WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

1

Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л.

Проект клинических рекомендаций

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И

ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯХ (ЭКЛАМПСИЯ, HELLP-СИНДРОМ)

2

Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. Неотложная

помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLPсиндром.

Протокол подготовлен на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины. Период действия протокола – Протокол содержит исключительно клинические рекомендации и организационные решения по их реализации.

Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения.

При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день ни одна проблема в акушерстве не вызывает столь пристального внимания как проблема преэклампсии и эклампсии. В общей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии - 0,05%. В мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30%. В настоящее время преэклампсия в развивающихся странах является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и гипертензионными осложнениями беременности. В России доля преэклампсии и эклампсии в структуре материнской смертности достигает 10% (2011 г.).

В развитых странах показатели материнской и перинатальной смертности, связанной с преэклампсией, на порядок ниже, чем в развивающихся, что свидетельствует об управляемости осложненных форм преэклампсии и о возможности эффективного влияния на исход при системном подходе к данной проблеме.

Понятие “преэклампсия” также по-разному трактуется отечественными и зарубежными авторами, что в значительной степени затрудняет сопоставимость эффективности лечения. В России по-прежнему продолжают использоваться термины «гестоз легкой, средней и тяжелой степени», критерии которых чрезвычайно размыты и порождают большое количество ошибок.

В настоящее в России отсутствует единый подход к оказанию неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии, HELLP-синдроме, многие методы лечения не соответствуют критериям, принятым в медицине, основанной на доказательствах.

Все вышеизложенное определяет несомненную актуальность внедрения протокола оказания неотложной помощи при тяжелой преэклампсии и её осложненениях: эклампсии, HELLP-синдроме, поскольку именно эти формы и определяют материнскую и перинатальную смертность.

1. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Положение 1.

Классификация и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии проводится в соответствии с МКБ Х пересмотра.

Положение 2.

Обязательными критериями постановки диагноза «Преэклампсия»

являются: срок беременности, артериальная гипертензия и протеинурия.

Отеки как диагностический критерий преэклампсии не учитываются.

Положение 3.

Среди всех форм артериальной гипертензии во время беременности при преэклампсии важно своевременно оценить её степень тяжести, что и определяет показания к родоразрешению в любом сроке беременности (в течение 24 ч).

Положение 4.

Полиорганность поражения при преэклампсии определяет разнообразие клинических проявлений и осложнений. Любые клинические симптомы у беременной женщины всегда необходимо рассматривать с точки зрения преэклампсии, а уже затем с точки зрения экстрагенитальной патологии.

Положение 5.

Для подтверждения диагноза и объективной оценки степени тяжести преэклампсии необходимо комплексное клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование матери и плода.

Положение 6.

Диагноз «Эклампсия» выставляется при развитии судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии при отсутствии других причин (опухоль, эпилепсия, инсульт и т.д.).

Положение 7.

Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность.

Положение 8.

Поскольку этиология и патогенез преэклампсии до конца не раскрыты, в настояшее время не существует эффективных методов профилактики и лечения. Главным этиопатогенетическим методом лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии остается своевременное родоразрешение.

Положение 9:

У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития осложнений (эклампсия, отслойка плаценты, HELLP-синдром, ДВС-синдром и др.), подготовка к родоразрешению. Пациентка должна находиться в отделении интенсивной терапии, курироваться акушеромгинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.



Положение 10.

Базовая терапия преэклампсии/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:

- профилактика судорожных приступов (магния сульфат) - гипотензивная терапия (допегит, нифедипин) - оптимизация срока и метода родоразрешения - Инфузионная терапия (кристаллоиды) Положение 11.

Пациентки с тяжелой преэклампсией и её осложненными формами родовспоможения III уровня. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально, абсолютное противопоказание к транспортировке – любое кровотечение. При решении вопроса о перегоспитализации пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из потенциально смертельных осложнений преэклампсии.

Положение 12.

Только при выявлении кровотечения из родовых путей (при подозрении или диагностике отслойки плаценты) родоразрешение проводится немедленно (в течение 30 мин. после принятия решения).

Таким же показанием может служить острая гипоксия плода. В остальных случаях необходима подготовка магния сульфатом и гипотензивными препаратами и уточнение степени тяжести преэклампсии.

Продолжительность подготовки определяется эффективностью проводимой терапии, состоянием пациентки и плода.

Положение 13.

У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению.

Положение 14.

При сроке беременности менее 34 недель должно быть предусмотрено проведение профилактики РДС плода глюкокортикоидами (дексаметазон, бетаметазон). Однако, факт отсутствия профилактики РДС плода не может быть определяющим при наличии экстренных показаний для родоразрешения.

Положение 15.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии экстренных показаний, соответствующем состоянии родовых путей («зрелая» шейка матки), компенсированном состоянии плода, возможности полноценного наблюдения и обеспеченности адекватным анестезиологическим пособием. При консервативном родоразрешении обязательно обезболивание методом эпидуральной аналгезии.

Положение 16.

Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2-6-24 часов на основе базовой терапии преэклампсии.

Положение 17.

При операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия при отсутствии противопоказаний. При эклампсии метод выбора – общая анестетики).

Положение 18.

После родоразрешения инфузия магния сульфата должна проводиться в течение 48 ч для профилактики ранней послеродовой эклампсии.

Положение 19.

У женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией метилэргометрин противопоказан. Основной утеротоник - окситоцин. У женщин с хронической артериальной гипертензией в послеродовом периоде поддерживается уровень АД не более 140/90 мм рт.ст. В послеродовом периоде обязательно проведение тромбопрофилактики.

Положение 20.

После родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией возможно ухудшение функции печени, развитие HELLP-синдрома, внутримозгового кровоизлияния и поздней эклампсии. Необходима готовность персонала к диагностике и лечению послеродовых осложнений преэклампсии.

Положение 21. Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков: Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче, Elevated Liver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ, Low Platelets – тромбоцитопения. Является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLPсиндром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении – HEL-синдром.

Положение 22. Для диагностики гемолиза помимо визуальной картины сыворотки крови необходимо обнаружение обломков эритроцитов – шизоцитов в мазке крови. Тромбоцитопения – обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Положение 23.

Только своевременное родоразрешение может предотвратить прогрессирование HELLP-синдрома, но его развитие возможно и в ближайшем послеродовом периоде.

Положение 24.

Применение кортикостеройдов не предотвращает развитие и прогрессирование HELLP-синдрома, но может повлиять на степень тромбоцитопении и подготовку легких плода.

Положение 25.

Оперативное родоразрешение женщин с HELLP-синдромом проводится в условиях общей анестезии ввиду выраженной тромбоцитопении.

Положение 18.

Организация работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводится в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01»

ноября 2012 г. № 572н (подробно смотри в базовом протоколе анестезии в акушерстве).

ПРИЛОЖЕНИЯ И КОММЕНТАРИИ

1.1. Критерии постановки диагноза преэклампсии* – Срок беременности более 20 недель;

гипертензии во время беременности);

– Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи**);

*Отёки не являются диагностическим критерием преэклампсии.

Массивные быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии.

**Учитывая, что в рутинной практике чаще используется определение белка в разовой порции мочи, до исследования суточного объема мочи патологической следует считать любую протеинурию, зафиксированную в разовой порции мочи.

1.2. Критерии артериальной гипертензии во время – Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии* – Повышение систолического давления крови на 30 мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;

– Повышение диастолического давления крови на 15 мм рт.ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;

*Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной.

1.3. Правила измерения артериального давления Измерение артериального давления производят на ртутном или анероидном тонометре (использование автоматического прибора должно быть ограничено только самоконтролем пациентки в домашних условиях) Пациентка должна быть расслаблена, после отдыха (не менее 5 минут) Положение пациентки – сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца* пациентки (не менее чем в 1,5 раза длиннее окружности плеча) Манжета не должна располагаться на одежде пациентки исключительно метода аускультации по Короткову (систолическое АД – начало I тона, диастолическое АД – прекращение V тона) Показатели должны быть зафиксированы с точностью ± 2 мм рт.ст.

*Положение на спине может вызвать гипотензию, в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, так как правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца.

1.4. Формы артериальной гипертензии при беременности – Хроническая артериальная гипертензия – повышение систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови зарегистрированное до 20 недель беременности и сохраняющееся в течение 42 дней после родов и более;

– Преэклампсия и эклампсия (см. 1.1. Критерии постановки диагноза преэклампсии);

– Хроническая артериальная гипертензия, осложненная преэклампсией;

артериальная гипертензия, впервые зарегистрированная во время беременности без протеинурии и других признаков преэклампсии;* *У 15-45% беременных в дальнейшем переходит в преэклампсию.

1.5. Степень тяжести артериальной гипертензии – Норма (для нормотоников):

систолическое давление менее или равно 140 мм рт.ст., диастолическое давление менее или равно 90 мм рт.ст.

– Умеренная гипертензия:

систолическое давление 140-159 мм рт.ст., диастолическое давление 90-109 мм рт.ст.

– Тяжелая гипертензия:

систолическое давление более и равно160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.

*Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня артериального давления при любой форме артериальной гипертензии.

O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией O14.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести O14.1 Тяжелая преэклампсия O14.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная O15 Эклампсия O15.0 Эклампсия во время беременности O15.1 Эклампсия в родах O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам O16 Гипертензия у матери неуточненная *Для постановки диагноза и оценки тяжести должна использоваться терминология МКБ Х пересмотра - Приказ МЗ РФ № 170 от 27.05.97 г «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра (с изменениями от 12 января 1998 г».

При высоком риске преэклампсии допустимо применение аспирина в дозе 75 мг с 12 недели беременности при следующих условиях:

– Артериальная гипертензии при предыдущей беременности – Хроническая почечная недостаточность антифосфолипидный синдром, гломерулонефрит и др.) – Сахарный диабет 1 и 2 типа – Хроническая артериальная гипертензия.

Допустимо применение аспирина** в дозе 75 мг с 12 недели беременности при преэклампсии:

– Первая беременность – Возраст 40 лет или старше – Интервал между беременностями более чем 10 лет – Индекс массы тела (BMI) 35 кг/м и более при первом посещении – Семейная история преэклампсии – Многоплодная беременность.

*Этиология и патогенез преэклампсии и эклампсии до конца не изучены и эффективных мер профилактики и лечения в настоящее время не существует.

информированное согласие женщины на прием препарата, противопоказанного во время беременности.

***Другие препараты, в том числе: донаторы NO, прогестерон, гепарин и низкомолекулярный гепарин, мочегонные средства, магний, фолиевая кислота, витамины С и Е, чеснок, рыбий жир, ограничение соли не эффективны в отношении профилактики преэклампсии и могут применяться с какой-либо другой целью.

140/90 – 160/110 мм АДдиаст более 110 мм рт.ст.

более 0,3 г/сутки следующие критерии:

*Четкое представление о степени тяжести необходимо для определения адекватной тактики ведения, т.к. пролонгирование беременности возможно только при отсутствии критериев тяжелой преэклампсии.

1.9. Клинические проявления преэклампсии 1.9.1. Симптомы и симптомокомплексы Со стороны центральной нервной системы:

- головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги Со стороны сердечно-сосудистой системы:

- артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы:

- олигурия, анурия, протеинурия Со стороны желудочно-кишечного тракта:

- боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота Со стороны системы крови:

- тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия Со стороны плода:

- задержка развития, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

1.9.2. Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход – Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг – Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония – Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома – Все формы синдрома ДВС (явный или неявный) – Острая почечная недостаточность – Отслойка плаценты, геморрагический шок 1.9.3. Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации – Боль в груди – Одышка – Отек легких – Тромбоцитопения – Повышение уровня печеночных трансаминаз – HELLP-синдром – Уровень креатинина более 90 мкмоль/л – Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.

– Влагалищное кровотечение (любой объем) 1.10. Объем лабораторного и функционального обследования, необходимый для дифференциальной диагностики 1.10.1. В учреждении I уровня (минимум) - уровень протеинурии - уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов, исключение внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

- общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза крови, активность АЛТ, АСТ.

- УЗИ (исключение критического состояния плода, плацентарной апоплексии) - КТГ (постоянный мониторинг) - неинвазивный мониторинг у женщины (АД, ЧСС, ЧДД, диурез) 1.10.2. В учреждении II и III уровня (дополнительно) - коагулограмма (количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, фибриноген, продукты деградации фибриногена) - тромбоэластограмма (при технической возможности на III уровне) - уровень альбумина плазмы гаммаглутаматтрансферазы (ГГТП) - кислотно-основное состояние и газы крови гемоглобина - УЗИ плода, допплерометрия плодово-плацентарного и маточноплацентарного кровотоков - транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга (при технической возможности на III уровне) 1.10.3. Дополнительные лучевые методы диагностики Показания для проведения компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии головного мозга:

беременности или в первые двое суток после родов - эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики - гемипарез - кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение часов.

1.11.1. Противосудорожная терапия Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно.

Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии и должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

– Бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA).

Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В).

– Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA).

Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В).

Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

1.11.2. Гипотензивная терапия Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/ мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):

– Метилдопа (допегит): 500-2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.

– Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию.

Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде, брадикардии у плода.

– Нифедипин 30-60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.

– Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.

В некоторых ситуациях может применяться -адреноблокатор:

– Атенолол 25-100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). Во время беременности используется только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией – ЧСС более 100 в мин.

Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов:

– Урапидил (эбрантил):

-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводится до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин. по эффекту снижения артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность.

Поддерживающая доза 100 мг урапидила разводится 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводили со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

1.11.3. Инфузионная терапия При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин). Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии у Интерстициаль ная жидкость Рингер-лактат (Гартмана) Стерофундин изотонический Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром: см. ниже). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

1.11.4. Трансфузионная терапия Применение компонентов крови регулируется приказом МЗ РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве.

При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Некоторые особенности применения компонентов крови представлены ниже:

Компонент крови Эритроциты Тромбоциты При решении о переливании тромбоцитов необходимо исключить иммунный характер тромбоцитопении.

Только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено Свежезамороженная более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома плазма или массивной кровопотери.

Применяется как вспомогательное средство при снижении Криопреципитат концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.

Протромплекс 600 врожденном дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый Фейба — лечение и профилактика кровотечений у пациентов с содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также активированный фактор VII;

коагулянтный антиген фактора VIII (FVIII C:Ag) присутствует в концентрации до 0. соответствующих концентратов факторов свертывания является ЕД на 1 ЕД активности препарата.

ИБС, а также с острым тромбозом и/или эмболией применение препарата Фейба® показано только при угрожающих жизни Рекомбинантный активированный У больных с тромбастенией Гланцмана при наличии фактор VII антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда больных без исходного системного ухудшения гемостаза Геморрагические осложнения при применении hirudine, danaparoid, fondaparinux, и ингибиторов гликопротеидов IIb/IIIa Антитромбин III Приобретенный дефицит АТ III:

человеческий Повышенное потребление: ДВС-синдром, осложнения беременности (преэклампсия), экстракорпоральное кровообращение Физиологический Снижение синтеза: на фоне приема лекарственных препаратов, антикоагулянт заболевания печени Повышенное выведение: нефротический синдром, тяжелая потеря 1. Гематологическая реанимация: 6000 МЕ болюсно, затем 2. Обычная реанимация: 3000 МЕ болюсно, затем 1500 МЕ каждые Начальная доза 1500 МЕ, поддерживающая – 750 МЕ через 8- часа до нормализации лабораторных показателей или до Контроль уровня АТ III! Необходимо достигнуть 80- 120% в 1.11.5. Ограничения лекарственной терапии До родоразрешения у женщин с тяжелой преэклампсией/эклампсией нежелательно или даже противопоказано (см. инструкции) применение следующих препаратов:

нейролептики (дроперидол), ГОМК свежезамороженная плазма, альбумин синтетические коллиды (ГЭК, желатин) ультрафильтрация) дезагреганты глюкозо-новокаиновая смесь диуретики (фуросемид, маннитол) наркотические аналгетики (морфин, промедол) гепарин На этапе интенсивной терапии и подготовке к родоразрешению противопоказаны в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений:

– дезагреганты (аспирин) и антикоагулянты (гепарин, НМГ) – после родоразрешения противопоказан метилэргометрин

ПОКАЗАНИЯ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

1.12.1. Экстренные (минуты) показания к родоразрешению:

- кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты - острая гипоксия плода, в сроке беременности более 28 недель 1.12.2. Срочное (часы*) родоразрешение**:

- синдром задержки развития плода II-III степени - выраженное маловодие - нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ - количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение - прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек - постоянная головная боль и зрительные проявления - постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота - артериальная гипертензия не поддающаяся коррекции *Пролонгирование беременности более суток: возможно только при отсутствии диагноза тяжелая преэклампсия или эклампсия.

**При сроке беременности 37 недель и более пролонгирование беременности является нецелесообразным и служит самостоятельным фактором риска.

1.12. Анестезиологическое пособие на этапе родоразрешения родоразрешения (консервативного или оперативного) – стабилизация состояния и профилактика прогрессирования осложнений, в том числе полиорганной недостаточности. Для решения этой задачи необходимо соблюдать следующие принципы:

Рекомендация 1:

Во всех случаях требуется предродовая (предоперационная) подготовка в течение 2-6-24 часов на основе базовой терапии преэклампсии (см. 1.10.

Принципы лечения).

Рекомендация 2:

При консервативном родоразрешении обязательно обезболивание методом эпидуральной аналгезии (см. 1.13.1. Анестезиологическое пособие при консервативном родоразрешении).

Рекомендация 3:

При операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия (см.

1.13.2. Регионарная анестезия при операции кесарева сечения).

Рекомендация 4:

При операции кесарева сечения у женщин с тяжелой преэклампсией и противопоказаниями к проведению регионраной анестезии и эклампсией метод выбора – общая анестезия (см. 1.13.3. Общая анестезия при операции кесарева сечения).

Рекомендация 5:

Организация работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение операционных и палат интенсивной терапии проводится в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н и Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н (подробно смотри в базовом протоколе анестезии в акушерстве) 1.13.1.

родоразрешении Эпидуральная анальгезия является обязательным компонентом оказания медицинской помощи при родоразрешении через естественные родовые пути пациенток с тяжелой преэклампсией. Для этого используются маркаин или ропивакаин в концентрации 0,125-0,25% с фентанилом 50- мкг.

Регионарная анестезия при операции кесарева сечения 1.13.2.

При проведении операции кесарева сечения предпочтение должно быть отдано региональным методам обезболивания. Общая анестезия применяется только при наличии противопоказаний к проведению регионарной.

Техника выполнения спинальной и эпидуральной анестезии Спинальная анестезия проводится по следующей схеме:

Перед операцией: устанавливается катетер в периферической вене и начинается инфузионная поддержка, которая проводится либо в виде прединфузии кристаллоидами в объеме 1000 мл или синтетическими коллоидами (ГЭК, желатин) в объеме 500 мл, либо инфузия проводится после выполнения регионарной анестезии в том же составе. В любом случае проведение инфузии не должно задерживать выполнение операции (рекомендации ASA, 2007).

предупреждает развитие артериальной гипотонии (аорто-кавальная компрессия).

Выполняется катетеризация мочевого пузыря.

Неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС SpO2, ЭКГ) антигистаминный препарат (димедрол 10 мг) Техника спинальной анестезии: положение пациентки – сидя со спущенными ногами или лежа на боку и выгнутой спиной. Проводится обработка места пункции (от копчика до нижнего угла лопаток) и через введенный предварительно интродюсер на уровне LII-LIII выполняется пункция субарахноидального пространства. Должны использоваться только иглы размера 25-29 G и желательно «карандашной» заточки – Рencil-point.

Попадание иглы в субарахноидальное пространство определяется по появлению спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы. После введения местного анестетика игла немедленно извлекается и на место пункции накладывается стерильная салфетка.

мероприятия аналогичны таковым при спинальной анестезии.

После обработки антисептиком проводится анестезия места пункции:

обычно используется 1% р-р лидокаина 3-5 мл.

Игла Tuohy вводится между остистыми отростками L2-L3 или L3-L4 в горизонтальном положении на боку или в положении сидя. Могут использоваться любые варианты доступа – медиальный, парамедиальный или боковой. Игла с мандреном продвигается вперед медленно и осторожно для исключения случайного прокола твердой мозговой оболочки. Попадание просвета иглы в эпидуральное пространство идентифицируется с помощью следующих признаков:

- ощущение «провала» иглы - утрата сопротивления (Сикара и Форестье) – отсутствие ощущения сопротивления при введении жидкости шприцом через иглу, пузырек воздуха в шприце не деформируется - отсутствие вытекания спинномозговой жидкости или крови - свободное прохождение катетера за пределы иглы После установки катетера обязательно проводится аспирационная проба.

После введения «тест-дозы» местного анестетика нет признаков спинномозговой анестезии Проведение «тест-дозы» обязательно!

После идентификации эпидурального пространства катетер проводится вверх на 3 см и крепится к коже на всем протяжении лейкопластырем или другим фиксатором. Во время проведения эпидуральной анестезии в родах пациентка должна избегать положения на спине для профилактики аортокавальной компрессии.

Далее пациентка укладывается в положение для операции: на спину с наклоном влево - 150, подкладывая валик или изменяя угол наклона операционного стола для уменьшения степени аорто-кавальной компрессии.

Необходимо тщательно контролировать горизонтальное положение операционного стола, особенно при спинальной анестезии и использовании гипербарического раствора местного анестетика. Недопустимо использование положений Фовлера и Тренделенбурга.

Для седации пациентки во время операции могут использоваться такие внутривенные анестетики, как типопентал натрия 1-3 мг/кг и пропофол – 1- мг/кг. Последний также обладает противорвотным эффектом, что особенно важно при развитии тошноты и рвоты во время спинальной анестезии.

Таким образом, можно предложить следующие схемы спинальной анестезии при операции кесарева сечения:

1. Маркаин Спинал 10,0- 12,5 мг интратекально.

2. Маркаин Спинал 10,0-12,5 мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг, пропофол 50-100 мг.

Схемы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения (оптимально вводить местный анестетик в эпидуральное пространство дробно):

1. Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл 2. Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл Общая анестезия при операции кесарева сечения Общая анестезия проводится по следующей схеме:

– Премедикация: атропин 0,5 мг, димедрол 10 мг.

– Вводный наркоз с учетом риска развития высокой артериальной гипертензии: тиопентал натрия 6-7 мг/кг и фентанил 50-100 мкг. Для предотвращения прогрессирования артериальной гипертензии на этапе операции до извлечения плода может использоваться ингаляционный анестетик: севофлюран до 1,5 об%. На качество водного наркоза следует обратить особое внимание – он не должен быть поверхностным, якобы для того, чтобы избежать медикаментозной депрессии плода, а как раз напротив, как можно более глубоким.

– Миоплегия при интубации трахеи – сукцинилхолин (дитилин, листенон) 2 мг/ кг (возможна прекураризация).

– Поддержание анестезии после извлечения плода – тиопентал натрия, антидеполяризующие миорелаксанты: тракриум, нимбекс, эсмерон. Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее применение севофлюрана до 1,5 об%. Дозы и кратность введения отдельных препаратов определяются продолжительностью операции после извлечения плода.

– Для профилактики послеродового кровотечения у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией интраоперационно может использоваться только окситоцин, а метилэргометрин абсолютно противопоказан.

– При отсутствии других показаний для продленной ИВЛ (кровопотеря, шок, кома и др.) перевод на спонтанное дыхание и экстубация осуществляются только после оценки неврологического статуса (обязательно начинается/продолжается введение магния сульфата в дозе 2 г/ч для обеспечения противосудорожного эффекта.

ЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2.1. Критерии постановки диагноза эклампсии Эклампсия – развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

В трети случаев эклампсия развивается внезапно на фоне любой по степени тяжести преэклампсии и далеко не всегда является показателем серьезности поражения. Основным благоприятным фактором после развития судорожного приступа следует считать наличие сознания и искусственно, медикаментозно устранять сознание возможно только при проведении общей анестезии при родоразрешении.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют низкую прогностическую ценность в отношении развития эклампсии.

Основные симптомы, предшествующие эклампсии Артериальная гипертензия (>140/90 мм рт ст, или > +30/+15 от 77% уровня нормы) При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

- Сосудистые заболевания ЦНС - Ишемический/геморрагический инсульт - Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы - Тромбоз вен сосудов головного мозга - Опухоли головного мозга - Абсцессы головного мозга - Артерио-венозные мальформации - Инфекции (энцефалит, менингит) - Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин) - Гипонатриемия, гипокалиемия - Гипергликемия - Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - Постпункционный синдром Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки – в первые часы после родоразрешения.

Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях магния сульфатом. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.

Эклампсия во время беременности и в родах* – Эклампсия в послеродовом периоде:

поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов) *Частота эклампсии: между 21 и 27 неделями - 7,5%, после 28 недели – 91%, во время родов в 18-36%.

Для оценки степени угнетения сознания при эклампсии может использоваться шкала комы Глазго.

Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго Двигательная реакция Оценка глубины медикаментозной седации проводится по шкале Ramsay или Richmond 1 - Пациент бодрствует, беспокоен, взволнован, нетерпелив.

2 - Пациент бодрствует, сотрудничает с врачом, ориентирован, спокоен.

3 - Пациент в сознании, но реагирует только на команды.

4 - Пациент дремлет, но реагирует на прикосновение или громкий звук.

5 - Пациент спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, но активно реагирует на болезненный стимул 6 - Пациент спит и не реагирует на раздражители.

Шкала оценки возбуждения-седации Richmond Выраженное Тянет или удаляет трубки (и) или катетеры возбуждение (и) или агрессивное поведение Возбуждение Частые нецелеустремленные движения или Беспокойство Беспокоен или тревожен, не агрессивен Сонливость Не полностью бдителен, но пробуждается Легкая седация Короткое (менее 10 секунд) пробуждение с Средняя седация Никакой реакции (не открывает глаза) на Глубокая седация Реакция (любое движение) на физический Невозможность Никакого ответа на голосовой или разбудить больного физический стимул За исключением случаев проведения продленной ИВЛ у пациенток с преэклампсией/эклампсией следует избегать состояния глубокой медикаментозной седации.

ПРИНЦИП № 1:

Главным препаратом для лечения и профилактики последующих судорожных приступов является магния сульфат, другие препараты (бензодиазепины и барбитураты) играют вспомогательную роль.

ПРИНЦИП № 2:

При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как отслойка плаценты (7-11%), ДВСсиндром (8%), отек легких (3-5%), острая почечная недостаточность (5-9%), HELLP-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), легочно-сердечная недостаточность (2-5%), острая гипоксия плода (48%).

Цель интенсивной терапии эклампсии в дородовом периоде - только стабилизация состояния, что включает следующие мероприятия:

Обеспечение проходимости дыхательных путей Поворот на левый бок Катетеризация периферической вены и введение магния сульфата 25%мл медленно с последующей инфузией 2,0 г/ч Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, SpО Почасовой контроль диуреза Ингаляция увлажненного кислорода/ИВЛ Дальнейшая базовая терапия не отличается от терапии тяжелой

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ).

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И

ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ,

ЭКЛАМПСИИИ

специалистов) – Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода – Венозный доступ: периферическая вена – Магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/ч. Инфузия: только магния сульфат на р-ре NaCl 0,9% (или другого кристаллоида) – При АД выше 160/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия метилдопа, нифедипин – При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей – При судорогах или судорожной готовности – бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно – При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов – перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией – Госпитализация в роддом/перинатальный центр исключительно на транспортировочных насилках 3.2.1. Приемный покой – Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода Анестезиолог-реаниматолог вызывается в приемный покой при поступлении женщины в следующих ситуациях:

- развитии судорог (судороги в анамнезе) - отсутствии сознания - высоком АД – выше 160/110 мм рт.ст.

- нарушении дыхания - при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке 3.2.2. Госпитальный этап (палата интенсивной терапии) – При АД выше 140/90 м рт.ст. – госпитализация в ПИТ роддома – Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, темп диуреза, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода + УЗИ плода + КТГ + лабораторный контроль (протеинурия, тромбоциты, МНО, АПТВ, ПДФ, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, эритроциты, гемоглобин, лейкоцитоз, креатинин, калий, натрий) – Венозный доступ: периферическая вена. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)! При тяжелой преэклампсии нет показаний для контроля ЦВД.

– Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии!

– Магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл дозатором со скоростью 2 г/ч – Другие противосудорожные препараты (бензодиазепины, барбитураты) должны использоваться осторожно и только при неэффективности магния сульфата – Общий объем инфузии: только кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) 40-80 мл/ч при диурезе более 0,5 мл/кг/ч – Гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин – Оценка состояния родовых путей 3.2.3. Госпитальный этап (после родоразрешения) – Обезболивание – Утеротоники (окситоцин) – Антибактериальная терапия – Ранняя нутритивная поддержка – с первых часов после операции – Магния сульфат 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч – Гипотензивная терапия при АДдиаст >90 мм рт.ст. (урапидил см.

выше) (фармакологическая и механическая) – Инфузионная терапия до 20-25 мл/кг (до 1500 мл/сутки)* в зависимости от потерь ОЦК во время родоразрешения. Используются кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) и по строгим показаниям (шок, гиповолемия) синтетические коллоиды – ГЭК (венофундин, тетераспан) или гелофузин.

*В любом случае придерживаться ограничительной стратегии инфузионной терапии!

3.2.4. Госпитальный этап (продленная ИВЛ) Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии:

– Нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия).

– Кровоизлияние в мозг.

– Проявления коагулопатического кровотечения.

– Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим и т.д.).

респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отёк легких.

гипертензия более 160/110 мм рт.ст., либо наоборот, артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров).

– Прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печеночная недостаточность).

При проведении продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для это цели первым этапом отменяются миорелаксанты и оценивается судорожная готовность. При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяется уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Если этого не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжается до уточнения диагноза.

HELLP-СИНДРОМ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

4.1. Определение и критерии постановки диагноза беременностью, является HELLP-синдром (термин впервые предложен в 1982 году L. Weinstein). Данный акроним включает:

– Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче – Elevated Liver enzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ – Low Platelets – тромбоцитопения.

В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении – HELсиндром. Парциальный в отличие от полного, характеризуется более благоприятным прогнозом. Поскольку в подавляющем большинстве случаев (до 80-90%) тяжелая преэклампсия и HELLP-синдром сочетаются друг с другом и рассматриваются как единое целое, то мы объединили их в один раздел.

Частота HELLP-синдрома в общей популяции беременных женщин составляет 0,5-0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии он встречается в 10-20% случаев. В 70% случаев развивается во время беременности (в - 10% - до 27 недели, в 50% - 27-37 недель, и в 20% - после 37 недели). В 30% случаев HELLP-синдром проявляет себя в течение 48 ч после родов и это еще раз, как и в случае с послеродовой эклампсией, свидетельствует о том, что женщины с тяжелой преэклампсией должны активно наблюдаться и получать весь комплекс интенсивной терапии не менее 48 ч после родоразрешения. Интересный факт: в 10-20% его развитие не сопровождается артериальной гипертензией и протеинурией, что еще раз свидетельствует о более сложных механизмах формирования HELLPсиндрома, чем только преэклампсия. Избыточная прибавка массы тела и отеки предшествуют развитию HELLP-синдрома в 50% случаев. HELLPсиндром относится к одному из самых тяжелых вариантов поражения печени и острой печеночной недостаточности, связанной с беременностью:

перинатальная смертность достигает 34%, а летальность у женщин до 25%.

Материнские осложнения HELLP-синдрома весьма серьезны и их частота изменяется в зависимости от степени тяжести и формы (полный или парциальный). К ним относятся ДВС-синдром 5-56%, отслойка плаценты 9острая почечная недостаточность как следствие внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома и гипоксии. Массивный асцит встречается в 4-11%, отек легких в 3-10%. Частота внутримозговых кровоизлияний колеблется от 1,5 до 40% случаев и прямо зависит от степени протромбинового комплекса). Реже встречаются эклампсия 4-9%, отек головного мозга 1-8%, подкапсульная гематома печени 0,9-2,0% и разрыв печени 1,8. Последние варианты поражения печени и обусловливают такой метод лечения этой патологии, как трансплантация печени.

тромбоцитопения новорожденных 15-50%, респираторный дистресссиндром 5,7-40%, а перинатальная смертность варьирует от 7,4 до 34%.

Перечисленные выше осложнения убедительно показывают, что особое значение в успешном исходе при HELLP-синдроме, также как и при преэклампсии, имеет ранняя диагностика и своевременное родоразрешение.

4.3. Лабораторная диагностика и классификация Оценка степени тяжести HELLP-синдрома основана на критериях Tennessee, которые включают только одну степень тяжести – максимальную:

тромбоциты < 1009/л, АСТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л. По критериям Mississippi выделяют три класса тяжести HELLP-синдрома: 1 класс тромбоциты < 509/л, АСТ, АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л, 2 класс тромбоциты 50-100 /л, АСТ, АЛТ > 70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л, 3 класс тромбоциты 100-1509/л, АСТ, АЛТ 40-70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л.

Рис.1 Внешний вид гемолизированной сыворотки крови (справа) К прочим признакам HELLP-синдрома относятся: боли в животе как проявление растяжения капсулы печени и тканевой ишемии, увеличение продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФФ), как отражение ДВСсиндрома, снижение уровня гемоглобина, метаболический ацидоз, увеличение уровня непрямого билирубина, ЛДГ и обнаружение обломков Гемоглобинемия и гемоглобинурия макроскопически выявляются лишь у лабораторным признаком внутрисосудистого гемолиза является низкое содержание гаптоглобина (менее 1,0 г/л).

Помимо определения АСТ и АЛТ к ранним признакам поражения печени относится определение глутатион S-трансферазы (GST-a1 или GST).

К важнейшим предикторам и критериям тяжести HELLP-синдрома, безусловно, относится и тромбоцитопения, прогрессирование и степень выраженности которой прямо коррелирует с геморрагическими осложнениями и тяжестью ДВС-синдрома.

Рис. 2. Массивный очаг некроза в печени по данным МРТ Дифференциальный диагноз HELLP синдрома весьма непрост. К заболеваниям, с которыми необходимо дифференцировать HELLP-синдром относятся гестационная тромбоцитопения, острая жировая дистрофия печени, вирусный гепатит, холангит, холецистит, инфекция мочевых путей, гастрит, язва желудка, острый панкреатит, иммунная тромбоцитопения, антифосфолипидный синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром.

микроангиопатий представлена ниже:

Дифференциальная диагностика микроангиопатий, Клинические Преэкла

ГУС ТТП СКВ АФС ОЖГБ

Микроангиопат.

гемолитическая анемия Тромбоцитопения Коагулопатия Артериальная гипертензия Почечная недостаточность Церебральная недостаточность Время развития III трим. III трим. II трим. любое любое ГУС -гемолитико-уремический синдром; ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; СКВ –системная красная волчанка; АФС –антифосфолипидный синдром;

ОЖГБ – острый жировой гепатоз беременных.

беременности необходимо тщательное наблюдение за минимальными проявлениями преэклампсии (протеинурия, артериальная гипертензия) и печеночной дисфункции (билирубин, уровень ЛДГ, АСТ, АЛТ, гаптоглобин).

Следует помнить, что только своевременный диагноз и родоразрешение могут предотвратить развитие фатальных осложнений.

Нужно учитывать, что клиническая картина HELLP-синдрома может разворачиваться стремительно и необходимо быть готовым к самым внутримозгового, внутрипеченочного кровоизлияния до разрыва капсулы печени. Адекватную помощь пациенткам с подозрением или наличием HELLP-синдрома можно оказать только в крупных перинатальных центрах и возможностью протезирования функции почек и печени.

Принципиально выделяют три варианта лечебной тактики у пациенток с HELLP-синдромом:

1. При сроке беременности более 34 недель – срочное родоразрешение.

Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

Варианты консервативного ведения женщин с HELLP-синдромом более 24 ч нецелесообразны, т.к. это может сопровождаться развитием тяжелых материнских и перинатальных осложнений, да и условия для такой тактики на практике встречаются крайне редко.

2. При сроке беременности 27-34 недели при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВСсиндром, тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода глюкокортикойдами. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.

3. При сроке беременности менее 27 недель и отсутствии угрожающих жизни признаков (см. выше) возможно пролонгирование беременности до 48-72 ч. В этих условиях также применяются глюкокортикоиды. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения.

4.5.1. Применение глюкокортикоидов Терапия глюкокортикоидами у женщин с HELLP-синдромом не привела к снижению материнских и перинатальных осложнений.

Единственные эффекты применения глюкокортикоидов – увеличение количества тромбоцитов у женщины и меньшая частота тяжелого КРДС у новорожденных.

Препараты назначаются при количестве тромбоцитов менее 509/л:

– Бетаметазон: 12 мг через 24 ч – Дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона -10 мг через 12 ч.

4.5.2. Базовая терапия преэклампсии продолжаться как минимум 48 часов после родоразрешения (см. 1.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ).

4.5.3. Коррекция коагулопатии осложненного кровотечением и ДВС-синдромом. Оценка тяжести ДВС синдрома проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001:

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?

Если да, то переходим к шкале:

Количество тромбоцитов Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации Увеличение протромбинового времени Фибриноген Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови:

Свежезамороженная плазма 15 мл/ кг Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела Концентрат протромбинового комплекса – Рекомбинантный VII фактор – Антифибринолитики: транексамовая кислота 15 мг/кг – Витамин К 2-4 мл 4.5.4. Коррекция тромбоцитопении Проводится по следующим правилам:

тромбоцитарная масса не переливается - Тромбоциты менее 209/л и предстоит родоразрешение – показание к трансфузии тромбоцитарной массы 1 доза на 10 кг массы тела - Глюкокортикоиды назначаются при количестве тромбоцитов менее 509/л 4.5.5. Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической картины возможно несколько вариантов подобного лечения:

4.5.5.1. При cохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч):

– Немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек – Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч – Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч Индикатором эффективности проводимой терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и ОПН.

4.5.5.2. При артериальной гипотонии При развитии артериальной гипотонии и неэффективности введения кристаллоидов в объеме 20 мл/кг начинается инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч (норадреналина) для поддержания АД сист. более 90 мм рт.ст. При неэффективности возможно применение раствора модифицированного желатина.

В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.

4.5.5.3. При олигурии Необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

В случае подтверждения олигурии, а именно:

- темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида - нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.

Стадии острой почечной недостаточности - RIFLE Loss of Kidney Function End-stage Kidney Disease Критерии острой почечной недостаточности - RIFLE Класс Критерии клубочковой Критерии мочеотделения Увеличение креатинина в 1,5 раза, Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч Увеличение креатинина в 2 раза, Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч Увеличение креатинина в 3 раза, Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, Стадии острой почечной недостаточности (The Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2005) Стадии Критерии клубочковой Критерии мочеотделения Увеличение креатинина >26,4 Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за Увеличение креатинина в 2-3 раза от Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за Увеличение креатинина в 3 раза, Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 4.5.6. Анестезиологическое пособие при родоразрешении При коагулопатии: тромбоцитопении (менее 100*109/л), дефиците плазменных факторов свертывания (МНО более 1,5, фибриноген менее 1, г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) оперативное родоразрешение необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку при таком состоянии системы гемостаза регионарная анестезия противопоказана. Для проведения общей анестезии при операции кесарева сечения могут быть использованы такие препараты как кетамин, фентанил, севофлюран.

4.5.7. Ограничение лекарственной терапии - Применение гепарина противопоказано - Нет достаточных доказательств эффективности плазмафереза

ЛИТЕРАТУРА

1. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.

Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists //Int.

J. Gynaecol. Obstet.- 2002. №1.- Р. 67-75.

2. Ahonen J, Nuutila M. HELLP syndrome--severe complication during pregnancy.

Duodecim. 2012;128(6):569-77.

3. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Оbstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):359-72.

4. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis.

BMJ. 2007 Nov 10;335(7627): 5. Beucher G, Simonet T, Dreyfus M. Management of the HELLP syndrome Gynecol Obstet Fertil. 2008 Dec;36(12):1175-90.

6. Brown M.A., Hague W.M., Higgins J., Lowe S., McCowan L., Oats J., Peek M.J., Rowan J.A., Walters B.N. Austalasian Society of the Study of Hypertension in Pregnancy. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy:

full consensus statement. // Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 2000 - №2 – Р. 139-55.

7. Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.Elsevier Science – 2009 – 1222 p.

8. Cisse C.T., Thiam M., Moreau J.C. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment // Dakar. Med. 2004 - № 3 –Р.152-61.

9. Dennis AT. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia. 10. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661.

11. Duley L, Glmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev.

2010 Nov 10;(11):CD000025.

12. Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD 13. Duley L. Henderson-Smart D.J., Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy// Cochrane Database Syst. Rev. - 2006 -Jul 19;3:CD 14. Duley L. Pre-eclampsia, eclampsia, and hypertension. Clin Evid (Online). 2011 Feb 14;2011.

15. Duley L., Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). /In: The Cochrane Library, 1, 2001.

16. Grill S, Rusterholz C, Zanetti-Dllenbach R, Tercanli S, Holzgreve W, Hahn S, Lapaire O. Potential markers of preeclampsia--a review. Reprod Biol Endocrinol. 2009 Jul 14;7: 17. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8.

18. Harwood-Nuss”clinical practice of emergency medicine /ed. A.B. Wolfson, G.W.

Hendey [et al.]-5th ed.-2010-1752 p.

19. Hawfield A, Freedman BI. Pre-eclampsia: the pivotal role of the placenta in its pathophysiology and markers for early detection Ther Adv Cardiovasc Dis. Feb;3(1):65-73. Epub 2008 Nov 4.

20. Head B.B., Owen J., Vincent R.D., Shih G., A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia // Obstet Gynecol. - 2002 - № 3 – Р.:452-7.

21. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th-ed.Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.

22. Hofmeyr GJ, Mlokoti Z, Nikodem VC, Mangesi L, Ferreira S, Singata M, Jafta Z, Merialdi M, Hazelden C, Villar J Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders is not associated with changes in platelet count, urate, and urinary protein: a randomized control trial. Hypertens Pregnancy. 2008;27(3):299WHO Calcium Supplementation for the Prevention of Pre-eclampsia Trial Group.

23. Hypertensive disorders of pregnancy: pre-eclampsia, eclampsia. Philadelphia (PA):

Intracorp; 2005. Various p.

24. Irwin and Rippe”s intensive care medicine/ed. R.S. Irwin, J.M. Rippe.-7th.ed.-Lippincott Williams&Wilkins-2012-2292 p.

25. Kaplan P.W. Neurologic aspects of eclampsia //Neurol. Clin. - 2004 -№ 4 – Р.:841-61.

26. Karnad D. R., Guntupalli K. K.,Neurologic disorders in pregnancy //Crit. Care Med. Vol. 33, No. 10 - Р 362- 27. Lagunes-Espinosa AL, Ros-Castillo B, Peralta-Pedrero ML, del Roco Cruz-Cruz P, Snchez-Ambrz S, Snchez-Santana JR, Ramrez-Mota C, Zavaleta-Vargas NO,LpezCisneros G. Clinical guideline for detection and diagnosis of hypertensive pregnancy disease. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011 Mar-Apr;49(2):213-24.

28. Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):897- 29. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and classification. In: Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S9-15.

30. Machado S, Figueiredo N, Borges A, So Jos Pais M, Freitas L, Moura P, Campos M.

Acute kidney injury in pregnancy: a clinical challenge. J Nephrol. 2012 Jan-eb;25(1):19McCoy S, Baldwin K. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia.

Am J Health Syst Pharm. 2009 Feb 15;66(4):337-44.

32. Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, Roberts TE, Mol BW, van der Post JA, Leeflang MM, Barton PM Hyde CJ, Gupta JK, Khan KS.

Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. Mar;12(6):iii-iv, 1-270.

33. Mihu D, Costin N, Mihu CM, Seicean A, Ciortea R. HELLP syndrome - a multisystemic disorder. J Gastrointestin Liver Dis. 2007 Dec;16(4):419- 34. Miller`s Anesthesia. /Miller Ronald D. et al.- 2 vols set. 7 ed - Elsevier Science. 2009 – 35. Milne F., Redman C., Walker J., Baker P., Bradley J., Cooper C., de Swiet M., Fletcher G., Jokinen M., Murphy D., Nelson-Piercy C., Osgood V, Robson S., Shennan A., Tuffnell A., Twaddle S., Waugh J. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG):

how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community// BMJ - 2005 -№ 12 – Р.576- 36. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London:

RCOG Press; 2010 Aug 37. Obstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley T.H. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.

38. Pettit F, Brown MA. The management of pre-eclampsia: what we think we know. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jan;160(1):6-12.

39. Podymow T., August P. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy Hypertension. 2008;51:960.) 40. Pottecher T. Societe Francaise d'Anesthesie et de Reanimation; Societe Francaise de Medicine Perinatale; Societe Francaise de Pediatrie; College National des Gynecologues Obstetriciens Francais. Resuscitation in severe forms of pre-eclampsia / J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2001 A-№ 2 – Р.121-32.

41. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):191-8.

42. Rath W, Fischer T. The diagnosis and treatment of hypertensive disorders of pregnancy:

new findings for antenatal and inpatient care. Dtsch Arztebl Int. 2009 Nov;106(45):733Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy //Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000 -Jul;183(1) –Р. S1S22.

44. Roberts J.M., Pearson G.D., Cutler J.A., Lindheimer M.D. National Heart Lung and Blood Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy// Hypertens. Pregnancy – 2003 -22(2)-Р.109-27.

45. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice/ edition J.A. Marx, R.S.

Hockberger, R.M. Walls, J.G.Adams et al.-7th-ed.-Mosby Elsevier Inc/-2010-2604 p.

46. Rozenberg P. Magnesium sulphate prophylaxis in preeclampsia.// Gynecol. Obstet.

Fertil.- 2006 - Jan;34(1) –Р. 54-9.

47. Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005- Feb;105(2) – Р. 402-10.

48. Simon J., Gray A., Duley L. Magpie Trial Collaborative Group. Cost-effectiveness of prophylactic magnesium sulphate for 9996 women with pre-eclampsia from countries: economic evaluation of the Magpie Trial. //BJOG. - 2006 - Feb;113(2) – Р.144-51.

49. Textbook of critical care- 6th-ed./J-L. Vincent [et al.]-Elsevier Saunders.- 2011-1475 p.

50. Tuffnell D.J., Shennan A.H., Waugh J.J., Walker J.J. The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists;

2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

51. Tukur J. The use of magnesium sulphate for the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia. Ann Afr Med. 2009 Apr-Jun;8(2):76-80.

52. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-eclampsia:

pathophysiology, diagnosis, and management. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.

53. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD008148.





Похожие работы:

«Организаторы: МЕДИ Экспо Совместно с: Российской академией медицинских наук, Рос сийской ассоциацией по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, Российским государственным медицинским университетом Официальная поддержка: Торгово промышленная палата России Профессиональная поддержка: Министерство здравоохранения РФ, Департамен т здравоохранения Правительства Москвы, Мини стерство здравоохранения Московской области При содействии Российский Центра международной торговли научный...»

«№ 17 198 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ Мария Пироговская Ветлянская чума 1878–1879 гг.: санитарный дискурс, санитарные практики и (ре)формирование чувствительности Что чувства наши, или лучше сказать, что чувственность может быть изощреннее, то доказывали примеры чувств, из соразмерности своей болезнию выведенные [Радищев 1941: 139–140]. Воля к очищению требует противника своего масштаба. А для хорошо динамизированного материального воображения сильно загрязненная субстанция дает...»

«Секция 1. Охрана водных ресурсов и оценка их состояния. Регулирование воздействий на водные ресурсы Материалы IV МЕЖДУНАРОДНОГО ВОДНОГО ФОРУМА ВНЕДРЕНИЕ КОМПЛЕКСНЫХ ПРИРОДООХРАННЫХ РАЗРЕШЕНИЙ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ Волчуга Г. В., Завьялов С. В., Ивашечкина Л. С., Комоско И. В., Корякина Е. А., Кузьменков С. К., Михалап Г. И. Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь Дубенок С. А. РУП Центральный НИИ комплексного использования водных ресурсов Зубрицкий В. С.,...»

«Главные новости дня 14 марта 2014 Мониторинг СМИ | 14 марта 2014 года Содержание СОДЕРЖАНИЕ ЭКСПОЦЕНТР 14.03.2014 РИА Ореанда. Экономика РИНТЕХ представит инновационные решения на Medsoft-2014 14 марта, 2014. Компания РИНТЕХ (ГК АйТи) примет участие в 10-ом юбилейном Международном форуме MedSoft, который пройдет с 25-27 марта в Москве в Экспоцентре на Красной Пресне 13.03.2014 Компания Акрон (Acron.ru). Новости Выставка Шины, РТИ и каучуки откроется в Москве 22 апреля 17-я международная...»

«ВЕСТНИК РОИИ Информационное издание Межрегиональной общественной организации содействия научно-исследовательской и преподавательской деятельности Общество интеллектуальной истории № 29, 2014 Электронную версию всех номеров Вестника РОИИ можно найти на сайте РОИИ по адресу: http://roii.ru Поздравляем! Могильницкого Бориса Георгиевича (Томское отделение РОИИ) С 80-летием! Дорогой Борис Георгиевич! Мы высоко ценим Вас – замечательного ученого, внесшего серьезный вклад в научные исследования. Ваши...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ДУМА ТАЛИЦКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА Пятый созыв РЕШЕНИЕ от 30 марта 2012 года № 10 г. Талица О внесении изменений в Решение Думы Талицкого городского округа от 30 марта 2012 года № 9 О бюджете Талицкого городского округа на 2012 год Рассмотрев проект Решения Думы Талицкого городского округа О внесении изменений в Решение Думы Талицкого городского округа от 30 марта 2012 года № 9 О бюджете Талицкого городского округа на 2012 год, депутаты отмечают, что...»

«Владимир Орлов Президент ПИР-Центра1 Терроризм как современная угроза глобальной безопасности: выводы для России и Индии и области для сотрудничества Доклад на V Дискуссионном форуме Россия и Индия: партнерство в глобальном формате 2 Москва 12 сентября 2011 г. Международное сообщество вступило в XXI век в сопровождении новых, нетрадиционных угроз глобальной безопасности. Не успев освободиться от страхов, которые в XX веке были вызваны гонкой вооружений и угрозой мировой войны с масштабным...»

«УДК 082.2:061.3 ББК (я)94 Ф 80 Ф 80 Форум молодых учёных. Тезисы докладов. Том 1. – Нижний Новгород: Изд–во ННГУ им. Н.И. Лобачевского, 2013. – 317 с. Том 1 настоящего сборника включает в себя тезисы докладов Форума молодых учёных ННГУ, представленных молодыми преподавателями, научными сотрудниками, аспирантами и студентами ННГУ в рамках исследований по направлениям Физика, радиофизика, науки о материалах, Химия, новые материалы и технологии, Биология, биофизика и биомедицина, Математика,...»

«№7 312 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ Галина Комарова Женский портрет в научном интерьере Идея интервьюирования женщин-антропологов из разных стран (США, Канада, Франция, Япония, Великобритания, Голландия, Германия) возникла у меня весной 2006 г. во время пребывания в Вашингтоне. Там (в Вудроу Вилсон Центре) мне довелось в течение полугода общаться с представительницами самых различных научных сообществ, школ, направлений, взглядов, объединенных при этом общими профессиональными...»

«Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук Издания, отмеченные (), включены в международные базы цитирования. 1. Авиакосмическая и экологическая медицина 2. Авиакосмическое приборостроение 3. Авиационная промышленность 4. Авиационные материалы и технологии 5. АвтоГазоЗаправочный Комплекс плюс Альтернативное топливо 6. Автоматизация в промышленности 7....»

«№ 15 ONLINE 650 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ Игорь Семенович Кон (1928–2011) И нет уже свидетелей событий, И не с кем плакать, не с кем вспоминать. Анна Ахматова Ушел из жизни выдающийся ученый и общественный деятель, один из корифеев российской науки второй половины XX — начала XXI в. Игорь Семенович Кон. Мне, ровеснику покойного, довелось познакомиться с ним в 1946 г. и затем наблюдать его восхождение на научный Олимп. Долгое время мы виделись нечасто, но контакты не прерывались:...»

«Организаторы: МЕДИ Экспо Совместно с: Российской академией медицинских наук, Медицинским ра диологическим научным центром РАМН, Российским научным центром рентгенрадиологии МЗ РФ Официальная поддержка: Торгово промышленная палата России Профессиональная поддержка: Ми нистерство здравоохранения РФ, Де партамент здравоохранения Прави тельства Москвы, Министерство здра воохранения Московской области При содействии Центра международ ной торговли Российский научный форум Достижения и перспективы...»

«Юлия Крячкина ВОСТОЧНОАЗИАТСКАЯ ТРОЙКА В АТЭС: ПЕРСПЕКТИВЫ ДЛЯ ВЛАДИВОСТОКА-2012 С 1 по 8 сентября 2012 г. во Владивостоке пройдет очередной саммит АТЭС. Основными приоритетами России на Саммите-2012 являются: 1) либерализация торговли и инвестиций, региональная экономическая интеграция; 2) укрепление продовольственной безопасности; З И 3) формирование надежных транспортно-логистических цепочек; Л 4) интенсивное взаимодействие для обеспечения инновационного роста. А Таким образом, на настоящий...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ США И КАНАДЫ Т.А. ШАКЛЕИНА РОССИЯ И США В НОВОМ МИРОВОМ ПОРЯДКЕ Дискуссии в политико-академических сообществах России и США (1991-2002) RUSSIAN ACADEMY OF SCIENCES INSTITUTE OF THE USA AND CANADA STUDIES T.A. SHAKLEINA RUSSIA AND THE UNITED STATES IN NEW WORLD ORDER Debates in Russian and American Political and Academic Communities (1991-2002) Moscow 2002 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ США И КАНАДЫ Т.А. ШАКЛЕИНА РОССИЯ И США В НОВОМ МИРОВОМ...»

«РеаСпоМед 2003 МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума РеаСпоМед 2003 Москва, ЦДХ, 25 28 марта 2003 года Москва 2003 Материалы 3 го Российского научного форума РеаСпоМед 2003 М., Авиаиздат, 2003 216 с. Российская академия медицинских наук Мораг Экспо ISBN 5 94943 007 7 ©МОРАГ Экспо, 2003 ТЕЗИСЫ МИОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Аксенова А.М., Сереженко Н.П., Андреева В.В., Аксенова Н.И. Россия, г.Воронеж, государственная медицинская...»

«Владимир Шубин ЗАЧЕМ ЮЖНОЙ АФРИКЕ БРИКС И ЗАЧЕМ БРИКСУ ЮЖНАЯ АФРИКА Пятый саммит БРИКС, прошедший в марте 2013 г. в южноафриканском Дурбане, завершился вполне предсказуемо. Он закрепил африканский вектор интересов стран — участниц БРИКС, а также положил начало переговорам по созданию совместного банка развития группы. Для страны — хозяйки саммита — ЮАР — факт его проведения предоставил возможность всерьез сделать заявку на роль ворот в Африку и тем самым нарастить политический вес перед лицом...»

«МАТЕРИАЛЫ VIII ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ФОРУМА КАРДИОЛОГИЯ 2006 Москва - 2006 1 МАТЕРИАЛЫ VIII ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ФОРУМА КАРДИОЛОГИЯ 2006 М., 2006 - 184 с. Министерство здравоохранения и социального развития России Российская академия медицинских наук Всероссийское научное общество кардиологов Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи Компания МЕДИ Экспо...»

«Светлана Рыжакова Фуксы, коммильтоны, филистры.: некоторые предварительные заметки и материалы о студенческих корпорациях Латвии Что такое студенческие корпорации и как их можно исследовать Мысль написать о студенческих корпорациях Латвии возникла у меня в середине 2000-х гг. Постепенно собирался материал, и вот, как кажется, сложился образ темы. Вместе с тем было и остается немало вопросов и сомнений. Во-первых, как описывать сообщество, не очень стремящееся к популяризации? В рассказе...»

«1 Официальное издание Калининградской рабочей группы 93 in 39 и общества АЗОТ: http://a-z-o-t.com http://vk.com/practical_magic Приложение № 37. 21-31 июля 2013 e.v. (D/E4.21 e.n.) Роман Лебедев Runa Thorn: Врата в Чёрное Солнце Адрес редакции: 236022, Калининград, ул. Нарвская, д. 17, кв. 11. Интернет: http://апокриф.com/, http://apokrif93.com/, http://vk.com/apokrif93, http://twitter.com/apocrypha_93, http://apokrif.bestpersons.ru/, http://pipes.yahoo.com/apokrif/info Форум:...»

«WWW.ELREMONT.RU Форум Статьи по ремонту Вызвать мастера Ремонт холодильников Ищете руководство по ремонту холодильника? Ваше мороженое тает? Молоко прокисает? Течет вода из вашего холодильника? Вода капает на пол кухни? Ваш холодильник издает свист, трели, чириканье при включении, появилось жужжание или другие странные звуки? Не так холодно, как обычно? Ваш ледогенератор перестал работать? Нет необходимости вызывать дорогого мастера, а затем ждать несколько часов (или дней) чтобы аппарат...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.