WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 |

«МАТЕРИАЛЫ Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2004 20-23 сентября МОСКВА, Центральный дом художника на Крымском валу Москва 2004 1 Материалы Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2004 М., 2004 - 134 с. ...»

-- [ Страница 1 ] --

СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2004

МАТЕРИАЛЫ

Российского научного форума

«СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2004»

20-23 сентября

МОСКВА,

Центральный дом художника

на Крымском валу

Москва 2004

1

Материалы Российского научного форума «СКОРАЯ ПОМОЩЬ 2004»

М., 2004 - 134 с.

Российская академия медицинских наук

Министерство здровоохранения и социального развития РФ Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи ЗАО «МЕДИ Экспо»

5-94943-016-6 ©«МЕДИ Экспо», 2004 2

ТЕЗИСЫ

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЕ

ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

ГРУДИ И ЖИВОТА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Абдуллаев С.А., Шоназаров И.Ш.

Самаркандский медицинский институт, Республика Узбекистан Исследование основано на 648 наблюдениях сочетанной травмой груди и живота.

Из них 499 взрослых и 149 детей. Клиническая картина сочетанных травм груди и живота на догоспитальном этапе складывалась из ряда симптомов и синдромов, которые определяли тяжесть состояния пострадавших и лечебно-диагностическую тактику персонала.

406 (62,6%) из 648 при первичном осмотре на месте происшествия контакту были не доступны. Это в значительной мере усложняло догоспитальную диагностику и проведение неотложного лечения.

Лечебно-диагностическая тактика по отношению к пострадавшим с нарушенным сознанием строилась как из логического предложения причин, приведших к потере сознания (травма черепа, кровопотеря, острая дыхательная недостаточность), так и с учетом данных углубленного осмотра, анализа состояния дыхания, гемодинамики.

С учетом литературных данных и данных изучения клинической картины при сочетанной травме груди и живота на догоспитальном этапе мы в клинической картине выделили следующие синдромы, определившие диагностическую и лечебную тактику:

расстройства дыхания, нарушения сознания, синдром травматического шока, острая кровопотеря, терминальное состояния. Выделение превалирующих синдромов преследовало в первую очередь проведение первого неотложного догоспитального лечения, обеспечивающего безопасную транспортировку пострадавших в стационаре.

Посиндромная оценка состояния пострадавших на госпитальном этапе проведена у 136 больных из 648 наблюдавшихся, на которые были составлены догоспитальная карта больного с сочетанной травмой груди и живота:

Объем медицинских мероприятий зависел от первичного диагноза и был небольшим у пострадавших, находившихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Это были как раз те пострадавшие, которым был поставлен первично диагноз сочетанной травмы груди живота.

Весь объем медицинских мероприятий мы условно разделили на два типа:

Мероприятия для восстановления нарушения жизненных функций.

Мероприятия для обеспечения транспортировки в стационар.

Считаем, необходимым подчеркнуть, что данное разделение является условным, т.к.

одно и то же мероприятие может служить одновременно двум целям. Однако опыт показывает, что успешное восстановление жизненных функций, не подкрепленное мероприятиям, обеспечивающими стабильность состояния пострадавшего на время транспортировки (особенно в случае длительной транспортировки – более 30 минут) - сводит на нет все усилия и пострадавший поступает в стационар в инкурабельном состоянии.

Таким образом, динамическая оценка состояния пострадавших на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар по превалирующему синдрому и ряду высокоинформативных признаков позволяет избежать диагностических ошибок, так и своевременно начать патогенетическое лечение.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ

ОБРАЗОВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Азимова Ф.А., Каримов З.Д., Касымова Д.М., Хусанходжаева М.Т.

Республика Узбекистан, г. Ташкент, Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи Цель: оптимизировать тактику неотложной помощи при тубоовариальных гнойных образованиях придатков матки (ТОГО).

Методы. Обследованы 139 женщин с объемными полостными гнойными образованиями в области придатков матки. Все больные подразделялись на 4 группы. Тактика лечения больных определялась следующими критериями: анатомо-топографическим расположением образования в малом тазу и структурой ТОГО. I группу составили 42 женщины, оперированные в экстренном порядке по поводу перфорации ТОГО, осложненной диффузным и разлитым перитонитом. II группу составили 26 женщин, у которых с целью достижения «холодного» периода заболевания использовалась консервативная антибактериальная терапия. В III группу вошли 32 женщины, у которых основным способом лечения являлась трансвагинальная селективная пункционноаспирационная терапия (ТСПА) ТОГО, а также больные, которым проводилась длительная микрокатетерная терапия ТОГО. В данной группе объединены типично расположенные ТОГО (т.е. позади матки и в области придатков) крупно-монокамерной и крупно-мультикамерной структуры. Методика осуществлялась под УЗИ контролем. В IV группу вошли 23 женщины, среди которых основным способом лечения являлась длительная микрокатетерная терапия малого таза. Данную группу составили женщины с атипично расположенными ТОГО (спереди и выше дна матки за терминальной линией малого таза) мелко-мультикамерной структуры.



Результаты. В I группе все больные оперированы в течение 1-х суток. Обращает на себя внимание существенный процент большого объема операции: ампутация - у 9(экстирпация матки - у 5(11,9%), билатеральная сальпингооварэктомия - у 14Во II группе «холодный» период заболевания достигнут у 20(77,0%) больных, однако, у всех 26 пациенток сохранялись объемные образования в области придатков, что послужило причиной выбора оперативного метода лечения. В III группе стойкий клинический результат достигнут у всех 32(100,0%) женщин. Все пациентки выписаны при стабильном исчезновении основных симптомов заболевания. Из числа 4-х больных у 2(6,3%) проведена повторная ТСПА со стойким клиническим результатом в течение 8 месяцев наблюдения. У остальных 2(6,3%) решено использовать оперативный метод лечения. В IV группе «холодный» период заболевания с исчезновением или минимальным проявлением основных симптомов заболевания достигнут у всех 23(100,0%).

Выводы: разработанный алгоритм лечения ТОГО позволяет установить адекватный способ лечения с минимальными показателями органоуносящих операций среди женщин активного репродуктивного возраста.

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И

ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Алтыев Б.К., Гулямов Б.Т., Атаджанов Ш.К., Арипов У.Р., Хакимов Б.

Республика Узбекистан, г. Ташкент, Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи Клиника РНЦЭМП располагает опытом лечения 126 больных сочетанными травмами, за период с 2002 г по февраль 2004 г, у которых заподозрено повреждение органов брюшной полости. В возрасте 21-55 лет были 92 больных, т.е. 73% составили больные трудоспособного возраста.

При тяжелой сочетанной травме информативность УЗИ несколько снижается. У (28,5%) пострадавших с повреждениями органов брюшной полости и гемоперитонеумом ультразвуковая картина была неинформативной. Проведение исследования затруднялось парезом кишечника (12 наблюдений), подкожной эмфиземой (6).

Из числа больных поступивших с сочетанными травмами у 72 (57%) произведена диагностическая лапароскопия. Показанием к проведению диагностической лапароскопии явились: нестабильная гемодинамика, при отсутствии явных клинических и ультразвуковых данных за повреждение внутренних органов; наличие небольшого количества жидкости на УЗИ; в случае любого вида оперативного вмешательства со стороны смежных специалистов.

Различные варианты повреждений органов брюшной полости выявлено у 51 (70,8%) больного, в том числе повреждения печени-24 (47%), разрывы селезенки у 17 (33,3%), разрывы обеих паренхиматозных органов у 6 (11,7%), разрыв тонкой кишки у 3 (5,8%) больных, надрыв брыжейки 1 случае. В 5 случаях с повреждениями печени гемостаз достигнут путем лапароскопической диатермокоагуляции (3) и использованием пластины «Тахокомб» (2), что явилось окончательным методом лечения. При небольших субкапсулярных гематомах печени (3) и селезенки (1), гематомы круглой связки печени (2), которые не нарастали, операцию заканчивали дренированием брюшной полости. В остальных 40 случаях произведены традиционные экстренные оперативные вмешательства. У 21 (29,1%) больных, том числе у 8 больных с повреждением тазовых костей и забрюшинными гематомами, лапароскопическое исследование позволило исключить повреждения со стороны органов брюшной полости. Послеоперационных осложнений в группе оперированных лапароскопическим способ не отмечалось.

Летальность в группе больных с сочетанными травмами отмечена в 30 случаях, что составляет 23,8 %. Основной причиной смерти была тяжелая черепно-мозговая травма 20 случаях, острая массивная кровопотеря в сочетании с шоком (6 случай).

Таким образом, сочетанная травма живота характеризуется крайне тяжелым течением, трудностью диагностики и лечения. Особенности диагностики и клинического течения, а также отсутствие общепринятой хирургической тактики настоятельно требуют продолжать дальнейший поиск рациональных методов лечения на основе более углубленного изучения данного вида травм.

ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОРЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ

СОЧЕТАННОЙ НЕЙРОТРАВМЕ КАК ОСНОВА

РАЗВИТИЯ ПОЛИСИСТЕМНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Архипов И.В., Лушников А.В.

г. Саратов, Россия, ММУ «Городская станция скорой медицинской помощи»

Проблемы оказания медицинской помощи больным с тяжёлой сочетанной нейротравмой, безусловно, актуальны. В последнее десятилетие, значительно увеличился поток больных с указанной патологией. С 1993 по 2003 гг., в г. Саратове, количество травм и несчастных случаев увеличилось от 23500 до 29000 вызовов в год. До 15,0% среди этого класса патологии приходится на тяжёлую сочетанную нейротравму. Остатся высокой летальность среди этой категории больных, колеблющаяся в стационарах г. Саратова, оказывающих экстренную медицинскую помощь, от 20 до 26,1%, что сравнимо с аналогичными показателями по РФ.

Особую актуальность проблемам оказания анестезиолого-реанимационной помощи при тяжёлой сочетанной нейротравме придаёт необходимость их комплексного решения. Оказание медицинской помощи при указанной категории патологии – всегда совместная работа многих лечебных и диагностических служб как догоспитального, так и госпитального этапов, нередко, стационаров разных уровней, оказывающих квалифицированную и специализированную медицинскую помощь, требующая чёткой координации. Оказание медицинской помощи этой категории больных должно строиться на принципах своевременности, доступности, этапности, последовательности и преемственности этапов, профильности и экономической рентабельности.

Качество оказания медицинской помощи при политравме является наиболее объективным показателем готовности ЛПУ или отдельной службы к оказанию экстренной медицинской помощи. Тяжёлая сочетанная травма должна рассматриваться как критическое состояние, требующее проведения реанимационного пособия, направленного на восстановление и поддержание жизненно важных функций систем: центральной нервной, сердечно-сосудистой, внешнего дыхания, детоксикации. При этом, при оказании комплекса анестезиологического пособия и реанимационных меропритяий, акцент смещается в сторону последних. Несвоевременное оказание необходимого объёма анестезиолого-реанимационной помощи при тяжёлой сочетанной травме ведёт к быстрому развитию полисистемной дисфункции, приводящей к смерти пациента. Приходится констатировать, что основы развития последней, с вовлечением центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, закладываются в результате дефектов оказания анестезиолого-реанимационной помощи на догоспитальном этапе.

Исследование, результаты которого представлены в этих тезисах, проведено на базе ММУ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Саратова, с 1993 по 2003 гг.

Вне зависимости от того, где происходит происшествие, являющееся причиной тяжёлой сочетанной травмы, в крупных населённых пунктах или районах области, пострадавшие, в подавляющем большинстве случаев, поступают в стационары по линии СМП.

При оказании скорой медицинской помощи пациентам с тяжёлой сочетанной травмой, можно выделить 3 группы дефектов: связанных с материально-техническими, квалификационным и организационными проблемами. Главной материально-технической проблемой является несоответствие оборудования машин СМП приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи населению РФ» (приложение 13 – «Примерный перечень оснащения выездной бригады»). До настоящего времени, даже в областном центре, указанному нормативному документу соответствует оснащение только реанимационных бригад. Подавляющее большинство линейных бригад не имеют даже ручных аппаратов ИВЛ, ларингоскопов, дефибрилляторов, кардиомониторов, наборов интубационных трубок, наборов для катетеризации магистральных вен и т.д. Фактически, линейные бригады, как врачебные, так и фельдшерские, оказывают СМП на автомобилях, оборудованных как санитарные, которые предназначены только для межстационарной транспортировки больных в удовлетворительном состоянии или перевозки медицинских грузов. Вместе с тем, как показывают наши исследования, только 20,1+0,1% вызовов к пострадавшим при травмах и несчастных случаях обслуживаются реанимационными бригадами и БИТ даже в г. Саратове (не говоря о малых городах и районных центрах области). Указанные нарушения в оснащении бригад СМП ведут к значительному снижению качества оказываемой на догоспитальном этапе анестезиолого-реанимационной помощи.

Не менее важными являются и дефекты оказания анестезиолого-реанимационной помощи на догоспитальном этапе, которые мы рассматриваем как квалификационные. Это, прежде всего, недостаточный уровень подготовки врачебного и фельдшерского персонала службы СМП в области сердечно-лёгочно-мозговой реанимации.

Абсолютное большинство врачебного и фельдшерского персонала линейных бригад, а иногда и БИТ (кардиологических, неврологических) не имеют навыков интубации трахеи и проведения ИВЛ. Интубация трахеи, ИВЛ на догоспитальном этапе осуществляются не более чем 10% пострадавших с тяжёлой сочетанной нейротравмой, даже пр наличи дыхательных расстройств. Данный дефект обусловливает высокий процент развития аспирационных осложнений (до 60%), усугубление гипоксического поражения головного мозга и, соответственно, прогрессирование его отёка при производимой транспортировке. Эта же причина затрудняет и проведение полноценной нейро-вегетативной защиты при тяжёлой сочетанной нейротравме на догоспитальном этапе. Вместе с тем, в районах области, при доминировании фельдшерских бригад, отсутствует должность врача-диспетчера в отделениях СМП (нет в штатном расписании, где указан лишь фельдшер по приёму и передаче вызовов), соответственно, затруднена и координация деятельности фельдшерской бригады при оказании помощи столь тяжёлой категории больных.

Прямым следствием указанных проблем является несоблюдение критериев безопасности транспортировки, к которым относятся нейровегетативная стабилизация, поддержание проходимости дыхательных путей больного, обеспечение адекватного газообмена, наличие надёжного доступа в сосудистое русло, поддержание и мониторирование кровообращения, обеспечение оптимального температурного режима и безопасность транспортировки для персонала, осуществляющего её. Транспортировка, осуществлённая без должного соблюдения критериев её безопасности, является грубейшим дефектом оказания анестезиолого-реанимационной помощи на догоспитальном этапе, существенно ухудшает состояние больного и приводит к увеличению летальности. Основой этой летальности является развитие полисистемной дисфункции с вовлечением центральной нервной, дыхательной (лёгочные осложнения в том или ином виде отмечены в 100% результатов секционного исследования больных с тяжёлой сочетанной травмой), сердечно-сосудистой систем и системы детоксикации.

Наконец, 3-я группа дефектов связана с проблемами организационными. Для крупных населённых пунктов большое значение имеет госпитализация пострадавших по территориальному принципу, а не по нуждаемости в оказании тех или иных видов специализированной анестезиолого-реанимационной помощи. Лишь в случае крайней тяжести состояния больного бригады СМП, пренебрегая принципом территориальности, доставляют пострадавшего в ближайший многопрофильный стационар.

Вместе с тем, соблюдение критериев безопасности транспортировки позволяет произвести доставку больного в стационар, отдалённый территориально, но оснащённый в соответствии с потребностями больного. Значительно обостряет эту проблему и субъективизм в диагностике наличия тех или иных повреждений у больного, отсутствие использования в работе СМП алгоритмов диагностики тяжести состояния больного, а также каналов оперативной связи и объективизации передаваемой информации, отражающей состояние больного. В результате, вопросы госпитализации остаются в компетенции врача бригады СМП или старшего врача смены. Возникновение же, в процессе оказания медицинской помощи в стационаре, потребности в лечебно-диагностических мероприятиях, возможность осуществления которых отсутствует в данном ЛПУ, решается позднее на уровне администрации стационаров, нередко затягивая оказание необходимого объёма медицинской помощи более чем на сутки, приводя, в свою очередь, к ухудшению качества оказываемой помощи и увеличению летальности. Указанные дефекты сводят на нет правило «золотого 1-го часа»

с момента тяжёлой сочетанной нейротравмы.

Упомянув, таким образом, о многочисленных дефектах оказания анестезиологореанимационной помощи при тяжёлой сочетанной нейротравме на догоспитальном этапе, связанных с различными проблемами, нельзя не предложить возможных путей их решения. На наш взгляд, необходимо:

Приведение оснащения выездных бригад, в т.ч., средств связи, в соответствие с приказом МЗ РФ № 100 от 26.03.99 г.;

Усиление подготовки врачей и фельдшеров выездных бригад в области СЛР на соответствующих базах высших и средних медицинских заведений;

Введение в отделениях СМП ЦРБ должности врача-диспетчера;

Внедрение алгоритмов диагностики тяжести состояния больного и отказ от госпитализации пациентов по территориальному принципу с переходом на госпитализацию по нуждаемости в том или ином виде специализированной медицинской помощи.

Соблюдение указанных мер позволит повысить своевременность и качество оказания анестезиолого-реанимационной помощи при тяжёлой сочетанной нейротравме на догоспитальном этапе и, соответственно, снизить летальность и инвалидизацию пациентов с указанным классом патологии.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ

Асамов Р.Э., Шукуров Б.И., Рахманов Р.О., Остроумова А.В.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан Торакоскопия по поводу травм груди выполнена у 105 пациентов (85%), при этом повреждение легкого выявлены у 33 пострадавших (31% от 105), из них у 2-х – двустороннее. При подозрении на ранение диафрагмы, а также в случаях локализации раны грудной клетки в «сердечной зоне» показания к торакоскопии расширяются. Так, ранение диафрагмы при эндоскопии выявлено у 9 пострадавших, ранения перикарда и легкого – у 2, ранение сердца – у 1 пациента. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение из раневого канала грудной стенки диагностирован в 10 случаях.

У 50 пострадавших (47,6%) объем и характер травмы позволили завершить эндоскопическую ревизию санацией и дренированием плевральной полости без дополнительных вмешательств. В 8 случаях кровотечение остановлено эндоскопической коагуляцией. У 2-х больных с повреждением ткани легкого нам удалось ограничиться наложением эндошва на поврежденный участок органа. Переход к широкой торакотомии потребовался в 11 случаях: в 5 наблюдениях выполнена остановка кровотечения и удаление свернувшегося гемоторакса; в 2 случаях – ушивание ранения перикарда и в 4 наблюдениях – ушивание раны легкого (в 1 из них с ушиванием раны диафрагмы);

еще в одном случае показанием к торакотомии явилось ранение сердца. У 9 пострадавших с ранением диафрагмы в 2-х случаях последующая лапароскопия (выполнена после видеоассистированного ушивания дефекта диафрагмы) не выявила повреждения органов брюшной полости. Конверсия торакоскопии в миниторакотомные видеоассистированные вмешательства (25) и срединную лапаротомию (7) потребовалась у 32 пациентов.

Таким образом, в более чем в половине случаев видеоторакоскопия явилась основным и окончательным методом диагностики и лечения при неотложных состояниях органов грудной клетки, способствует ранней диагностике и полноценной оценке характера неотложных состояний органов грудной клетки, значительно снижает травматичность хирургических вмешательств.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ

ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА.

Ахтамов Дж.А., Карабаев Х.К., Хайдаров Г.А., Нарзуллаев С.И., Захидова С.Х.

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан.

Проанализированы лечение и исходы у 205 больных с закрытыми травмами органов брюшной полости за 1992-2004 гг. При поступлении признаки травматического шока отмечены у 165 пострадавших, симптомы внутреннего кровотечения - у 89 и перитонита - у 55 больных. По показаниям с целью диагностики производили лапароцентез (37), рентгенографию: черепа (48), костей таза (18), позвоночника (31), ретроградную цистографию (15), УЗИ (165), компьютерную томографию (29 больных) и пункцию плевральной полости (28).

У 105 больных с закрытой травмой живота применили лапароскопию. Исследования проводили через 2-3 часа от момента поступления. Кровь или кровянистую жидкость либо кровь с примесью мочи обнаружили у 32 пострадавших. Отрицательные результаты исследования были у 10 больных. У 7 больных они были ложноположительными (у 6 с забрюшинной гематомой без повреждения органов брюшной полости, у 1 с ранением сосуда брюшной стенки при её проколе). Ложноотрицательных результатов было 3, таким образом, диагностическая ценность лапароскопии составила 81,0%.

Всем больным с предполагаемым или установленным диагнозом повреждения органов брюшной полости производили срединную лапаротомию. Оперировано (95,1%) больных (249 операций). У 159 (79,9%) из них были обнаружены повреждения внутренних органов, у 11 лапаротомия оказалась диагностической. Ушивание раны кишки выполнено у 101 больных, раны почки – у 17, раны печени – у 28, раны брыжейки – у 17, раны мочевого пузыря – у 13, раны селезенки – у 3, капсулы поджелудочной железы – у 7. Спленэктомия произведена 15 больным, резекция кишки – 19, холецистостомия – 3, холецистэктомия – 4, нефрэктомия – 11, резекция маточной трубы – 7. Дренирование забрюшинной гематомы как самостоятельная операция произведено 4 больным. 10 больных с ушибом почки лечили консервативно.

У 27 (13,7%) пострадавших возникли осложнения, потребовавшие выполнения релапаротомии. У 11 пострадавших релапаротомия выполнена дважды, у 5 – трижды.

Наиболее частой причиной повторной операции при травмах живота был перитонит. У 6 пациентов он явился следствием не устраненного прогрессирующего первичного перитонита. У 7 больных причиной перитонита оказались незамеченные повреждения двенадцатиперстной (3), подвздошной кишки (2), желудка (1), а также несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки (1). Релапаротомия по поводу перитонита выполнена после первой операции в сроки от 18 до 24 ч у 11 пострадавших, позже 24 ч – у 16. Умерли 5 пациентов.

Послеоперационная летальность 6,98%. Причинами летального исхода были: постгеморрагический шок у 7 больных (до поступления), разлитой перитонит – у 5 и тяжелая черепно-мозговая травма у 2 пострадавших.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА ОКАЗАНИЯ

ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ ПЛАМЕНЕМ

Баженова С.Я., Аксенова И.В., Котелевская Ж.В., Сорокина О.А.

г.Комсомольск-на-Амуре, РФ, станция скорой медицинской помощи Значение ожоговой проблемы гораздо больше, чем люди представляют себе ее в разных странах. Ежегодно по разным причинам ожоги получают миллионы людей, примерно 2,5% умирают от данных повреждений, конечно уровень летальности во многом зависит от уровня ухода за ожоговыми больными и он отличается в разных странах.

На догоспитальном этапе у пострадавших, при ожогах пламенем более 10% площади тела, медперсонал станций скорой помощи чаще всего встречается с ожоговым шоком (2).

На практике, при первичной диагностике и прогнозировании тяжести ожогового шока, а также для определения лечебной тактики, необходимо ориентироваться на общую площадь поражения (особенно глубокого), от этого зависит объем и продолжительность инфузионной терапии. Диагностика глубины повреждения представляет определенные трудности, особенно в первые часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Тяжесть состояния больного определяется также возрастом и таким тяжелым поражением, как ожог дыхательных путей.

Цель данного исследования – показать особенности оказания догоспитальной помощи при тяжелых ожогах пламенем на примере анализа обслуженных вызовов ССМП г. Комсомольска на Амуре.

Исследование проводилось по данным 5 – летнего (1998 – 2002гг) периода. При обследовании учитывался травмирующий агент (ожоги пламенем), место происшествия, возраст пострадавших, пол.

За период с 1998 по 2002 гг. обслужено в возрасте с 20 до 80 лет 1366 ожоговых больных, из них ожог пламенем получили 85 больных, 22 из числа пострадавших травму получили вне помещения. По возрасту: с 20 до 30 лет – 30 больных (мужчин – 20, женщин – 10), с 31 до 40 лет – 18 больных (12 мужчин, 6 женщин), с 41 до 50 лет – 17 больных (все мужчины), с 51 до 60 лет – 8 больных (5 мужчин, 3 женщины), старше 60 лет – 12 больных (3 мужчины, 9 женщин). По полу: мужчин – 57 пострадавших, женщин – 28 пострадавших. В 89,4% случаев пострадавшие находились в алкогольном опьянении (76 человек). Из числа пострадавших от ожога пламенем у 76 человек глубина ожога была 2-3 степени с площадью повреждения от 10 до 80% поверхности тела.

Из 85 обожженных больных 15 человек получили ожог дыхательных путей (17,6%).

При анализе объема оказания экстренной помощи при тяжелых ожогах пламенем выявлено: во-первых, не всегда в порядке оказания первой помощи применялось охлаждение обожженных поверхностей, которое сокращает длительность перегревания. Из 63 пострадавших, получивших ожоги в помещении, не было возможности охладить ожоговую поверхность в 55 случаях (87,3%). У 23 пострадавших момент обращения превышал 30 минут, у 17 больных отсутствовали условия оказания помощи в виде охлаждения, чаще всего при пожарах в квартирах (антисанитария, неисправности сантехники и др.), в остальных эпизодах причины неизвестны. Во-вторых, из-за длительно сохраняющегося общего удовлетворительного самочувствия и предполагаемого малого времени транспортировки (фактически среднее время транспортировки 15 минут 40 секунд) в ряде случаев вело к необоснованному отказу от проведения инфузионного лечения. Из 76 пострадавших с тяжелой степенью повреждений: ожог 2 – 3 степени и площадью от 10 до 80% поверхности тела, инфузионная терапия проводилась в 68,4% случаев (52 больных), у 13 обожженных инфузионная терапия не проводилась, так как было много пострадавших (трагедия в кафе «Чародейка»), где главным был фактор времени и неблагоприятные условия для оказания инфузионной терапии (холодное время года), в остальных случаях причины в картах вызовов не объяснены. Хотя конечно, раннее, в течение первого часа начало инфузионной терапии ожогового шока, является одной из возможностей улучшения результатов лечения. В - третьих технические трудности при выполнении диагностических и лечебных манипуляций.

На догоспитальном этапе в условиях скорой помощи в нашем городе медицинский персонал использует: трамал, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики, все зависит от снабжения медикаментами и наличия того или иного препарата.

Немедленное назначение жидкости – следующее обязательное мероприятие у тяжело обожженного. При тяжелом шоке рассчитанный объем должен включать 2/ кристаллоидов и 1/3 коллоидов.

Поскольку при ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия, инфузионная терапия в первую очередь преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Для этого используются физиологический раствор или лактатный раствор Рингера. Последний более предпочтителен, поскольку по своему составу он ближе к внеклеточной жидкости.

В феврале 2001 года в кафе произошло чрезвычайное происшествие, где в результате поджога пострадало от ожогов пламенем 25 человек, в возрасте от 16 до 46 лет.

Смерть до приезда – 3 женщины и 1 мужчина. Двое пострадавших уехали самостоятельно в лечебные учреждения попутным транспортом до приезда бригад скорой медицинской помощи.

На догоспитальном этапе в данном случае необходимо было решить следующие задачи: медицинскую сортировку; неотложные мероприятия по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций; подготовку пострадавшего к транспортировке, корректную транспортировку пострадавшего в стационар в кратчайшие сроки.

В структуре поражений превалировали ожоги туловища и конечностей от 15 % до 80 % поверхности тела, все случаи - осложненные с шоком 1-2 степени.

Нуждались в эвакуации 19 (мужчин – 10, женщин – 9) человек, все доставлены в ожоговое отделение городской больницы бригадами скорой медицинской помощи.

В ликвидации последствий ЧС задействовано 6 бригад интенсивной терапии (противошоковые – 2, кардиологические – 2, неврологическая – 1, педиатрическая – 1).

В 16-ти случаях была оказана первая врачебная помощь (обезболивание, обработка ожоговых поверхностей), в 3-х случаях квалифицированная врачебная помощь с применением обезболивания, инфузионной терапии. Пострадавшие доставлены в стационар через 16 – 22 минуты с момента обращения на станцию скорой медицинской помощи в случая оказания первой врачебной помощи и через 42 минуты при оказании квалифицированной помощи.

Оказание помощи в сокращенном объеме в конечном итоге не повлияло на исход травмы, все остальные задачи догоспитального этапа в этом случае были выполнены в полном объеме.

Таким образом, залогом благоприятных исходов термической травмы является своевременная многокомпонентная комплексная терапия, фактор времени при госпитализации и наличие в городе специализированного отделения.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ПРОФИЛЬНОСТИ ВЫЗОВОВ

ДЛЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ БРИГАД

Бакиев С.С., Нарзулаева М.А.

Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самарканд, Республика Узбекистан.

Скорая медицинская помощь (СМП) первой получает информацию о надобности в оказании экстренной медицинской помощи населению и отличается от других видов медицинской помощи тем, что существенное место в ней занимает догоспитальный этап. Свыше 70% всех больных, нуждающихся в скорой медицинской помощи, начинают получать её на догоспитальном этапе. Поэтому необходимо совершенствование организации диспетчерской службы, так как быстрое и грамотное решение диспетчера способствует возрастанию оперативности, профильности в направлении бригад и следовательно, госпитализации пострадавших в специализированные отделения в ранние сроки.

Целью исследования является изучение путей совершенствования координационно-диспетчерской службы (КДС). КДС была создана в январе 2003г. на базе Самаркандского филиала республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, первичным звеном которого является оперативно-диспетчерская служба, которая первым получает вызов от населения г. Самарканда и Самаркандской области. Исследования проводились путем статистической обработки поводов вызова по линии «03» за 10 месяцев 2003 года. Статистической обработке были подвергнуты материалы по 53084 вызовам. Из них специализированными бригадами обслужено 3861 вызов.

Нами, на основе компьютерного анализа базы данных КДС для диспетчеров, разработана матрица направления специализированных бригад по профилю. Основными поводами вызовов специализированных бригад являются массовые катастрофы, автоаварии, падения с высоты, асфиксия, электротравма, отравления, инфаркт миокарда, кровотечения и т.д.

Специализированные бригады выезжали в 0,8 % случаев (от общего количества вызовов) по поводу кровотечения, 0,2 % - аварии, 33,7 % - «плохо с сердцем», 2 % - отравления, 0,2 % - электротравма, 0,1 % - тяжелая производственная травма, 0,26 % - асфиксия, 0,22% - парализовало, 0,1 % - укус насекомым, 2,4 % - роды, 0,3% - травмы головы, 0,2 % - падение с высоты, 0,1 % - огнестрельное или ножевое ранение, 0,3 % - массовые катастрофы, пожары. До использования матрицы в КДС в I, II квартале 2003 года на обслуживание вызовов специализированные бригады выезжали в среднем 183 раза.

После внедрения матрицы в III, IV квартале 2003 года произошло резкое увеличение количества выездов специализированных бригад на обслуживание экстренных вызовов, составившей в среднем 474 выездов.

Если до использования матрицы процент наступления смерти при враче составил 0,09 % от общего количества вызовов, то после использования выявлено его уменьшение (0,02 %). Также до использования матрицы процент госпитализации в стационар составил 20 % от общего количества вызовов, а после использования матрицы - 28 %.

Таким образом, благодаря использованию диспетчерами “матрицы вызова” стала рациональной организация диалога диспетчера с лицом, вызывающим бригаду скорой помощи, и повод к вызову обрел высокую информативность. Быстрое и грамотное решение диспетчера способствовало возрастанию оперативности, профильности в направлении бригад.

СТРУКТУРА ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩЬЮ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ

БОЛЬНИЦЫ

Белых В.Н., Михайлова И.А., Просекова Т.Ю.

Россия, г. Кемерово, ГКБ №3 им. Подгорбунского ГКБ №3 им «М.А.Подгорбунского» - многопрофильная больница на 760 коек. Ежемесячно обращаются за медицинской помощью до 3000 чел, из них по экстренной помощи поступают около 80%, плановых больных – 20%.

Нами проведён анализ обращений пациентов по экстренной помощи в приемное отделение за 8 месяцев. Так к нейрохирургам обратилось 6042 чел.(38,4%), хирургам 3194 чел.(18,3%), травматологам 2097 чел.(13,8%), гинекологам 2173 чел. (13,3%), терапевтам 1528 чел.(8,5%), неврологам 1450 чел.(7,7%). Обращено внимание на 2 пика обращаемости – в январе и июне месяце, преобладание мужчин (56,5%) над женщинами (43,5%) и лиц пенсионного возраста (59,1%).

Среди доставленных по экстренной помощи преобладала ЧМТ, удельный вес которой составил 31,9% среди всех поступивших больных, из них только в 52% случаев диагноз подтвердился, а в 48% был изменен. На втором месте по обращаемости пациенты с различными травмами, включая сочетанные –12,7%, при этом госпитализируются только 73%. На третьем месте пациентки с угрозой прерывания беременности 760 чел.(4,6%) и маточными кровотечениями 456 чел. (2,8%).

Среди больных с хирургической патологией лидирует патология гепатопанкреатодуоденальной зоны до 14,4% всех обратившихся, из них диагноз не подтверждается после дообследования у 20-40% больных. С подозрением на острый аппендицит доставлено 383 чел. (2,3%), диагноз подтвержден в 75% случаев. У пациентов с желудочно-кишечным кровотечением (1,7% от всех больных с хирургической патологией) диагноз не подтвердился в 3%. Тупая травма живота составила 5,1%, диагноз не подтверждён в 33,3% случаев. Больных с ущемлённой грыжей 0,7%, расхождение 0,7%.

С диагнозом Тромбозы вен доставлено 3,5% больных хирургического профиля, расхождение диагноза в 10%. Среди больных терапевтического профиля преобладали пациенты с острой пневмонией 351 чел. (22,9%) и больные с декомпенсацией сахарного диабета 229 чел. (14,9%). При этом диагноз пневмонии подтвердился только у 69,9% доставленных бригадой СП. Больные с ХОБЛ и бронхиальной астмой составили 211 чел. (13,8%). Среди поступивших с неврологической патологией у 60% выявлено ОНМК, у 18,3% - ДЭП и в 21,8% случаев другая патология (остеохондроз, невролгии, нейропатии т.д.).

Данный анализ позволяет оптимизировать работу приемного отделения с привлечением диагностических служб больницы, составить штатное расписание премного отделения и рассчитать потребность в медикаментах.

ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА

ТЕТРАМЕЗИНА

Берлянд А.С., БелякЛ.И., Прокопов А.А.

Московский медико-стоматологический университет, кафедра общей и биоорганической химии Тетрамезин [N,N’-этилен-бис(3,3-диметилдиазиридин] - потенциальный антидепрессант с последующим транквилизирующим эффектом, в настоящее время проводятся его предклинические испытания. Необходимым этапом внедрения нового лекарственного средства в медицинскую практику является изучение его экспериментальной фармакокинетики, имеющее цель выработать рекомендации по оптимальному режиму дозирования препарата и его предпочтительной лекарственной форме.

Экспериментальную фармакокинетику тетрамезина изучали при внутривенном, пероральном и внутримышечном способах введения. Для каждого способа введения водный раствор препарата однократно вводили 36 беспородным крысам-самцам массой 200±20 г в дозе 200 мг/кг, и дополнительно для внутримышечного способа введения в дозе 500 мг/кг. Через определённые интервалы времени брали пробы крови из подъязычной вены (2,5-3 мл) в гепаринизированные пробирки, кровь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 мин, после чего отбирали 1 мл плазмы, в которой определяли содержание тетрамезина методом газо-жидкостной хроматографии. Расчёты фармакокинетических параметров проводили на ЭВМ по программе АСПИД.

При внутривенном введении тетрамезина наблюдаемая динамика концентраций препарата была адекватно формализована двухкамерной моделью, при этом кинетическая кривая хорошо описывается биэкспоненциальным уравнением. Полученные данные свидетельствуют о быстром распределении препарата по органам и тканям – период полураспределения составляет в среднем 6 мин. Константа скорости перехода тетрамезина из крови в ткани k12 высока и составляет 2,01±0,81 ч-1, переход из тканей в кровь происходит ещё быстрее: k21=3,99±0,86 ч-1. Коэффициент равновесного распределения препарата между периферической и центральной камерами модели равен 0,504 и, таким образом, после достижения равновесия в тканях периферической камеры находится около 66,6% дозы препарата, а в центральной камере – 33,3%.

Тетрамезин быстро выводится из организма – период полуэлиминации составляет всего 0,416±0,039 ч, что свидетельствует об активной экскреции и биотрансформации препарата, через 3 ч после введения он обнаруживается в плазме крови крыс только в следовых количествах. Общий клиренс тетрамезина, имеющий значение 2,08 лч-1кгуказывает на очищение организма от препарата в основном за счёт метаболической элиминации.

Объём распределения в центральной камере составляет для тетрамезина 0,673±0,0лкг-1, стационарный удельный объём его распределения, равный 1012 мл, значительно превышает объём крови у крысы, что свидетельствует об интенсивном захвате тетрамезина тканями. Площадь под кривой «концентрация-время», составляющая 9,57мкгчмл-1, была использована для оценки биодоступности тетрамезина при внутримышечном и пероральном способах введения, для которых были определены те же фармакокинетические параметры. Наиболее низкая биодоступность установлена при пероральном способе введения, когда она составила всего 10%, что авторы объясняют установленными пресистемным метаболизмом и гидролизом тетрамезина.

Следовательно, при назначении тетрамезина внутрь необходимо перенесение места всасывания препарата за пределы желудка, что возможно, в частности, при использовании кишечнорастворимого покрытия таблеток.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ

Валиев Э.Ю., Мусаев Т.С., Пак В.Д., Каримов Б.

Республика Узбекистан, г. Ташкент, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Отдел сочетанных и осложненных травм Наше сообщение основано на опыте лечения 355 (23 %) больных с тяжелой травмой опорно-двигательной системы (ОДС) находившихся на стационарном лечении в отделении травматологии РНЦЭМП за период с 2001 по 2003 г.г. У 25 (7,1%) пострадавших наблюдали клиническую картину жировой эмболии. У всех больных отмечены тяжелые, множественные повреждения нижних конечностей и костей таза, у 22 больных при поступлении имело место клиника травматического шока различной степени выраженности. У 18 больных клиника жировой эмболии развилась на 3-4 сутки, у больных на 5-7 сутки, и у одного больного на 10 сутки. У 3 больных развилась клиника мозговой формы, у 22 – смешанная форма жировой эмболии. Диагноз устанавливался на основании клинических и лабораторных данных.

Опыт лечения больных с политравмой показывает, что ранняя оперативная стабилизация переломов является важнейшим моментом в профилактики и лечения синдрома жировой эмболии. Нами у 20 больных применены различные виды стабилизирующих операций при переломах конечностей и таза. Интрамедуллярный остеосинтез бедра выполнен у 8 больных, у одного больного выполнен остеосинтез обеих бедренных костей, переломы костей голени фиксировали с использованием аппаратов внешней фиксации – у 12 применен аппарат Илизарова, у 10 применен стержневой аппарат разработанный в клинике. Переломы костей таза у 7 больных стабилизирован стержневым аппаратом клиники. У 6 больных произведен остеосинтез плечевой кости с использованием аппарата Илизарова и у 4 больных произведен остеосинтез костей предплечья стержнями Богданова.

Таким образом, у 20 пострадавших произведено 47 оперативных вмешательств, остеосинтеза повреждений ОДА. У всех больных остеосинтез выполнен до 3 суток с момента поступления больных в стационар. У 5 больных проводилось консервативное лечение повреждений ОДА, скелетным вытяжением и гипсовыми повязками. Улучшение состояния отмечено на 7 сутки у 5 больных, на 10-14 сутки у 14 больных, через 1 мес. У одного больного. Летальный исход отмечен у 5 больных, причем основное количество больных погибли на 2-3 сутки при диагностировании жировой эмболии, один больной погиб на 15 сутки из-за прогрессирования легочной патологии.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРТЛУЖНОЙ

ВПАДИНЫ В СИСТЕМЕ СЛУЖБЫ ЭКСТРЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Валиев Э.Ю., Тиляков А.Б., Мадалиев М.Х., Сайфуллаев О.Э.

Республика Узбекистан, г. Ташкент, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Отдел сочетанных и осложненных травм В отделении взрослой травматологии РНЦЭМП за 2001-2003 гг. пролечено 53 больных с повреждениями вертлужной впадины. Основной причиной повреждений явились ДТП – 34 больных, у 9 пострадавших в результат падение с высоты и у 10 больных в результате бытовой травмы. Преобладали лица мужского пола – 35, женщин- 18, основное количество больных- 45 были лица наиболее трудоспособного возраста 22лет. Следует отметить, что у 45 больных помимо повреждений вертлужной впадины, имели место сочетанные повреждения. У 30 больных диагностирована черепномозговая травма, причем у 12 на уровне ушиба головного мозга тяжелой степени. У больных отмечено повреждение внутренних органов – разрыв мочевого пузыря -2, разрыв селезенки – 1, разрыв печени -1. У всех 45 больных с сочетанными повреждениями имели место переломы костей конечностей.

Для получения более точной информации нами широко использованы возможности компьютерной томографии с моделированием трехмерного изображения и проведено у 10 больных.

Все больные были разбиты на пять групп, согласно классификации З.К.Башурова с соавт.(1983).

I и IV группа - 20 больных из-за незначительности анатомо-функциональных нарушений лечились консервативно. Тазобедренный сустав разгружался при помощи манжетного или скелетного вытяжения, получали физио-функциональные процедуры с последующим соблюдением ортопедического режима.

V группа - 15 больных требует индивидуального подхода так, как выраженным элементом патологии является вывих и лечение заключалось в устранении вывиха с последующим консервативным или оперативным лечением. У 7 больных выполнены оперативные вмешательства открытое вправление с остеосинтезом при помощи винтов.

II-III группа – 18 больных, у 13 применен метод оперативного вмешательства с использованием разработанного нами стержневого аппарата внешней фиксации.

Данная тактика и метод оперативного лечения, в условиях экстренной медицинской помощи позволяет раннюю активизацию и мобильность больного, снимает необходимость длительного пребывания больного в стационаре на системе скелетного вытяжения. Предупреждает возникновения различных гипостатических осложнений.

Предложенная тактика лечения больных с переломом дна вертлужной впадины показала себя наиболее эффективной в условиях экстренной помощи, значительно сократило пребывание больных в стационаре и может быть рекомендована к применению в системе экстренной медицинской помощи.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ,

СОЧЕТАННЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Валиев Э.Ю., Шермухамедов Д.А., Утешов М.Ш., Толипов Н.

Республика Узбекистан, г. Ташкент, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Отдел сочетанных и осложненных травм В РНЦЭМП за период с 2001 по 2003 г.г. пролечены 320 больных с сочетанными повреждениями черепа и нижних конечностей. Открытые переломы были у 84(73, %), закрытые у 236 (26,3 %). Изолированные переломы бедра наблюдались у 88 (27,5%) больных, голени у 163 (50,9%) переломы бедра и голени у 25(7,8%). Переломы обеих бедер у 8 (2,5 %), обеих голеней у 16 (5%), множественные переломы обеих бедер и одной голени у 7 (2,2 %), обеих голеней и бедра у 10 (3,1 %), обеих бедер и обеих голеней у 3 (0,1 %).

В зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы пострадавшие были распределены следующим образом: сотрясение головного мозга у 210 (65,6 %), ушибы мозга легкой и средней степени тяжести у 55 (17,1 %), ушибы мозга тяжелой степени с переломами свода и основания черепа у 32 (10%), массивным субарахноидальным кровоизлиянием и формированием внутричерепных гематом у 23 (7,1 %). Травматический шок различной степени тяжести наблюдали у 153 (47,8%) больных.

Все больные в приемном отделении обследовались согласно разработанным клинико-диагностическим стандартам. Для выбора рациональной тактики лечения в каждом конкретном случае важное значение имеет оценка тяжести ЧМТ и определение показаний к остеосинтезу.

В зависимости от основного повреждения определявшего тяжесть состояния пострадавших все больные были распределены на 3 группы. Больным первой группы проводился ранний остеосинтез (до конца 3 суток) с использованием аппаратов внешней фиксации, а также спице-стержневые аппараты, разработанные в клинике. Больным второй группы производили фиксацию костных отломков гипсовыми повязками, выполнение оперативного остеосинтеза откладывалось до полной стабилизации состояния пострадавшего. Больным третьей группы лечение повреждений ОДА выполнялся в полном объеме, предпочтение отдавали малоинвазивным методам остеосинтеза У 13 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с формированием внутричерепных гематом ранний остеосинтез осуществлен параллельно с нейрохирургическими вмешательствами. Общая летальность составила- 10,6%(34 больных). В первые сутки после травмы погибли-12(3,7%) больных. В более поздние сроки, на 3-14 сутки, умерли 22 (6,8%) больных. В первой группе умерли 19 (5,9%), во второй 10(3,1%), в третьей 5 (1,5%) пострадавших.

Таким образом применение активной хирургической тактики по стабилизации переломов в ранние сроки позволил значительно улучшить результаты лечения больных с сочетанными повреждениями черепа и нижних конечностей.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ НОВОГО

АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА III КЛАССА

НИБЕНТАНА У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАМИ

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ АРИТМИЙ ПРИ

РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В УСЛОВИЯХ

ОТДЕЛЕНИЯ КАРДИОРЕАНИМАЦИИ ГОРОДСКОЙ

БОЛЬНИЦЫ

Валиев В.Г., Остроумов Е.Н., Горшков В.А., Безпрозванный А.Б., Зелтынь Е.М., Шахова Н.И., Радзевич А.Э.

Кафедра терапии № 1 ФПДО МГМСУ, Научно - Исследовательский Институт Трансплантологии и Искусственных Органов МЗ РФ. Городская клиническая больница № 52, г. Москва Лечение суправентрикулярных нарушений ритма сердца остается актуальной проблемой кардиологии. Среди антиаритмических препаратов наибольшей эффективностью обладают препараты класса по классификации Vaughan Williams.

Из антиаритмических препаратов, проявляющих свойства III класса, наиболее изучены амиодарон и соталол. Применяемые в клинической практике более 20 лет, эти препараты оказались эффективными при лечении суправентрикулярных аритмий.

Вместе с тем, оба препарата обладают и проаритмическими свойствами, что заставляет продолжить активный поиск так называемых «чистых» препаратов III класса. К ним, по данным Л.С.Розенштрауха, может относиться синтезированный в Научно-исследовательском химико – фармакологическом институте Нибентан, продемонстрировавший, как в эксперименте, так и в клинической практике типичные для этого класса препаратов электрофизиологические свойства.

Материал и методы: нами обследовано 95 пациентов поступивших в ОКР по неотложным показаниям с пароксизмальными нарушениями ритма сердца у больных с ИБС, постинфарктным или миокардитическим кардиосклерозом, ХОБЛ, гипертоническим сердцем с явлениями ХСН или без них в возрасте от 30 до 65 лет. Сроки начала пароксизма от 24 до 72 часов. У 5 больных срок от начала пароксизма превышал две недели.

При проведении исследования применялся 1% р-р нибентана для внутривенного введения (ампулы по 2 мл.), изготовленный ЗАО «ВЕРОФАРМ» НИХФИ (Москва).

Препарат вводился внутривенно. Использовали 4 схемы введения нибентана (см.

табл. 1) Табл.

СХЕМА ВЕЛИЧИНА БОЛЮСА СУММАРНАЯ ДОЗА

Условием для применения каждого последующего болюса была неэффективность предыдущего.

Снималась ЭКГ перед введением, через 1 – 4 - 6 и 24 часа, ЭХО КГ, исследования содержания Са, Мg, K, Na в плазме крови, ЧПЭС, динамически наблюдался уровень АД и ЧСС. 12 больным с ИБС проведена перфузионная томосцинтиграфия миокарда.

Результаты введения нибентана представлены в табл. 2.

Табл. 2.

Клиническая эффективность нибентана n – количество обследованных больных;

n1 – количество случаев восстановленного синусового ритма.

При исследовании электрофизиологических параметров методом ЧПЭС на фоне введения нибентана отмечено увеличе-ние рефрактерных периодов АВ узла и укорочение т. Венкебаха, в среднем, на 30 мсек, что отмечено и другими авторами. У всех пациентов после восстановления синусового ритма отмечались короткие (до 1 часа) периоды брадикардии с ЧСС 50 – 55 в 1 мин.

Во всех случаях введения нибентана не отмечалось статистически значимого снижения АД. В 1 случае после введения нибентана отмечалось развитие двунаправленной желудочковой тахикардии, успешно купированной одним разрядом дефибриллятора.

В процессе введения нибентана было отмечено преходящее появление у 60% больных отрицательных зубцов Т в грудных отведениях ЭКГ. Для оценки влияния нибентана на перфузию миокарда 12 пациентам с ИБС была проведена перфузионная томосцинтиграфия миокарда. По данным этого исследования ухудшения перфузии миокарда под влиянием нибентана не выявлено, наоборот, отмечена тенденция к уменьшению ишемизированной зоны миокарда. При исходно нарушенной перфузии в ряде случаев получены данные о её улучшении и уменьшении зоны ишемического повреждения.

Выводы:

1. Отечественный препарат нибентан, вводимый из расчета 0,125 мг/кг, является эффективным антиаритмическим средством для купирования суправентрикулярных нарушений ритма.

2. Нибентан проявил эффективность при купировании пароксизма желудочковой тахикардии.

3. В связи с практическим отсутствием гипотензивного воздействия на уровень АД, нибентан может являться препаратом выбора для купирования пароксизмов мерцательной аритмии у больных с относительной артериальной гипотонией и для купирования аритмогенного коллапса.

4. Введение нибентана не приводит к нарушениям перфузии миокарда у больных ИБС.

5. В ряде случаев для стойкого купирования суправентрикулярной аритмии необходимо повторное введение нибентана, что не приводит к ухудшению состояния больных и появлению побочных эффектов.

6. Актуально изучение влияния нибентана на внутрисердечную гемодинамику, коронарный кровоток и биохимические показатели крови при повторном и длительном инфузионном применении.

7. Нибентан может быть рекомендован для широкого клинического применения в неотложной кардиологической практике в условиях специализированного стационара.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОРНОКСИКАМА У

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Верткин А.Л., Вовк Е.И., Горулева Е.И.

ННПОСМП; Московский медицинский медико-стоматологический университет, кафедра клинической фармакологии.

Введение. Общеизвестно, что пациенты с онкологическими заболеваниями имеют право на бесплатное и адекватное обезболивание в системе ОМС. На практике, онкологические больные получают адекватное обезболивание далеко не всегда. Так, у пациентов с верифицированным диагнозом и продвинутым онкопроцессом это нередко происходит вследствие недостаточной скоординированности онкологической и участковой служб в сфере регуляции применения наркосодержащих препаратов.

Основной же причиной отсутствия фармакологического обезболивания у пациентов, впервые переживающих болевой синдром, или онкологических больных на ранних стадиях заболевания часто является отсутствие практики применения эффективных и безопасных ненаркотических аналгетиков на догоспитальном этапе специалистами скорой медицинской помощи.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности, безопасности и фармакоэкономической эффективности применения лорноксикама при догоспитальной терапии онкогенной боли. Также исследование имеет целью оценку количества и структуры вызовов СМП в связи с болевым синдромом у онкологических больных.

Материалы и методы. В исследование включено 500 пациентов с онкологическим заболеванием, не получающих системные наркотические анальгетики и обратившихся на СМП по поводу сильного болевого синдрома, которым на догоспитальном этапе однократно назначили 8 или 16 мг лорноксикама. Эффективность лорноксикама оценивали при помощи визуально-аналоговой шкалы, в соответствии с которой больной или специалист СМП со слов больного отмечает выраженность болевого синдрома на 100-мм шкале (0 - отсутствие боли: 100 - максимально сильная боль) которую испытывает больной в данный момент и через 20 мин после введения препарата. Через 20 минут после введения препарата по пятибалльной шкале больной оценивает интенсивность боли до, и после лечения. Во время лечения специалист СМП в минутах измеряет латентный период аналгезии – интервал времени от введения препарата до появления устойчивого аналгетического эффекта.

Результаты и выводы. Лорноксикам является эффективным и безопасным средством догоспитального лечения боли у онкологических больных, не получающих наркотические анальгетики. Применение лорноксикама улучшает качество жизни указанной категории пациентов, поскольку позволяет: 1) обеспечить обезболивание в процессе организации догоспитальной терапии наркотическими аналгетиками; 2) отсрочить назначение или сократить дозу наркотических аналгетиков у онкологических больных.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Водопьянова Л.В., Куликова Е.Г., Ли О.В., Рожко Н.А.

г.Комсомольск-на-Амуре, РФ, станция скорой медицинской помощи Нами проанализирована динамика роста обращаемости с фибрилляциями предсердий на станцию скорой медицинской помощи города Комсомольска-на-Амуре за период 1997-2003 годов. Фибрилляция предсердий по результатам работы станции скорой помощи города Комсомольска-на-Амуре выявлена у 1,6-2% обслуженных больных, причем число обращений больных с данной патологией растет. Средний возраст пациентов в 1997-1998 годах составил 68 лет, из них мужчины – 23%, женщины – 77%.

Средний возраст пациентов в 2002-2003 годах составил 67 лет, из них мужчины – 31%, женщины – 69%. Население города (среднее число) в 1997-1998 годах составляло 450 человек, в 2002-2003 год - 284 575 человек.

Обращаемость за скорой медицинской помощью больных с фибрилляцией предсердий на 1000 населения г.Комсомольска-на-Амуре Число обращений больных с выявленной фибрилляцией предсердий Критерий Стьюдента при сравнении разности показателей 1997-1998 и 2002- годов составил соответственно 7,5 (общий показатель), 4 (перманентная форма) и (пароксизмальная), т.е. с высокой степенью достоверности можно говорить о росте обращаемости больных в городе Комсомольске-на-Амуре с пароксизмами фибрилляции предсердий.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ПО

ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХОБЛ НА

МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ

ПРЕДПРИЯТИЯХ

Годзенко В.А., Верткин А.Л., Кривцова Е.В., Аринина Е.Н.

г. Москва, Московский государственный медико-стоматологический университет, МСЧ ОАО «Мосэнерго»

Цель: Создать программу профилактики и лечения больных ХОБЛ на многофункциональных промышленных предприятиях.

Исследование проведено у 3680 сотрудников холдинга «Мосэнерго», работающих с производственными факторами риска развития ХОБЛ.

I (основную) группу составили 1045 сотрудников, которым проводилась программа профилактики и лечения ХОБЛ с использованием небулайзерной терапии. Во II (контрольную) группу вошли 2635 аналогичных пациентов, которые не участвовали в профилактической программе, им проводилось традиционное лечение ХОБЛ.

Тяжесть состояния и эффективность терапии оценивались с учетом клинических данных, показателей спирометрии и пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ). При посещении врача всем сотрудникам проводилось определение степени табачной зависимости с помощью теста Фаргестрома.

Полученные результаты Проведенный сравнительный анализ показал, что эффективность небулайзерной терапии была выше традиционной (93,2% и 88,9% соответственно, p < 0,001). Особенно значимо различие в эффективности небулайзерной и традиционной терапии при тяжелом (91,7% и 78,7% соответственно, p < 0,001) и средне-тяжелом течении (92,5% и 86,2% соответственно, p < 0,001).

Прирост ПСВ при небулайзерной терапии был достоверно выше, чем при традиционном лечении (75,9% и 62% соответственно, р < 0,001).

Применение небулайзерной терапии по сравнению с традиционной дает значительно меньше побочных эффектов (тремор рук, тахикардия, экстрасистолия) – 3,8% Изменения КЩС свидетельствуют о том, что чаще всего возникал ацидоз, причем дыхательный ацидоз встречался чаще, чем метаболический, т.е. для больных туберкулезом легких любой формы характерна декомпенсированная форма дыхательной недостаточности с декомпенсацией КЩС. При присоединении сердечной недостаточности с нарушениями периферического кровообращения развивался декомпенсированный метаболический ацидоз.

Причинами нарушения дыхания и кровообращения у большинства больных были легочные изменения, нарушения бронхиальной проводимости в связи с хроническим бронхитом, изменениями механики дыхания, растяжимости легких, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Важную роль играли сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, атеросклеротический коронарокардиосклероз, снижение сократительной способности миокарда.

Эффективность лечения больных в случае развития дыхательной и сердечной недостаточности в первую очередь зависела от коррекции этих синдромных нарушений. Поэтому в процессе лечения туберкулеза легких, особенно у пожилых пациентов необходим контроль газового состава крови и КЩС для своевременной диагностики и интенсивной терапии сердечно-легочной недостаточности.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

В СИСТЕМЕ УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ

Джумабаев Э.С., Асронов Ш.Я, Ташланов М.М.

Республика Узбекистан, г. Андижан, филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.

Андижанский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи и кафедра хирургических болезней им. С.У.Джумабаева АГМИ предлагает новый в условиях экстренных и экстремальных ситуаций метод введения антибиотиков в организм, именуемый лимфотропной антибиотикотерапией.

Прежде чем применить метод в условиях неотложной состояний мы обратились к экспериментальным исследованиям. У 38 собак с 8 часовым каловым перитонитом и дренированным лимфатическим протоком на шее проведены 4 серии экспериментов. Для изучения фармакокинетики нами выбран гентамицин, который использовался в дозе 1мг/кг. В 1-ой серии антибиотик вводился внутримышечно, во второй – в периферическую вену тазовой конечности, в 3 серии лимфотропно и в 4-ой – подкожно. Методика лимфотропной терапии неоднократно публиковалась нами ранее.

Концентрацию антибиотика в биологических жидкостях (кровь и центральная лимфа) исследовали через 0,5;1;3:6 и 24 часа после введения. Концентрацию определяли методом. В качестве тест микроба использовали штамм B.Subtillis (6633) в микробной нагрузке 10 8 тел на 1 мл. питательной среды. Результаты сравнительной фармакокинетики показали, что метод лимфотропного введения антибиотика создаёт большее, более стабильное и длительное содержание препарата как в центральной лимфе, так и в крови, по сравнению с внутримышечным, внутривенными и подкожным введениями. Так например, через 3 часа от начала исследования в крови концентрация гентамицина при лимфотропном введении (6,46+-1,45 мг/г) оказалась в 3 с лишним раза больше чем при в/м (1,65+-0,58мг/г), в/в (1,89+-0,46мг/г) методах введения, а через 24 часа при лимфотропном введении этот показатель равен субтерапевтической дозе – 1,07+-0,23 мг/г, тогда как при в/м и в/в введениях необнаружено даже следов антибиотика. Аналогичная картина наблюдается при исследовании концентрации антибиотика в лимфе. Таким образом однократное лимфотропное введение гентамицина в среднетерапевтической дозе обеспечивает в течение 24 часов субтерапевтическую концентрацию антибиотика как в центральной лимфе, так и в крови.

Учитывая преимущественно лимфогенное распространение инфекции, а также возможность применения метода на самых первых этапах оказания помощи в условиях «03», принимая во внимание длительный лечебный эффект метода, не требующего частых повторных инъекций в течении суток, мы считаем, что лимфотропная антибиотикотерапия является антибиотикотерапией выбора в рассматриваемых ситуациях.

Нами проанализированы результаты применения метода лимфотропной антибиотикотерапии которая начиналась на этапе оказания помощи службой «03» и продолжалась в стационаре у 1526 больных с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости, которые составили основную группу.1344 больных с идентичной патологией и объёмом оперативных вмешательств составили контрольную группу. У этих больных антибиотики вводились в/м или в/в. вид используемых антибиотиков был идентичен в сравниваемых группах больных.

Результаты исследования показали, что использование лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении больных приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода с более быстрой ликвидацией воспаления, отёка тканей, нормализацией температурной реакции и содержания лейкоцитов крови, быстрее восстанавливается перистальтика кишечника, уменьшается процент гнойно-септических осложнений как со стороны брюшной полости, так и послеоперационной раны. Все это позволяет более активно вести больных, с ранним кормлением и ходьбой. Благодаря использованию метода, в большинстве наблюдений удалось снизить число осложнений и летальность у больных с ургентной хирургической патологией.

Так например, при деструктивном аппендиците процент гнойно-септических осложнений составил в основной группе 5%, контрольно-7%, летальность соответственно 0% и 0,28%, при перфоративной язве осложнения наблюдались в 5,8% в основной группе и 6,3% в контрольной, летальность 1,9% и 3,8% соответственно, при остром деструктивном холецистите процент осложнений равен 4,7 в основной группе и - в контрольной, летальность 3,9 и 3,7%. Преимушества лимфотропной антибиотикотерапии наблюдались и по другим нозологическим единицам: ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости, острому деструктивному панкреатиту и другим.

При этом курсовая доза антибиотиков была сокращена в 4-5 раз, а число производимых инъекций в среднем в 3 раза. Всё это обеспечивает ощутимый экономический эффект, экономию времени и сил медперсонала, удобств больным. В случае полного перехода 350 коечного центра на лимфотропной антибиотикотерапии, экономия может составить более 40 тысяч долларов США в год.

Таким образом, предлагаемый метод лимфотропной антибиотикотерапии эффективен, экономически выгоден. Легко выполним на любых этапах медицинской помощи, апробован на большом экспериментальном и клиническом материале способствует снижению осложнений и летальности и может занять своё место в совершенствовании организации ургентной помощи больным.

ВЫБОР МЕТОДА ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ

ЭНДОТОКСИКОЗЕ

Дибиров М.Д., Черкезов Д.И., Саркисян Ю.Г., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Панникова А.Б.

Московский государственный медико-стоматологическтй университет Одной из самых частых причин летальности при хирургической паталогии является эндотоксикоз.

При перитоните, панкреатите, ишемической непроходимости, механической желтухе, острой и хронической ишемии нижних конечностей эндотоксикоз является ведущей и основной причиной летальности, вызывая полиорганную недостаточность.

Экстракорпоральные методы детоксикации позволили значительно улучшить результаты лечения.

Нами проанализирован опыт экстракорпоральной детоксикации у 36 больных с разлитым гнойным перитонитом, 45 - с острым панкреатитом и 80 больных с острой и хронической ишемией нижних конечностей.

Эндотоксикоз II степени (средней тяжести) - уровень молекул средней массы от - 600 у.е. отмечен у 52 (32%), эндотоксикоз III степени (тяжелый) - уровень молекул средней массы 600 - 800 у.е. отмечен у 109 (68%) больных. Критический эндотоксикоз IV степени -уровень средних молекул от 800 - 1000 и более в большинстве своем несовместим с жизнью.

Показанием к экстракорпоральным методам детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция) является неэффективность форсированного диуреза и прогрессирование тяжести эндотоксикоза. Исследования показателей недоокисленных продуктов выявили, чтово II степени эндотоксикоза уровень пировиноградной и молочной кислоты составляет соответственно 1,12+0,6 мг% (N 0,58±0,2) и 29,2 ±3,5 мг% (N 23,4+1,7), а в III степени - 1,96±1,1 и 41,5±6,7.

Соответственно с нарастанием эндотоксикоза в крови повышается количество циркулирующих иммунных комплексов во II степени - 6,5±0,2 ед. и в III степени - 7,2±0, ( N до 2,2 ед). При II степени эндотоксикоза фагоцитоз снижается в среднем на 25%, а в III степени на 30%.

Аналогичные изменения в сторону вторичного иммунодефицита по мере нарастания эндотоксикоза определяются при изучении клеточного и гуморального звеньев иммунореактивности.

Изучение гемокоагуляции показало, что в I - II степени эндотоксикоза отмечаетсся выраженная гиперкоагуляция, а в III степени и особенно IV степени эндотоксикоза выявлена тенденция к гипокоагу-ляции потребления.

Гемосорбция в среднем 2-5 сеансов при устранении причины эндотоксикоза выполнена у 62 больных. Сорбция проводилась в течение 60 минут через день с использованием углеродных углей СКН.

Плазмоферез (3-5 сеансов) выполнялся в основном больным с III степенью эндотоксикоза ежедневно (в зависимости от течения эндотоксикоза) адекватным возмещением плазмы нативной плазмой.

Наряду с детоксикацией больные получали иммуностимулирующие и иммунозамещающие препараты. Коррекция нарушений гемокоагуляции проводилась с учетом коагулограммы. У 16 больных с деструктивным панкреатитом и пантеонекрозом произведено наружное дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией и реинфузией по Ярема И.В.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА

«ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА» У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Дибиров М.Д., Черкезов Д.И., Саркисян Ю.Г., Дибиров А.А., Панникова А.Б., Буланова Т.В., Верткина Н.В., Терещенко С.А.

Московский государственный медико-стоматологический университет У лиц пожилого и старческого возраста причиной критической ишемии является окклюзия артерий дистальнее паховой связки. Процент ампутации при этом по литературным данным достигает до 50-60% В течение 5 лет оперировано 86 пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротической окклюзией бедренной, подколенной и берцовой артерий. Ишемия 3 стадии была у 48, 4 стадии у 38. Средний возраст больных составлял 74 года.

Сопутствующая патология, была у всех оперированных больных. ИБС – была у 94%, хроническое неспецифическое заболевание легких у 84 %, патология почек и печени у 26%, инфаркт миокарда в анамнезе был у 64 из 84 больных, нарушение мозгового кровообращения у 28 больных. Больные сахарным диабетом в анализирующую группу не вошли.

В диагностике степени гемодинамических расстройств и локализаций окклюзии использовали ультразвуковое доплеровское исследование, реовазография, артериография, компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием.

По данным обследования хорошее дистальное русло было у 1 больных, удовлетворительное у 38, плохое у 36 пациентов.

В предоперационном периоде применялись мероприятия по снижению эндогенной токсемии, лечению сопутствующей патологии, повышению иммунореактивности улучшению реологических свойств крови. За два часа до операции в/в вводили суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений.

Оперативное вмешательство выполнено у 78 больных под перидуральной анестезией, у 8 под эндотрахеальным наркозом.

Бедренно-проксимально-подколенное шунтирование выполнено у 22 больных, бедренно-дистально-подколенное шунтирование у 36, бедренно-берцовое шунтирование у 12, артериализация поверхностной венозной системы у 9, глубокой венозной систсемы у 7. У больных с плохим дистальным оттоком у 22 выполнена атериовенозная фистула ниже места анастомоза. Поясничная симпатэктомия одновременно с артериализацией выполнена у 48 (45%) больных. Для шунтирования у 48 (69%) использовалась аутовена. При неадекватности аутовены у 22 (31%) больных для шунтирования использован протез «Gore-tex» с диаметром 6 мм или отечественные протезы «Экофом».

В раннем послеоперационном периоде тромбоз отмечен у 8 (11%) больных и у (25%) больных с артериализацией венозного русла. Ампутация на беднее выполнена у 8 (9,3%) больных.

Из 78 больных с хорошим эффектом из клиники выписаны 44, с улучшением 26 и без эффекта 8 больных. Через 6 месяцев из 50 обследованных больных тромбоз шунта отмечен у 8 (16%). Ампутация выполнена у 6 (12%). У 42 (84%) больных кровообращение в конечности было достаточным доя нормальной функции конечности.

Полученные результаты реваскуляризации конечности при дистальных окклюзиях и критической ишемии показывают высокую ее эффективности и необходимость выполнения восстановительных операций у лиц пожилого и старческого возраста.

КОРРЕКЦИЯ ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ ПРИ

ХИРУРГИИ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Дибиров М.Д., Черкезов Д.И., Саркисян Ю.Г., Дибиров А.А., Панникова А.Б.

Московский государственный медико-стоматологический университет Профилактика гнойно-сиптических осложнений при реконструктивных операциях на артериях тяжелой ишемии нижних конечностей является чрезвычайно важной и актуальной задачей современной ангиохирургии.

Тяжелая ишемия, выраженный эндотоксикоз, операционная травма, наркоз, кровопотеря приводит к вторичному иммунодефициту.

Изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета у 190 больных с различными стадиями ишемии нижних конечностей.

При анализе результатов выявлено, что у больных с I и II стадиями ишемии существенно изменений в иммунном статусе нет. При III и особенно у больных с IV стадией ишемии отмечается выраженный иммунодефицит.

Изучение клеточного звена иммунитета показали, что в III стадии Т-лимфоциты (Е-РОК) снижены на 18-20% +- 4,2%, в IV стадии на 25,14+-5,7%. Одновременно происходит некоторая тенденция к повышению В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) в III стадии на 29,+-5,3%, в IV стадии-31,7+-4,9%.

С нарастанием тяжести ишемии отмечается резкое снижение фагоцитоза на 23% при III стадии и до 30% - IV стадии.

Изучение иммуноглобулинов показало, что при III стадии концентрация иммуноглобулинов А, М, G повышается на 10%, а в IV стадии отмечается резкое снижение иммуноглобулина G на 20-25% и дальнейшее повышение иммуноглобулинов А и М на 15-20%.

У больных III и IV стадиями ишемии отмечается резкое повышение в крови циркулирующих иммунных комплексов на 30 и 50% соответственно.

Изучение иммунограмм после реконструктивных операций показало, что иммунодефицит нарастает соответственно тяжести операционной травмы, кровопотери, эндотоксикоза и степени ишемии.

С целью профилактики инфекционных осложнений в пред и послеоперационном периоде у 118 больных параллельно с детоксикационными мероприятиями (форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферез) проводилась иммуностимуляция.

В течение 7-10 дней до операции и в течение 5-7 суток после операции назначались тималин по 10 мг. 2 раза в день, Т-активин по 100 мг., продигиозан, пропермил, левомизол в обычных терапевтических дозах. У больных с тяжелым иммунодефицитом наряду с иммуностимуляцией проводилась иммунозаместительная терапия (гипериммунная плазма, антистафилакокковый иммуноглобулин, нативная плазма).

В день операции утром вводились антибиотики широкого спектра действия в основном цефалоспорины 2 гр. в/м у больных с III стадией однократно, а в IV стадии в течение 5-7 суток после операции.

С применением иммунокоррекции оперировано 138 больных. Аорто-бедренное бифукарционное шунтирование выполнено у 66 больных протезирование у 12, подвздошно-бедренное шунтирование выполнено у 60 больных с III и IV стадиями ишемии.

Анализ результатов показал, что инфекционные осложнения после иммунокоррекции развились только у 5 (7%) больных. А в контрольной группе - 14,2%, что более чем в 3 раза превышает, чем у пациентов, получивших иммунокоррекцию.

Таким образом, полученные данные доказывают целесообразность иммунокоррекции в пред- и послеоперационном периоде у больных с III и IV стадиями ишемии.

МИНИИНВАЗИВНЫЕ СИМПАТЭКТОМИИ У ЛИЦ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Дибиров М.Д., Черкезов Д.И., Саркисян Ю.Г., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Панникова А.Б.

Московский государственный медико-стоматологический университет Лечение больных окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста является одной из трудных задач хирургии.

Атероскопическое поражение артерий является одной из главных причин смерти лиц данной возрастной группы. Выполнение реконструктивных операций таким больным сопряжено с огромным риском, а у 25-40% пациентов выполнить вмешательство невозможно из-за распространенности окклюзионного процесса.

Одним из методов влияния на коллатеральное кровообращение является хирургическое вмешательство на симпатической нервной системе. Внедрение миниинвазивных видеоэндоскопических операций позволило резко расширить показания к поясничной симпатэктомии и выполнить ее у крайне отягощенных сопутствующей патологией больных.

Нами выполнено 95 поясничных симпатэктомии в чистом виде у лиц пожилого и старческого возраста через кожный разрез длинной 2-3 см. выходили в забрюшинное пространство и с помощью видеоэндоскопической аппаратуры освещения и инструментов. Контрольная группа составила 39 больных с аналогичной клинической картиной, которым выполнена поясничная симпатэктомия через обычный люмботомический доступ длинной 15-20см. по Такатсу (Takats). Другие доступы не использовали.

Показаниями к симпатэктомии были: невозможность выполнить реконструктивные операции из-за многоэтажной локализации стенотически окклюзионного процесса с плохим дистальным оттоком.

Поясничная симпатэктомия выполнялась в основном при 3 стадии ишемии (69%) как при облитерирующем атеросклерозе, так и при диабетической макроангиопатии.

При 2Б стадии ишемии показаниями к поясничной симпатэктомии (24% больных) служило отсутствие заметного улучшения кровоснабжения конечности при длительной неоднократной консервативной терапии. У больных с 4 стадией ишемии показаниями к симпатэктомии ставились невозможность выполнить реконструктивную операцию из-за сосудистого фактора (87%). Из 9 больных с 4 стадией заболевания у были трофические язвы до 4-6 см. У 3 сухая ограниченная гангрена без выраженного перифокального воспалительного-некротического процесса.

Для уточнения показаний к симпатэктомии при дистальных окклюзиях использовалась проба с внутра артериальным введением мидокалма (но-шпы). При обследовании использовались следующие методы диагностики: кожная термометрия, реовазография, радиоизотопное излучение кожного и мышечного кровотока, ультразвуковая доплерография, дуплексное сканирование сосудов, ангиография, лабораторные исследования и стандартные методы клинической диагностики.

Из 95 оперированных больных у 10 (10,5%) больных, некоторые улучшение наступило у 69 (72,6%) больных.

Анализ осложнений после симпатэктомии в основной и контрольной группах показал, что у больных основной группы, несмотря на тяжесть состояния, количество осложнений в 3 раза меньше, чем у больных контрольной группы.

При правильном отборе больных поясничная симпатэктомия позволяет не только улучшить состояние больного, снять больвой синдром, но и заживить трофические язвы, а у части больных выполнить малые ампутации и достичь «независимости» от окружающих и родственников больного.

Таким образом, миниинвазивная техника симпатэктомии позволяет в 2 раза расширить показания к операции у тяжелой категории больных и если нет противопоказаний к проведению наркоза или перидуральнои анестезии, то к данному виду вмешательства. Нет хирургических противопоказаний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ НА ПЯТИГОРСКОЙ

Дмитриенко И.А., Морозов В.А., Морев И.И., Орлова М.Э.

Ставропольский Край, г. Пятигорск, Муниципальное Учреждение Здравоохранения «Пятигорская Станция Скорой Медицинской Помощи».

Вызовы по поводу заболеваний, сопровождающихся подъемом артериального давления, составляют 24,4% от общего количества вызовов, из них 94% - кризовые состояния. С 2001года МУЗ «Пятигорская ССМП» участвует в исследованиях ННПОСМП по дифференцированной терапии гипертонических кризов, в течение этого времени на станции принят за стандарт и внедряется алгоритм лечения ГК, опубликованный в журнале «Неотложная терапия» №4-5 в 2001году.

Проанализированы карты вызовов к больным с гипертоническими кризами в течение января 2001 и 2004 г.г. В январе 2001 года таких вызовов было 1162, 2004г. – 1203.

По половому и возрастному составу группы достоверно не отличались. Однако имеется существенная разница в тактике лечения, спектре и количестве применяемых препаратов.

В январе 2001 года для лечения ГК на вызовах проведено 1733 инъекции (149,3% случаев), в 2004г. – 903 инъекции (75,3% случаев). Наиболее часто в2001 году применялись: папаверин (77,7%), дибазол (72,4%), анальгин (58,9%), димедрол (45,4%). В 2004г. эти препараты использовались реже в 4,6 – 8,9 раз: папаверин в 10,2% случаев, димедрол в 9,9%, дибазол в 17,8%, анальгин в 6,6% случаев. Сернокислая магнезия применялась ранее в 17,2% случаев, причем 14,7% внутримышечно, в 2004г. – в21,9% и только внутривенно. Кроме того, в 2001 году использовались: эуфиллин – в 21,5% сл., 11,3% в сочетании с сердечными гликозидами, фуросемид в 14,4% сл., внутривенное введение клофелина в18% сл., а также платифиллин (2,2%), сульфокамфокаин (1,6%), аминазин (1,4%), дроперидол (4,8%) и в единичных случаях – но-шпа, баралгин, кеторол. Таблетки обзидана применялись у 3,8% больных.

В 2004 году в 50,1% случаев использованы таблетированные формы препаратов:

бетта-блокаторы в 17,8 % случаев ( эгилок – 3,6%, обзидан – 6,2%, анаприлин – 8,0%), кордафлекс в 19,5 %сл., клофелин в 7,9% сл., каптоприл или тензиомин в 4,9% сл.

Использовались также – таблетки феназепама (4%), эуфиллин (10,2%), фуросемид (11,2%), дроперидол (1,6%). Не применялись в январе 2004 года платифиллин, сульфокамфокаин, аминазин, но-шпа, баралгин и внутривенные инъекции клофелина.

Работа по внедрению современных стандартов лечения требует постоянной кропотливой работы с персоналом выездных бригад, и проблема качества лечения напрямую связана с решением проблемы кадров на «Скорой». Так, например, из имеющихся в 2004 году случаев нарушения стандартов лечения ГК в 88,6% случаев авторы – медработники с более чем 30-тилетним стажем работы, привыкшие руководствоваться лишь собственным опытом, либо врачи - «внешние совместители».

Проведен также экономический анализ внедрения нового алгоритма лечения гипертонических кризов. Стоимость лечения на одном вызове по поводу ГК в 2001 году составила 9,8 руб., в 2004 году – 5,4 руб., что дешевле в 1,8 раза. Полученная экономия в расчете на годовое количество вызовов с ГК составила 73739,6 руб., данная сумма равна затратам на среднее месячное лекарственное обеспечение станции.

Таким образом, внедрение современных стандартов лечения гипертонических кризов позволило улучшить качество догоспитальной помощи при ощутимом снижении затрат.

ТАКТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ

СОСТОЯНИЯХ

Дмитриченко Н.Н., Кондратьев А.И., Ткаченко Т.В.

Государственная медицинская академия, г. Омск Определение адекватного объема инфузионной терапии является очень важным моментом лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) при сопутствующей патологии (сахарный диабет, хирургические болезни и др.). В случае госпитализации и назначения внутривенной инфузии при различных неотложных состояниях у больных ХСН (как установленной, так и еще не диагносцированной) нередко возникает нежелательная ятрогенная гиперволемия, угрожающая ухудшением состояния пациента.

С целью выявления ранних признаков сердечной недостаточности методом трансторакальной эхокардиографии обследовано 206 пациентов с ишемической болезнью сердца без клинических признаков застойной сердечной недостаточности (NYHA), поступавших в хирургические отделения многопрофильной больницы скорой медицинской помощи. Исследования выполнены на ультразвуковой системе Неwlеtt Расkагd SONOS-100. Определялись следующие параметры: размеры предсердий, систолический (КСР) и диастолический (КДР) размеры левого желудочка, показатели скорости трансмитрального кровотока (пики Е и А), фракция выброса левого желудочка (ФВ).

Бессимптомное увеличение размеров левого предсердия отмечалось у 36 больных (17,4%), причем у 20 человек (9,7%) были увеличены оба предсердия. Изменялись и показатели скорости трансмитрального кровотока. Обнаружено снижение раннего диастолического трансмитрального градиента давления и скорости нарастания пика Е, что свидетельствовало об удлинении изоволюмического расслабления; а также увеличение скорости пика А и компенсаторное усиление предсердного компонента.

Этот комплекс изменений можно расценить как тип замедленной релаксации диастолической дисфункции левого желудочка. Она преимущественно регистрировалась у больных со стенокардией напряжения II-III функционального класса, а также у пожилых.

У 90 больных (43,6%), кроме увеличения левого предсердия, увеличивался и левый желудочек (КДР, КДО превышали нормальные показатели), фракция выброса снижалась до 40%, что характеризовало систолическую дисфункцию левого желудочка, которая чаще наблюдалась у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

Дилатационный синдром с увеличением всех полостей и снижением фракции выброса менее 40% при отсутствии выраженной клинической симптоматики ХСН выявлен у 12 больных (5,7%) с повторными и рецидивирующими инфарктами миокарда в анамнезе.

Таким образом, наряду с клинической оценкой, выявление ранних признаков сердечной недостаточности методом трансторакальной эхокардиографии (произведенной в плановом или неотложном порядке) позволяет своевременно внести соответствующие ограничительные коррективы в инфузионную терапию пациентов с ишемической болезнью сердца при сопутствующей патологии для предупреждения таких острых осложнений, как отек легких и кардиальная астма.

СЛУЧАЙ ОТРАВЛЕНИЯ РЕБЕНКА 10 ЛЕТ

АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТОЙ С ИСХОДОМ В

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ.

Дубинин И.В., Васильева С.Н., Росоха Е.Г.

г.Комсомольск-на-Амуре, РФ, станция скорой медицинской помощи Отмечая необходимость витамина С для нормального функционирования всех органов и систем организма, необходимо отметить, что употребление его детьми в больших дозах, без интенсивного расходования (т.е. при отсутствии острых инфекционных, гипоксических и прочих состояний, повышающих её потребление тканями), может привести к нежелательным последствиям.

На практике последствия передозировки аскорбиновой кислоты встречаются редко, либо не всегда связываются лечащим врачом с предшествующим употреблением витамина C. Вторым аспектом проблемы является редкость публикаций на эту тему, что приводит к недооценке врачами актуальности проблемы, хотя педиатры «скорой помощи» периодически в своей работе встречаются со случаями бесконтрольного употребления витамина C.

Нам удалось проследить случай отравления аскорбиновой кислотой у девочки лет, с последующим развитием осложнения в виде острого гастрита и переходом его в хроническую форму.

Ребёнок В., 12 лет. Из анамнеза: до 10-летнего возраста перенесла трижды кишечные инфекции (в 3-, 5- и 9-летнем возрасте), ОРВИ- 1-2 раза в год, энурез с раннего возраста, простой гиперметропический астигматизм с 7-летнего возраста. Однократно, в 3-летнем возрасте, при лечении кишечной инфекции в стационаре, в анализе мочи выявлены ураты +++. При обследовании у нефролога выставлен диагноз: “Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипотоническому типу”. Патологии со стороны почек не выявлено.

В 10-летнем возрасте (ноябрь 2001г) ребёнок самостоятельно купил в аптеке 2 флакона витамина C в драже и съел их в течении нескольких часов. Суммарная доза препарата составила 20 грамм (400 др. по 50 мг), при возрастной дозировке - 50 мг в сутки. На следующий день появились боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита лёгкая желтушность кожных покровов. Ребёнок госпитализирован в стационар с диагнозом:

“Острый гастрит. Вирусный гепатит?” Первоначально скрыв факт употребления витамина, девочка созналась в этом на третьи сутки, на фоне установления доверительных отношений с лечащим врачом. При обследовании в анализах мочи выявлена оксалатурия ++, КФС+, реакция Сулковича++, АКОС к оксалатам Са и фосфатам Са снижена, что отражает наличие мембранолиза. УЗИ: признаки гастродуоденита; панкреатопатии; дискинезии желчевыводящих путей, на фоне S-образной деформации желчного пузыря. Биохимический анализ крови без патологии. Был установлен диагноз:

“Острый гастрит. Дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузыря. Панкреатопатия. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипотоническому типу. Энурез”. Проведено лечение: диетотерапия, антациды, ферменты, церукал, платифилин, кислородный коктейль, седативная терапия, адаптогены, электрофорез с цинком и никотиновой кислотой на область мочевого пузыря. Выписана из стационара на 28 сутки с улучшением, с рекомендациями по дальнейшему лечению.

В течение последующих двух лет неоднократно отмечались жалобы диспептического характера при нарушении диеты. В 2002 году ребёнок поставлен на диспансерный учет с диагнозом хронического гастродуоденита. В течение последних двух лет больная получала лечение по поводу обострения основного заболевания амбулаторно - раза, однократно в стационаре. В последние 2 месяца наблюдения присоединились жалобы, характерные для гастроэзофагального рефлюкса: отрыжка воздухом и малыми порциями пищи после еды при наклонах, в положении лёжа.

Суммируя вышеперечисленное, отмечаем, что одномоментный приём большого количества аскорбиновой кислоты у данного ребёнка, не привёл к развитию патологии со стороны почек, что по данным литературы является наиболее прогнозируемым осложнением, однако, привёл к развитию патологии желудочно-кишечного тракта, с исходом в хронизацию процесса.

Целью нашей статьи является:

1 Описание конкретного случая отравления аскорбиновой кислотой в связи с недостаточностью публикаций по данной проблеме.

2 Обратить внимание практикующих врачей на необходимость серьёзного подхода к вопросу передозировки аскорбиновой кислоты у детей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И

АЛГОРИТМЫ КУПИРОВАНИЯ ТАХИКАРДИЙ

С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Дьяконов А.А., Тюлькина Е.Е.

ССМП, Ижевск, РУДН, Москва Актуальность темы. Решающее влияние на непосредственные и отдаленные результаты неотложной кардиологической помощи оказывает фактор времени. В подавляющем большинстве случаев ургентные состояния возникают вне кардиологических лечебных учреждений. Оптимальные условия для оказания неотложной помощи имеются в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии кардиологических отделений. Однако эти отделения обычно являются вторым (после скорой медицинской помощи), а часто – третьим этапом лечения (Руксин В.В., 1998).

Регулярные тахикардии с широкими QRS нередко встречаются в практике кардиологов, реаниматологов, врачей скорой помощи и требуют точного дифференциального диагноза для правильного определения лечебной тактики. Трудности дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами обусловлены недостаточной чувствительностью многочисленных критериев (Лебедев Д.С., 1998), а с точки зрения практического врача еще и трудны для запоминания. В результате возникает необходимость в определении таких признаков, на основании которых можно было провести дифференциальную диагностику на догоспитальном этапе, не прибегая к специальным методам исследования и детальной оценке стандартной ЭКГ.

В результате проведенного исследования нами было выявлено, что регулярные тахикардии - пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (ПНЖТ), пароксизмальные желудочковые тахикардии (ПЖТ) и пароксизмальное трепетание предсердий (ПТП) с регулярным АВ -проведением нередко встречаются в практике врачей СМП и для их купирования требуется четкое разграничение этих нарушений ритма сердца, так как методы и средства их лечения неодинаковы.

Согласно классификации тахикардии с широкими комплексами QRS включают:

- желудочковые тахикардии;

- антидромные реципрокные тахикардии (тахикардии при синдроме предвозвуждения желудочков, когда дополнительное предсердно-желудочковое соединение («пучок Кента») функционирует в антероградном направлении);

- наджелудочковые реципрокные тахикардии с блокадой ножки пучка Гиса;

- нодовентрикулярные, нодофасцикулярные и фасцикуловентрикулярные (волокна Махейма) тахикардии;

- предсердные тахикардии с блокадой ножки пучка Гиса;

- трепетание предсердий правильной формы с блокадой ножки пучка Гиса.



Pages:     || 2 |


Похожие работы:

«1 Официальное издание Калининградской рабочей группы 93 in 39 и общества АЗОТ: http://a-z-o-t.com http://vk.com/practical_magic Приложение № 39. 16-31 августа 2013 e.v. Fr. Nyarlathotep Otis Liber Rosae Ventorum: Capitulum II. Mechanica Адрес редакции: 236022, Калининград, ул. Нарвская, д. 17, кв. 11. Интернет: http://апокриф.com/, http://apokrif93.com/, http://vk.com/apokrif93, http://twitter.com/apocrypha_93, http://apokrif.bestpersons.ru/, http://pipes.yahoo.com/apokrif/info Форум:...»

«М.И. Милушин, А.А. Мохов Законодательство и ФАРМБИЗНЕС в 2011 году Издательский дом Медфорум 3 Содержание СОДЕРЖАНИЕ Предисловие................................................. 8 Глава 1. Общие вопросы правового регулирования фармацевтической деятельности..................... 10 1. Становление и развитие фармацевтического дела в России........................................... 2....»

«МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЛОБАЛИСТИКИ Г. Василеску В настоящей статье в дискуссионной форме рассматриваются некоторые общие вопросы, связанные с определением глобалистики, ее предметом, статусом, терминологией, основными направлениями и проблемами этой науки. Формулируется позиция автора по ряду принципиальных вопросов: что такое глобалистика; наука ли эта дисциплина; каков ее статус; какое место занимает глобалистика в системе современных наук; относится ли глобалистика к политическим наукам,...»

«Самая крупная медицинская библиотека МедНик предоставит вам доступ к медицинской литературе. Электронная библиотека собрала в себе медицинские книги, журналы и справочные материалы которые будут полезны как специалистам, так и их пациентам. Разделы библиотеки: Теоретическая медицина Гомеопатия Саморазвитие Литература о красоте Анастезиология Питание Диабет Здоровье ребенка ДЦП Сердце Клиническая медицина Наркология Фармацевтика Журналы Реаниматология Психология Массаж Здоровье ребенка...»

«ИМО: верификация научной концепции Николай Косолапов Опубликовано: Полис. 2004. № 2. С. 174-178. ВООЗМОЖНО ЛИ сегодня открыть нечто новое и неизвестное в фактологии международных отношений? Думаю, вряд ли. Но, может быть, задача момента - переписать хорошо известное, лишь придав ему нужную интерпретацию? Нет. Задача и не в этом, и рецензируемый труд* (* Системная история международных отношений в четырех томах. События и документы. 1918 - 2003. / Под ред. А.Д. Богатурова. Т. III. События. 1945...»

«ГКУ Курганская областная юношеская библиотека Информационно-библиографический сектор Молодежь Зауралья (Аннотированный список литературы к 70-летию Курганской области) Курган, 2013 Молодежь Зауралья : аннотированный список литературы / ГКУ Курган. обл. юнош. б-ка; информ.-библиогр. сектор; сост. Л. В. Шиукашвили.; отв. за выпуск Л. М. Пичугина. – Курган, 2013. - 49 с. 2 Содержание Введение..4 1. Молодежная политика Зауралья..5 1.1. Молодежный парламент. Форумы молодежи.9 1.2. Патриотическое...»

«РеаСпоМед 2003 МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума РеаСпоМед 2003 Москва, ЦДХ, 25 28 марта 2003 года Москва 2003 Материалы 3 го Российского научного форума РеаСпоМед 2003 М., Авиаиздат, 2003 216 с. Российская академия медицинских наук Мораг Экспо ISBN 5 94943 007 7 ©МОРАГ Экспо, 2003 ТЕЗИСЫ МИОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Аксенова А.М., Сереженко Н.П., Андреева В.В., Аксенова Н.И. Россия, г.Воронеж, государственная медицинская...»

«Приложение № 1 к постановлению Губернатора области от 25.09.2013 № 1074 КОНЦЕПЦИЯ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ, ОРИЕНТИРОВАННОЙ НА ПОВЫШЕНИЕ КОНКУРЕНТНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ ПРОИЗВОДИМЫХ ТОВАРОВ, РАБОТ И УСЛУГ г. Владимир, 2013 г. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 3 Раздел I ОЦЕНКА ВОСТРЕБОВАННОСТИ ТОВАРОВ И УСЛУГ, ПРОИЗВОДИМЫХ НА ТЕРРИТОРИИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ 5 Раздел II ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПРОБЛЕМ И СДЕРЖИВАЮЩИХ ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ КОНКУРЕНТНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ Раздел III...»

«Электронная версия книги подготовлена для библиотеки учебников 1bitt.ru Г. И. Козырев ОСНОВЫ социологии и политологии Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов учреждений среднего профессионального образования Москва ИД ФОРУМ - ИНФРА-М 2007 УДК 316(075.32) ББК 60.5я723 К59 Рецензенты: доктор политических наук, профессор кафедры истории политических учений философского факультета МГУ им. М. В. Ломоносова А. А. Ширинянц; зав. кафедрой социологии...»

«Министерство культуры, по делам национальностей, информационной политики и архивного дела Чувашской Республики Национальная библиотека Чувашской Республики Отдел отраслевой литературы Центр поддержки технологий и инноваций Охрана окружающей среды Очистка сточных вод Библиографический список литературы Вып. 4 Чебоксары 2013 ББК 38.761.2;я1 О 95 Редакционный совет: Андрюшкина М. В. Аверкиева А. В. Егорова Н. Т. Николаева Т. А. Федотова Е. Н. Очистка сточных вод : библиографический список...»

«Федор УГЛОВ ПРАВДА И ЛОЖЬ О РАЗРЕШЕННЫХ НАРКОТИКАХ К 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ФОРУМ Москва 2004 Федор Григорьевич Углов - известнейший и старейший российский хирург, академик трех академий, автор 8 научных монографий и более чем 600 статей в научных медицинских журналах. В 1970 году в свет вышла его первая художественная книга Сердце хирурга. Она несколько раз переиздавалась в России, переведена на многие языки мира. Еще до Великой Отечественной войны Федор Григорьевич начал борьбу за...»

«СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА И НАУЧНЫЙ ФОРУМ РАДИОЛОГИЯ 2005 РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ФОРУМ РАДИОЛОГИЯ 2005 31 мая - 3 июня МОСКВА Центр международной торговли ОРГАНИЗАТОРЫ ЗАО МЕДИ Экспо СОВМЕСТНО С Министерством здравоохранения и социального развития России Российской академией медицинских наук Российским научным центром рентгенрадиологии Росздрава Российской ассоциацией рентгенрадиологов Российской ассоциацией СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА специалистов УЗ диагностики в медицине И НАУЧНЫЙ ФОРУМ...»

«УДК 082.2:061.3 ББК (я)94 Ф 80 Ф 80 Форум молодых учёных. Тезисы докладов. Том 1. – Нижний Новгород: Изд–во ННГУ им. Н.И. Лобачевского, 2013. – 317 с. Том 1 настоящего сборника включает в себя тезисы докладов Форума молодых учёных ННГУ, представленных молодыми преподавателями, научными сотрудниками, аспирантами и студентами ННГУ в рамках исследований по направлениям Физика, радиофизика, науки о материалах, Химия, новые материалы и технологии, Биология, биофизика и биомедицина, Математика,...»

«Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук 1. Авиакосмическая и экологическая медицина 2. Авиакосмическое приборостроение 3. Авиационная промышленность 4. Авиационные материалы и технологии 5. АвтоГазоЗаправочный Комплекс плюс Альтернативное топливо 6. Автоматизация в промышленности 7. Автоматизация и современные технологии 8. Автоматизация процессов...»

«WWW.ELREMONT.RU Форум Статьи по ремонту Вызвать мастера Ремонт холодильников Ищете руководство по ремонту холодильника? Ваше мороженое тает? Молоко прокисает? Течет вода из вашего холодильника? Вода капает на пол кухни? Ваш холодильник издает свист, трели, чириканье при включении, появилось жужжание или другие странные звуки? Не так холодно, как обычно? Ваш ледогенератор перестал работать? Нет необходимости вызывать дорогого мастера, а затем ждать несколько часов (или дней) чтобы аппарат...»

«Организаторы: МЕДИ Экспо Совместно с: Российской академией медицинских наук, Рос сийской ассоциацией по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, Российским государственным медицинским университетом Официальная поддержка: Торгово промышленная палата России Профессиональная поддержка: Министерство здравоохранения РФ, Департамен т здравоохранения Правительства Москвы, Мини стерство здравоохранения Московской области При содействии Российский Центра международной торговли научный...»

«Владимир Орлов Президент ПИР-Центра1 Терроризм как современная угроза глобальной безопасности: выводы для России и Индии и области для сотрудничества Доклад на V Дискуссионном форуме Россия и Индия: партнерство в глобальном формате 2 Москва 12 сентября 2011 г. Международное сообщество вступило в XXI век в сопровождении новых, нетрадиционных угроз глобальной безопасности. Не успев освободиться от страхов, которые в XX веке были вызваны гонкой вооружений и угрозой мировой войны с масштабным...»

«МАТЕРИАЛЫ VIII ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ФОРУМА КАРДИОЛОГИЯ 2006 Москва - 2006 1 МАТЕРИАЛЫ VIII ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ФОРУМА КАРДИОЛОГИЯ 2006 М., 2006 - 184 с. Министерство здравоохранения и социального развития России Российская академия медицинских наук Всероссийское научное общество кардиологов Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи Компания МЕДИ Экспо...»

«Ученье - свет, а неученье - тьма народная мудрость. Да будет Свет! - сказал Господь божественная мудрость NataHaus - Знание без границ: Скромное воплощение народной и божественной мудрости.:-) библиотека форум каталог Е. Луба Подтяжка лица без операции Краткий комплекс упражнений _ Точечный массаж Интенсивный комплекс упражнений Два комплекса упражнений для очень занятых женщин Москва УРСС 2003 Предисловие Легко быть молодой и привлекательной в юные годы, когда время и жизненный опыт еще не...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ДУМА ТАЛИЦКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА Пятый созыв РЕШЕНИЕ от 30 марта 2012 года № 10 г. Талица О внесении изменений в Решение Думы Талицкого городского округа от 30 марта 2012 года № 9 О бюджете Талицкого городского округа на 2012 год Рассмотрев проект Решения Думы Талицкого городского округа О внесении изменений в Решение Думы Талицкого городского округа от 30 марта 2012 года № 9 О бюджете Талицкого городского округа на 2012 год, депутаты отмечают, что...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.