Е.Н.Остапенко
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ
СЕРДЕЧНОГО РИТМА
И ПРОВОДИМОСТИ В УСЛОВИЯХ
АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ
Методическое пособие
Издание второе, переработанное
Минск, 2009г.
1
УДК 616.12-008.318-07(075.9)
ББК 54.101я73
О-76
Автор:
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики ГУЗ «Белорусская медицинская академия последипломного образования»
Е.Н.Остапенко О-76 В пособии рассматриваются вопросы диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Приведены примеры блокад сердца и аритмий из собственного архива автора.
Пособие предназначено для врачей первичного звена: врачей скорой помощи, общей врачебной практики, приемных покоев и участковых терапевтов.
УДК 616.12-008.318-07(075.9) ББК 54.101я
СОДЕРЖАНИЕ
Основные отведения ЭКГ 5- Нормальная электрокардиограмма 6- Особенности нормальной ЭКГ у детей 10- Нарушения ритма сердца 12- Экстрасистолия 13- Мерцательная аритмия 17- Трепетание предсердий 19- Пароксизмальные тахикардии 22- Блокады сердца 26- Синоартреальные блокады 27- Атриовентрикулярные блокады 29- Блокады ножек пучка Гиса 32- Литература Электрокардиограмма (ЭКГ) — это запись разности потенциалов между двумя электродами, расположенными на поверхности тела. Совокупность двух таких электродов называют электрокардиографическим отведением, а воображаемую прямую, соединяющую два электрода, — осью данного отведения. Отведения могут быть двухполюсными и однополюсными. В двухполюсных отведениях потенциал меняется под обоими электродами. В однополюсных отведениях под одним (активным) электродом потенциал меняется, а под вторым (индифферентным) — нет. Для регистрации ЭКГ индифферентный электрод получают, объединив вместе электроды от левой руки, правой руки и левой ноги; это так называемый нулевой электрод (объединенный электрод, центральная терминаль).Обычно используют 12 отведений. Их объединяют в две группы: шесть отведений от конечностей (их оси лежат во фронтальной плоскости) и шесть грудных отведений (оси — в горизонтальной плоскости). Отведения от конечностей подразделяют на три двухполюсных (стандартные отведения I, II и III) и три однополюсных (усиленные отведения aVR, aVL и aVF). В стандартных отведениях электроды накладывают следующим образом: I — левая рука и правая рука, II — левая нога и правая рука, III — левая нога и левая рука. В усиленных отведениях активный электрод располагают: для отведения aVR — на правой руке (R — right), для отведения aVL — на левой руке (L — left), для отведения aVF — на левой ноге (F — foot). Буква «V» в названиях этих отведений обозначает, что измеряют значения потенциала (Koltage) под активным электродом, буква «а» — что этот потенциал усилен (Augmented). На правую ногу всегда накладывается заземляющий электрод. Чтобы получить грудные однополюсные отведения электроды устанавливают в следующих точках:
V1 - четвертое межреберье по правому краю грудины, V2 - четвертое межреберье по левому краю грудины, V3 - между V2 и V4, V4 - пятое межреберье по левой среднеключичной линии; V5 и V6 - на том же уровне по вертикали, что и V4, но, соответственно, по передней и средней подмышечной линии. Индифферентным электродом служит обычный нулевой электрод.
Рис. 1 Положение грудных электродов ЭКГ ЭКГ в каждом отведении представляет собой проекцию суммарного вектора на ось данного отведения. Таким образом, разные отведения как бы позволяют взглянуть на электрические процессы в сердце под разными углами. Двенадцать отведений ЭКГ все вместе создают трехмерную картину электрической активности сердца.
Рис.2 Шесть отведений во фронтальной и шесть в горизонтальной плоскости Рис. 3. Зубцы и интервалы ЭКГ Рис. 4. Электрическая активность сердца Зубец Р В норме волна возбуждения распространяется из синусового узла по миокарду правого, а затем левого предсердия, и суммарный вектор деполяризации предсердий направлен преимущественно вниз и влево. Поскольку он обращен в сторону положительного полюса II отведения и отрицательного полюса отведения aVR, зубец Р в норме положительный во II отведении и отрицательный в aVR. При ретроградном возбуждении предсердий (нижнепредсердный или АВ-узловой ритм) наблюдается обратная картина.
Комплекс QRS В норме волна возбуждения быстро распространяется по желудочкам. Этот процесс можно разделить на две фазы, для каждой из которых характерно определенное преобладающее направление суммарного вектора. Сначала происходит деполяризация межжелудочковой перегородки слева направо (вектор 1), а затем — деполяризация левого и правого желудочков (вектор 2). Поскольку волна деполяризации охватывает толстый левый желудочек в течение большего времени, чем тонкий правый, вектор 2 обращен влево и назад. В правых грудных отведениях (например, в V1) этот двухфазный процесс отражается небольшим положительным зубцом (перегородочный зубец г) и глубоким зубцом S, а в левых грудных (например, в V6) — небольшим отрицательным зубцом (перегородочный зубец q) и большим зубцом R. В отведениях V2—V5 амплитуда зубца R постепенно нарастает, а зубца S — уменьшается.
В отведениях V2—V5 амплитуда зубца R постепенно нарастает, а зубца S — уменьшается. То отведение, в котором амплитуда зубцов R и S примерно равна (обычно V3) называют переходной зоной.
У здоровых людей форма комплекса QRS в отведениях от конечностей значительно варьирует в зависимости от положения электрической оси сердца (преобладающему, точнее - усредненному во времени направлению суммарного вектора деполяризации желудочков во фронтальной плоскости). Нормальное положение электрической оси сердца - от - 30° до +100°, во всех остальных случаях говорят об отклонении оси влево или вправо. Отклонение электрической оси сердца влево может быть вариантом нормы, но чаще вызвано гипертрофией левого желудочка, блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, нижним инфарктом миокарда. Отклонение электрической оси сердца вправо также встречается в норме (особенно у детей и молодых людей), при гипертрофии правого желудочка, инфаркте боковой стенки левого желудочка, декстрокардии, левостороннем пневмотораксе, блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Ложное представление об отклонении электрической оси может возникнуть при неправильном наложении электродов.
Зубцы Т и U В норме зубец Т направлен в ту же сторону, что и комплекс QRS (конкордантен комплексу QRS). Это означает, что преобладающее направление вектора реполяризации желудочков такое же, как и вектора их деполяризации. Учитывая же, что деполяризация и реполяризация - это противоположные электрические процессы, однонаправленность зубца Т и комплекса QRS можно объяснить лишь тем, что реполяризация движется в направлении, обратном волне деполяризации (то есть от эпикарда к эндокарду и от верхушки к основанию сердца). Зубец U в норме - это небольшая закругленная волна (< 0,1 мВ), которая следует за зубцом Т и имеет ту же направленность. Увеличение амплитуды зубца U чаще всего вызвано лекарственными средствами (хинидином, прокаинамидом, дизопирамидом) и гипокалиемией. Высокие зубцы U говорят о повышенном риске пируэтной тахикардии. Отрицательные зубцы U в грудных отведениях - всегда патологический признак; он может служить первым проявлением ишемии миокарда.
Зубцы Интервал PQ (PR) у детей составляет от 0,08-0,14 с в первые 2 дня жизни, до 0,09-0,18 с в более старшем возрасте.
В норме зубец Q у детей старшего возраста не превышает 0,03 с продолжительностью и 5 мм по амплитуде. В отведении V1 QRS комплекс у детей обычно конфигурации qRS. В возрасте до 2 лет отмечаются высокие значения Q зубца в III стандартном отведении, максимально до 7-8 мм. Стабилизация величины Q зубца на уровне 3 мм отмечается только с 9-11 лет.
Выраженность зубцов R и S даже у здоровых детей может значительно варьировать и во многом зависит от изменений положения сердца в грудной клетке. С возрастом в отведении V1 уменьшается амплитуда зубца S. Это отражает уменьшение нагрузки на правый желудочек, связанный с переходом на постнатальный тип кровообращения и уменьшением роли правого желудочка в обеспечении гемодинамики. В левых грудных отведениях отмечается обратная возрастная динамика зубцов R и S, что связано с увеличением массы миокарда левого желудочка и усилением его функций. В целом комплекс QRS составляет от 50среднее 66-67) мс у детей первого года жизни, до 80-90 мс в более старшем возрасте (максимально до 100 мс).
В норме при стандартной ЭКГ покоя его смещение не должно превышать 1 мм ниже изолинии. У старших детей и подростков может быть его элевация до 4 мм вследствие ранней реполяризации желудочков.
Вектор Т в норме соответствует основной оси сердца, поэтому его максимальная амплитуда отмечается во II стандартном отведении. И поэтому в тех отведениях, где зубец R преобладает в QRS комплексе, в норме должны регистрироваться положительные зубцы Т. Иногда после окончания Т зубца может выявляться небольшой зубец U.
Максимальные нормативные лимиты интервала QTс (мс) Минимальные нормативные лимиты интервала QTс (мс) Электрическая ось сердца изменяется с возрастом во фронтальной плоскости от правого (нижнего) положения, в первые дни жизни, до нормального, начиная с возраста 1-3 месяца, и остается относительно стабильной до старшего возраста.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
В основе тахиаритмий лежат нарушения образования импульсов, либо их проведения. Нарушение проведения импульса - повторный вход волны возбуждения (re-entry) - основной механизм устойчивых пароксизмальнных тахикардий, такие аритмии называются реципрокными. Для возникновения повторного входа возбуждения нужны следующие условия: 1) неоднородные электрофизиологические свойства (проводимость или рефрактерность) соседних участков миокарда; 2) блокада в одном из направлений по одному из путей проведения; 3) замедленное проведение по другому пути, что оставляет время первому пути выйти из состояния рефрактерности; 4) повторный вход волны возбуждения в исходно блокированный путь. Постоянная циркуляция импульса по контуру повторного входа возбуждения дает устойчивую тахикардию.К тахиаритмиям ведут и два вида нарушений образования импульса - повышение автоматизма и псевдоавтоматизм. Автоматизмом в норме обладают только атипичные кардиомиоциты - в синусовом узле, проводящей системе предсердий, АВ-узле и системе Гиса-Пуркинье. Рабочие кардиомиоциты в норме не способны к автоматизму. Повышение автоматизма латентных водителей ритма и патологический автоматизм (вызванный деполяризацией кардиомиоцитов) имеют несколько причин: 1) избыток катехоламинов; 2) электролитные нарушения (например, гиперкалиемия); 3) ишемия миокарда или гипоксия; 4) механические факторы (например, перерастяжение миокарда); 5) действие лекарственных средств (например, сердечных гликозидов). В отличие от истинного автоматизма вызванный автоматизм запускается внезапным изменением сердечного ритма например, одиночной экстрасистолой или серией экстрасистол - и затем самопроизвольно прекращается. В его основе лежат, так называемые, ранние или поздние последеполяризации. Псевдоавтоматизм в предсердиях, желудочках и системе Гиса-Пуркинье вызывают избыток катехоламинов в миокарде, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гликозидная интоксикация, брадикардия, гипокалиемия и другие состояния, приводящие к удлинению потенциала действия. Во всех перечисленных случаях происходит накопление внутриклеточного кальция. Чем выше амплитуда последеполяризации, тем выше вероятность достижения порогового потенциала и возникновения повторного возбуждения. Роль псевдоавтоматизма в патогенезе аритмий до конца не выяснена. Считается, что в основе тахиаритмии при гликозидной интоксикации, ускоренного идиовентрикулярного ритма при инфаркте миокарда и желудочковой тахикардии при физической нагрузке лежат поздние последеполяризации, а в основе пируэтной тахикардии — ранние.
Экстрасистолия (ЭС) - самый частый вид нарушений сердечного ритма.
ЭС - преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение всего сердца или его отделов.
ЭКГ признаки ЭС:
- укороченный интервал сцепления RR или РР перед ЭС - наличие компенсаторной паузы Различают суправентрикулярные (предсердные и из атриовентрикуляркого соединения) и желудочковые ЭС.
Для предсердной ЭС характерно:
- наличие зубца Р впереди комплекса QRST - комплекс QRST при этом не изменен - компенсаторная пауза неполная (менее 2-х интервалов RR) Рис. 6 Предсердная экстрасистолия Для экстрасистолы из а/в соединения характерно:
- отсутствие зубца Р или выявление отрицательного зубца Р позади комплекса QRST (из-за ретроградного проведения импульса к предсердиям из нижней части а/в соединения) - комплекс QRST нормальной величины;
- компенсаторная пауза неполная.
Рис. 7 Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения Желудочковая ЭС отличается:
- уширенным (0, 12с. и более) и деформированным комплексом QRS с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т относительно основного зубца эктопического сокращения;
- отсутствием зубца Р;
- наличием полной компенсаторной паузы (2 интервала RR).
Рис. 8 Желудочковая экстрасистола Согласно классификации В. Lown:
I класс - единичные желудочковые ЭС до 5 в 1 мин.
II класс - частые желудочковые ЭС более 5 в 1 мин.
III класс - политопные, полиморфные ЭС IV класс - парные желудочковые ЭС V класс - ранние желудочковые ЭС типа R на Т Угрожаемые, прогностически неблагоприятные, «злокачественные» ЭС по мнению В. Lown - это ЭС II-V классов. Их можно рассматривать как предвестники желудочковой пароксизмальной тахикардии или фибриляций желудочков.
Различают также парные или спаренные (групповые) ЭС. Это две ЭС любой локализации, идущие подряд.
Рис. 9 Парные желудочковые экстрасистолы Три ЭС и более подряд рассматриваются как короткий пароксизм желудочковой тахикардии.
Рис. 10 Короткий пароксизм желудочковой тахикардии Рис. 11 Ранние желудочковые экстрасистолы «R на Т»
По локализации выделяют:
- политопные ЭС - это ЭС из разных желудочков или разных отделов сердца;
Рис. 12 Политопные желудочковые экстрасистолы Рис.13 Политопные экстрасистолы: предсердная и желудочковая - полиморфные ЭС - это ЭС из одного желудочка, но разных его отделов (участков);
Рис. 14 Полиморфные желудочковые экстрасистолы - вставочные (интерполированные) ЭС - это ЭС, располагающиеся между двумя синусовыми комплексами и не имеющие комплексаторной паузы.
Рис. 15 Интерполированная желудочковая экстрасистола Рис. 16 Интерполированная экстрасистола из антриовентрикулярного соединения Наконец, существует понятие аллоритмии - закономерного чередования нормальных комплексов и эктопических (ЭС):
- N-Э-N-Э-N-Э... бигемения Рис. 17 Желудочковая бигемения - N-N-Э-N-N-Э-N-N-Э... тригемения Рис.18 Желудочковая тригемения - N-N-N-Э-N-N-N-Э... квадригемемия и т.д.
Рис. 19 Желудочковая квадригемемия Мерцательная аритмия (МА) - второй по распространению вид нарушений сердечного ритма после ЭС. Различают фибрилляцию и трепетание предсердий.
Основные электрокардиографические признаки мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий):
- отсутствие зубца Р;
- наличие волн f (c частотой 350-700 в 1 мин.), чаще выявленных в V1, 2 (3);
- разные расстояния RR;
- альтернация зубцов ЭКГ (разные по амплитуде основные зубцы электрокардиограммы).
Рис. 20 Мерцательная аритмия Для трепетания предсердий характерно:
- отсутствие зубца Р;
- наличие волн F (высоких, остроконечных, «пилообразных», двухфазных) лучше выявляемых во II, III, aVF, V1, 2;
- альтернация зубцов ЭКГ.
Различают правильную форму трепетания предсердий, когда выявляется закономерное чередование волн F и желудочковых комплектов. Если на две волны F приходится желудочковый комплекс, то это правильная форма трепетания предсердий в соотношении 2:1. Если на три волны F приходится желудочковый комплекс - 3:1, на четыре - 4:1 и т.д.
Рис. 21 Правильная форма трепетания предсердий 2:1.
В случае неправильной формы нет закономерного чередования количества волн F и желудочковых комплексов. В гемодинамическом отношении трепетание предсердий имеет более серьезный прогноз, быстрее наступает декомпенсация.
Рис. 22 Неправильная форма трепетания предсердий Пароксизмальные тахикардии ПТ - представляет собой приступы учащенного сердцебиения с ЧСС свыше 140 в 1 мин., с внезапным началом и окончанием. ПТ делят на суправентрикулярные и желудочковые.
Суправентрикулярные ПТ характеризуются:
- узкими желудочковыми комплексами;
- наличием зубца Р перед комплексом QRS или позади его, иногда зубец Р сливается с желудочковым комплексом Суправентрикулярные ПТ делят на: предсердные (10-12%) и тахикардии реципрокные из а/в соединения (88-90 %).
Предсердная ПТ характеризуется правильным ритмом с ЧСС от 140 до 240 в 1 мин. Интервал PQ не изменен. Зубец Р выявляется впереди комплекса QRS.
Рис. 23 Предсердная пароксизмальная тахикардия В случае тахикардии раципрокной из а/в соединения:
- комплексы QRS узкие;
- частота сокращений желудочков постоянна (RR - одинаковые).
ПТ из а/в соединения:
- с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Зубца Р при этом нет. Этой ПТ предшествует ЭС из а/в соединения;
Рис. 23 Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков - с предшествующим возбуждением желудочков. В этом случае позади комплексов QRS выявляется инвертирование (отрицательные) зубцы Р, чаще во II, III, avF и V4-6.
Рис. 24 Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения с предшествующим возбуждением желудочков У большей части больных с ПТ из а/в соединения выявляется манифестирующий синдром WPW.
Если проведение импульса на желудочки через АВ-соединение осуществляется антероградно, а возвращение его происходит ретроградно через аномальные пути проведения возникает ортодромная реципрокная тахикардия.
В случае проведения импульса антероградно через дополнительные проводящие пути, а возвращение его ретроградно через АВ-соединение регистрируется антидромная реципрокная тахикардия.
Рис. 25 Синдром WPW, антидромная реципрокная тахикардия Желудочковые ПТ имеют следующие электрокардиографические признаки:
- ЧСС от 140 до 220 в 1 мин.
- Широкие и деформированные комплексы QRS > 0, 12с. с признаками дискордантности.
- Зубцы Р на обычной электрокардиограмме не выявляются, т.к. имеют более редкий синусовый ритм.
- Диссоциация в деятельности предсердий и желудочков.
- Колебание продолжительности интервалов RR в пределах 0,03с.
- Сливные комплексы ЭКГ, которые отличаются от основного ритма - феномен полного или частичного захвата желудочков.
- Предшествующие желудочковые ЭС, которые и запускают ЖПТ.
Рис. 26 Желудочковая пароксизмальная тахикардия с наличием сливных (1) и захваченных (2) комплексов Рис. 27 Желудочковая пароксизмальная тахикардия с предшествующими желудочковыми экстрасистолами
БЛОКАДЫ СЕРДЦА
Функцию водителя ритма в норме выполняет синусовый узел, он расположен в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие. Синусовый узел имеет длину 15 мм и ширину 2-3 мм, в 60 % случаев кровоснабжается ветвью синусового узла (которая отходит от правой коронарной артерии), в 40 % случаев - огибающей артерией. Выйдя за пределы синусового узла и окружающих его тканей, возбуждение проходит по предсердиям и достигает АВ-узла. АВ-узел расположен в нижней части межпредсердной перегородки сразу над трикуспидальным кольцом и спереди от коронарного синуса, кровоснабжается в 90 % случаев задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии. Скорость проведения в АВ-узле низкая, что приводит к физиологической задержке проведения, на ЭКГ она соответствует сегменту PQ.Пучок Гиса отходит от АВ-узла, проникает в строму сердца, направляется вперед и пересекает мембранозную часть межжелудочковой перегородки. Он получает двойное кровоснабжение: из АВ-ветвей (чаще всего они отходят от правой коронарной артерии) и передней нисходящей артерии. В мышечной части межжелудочковой перегородки пучок Гиса делится на широкую левую и узкую правую ножки. Их разветвления стелются по эндокарду желудочков, и от них вглубь миокарда отходят конечные ветви - волокна Пуркинье.
На электрическую активность синусового и АВ-узла оказывает существенное влияние вегетативная нервная система. Парасимпатические нервы подавляют автоматизм синусового узла, замедляют проводимость в синусовом узле и а/в соединении, удлиняют рефрактерный период в синусовом узле и прилежащих к нему тканях. Симпатические нервы оказывают противоположное действие.
Блокады сердца - нарушение или замедление проведения импульса на какомлибо участке проводящей системы сердца.
В зависимости от уровня этих нарушений различают: синоатриальные (С/а), внутрипредсердные, атриовентрикулярные (а/в) блокады, блокады ножек пучка Гиса.
«