ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ВОРОТИЛОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

«ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ МОШОНКИ И ЯИЧКА С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ»

14.01.17 - ХИРУРГИЯ И 14.01.23 - УРОЛОГИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ПРОФЕССОР

ВАЛЕНТИН АРКАДЬЕВИЧ ДЕРБЕНЕВ

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ДАНИЭЛЬ МЕЕРОВИЧ ЯГУДАЕВ

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ГНОЙНЫХ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

1.1. Проблема лечения ран и раневой инфекции…………………………... 1.2. Лечение гнойных заболеваний мошонки и яичка…………………….

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений…………………..... 2.2. Методы исследования………………………………………………...... 2.3. Лазерная аппаратура………………….…………………………………… 2.4. Методики статистической обработки результатов исследований……

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН МОШОНКИ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ…………………………. ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………. ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………………. УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………. Актуальность проблемы. Современная медицина располагает широкими возможностями для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации и этиологии. Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции.

Несмотря на большое количество методов хирургического воздействия, и средств местного лечения гнойных ран мягких тканей различной локализации, результаты проводимых мероприятий остаются достаточно скромными с точки зрения современных требований – сроки заживления гнойных ран достаточно длительные, иногда после заживления имеются неудовлетворительные функциональные и косметические результаты.

Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей различной локализации принадлежит своевременно выполненному адекватному оперативному вмешательству (Гостищев В.К., и соавт. 2010, 2000; 41; Светухин А.М. с соавт. 2005). Одним из основных этапов хирургического вмешательства при многих гнойных заболеваний мягких тканей (фурункулах, карбункулах, абсцессах, флегмонах и др.) является некрэктомия [24, 53].

Применение высокоэнергетического лазерного излучения повышает качество санации гнойного очага, независимо от его локализации и этиологии, способствует ускорению процесса заживления гнойных ран и уменьшению числа послеоперационных осложнений (Скобелкин О.К. с соавт., 1995; Толстых П.И. с соавт. 2003, 2009). Местная медикаментозная терапия ран после выполнения хирургического вмешательства является важным дополняющим компонентом комплексного лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

На течение раневого процесса оказывают различное влияние общие и местные факторы. Ухудшать течение раневого процесса могут различные факторы: наличие высокой степени микробной обсемененности тканей раны, наличие госпитальной полирезистентной микрофлоры, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого, нарушения регионарного артериального и венозного кровотока, анемия, снижение иммунологической реактивности организма, истощение, сопутствующие хронические системные заболевания.

Результаты лечения гнойных ран мягких тканей, с точки зрения современных требований, большинство исследователей не могут признать хорошими, поэтому продолжается разработка оптимальных методов и методик, а также средств лечения данной категории больных (Луцевич Э.В. и соавт. 2001; Клебанов В.И. 2002; Толстых М.П. 2001, Дуванский В.А., 2008;.

Луцевич О.Э. с соавт. 2011;).

встречаются нередко – 4 – 5% больных, госпитализированных в урологические отделения, и некоторое количество больных поступает в гнойные хирургические отделения, в которых их оперируют и иногда переводят в урологические отделения. Нозологических форм острых заболеваний мошонки и её органов достаточно много: орхиты, эпидидимиты, абсцессы и флегмоны мошонки, инфицированное гидроцеле, тромбоз и тромбофлебит семенных вен, перекрут яичка и прочие [61].

В последние десятилетия исследователями все больше внимания уделяется вопросам, посвященным совершенствованию дифференциальной диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний яичка и его придатка. Гнойно-воспалительные заболевания мошонки и яичка имеют полимикробную этиологию и могут быть обусловлены как пиогеннной микрофлорой, так и возбудителями, передающимися половым путем [36].

Адекватная, своевременно начатая стартовая антибиотикотерапия позволяет остановить воспалительный процесс в яичке и придатках его на начальных фазах развития и не допустить прогрессирования процесса и развития гнойного эпидидимоорхита.

Гнойный процесс у больных может быть локализован либо в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки мошонки без вовлечения в процесс белочной оболочки яичка, либо в яичке. Локализация гнойного очага, в основном, определяет характер и объем оперативного вмешательства у данной категории больных. Хирургическое лечение больных с абсцессами мошонки проводят как в отделении гнойной хирургии, так и в урологическом отделении, а нередко, сначала в одном отделении, а затем в другом.

После заживления гнойных ран мошонки нередко образуются болезненные грубые рубцы, которые причиняют больным большие страдания. Работ, посвященных лечению больных с абсцессами мошонки в доступной литературе нет. Открытыми остаются вопросы методических подходов к разработке способов лечения пациентов с гнойными заболеваниями мошонки и яичка. Остаются неизученными вопросы об особенностях выполнения и объеме операции при гнойных процессах мошонки, особенностях заживления гнойных ран мошонки, возможности и эффективности применения лазерных технологий в хирургическом лечении данной категории больных.

здравоохранения и наличие многих неизученных вопросов послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка путем использования во время хирургической обработки высокоэнергетического лазерного излучения.

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода и заживления операционной раны у больных гнойными заболеваниями мошонки при традиционном лечении.

3. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса после выполнения операций с использованием высокоэнергетического лазерного излучения у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.

Новизна исследования.

1. Впервые разработана методика хирургического лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, которая позволяет выполнить прецизионную некрэктомию, является высокоэффективной и простой в исполнении.

2. Показано, что операционная рана мошонки после традиционной операции по поводу гнойного процесса характеризуется торможением раневого процесса, длительным сохранением воспалительной фазы со склонностью к образованию вторичных некрозов.

3. Доказано, что выполнение у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка хирургического вмешательства с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, направленного на радикальное прецизионное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, позволяет сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

4. На основании клинических, микробиологических и цитологических исследований доказано, что применение высокоэнергетического лазерного излучения при хирургическом вмешательстве при гнойных заболеваниях мошонки позволяет сократить первую фазу раневого процесса и ускорить процесс заживления и эпителизации ран.

Практическая ценность работы.

Использование высокоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка является высокоэффективным, позволяет уменьшить количество повторных операций и сократить сроки заживления и эпителизации ран в 1,6 раза по сравнению с традиционными методиками с хорошими функциональным и косметическим результатами.

Основные положения, выносимые на защиту.

хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка позволяет радикально и прецизионно удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани, сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

2. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка способствует ускорению течения процессов репаративной регенерации в послеоперационном периоде и сокращению сроков заживления и эпителизации ран мошонки в среднем в 1,6 раза.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения гнойных ран внедрен и используется в отделении хирургической инфекции ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» и 1-ом хирургическом и урологическом отделениях ГУЗ ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: первой научно-практической конференции Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 – в журналах, входящих в Перечень ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на...

страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст, иллюстрирован 25 таблицами и 34 рисунками. Библиография содержит 135 публикаций, из них отечественных авторов – 79, зарубежных – 66.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ГНОЙНЫХ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ.

Проблема лечения ран и раневой инфекции.

Современная медицина располагает широкими возможностями для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации и этиологии. Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции. За последнее столетие информация о различных аспектах профилактики, лечения и заживления ран разрослась до гигантских размеров, и исчерпать её едва ли возможно. Несмотря на большое количество методов хирургического воздействия, и средств местного лечения гнойных ран мягких тканей различной локализации, результаты проводимых мероприятий остаются достаточно скромными с точки зрения современных требований – сроки заживления гнойных ран достаточно длительные, иногда после заживления имеются неудовлетворительные функциональные и косметические результаты.

В основе многих хирургических заболеваний мягких тканей лежит некротический процесс - образование нежизнеспособных, некротических кровообращения, токсического воздействия микробов и их токсинов, вирусов, иммунных факторов и др.) или внешних (механических, термических, лучевых, химических) факторов [14, 25, 26, 51].

Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными ранами и гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации принадлежит своевременно выполненному адекватному оперативному вмешательству. Неправильно выбранная стратегия и тактика, а также отсутствие комплексного подхода и длительное применение консервативных методов лечения ран определяют затяжной характер течения и исход заболевания [23, 24, 41, 58, 67]. В связи с этим разработка стратегии и тактики комплексного лечения гнойных ран различной этиологии и локализации является одним из главных научно практических направлений в решении проблемы хирургической инфекции.

При хирургическом лечении гнойных заболеваний мягких тканей (фурункулов, карбункулов, абсцессов, флегмон и др.) некрэктомия является одним из основных этапов хирургического вмешательства [24, 53]. Однако, подход, возможности, да и само понятие некрэктомия существенно изменилось за последние 30 лет, что обусловлено научно-техническим прогрессом, разработкой и внедрением новых препаратов и технических устройств: ультразвук, лазер, газово-плазменный поток, протеолитические ферменты, химические фотохимические некролитические средства [12, 13, 18, 21, 31, 77, 79].

В настоящее время понятие necrectomia по своему значению и объему содержания, входящего в понятие иссечения омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные ткани, рассматривается гораздо шире, и результаты этой операции не всегда одинаковые, в частности, при применении физических факторов, например, хирургической обработки ран.

[6,43,135].

Анализ результатов лечения больных с ранениями высокоскоростными снарядами показал, что полноценное иссечение тканей с огнестрельными ранениями с целью их стерилизации невозможно и не целесообразно вследствие неизбежного удаления части функционально активных структур.

Также у 49% ранений, упомянутая категория ПХО на практике является не радикальной и у 29% больных после ПХО, требующей повторное хирургическое вмешательство [6, 22, 24, 35, 65, 87].

Внедрение дополнительных методов воздействия на гнойную рану (обработка раневой поверхности пульсирующей струей, вакуумирование, абактериальная среда, ультразвук и т.д.) коренным образом ситуацию с гнойными осложнениями не улучшило [92, 96, 97]. Данное обстоятельство позволило многим отечественным военно-полевым хирургам подвергнуть сомнению положение об обязательной первичной хирургической обработке при огнестрельных ранениях в классическом ее понимание [6, 40, 56].

Традиционному оперативному вмешательству «иссечь мертвое» в ранние сроки противопоставляется тезис «сохранить живое», то есть, ПХО должна быть щадящей, а не радикальной. Проведенные клинические исследования на следующие сутки после выполнения радикальной хирургической обработки гнойных ран у большой части пациентов показали, что на краях, стенках и дне ран отмечалось различной степени выраженное перифокальное воспаление, гнойное отделяемое из ран, а у некоторых пациентов (особенно это касалось флегмонозно-некротической рожи и пролежней) наблюдалось развитие точечных участков вторичных некрозов и выраженный налет фибрина на тканях [36]. Радикальная, или как часто это называют ее сторонники школы института им. А.В.Вишневского, активная хирургическая обработка ран, не всегда теоретически оправдана, поскольку результаты ее аналогичны, что и при обработке огнестрельных ран, как мы уже отмечали выше, должны быть щадящей и крайне экономной. Для улучшения результатов хирургической обработки гнойных ран целесообразно производить стимуляцию заживления ран, которая в свою очередь является эффективным средством ускорения заживления [58, 59, 63, 64, 66, 93-103].

Задачами местного лечения гнойных ран являются прекращение или значительное уменьшение болей, создание неблагоприятных условий для развития микробов, предупреждение распространения некротических процессов, сокращение резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, обеспечение регулярного оттока воспалительного экссудата из гнойного очага, и уменьшение тем самым гнойной интоксикации и стимуляцию процессов регенераторной репарации.

Основываясь на экспериментальных данных, К.В. Липатов (36) доказал, что эффективным средством стимуляции заживления гнойных ран мягких тканей является NO-терапия.

Применение NO-терапии в эксперименте оказалось эффективным в подавлении микрофлоры, вегетирующей на поверхности гнойных ран.

Однако, бактерицидное действие NO-содержащего газового потока было озонированном растворе. Аналогичные результаты были получены П.Г.

серотонином, NO-терапией и -гемостопаном-2. Так же на фоне NO-терапии, начиная с 4 суток, резко снижались признаки нарушенной микроциркуляции и воспалительные изменения тканей, исчезая уже к 7 суткам. Значительно активизировалась фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов, что приводило к быстрому очищению ран. Уже с 4 суток определялся рост грануляционной ткани, которая к 7 суткам созревала, а к 10 – начинала фиброзировать. В это время уже отмечалась активная регенерация эпителия.