«Институт Здоровья Семьи Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Учебно-методическое пособие 2011 УДК 616.979.201-056.717-084(0758) ББК 55.1я73 П 84 Учебно-методическое пособие Профилактика передачи ВИЧ от матери ...»

Проект «Мать и дитя»

Институт Здоровья Семьи

Профилактика передачи

ВИЧ от матери ребенку

Учебно-методическое

пособие

2011

УДК 616.979.201-056.717-084(0758)

ББК 55.1я73

П 84

Учебно-методическое пособие «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку».

Переиздание 2011 г.

Данное учебно-методическое пособие разработано в рамках Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием от 2000 года и предназначено для преподавателей медицинских вузов, для системы последипломного образования врачей, расширения их знаний и навыков консультирования с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, интеграции профилактики ВИЧ-инфекции в службу охраны репродуктивного з доровья.

Учебно-методическое пособие разработано Институтом здоровья семьи совместно с Иркутским государственным медицинским университетом в 2009 г. при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию (USAID) в рамках соглашения # 188-A-00-06-007-00.

Авторский коллектив:

• Вартапетова Наталья Вадимовна – руководитель проекта «Мать и дитя», генеральный директор Института Здоровья Семьи, кандидат медицинских наук.

• Протопопова Наталья Владимировна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Заслуженный врач РФ, главный акушер-гинеколог Иркутской области, доктор медицинских наук, профессор.

• Карпушкина Анна Викторовна – координатор проекта «Мать и дитя», заместитель генерального директора Института Здоровья Семьи по вопросам здравоохранения, доктор медицинских наук.

• Одареева Елена Владимировна – ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.

Рецензенты:

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», доктор медицинских наук, профессор БелокриницкаяТ.Е.

заведующий кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия», доктор медицинских наук, профессор Цхай В.Б.

Утверждено на заседании Ученого Совета ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» 24.12.2009.

Любые предложения и замечания по поводу пособия просим высылать в адрес Института Здоровья Семьи:

119049, Москва, ул. Коровий Вал, дом 7, офис Тел. (495) 937 3623, факс (495) Адрес в Интернете: http://www.ifhealth.ru/ Данное учебно-методическое пособие переиздано при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию (USAID) в рамках контракта USAID CONTRACT GHS-I-00-07-00002-00 (IBP-MCH).

Ответственность за содержание несет Институт Здоровья Семьи, и мнения авторов, выраженные в этом издании, могут не совпадать с мнением АМР США или Правительства США.

© Институт Здоровья Семьи, © ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», © Вартапетова Н.В., Карпушкина А.В., Протопопова Н.В., Одареева Е.В., Оглавление Оглавление

Сокращения

Предисловие

Введение

Методология учебного курса

Программа семинара

Перечень материалов

Первый день. Знакомство. Открытие семинара

Общие вопросы ВИЧ-инфекции. Стратегия государства по противодействию распространению ВИЧ-инфекции

Обследование на ВИЧ-инфекцию

Основные правила консультирования. Консультирование, связанное с ВИЧ-инфекцией.... Медицинская помощь женщинам с ВИЧ-инфекцией во время беременности

Второй день

Медицинская помощь женщинам с ВИЧ в родах. Послеродовый уход

Оказание лечебно-профилактической помощи ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной женщиной

Профилактика инфицирования ВИЧ на рабочем месте медработника

Комплексная помощь женщинам с ВИЧ и сопутствующими заболеваниями

Третий день

Профилактика незапланированной беременности у ВИЧ-инфицированных женщин.......... Правовые вопросы, связанные с ВИЧ/СПИД

Оценка работы медицинских учреждений по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку

Закрытие семинара. Заключительное тестирование. Оценка семинара

Приложения

Глоссарий

Нормативное и методическое обеспечение

Рекомендуемая литература

Предварительный (исходный) тест

Ситуационные задачи

Медицинская помощь женщинам с ВИЧ-инфекцией во время беременности

Медицинская помощь женщинам с ВИЧ в родах. Послеродовый уход

Анкета для заключительной оценки результатов учебного семинара

Учебно-методическое пособие Сокращения АРВ-препараты антиретровирусные препараты АРВ-профилактика профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку с АРВ-терапия антиретровирусная терапия ЦНИИ ОИЗ Центральный научно-исследовательский институт Предисловие Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку – чрезвычайно актуальная задача российского здравоохранения. Растет число женщин репродуктивного возраста, инфицированных ВИЧ, растет число родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

За годы эпидемии в стране ВИЧ-инфицированные женщины дали жизнь более 60 тысячам детей.

За последние несколько лет достигнуты серьезные успехи в организации работы по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Благодаря приоритетному проекту государственного финансирования медицинские учреждения обеспечиваются тестсистемами для своевременного определения ВИЧ и антиретровирусными препаратами для проведения трехэтапной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и у новорожденного).

В США и Великобритании эффективная организация профилактических мероприятий позволила снизить риск вертикальной передачи ВИЧ с 26% в 1993 г. до 1,2% в 2000–2006 гг. В России к концу 2008 г. доля детей, инфицированных вследствие перинатальной передачи, составила 10%. Основными проблемами остаются: недостаточный охват медицинским наблюдением женщин с ВИЧ во время беременности, особенно женщин, принимающих наркотики, недостаточная приверженность к приему антиретровирусных препаратов, недостаточный охват полноценным консультированием.

Эффективная организация медико-социального патронажа, развитие у медицинских работников навыков консультирования, внедрение высокоактивных схем антиретровирусной профилактики в родах для женщин, не получавших антенатального наблюдения или недостаточно приверженных к приему антиретровирусных препаратов, будут способствовать преодолению этих проблем.

В связи с необходимостью решения существующих проблем при оказании медицинской помощи женщинам, живущим с ВИЧ, становится очевидной задача поиска особых подходов к подготовке врачей акушеров-гинекологов. Обучение должно проводиться непрерывно на протяжении всего времени их работы.

Модель непрерывного обучения врачей не только включает уже существующие этапы последипломной подготовки (интернатура, ординатура, циклы повышения квалификации), но и предполагает внедрение новых форм обучения: проведение краткосрочных семинаров, использование заочной и дистанционной форм, обучение в процессе повседневной деятельности.

В связи с этим чрезвычайно актуальным является предлагаемое учебнометодическое пособие по вертикальной профилактике ВИЧ, предназначенное для системы последипломного обучения врачей международным, основанным на доказательствах практикам и стандартам в области профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с акцентом на консультирование по этим вопросам.

Основной целью данного учебно-методического пособия является профессиональная подготовка врачей к проведению эффективного консультирования и оказанию эффективной медицинской помощи при осуществлении профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

По окончании обучения медицинские работники смогут эффективно консультировать клиентов по различным вопросам ВИЧ-инфекции; предоставлять клиентам информацию относительно современных методов диагностики ВИЧ, эффективных мер вертикальной профилактики при беременности, в родах и после родов у ребенка, а также вопросов, касающихся планирования семьи; применять навыки консультирования в области до- и послетестового консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции; распространять среди других медицинских работников в своем учреждении информацию о методах Учебно-методическое пособие профилактики вертикальной передачи ВИЧ, а также поддерживать своих коллег при внедрении современных методов и подходов в консультировании.

В пособии в начале каждого занятия перечислены: учебные задачи для данного занятия, время, отведенное на занятие, необходимые материалы, используемые методы обучения и дополнительная подготовка, если таковая требуется. В плане занятия представлены поэтапные инструкции по его проведению.

В учебном пособии представлены информация, которую нужно передать, навыки, которые нужно развить у участников семинара, а также упражнения, помогающие обсудить и закрепить полученные знания.

Данный учебный курс основан на принципах обучения взрослой аудитории, и в этом его несомненное достоинство. Известно, что взрослые слушатели обучаются лучше, если они чувствуют, что изучаемая тема важна для их жизни и работы, а также в том случае, если они имеют возможность применить полученные навыки на практике.

Эффективность обучения взрослых людей непосредственно связана со степенью понимания ими цели и практической значимости обучения. Этим обусловлена актуальность развития у учащихся именно тех навыков, которые могут повлиять на рост профессионализма, улучшение межличностных коммуникаций и т.д.

Данное учебно-методическое пособие предназначено для последипломного образования врачей, расширения их знаний и навыков консультирования с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Представленный учебный курс будет полезен как специалистам, которые имеют собственный опыт работы по профилактике ВИЧ/СПИД, так и молодым врачам, начинающим профессиональную деятельность.

При создании пособия использованы методические материалы, разработанные Институтом Здоровья Семьи (ИЗС) при поддержке ведущих российских экспертов по заказу Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) в рамках приоритетного проекта «Здоровье» в 2006– 2009 гг., а также в рамках российско-американского проекта «Мать и дитя», финансируемого Агентством США по международному развитию. С методическими и информационными материалами, посвященными профилактике передачи ВИЧ среди населения и от матери ребенку, можно познакомиться на сайте ИЗС www.ifhealth.ru.

Введение Учебно-методическое пособие по вертикальной профилактике ВИЧ предназначено для преподавателей медицинских вузов, работающих в системе последипломного обучения врачей международным, основанным на доказательствах практикам и стандартам в области профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с акцентом на консультирование по этим вопросам.

Для кого предназначено учебно-методическое пособие Данное пособие предназначено для послевузовского профессионального обучения медицинских работников, расширения их знаний и навыков консультирования с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ, интеграции профилактики ВИЧ-инфекции в службу охраны репродуктивного здоровья. Участниками могут быть акушеры/гинекологи, семейные врачи, врачи общей практики и педиатры медики, осуществляющие уход в дородовом периоде, во время родов, в послеродовом периоде, в том числе и за ВИЧ-инфицированными пациентками, пропагандирующие современные методы контрацепции, оказывающие помощь после аборта, проводящие диспансеризацию детей, в том числе состоящих в перинатальном контакте по ВИЧ-инфекции.

Схема проведения обучения ориентирована на группу численностью от 15 до 25 человек.

Цель обучения Профессиональная подготовка врачей к проведению эффективного консультирования и оказанию эффективной медицинской помощи при осуществлении профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.

Задачи учебного курса По окончании обучения медицинские работники смогут:

Эффективно консультировать клиентов по различным вопросам ВИЧ-инфекции.

Предоставлять клиентам информацию относительно современных методов диагностики ВИЧ, эффективных мер вертикальной профилактики при беременности, в родах и после родов у ребенка, а также вопросов, касающихся планирования семьи.

Применять полученные навыки в области до- и послетестового консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции.

Описывать меры предосторожности, необходимые для профилактики инфекций, передаваемых половым путем, в частности ВИЧ.

Распространять среди других медицинских работников в своем учреждении информацию о методах профилактики вертикальной передачи ВИЧ, а также поддерживать своих коллег при внедрении современных методов и подходов в консультировании.

Учебный план направлен на приобретение навыков консультирования, ориентированных на клиента. Подробная информация по медицинским технологиям предоставляется участникам в форме справочных материалов, но не это является основной задачей заУчебно-методическое пособие нятий. Участникам будет предоставлено множество возможностей попрактиковаться в консультировании по профилактике вертикальной передачи ВИЧ, используя различные сценарии.

Как организовано учебно-методическое пособие В начале каждого занятия перечислены:

учебные задачи для данного занятия;

время, отведенное на занятие;

необходимые материалы;

используемые методы обучения;

дополнительная подготовка, если таковая требуется.

В плане занятия представлены поэтапные инструкции по его проведению. Тексты всех слайдов, раздаточных материалов и флипкарт также включены в план занятия.

Участники получают руководство, содержащее основные темы каждого занятия, а также дополнительные материалы для чтения по этим темам. В руководстве для участников содержится основная часть инструкций по работе в группах и выполнению других упражнений, которые им потребуются (например, примеры клинических ситуаций). Это позволяет избежать необходимости раздавать во время занятий множество дополнительных материалов.

В данном пособии:

Текст слайдов помещен в такую рамку.

Материалы, содержащиеся в других пособиях, используемых на семинаре, помещены в такую двойную рамку.

Информация, которую следует записать на флипкарту, представлена в такой пунктирной рамке.

Методология учебного курса Данный учебный курс основан на принципах обучения взрослой аудитории. Известно, что взрослые слушатели обучаются лучше, если они чувствуют, что изучаемая тема важна для их жизни и работы, а также в том случае, если они имеют возможность применить изученные навыки на практике.

Данный раздел разработан на основе материалов «Руководства для преподавателя»

«Учебного курса по планированию семьи для медицинских работников первичного звена» (проект «Мать и дитя», 2006 г.).

Особенности обучения взрослых Эффективность обучения взрослых людей непосредственно связана со степенью понимания ими цели и практической его значимости. Этим обусловлена актуальность развития у учащихся именно тех навыков, которые могут повлиять на рост профессионализма, улучшение межличностных коммуникаций и т.д.

Для эффективного обучения взрослому человеку необходимо:

Осознать смысл и важность обучения.

Быть уверенным в возможности овладения новыми знаниями и навыками, хотеть Быть убежденным в своевременности и актуальности обучения.

Осознать цель обучения и понять возможности практического применения приобретаемых знаний и навыков, как они сочетаются с прошлым опытом и как способствуют будущему развитию.

Закрепить знания самостоятельными практическими действиями.

Учиться под руководством авторитетного наставника, который с уважением относится к своему ученику, оказывая ему значимую поддержку.

Многое из вышеперечисленного верно также при обучении детей. Но взрослые обладают более высоким уровнем самосознания, способствующим ответственному и критичному отношению к обучению. В отличие от детей взрослые сами являются инициаторами собственного обучения.

Занятия на учебном курсе основаны на Цикле обучения взрослых, приведенном ниже.

Применение изученного в работе/жизни Оценка результатов обучения 1. В начале каждого занятия преподавателю следует выяснить, что участники уже знают и умеют делать по данной теме. Вопросы для обсуждения и краткие упражнения включены в план занятия для помощи преподавателям на этом этапе.

Учебно-методическое пособие 2. Преподаватель дополняет уже имеющиеся у участников знания, знакомя их с новой информацией или предлагая им практические задания для выполнения.

3. Преподаватель дает участникам возможность применить новые знания или навыки на практике в ходе выполнения практического задания или дискуссии.

4. В конце занятия преподаватель оценивает, как участники усвоили изученный материал. В план занятия включены предлагаемые вопросы и задания, помогающие преподавателям и участникам оценить усвоение материала. Также в конце каждого дня отведено время для выполнения краткого упражнения с целью оценки результатов.

5. После окончания учебного курса участники должны быть готовы применить полученные навыки в реальной жизни. Учебный курс должен подготовить их к этому переходу путем отработки навыков на практике в условиях, приближенных к реальным.

Методы обучения взрослой аудитории В процессе преподавания данного учебного курса используются следующие методы.

Мозговая атака. Этот метод позволяет слушателям активно участвовать в работе, используя свое воображение, а преподавателям – определить уровень знаний и опыта участников. Роль преподавателя заключается в том, чтобы стимулировать участников произносить первое, что приходит им в голову, и быстро фиксировать поток идей. Мозговая атака используется для привлечения внимания к определенной теме, или уточнения упражнений, или получения информации, которая может помочь во введении или в направлении изучаемой темы.

Процесс. Преподаватель задает вопрос по изучаемой теме. Участникам следует на основании личного опыта и мнения предложить как можно больше идей. По мере выдвижения идей участниками все они записываются на доске, ни одна не остается пропущенной. После окончания мозговой атаки группа анализирует собранную информацию.

Преимущества. Метод стимулирует творческий подход к поискам решений проблем. Он особенно эффективен в начале занятий и позволяет определить, что известно участникам по определенной теме.

Клиническая ситуация. Этот метод позволяет участникам проанализировать ситуации, с которыми можно столкнуться в реальной жизни, и определить, как они будут на них реагировать. Клиническая ситуация, по сути, представляет собой историю с подробным описанием события, после которой участникам задают вопросы для обсуждения. Клиническая ситуация должна быть составлена таким образом, чтобы история была значимой для участников и чтобы у них было достаточно времени для ее прочтения, обдумывания и обсуждения.

Процесс. Преподаватель дает участникам пример клинической ситуации, иллюстрирующей изучаемую проблему. Участники читают текст клинической ситуации.

Затем участники либо делятся на небольшие группы для обсуждения, либо могут оставаться в большой группе для обсуждения данного примера. Ведущий руководит дискуссией.

Преимущества. Клинические ситуации стимулируют участников к поиску альтернативных форм поведения и решений для ситуаций и проблем, с которыми они могут столкнуться в реальной жизни. При этом может быть рассмотрен огромный объем информации, на которую участники могут ссылаться, обсуждая и разбирая Демонстрация. Данный метод позволяет участникам увидеть, как именно следует выполнять тот или иной процесс. Демонстрация «оживляет» информацию, которая могла бы быть представлена в форме лекции или дискуссии. Например, обсуждение того, как следует использовать презерватив, может быть значительно менее эффективным, чем прямая демонстрация, в ходе которой участники могут как увидеть, так и попробовать самостоятельно выполнить необходимые действия. Медицинские работники также могут использовать метод демонстрации при работе с клиентами.

Процесс. Преподавателю следует объяснить участникам цель проведения демонстрации. Затем преподаватель демонстрирует процедуру или новый тип поведения. Участникам предлагается задавать вопросы и участвовать в дискуссии.

После этого участники практикуются в самостоятельном выполнении продемонстрированных действий и получают обратную связь от преподавателя.

Преимущества. Демонстрируя выполнение нового навыка, участники показывают, правильно ли они его поняли. Отработка на практике также способствует закреплению новой информации в памяти.

Прогулка по выставке. Этот метод может являться одной из форм мозговой атаки либо формой представления результатов работы в малых группах. Отдельные участники или группы вывешивают результаты своей работы на стенах аудитории, в которой проходят занятия, создавая «выставку» работ, с которыми затем знакомятся все участники.

Процесс. Отдельные участники или группы выполняют задание и представляют свои результаты в письменной форме на флипкартах или листах бумаги, а затем размещают их на стене аудитории, в которой проводится занятие. Всем участникам дается время, чтобы походить по комнате и ознакомиться с работой своих товарищей. (Вариант: развесьте по стенам чистые листы и флипкарты, чтобы участники могли записать на них комментарии относительно работы, проделанной их товарищами.) Обсудите в составе всей группы, на что участники обратили внимание и их реакцию на работу товарищей.

Преимущества. Данный метод хорошо позволяет оценить работу каждого из участников, при этом избегая однообразного представления группами отчетов о проделанной работе. Он также позволяет участникам сравнить различные идеи, отношения или подходы с предлагаемыми товарищами. Кроме того, метод дает возможность участникам встать и подвигаться физически.

Презентация и обсуждение (дискуссия). Лекции в данном учебном курсе, как правило, достаточно непродолжительны и представляют собой преимущественно краткие презентации, подчеркивающие основное содержание занятия. Они отличаются от традиционных лекций, поскольку подразумевают вовлечение участников и более похожи на дискуссии. Преподавателю следует постоянно задавать участникам вопросы, чтобы получать информацию от них, а не рассказывать без перерыва. Подобные лекции целесообразно использовать в качестве введения в изучаемые темы и вступления к упражнениям, основанным на опыте участников. Чаще всего лекции продолжаются не более мин.

Учебно-методическое пособие Процесс. Преподаватель заранее определяет, в какой момент можно вовлечь участников с помощью вопросов в обсуждение. Заранее отрепетируйте лекцию и засеките время, чтобы убедиться, что вы подготовили не слишком мало и не слишком много материала с учетом отведенного времени. В ходе лекции следите за реакцией группы и убедитесь, что участники внимательно слушают вас. Если они начинают терять интерес, вовлеките их в беседу, задавая вопросы.

Преимущества. Лекции позволяют представить подробную, конкретную информацию за небольшой период времени.

Ролевые игры. Данный метод стимулирует участников к поиску возможных решений обсуждаемых проблем или ситуаций либо позволяет им попрактиковаться в применении новых навыков. Ролевая игра представляет собой небольшую, часто не отрепетированную заранее сценку, в которой участники получают роли и разыгрывают их. В отличие от традиционной театральной постановки в игре отсутствует четкий текст сценария или определенные слова, которые должны произносить участники-актеры. Вместо этого имеется общее описание ситуации, ролей, которые должны играть участники, их возможных действий или мнений, которые им следует выразить.

Процесс. Роли может определять ведущий либо участники могут сами придумывать свои роли. Описание роли в игре может даваться в устной форме или в распечатанном виде. Участникам необходимо дать некоторое время, чтобы они могли подготовиться к ролевой игре. Каждый разыгрывает действие от имени того персонажа, который он представляет. Преподаватель проводит дискуссию и анализ того, что участники увидели или почувствовали. Актерам дается возможность описать свои роли и действия, чтобы сравнить, совпадают ли они с тем, что наблюдали остальные участники. Затем участники обсуждают, как увиденное ими соотносится с их собственной жизнью и ситуациями, в которые они попадают.

Преимущества. Дискуссии, проводимые после ролевой игры, могут быть посвящены обсуждению самих ролей, а также мнений и действий персонажей, представленных участниками, что позволяет избежать критики самих участников. Этот метод не только имеет образовательное значение, но и является достаточно занимательным для участников, а также улучшает их навыки самовыражения и наблюдения. Кроме того, ролевая игра является хорошим методом, способствующим развитию навыков самоанализа и обратной связи.

Работа в малых группах. Часто возникает необходимость разделить большую аудиторию на небольшие группы для проведения дискуссии, решения задач или выполнения командных упражнений.

Процесс. Участники делятся на небольшие группы по желанию или по методу случайной выборки. Группы получают задачи для решения (это может быть одна и та же задача или индивидуальная для каждой группы). Преподаватель четко формулирует цель задачи и устанавливает время для ее выполнения. Ясно определяется, как группе следует представить результаты работы, и обязанности по представлению результатов распределяются поровну между всеми членами группы. После получения инструкций группы работают над решением задач. Затем малые группы снова собираются вместе, и каждая представляет результаты своей работы перед всей группой.

Преимущества. Чем меньше группа, тем больше возможностей для индивидуального участия каждого ее члена. Чем больше малых групп, тем выше вероятность получения интересной информации и тем больше возможных решений проблем (хотя следует помнить, что с увеличением числа групп возрастает время на заслушивание их отчетов о проделанной работе).

Paбота в парах. Этот метод представляет собой одну из разновидностей работы в малых группах. Он полезен в качестве быстрого способа проведения простого упражнения для групповой работы и не требует при этом большого объема времени для образования групп и представления ими отчетов о проделанной работе.

Процесс. Участникам предлагается разделиться на пары со своими соседями.

Им дается очень простая, короткая задача (например, один вопрос для обсуждения или одна проблема, которую предстоит решить). Преподаватель отводит им небольшой промежуток времени для выполнения задания. Затем участники снова собираются вместе для обсуждения. Преподаватель просит участников из нескольких пар дать свои решения, а в конце подытоживает полученные ответы.

Преимущества. Данный метод требует очень мало времени на подготовку (участникам нет необходимости перемещаться по комнате или специально формировать динамику работы в группе). Он позволяет участникам, которые стесняются выступать перед большой группой, показать себя и еще дает возможность получить несколько ответов на вопрос за непродолжительное время.

Подготовка помещения для занятий Помещение, в котором будут проводиться занятия, должно быть достаточно просторным, чтобы всем участникам, преподавателю и наблюдателям было удобно сидеть.

Для проведения интерактивных упражнений в процессе занятий стулья и столы должны быть подвижными (не следует выбирать помещение для занятий с неподвижно закрепленной мебелью). Все участники должны иметь возможность видеть и слышать преподавателя, слайды и друг друга. Преподаватель может подготовить для себя стол в центре помещения, но в процессе проведения занятий ему следует перемещаться по комнате. Ниже приведены два варианта подготовки помещения в первый день занятий.

Столы для работы в малых группах. Подобная расстановка мебели позволяет быстрее и проще переходить к работе в малых группах. Она может легко быть изменена в зависимости от различных выполняемых упражнений.

Подкова. Если в группе менее 20 участников, такое расположение позволяет всем хорошо видеть друг друга и разговаривать между собой.

Учебно-методическое пособие Организация работы в группах Многие занятия в данном учебном плане подразумевают работу в малых группах. В некоторых случаях вам будет указано, что участникам, представляющим одни и те же медицинские учреждения, следует работать вместе. В то же время, если это не отмечено специально, постарайтесь каждый раз перемешивать участников в малых группах поразному, чтобы они не работали все время с одними и теми же людьми. Важно дать участникам, представляющим различные медицинские учреждения или регионы, возможность познакомиться между собой и обменяться опытом.

Способы, позволяющие разделить участников на малые группы:

Попросите участников рассчитаться по порядку номеров в зависимости от желаемого числа групп. (Например, если предстоит сформировать пять малых групп, попросите участников рассчитаться на первый-пятый, затем разделиться на группы по получившимся номерам.) Этот метод позволяет разделить участников, сидящих рядом со своими коллегами или друзьями, чтобы они не работали Подготовьте заранее несколько головоломок, разрезав листы цветной бумаги или открытки на части, соединяющиеся между собой (по одной головоломке на группу). Перемешайте все кусочки головоломок между собой и попросите участников вытащить любой элемент. Затем предложите участникам найти тех, чьи части головоломок подходят к их собственным.

Предложите участникам объединиться в группы с другими, родившимися в одинаковом с ними месяце (группы могут получиться разными по размеру, в этом случае потребуется их корректировка).

Нарисуйте картинки (например, какое-нибудь животное, солнышко, звездочку) на листочках клейкой бумаги и расклейте эти картинки по одной на спинках стульев участников до начала упражнения. У каждой группы должна быть своя картинка.

Затем попросите участников разделиться по группам, объединяющим обладателей одинаковых картинок.

Методы проведения ежедневной оценки результатов работы Оценка материала, изученного участниками, является одним из ключевых элементов обучения. Поскольку в ходе данного учебного курса медицинским работникам предлагается принять новые отношения, новые способы совместной работы и новые клинические подходы, которые могут отличаться от используемых ими на практике в настоящее время, очень важно постоянно проверять их реакцию на новый материал. Преподавателям следует давать участникам возможность задавать вопросы, высказываться, если их что-либо беспокоит, или выражать свое несогласие с представляемыми методами консультирования по планированию семьи и контрацепции. Таким образом преподаватели смогут определить, каким темам следует уделить больше времени. Это также даст участникам возможность почувствовать, что их готовы выслушать.

В конце каждого дня отводится 5 мин. для выполнения упражнения по оценке результатов работы.

Упражнение 1. Оценка выполнения поставленных учебных задач Попросите участников взять чистый лист бумаги и записать свои ответы на следующие вопросы:

Насколько полно были решены поставленные на сегодняшний день учебные задачи (оцените по 5-балльной шкале, где 5 – максимально, насколько это возможно)?

Какие у вас есть предложения на следующий день?

Coберите ответы и ознакомьтесь с ними до следующего дня.

Упражнение 2. Прогулка по выставке Для того чтобы оценить, насколько эффективно для участников прошел день, попросите их в течение нескольких минут записать свои ответы на данные вопросы. Раздайте каждому участнику по одной розовой и одной зеленой карточке. Им следует закончить следующее предложение:

На розовой карточке: «Одна из вещей, которые мне сегодня понравились, – На зеленой карточке: «Одна из вещей, которые я бы изменил на завтра, – это…»

Попросите участников прикрепить свои розовые карточки на одну стену, а зеленые – на другую, тем самым создав выставку ответов. Затем отведите 5 мин., чтобы все имели возможность прочесть полученные ответы. Соберите ответы и ознакомьтесь с ними до следующего дня.

Упражнение 3. Ролевая игра Попросите участников проиллюстрировать в форме ролевой игры важный урок, который они получили сегодня, или нарисовать картинку, на которой будет изображено что-либо ценное, что они узнали в течение дня, а затем пояснить это перед всей группой.

Упражнение 4. Проверка температуры Данный метод помогает преподавателю выяснить, как чувствуют себя участники. Попросите участников записать одним или двумя словами, как они себя чувствуют в данный момент, а затем по желанию поделиться своими ощущениями с остальными членами группы.

Упражнение 5. Направленное образное мышление Попросите участников закрыть глаза и мысленно вернуться к началу дня. Предложите им представить, как они приступили к выполнению задания, которое вы в данный момент оцениваете. Задайте им некоторые из следующих вопросов, которые дадут им возможность подумать о познавательных, поведенческих аспектах и об отношении к данному заданию. Дайте участникам возможность обдумать каждый вопрос после того, как вы его зададите, прежде чем переходить к следующему. Участникам следует молча обдумывать свои ответы, не произнося их вслух. Направленное образное мышление помогает им осмыслить свои чувства/мысли/ощущения, а не анализировать их.

Учебно-методическое пособие Что вы чувствовали в ходе выполнения задания? Изменились ли ваши чувства от начала к концу? Что вас удивило? Были ли какие-либо разочарования? А как насчет смеха?

Какие новые навыки вы приобрели? Была ли у вас возможность попрактиковаться в них? Что вы при этом испытывали?

Была ли (по данной теме) какая-либо новая информация, которую вы получили в ходе выполнения упражнения? Как бы вы описали ее человеку, не присутствовавшему на занятии?

Упражнение 6. Физический континуум Предложите участникам обдумать такое утверждение: «Я убежден, что смог бы эффективно проконсультировать женщину по контрацепции после аборта». Попросите участников встать в один конец комнаты, если они полностью согласны с этим утверждением, и в другой конец комнаты, если они полностью не согласны, либо выбрать место где-то между этими двумя точками, наиболее точно отражающее их ощущения. Предложите нескольким участникам прокомментировать, почему они выбрали для себя ту или иную позицию.

Примечание: Это хороший метод, который можно использовать при изучении спорных тем, когда каждому из участников важно увидеть, что думают об этой теме другие. Он может быть использован для уточнения ценностей либо для того, чтобы помочь участникам задуматься и обсудить результаты обучения.

Упражнение 7. Бумажная битва Попросите каждого из участников взять листок бумаги и написать на нем вопрос, позволяющий оценить, насколько были достигнуты поставленные на сегодняшний день (или для всего курса) задачи. (Например, участник может написать: «Назовите одно преимущество и один недостаток ВМС».) После того как все участники записали свои вопросы, попросите их скатать свой листок бумаги в шарик. Затем попросите всех встать в две шеренги (разделившись на равные команды) лицом друг к другу.

Объясните, что сейчас им предстоит «битва» бумажными шариками: каждая команда будет кидать шарики другой команде, пока тренер не скажет «Стоп». Задача заключается в том, чтобы перекинуть как можно больше бумажных шариков на сторону другой команды.

Когда все будут готовы, скомандуйте: «На старт, внимание, марш!» – и несколько минут наблюдайте за «битвой». Примерно через минуту скажите: «Время!»

Попросите обе команды собрать бумажные шарики, оказавшиеся на своей стороне. Команда, у которой меньше шариков, считается победившей. Затем командам следует развернуть свои бумажки и молча прочесть написанные на них вопросы.

После этого команда-победитель задает другой команде один из вопросов, а другая команда должна правильно ответить на него, чтобы ответ удовлетворил как обе команды, так и преподавателя. Команды продолжают задавать друг другу вопросы и отвечать на них по очереди, пока не будут заданы все вопросы и получены ответы на них.

Упражнение 8. Завершение предложений Прочтите одно или несколько из перечисленных ниже утверждений и попросите участников записать несколько слов, чтобы закончить каждое предложение. Соберите письменные ответы.

Я надеюсь, что завтра преподаватель… Я думаю, что мы уделяем слишком много времени… Я думаю, что мы не уделяем достаточно времени… По окончании сегодняшнего занятия я чувствовал… Упражнение 9. Проверка настроения Нарисуйте на флипкарте три картинки с выражением настроения (см. ниже). Прежде чем участники покинут аудиторию в конце дня, попросите их сделать отметку под картинкой, лучше всего соответствующей их ощущениям в отношении прошедшего дня.

Вариант: вы можете оставить флипкарту на стене в течение всех дней работы, а участники будут делать на ней отметки каждый день. В конце учебного курса обратите внимание на то, как менялась эта «таблица чувств участников» со временем.

1-й день 2-й день 3-й день 4-й день Учебно-методическое пособие Программа семинара Открытие семинара. Регистрация и приветствие участни- 50 мин.

противодействию распространению ВИЧ-инфекции.

Ситуация с ВИЧ/СПИД в регионе. Актуальность совершенствования мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку.

Основные правила консультирования. Консультирование 1 час 30 мин.

Перечень материалов Оборудование и материалы, необходимые на всех занятиях:

• ЖК-проектор и компьютер или ноутбук.

• Не менее двух подставок для флипкарт.

• Маркеры.

• Бумага для флипкарт.

• Ручки.

• Клейкая лента.

• Слайды (в электронном варианте).

Учебные пособия и брошюры (на каждого участника):

• Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Новое издание. Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г.

• Комплект слайдов «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку». Руководство для участников. Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г.

• Репродуктивное здоровье ВИЧ-инфицированных женщин. Руководство по оказанию комплексной медицинской помощи женщинам с ВИЧ. Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2008 г.

• Руководство по оценке готовности медицинских учреждений первичного звена проводить профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР). Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г.

• Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи», тема номера: «Кесарево сечение как метод профилактики вертикальной передачи ВИЧ». Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2007 г, №3.

• Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи», тема номера:

«Консультирование». Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г, №2.

• Аналитический отчет «Актуальные проблемы профилактики передачи ВИЧ от  матери ребенку». Институт Здоровья Семьи, ЮНИСЕФ. – Москва, 2009 г.

Раздаточные материалы (по одному на каждого участника):

Программа семинара.

Предварительный (исходный) тест.

Итоговый тест.

Анкета для заключительной оценки результатов семинара.

Справочная таблица медицинских критериев приемлемости методов контрацепции ВОЗ. Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г.

Образцы информационных материалов для населения – буклеты, разработанные ИЗС:

«ВИЧ и СПИД – вопросы и ответы».

«Ребенка можно защитить от ВИЧ».

«ВИЧ, беременность и здоровье женщин» (дополнение к брошюре 2009 г., разработанной Сообществом людей, живущих с ВИЧ).

Памятки и другие вспомогательные материалы (по одному комплекту на каждого участника):

• Алгоритмы консультирования по вопросам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку для медицинских работников. Институт Здоровья Семьи. – Москва, • Алгоритмы консультирования по планированию семьи для медицинских работников. Проект «Мать и дитя». – Москва, 2009 г.

Учебно-методическое пособие Учебные видеофильмы, демонстрируемые участникам:

• Мультимедийная программа по профилактике ВИЧ-инфекции. Приложение к «Операционному руководству по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов B и С для сотрудников правоохранительных органов и волонтеров, работающих с трудновоспитуемыми подростками». Ассоциация содействия развитию социальных программ в области здравоохранения «Сфера». – Москва, • Видеофильм «Экспресс-тестирование на ВИЧ в родах». Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г.

• Видеофильм «Организация медицинской помощи по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Опыт регионов». Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г.

• Учебный видеофильм «Консультирование». Институт Здоровья Семьи. – Москва, • Видеофильм «Живые цветы». Республиканская клиническая инфекционная больница. – Санкт-Петербург, 2008 г.

Maтериалы для отдельных занятий:

• бейджи для записи имен участников;

• небольшие листочки бумаги на клейкой основе или карточки (не менее 60 шт.);

• карточки для ролевых игр с примерами ситуаций клиентов;

• карточки для разбора клинических ситуаций с примерами;

• сертификат об участии в курсе – для каждого участника;

• чистые листы бумаги (размером А4 или в половину страницы);

• клейкая лента.

Первый день. Знакомство. Открытие семинара Задачи:

По окончании этого занятия участники:

Будут знать преподавателей и других участников по имени.

Смогут сравнить свои ожидания с задачами учебного курса.

Определят нормы работы и поведения, которые они будут соблюдать в течение всего периода обучения.

Ознакомятся с расписанием занятий учебного курса.

Смогут оценить свои знания в области профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, выполнив предварительный тест.

Время: 50 мин.

Методы:

Презентации, упражнение для знакомства, самостоятельное выполнение теста.

Материалы:

Слайды.

Предварительный тест.

Флипкарта с надписью «Стоянка».

Бейджи для записи имен участников.

Маркеры.

По одному комплекту следующих материалов для каждого участника:

памятки;

учебные пособия и брошюры;

раздаточные материалы;

чистые листы бумаги (размером А4 или в половину страницы, по одному для каждого участника);

или листы флипкарты.

Предварительная подготовка Напишите «Стоянка» на листе флипкарты и повесьте его на стену.

Организация работы Приветствие участников (10 мин.) Представьтесь, назовите свое имя, должность и профессиональный опыт.

Попросите соведущих также представиться.

Если на семинаре присутствуют официальные представители программы, учреждения/больницы, где проводится учебный курс, или представители власти, предложите им сказать несколько приветственных слов участникам.

Выразите благодарность организаторам курса и финансирующим организациям.

Проведение упражнения-знакомства (15 мин.) Начните с создания менее формальной обстановки для предстоящего знакомства. Посоветуйте участникам использовать эту возможность для того, чтобы лучше узнать друг Учебно-методическое пособие друга, а затем продолжать устанавливать подобные связи между собой на протяжении всего семинара.

Выберите упражнение, позволяющее участникам представиться и немного рассказать о своем опыте проведения перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции. В упражнении должны принимать участие все присутствующие, включая преподавателей.

Упражнение 1. Интервью Цель. Познакомиться друг с другом и научиться слушать других.

Ход упражнения. Необходимо разбить группу на пары. Каждый участник должен рассказать своему соседу что-нибудь о себе и ответить на его вопросы. Рассказ не должен длиться больше 5 мин. (ведущий следит за временем). Слушатель, не перебивая, внимательно следит за рассказом. После того как все партнеры потренируются в терпеливом выслушивании, группа собирается вместе. Каждый участник коротко представляет своего напарника, повторяя все, что запомнил из его рассказа.

Упражнение 2. Рассказ о себе Цель. Знакомство участников друг с другом. Членам группы дается возможность лучше узнать друг друга перед совместной работой.

Ход упражнения. Участникам предлагается представиться. Каждый перечисляет те качества, которые способствуют или мешают эффективному общению, называет свое хобби, девиз жизни и отвечает на вопросы. Презентация проходит по кругу. Участники имеют право задавать любые вопросы.

Упражнение 3. «Меня зовут...»

Цель. Подготовить группу к предстоящей совместной работе и создать соответствующие обстановку и настрой.

Материалы. Лист ватмана и разноцветные маркеры.

Ход упражнения. Группа располагается по кругу. Первый участник пишет на ватмане свое имя и еще что-нибудь, с именем связанное. Например: «Меня зовут Максим, но друзья обычно зовут меня Максом». Затем отвечает на вопросы. Каждый следующий участник делает то же самое. После того как последний напишет свое имя, ватман вывешивается на стену и остается там на протяжении всего занятия.

Упражнение 4. Снежный ком Цель. Познакомиться друг с другом, разрядить обстановку.

Ход упражнения. Участники по очереди называют свое имя вместе с каким-нибудь прилагательным, начинающимся на первую букву имени и лучше всего характеризующим самого участника. Затем отвечают на вопросы. Следующий по кругу должен назвать предыдущих участников, а затем себя. Таким образом, чем дальше по кругу, тем больше придется называть имен с прилагательными. Это облегчит запоминание и разрядит обстановку.

Пример:

1. Сергей строгий.

2. Сергей строгий, Петр прилежный.

3. Сергей строгий, Петр прилежный, Наташа независимая и т.д.

Независимо от того, какое упражнение вы выберете, сделайте следующее.

Попросите участников представиться, сообщив о себе следующую информацию.

Продемонстрируйте список, представленный на флипкарте:

Имя и предпочтительная форма обращения.

Название вашей организации и занимаемая должность.

Опыт в проведении перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции и участие в аналогичных курсах.

Ваши ожидания от курса.

Пока участники рассказывают о себе, запишите их ожидания на листе флипкарты.

Когда все закончат, подведите итоги, отметив, каков опыт собравшихся участников и какие ожидания были названы чаще всего.

Представьте цель и задачи семинара.

Объясните ключевые принципы, на которых основан семинар (5 мин.).

Назовите участникам цель и задачи учебного курса, одновременно демонстрируя слайды.

Цель курса: повышение эффективности медицинской помощи для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Задачи: по окончании данного учебного курса вы научитесь:

Оказывать помощь женщинам с ВИЧ на этапе дородового наблюдения, в родах, после рождения ребенка и их новорожденным.

Эффективно консультировать по различным вопросам ВИЧ-инфекции.

Предоставлять информацию о методах эффективной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Предоставлять женщинам с ВИЧ и их партнерам информацию относительно современных методов контрацепции, эффективных и приемлемых методов планирования Избегать риска профессионального заражения ВИЧ.

Организовывать медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям в соответствии с современными нормативными, клиническими и этическими требованиями.

Учебно-методическое пособие Сообщите участникам представленную ниже информацию, одновременно демонстрируя соответствующие слайды:

Ключевые принципы семинара Доступ к информации и принятие информированного согласия/решения в отношении профилактических мер передачи ВИЧ от матери ребенку, а также выбор в отношении планирования семьи – неотъемлемое право человека.

Медицинский работник является ключом к успешному предоставлению услуг по данным вопросам.

Мы сможем оказывать более качественную помощь по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, по планированию семьи, если наша работа будет основана на научных доказательствах наиболее эффективных методов.

Обзор ожиданий от курса (5 мин.) Снова обратитесь к флипкарте с перечислением ожиданий участников от учебного курса. Сравните их ожидания с задачами курса.

Отметьте, какие ожидания, вероятно, будут удовлетворены, а какие, скорее всего, находятся за пределами тем, изучаемых в рамках данного учебного семинара.

По окончании занятия повесьте флипкарту с ожиданиями участников на стену. В конце семинара вы сможете вновь вернуться к ожиданиям и спросить, какие из них были удовлетворены.

Обзор программы семинара. Знакомство с учебными руководствами и материалами. Определение норм работы в группе и введение понятия «Стоянка» (5 мин.) Кратко поясните расписание ежедневных занятий, время перерывов, темы, которые будут изучаться в каждый из дней.

Обратите внимание участников на расписание, которое содержится в их руководствах для участников.

Сообщите участникам следующее:

В первый день мы рассмотрим основные положения, общие вопросы ВИЧинфекции, особенности консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции, объем медицинской помощи женщинам с ВИЧ при беременности, стратегию государства по противодействию распространению ВИЧ-инфекции.

На второй день мы обсудим вопросы, связанные с профилактикой передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов, оказания помощи ребенку, включая вопросы социального сиротства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Обсудим профилактику инфицирования на рабочем месте.

На третий день мы остановимся на особенностях планирования семьи у ВИЧинфицированных женщин. Кроме того, обсудим руководство по оценке работы медицинских учреждений по ППМР, которое в дальнейшем можно использовать в повседневной работе.

Каждый день участникам будет предоставлена возможность попрактиковаться в консультировании. Каждый сможет отработать этот чрезвычайно важный навык на практике несколько раз.

Обратите внимание участников на их руководства для участников.

Сообщите участникам следующее:

В руководстве для участников содержатся тексты всех слайдов. Поэтому нет необходимости вести подробные записи. Вместо этого вы можете сосредоточиться на обучении и участии в выполнении упражнений.

Во время занятий мы просим вас внимательно слушать преподавателя и участвовать в дискуссиях, а не только читать текст в руководстве. Руководство предназначено для использования в качестве справочного материала, кроме тех случаев, когда преподаватель попросит вас обратиться к специальному разделу.

Таким же образом представьте остальные руководства и материалы:

Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧинфекции от матери ребенку. Новое издание. Институт Здоровья Семьи. – Комплект слайдов «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку». Руководство для участников. Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г.

Репродуктивное здоровье ВИЧ-инфицированных женщин. Руководство по оказанию комплексной медицинской помощи женщинам с ВИЧ. Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2008 г.

Руководство по оценке готовности медицинских учреждений первичного звена проводить профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР). Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г.

Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи», тема номера:

«Кесарево сечение как метод профилактики вертикальной передачи ВИЧ».

Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2007 г, №3.

Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи», тема номера:

«Консультирование». Институт Здоровья Семьи. – Москва, 2009 г, №2.

Аналитический отчет «Актуальные проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку». Институт Здоровья Семьи, ЮНИСЕФ. – Москва, 2009 г, Алгоритмы консультирования по вопросам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку для медицинских работников. – Москва, 2009 г.

Алгоритмы консультирования по планированию семьи для медицинских работников. Проект «Мать и дитя». – Москва, 2009 г.

Сообщите участникам:

Для того чтобы выполнить задачи, поставленные для данного семинара, необходимо решить, как мы будем работать внутри группы.

Спросите участников:

Какими правилами работы вы хотели бы руководствоваться во время прохождения семинара?

Выслушайте ответы как можно большего числа участников. Сразу же записывайте их на флипкарту.

Учебно-методическое пособие Когда участники перестанут предлагать новые идеи, еще раз просмотрите список и спросите группу, не хотят ли они что-либо еще изменить.

Примечание для преподавателя: ниже перечислены некоторые варианты возможных правил. Однако список, которым вы будете пользоваться, должен быть составлен самими участниками.

Уважайте друг друга.

Не перебивайте друг друга.

Приходите вовремя на работу.

Не отвлекайтесь на другие занятия.

Не критикуйте идеи, предлагаемые другими участниками.

Принимайте активное участие в обучении, но давайте возможность сделать Делитесь своим опытом.

Уважайте точку зрения других людей.

Соблюдайте расписание работы.

Отключите мобильные телефоны или установите на них режим «без звука».

Не курите в помещении для занятий.

После того как правила работы группы обсуждены и приняты, повесьте список в такое место, где он хорошо виден всем участникам.

Сообщите участникам:

В комнате все время будет висеть лист флипкарты с заголовком «Стоянка». Покажите участникам, где он находится.

Вы можете записывать любые вопросы, которые возникают у вас по темам занятий, изучаемым в этот день, и помещать их на «Стоянку».

Преподаватели также могут помещать вопросы на «Стоянку», если не хватает времени, чтобы полностью обсудить их в ходе занятия.

В конце дня или во время утреннего обсуждения преподаватели будут «освобождать «Стоянку», отвечая на эти вопросы.

Проведение предварительного тестирования Сообщите участникам:

Сегодня всем предстоит выполнить предварительный (исходный) тест (см. приложение).

По окончании семинара вы снова будете заполнять тот же самый тест.

Сообщите участникам цель исходного теста:

Помочь вам выявить темы в области профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, о которых вы хотели бы узнать больше.

Продемонстрировать преподавателям исходный уровень ваших знаний по этой проблеме, а также помочь им определить темы, которым потребуется посвятить больше или меньше времени.

Помочь организаторам семинара оценить эффективность семинара.

Обеспечить прочный научно обоснованный подход к нашей совместной работе путем использования результатов теста для текущего планирования и составления планов на будущее.

Сообщите участникам:

Ничего страшного, если вы пока не знаете ответы на все вопросы. В ходе семинара вы получите ответы на все вопросы исходного теста.

Данное тестирование проводится анонимно.

Результаты ваших тестов будут известны только преподавателям.

Тесты рекомендуется заполнять самостоятельно, не обсуждая ответы с другими участниками.

На выполнение исходного теста отводится 10 мин.

Вопросы тестов или выводятся на экран презентации, или раздаются участникам в напечатанном виде.

Для проведения предварительного тестирования предложите участникам письменно ответить на вопросы следующего теста.

По окончании тестирования (через 10 мин.) соберите работы.

Примечания для преподавателя:

Посмотрите результаты исходного теста в первый вечер и определите, какие темы в области профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку хорошо знакомы или, наоборот, не знакомы участникам. Обсудите их с другими преподавателями, чтобы при необходимости можно было скорректировать расписание занятий и время, отведенное на определенные темы.

Подготовьте краткий обзор результатов теста, чтобы представить его вниманию участников на следующий день. Вы можете использовать флипкарту для иллюстрации обзора, предварительно записав на ней результаты теста и среднюю сумму баллов.

Обязательно сохраните результаты исходного тестирования, чтобы по окончании семинара можно было сравнить их с результатами заключительного теста.

Завершение занятия Сообщите участникам:

В ходе следующего занятия мы приступим к обсуждению вопросов профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и начнем его с рассмотрения основных направлений «Национального проекта в сфере здравоохранения по комплексу мероприятий, направленных на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИД в Российской Федерации».

Учебно-методическое пособие Общие вопросы ВИЧ-инфекции. Стратегия государства по противодействию распространению ВИЧ-инфекции Задачи:

По окончании этого занятия участники смогут:

Представить историческую справку об этапах развития эпидемии ВИЧ в РФ и мире.

Дать определение ВИЧ-инфекции, описать этиологию, клиническое течение, прогноз и основные стратегии профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.

Представить эпидемиологическую ситуацию c ВИЧ-инфекцией на территории РФ Объяснить, почему ВИЧ-инфекция является социально опасным заболеванием.

Время: 1 час.

Методы:

Презентации, дискуссия, работа в группах, мозговая атака.

Материалы:

Брошюра для населения «ВИЧ/СПИД – вопросы и ответы».

Мультимедийная программа по профилактике ВИЧ-инфекции.

Организация работы Презентация «Общие вопросы ВИЧ-инфекции» (20 мин.) Данная презентация посвящена непосредственно ВИЧ-инфекции и отражает основную информацию, которую необходимо знать или вспомнить участникам для эффективного восприятия последующих презентаций. Для более эффективной работы группы рекомендуется вести данную презентацию в виде общения со слушателями.

Попросите участников дать определение ВИЧ-инфекции и, выслушав их мнение, включите слайд с правильным определением. Узнайте, какая, по их мнению, разница между ВИЧ и СПИДом?

Ответы запишите на флипкарту, затем сравните со слайдом.

ВИЧ-инфекция – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Оно характеризуется поражением иммунной, нервной и других систем и органов с хроническим прогрессирующим течением и развитием вторичных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза.

Необходимо, чтобы слушатели усвоили разницу между терминами ВИЧ и СПИД.

Представьте аудитории историческую справку об открытии ВИЧ. История открытия отображена на слайде. Представьте международную статистику ВИЧ-инфекции. Согласно данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС), число инфицированных ВИЧ в мире достигает 60 миллионов человек, из них более 2 миллионов – дети. Ежегодно примерно 2 миллиона человек умирают от заболеваний, связанных со СПИДом. Более точную информацию можно получить на сайте ЮНЭЙДС http://data.unaids.org/pub/FactSheet/2009/20091124_FS_global_ru.pdf 1981 г. – Дональд Фрэнсис выявил связь между возникновением иммунодефицита с высокой частотой оппортунистических инфекций и саркомы Капоши у мужчин-гомосексуалистов.

1983 г. – РНК-содержащий ретровирус открыт Робертом Галло и Люком Монтанье, назван ВИЧ.

2010 г. – число инфицированных ВИЧ в мире достигает 60 миллионов, из них более 2 миллионов – дети.

Расскажите об истории возникновения ВИЧ-инфекции в России, обращая внимание на следующее. Первые случаи ВИЧ-инфекции были выявлены у мужчин, имеющих секс с мужчинами. В 1988–1989 гг. произошли печально известные вспышки ВИЧ-инфекции в детских стационарах Элисты, Ростова-на-Дону и Волгограда, когда при проведении медицинских манипуляций было заражено более 250 детей. Во время этой вспышки были отмечены случаи заражения матери от инфицированного ребенка при кормлении грудью. В 90-х эпидемия перешла в сообщество потребителей инъекционных наркотиков.

Хотя заражение вирусом иммунодефицита при внутривенном введении наркотиков и по сей день остается ведущим путем передачи, с 2002 года наблюдается неуклонный рост числа заразившихся половым путем, т.е. эпидемия переходит из групп риска в основную популяцию. В 2001 г. случаи обнаружения ВИЧ-инфекции были отмечены уже во всех регионах России. На 31 декабря 2009 г. зарегистрировано 529 828 россиян, инфицированных ВИЧ.

ВИЧ-инфекция в России 1985 г. – выявлен первый больной ВИЧ-инфекцией иностранец.

1987 г. – обнаружен первый больной ВИЧ-инфекцией гражданин СССР.

1988–1989 гг. – внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции в детских стационарах Элисты, Ростова-на-Дону, Волгограда. При проведении медицинских манипуляций было заражено более 250 детей.

1996 г. – эпидемия среди потребителей инъекционных наркотиков.

2001 г. – выявление ВИЧ на всей территории России.

2002 г.– рост числа заразившихся половым путем.

Данные статистики о ВИЧ-инфекции основаны на цифрах, приведенных в Национальном докладе Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД. Отчетный период: январь 2008 – декабрь 2009 г. – Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ЮНЭЙДС, 2010 г. (Национальный доклад).

http://www.unaids.ru/files/documents/ru369.pdf.

Учебно-методическое пособие Увеличение количества зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у На слайде перечислены наиболее пораженные регионы, в которых число инфицированных ВИЧ достигает 1%.

Наиболее пораженные регионы – распространенность ВИЧ-инфекции 0,5–1,2% населения: Самарская, Иркутская, Ленинградская, Оренбургская, Свердловская, Ульяновская, Челябинская, Кемеровская и Калининградская области, СанктПетербург, Москва и Ханты-Мансийский автономный округ.

На следующем слайде представлено распределение ВИЧ-инфицированных по возрасту. Отметьте, что более 80% – люди 18–30 лет.

Распределение ВИЧ-инфицированных в России по возрасту на момент выявления в 2000-2009 гг.

Обратите внимание аудитории на следующий слайд, характеризующий пути инфицирования ВИЧ. Начиная с 2001 г. наметилась устойчивая тенденция в переходе ВИЧинфекции из среды потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в общую популяцию за счет распространения полового пути передачи. К 2008 г. половой путь передачи ВИЧ при гетеросексуальных контактах составляет почти 40%. Однако инъекционный путь при введении наркотиков все еще остается основным.

Представьте статистические данные региона, в котором проводится семинар. Обсудите основные тенденции, сравните их со среднероссийскими показателями, с данными соседних территорий.

Задайте вопрос, могут ли они перечислить биологические жидкости, в которых ВИЧ может содержаться в эпидемиологически значимом количестве. Кроме того, спросите, может ли кто-то из них дать определение, что такое «эпидемиологически значимое количество».

Выслушайте их ответы, запишите на флипкарту и сравните со слайдом.

ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях организма, но в эпидемиологически значимых концентрациях он имеется в:

влагалищном секрете;

Необходимо, чтобы все участники поняли:

Эпидемиологически значимое количество – это то количество вируса, которого достаточно для инфицирования другого человека.

ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях организма человека, но только в крови, сперме, влагалищном секрете и грудном молоке он может находиться в количестве, достаточном для инфицирования другого человека (т.е. в эпидемиологически значимом количестве).

Спросите, как передается ВИЧ. Выслушав ответы, сравните их с информацией на слайде.

Учебно-методическое пособие Пути передачи ВИЧ 1. половой (гомо- и гетеросексуальный);

2. парентеральный (трансфузионный, инъекционный);

3. вертикальный (трансплацентарный, интранатальный, с молоком матери);

4. трансплантационный.

Остановившись на предыдущем слайде спросите, при каком пути наиболее высок риск инфицирования. Выслушайте несколько мнений и попросите их обосновать. Сообщите риск инфицирования, установленный в результате эпидемиологических исследований, используя следующий слайд.

Риск инфицирования ВИЧ в зависимости от пути передачи Парентеральныйi Профессиональное инфицирование Контакт крови со слизистой оболочкой Попадание крови на неповрежденную кожу Половойiv,v,vi,vii per act (в зависимости от стадии ВИЧ) От матери ребенкуviii Обратите внимание участников, что наиболее высок риск инфицирования ВИЧ при травматичных видах половых контактов. По мере увеличения числа половых контактов и половых партнеров риск инфицирования возрастает. Риск передачи ВИЧ половым путем повышается при ИППП (сифилисе, герпесе, хламидиозе, гонорее и трихомониазе) в десятки раз ix,x,xi,xii. Бактериальные вагинозы, хотя и не являются ИППП, также увеличивают риск инфицирования ВИЧ при половых контактахxiii,xiv. При гетеросексуальных половых контактах риск инфицирования ВИЧ у женщин выше, чем у мужчин.

Обратите внимание также на сравнительно низкий риск профессионального заражения ВИЧ у медицинских работников при соблюдении всех мер безопасности.

Сообщите, что эта тема будет более подробно рассмотрена на следующих занятиях.

Поясните важность информирования населения о методах профилактики ВИЧ. Обсудите с участниками, как в их регионе проводится информирование населения. Продемонстрируйте буклет «ВИЧ/СПИД – вопросы и ответы», разработанный ИЗС. ПодПрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку»

черкните, что материалы, распространяемые среди населения, должны соответствовать следующим требования: быть подготовленными с участием специалистов, красочными и интересными, доступность и эффективность материалов должна быть протестирована в фокус-группах. Предлагаемый буклет соответствует этим требованиям.

Сообщите о другом эффективном способе информационной работы – демонстрации видеофильмов и их обсуждении. Продемонстрируйте участникам «Мультимедийную программу по профилактике ВИЧ-инфекции» Ассоциации содействия развитию социальных программ в области здравоохранения «Сфера».

Обсудите показанный материал.

Представьте основную информацию о ВИЧ-инфекции.

Стадии ВИЧ-инфекции 1. Стадия инкубации (2 недели – 3 месяца).

2. Стадия первичных проявлений (варианты течения):

А. Бессимптомная.

Б. Острый ВИЧ без вторичных заболеваний.

В. Острый ВИЧ с вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний (4А,4Б,4В).

5. Терминальная стадия (СПИД).

Охарактеризуйте стадии ВИЧ-инфекции (см. приложение):

1. Стадия инкубации начинается с момента заражения и продолжается до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. В среднем составляет от 3 недель до 3 месяцев. Этому периоду следует уделить особое внимание, так как антитела еще не успели выработаться (т.н. период «серологического окна»), а клинических проявлений не наблюдается.

2. На стадии первичных проявлений продолжается активная репликация вируса параллельно с появлением первичного ответа организма на присутствие возбудителя (клинические признаки).

А. Бессимптомная: клинических проявлений нет, но есть антитела в крови.

Б. Острый ВИЧ без вторичных заболеваний: наиболее частые клинические признаки – это сыпь, лихорадка, увеличение лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия, диарея. Начало этого периода, как правило, происходит до появления антител к ВИЧ. 2Б-стадия отмечается у 50–90% ВИЧ-инфицированных в первые 3 месяца болезни.

В. Острый ВИЧ с вторичными заболеваниями: У 10–15% ВИЧ-положительных в острой стадии вследствие снижения числа CD4-лимфоцитов и связанного с этим иммунодефицита появляются вторичные заболевания (например, пневмоцистная или бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.) Продолжительность клинических проявлений в среднем составляет 2–3 недели.

3. Латентная стадия – во время этой стадии происходит медленное снижение иммунитета, которое компенсируется модификацией иммунного ответа и повышенным воспроизводством CD4-клеток. Клинические проявления наиболее часто характеризуются увеличением двух и более лимфатических узлов не менее чем в Учебно-методическое пособие двух не связанных между собой группах. Длительность этой стадии в среднем составляет 6–7 лет.

4. Стадия вторичных заболеваний – в этой стадии происходит увеличение количества ВИЧ, гибель CD4-клеток и истощение их популяции, что приводит к возникновению оппортунистических (вторичных) заболеваний. В зависимости от тяжести оппортунистических заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б и 4В.

5. Терминальная стадия характеризуется необратимым течением оппортунистических заболеваний, и даже адекватно проводимая терапия не вызывает должного эффекта. Стадия заканчивается гибелью больного в течение нескольких месяцев.

Поинтересуйтесь у слушателей, какова, по их мнению, продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного человека при условии, что он не получал антиретровирусную терапию (АРВТ). После этого узнайте, когда, по их мнению, следует начинать антиретровирусную терапию.

Запишите ответы на флипкарту, после чего сравните их со слайдом. После сравнения ответов продемонстрируйте следующий слайд:

Средняя предполагаемая продолжительность жизни при ВИЧ-инфекции Без лечения: 7– 10 лет – 90%, более 10–15 лет – >10%, менее 7 лет – >5%.

С помощью эффективного лечения – соответствует средней продолжительности жизни в популяции.

Следует отметить, что показаниями к началу АРВТ являются ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений в клинически выраженной форме (2Б, 2В) и стадия вторичных заболеваний (4Б, 4В).

Покажите слайды-иллюстрации к некоторым оппортунистическим заболеваниям.

1. Лимфаденит.

2. Сыпь.

3. Герпетическая инфекция.

4. Ангиоматоз.

5. Волосистая лейкоплакия.

После этого необходимо перейти к слайду, посвященному лечению, а именно группам антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ (см. приложение).

Группы антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ 1. Нуклеозидные/нуклеотидные аналоги ингибитора обратной транскриптазы.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

3. Ингибиторы протеаз.

4. Ингибиторы слияния.

Перечислите общие принципы лечения Главной целью антиретровирусной терапии является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Основная задача лечения – снижение содержания вируса в крови.

Оптимальным критерием для назначения терапии является снижение числа лимфоцитов CD4 до уровня менее 350 клеток/мкл.

Наилучшие клинико-иммунологические результаты были получены при высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) – сочетании трех и более АРВ-препаратов.

Обсудите с участниками понятие групп риска инфицирования ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Попросите перечислить группы риска, сравните с указанными на слайде в соответствии с Глобальной стратегией профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними ВОЗ:

лица, занимающиеся коммерческим сексом, и их клиенты;

потребители инъекционных наркотиков;

мобильные группы населения (водители грузовиков, совершающие дальние рейсы, рыбаки, моряки, рабочие-мигранты и др.);

мужчины, имеющие секс с мужчинами;

беженцы и временные переселенцы;

служащие военных и полицейских формирований;

туристы, особенно совершающие поездки с целью сексуальных контактов;

жертвы сексуального насилия;

лица без определенного места жительства.

Остановитесь на методах профилактики ВИЧ-инфекции среди населения и групп риска.

Разделите участников на три группы и дайте задание перечислить и обосновать методы профилактики ВИЧ-инфекции среди населения и групп риска:

1-я группа – предупреждение инфицирования половым путем;

2-я группа – предупреждение инфицирования парентеральным путем;

3-я группа – предупреждение инфицирования ребенка от матери.

Попросите каждую группу записать ответы на флипкарте. Дайте 10 мин. для подготовки и попросите выступить представителей от каждой группы.

Обсудите каждый метод профилактики с использованием в дискуссии нижеследующей информации.

Профилактика парентерального пути передачи:

Тестирование донорской крови и ее продуктов на ВИЧ во избежание переливания инфицированной крови здоровому человеку. Кроме того, необходимо помнить о периоде «серологического окна» (когда антитела к ВИЧ еще не выработались или уже не вырабатываются, как, например, в терминальной стадии), для чего и должна проводиться «карантинизация» крови, создание банков крови и т.д.

Соблюдение универсальных мер предосторожности, например здоровый образ жизни, отказ от наркотиков или индивидуальное использование одноразовых шприцов для инъекций потребителями инъекционных наркотиков. Если рассматривать универсальные меры предосторожности для медицинских работников – это в первую очередь соблюдение мер безопасности на рабочем месте как для Учебно-методическое пособие самого медика, так и для пациента (дезинфекция, стерилизация, использование и правильная утилизация одноразового инструментария и т.д.).

Реализация программ снижения вреда – обмен и раздача шприцов, в некоторых странах реализуются программы замещения инъекционных наркотиков методоном и т.д.

Профилактика и лечение наркозависимости. В частности, всяческая поддержка разработки и внедрения программ, способствующих замещению сложившихся на данный момент стереотипов и «моды» на наркотики среди молодежи другими культурными и жизненными ценностями.(Последние три пункта будут подробнее рассмотрены на отдельных занятиях.) Профилактика полового пути передачи:

Воздержание и верность половому партнеру.

Правильное и постоянное использование презерватива (подробно будет рассмотрено на соответствующем занятии).

Профилактика, диагностика и своевременное лечение ИППП.

Существует три механизма инфицирования ребенка ВИЧ от матери.

Инфицирование во время беременности, когда вирус проникает через гематоплацентарный барьер. Методы профилактики: назначение противовирусных препаратов, исключение необоснованных инвазивных процедур.

При прохождении через родовые пути во время родов из-за травматизации кожи плода. Методы профилактики: назначение противовирусных препаратов женщине и ребенку, исключение необоснованных инвазивных процедур в родах, селективное кесарево сечение.

Грудное вскармливание, т.к. ВИЧ содержится в грудном молоке матери в эпидемиологически значимой концентрации. Методы профилактики: вскармливание искусственными смесями.

Каждый этап профилактики будет рассмотрен подробно на соответствующих занятиях.

Обратите внимание, что при отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери ребенку в развитых странах составляет 15–25%, в развивающихся странах – 25–45%.

Спросите участников: что такое вертикальная передача ВИЧ-инфекции?

Продемонстрируйте участникам определение понятия «вертикальная передача ВИЧинфекции» с помощью следующего слайда:

Вертикальная передача ВИЧ-инфекции (перинатальная передача ВИЧ) – передача ВИЧ от женщины ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Сообщите участникам представленную ниже информацию, одновременно показывая соответствующие слайды.

В настоящий момент женщины составляют более 40% от общего числа ВИЧинфицированных в Российской Федерации. Причем в большинстве своем это женщины 20–30 лет, относящиеся к молодой, социально активной, репродуктивной возрастной группе населения.

Распределение ВИЧ-инфицированных в России с 1995 по 2009 г. в зависимости от пола (Национальный доклад) Следующий слайд выделяет основные предпосылки и причины высокой уязвимости женщин к ВИЧ-инфекции:

Причины высокой уязвимости женщин к ВИЧ • При половых контактах, т.к. большая поверхность слизистой оболочки половых органов.

• Гендерное неравенство.

• Насилие.

В силу физиологических особенностей риск инфицирования женщины ВИЧположительным партнером при половом контакте выше, чем риск инфицирования мужчины ВИЧ-положительной партнершей. К таким особенностям можно отнести обширную поверхность слизистой оболочки половых органов и большую травматизацию (возникновение микротравм) слизистой при половом акте. Кроме того, в силу сложившихся социальных и культурных особенностей все еще сохраняется проблема гендерного (полового) неравенства. Не стоит забывать и о сексуальном насилии в контексте вопроса высокой уязвимости женщин к ВИЧ-инфекции.

Следующие слайды иллюстрируют количество родов у ВИЧ-инфицированных женщин (в абсолютных числах) в Российской Федерации, а также ситуацию, характеризующую эффективность перинатальной профилактики.

Учебно-методическое пособие Количество родов, принятых у ВИЧ-инфицированных в акушерских стационарах РФ ВИЧ-инфицированные женщины ежегодно рожают около 8 тысяч детей, каждый день – 20 младенцев.

Спросите у участников, к каким, по их мнению, социальным последствиям приводит эпидемия ВИЧ-инфекции и как это может отразиться на демографии, экономике, безопасности страны.

Запишите ответы на флипкатру.

Сравните ответы аудитории, записанные на флипкарте, со слайдом.

Последствия эпидемии Социально-биологические:

Болезнь и гибель части населения.

Психологический стресс.

Уменьшение числа рождений.

Уменьшение возможной численности населения.

Уменьшение средней продолжительности жизни.

Социально-экономические:

Уменьшение работоспособной части населения.

Увеличение неработающей части населения.

Снижение производства.

Деградация отдельных видов производства.

Дисбаланс бюджета.

Социально-политические:

Изменение законодательства.

Нарушение геополитического равновесия.

Сообщите участникам следующую информацию из Национального отчета:

Доля государственных средств на ВИЧ/СПИД в общем объеме расходов на здравоохранение из государственных источников составляет 1,3%.

В 2008 г. в РФ за счет всех источников финансирования было израсходовано более 21 млрд рублей, в том числе 19 млрд руб. – из государственных источников, доля которых составила 89,8%.

Основная часть финансовых средств в области ВИЧ-инфекции в стране в 2008 г.

направлялась на наиболее актуальные нужды, в том числе на лечение и уход (12,2 млрд руб.), а также на профилактические мероприятия (5,0 млрд руб.). На две вышеназванные категории было направлено 80,8% всех средств в 2008 г.

Завершение занятия Поинтересуйтесь у участников, есть ли у них вопросы.

Сообщите участникам, что на следующем занятии будут рассмотрены методы определения ВИЧ.

Учебно-методическое пособие Обследование на ВИЧ-инфекцию Задачи:

По окончании этого занятия участники смогут:

Объяснить, какие методы исследования применяются для определения ВИЧ.

Определить показания для тестирования при беременности.

Интерпретировать результаты тестирования.

Провести экспресс-тест.

Время: 50 мин.

Методы:

Презентация, дискуссия, демонстрация фильма.

Материалы:

Фильм «Экспресс-тестирование на ВИЧ в родах».

Организация работы Презентация «Обследование на ВИЧ-инфекцию» (30 мин.) Для более эффективной работы группы рекомендуется вести данную презентацию в виде общения со слушателями.

Задайте аудитории вопрос: каким образом можно подтвердить присутствие в организме той или иной инфекции, а в нашем случае – ВИЧ-инфекции?

Полученные ответы запишите на флипкарту.

Выберите из полученных ответов и выделите на флипкарте следующее:

специфическое обследование, связанное с ВИЧ, включает:

• определение антител к ВИЧ;

• определение антигенов ВИЧ.

Необходимо сказать, что выделение вируса проводится только с научными целями в связи с трудоемкостью, длительностью и дороговизной исследования.

Специфическое обследование на ВИЧ решает две основные задачи:

1. Определение антител к ВИЧ – с целью скрининга.

2. Определение антигенов ВИЧ – вирусной нагрузки (т.е. количество вируса в крови) – с целью мониторинга течения инфекции, эффективности терапии и антиретровирусной профилактики.

Сообщите участникам представленную ниже информацию, одновременно показывая соответствующие слайды:

Определение антител к ВИЧ • Иммуноферментный анализ (ИФА) – обнаружение антител к ВИЧ. Чувствительность – 99,5%.

• Реакция иммунного блоттинга – специфичный иммуноферментный анализ с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Положительный результат этого исследования подтверждает ВИЧ-инфицирование. Чувствительность – • Экспресс-тесты на ВИЧ – обнаружение антител к ВИЧ. Карты с антигенами и синтетическими пептидами ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Чувствительность – 98%, специфичность – 94%.

Обнаружение антител к ВИЧ • Наиболее ранний срок обнаружения антител – 2–3 недели после заражения.

• У большинства инфицированных ВИЧ (90–95%) – в течение 3 месяцев после заражения.

• У 5–9% – через 6 месяцев после заражения.

• В 0,5–1% случаях – в более поздние сроки.

Современные наборы для ИФА, используемые в России, позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить антитела к ВИЧ в течение первых 3 месяцев после инфицирования (в редких случаях – через 4–9 месяцев после инфицирования ВИЧ).

Основные характеристики любых лабораторных методов • Диагностическая чувствительность – доля (или вероятность получения) положительных результатов теста среди обследованных инфицированных лиц.

• Диагностическая специфичность – доля (или вероятность получения) отрицательных результатов теста среди обследованных неинфицированных лиц.

Определение антител к ВИЧ проводится с помощью:

1. Иммуноферментного анализа (ИФА). Чувствительность данного метода – 99,5%. Этот тест является первоначальным, основным и наиболее общим способом выявления ВИЧ. При получении положительного результата тест проводится повторно. Если и повторный тест оказывается положительным, тогда необходимо назначить иммунный блоттинг.

2. Реакции иммунного блоттинга – специфичного ИФА с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Этот способ позволяет обнаружить специфические АТ к белковым структурам ВИЧ, наиболее характерными из которых являются гликопротеиды с молекулярной массой 41 000, 120 000 и 160 000 (gp41, gp120 и gp160). При их выявлении ставится окончательный диагноз ВИЧ. Чувствительность данного метода практически 100%.

3. Экспресс-тестов на ВИЧ. Эти тесты также помогают в обнаружении антител к ВИЧ, но не всегда позволяют достоверно их определить. Экспресс-тесты представляют собой «карты» с антигенами и синтетическими пептидами ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Чувствительность данных методов – 98%, специфичность – 94%. Данными тестами можно воспользоваться тогда, когда нет времени ждать результатов ИФА и ИБ, т.е. перед срочными оперативными вмешательствами, родами Более подробно объяснить механизм экспресс-теста поможет слайд:

Схемы методики экспресс-теста Учебно-методическое пособие 1. Вид тест-полоски с нанесением крови. 2. Результаты теста – появление полос: вверху с двумя полосками – положительный результат теста – определены антитела к ВИЧ, внизу с одной полоской – не определены антитела к ВИЧ.

Расскажите, что тесты могут внешне различаться, но биологический принцип экспресстестов на ВИЧ сходный. Нанесенный образец крови мигрирует в конъюгатную часть наполнителя тест-полоски, образует комплекс и связывается с содержащим коллоид антигенным коньюгатом. Продолжая мигрировать сквозь твердую фазу полоски, смесь образца и конъюгата достигает зоны иммобилизованных рекомбинантных антигенов и синтетических пептидов, которая является участком для получения результата. Если антитела к ВИЧ-1 и/или ВИЧ-2 содержатся в образце, они, мигрируя сквозь матрикс полоски, сначала связываются с антиген-содержащим селениевым коллодием, а затем и с иммобилизованными антигенами, формируя полосу красного цвета в окошке "Результат". Если антитела к ВИЧ отсутствуют в образце, антиген-содержащий селениевый коллодий, мигрируя вместе с образцом через окно, минует его, и красная полоса не образуется. Для обеспечения адекватности проведения исследования на тест-полоске предусмотрена специальная полоса контроля процедуры.

При помощи следующего слайда более подробно расскажите о чувствительности и специфичности метода экспресс-тестирования:

Чувствительность метода позволяет выявить долю ВИЧ-инфицированных из 100% лиц, протестированных на ВИЧ. Если чувствительность метода равна 99,6%, то вероятность выявления ВИЧ соответственно будет 99,6%. А 0,4% выявлено не будет – т.е. 0,4% составят ложно-отрицательный результат.

Специфичность – доля действительно ВИЧ-инфицированных среди выявленных ВИЧпозитивных случаев. Специфичность 99,7% – 99,7% выявлено с ВИЧ-инфекцией; 0,3% не инфицированы ВИЧ – ложно-положительный результат.

Abbott Park Illinois USA Чувствительность метода позволяет выявить долю ВИЧ-инфицированных из 100% инфицированных ВИЧ. Чувствительность 99,6% означает, что выявлено 99,6% из инфицированных ВИЧ; 0,4% инфицированных ВИЧ не выявлено – ложно-отрицательный результат. Разъяснение: у 6 человек из 1000 инфицированных ВИЧ тест будет ложноотрицательным.

Специфичность метода позволяет установить истинную долю действительно ВИЧинфицированных среди всех выявленных данной тест-системой ВИЧ-положительных случаев. Если специфичность метода равна 99,7%, то 99,7% выявленных случаев ВИЧинфекции действительно являются таковыми, а 0,3% не инфицированы ВИЧ, т.е. 0,3% случаев – это ложно-положительный результат. Разъяснение: у 3 человек из 1000 неинфицированных ВИЧ-тест будет ложно-положительным.

Спросите у участников, когда необходимо проводить обследование на ВИЧ у беременных?

Полученные ответы запишите на флипкарту.

Сравните со следующим слайдом:

Обследование на ВИЧ, связанное с беременностью • При первичном обращении по поводу беременности в женской консультации.

• Повторное тестирование в третьем триместре беременности (34–36 недель) в женской консультации.

• Экспресс-тестирование необследованных женщин при поступлении в роддом.

Сообщите участникам, что обследования на ВИЧ, связанные с беременностью, проводятся при:

– первичном обращении по поводу беременности в женской консультации;

– повторном тестировании в третьем триместре беременности (на сроке 34–36 недель) в женской консультации;

– необходимости экспресс-тестирования ранее не обследованных женщин при поступлении в роддом.

Спросите участников: как правильно определить последовательность действий медицинского работника после получения отрицательного или положительного результата обследования на ВИЧ?

Продемонстрируйте следующий слайд, сопровождая его своими комментариями:

Интерпретация результатов обследования на ВИЧ во время беременности • Результат обследования на ВИЧ отрицательный – антитела к ВИЧ не обнаружены. Повторное обследование на ВИЧ на 34–36-й неделе беременности.

Консультирование об общих методах профилактики ВИЧ.

• Результат обследования на ВИЧ положительный – обнаружены антитела к ВИЧ.

Консультирование о методах профилактики вертикальной передачи ВИЧ. Составление плана медицинского наблюдения и получения социальнопсихологической поддержки.

При отрицательном результате обследования на ВИЧ (т.е. антитела к ВИЧ не обнаружены) пациентке следует назначить повторное обследование на ВИЧ на 34–36-й неделе беременности, а также провести подробное консультирование об общих методах профилактики ВИЧ-инфекции.

При положительном результате обследования на ВИЧ (т.е. обнаружены антитела к ВИЧ в двух ИФА и иммунном блоттинге) следует провести подробное консультирование о методах профилактики вертикальной передачи ВИЧ. Кроме того, необходимо составить план дальнейшего медицинского наблюдения и рассмотреть возможность для пациентки получения социально-психологической поддержки.

Рассмотрите показания к экспресс-тестированию на ВИЧ в родильном доме с помощью следующего слайда:

Показания к экспресс-тестированию на ВИЧ в роддоме • Необследованные на ВИЧ в течение беременности.

• Обследованные однократно с отрицательным результатом при сроке беременности до 34 недель.

• При преждевременных родах до 34 недель, когда первое обследование на ВИЧ дало отрицательный результат, а второе не проводилось.

• Если женщина была обследована на ВИЧ в установленные сроки, но в течение последних 12 недель у нее был повышенный риск инфицирования ВИЧ.

Учебно-методическое пособие Поясните участникам вышеизложенные ситуации – экспресс-тестирование на ВИЧ в роддоме проводится, если:

– женщина не была обследована на ВИЧ в течение беременности;

– обследование женщины проводилось однократно и с отрицательным результатом на сроке беременности до 34 недель;

– начались преждевременные роды на сроке до 34 недель, при условии что первое обследование на ВИЧ дало отрицательный результат, а повторное обследование не проводилось;

– женщина была обследована на ВИЧ в положенные сроки, но в течение последних недель она подвергалась повышенному риску инфицирования ВИЧ (половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, парентеральное употребление психоактивных веществ).

Сообщите участникам, одновременно показывая соответствующий слайд, что они обсудили проведение скрининга на ВИЧ и систему подтверждения диагноза и что существует ряд тестов для проведения мониторинга течения ВИЧ-инфекции.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции • Серологический скрининг – рутинный тест для первичного выявления антител к ВИЧ.

• Подтверждающие тесты – подтверждение ВИЧ-инфекции.

• Мониторинг инфицированных – течения ВИЧ-инфекции, эффективности терапии и т.п.

Следующий слайд дает характеристику молекулярно-биологическому методу определения ВИЧ, с помощью которого количественно определяется концентрация ВИЧ в крови.

Сообщите участникам представленную ниже информацию, одновременно показывая соответствующий слайд:

Молекулярно-биологический метод определения ВИЧ Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) – лабораторный процесс, при котором из ДНК- или РНК-возбудителя выбирается сегмент, который амплифицируется для создания достаточного количества для анализа.

Качественный и количественный методы (последний позволяет определить количество копий РНК ВИЧ в 1 мл крови).

Чувствительность и специфичность ПЦР ВИЧ – 100%.

Определяет активность ВИЧ-инфекции, выбор АРВ-препаратов, контроль эффективности, выбор метода ведения родов.

Следует акцентировать внимание слушателей, что в зависимости от стадии, тяжести и течения заболевания будет меняться и вирусная нагрузка ВИЧ.

Необходимо запомнить, что риск инфицирования другого человека существует даже при низких показателях вирусной нагрузки в крови. Чем выше вирусная нагрузка ВИЧ, тем выше риск инфицирования.

Обратите внимание участников, что виремия (содержание вируса в крови) нарастает в течение 3–6 недель, антитела к ВИЧ в крови появляются в среднем к 3 месяцу после заражения. Обычно после 7 лет инфицирования происходит снижения числа CD4Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку»

лимфоцитов, что приводит к возникновению клинических проявлений заболевания. Необходимо помнить, что каждый случай индивидуален и эти сроки могут варьировать.

Спросите участников:

Что особенного в CD4-клетках, почему их количество играет важную роль в организме человека, инфицированного ВИЧ?

Полученный ответ запишите на флипкарту.

Сравните со следующим слайдом.

Остановитесь более подробно на следующем слайде:

CD4 (T4) или CD4+ клетки – Т-хелперные клетки • Вид Т-клеток, которые участвуют в борьбе с вирусными, грибковыми и протозойными инфекциями. Эти клетки отвечают за иммунные реакции, в результате которых активируются другие иммунные клетки системы.

• Главной причиной иммунодефицита при ВИЧ-инфекции является снижение количества лимфоцитов CD4+.