«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Учебно-методическое пособие для студентов III – IV курсов Белгород 2011 2 Печатается по решению Ученого совета Белгородского государственного университета. Автор: д.м.н., ...»

НИУ БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра общей хирургии с курсом оперативной

хирургии и топографической анатомии

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Учебно-методическое пособие для студентов

III – IV курсов

Белгород 2011

2

Печатается по решению Ученого совета Белгородского государственного университета.

Автор: д.м.н., профессор Сперанский Сергей Леонидович Рецензенты:

- д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии медицинского факультета БелГУ В.Д. Луценко;

- д.м.н., профессор кафедры анатомии медицинского факультета БелГУ Е.Н. Крикун Методические указания для студентов III-IV курсов медицинского факультета. Издание дополнено и переработано.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение …………………………………………………………….. Список хирургических мануальных навыков …………………….. Критерии оценки знаний …………………..………………… ….. Тематика практических занятий ………………………………….. Занятие 1 (6 семестр). Общие положения дисциплины. Общий хирургический инструментарий. Лигатурные узлы.

Местное обезболивание. …………………………………………... Занятие 2 (6 семестр). Топографическая анатомия надплечья.

Субпекторальная флегмона. Принципы операций при гнойных процессах. Нарушения кровообращения в системах подмышечной и плечевой артерий. …………………………………………… Занятие 3. (6 семестр). Топографическая анатомия плеча и локтя. Локтевой сустав. ПХО ран конечностей. Шов мышы, сухожилия, нерва. ………………………………………………….. Занятие 4. (6 семестр). Топографическая анатомия предплечья и тыла кисти. ……………………………………………………….. Занятие 5. (6 семестр). Топографическая анатомия ладони.

Гнойно-воспалительные заболевания кисти и их лечение. ….….. Занятие 6. (6 семестр). Итоговое занятие “Верхняя конечность“. Занятие 7. (6 семестр). Топографическая анатомия передней области бедра. Нарушения кровообращения в системе вен нижней конечности. ……………………………………….……….. Занятие 8. (6 семестр). Топографическая анатомия ягодичной области, задней области бедра, колена. Оперативные доступы к сосудисто-нервным пучкам. Ампутации конечностей. …… ….. Занятие 9. (6 семестр). Топографическая анатомия голени, Голеностопного сустава и стопы. Вскрытие флегмон подошвы.. Занятие 10. (6 семестр). Элементарные оперативные действия.. Занятие 11. (6 семестр). Артротомии и пункции коленого и плечевого суставов. ………………………………………………... Занятие 12. (6 семестр). Итоговое занятие “Нижняя конечность“. Занятие 13. (6 семестр). Топографическая анатомия мозгового отдела головы. ПХО ран головы. Костно-пластическая и декомпрессивные трепанации черепа. ……………………………. Занятие 14. (6 семестр). Топографическая анатомия лицевого отдела головы. Оперативное лечение гнойных процессов в области лица. ……………………………………………………….. Занятие 15. (6 семестр). Итоговое занятие “Область головы“. … Занятие 1. (7 семестр). Топографическая анатомия передней области шеи – фасции и клетчаточные пространства.

Треугольники шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. … Занятие 2. (7 семестр). Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области шеи, щитовидной железы, гортани, трахеи, шейного отдела пищевода.

Доступы к органам шеи. Трахеостомии. ……………………… …. Занятие 3. Топографическая анатомия грудной стенки и плевральной полости, легких. Торакотомии.

Пункция плевральной полости. ……………………………… …… Занятие 4. Топографическая анатомия средостения (верхнее, переднее, среднее, заднее). Оперативные доступы к органам заднего средостения. ………………………………… … Занятие 5. Контрольное занятие: «Шея. Грудная клетка». …… … Занятие 6. Топографическая анатомия передней стенки живота. Грыжи передней стенки живота.

Лапаротомии. Лапароскопии. Оперативные доступы и пластика грыжевых ворот при паховых и бедренных грыжах... Занятие 7. Ход брюшины. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости (желудок, печень, селезенка, 12-перстная кишка, поджелудочная железа).

Резекция желудка (Бильрот-I, Бильрот-II). Холецистэктомия..…. Занятие 8. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости (тонкая и толстая кишки). Аппендэктомия..… Занятие 9. Топография поясничной области и забрюшинного пространства (почки и мочеточники).

Доступы к почкам и мочеточникам. ………………………………. Занятие 10. Топографическая анатомия подкожного и подбрюшинного этажей малого таза. Вскрытие флегмон клетчаточных пространств таза. …………………………………… Занятие 11. Топографическая анатомия брюшинного этажа таза. Ход брюшины. Топография матки, прямой кишки, мочевого пузыря. …………………………….…… Занятие 12. Ургентные операции: аппендэктомия, цистостомия, трахеостомия, операция при внематочной беременности. Кишечный шов. Ушивание ран кишки. ……….…. Занятие 13. Контрольное занятие по теме «Брюшная полость». Занятие 14. Операционный день. ………………………………….. Занятие 15. Контроль освоения мануальных хирургических навыков. ………………………………………….. Рекомендуемая литература …………………………… …………. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»

является базисной дисциплиной для всех клинических дисциплин, входящих в учебный план вузовской подготовки студентов по специальности 060101 "лечебное дело". Поэтому цели ее изучения тесно связаны с конечными целями изучения клинических дисциплин. В «Государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования» (ГОСа) по специальности 060101 «Лечебное дело» определен перечень патологических состояний и уровень компетенции, который должен достичь выпускник (уметь поставить диагноз неотложных состояний и оказать первую врачебную помощь, или владеть алгоритмом постановки предварительного диагноза с определением тактики дальнейшего ведения больного).

При изучении раздела «Топографическая анатомия» студенты должны приобрести знания общих положений и частных сведений по топографии областей и органов человеческого тела, которые будут им необходимы для изучения клинических дисциплин. Знания будут использоваться для выбора и проведения методов обследования пациента, трактовки их результатов, обоснования диагноза, понимания патогенеза заболевания, механизмов развития возможных осложнений и компенсаторных процессов, а также для выбора рациональных методов лечения и профилактики болезней.

При изучении раздела «Оперативная хирургия» студенты приобретают мануальные навыки выполнения на моделях (анатомический материал) элементарных оперативных действий (основные элементы оперативной техники), входящих в структуру любой хирургической операции: разъединение тканей, соединение тканей и остановка кровотечения. Студенты должны усвоить общие принципы выбора и проведения этапов хирургических операций (оперативный доступ, прием, завершающий этап), а также некоторых хирургических операций в различных областях тела человека и на отдельных органах по наиболее часто встречающимся показаниям.

В результате изучения курса оперативной хирургии и топографической анатомии студент должен уметь:

Обосновывать топографо-анатомически риска, локализацию, распространение и проявление (симптомы и синдромы) патологических процессов кровообращения, травмы, опухоли и пр.).

профессиональных действий врача при диагностике, лечении или профилактике болезней (хирургические операции, их этапы и элементарные оперативные действия и пр.).

Производить самостоятельно на моделях (анатомический материал и/или экспериментальное животное) элементарные оперативные действия (разъединение мягких тканей, соединение мягких тканей, манипуляции для временной и окончательной остановки кровотечения в ране).

инструментами общего назначения (для разъединения тканей; вспомогательными и фиксирующими; для остановки кровотечения; для соединения тканей) и шовным материалом.

Знать:

анатомии.

человеческого тела в целом и особенности топографии каждой области: границы областей, внешние и внутренние ориентиры, проекции на поверхность тела и пространственные взаимоотношения основных анатомических образований в каждом слое.

Общие положения строения фасциальных образований человеческого тела, клетчаточных пространств, особенности по областям.

Общие положения топографии кровеносных сосудов, особенности по областям.

Общие положения строения путей оттока лимфы, особенности по областям.

Основные понятия оперативной хирургии.

Классификации хирургических операций (по месту проведения, по оперативному приему, по показаниям, по элементов оперативной техники, этапов и типовых хирургических операций.

хирургических инструментов общего назначения (для разъединения тканей, вспомогательные, для остановки кровотечения, для соединения тканей), виды шовного материала.

СПИСОК

хирургических мануальных навыков Студент должен уметь:

1. Называть инструменты, их части, назначение и использовать при хирургических вмешательствах основные инструменты следующих групп:

пинцеты анатомический и хирургический, крючки Фолькмана, корнцанг, желобоватый зонд);

кровотечения (кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, «москит»);

иглодержатель Гегара, иглы, шовный материал).

2. Разъединять мягкие ткани на анатомическом материале (кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы, апоневрозы).

3. Производить манипуляции для временной и окончательной остановки кровотечения в операционной ране.

4. Вязать лигатурные узлы (простой и хирургический).

5. Соединять мягкие ткани наложением ручных швов.

6. Снимать кожные швы.

Критерии оценки знаний.

Рекомендуется использовать следующие критерии оценки знаний студентов на итоговых занятиях, зачетах и экзамене:

“5” – рассказ полный, грамотный, логичный; анатомические образования на препаратах показаны быстро и уверенно; свободное владение анатомической терминологией; ответы на дополнительные вопросы четкие, краткие;

“4” – рассказ недостаточно логичный с единичными ошибками в частностях; недостаточная уверенность и быстрота в демонстрации анатомических образований на препаратах;

единичные ошибки в латыни; ответы на дополнительные вопросы правильные, недостаточно четкие;

“3” – рассказ недостаточно грамотный, неполный, с ошибками в деталях; неуверенность в демонстрации анатомических образований; ошибки в латыни; ответы на дополнительные вопросы недостаточно четкие, с ошибками в частностях;

“2” – рассказ неграмотный, неполный, с грубыми ошибками;

ошибки при демонстрации анатомических образований; незнание латинской терминологии; ответы на дополнительные вопросы неправильные.

(весенний семестр; продолжительность занятия – 3 акад.

часа) хирургический инструментарий. Лигатурные узлы.

(дельтовидной, подключичной, лопаточной областей, Субпекторальная флегмона. Принципы проведения операций при гнойных процессах. Нарушения кровообращения в системах подмышечной и плечевой Локтевой сустав. Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Шов мышцы, сухожилия, нерва.

Топографическая анатомия ладони. Гнойновоспалительные заболевания кисти и их оперативное лечение (панариции и флегмоны кисти).

Контрольное занятие по теме «Верхняя конечность».

Топографическая анатомия передней области бедра. Нарушения кровообращения в системе вен нижней конечности.

области, задней области бедра и колена. Принципы проведения оперативных доступов к сосудисто-нервным пучкам. Ампутации конечностей.

Топографическая анатомия областей голени, голеностопного сустава и стопы. Вскрытие флегмон подошвы.

(основные элементы оперативной техники) – разъединение мягких тканей конечностей (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца), остановка кровотечения из сосудов мягких тканей (временная, окончательная), соединение тканей наложением ручных швов. Оперативные доступы к сосудисто-нервным пучкам конечности (плечевой артерии, бедренной артерии). Наложение сосудистого шва.

11. Артротомии и пункции коленного и плечевого суставов.

12. Контрольное занятие по теме «Нижняя конечность».

13. Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Топография травм мозгового отдела головы и их хирургическая обработка. Костно-пластическая и декомпрессивные трепанации черепа.

14. Топографическая анатомия лицевого отдела головы. Оперативное лечение гнойных процессов в области лица.

15. Контрольное занятие по теме «Область головы».

(Осенний семестр; продолжительность занятия – акад. часа) 1. Топографическая анатомия передней области шеи – фасции и клетчаточные пространства.

Треугольники шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

2. Топографическая анатомия грудиноключично-сосцевидной области шеи, щитовидной железы, гортани, трахеи, шейного отдела пищевода.

Доступы к органам шеи. Трахеостомии.

3. Топографическая анатомия грудной стенки и плевральной полости, легких. Торакотомии. Пункция плевральной полости.

(верхнее, переднее, среднее, заднее). Оперативные доступы к органам заднего средостения.

клетка».

6. Топографическая анатомия передней стенки живота. Грыжи передней стенки живота. Лапаротомии.

Лапароскопии. Оперативные доступы и пластика грыжевых ворот при паховых и бедренных грыжах.

7. Ход брюшины. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости (желудок, печень, селезенка, 12-перстная кишка, поджелудочная железа).

Резекция желудка (Бильрот-I, Бильрот-II).

Холецистэктомия.

8. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости (тонкая и толстая кишки).

Аппендэктомия.

забрюшинного пространства (почки и мочеточники).

Доступы к почкам и мочеточникам.

10. Топографическая анатомия подкожного и подбрюшинного этажей малого таза. Вскрытие флегмон клетчаточных пространств таза.

11. Топографическая анатомия брюшинного этажа таза. Ход брюшины. Топография матки, прямой кишки, мочевого пузыря.

цистостомия, трахеостомия, операция при внематочной беременности. Кишечный шов. Ушивание ран кишки.

13. Контрольное занятие по теме «Брюшная хирургических навыков.

ЗАНЯТИЕ 1. ТЕМА: Общие положения дисциплины. Общий хирургический инструментарий. Лигатурные узлы. Местное обезболивание.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Изучить основные хирургические инструменты. Приобрести начальные навыки владения ими.

2. Изучить виды и способы местного обезболивания.

3. Научиться правилам и способам разъединения и соединения тканей. Узнать типы и виды хирургических швов, технику вязания хирургических узлов.

4. Изучить основные методы временной и окончательной остановки кровотечения. Выучить технику венепункции и венесекции.

1. Проверка присутствующих на занятии, мотивационное введение, контроль исходного уровня знаний – 20 мин.

2. Изучение основных хирургических инструментов, техники завязывания хирургических узлов –25 мин.

3. Тренировка завязывания различных хирургических узлов – 4. Изучение видов соединений и разъединений тканей – 15 мин.

5. Закрепление навыков наложения швов на «рану» – 30 мин.

6. Подведение итогов занятия – 15 мин.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: фиксированный труп, основной хирургический инструментарий, набор таблиц и плакатов.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ:

Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях.

Топографическая анатомия – прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов и тканей в различных областях человеческого тела.

Каждая хирургическая операция сопровождается сложным комплексом нарушений физиологических функций организма.

Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Прежде чем производить операцию, хирург намечает наиболее рациональный оперативный доступ и выбирает соответствующие оперативные приемы. Оперативный доступ – это часть операции, обеспечивающая хирургу обнажение органа, на котором намечено вмешательство. Оперативным приемом называют основную часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения очага, особенности техники данной операции.

Основные хирургические инструменты можно объединить по их назначению в четыре группы:

1) для разъединений тканей (ножи, ножницы, пилы и пр.); 2) кровоостанавливающие (зажимы); 3) вспомогательные ( пинцеты, крючки, зеркала, зонды и др.); 4) инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами, скобки Мишеля и др.).

инструментами огромное значение имеет упорная, систематическая тренировка.

Скальпель – основной инструмент хирурга. К скальпелю предъявляют три главных требования: он должен быть острым, иметь удобную и нетяжелую рукоятку, легко поддаваться очистке и обеззараживанию. Различают скальпели остроконечные и брюшистые. Необходимым режущим инструментом являются ножницы. Различают несколько видов ножниц: прямые тупоконечные, изогнутые по плоскости (Купера), прямые остроконечные и др.

Хирургические иглы являются частично режущими, а главным образом колющими инструментами. Они служат для прошивания тканей и органов.

Существует несколько моделей иглодержателей. Наиболее распространенным является иглодержатель с кольцевыми ручками (Гегара), с изогнутыми ручками (Матье). Иглу необходимо захватывать ближе к ушку таким образом, чтобы не менее 2/ длинника иглы было свободно.

Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов:

анатомические, хирургические и лапчатые. На щечках анатомических пинцетов имеются тупые поперечные насечки, у хирургических пинцетов – острые зубчики, у лапчатых – округлые лапки с зазубринами.

Кровоостанавливающие зажимы обязательны при каждой операции. Наиболее распространенными их видами являются:

прямой зажим с нарезкой зубчатый (Кохера), прямой и изогнутый зажим с нарезкой (Бильрота) и зажим с овальными губками (Пеана).

Существует два основных вида хирургических пил: дуговые со съемными полотнищами и листовые (ножовки). Употребляются и проволочные пилы со съемными рукоятками.

Разъединение мягких тканей при операциях производится с помощью режущих инструментов – скальпеля и ножниц. Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежание их повреждения. Рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения так называемых линий Лангера.

Так обозначаются заметные на коже линии, характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи. Разрезать кожу следует по возможности параллельно линиям Лангера. Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Разъединение мышц достигается либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо рассечением их.

Соединение тканей производится наложением швов.

Материалом для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и т.д. Накладываются они с помощью иглы и иглодержателя. Швы бывают разных видов. Наиболее распространенны узловой и непрерывный швы. Узловой состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим узлом, а после этого – простым. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити, а простой узел – путем однократного перекрещивания, причем простой узел может быть двух видов: женский и морской. Наиболее прочен хирургический узел – он, особенно показан при перевязке крупных сосудов. Вкол и выкол производится на одинаковом расстоянии от краев разреза и на одинаковую глубину. Затягивать края необходимо только до их соприкосновения. Швы накладывают на расстоянии 1–2 см. один от другого. Непрерывный шов может быть разных видов: обычный непрерывный, или скорняжный, матрацный шов и др.

Обезболивание может быть достигнуто разными способами введения в организм наркотических и анестезирующих веществ.

Местным называется такое обезболивание, когда выключаются периферические нервные рецепторные механизмы и нервные пути, по которым боль проводится с периферии в центральную нервную систему. Существует много разновидностей местного обезболивания.

Инфильтрационная анестезия, когда анестезирующим раствором пропитывают ткани непосредственно в области операции по ходу разрезов.

Метод «тугого ползучего инфильтрата» по А.В.

Вишневскому, (футлярная анестезия). Этот метод характеризуется тем, что обезболивание производится послойно путем тугой инфильтрации раствором новокаина кожи и подкожной клетчатки, а затем фасциальных влагалищ.

Вначале обезболивают кожу. Образовавшийся при этом желвак имеет вид лимонной корочки. Через анестезированный валик обезболивают подкожную клетчатку на всем протяжении будущего разреза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки отдельными проколами апоневроза создают тугой инфильтрат в апоневротическом ложе. Послойная анестезия позволяет оперировать почти на всех участках тела.

Регионарная, или проводниковая анестезия. Раствор новокаина вводится на некотором расстоянии от операционного поля с таким расчетом, чтобы анестезирующее вещество оказало свое воздействие на нервные ветви, иннервирующие данную область. Особенно широко применяется в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви тройничного нерва.

Спинномозговая анестезия достигается введением анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство позвоночного канала. Анестетик вызывает блокирование всех спинальных сегментов, расположенных ниже места прокола.

Спинномозговую анестезию применяют при операциях на органах таза и нижних конечностях. Реже – при операциях на органах брюшной полости. Осуществляют ее чаще всего люмбальной пункцией между III и IY поясничными позвонками.

Перидуральная анестезия заключается в том, что анестезирующий раствор вводят в перидуральное пространство позвоночного канала, расположенное между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки, с целью блокады спинномозговых корешков. Перидуральная анестезия показана при операциях на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностей.

Внутрикостная анестезия заключается в том, что анестезирующее вещество, будучи введенным в губчатое вещество кости (обычно в эпифиз), распространяется в мягкие ткани по венам, Внутрикостная анестезия применяется при операциях на конечностях по поводу ранений, переломов, остеомиелитов и т.д.

VENEPUNCTIO (прокол вены) – это манипуляция для взятия крови с диагностической или лечебной целью и для введения лекарственных веществ. Местом для пункции обычно служат поверхностные вены локтевого сгиба, чаще всего v. mediana basilica.

Можно производить пункцию на тыле стопы или в области внутренней лодыжки. Прежде чем приступить к пункции вены, на среднюю треть плеча накладывают жгут. После обработки места пункции иглу вкалывают правой рукой. Левой рукой слегка натягивают кожу и постепенно проводят иглу через кожу и стенку вены.

VENESECTIO

внутривенного вливания жидкостей при помощи канюли, а также когда пункция иглой затруднена. Для венесекции на конечностях также накладывают жгут. Дезинфицируют кожу. Место разреза обезболивают. Производят неглубокий разрез длиной 2-3 см в поперечном направлении к длинной оси вены (можно и вдоль вены).

Найдя вену, под нее проводят две лигатуры и рассекают ее до половины диаметра. В отверстие вставляют канюлю или иглу Дюфо и закрепляют ее лигатурой. После удаления иглы вену перевязывают двумя имеющимися в ране лигатурами.

Контрольные вопросы: 1. Общие положения дисциплины. 2.

Основные хирургические инструменты. Функциональные группы инструментов. 3. Разъединение тканей. Правила хирургических разрезов. Положение больного на операционном столе. 4. Работа кровоостанавливающим зажимом. Техника окончательной остановки кровотечения в ране. 5. Техника завязывания лигатурных узлов. 6. Соединение тканей, хирургические швы, работа инструментами: игла-пинцет-иглодержатель. 7. Техника внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций.

8.Венепункция и венесекция. 9. Местное обезболивание.

ЗАНЯТИЕ 2. ТЕМА: Топографическая анатомия надплечья:

дельтовидной, подключичной, лопаточной областей, плечевого сустава и подмышечной ямки. Субпекторальная флегмона.

Принципы проведения операций при гнойных процессах.

Нарушения кровообращения в системах подмышечной и плечевой артерий.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить топографию надплечной области.

Понять принципы проведения операций при гнойных процессах.

Изучить нарушения кровообращения в системах плечевой и подмышечной артерий.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

Проверка присутствующих на занятии. Мотивационное введение – 15 мин.

Устный контроль уровня знаний – 45 мин.

Самостоятельная работа (решение ситуационных задач, работа с препаратом) – 50 мин.

Тестовый контроль итогов занятия – 20 мин.

Подведение итогов занятия – 5 мин.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: консервированный труп, таблицы, муляжи.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ:

Лопаточная область (regio scapularis) – область заключает в себе мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Под покровами и тонкой собственной фасцией спины лежат m. trapezius и m. latissimus dorsi. Под трапециевидной м-цей и широкой м-цей спины находятся плотные апоневротические листки над- и подостной фасции, которые вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно-фиброзные ложа, заполненные мышцами и небольшим количеством клетчатки. В надостном ложе находится m.

supraspinatus, в подостном – m. infraspinatus. От наружного края лопатки начинается m. teres minor, а от нижнего угла ее – m. teres major. В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка.

Один из них составляют a. suprascapularis, сопровождающие ее вены и n. suprascapularis, иннервирующий надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв располагаются сначала под надостной мцей, а затем, обогнув свободный края лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae). Другой сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a.

transversae colli), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n.

dorsalis scapulae), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного анастомотического артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке.

Анастомозы перечисленных артерий играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии.

Подключичная область (regio infraclavicularis). Границами области принято считать: вверху – ключицу, внизу – горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин, снутри – наружный край грудины, снаружи – передний край дельтовидной мышцы.

Под кожей располагаются пучки подкожной м-цы шеи и ветви поверхностных нервов: ниже ключицы – nn. Supraclaviculares из шейного сплетения, на остальном протяжении области – передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной фасцией располагается собственная фасция (fascia pectoralis). Под ней располагается m. pectoralis major. Между передним краем дельтовидной и большой грудной м-цей в sulcus deltoideopectoralis, проходит лучевая подкожная вена (v. cephalica), которая направляется в trigonum deltoideopectorale и впадает в v. axillaris.

Глубже большой грудной м-цы находится клетчаточное пространство – spatium subpectorale, а за ним, поверх малой грудной м-цы и выше нее, располагается глубокая фасция области, так называемая клюво-ключично-реберная, fascia coracoclavicostalis (В.Л. Грубер) или fascia clavipectoralis (PNA). Глубже фасции расположена малая грудная м-ца, для которой фасция образует влагалище. Между задней поверхностью малой грудной м-цы и глубоким листком f. сlavipectoralis находится глубокое субпекторальное пространство. В глубоком слое подключичной области, книзу и кнаружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых проходит сосудисто-нервный пучок:

trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу верхним краем малой грудной м-цы;

основание треугольника обращено к грудине;

trigonum pectorale соответствует очертаниям малой грудной м-цы;

trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной м-цы, снизу – свободным краем большой грудной; основанием является дельтовидная м-ца.

Дельтовидная область (regio deltoidea) – соответствует месту расположения дельтовидной м-цы и плечевого сустава. Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дельтовидной м-цы, причем от фасции идут к м-це отростки, проникающие в глубину между ее пучками. Между дельтовидной м-цей и плечевой костью имеется поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в котором, помимо клетчатки, располагаются сухожилия м-ц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы. N. axillaris, содержащий двигательные волокна для дельтовидной м-цы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, огибая сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. N. axillaris также дает ветви к плечевому суставу и коже.

Спереди и снутри плечевой сустав прикрывают m. subscapularis, m.

coracobrachialis и короткая головка m. biceps и ближе к поверхности – m. supraspinatus, infraspinatus и teres minor; снаружи сустав покрывает m. deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки m. biceps. Помимо развитого связочного аппарата в укреплении капсулы сустава играют некоторые м-цы плечевого пояса.

Подмышечная область (regio axillaris).

Границы: передняя – нижний край большой грудной м-цы, задняя – нижний край широкой м-цы спины и большой круглой, внутренняя – условная линия, соединяющая края указанных м-ц на грудной клетке, наружнвя – линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.

Кожа покрыта волосами и содержит большое количество потовых, апокринных и сальных желез. Поверхностная фасция не выражена. Собственную фасцию прободают многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Стенки подмышечной полости: передняя – mm. Pectorales major и minor;

задняя – mm. subscapularis, latissimus dorsi и teres major; внутренняя – латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus snterior; наружная – медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. В задней стенке подмышечной впадины между м-цами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.

Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum), латеральное – четырехсторонним (f. quadrilaterum).

Содержимое подмышечной впадины составляют:

plexus brachialis с отходящими от него нервами;

кожные ветви II и (нередко) III межреберного нерва.

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области лежит у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps.

Плечевой сустав (articulatio humeri) – образован головкой плечевой кости и частью поверхности лопатки (cavitas glenoidalis scapulae). Сверху свод, образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки с перекидывающейся между ними связкой – lig. coracoacromeale. Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки.

Cубпекторальные флегмоны вскрывают разрезом по нижнему краю большой грудной м-цы от внутренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию; последнюю оттягивают книзу, край м-цы – кпереди и тупым путем, чаще пальцем, проникают под мышцу. При этом следует придерживаться задней поверхности мцы, чтобы не попасть вместо субпекторального пространства в fossa axillaris. Необходимо обследовать клетчатку, расположенную под малой грудной м-цей, где также могут быть скопления гноя.

Общий принцип операций при гнойных процессах.

Гнойные процессы, развивающиеся в мягких тканях конечностей, могут распространяться из первичного очага различными путями. В одних случаях они образуются непосредственно у места внедрения инфекционного начала, в других гнойники развиваются вдали от первичного очага путем переноса инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам или же по фасциально-клетчаточным пространствам. Такие гнойники вскрывают в области наиболее выраженной флюктуации, избегая при этом возможного повреждения крупных сосудов или нервных стволов. Доступы для вскрытия глубоких флегмон определяются топографоанатомическими особенностями расположения фасциальномышечных футляров и межмышечных клетчаточных пространств, направлением крупных сосудов и нервов в области предполагаемого разреза. Прежде чем произвести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию расположения сосудистонервного пучка (разрез проводится вне проекционной линии сосуда). Далее устанавливают границы соответствующего фасциально-мышечного футляра в области флегмоны, что практически совпадает с выпуклостью той или иной группы мышц.

Избегают проводить разрезы через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава. Необходимо помнить, что флегмонозный процесс резко изменяет анатомические соотношения тканей. Разлитую флегмону вскрывают небольшим разрезом через мягкие ткани в области ясно выраженной флюктуации, а затем расширяют разрез до необходимых размеров в безопасном направлении. Основным правилом при вскрытии гнойных очагов является создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование, как основной полости, так и ее карманов.

Хирургические доступы для вскрытия поверхностно затруднений. Их вскрывают в области наиболее выраженной флюктуации, избегая возможного повреждения крупных сосудов и нервных стволов.

Основным правилом при вскрытии гнойных очагов является создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование как основной полости, так и ее карманов.

При операции по поводу панариция соблюдают следующие правила: разрез должен быть только на боковой поверхности; его нельзя проводить на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов.

При разрезах на конечностях необходимо учитывать положение сосудисто-нервных пучков (во избежании повреждения).

Подмышечная (подкрыльцовая) артерия (a. axillaris). В зависимости от уровня повреждения подкрыльцовой артерии доступы к ней осуществляются в различных местах: проксимально – в подключичной ямке или дистально – в подкрыльцовой впадине.

Перевязку подкрыльцовой артерии производят при ранениях самой артерии, аневризмах, пульсирующих гематомах, больших рубцовых изменениях. Коллатеральное кровообращение после перевязки подкрыльцовой артерии в основном развивается по анастомозам между ветвями подкрыльцовой артерии (a. transversa coli, a.

suprascapularis) и подключичной артерии (a. thoracodorsalis и a.

circumflexa scapulae).

Плечевая артерия (a. brachialis). Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подкрыльцовой впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой м-цы плеча. После перевязке плечевой артерии коллатеральное кровообращение развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (aa. recurrens radialis et ulnaris). При перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profunda brachii гангрена конечности наблюдается в 3 – 5% случаев. Поэтому надо стремиться, по возможности, к перевязке сосуда ниже этого уровня.

Контрольные вопросы: 1. Топографическая анатомия надплечья (области: подключичная, подмышечная, дельтовидная, лопаточная, область плечевого сустава); границы, внешние ориентиры и проекции сосудисто-нервных пучков. 2. Послойное строение каждой области. 3. Клетчаточные пространства. 4.

Артериальные и венозные сети коллатерального кровообращения. 5.

Пути оттока лимфы и лимфоузлы. 6. Плечевой сустав:

сочленяющиеся кости, проекция суставной щели, капсула (прикрепление и «слабые места»), анатомические образования, прилегающие к капсуле сустава. 7. Субпекторальная флегмона. 8.

Вскрытие гнойных полостей.

Тестовый контроль итогов занятия – 16 тестовых заданий (необходимо выбрать правильный ответ из 4-5 предложенных).

ЗАНЯТИЕ 3. ТЕМА: Топографическая анатомия плеча и локтя. Локтевой сустав. Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Шов мышцы, сухожилия, нерва.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить топографическую анатомию плеча.

Изучить топографическую анатомию локтевого сустава.

ПХО ран конечностей.

Шов мышцы, сухожилия, нерва.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка присутствующих и исходного уровня знания – 45 мин.

2. Работа по изучению плеча и локтевого сустава на фиксированном препарате верхней конечности и решение ситуационных задач - 45 мин.

3. Мануальная самостоятельна работа на фиксированном препарате (шов м-цы, сухожилия, нерва) – 20 мин.

4. Письменное контрольное тестирование по теме – 20 мин.

5. Подведение итогов занятия – 5 мин.

отпрепарированным плечом, муляж локтевого сустава, учебные таблицы.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ:

Область плеча (regio brachii). Границами области (условно) считают: вверху – линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широкой спинной м-ц, внизу – линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелка плечевой кости. Область разделяется на переднюю и заднюю. На передней области плеча частью между поверхностной и собственной фасцией, частью между листками собственной фасции проходят два основных ствола конечности: v. cephalica и v. basilica. Под собственной фасцией плеча располагаются м-цы сгибатели (m. coracobrachialis с медиальной стороны, mm. biceps и brachialis спереди) и сосудистонервный основной пучок (a. и vv. brachialis, n. medianus). Кнутри от него проходит v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis, еще далее кнутри – n. ulnaris. Между двуглавой и плечевой мышцами проходит n. musculocutaneus.

На задней области плеча кожа толще, но достаточно подвижна. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого нерва (nn. сutanei brachii posterior и antebrachii posterior). Под собственно фасцией располагается трехглавая м-ца, иннервируемая лучевым нервом, а глубже нее – задний сосудисто-нервный пучок (n. radialis и a.

profunda brachii с двумя венами).

Локтевая область и локтевой сустав (regio cubiti, articulatio cubiti).

Границы области проводятся (условно) на два поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Для ощупывания хорошо доступны оба надмыщелка плечевой кости (с боков), а сзади – локтевой отросток локтевой кости (olecranon). Внутренний надмыщелок выражен сильнее наружного. Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв. Кожа в области локтевого сгиба тонка. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные нервы и вены: снаружи – v. cephalica, n. cutaneus antebrachii lateralis, снутри – v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны анастомозами. Под собственной фасцией лежат м-цы, причем латеральную группу образуют mm.

brachioradialis и supinator (иннервируются лучевым нервом), медиальную, идя снаружи внутрь, - mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus (иннервируются срединным нервом), flexor carpi ulnaris (инн. локтевым нервом) и лежащий глубже них m. flexor digitorum sublimis (инн. срединым нервом). Ограничивают локтевую ямку: снаружи – m. brachioradialis, снутри – m. pronator teres. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой м-цы и широким нижним концом плечевой м-цы. Между ними проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и vasa collateralia radialia) и медиальный (a. brachialis с двумя венами и кнутри от нее – n. medianus). Под апоневрозом двуглавой м-цы плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Сзади под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка – bursa subcutanea olecrani.

Локтевой сустав (artikulatio cubiti) – образован тремя костями – плечевой, локтевой и лучевой. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и снаружи – m.

supinator, сзади – сухожилие, m. triceps и m. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri, - локтевой нерв. Капсула сустава сзади менее прочна. Местами синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой. Капсулу сустава укрепляют связки: 1) lig. anulare radii – кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; 2) lig. collaterale ulnare – от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig. collaterale radiale – от наружного надмыщелка к локтевой кости. Полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-за сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связки капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вседствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой м-цы, местами не покрыт мышцами и защищен только покровами локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.

ПХО ран конечностей. При первичной хирургической обработке раны иссечение ее краев сочетают с рассечением. Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии. При сочетанных ранениях, когда повреждаются соуды, нервы, кости, ПХО раны производят в определенной последовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение:

мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При оскольчатом переломе костей удаляют свободные осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц. При повреждении крупных сосудов вены чаще лигируют, а концы артерий сшивают. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. После ПХО рану послойно зашивают, конечность иммобилизируют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания сухожилий.

Огнестрельные раны в военных условиях после ПХО зашивать нельзя из-за опасности развития анаэробной инфекции. Обработка ран при проникающих ранениях сустава состоит из иссечения мягких тканей, включая края раны суставной капсулы. В сустав вводят антибиотики и суставную капсулу ушивают кетгутовыми швами. Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло тампонируют.

Шов мышцы, нерва, сухожилия.

Во время орперативного вмешательства мышечную ткань разъединяют по ходу волокон. Разъединенные по ходу волокон мышцы обычно не сшивают, кровотечение при этом незначительное. Концы пересеченной мышцы сшивают Побразными узловыми или матрацными непрерывными швами. При наложении швов через поперечно или косо рассеченные мышцы для прочности швов иглу проводят и через фасциальный футляр мышцы. Для сшивания мышечной ткани используют кетгут.

Основная цель хирургического вмешательства при перерывах нервного ствола – сближение отрезков нерва и создание условий для регенерации.

Для того чтобы наступило прорастание нервных волокон в периферический отрезок нерва, необходимо удалить концевую неврому центрального отрезка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубы периферического отрезка нерва.

Общие требования при операциях на нервных стволах:

максимально щадить ствол нерва, предохранять эпиневрий от травмы и тщательно осуществлять гемостаз раны.

При выборе доступа следует учитывать, что топографические соотношения при повреждениях нервов почти всегда нарушены.

Поэтому обязательным требованием является обнажение нерва в пределах неизмененных тканей выше и ниже повреждения.

Концы нерва, при сшивании, не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков.

Анатомо-физиологические особенности сухожильного аппарата выдвигают некоторые условия для выполнения хирургических вмешательств: осторожное манипулирование в целях сохранения кровоснабжения; предупреждение высыхания сухожилия в процессе операции; строгая асептика операции.

Трудности при сшивании концов сухожилия заключаются в том, что края его подвержены разволокнению и поэтому наложенные швы часто прорезаются. По определению Ю.Ю. Джанелидзе, швы сухожилий должны отвечать следующим требованиям: захватывать минимальное количество сухожильных пучков, обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

Поврежденные сухожилия вне синовиальных влагалищ можно сшивать боковыми поверхностями. Различают первичный и вторичный шов сухожилия. В первые 6-8 часов – первичный.

Вторичный – после заживления раны (через 2-3 недели).

Контрольные вопросы:

1. Топографическая анатомия плеча (передняя и задняя области).

2. Топографическая анатомия локтя (передняя и задняя локтевая области).

3. Локтевой сустав.

4. Первичная хирургическая обработка ран.

5. Шов мышцы, сухожилия и нерва.

Тестовый контроль – 16 тестовых заданий (необходимо выбрать правильный ответ из 4-5 предложенных).

ЗАНЯТИЕ 4. ТЕМА: Топографическая анатомия предплечья и тыла кисти.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате проведенного занятия студент должен уметь: использовать знания хирургической анатомии изученных областей на практике.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка присутствующих, мотивационное введение – 15 мин.

2. Оределение исходного уровня знаний студентов – 30 мин.

3. Изучение области предплечья и тыла кисти на препарате – 4. Решение ситуационных задач – 20 мин.

5. Тестовый контроль итогов занятия – 20 мин.

6. Подведение итогов занятия – 5 мин.

ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

консервированный труп, муляж, таблицы.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ:

Область предплечья (regio antebrachii) и тыла кисти (dorsum manus). Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронаторы, в заднем – разгибатели и супинирующая м-ца, в наружном – плечелучевая м-ца и лучевые разгибатели кисти.

расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием «область запястья» (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее – пальцы (digiti). На кисти различают ладонную и тыльную поверхности.

В поверхностных слоях тыла кисти находятся подкожные вены и нервы. Многочисленные вены служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale manus.

Нервами тыла кисти являются r. superficialis n. nadialis и n.

dorsalis manus n. ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов возникает 10 чувствительных тыльных пальцевых нервов.

Под lig. carpi dorsale благодаря отходящим от связки вглубь перегородкам образуется 6 каналов, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия разгибателей.

Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длинной отводящей м-цы и короткого разгибателя большого пальца, второй – сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, третий – сухожилие длинного разгибателя большого пальца; в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный межкостный нерв предплечья, располагающийся глубже этих сухожилий; пятый канал содержит сухожилие разгибателя малого пальца, шестой – сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении пястного отдела тыла кисти сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом.

Глубже лежат тыльные межкостные м-цы.

Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через «анатомическую табакерку», отдает r. carpeus dorsalis, а сама направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus в первый межкостный промежуток.

Контрольные вопросы:

1. Топография предплечья (передняя и задняя области).

2. Топография тыла кисти.

Тестовый контроль – 16 вопросов (необходимо выбрать правильный ответ из 4-5 предложенных).

ЗАНЯТИЕ 5. ТЕМА: Топографическая анатомия ладони.

Гнойно-воспалительные заболевания кисти и их оперативное лечение (панариции и флегмоны кисти).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате проведенного занятия студент должен уметь: использовать знания хирургической анатомии изученных областей на практике.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка присутствующих, мотивационное введение – 15 мин.

2. Устный контроль исходного уровня знаний – 30 мин.

3. Самостоятельная работа студентов с фиксированным препаратом – 45 мин.

4. Решение ситуационных задач – 20 мин.

5. Тестовый контроль итогов занятия – 20 мин.

6. Подведение итогов занятия – 5 мин.

ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: муляж, таблицы, отпрепарированная область кисти на фиксированном трупе.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ:

Ладонь (palma manus). Кожа отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фибринозными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Глубже расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается и приобретает характер связки. С ней тесно связано проходящее по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной м-цы. Центральный отдел ладони занимает ладонный апоневроз. Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют фасциальные ложа. Различают два боковых ложа и одно среднее. Латеральное ложе ладони содержит м-цы возвышения большого пальца.

Медиальное ложе содержит м-цы возвышения малого пальца.

Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы. В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит удерживающая связка сгибателей (retinaculum flexorum). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками.

Благодаря этому получается запястный канал, в котором проходят сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится canalis carpi radialis, образованный пластинками поперечной связки и большой многоугольной костью;

он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти. На лучевой стороне области проходит ветвь a. radialis – r. palmaris superficialis.

Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. Под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва и поверхностной ветви локтевого нерва. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе м-ц thenar – латеральное ладонное пространство, в ложе м-ц hypothenar – медиальное ладонное пространство, в среднем ложе – среднее ладонное пространство.

В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони.

Особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется в глубину, т.е. переходит на кость, синовиальное влагалище сухожилий сгибателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальнейшем поражение самой кости.

Операции при гнойных процессах на кисти. На пальцах различают: 1) кожный (субэпидермальный) панариций; 2) ногтевой:

а) паронихий, в) подногтевой панариций; 3) лимфатический панариций; 4) подкожный; 5) гнойный тендовагинит средних пальцев; 6) гнойный тендовагинит 1 и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы; 7) костный панариций; 8) суставной; 9) пандактилит – поражение всех мягких тканей и костной ткани пальцев.

На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания: 1) кожный абсцесс; 2) надапоневротическая флегмона ладони; 3) межпальцевая флегмона; 4) подапоневротическая флегмона: а) флегмона срединного ложа, в) флегмона наружного ложа, с) флегмона внутреннего ложа; 5) подкожная флегмона тыла кисти; 6) подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Разрезы производят на боковых поверхностях фаланг пальцев.

Раны обязательно дренируются. При флегмонах разрезы производят через центр флюктуации.

( см. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»

под ред. В.В. Кованова, стр. 261-264 ).

Контрольные вопросы:

1. Топография ладони. 2. Топография пальцев кисти.

2. Панариции. 4. Флегмоны кисти. 5. Оперативное лечение гнойных заболеваний кисти.

Тестовый контроль – 16 вопросов (выбрать правильный из 4предложенных).

ЗАНЯТИЕ 6. ТЕМА: Контрольное занятие по разделу «Верхняя конечность».

Тестовый контроль - 20 мин. (24 вопроса; выбрать правильные из 5-6 предложенных).

В отведенное время студент отвечает письменно на ряд вопросов по теме.

Остальное время – 1) собеседование с каждым студентом по разделу; 2) уметь найти и показать то или иное анатомическое образование на трупе.

ЗАНЯТИЕ 7. ТЕМА: Топографическая анатомия передней области бедра. Нарушения кровообращения в системе вен нижней конечности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате проведенного занятия студент должен уметь: использовать знания хирургической анатомии изученных областей на практике.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1) проверка присутствующих, устный контроль исходного уровня знаний – 45 мин.

2) самостоятельная работа с фиксированным препаратом – 45 мин.

3) решение ситуационных задач – 20 мин.

4) тестовый контроль итогов занятия – 20 мин.

5) подведение итогов занятия – 5 мин.

таблицы, фиксированный препарат.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ:

Область бедра (regio femoris) – спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки. Сзади и сверху граничит с ягодичной областью, от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выще уровня основания надколенника. Мускулатура бедра представлена тремя группами м-ц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю – сгибатели и внутреннюю – приводящие мцы. Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками, образованными широкой фасцией бедра. Мышечная, сосудистая лакуны и бедренный треугольник с бедренным каналом, запирательный канал – исходные знания из курса анатомии человека.

Нарушение системы кровообращения вен нижних конечностей довольно часто встречающаяся патология. Самой частой операцией на венах является венесекция – обнажение и вскрытие просвета вены. Для пункции и вскрытия вены используют поверхностные вены предплечья, локтевой ямки, нижний отдел большой подкожной вены ноги, расположенный на передней поверхности внутренней лодыжки.

Все операции, производимые при варикозном расширении вен, направлены на создание более благоприятных условий для оттока крови по глубоким венам и имеют целью уменьшить её депонирование в венах конечностей.

При варикозном расширении вен показанием к операции являются большие венозные узлы, вызывающие боли и отеки, а также образование трофических язв и повторные кровотечения.

Удаление варикозных узлов по Маделунгу начинают разрезом кожи на медиальной поверхности верхней трети бедра и проводят его по ходу v. saphena magna до уровня внутреннего мыщелка бедра.

Вену обнажают в глубоком слое клетчатки в толще поверхностной фасции и пересекают между двумя лигатурами ниже места перехода в fossa ovalis (операция Троянова). Так же перевязывают дистальный конец вены и удаляют ее на всем протяжении раны вместе с расположенными по ее ходу варикозными узлами. Для удаления варикозных узлов на голени вторым разрезом, начиная ниже коленного сустава и продолжая до внутренней лодыжки, обнажают v. saphena magna. Ножницами Купера иссекают вместе с жировой клетчаткой и поверхностной фасцией варикозные узлы и боковые ветви вены. Тщательно перевязывают основной ствол вены и ее боковые ветви. Далее удаляют венозное сплетение. Рану зашивают наглухо. Накладывают давящую повязку.

Бэбкок предложил удаление бедренного отрезка v. saphena magna через два небольших разреза: один – у места впадения ее в бедренную вену, а другой – выше коленного сустава. Вверху вену перевязывают и пересекают. В просвет вены сверху вставляют гибкий зонд с пуговкой и проводят его до нижнего разреза; здесь пересекают вену, закрепляют ее на пуговчатом зонде и вытягивают весь отрезок через верхний разрез.

Контрольные вопросы:

1. Границы, ориентиры и послойное расположение тканей передней области бедра.

2. Топография сосудисто-нервных пучков передней области бедра.

3. Каналы и клетчаточные пространства.

4. Нарушение кровообращения в системе вен нижней конечности.

Тестовый контроль – 16 вопросов (выбрать правильный из 4предложенных).

ЗАНЯТИЕ 8. ТЕМА: Топографическая анатомия областей ягодичной, задней области бедра, колена. Принципы проведения оперативных доступов к сосудисто-нервным пучкам. Ампутации конечностей.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: В результате проведенного занятия студент должен уметь: использовать знания хирургической анатомии изученных областей на практике.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка присутствующих и контроль исходного уровня 2. Самостоятельная работа с фиксированным препаратом – 3. Решение ситуационных задач – 20 мин.

4. Тестовый контроль – 20 мин.

5. Подведение итогов занятия – 5 мин.

муляж, фиксированный препарат.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ:

Ягодичная область (regio glutea). Границы: верхняя – подвздошный гребень, нижняя – ягодичная складка, медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная – линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние седалищные нервы (nn. сlunium superiores, medii, inferiores). Под ягодичной фасцией находится первый слой м-ц, который составляют m. gluteus maximus и верхняя часть m. gluteus medius. Под большой ягодичной м-цей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции. Под ней находится следующий слой м-ц: средняя ягодичная, грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная м-ца бедра (m. quadratus femoris). Между нижним (задним) краем средней ягодичной м-цы и верхним краем грушевидной м-цы образуется отверстие (надгрушевидное – foramen suprapiriforme). Между нижним краем грушевидной м-цы и верхнем краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное – foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две м-цы:

вверху – малая ягодичная м-ца (m. gluteus minimus), внизу – наружная запирательная м-ца (m. obturatorius externus). A. glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig. Sacrotuberale, сосудистонервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn. Ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n.

pudendus. N. ischiadicus у нижнего края большой ягодичной м-цы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.

Задняя область бедра (regio femoris posterior). Границы:

сверху – ягодичная складка, снизу – продолжение циркулярной линии, проведенной на 6 см выше надколенника, снутри – линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи – линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Проекция седалищного нерва определяется линией, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

В подкожной клетчатке находятся ветви n. cutaneus femoris lateralis, а на границе верхней и средней трети бедра ветви n.

cutaneus femoris posterior. Иногда на заднемедиальную поверхность заходят ветви запирательного нерва. Здесь же анастомоз v. saphena magna c v. saphena parva – v. femoropoplitea.

Широкая фасция отдает прочную, апоневротического строения наружную межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris lateralis, разграничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare femoris posterior, покрывающую заднюю поверхность большой приводящей м-цы и разделяющую заднее и медиальное ложа бедра.

Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается проксимально с пространством под большой ягодичной м-цей – по ходу седалищного нерва; дистально – с подколенной ямкой по ходу того же нерва; с передним ложем бедра – по ходу прободающих артерий и a. circumflexa femoris medialis. Все м-цы задней поверхности бедра начинаются от седалищного бугра.

Седалищный нерв, n. ischiadicus, и сопровождающие его сосуды находятся в слое между m. adductor magnus и сгибателями.

Область колена и коленный сустав (regio genu, articulatio genu). Область отделяется от выше- и нижележащих частей конечности двумя горизонтальными плоскостями, из которых верхняя проводится на два поперечных пальца выше надколенника, нижняя -–на уровне бугристости большеберцовой кости. В подкожном слое передней области колена располагаются кожные нервы: rami cutanei femoris anteriores и n. saphenus. Собственная фасция области представляет собой продолжение широкой фасции бедра. Под ней располагаются м-цы, сухожилия и сосуды. Спереди находится конечный отдел m. quadriceps femoris. Снутри концевые сухожилия mm. sartorius, gracilis, semitendinosus и semimembranosus, а снаружи – концевое сухожилие m. biceps femoris. M. quadriceps femoris своим сухожилием окаймляет надколенник, с краями которого м-ца срастается, и продолжается в виде lig. рatellae до tuberositas tibiae, к которой и прикрепляется. Артерии области колена образуют rete articulare genu, часть которого, лежащая на надколеннике, выражена особенно отчетливо и называется rete patellae. В передней области колена в подкожной клетчатке и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество синовиальных сумок. Книзу от надколенника, на уровне бугристости, помещаются две сумки: 1. в подкожной клетчатке – bursa infrapatellaris sub- cutanea; 2. глубокая, между lig. patellae и tuberositas tibiae – bursa infrapatellaris profunda, отделенная от полости коленного сустава жировым комком. Впереди надколенника располагаются bursae synoviales prepatellares: 1. subcutanea – между поверхостной и широкой фасцией; 2. subfascialis – между широкой фасцией и сухожилием четырехглавой м-цы бедра; 3. subtendinea – между сухожилием четырехглавой м-цы и надкостницей. Ни одна из перечисленных сумок с полостью коленного сустава не сообщается.

Проходящие в подкожной клетчатке задней области колена поверхностные нервы возникают из n. cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов – из n. saphenus (медиально) и n. cutaneus surae lateralis (латерально).

В канале, образованном расщеплением подколенной фасции (Н.И. Пирогов), в нижней половине области, проходит v. saphena parva, которая впадает в v. poplitea.

Глубже подколенной фасции располагаются м-цы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку – fossa poplitea – с ее содержимым, состоящим из клетчатки, сосудов, нервов и лимфатических узлов.

Границы подколенной ямки: сверху и снаружи – сухожилие двуглавой м-цы бедра; сверху и снутри – сухожилия полуперепончатой м-цы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи – латеральная головка икроножной м-цы (m. gastrocnemius) с располагающейся глубже нее и частично над ней подошвенной м-цей (m. plantaris); снизу и снутри – медиальная головка икроножной м-цы.

Дно подколенной ямки образуют: 1) planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии; 2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig. popliteum obliquum; 3) подколенная м-ца (m. popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости.

Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой.

Наиболее поверхностно в подколенной ямке по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и кнутри от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости,- a. poplitea.

N. tidialis является продолжением ствола седалищного нерва.

Он направляется к нижнему углу подколенной ямки, а затем переходит на заднюю поверхность голени ( в canalis cruropopliteus ).

В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви и кожный нерв – n. cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной м-цы и затем переходит на голень.

А. и v. poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius. На уровне нижнего края m. popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a. tibialis posterior и a. tibialis anterior.

Коленный сустав ( articulatio genu ). Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. На задней поверхности колена суставной линии приблизительно соответствует поперечная складка, которая образуется на коже при легком сгибании конечности.

Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами расположены мениски, которые соеденены наружной поверхностью с капсулой сустава. Между передними выпуклыми краями их натянут пучок фиброзных волокон – lig. transversum genu.

Связочный аппарат сустава и полость сустава – см. курс анатомии человека.

Перевязка сосудов является наиболее распространенным способом остановки кровотечений при ранениях. Перевязку осуществляют двумя способами: в ране и на протяжении (вне раны).

Оперативный доступ к сосудам осуществляется послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями артериальных стволов. Разрез производят отступя 1-2 см от проекционной линии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы.

Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Небольшим разрезом рассекают собственную фасцию. В отверстие вводят желобоватый зонд и по нему рассекают фасцию на всем протяжении раны. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен. Под артерию проводят иглу Дешана с длинной лигатурой выше и ниже места повреждения. Сначала перевязывают центральный конец артерии, а затем периферический. При пересечении крупных сосудов травмируются паравазальные сплетения симпатических нервов. Поэтому ко всякой перевязке присоединяют воздействие на симпатические нервы (блокады).

Основными требованиями, предъявляемыми к операции сосудистого шва, являются: соединение краев с минимальным сужением его просвета, герметичность швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва.

Оперативные доступы.

subclavia. Одним из главных условий оперирования на подключичной артерии является широкий доступ, для чего требуется произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение. Разрез параллельный ключице пригоден только в случаях свежих ранений при отсутствии инфильтрации окружающих тканей. Чаще всего применяют дугообразный разрез по Ю.Ю. Джанелидзе либо Т-образный по Б.В.

Петровскому.

a. axillaris. В зависимости от уровня повреждения доступы осуществляются в различных местах: по выходе из подключичной ямки или в подкрыльцовой впадине. Кожу рассекают длиной 8-10 см, отступя несколько в латеральную сторону от проекционной линии, продолжая до наиболее глубокой части подкрыльцовой впадины. При ранениях верхних отделов разрез проводится от нижнего края ключицы по sulcus deltoideopectoralis с пересечением большой и малой грудных м-ц.

a. brachialis. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подкрыльцовой впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой м-цы плеча. Этой линией руководствуются при доступах к артерии на различных уровнях. Обнажение в локтевой ямке производят в средней трети линии, проведенной от точки, расположенной на см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.

a. radialis. В верхней трети предплечья разрез проводят по медиальному краю плече-лучевой м-цы. В нижней трети предплечья артерия расположена между m. brachioradialis с наружной стороны и m. flexor carpi radialis с внутренней стороны, т.е. в лучевом желобке.

a. ulnaris. В верхней трети предплечья разрез производят по проекционной линии артерии 8-10 см. в нижней трети предплечья вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее), т.е. непосредственно над m. flexor digitorum superficialis.

a. iliaca externa. Два вида доступов: внебрюшинный и внутрибрюшинный. Последний опасен из-за возможного инфицирования, поэтому рекомендовать его можно только при аневризмах. Наиболее обоснованный анатомически является внебрюшинный доступ по Н.И. Пирогову. Разрез 12-15 см проводят параллельно пупартовой связке (на 2 см выше) с таким расчетом, чтобы середина разреза совпала с линией проекции артерии: эта линия проходит между пупком и серединой пупартовой связки.

a. femoralis. Разрезы проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. При перевязке бедренной артерии под пупартовой связкой используется Тобразный разрез (Б.В. Петровский), вертикальная часть которого проходит по проекции сосуда вниз на 10-12 см, а горизонтальная часть разреза длиной 5-6 см по ходу пупартовой связки.

Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра по прекционной линии сосуда.

a. poplitea. Разрез длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступя кнутри от срединной линии, чтобы не ранить v. saphena parva.

a. tibialis posterior. В верхней трети голени разрез начинают от середины нижнего края подколенной ямки и проводят на 10-12 см вертикально вниз. В средней трети разрез производится по медиальной поверхности соответственно проекционной линии.

a. tibialis anterior. В средней трети по проекционной линии в зависимости от места повреждения. Проекционную линию проводят от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками.

Plexus brachialis. В зависимости от уровня повреждения избирают соответствующий оперативный доступ, обеспечивающий подход к ветвям сплетения на всем протяжении от бокового треугольника шеи до подключичной области, либо ограничиваются разрезом, позволяющим обнажить плечевое сплетение над ключицей или в подключичной ямке. При всех условиях доступ делают широким и большей частью с пересечением ключицы.

n. radialis. Разрез в подкрыльцовой ямке проводят из наиболее глубокой точки подмышечной впадины позади сосудистого пучка до середины плеча. В локтевой области разрез длиной 10-12 см начинают от латерального края двуглавой м-цы у перехода ее в сухожилие и продолжают по sulcus radialis вниз на предплечье (по внутреннему краю плече-лучевой м-цы).

n. axillaris. К центральному отрезку нерва подходят со стороны подмышечной впадины; к периферическому – по заднему краю дельтовидной м-цы.

n. medianus. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и a. brachialis.

n. ulnaris. На протяжеии верхней трети плеча сопровождает a.

brachialis и поэтому доступы к нему, как к плечевой артерии. В нижней трети плеча разрез длиной 8-10 см проводят от середины sulcus bicipitalis medialis по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. На предплечье разрезы по проекционной линии, идущей от внутреннего надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости, как и для локтевой артерии. На кисти разрез на 4 см выше и на 0,5 см латеральнее гороховидной кости и проводят вниз на кисть в виде дуги по краю hypothenar.

n. ischiadicus. Проекционная линия нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. Обнажение в ягодичной области проводят от spina iliaca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. В средней трети бедра разрез по проекционной линии.

n. tibialis. На голени доступы аналогичны для перевязки a.

tibialis posterior, т.е. по проекционной линии, проходящей от середины подколенной ямки к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием.

n. peroneus communis. В верхней трети голени разрез начинают на уровне нижней части сухожилия двуглавой м-цы бедра, проводят его вниз и вперед, огибая головку малоберцовой кости сзади, и переходят на боковую поверхность голени.

n. peronaeus profundus. Разрез проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т.е. по линии проекции передней большеберцовой артерии.

n. femoralis. Прямой доступ достигается вертикальным разрезом на 2-3 см кнаружи от проекции бедренной артерии.

Окольным путем разрез начинают на 2-3 см выше пупартовой связки, в области ее наружной трети, ведут вниз на 10-12 см несколько в косом направлении, ориентируясь на внутренний край портняжной м-цы.

n. obturatorius. Разрез длиной 10-12 см проводят от медиальной поверхности бедра, начиная от пупартовой связки, и продолжают его в несколько косом направлении соответственно середине длинной приводящей м-цы бедра, т.е. кнутри от проекции бедренных сосудов.

Ампутация состоит из ряда последовательно выполняемых приемов: рассечение кожи с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; рассечение м-ц; рассечение надкостницы; перепиливание или вычленение кости; перевязка кровеносных сосудов; обработка крупных нервных стволов; зашивание раны.

Различают два вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т.е. удаление части или всей конечности на уровне сустава.

К ампутационной кости предъявляются следующие требования: она должна иметь правильную цилиндрическую или конусообразную форму, здоровую и хорошо кровоснабжающуюся кожу, подвижную относительно костного опила; она должна быть безболезненной и не содержать спаянных с костью рубцов, незаживающих ран, язв, свищей.

По форме рассечений различают следующие виды ампутации:

- циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности;

- лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов (одного длинного и одного короткого);

- овальный, или эллипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Одномоментный способ (Цельса) заключается в том, что кожа рассекается в один прием на одном уровне, кость и м-цы – выше этого уровня.

Двухмоментный способ состоит в том, что первым приемом рассекают кожу, а вторым – на уровне оттянутой кожи – мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых м-ц перепиливают кость.

При трехмоментном способе (Н.И. Пирогов) мягкие ткани рассекают в три приема: сначала кожу, затем по краю сократившейся кожи рассекают м-цы почти до кости; после этого кожу оттягивают в проксимальном направлении и по краю оттянутой кожи производят повторное рассечение м-ц до кости. В заключение по краю перерезанных м-ц перепиливают кость.

При ампутации ногтевой фаланги выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю.

При экзартикуляции в межфаланговом сочленении проводят поперечный разрез соответственно проекции межфалангового сустава.

Экзартикуляция пальцев кисти производится лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности.

При экзартикуляции 1 пальца кисти в пястно-фаланговом суставе по Мальгеню необходимо сохранить точки прикрепления коротких м-ц большого пальца к сесамовидным косточкам, расположенным на передней поверхности сумки сустава.

При ампутации плеча выше средней трети необходимо соблюдать строгую экономию; слишком короткая культя плеча не создает достаточной опоры и устойчивости для протеза.

При ампутации в области плечевого сустава надо стремиться сохранить головку плечевой кости, так как это создает и косметические, и функциональные преимущества.

Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку: На тыльной поверхности стопы через все мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез, который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивается на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания 1 плюсневой кости. Кожно-сухожильно-мышечный лоскут отделяют кзади. Стопу сгибают в подошвенную сторону и медиально; позади бугристости V плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сустав (Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости. Таким же образом расчленяют сустав с медиальной стороны. Далее расчленяют связки и сильным подошвенным сгибанием раскрывают весь сустав. Подошвенный лоскут делается как можно дистальнее. Положительной стороной вычленения по Лисфранку является то, что при нем сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой м-ц; благодаря этому культя стопы не принимает порочного положения, что может иметь место при экзартикуляции в суставе Шопара (развивается конская стопа – pes equinus). Данная операция применяется редко, т.к. является сложной и неэкономной. Более выгодной считается операция Шарпа, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение, а ампутацию. Плюсневые кости перепиливают близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.

Костнопластическая ампутация по Пирогову. Показанием является раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. На тыльной поверхности стопы разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (стремяобразный), от конца первого, через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости.

Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы.

Отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют; задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается с мягкими тканями задней поверхности голени. Дистальные концы костей голени обнажают и спиливают в горизонтальном направлении на уровне лодыжек. Костную культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени; сухожилия и надкостницу сшивают, накладывают швы на кожу. Приросший опил пяточной кости удлиняет культю голени почти до нормальной длины конечности.

Ампутацию на протяжении голени наиболее целесообразно проводить лоскутным кожно-фасциальным способом, т.е. укрытием культи кожей, связанной с собственной фасцией. Длина обоих лоскутов рассчитывается на диаметр поперечного сечения голени с добавлением нескольких сантиметров на сократимость кожи.

Передний лоскут должен составлять 2/3, задний – 1/3 диаметра. На 3-4 см дистальнее основания отпрепарированных лоскутов рассекают м-цы в поперечном направлении. Скальпелем рассекают и отслаивают книзу надкостницу на обеих костях. Мягкие ткани оттягивают кверху. Перепиливают большеберцовую и на 2 см выше малоберцовую кости. Косо спиливают передний угол большеберцовой кости, чтобы избежать пролежней, и рашпилем заглаживают ее нижнюю поверхность. В культе находят и перевязывают сосуды, усекают малоберцовые (поверхностный и глубокий) и большеберцовый нервы. Рану ушивают.

Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника.

Ампутация бедра двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Уровень ампутации определяется локализацией травмы.

Чем длиннее культя, тем лучше ее функция. После определения уровня ампутации выкраивают два кожно-фасциальных лоскута:

передний – более длинный и задний – более короткий. На 3-4 см ниже основания кожных лоскутов круговым разрезом пересекают мцы и сильно оттягивают их кверху. Распатором сдвигают надкостницу книзу и перепиливают кость. Бедренные сосуды перевязывают и усекают седалищный нерв. Швами соединяют передний и задний лоскуты.

Врач должен помнить, что ампутация калечащая операция и вызывает у больного тяжелую депрессию. Поэтому психопрофилактическая работа в дооперационном периоде и после является необходимым атрибутом в плане лечения.

Контрольные вопросы:

1. Топография ягодичной области.

2. Топография задней области бедра.

3. Топография области колена.

4. Принципы проведения оперативных доступов к сосудистонервным пучкам.

5. Ампутации конечностей.

Тестовый контроль – 16 вопросов (выбрать правильный ответ из 4-5 предложенных).

ЗАНЯТИЕ 9. ТЕМА: Топографическая анатомия областей голени, голеностопного сустава и стопы. Вскрытие флегмон подошвы.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Изучить анатомию коленного сустава, ее артериальную и коллатеральную сеть.

2. Изучить топографическую анатомию голени и топографию ее основных сосудисто-нервных пучков.

3. Изучить строение голеностопного сустава и стопы.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

характеристика темы – 10 мин.

2. Проверка исходных знаний студентов – 35 мин.

3. Работа с фиксированным препаратом – 45 мин.

4. Решение ситуационных задач – 20 мин.

5. Тестовый контроль – 20 мин.

6. Подведение итогов занятия – 5 мин.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: скелет, фиксированный труп, таблицы, муляж.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ:

Область голени (regio cruris) – ограничена двумя горизонтальными плоскостями верхней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, проходящей над основанием обеих лодыжек. Границы между передней и задней областями голени проводятся по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и по борозде, отделяющей малоберцовые м-цы от икроножной м-цы (латерально).

Кожа передней области голени малоподвижна. Собственная фасция вверху прочно срастается с м-цами, которые частично от нее начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae.

Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном костно-фиброзных влагалищах. Между длинной малоберцовой мцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится канал – canalis musculoperoneus superior. В нем лежит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в результате его деления поверхностный малоберцовый нерв.

Кожа задней области голени более подвижна. Поверхностные вены представлены двумя крупными стволами: v. saphena magna и v.

saphena parva.

Под поверхностным листком собственной фасции голени лежит слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже лежит икроножная м-ца, а за ней – длинное тонкое сухожилие подошвенной м-цы. Глубже расположена камбаловидная м-ца. Все три м-цы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – tendo calcaneus ( Achillis ). Самый глубокий слой задней области глени составляет группа глубоких сгибателей.

Область голеностопного сустава (regio articulationis talocruralis) – границы ее могут быть определены двумя плоскостями, из которых одна - горизонтальная – проходит над основаниями обеих лодыжек, другая – проводится от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой, а затем через тыл стопы.

Между поверхностной и собственной фасциями проходят подкожные вены и нервы: по переднему краю медиальной лодыжки – v. saphena magna и n. saphenus, позади латеральной лодыжки – v.

saphena parva и n. suralis, на передней поверхности области – ветви n. peroneus superficialis.

Передний, задний, медиальный и латеральные отделы области, голеностопный сустав – см. курс анатомии человека.

Область стопы (regio pedis) – см. курс анатомии человека.

Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи и подкожной клетчатки по проекциям внутренней и наружной межмышечных перегородок по Делорму производят: на уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки.

Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную фасцию рассекают по желобоватому зонду, причем при медиальном разрезе необходимо крючком оттянуть медиальный подошвенный нерв. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо.

При доступе через наружное и внутреннее ложа подошвы и соответствующие межмышечные перегородки медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки не повреждаются.

Контрольные вопросы:

1. Топография передней области голени.

2. Топография задней области голени.

3. Топография голеностопного сустава.

4. Топография стопы.

5. Вскрытие флегмон подошвы.

Тестовый контроль – 16 вопросов (выбрать правильный из 4предложенных).

ЗАНЯТИЕ 10. ТЕМА: Элементарные оперативные действия.

Оперативные доступы к сосудисто-нервным пучкам.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закрепление хирургических мануальных навыков на фиксированном препарате.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Самостоятельная работа на трупном материале – 130 мин.

2. Подведение итогов занятия – 5 мин.

инструментарий, консервированный труп.

ЗАНЯТИЕ 11. ТЕМА: Артротомии и пункции коленного и плечевого суставов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Закрепление мануальных навыков на фиксированном препарате.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка присутствующих, мотивационное введение – 2. Самостоятельная работа на фиксированном материале – 3. Подведение итогов занятия – 10 мин.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: соответствующий хирургический инструментарий, консервированный труп.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ: Наиболее распространенными видами операций на суставах являются: прокол сустава – пункция; вскрытие полости сустава – артротомия; удаление части или всего сустава – резекция; закрепление сустава в полной неподвижности – артродез;

частичное восстановление формы и функции сустава – артропластика.

Для выполнения прокола сустава рекомендуется кожу сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место. Это предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно до появления ощущения хруста, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают пластырем. Конечность иммобилизируют.

Разрезы при артротомиях имеют типичное направление, по возможности щадящее связочный аппарат.

Контрольные вопросы:

1. Разъединение мягких тканей конечности (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца).

2. Остановка кровотечения из сосудов мягких тканей (временная, окончательная).

3. Соединение тканей наложением ручных швов.

4. Оперативные доступы к сосудисто-нервным пучкам конечности (плечевой артерии, бедренной артерии).

5. Техника наложения сосудистых швов.

6. Артротомия и пункция коленного сустава.

7. Артротомия и пункция плечевого сустава ЗАНЯТИЕ 12. ТЕМА: Контрольное занятие по разделу «Нижняя конечность».

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Тестовый контроль – 20 мин. (24 вопроса; выбрать ответы из 5-6 предложенных).

2. Остальное время – а) устное собеседование с каждым студентом; в) уметь найти и показать тот или иной анатомический объект на препарате.

ЗАНЯТИЕ 13. ТЕМА: Топографическая анатомия мозгового отдела головы. Топография травм мозгового отдела головы и их хирургическая обработка. Костно-пластическая и декомпрессивные трепанации черепа.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить общие данные топографической анатомии мозгового отдела головы.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1. Проверка присутствующих, мотивационное введение – 2. Устный контроль знаний студентов – 35 мин.

3. Самостоятельная работа по теме – 45 мин.

4. Решение ситуационных задач – 20 мин.

5. Тестовый контроль знаний – 20 мин.

6. Подведение итогов занятия – 5 мин.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: череп, таблицы, муляж.

РАСКРЫТИЕ ТЕМЫ.