«Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический ...»

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005

Omsk

State

Medical

Academy

Омская Государственная Медицинская Академия

L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)

L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005 «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»

Омск - Tempus Programme IB_JEP-26029- Omsk State Medical Academy Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Серия «Онкология». Книга Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029- «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области»

Омск - Tempus Programme IB_JEP-26029- ББК 55.691.4я Онкологические заболевания органов брюшной полости.

Книга 1. Учебное пособие/под ред. А.И.Новикова, Жильбера Массарда и др. – Омск:

Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 173 с. с ил.- (Серия «Онкология»).

Редакционная коллегия:

А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин, С.С.Степанов, Н.Б.Водолазский, А.П.Ахрамович, B. Ludes, G. Massard, F. Anton Аннотируемая книга является первой в серии учебных пособий по онкологии. Она выполнена врачами Клинического онкологического диспансера Омской области И.И.

Минаевым и А.К. Качуром в рамках Европейского Образовательного Проекта Tempus Programme IB_JEP № 26029-2005. Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы Омской области».

В пособии представлены новейшие литературные и собственные данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении онкологических заболеваний органов брюшной полости.

Пособие состоит из четырех разделов - учебных модулей: опухоли желудка, поджелудочной железы, печени и толстого кишечника. Изложение материала построено схематично, в соответствии со сложившимся в литературе стереотипом - эпидемиология, факторы риска, патоморфологическая характеристика, пути распространения, клиническая картина, классификация, диагностика, лечение и исходы. Книга хорошо иллюстрирована схемами, рисунками и фотографиями, что позволяет лучше воспринимать изложенный материал и повысить эффективность его запоминания.

Учебное пособие предназначено для реализации программ непрерывного последипломного обучения врачей-онкологов, врачей общей практики, узких специальностей. Его также могут использовать студенты медицинских вузов и колледжей, аспиранты, ординаторы, интерны, желающие приобрести знания в области диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Данный материал опубликован при поддержке Европейского Союза. Содержание публикации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения Европейского Союза.

Рецензенты:

1. А.А.Полежаев - заведующий кафедрой общей хирургии Владивостокского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

2. С.А.Тузиков - кафедра онкологии Сибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

© Омская государственная медицинская академия Oncological diseases of the abdominal cavity organs.

Volume 1. Text-book/ under the editorship of Alexander I. Novikov, Gilbert Massard at al. Omsk: Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk State Medical Academy, 2008. – 173 pages including illustrations. – (“Oncology” Series).

Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin, Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Nastia Akhramovich, The annotated textbook is the first one in a series on oncology. It has been developed by Igor I. Minaev and Alexander K. Kachur, the oncologists of the Omsk Clinical Oncologic Center, in the frames of the Tempus Programme IB_JEP-26029-2005. Project: Modernization of educational programmes for oncological service in Omsk Region.

The modern literature and proper data concerning epidemiology, etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment for the oncological diseases of the abdominal cavity organs are presented in the textbook.

The text-book consists of four chapters: gastric neoplasms, tumors of the pancreas, liver and large intestine. Material is presented in compliance with hands-on stereotype in scientific literature – epidemiology, risk factors, pathology, routs of spread, clinical presentation, classification, diagnosis, treatment and outcomes. The text-book is illustrated with schemes, diagrams, pictures and photos that allow comprehending the given material in the best way and increasing the efficacy of memorization.

The textbook is aimed at program realization for postgraduate life-long learning for oncologists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of Medical Universities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncological diseases.

The text-book is published under support of the Europen Union. The authors bear responsibility for the content of the text-book; the content does not refect the point of view of the Europen Union.

Reviewers:

A.A. Polezhaev, MD, PhD, Professor, Head of the General Surgery Department, The Vladivistok State Medical University.

2. S.A. Tuzikov, MD, PhD, Professor, Oncology Department, Siberian State Medical University.

© Omsk State Medical Academy

СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS

Предисловие…………………………. 9 INTRODUCTION…………....……....

Благодарности………………………... 11 ACKNOWLEDGEMENTS…………..

Онкологические заболевания органов брюшной полости Серия «Онкология». Книга

Модуль 1. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА 15 Chapter 1. GASTRIC NEOPLASMS

лечения рака желудка……………….. 42 gastric cancer treatment ……………...

1.14. Тесты для самоконтроля 43 1.15. Bibliography…………….

1.15.Основная литература…... 1.16.Дополнительная

Модуль 2. ОПУХОЛИ Chapter 2. TUMORS OF THE

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ PANCREAS

расширенное обследование больного.. 55 advanced examination of the patient…. 2.7. Дифференциальная поджелудочной железы ……………... 70 pancreatic cancer treatment …………. вопросы

2.14. Тесты для 2.15. Bibliography………….

2.16.Дополнительная

Модуль 3. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 75 Chapter 3. TUMORS OF THE LIVER

функционального состояния печени. 94 liver functional status………………… 3.12. Выживаемость при раке 3.13.1. Дифференциальная

3.17. Bibliography…………….

3.17.Основная литература…... 3.18.Дополнительная

Модуль 4. ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ Chapter 4. COLORECTAL

И ПРЯМОЙ КИШКИ CANCER

4.8. Дифференциальный подвздошно-тазовая лимфаденэктомия lymphadenectomy in treatment of результаты лечения колоректального results of colorectal cancer treatment....

4.18. Тесты для самоконтроля 144 4.19. Bibliography…………….

4.19. Основная литература….. 4.20. Дополнительная ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ…………… FINAL TESTS

БИБЛИОГРАФИЯ……………… REFERENCES……………………..

В настоящее время онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности во всех странах мира. Россия в этой печальной статистике не является исключением. Прежде всего это связано с тем, что до сих пор не удается решить проблему раннего выявления опухолевого процесса и провести радикальное удаление патологически измененных клеток и тканей организма. Главными причинами запоздалой диагностики опухолевых заболеваний в нашей стране являются пока ещё недостаточный уровень подготовки врачей, низкое качество профилактической работы, отсутствие хорошей материальной базы для ранней диагностики онкопатологии и т.д.

Уже из вышеизложенного очевидно, что решение проблемы должно быть системным, включающим улучшение подготовки специалистов, совершенствование диагностического и лечебного комплекса, налаживание полного учета и хранения информации по всем зарегистрированным случаям онкопатологии.

Исходным звеном борьбы с онкологическими заболеваниями является модернизация системы вузовского и последипломного образования, подготовка специалистов, способных самостоятельно получать, анализировать информацию, а в случае необходимости, принимать решение о тактике ведения пациентов с подозрением на онкопатологию.

Основы онкологии должны знать все врачи хотя бы уже потому, что потенциальные пациенты онколога впервые обращаются к врачам разных специальностей – общей практики, узким специалистам. И их главная задача – первыми проявить настороженность и заподозрить новообразования. Своевременное выявление заболевания позволяет сократить до минимума путь больного в специализированный стационар, провести успешное радикальное лечение, что, в свою очередь, существенно увеличивает шанс на излечение и полное выздоровление.

Подготовка специалистов с глубокими знаниями в области онкологии длительный, многоэтапный процесс, требующий времени и значительных материальных средств и интеллектуальных затрат. При недостатке специализированной информации, отсутствии современной системы непрерывного образования организовать эффективную онкологическую службу вряд ли возможно.

В первую очередь для ликвидации дефицита знаний в области онкологии представляется целесообразным создание доступной для всех врачей учебной литературы для начального освоения материала, позволяющей свободно ориентироваться в основных проблемах диагностики, классификации и лечения опухолевых заболеваний. Учебных пособий такого класса пока мало. Создание их требует серьезных научных занятий творческих коллективов ученых, врачей, специалистов в области педагогики, психологии, современных информационных технологий.

Еще в ХV веке итальянский гуманист Лоренцо Валла перечислил пять важных условий, необходимых для ученых занятий. В начале этого списка стоят «общение с образованными людьми» и «изобилие книг». Далее следуют «удобное место», «свободное время» и, наконец, «душевный покой».

Авторам этих строк в полной мере удалось воспользоваться первыми двумя условиями. В последнее десятилетие, очень нелегкое для научного сообщества в нашей стране, ученым Омской государственной медицинской академии профессорам А.И.Новикову, В.К. Косенку, В.А.Акулинину выпало удовольствие общения и сотрудничества с коллегами Медицинского факультета Страсбургского университета им.

Луи Пастера (Франция) Жильбером Массардом, Бeртраном Люде и Жильбером Винсаном.

Главным итогом этого сотрудничества стал выигранный его участниками грант TempusTacis Joint European Project IB_JEP № 26029-2005 «Совместные Европейские проекты»

Европейского Союза в области образования, рассчитанный на три года 1.09.2006 гг. Название проекта: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы Омской области». В состав консорциума вошли: с российской стороны - Омская государственная медицинская академия, Министерство здравоохранения Омской области, крупнейший за Уралом Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Со стороны европейских партнеров - Медицинский факультет Университета им.

Луи Пастера, г. Страсбург (Франция) и Гуманитарный факультет Люксембургского университета (Великое Герцогство Люксембург).

Создание консорциума и реализация проекта позволили начать планомерную работу по созданию серии учебных пособий «Онкология», отвечающих современным требованиям и образовательным европейским стандартам. На практике стала воплощаться одна из приоритетных идей российской образовательной политики в области медицинского образования – объединение усилий лучших отечественных ученых и врачей, их европейских коллег в целях интеграции российской высшей школы в общеевропейское образовательное пространство.

Основной акцент в серии учебных пособиях сделан на наиболее актуальные проблемы онкологии: абдоминальную и торакальную хирургию, урологию, гинекологию, опухоли головы, шеи, опухоли мягких тканей и молочной железы.

При подготовке пособий авторами были использованы публикации ведущих научных школ России, которые определяют развитие современной отечественной онкологии. Их создателями и руководителями являются видные ученые и хирургионкологи М.И.Давыдов, В.И.Чисcов, Ю.С.Сидоренко, В.П.Харченко, В.С.Савельев, В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев. Создатели пособий также учли наработки крупных специалистов в области подготовки медицинских кадров по онкологии А.А.Шайна, Б.И.Полякова, В.Г.Черенкова.

Большинство авторов являются воспитанниками омской школы хирурговонкологов, созданной в 80-годы академиком РАМН профессором Л.В.Полуэктовым.

В пособиях получил отражение богатый опыт, который был приобретен участниками проекта с российской стороны во время стажировок в клиниках и на кафедрах Медицинского факультета Страсбургского университета, в лабораториях психологии и психофизиологии Люксембургского университета.

В работе над книгами авторскими коллективами были использованы новейшие достижения педагогической науки. Ключевым принципом построения всех учебных пособий является компетентностный подход. В концепции этого подхода стержневым показателем уровня квалификации слушателя считается его профессиональная компетентность. В понятийном аппарате педагогики этот термин употребляется для выражения достаточного уровня усвоения изученного материала и определяется глаголами – иметь представление, знать, уметь.

Структура пособий представлена в виде взаимосвязанных модулей, тем, разделов в соответствии с принятой авторами логикой организации, построения учебного материала.

Каждый модуль как учебный пакет содержит концептуальную единицу учебного материала, состоящую из теоретической части, рекомендаций по организации самостоятельной работы, рубежного самоконтроля (самопроверка знаний) и итогового контроля в тестовой форме.

Издания хорошо иллюстрированы цветными схемами, рисунками и фотографиями, что позволяет читателям лучше воспринимать изложенный материал и повышать эффективность его запоминания.

В соответствии с проектом все книги опубликованы как на бумажных носителях, так и в электронном формате на образовательном сервере ОмГМА в открытом для медицинской и широкой читательской общественности доступе.

Благодарности Участники консорциума и авторские коллективы выражают благодарность Европейской Комиссии по вопросам образования и культуры (Брюссель, Бельгия) и Европейскому Фонду Образования (European Training Foundation ETF) (Турин, Италия) за финансовую помощь в виде гранта и за координацию работы программы.

Мы также выражаем благодарность Национальному офису ТЕМПУС в Российской Федерации, в частности его директору Олейниковой Ольге Николаевне, за информационную и консультационную поддержку проекта.

Разработчики идеи проекта В.А.Акулинин – проректор ОмГМА, руководитель Центра международных отношений и информационных технологий Омской государственной медицинской академии, профессор, куратор программы Tempus-Tacis «Совместные Европейские проекты» (JEP).

Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области».

Жильбер Массард – профессор Медицинского факультета Университета им. Луи Пастера, г. Страсбург, куратор программы Tempus-Tacis «Совместные Европейские проекты»

(JEP). Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области».

В.К.Косенок – заведующий кафедрой онкологии Омской государственной медицинской академии, профессор.

А.П.Ахрамович – Центр международных отношений и информационных технологий Омской государственной медицинской академии, заместитель начальника международного отдела, врач.

Авторы-составители учебных пособий – преподаватели Омской государственной медицинской академии, Медицинского факультета Университета им. Луи Пастера, Гуманитарного факультета Люксембургского университета, практикующие врачи Клинического онкологического диспансера г. Омска и Омской области, Университетских госпиталей Университета им. Луи Пастера, г. Страсбург.

Главные редакторы:

А.И.Новиков – руководитель редакционной коллегии, ректор Омской государственной медицинской академии, профессор, Заслуженный врач РФ, г. Омск Бертран Люд – декан (ректор) медицинского факультета Университета им. Луи Пастера, профессор, г. Страсбург Фернан Антон - профессор Гуманитарного факультета Люксембургского университета, г.

Люксембург Н.В.Румянцев - главный врач Клинического онкологического диспансера г. Омска и Омской области, г. Омск Научные редакторы:

В.К.Косенок – заведующий кафедрой онкологии Омской государственной медицинской академии, профессор Жильбер Массард – профессор Медицинского факультета Университета им. Луи Пастера В.А.Акулинин – проректор, руководитель Центра международных отношений и информационных технологий Омской государственной медицинской академии, профессор С.С.Степанов – Омская государственная медицинская академия, д.м.н.

Н.Б.Водолазский – начальник Отдела информационных технологий Омской государственной медицинской академии, доцент, преподаватель высшей школы Переводы С.А.Писклакова – переводчик Центра международных отношений и информационных технологий Омской государственной медицинской академии Издательская группа:

А.В.Мыцик – руководитель издательской группы, аспирант Омской государственной медицинской академии, врач, инженер-программист А.А.Рассказов – разработчик и администратор WEB - сайта http://tempus.omsk-osma.ru, инженер-программист Центра международных отношений и информационных технологий Омской государственной медицинской академии Онкологические заболевания органов брюшной полости · Опухоли желудка · Опухоли поджелудочной железы · Опухоли печени · Опухоли толстой и прямой кишки Модуль 1. ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Mutter et Marescaux. Faculte de medecin de Strasbourg: Prs.

И.И.Минаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г.

Омск, к.м.н.

А.К Качур. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г. Омск, ординатор Требования к уровню усвоения содержания учебного материала 1 О мировых и национальных эпидемиологических и статистических показателях заболеваемости раком желудка.

2 Об удельном весе рака желудка в структуре онкологической заболеваемости региона, тенденциях в изменениях эпидемиологических показателей 3 О факторах риска, влиянии экзогенных и эндогенных канцерогенов, наследственных факторов в заболевании раком желудка 4 О предраковых заболеваниях желудка, факторах риска заболевания раком 5 О профилактике рака желудка, о значении диспансерного наблюдения за больными предраковыми заболеваниями желудка 6 О группах повышенного риска (по полу, возрасту, месту проживания, профессии) 1 Патоморфологию. Понятие о раннем раке желудка 2 Формы роста опухолей желудка. Дисплазии и рак желудка 4 Клиническую картину рака желудка в зависимости от периода развития, локализации поражения и формы роста 5 Особенности клиники рака на фоне хронических заболеваний желудка 6 Основные пути метастазирования рака желудка 7 Стадии рака желудка. Варианты возможных осложнений опухолевого процесса инструментальные, эндоскопические, лучевые 9 Показания к лечению рака желудка 10 Методы лечения (хирургические, комбинированные, паллиативные, симптоматические) 11 Виды оперативных вмешательств, значимость лимфодиссекции 12 Прогнозируемые результаты лечения в зависимости от стадии процесса 13 Классификацию противоопухолевых препаратов, механизм их действия, осложнения 14 Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком желудка 15 Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе и наследственный 2 Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния. Проводить анализ болевых ощущений, нарушений функций желудка и возникших патологических выделений 3 Пальпировать и определять состояние периферических лимфоузлов, печени 4 Пальпировать живот на наличие асцита, увеличения размеров замещенного опухолью или стенозированного желудка, оценивать тургор тканей, состояние компенсации органов и систем 5 Составлять рациональный план обследования с учетом сопутствующей патологии 6 Оценивать заключение эндоскопического, морфологического, УЗИ и рентгенологического исследованиий, результатов лабораторной диагностики 7 Определять стадию заболевания 8 Определять тактику лечения, прогноз.

9 Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение (хирургическое, комбинированное, паллиативное, симптоматическое).

10 Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы, связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и тактике лечения 11 Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского персонала 1.1. Эпидемиология На сегодняшний день рак желудка остается одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Это обусловлено как частотой выявления заболевания, так и разнообразием клинических проявлений и вариантов течения. Несмотря на некоторые успехи в ранней диагностике, абсолютное большинство пациентов попадают на лечение уже в местно распространенной или даже в дессиминированной фазе заболевания.

Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка более 1 миллиона человек.

Максимальный уровень заболеваемости раком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7), а минимальный – у белых женщин США (1,3), Франция – Нижний Рейн (мужчины – 12,2, женщины – 4,9). Высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии (маори).

В России в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает 5,4% от всех выявленных злокачественных новообразований и прочно удерживает 3-е место после рака легкого и кожи с тенденцией к снижению. Интенсивный показатель заболеваемости в 2001 году составил 32,7 на 100000 населения, а смертность - 29,7.

Среднегодовая убыль уровня смертности составила 2,1% с 1992-2001 годы. Абсолютное число выявленных больных с раком желудка в России в 2006 году составило человек. Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрасте от 50 до 60 лет, мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины (рис. 1, 2).

В Омской области показатель заболеваемости раком желудка в 2006 году составил 28,8 на 100000 населения, абсолютное число выявленных больных 587, из них выявлено в 4 стадии заболевания 51%. На учете в Омском областном клиническом онкологическом диспансере состоит 1455 пациентов, из них прожили более 5 лет 637. По городу Омску в 2006 году количество выявленных больных составило 362, интенсивный показатель заболеваемости равен 31,8 на 100000, смертности – 25,0.

Во Франции рак желудка занимает 5-ое место по частоте встречаемости и приводит к 9000 летальных случаев в год.

Рис. 1. Заболеваемость раком желудка (относительный показатель в сравнении с другими онкологическими заболеваниями, %) в различных странах мира.

Рис. 2. Смертность от рака желудка (относительный показатель в сравнении с другими онкологическими заболеваниями, %) в различных странах мира.

В современных условиях наметился ряд устойчивых тенденций в развитии опухолей желудка. Снижается уровень заболеваемости раком желудка в западных странах с высоким уровнем жизни, а в Японии высокий уровень заболеваемости сохраняется. Необходимо отметить существующие различия диагностических критериев рака желудка у японских и западных патологоанатомов. В Японии принято диагностировать рак желудка, руководствуясь нуклеарными и структурными цитологическими критериями, даже в отсутствии инвазии, как это принято на Западе.

Такой подход естественно оказывает влияние как на уровень заболеваемости, так и на эффективность лечения рака желудка.

На фоне общей тенденции снижения заболеваемости растет число случаев рака кардии желудка. Число аденокарцином кардиальной локализации в настоящее время имеет тенденцию к увеличению. Это является вторичным процессом, связанным с дисплазией слизистой дистального отдела пищевода, возникающей из-за кардиоэзофагиального рефлюкса. Развитие этого процесса является независимым от наличия НР (Helicobacter pylori).

Количество аденокарцином дистального отдела желудка в настоящее время уменьшается. Это связано с эрадикацией НР, что коррелирует со снижением количества дистальных атрофических гастритов. Результаты лечения и прогноз при кардиальной локализации рака хуже, чем при дистальных процессах. Средняя пятилетняя выживаемость при раке кардиального отдела составляет 10%.

1.2. Факторы риска Рак желудка возникает на фоне ранее существовавших поражений, которые необходимо обнаружить в анамнезе и при опросе больного:

1. Хронический атрофический гастрит (тип А – аутоиммунный, тип В – бактериальный, АВ – тип смешанный, С – тип химический – как результат рефлюксной болезни, возникающей вследствие резекции желудка и ваготомий по поводу доброкачественных процессов).

При развитии кардиоэзофагеального рака рефлюкс-гастрит имеет ведущее этиопатогенетическое значение.

2. Болезнь Бримера. Это атрофия желез слизистой желудка и ее кишечная метаплазия, увеличивающая риск возникновения рака.

3. Болезнь Менетрие – гипертрофический гастрит, в 10% случаев перерождается в рак.

4. Желудочные полипы. Редко, но возможно злокачественное перерождение.

5. Оперированный желудок. На сегодняшний день принято считать, что существует риск возникновения рака через 15 лет после резекции желудка, этот риск увеличивается в 8 раз через 25 лет.

6. Язвы желудка. Существует четкая корреляция между язвенными поражениями и раком желудка, что требует систематического взятия биопсий. В то же время не было достоверно доказано озлокачествление хронических язв, есть также мнение, что некоторые локальные хронические язвенные поражения слизистой желудка имеют изначально опухолевую природу.

7. Пищевые факторы. Играют определенную роль в развитии рака желудка. Это было доказано на примере японцев, иммигрировавших в США. Частота возникновения рака желудка у них достоверно снизилась, по сравнению с их соотечественниками, живущими в Японии. Канцерогены, вызывающие рак желудка, были определены, ими являются производные нитритов (нитрозамины), соленое и сушеное мясо и рыба. Роль алкоголя и табака не была доказана в развитии рака желудка.

8. Генетическая предрасположенность – наследственные данные о наличии рака желудка у ближайших родственников.

9. Инфицированность НР – по классификации ВОЗ Helicobacter pylori относится к группе I – явные канцерогены, японскими исследователями НР обнаружен у 86% больных с карциномой in situ и не менее чем у половины обследованных с ранним раком желудка диффузного типа. Установлено, что длительная персистенция этих бактерий в слизистой оболочке желудка (30-40 лет) при наличии генетической предрасположенности создает условия для реализации канцерогенного потенциала различных факторов окружающей среды. Исходя из этого, можно говорить о том, что ключом к решению проблемы рака желудка является профилактика и лечение хеликобактерного гастрита и ассоциированных с ним заболеваний у детей и лиц молодого возраста. В настоящее время также доказана связь между инфицированием НР с желудочной MALT – лимфомой (рис. 3, 4, 5).

10. Предраковые изменения слизистой желудка – дисплазии с тремя признаками:

клеточной атипией, нарушением дифференцировки клеток, дезорганизацией структуры слизистой оболочки. Различают степени дисплазии: слабая, умеренная и тяжелая. Чем выраженнее диспластические изменения в эпителии, тем больше вероятность перехода дисплазии в рак.

МУТАЦИИ

ЖЕЛУДКА

ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ

Рис. 4. Соотношение смертности от рака желудка и инфицированности Н.pylori 1.3. Патоморфологическая характеристика рака желудка Формально диагноз РЖ возможно поставить только после проведения гистологического исследования. Макроскопически выделяют:

1) гранулирующую форму, 2) экзофитные кровоточивые формы, 3) язвенные и 4) инфильтративные подслизистые формы.

Микроскопически типичный вид рака желудка - это аденокарцинома различной степени дифференцировки до 95% от всех раков. Кроме них выделяют:

- плоскоклеточный рак (1%), - аденоакантому (1%), - карциноидные опухоли (1%), - мезенхимальные опухоли стенки желудка – GIST (гастроинтестинальные стромальные опухоли – лейомиосаркомы, нейрогенные опухоли, липосаркомы, шванномы) (от 1 до 3 %), - экстранодулярные лимфосаркомы желудка MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue).

По классификации Бормана (1926 г.) все опухоли разделяются по типу роста на следующие типы:

- грибовидный или полиповидный, - экзофитно-изъязвленный или блюдцеобразный, - язвенно-инфильтративный тип, - диффузно-инфильтративный тип (linitis plastic).

Локализация опухоли в желудке имеет свои закономерности и некоторую прогностическую значимость. Наиболее часто встречается рак антрального отдела желудка и пилорического канала более 40% случаев. Второй по частоте – рак тела желудка либо антрального отдела с распространением на тело – около 30% наблюдений.

Вдвое реже наблюдается рак проксимального отдела желудка, часто с распространением инфильтрации на нижнюю треть пищевода – так называемый кардиоэзофагеальный рак – его частота не превышает 20%. Чаще опухоль возникает на малой кривизне 20-25% и значительно реже на большой – около 3%. Относительно часто (более 2%) в желудке отмечается мультицентричный рост опухоли. Более благоприятный прогноз при раке дистального отдела желудка – 5- летняя выживаемость превышает 30%. Промежуточное положение занимает рак тела желудка – 25 – 30%, наименее благоприятно протекает рак проксимального отдела желудка, особенно при распространении инфильтрации на пищевод – выживаемость около 20 и 15% соответственно.

По классификации Лаурена выделяют два типа рака желудка: это опухоли кишечного (интестинального) типа – аденокарциномы разной степени дифференцировки и рак желудка – диффузного типа, он может принимать низкодифференцированные формы (недифференцированный рак, низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидноклеточный рак), как крайняя степень – пластический линит, т.е. тесно расположенные злокачественные клетки в глубине фиброзной стромы. Прогноз в таком случае крайне неблагоприятный.

Диффузный тип рака связан с генетической предрасположенностью человека, характер питания не играет ведущей роли в его возникновении. Интестинальный рак зависит от поступления с пищей и образования в желудке канцерогенных веществ и от регургитации желчи из двенадцатиперстной кишки.

Стадии формирования рака желудка и патоморфологические аспекты этого процесса показаны на рис. 5-8.

Атрофический Hp-ассоциированный гастрит наиболее частое предраковое состояние Нормальная слизистая Хронический активный гастрит Атрофический гастрит Кишечная метаплазия (тип I, II, III) Рис. 5. Каскад предраковых изменений слизистой оболочки желудка при формировании Рис. 6. Каскад повреждения слизистой оболочки желудка при формировании рака Рис. 8. Уровни опухолевой инвазии при раке желудка.

1.4. Понятие о раннем раке желудка При поражении раком слизистой оболочки и подслизистого слоя (рис. 6) пятилетняя выживаемость составляет 80-100%, а поражение более глубоких слоев, особенно серозного, резко ухудшает отдаленные результаты лечения, что связано с особенностями строения лимфатической сосудистой сети в стенке органа и характера опухолевого распространения. В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который характеризуется стадией, при которой возможно его излечение.

Как правило, это поражение слизистой без инвазии и без метастазирования:

малигнизированный полип, малигнизация в хронической язве желудка. Постановка диагноза возможна только после гистологического исследования удаленного препарата.

Согласно эндоскопической классификации ранние раки подразделяются на три типа.

I – выбухающий, или приподнятый, составляет около 13%;

II – поверхностный рак (подтип а – бляшковидный – 16%, подтип в – плоский 2%, подтип с – западающий, эрозивный – 59%);

III – подрытый, или язвенный – 10%.

При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка, возможно эндоскопическое удаление опухоли. Для проведения такого лечения необходимо наличие высокоразрешающего эндоскопического ультразвукового томографа, который позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки желудка и определять глубину инвазии опухоли. При наличии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента диагностика раннего рака желудка дает возможность проведения лазерной фотокоагуляции опухоли в пределах неизмененной слизистой оболочки.

1.5. Распространение рака желудка Рак желудка более чем в 90% случаев является аденокарциномой (злокачественная пролиферация клеток), которая развивается из желудочного эпителия. Сначала опухоль растет местно, затем распространяется на брюшину, поражает лимфоузлы, и возникают отдаленные метастазы.

Распространение опухоли происходит:

1. По протяжению. Распространение рака желудка на соседние органы. Брюшина является первым органом, подверженным поражению, далее рак прорастает в печень, поджелудочную железу, диафрагму.

2. Лимфогенное распространение. В первую очередь рак распространяется на ближайшие перигастральные лимфоузлы, затем на отдаленные лимфоузлы. Поражение надключичного лимфоузла слева (метастаз Вирхова-Траузера) свидетельствует о генерализации процесса. Недавняя классификация Международного Противоракового Союза отдает предпочтение в прогнозе не количеству пораженных лимфоузлов, а их зональности.

Японским обществом по изучению рака желудка была разработана классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражаемых метастазами. Ими описано групп регионарных лимфоузлов, в которые последовательно происходит метастазирование. Частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит от локализации первичной опухоли и происходит поэтапно от N1 до N3.

Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка.

Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (по ходу левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии.

ретропанкреатодуоденальные, по ходу верхней брыжеечной артерии, в корне брыжейки поперечноободочной кишки, по ходу среднеободочной артерии, парааортальные узлы на разных уровнях аорты.

С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степеней радикальности лимфодиссекции (моноблочное удаление всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров).

3. Гематогенное распространение. Этот путь распространения ответственный за возникновение метастазов в печени и легких.

4. Особый путь распространения. Некоторые исследователи относят этот вариант также к лимфогенному пути распространения. В органы малого таза - метастаз Крукенберга в яичники, метастаз Шницлера в брюшину Дугласова кармана, узелок медсестры Жозеф в пупок.

1.6. Диагностика опухолей желудка К сожалению, у 75% первично выявленных больных заболевание диагностируется в III – IV стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения. Частота обнаружения ранних форм рака желудка не превышает 10-20%, а у 83% больных при первично выявленном раке желудка уже существуют регионарные метастазы. Программы скрининга рака желудка не работают нигде, кроме Японии, там исследование проводится на специально модифицированном флюорографическом аппарате в рамках общей программы медицинских обследований. Первичной профилактике рака желудка мешает отсутствие четкого специфического причинного фактора.

Диагностика рака желудка основывается на сборе жалоб, данных анамнеза, направленных на обнаружение предраковых состояний, на данных клинического обследования и дополнительных методах исследования, направленных на визуализацию опухоли и получение морфологической верификации.

Клиническая диагностика рака желудка Клинически рак желудка может проявляться в виде болезненности в эпигастрии, сочетающейся с потерей веса, которая наблюдается в 60-80% случаев на момент постановки диагноза. Тем не менее, клинические симптомы чаще всего являются скудными и непатогномоничными и возникают на поздних стадиях заболевания.

Общие проявления: 1) нарушение общего состояния, 2) похудание, 3) анорексия, 4) тошнота, 5) рвота.

Местные проявления: 1) боль в эпигастрии, 2) мелена, 3) диарея, 4) дисфагия при кардиальной локализации, 5) рвота при пилорической локализации.

Лабораторные признаки: 1) анемия, 2) воспалительный синдром.

Паранеопластические проявления: 1) флебит нижних конечностей, 2) лихорадка.

Клинические проявления на момент постановки диагноза чаще всего отсутствуют, при клиническом обследовании следует сконцентрироваться на следующем:

1. Наличие пальпируемых объемных образований в эпигастрии – признак запущенного процесса.

2. Пальпация печеночных метастазов.

3. Наличие асцита – свидетельствует о перитонеальном карциноматозе.

4. Проведение гинекологического обследования на наличие метастазов в яичники опухоли Крукенберга. Ректального исследования с целью определения метастаза Шницлера.

5. Наличие метастаза в левой надключичной области: лимфоузел (метастаз Вирхова-Траузера), пальпация области пупка – метастаз Жозеф.

1.7. Инструментальные методы исследования Гастроскопия. В 95% случаев проведение эндоскопического исследования позволяет подтвердить диагноз рака желудка. С его помощью возможно (рис. 9):

1) описать макроскопический вид и характер роста опухоли, 2) уточнить размер и локализацию опухоли, 3) определить объем последующего хирургического вмешательства, 4) выполнить биопсию для гистологической верификации опухоли.

Эндоскопическое исследование желудка позволяет определить характер роста (экзофитный, язвенный, инфильтративный). Количество биопсий должно быть многочисленно (до 10), с различных участков зоны поражения для более точного диагноза. Наконец, эндоскопия позволяет определить локальное распространение опухоли, в частности переход на пищевод при раке кардиального отдела желудка и на двенадцатиперстную кишку при раке пилорического отдела. Также возможно оценить степень стеноза просвета органа. Применение эндоскопической послойной сонографии позволяет оценить структурные изменения в стенке желудка.

С помощью эндоскопических методов можно проводить хромогастроскопическую верификацию рака желудка. Метод основан на дополнительной окраске слизистой оболочки желудка различными красителями (рис. 9, 10, 11).

Рис. 9. Слизистая оболочка желудка при эндоскопическом выявлении рака желудка. А полиповидный рак желудка, Б - поверхностно-вдавленный тип рака желудка.

Рис. 10. Слизистая оболочка желудка с участками кишечной метаплазии.

Эндоскопия, окраска раствором метиленового синего.

Рис. 11. Слизистая оболочка желудка при раннем раке желудка, эндоскопия, окраска УЗИ органов брюшной полости. Необходимо проводить для выявления асцита, забрюшинных лимфоузлов и метастазов в печень.

Компьютерная томография. Высокоинформативный метод исследования, позволяющий визуализировать утолщение стенки желудка, вовлечение лимфоузлов и распространение на соседние органы (рис. 12).

Рис. 12. Инфильтративный рак тела желудка, компьютерная томография.

Рентгенконтрастное исследование. В настоящее время не имеет преимуществ перед гастроскопией высокого качества (рис. 13). Основные рентгенологические симптомы: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой при инфильтрации мышечного слоя.

Дефект наполнения по малой Декомпенсированный стеноз выхода Рис. 13. Рентгенологическая диагностика рака желудка.

Ультразвуковое эндоскопическое исследование. Позволяет определить эндофитное распространение опухоли и увеличенные регионарные лимфоузлы. Это исследование становится все более распространенным и рутинным, позволяет проводить раннюю диагностику и определять глубину инвазии опухоли.

Опухолевые маркеры. В частности раковый эмбриональный антиген: СЕА, СА 72. и СА 19.9 могут иметь диагностическое значение в послеоперационном периоде.

Недостатком является их неспецифичность.

Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет определить наличие метастазов в легких.

Существуют федеральные стандарты диагностики рака желудка, они включают обязательные процедуры обследования.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Рентгенография желудка.

5. Эндоскопическое ЭФГДС исследование с биопсией (цитологическое и гистологическое исследование).

7. Ультразвуковое исследование абдоминальное и органов таза.

8. Консультация гинеколога, терапевта, анестезиолога, заведующего отделением.

9. Консилиум в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта.

10. Исследование крови на резус-фактор, на австралийский антиген.

11. Определение группы крови.

12. Реакция Вассермана.

13. Определение антител к ВИЧ.

15. Биохимический анализ крови.

Остальные необходимые исследования выполняют при первичном обследовании и по показаниям.

1.8. Клинические формы рака желудка Рак желудка может проявляться в виде различных форм.

1. В зависимости от локализации: в настоящее время наиболее часто встречается рак пилорического отдела, приводящий к стенозу привратника. Рак тела желудка является малосимптомным и проявляется поздно, в виде желудочного кровотечения или анемии.

Рак кардии вызывает раннюю дисфагию и имеет неблагоприятный прогноз.

2. В зависимости от гистологического типа. Самый частый вид рака желудка – это аденокарцинома (более 90% случаев). Выделяют и другие гистологические типы рака желудка – лимфома Ходжкина (8% случаев рака желудка) лечение этого типа вариабельно: хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированное лечение. Другие гистологические варианты встречаются редко и представлены саркомами, карциноидами и редкими локализациями меланомы и метастатическим поражением желудка.

3. В зависимости от этиологии. Различают рак, возникший на фоне ранее существовавших предраковых состояний (болезнь Бримера, болезнь Менетрие), рак культи желудка.

1.9. Классификация рака желудка по TNM Для унификации стадирования распространенности рака желудка предложена международная классификация по системе TNM.

T – первичная опухоль (рис. 14, 15):

Tx – степень инвазии не установлена.

T0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – carcinoma in situ.

T1 – опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоем.

T2 – инвазия до субсерозной оболочки.

T3 – прорастание висцеральной брюшины без инвазии в соседние органы.

T4 – распространение на соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы (рис. 16):

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

N1 – имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.

N2 – имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.

N3 – метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.

Только для распространенных форм рака желудка Рис. 16. Признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

M – отдаленные метастазы Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 – нет признаков отдаленных метастазов M1 – имеются данные о наличии отдаленных метастазов (клинические, рентгенологические, интраоперационные - включая экстрарегионарные лимфоузлы).

В зависимости от сочетания символов, характеризующих опухоль, определяется стадия процесса (табл. 1).

1.10. Принципы лечения рака желудка Единственным радикальным способом лечения рака желудка является хирургическое лечение (рис. 17).

Целью хирургического вмешательства является удалить опухоль в пределах здоровых тканей (резекция R0) в едином блоке с удалением связочного аппарата, содержащего лимфоузлы первого и второго этапов первых трех коллекторов лимфооттока (рис. 18).

Существует разделение характера выполненных хирургических вмешательств:

1) радикальные операции (тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения, 2) условно-радикальные операции (тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов, 3) паллиативные операции (тип С) – наличие резидуальной опухоли.

диатермическая Рис. 17. Различные типы оперативного удаления опухоли желудка.

1 - левые паракардиальные, 2 - правые паракардиальные, 3 малой кривизны желудка, 4 - большой кривизны желудка, 5 надпривратниковые, 6 - подпривратниковые печеночной артерии, 9 - вокруг чревного ствола, 10 - ворот Рис. 18. Лимфатические узлы первого (а), второго (б) и третьего (в) порядка.

Тип С подразделяется на:

R0 – отсутствие макро – и микроскопической резидуальной опухоли;

R1 – наличие микроскопической резидуальной опухоли (как правило, по линии резекции либо при удалении препарата с наличием периорганного или перинодального опухолевого роста);

R2 – наличие макроскопической резидуальной опухоли (остаточные опухолевые узлы либо инфильтраты, описанные в протоколе операции).

Расширенные хирургические операции с обширной лимфоаденэктомией, которые считались эталоном еще несколько лет назад, сейчас мало применяются. Последними клиническими исследованиями показана рациональность проведения более ограниченных вмешательств:

1. Ограниченные резекции при поверхностных опухолях, не прорастающих подслизистую оболочку.

2. Дистальные резекции при опухолях небольшого размера, расположенных в антральной части, и хорошо отграниченных.

3. Тотальные гастрэктомии для опухолей в теле желудка, имеющих инфильтративный рост.

4. Проксимальные резекции при раке кардиального отдела желудка.

После гастрэктомий предпочтительно выполнение пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Roux.

Существуют федеральные стандарты лечения: рак желудка, стадия III.

Хирургическое лечение:

1) дистальная субтотальная резекция желудка (рис. 17), с последующей реконструкцией (рис. 19), 2) проксимальная субтотальная резекция желудка (рис. 17), 3) гастрэктомия.

При раке оперированного желудка:

1) резекция оперированного желудка;

2) экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной резекции;

3) экстирпация оперированного желудка после проксимальной субтотальной резекции;

4) комбинированные операции;

5) расширенные операции.

Хирургическое лечение зависит от локализации и формы роста опухоли (табл. 2).

Результаты хирургического лечения лучше в специализированных онкологических учреждениях, где значительно выше резектабельность среди оперируемых пациентов, адекватность выполнения лимфодиссекций и меньше количество послеоперационных осложнений. Специализированные учреждения проводят диспансерное наблюдение за данным контингентом больных, принимают рациональный план комбинированной и комплексной терапии.

Хирургическое лечение рака желудка в зависимости от локализации Пилороантральный отдел – нижняя треть Субтотальная дистальная резекция желудка Инфильтративный рак нижней трети с Гастрэктомия распространением на среднюю треть; рак (основные этапы гастрэктомии из абдомитела желудка с распространением на дно; нального доступа показаны на рис. 20) субтотальное поражение органа; наличие первично-множественной опухоли Проксимальная локализация:

а) кардиоэзофагеальный – рак Субтотальная проксимальная резекция б) кардиоэзофагеальный рак – Гастрэктомия комбинированным доступом инфильтративный рост Местно-распространенные формы Комбинированные операции: субтотальные Неоперабельные формы Паллиативные резекция желудка и Рис. 20. Гастрэктомия из абдоминального доступа.

На рисунке 20.1-16 представлена гастрэктомия из абдоминального доступа:

· 20.1-2 – мобилизация большого сальника до правого угла поперечной ободочной кишки, перевязка правых желудочно-сальниковых артерий и вены.

· 20.3-4 – мобилизация желудка по большой кривизне с отсечением большого сальника от поперечной ободочной кишки и мобилизация выходного отдела желудка по малой кривизне. Перевязка правых желудочных артерий и вен · 20.5-6 – пересечение малого сальника в проксимальном отделе, мобилизация двенадцатиперстной кишки по нижнему краю луковицы.

· 20.7-8 – мобилизация двенадцатиперстной кишки по верхнему краю луковицы, наложение зажима на левые желудочные артерию и вену со стороны малого сальНика.

· 20.9-10 – пересечение левой треугольной связки печени, мобилизация желудка по большой кри визне с пересечением желудочно-селезеночной связки.

· 20.11-12 – мобилизация абдоминального отдела пищевода, пересечение диафрагмально-желудочной связки, перевязка пищеводной ветви левой · 20.13-14 – сагиттальная диафрагмотомия, надсечение края пищеводного отверстия диафрагмы до нижней диафрагмальной артерии, наложение зажимов, прошивание нижних диафрагмальных сосудов.

· 20.15-16 – удаление желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки после прошивания ее скрепками аппарата и подготовка к отсечению желудка от Комбинированное лечение рака желудка. Включает сочетание двух компонентов:

1) хирургический компонент; 2) лучевой компонент (предоперационная лучевая терапия, послеоперационная лучевая терапия) или химиотерапевтический компонент (неоадъювантная и адъювантная).

Комплексное лечение рака желудка (использование всех компонентов).

Дополнительное использование химиотерапии и лучевой терапии в настоящее время находится в стадии исследования и поиска оптимально-эффективных схем. Несмотря на то что некоторые последние исследования показали хороший ответ на проведение химиотерапии в виде уменьшения размеров опухоли, ни одно из исследований не показало достоверного увеличения продолжительности жизни.

Принципы химиотерапевтического лечения. Все группы химиотерапевтических средств были опробованы для лечения рака желудка. Наиболее эффективно проявили себя следующие медикаменты: 5ФУ, адриамицин, цисплатин, метотрексат, митомицин С, этопозид. Наиболее эффективной и часто используемой является схема 5ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка. Целесообразность назначения адъювантной химиотерапии в настоящий момент остается невыясненной и является темой продолжающихся клинических исследований.

Лучевая терапия. В настоящее время нашла свое место как способ паллиативного лечения болезненных отдаленных метастазов. В России разработан и создан комплекс технических средств и методических подходов, позволяющих быстро и безопасно осуществить интраоперационную лучевую терапию на базе стандартного операционного блока и отечественного ускорительного комплекса.

Радиохимиотерапия. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии кажется оправданным в экспериментальном плане. С клинической точки зрения эффективность наблюдалась при лечении распространенных форм, не подлежащих хирургическому лечению. Были проведены исследования по адъювантному применению радиохимиотерпии, но они были подвергнуты критике и в настоящее время не входят в стандарты лечения.

1.11. Показания к лечению Показания к лечению зависят от операбельности пациента (общего состояния, наличия сопутствующей патологии) и стадии опухолевого процесса.

Опухоли на стадии М+. При наличии отдаленных метастазов (в печень, в легкие, надключичные лимфоузлы), в отсутствии осложненных форм рака желудка (стеноз выхода, кровотечение) необходимо избегать радикальных вмешательств. В случае нарушении проходимости, если позволяет состояние больного, возможно выполнить обходной гастроэнтероанастомоз. Назначение паллиативной химиотерапии должно учитывать общее состояние пациента. В случае ответа на лечение необходимо ее проведение до максимального регресса опухоли. Паллиативное лечение должно преследовать основную цель – улучшение качества жизни пациента.

Опухоли на стадиях Т1, Т2, Т3, N0, или N1, N2, M0. Опухоли, расположенные в антральном и пилорическом отделах (дистальная треть), должны оперироваться в объеме дистальной резекции или тотальной гастрэктомии. Пятилетняя выживаемость достоверно не зависит от вида выполненного вмешательства, в то время как количество послеоперационных осложнений и летальность выше после тотальных гастрэктомий.

Лимфодиссекция должна выполняться в объеме D1 или D2, ее эффективность была четко доказана в Немецких и Японских исследованиях. Опухоли, расположенные в верхней трети желудка, должны быть оперированы в объеме тотальной гастрэктомии с лимфодиссекцией по типу D1 или D2 и сопровождаться спленэктомией.

Опухоли на стадиях Т2, Т3, Т4 и N3, M0. Резектабельные опухоли с метастатической лимфоаденопатией третьего уровня должны быть прооперированы в объеме резекции желудка, без лимфодиссекции. Ни одно из клинических исследований не доказало целесообразность проведения расширенных лимфодиссекций. В этом случае можно предложить пациенту выполнить неоадъювантную химиотерапию с двойной целью: увеличить возможность резектабельности опухоли и воздействовать на микрометастазы. Однако эта терапевтическая стратегия не включена в стандарты лечения и должна быть объектом клинических исследований. Адъювантная радиохимиотерапия показана в случае высокого риска метастазирования (Т3-Т4 и/или N3). Однако до сегодняшнего дня не доказана ее эффективность.

Алгоритм лечения рака желудка представлен в виде схемы 1.

гастроеюнальный анастомоз (отступ в пределах здоровых Средняя, верхняя треть – гастрэктомия эзофаго-еюнальный дополнительного лечения. Т3 и, или N+М0 Tempus Programme IB_JEP-26029- Распространение на пищевод проксимальной резекции желудка с абдоминальным отделом пищевода, наложение Распространение с кардиального отдела на тело – тотальная отдел Рак в пределах кардиального отдела. Возможно выполнение 1.12. Отдаленные результаты лечения рака желудка Рак желудка носит неблагоприятный прогноз. Общая пятилетняя выживаемость при раке желудка менее 10%. Прогноз зависит от гистологического типа опухоли и стадии, на которой начато лечение. Низкодифференцированные формы рака отличаются агрессивным течением и плохим прогнозом, также хуже прогноз у проксимально локализованных карцином, особенно с переходом на пищевод. Трудно поддаются лечению гастроинтестинальные стромальные опухоли, которые требуют хирургического лечения в сочетании с химиотерапией по Гливеку. При поражении желудка лимфомой, как правило, возможно рассчитывать на хороший лечебный эффект от химиотерапии.

Прогноз после хирургического лечения поверхностного рака относительно благоприятный (80% в течение 5 лет). Но только 30% пациентов с раком желудка подвергаются радикальному хирургическому лечению. У оперированных пациентов 5-ти летняя выживаемость равна в среднем 40% и очень сильно зависит от лимфогенного распространения (от 80% до 20% при N0 и N2).

1.13. Контрольные вопросы 1. Каковы особенности эпидемиологических показателей рака желудка в Омском регионе?

2. Обьясните причины отличия заболеваемости раком желудка, места в структуре общей заболеваемости ЗНО, распространенности, половой и возрастной зависимости в Омском регионе от аналогичных показателей в Сибирском Федеральном округе и в Российской Федерации.

3. Перечислите мероприятия, входящие в федеральный стандарт диагностики рака желудка.

4. Обоснуйте эффективность различных методов диагностики рака желудка – физикальных, инструментальных (эндоскопические, лучевые) и лабораторных, их клиническую значимость и степень достоверности.

5. Приведите статистические данные, подтверждающие значимость ранней диагностики и лечения предопухолевой патологии.

6. Что означает термин «стадирование»? Дайте определение понятия «стадия».

Назовите стадии рака желудка.

7. Какие критерии положены в основу классификации злокачественных опухолей ТNM?

Каково их прогностическое значение для диагностики и классификации рака желудка?

8. Перечислите принципы хирургического лечения рака желудка, приведите понятие о радикальных операциях, паллиативных и симптоматических, комбинированных методах лечения. Охарактеризуйте комбинированное лечение с применением химиотерапии.

9. Каков прогноз рака желудка и отдаленные результаты лечения?

10. Симптоматическая и паллиативная терапия при раке желудка.

1.14. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа 1. В России среди злокачественных новообразований рак желудка занимает Задание с выбором одного правильного ответа 2. Рак желудка наиболее часто возникает в возрасте г) частота одинакова во всех возрастных группах Задание с выбором одного правильного ответа 3. Для возникновения рака желудка имеет значение а) бактериальная инфекция Задание с выбором одного правильного ответа 4. Содержание канцерогенных нитрозаминов и их предшественников в пище не увеличивается при г) консервировании Задание с выбором одного правильного ответа 5. Дисплазию эпителия желудка обнаруживают а) при рентгенологическом обследовании б) при осмотре слизистой через гастроскоп в) при цитологическом или гистологическом исследовании г) всеми указанными методами Задание с выбором одного правильного ответа 6. Наиболее надежным для исключения малигнизации язвы желудка считается а) рентгенологический метод б) эндоскопия желудка с биопсией в) исследование кала на скрытую кровь г) исследование желудочного сока с гистамином Задание с выбором одного правильного ответа 7. Медленнее растет, реже и позже метастазирует а) экзофитный рак б) инфильтративный рак в) блюдцеобразный рак г) язвенно-инфильтративный рак Задание с выбором одного правильного ответа 8. По гистологическому строению рак желудка чаще всего является а) аденокарциномой б) плоскоклеточным раком в) смешанным железисто-плоскоклеточным раком г) все перечисленные варианты встречаются с одинаковой частотой Задание с выбором одного правильного ответа 9. Рак желудка чаще всего метастазирует в а) легкие б) печень в) надключичные лимфатические узлы Задание с выбором одного правильного ответа 10. Ранний рак желудка клинически чаще проявляется а) снижением аппетита б) тошнотой, рвотой в) периодически возникающей нерезкой болью г) «синдромом малых признаков» рака Задание с выбором одного правильного ответа 11. Для рака кардиального отдела желудка наиболее характерно а) отрыжка, изжога, рвота б) боль в эпигастральной области в) дисфагия г) слабость Задание с выбором одного правильного ответа 12. Может ли рак желудка проявляться только снижением аппетита или похуданием?

а) может б) не может в) может, но только у людей пожилого возраста г) только у мужчин Задание с выбором одного правильного ответа 13. Наиболее раннее распознавание рака желудка обеспечивает а) гастроскопия б) поиск синдрома «малых признаков»

в) обзорная рентгеноскопия брюшной полости г) рентгенография желудка Задание с выбором нескольких правильных ответов 14. Радикальными операциями при раке желудка являются а) гастрэктомия б) резекция 1/2 желудка в) дистальная субтотальная резекция г) проксимальная субтотальная резекция Задание с выбором одного правильного ответа 15. Больному с неоперабельным раком кардиального отдела желудка показана паллиативная операция а) гастростомия б) гастродуоденоанастомоз в) гастроэнтероанастомоз г) дистальная резекция желудка Задание с выбором нескольких правильных ответов 16. Для химиотерапии при раке желудка используется а) конгрикал б) 5-фторурацил в) фторафур г) гордокс 1.15. Основная литература 1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 84-95.

2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.:

Медицинское информационное агентство, 2007.- С.287-295, 381-385.

3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.

5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 355-410.

6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с Официальныерекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.:

Медакадемия, 2007. - С. 94-104.

1.16. Дополнительная литература 8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 9. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.

10. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.

центр «Академия», 20007.

11. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 12. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.

Модуль 2. ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Jaeck, Dutour et Baumann. Faculte de medecin de Strasbourg, Prs.;

И.И Минаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.;

А.К.Качур. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, ординатор Требования к уровню усвоения содержания учебного материала 1 Об эпидемиологических и статистических показателях заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы, об удельном весе рака поджелудочной железы в структуре онкологической заболеваемости, страны и 2 О предшественниках рака поджелудочной железы, факторах риска заболевания 3 О мерах профилактик рака поджелудочной железы 4 Об обязательном клиническом минимуме обследования поджелудочной железы в амбулаторных условиях 1 Патоморфологическую характеристику рака поджелудочной железы 2 Разновидности рака поджелудочной железы в зависимости от гистологического 3 Клиническую картину проявления рака поджелудочной железы в зависимости от локализации ракового узла и длительности заболевания 4 Типичные симптомы, характерные для рака поджелудочной железы 5 Инвазивные и инструментальные методы исследования рака поджелудочной 6 Дифференциальную диагностику 7 Классификацию рака поджелудочной железы по TN M 8 Показания к лечению рака поджелудочной железы 9 Радикальную и паллиативную хирургию рака поджелудочной железы 10 Нехирургическое паллиативное лечение 11 Противоопухолевые препараты, механизм их действия, осложнения 12 Прогнозируемые результаты лечения в зависимости от стадии процесса 13 Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком поджелудочной 14 Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками 1 Собирать жалобы, анамнез 2 Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния. Проводить анализ болевых ощущений, нарушений функций поджелудочной железы 3 Пальпировать живот и определять состояние периферических лимфоузлов, 4 Составлять рациональный план обследования с учетом сопутствующей патологии 5 Осуществлять дифференциальную диагностику.

6 Оценивать результаты неинвазивных, инвазивных и инструментальных методов исследования поджелудочной железы, данные лабораторной диагностики.

7 Определять стадию заболевания.

8 Определять тактику лечения, прогноз.

9 Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение (хирургическое, нехирургическое паллиативное).

10 Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы, связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и тактике лечения.

11 Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского персонала.

2.1. Эпидемиология Рак поджелудочной железы (РПЖ) относится к локализациям рака, заболеваемость и смертность от которых во всем мире неуклонно растет. Рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (после рака желудка, рака толстой кишки и рака пищевода) и составляет 2-3% от всех раковых опухолей. Значительно чаще наблюдается у мужчин, главным образом в возрасте старше 50 лет. Среди городского населения рак поджелудочной железы наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности.

В США рак поджелудочной железы занимает четвертое место в структуре онкологической смертности. По оценке Американской ассоциации онкологов ежегодно от рака поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25000 человек.

В течение последних десятилетий встречаемость рака поджелудочной железы имеет тенденцию к увеличению в восточных странах и составляет 10 случаев на населения. В 1995 году РПЖ занял седьмое место среди причин смерти от раковых заболеваний у мужчин (после легкого, предстательной железы, толстой кишки, пищевода, желудка, гортани) и пятое место среди женщин (после молочной железы, толстой кишки, легкого, яичника).

В России заболеваемость раком поджелудочной железы увеличивается в среднем на 1,2% в год. В 1992 году интенсивный показатель заболеваемости составлял 8 на 100000, в 2001 году – 9,1 на 100000. Прирост показателя за 10 лет составил 11%. В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак поджелудочной железы составляет от 1,5 до 5,4%. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5%.

2.2. Факторы риска Доказано, что возникновение рака поджелудочной железы связано с :

1) табакокурением (у курильщиков заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих);

2) сахарным диабетом;

3) контактом с промышленными канцерогенами (воздействием асбеста);

4) хроническим панкреатитом, с частыми рецидивами и кистообразованием;

5) холециститом;

7) злоупотреблением крепкими алкогольными напитками и при хроническом алкоголизме;

8) приемом острой и жирной пищи.

Риск рака поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.

2.3. Патоморфологическая характеристика рака поджелудочной железы При раке поджелудочной железы с локализацией в области головки органа нужно помнить, что в панкреатодуоденальной зоне сконцентрированы несколько анатомически и функционально разнообразных структур (рис. 20, 21):

- поджелудочная железа с ее сложным строением (экзокринный, эндокринный клеточный аппарат, протоковая система, стромальные ткани, нейроэндокринные структуры, сосудистая кровеносная и лимфатическая сеть), - большой дуоденальный сосок (БДС) – место впадения Вирсунгового протока и холедоха со своими анатомическими особенностями и аномалиями, - прилегающие отделы двенадцатиперстной кишки, - крупные артериальные и венозные, портальные сосуды, лимфопути, - забрюшинные нервные сплетения.

Поэтому гистологическое строение опухоли может быть чрезвычайно разнообразным – различают несколько разновидностей рака, но чаще всего наблюдается аденокарцинома, реже – плоскоклеточный рак, кистоаденокарциномы, саркомы, эндокринные опухоли, лимфомы.

В большинстве случаев встречаются аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезентериальные).

Величина опухоли может быть различной – от маленького едва заметного узла до размеров головки ребенка. Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной железы или возникают в случаях кровоизлияния в нее. В литературе обращается внимание на то, что опухоли головки железы обычно не бывают большими в противоположность опухолям тела и хвоста железы.

Рис. 20. Анатомические области поджелудочной железы.

Рис. 21. Региональные лимфатические узлы поджелудочной железы. 1 и 2 – верхние, 3 и – нижние, 5 и 7 – передние, 7, 8, 9 – задние, 10 и 11 – селезеночные, 12 – чревные.

Раковый узел имеет беловатую окраску, в отличие от нормальной железы (цвет мяса), и может располагаться поверхностно или в глубине ее. На ощупь раковый узел в большинстве случаев плотный, но может иметь и мягкую консистенцию. Рак поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителия панкреатических протоков, реже - из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков Лангерганса.

Принято относить по гистологической и анатомической принадлежности опухоли к образованиям, исходящим из экзокринной части поджелудочной железы, и образования, относящиеся к опухолям периампулярной зоны (речь идет об ампуле холедоха – образования, исходящие из протоков в области БДС). Имея различное происхождение, эти опухоли отличаются как клиническим течением, разнообразным подходом к лечению, так и прогнозом. Раки, исходящие из экзокринного аппарата поджелудочной железы, имеют агрессивное течение и плохой прогноз. Периампулярные раки имеют более вялое клиническое течение и лучший прогноз.

2.4. Клиническая картина Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными.

Они зависят от локализации ракового узла (головка, тело, хвост или диффузное поражение железы), его величины, отношения опухоли к близлежащим органам, от первоначального места ее развития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островки Лангенрганса), а также от длительности заболевания.

Опухоли наиболее часто располагаются в головке поджелудочной железы (75% случаев), реже поражают ее тело и хвост. В этих случаях клиническая симптоматика рака головки поджелудочной железы может быть разделена на два периода. В ранней стадии болезнь мало беспокоит больных и они не обращаются за медицинской помощью. Первым настораживающим симптомом болезни чаще всего является боль в эпигастральной области и подреберьях иногда с иррадиацией в спину (опоясывающие боли), с нарастанием интенсивности ночью. В дальнейшем характерно прогрессирующее снижение массы тела без ясной причины, тяжесть в подложечной области после еды, общая слабость и потеря трудоспособности. При прогрессирующем увеличении опухоли появляется ведущий признак рака головки поджелудочной железы – желтуха – следствие сдавления опухолью общего желчного протока. Она начинается внезапно, без предшествующего болевого приступа, затем быстро нарастает. Присоединяются кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Помимо желтухи могут возникать тяжелые расстройства пищеварения: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, понос, нарастают обезвоживание организма, кахексия (резкое снижение массы тела).

Клинические проявления будут другими при поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы или при диффузном ее поражении. Опухоли в области тела и хвоста поджелудочной железы свойственны другие симптомы. Рост опухоли длительно протекает абсолютно бессимптомно, если она не продуцирует гормоны и гуморальные факторы.

Некоторые редкие формы опухолей исходят из клеток, секретирующих гормоны поджелудочной железы, что в значительной степени определяет клиническую картину болезни. Так, опухоль, выделяющая глюкагон, приводит к повышению уровня сахара в крови и дерматиту. Опухоль, выделяющая инсулин, приводит к тяжелому снижению сахара в крови, что проявляется слабостью, холодным потом, потерей сознания, а при длительном течении – нарушением работы головного мозга.

Как правило, опухоль тела и хвоста поджелудочной железы распознается поздно, часто уже больших размеров. Нередко наблюдаются симптомы сахарного диабета, кахексия, выраженный болевой синдром, часто уже имеются отдаленные метастазы. Рак тела железы быстро прорастает в брыжеечные сосуды, воротную вену. В 10-20% случаев, в связи с разрушением клеток, вырабатывающих инсулин, развивается сахарный диабет.

Опухоль, прорастая селезеночные сосуды, приводит к развитию тромбоза воротной вены и развитию портальной гипертензии с увеличением селезенки и другими характерными симптомами. При локализации опухоли в хвосте и теле железы особенно выражен болевой синдром, в связи с прорастанием опухолью окружающих железу многочисленных нервных сплетений. Зачастую первым и единственным симптомом рака тела и хвоста поджелудочной железы могут быть множественные венозные тромбозы.

На клинической картине заболевания также отражается величина опухоли: ее легче распознать при больших опухолях и трудно выявить при малых. Клинические проявления рака поджелудочной железы зависят также от его вида (аденокарцинома, кистаденокарцинома): в одних случаях течение заболевания медленное, в других быстро прогрессирующее.

Наконец, ряд симптомов при раке поджелудочной железы определяется соотношением опухоли с окружающими органами. При раке в головке поджелудочной железы, расположенной вблизи желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, часто и быстро присоединяются симптомы со стороны этих органов. При сдавлении общего желчного протока опухолью развивается интенсивная механическая желтуха, при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку может наступить ее сужение, а при распаде возникнуть профузное кровотечение.

Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерны следующие симптомы:

1) боли в верхней половине живота;

2) быстро развивающееся похудание, приводящее к раковой кахексии;

3) диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);

4) механическая желтуха;

5) увеличение печени с наличием симптома Курвуазье;

6) прощупывание опухоли поджелудочной железы;

8) множественные тромбозы;

9) желудочное или кишечное кровотечения в случаях прорастания опухоли в желудок или двенадцатиперстную кишку;

10) появление глюкозурии;

11) функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы.

2.5. Диагностика опухолей поджелудочной железы Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны - боли в эпигастральной области, похудание, ноющие боли в спине. Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов). Симптомы, проявляющиеся ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе.

Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в ее головке (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха.

Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределенный дискомфорт в эпигастрии. Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение ее опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании. При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности. Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчевыводящих протоков. При этом желчный пузырь пальпируется менее чем у 50% пациентов.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы встречается реже и проявляется на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10%случаев.

Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.

2.5.1. Неинвазивные диагностические методы КТ и УЗИ – наиболее точные методы исследования для диагностики рака поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2- см. Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.

2.5.2. Инвазивные диагностические методы 1. Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы. Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист.

3. При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей. После катетеризации расширенных внутрипеченочных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокий уровень билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Возможные осложнения этой процедуры – крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения.

2.6. Инструментальное и расширенное обследование больного Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ часто является первым из назначаемых видов исследования, однако это малоинформативный метод для диагностики опухолей поджелудочной железы. Бесспорно, компьютерная томография является лучшим из исследований для диагностики рака поджелудочной железы. Однако при этом можно не распознать опухоли размером менее 2 см. Компьютерная томография также позволяет обнаружить, кроме опухоли, расширение Вирсунгова канала, перипанкреатической аденопатии, что может свидетельствовать о метастатическом поражении, и обнаружить возможные метастазы в печень. Однако канцероматоз брюшины на ранних стадиях неразличим.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Направлена на поиск метастазов в легкие или плевру. Компьютерная томография органов грудной клетки является более информативным методом для обнаружения легочных метастазов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот вид исследования более долгий, дорогостоящий и не имеет особых достоинств по сравнению с компьютерной томографией, если не брать во внимание аппараты последнего поколения, которые позволяют выполнить исследование типа «все в одном». В ходе исследования одновременно визуализируются поджелудочная железа, Вирсунгов проток, желчевыводящие пути, перипанкреатические сосуды с оценкой наличия опухолевой инвазии в верхнюю брыжеечную и воротную вену.

Эндоскопическое УЗИ. Все более часто применяемый метод для оценки желчевыводящих путей и головки поджелудочной железы. Эта методика, как и УЗИ, во многом зависит от опыта исследователя и степени разрешения используемого оборудования. С ее помощью можно обнаружить опухоли небольших размеров и выполнить диагностическую пункцию. Это самый чувствительный метод для обнаружения опухолей поджелудочной железы размером менее 2 см. Также с его помощью можно оценить наличие подозрительных аденопатий и инвазию рака в сосуды.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это более инвазивный метод исследования, который сложно выполним, может повлечь за собой ошибки и осложнения. Так, риск невозможности катетеризации БДС, ввиду наличия опухоли, располагающейся на этом уровне, оценивается в 10%. У опытного персонала достаточно редко, но все же встречаются септические осложнения. Этот метод исследования позволяет выявить стеноз Вирсунгова протока либо в виде резкого прекращения заполнения контрастом, либо в виде постепенного сужения в проксимальном направлении. Как особый вариант необходимо рассматривать кистообразное расширение Вирсунгова протока, картина которого полностью соответствует интраканаликулярному раку поджелудочной железы. Данные, получаемые при ретроградной панкреатографии, совершенно неспецифичны. Например, обструктивная форма хронического панкреатита может симулировать рак. Не нужно забывать, что хронический панкреатит может сочетаться, примерно в 5% случаев, с маленьким раком поджелудочной железы.

В настоящее время для диагностических целей применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Однако эндоскопические исследования остаются актуальными в лечебном плане, в частности выполнение папиллосфинктеротомии либо эндоскопическая установка стента в желчный проток.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография. Используется реже, например в случае механической желтухи с расширением желчных путей, и позволяет установить разгрузочный дренаж.

Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Этот метод исследования имеет достаточно узкие показания и применяется только перед хирургическим вмешательством для определения инвазии опухоли в сосуды либо топографии этой инвазии. Еще он позволяет выявить артериальные аномалии печени и оценить состояние системы кровоснабжения перед выполнением ПДР.

Лапароскопия. Имеет ограниченную диагностическую ценность для выявления рака поджелудочной железы, однако позволяет оценить степень его распространенности.

В частности позволяет выявить канцероматоз брюшины либо мелкие субкапсулярные метастазы в печень, не видимые при других методах исследования.

На практике выполнение предоперационной лапароскопии представляет практический интерес только в 15% случаев. Иногда позволяет избежать бесполезной лапаротомии. В клинике даже при наличии нерезектабельной опухоли эндоскопическое наложение двух обходных анастомозов (билиодигестивного и гастроэнтероанастомозов) позволяет получить хороший паллиативный результат.

Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% – высокие уровни амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркера СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность – 90%). Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочных артерий или артерий двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезеночной вен. Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

Онкомаркеры. На сегодняшний день ни один из известных онкомаркеров не позволяет проводить раннюю диагностику рака поджелудочной железы, однако некоторые из них используют для контроля состояния пациентов после лечения. Для этих целей обычно используют: РЭА, СА 19-9, гораздо реже АФП. Онкофетальный панкреатический антиген малоприменим в клинике. Его специфичность и чувствительность низка и не позволяет проводить раннюю диагностику рака. Однако увеличение его количества коррелирует с объемом опухоли и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Определение уровня онкомаркеров применяется для контроля лечения пациентов с раком поджелудочной железы. В настоящее время среди различных предложенных маркеров наиболее применим СА 19-9.

2.7. Дифференциальная диагностика Желудочно-кишечные болезни. Диагностика рака поджелудочной железы, особенно при локализации его в теле и хвосте железы, крайне трудна. Эти трудности обусловлены топографическими особенностями расположения поджелудочной железы (забрюшинное расположение ее), что осложняет ее обследование методами, обычно применяемыми при исследовании органов брюшной полости, общностью симптоматологии (боль, похудание, диспепсические явления) и отсутствием специфических функциональных и рентгенологических методов исследования. При постановке диагноза рака поджелудочной железы приходится проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями и прежде всего со злокачественными заболеваниями органов брюшной полости: раком желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, толстой кишки, левой почки и других органов, которые могут дать метастазирование в лимфатические узлы ворот и паренхиму печени.

Необходимо также дифференцировать рак поджелудочной железы с хроническим панкреатитом, циррозом печени и болезнью Боткина. На фоне резко выраженной желтухи, развившейся при раке головки поджелудочной железы, приходится прежде всего проводить дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательный расспрос больного, из чего обычно выясняется, что в прошлом у него бывали приступы болей, характерные для желчнокаменной болезни. Интенсивность желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока (так называемым вентильным камнем), может быть различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы.

Важное значение для диагностики в этих случаях имеет состояние желчного пузыря.

Симптом Курвуазье более характерен для рака головки поджелудочной железы, чем для желчнокаменной болезни, при которой вследствие склерозирования пузыря, обусловленного хроническим воспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается.

В дуоденальном содержимом при раке головки поджелудочной железы количество панкреатических ферментов уменьшено или они полностью отсутствуют, тогда как при желчнокаменной болезни концентрация панкреатических ферментов обычно выше нормы.

Решающее значение при дифференциальной диагностике, если нет у больных желтухи, имеет метод холеграфии, дающий возможность при желчнокаменной болезни выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Рак фатерова соска. Принято считать, что для рака фатерова соска характерно наличие интермиттирующей желтухи, в отличие от рака головки поджелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер. Такое колебание в интенсивности желтухи обусловлено свойством рака фатерова соска быстро распадаться.

Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этого заболевания с ознобами и высокой температурой. Ввиду большой склонности рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в испражнениях.

Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без болей и позже дает метастазирование в другие органы. Для дифференцирования этих заболеваний большое значение имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатического протока опухолью панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могут отсутствовать или концентрация их бывает значительно пониженной, тогда как при раке фатерова соска отделение панкреатических ферментов не нарушается или изменяется значительно меньше, чем при раке головки железы. Рак желчных протоков встречается редко и трудно отличим от рака головки поджелудочной железы. При дифференцировании этих заболеваний важная роль принадлежит холеграфии, а также другим специальным рентгенологическим методам исследования (ангиография) и сканированию поджелудочной железы. В неясных случаях следует прибегать к хирургическому вмешательству.

Болезнь Боткина. Имеет большое значение эпидемиологический анамнез, оценка данных клинического и лабораторного исследований, а также методы функционального исследования печени и поджелудочной железы. Желтуха при болезни Боткина обычно несколько другой окраски (rubinicterus), чем при раке головки поджелудочной железы, когда она довольно часто приобретает темно-зеленоватый оттенок (melasicterus). Желтуха при болезни Боткина обычно не сопровождается полной задержкой выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, и поэтому реакция на стеркобилин и уробилин в моче в противоположность раку головки поджелудочной железы в большинстве случаев при ней бывает положительной. Однако иногда в тяжелых случаях болезни Боткина эта реакция может быть отрицательной. Функциональные пробы печени (тимоловая, пробы на трансаминазы и пр.) при болезни Боткина бывают нарушенными, тогда как при раке головки поджелудочной железы в начале заболевания эти пробы бывают нормальными и только в далеко зашедших случаях становятся патологическими. По мнению некоторых авторов, повышение в крови содержания эфирорастворимого билирубина характерно для рака головки поджелудочной железы. Общее количество холестерина чаще бывает повышенным при раке головки железы и нормальным или пониженным при болезни Боткина.

Имеются также отличия и со стороны данных анализа крови. При раке головки поджелудочной железы отмечается тенденция к снижению гемоглобина и уменьшению количества эритроцитов; при болезни Боткина обычно этого не бывает, а иногда даже наблюдается их повышение.

У большинства больных при раке головки поджелудочной железы отмечаются ускоренная СОЭ и лейкоцитоз, а при болезни Боткина - лейкопения и замедленная СОЭ. В дуоденальном содержимом при болезни Боткина, поскольку отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку бывает не нарушен, могут быть обнаружены панкреатические ферменты, в то время как при раке головки поджелудочной железы концентрация их понижена или они полностью отсутствуют. В крови и моче у больных раком поджелудочной железы может быть повышено количество диастазы, чего чаще не бывает при болезни Боткина, а если и бывает, то в очень незначительной степени.

Нарушение углеводного обмена (появление гипергликемии, глюкозурии или диабетоидного типа гликемической кривой после нагрузки глюкозой) чаще наблюдается при раке поджелудочной железы, чем при болезни Боткина.

Индуративный панкреатит. Особую трудность в дифференциальной диагностике иногда приходится испытывать при проведении дифференциального диагноза между раком головки поджелудочной железы и склерозирующей формой хронического панкреатита, когда последний сопровождается механической желтухой. Эти трудности могут возникнуть даже у хирургов во время операции. В подобных случаях предлагается производить скенирование поджелудочной железы, а если нужно, ее биопсию и панкреатографию.