WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 |

«МАТЕРИАЛЫ ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ФОРУМА РАДИОЛОГИЯ 2005 МОСКВА Центр международной торговли 31 мая - 3 июня Москва 2005 1 МАТЕРИАЛЫ ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ФОРУМА РАДИОЛОГИЯ 2005 М., 2005 - 596 с. Министерство ...»

-- [ Страница 1 ] --

РАДИОЛОГИЯ 2005

МАТЕРИАЛЫ

ВСЕРОССИЙСКОГО

НАУЧНОГО ФОРУМА

«РАДИОЛОГИЯ 2005»

МОСКВА

Центр международной торговли

31 мая - 3 июня

Москва 2005

1

МАТЕРИАЛЫ ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ФОРУМА

«РАДИОЛОГИЯ 2005»

М., 2005 - 596 с.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Российская академия медицинских наук Российский научный центр рентгенрадиологии Росздрава Российская ассоциация рентгенрадиологов Российская ассоциация специалистов УЗ диагностики в медицине ЗАО «МЕДИ Экспо»

5- 94943-023-9 ©«МЕДИ Экспо»,

ТЕЗИСЫ

ЭХОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ЛИМФАДЕНОПАТИЙ У ДЕТЕЙ

Аббасова Е.В. Пархоменко Р.А. Щербенко О.И.

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ Исследовано 907 периферических ЛУ у 241 больного (из них дети и подростки младше 18 лет 72%). 189 больных обследовано по поводу увеличения ЛУ, остальные составляли контрольную группу ( 52 человека). Морфологическая верификация проведена у 1/3 больных с увеличенными ЛУ. Природа остальных случаев ЛАП была установлена при клинико-эхографическом мониторинге с учетом эффекта лечения. Эхографию осуществляли на аппаратах экспертного класса (линейные датчики 6-10 МГц):

В-режим 100% ЛУ; ЦД (Э)К 48%; импульсноволновая допплерография 39%.

Результаты: статистически достоверными признаками злокачественного процесса в ЛУ явилось наличие по крайней мере двух из перечисленных признаков: 1) размытость контуров хилуса или его исчезновение, 2)смещение или деформация хилуса 3) локальное утолщение коры ЛУ4) патологические гиперэхогенные сигналы 5) неровные и нечеткие контуры 6) сниженная эхогенность 7) образование конгломератов.

Для неспецифического лимфаденита характерной была картина интенсивного кровотока в области хилуса- 73,3%. При метастазах в ЛУ в 44,7% случаев выявлялся периферический субкапсулярный тип сосудистой сети При лимфомах в 38,4% случаев имел место смешанный тип сосудистой сети. Импульсноволновая допплерография не давала дополнительной информации для дифференциальной диагностики. Сочетание Врежима и ЦД (Э)К повышает диагностическую ценность эхографии (в сочетании с клиническими данными) в дифференциации лимфаденопатий. Результаты статистической обработки показали, что при сочетании этих методик чувствительность составляет 100%, специфичность 90%, точность 93%.

Выводы: Эхография является эффективным методом скрининга патологических изменений ЛУ, она позволяет сузить показания для инвазивных методов диагностики, особенно у детей.

КОМПЬЮТЕРНОЕ 3D МОДЕЛИРОВАНИЕ

ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА ДЛЯ ТОЧНОГО

ПЛАНИРОВАНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Адамская Н.А., Косова И.А., Кармазановский Г.Г., Князь В.А.

Россия, г. Москва, ГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ЦФ ГНИИ Авиационных систем Реабилитация больных с последствиями ожогов продолжает оставаться одной из сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Используемая в отделении реконструктивной хирургии методика экспандерной дермотензии дает оптимальные эстетические результаты.

Важным условием успеха является умение врача прогнозировать исход операции и, соответственно, правильно составленная схема лечения больного.

Основная проблема при планировании операции – точная оценка площади пораженных и здоровых тканей, которые могут быть использованы для реконструкции пораженных участков. Существующие методы не удобны для пациента и врача и дают низкую точность измерений площади пораженной кожи.

В отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН совместно с Государственным Институтом Авиационных систем проводится разработка и внедрение компьютерного моделирования как вспомогательного метода для планирования операций у больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями.

В систему бесконтактных измерений и построения трехмерных моделей поверхности тела больных с ожоговыми травмами заложены следующие функции:

измерение площади пораженного участка, заданного контуром на поверхности тела пациента;

измерение площади здорового участка кожи, заданного контуром на поверхности тела пациента;

расчет тканевого растяжения при применении экспандера заданного типа;

расчет площади замещаемой поверхности;

расчет этапности проведения операции.

Контур, намечается хирургом на теле пациента или на изображении. Система находит границы контура на изображении, пересчитывает координаты границы области на трехмерную модель и рассчитывает площадь поверхности тела внутри заданной границы. К настоящему времени разработанная система использовалась при планировании операций 7 пациентов. Во всех случаях оперативного вмешательства эффективность предоперационного планирования составила 90%.

С целью сравнительной оценки преимуществ и недостатков компьютерного моделирования всем больным выполнены спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Поставлены следующие задачи:



разработать стандартный протокол исследования для данной группы пациентов;

оценить состояние растянутых мягких тканей, подлежащих мягкотканных и костных структур;

провести 3D поверхностных структур для сопоставления с данными компьютерного моделирования.

У исследованных нами пациентов изменений со стороны мягкотканных и костных структур не выявлено. В 4-х случаях проведены 3D поверхностных структур. Сопоставление данных различных методов исследования находится в стадии технической разработки на этапе перекодировки и совместимости в стандартном цифровом формате.

Заключение. Разработанная фотограмметрическая система трехмерного моделирования поверхности тела пациентов обеспечивает высокую точность измерений требуемых площадей поверхности, необходимую для оптимального планирования реконструктивных операций. Компьютерное моделирование в значительной степени облегчает как работу врача, так и нагрузку на пациента, а именно: определяет сроки лечения и уже на дооперационном этапе позволяет предвидеть конечный результат.

На основе данных, полученных при помощи этой системы, возможно проведение заочных консультаций пациентов на различных этапах лечения, что в конечном итоге улучшит реабилитацию обожженных.

ОПЫТ РЕНТГЕНХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ

ПРОКСИМАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

ПРИ БЕСПЛОДИИ

Адамян Л.В., Макаренко В.Н., Обельчак И.С., Мурватов К.Д., Мурватова Л.А.

г.Москва, Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, НЦССХ им.

А.Н.Бакулева РАМН., Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России Проблема женского бесплодия актуальна не только в медицине, но и в социальнодемографической сфере. С появлением и внедрением современных малоинвазивных эндохирургических и рентгенхирургических методик возникают реальные возможности решения данной проблемы и в гинекологии. Одной из таких методик является механическая рентгенхирургическая реканализация проксимальной окклюзии маточных труб у женщин, которым реконструктивные микрохирургические способы восстановления просвета фаллопиевых труб не могут быть выполнены или не эффективны.

Цель исследования. Внедрить механическую реканализацию проксимальных окклюзии маточных труб у пациенток с бесплодием, используя рентгенхирургическую методику.

Материал и методы. С 1994 года нами используется селективная динамическая сальпингография у больных с бесплодием с последующей катетеризацией и реканализацией маточных труб. У 65 пациенток диагностирована рентгенологически непроходимость маточных труб.

Возраст пациенток варьировал от 20 до 34 лет (в среднем- 25 лет) с продолжительностьюбесплодия от 1 года до 12 лет. У 18 пациенток отмечалось первичное бесплодие, у 47 - вторичное.

Селективная сальпингография и механическая реканализация маточных труб выполнялась в первую фазу менструального цикла а условиях рентгеноперационной под рентгеноскопическим контролем. Использовались ангиографические моделированные катетеры 3-5F, гидрофильные проводники, неионные рентгенконтрастные препараты.

Результат. Перед селективной сальпингографией всем пациенткам выполнялась магнитно-резонансная томография органов малого таза для исключения других этиологических причин бесплодия. В 19 случаях выполнена диагностическая лапароскопия, хромогидроскопия.

При селективной сальпингографии у 35 больных была выявлена двухсторонняя непрходимость маточных труб в интерстициальных отделах; у 18 - окклюзия трубы с одной стороны в ампулярном отделе и в интерстициальном отделе с контрлатеральной стороны; у 12 пациенток соответственно в истмическом и интерстициальном отделах.

У 54 из 65 пациенток удалось восстановить проходимость маточных труб (83,1%) (в 10 случаях - двусторонняя реканализация, в 44 -односторонняя). У 33 женщин наступила маточная беременность; эффективность метода составила - 50,7%. Количество используемого контрастного вещества составляло от 20,0 до 70,0 мл (в среднем-50, мл). Время рентгеноскопии при вмешательстве варьировало от 3 минут до 15 минут (в среднем - 7 минут). При необходимости во время процедуры проводилась внутривенная медикаментозная седация.

Выводы. Таким образом, наш опыт использования рентгенохирургческой реканализации у пациенток с трубным бесплодием (окклюзией маточных труб в проксимальных отделах), диагностированным при селективной сальпингографии может стать методом выбора до решения вопроса об экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО).

ПОКАЗАНИЯ И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ПРИ ЛАЗЕРНОЙ

ДЕСТРУКЦИИ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД

УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

Александров Ю.К., Могутов М.С., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н.

г.Ярославль, НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД»

Использование лазерной деструкции позволяет одномоментно или поэтапно удалить узлы щитовидной железы (ЩЖ) с минимальной травмой как для пациента, так и для самой щитовидной железы за счет избирательного воздействия термического компонента на ткань узлов и сохранения основной массы здоровой гормонопродуцирующей паренхимы ЩЖ.

Материалы и методы. Были обследованы 286 человек в возрасте от 14 до 70 лет, направленных на лазерную деструкцию с диагнозом «Узловой эутиреоидный зоб», у всех по данным ТАПБ с цитологическим исследованием доказана доброкачественность образований. Показанием для проведения лазерной деструкции узлов ЩЖ явилась неэффективность консервативного лечения. По результатам УЗИ на проведение лазерной деструкции были отобраны 89 человек в возрасте от 17 до 69 лет (81 женщина и мужчин)- 31,1% пациентов.

Изучение ультразвуковой картины у всех пациентов проводилось в четыре фазы: 1) предварительное исследование на этапе диагностики и подготовки к процедуре, 2) контролирующее исследование в момент проведения вмешательства на узле, 3) заключительное исследование в конце процедуры, 4) мониторинг в течение полутора, 3, 5, 7, и 12 месяцев после процедуры.

Результаты и обсуждение. Наиболее спорным и сложным моментом при лазерной деструкции помимо техники выполнения операции является подбор пациентов с узлами, подлежащими разрушению. В значительной степени итог лечения зависит от знаний, опыта специалистов на предварительном этапе. Отводы для выполнения лазерной деструкции мотивировались по ряду параметров: множественность узлов, особенности локализации узлов, особенности структуры, сомнение в доброкачественности.

Ультразвуковое исследование ЩЖ включало в себя получение и оценку следующих параметров: расположение железы, размеры, анатомическая форма и строение, эхогенность, структура, наличие объемных образований, а также состояние регионарных лимфатических узлов шеи и окружающих тканей. При оценке объемных образований внимание обращалось на несколько параметров, в частности на число, размеры, эхогенность, структуру, локализацию, соотношение с капсулой железы, с окружающими тканями.

Изучение расположения ЩЖ является важным тактическим моментом. При низком расположении ЩЖ, выполнение манипуляции и визуальная оценка за их проведением затруднены. Объемные образования щитовидной железы с точки зрения ультразвуковой картины можно условно разделить на несколько групп:

1. одиночные объемные образования без изменений объема ЩЖ (киста, коллоидный узел, аденома, рак, подострый тиреоидит, имитация узла при аутоиммунном тиреоидите, фиброзном тиреоидите, специфической инфекции);

2. множественные объемные образования одной природы без изменения объема ЩЖ (кисты, аденомы, коллоидные узлы, рак, аутоиммунный тиреоидит, и т.д.);

3. множественные объемные образования различной природы без изменения объема ЩЖ (киста и коллоидный узел, коллоидные узлы и т.д.);

4. одиночные и множественные объемные образования на фоне диффузных объемных и структурных изменений ЩЖ (коллоидный узел на фоне диффузного зоба, коллоидный зоб на фоне аутоиммунного тиреоидита, аденома на фоне АИТ и т.д.);

5. одиночные и множественные объемные образования при уменьшении объема ЩЖ или полном ее отсутствии (рецидивный зоб, узловые образования на фоне аплазии железы, узловые образования на фоне АИТ).

При отборе отдавалось предпочтение больным с узлами 1 группы. Наиболее оптимальными для проведения лазерной деструкции являются единичные узловые образования доброкачественной природы (коллоидный зоб) без изменения окружающей ткани или на фоне диффузного увеличения ЩЖ без изменения ее эхогенности. При отборе пациентов учитывалось, что при преобладании жидкостного компонента в узле чрескожные инъекции этанола под контролем УЗИ имеют преимущество перед лазерной деструкцией, так как позволяют быстрее добиться положительной динамики. В связи с этим пациенту (10,8%) в качестве метода лечения предложена методика склеротерапии.

Выявление при обследовании кальцинатов или преобладание в структуре узла гиперэхогенных участков при сниженной васкуляризации, чаще всего свидетельствовало о выраженном стромальном компоненте. Использование стандартной методики (мощность 3 Вт, световод 0,4 мм) не позволяло сколь - либо значимо повлиять на размеры узла.

Вопросы возникали при лечении пациентов с множественными образованиями одной природы (2 группа). В том случае, когда узлов было более 3, независимо от того формировали они конгломерат или нет, лазерная деструкция не проводилась. Связано это с тем, что при одномоментной деструкции множественных узлов необходимо разрушить большой объем ткани, что сказывается на самочувствии больного и представляет трудности для последующего наблюдения.

Проблематичным является отбор для лазерной деструкции пациентов 3 группы, так как возникает вопрос о более радикальном методе лечения или подборе иной схемы лечения. При изменениях, характерных для четвертой группы, наличие аутоиммунного процесса затрудняет контроль за лечением и провоцирует не регресс, а возможный прогресс заболевания. Характер патологических изменений у пациентов последней группы практически не позволяет выполнить лазерную деструкцию, так как велика опасность осложнений и отсутствует здоровая ткань, являющаяся своеобразной прослойкой между узлом и другими органами и тканями (пищеводом, трахеей, сосудистонервным пучком). В то же время, при рецидивном узловом зобе при наличии достаточного объема ткани выполнение лазерной деструкции позволяет добиться хороших результатов (в том числе и полного излечения) в течение 3 - 6 месяцев.

При локализация узлового образования в первую очередь оценивалось наличие прослойки здоровой ткани между узлом и органами шеи. В случаях, когда узел располагался латерально паравазально (на общей сонной артерии или яремной вене) в выполнении лазерной деструкции было отказано. При параэзофагеальном и паратрахеальном расположении узлов, в большинстве случаев особенно при небольших размерах узлов лазерная деструкция не выполнялась.

Несмотря на выраженный гемостатический эффект лазера, при мониторинге после лазерной деструкции подкапсульно расположенных узлов в 2/3 случаев регистрировалось развитие гематом, как между листками капсулы, так и между капсулой и мышцами. Изменения, возникающие в ткани железы, имели более медленную динамику уменьшения размеров, чем при внутритканевом расположении узла, и длительное время сохранялся гипоэхогенный участок, связанный с капсулой железы, вероятно рубцово-измененной ткани.

Важное значение имел объем узлового образования. На первом этапе работы предпочтение отдавалось узлам 5 - 30 мм. Анализ показал, что при выбранном режиме лазерной деструкции наиболее оптимальными являются узлы до 20 мм. Хотя широкие возможности с выбором мощности, режима и продолжительности процедуры, по-видимому, могут реализовать возможности метода и узлах большего размера.

Выводы.

1. Для проведения лазерной деструкции наиболее оптимальным является наличие единичного узла без нарушения структуры и эхогенности ткани щитовидной железы.

2. При отборе пациентов для лазерной деструкции важна точная пространственная топика узла щитовидной железы, расположение по отношению к жизненно важным органам и передней поверхности железы.

3. Из числа пациентов с узлами щитовидной железы лазерная деструкция с прогнозируемым положительным эффектом в ближайшие сроки может быть использована у 30% больных.

МР-ТОМОГРАФИЯ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ

РЕГИОНАРНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА У

БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Алиева О.Д., Родионов В.В., Гилязутдинов И. А., Хасанов Р.Ш.

Ульяновская областная клиническая больница, г. Ульяновск.

Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань В настоящее время рак молочной железы занимает первое место среди онкологических заболеваний женщин и главной причиной недостаточной эффективности лечения являются трудности ранней диагностики (Рахимжанова Р. И., Абисатов Х.А., Есенкулов А.Е., 2003).При этом рак в первой стадии выявляется лишь в 13% случаев. Большая распространенность рака молочной железы и рост смертности от этого заболевания определяют актуальность его раннего выявления не только в медицинском аспекте, но и в социальном. Число ошибок на поликлиническом этапе велико и достигает 38%. По данным литературы, в 47,6% впервые выявленных случаев РМЖ определяются уже на 3й стадии заболевания (Габуния У.А., Гачечиладзе И.А.,1987, Andersson I., 1986).

Ряд авторов (Семиглазов В.Ф., Канаев С.В., Семиглазов В.В. и др., 2002) исследовали значение состояния регионарных лимфатических коллекторов у больных раком молочной железы.. Тактика лечения и прогноз заболевания во многом определяются наличием или отсутствием регионарных метастазов (Пак Д.Д., Франк Е.А., Белова А.В., Ермаков А.В., 2004). Оценку распространенности рака молочной железы без исследования лимфатических узлов подмышечного коллектора провести невозможно. У 40% больных метастатическое поражение лимфатических узлов подмышечной области клинически не определяется, а ложно отрицательные данные наблюдаются в 25% случаев. В связи с этим особенно остро встает проблема адекватной диагностики пораженных регионарных лимфатических узлов. От успехов ранней диагностики распространенности процесса зависит объем хирургического вмешательства на молочной железе. Сторонники «классического» подхода (т. е. полного удаления регионарных зон метастазирования) видят в нем не только лечебный эффект (профилактика регионарного рецидива), но и основной способ получения прогностической информации о поражении лимфатических узлов (от N0 до N3), являющейся важным критерием в планировании последующей адъювантной химиотерапии, гормонотерапии и лучевого лечения. Результаты тех или иных лечебных мероприятий напрямую зависят от своевременной диагностики зон регионарного метастазирования. Проблема своевременной диагностики и стадирования рака молочной железы остается одной из актуальных в онкологии (Арзуманова Н.В., 1999 г.) Она получила дальнейшее развитие в связи с внедрением новых методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (Терновой С.К.,1Качанова Т.Н., Жданова Т.Р.,1997; Dao T.H.,1997). Все это становится актуальным при разработке принципиально новых подходов к лечению – более широкому внедрению щадящих органосохраняющих операций.

Цель исследования. Изучить эффективность магнитно-резонансной томографии для оценки состояния регионарного лимфатического аппарата.

Материалы и методы. Исследования проводились на МР – томографе типа «MERIT», фирмы «PIKER» США, с напряженностью магнитного поля 0,1 Tsl в TRA и COR проекциях с толщиной срезов 5-8- мм в режиме Т1-ВИ и Т2–ВИ. Была проведена МРТ молочных желез и зон регионарного распространения 60 больных РМЖ.

Результаты исследований. Возраст больных - от 31 до 72 лет с клинически установленным диагнозом РМЖ 1-3 стадий. Во всех случаях диагноз был верифицирован. Из общего числа больных IIА стадию заболевания имели 28,3% больных, IIБ-31,7% больных, IIIБ- 30% больных. При анализе локализации первичного очага чаще встречалось поражение левой молочной железы – в 61,7%, в 35% в верхне-наружном ее квадранте и в 21,6% - в в/наружном квадранте правой молочной железы. Центральная локализация первичного очага наблюдалась преимущественно в левой молочной железе – в 11,7%, в правой - 1,7%. В зависимости от количества пораженных лимфатических узлов, по данным гистологического исследования операционного материала, пациентки распределились следующим образом: у 22 больных не имелись поражения регионарных лимфатических узлов, у больных имелось поражение от 1до3 лимфоузлов, у 9 больных - от 3 до 8 лимфоузлов.

Из 60 больных у 38 имело место поражение подмышечных и у 8 больных в сочетании с подключичными лимфатическими узлами (которые были выявлены при патоморфологическом исследовании).

На дооперационном этапе всем больным были проведены УЗИ и МРТ регионарных лимфатических узлов. Из 60 больных метастатическое поражение лимфоузлов при сонографии (истинно положительное заключение - ИПЗ) было выявлено у 31 больной. У 19 больных не было выявлено поражения лимфоузлов (истинно отрицательное заключение – ИОЗ). Ложно положительное заключение было у 3 больных и ложно отрицательное заключение – у 7 больных. Чувствительность сонографии составила 84,4%, специфичность – 86,3%,общая точность диагностического метода -85%.

При МРТ из 60 больных метастатическое поражение лимфоузлов (ИПЗ) было диагностировано у 36 больных, ИОЗ у 18 больных. У 4 больных имело место ложно положительное заключение и у 2 больных - ложно отрицательное заключение. На основании приведенных данных видно, что чувствительность МРТ составила 95%, специфичность – 81,8%. Диагностическая точность - 90,3%.

Выводы: 1. УЗИ регионарного лимфатического аппарата оказывается недостаточно информативным методом обследования, но может являться существенным дополнением к клинической оценке состояния регионарного лимфатического аппарата.

2. МРТ помогает определить степень распространенности процесса, характер метастазирования и в последующем оптимизировать проведение лечебных мероприятий.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С

ДЕНСИТОМЕТРИЕЙ У БОЛЬНЫХ МКБ

Аляев Ю.Г., Руденко В.И г. Москва, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. Урологическая клиника До настоящего времени одним из актуальных вопросов в лечении больных МКБ является прогнозирование и оценка эффективности дистанционной литотрипсии (ДЛТ).

Эффективность ДЛТ определяется следующими прогностическими критериями: локализация, размер, рентген-структурность и структурная плотность камня; анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей и т.д. Использование рутинных методов лучевой диагностики (обзорный снимок мочевых путей, экскреторная урография и т.д.) не всегда позволяет прогнозировать эффективность фрагментации камня. Внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации (спиральная и мультиспиральная компьютерная томография c денситометрией) позволяет подойти к решению данной проблемы.

Оценка клинической эффективности ДЛТ от зональной рентгеноструктурности и структурной плотности камней с использованием СКТ с денситометрией выполнена у 152 пациентов МКБ на спиральном компьютерном томографе “CT/i. General Electric”.

Проведенный анализ результатов ДЛТ показал, что конкременты с нечеткими, неровными контурами, в среднем, требовали 1,1 сеанса ДЛТ для своего разрушения, а камни с четкими и ровными контурами - 1,5 сеанса. Конкременты неоднородного строения разрушались более эффективно по сравнению с конкрементами однородного строения. Среднее число сеансов литотрипсии для конкрементов неоднородного строения составило 1,1. Конкременты однородной внутренней рентген-архитектоники, в среднем, требовали для своего разрушения 1,4 сеанса ДЛТ.

Сопоставляя результаты ДЛТ с параметрами конкрементов, установлена зависимость между зональной средней плотностью конкрементов по всей их трехмерной структуре и средним количеством сеансов дистанционной литотрипсии, требующихся для эффективной дезинтеграции конкремента. Конкременты средней плотностью 472±309 HU в среднем требовали 1,2-1,4 сеанса дистанционной литотрипсии. Конкременты средней плотностью 903±81 HU - 1,5- 2,0 сеанса ДЛТ. Конкременты плотностью 1.240±205 HU разрушались наименее эффективно, требовалось проведение 2,5 сеансов дистанционной литотрипсии.

Таким образом, эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии определялась рентгеноструктурностью периферического (наружного) контура конкремента, рентгеноструктурностью центральной зоны камня (однородный, неоднородный). Однако наиболее информативным показателем эффективности и кратности ДЛТ явилась средняя плотность камня по всей трехмерной структуре, выраженная в единицах Хаунсфилда (HU). Результаты влияния средней структурной плотности камней с учетом их рентгеноструктурности на прогнозируемую эффективность (кратность) ДЛТ, представлены в таблице.

Таблица. Влияние средней структурной плотности конкрементов с учетом их рентгеноструктурности на эффективность ДЛТ (p < 0,05) Параметры рентгеноструктурности Эффективность конкремента и средней плотности ДЛТ Конкременты неоднородного строе- Эффективность 1 сеанса ДЛТ – 90-100% ния с нечеткими контурами, низкой Необходимость 2 сеансов ДЛТ (сред. плотность 472±309 HU) Конкременты однородного или Эффективность 1 сеанса ДЛТ - 70,0 % неоднородного строения Необходимость 2 сеансов ДЛТ средней плотности (сред. плотность 903±81 НU) Конкременты однородного строения Эффективность 1 сеанса ДЛТ - 40 –50 % (сред. плотность 1.240 Н±205 HU) Анализируя данные таблицы необходимо отметить, что дезинтеграция конкрементов низкой плотности (средняя плотность 472±309 HU), неоднородного строения с нечеткими контурами наступает в 90–100% после первичного сеанса дистанционной литотрипсии. Конкременты средней плотности (средняя плотность 903±81 НU), однородного или неоднородного строения с четкими контурами в 70% разрушаются после 1 сеанса, а в 30% необходимо 2 сеанса ДЛТ. Конкременты высокой плотности (средняя плотность 1.240±205 HU), однородного строения с четкими контурами в 50-60 % разрушаются после многократных сеансов (2-3), что нередко требует отказа от ДЛТ и выбора альтернативного метода лечения (ЧНЛТ и т.д.).

Таким образом, мы считаем, что проведение компьютерной томографии с денситометрией по всей трехмерной структуре камня у больных МКБ позволяет:

на основании денситометрических гистограмм камня прогнозировать эффективность и кратность ДЛТ с учетом следующих прогностических параметров дезинтеграции: рентгеноструктурности периферической и центральной зоны, а также “зональной” (центральной и периферической) и средней плотности камня (HU) высокая структурная плотность (с учетом размера камня, его локализации, индивидуальных анатомо-функциональных особенностей верхних мочевых путей и т.д.) определяет многоэтапноcть дистанционной литотрипсии, необходимость выбора комбинированного метода лечения или даже отказа от ДЛТ.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЛОСТИ НОСА И

ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Андреев В.Г., Вдовина С.Н., Панкратов В.А., Рожнов В.А., Барышев В.В., Буякова М.Е., Гулидов И.А.

Российская Федерация, г. Обнинск, ГУ-Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН.

Цель исследования: повышение эффективности комбинированного лечения больных злокачественными новообразованиями полости носа и околоносовых пазух за счет разработки новых, более эффективных и усовершенствование существующих методов путем изменения режимов фракционирования дозы предоперационной лучевой терапии и применения различных средств радиомодификации.

Материалы и методы. Проанализированы результаты комбинированного лечения больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух. Все больные на I этапе лечения получали предоперационный курс лучевой терапии различными режимами фракционирования дозы до СОД 32-40 Гр. На II этапе лечения, после 2-х недельного перерыва, выполнялось хирургическое вмешательство. Из них сформированы шесть групп, в зависимости от вида фракционирования. Первая группа больных (n=57) получали лучевую терапию в традиционном режиме фракционирования дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 30 – 40 Гр. Во второй группе (n=66) применялся условно-динамический режим фракционирования, когда лучевую терапию начинали крупными фракциями по 5 Гр. 2 раза в неделю до СОД 20 Гр., затем по 2 Гр. ежедневно до СОД 32 Гр. Больным третьей группы (n=14) подведено облучение методом «динамического» фракционирования с переменным возрастанием суточной дозы (4,4, 5 и 7 Гр.) до СОД –38-41Гр. В четвертой группе (n=10) облучение проводилось методом суперфракционирования путем дробления дневной дозы по 1+1Гр. ежедневно с интервалом между фракциями 4-5 часов 5 раз в неделю до СОД 30-40 Гр. Пациенты, получавшие предоперационную гамма-нейтронную лучевую терапию, составили 5 группу (n=6). Нейтронная терапия проводилась на первом этапе в сочетании с гамма терапией в течение 2-х - 3-х недель по 2 фракции быстрых нейтронов в неделю. Между фракциями нейтронов проводилась гамма-терапия по 2Гр до СОД эквивалентной 32 – 40 Гр. (ОБЭ = 4). И пациентам шестой группы (n=51) предоперационное облучение выполняли методом «концентрированного» фракционирования по 5 Гр. 2 раза в неделю до СОД 20 Гр. В день последнего облучения или на следующий день производилось неотсроченное хирургическое вмешательство.

С целью усиления радиочувствительности опухоли 59 больным провели системную полихимиотерапию в сочетании с омагничиванием опухоли постоянным магнитным полем. Одновременно с лучевой терапией проводился 8-дневный курс системной полихимиотерапии по схеме: Винкристин 1,4 мг\м2 в 1 день, Цисплатин 30 мг\м2 2,3, дни, Блеомицетин 15 мг\м2 5,6 дни, Циклофосфан 400 мг\м2 7,8 дни. Магнитотерапия осуществлялась с помощью специального аппарата «Горло», имеющего напряженность магнитного поля 700 мТл, в течение 30 минут 1 раз в день перед каждой фракцией облучения. 43 больных получали взвесь метронидазола на сахарном сиропе за 2,5 – часа перед началом первых 4-х облучений, из расчета 100-150 мг\кг веса больного.

7 больным перед началом первых 4-х фракций облучения осуществляли локальное нагревание опухоли с использованием СВЧ- или УВЧ- поля в течение 40-60 минут до температуры 40-42 градуса Цельсия.

Результаты исследования. При сроках наблюдения в течение 5 лет наиболее высокие результаты получены во II, III и VI группах. При проведении предоперационной лучевой терапии в режиме «условно-динамического» фракционирования (II группа) безрецидивная выживаемость составила 60,6%, а общая выживаемость – 78,8%. В III группе безрецидивная выживаемость пациентов равнялась 60,0%, а общая –72,0%, а в VI группе 70,6 и 82,3 соответственно. Ниже показатели наблюдались в I группе больных, где безрецидивная выживаемость составила 54,4%, а общая - 68,4%. В IV и V группах показатели выживаемости оказались одинаковыми и составили соответственно 50,0% и 60,0%.

Применение химиотерапии в сочетании с магнитотерапией наиболее эффективно при распространенности опухолевого процесса Т3, при этом безрецидивная выживаемость составила 71%, а общая 85%. Достаточно высокие результаты получены и при Т4 – 65,5% и 76,0% соответственно, а так же при злокачественных новообразования другого гистологического генеза (64,7% и 88,2% соответственно). Всего в данной группе живы без рецидивов и метастазов 40 больных (66,6±6,1%). Живы после лечения рецидивов и метастазов 48 (80,0±5,2%). Применение метронидазола наиболее эффективно при распространенности опухолевого процесса Т3 и Т4, а так же при злокачественных опухолях другого гистологического генеза, где безрецидивная выживаемость равняется 53-54%, а общая 61%, 54% и 82% соответственно. Всего в данной группе живы без рецидивов и метастазов 23 (53,5±7,7%) больных. Живы после лечения рецидивов и метастазов 29 (67,4±7,2%) пациентов. При применении локальной гипертермии безрецидивная и общая выживаемости существенно не увеличиваются (57,1±18,7%).

Заключение. Применение укрупненных фракций предоперационной лучевой терапии («условно-динамическое», «динамическое» и предоперационное «концентрированное» облучение) позволяет существенно повысить эффективность лечения больных с новообразованиями полости носа и околоносовых пазух. В качестве средства, позволяющего усилить действие предоперационной лучевой терапии, наиболее эффективна системная полихимиотерапия в сочетании с постоянным магнитным полем. Это позволяет у большинства пациентов провести органосохраняющие или функциональнощадящие хирургические вмешательства.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Антоненко Л.Б., Ушакова С.Б., Максакова Т.М., Мошкова Е.Н., Смольникова Е.Ф.

Россия, г. Владивосток, ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ», кафедра функциональной диагностики с курсом лучевой диагностики;

Краевая клиническая больница № 2; консультативно-диагностическая поликлиника ТОФ.

Поджелудочная железа – орган, который либо первично, либо вторично, поражается при сахарном диабете. Страдает в первую очередь эндокринная часть поджелудочной железы, продуцирующая инсулин (островки Лангерганса), а также экзокринная часть, секретирующая пищеварительные ферменты.

В алгоритм лучевой диагностики у больных сахарным диабетом входят классические методы: обзорная рентгенограмма брюшной полости, рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки, а также ультразвуковая диагностика и компьютерная томография (КТ).

Нами были обследованы 2900 больных (2004 – 2005гг.) эндокринологического профиля, из которых у 852 (30%) был сахарный диабет. Ультразвуковое обследование, проведенное 320 больным с сахарным диабетом (37,5%), выявило диффузные изменения, связанные с разрастанием в поджелудочной железе соединительной ткани и повышение эхогенности железы. У 32 больных (10%) были обнаружены кальцинаты в главном панкреатическом протоке. Псевдокисты были выявлены у 36 больных (12%).

Рентгенологическое обследование было проведено у 302 из 852 больных с сахарным диабетом (35,4%). Обзорные рентгенограммы брюшной полости у 18 больных позволили обнаружить кальцинаты в кольце 12-перстной кишки. Проведение рентгенологических исследований желудка и тонкой кишки по методике Л.С. Розенштрауха (фракционный прием охлажденной бариевой взвеси) позволило выявить гастрит и диффузный энтерит у 40 из 302 больных (13,2%).

На КТ у 230 из 852 больных сахарным диабетом (26,9%) были обнаружены: расширенный панкреатический расширенный проток, обызвествления в ткани поджелудочной железы, псевдокисты в виде округлых образований с плотной капсулой и жидким содержимым. Псевдокисты в нескольких случаях содержали сгустки крови и частицы ткани железы.

Таким образом, комплексная лучевая диагностика позволяет с позиции доказательной медицины выявить значительные изменения поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки у больных сахарным диабетом.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С

ПОМОЩЬЮ МУЛЬТИСРЕЗОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ

ТОМОГРАФИИ – НОВЫЙ МЕТОД РАННЕЙ

ДИАГНОСТИКИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

Арасланова Л.В., Писаренко Е.А., Моисеенко Е.М.

г. Ростов-на-Дону, Областной консультативно-диагностический центр Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самые распространенные заболевания сердечно – сосудистой системы. Доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения России остается самой высокой в мире (50-55%).

Разработка методов ранней диагностики и первичной профилактики ИБС - один из главных механизмов снижения смертности населения. Отбор групп пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний основан на концепции факторов риска, разработанной в ходе Фремингемского исследования. Однако этот подход не всегда позволяет диагностировать ранние стадии коронарного атеросклероза. До недавнего времени не существовало возможности проводить неинвазивные исследования для выявления коронарного атеросклероза. В последние годы в практику широко внедряется спиральная компьютерно – томографическая коронароангиография (СКТКА), которая снижает потребность в выполнении рентгеноконтрастной ангиографии в среднем на 50%.

В отделении рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии областного консультативно диагностического центра выполнено СКТКА. Исследование проводилось на спиральном компьютерном томографе «MХ- IDT» (Philips, Голландия) с использованием автоматического инъектора «CT 9000® ADV».

Показанием к проведению СКТКА являлось наличие признаков коронарной недостаточночти на ЭКГ без клинических проявлений заболевания, атипичные боли, типичная стенокардия. Пациентам с атипичными клиническими симптомами до направления их на СКТКА выполнялись: стандартная электрокардиография в 12 отведениях, велоэргометрия или тредмил-тест, эхокардиография, определялись показатели липидограммы, агрегации тромбоцитов, коагулограммы. В качестве премедикации использовались bблокаторы за 1 час до исследования для достижения частоты сердечных сокращений, не превышающей 65-70 уд/мин. Наряду с этим, целесообразно применение седативных препаратов для исключения психо-эмоционального фактора у лабильных пациентов.

СКТКА выполнялась по разработанному нами протоколу с использованием встроенных программ Coronary CTA и Bolus Traker. Внутривенно вводились неионные контрастные препараты «Ультравист-370» («Shering», Германия) или «Омнипак-350» («Nycomed», Норвегия) в количестве 120 мл при помощи автоматического инъектора. Скорость введения – 3,5-4 мл/сек. Исследование проводилось с кардиосинхронизацией, что позволяет согласовать сканирование с сердечным ритмом и производить его в фазу диастолы, исключая наличие артефактов от сердечных сокращений. Сканирование начиналось с минимальной задержкой (5-6сек.) после достижения в нисходящей аорте заданной плотности (160-180 ед. Н). Параметры сканирования: напряжение 120 кВ, экспозиция 600 мАс, коллимация среза 16х0,75 мм, толщина среза 1 мм, движение стола – 0,8 мм. Обработка изображений проводилась на рабочей станции «Extended Brilliance Workspace» с использованием программ мультипланарной (MPR) и объемной реконструкции (Volum Rendering). Кроме того, наличие специальных программных блоков Cardiac CTA и Cardiac Review позволяет дать количественную оценку степени стеноза коронарных артерий.

В 28 случаях (15,1%) признаков поражения коронарных артерий и кальциноза не выявлено. В 122случаях (84,9%) выявлены признаки кальциноза и (или) гемодинамически значимых стенозов. Признаки поражения коронарных артерий обнаружены и у пациентов с отрицательными результатами нагрузочных тестов. По итогам исследования назначалась адекватная терапия и (или) больные направлялись для проведения селективной коронароангиографии, данные которой практически полностью совпали с данными СКТКА. Части пациентов были выполнены операции стентирования коронарных артерий и аорто-коронарного шунтирования.

Данные проведенного исследования позволяют сделать выводы:

СКТКА является эффективным методом исследования пациентов с заболеваниями коронарных артерий.

СКТКА с обработкой полученных данных в рамках программы Cardiac CTА позволяет не только получить изображение коронарных артерий, но и дать количественную оценку степени стенозирования коронарных артерий как в случае кальцинированной, так и «мягкой» бляшки.

Из всех методов неинвазивной визуализации коронарных артерий именно СКТКА позволяет добиться лучших результатов за короткое время.

СКТКА является скрининговым методом исследования коронарного атеросклероза и проводится для отбора пациентов для коронарографии.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОТОКА В

ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ ОККЛЮЗИИ

ГЛАВНОГО БРОНХА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ЛЕГКИХ

Асеев А.В., Мазур В.В.

Россия, г. Тверь, Тверская медицинская академия У ряда больных осложненным туберкулезом легких выполнение плевропульмонэктомии невозможно вследствие гипертензии в легочной артерии и низких функциональных показателей. Возможным способом абациллирования является выполнение трансстернальной окклюзии главного бронха на стороне наибольшего поражения с этапными дренирующими и коллабирующими операциями. Адаптация гемодинамики в малом круге кровообращения к заболеванию и операции изучена недостаточно.

Мы наблюдали 12 больных, которым выполнена окклюзия главного бронха по поводу распространенного и осложненного туберкулеза легких. Для исследования гемодинамики в малом круге кровообращения использовали ультразвуковое исследование сердца, которое проводили на аппарате HP Sonos 2000 до и через 1 месяц после операции.

УЗИ сердца до и после операции не выявило значимых патологических изменений со стороны левых отделов сердца. До операции отмечена дилатация ствола легочной артерии до 2,4+0,8 см. Ударный объем в стволе легочной артерии оказался 48,2+9,3 мл, а его распределение по ветвям составило 69,4+8,7% на стороне наименьшего поражения и 30,6+4,2% на стороне большего поражения. В покое у здоровых людей кровоток в легких составляет 5,5-6,0 л/мин. У наших больных этот показатель составил около л/мин., что меньше нормы почти в 2 раза. Это соответствует формированию у них хронического «легочного сердца» и синдрома «малого выброса», который сопровождается тахикардией, гипотонией, уменьшением размеров левых полостей сердца.

Ток крови был однонаправленным. Расчетное давление в стволе легочной артерии составило 41,1+5,7 мм рт.ст. После операции дилатация ствола легочной артерии составила 2,8+0,8 см, а расчетное давление в стволе легочной артерии составило 52,7+6,1 мм рт. ст. Ударный объем в стволе легочной артерии оказался 42,4+8,9 мл, а его распределение по ветвям составило 83,3+8,9% на стороне наименьшего поражения и 16,7+3,9% на стороне операции.

У здоровых людей в состоянии покоя в горизонтальном положении тела систолическое давление в стволе легочной артерии составляет 20 мм рт. ст. Выявленное у наших больных повышение давления до 41-45 мм рт.ст. связано прежде всего с наличием туберкулезного процесса. Спазм сосудов ветви легочной артерии в ответ на ателектазирование бронха (феномен Эйлера-Лильестранда) после операции не оказал принципиального влияния на повышение давления в малом круге, поскольку известно, что выключение из кровообращения до 50 % легочного сосудистого русла, сопровождается слабым повышением давления в главном стволе легочной артерии, несмотря на увеличение кровотока в функционирующей части легких.

Общепризнано, что повышение давления в стволе легочной артерии более 40 мм рт.ст. является противопоказанием для операции пульмонэктомии ввиду большого риска декомпенсации «хронического легочного» сердца. Операция окклюзии главного бронха по сути является «функциональной пульмонэктомией» и не сопровождалась операционной летальностью ни у одного больного несмотря на исходно высокий уровень легочной гипертензии.

У 4 человек обнаружен ретроградный ток крови в ветви легочной артерии ателектазированного легкого в диастолу в объеме 61,3% от ударного объема в систолу. Связан он с анатомическими особенностями строения стенки сосудов бассейна легочной артерии. Легочная артерия и ее ветви диаметром более 1 мм относятся к артериям эластического типа. Свойство сократимости в этих сосудах почти отсутствует. Легочные артерии диаметром 0,1-1 мм относятся к артериям мышечного типа. Стенка таких артерий состоит преимущественно из мышечного слоя, толщина которого достигает 3-5% общего диаметра сосуда. Артерии мышечного типа обладают хорошо выраженным свойством сократимости. После сокращения такой артерии ее диаметр достигает 1/3-1/4 первоначального размера.

Спазм сосудов легочной артерии в ателектазированном легком в рамках феномена Эйлера-Лильестранда происходит на уровне мелких сосудов мышечного типа. При этом более крупные сосуды эластического типа выполняют роль эластичного престенотического резервуара, куда во время систолы закачивается кровь и откуда, не имея возможности полностью уйти в легкое через спазмированные сосуды мышечного типа, она возвращается ретроградно в диастолу в легочный ствол.

Спазмирование сосудов в ателектазированном легком произошло не в полной функциональной возможности (не до 1/3-1/4 первоначального размера, что соответствовало бы снижению кровотока не менее чем в 10 раз). Вероятно, это связано с вовлечением мелких сосудов легочной артерии в воспалительный инфильтрат и уменьшением их сократительной функции в ответ на гипоксический фактор.

Таким образом, ультразвуковое исследование сердца у больных распространенным и осложненным туберкулезом легких после окклюзии главного бронха позволило выявить умеренное усиление легочной гипертензии, дилатацию ствола легочной артерии, формирование синдрома «малого выброса», значительное, хотя и не максимально возможное снижение шунтирующего кровотока через ателектазированное левое легкое, наличие ретроградного тока крови в левой ветви легочной артерии в диастолу. Обнаруженные изменения характеризуют адаптацию больного к операции, их необходимо учитывать при составлении программы лечения каждого конкретного больного.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Асеев А.В., Серяков В.Н., Цветкова Н.В., Козлова С.В.

Россия, г. Тверь, Тверская медицинская академия Одной из проблем современной маммологии является морфологическая верификации непальпируемых узловых образований молочной железы и проведение лечебных мероприятий под УЗИ контролем.

Мы наблюдали 124 больных, из них 108 женщин с непальпируемыми узловыми образованиями молочных желез, которые выявлены при профилактическом обследовании, и 16 подростков с пальпируемыми инфильтратами в молочной железе.

Девочки-подростки обращались по поводу инфильтрата в молочной железе. Заболевание у них начиналось остро вскоре после перенесенной респираторной инфекции. При осмотре в центральных отделах молочной железы выявляли воспалительный инфильтрат до 6 см в диаметре с отеком и гиперемией кожи над ним, но без флюктуации. По результатам УЗИ в субареолярной части инфильтрата выявляли кистозное расширение крупного протока до 1 см. Под УЗИ-контролем проводили пункцию расширенного протока, эвакуировали до 2 мл гнойного отделяемого, назначали антибактериальную терапию и полуспиртовые компрессы на молочную железу. Оперативное лечение не потребовалось ни у одного ребенка, инфильтраты полностью рассосались, повторные пункции под УЗИ-контролем остаточных кистозных образований через недели потребовались у 2 девочек, а у 3 – подобные явления возникали вновь через 6- месяцев на другой молочной железе. Мы рассматриваем подобные изменения молочных желез как проявления одного из вариантов развития протоковой системы железы (временная атрезия части крупных выводных протоков).

Из числа обследованных 21 женщина были в менопаузе. У 4 из них эхографически выявлены множественные крупные (до 2,5 см) гипоэхогенные образования неправильно округлой или вытянутой формы с мелкодисперсной взвесью и четкой границей, которые не определялись пальпаторно. При пункции под УЗИ-контролем получено густое сметанообразное содержимое, которое при цитологическом исследовании у 3 больных расценено как содержимое кист, у одной – как лактоцеле. Проведено опорожнение кист через толстые иглы (у одной больной суммарно 16 пункций, одномоментно 4-5), повторное наполнение кист не выявлено. Однако, у одной из больных произвести опорожнение кисты не удалось выполнить из-за наличия очень густого замазкообразного содержимого, от операции женщина воздержалась и у нее проводили динамическое наблюдение. У 2 больных гипоэхогенные узловые образования без четкой границы оказались непальпируемыми раками, они направлены в онкологический диспансер для противоопухолевой терапии. У остальных 15 женщин гипоэхогенные овальные образования с четкой границей размером до 15 мм были расценены по результатам цитологического исследования как мелкие липомы или «капли» жира в структуре липофиброза молочной железы. В этих случаях оперативное лечение не проводили, осуществляли диспансерное наблюдение.

У 108 женщин фертильного возраста наиболее частой патологией были непальпируемые ненапряженные кисты молочной железы (82 – 75,9%). В эту группу не включены женщины, у которых размер кист был менее 1 см, пункцию таких кист не производили. Как правило, при цитологическом исследовании аспирата выявляли содержимое кисты без элементов выстилки (51 исследование – 62,2%), что обусловлено отсутствием активности пролиферативных процессов в ткани железы и преобладании фиброзных изменений. У остальных 31 женщин были обнаружены элементы выстилки кисты, у 3 из них с атипией отдельных клеток. При последующем наблюдении признаков опухолевого роста не выявлено ни у одной больной. Рецидивирование непальпируемых кист после пункционного опорожнения отмечено в 12 (14,6%) случаях. У этих женщин проводили склеротерапию введением в полость опорожненной кисты 2 мл 70% этилового спирта. Повторное рецидивирование кисты после склеротерапии мы наблюдали у 2 больных, им предложено оперативное лечение.

У 25 женщин гипоэхогенные непальпируемые очаги оказались участками липоматоза в ткани железы, оперативное лечение в этих случаях мы считаем не показанным. У 1 больной гипоэхогенное узловое образование без четкой границы оказалось непальпируемым раком, у одной – очагом выраженной пролиферации кубического эпителия.

Последние две женщины направлены на оперативное лечение.

Таким образом, лечение непальпируемых образований молочной железы с использованием ультразвукового контроля позволило избежать необоснованных операций у подростков, а у женщин различного возраста – осуществлять профилактику и выявление рака молочной железы на доклинической стадии. Частота выявления рака при пункции непальпируемых образований молочной железы составила 2,4%, что свидетельствует о высокой эффективности метода и позволяет рекомендовать его для более широкого использования.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ

ПЕЧЕНИ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДОВ ДОППЛЕРОВСКОЙ

СОНОГРАФИИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ

ТОМОГРАФИИ

Афукова О.А., Юдин А.Л., Кузин В.С.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ Российского государственного медицинского университета. Москва, Россия.

Цель работы: сравнить показатели кровотока в воротной вене, используя допплерографическую сонографию и магнитно-резонансную (МРТ) у больных циррозом печени.

Материалы и методы: Нами было обследовано 24 пациента, в возрасте от 30 до лет. Цирроз печени в стадии А по классификации Чайлд-Пью диагностировался у 9 из 24 пациентов, в стадии В- в 12, в стадии С- у 3 пациентов. Производили измерение объемной и линейной скорости кровотока в воротной вене по программе 2D QFLOW, выполняемой на магнитно-резонансном томографе фирмы PHILIPS GYROSCAN INTERA, с напряженностью магнитного поля 1,5Т и методом допплеровской сонографии на ультразвуковом сканере фирмы GE- MEDICAL SYSTEMS VIVID7 PRO. Общеизвестно, что при циррозе печени изменяются показатели портального кровотока. Большинство авторов считают достоверным уменьшение линейной скорости кровотока (ЛСК) и объемной скорости кровотока (ОСК) в воротной вене, причем эти показатели ухудшаются с прогрессированием цирроза печени.

Результаты. Полученные показатели ЛСК и ОСК в воротной вене, определяемые с помощью допплерографии колебались в значительном диапазоне и не коррелировали со стадией болезни. Так, у пациентов стадии А и В, ЛСК была от 12 до 18 см/сек.

А из 3 обследуемых группы С у 2- ЛСК соответствовала11см/сек, у одного пациента с выраженным асцитом, с варикозно расширенными венами пищевода, коллатеральным кровообращением ЛСК была 12см/сек. Объемная скорость кровотока также колебалась в значениях. При сопоставлении этих данных с результатами измерения ОСК и ЛСК в воротной вене по программе 2D QFLOW, выполняемой на магнитно-резонансном томографе мы не получили соответствующей корреляции.

Вывод: Для того, чтобы оценивать показатели кровотока в воротной вене при циррозе печени, используя метод допплерографии, вероятно, необходимо знать исходные показатели кровотока, т.е.индивидуальные значения ЛСК и ОСК до заболевания. По данным литературы показатели портального кровотока у здоровых пациентов очень вариабельны. Поэтому мы считаем целесообразным использование метода допплерографической сонографии у больных циррозом печени в динамике заболевания, оценивая ухудшение или улучшение( в процессе лечения) состояния портальной гемодинамики.

ПРИМЕНЕНИЕ РЕНТГЕНОВСКОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ

ПРИ СКЛЕРОТИЧЕСКОМ ЛИШАЕ ВУЛЬВЫ

Ашрафян Л.А., Бабаева Н.А., Ивашина С.В., Акопова Н.Б., Хунова Л.З г. Москва, Российский научный центр рентгенрадиологии МЗСР РФ Принято считать, что в основе дистрофических заболеваний вульвы, как и в основе постменопаузального остеопороза, лежит, развивающаяся в постменопаузе эстрогенная недостаточность, что создает параллель между этими двумя процессами. В основе наших исследований лежит идея использовать в постменопаузе показатели уровня минерализации костной ткани, как маркера эстрогенной насыщенности. Использование денситометрии было продиктовано тем, что костная ткань, являясь эстрогензависимой, несет отпечаток направленности гормонального гомеостаза в постменопаузе.

В нашей работе изучена минеральная плотность кости по данным периферической рентгеновской денситометрии у пациенток в постменопаузе со склеротическим лишаем, по сравнению с контрольной группой.

Нами были комплексно обследованы 174 пациентки постменопаузального периода, наблюдавшихся в РНЦРР г. Москвы в период с 1997 по 2002гг. Из них 110 пациенток со склеротическим лишаем составили основную группу, 64 пациентки в постменопаузе без признаков дистрофии вульвы были обследованы в качестве группы контроля.

Средний возраст обследуемых пациенток в основной группе составил 64,9 ± 0,2 года, в контрольной – 59, 8 ± 0,5 года. Длительность периода постменопаузы колебалась от 1 до 35 лет. Средняя продолжительность периода постменопаузы составила в основной группе 13, 2 ± 0,6 лет, в контрольной группе 10,5 ± 0,3 лет. Определение костной массы и плотности проводилась с использованием бифотонной (DXA) рентгеновской абсорбциометрии на денситометрах DTX-200 (Дания).

Полученные результаты по изучению минеральной плотности кости свидетельствуют о том, что, по данным периферической денситометрии, в группе пациенток со склеротическим лишаем характерно снижение минеральной плотности кости в 65,5% наблюдений, что косвенно свидетельствует о дефиците эстрогенов. Высокий и нормальный уровень минерализации имелся у 34,5% пациенток. В группе пациенток контрольной группы также преобладали наблюдения с остеопенией и остеопорозом (73,5%). Более четверти пациенток (26,5%) имели нормальный и высокий уровень минерализации кости.

Если снижение минеральной плотности кости в постменопаузе вполне объяснимо и является естественным состоянием сопутствующим постменопаузе, то нарастание кальция в кости для этой возрастной группы не соответствует процессам, происходящим в менопаузальном периоде.

В работах, проведенных в нашем центре показано, что высокий уровень минерализации кости у некоторых женщин начинает формироваться с 35 лет. Следовательно, характер минерализации кости в постменопаузе определяется пиком костной массы до наступления менопаузы, темпами потери эстроген – рецепторов кости и, вероятно, некоторыми компенсаторными механизмами, обуславливающими эстрогеннезависимый остеосинтез. Это вполне объясняет наличие наблюдений с высоким уровнем минерализации кости в постменопаузе, в том числе и при склеротическом лишае.

Повозрастной анализ показывает, что при дистрофии вульвы потеря костной массы происходит интенсивно в возрастном интервале 46-55 лет (на -0,6 стандартных отклонения) и еще более интенсивно в интервале 65-75 лет (на -1,07 стандартных отклонения). В то время как в возрастном интервале 55-65 лет и у пациенток старше 75 лет отмечается замедление потери костями кальция +0,74 стандартных отклонения и +1, стандартных отклонения соответственно. При сравнении с группой пациенток в постменопаузе без признаков патологии вульвы, мы видим совсем иную ситуацию. Наибольшие темпы потери кальция (на -0,75 стандартных отклонения), определяются у женщин с ранней постменопаузой (в интервале 42-50 лет) и в интервале 65-75 лет (на -1, стандартных отклонения). После 75 лет темпы потери костной массы значительно снижаются, составляя +1,1 стандартных отклонения. Интерпретируя эти данные, можно предположить, что в постменопаузе у пациенток старше 75 лет более выражена способность к компенсаторной перестройке процессов ремоделирования кости, чем у пациенток более молодого возраста, менее приспособленных к избыточной потере кальция.

После 70 лет наступает этап инволютивного остеопороза, когда окончательно нивелируется значимость эстрогенной насыщенности в остеобластах.

Сравнение данных повозрастного анализа минеральной плотности кости позволило установить, что в группе больных со склеротическим лишаем состояние остеопороза формируется позже на 9,7 +/- 0,5 лет, а состояние остеопении – на 8,2 +/- 0,6 лет, чем в контрольной группе. Средний возраст, к которому формируется остеопороз, составляет у пациенток основной группы 70,6±2,42 года, а в контрольной группе – 60,9±2,75 года, что вероятнее всего свидетельствует о преобладании инволютивного варианта остеопороза при склеротическом лишае.

Темпы потери костной массы от нормы до состояния остеопороза в обеих группах пропорциональны возрасту и продолжительности постменопаузы. Возрастной период, когда формируется высокая минеральная плотность кости, предшествует менопаузе и далее это состояние сохраняется у части пациенток в течение первых 7-10 лет постменопаузы. Причем у пациенток со склеротическим лишаем дольше сохраняется высокий и нормальный уровень минерализации кости, чем у пациенток в группе контроля.

Таким образом, при анализе результатов денситометрии с учетом характера минерализации кости в обеих исследуемых группах, выявлено, что дефицит эстрогенов который является ключевым патогенетическим фактором в развитии дистрофии вульвы, не приводит к параллельным инволютивным процессам в костной ткани и, следовательно, не настолько значим для развития постменопаузального остеопороза.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ

НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ

РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Огрызкова В.Л., Ивашина С.В., Алешикова О.И., Бабаева Н.А.

г. Москва, Российский Научный Центр Рентгенорадиологии МЗСР РФ Рак шейки матки является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью женской репродуктивной системы. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2000г составил 11,2 ( Петрова Г.В.,2003г). В последние годы отмечается рост заболеваемости женщин младших возрастных групп и показателей запущенности. Сложившаяся ситуация диктует необходимость поиска новых схем лечения рака шейки матки. В последние годы в мире происходит переоценка роли неоадъювантной полихимиотерапии (НПХТ) в лечении местнораспространенного и распространенного рака шейки матки. Все более широкое применение находят схемы ПХТ с использованием различных препаратов в комбинации с платиной. При этом, практически все исследователи в большей или меньшей степени отмечают их эффективность. В этой связи приобретает большое значение адекватный мониторинг за проведением противоопухолевой терапии, учитывающий все нюансы развития болезни. Тем более важным это представляется при использовании НПХТ на 1 этапе, когда традиционно применяемые виды лечения (хирургическое и лучевое), отодвигаются во времени на более поздний период.

Цель нашего исследования - оценить непосредственные результаты НПХТ рака шейки матки с помощью сонографии.

Материалом исследования послужили результаты клинических наблюдений за пациентками, получавших в РНЦРР НПХТ по поводу рака шейки матки Ib-IIIb клинических стадий (FIGO) c 2001 по 2004гг. Средний возраст пациенток составил 43,4±1, года, до 30 лет -10,8 %.

По морфологическое структуре у 32 (88,8%) – выявлен плоскоклеточный рак, различной степени дифференцировки, 2 (5,6%)- аденокарцинома, 2 (5,6%) железисто-плоскоклеточный рак.

С Ib стадией 8 пациенток, IIа–b - 18, IIIa-b -10. 9 женщинам проведен 1 курс ПХТ, 27 - курса НПХТ с интервалом 3 недели.

25 пациенткам проведен курс ПХТ по схеме: РF, 11 женщинам – ТР.

Для оценки эффективности нами использованы следующие критерии: объем шейки матки (см), объем опухоли (см), которые мы считаем достаточно информативными.

Определение проводилось до начала НПХТ и через 3 недели после каждого курса.

Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом сканере «Voluson D MT» фирмы Kretztechnik, для трансабдоминального исследования исспользовался датчик S-VAMA-7, с частотой 3,5-5 МГц. Для трансвагинального исследования использовался внутриполостной датчик S-VDV5-0B, с частотой 5-8,5 МГц.

Средний объем шейки матки при 1 стадии до начала лечения составил 49,6 см, при 2 стадии-75,0 см, при 3 стадии 60,5 см.

По степени снижения объема шейки матки после 1 курса НПХТ, нами выделены группы пациенток. В 1 группе процент снижения составил – более 50%, во второй – более 25%, но менее 50%, и в 3 группе – менее 25%.

У 14 (38,9%) пациенток 1 группы объем шейки матки в среднем уменьшился на 62,9±женщинам проведен 2-й курс ПХТ по той же схеме. У 4 (40,0%) после 2-го курса отмечено уменьшение объема шейки матки более чем на 30%, в среднем на 47,7±5,9%.

У 4 (40,0%) менее чем на 30%, в среднем 15,4±3,5%. И у двух пациенток (20%) отмечено увеличение объема шейки, в среднем на 68,8±13,2%.

Вторую группу составили 11 пациенток (30,6 %), у которых объем шейки матки снизился в среднем на 39,6±2,0%. 2-й курс НПХТ проведен 8 женщинам. У 4 (50,0 %) после 2-го курса отмечено уменьшение объема шейки матки более чем на 30%, в среднем на 46,8±2,8%., у 2-х (25,0%) менее чем на 30%, в среднем на 15,1±1,6%. У 2 (25,0%) отмечено увеличение объема шейки матки, в среднем на 24,9±22,7%.

У 11 пациенток (30,6%) 3 группы объем шейки матки снизился в среднем на 12,9±2, %. 2-й курс в этой группе проведен 9 больным. У 2 (22,2%) женщин отмечено уменьшение объема шейки матки более чем на 30,0%, в среднем на 35,1±2,5%, у 3 (33,3%) менее чем на 30%, у 4 (44,5%) отмечено увеличение объема шейки матки в среднем на 42,0±18,3%.

Выявлено, что количество отрицательных результатов в виде увеличения объема шейки матки после 2-го курса ПХТ, в 2 раза больше в группе пациенток, где эффективность 1 курса не превышала 25%.

Проводя анализ групп с различными вариантами ответов на НПХТ, уменьшение объема шейки матки более чем на 50 %, отмечено у пациенток старшей возрастной группы (средний возраст составил 48,7±2,6 лет), по сравнению с пациентками, у которых эффективность курса НПХТ, менее 50% (средний возраст - 39,9±2,2 лет).

В группе больных с низкой чувствительностью к химиотерапии, преобладает эндофитная форма роста опухоли, что составляет 36,4%. Количество пациенток с такими морфологическими вариантами опухоли как плоскоклеточный рак низкой дифференцировки, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, которые обладают низкой чувствительностью к химиотерапии, составило в 1 группе – 7,1%, во второй группе – 18,2%, в третьей группе – 27,3%.

Таким образом, сонография является эффективным методом мониторинга НПХТ.

Ориентируясь на данные показатели после 1 курса ПХТ, можно прогнозировать эффективность последующих курсов и планировать дальнейшее лечение.

ВОЗМОЖНОСТИ ТРАДИЦИОННОЙ

РЕНТГЕНОГРАФИИ И КОМПЬЮТЕРНОЙ

ТОМОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКИХ СИНУСИТОВ И

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОНОСОВЫХ

Бабаев М.В., Боронджиян Т.С., Карюк Ю.А.

Россия, г. Ростов-на-Дону, Ростовский государственный медицинский университет, МЛПУЗ «Городская поликлиника №1», ГУ «ЮОМЦ МЗ РФ».

Несмотря на относительно небольшой удельный вес злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух в общей структуре онкологической заболеваемости, составляющий до 0,2-2% (Е.С.Коробкина и соавт., 2000), врачебные диагностические ошибки на первичном этапе обращения больных за помощью составляют до 69,4%. В 68,3% случаев у больных с опухолевым поражениям околоносовых пазух, обратившихся первично к оториноларингологу, как отмечают Г.И.Чиж и соавт. (2002), диагностируются различные синуситы. Причина этого в отсутствии патогномоничных клинических симптомов, достоверных лабораторных и рентгенографических критериев при начальных стадиях злокачественных процессов околоносовых пазух.

Следствием же является несвоевременное распознавание злокачественного процесса, маскирующегося под хроническое воспаление или доброкачественное объемное поражение пазухи. Именно поэтому, правильный клинический диагноз у 75-95% таких пациентов устанавливается спустя 6-12 месяцев, после проявления симптомов болезни, характерных уже для распространенных (III-IV) стадий опухолевого процесса, когда поражаются смежные анатомические области. А это, в свою очередь, определяет возможность проведения радикального хирургического лечения только каждому четвертому больному (А.И.Пачес, 1983; Е.С.Коробкина и соавт., 1996; А.А.Савин, 1999). В связи с указанными обстоятельствами именно ранняя и особенно дифференциальная диагностика различных по этиопатогенезу поражений околоносовых пазух на амбулаторном этапе определяет перспективы их успешного лечения.Нами обследовано 460 пациентов с различной объемной патологией гайморовых и лобных пазух, из них в 179 случаях установлен диагноз хронического воспалительного процесса (катаральный -83, гнойный -11, гиперпластический -77, полипозный -8), а у 6 – рак верхней челюсти.

Хотя рентгенологическое исследование при большом разнообразии способов и укладок остается самым распространенным методом диагностики заболеваний околоносовых пазух, давая возможность обнаружения или получения дополнительной диагностической информации о распространенности и локализации объемного процесса, но оно требует конкретного и точного подхода к выбору методики исследования.

Причин тому много, но главная – это получаемая больным лучевая нагрузка (MJ.Sillers et al, 1995; AC.Mac Lennan, 1995). Поэтому уже обзорная рентгенограмма околоносовых пазух в носоподбородочной проекции должна содержать максимальную диагностическую информацию с визуализацией и возможностью оценки состояния костных структур пазух и внутрипазушных образований. Всем этим требованиям соответствует рентгенограмма пазух, выполненная с каудальным скосом рентгеновской трубки на 5-7°, на которой более отчетливо обозримы детали лицевого скелета, даже определяется состояние задней стенки гайморовой пазухи и заднего отдела наружной стенки орбиты, что очень важно для решения вопроса о возможном распространении новообразования в крылонебную или подвисочную ямки, открыта для визуального анализа альвеолярная бухта.

Новообразования, исходящие из слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, приводят к утолщению слизистой оболочки, выстилающей дно пазухи или ее стенки. Эту гиперплазию слизистой на рентгенограмме трудно отличить от подобных изменений при хронических синуситах. Дальнейший рост новообразования приводит к неоднородному затенению пазухи, имеющему неровный и нечеткий, в отличие от хронического воспаления, контур. Наиболее достоверно этот характерный признак при классическом рентгенологическом исследовании определялся исключительно при выполнении зонограмм с толщиной среза 2,5-3см, выполнявшихся по предложенной методике «Способ зонографии верхнечелюстных и лобных пазух» (патент РФ №2220658). Плотность раковой пристеночной инфильтрации, в отличие от воспалительной, была более интенсивной, а затемнение пазухи имело негомогенный характер. Деструкция костных стенок в виде прерывистости или нечеткости контуров, исчезновения рисунка костной ткани, стирания костных границ между смежными полостями даже при сохранении первоначальной величины гайморовой пазухи выявлялась достаточно рано именно на зонограммах. Однако, несмотря на возможность правильной диагностики, не всегда удавалось при традиционном рентгенологическом исследовании определение границ самой опухоли.

Хотя признаки воспалительных процессов околоносовых пазух на компьютерных томограммах имели характерные особенности (уплотнение и утолщение слизистой оболочки пазухи до 1,5 см, с четкими и ровными контурами и средней плотностью до 30ед.

Н.), КТ практически подтверждала результаты зонографического исследования в диагностике хронических синуситов, определению характера его течения, локализации, наличия выпота. К сожалению, дороговизна КТ ограничивает его широкое применение при синуситах. КТ исследование пациентов со злокачественными процессами пазух обнаруживало мягкотканные неоднородные образования со средней плотностью 30-46 ед.Н, с нечеткими контурами, имеющие иногда полости распада с содержимым плотностью 15-28ед.Н. Плотность объемных структур, представленных хроническим воспалением, и злокачественных опухолей находится в близком диапазоне, поэтому использование величины дисперсии плотности опухолевых масс в качестве дифференциально-диагностического признака оправдано далеко не всегда. Именно наличие деструктивных изменений в предлежащих костных структурах и опухолевая инфильтрация смежных анатомических областей являлись при КТ надежными критериями дифференциальной диагностики и делали лучевую диагностику объемного процесса более достоверной, определяя перспективы дальнейшего консервативного и установления объема хирургического лечения.

Таким образом, уже в условиях поликлинического обследования пациента с патологией верхнечелюстных, лобных пазух и зоны решетчатого лабиринта возможно, благодаря целенаправленному рентгенологическому исследованию с использованием зонографии, определить характер, форму, распространенность объемного процесса, дифференцировать его и своевременно наметить план дальнейших адекватных лечебных пособий.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ И

МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО

ОТДЕЛА ПОЗВОНЧОНИКА ПО ДАННЫМ МАГНИТНОРЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

Баева Т.В.

Россия, г. Санкт-Петербург, железнодорожная клиническая больница, отделение МРТ и РСКТ Проблема выявления общих закономерностей и особенностей строения позвоночного поясничного сегмента в онтогенезе, соотношений между его элементами является актуальной задачей для нормальной анатомии человека.

Основной задачей работы явилось исследование с помощью МРТ основных морфометрических характеристик и главных структурных изменений межпозвоночных дисков и тел поясничных позвонков человека в процессе онтогенеза – с 5-ти летным интервалом у мужчин и женщин в возрасте от 15 лет до 65 лет и старше, а также выявление морфологических особенностей, сопутствующих возникновению осложнений дегенеративного процесса.

С этой целью обследованы 415 пациентов (214 женщин и 201 мужчина), изучено тел позвонков и межпозвоночных дисков, 4150 замыкательных пластинок и 4150 лимбусов. Была выполнена морфометрическая и визуальная оценка межпозвоночных дисков и позвонков. В ходе проведенного исследования достоверно установлены прижизненно существующие морфологические характеристики тел позвонков и межпозвоночных дисков всех поясничных сегментов у каждого из обследуемых с последующим расчетом средних величин по возрастным группам, динамика состояния тел позвонков и межпозвоночных дисков с возрастом, а также ряд закономерностей развития дегенеративнодистрофического процесса в поясничном отделе позвоночника у мужчин и женщин.

По результатам анализа МР-томограмм установлено, что структурным элементом, наиболее подверженным инволютивным изменениям, является межпозвоночный диск.

Выявлено, что в большинстве случаев именно изменение характера МР-сигнала является первым и в течение некоторого времени единственным МР-признаком дегенеративно-дистрофического процесса. Изменение его структуры при МР-исследовании определяется у некоторых пациентов уже в возрасте младше 20 лет. Снижение интенсивности МР-сигнала диска есть отражение процессов дегидратации (вследствие деполимеризации мукополисахаридов) и фиброзирования диска, что создает морфологические предпосылки для появления микротрещин в фиброзном кольце. В следующей фазе инволюции диска происходит расплющивание - снижение его высоты, что само по себе приводит к возникновению клинических симптомов пояснично-крестцового радикулита (из-за уменьшения диаметра корешковых отверстий). Далее установлено, что снижение высоты диска может быть:

- равномерным - диск снижается на одинаковую величину в передних и в задних отделах и сохраняет овоидную форму;

- неравномерным, когда в большей степени расплющиваются задние отделы диска и его форма приближается к клиновидной;

- значительным - при выраженных признаках дегенеративного процесса в сегменте иногда происходит резкое снижение высоты диска во всех отделах и он приобретает щелевидную форму.

В телах позвонков наблюдаются различные варианты жирового и фиброзно-жирового перерождения костной структуры:

- начальные, умеренно выраженные изменения в виде диффузно расположенных, точечных фокусов, создающих визуальное впечатление «стертости», «сглаженности»

нормальной костной структуры губчатого вещества тела позвонка;

- диффузно расположенные мелкие, но хорошо дифференцируемые между собой, множественные фокусы развития склеротического процесса костной ткани, чередующиеся с мелкими участками жирового перерождения;

- единичные участки жировой дегенерации, имеющие достаточно крупные размеры, обычно округлой формы, расположенные в любом сегменте тела позвонка;

- поля жирового перерождения, визуализируемые вдоль замыкательной пластинки и, как правило, сопутствующие ее деформации.

Другой стороной инволютивных изменений, как в целом в опорно-двигательном аппарате, так и в позвоночнике в частности, является появление патологических фокусов костеобразования. Они визуализируются в углах тел позвонков и чаще имеют небольшие размеры (краевые костные разрастания в виде «усиков»). У некоторых пациентов остеофиты в углах тел позвонков при МР-исследовании наблюдаются раньше, чем дегенеративно-дистрофическое перерождение диска и тела позвонка на том же уровне, однако в большинстве наблюдений краевые костные разрастания сопутствуют МР-признакам старения контактного диска и тела позвонка.

Проведенное нами исследование демонстрирует существенные преимущества МРТ перед другими прижизненными методами в исследовании структур поясничного отдела позвоночника, в частности, тел позвонков и межпозвоночных дисков.

Таким образом, магнитно-резонансная томография является ведущим методом лучевой диагностики, позволяющим установить возрастные, половые и общие закономерности строения поясничного отдела позвоночника человека в онтогенезе.

ПРОБЛЕМЫ И ОПЫТ РАБОТЫ

ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Балашов Н.И.

Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, МУЗ МСЧ №5.

Флюорографическое обследование населения с целью раннего выявления патологий органов грудной клетки является общественно значимым и перспективным направлением работы поликлиник.

Главные задачи ФГ-служб – наиболее полный охват населения профосмотрами; снижение количества пропусков патологии, своевременное выявление свежих изменений у рентгенположительных больных, снижение затрат на дообследование выявленных патологий.

Одной из проблем, стоящих перед ФГ-службой МСЧ № 5 г. Ижевска является необходимость сочетания обязательных профосмотров с вахтовым распорядком работы прикрепленного организованного населения – работников нефтяной и газовой промышленности. Решить эту проблему без ущерба для производства, в удобное для пациентов время, позволяет организация 2-х сменной работы флюорографического кабинета.

Хороший результат в части снижения пропусков патологий дает введенное в МСЧ двойное чтение флюорограмм (по одному разу двумя врачами или одним врачом – дважды). Пропуск туберкулеза при ФГ - обследованиях в МСЧ 5 г. Ижевска в 2002 – годах составил (0 – 0,55)% при (11 – 19) % в целом по городу.

При ФГ-кабинете МСЧ создан архив, позволяющий иметь информацию на каждого обследуемого в динамике – не имеющего патологии органов грудной клетки на протяжении 5 лет, при наличии изменений - в течение 10 лет. При очередном профобследовании обязательно прочитывается предыдущая информация и сравнивается с вновь полученными результатами. Это позволяет не допускать ошибок в постановке диагноза, значительно снижает количество требуемых дообследований рентгенположительных пациентов, уменьшая тем самым бюджетные затраты.

В МСЧ в течение целого ряда лет практикуется организация дообследования выявленной патологии преимущественно самим выявившим ее врачом, с использованием всех имеющихся в МСЧ и городе методик, с подключением участкового терапевта и специалистов по соответствующим патологиям – фтизиатров, онкологов.

Учитывая, что ежегодные флюорографические профобследования являются наиболее действенным (до 88%) и дешевым (в 3,2 раза по сравнению с другими методиками) способом раннего выявления заболевших туберкулезом, автор считает необходимым дальнейшее развитие этого метода с переходом на качественно более высокий уровень.

Известно, что несмотря на приведенные выше показатели, во многих поликлиниках долгое время используются выслужившие срок и морально устаревшие аппараты с высокой дозой облучения пациента.

Это отрицательно сказывается как на своевременности выявления патологии (приходится увеличивать срок между профосмотрами), так и на привлечении к ФГ-осмотрам квалифицированных кадров, особенно – перспективной молодежи, хорошо знакомой с современной цифровой техникой.

Замена старых флюорографов на современные цифровые со значительно более низкой дозой облучения и гораздо большей точностью изображения решила бы обе эти проблемы. Кроме того, это позволит осматривать подростков с 14 лет (реакция Манту, по наблюдениям автора, в 75% случаев является не достоверным методом диагностики туберкулеза, и при дообследовании по ее результатам дети и подростки зачастую облучаются напрасно). Значительно увеличит количество ранних выявлений заболевших туберкулезом, что позволит прервать эпидемиологический процесс, т.е. заражение окружающих, на наиболее ранней стадии, и даст шанс излечения большему количеству заболевших. Учитывая, во сколько обходится государству лечение одного больного туберкулезом, автор считает, что установка в поликлиниках современных ФГ-аппаратов, даже при их высокой начальной стоимости, приведет к снижению бюджетных затрат на выявление и лечение больных туберкулезом.

Понимая - по многолетнему опыту работы в области фтизиатрии, пульмонологии, рентгенологии – значимость флюорографических служб в системе охраны здоровья населения нашей страны, автор считает необходимым значительное повышение их престижности для лучевых диагностов с целью привлечения к флюорографической работе квалифицированных инициативных специалистов. По мнению автора это может быть достигнуто повсеместным переходом на современные цифровое ФГ-оборудование и введением материального поощрения персонала ФГ-кабинетов по результатам их работы (охват профосмотрами, выявляемость заболеваний, отсутствие пропусков патологий).

ПОВТОРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВЕ ГЛИОМЫ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Балканов А.С., Поляков П.Ю.

Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф.

Владимирского, г. Москва Злокачественная глиома головного мозга является одним из немногих видов опухолей человека, результаты лечения которой остаются малоутешительными. Так, при наиболее часто встречающейся глиоме IV степени злокачественности, получивший название глиобластома, через год после комбинированного лечения, включающего резекцию опухоли и дистанционную гамма – терапию, живы 30-40% пациентов. Через 2 года рецидива нет только у 15-18% пациентов, через 5 лет - лишь у 3 - 5% пациентов. Чуть лучше обстоят дела с лечением глиом III степени злокачественности, однако выживаемость и среди этой группы пациентов остаётся низкой и составляет в среднем всего 24-36 месяцев.

На сегодняшний день основным средством лечения, используемым у пациентов с рецидивом глиомы, является полихимиотерапия, включающая винкристин, кармустин (или его аналоги) и прокарбазин. Полученные данные свидетельствуют о довольно низкой эффективности комбинации этих химиотеарпевтический препаратов: продолжительность жизни у пациентов с рецидивом глиобластомы, получавших этот вид лечения составляет не более 2 – 4 месяцев. Последнее время появляются сообщения о перспективе использования при рецидиве глиобластомы нового химиотерапевтического препарата тимозоламимд (темодал). Однако, по сравнению с ранее применяемыми схемами химиотерапевтического лечения, продолжительность жизни при лечении темодалом увеличивается в среднем всего на 2 месяца, что с учетом его высокой стоимости, делает его применение на территории России нерентабельным.Таким образом, на сегодняшний день не существует эффективного способа лечения рецидива злокачественной глиомы головного мозга. В литературе появляются публикации о попытках использования повторного облучения у пациентов с рецидивом глиомы. Результаты, приводимые в этих печатных работах, пока не дают возможности оценить эффективность данного вида лечения.

Мы приводим результаты применения повторного облучения (дистанционная гамма – терапия) у 12 пациентов с рецидивом глиобластомы и анапластической астроцитомы головного мозга. Средний возраст пациентов, вошедших в данное наблюдение, составил 44 года (28 – 60 лет) Все пациенты ранее получили комбинированное лечение, включавшее так же и расщепленный курс дистанционной гамма – терапии (РОД-2Гр, СОД-60Гр). У 5 пациентов между завершением 1 курса лучевой терапии и началом повторного курса прошло менее 12 месяцев (6 – 11 месяцев), у 2 пациентов – 18 месяцев, у 3 пациентов – более 24 месяцев.

Перед повторным облучением у всех пациентов было выполнено частичное или тотальное удаление рецидива. Решение о проведении повторного облучения принималось только у пациентов, индекс Карновского у которых был не ниже 70%. Повторный курс лучевой терапии начинали через 4 - 6 недель после реоперации и проводили в режимах трехпольной статики или качания источника. В объём облучения, соответствующий 90% изодозе, включали непосредственно сам рецидив и двухсантиметровый слой окружающий его паренхимы мозга. Повторное облучение осуществлялось по схеме стандартного фракционирования дозы облучения (РОД-2Гр) до СОД – 50Гр.

В процессе проведения повторного курса дистанционной гамма – терапии у (16,6%) пациентов лечение было прекращено. В одном случае на СОД – 26Гр отмечено значительное ухудшение самочувствия пациента, не контролируемое введением значительных доз кортикостероидов. Между первым и повторным облучениями у данного пациента прошло 18 месяцев. При контрольном МРТ головного мозга выявлен значительный отёк пораженной доли мозга без признаков остаточной опухоли. Во втором случае на СОД – 36Гр у пациента развился двухсторонний гнойный отит. Повторное облучение в этом случае проводилось через более чем 24 месяца.

Срок наблюдения у 10 пациентов, у которых повторное облучение завершено успешно, в среднем составил 5,1 месяца (4 – 7 месяцев). Во всех случаях пациенты продолжают получать кортикостероиды.

У 9 пациентов при контрольной МРТ головного мозга признаков лучевого повреждения паренхимы мозга или рецидива опухоли не выявлены. У одной пациентки через 3 месяца после завершения лечения при МРТ головного мозга выявлен внутриорганный метастаз, однако по истечении 2 месяцев с момента его диагностирования пациентка жива.

Мы считаем, что нами получены обнадёживающие результаты применения повторного облучения, выполняемого после реоперации, у пациентов с рецидивом злокачественной глиомы.

ТАКТИКА ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ

МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

Бардаков В.Г., Белова И.Б., Китаев В.М.

Россия, г. Москва, Центральный клинико-диагностический комплекс “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ Актуальность темы. Механическая желтуха – довольно частое состояние в хирургической практике. На протяжении последнего десятилетия основная роль в диагностике и распознавании механической желтухи принадлежала ультразвуковому, эндоскопическому (РХПГ) и КТ методам. В последние годы, в дополнение к названным исследованиям, получают развитие методики спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) гепатопанкреатодуоденальной зоны. Однако возможности этих методик изучены и отражены в литературе поверхностно. Необходимо сравнение современных возможностей УЗИ, СКТ и МРТ в диагностике причин механической желтухи, а также определение последовательности комплексного применения этих методов.

Цель – установить точность УЗИ, СКТ и МРТ в различении доброкачественных и злокачественных причин желтухи и безжелтушного холестаза.

Материал и метод. Для реализации поставленной цели проведен анализ результатов УЗИ, СКТ и МРТ исследований 48 больных с механической желтухой и безжелтушным холестазом, походившим лечение в клиниках НМХЦ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ (Москва). Из 48 больных 14 – было проведено комплексное УЗИ, КТ, МРТ и РХПГ исследования. Больных обследовали на ультразвуковых аппаратах “B-K medical”, рентгеновских компьютерных томографах “Somatom Plus 4” и “Somatom Sensation 4”, магнитнорезонансном томографе “New Intera” 1,5Т. Ультразвуковым методом обследовано 48 больных, СКТ – 34 больных, МРТ – 14 больных.

Полученные результаты. Проведена корреляция между диагнозом, основанным на данных визуальных исследований, и окончательным диагнозом, установленным по результатам гистологического исследования (n=11), цитологии (n=5), а также признакам, обнаруженным во время операции или при эндоскопии (n=32). Из общего числа обследованных среди доброкачественных заболеваний наиболее часто был диагностирован холедохолитиаз (n=31). Стриктура общего желчного протока обнаружена у 4 больных, спазм сфинктера Одди – у 1. Самым частым злокачественным заболеванием был рак поджелудочной железы (n=7). Холангиокарцинома впепеченочного желчного протока обнаружена у больных, рак Фатерова соска – у 2. При УЗИ (n=48) количество правильных диагнозов установлено у 30 больных, количество сомнительных диагнозов зарегистрировано в случаях, количество неправильных диагнозов - у 4 больных. При СКТ (n=34) правильных диагнозов установлено у 28 больных, сомнительных – у 9, ошибочных диагнозов – у больных. При МРТ (n=14) количество правильных диагнозов установлено у 13 больных, сомнительных – у 1, ошибочных диагнозов отмечено не было. Случаи сомнительных диагнозов при МРТ касались диагностики мелкого конкремента холедоха.Анализируя возможности лучевых методов в диагностике механической желтухи, мы выделили три диагностических этапа. На первом этапе исследование проводится ультразвуковым методом, при котором легко устанавливается тип желтухи: паренхиматозная или механическая. На этом же этапе можно определить причину желтухи (камень, опухоль головки, опухоль холедоха), но в ряде случаев установить причину обструкции на данном этапе не удается.

На втором этапе лучевые исследования исследования проводятся дифференцировано в зависимости от полученных при УЗИ результатах:

1. В случае холедохолитиаза проводится РХПГ, как уточняющий и лечебный метод.

2. В случаях выявления опухоли холедоха целесообразно проведение МРТ холангиографии, для определения протяженности поражения, и чрезкожная холангиография с дренированием протоков. КТ следует применять для решения вопроса о резектабельности опухоли.

3. В случаях опухоли головки поджелудочной железы применяется КТ, как уточняющий метод и для решения вопроса резектабельности опухоли.

4. При неясной картине применяется КТ, которая может диагностировать невидимый при УЗИ камень, опухоль холедоха, опухоль головки поджелудочной железы, сдавливание протока извне или же картина, по-прежнему, остается не ясной.

При неясной картине необходим третий этап диагностики, который заключается в проведении МРТ холангиографии. Этот метод позволит с учетом результатов ранее проведенных исследований выявить камень в холедохе, его стриктуру или ХКР.

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ В СКРИНИНГЕ ПАТОЛОГИИ

ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПИЩЕВОДА

Белова И.Б., Клишина И.Н.

Россия, г. Орел, медицинский институт Орловского государственного университета Совершенствование методов выявления и диагностики патологии дистальной части пищевода в практическом здравоохранении не теряет своей актуальности в связи с повсеместным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями, воспалительными и другими патологическими состояниями, связанными с нарушением функции и моторики пищевода. Выявление заболеваний на ранних стадиях позволит обеспечить адекватное лечение.

Цель – изучить возможности ультразвукового исследования в скрининге патологии дистальной части пищевода.

Материалы и методы. В 2002-2004гг. выполнено УЗИ органов брюшной полости пациентов по направлениям врачей с амбулаторного приема. Выделены 3 группы пациентов: I группа (контрольная) – 60 человек в возрасте 22-70 лет различной конституции и без жалоб со стороны пищеварительной системы; II группа (с известным диагнозом) – больных (рефлюкс-эзофагит – 11, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – 14, ахалазия – 2, рак дистальной части пищевода – 7, прочие – 12); III группа (скрининг) – пациента, направленных на УЗИ с подозрением на заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, селезенки. Использовались аппараты SDU Shimadsu 400 и Lodgic 100; датчики 3,5; 5 и 7,5МГц. Исследование проводилось полипозиционно, натощак, и после заполнения желудка 300-400 мл жидкости (кипяченая вода, сок, чай).

Результаты и их обсуждение. В контрольной группе пациентов помимо уточнения топографических особенностей дистальной части пищевода и критериев его нормального изображения, изучены возрастные и конституциональные особенности топографии указанного отдела пищевода, предложены оптимальные методики его визуализации у пациентов с избыточным весом и в старшей возрастной группе.



Pages:     || 2 |


Похожие работы:

«Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук 1. Авиакосмическая и экологическая медицина 2. Авиакосмическое приборостроение 3. Авиационная промышленность 4. Авиационные материалы и технологии 5. АвтоГазоЗаправочный Комплекс плюс Альтернативное топливо 6. Автоматизация в промышленности 7. Автоматизация и современные технологии 8. Автоматизация процессов...»

«Самая крупная медицинская библиотека МедНик предоставит вам доступ к медицинской литературе. Электронная библиотека собрала в себе медицинские книги, журналы и справочные материалы которые будут полезны как специалистам, так и их пациентам. Разделы библиотеки: Теоретическая медицина Гомеопатия Саморазвитие Литература о красоте Анастезиология Питание Диабет Здоровье ребенка ДЦП Сердце Клиническая медицина Наркология Фармацевтика Журналы Реаниматология Психология Массаж Здоровье ребенка...»

«Организаторы: МЕДИ Экспо Совместно с: Российской академией медицинских наук, Рос сийской ассоциацией по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, Российским государственным медицинским университетом Официальная поддержка: Торгово промышленная палата России Профессиональная поддержка: Министерство здравоохранения РФ, Департамен т здравоохранения Правительства Москвы, Мини стерство здравоохранения Московской области При содействии Российский Центра международной торговли научный...»

«№ 17 198 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ Мария Пироговская Ветлянская чума 1878–1879 гг.: санитарный дискурс, санитарные практики и (ре)формирование чувствительности Что чувства наши, или лучше сказать, что чувственность может быть изощреннее, то доказывали примеры чувств, из соразмерности своей болезнию выведенные [Радищев 1941: 139–140]. Воля к очищению требует противника своего масштаба. А для хорошо динамизированного материального воображения сильно загрязненная субстанция дает...»

«План выставочно-ярмарочных мероприятий на территории Краснодарского края на 2011г. Выставочный центр КраснодарЭКСПО 18-20 февраля 2011 г. Кубанская усадьба 11-я специализированная выставка-ярмарка индустрии ландшафтного дизайна и загородного строительства, цветоводства, посадочного материала и семян, средств ухода за приусадебными и фермерскими хозяйствами Место проведения: г.Краснодар, выставочный центр КраснодарЭКСПО 2-5 марта 2011 г. Южный архитектурно-строительный форум 21-й международный...»

«УДК 082.2:061.3 ББК (я)94 Ф 80 Ф 80 Форум молодых учёных. Тезисы докладов. Том 1. – Нижний Новгород: Изд–во ННГУ им. Н.И. Лобачевского, 2013. – 317 с. Том 1 настоящего сборника включает в себя тезисы докладов Форума молодых учёных ННГУ, представленных молодыми преподавателями, научными сотрудниками, аспирантами и студентами ННГУ в рамках исследований по направлениям Физика, радиофизика, науки о материалах, Химия, новые материалы и технологии, Биология, биофизика и биомедицина, Математика,...»

«№ 15 ONLINE 650 А Н Т Р О П О Л О Г И Ч Е С К И Й ФОРУМ Игорь Семенович Кон (1928–2011) И нет уже свидетелей событий, И не с кем плакать, не с кем вспоминать. Анна Ахматова Ушел из жизни выдающийся ученый и общественный деятель, один из корифеев российской науки второй половины XX — начала XXI в. Игорь Семенович Кон. Мне, ровеснику покойного, довелось познакомиться с ним в 1946 г. и затем наблюдать его восхождение на научный Олимп. Долгое время мы виделись нечасто, но контакты не прерывались:...»

«МАТЕРИАЛЫ VIII ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ФОРУМА КАРДИОЛОГИЯ 2006 Москва - 2006 1 МАТЕРИАЛЫ VIII ВСЕРОССИЙСКОГО НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ФОРУМА КАРДИОЛОГИЯ 2006 М., 2006 - 184 с. Министерство здравоохранения и социального развития России Российская академия медицинских наук Всероссийское научное общество кардиологов Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи Компания МЕДИ Экспо...»

«М.И. Милушин, А.А. Мохов Законодательство и ФАРМБИЗНЕС в 2011 году Издательский дом Медфорум 3 Содержание СОДЕРЖАНИЕ Предисловие................................................. 8 Глава 1. Общие вопросы правового регулирования фармацевтической деятельности..................... 10 1. Становление и развитие фармацевтического дела в России........................................... 2....»

«Ученье - свет, а неученье - тьма народная мудрость. Да будет Свет! - сказал Господь божественная мудрость NataHaus - Знание без границ: Скромное воплощение народной и божественной мудрости.:-) библиотека форум каталог Е. Луба Подтяжка лица без операции Краткий комплекс упражнений _ Точечный массаж Интенсивный комплекс упражнений Два комплекса упражнений для очень занятых женщин Москва УРСС 2003 Предисловие Легко быть молодой и привлекательной в юные годы, когда время и жизненный опыт еще не...»

«ИМО: верификация научной концепции Николай Косолапов Опубликовано: Полис. 2004. № 2. С. 174-178. ВООЗМОЖНО ЛИ сегодня открыть нечто новое и неизвестное в фактологии международных отношений? Думаю, вряд ли. Но, может быть, задача момента - переписать хорошо известное, лишь придав ему нужную интерпретацию? Нет. Задача и не в этом, и рецензируемый труд* (* Системная история международных отношений в четырех томах. События и документы. 1918 - 2003. / Под ред. А.Д. Богатурова. Т. III. События. 1945...»

«СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА И НАУЧНЫЙ ФОРУМ РАДИОЛОГИЯ 2005 РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ФОРУМ РАДИОЛОГИЯ 2005 31 мая - 3 июня МОСКВА Центр международной торговли ОРГАНИЗАТОРЫ ЗАО МЕДИ Экспо СОВМЕСТНО С Министерством здравоохранения и социального развития России Российской академией медицинских наук Российским научным центром рентгенрадиологии Росздрава Российской ассоциацией рентгенрадиологов Российской ассоциацией СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА специалистов УЗ диагностики в медицине И НАУЧНЫЙ ФОРУМ...»

«РеаСпоМед 2003 МАТЕРИАЛЫ 3 го Российского научного форума РеаСпоМед 2003 Москва, ЦДХ, 25 28 марта 2003 года Москва 2003 Материалы 3 го Российского научного форума РеаСпоМед 2003 М., Авиаиздат, 2003 216 с. Российская академия медицинских наук Мораг Экспо ISBN 5 94943 007 7 ©МОРАГ Экспо, 2003 ТЕЗИСЫ МИОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Аксенова А.М., Сереженко Н.П., Андреева В.В., Аксенова Н.И. Россия, г.Воронеж, государственная медицинская...»

«Дорогие коллеги! Специалисты Научно-исследовательского центра развития ББК (НИЦ ББК) РГБ, отвечающие на Ваши вопросы по систематизации на Форуме ЛИБНЕТа, вновь обращаются к Вам, систематизаторам СКБР. Библиотеки страны продолжают осваивать Средние таблицы ББК. В издательстве ООО Либерея (Веб-сайт www.liber.ru) вышли из печати и должны быть в каждой библиотеке следующие выпуски: Библиотечно-библиографическая классификация : Средние таблицы : Вып. 1. 60/63 С/Т Социальные науки в целом....»

«1 Официальное издание Калининградской рабочей группы 93 in 39 и общества АЗОТ: http://a-z-o-t.com http://vk.com/practical_magic Приложение № 39. 16-31 августа 2013 e.v. Fr. Nyarlathotep Otis Liber Rosae Ventorum: Capitulum II. Mechanica Адрес редакции: 236022, Калининград, ул. Нарвская, д. 17, кв. 11. Интернет: http://апокриф.com/, http://apokrif93.com/, http://vk.com/apokrif93, http://twitter.com/apocrypha_93, http://apokrif.bestpersons.ru/, http://pipes.yahoo.com/apokrif/info Форум:...»

«Авторский материал: Радикальная экономия. http://www.bestreferat.ru/referat-95124.html Банк рефератов содержит более 90 тысяч рефератов, курсовых и дипломных работ, шпаргалок и докладов по различным дисциплинам: истории, психологии, экономике, менеджменту, философии, праву, экологии. А также изложения, сочинения по литературе, отчеты по практике, топики по английскому. Поиск Меню Главная Рефераты Форум Найти Благодарности Jokes in English Всего работ: Женский журнал Разделы Рекомендуем Авиация...»

«Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук Издания, отмеченные (), включены в международные базы цитирования. 1. Авиакосмическая и экологическая медицина 2. Авиакосмическое приборостроение 3. Авиационная промышленность 4. Авиационные материалы и технологии 5. АвтоГазоЗаправочный Комплекс плюс Альтернативное топливо 6. Автоматизация в промышленности 7....»

«Федор УГЛОВ ПРАВДА И ЛОЖЬ О РАЗРЕШЕННЫХ НАРКОТИКАХ К 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ФОРУМ Москва 2004 Федор Григорьевич Углов - известнейший и старейший российский хирург, академик трех академий, автор 8 научных монографий и более чем 600 статей в научных медицинских журналах. В 1970 году в свет вышла его первая художественная книга Сердце хирурга. Она несколько раз переиздавалась в России, переведена на многие языки мира. Еще до Великой Отечественной войны Федор Григорьевич начал борьбу за...»

«ГКУ Курганская областная юношеская библиотека Информационно-библиографический сектор Молодежь Зауралья (Аннотированный список литературы к 70-летию Курганской области) Курган, 2013 Молодежь Зауралья : аннотированный список литературы / ГКУ Курган. обл. юнош. б-ка; информ.-библиогр. сектор; сост. Л. В. Шиукашвили.; отв. за выпуск Л. М. Пичугина. – Курган, 2013. - 49 с. 2 Содержание Введение..4 1. Молодежная политика Зауралья..5 1.1. Молодежный парламент. Форумы молодежи.9 1.2. Патриотическое...»

«Сотрудничество с Северным Советом Совет Северных стран образован в 1952 году как форум для межпарламентского сотрудничества Северных стран. Идея северного сотрудничества возникла сразу после Второй мировой войны, когда в 1946 году министры юстиции северных стран обсудили его будущее очертание. Первое заседание Северного Совета, который первоначально объединял Данию, Исландию, Норвегию и Швецию, состоялось в 1953 году в Копенгагене. В 1956 году в Совет Северных стран вступила Финляндия. С 1970...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.