Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской педиатрии
ИСКУССТВЕННОЕ И СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Учебное пособие
Оренбург – 2013
2
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской педиатрии
ИСКУССТВЕННОЕ И СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Учебное пособие Оренбург - УДК 613. 22 (075.8) ББК 51.289.1 я И О.К. Любимова, О.В. Мотыженкова, Л.С. Зыкова, А. А.Вялкова ИСКУССТВЕННОЕ И СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. Учебное пособие.- Оренбург, 2013. – с. Аннотация В пособии представлена характеристика искусственного и смешанного вскармливания (преимущества адаптированных смесей, алгоритм выбора смесей, организация прикорма).
Пособие содержит вопросы для подготовки к занятиям, перечень литературы, тестовые задания и ситуационные задачи для контроля знаний по данной теме.
Учебное пособие по пропедевтике детских болезней предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».
Рецензенты:
Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ………………………………………………………………..… Цель пособия……………………………………………………………… Характеристика современных адаптированных смесей ……..……...… Группы молочных смесей по степени адаптации..……….…………… Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси …………………... Организация прикорма при искусственном и смешанном вскармливании…………………………………………………………. Продукция, выпускаемая на молочных кухнях г. Оренбурга ………… Аннотированный перечень вопросов для подготовки к занятию …….. Письменное задание ……………………………………………………... Темы рефератов ………………………………………………………….. Тестовые задания для самоконтроля качества домашней подготовки.. Ситуационные задачи …………………………………………………… Эталоны ответов к тестовым заданиям ……………………………… Эталоны к ситуационным задачам ………………………………...…… Рекомендуемая литература ………………………………………………ВВЕДЕНИЕ
Под смешанным вскармливанием в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/ суточного объема (150 – 200мл) в сочетании с детскими молочными смесями.При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используются его заменители.
Введение докорма или полный перевод ребенка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и могут осуществляться только в случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным.
Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим большое значение должно уделяться правильному выбору «заменителей»
женского молока с учетом состава смесей и индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита ребенка.
В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. №88-ФЗ адаптированными молочными смесями («заменителями» женского молока) называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.
Цель пособия – сформировать представление о современных искусственных смесях для искусственного и смешанного вскармливания и обучить алгоритму составления рациона питания детям первого года жизни, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании.
профессиональных компетенций заявленных в ФГОС третьего поколения для специальности «Педиатрия»:
деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, ПК -5 Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, ПК - 12 Способность и готовность осуществлять общеоздоровительные мероприятия по воспитанию здорового образа жизни с учетом факторов риска, назначать питание здоровому ребенку
ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ АДАПТИРОВАННЫХ СМЕСЕЙ
В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, созданным с учетом современных требований к их составу.Существует несколько видов адаптированных молочных смесей:
- «начальные» или «стартовые» смеси – для детей первых 6 месяцев жизни;
- «последующие смеси» - для детей второго полугодия жизни - смеси от «0 до 12 месяцев» - могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка.
Компании – производители детского питания постоянно работают над улучшением качественного и количественного состава смесей. Многочисленные исследования аминокислотного обмена у грудных детей показали, что ни казеинпредоминантные, ни смеси с преобладанием сывороточных белков не могут в полной мере обеспечить оптимальный аминокислотный метаболизм у грудных детей. Особенно выражены различия аминокислотного баланса у детей на грудном вскармливании с детьми, получающими стандартные молочные смеси, что является следствием различного по качеству и количеству белкового компонента этих продуктов. Аминокислоты, не использующиеся для синтеза белка, аккумулируются в крови, приводя к гипераминоацидемии и экскретируются почками, увеличивая нагрузку на них. Попытки снизить уровень белка в смесях до уровня «золотого стандарта» (1,1 – 1,2 г/100мл) приводили к дефициту незаменимой аминокислоты – триптофана (лимитирующая аминокислота, уровень которой в грудном молоке выше, чем в белках коровьего молока) и к снижению темпов роста грудного ребенка.
Следует отметить, что триптофан является предшественником серотонина, может проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). А высокие концентрации валина, лейцетина, изолейцина в плазме крови могут нарушать перенос триптофана через ГЭБ.
физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах, с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4-1,6г/100 мл, а минимальный уровень – 1,2г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9 – 1,2г).
Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и альфа-лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.
Являются важными защитными факторами грудного молока. Служат предшественниками рибонуклеиновой (РНК) и дезоксирибонуклеиновой (ДНК) кислот – являются основными «строительными белковыми блоками».
Выполняют роль коферментов во многих обменных процессах, являются универсальными источниками энергии в период активного роста ребенка.
Оказывают регулирующее влияние на различные функции организма – выявлена их иммуномоделирующая роль, отмечено их влияние на выработку антител при вакцинации.
Способствуют созреванию и репарации слизистой оболочки кишечника, улучшают всасывание железа.
Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся растительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и а-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 8:1.
Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно и диглицеридов), которые жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащение смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стабилизации клеточных мембран и др.
В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25 %), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галактои фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактулозу, являющуюся так же пребиотиком.
оказывают положительное влияние на состояние здоровья человека путем селективной стимуляции роста одного или ограниченного количества штаммов бактерий в толстой кишке.
Олигосахариды – основные пребиотики женского молока. Обеспечивающие как становление нормальной микрофлоры кищечника, так и поддержание ее в дальнейшем.
Являясь пищевыми волокнами, олигосахариды повышают оббьем содержимого в кишечнике, увеличивают осмотическое давление – в результате положительно влияют на моторику желудочно-кишечного тракта, при этом улучшается констистенция стула.
Олигосахариды обеспечивают первую линию защиты против патогенных бактерий и вирусов, так как они выступают в качастве рецепторов для бактерий и вирусов, блокируя тем самым их связь с мембраной эритроцита.
Олигосахариды являются энергетическим источником для клеток слизистой кишечника – энтероцитов (за счет образования короткоцепочечных жирных кислот).
Применение молочных смесей, обогащенных пребиотиками, не только обеспечивает адекватный состав кишечной микрофлоры, но и положительно влияет на иммунитет ребенка, на трофику эпителия толстой кишки, способствует формированию мягкого стула.
Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами.
Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5-10 мг в 100 мл), а так же оптимальное соотношение железа и цинка – 2:1 и железа и меди – 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.
Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15 – 20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40-50 МЕ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, в некоторые смеси введен бетакаротин.
Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290-320 мОсм/л.
«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (до 2,1 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции.
Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4 - месяцам жизни полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента.
Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограниченно, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.
лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка («Агуша – GOLD 1 « «Агуша – GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2», «НАН Гипоаллергенный 1», «НАН Гипоаллергенный 2» и «ХиПП 2»).
Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.
Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продукты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды.
В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломочный» и «НАН кисломолочный» 1 и 2. Для их приготовления подбирают специальные штаммы лактобактерий: bulgaricus, helvetics, Acidopfillus, а также Str. Termophylus.
комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоения, а также несколько снижает антигенность белкового компонента.
После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.laktis (ВВ 12).
Адаптированные кисломолочные смеси могут вводится в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1 – 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарнозависимых заболеваний.
Применение только кисломолочных смесей может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта.
Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия жизни. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.
ГРУППЫ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ ПО СТЕПЕНИ АДАПТАЦИИ
I группа – адаптированные сывороточно-предоминантные смеси:А) сухие – «НАН 1», «Нестожен 1» «НАН кисломолочный» (Нестле, Швейцария), «Фрисолак» (Фризленд, Голландия), «Нутрилон 1» (Нутриция, Голландия), «Нутрилак 1» (Россия), «Малютка 1» (Россися) Б) жидкие – «Агуша 1» (Россия) II группа – адаптированные казеин-предоминантные смеси:
«Симилак» (Аббот Лабораториз, США).
III группа – частично адаптированные формулы (без сывороточных белков, не полностью сбалансирован состав жирных кислот, среди углеводов – не только лактоза, но и сахароза, крахмал) IV группа – «Последующие формулы» - молочные смеси для вскармливания ребенка старше 6 месяцев жизни (содержат сухое молоко, растительные масла, лактозу, мальтодекстрин или сахарозу, выше содержание белков и энергии (1,8-2,2 г,/мл и 70-80 ккал/100 мл), повышено содержание железа):
А) сухие – «НАН 2, 3, 4», «Нестожен 2,3 (Нестле, Швейцария), «Нутрилон 2», «Нутрилак 2», Б) жидкие – «Агуша 2»
АЛГОРИТМ ВЫБОРА АДАПТИРОВАННОЙ МОЛОЧНОЙ СМЕСИ
При гипо- и агалактии у матери выбор наиболее адекватной для вскармливания ребенка смеси зависит от:возраста ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку) – детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «стартовые» смеси;
с 6 мес. – «последующие» формулы – «НАН 2», с 12 месяцев «НАН 3», с мес. «НАН 4»;
социально-экономических условий семьи. Все дети грудного возраста нуждаются в современных адаптированных молочных продуктах. Дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);
аллергоанамнеза. При отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь;
индивидуальной переносимости продукта.
Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспептические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохо переваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия). Необходимо контролировать прибавку массы тела.
«НАН 1» (Нестле, Швейцария) – первая смесь, содержащая новый компонент сывороточных белков, изготовленная с использованием технологии удаления казеин-гликомакропептида из молочной сыворотки и обогащения ее альфалактоальбумином, благодаря чему появилась возможность снизить уровень белка в молочной смеси до естественного уровня и сохранить при этом необходимые аминокислоты (снизить уровень треонина и увеличить уровень триптофана).
Кроме того, в смесь включены нуклеотиды, необходимые для синтеза нулеиновых кислот, в количестве, близком к их содержанию в грудном молоке (30,8 мг/л). При этом следует отметить, что добавление нуклеотидов в продукт «НАН 1» является безопасным и строго соответствует нормам, принятым Европейским союзом научного комитета по питанию и Европейской директивой.
Жировой компонент смеси представлен растительными маслами с более благоприятным соотношением линолевой и - линоленовой жирных кислот, равным 7,9. Соотношение кальция и фосфора – 2:1, аналогичное грудному молоку, позволяет улучшить всасывание кальция, благоприятствует развитию бифидобактерий и предотвращает запоры у грудных детей. Включение в состав смеси селена способствует более полному формированию антиоксидантной системы организма ребенка.
адаптированные молочные смеси с пробиотическими свойствами.
Пробиотики – пищевые добавки, содержащие живые бактериальные культуры. Их вводят с целью модификации собственной микрофлоры желудочнокишечного тракта ребенка, для ее нормализации, положительного влияния на здоровье.
Культуры вводят чаще через ферментированные молочные продукты.
Используют главным образом определенные штаммы молочнокислых бактерий и бифидум-флоры. Так, в состав смеси «НАН 2» и «НАН кисломолочный»
включен комплекс пробиотиков (бифидо- и лактобактерии), которые сохраняют свои свойства при длительном хранении, способны проходить интактными через желудочно-кишечный тракт и, даже не приживляясь в кишечнике, проявлять свои пробиотические свойства:
угнетать размножение ротовирусов;
снижать выделение ротовирусов во внутреннюю среду;
защищать толстую кишку от «вредных» бактерий;
увеличивать резистентность к кишечным инфекциям.
Влияние пробиотиков на функциональное состояние ЖКТ Антитоксическое действие Ингибирование патогенных микроорганизмов (продукция лизоцима, антибиотиков, Синтез витаминов группы В и фолиевой кислоты конкуренция с патогенными бактериями) «НАН кисломолочный» (Нестле) – полностью сбалансированный продукт, полученный путем ферментации в присутствии молочнокислых бактерий L.Helveticus Коррекция микробиоценоза Индукция эндогенного его восстановление высушенный. Кислотность готового к употреблению продукта составляет 4,8.
интерферона интерферона Смесь предназначена для вскармливания детей:
Усиление рождения с синтеза до 12 месяцев в случае отсутствия материнского молока, иммуноглобулинов при умеренно выраженных функциональных нарушениях пищеварения, Сорбцияв выведениеповышенного и случае тяжелых риска развития инфекционного процесса из-за металлов неблагоприятного окружения или снижения иммунного статуса, при склонности к срыгиваниям, т.к. ускоренное опорожнение желудка препятствует срыгиваниям.
Кроме того, лактазная активность термофильного стрептококка позволяет использовать смесь в питании детей после перенесенной диареи.
В состав «НАН кисломолочного» включены живые бифидобактерии в количестве, гарантирующем их содержание 1.000.000 в 1 г сухого продукта.
Это обеспечивает уровень бифидобактерий в кишечнике грудного ребенка, близкий к таковому грудных детей, находящихся на грудном вскармливании.
Добавление бифидобактерий позволяет снизить риск кишечной инфекции у детей, уменьшить возможность пролиферации патогенных бактерий в бутылочке, способствует нормализации функции желудочно-кишечного тракта ребенка.
Лактобациллы обладают протеолитической активностью, что способствует более полному усвоению белков. Термофильные стрептококки, в отличие от бифидобактерий, легко разрушаются в желудочно-кишечном тракте, при этом из клеток высвобождается лактаза, которая способствует более полному усвоению лактозы.
«