ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Методическое пособие

Екатеринбург

2012

Авторы:

Зав.кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской

академии, член президиума правления Федерации анестезиологов и реаниматологов д.м.н.,

профессор В.А. Руднов.

Ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной

медицинской академии, к.м.н. Ф.Н. Брезгин.

Екатеринбург 2012 Список сокращений АКТГ – адренокортикотропный гормон ГКС – глюкокортикостероид ГГН – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ИВЛ – искусственная вентиляция ИЛ – интерлейкин КТ – кальцитонин ЛПС – липополисахарид МВП – мочевыводящие пути НА – норадреналин ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объём циркулирующей крови ОПС – общее периферическое сопротивление ПОН – полиорганная недостаточность ПКТ – прокальцитонин РАСХИ – Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям РИОРИТа – распространённость инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, эпидемиологическое исследование СВ – сердечный выброс РЦТ – ранняя целенаправленная терапия СрАД – среднее артериальное давление СВР – системная воспалительная реакция ЦВД – центральное венозное давление АРАСНЕ-II – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений EPIC – European prevalence of infection in intensive care – Европейское многоцентровое исследование по оценке распространённости инфекций в отделениях реанимации SSC – Surviving Sepsis Campaign – движение за выживаемость при сепсисе SOFA – sepsis organ failure assessment – шкала диагностики и оценки тяжести органной дисфункции TNF- – tumor necrosis factor – фактор некроза опухоли Септический шок (СШ) относится к дистрибутивному типу шока и характеризуется острым развитием неадекватной тканевой перфузии с формированием тканевой гипоксии в результате системного снижения транспорта кислорода и повреждения механизмов его утилизации на уровне клетки.

Диагностические критерии Согласительный комитет Конференции ACCP/SCCM определил критерии СШ следующим образом: «…наличие сепсис – индуцированной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или его снижение на 40 и более мм рт. ст. от базового) несмотря на адекватную инфузию, наряду с присутствием признаков снижения периферического кровотока, которые могут включать, но не ограничиваться повышением уровня лактата, олигоурией или нарушением сознания [1, 2]. Таким образом, следует выделять четыре ключевых признака, указывающих на развитие СШ: клинические доказательства наличия инфекции, проявления синдрома системной воспалительной реакции (СВР), клинико-лабораторные признаки органной гипоперфузии в сочетании с артериальной гипотензией, не устраняемой с помощью инфузии и требующей использования вазопрессоров Применительно к детям раннего возраста, предложены следующие критерии СШ:

– двукратная регистрация артериальной гипотензии (снижение систолического АД более, чем на 1/3 от возрастной нормы), или – необходимость назначения вазопрессоров (исключая допамин менее 5 мкг/кг/мин), или – присутствие хотя бы одного их признаков тяжелого сепсиса для детей [6].

Признаки тяжёлого сепсиса для детей в свою очередь включают либо наличие синдрома СВР в сочетании с неврологическим дефицитом (шкала Глазго), либо в сочетании с повышением уровня лактата в крови более 1,6 ммоль/л, либо в сочетании со снижением темпа диуреза менее 1мл/кг/час в течение 2-х часов. При диагностике СВР частота дыхания и сердечных сокращений соотносятся с верхней границей возрастной нормы данных параметров. В связи с тем, что артериальная гипотония у детей раннего возраста является проявлением позднего декомпенсированного шока принято в качестве основополагающих критериев, прежде всего, считать клинические признаки: снижения периферической перфузии (снижение уровня сознания, холодные, цианотичные конечности, симптом «белого пятна»> 2 сек. и снижение диуреза).

Эпидемиология Унификация терминологии и критериев диагноза позволили приблизиться к оценке распространённости СШ. Первоначальные представления о его встречаемости были сделаны посредством анализа категорий больных, включённых в несколько многоцентровых контролируемых исследований, посвящённых оценке эффективности различных лекарственных средств у пациентов с сепсисом. В результате было определено, что пациенты с СШ составляют 58% от всех больных с тяжёлым сепсисом [3].

Более точные данные получены в ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14364 пациента 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады. По его итогам установлено, что пациенты с СШ составляли 6,3% от всех больных прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он являлся осложнением госпитальных инфекций (ГИ) [4]. J.Annane et al. сообщают о возросшей частоте СШ во французских ОРИТ, на долю, которого приходится 9,7 случаев на 100 поступлений [7].

Последние эпидемиологические сведения были получены в рамках проводимой в США национальной Программы улучшения качества хирургической помощи. Анализ 363897 пациентов находившихся на лечении в хирургических отделениях США продемонстрировал более высокую распространённость СШ как осложнения, развившегося в период пребывания в стационаре по сравнению с ТЭЛА и инфарктом миокарда: 1,6%; 0,3%; 0,2% [12].

Согласно европейскому исследованию SOAP – study СШ чаще развивался при наличии бактериемии (42,4%), очага инфекции в брюшной полости (39,8%) и лёгких (29,8%), у пациентов старшей возрастной группы с тяжёлой сопутствующей патологией.

Бактериемия, связанная с некоторыми микроорганизмами, может сопровождаться развитием более тяжёлой СВР, ПОН и большей частотой развития шока. Так, сравнение тяжести состояния и исходов, показывает, что грамнегативная бактериемия, чаще сочетается с развитием шока и характеризуется более высоким индексом тяжести по шкале АРАСНЕ-II [11].

О распространённости СШ в России можно в определённой степени судить по 2-м многоцентровым исследованиям. В первом из них, посвящённом фармакоэпидемиологии сепсиса в котором участвовало 7 центров 6 городов различных регионов России, доля больных с СШ составила 26,1% от всех включённых пациентов с тяжёлым сепсисом [5]. Во втором – РИОРИТа, в котором приняло участие 62 центра 29 городов Российской Федерации, распространённость инфекций в ОРИТ рассчитывалась как процент больных с инфекцией от всех находящихся на день исследования. В среднем на день регистрации доля больных с инфекцией различной локализации и разной степенью тяжести патологического процесса среди пациентов отделений реанимации составила 34,1% (0 – 83,3%). При этом у 20,2% больных с инфекцией отмечалось развитие септического шока. Таким образом, на пациентов с СШ в ОРИТ России приходилось около 7% от всех госпитализированных [64].

В нормальных условиях непосредственный механизм вазодилатации заключается в активации гуанилатциклазы в гладких мышцах сосудов с последующей конверсией гуанозинтрифосфата(GTP) в 3,5 циклический гуанозинмонофосфат(cGMP}, в результате чего происходит накопление внутриклеточного кальция, снижения содержания миозина и мышца расслабляется (рис.1) [15].

Рис.1. Механизмы регуляции сосудистого тонуса. Адаптировано из [15].

Развитие шока при сепсисе связано с тремя основными механизмами: снижением периферического сосудистого тонуса; ранней, прогрессирующей миокардиальной дисфункцией и потерей ОЦК вследствие повышенной сосудистой проницаемости и его секвестрации в микроциркуляторном русле. Большинство из отмеченных нарушений вызваны прямыми или опосредованными эффектами провоспалительных цитокинов, продуцируемых активированными лейкоцитами и эндотелиальными клетками. Эндотоксин, TNF, IL-1, IL-6 – главные проксимальные медиаторы, инициирующие системное воспаление, но ведущая роль в формировании шока принадлежит монооксиду азота(NO) [15]. Высокие концентрации NO вызывают падение периферического сосудистого тонуса, сочетающееся со снижением ответа сосудистой стенки на центральные и гуморальные регуляторные стимулы.

В первоначальный период шока в генезе сосудистой недостаточности принимают участие и ряд короткоживущих эндогенных субстанций, таких как гистамин, простациклин, брадикинин, освобождающихся в результате дегрануляции тучных клеток или тромбоцитов. В дальнейшем монооксид азота остаётся единственным фактором, поддерживающим персистирующую вазодилатацию [1, 15]. Регуляция синтеза NO осуществляется с помощью фермента NO-синтетазы (NOS), существующей в 2-х конститутивных (ceNO) и одной индуцибельной (iNOS) формах. Липополисахарид, пептидогликан, TNF-, IL-1 и фактор, активирующий тромбоциты (FAP) стимулируют продукцию эндотелиальными клетками iNOS, с появлением которой и связан неконтролируемый синтез монооксида азота (рис.2).

Рис.2. Механизм вазодилатации, при септическом шоке, связанном с грам(-) и грам(+) инфекцией. Адаптировано из [15].

Клинические формы и гемодинамические варианты Наиболее типичный вариант гемодинамического профиля раннего СШ это гипердинамический – повышенный сердечный выброс (СВ) в сочетании со сниженным общим периферическим сосудистым сопротивлением(ОПС). Тем не менее, уже в этот момент регистрируются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения инотропизма миокарда.

Поддержанию увеличенного СВ в этой ситуации способствует сниженный уровень постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия.

Данный гемодинамический вариант СШ характерен для пациентов с сохранной контрактильной функцией сердца, без выраженной гиповолемии или при её быстром устранении.

Клинически, ему соответствует фаза «теплого шока» – сухой, гиперемированный, тёплый кожный покров, в сочетании с умеренными проявлениями органной дисфункции.

По мере нарастания феномена депонирования ОЦК из-за микроциркуляторных расстройств и капиллярной утечки вклад в падение СВ, помимо нарастающей кардиодепрессии, начинает вносить и снижение возврата крови к сердцу.

Низкий СВ ассоциирует с выраженными расстройствами периферической циркуляции, что сопровождается формированием картины «холодного шока» и тяжёлой полиорганной недостаточности – гиподинамический вариант.

Развитию депрессии контрактильной функции миокарда способствуют провоспалительные медиаторы (TNF, IL-1 и др.) и снижение чувствительности 1-адренорецепторов к катехоламинам. Кроме того, в реализации кардиодепрессорного эффекта также участвуют фактор активации тромбоцитов(PAF) и NO [1, 15].

Длительность фаз СШ не имеет чётких временных границ, а зависит от конкретной клинической ситуации, особенностей взаимодействия инфект-макроорганизм, исходного функционального фона больного.

Обозначенные варианты представляют собой крайние точки обширной гемодинамической палитры при данном патологическом процессе. В реальной практике ведения больных СШ на этапе ОРИТ существует ряд промежуточных типов нарушения кровообращения, появление которых определяет степень гиповолемии и характер проводимого лечения, начиная с до госпитального этапа. В частности, гипердинамический шок может сочетаться с гиповолемией, а гиподинамический – как с выраженным дефицитом ОЦК, так и нормоволемией, при разновариантных изменениях ударного объёма сердца.

Периферическая циркуляция при септическом шоке Кровообращение на уровне микрососудов регулируется через сложное взаимодействие нейроэндокринных, паракринных и механосенсорных механизмов. Главной задачей такой комплексной регуляции является достижение баланса между локальным уровнем транспорта кислорода и метаболическими потребностями тканей.

В силу специфических особенностей СВР микроциркуляторное русло – главная мишень и доминирующий локус повреждения при сепсисе. При развитии СШ микроциркуляторные нарушения особенно выражены. Даже при значительно увеличенном СВ и транспорте кислорода к тканям имеет место уменьшение артерио – венозной разницы по кислороду и повышение содержания лактата, в том числе, и из-за снижения его периферической экстракции.

Одной из причин низкой экстракции служит снижение числа функционирующих капилляров. В свою очередь неспособность капилляров к выполнению их главного предназначения – интеграции кровотока и метаболизма через доставку кислорода связана с рядом событий характерных для сепсиса: повреждением механизмов ауторегуляции кровотока, деформацией эритроцитов и их повышенной адгезией к эндотелию, внешней компрессией отёчной жидкостью, образованием микротромбов и, наконец, запуском артериовенозного шунтирования.

Другой важной причиной низкого потребения кислорода считают повреждение ферментных систем митохондрий – «митохондриальный дистресс-синдром».

Отмеченные изменения касаются не только самих капилляров, но и приносящих артериол и посткапиллярных венул. В итоге, микроциркуляторная дисфункция в остром периоде шока является ведущей причиной полиорганной недостаточности (ПОН). Повышение капиллярной проницаемости и её следствие –«синдром утечки» могут создавать существенные трудности в обеспечении приемлемого уровня минутного объёма сердца. Следует также иметь в виду, что микроциркуляторные расстройства возникают ещё до появления гипотензии, а величина системного артериального давления при СШ не отражает величину тканевой перфузии и не совпадает с числом функционирующих капилляров.

Важно отметить, что описанные изменения, по степени выраженности в различных органах и тканях, как правило, носят неравномерный характер, что формирует специфическую клиническую картину органно-системной дисфункции [13, 14].

Нейроэндокринная регуляция и системное воспаление Стереотипный ответ организма на воздействие агрессивных факторов, названный Г.Селье общим адаптационным синдромом или стресс-ответом направлен на восстановление гомеостаза и, в конечном счёте, на повышение выживаемости, безусловно, задействован и при СШ.

Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы – ГГНС – результат повышения секреции паравентрикулярными ядрами гипоталамуса кортикотропин-релизинг гормона (КРГ) и аргинин-вазопрессина. В свою очередь КРГ стимулирует продукцию АКТГ передним гипофизом. Вазопрессин действует с ним синергистически в отношении секреции АКТГ. Увеличение секреции кортизола происходит не только под прямым влиянием АКТГ, но и связано с действием некоторых метаболических и иммунных факторов. Иммунная система, ось ГГН вместе с симпато-адреналовой системой тесно интегрированы в процессе системного воспаления. Секреция адреналина и норадреналина надпочечниками служит мощным стимулом для либерации провоспалительных цитокинов – ИЛ-6, ИЛ-11.

Среди других эндогенных субстанций, потенцирующих стресс ответ при сепсисе и СШ, наряду с вазопрессином следует отметить апелин и копептин.

Апелин – нейропептид, синтезируемый в ядрах гипоталамуса и способствующий секреции КРГ и АКТГ. Копептин – гликопептид, способствует образованию пре-про-вазопрессина и служит суррогатным маркером вазопрессина в плазме при СШ.

Кортизол (гидрокортизон) – главный эндогенный глюкокортикоид (ГК), секретируемый корой надпочечников, в норме более чем на 90% связывается со специфическим глобулином.

При сепсисе содержание этого белка заметно падает и концентрация свободного кортизола существенно возрастает.

Повышение уровня кортизола имеет позитивное значение, ограничивая секрецию провоспалительных цитокинов, посредством прямого воздействия на тканевые макрофаги и лейкоциты. Ещё до не давнего времени прогессирующее системное воспаление связывали исключительно с относительной ГК недостаточностью или снижением секреции КРГ, АКТГ, кортизола.

D. Annane используя тест с кортикотропином, показал, что около 60% пациентов с СШ крайне слабо отвечали секрецией кортизола на его введение [7].

В настоящее время накопились факты, указывающие на важную роль развития резистентности ГК-рецепторов. Снижение чувствительности ГК-рецепторов связывают со снижением их ядерной транслокации как результата циркуляции высоких концентраций как свободного, так и связанного кортизола. Была установлена и взаимосвязь между снижением плотности ядерных ГК-рецепторов и исходом при высоком уровне кортизола в сосудистом русле. [10].

В этой связи Meduri предложил термин – «системное воспаление, ассоциированное с резистентностью к ГК – рецепторам».

У части больных СШ надпочечниковая дисфункция может быть связана и его структурными изменениями – кровоизлиянием или инфарктом. Подобные изменения чаще встречаются при коагулопатии потребления тяжёлой степени и системном кандидозе [9].

Пациенты в фазе тёплого шока обычно не вызывают трудностей в диагностике. Типичные гемодинамические профили при различных вариантах шока представлены в табл.1.

Проблемы с постановкой диагноза возникают у больных без установленного инфекционного очага с клиническими проявлениями «холодного шока» ассоциирующего с низким сердечным выбросом, в особенности у лиц с ИБС в анамнезе и предсуществующими изменениями на ЭКГ. Ситуацию осложняет и возможность повышения тропонинов при СШ без развития инфаркта миокарда и, наоборот, числа лейкоцитов при коронарогенном повреждении сердца или ТЭЛА.

Кроме того, сатурация гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови или в крови верхней полой вены может иметь разнонаправленные значения.

Таблица 1. Гемодинамические профили при различных вариантах шока Примечание: СВ – Сердечный выброс, ДЗКЛА – давление заклинивания капилляров лёгочной артерии, ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление; SVO2 – сатурация гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови.

В данной ситуации помощь в диагностике причины шока может оказать УЗИ сердца и определение содержания прокальцитонина ПКТ в плазме крови.

ПКТ – полипептид, предшественник кальцитонина, включающий в себя 116 аминокислотных остатков, с молекулярной массой (Мм) около 12, 6 КD.

У здоровых людей гормон кальцитонин (КТ) секретируется С-клетками щитовидной железы после внутриклеточного расщепления прогормона. Концентрация же ПКТ в плазме крови в норме ничтожна – (менее 0,1 нг/мл).

Однако, при СВ, индуцированном бактериями наблюдается повышение его содержание в крови в диапазоне от 1нг/мл до 1000 нг/мл и выше без изменения концентрации КТ [17].

В этом случае в синтез и секрецию ПКТ помимо С-клеток щитовидной железы включаются клетки надпочечников, ЖКТ, селезёнки, головного и спинного мозга, печени, поджелудочной железы, лёгких и жировой ткани [16]. Доказано, что ПКТ обладает высокой стабильностью и в плазме крови до КТ не расщепляется, его период полувыведения составляет около 25–30 часов. Установлено заметное различие в содержание ПКТ в зависимости от стадии инфекционного процесса – локальная инфекция / сепсис/ тяжёлый сепсис/ септический шок [18]. Сравнительный анализ групп больных с СВР и сепсисом показал, что в течение первых двух дней ПКТ в группе «сепсис» примерно в 10 раз превышал уровни у лиц с СВР неинфекционного генеза. Так у пациентов с СВР неинфекционного генеза уровень ПКТ составлял 0,12–0,04 нг/мл; при сепсисе – (2,36–0,59 нг/мл); при сепсисе с органной дисфункцией – (37,1–16,4 нг/мл); септическом шоке – (44,8–22,0 нг/мл).

Интенсивная терапия септического шока Высокий риск развития неблагоприятного исхода при тяжёлом сепсисе и септическом шоке послужил основанием для создания междисциплинарных рекомендательных Протоколов объединяющих наиболее обоснованные с позиций доказательной медицины положения интенсивной терапии и консолидированные мнения авторитетных экспертов. Наибольшее признание специалистов получили клинические рекомендации Европейского общества интенсивной терапии (ESICM) и международного сообщества Surviving Sepsis Campaign (SSC), а в нашей стране – Российской ассоциации специалистов по лечению хирургических инфекций (РАСХИ) [1–2]. Опираясь на результаты контролируемых исследований, экспертами SSC сформулирован базисный комплекс интенсивной терапии, который должен быть, реализован в течение первых суток после госпитализации и постановки диагноза. Предложено выделение базисного комплекса (Sepsis bundles) интенсивной терапии, составляющие компоненты которого реализуются в определённой временной последовательности.

В первые 6 часов от момента постановки диагноза приоритетное значение имеют:

– Оценка исходного кислородного долга, посредством измерения уровня молочной кислоты (МК) в плазме крови;

– Реализация алгоритма ранней целенаправленной оптимизации гемодинамики;

– Исследование крови и биологических сред(при клинических признаках инфекции)на стерильность до назначения антимикробных препаратов;

– Старт эмпирической антибиотикотерапии (АБТ) в течение 1-го часа от развития шока в соответствии с локусом инфекции и местом её возникновения, согласно существующему протоколу;

– Адекватный контроль источника инфекции.

Алгоритм ранней целенаправленной оптимизации гемодинамики Инфузионная терапия и введение катехоламинов принадлежат к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики, которые должны быть начаты немедленно, с момента констатации факта развития шока до поступления пациента в ОРИТ. Предполагается, что значимость соблюдения алгоритма ранней целенаправленной терапии (РЦТ) является особо важной для лиц имеющих тканевую гипоксию с содержанием молочной кислоты (МК) в плазме крови, превышающим 4 ммоль/л [1].Следует стремиться к быстрому достижению целевых значений следующих параметров: ЦВД – 8–12 мм рт.ст., АДср более 65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/кг/ч (Рис.3).

Для коррекции гиповолемии с одинаковой эффективностью могут использоваться как кристаллоиды, так и искусственные коллоиды, хотя в последнее время число противников их применения возросло. Большинство специалистов применяет комбинацию инфузионных сред. Из искусственных коллоидов, вероятно, предпочтение следует отдавать гелофузину или ГЭК 130\0,4 (в дозе до 15–20 мл/кг), не обладающих заметным нефроповреждающим действием. При реализации протокола РЦТ рекомендуется придерживаться следующего темпа инфузии – 1000 мл кристаллоидов или 300–500 мл коллоидов за 30 минут, с последующим повторением до достижения целевых параметров ЦВД. Скорость инфузии снижают при резком повышении ЦВД, отсутствии признаков улучшения периферической перфузии. Необходимо обращать внимание на индивидуальный подбор величины ЦВД у пациентов на ИВЛ, при исходной лёгочной гипертензии и диастолической дисфункции его верхней предел может составлять 15 мм рт ст.. В этих условиях инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz расширяет возможности контроля и оценки эффективности терапии, однако доказательств повышения выживаемости при его использовании не получено. Аналогичное заключение на данный момент времени можно сделать и в отношении технологии PiCCO. Следует понимать, что силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия и состояния лимфодренажа в легких, диастолической функции желудочков, однозначно определить величину оптимальной преднагрузки затруднительно.

Добавление добутамина и эритроцитарной массы (ЭМ) может быть рассмотрено при гематокрите менее 30% и сатурации крови в верхней полой вене или правом предсердии менее 70%. Следует учитывать, что подключение добутамина, будет обоснованным только при нормальной или повышенной преднагрузке и сниженном сердечном выбросе.

В педиатрической практике также поддерживается мнение о необходимости проведения достаточно агрессивной тактики инфузионной терапии. Оправданность такой тактики обоснованна проведенными исследованиями и убедительно показывает положительное влияние агрессивной тактики восполнения ОЦК на летальность [68–71]. Начинать инфузионную терапию необходимо с болюсного введения изотонических растворов в дозе 20 мл/кг в течении 5–10 минут [71]. Дальнейший темп введения жидкости должен осуществляться путем мониторинга сердечного выброса на основании общеклинических данных, включающих частоту сердечных сокращений, диурез, капиллярное кровенаполнение, уровень сознания.

Остается не решенным вопрос о приоритетном введении тех или иных растворов (коллоиды или кристаллоиды. С точки зрения практического подхода наиболее рациональным является разумное сочетание данных инфузионных сред [74–76, 68]. Единственным сдерживающим фактором проведения волемической нагрузки у детей является стойкое повышение давления наполнения желудочков без увеличения сердечного выброса. Клиническими признаками волемической перегрузки у детей могут являться гепатомегалия, набухание яремных вен, признаки расширения границ сердца, а также отека легких на рентгенограмме. Золотым стандартом оценки адекватности проведения инфузионной терапии у детей с септическим шоком по-прежнему остается мониторинг ЦВД [79].

В целом, как качественный состав инфузионной программы, так и её объём должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома ДВС, наличием признаков синдрома «капиллярной утечки», уровнем альбумина крови и тяжестью острого лёгочного повреждения. В частности ограничительная стратегия инфузионной терапии при ОРДС сокращала длительность ИВЛ и повышала выживаемость у лиц острым повреждением почек. Оптимальный уровень гемоглобина для пациентов с сепсисом специально не исследовался. Между тем, на них распространяют те же подходы, что и для большинства других критических состояний. К трансфузии ЭМ прибегают при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л, поддерживая его в диапазоне 70–80 г/л. Более высокий уровень гемоглобина может понадобиться больным с ИБС, сердечной недостаточностью или лактат-ацидозом.

Респираторная