«Разделы библиотеки: Теоретическая медицина Гомеопатия Саморазвитие Литература о красоте Анастезиология Питание Диабет Здоровье ребенка ДЦП Сердце Клиническая медицина Наркология Фармацевтика Журналы Реаниматология ...»

В понятии «инкурабельные больные» имеется противопоставление — «курабельные больные», подлежащие не только радикальной, но и паллиативной противоопухолевой терапии, которая отнюдь не гарантирует прекращение прогрессирования опухолевого процесса. Здесь уместно привести на первый взгляд парадоксальное высказывание Р. Е. Кавецкого (1976): «Если несколько схематизируя считать, что рост клетки (опухолевой) является лишь проявлением глубоких изменений в клетках и в целостном организме, то современное лечение рака, несколько утрируя, можно было бы отнести к симптоматическому». Правда, Р. Е. Кавецкий добавляет, что это не совсем так, поскольку рост опухоли это не только симптом, но в известной степени и сущность заболевания.

Представляется также неприемлемым использовать для определения показаний к симптоматической терапии распространенный в литературе и медицинской документации термин «больной с запущенной стадией заболевания». По смыслу этого определения «кто-то должен запустить» болезнь, т. е. несмотря на явную симптоматику не принимать соответствующих мер.

Известно, разумеется, что у определенного процента больных процесс диагностируется в далеко зашедшей стадии по вине врача, не обратившего должного внимания на первые жалобы больного. Но значительно чаще причиной «запущенности» оказывается скрытое течение заболевания. В то же время термин «запущенность» имеет не столько медицинский, сколько этический, даже юридический смысл, так как в любом случае он обращен в сторону врача, «запустившего болезнь», что неправильно по существу и связано с конфликтными ситуациями. Наконец, вряд ли правильно расценивать больного с рецидивом или метастазами после проведенного радикального лечения как имеющего «запущенную» опухоль.

Больного злокачественным новообразованием IV стадии при явной бесперспективности противоопухолевой терапии или когда ее резервы исчерпаны, следует характеризовать так:

«больной с распространенным опухолевым процессом (местным распространением опухоли, наличием отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов), не подлежащий специальному лечению» или лучше «...подлежащий исключительно симптоматической терапии».

Именно это определение, используемое в дальнейшем, не носит демобилизующего смыслового оттенка термина «инкурабельный» и более точно отражает активную роль врача в изыскании путей целенаправленной симптоматической терапии при распространенных формах злокачественных новообразований.

Рациональность подобного лечения зависит от того, насколько правильно определены точки ее приложения, т. е. ведущее звено клинической картины.

Одно из наиболее характерных проявлений опухолевого роста — инвазивная способность опухолевых клеток, т. е. свойство проникать в здоровые, окружающие опухоль ткани, размножаться там, инфильтрируя и замещая их своей массой. Не менее существенной особенностью злокачественных новообразований является склонность к некрозам, проявляющаяся в зависимости от степени клеточной дифференцировки опухоли. Имеет значение для клиники атипизм, анаплазия опухолевых клеток, т. е. утрата ими как морфологических, так и функциональных свойств исходной ткани и способность метастазировать.

Опухолевый рост клинически реализуется прежде всего инфильтрацией опухолевыми клетками нормальных тканей, причем этот процесс, несмотря на множественные некрозы ткани новообразования, неуклонно прогрессирует.

Поражение опухолью какого-либо органа, замещение ею нормальных тканей ведет к потере их физиологических функций, что соответственным образом отражается на состоянии больного. Прорастание опухолью смежных органов и тканей также нарушает их функцию и при вовлечении в процесс нервных окончаний ведет к развитию болевого синдрома. Механическое сдавление опухолью близлежащих структур, рост ее в просвет полых органов вызывает синдром компрессии: нарушение проходимости пищеварительного тракта, дыхательных, мочевыводящих путей, кровеносных и лимфатических сосудов, повышение внутричерепного давления, сдавление нервных стволов спинного мозга с многообразной клинической симптоматикой.

Определенную роль играет синдром деструкции тканей, связанный как с некротическими процессами в опухоли, так и с извращенными физиологическими и биохимическими свойствами опухолевых клеток. В результате опухолевой деструкции развивается аррозия кровеносных сосудов с кровотечением, перфорация полых органов, патологические переломы костей, что также иногда приводит к развитию синдрома компрессии вторичного характера, например к сдавлению спинного мозга разрушенными опухолью позвонками.

Перечисленные ведущие синдромы (инфильтрация, компрессия и деструкция) приводят в конечном счете не только к нарушению функции одного органа, пораженного опухолью, но и к глубоким функциональным нарушениям всего организма. Клиника распространенного опухолевого процесса может быть настолько разнообразна, насколько многообразны функции органов, которые поражаются опухолью и ее метастазами.

Однако этим проявления опухолевого процесса не ограничиваются. Клиническая манифестация взаимоотношений опухоли и организма может быть связана с развитием паранеопластических нарушений. В узком плане это понятие означает те патологические явления, которые возникают не вследствие прямого действия новообразования на ткани, а в результате возможного влияния опухоли на обменные и другие реакции [Дедкова Е. М. и др., 1977]. Метаболические нарушения в организме, связанные с извращением биохимизма опухолевых клеток, выработка опухолью так называемых эктопических гормонов, не свойственных исходной ткани, некоторые аутоиммунные нарушения и другие паранеопластические синдромы присущи, по-видимому, всем стадиям опухолевого процесса. При излечении они исчезают, вновь возникая на фоне рецидива или метастаза опухоли. В случаях генерализованного опухолевого процесса они оказываются порой существенным компонентом клинической картины. Еще нет убедительных статистических материалов о частоте проявления тех или иных паранеопластических процессов при распространенных опухолях различных первичных локализаций, но клинический опыт показывает, что по мере прогрессирования опухоли «неспецифическая» паранеопластическая симптоматика нарастает и даже выступает на первое место (например, гипертермическая реакция, аутоиммунная анемия, нарушения минерального обмена).

В определенном смысле к паранеопластический синдромам тесно примыкают непосредственные осложнения опухолевого процесса: анемия вследствие острого или хронического кровотечения, истощение, связанное с механическим нарушением функции органов желудочнокишечного тракта, инфекционные процессы, обусловленные снижением иммунитета онкологических больных и развивающиеся в связи с перфорацией полых органов и воспалением в серозных полостях, активацией очагов инфекции в ателектазированных участках легкого, бактериальной инвазией некротизированной ткани опухоли, появлением пролежней и др. Все эти осложнения представляют серьезную угрозу для жизни больного и требуют активной неспецифической терапии.

Причины смерти больных раком желудка tofi кишки, не подвергавшихся специальному лечению Другие гнойные и септические процессы Иллюстрацией к сказанному служат приведенные в табл. 1 данные о причинах смерти больных раком желудка [Сагайдак В. Н., 1968] и прямой кишки [Кныш В. Н., Григорьев В. С, 1972], не подвергавшихся специфической терапии.

Известны данные Л. М. Шабада (1936), изучившего причины смерти онкологических больных и показавшего, что большинство из них погибают от инфекции. По материалам J.

Klastersky и соавт. (1972), инфекция как самостоятельная причина смерти констатирована у 31,8% онкологических больных и в сочетании с другими причинами — еще у 14%. В 11,4% случаев смерть последовала в результате кровотечений, а в комбинации с иной патологией дополнительно в 5% случаев. Только в 19,7% случаев смерть наступила от поражения опухолью или метастазами головного мозга, легких, печени, костей скелета. Эти данные подтверждают, таким образом, что большинство больных с распространенным опухолевым процессом погибает от неспецифических причин.

Среди нуждающихся в симптоматической терапии немало -больных с осложнениями хирургического, консервативного (лучевого и химиогормонального) и комбинированного лечения новообразований, в том числе довольно стойкими и приобретающими хроническое течение. Таковы, например, болезни оперированного желудка, длительно текущие нагноительные процессы после операций, поздние лучевые повреждения, обменные нарушения в результате операций на эндокринных органах и в связи с гормонотерапией и др. Подобные осложнения в ряде случаев приобретают ведущую роль в клинической картине и весьма тягостны для больного, особенно в комбинации с нарушениями, вызванными опухолевым процессом.

Имеет значение и то обстоятельство, что злокачественные новообразования наблюдаются преимущественно у лиц старших возрастных групп, нередко с выраженной сопутствующей патологией внутренних органов. Хронические неспецифические заболевания легких, болезни сердечно-сосудистой системы, печени и почек с нарушением функций, тяжелые формы сахарного диабета бывают причиной отказа больным в противоопухолевом лечении тогда, когда клиника их преобладает на этапе опухолевого процесса, допускающем оперативное или лучевое лечение. В дальнейшем, по мере прогрессирования злокачественного новообразования, усугубляется и течение подобных заболеваний, требующих активного лечения, которое фактически становится компонентом симптоматической терапии.

Не подлежит сомнению, что на лечение распространенного опухолевого процесса своеобразный отпечаток накладывает выраженный эмоциональный стресс, проявляющийся невротическими реакциями, депрессией и другими психоневрологическими и психосоматическими нарушениями. Не касаясь сложного и не решенного еще окончательно вопроса о влиянии эмоционального стресса на течение новообразований, нельзя не отметить, что эмоциональные и психосоматические нарушения в определенные-моменты выходят на первое место в общей симптоматике, с чем особенно приходится считаться при коррекции таких синдромов, как анорексия, боль, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и др.

Все изложенное определяет место симптоматической терапии в системе лечения онкологических бальных и позволяет следующим образом формулировать ее основные принципы в соответствии с характером и очередностью возникающих задач.

1. Выделение основных причин ухудшения самочувствия и состояния больного (боли, нарушения питания и обменных процессов, расстройства в нервно-психической сфере, компрессия жизненно важных органов и другие патологические синдромы).

2. Определение ведущего звена, обусловливающего возникновение синдрома — проявлений собственно опухолевого процесса, его неспецифических осложнений, паранеопла-стических нарушений, последствий ранее проведенного противоопухолевого или симптоматического лечения, сопутствующей патологии, нервно-психических реакций.

3. Своевременная диагностика острых обратимых состояний, в том числе требующих оперативного вмешательства, госпитализация при необходимости для интенсивной терапии или хирургического симптоматического лечения.

4. Организация системы ухода, диеты и режима, меры по созданию благоприятного психологического климата больному.

5. Распознавание типа сопутствующих психоэмоциональных нарушений и их коррекция.

6. Использование общеукрепляющих средств и эффекта «плацебо» на основе суггестивного влияния врача при назначении лекарственной терапии.

7. Назначение лекарственных средств по показаниям с соблюдением правил эскалации от мягко- до сильнодействующих со своевременной сменой препаратов в целях предупреждения привыкания и развития психологической зависимости.

8. Применение психотропных средств, снижающих восприятие объективной тяжести заболевания и по возможности не вызывающих деградации личности.

9. Выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях без ежедневного вызова медицинского персонала путей введения лекарств (внутрь, сублинг-вально, ректально и т. д.) с учетом характера функциональных нарушений, препятствующих проявлению их обычного фармакологического действия.

10. Постоянное соблюдение основ онкологической деонтологии и, в частности, поддерживание в больном уверенности в конечном благоприятном исходе лечения.

Пока еще трудно обосновать статистически, в какой степени коррекция отдельных симптомов и синдромов у больных с распространенными формами злокачественных новообразований ведет к продлению жизни. Однако в индивидуальном плане это не вызывает сомнений, наряду с тем что облегчаются страдания больного в последний период жизни.

Современные возможности симптоматической терапии создают реальные условия для получения удовлетворительных, непосредственных результатов и вызывают необходимость в использовании их объективной оценки как в научных разработках, так и в широкой онкологической практике. В указанном аспекте представляют интерес предложения по использованию оценок типа «шкалы Карновского» [Гарин А. М., Трапезников Н. Н., 1978], имеющие в виду в той или иной степени количественно определить состояние больного, или так называемое качество жизни.

Понятие «качество жизни» по существу является критерием реабилитации больного с распространенным опухолевым процессом (в том числе и психологической), которой в последние годы уделяется все большее внимание [Герасименко В. Н., 1977; Герасименко В. Н., Артюшен-ко Ю. В., Тхостов А. Ш., 1982]. Серьезность постановки вопроса о реабилитации обусловлена тем, что срок жизни при распространенных формах злокачественных опухолей часто весьма продолжителен, причем больные долго могут чувствовать себя вполне удовлетворительно и не терять обычной активности. Разумеется, у подавляющего большинства больных нельзя рассчитывать на трудовую реабилитацию, но некоторые из них сохраняют трудоспособность.

Это наблюдается, например, при отдаленных метастазах опухолей, характеризующихся медленным ростом (рак щитовидной железы с метастазами в легкие). Если трудовая реабилитация исключена, все же целенаправленная симптоматическая терапия способствует социальной и медицинской реабилитации больных, не подлежащих специальному лечению.

Глава II

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ

Знакомство с медицинской психологией обеспечивает успех индивидуального врачебного подхода к больному с учетом течения заболевания, сопутствующих патологических процессов, а также особенностей его психологического статуса, которые в процессе заболевания резко заостряются и накладывают свой отпечаток на состояние больного и характер его жалоб.

В отношении онкологических больных, получающих симптоматическое лечение, деонтологические и психологические проблемы имеют не меньшее, а иногда и большее значение, чем при специальном противоопухолевом лечении.

Деонтологический подход, основанный на знании особенностей психологических реакций при распространенном опухолевом процессе, обеспечивает больному определенный психологический комфорт и является залогом успешного сотрудничества его с врачом. Без этого невозможно рассчитывать на успех (хотя бы и временный) проводимого лечения.

В многосторонней проблеме онкологической деонтологии едва ли не самым важным является вопрос о степени информации больного относительно диагноза и прогноза заболевания.

Общеизвестно, что диагноз «рак», «злокачественное новообразование» в немедицинской и даже медицинской среде, несмотря на все успехи клинической онкологии и интенсивную противораковую пропаганду, вызывает чувство безнадежности, обреченности [Корж С. Б., 1975; Роде И., 1976], особенно у врачей неонкологического профиля. Однако, если речь идет о больных, подлежащих противоопухолевому лечению, с этими тенденциями можно бороться самим фактом успешной терапии. Гораздо сложнее обстоит дело с больными, которым противоопухолевое лечение не показано (распространенность опухолевого процесса, его резистентность к лекарственной и лучевой терапии, тяжкая сопутствующая патология). Для таких больных информация об опухолевом заболевании наряду с отказом от радикального лечения действительно представляет тяжелейшую психическую травму, последствия которой трудно предусмотреть.

Вопрос о том, допустима ли информация больных относительно истинного характера заболевания и его прогноза, остается дискутабельным. С позиций советской медицины наиболее приемлема точка зрения Н. Н. Блохина (1976) и Б. Е. Петерсона (1974), которые считают, что решение о степени информации больного требует индивидуального подхода. Знание диагноза заболевания может обеспечить сознательное отношение больного к предстоящему лечению и, в частности, к калечащим оперативным вмешательствам, вызывающим стойкие косметические дефекты, нарушение сексуальных функций. В таких случаях, если врач «по деонтологический соображениям» дезинформирует больного, говоря о доброкачественном характере заболевания, возможен психологически вполне обоснованный отказ больного от лечения. Гораздо легче получить согласие больного, если сам диагноз, его формулировка заключают в себе угрозу для жизни. Хотя бы частичная информация об истинном характере заболевания подчас необходима, когда предстоят длительные, повторные курсы лучевого или химиогормоналыюго лечения; нередко достаточно тягостные для больного, чреватые осложнениями, они иногда связаны с бытовыми неудобствами, меняющими весь жизненный стереотип больного (например, при необходимости приезжать издалека в онкологический центр для длительного лечения). Понимание опасности отказа от такого лечения обеспечивает своевременную явку больного, что нередко нарушается, например, при профилактических или «дополнительных» курсах химиотерапии.

Непременными условиями сообщения больному о злокачественном новообразовании должны быть благоприятный прогноз при выполнении соответствующих лечебных воздействий и тактичность врача. Прямая информация о диагнозе, сообщаемая чуть ли не при первой явке больного к онкологу, а иногда еще на «доонкологическом» этапе обследования вызывает своего рода шок, «психологический инсульт» и приводит к развитию острого эмоционального стресса, сопровождающегося невротическими, психотическими и психосоматическими реакциями.

Совершенно иным должен быть подход к больным, подлежащим исключительно симптоматическому лечению. Здесь врачебная информация об истинном характере процесса просто недопустима, особенно если больной знает, что противоопухолевые лечебные мероприятия ему не показаны (или противопоказаны). Следует учесть, что контингент больных, нуждающихся исключительно в симптоматической терапии, разнороден. К ним относятся, во-первых, те больные, у которых опухоль выявлена уже в далеко зашедшей стадии заболевания и относительно которых у онколога нет сомнений в бесперспективности противоопухолевой терапии. В подобных случаях уместна выработка «единой деонтологической легенды» [Блохин Н. Н., 1976] о неспецифическом характере заболевания.

Многолетний опыт Института онкологии показывает, что «деонтологическая легенда»

конкретно вырабатывается в качестве наиболее правдоподобного толкования симптомов заболеваний, известных (или могущих стать известными) больному. Выбор возможностей в этом отношении достаточно велик, но в большинстве случаев не требует особой изобретательности от врача. Больные по психологическим причинам, которые обсуждаются далее, чаще всего вполне удовлетворяются такими не выдерживающими, конечно, критики с позиций номенклатуры болезней диагнозами, как хроническое воспаление, рубцовые и спаечные изменения, резко выраженное отложение солей. Иногда, наоборот, приходится прибегать к заведомо сложным, но всегда правдоподобным диагнозам типа цирроз печени (при желтухе), ретикулёз (при злокачественных лимфомах), упоминанием о доброкачественной опухоли соответствующей локализации и т. д., рассчитывая, что больной, как это нередко случается, используя справочную литературу (обычно медицинские энциклопедии), не найдет указаний на безнадежный прогноз или не будет в состоянии сопоставить полученную информацию со своим состоянием.

Менее действенны ссылки на «нейрогенное» происхождение симптомов. Страдающий от достаточно тяжких симптомов распространенного злокачественного новообразования больной с трудом верит «нервной» почве процесса, тем более, если у него имеется опыт предыдущего специального противоопухолевого лечения. При метастазах в кости, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, еще возможны легенды о дискогенном радикулите, затяжных невралгиях, последствиях облучения и т. д., но с условием высокой авторитетности врача для данного больного. В противном случае, наблюдая объективные и очевидные проявления опухолевого заболевания, больной, сравнивая их с заключением о нервном происхождении, наличии «вегетоневроза» и т. д., да еще и вообще с редко уместными рекомендациями «взять себя в руки», припишет все недостаточной квалификации или даже несерьезности врача. Последствиями такого шага могут быть обида больного, углубление депрессии и отказ от дальнейших контактов с автором заключений.

«Деонтологическая легенда» непременно должна быть зафиксирована и в истории болезни, и в амбулаторной карте больного. Например, при раке желудка с метастазами в печень после выставления истинного диагноза указывается деонтологический диагноз: хронический гастрит, цирроз печени, или (после паллиативной операции) язва желудка, состояние после субтотальной резекции желудка, хронический гепатит. Разумеется, деонтологический диагноз должен быть отражен и в различных медицинских документах, выдаваемых больным, а иногда и их родственникам на руки. В таком случае в справке принято указывать, что она предназначена для больного.

Значительную группу больных, подлежащих симптоматической терапии, составляют больные, которые ранее получали длительное противоопухолевое лечение, с течением времени исчерпавшее свою эффективность. При ухудшении состояния больные рассчитывают на возобновление терапии. Отказ от нее можно представить как временный отказ, вызванный развитием осложнений от предыдущего лечения и необходимостью проведения общеукрепляющей терапии. Как показывает практический опыт общения с подобными больными, вопрос о диагнозе в таких случаях обычно не возникает; больные, как правило, не спрашивают об этом врача.

Точка зрения советских онкологов относительно того, насколько больной должен быть информирован о прогнозе заболевания, по существу, едина. Широко цитируется известное изречение Гиппократа о том, что больного следует оставить «в неведении того, что ему предстоит и главное, что ему угрожает». Это гуманное требование, возникшее в те времена, когда медицина впервые стала профессией, не утратило своего значения и по настоящее время.

Как правило, указание на безнадежный прогноз и еще с ориентировочным сроком оставшейся жизни является бесцельной жестокостью по отношению к больному. Некоторые врачи мотивируют это необходимостью «быть честным» перед больным для того, чтобы больной «успел привести в порядок свои дела» и тому подобными аргументами. На самом же деле в его основе лежит скрытое и далеко не всегда осознанное желание врача уменьшить свою моральную ответственность за дальнейшее лечение больного и создать таким образом некоторые «удобства»

для себя. С деонтологических позиций подобная тактика совершенно неприемлема.

Известно, что когда больной настойчиво задает вопросы о прогнозе, чем бы он их ни аргументировал, он рассчитывает получить благоприятный ответ. В таких случаях необходим доброжелательный обман больного, предпочтитель^ но с организацией консилиума. Однако не следует переоценивать эффект такого доброжелательного обмана. Едва ли можно всегда рассчитывать на то, что больной находится в полном неведении относительно диагноза. Нужно полагать, что большинство онкологических больных, в том числе и с распространенным процессом, имеют представление о своем заболевании. Чаще всего больной, будучи ориентированным на неопухолевую природу заболевания, или в крайнем случае на доброкачественное новообразование, способен сделать логичный вывод об истинной ситуации по характеру проводимого лечения, например, в случае мастэктомии с проводимыми в дальнейшем курсами «дополнительной» химиотерапии при раке молочной железы. Экстирпация прямой кишки по поводу рака с наложением противоестественного заднего прохода также, как правило, не оставляет у больного сомнений в том, что показанием к операции являлось злокачественное новообразование.

Нередко основанием для убеждения в злокачественном характере процесса оказывается сам факт лечения в онкологическом стационаре, даже если в конечном итоге окончательный диагноз в действительности противоречит этому.

Очень мало изучена роль психологического климата, складывающегося в коллективах онкологических больных, особенно в профилированных отделениях или палатах (взаимная информация о характере заболевания, методах его лечения и прогнозе). В то же время не вызывает сомнений, что степень взаимоиндукции больных может быть очень высокой и привести к значительным трудностям в установлении необходимого контакта с врачом [Кассирский И. А., 1970; Березкин Д. П. и др., 1978].

Вообще значение вынужденного доброжелательного обмана в психологической поддержке онкологических больных, особенно не подлежащих специальному лечению, все же несколько преувеличивается. Это объясняется тем, что даже при самом тесном и доверительном контакте врача и больного многое остается невысказанным обеими сторонами. Пациент, не желая разочаровывать врача в эффекте его усилий, иногда делает вид, что полностью верит в «деонтологическую легенду» и соглашается с ней. В то же время не учитываются мощные компенсаторные механизмы психологических реакций больного на травмирующую информацию. Значение указанных механизмов во многом зависит от личностных особенностей больного, уровня его образования и интеллекта.

Известен исторический случай доброжелательного обмана, когда Т. Бильрот объявил опухоль верхней челюсти Н. И. Пирогова доброкачественной, во что якобы поверил выдающийся хирург. Однако существует собственноручная запись Н. И. Пирогова, сделанная через 3 или мес после консультации Бильрота в Вене и за 1 мес до смерти: «Ни Склифосовский, ни Валь и Грубе, ни Бильрот не узнали у меня ulcus oris canceromatosus. Иначе первые три не советовали бы операции, а второй не признал бы болезнь за доброкачественную». Но практически до последних дней жизни Н. И. Пирогов занимался интенсивной литературной работой («Записки старого врача»), торопясь ее закончить до наступления смерти.

Вызывает большой интерес работа Е. Ф. Бажина и соавт. (1978) по изучению механизмов и типов компенсаторных психологических реакций онкологических больных в зависимости от их личностных особенностей.

Знание типов компенсаторных реакций больных дает основание для дифференцированного проведения лечебных мероприятий, заключающихся в различных сочетаниях психотерапевтических и психофармакологических воздействий.

Компенсаторные психологические реакции присущи не только лицам, которые проходят обследование в стационаре до начала специального лечения, подвергаются ему или наблюдаются после излечения, но и больным с распространенным опухолевым процессом, подлежащим только симптоматической терапии. Даже в терминальной фазе болезни большинство больных в той или иной степени питают надежду на благоприятный исход. Этим, по-видимому, объясняются относительно нечастые случаи суицидальных попыток онкологических больных [Конечный Р., Боухал М., 1974], хотя нельзя исключить такую возможность в отношении конкретного больного с выраженными депрессивными тенденциями. Онкологические больные в терминальной фазе избегают таких слов, как «смерть», «умирание» и др.

Известны фазы психического состояния безнадежного больного: от отрицания тяжести собственного положения до негодования по поводу своих страданий и наконец перестройки отношения к неизбежному концу и примирения с ним [Kubler-Ross E., 1975]. Беседы врача с такими больными дают весьма благотворный психотерапевтический эффект. Необходимость рациональной психотерапии на всех этапах курации больного с распространенным опухолевым процессом, следовательно, не подлежит сомнению.

Как известно, больные с распространенными формами злокачественных опухолей не представляют для лечащих врачей особенного интереса в связи с безнадежностью прогноза и ограниченными возможностями терапии. Нередко подобные больные вызывают у врача неосознанную негативную реакцию. Корни такой реакции, как отмечает R. Gre-ech (1975), в том, что врач, выступая в роли исцелителя, рассматривает смерть своего больного как личную врачебную неудачу. Определенную роль может играть здесь также негативное и даже агрессивное отношение больного к врачу, который не всегда способен понять, что эта реакция не что иное, как проявление заболевания. Иногда скрытое негативное отношение врача к больному вызывается чувством жалости к нему и ощущением собственной беспомощности.

Как бы то ни было, к больным, подвергающимся симптоматической терапии, должен быть такой же подход как и к любому онкологическому и не онкологическому больному. Важно не менять ритм посещений и тем более не прекращать их ввиду неуклонного прогрессирования заболевания. Практика показывает, что постепенное устранение врача от непосредственного контакта с больным является наиболее сильным травматизирующий фактором. Даже если врач полностью осведомлен о характере заболевания, о степени его распространенности, он, тщательно собирая анамнез, может не только выявить некоторые особенности состояния больного, но и получить представление о его личности и психологической установке в настоящее время.

Подобный расспрос сам по себе является психотерапевтическим воздействием, началом установления контакта врача с больным. Если врач не говорит, перебивая больного на полуслове, что «ему все ясно», это в определенной степени создает у больного иллюзию перспективности лечения. Равным образом в таких случаях необходимо тщательное фи-зикальное исследование больного, причем врач не должен.фиксировать его внимание на явных признаках опухолевого поражения (пальпируемые лимфатические узлы, увеличенная печень и др.), но, напротив, пытаясь привлечь его внимание к какому-либо безобидному признаку (цвет ладоней, форма ногтей и др.), поскольку больной вслед за осмотром врача, почти как правило, начинает сам следить за симптомами, которые, как ему показалось, привлекли внимание врача.

Известные трудности представляет вопрос о лабораторных и инструментальных исследованиях. Во-первых, в определенной фазе заболевания при распространенном опухолевом процессе не всегда есть необходимость в повторных исследованиях, например рентгенологических. Больной, однако, ждет от врача назначения «на контрольное обследование», которое (с его точки зрения) «может показать улучшение». Во-вторых, многие больные сами ориентируются в данных лабораторных анализов, во всяком случае таких общедоступных, как исследование СОЭ и концентрации гемоглобина. В связи с этим при назначении клинических анализов необходимо контролировать, чтобы ответы не попадали в руки больного, которому можно сообщить фиктивные данные или в оптимистическом тоне указать на те элементы анализа, которые не резко отклоняются от нормы и способны укрепить веру в успешность лечения.

Особенно существенным в психологическом плане представляется назначение рационального лекарственного лечения. Еще Н. Н. Петров (1945) указывал на необходимость выписывания лекарств для симптоматической терапии с серьезной и тщательной регламентацией частоты и времени их приема и указанием больному на важность регулярного и длительного курса лечения, даже если эти лекарства назначают по старому принципу «ut aliquid fiat» («чтобы что-нибудь сделать»).

Уместно привести высказывание М. Я. Мудрова, известного отечественного врача начала XIX века, о необходимости разъяснения больному правил приема лекарства и ожидаемого его действия: «Больной будет принимать его (лекарство) с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность бывают иногда полезней самого лекарства.

Больной считает часы и минуты, ожидает действия от лекарства и думает больше о выздоровлении, нежели о болезни».

Ранее подобное назначение могло свидетельствовать только о беспомощности врача. За последние десятилетия стал широко известен эффект, плацебо. Индифферентное вещество, назначаемое в виде какой-либо лекарственной формы (порошки, таблетки, капсулы и др.) при вольном или невольном суггестивном воздействии врача, способно оказывать, например, болеутоляющее, седативное, снотворное, противорвотное действие, т. е. давать эффект, для осуществления которого необходимо участие высших отделов нервной системы. Суггестивное влияние врача, учитывающего психологическую реакцию больного, является обязательным компонентом симптоматической терапии. Повышению ее эффективности способствует подробное разъяснение врачом ожидаемого действия лекарства и его продолжительности, указание причин, по которым назначают лечение, и другие пояснения, сделанные в максимально доступной форме.

Эффект симптоматической терапии обычно носит нестойкий характер в связи с деуклонным прогрессированием опухолевого процесса. У больного со временем ухудшается самочувствие, появляются новые жалобы, поэтому у врача в резерве всегда должны быть дополнительные медикаментозные назначения. Периодически необходима смена лекарств, вариантов их прописей, путей введения. Врач не может сказать больному, что все лечебные средства исчерпаны и добавить больше нечего. Поэтому врачу необходимо как можно шире ориентироваться в средствах симптоматической терапии, в принципе достаточно разнообразных, использовать рациональные сочетания различных компонентов лекарственного лечения. Между тем надо оговорить, что одновременное назначение многих препаратов, особенно сильнодействующих, в частности с нейротропными эффектами, связано с развитием ряда побочных явлений — от аллергических реакций до лекарственной интоксикации, опасность которой усугубляется общим ослабленным состоянием больного с диссеминированным злокачественным новообразованием.

Четкие представления о возможном побочном действии лекарств и их сочетаний, назначаемых в особых условиях, в значительной мере обеспечивают успех симптоматической терапии.

Грубой деонтологической ошибкой является рекомендация или прописывание больному трудно доступных лекарств и тем более зарубежных медикаментов, не зарегистрированных в Советском Союзе. Нередко безрезультатные поиски этих лекарств, на эффективную помощь которых надеется больной, требуют много времени и напряжения и ведут к конфликтной ситуации. Врач обязан знать арсенал имеющихся лекарственных средств в аптечной сети и при отсутствии какого-либо из них назначать однотипное, но реально существующее. То же относится к нередким просьбам больного или его родственников выписать какое-либо лекарство. Даже если подобная просьба не лишена оснований, но лекарство является остродефицитным, всегда с тем же успехом можно рекомендовать препарат со сходным механизмом действия, причем разъяснение врача, разумеется, должно носить не только медицински грамотный, но и суггестивный характер.

Деловой, но сухой и формальный (хотя бы по мнению больного) контакт с врачом, даже безупречный с медицинской точки зрения, не способен рассеять у больного чувство тревоги, неуверенности и лишает врача возможности и в дальнейшем проводить необходимые психотерапевтические мероприятия. Мало того, подобный подход может быть также источником конфликта. Обычно при таких конфликтах формально правым остается врач, но больному от этого не становится легче.

Врач поликлинического учреждения (онколог, участковый терапевт, хирург или невропатолог), посещая больного на дому, обязан обратить пристальное внимание не только на санитарно-гигиенические условия, в которых находится онкологический больной, но и на психологический климат, окружающий его. Безусловно, серьезная и продолжительная болезнь одного из членов семьи ложится на его близких тяжким бременем. По мере прогрессирования болезни возрастает бытовая нагрузка на членов семьи за счет выполнения тех домашних функций, которые лежали до заболевания на больном или больной. Появляется необходимость ухода за тяжелобольным, нередко в любое время суток. Одновременно близкие больного испытывают нелегкие психологические нагрузки. Они зависят от степени информированности родственников о диагнозе и, естественно, о прогнозе заболевания. Следует заметить, в информации родственников и при общении с больным необходимо соблюдать величайшую осторожность. Поведение родственников больного в ответ на сообщение врача о неблагоприятном прогнозе для жизни может быть не всегда адекватным. Не исключено, что доверительно сообщенные врачом сведения о больном будут тут же по различным соображениям ему переданы родственниками, а иногда и сам больной догадывается о словах врача по реакции своих близких. Осмотрительность врача и дающееся опытом критическое восприятие обстановки, окружающей больного, в подавляющем большинстве случаев подсказывают ему правильное решение.

Нельзя не отметить, что в отдельных случаях возникает своего рода порочный круг:

ухудшение состояния больного, нарастание у него депрессии и тревоги ведет к невротизации ухаживающих за ним лиц, проявления которой явно передаются больному. Невротизация близких усугубляется неадекватным поведением больного, его негативизмом, капризами, жалобами, просьбами о помощи. Случается, что родственники больного с распространенной злокачественной опухолью, узнав об истинном положении дел, проявляют определенный фатализм («рак все равно неизлечим») и пассивность в организации помощи больному в зависящих от них пределах. Тогда врач обязан активно вмешиваться своими рекомендациями в отношении режима больного, соблюдения определенных санитарно-гигиенических норм, рациональной диеты и т. д. В других, правда исключительных, случаях (часто под влиянием неоправданно оптимистических санитарно-просветительных и научно-популярных публикаций о достижениях клинической онкологии) родственники больного входят в конфликт с врачом, требуя назначения химиотерапии, операции, лучевого лечения, госпитализации больного в онкологический стационар для проведения противоопухолевого лечения, приглашения для консультации видных специалистовонкологов и даже организуют такие консультации самостоятельно. Невыполнение этих требований влечет направление в различные инстанции жалоб о «нежелании» оказать помощь больному.

Достаточно часто наблюдается иная реакция лиц, близких больному. Не доверяя врачебной помощи, но стремясь облегчить его состояние, родные обращаются к знахарям; как правило, это делается без ведома врача или даже вопреки его совету, но бывают и попытки «для очистки совести» получить на проведение этого «лечения» своего рода санкцию лечащего врача. Н, Н. Блохин (1977) неоднократно и категорически указывал на недопустимость санкционирования врачами таких методов. Очень существенно его замечание, что на попытки лечения больных научно необоснованными способами людей толкает отсутствие необходимого внимания со стороны врачей и что деонтологические соображения должны заставлять врачей шире проводить симптоматическое лечение и проявлять максимум заботы о больных с распространенным опухолевым процессом, особенно нуждающихся в психотерапии.

Необоснованное чувство вины у родственников, возникающее иногда в результате внутреннего конфликта между желанием помочь больному и отсутствием реальных для этого возможностей, создает в семье обстановку тревоги и неуверенности, в которой постоянно находится больной.

Не менее тяжелым для родственников является возникающая иногда у больного тенденция к самоизоляции, нарушение привычных контактов, постоянное и напряженное ожидание появления болей, с которыми часто ассоциируется представление об опухолевом заболевании и острой катастрофе.

В зависимости от культурного уровня семьи к больному может появиться скрытое или явное недоброжелательное отношение. В связи со страхом заражения больному иногда не рекомендуют общаться с его детьми или внуками. Возникает опасность реальной изоляции больного от семьи, что грозит обернуться тяжелой эмоциональной травмой. К сожалению, предрассудок о заразительности рака и связанной с этим угрозой, исходящей от больного, достаточно распространен, чему, в частности, способствует поток научно-популярных публикаций о вирусной этиологии рака, неверно интерпретируемых читателями, в том числе и со средним и высшим образованием [Корж С. Б., 1975; Шубин Б. М., Грицман Ю. Я., 1978].

Опытный врач способен оценить степень невротизации близких больного, проявляющуюся в повышенной заботливости, суетливости или, напротив, в отчуждении, демонстративном отсутствии интереса к больному и рекомендациями врача разрядить сложившуюся обстановку.

В связи со сказанным нельзя не согласиться с мнением А. В. Гнездилова (1976) о том, что психотерапия в аналогичных условиях должна распространяться на родственников больного, их следует обучать оптимальной тактике поведения. При необходимости врач обязан принимать и другие меры помощи больному вплоть до госпитализации.

Вопрос о госпитализации онкологических больных для симптоматического лечения затрагивает не только лечебные, но и деонтологические проблемы. В лечебном плане он должен быть решен по двум направлениям: определение показаний для госпитализации и выбор профиля стационара.

Показаниями для госпитализации прежде всего являются осложнения заболевания, требующие хирургического вмешательства или интенсивной терапии: непроходимость кишечника, кровотечения, перфорация полых органов желудочно-кишечного тракта, остро нарастающая дыхательная недостаточность, неукротимая рвота, гиперкальциемия. К показаниям для помещения больного в стационар могут относиться некупируемые в условиях амбулаторной помощи боли, требующие применения либо наркотических анальгетиков в больших дозах и с короткими интервалами, либо соответствующих хирургических манипуляций. Необходимость госпитализации (иногда краткосрочной) возникает тогда, когда показана эвакуация экссудата из серозных полостей, особенно асцитической жидкости. Наконец, безусловным показанием к госпитализации следует считать отсутствие возможностей ухода за одинокими больными, которые вследствие заболевания резко ограничены в своей активности. Тяжелые инфекционные процессы (пневмонии, нагноения, начинающийся сепсис) также требуют госпитализации, поскольку антибактериальная терапия в условиях помощи на дому не всегда эффективна.

Относительными показаниями для направления в стационар может быть перспектива эффективного общеукрепляющего лечения, в частности парентеральное питание, если состояние больного дает надежду на его выписку из стационара с улучшением.

Наконец, нельзя не принимать во внимание категорическую установку на стационарное лечение самого больного. Такая установка достаточно часто имеет невысказанную психологическую мотивировку, в том числе тяжелую моральную обстановку в семье и другие конфликтные ситуации.

Госпитализация онкологических больных в стационар для симптоматического лечения имеет и ряд отрицательных сторон. В связи с ограниченными представлениями о диапазоне средств симптоматической терапии и ее возможностях к таким больным в стационаре часто проявляется недостаточное внимание и вся лечебная помощь ограничивается назначением наркотических анальгетиков. Больному подчас бывает тяжело адаптироваться к новому месту, новому врачу, соседям по палате, непривычному пищевому режиму. Помещение в палату тяжелобольного с быстро ухудшающимся состоянием изредка вызывает негативную реакцию со стороны других больных, находящихся в этой палате.

Неэффективность проводимой в стационаре терапии, на которую так надеялся больной, может вызвать у него глубокое разочарование и- ухудшение психологического статуса.

Таким образом, казалось бы относительно простой вопрос стационарного симптоматического лечения больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях требует всестороннего анализа многих факторов и индивидуального подхода.

Профиль стационара для госпитализации онкологических больных, подлежащих симптоматической терапии, имеет также серьезное значение.

Существует мнение, что для больных с новообразованиями, подлежащих только симптоматическому лечению, следует создавать специализированные палаты или, отделения в онкологических стационарах, где можно, в частности, проводить клиническое изучение новых противоопухолевых препаратов. Такая точка зрения противоречит принципам онкологической деонтологии. Нетрудно представить себе психологический климат в специальных палатах или отделениях с неизбежной высокой летальностью, прогрессирующим ухудшением состояния большинства больных, отчетливо сознающих свой плохой прогноз. Если же на такой базе будет проводиться изучение противоопухолевых препаратов, больные получат возможность также наблюдать за проявлениями их побочного действия как у себя, так и у своих соседей.

По существующим в настоящее время официальным установкам онкологических больных для симптоматического лечения следует помещать в больницы по месту жительства. В неотложных случаях при показаниях к оперативному вмешательству или иным манипуляциям, например с целью аналгезии, их нужно направлять в хирургические стационары; реже, при необходимости специализированной помощи, в урологические, челюстно-лицевые и другие профилированные отделения, возможно, с последующим переводом в терапевтические отделения. Госпитализация в онкологические стационары показана, например, при необходимости и возможности проведения химиотерапии, обезболивающего, лучевого лечения, а также применения других специальных методов аналгезии.

Допустимо индивидуальное решение о выборе стационара, если больной ранее многократно госпитализировался именно в онкологическое учреждение, получил там эффективное противоопухолевое лечение, и имеет установку на помещение именно в этот стационар, к «своему» врачу.

Некоторых больных с распространенным опухолевым процессом госпитализируют в стационары онкологических научно-исследовательских институтов или их клинических баз для попытки лекарственной противоопухолевой терапии новыми препаратами, проходящими клиническое изучение. Разумеется, что для этой цели нельзя концентрировать тяжелобольных в одних палатах.

Выписка из больницы онкологических больных, подвергавшихся симптоматической терапии,— далеко не формальный акт. Прежде всего она может быть обусловлена отчетливым эффектом лечения. Если сам больной настоятельно требует выписки, то целесообразно не одно официальное согласие врача на эту просьбу, а и выявление ее действительных мотивов: истинного улучшения состояния и повышения активности больного или других причин (семейные обстоятельства, условия пребывания в стационаре, желание быть переведенным в другую палату и др.). Точные сведения по мотивам просьбы больного относительно выписки имеют немаловажное значение для дальнейшего контакта с ним. Выписка больного безусловно должна быть согласована с родственниками и тщательно оценена с точки зрения транспортабельности больного во избежание катастрофических ситуаций в дороге и в ближайшие часы по возвращении его домой.

Из сказанного следует, что госпитализация больных с распространенным опухолевым процессом для симптоматической терапии имеет и свои недостатки. Нарушение жизненного стереотипа, отсутствие привычных условий комфорта, необходимость адаптации к новой обстановке — все это на время выбивает больных из колеи и является дополнительной тяжелой психологической нагрузкой, вызывающей эмоциональное напряжение и невротические реакции. Вот почему врач (как правило, участковый терапевт), курирующий тяжелого онкологического больного, сколь ни сильна его установка на госпитализацию «трудного» больного, должен себе ясно представить ожидаемый результат стационарного лечения. Тщательно обдуманные рекомендации относительно гигиенических мероприятий в домашних условиях, рационального питания и режима могут принести больше пользы больному, чем поспешная госпитализация в общесоматический и даже онкологический стационар. Об этом во всяком случае всегда нужно помнить.

Больные в претерминальном и терминальном состоянии, находятся ли они в стационаре или в домашних условиях, создают для врача дополнительно достаточно сложные деонтологические проблемы. Они нуждаются в психологической поддержке врача даже на фоне неэффективных терапевтических мероприятий. До самого конца необходимо вселять в больного надежду на благоприятный исход. Однако «регулирование» поведения больного по мере приближения летального исхода возможно лишь в том случае, когда между врачом и больным устанавливается прочный контакт за время предыдущего лечения. С особой остротой должен быть поставлен вопрос о недопустимости самоотстранения врача от больного, что еще, к сожалению, случается даже тогда, когда между ними в прошлом были устойчивые доверительные отношения. Правда, как отмечают Р. Конечный и М. Боухал (1974), большинство больных умирают спокойно, так как в результате сильного физического и психического истощения они не способны полностью осознать свое положение (особенно, если больной находится в сонливом или коматозном состоянии). Беспокойство, тревога, страх скорее являются одним из признаков функциональных нарушений нервной системы в связи с заболеванием, чем осознанием своего состояния.

Необходимо облегчать участь больного в стационаре возможно более частым посещением его врачом, тактичным обращением, разрешением более частых посещений родственников и друзей и участием их в уходе за больным. Частые контакты больного с врачом в этот период, выполнение его мелких желаний, например назначение анальгетиков по первой же просьбе,— все это высоко ценится обреченным больным.

Иногда, как сказано выше, у больных в терминальной фазе опухолевого процесса наблюдаются явления депрессии, раздражение в отношении медицинского персонала и семьи. Указанные реакции нередко сочетаются и перемежаются. Больные часто негодуют на медицинский персонал, использующий в общении с ними элементы юмора как противовес отчаянию больного.

Серьезное и участливое отношение, реально проявляющееся заботой,— единственная возможность помочь больному в самой последней фазе болезни. Общение с такими больными требует от врача максимальной выдержки. Как указывают Б. М. Шубин и Ю. Я. Грицман (1978), с ними приходится «играть роль без выходных и антрактов».

Одна из сложнейших деонтологических и морально-этических проблем касается пределов мероприятий по реанимации больных с распространенным опухолевым процессом. Если участковые врачи, проводящие симптоматическую терапию, относительно редко контактируют с обреченным больным, то дежурным врачам больниц, а также скорой и неотложной помощи систематически приходится сталкиваться с дилеммой: проводить ли интенсивную терапию этим больным.

Несомненно, реаниматология обладает в настоящее время большими возможностями. Однако вопрос о проведении реанимации больных злокачественными новообразованиями в терминальной стадии процесса нельзя решать однозначно. Так, у этих больных могут развиваться острые, но обратимые патологические состояния, обусловленные осложнением основного и даже сопутствующего заболевания и требующие проведения активных лечебных мероприятий. К ним относятся прежде всего нарушения минерального обмена (гиперкальциемия, гипонатрийхлоремия с развитием комы), коматозные состояния в связи с передозировкой барбитуратов и других нейротропных средств, кровотечения, острая дыхательная недостаточность (обусловленная, например, быстрым скоплением экссудата в плевральных полостях или пневмонией), острый инфаркт миокарда. Неоказание в полном объеме необходимой помощи, способной продлить жизнь таким больным, равносильно нарушению врачебндго долга.

Как отмечает А. П. Зильбер (1978), рассматривающий этическую сторону вопроса о проведении реанимационных мероприятий в «безнадежных» случаях, первое впечатление врача о безнадежности ситуации может быть ошибочным. Кроме того, если вопрос о реанимации возникает в действительно (по медицинским данным) безнадежных случаях, тона виду у людей, вызвавших врача и присутствующих при этом, она все же должна быть начата, поскольку появление врача олицетворяет медицину, в гуманистических основах которой нельзя допускать даже малейшего элемента разочарования. Тем не менее, как справедливо подчеркивает А. П. Зильбер, реанимационные мероприятия должны продлевать жизнь, а не затягивать умирание. Исходя из этого, решение о целесообразности интенсивной терапии больных с распространенным опухолевым процессом, особенно погибающих при явлениях кахексии, поражении метастазами жизненно важных органов (мозг, печень и др.) в значительной степени зависит от опыта врача, умения оценить клиническую картину в целом, не ограничиваясь констатацией факта генерализации злокачественного новообразования, «от которого больной все равно должен умереть».

Очевидно, таким образом, что психологические и деонтологические аспекты проведения симптоматического лечения при распространенных формах злокачественных новообразований включают целый комплекс факторов и условий, существенно влияющих на его успешность. Учет всех этих факторов и условий далеко не так прост и к тому же является лишь частным случаем общих сложных деонтоло-гических проблем, возникающих при оказании лечебной помощи трем основным группам онкологических больных: а) с обнаруженнной ранней онкопатологией, без существенных жалоб и с перспективой клинического излечения, зачастую правда в результате «калечащих» операций; б) с клиникой злокачественного новообразования, подлежащего специальному противоопухолевому лечению и в) тем, которым показана только симптоматическая терапия [Петерсон Б. Е., 1983].

Несмотря на имеющиеся трудности, успешному использованию на практике принципов науки о долге врача при проведении симптоматической терапии больным злокачественными новообразованиями несомненно способствует появление в последние годы, помимо упомянутых выше, фундаментальных работ отечественных авторов, в которых глубоко и всесторонне рассматриваются вопросы деонтологи-ческих ошибок [Грицман Ю. Я., 1981] и психологии больных с различной степенью распространения опухолевого процесса [Петерсон Б. Е., 1983]. Совершенно очевидно, что деонтологические вопросы проведения симптоматической терапии при злокачественных новообразованиях касаются и среднего медицинского персонала — медсестер стационаров, поликлиник, патронажных онкологических сестер. Определенная специфика деонтологических задач указанных категорий медицинских работников и подробные рекомендации удачно представлены в специальных руководствах [Глебова М. И., Вирин И. Я., 1982; Матвеев В. Ф., 1984]. Не лишне подчеркнуть, что врачей и средних медицинских работников в реализации деонтологических принципов симптоматической терапии при злокачественных новообразованиях объединяет единая цель — не допустить, чтобы больной с распространенным опухолевым процессом, по выражению Б. Е. Петерсона в его посмертной публикации (1983), «фактически уходил из жизни задолго до физической гибели».

Глава III

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ

ОПУХОЛЕВОМ ПРОЦЕССЕ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

В современной онкологии отмечается известная диспропорция между все усложняющимися методами специального противоопухолевого лечения и недостаточностью знаний о характере, особенностях и степени выраженности реакций со стороны психики онкологических больных вообще и тем более больных злокачественными новообразованиями В далеко зашедших стадиях.

Значение таких реакций подчас не привлекает достаточно пристального внимания специалистов-онкологов, чьи усилия главным образом сосредоточены на соматических аспектах страдания.[Тхостов А. Ш., Артюшенко Ю. В., 1983].

Постоянное эмоциональное напряжение онкологических больных, ведущее к психосоциальной дезадаптации, вызывается и поддерживается многочисленными факторами. Особый характер заболевания, требующий после выписки из стационара практически пожизненного наблюдения онколога, рождает мысли о неизлеченности. У многих больных отмечаются последствия перенесенной операции (радикальной или паллиативной), носящей подчас калечащий характер [Серебрякова Р. О., Аменицкая С. В., 1983].

Классификация нервно-психических нарушений у больных с распространенным опухолевым процессом встречает значительные трудности, связанные с дифференциальной диагностикой на основе своеобразной симптоматики, необходимостью учета тех переживаний, которые могли возникнуть на самых разных этапах — диагностическом, поликлиническом, при первичном поступлении в стационар, предоперационном, послеоперационном, в период выписки из стационара и нашли отражение в последующих далеко зашедших стадиях развития новообразования. Достаточно сложным является также анализ упомянутых нарушений в каждом конкретном случае с точки зрения их этиопатогенеза.

Тем не менее накопленный опыт позволяет в некоторой степени условно разделить изменения в нервно-психической сфере у онкологических больных, как это показано в табл. 2, на 3 группы: а) чисто психогенные, б) преимущественно соматогенные и в) смешанные психогенно-соматогенные у больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

В случае появления выраженных психоневрологических нарушений прежде всего приходится думать о метастазах опухоли в головной мозг, наиболее часто наблюдающихся при раке легкого (главным образом, мелкоклеточном), молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта, предстательной железы, меланоме.

Причины нарушений в психоэмоциональной сфере у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях Характеристика наруПричины развития шений I. Психогенные Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с неблагоприятной информацией, исходящей от медицинского персонала о характеА. Ятрогенные ре заболевания, неблагоприятном прогнозе, невозможности радикального лечения Острый или хронический эмоциональный стресс в связи с витальными переживаниями больного (госпитализация в онкоуч-реждение, неизБ. Ситуационные бежность операции, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на проводимое лечение и т. д.) II. Соматогенные А. Общие опухолевые Боль, опухолевая интоксикация, кахексия и др.

Б. Паранеопластиче- Дегенеративные и иные паранеопластические изменения центральной Г. Органические неСосудистые и иные хронические заболевания головного мозга специфические III. Смешанные А. С преобладанием психогенных факторов Б. С преобладанием соматогенных факторов При отсутствии метастазов опухоли в головной мозг психические нарушения у больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях носят смешанный характер и определяются как соматическими, так и психогенными факторами одновременно, хотя выраженность каждого из них может быть различной. Выделение «ведущего звена» в происхождении того или иного синдрома является принципиально важным, поскольку это позволяет проводить коррекцию психоэмоциональных нарушений более целенаправленно (включение в комплекс терапевтических мероприятий дезинтоксицирующих средств, адекватная аналгезия, применение сосудорасширяющих или улучшающих метаболизм мозговой ткани препаратов и др.). Из смешанных психогенно-соматогенных нарушений у больных с распространенными формами злокачественных новообразований наиболее выражены по специфике симптомов изменения, достигающие уровня психоза.

Психозы у больных злокачественными новообразованиями представляются неоднородными по своей природе уже хотя бы потому, что включают в себя различные этиологические факторы. В случаях диссеминированных форм опухолей допустимо выделять интоксикационные психозы, связанные с осложнениями основного заболевания инфекцией, последствиями химиогормонои лучевой терапии. В терминальных стадиях сам распространенный опухолевый процесс способен обусловить интоксикацию, влияющую на психику больного.

Упадок питания, кахексия способствуют развитию таких состояний, которые описываются как психозы истощения. Попытка выделения в подобной ситуации конкретного этиопатогенетического фактора зачастую представляется сложной, поскольку у каждого больного имеются те или иные привходящие моменты, формирующие психозы. Так, в некоторых случаях злоупотребления в прошлом алкоголем, профессиональные интоксикации, травмы головы, хронические инфекции, склероз сосудов головного мозга накладывают свой отпечаток на развивающуюся клиническую картину. В связи с этим обстоятельством целесообразно описать лишь типичные нарушения, наблюдаемые у больных, тем более, что перечисленные патологические факторы чаще выступают вместе.

Особенностью психозов при распространенном опухолевом процессе, как справедливо было замечено [Ромасенко В. А., Скворцов К. А., 1969], является то, что психотическая картина, приближающаяся к стандартной форме экзогенного типа реакций, нестойка, носит ремиттирующий характер, временами больной «приходит в себя» и правильно оценивает происходящее. Аменция (спутанность сознания) чередуется с истощаемостью и оглушенностью. Течение психоза обычно непродолжительно и назначение дезинтоксикационной терапии, а также седуксена (сибазона) в больших дозах (до 60 мг) купируют эти явления. В более легких «смазанных» случаях достаточно введения седуксена до 30 мг (разовая доза) внутривенно, чтобы ликвидировать психотическую симптоматику. Следует отметить, что делириозноаментивный синдром, описанный в терминальной стадии заболевания, встречается крайне редко, что в настоящее время возможно связать с широким применением психофармакологических препаратов.

Интоксикационные психозы в онкологической клинике и в особенности при диссеминированных формах злокачественных опухолей имеют явно выраженную депрессивно-ипохондрическую окраску. Больные становятся угнетенными, заторможенными, теряют контакт с окружающими, высказывают витально-окрашенные идеи бесперспективности, обреченности, малоценности, а нередко и вины. Эпизодически можно наблюдать вспышки возбуждения, сопровождающиеся страхом и тревогой. В это время появляется особенная опасность суицидальных попыток. В отдельных случаях больные интерпретируют поведение окружающих как резко негативное, считают, что их осуждают за малодушие. Имеют место единичные вербальные галлюцинации — похоронный звон колокола, «голоса», ругающие больного, звучащие мысли, повторяющие «конец, конец» [Grady M., 1975].

В менее выраженных случаях можно отметить появление дисфорических эпизодов, когда раздражительность больных проявляется в гневных вспышках, неадекватном отношении к медицинскому персоналу. Наряду с фиксацией внимания на собственном самочувствии появляются паранойяльные идеи в адрес врачей, которые «неправильно лечат», «запустили болезнь», и т.

д. В качестве специфики нарушений у этих больных следует отметить, что все перечисленные выше явления развиваются на фоне выраженной астении с явной ипохондрической окраской переживаний. В подобных случаях проводится лечение антидепрессантами (амитриптилином до мг в сутки) и транквилизаторами (обычно седуксеном по 20—40 мг внутрь) [Бажин Е. Ф., Гнездилов А. В., 1983]. Здесь, как и при других психоэмоциональных нарушениях применение психотропных средств ограничивается периодом полного купирования клинической симптоматики с постепенной их отменой в течение 1—2 нед.

Как вариант нарушений, доходящих до психоза, у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом можно выделить состояния так называемого «бормочущего» тихого делирия. Основным признаком, характеризующим клиническую картину, является постоянное колебание состояния сознания. Оглушенность, дремотность, в различной степени выраженные внешне, оцениваемые как астенический апатический ступор, не соответствуют внутренней жизни, которая наполнена сновидными картинами, воспоминаниями, фантазиями, получающими характер объективности. Теряется представление о времени, возникают иллюзорные и даже галлюцинарные переживания. Действительность подвергается искажению, сужению. Отмечаются наплывы мыслей, текущих одна за другой без четкой детерминированности, по случайным ассоциациям. Эмоциональная жизнь мерцает, периодически прерываясь тревогой, настороженностью. Основной фон настроения — отрицательный, тоскливый. Назначение легких стимулирующих средств, обладающих антидепрессивным действием (амитриптилин по 25 мг 3 раза в день, хлорацизин по 0,15 г 3 раза в день), а также транквилизаторов типа триоксазина, мепробамата или их сочетаний нередко купируют картину описанных состояний, особенно с одновременным назначением общеукрепляющего лечения, в частности витаминотерапии.

Чисто (или преимущественно) психогенные реакции больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях и их лечение не могут рассматриваться в отрыве от характеристики личностных особенностей пациента, типов эмоциональных сдвигов и их динамики на более ранних стадиях опухолевого заболевания. Известно, что ряд больных на диагностическом этапе считаются вполне кура-бельными, назначаются на радикальную операцию, во время которой устанавливается генерализация процесса и показания по существу только к симптоматическому лечению. У таких больных нельзя отметить каких-либо специфических отклонений в психической сфере, кроме нарастающей астении, связанной с распространением опухолевого процесса.

Памятуя о существовании так называемых отставленных реакций, когда стрессирующая ситуация получает разрядку, не совпадая по времени с психической травмой, целесообразно иметь представление о психогенных реакциях с самого начала, т. е. с момента постановки онкологического диагноза. В острой психотравмирующей ситуации, определяемой такими факторами, как диагноз рака, несущий угрозу жизни, страх калечащей операции, инвалидизация, разрыв социальных контактов, каждый из них играет свою роль в патогенезе психогенных реакций. Однако у больных существует так называемая психологическая защита — комплекс доводов, убеждений, поддерживающий относительную стабильность психической сферы. Необходимо отметить, что в этом комплексе важное значение имеет фактор веры врачу, на котором строится психологический «иммунитет» больного. У многих больных прослеживается динамика указанных установок, совершающих своеобразный круг, но на первых этапах можно в подавляющем большинстве случаев фиксировать положительную установку — «период веры».

Больные после переживания страха встречи с онкологической службой подчас сознательно убеждают себя или дают себя убедить в том, что у них доброкачественное заболевание, «во всяком случае не рак». Как ни парадоксально, больные, которым отказано в стационарном лечении в связи с распространенностью опухолевого процесса, дольше сохраняют иллюзию благополучия, чем тем, кто прошел через онкологический стационар. Однако дальнейшая тактика врача, недоговоренности, назначение химиотерапии, ухудшение самочувствия, нередко знакомство по справочникам с назначенным цитостатический препаратом или «просвещение» со стороны других онкологических больных порождают второй период — «период неуверенности».

Больные начинают просить врача сказать им правду, обращаются к различным специалистам, ищут «самые верные средства». Перемены состояния или открытие истины о своем диагнозе нередко приводят больного в третий период — «период паники». Он характеризуется поисками «чуда». Аффективная логика вытесняет логику разума и больной бросается на поиски чудодейственных средств, обращается к целителям, иногда к служителям культа, может прервать связь с лечащим врачом-онкологом. Если этот период не затягивается, то ему на смену с неизбежностью приходит следующий период — «период восстановления веры врачу». Больной, смирившись с диагнозом и признав авторитет врача, возвращается и вручает врачу свою судьбу.

Сложность элементов психологической защиты, их хрупкость и в то же время необходимость должен учитывать каждый врач, имеющий дело с онкологическими больными. Очень плохо, когда у больного должна вырабатываться психологическая защита от врача, например, говорящего правду, без учета возможностей перенести ее или когда возникает необходимость защиты от родственников, не владеющих своими эмоциями, не говоря уже о комплексе психологической защиты от окружающих, от которых приходится скрывать свою болезнь [Grady M., 1975].

Изучение психического состояния онкологических больных показывает, что у всех больных и на всех этапах лечения наблюдаются определенные психогенные реакции, различающиеся, однако, как по своим клиническим проявлениям, так и по степени выраженности. Не будет ошибочным заключение, что практически нет ни одного больного, который остался бы равнодушным к факту наличия у него злокачественной опухоли. По степени глубины психогенные реакции представляется возможным разделить на 3 типа. Реакции легкой степени, при которых отмечаются относительно нерезко выраженные расстройства, представляют собой адекватную форму психогенных реакций, приближающихся к невротическому уровню. Эти реакции относительно легко купируются, причем основным способом воздействия является психотерапия. При реакциях тяжелой степени сила переживаний достигает степени выраженной невротической, а подчас и психотической симптоматики, что требует применения психофармакологических препаратов, на фоне действия которых проводится психотерапия. Реакции средней степени характеризуются расстройствами, по своей интенсивности занимающими промежуточное положение. Лечебная тактика здесь включает сочетанное применение психофармакологических препаратов и психотерапии;

Клиника психогенных реакций, по сути неспецифических и наблюдающихся у больных злокачественными опухолями не только в далеко зашедших, но и других стадиях, как это видно из табл. 3, состоит из 10 основных синдромов. Перечисленные в таблице клинические разновидности синдромов могут быть сведены к констатации основных психопатологических симптомов: тревоги, сниженного настроения, астеничности, ипохондричности, апатии, дисфории.

Именно эти симптомы, как основные в том или ином синдроме, должны служить ориентиром и для оценки степени выраженности психогенной реакции и для выбора купирующего воздействия.