МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИАТРИИ И

ПУЛЬМОНОЛОГИИ им. Ш.А.АЛИМОВА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО И

ОСЛОЖНЕННОГО ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

(методические рекомендации)

ТАШКЕНТ - 2003

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВАООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

“УТВЕРЖДАЮ” ПредседательУченого Медицинского Совета, академик АН РУз М.С.Абдуллаходжаева “_”2003 г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО И

ОСЛОЖНЕННОГО ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

ТАШКЕНТ - Учреждение разработчик: НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А.Алимова МЗ РУз Составители: Т.М.Кариев, руководитель отделения хирургии туберкулеза НИИФиП МЗ РУз, профессор А.А.Иргашов, научный сотрудник отделения хирургии туберкулеза НИИФиП МЗ РУз, кандидат медицинских наук Ш.Ю.Сабиров, докторант отделения хирургии туберкулеза НИИФиП МЗ РУз, кандидат медицинских наук С.П.Абулкасимов, ординатор отделения хирургии туберкулеза НИИФиП МЗ РУз, кандидат медицинских наук Рецензенты: Э.С.Исламбеков, руководитель отделения хирургии легких и средостения Республиканского Специализированного Центра Хирургии им.академика В.Вахидова, доктор медицинских наук Н.Н.Парпиева, старший научный сотрудник отделения терапии и эпидемиологии туберкулеза НИИфтизиатрии и пульмонологии им. Ш.А.Алимова, доктор медицинских наук Методические рекомендации предназначены для фтизиатров, фтизиохирургов и торакальных хирургов.

Введение В современных условиях значительно ухудшилось эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во всем мире, в том числе и в Узбекистане. При этом отмечается повышение частоты распространенных прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза легких. Следует отметить, что прогрессирование и осложнение туберкулезного процесса в легких (казеозная пневмония, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры) у большинства больных нередко диагностируются впервые, а также часто развиваются на фоне проводимой антибактериальной терапии. Основными причинами прогрессирующего течения и осложнения туберкулеза легких служат распространенный морфологический характер легочного процесса, массивное бактериовыделение и лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза, снижение общей реактивности организма и его функциональных резервов.

Вышеуказанные факторы и низкие результаты консервативной терапии обуславливают актуальность этой проблемы и необходимость проведения научных исследований по повышению эффективности лечения. В связи с тем, что комплексное терапевтическое лечение неэффективно, основным методом лечения следует считать хирургические вмешательства, которые необходимо применять по строгим показаниям.

Настоящие методические рекомендации основаны на многолетнем опыте хирургического лечения прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза легких в хирургическом отделении НИИ фтизиатрии и пульмонологии МЗ РУз.

Общая клиническая характеристика больных Результаты хирургического лечения изучены у 102 больных с прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких. Характерными особенностями указанных больных являются следующие:

1. Подавляющее большинство больных – 97,1% относятся к молодому и трудоспособному возрасту от 20 до 40 лет 2. Среди больных преобладали мужчины – 57,8%, женщин было – 42,2% 3. У всех больных отмечаются продолжительные сроки заболевания. Так, 52,0% больных страдали туберкулезом от 1 до 2 лет, 26,5% - от 3 до 4 лет, 21,5% - свыше 5 лет.

4. Распространенный односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез диагностирован у 77,5% больных, двусторонный – у 22,5%. Легочный туберкулез у 41,2% больных был осложнен рецидивирующим кровохарканьем и легочным кровотечением, у 10,8% - хронической эмпиемой плевры.

5. Обнаружена высокая частота микобактерий туберкулеза в мокроте – у 87,3% больных, из них у подавляющего большинства бактериовыделение носило массивный характер. При этом в процессе предоперационной подготовки к моменту операции стойкое абацилирование мокроты достигнуто только у 44,6% больных 6. Весьма неблагоприятным фактором служили частые сопутствующие заболевания – у 25,5% больных, среди которых наиболее частыми были хронический персистирующий гепатит, хронический бронхит и хронический гастрит.

Продолжительность, распространенность и прогрессирующее течение легочного туберкулеза оказали неблагоприятные влияния на функциональные показатели дыхания и сердечно-сосудистой системы. Нарушения легочной вентиляции I степени, в основном рестриктивного характера, установлены у 19,6% больных, П степени – у 44,1%, Ш степени – у 36,3%. На электрокардиограмме основными изменениями были гипоксия и диффузные дистрофические изменения миокарда, тахикардия, нарушения в проводящей системе сердца.

Клиническое течение прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза Анализ течения прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза легких позволяет выделить следующие клинические формы: 1)острое прогрессирование;

2) рецидивирующее течение; 3) вялотекущее течение Острое прогрессирование наблюдалось у 32,4% больных. При этом характерными особенностями были тяжелое состояние больных, выраженная интоксикация организма, постоянная высокая температура, бактериовыделение до 90,7%, неэффективность антибактериальной терапии, на фоне которой в легком формировались новые деструктивные полости с развитием казеозной пневмонии, осложненным рецидивирующим кровохарканьем и легочным кровотечением в 33,3%, спонтанным пневмотораксом и эмпиемой плевры в 12,1%. По рентгенологическим данным туберкулезный процесс носил долевой характер у 39,4% больных и тотальное поражение всего легкого установлено в 60,6%, из них в контрлатеральном легком очаговая и инфильтративная диссеминация обнаружена у 24,2% больных.

Рецидивирующее прогрессирование легочного туберкулеза наблюдалось у антибактериальной терапии, однако периоды ремиссии были кратковременными и очередная вспышка туберкулезного процесса сопровождалась формированием новых участков деструкции и очаговой диссеминацией. Бактериовыделение обнаружено у 86,7% больных. Рентгенологические данные выявили поражения в пределах одной доли легкого у 40% больных, распространенный характер – у 60%, из них в 20% имелась очаговая диссеминация в контрлатеральном легком.

Вялотекущее прогрессирование имелось у 23,5% больных, у которых отмечалась умеренная интоксикация организма, непостоянная субфебрильная температура, преобладание в легком фиброзной трансформации.

Бактериовыделение обнаружено у 70% больных. Локализация туберкулезного процесса в пределах доли легкого установлена в 50%, односторонний распространенный процесс в 50% и наличие очаговой диссеминации в контрлатеральном легком – в 25%.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению Хирургические методы лечения у больных прогрессирующей и осложненной формой туберкулеза легких являются основным методом терапии, так как комплексная антибактериальная терапия исчерпала свои возможности, является малоэффективной и бесперспективной. Поэтому хирургическое лечение является единственной возможностью излечения больных от туберкулеза. Выбор хирургического лечения должен быть строго индивидуализированным с учетом общего состояния больных, характера распространенности и морфологических изменений в легких и функционального состояния дыхания, сердечно-сосудистой системы и других органов. Среди хирургических методов лечения по строгим показаниям следует выполнять различные варианты частичных резекций легких и пульмонэктомий и коллапсохирургических вмешательств Сегментарные резекции показаны при локальном легочном процессе, когда каверна располагается в 1-3 легочных сегментах. Лобэктомию следует выполнять при поражении одной доли легкого. Наличие очагового обсеменения в других отделах легкого не служит противопоказанием к лобэктомии. Комбинированные резекции легких (верхняя доля+VI сегмент или разные сегменты в различных долях легкого) показаны при более распространенных процессах в легких, когда каверны локализованы в указанных отделах легкого. Пульмонэктомия показана при одностороннем распространенном фиброзно-кавернозном процессе, больших и гигантских кавернах, поликавернозном туберкулезе, которые нередко сочетаются с циррозом пораженного легкого. При этом наличие в контрлатеральном легком очагового обсеменения или изолированной небольшой каверны не служит противопоказанием к пульмонэктомии на стороне основного поражения.

Коллапсохирургические операции (различные варианты задневерхней торакомиопластики, сочетание е с кавернопластикой) следует выполнять при кавернах средних и больших размеров, расположенных в верхней доле при облитерированной плевральной полости, очаговом обсеменении основного пораженного и противоположного легкого, при наличии деструктивного туберкулеза в контрлатеральном легкого, а также при сниженных показателях легочной вентиляции.

Следует подчеркнуть, что в каждом конкретном случае рациональный выбор хирургического лечения обеспечивает е эффективность в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Противопоказаниями к хирургическому лечению прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза легких являются:

1. Двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез с обширным очаговым обсеменением обоих легких 2. Амилоидоз внутренних органов – печени и почек.

3. Низкие показатели легочной вентиляции с декомпенсацией и наличием легочносердечной недостаточности 4. Тяжелые сопутствующие заболевания – сахарный диабет и гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации, выраженная кахексия и дистрофия.

Комплексная предоперационная подготовка направлена на стабилизацию туберкулезного процесса в легких, снятию интоксикации, улучшению функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой системы и антибактериальная терапия 4-5 химиопрепаратами (H,E,R,Z,S). Для повышения туберкулостатического эффекта показана внутривенная химиотерапия изониазидом и рифампицином и лимфотропная терапия. Для дезинтоксикации организма и улучшения иммунологических показателей показана трансфузионная терапия – переливание крови, плазмы, различных кровозамещающих и солевых растворов, назначение витаминов, сердечно-сосудистой терапии и других. С целью достижения стабилизации туберкулезного процесса в легких хороший эффект оказывает применение пневмоперитонеума, как дополнение к антибактериальной терапии. Среди патогенетических средств улучшающих иммунно-биологические показатели организма хороший эффект оказывает ультрафиолетовое облучение крови больных. Следует подчеркнуть, что в процессе проведения антибактериальной терапии непереносимость различных антибактериальных препаратов наблюдалось у 49,0% больных, в основном гепатотоксического характера. Для терапии указанных лекарственных осложнений временно отменялся прием химиопрепартов на 2-3 недели и назначалась гепатотропная и дезинтоксикационная терапия (5% и 40% раствор глюкозы с витамином С, гемодез, десенсибилизирующая и антигистаминная терапия, 1% антибактериальная терапия способствовало достижению полной стабилизации туберкулезного процесса в 47,5%, относительной стабилизации в 42,6%. У 9,9% больных стабилизировать активность туберкулезного процесса не удалось и госпитализации в клинику микобактерии туберкулеза в мокроте выделяли 87,3% больных, то непосредственно перед операцией бактериовыделение сохранялось у 55,4% больных. Эти данные указывают, что проведенная интенсивная химиотерапия была недостаточно эффективной из-за наличия лекарственннорезистентных микобактерий туберкулеза.

Эффективность хирургического лечения прогрессирующих и осложненных Эффективность хирургического лечения изучена у 102 больных, из них коллапсохирургические операции у 18 (17,7%). Среди резекционных операций частичные резекции легких произведены у 9,8% больных, лоб- и билобэктомии – у 24,5%, пульмонэктомии - у 48,0%. Среди коллапсохирургических операций – торакомиопластика выполнена у 12,8% больных, кавернопластика – у 4,9%.

Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Во время операций кровопотеря при частичных резекциях легких коллапсохирургических вмешательствах 1300+96мл, которая возмещена полностью одногруппной кровью и различными кровезаменителями.

В раннем послеоперационном периоде различные осложнения возникли после частичных резекций легких – у 31,4% больных, пульмонэктомии – у 57,1%, коллапсохирургических операций – у 33,3%. Наиболее частыми осложнениями были бронхиальный свищ и эмпиема плевры – у 19,6% больных, эмпиема плевры без свища – у 7,8%, реактивация туберкулеза – у 9,8%. Большинство указанных осложнений ликвидированы с помощью интенсивного терапевтического лечения и повторных операций. Общая хорошая ближайшая эффективность хирургического лечения при прогрессирующих и осложненных формах туберкулеза легких достигнута у 64,7% больных, удовлетворительные результаты - у 18,6%, неудовлетворительные – у 3,9%. Госпитальная летальность наступила у 12,8% больных от бронхиального свища и эмпиемы плевры, прогрессирования туберкулеза и легочно-сердечной недостаточности.

Среди резекционных операций эффективность частичных резекций легких составила 71,4% при госпитальной летальности 5,7%, эффективность летальности -5,6%.

Больные с прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких представляют тяжелый контингент, у которых из-за клинической тяжести заболевания антибактериальная и другие методы терапевтического лечения исчерпали свои возможности и не дают положительного результата. В связи с этим хирургическое лечение является единственной возможностью оказания эффективной помощи и оздоровления указанных больных, несмотря на высокий риск оперативного вмешательства. Достигнутые хорошие результаты прогрессирующими и осложненными формами легочного туберкулеза следует считать достаточно высокими.

на методическую рекомендацию на тему «Хирургическое лечение прогрессирующего и осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких», составленную проф. Т.М.Кариевым, к.м.н. А.А.Иргашовым, к.м.н. Ш.Ю.Сабировым, к.м.н. С.П.Абулкасимовым В современных условиях ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в определенной степени обусловлено повышением частоты его прогрессирующих и осложненных форм. Эта проблема является одной из актуальной во фтизиатрии и фтизиохирургии, т.к. указанные больные относятся к тяжелому контингенту из-за распространенности и активности деструктивного легочного процесса и значительных глубоких морфологических изменений в легочной ткани, бронхах и плевре. Распространенная клинико-морфологическая характеристика прогрессирующего и осложненного легочного туберкулеза даже при интенсификации антибактериальной терапии не дает желаемого положительного результата. Поэтому применение хирургических методов лечения при указанных формах легочного туберкулеза нередко представляется основным при наличии соответствующих показаний. В этом плане рецензируемая методическая рекомендация является актуальной и имеет большое научнопрактическое значение.

Под наблюдением авторов находилось 102 больных с прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких, у которых выполнены различные виды оперативных вмешательств. Анализ клинического материала показывает, что односторонний распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез был у 77,5% больных, двусторонний – у 22,5%, легочное кровотечение наблюдалось у 41,2%, эмпиема плевры – у 10,8%. Тревожным является тот факт, что больные в молодом и трудоспособном возрасте от 20 и 40 лет составили 97,1%. Высокая частота и массивность выделения микобактерий туберкулеза у 87,3% больных представляет большую эпидимиологическую опасность. Интенсивная комплексная предоперационная терапия позволило только у менее половины больных достигнут абациллирования.

Авторами приводится подробное клиническое течение прогрессирующего и осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, его функциональные особенности, принципы рациональной предоперационной подготовки с применением комплексной противотуберкулезной, патогенетической, общеукрепляющей и другой терапии. Несмотря на это клиникорентгенологическую стабилизацию туберкулезного процесса в легких удалось добиться только у 47,5% больных, относительную стабилизацию – у 42,6%, а 9,9% больных были оперированы в активной фазе легочного туберкулеза. Все это указывает на клиническую тяжесть больных.

Резекционные операции - частичные резекции легких произведены у 9,8% больных, лоб- и билобэктомии – у 24,5%, пульмонэктомии - у 48,0%. Среди коллапсохирургических операций задне–верхняя 6-7 реберная торакопластика выполнена у 12,8% больных, кавернопластика – у 4,9%.

Хорошие результаты после хирургического лечения достигнуты у 64,7% больных. После частичных резекций легких (сегментарная, лоб-и билобэктомия) эффективность составила 71,4% при госпитальной летальности - 5,7%.

Эффективность пульмонэктомии равна 57,1% при летальности - 20,4%. Хорошая эффективность коллапсохирургических вмешательств достигнута 72,2% больных при летальности - 5,6%. Достигнутые результаты хирургического лечения следует считать достаточно высокими, так как у оперированных больных прогноз заболевания при антибактериальной терапии неутешетельный, а хирургическое лечение и его обоснование позволили оздоровить и вернуть к активной жизни 57,1%-72,2% больных с тяжелой легочной патологией. Принципиальных замечаний по методической рекомендации не имеется. Е можно рекомендовать к публикации и использования специалистами по фтизиатрии и торакальной хирургии в клинической практике.

Рецензент, руководитель отделения хирургии легких и средостения РСЦХ им.академика В.Вахидова на методическую рекомендацию проф. Т.М.Кариева с соавт.

«Хирургическое лечение прогрессирующего и осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких»

Прогрессирующие и осложненные формы деструктивного, особенно фиброзно-кавернозного туберкулеза легких представляют значительные трудности при выборе рационального метода лечения. Терапевтическое лечение указанного легочного процесса малоэффективны, а оперативные вмешательства требуют строгого обоснования и изучения их результатов. Поэтому рецензируемая методическая рекомендация, посвященная сложной легочной патологии своевременна и имеет научно-практическое значение.

В методической рекомендации авторами проведен подробный анализ больных с прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких с различными вариантами клинического течения, определены показания и противопоказания к хирургическому лечению и эффективность различных видов резекционных и коллапсохирургических оперативных вмешательств.

Установлено, что больные с указанными формами легочного туберкулеза относятся к тяжелому контингенту и представляют большой хирургический риск из-за распространенности и активности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний до 25,5%, нарушения функции внешнего дыхания до 80,4%, побочных реакций от антибактериальной терапии до 49,0%.

После интенсивной и комплексной предоперационной подготовки у больных (82,3%) выполнены резекционные, у 18 (17,7%) - коллапсохирургические операции с высокой ближайшей эффективностью (64,7%). Авторы справедливо считают, что высокая госпитальная летальность после операции у 21,2% больных не должна сдерживать дальнейшую научную разработку и совершенствование хирургического лечения у указанного контингента больных, так как это является единственной возможностью излечения больных с прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза легких.

Методическая рекомендация проф. Т.М.Кариева с соавт. «Хирургическое лечение прогрессирующего и осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких» представлена с хорошим изложением собственного материала, читается легко, существенных замечаний нет. Считаю, что рецензируемая методическая рекомендация посвящена актуальной проблеме, написана на высоком методическом уровне и е следует рекомендовать к изданию для практического использования фтизиатрами, фтизиохирургами и торакальными хирургами.

Рецензент старший научный сотрудник отделения эпидемиологии и терапии туберкулеза НИИФиП, доктор мед. наук Парпиева Н.Н.