОКТ 3.

Хроническое отторжение трансплантата Профилактика направлена на увеличение срока функционирования трансплантата и заключается в следующем:

1. Профилактика острого отторжения.

2. Адекватная поддерживающая иммуносупрессивная терапия.

3. Профилактика инфекционных осложнений.

4. Предупреждение избытка веса.

5. Коррекция артериальной гипертензии.

При утрате функции аллотрансплантата основу лечения составляет диализная терапия с возможным повторным проведением трансплантации почки.

Повторная трансплантация рекомендуется при следующих условиях:

При длительности функционирования первого трансплантата в течение При неиммунной причине его утраты;

При низком титре предсуществующих АТ в сыворотке реципиента;

Не ранее, чем через 6 мес после возобновления гемодиализа в том случае, если функция первого трансплантата была утрачена в течение года Антимикробный спектр бета-лактамов (Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2009) Антимикробный спектр бета-лактамов (Яковлев С.В., Яковлев В.П., 2009) Антимикробный спектр фторхинолонов, аминогликозиов и тетрациклинов (Яковлев Антимикробный спектр макролидов, гликопептидов и других препаратов (Яковлев Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций мочевых путей (Яковлев С.В., Примечание автора: ЦС – цефалоспорин, АМО/КК – амоксициллин/клавуланат Сравнительная активность глюкокортикоидов для системного введения Короткого действия Средней продолжительности действия Длительного действия Примечание: ГК – глюкокортикоидная, МК – минералокортикоидная активность.

Химические производственные вещества с нефротоксическим действием Алил хлористый Дифениламин и его дерива- Органические растворители Ароматические амины Дихлорциклопропан Полиэфиры единения Объем лабораторных и инструментальных исследований в зависимости от категории подразделения ЛПУ, в котором оказывается медицинская помощь

КАТЕГОРИИ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВТОРАЯ ПЕРВАЯ ВЫСШАЯ

Исследования мочи Гематологические исследования Биохимические исследования крови Цитологические и морфологические исследования микрофлору Иммунологические исследования сти (АНФ) шигеллам, Campylobacter jejuni, Chlamidia trachomatis бруцеллам В, эпид,паротита, аденовирусы, ЭпштейнБарр) Бактериологические исследования

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДО- КАТЕГОРИИ

ВАНИЯ ВТОРАЯ ПЕРВАЯ ВЫСШАЯ

Рентгенологические исследования Ультразвуковые методы исследования Функциональные методы исследования Радиологические исследования росцинтиграфия) топриловой пробой

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В протоколы не включн ряд патологических состояний, подробное рассмотрение которых проводится в соответствующих разделах медицины (нефропатия беременных, поражение почек при акромегалии, гипер- и гипотиреозе, периодической болезни, кистозные болезни почек). Часть представленных диагностических и лечебных технологий в настоящее время проходит этап становления и поэтому может модернизироваться со временем.

В том случае, если исследование электролитов крови является недоступным в ЛПУ, возможно определение косвенных признаков лабораторных аномалий. При невозможности определения концентрации калия, натрия, кальция крови необходимо определить косвенные признаки гипер- или гипокалиемии, гипер- или гипонатриемии, гипер- или гипокальциемии и обязательно отразить их наличие или отсутствие в истории болезни, а также причину, по которой исследование не проводилось.

СОСТАВ ЭКСПЕРТОВ

Батюшин Михаил Михайлович – проректор по научной работе, профессор кафедры внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО Рост ГМУ Росздрава, доктор медицинских наук, председатель Ростовского областного общества нефрологов, заведующий отделением нефрологии клиники РостГМУ, нефролог-эксперт минздрава Ростовской области, врач высшей категории Антипова Наталья Витальевна – заведующая отделением нефрологии областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону, главный нефролог министерства здравоохранения Ростовской области, член Правления Ростовского областного общества нефрологов, врач высшей категории Страхова Наталья Борисовна – заведующая отделением хронического гемодиализа областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону, врач высшей категории Отпечатано в типографии издательства ООО «Диапазон»

344010 г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 206.

Лиц. ПЛД « 65-116 от 29.09.1997 г.