Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №122 им. Л.Г.СОКОЛОВА
Федерального медико-биологического агентства
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Учебно-методическое пособие
Под редакцией
В.П. Петрова, Р.В. Орловой, В.А. Кащенко
Санкт-Петербург 2012 УДК 616.348-006.6-079.1-08 ББК 569.443.3 Работа выполнена коллективом Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая больница №122 им.Л.Г.Соколова Федерального медико-биологического агентства России» (главный врач Я.А. Накатис), кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» (заведующий кафедрой А.Е. Борисов).
Практические рекомендации предназначены для врачей различных специальностей: онкологов, хирургов, рентгенологов, эндоскопистов, морфологов, а также слушателей, обучающихся в системе последипломного образования.
Авторский коллектив:
А.А.Авдюшкин, В.П.Акимов, Е.Л.Васюкова, В.Н.Горбачев, В.А.Кащенко, С.М.Лобач, Р.В.Орлова, В.П.Петров, Г.А.Раскин, Д.В.Распереза, В.А.Ратников, И.В.Рыков, Т.В.Савельева, Е.А.Сишкова, Е.Г.Солоницын, Д.В.Тихомиров, В.В.Тоидзе Рецензенты:
Борисов Александр Евгеньевич – заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д.Монастырского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, доктор медицинских наук, профессор.
Ханевич Михаил Дмитриевич – заместитель главного врача по хирургии СанктПетербургского городского клинического онкологического диспансера, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, действительный член РАЕН.
Учебно-методические пособие «Рак ободочной кишки: практические рекомендации» одобрено на заседании Ученого совета Клинической больницы №122 им. Л.Г.Соколова.
Адрес для корреспонденции:
194291, Россия, Санкт-Петербург, пр. Культуры, e-mail: [email protected] ПЕТРОВ Валентин Павлович Колопроктолог, профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки Окончил ВМедА им. С.М.Кирова. Защитил кандидатскую диссертацию на тему «Об удлинении сроков первичной хирургической обработки ран мягких тканей»
(1957), докторскую диссертацию на тему «Пути снижения осложнений и летальности при раке прямой и сигмовидной кишки» (1972). Работал главным хирургом Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского (1976), заместителем главного хирурга Министерства обороны (1980), консультантом в ЦВКГ им. А.А.Вишневского и профессором на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ (1992). В КБ №122 с 2008г., на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского с 2009г.
Автор 450 научных работ, 9 монографий.
Под руководством В.П.Петрова защищено 9 докторских и 13 кандидатских диссертаций.
СОДЕРЖАНИЕ
ВведениеСкрининг..……......………
Стадирование рака ободочной кишки ………
Стандарты обследования пациента с опухолью ободочной кишки ……
Диагностическая и лечебная эндоскопия.………
Рекомендации по применению лучевых методов диагностики при стадировании рака ободочной кишки
Хирургическое лечение
Построение лечебной программы в зависимости от стадии рака ободочной кишки....... Химиотерапевтическое лечение
Антибиотикопрофилактика в колоректальной хирургии
Практические рекомендации для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
Рекомендации по проведению морфологических исследований при раке ободочной кишки
ВВЕДЕНИЕ
Создание практических рекомендаций (стандартов лечения) является важным вектором развития современной клинической медицины. Цель рекомендаций – стандартизировать основные этапы лечебного процесса и обеспечить максимальную эффективность оказания помощи, соответствующую современному состоянию медицинской науки.Первые стандарты, созданные в Клинической больнице в 90-е годы прошлого столетия, определяли диагностические процедуры и группы лекарственных препаратов, которые рекомендуется использовать в зависимости от клинического диагноза. Данный труд создал предпосылки для существенного клинико-экономического роста Клинической больницы и сыграл значительную роль в становлении страховой медицины в Петербурге. Однако по мере развития отдельных медицинских направлений клиники и постепенного перехода к зарубежным стандартам лечения возникла необходимость в детализации клинических рекомендаций в каждой нозологической группе.
Среди онкологических заболеваний рак ободочной кишки оказался наиболее значимой междисциплинарной проблемой в клинике. Операции на ободочной кишке стали самыми распространенными в деятельности онкологических отделений абдоминальной хирургии, что находится в соответствии с тенденциями онкологических регистров. Так среди прикрепленного контингента Клинической больницы №122 показатель заболеваемости колоректальным раком, по данным поликлинической службы, достиг 18,7 на 100 000 населения, причем в 19% случаев диагностировалась IV стадия заболевания. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак занимает третье место после рака легких и молочной железы.
Кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского СЗГМУ им. И.И.Мечникова является лидером в преподавании эндовидеохирургии в Северо-западном регионе. Принимая во внимание все большее распространение лапароскопических технологий в хирургии рака ободочной кишки, крайне актуальной стала проблема стандартизации техники операций в соответствии с онкологическими принципами и вне зависимости от лапароскопического или открытого доступа.
С другой стороны, проблема лечения рака ободочной кишки оказалась в плоскости взаимодействия нескольких клинических специальностей. Это потребовало объединения различных специалистов в рамках «междисциплинарной команды», что и определило авторский коллектив настоящего издания.
В основу настоящей работы положены рекомендации зарубежных онкологических обществ США, Европы и Японии. Учитывая относительную изолированность японской онкологической школы и труднодоступность информационных ресурсов этой страны, ряд сотрудников клиники прошли очную стажировку в Японии. В 2010 г., подводя промежуточный итог международному обмену, вице-консул Японии Тацуя Тядзоно подарил клинике англоязычный вариант национальных стандартов классификации и лечения колоректального рака. Все эти практические рекомендации были переработаны и адаптированы к существующим условиям клинической больницы.
СКРИНИНГ
Под скринингом понимают применение различных методов исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов заболевания. При планировании скрининговой программы целесообразно выделять лиц общей возрастной популяции и лиц с факторами риска возникновения рака ободочной кишки.Скрининг в общей популяции При обследовании лиц старше 50 лет с неотягощенным семейным анамнезом по раку ободочной кишки целесообразно начинать проведение регулярных скрининговых мероприятий:
– 1 раз в год – тест на скрытую кровь (гемоккульт-тест) – 1 раз в 5 лет – сигмоидоскопию – 1 раз в 10 лет – колоноскопию.
При отказе пациента от эндоскопического исследования каждые 5 лет следует выполнять ирригоскопию или виртуальную КТ-колонографию.
Скрининг в группе риска Факторами риска по заболеваемости раком ободочной кишки являются:
– наличие в анамнезе полипов ободочной и прямой кишки – рак ободочной кишки у родственников первой степени родства моложе 60 лет – воспалительные заболевания кишечника.
1. При выявлении полипов интервал между сеансами эндоскопической колоноскопии уменьшается с 10 лет до срока в соответствии с эндоскопическими факторами риска возникновения карциномы:
– низкий риск (тубулярные аденомы в количестве 1-2 и/или размерами менее 1 см) – колоноскопия каждые 5 лет – средний риск (тубулярные аденомы в количестве 3-10 и/или размерами более 1 см, высокая степень дисплазии, виллезный полип) – колоноскопия каждые 3 года – высокий риск (неполная полипэктомия, более 10 полипов) – индивидуальная программа обследования.
2. Для лиц с наличием рака ободочной кишки у родственников первой степени родства моложе 60 лет рекомендуется начинать скрининг в возрасте 40 лет или, как минимум, за 10 лет до достижения возраста, в котором родственникам поставили диагноз.
3. Воспалительные заболевания кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) – эндоскопическая колоноскопия в любом возрасте после начала клинических проявлений каждые 1-2 года, часть из которых сопровождается множественными (каждые 10 см) биопсиями слизистой с получением не менее 30 фрагментов тканей для гистологической оценки.
Примечание:
В группе больных с клиническими проявлениями абдоминальных симптомов (боль в животе, вздутие живота, нарушение стула, патологические примеси в стуле), а также с «малыми онкологическими симптомами» (слабость, недомогание, анемия) в комплексную программу обследования необходимо включать эндоскопическую колоноскопию, которая, в данном случае, не является скрининговой процедурой.
СТАДИРОВАНИЕ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
У всех больных опухолью ободочной кишки должна быть определена стадия заболевания по системе TNM, разработанной AJCC. Для интегральной оценки также используются классификации по стадиям (I-IV) и по Dukes.СТАДИРОВАНИЕ ПО TNM (издание 7-ое, 2009г.) TX Первичная опухоль не может быть оценена Tis Рак in situ интраэпителиальный или инвазия собственной пластинки T1 Опухоль прорастает слизистую оболочку и подслизистый слой T2 Опухоль прорастает мышечный слой T3 Опухоль прорастает субсерозный слой T4a Опухоль пенетрирует поверхность висцеральной брюшины T4b Опухоль врастает в соседние органы и структуры NX Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены N0 Поражения регионарных лимфоузлов нет N1 Метастазы в 1-3 регионарных лимфоузла N1a Метастазы в 1 регионарный лимфоузел N1b Метастазы в 2-3 регионарных лимфоузла N1c Депозиты опухоли, располагающиеся субсерозно, в брыжейке, периколических тканях при отсутствии метастатических регионарных лимфоузлов* N2 Метастазы в 4 и более регионарных лимфоузла N2a Метастазы в 4-6 регионарных лимфоузлов N2b Метастазы в 7 и более регионарных лимфоузлов M0 Отдаленных метастазов нет M1 Отдаленные метастазы M1a Метастазы ограничены 1 органом M1b Метастазы в более чем 1 орган или париетальную брюшину * Опухолевые отсевы в субсерозном слое или неперитонизированных участках параколитической или параректальной клетчатки без формирования метастатических лимфатических узлов. Если патоморфолог считает, что ткань лимфоузла полностью замещена опухолью (обычно такие образования имеют ровные края), то такое поражение необходимо классифицировать именно как поражение лимфоузлов, т.е. N1a, N1b, N2a, или N2b.
Глубина опухолевой инвазии:
M – инвазия слизистого слоя SM – опухоль прорастает подслизистый слой MP – опухоль прорастает мышечный слой SS – опухоль прорастает субсерозный слой SE – опухоль прорастает висцеральную брюшину SI – опухоль врастает в соседние органы и структуры.
Соответствие классификации TNM и стадирования по Dukes и обследования. При этом выделяют:
• c-clinical – стадирование на основании клинических данных (осмотр, диагностические исследования, гистология и цитология) • s-surgucal – стадирование на основании интраоперационных данных (осмотр, диагностические исследования, срочная гистология и цитология) • p-pathological – стадирование на основании патоморфологических данных (препараты, полученные в результате оперативных вмешательств) • f-final – заключительное стадирование – сопоставление всех вышеописанных данных с преимущественным значением результатов патоморфологических исследований.
Множественная локализация новообразований Мультицентрический колоректальный рак – наличие более двух новообразований толстой кишки.
Первично множественный рак – наличие первичной опухоли в разных органах.
Синхронный рак – выявление двух и более первичных опухолей в интервале 1 год.
Метахронный рак – выявление двух и более первичных опухолей в интервале более 1 года.
СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ОПУХОЛЬЮ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Обязательные исследования:– эндоскопическая колоноскопия с биопсией – морфологическое исследование биопсийного материала – эндоскопическая гастродуоденоскопия – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и малого таза (с контрастированием) – рентгенография грудной клетки – РЭА в сыворотке крови.
Дополнительные исследования:
– ирригоскопия – ПЭТ (ПЭТ-КТ) – МСКТ грудной клетки – радиоизотопное исследование костей – МРТ головного мозга или КТ с контрастированием (при наличии клинических проявлений).
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ
Рекомендации по эндоскопической диагностике При описании опухоли толстой кишки необходимо указать: локализацию, размер, какую часть окружности кишки занимает опухоль (например – 1/4, циркулярно), макроскопический тип и глубину инвазии (для раннего рака). Для описания эндоскопических находок удобней всего пользоваться классификацией и терминологией, предложенной Японским обществом изучения колоректального рака.Локализация опухоли Отделы толстой кишки:
– С: слепая кишка – V: устье аппендикулярного отростка – А: восходящая ободочная кишка – Т: поперечная ободочная кишка – D: нисходящая ободочная кишка – S: сигмовидная ободочная кишка – RS: ректосигмоидный отдел толстой кишки.
Макроскопические типы опухоли Тип 0: поверхностный тип Тип 1: полиповидный тип Тип 2: язвенный тип с четкими границами опухоли Тип 3: язвенный тип без четких границ опухоли Тип 4: диффузно-инфильтративный тип Тип 5: неклассифицируемый тип.
Тип 0 применяется к раннему раку, когда предполагается или установлено, что опухоль распространяется только в слизистом и подслизистом слоях стенки толстой кишки.
Выделяют его следующие подтипы:
Ip – имеющий ножку Isp – на узком основании Is – cидячий IIa – поверхностно-приподнятый (менее 10 мм в диаметре) IIb – плоский IIс – углубленный.
Примечание 1. Если опухоль состоит из двух различных подтипов, то в описании на первом месте указывается тот подтип, который занимает большую массу опухоли, а затем через «+» указывается другой подтип, например, IIa+IIс.
Примечание 2. В отдельную группу из подтипа IIa выделяют латерально распространяющиеся опухоли (LST) – поверхностно-приподнятые по форме, диаметр более 10 мм. Выделяют следующие формы LST:
1. Зернистые (гранулярные) – LST-G:
– гомогенные (наименее злокачественные даже при диаметре более 5 см) – смешанной зернистости (имеются гранулы более 1 см в диаметре).
2. Незернистые (негранулярные) – LST-NG:
– псевдоуглубленные (наиболее опасные – риск малигнизации уже при диаметре углубления от 2 мм) – плоско-поверхностные.
Для распознавания макроскопических форм рака применяются дополнительные методики улучшения визуализации: хромоскопия, осмотр в узком спектре света (NBI), эндоскопия с увеличением, аутофлюоресцентная эндоскопия. Это помогает определить биологическую природу этих поражений и предсказать ход их дальнейшего развития.
Хромоколоноскопия Для прижизненного окрашивания слизистой оболочки толстой кишки используют разнообразные растворы красителей, одни из которых избирательно поглощаются клетками слизистой или новообразованиями (адсорбирующиеся), другие подчеркивают рельеф, накапливаясь в естественных углублениях слизистой (неадсорбирующиеся).
Раствор индиго кармина относится к неадсорбирующимся красителям и используется в концентрациях 0,2-0,5-1%. Из растворов, избирательно накапливающимся клетками кишечного эпителия, используют метиленовый синий и кристалл фиолетовый. Метиленовый синий используется в концентрации 0,5-1,0% для локального окрашивания слизистой оболочки толстой кишки и может использоваться для тотальной хромоскопии в концентрации 0,05% в клизме. Кристалл фиолетовый (концентрация 0,05%) накапливается в устьях крипт и формирует точечный рисунок (pit-pattern), а размер и распределение крипт изменяется в зависимости от гистологического строения образования.
Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging) Оптическая диагностическая методика NBI основана на использовании специальных фильтров, суживающих спектр световой волны. Cветовые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений воспалительного или опухолевого генеза. Кроме этого, применение NBI повышает контрастность изображения, что создает эффект виртуальной хромоскопии.
Лечебная колоноскопия Для удаления слизистых образований используют следующие методы: полипэктомия, резекция слизистой (EMR), диссекция подслизистого слоя (ESD).
Полипэктомия.
Показания для полипэктомии: полиповидные доброкачественные неоплазии, имеющие ножку, без распространения за пределы основания ножки.
Эндоскопическая резекция слизистой (EMR).
В отличие от полипэктомии сопровождается гидравлической препаровкой тканей. Под слизистую оболочку с помощью инъектора вводится раствор, приподнимающий и отделяющий ее от подслизистого слоя. Затем патологический очаг отсекается диатермической петлей. Манипуляция может дополняться установлением меток по границам патологического очага и/или проведением циркулярного разреза для облегчения накладывания петли.
Показания к EMR:
– Плоские доброкачественные образования различного диаметра.
Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD).
Эта методика позволяет контролируемо и надежно удалить обширные очаги поражения одним блоком. После выставления меток по границам образования и выполнения циркулярного разреза патологический очаг удаляется путем диссекции подслизистого слоя.
Показания к ESD:
– ранний рак - Рак Tis - Рак in situ интраэпителиальный или инвазия собственной пластинки без инвазии в подслизистый слой – латерально растущие опухоли гладкого типа – латерально растущие опухоли гранулярного типа с крупными узлами – большие доброкачественные аденомы толстой кишки.
Эндоскопические вмешательства при толстокишечной непроходимости Для декомпрессии толстой кишки при стенозирующих образованиях применяют следующие методики:
– установка зондов для декомпрессии за зону стеноза – установка непокрытых стентов.
Не рекомендуется использовать такие методики, как:
– бужирование (высокий риск разрыва стенки кишки в области образования) – баллонная дилатация (высокий риск разрыва стенки кишки в области образования) – электрокоагуляция (высокий риск перфорации) – установка покрытых стентов (высокий риск миграции стента в раннем послеоперационном периоде).
Эндоскопические методы декомпрессии могут использоваться как окончательный вариант паллиативного лечения в случае неоперабельности образования либо как «мост» к радикальному оперативному лечению.
Для лечения стриктур анастомозов используются:
– бужирование – баллонная дилатация.
Как промежуточный метод в ряде случаев может применяться заведение зондов проксимальнее зоны стеноза для декомпрессии толстой кишки.
Толстокишечное кровотечение При кровотечении из образования толстой кишки могут быть применены следующие эндоскопические методики:
– инъекция растворов – электрокоагуляция сосуда – клипирование сосуда – аргоноплазменная коагуляция.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
ПРИ СТАДИРОВАНИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Предоперационная оценка стадии распространения опухоли ободочной кишки по системе TNM может быть получена в результате использования мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ).Т – оценка местного распространения МСКТ является более информативным методом выявления опухоли ободочной кишки и оценки местного распространения, особенно при использовании методики виртуальной КТ-колоноскопии (послойное сканирование с предварительным раздуванием кишки воздухом), которая позволяет визуализировать полиповидные образования ободочной кишки размерами от 0,5 см и эндофитные образования.
– стадию Т1 и Т2 практически невозможно дифференцировать по данным МСКТ и МРТ;
– стадия Т3-T4a – прорастание большинства слоев стенки толстой кишки проявляется инфильтрацией клетчатки, при этом определяются признаки уплотнения клетчатки по данным МСКТ и признаки отека клетчатки по данным МРТ;
– МРТ – менее чувствительна, чем МСКТ при оценке структурных изменений стенки ободочной кишки;
– трудности возникают при дифференциальной диагностике прорастания клетчатки опухолью и воспалительной инфильтрации по данным МСКТ и МРТ;
– МСКТ позволяет более четко визуализировать фистулы и перфорацию стенки кишки на фоне опухоли;
– стадия Т4б характеризуется отчетливыми признаками прорастания прилежащих органов по данным МРТ и МСКТ. Возможности лучевых методов в выявлении начальных проявлений карциноматоза брюшины ограничены.
N – оценка поражения регионарных лимфоузлов Признаком вторичного поражения лимфатических узлов является увеличение их размеров свыше 1,0 см по короткой оси, при этом следует отметить, что крупные лимфатические узлы могут быть изменены вследствие воспаления, а мелкие метастазы могут локализоваться в неувеличенных лимфатических узлах. Возможности МРТ и МСКТ практически равны в оценке состояния лимфатических узлов.
«