МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

Винокурова Ирина Геннадьевна

ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И

ВЛИЯНИЕ НА НИХ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У ЛИЦ С

НОРМАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ДАВИДОВИЧ

ИЛЬЯ МИХАЙЛОВИЧ

Хабаровск

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЖЕСТКОСТЬ СОСУДОВ И РЕГУЛЯЦИЯ ТОНУСА ПРИ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………..…… ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО РИСКА (АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, КУРЕНИЯ,

ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ, ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА, СТРЕССА)

НА ПОКАЗАТЕЛИ ЖЁСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И

АУТОРЕГУЛЯЦИЮ ТОНУСА СОСУДОВ У ЛИЦ С НОРМАЛЬНЫМ,

ВЫСОКИМ НОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И

БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 1 СТЕПЕНИ МОЛОДОГО

ВОЗРАСТА

3.1. Сравнительный анализ параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени

3.2. Сравнительный анализ параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени в зависимости от индекса массы тела и содержания общего холестерина крови

3.3. Гендерные особенности параметров жёсткости сосудистой стенки и ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на них курения у лиц с нормальным АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Среди заболеваний сердца и сосудов одним из основных является артериальная гипертензия (АГ). АГ опосредует свое влияние путем воздействия на органы-мишени, в первую очередь на сердце, почки и головной мозг, а также на структуру и функцию артерий различного типа [37, 38, 232]. Нелеченная и неконтролируемая АГ ускоряет повреждение указанных органов и приводит к необратимым изменениям с их стороны и, как следствие, преждевременной сердечно-сосудистой смертности и инвалидности [3, 288].

Современные руководящие принципы по диагностике, лечению и контролю над АГ требуют оценки состояния перечисленных органовмишеней [37, 38, 232]. При этом риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений становится более вероятным не только при повышенном артериальном давлении (АД), но и при наличии других факторов риска, таких как увеличение возраста, курение, повышение холестерина крови, ожирение, сахарный диабет и др. [13, 300, 305].

Среди всех органов-мишеней сосуды различного диаметра и функциональных свойств занимают особое место, поскольку АГ по своей сути начинается, прогрессирует и ведет к осложнениям как сосудистая патология [14]. Это определяет повышенное внимание врачей разных специальностей на оценку состояния сосудистой стенки как одного из важнейших органов - мишеней при АГ [14, 27, 85, 170, 281].

пусковых факторов возникновения патологических процессов в сосудистой стенке является дисфункция сосудистого эндотелия [18, 40, 110, 225, 271, 321]. Длительное существование дисбаланса основных вазоактивных веществ на уровне эндотелиальной клетки способствует формированию гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток стенки сосудов. Это приводит к ремоделированию мышечной оболочки артерий и сопровождается нарушением эластических свойств [24, 146, 156, 319, 163].

Одновременно со структурными изменениями со стороны сосудистой стенки возникают нарушения ауторегуляции сосудистого тонуса, что может приводить к недостаточной компенсаторной реакции в ответ на изменение уровня АД. Поскольку иннервация сосудистой стенки осуществляется преимущественно волокнами симпатической нервной системы (СНС), одним из решающих факторов в нарушении тонуса сосудов, а, следовательно, и стабилизации повышенного АД может играть повышение ее активности [16, 95, 115, 223, 296].

свидетельствующих о важности определения артериальной жесткости как одного из показателей, характеризующих сосудистое ремоделирование [79, Оценка параметров сосудистой жесткости включена в 159, 160, 280].

обязательный перечень исследований при поиске субклинического поражения органов-мишеней у пациентов с АГ, как одного из факторов, оказывающих серьезное влияние на прогноз у данной категории больных [37, 38, 232].

';

Исходя из этого, использование новых инструментальных способов неинвазивной оценки структурно-функциональных свойств стенки сосудов различного диаметра и установление наиболее информативных параметров, в том числе и у молодых, является особо актуальным. Тем более что в повседневной клинической практике наиболее привлекательными будут доступные и легко воспроизводимые методики. В последние годы одним из таких методов является метод объемной сфигмографии, который позволяет определять различные параметры сосудистой жесткости [55, 104, 154, 202, 224].

Для оценки системы ауторегуляции сосудистого тонуса используется метод транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) с определением индексов реактивности (ИР) средней мозговой артерии (СМА), поскольку, в связи с анатомическими особенностями, эта ветвь наиболее удобна для проведения функциональных тестов [68, 78].

Необходимо отметить, что параметры неинвазивной оценки артериальной структуры и функции, такие как толщина комплекса интимамедиа (КИМ) сонных артерий, функция сосудистого эндотелия и артериальная жесткость в основном изучены и доказана их прогностическая связь с сердечно-сосудистыми событиями у пациентов с АГ старших возрастных групп [146, 159, 166, 262].

Вместе с тем, различные факторы сердечно-сосудистого риска могут оказывать свое неблагоприятное воздействие уже в подростковом и молодом возрасте и способствовать возникновению неблагоприятных исходов позднее, в зрелом возрасте [77, 156, 176, 181, 196, 212].

Таким образом, оценка состояния структуры и функции сосудистой стенки, функции эндотелия и артериальной жесткости у здоровых молодых людей, сравнение их с аналогичным профилем у молодых с АГ и влияние на них других факторов сердечно-сосудистого риска является весьма важным для последующего предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Вопросы диагностики нарушений регуляторных сосудистых реакций и изменения эластичности сосудистой стенки у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) и артериальной гипертензией 1 степени, особенно у людей молодого возраста, в доступной литературе освещены крайне недостаточно. Весьма малочисленны данные о том, как влияет повышение АД и основные факторы сердечно-сосудистого риска (ФССР) – курение, избыточная масса тела/ожирение, а также стресс на эластические свойства артериальной стенки в молодом возрасте, в дебюте АГ. Поэтому изучение данной проблемы и стало целью настоящего исследования.

Цель исследования:

Оценка влияния основных факторов сердечно-сосудистого риска на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у лиц с нормальным, высоким нормальным артериальным давлением и больных артериальной гипертензией 1 степени молодого возраста.

Задачи исследования:

сосудистой стенки и ауторегуляции тонуса сосудов у лиц молодого артериальной гипертензией 1 степени.

Оценить влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска (курения, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, стресса) на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у данной категории людей молодого возраста.

артериальной жесткости и ауторегуляции тонуса сосудов у мужчин и женщин молодого возраста с нормальным АД, высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени и влияния на них указанных факторов риска Изучить связь между показателями артериальной ригидности, ауторегуляции тонуса артерий и параметрами суточного мониторирования АД у данной категории людей молодого возраста.

Научная новизна работы:

Впервые у людей молодого возраста с нормальным, высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени получены сравнительные данные о состояние ауторегуляции сосудистого тонуса и жесткости сосудов и влиянии на них таких факторов сердечно-сосудистого риска как курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и уровень стресса.

перечисленных факторов сердечно-сосудистого риска отрицательное влияние оказывают повышение АД, курение и избыточная масса тела и не влияют – уровень общего холестерина крови и у мужчин – личная и реактивная тревожность.

показателей жесткости и тонуса сосудов у данной категории лиц молодого возраста и установлено различное влияние исследуемых факторов сердечнососудистого риска в зависимости от пола.

Практическая значимость работы:

состояния сосудистой жесткости и ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий в сочетании с суточным мониторированием АД для улучшения обследования и динамического наблюдения за пациентами молодого возраста с высоким нормальным АД и АГ 1 степени.

Оценка состояния сосудистого тонуса и жесткости сосудов у молодых мужчин и женщин с такими факторами риска как повышенное АД, курение и избыточная масса тела даст возможность разработать меры профилактического воздействия и, таким образом, повысить эффективность профилактических мероприятий и контроля над артериальной гипертензией.

Реализация результатов работы:

государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края "Вивея" города Хабаровска. Новые данные о состоянии сосудистой жесткости и тонуса сосудов и влиянии на них основных факторов сердечно-сосудистого риска изложены в материалах лекционного курса и представлены на практических занятиях для курсантов факультета усовершенствования врачей, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ДВГМУ» Минздрава РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

У людей молодого возраста повышение АД уже с высокого нормального уровня оказывает отрицательное влияние на показатели жесткости и тонуса сосудов, что подтверждается наличием большого числа характеризующими жесткость сосудов и показателями суточного мониторирования АД, а также величинами ОШ (отношение шансов) между ИР СМА и уровнем повышения АД, начиная с высокого нормального и АГ степени.

На нарушение структуры и функции артериальных сосудов у людей молодого возраста значимое влияние оказывают повышенное АД, курение и избыточная масса тела. При этом повышенное АД и курение могут оказывать одинаковое отрицательное влияние на параметры жесткости и тонуса сосудов независимо друг от друга.

У мужчин и женщин молодого возраста исходное состояние жесткости и тонуса сосудов отличается между собой, на показатели артериальной жесткости и тонуса у женщин оказывали влияние курение и уровень личной и реактивной тревожности, у мужчин – сочетание повышенного АД с курением.

диссертационного исследования и заключался в его планировании и проведении, формулировании цели и задач, определении объема и методов исследования, проведении суточного мониторирования АД, методов оценки состояния сосудистой жесткости и тонуса сосудов, с последующим анализом полученных результатов и данных литературы по разрабатываемой теме.

Основные результаты диссертации, представленные в работе, получены автором лично, либо в соавторстве при его непосредственном участии, включая статистическую обработку полученных материалов и написание всех разделов диссертационной работы и представление результатов на

ГЛАВА 1. ЖЕСТКОСТЬ СОСУДОВ И РЕГУЛЯЦИЯ ТОНУСА ПРИ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

распространенность у лиц молодого возраста Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены в современной популяции планеты, лидируя среди всех причин смертности в индустриально развитых странах, в т.ч. в Российской Федерации. По данным Информационного бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 году от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире. К 2030 году, по прогнозам ВОЗ, смертность от ССЗ, главным образом от болезней сердца и инсульта, вырастет до 23,3 миллионов человек [8, 105].

В России смертность от ССЗ на протяжении последних двух десятилетий остается одной из самых высоких в мире [84]. Фактически более половины смертей в Российской Федерации обусловлены болезнями системы кровообращения. К примеру, по данным Федеральной службы государственной статистики, в 2011 году смертность от ССЗ составила 55,9%, в 2012 г. – 55,4%. По этой причине болезни системы кровообращения названы «доминирующими причинами избыточной смертности населения России» [103]. Вызывает тревогу сравнение показателей смертности от ССЗ в России и странах Евросоюза, особенно в относительно молодом возрасте для мужчин – россиян в возрасте от 20 до 50 лет смертность выше, чем у европейцев в 3—4 раза, для женщин от 30 до 70 лет - в 2,5—3 раза [48, 81, 96, 109].

Первое место по вкладу в смертность от ССЗ занимает артериальная гипертензия, распространенность которой, согласно материалам рекомендаций европейского общества гипертонии и европейского общества кардиологов (ESH/ESC) 2013 года находится в диапазоне 30–45% общей популяции [49, 229, 232, 236]. Значительные различия распространенности экономически развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки распространенность АГ ниже, чем в развитых странах и составляет около 20При этом распространенность АГ у женщин также выше, чем у мужчин, а у лиц негроидной расы выше, чем у лиц европеоидной расы, но эти различия менее выражены, чем в экономически развитых странах [178, 204, 263, 264].

В совокупности, от 1/4 до 1/3 населения многих стран, как мужчин, так распространенности АГ сохраняется, и к 2025 году эксперты прогнозируют ее увеличение почти до двух миллиардов человек [230].

Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ [8]. В начале века распространенность АГ у россиян старше 18 лет составляла 39,5%, что свидетельствует примерно о сорока миллионах больных АГ [48, 96]. У женщин Российской Федерации АГ выявляется чаще, чем у мужчин (40,4% и 37,2% соответственно), что соответствует мировым тенденциям [7]. Кроме того, в последние годы артериальная гипертензия не является уделом пожилых пациентов. Наибольший прирост распространенности АГ (в 2-2, раза) наблюдается в молодом возрасте, в возрастных группах от 20 до 50 лет [93, 96].

значения, что объясняется как психологическими особенностями, так и малой симптомностью проявлений АГ в молодом возрасте [11,124]. Кроме того, неспецифичность клинических симптомов у молодых людей, особенности гемодинамики и лабильность АД затрудняют диагностику ранней стадии гипертонической болезни, когда отсутствуют признаки поражения органов — мишеней [68]. Несвоевременное начало лечебных мероприятий может привести к развитию тяжелых осложнений в будущем, ранней инвалидизации таких больных и снижению продолжительности жизни [7,8 28, 33, 36, 61, 84].

медикаментозной коррекции структурных изменений в различных органах и системах, возникающих на ранних стадиях АГ, а также изменения образа жизни, становится очевидной необходимость своевременного распознавания этого заболевания [58, 68, 209].

1.2. Этапы сосудистого ремоделирования при артериальной гипертензии Общеизвестно, что патогенез АГ отражает сложные взаимодействия внутренних (генетических) и внешних факторов [68]. Среди множества аспектов патогенеза АГ одно из основных мест принадлежит нейрогенной теории, сформулированной Г.Ф. Лангом еще в середине 20 века. [66].

Согласно этой теории, АГ относится к «болезням нарушенной регуляции».

В дебюте АГ происходит нарушение синтеза и обмена норадреналина и симпатическую нервную систему (СНС). Именно повышение активности СНС приводит к регуляторным нарушениям, повышающим уровень АД [66,68].

Известно, что в регуляции сосудистого тонуса важнейшую роль играет эндотелий [12,21,46, 242, 310]. Эндотелий синтезирует вазоактивные вещества - вазоконстрикторы и вазодилятаторы, между которыми в физиологических условиях существует равновесие [31, 42, 65, 129, 309].

Избыточная активность СНС нарушает баланс между выработкой вазодилатирующих и ангиопротективных факторов, с одной стороны и вазоконстриктивных факторов - с другой [126, 211, 225, 318, 319]. Это приводит к нарушению функции эндотелия, повышению сосудистого тонуса, локальному спазму и является основой дальнейших структурных изменений в сосудистом русле [53, 216, 231, 304, 318].

При длительном существовании эндотелиального дисбаланса и, как следствие, функционального спазма сосудов формируется компенсаторная гипертрофия гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки, ее среднего слоя – медии [68, 109]. В артериальной стенке происходят структурнофункциональные изменения – в мелких артериях и артериолах развивается склероз и гиалиноз, в крупных сосудах – эластофиброз и артериосклероз. [6, 19, 63, 98, 107, 183]. Это способствуют повышению жесткости сосудистой стенки, прогрессирующему нарушению ее структуры и раннему развитию атеросклероза [51, 127, 217]. Гипертрофия ГМК повышает степень вазоконстрикции, что приводит к росту периферического сосудистого сопротивления и способствует повышению АД [47, 228]. При этом длительное воздействие повышенного АД на стенку сосудов в конечном счете может усугубить эндотелиальный дисбаланс, в результате чего возрастет тонус гладких мышц сосудов и будут продолжены процессы сосудистого ремоделирования [98, 227, 303].

Ремоделирование сосудов, включающее в себя стадии функциональных (дисфункция эндотелия и спазм) и морфологических (повышение жесткости и утолщение сосудистой стенки) изменений, приводит к нарушению основных сосудистых функций [128, 216]. Согласно общепринятым представлениям, основными функциями артериального русла являются проводящая и демпфирующая. Проводящая функция обеспечивает доставку адекватного количества крови к периферическим тканям в соответствии с их потребностями. Нарушение проводящей функции связано с сужением или окклюзией сосуда, что приводит к нарушению перфузии тканей ниже места окклюзии [44].

Демпфирующая функция обеспечивается эластическими свойствами артерий и направлена на гашение колебаний давления крови, создаваемых работой сердца. Демпфирование обеспечивает передачу относительно стабильного давления крови периферическим тканям [221, 280]. Нарушение демпфирующей функции связано с увеличением жесткости артериальной стенки, что приводит к ускорению отраженной волны, повышению систолического и пульсового давления, снижению диастолического давления. При этом повышается риск развития осложнений АГ - инсульта, инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты [153, 162, 194, 290].

Однако считается, что гемодинамическая значимость таких изменений проявляется лишь у пациентов старше 65 лет, на стадии развития изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) [14, 266].

Сведения об изменении эластических свойств артерий под влиянием различных факторов у лиц молодого возраста немногочисленны и разрозненны. Параметры жесткости сосудистой стенки в молодом возрасте изучены недостаточны.

Данные о том, что атеросклеротические изменения артерий у больных АГ встречаются более часто уже в молодом возрасте, обосновывают необходимость выявления раннего ремоделирования сосудов [43, 118, 183, 192, 325]. В связи с этим повышается значимость новых методов исследований, способствующих раннему выявлению изменений сосудистой стенки, до проявления клинических симптомов заболевания [9, 37, 38, 44, 55, 169, 221].

1.3. Оценка жесткости сосудистой стенки при артериальной гипертензии Жесткость сосудов - это интегральный показатель, определяемый как структурными изменениями сосудистой стенки, так и функциональными, среди которых дисфункция эндотелия и повышение активности СНС играют ключевую роль [44].

свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование [76, 79, 152, 165, 221].

Методы оценки эластичности или жесткости артерий приобретают все большую популярность, так как они позволяют оценивать не только структуру, но и функцию сосудов. Для оценки структурно-функционального состояния крупных сосудов применяются прямые визуализирующие методы томография) и непрямые методики (контурный анализ пульсовой волны, плетизмография, сфигмография и др.). В клинической и амбулаторной практике приоритетными являются доступные, легко воспроизводимые методики [44, 173, 221].

В настоящее время для оценки артериальной ригидности применяется целый ряд параметров. «Золотым стандартом» считается определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) - Pulse Wave Velocity (PWV) [150, 151, 180]. Определение PWV основано на синхронной регистрации сфигмограмм с двух точек сосудистой системы [44, 202].

Определение PWV как показателя жесткости артерий впервые было предложено Г. Лангом еще в 1929г. Классическая методика предусматривает одновременную запись сфигмограмм сонной и бедренной артерий и позволяет определять PWV по сосудам эластического типа (по аорте) [202].

Практически все исследования показывают, что PWV, как маркер артериальной жесткости, достоверно увеличивается с возрастом [222, 247, 257, 278, 290, 299, 315]. К примеру, О'Рурк и др. наблюдали постепенное, с детских лет, увеличение PWV в аорте. Вместе с тем, для мышечных артерий верхних конечностей связи с возрастом найдено не было [257]. У женщин до 60 лет PWV достоверно ниже, чем у мужчин, однако к 60 годам показатели выравниваются [247, 315].

Известно, что PWV обладает высокой прогностической значимостью в развитии и прогнозировании АГ как критерий ригидности сосудистой стенки. (52, 53, 184, 215, 315). Обзор 17 продолжительных исследований, длящихся в течение 7 лет и вовлекших 15877 участников показал, что повышение такого маркера артериальной жесткости, как PWV, является значимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений в будущем. Более значимый рост PWV отмечался у лиц с исходно повышенным сердечнососудистым риском [262]. Исследование HARVEST (Hypertension and Ambulatory Recording VЕnetia STudy) показало, что жесткость артериальной стенки может быть повышена уже на ранней стадии гипертензии [249].

Участники этого исследования из гипертензивной подгруппы показали более высокую PWV (9,0±3,1 м/сек против 7,9±1,3 м/с), хотя это различие не достигло уровня статистической значимости. Еще один интересный вывод этого исследования заключался в том, что артериальная жесткость была нарушена и в подгруппе участников с гипертензией «белого халата». Стабильные гипертоники и гипертоники «белого халата» показали более высокую жесткость по сравнению с нормотензивным контролем, без существенных различий между двумя гипертензивными подгруппами [241].

Исследование более 3000 пациентов (Нидерланды) в возрасте старше 61 года выявило взаимосвязь между повышением PWV и развитием атеросклеротических изменений в различных сосудистых бассейнах в виде утолщения КИМ и выявления атеросклеротических бляшек [175]. Это подтверждается и в других работах [210].

Группа ученых, наблюдавших в рамках Роттердамского исследования 2835 практически здоровых людей пришла к выводу, что PWV является независимым предиктором ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов у практически здоровых людей – риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивался с ростом PWV [175]. Кроме того, исследование Rotterdam выявило корреляцию между повышением риска коронарных событий и повышением PWV [161, 175].

является самостоятельным предиктором риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у мужчин с ИБС. При этом PWV, превышающая 13,35 м/с, может стать основанием для выбора лечебных подходов, направленных на снижение жесткости артерий [1, 175]. В недавно вышедших Рекомендациях по лечению артериальной гипертензии ESH/ESC (2013 г.) пороговое значение PWV >12 м/с как показателя нарушения функции аорты у пациентов среднего возраста было предложено скорректировать до 10 м/с [232, 317].

Жесткость сосудистой стенки повышается у лиц, страдающих артериальной гипертензией, но в еще большей степени – при сочетании АГ с сахарным диабетом 2 типа [205,275]. У этой категории пациентов повышение PWV коррелирует и с признаками гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), и с толщиной КИМ, и, как следствие, более быстрым развитием каротидного атеросклероза [192, 205, 275]. В отдельных исследованиях выявляется четкая зависимость между повышением PWV и эхокардиографическими признаками ГЛЖ и диастолической дисфункции ЛЖ [275].

государственных и частных медицинских центрах наблюдались пациента. Выявлено достоверное снижение PWV после 6 месяцев антигипертензивной терапии [269]. При этом положительное влияние снижения PWV на выживаемость больных с АГ не зависело от степени снижения АД. Как было показано в исследовании A.P. Guerin и соавт. (2001), среди больных АГ в ходе рандомизированного исследования на фоне достижения целевого уровня АД не выжили те пациенты, у которых не произошло снижения PWV [238].

Несмотря на определенные технические трудности, возникающие при регистрации качественной сфигмограммы сонной и бедренной артерий, этот метод является надежным и достоверным способом оценки артериальной ригидности крупных сосудов и стандартом, относительно которого оцениваются другие измерения [171, 222]. В согласительном документе европейские эксперты указывают на то, что «измерение PWV должно в дальнейшем быть принято как простой, неинвазивный, точный и воспроизводимый метод оценки артериальной жесткости» [222]. Данный метод внесен в Российские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии в перечень инструментальных методов при исследовании артериальной ригидности [37, 38].

В настоящее время появились альтернативные параметры, характеризующие артериальную ригидность, которые можно применять в клинических и амбулаторных условиях. Для оценки жесткости сосудистой стенки японскими исследователями предложен новый показатель – сердечнолодыжечный индекс жесткости - cardio-ankle vascular index (CAVI). Этот параметр вычисляется путем регистрации пульсовых волн на артериях плеча и лодыжки с коррекцией на уровень АД. Таким образом, индекс CAVI позволяет оценить жесткость сосудистой стенки вне зависимости от уровня АД, действующего на стенку артерии в период регистрации [185]. В зарубежной литературе накоплено большое количество данных об эффективности использования индекса жесткости CAVI [186, 188, 203, 285, 291, 299, 304]. Этот параметр является ранним предиктором атеросклероза, полезным в клинической практике маркером развития артериосклероза у гипертензивных пациентов [186, 203, 291]. Повышение CAVI отражает развитие артериосклероза в аорте и магистральных артериях [186, 203].

Установлено, что при повышении индекса CAVI>9 риск коронарного атеросклероза становится высоким. У пациентов старше 58 лет при повышении CAVI более 11,7 имеются признаки распространенного стенозирующего атеросклероза сонных артерий [187, 220, 299]. Имеются исследования о снижении величины CAVI при приеме антигипертензивной терапии, статинов [22].

Известно, что индекс CAVI, как и другие параметры жесткости, достоверно линейно коррелирует с возрастом. положительно коррелирует с повышением систолического и диастолического давления, с повышением PWV [185]. В японской популяции выявлен более высокий уровень CAVI у пациентов с распространенным атеросклерозом и сопутствующими заболеваниями почек, сахарным диабетом [186, 189]. CAVI повышается у пациентов с ожирением, дислипидемией, метаболическим синдромом, хроническими заболеваниями почек, цереброваскулярными заболеваниями и болезнями сердечно-сосудистой системы [189, 213, 214].

Клинических исследований с использованием индекса CAVI в нашей стране немного, в основном работы ведутся в японских и европейских клиниках. Исследования предполагают, что CAVI может быть полезным в клинической практике как маркер атеросклероза и эффективности лечения у пациентов с АГ. Но для подтверждения этих сведений необходимо дальнейшее разностороннее изучение этого параметра [203]. В России исследования с использованием индекса CAVI немногочисленны и только начинаются [23, 55, 89, 102, 104, 114].

Жесткость артериальной стенки может быть оценена и путем изучения явлений аугментации (отражения пульсовой волны). В сосудистом русле отраженные пульсовые волны возникают в различных участках, включая бифуркации артерий. Как известно, артериальная волна давления – это сочетание прямой (первичной) волны давления, созданной сокращением желудочков, и отраженной волны. Волны отражаются от стенок артерий, главным образом в точках бифуркации. В эластичных неизмененных сосудах скорость движения пульсовой волны низкая, и отраженная волна возвращается в поток в диастолу. В случае повышения жесткости сосуда отраженные волны возвращаются быстрее, присоединяясь к прямой волне и, таким образом, увеличивая волну систолического давления [222, 320]. Это явление можно оценить количественно посредством вычисления индекса прироста систолической волны - индекса аугментации (Augmentation index, Aix) [169, 246, 258]. В клинических исследованиях показано, что главными детерминантами Aix являются уровень диастолического артериального давления (ДАД), возраст и PWV [257]. Японскими авторами выявлена корреляция между PWV, Aix и возрастом, уровнем систолического артериального давления (САД), уровнем общего холестерина и холестерина низкой плотности [276]. Тем не менее зависимость параметров отраженной волны от возраста оценивается противоречиво. В ряде работ была показана положительная ассоциация AIx с возрастом [276], но, к примеру, в исследовании McEniery et al. (2005 г.) и Фремингемском исследовании с участием широких слоев населения получены свидетельства нелинейной связи этого параметра с возрастом [196, 257].

Практически все исследования выявляют повышение Aix у больных АГ [208]. Кроме того, повышение Aix является предиктором общей смертности у больных в терминальной стадии заболеваний почек [167].

многочисленные и масштабные исследования состояния артериальной стенки, которые позволили сделать определенные выводы. Доказано, что жесткость сосудистой стенки зависит от возраста и выраженности атеросклеротических изменений [222, 234, 257, 267, 279]. Доказана взаимосвязь между повышением уровня систолического и пульсового давления и снижением эластичности стенок крупных артерий, даже у пациентов с гипертензией «белого халата» [191, 222]. Повышенная жесткость сосудистой стенки может предшествовать и способствовать поражению органов-мишеней, таких как сердце, мозг или почки. [86, 169]. Повышение артериальной жесткости может являться возможным фактором риска развития атеросклероза и диастолической дисфункции левого желудочка [158]. Результатом многочисленных исследований является вывод о том, что повышенная жесткость магистральных артерий является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности, коронарных событий и инсультов у пациентов с неосложненной гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, заболеваниями почек, у пожилых пациентов и в общей популяции [152, 153, 154, 195, 207, 215, 244, 267, 270].

исследования отечественных и зарубежных авторов. Исследователи объединяются в ассоциации изучения жесткости сосудистой стенки, такие, как «Европейская группа неинвазивных исследований крупных артерий», «Общество изучения сосудистой ригидности немецкоговорящих стран», «Венгерское общество по изучению артериальной жесткости», рабочая медицинского общества по артериальной гипертонии, «Международная ассоциация исследователей в области изучения структуры и физиологии сосудистой стенки» и др. Определение жесткости сосудистой стенки включено в перечень необходимых тестируемых параметров для выявления органов-мишеней при АГ в Рекомендациях Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) [232].

Тем не менее, мало известно о клинической значимости оценки артериальной жесткости у лиц молодого возраста и влиянии на ее параметры уровня АД [67, 92, 312]. Не изучена распространенность раннего ремоделирования сосудов и взаимосвязь с уровнем АД в молодом возрасте, а также многие другие аспекты изменения структуры и функции сосудистой стенки в молодом возрасте.

Немногочисленны данные о том, какой из параметров более эффективен в различных возрастных категориях. К примеру, согласно McEniery др., индекс аугментации может быть более чувствительным маркером артериальных изменений и сердечно-сосудистого риска у молодых лиц, в то время как аортальная СПВ, вероятно, будет более точным показателем среди людей старшего возраста [257]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сравнить полезность каждого из этих параметров на характеристиками.

1.4. Регуляция сосудистого тонуса при артериальной гипертензии релаксационных свойств эндотелия и утратой адекватного контроля за состоянием сосудистого тонуса [41, 216, 218]. При этом нарушается баланс между вазодилататорами и вазоконстрикторами эндотелия, что отражается на регуляции внутриорганного кровотока [41,57]. Однако изменения в сосудистой системе при АГ развиваются неравномерно. Существуют так называемые органы-мишени, система кровообращения которых наиболее подвержена структурной трансформации. Это головной мозг, почки, сердце, сетчатка глаза [68]. Поэтому развитие структурных расстройств в сосудах этих органов играет ключевую роль в развитии осложнений АГ – нарушений мозгового кровообращения, сердечной, почечной недостаточности и др. [20, 123].

Одним из главных органов – мишеней, который поражается при АГ, является сосудистая система головного мозга. Комплекс функциональных расстройств, инициированных дисфункцией эндотелия, приводит к нарушению системы ауторегуляции мозгового кровотока [45, 68].

Как известно, ауторегуляция, т.е. поддержание постоянства мозгового кровотока, достигается сужением церебральных артерий при повышении АД и их расширением при снижении АД [30, 68]. Формирование дисфункции эндотелия препятствует адекватной регуляции мозгового кровотока, что может привести к развитию энцефалопатии, транзиторных ишемических атак, инсульту [106, 117, 179,260]. Такие цереброваскулярные осложнения в дальнейшем могут являться важной причиной стойкой утраты трудоспособности больных гипертонической болезнью (ГБ) и летального исхода [116]. Это подтверждает необходимость разностороннего изучения состояния мозгового кровотока у больных АГ.

Регистрация нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов составляет один из вариантов диагностики заболевания [69, 70, 80, 112, 117, 125]. Для оценки способности сосудов реагировать на изменение кровотока используется показатель цереброваскулярной реактивности (ЦВР), получаемый при проведении транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) с функциональными нагрузочными пробами, близкими по действию к физиологическим раздражителям [26, 39, 68, 69, 70]. В клинической практике применяются два теста для оценки системы ауторегуляции тонуса сосудов: миогенной и метаболической направленности [39, 68].

Методика исследования ЦВР заключается в оценке параметров усредненной по времени максимальной скорости кровотока (TAMX) в артериях основания мозга с двух сторон: соотношение фоновых и итоговых значений TAMX, через стандартный временной интервал. По результатам вычисляется индекс реактивности (ИР), отражающий динамику параметров TAMX [39, 68].

Изучению мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности при АГ с помощью современных ультразвуковых методов, сравнению полученных данных с параметрами жесткости сосудистой стенки посвящены единичные научные работы, данные которых носят противоречивый характер [112, 119].

Наибольшее внимание, по данным литературы, уделяется больным с максимальными степенями АГ, однако на стадии декомпенсации артериальной гипертензии изменения сосудистого русла приобретают необратимый характер [12, 54]. В частности, исследования последних лет демонстрируют, что больные АГ 3 степени характеризуются снижением ЦВР и повышением периферического сосудистого сопротивления при неизмененных скоростных показателях мозгового кровотока, в то время как для больных АГ 1-2 степени характерно снижение скоростных параметров при неизмененных индексах периферического сосудистого сопротивления на интракраниальном уровне [116]. Ряд авторов выявляет снижение реактивности мозговых артерий уже на ранних стадиях ГБ у больных в возрастной категории происходит еще большее снижение реактивности мозговых сосудов [26, 57, 116].

Немногочисленные исследования посвящены изучению церебральной реактивности у молодых лиц с АГ невысокого уровня, сравнению параметров ЦВР у лиц с высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД) и АГ степени [15, 34, 87, 116]. В отдельных исследованиях выявлено снижение эластических свойств сосудов в виде нарушения тонуса сосудистой стенки на начальной стадии развития гипертензии у пациентов молодого возраста [15].

Ряд авторов выявляют у лиц с ВНАД увеличение КИМ и индексов периферического сосудистого сопротивления на экстракраниальном уровне, а также снижение церебрального кровотока и ЦВР, ассоциированные с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии [116].

С другой стороны, отдельные исследования свидетельствуют об отсутствии отличий вазомоторной реактивности СМА у больных АГ степени и высоким нормальным давлением [87].

Часто трудно исключить влияние дополнительных факторов, таких как курение, избыточная масса тела, дислипидемия, атеросклероз, старение, которые сами сопровождаются структурными и функциональными изменениями сосудистой стенки и часто сопутствуют гипертензии [131, 311].

Влияние различных факторов риска на регуляцию церебрального кровотока у молодых людей с артериальной гипертензией изучено недостаточно.

Разные возрастные группы больных, сопутствующая патология, а также использование разных методик, затрудняют интерпретацию полученных результатов. В связи с этим представляется актуальным изучение системы ауторегуляции мозгового кровотока у лиц молодого возраста в начальной стадии АГ.

1.5. Влияние факторов сердечно-сосудистого риска на параметры жесткости сосудистой стенки В настоящее время общепризнано, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ, во многом связана с наличием так называемых факторов риска (ФР). В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что лишь небольшая часть пациентов с гипертензией имеют только повышенный уровень АД. Большинство пациентов, страдающих АГ, имеют несколько дополнительных факторов риска ССЗ [29, 75, 96]. На уровень АД влияют такие важнейшие ФССР, как курение, дислипидемия, ожирение, психоэмоциональный стресс [37, 38, 81, 83, 251, 308]. Оценка вклада каждого из ФР в развитие сердечно-сосудистых событий затруднена тем, что в большинстве случаев у одного человека имеются в наличие несколько ФР. По данным исследования КРОССВОРД только у 10% больных АГ отсутствуют ФР, у 20% пациентов имеется один дополнительный фактор, у 40% АГ сочетается с двумя ФР, а 30% лиц с АГ имеются три и более дополнительных ФР [72]. К сожалению, увеличение сердечно-сосудистого риска при наличии нескольких, ассоциированных с АГ, других факторов является закономерным. Поэтому научной основой предупреждения ССЗ стала концепция факторов риска, которая направлена на выявление лиц высокого риска развития ССЗ с целью последующего осуществления профилактических мероприятий [82]. В 2013 году в Рекомендациях ESH/ESC подчеркивалось, что диагностика и лечение артериальной гипертензии должны определяться с позиции суммарного риска [232]. В российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ это положение поддерживается [37, 38].

Известно, что сосуды – один из главных органов-мишеней, основной «морфологический плацдарм», где формируется артериальная гипертензия [14]. Это ведет к необходимости изучения влияния основных ФССР на структуру и функцию сосудистой стенки.

В большом числе публикаций и нескольких обзорах сообщается о влиянии ФССР на параметры артериальной жесткости [44, 258]. Кроме доминирующего эффекта старения, жесткость сосудистой стенки повышается при наличии таких факторов риска как курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, метаболический синдром [222, 245, 258, 286, 308].

Однако повышение жесткости сосудов с возрастом не всегда сопровождаются неизбежным развитием АГ. У людей, живущих в слаборазвитых странах, связи между уровнем АД и возрастом не выявляется, а АГ встречается крайне редко [324]. Это еще раз подтверждает концепцию многофакторности АГ. Поэтому изучению влияния различных факторов риска на параметры жесткости сосудистой стенки придается большое значение.

Курение является одним из важнейших факторов риска сердечнососудистых заболеваний и вызывает нарушение функции эндотелия в различных сосудистых системах [170, 199, 201, 323]. Негативное влияние курения на показатели эластичности сосудов представлено в большом количестве исследований. [201, 240, 286]. В частности, доказано нарушение вазомоторной активности эндотелия коронарных артерий у курильщиков с длительным стажем [253, 311]. Атероматоз почечных артерий также чаще наблюдался у курящих пациентов с АГ [182]. В 1989 г. Shinton et al.

опубликовали метаанализ исследований роли курения в возникновении инсультов, и пришли к выводу, что и это органное поражение, ассоциированное с АГ, чаще отмечается у курильщиков [284]. PWV и другие параметры жесткости стойко повышены у хронических курильщиков [201].

В ряде работ выявлено повышение PWV непосредственно после выкуривания сигареты и еще в течение 1–2 часов [286]. Другими авторами выявлено, что длительное курение сигарет в популяции гипертоников повышает параметры аортальной жесткости, в частности, PWV и Aix [240].

Однако эти изменения могут быть обратимы при прекращении курения. Но может потребоваться больше чем десятилетие, чтобы достигнуть уровня параметров артериальной жесткости у некурящих гипертоников [240].

Японскими исследователями проанализирован индекс сосудистой жесткости CAVI у 4700 японских мужчин рабочих специальностей в возрасте от 46 до 58 лет и выявлен более высокий уровень этого параметра у курильщиков в сравнении с некурящими и бывшими курильщиками [274]. Исследователями из корейской клиники Gwangju Veterans Hospital также выявлено повышение СРПВ у курящих пациентов, страдающих АГ. Авторы считают, что дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания будут полезными для подтверждения влияния хронического курения на артериальную жесткость [306].

Известно, что сочетание ФССР – курения и АГ усугубляют риск у лиц с дислипопротеидемиями, при этом важное место в этом процессе отводится повреждению сосудистого эндотелия [29].

Повышение артериальной жесткости у хронических курильщиков, страдающих АГ, может быть одним из основных механизмов увеличения сердечно-сосудистых событий у этих пациентов. Поэтому прогностическое использование этих параметров может не только идентифицировать этих людей как пациентов с более высоким риском, но может также использоваться, чтобы контролировать в динамике параметры сосудистой жесткости тех, кто бросает курить [240]. Однако представляет интерес, влияет ли статус курения на параметры сосудистой жесткости у лиц молодого возраста, имеющих повышенное АД.

Известно, что повышение активности симпатической нервной системы способствует развитию артериальной гипертензии и ее осложнений [172, 198, 289, 294, 298]. Повышение адренергической активности у пациентов с АГ поддерживается различными линиями доказательств, включая измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня катехоламинов, а также данными, полученными с использованием микронейрографии [237, 296]. К примеру, 20-летнее выборочное наблюдение за состоянием здоровья авиадиспетчеров показало, что стрессовые ситуации на рабочем месте повышают систолическое артериальное давление и увеличивают риск развития стойкой артериальной гипертензии [191].

Гиперсимпатикотония способствует развитию эндотелиальной дисфункции, ведущей к структурным изменениям артериальной стенки и увеличению жесткости артерий, независимо от уровня АД [190, 248]. Кроме того, повышение тонуса СНС может способствовать увеличению артериальной жесткости путем влияния на ренин-ангиотензиновую альдостероновую систему. Симпатическая гиперактивность влечет за собой повышение жесткости крупных артерий и диастолическую дисфункцию левого желудочка, и тем самым может способствовать развитию и прогрессированию гипертензии и ее осложнений. Swierblewska и др.

показали, что симпатическая активность является независимой детерминантой повышения PWV и нарушения диастолической функции ЛЖ у здоровых людей [147]. Данные исследования HARVEST подтверждают эти результаты [248]. Участники этого исследования были разделены на группы в зависимости от того, была у них симпатикотония или нормальная активность вегетативной нервной системы (ВНС), что оценивалось с помощью спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). У пациентов с симпатическим преобладанием выявлено повышение PWV в сравнении с лицами с нормальной деятельностью ВНС.

Известно, что такие патологические состояния, как застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность и синдром обструктивного апноэ сна характеризуются стойкой гиперактивностью ВНС и повышенными параметрами жесткости артерий [293]. Однако пока недостаточно фактов о влиянии уровня АД и активности ВНС на параметры жесткости сосудистой стенки в молодом возрасте.

гиперхолестеринемия (ГХС). В России среди больных АГ частота ГХС составляет до 40% и увеличивается с возрастом - у мужчин – от 5,8% в младшей возрастной группе до 20,4% - в старшей, у женщин – от 6,7 до 25,1% соответственно [59,97].

Рядом исследований представлены данные о связи артериальной жесткости с гиперхолестеринемией [157, 245]. Но большинство проводимых исследований затрагивает популяционную выборку либо лиц пожилого и старческого возраста (старше 70 лет), либо лиц среднего возраста (45- лет). В этой возрастной категории подтверждается ассоциация параметров жесткости сосудистой стенки и с другими традиционными детерминантами ССЗ [175, 210, 290]. Но влияние ФССР в более молодом возрасте изучено недостаточно.

Одним из важнейших ФР развития АГ является ожирение [4, 5, 56].

Убедительно доказано, что наличие абдоминального ожирения служит независимым предиктором риска смертности от ССЗ среди мужчин и женщин в европейских странах [226]. При обследовании популяции больных АГ в России было выявлено, что распространенность ожирения среди женщин, больных АГ, почти в два раза выше, чем среди мужчин: 34,9% и 18,6% соответственно Среди пациентов с АГ распространенность таких ФР, как ожирение и ГХС были достоверно выше, чем у соответствующей по возрасту популяции населения России [114]. В исследовании, проведенном в китайской популяции, выявлено более значимое влияние абдоминального ожирения на развитие гипертензии и предгипертензии у женщин [283].

Немногочисленные исследования посвящены изучению влияния избыточного веса на эластические свойства артерий. Ряд авторов отмечает нарушение функции эндотелия, более выраженную степень ригидности сонных и бедренных артерий у тучных пациентов старше 50 лет, страдающих ГБ [90, 98, 311]. Было установлено, что у больных с АГ и метаболическим синдромом показатели PWV и индекса CAVI были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов, причем при метаболическом синдроме параметры жесткости были достоверно выше, чем у больных АГ. Кроме того, было выявлено отсутствие различий изучаемых показателей в подгруппах больных метаболическим синдромом с разной степенью нарушения углеводного обмена [90].

В японской популяции также выявлено повышение PWV у пациентов с метаболическим синдромом [239]. В другом японском исследовании, включающем около 28000 участников, мужчин и женщин молодого возраста (от 20 до 39 лет), выявлена взаимосвязь между избыточным весом и ожирением и развитием предгипертензии и гипертензии, при этом более сильная взаимосвязь была выявлена в группе женщин [322].

Исследование Tromso, включавшее около 3000 участников ( мужчины и 1532 женщины) и длящееся 13 лет, показало, что у пациентов с метаболическим синдромом быстрее возникали признаки каротидного атеросклероза, чем у пациентов с нормальным весом [307].

Однако в литературе разрозненны и малочисленны данные о том, как влияют ФССР на параметры сосудистой стенки в молодом возрасте. К примеру, в одном из исследований у лиц молодого и среднего возраста (28- лет) с нормальным АД обнаружена достоверная зависимость между показателями сосудистой жесткости и такими ФР, как курение, мужской пол и абдоминальное ожирение. Отягощенная наследственность и умеренная ГХС достоверно на показатели ригидности сосудистой стенки не влияли [9].

Совокупное влияние ФССР в молодом возрасте изучено недостаточно, большинство исследований посвящено изучению влияния факторов СС риска на сосудистую стенку либо у пожилых пациентов, либо в возрастном диапазоне до 50 лет. К примеру, анализ пациентов 30-70 лет показал, что в группах здоровых лиц большинство показателей сосудистой жесткости коррелировало с возрастом, некоторые – с уровнем АД и индексом массы тела (ИМТ) [90].

Кроме вышеприведенных причин изменения жесткости сосудистой стенки, представляет интерес изучение особенностей жесткости сосудов у пациентов, страдающих АГ, с гендерных позиций. В отдельных исследованиях сообщается об отсутствии гендерных отличий параметров жесткости сосудистой стенки, в частности, PWV у пациентов старше 60 лет [247, 315]. Это, вероятно, обусловлено утратой протективного эффекта женских половых гормонов у женщин периода менопаузы. У женщин перименопаузального периода, страдающих АГ, нарушение жесткости сосудов встречается достоверно реже, чем у мужчин сопоставимого возраста с аналогичной СС патологией. Однако присоединение к АГ ишемической болезни сердца значительно снижает гендерные различия [111, 235]. Кроме того, повышение жесткости у женщин этого возраста ассоциируется с нарушениями липидного обмена, у мужчин с ростом ИМТ. Изучению сосудистой жесткости у более молодых женщин (репродуктивного возраста), влиянию уровня АД и других ФССР посвящены единичные работы.

Таким образом, исследований, посвященных изучению жесткости сосудистой стенки в российской популяции недостаточно. Имеются единичные исследования о влиянии основных ФССР на артериальную жесткость. Отсутствуют сведения о сравнительном анализе влияния ФССР на структуру и функцию сосудов в молодом возрасте, хотя изучение влияния дополнительных факторов риска особенно важно при 1-й степени гипертензии, когда средний риск повышенного АД еще очень мал, но многие пациенты должны лечиться, чтобы предупредить развитие ССЗ. Поэтому наше исследование, посвященное изучению данной проблемы, представляется актуальным.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика пациентов Всего в исследование было включено 248 человек – 145 (58,5%) мужчин и 103 (41,5%) женщин молодого возраста. Средний возраст всех включенных в исследование лиц составил 30,2±7,7 года. Все пациенты находились на обследовании и/или диспансерном наблюдении в Краевом «Консультативно-диагностический центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края "Вивея" города Хабаровска.

Критерии включения в исследование:

Отсутствие хронических заболеваний, которые исключали при диспансерном обследовании;

артериальной гипертензии 1 степени без постоянной медикаментозной терапии;

Отсутствие или наличие фактора курения;

Отсутствие критериев исключения.

Обязательным условием включения пациентов в исследование было личное информированное согласие больного [64].

Критерии исключения из исследования:

приобретенных пороков сердца, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), злокачественных нарушений ритма сердца, сахарного диабета (СД), атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей, требующих постоянного медикаментозного лечения, влияющего на уровень АД);

Симптоматический характер артериальной гипертензии, который выявлялся с помощью комплексного обследования по общепринятой схеме;

Постоянный прием антигипертензивных препаратов;

Отказ пациента от начала или продолжения исследования;

Для анализа влияния различных факторов сердечно-сосудистого риска на структуру и функцию сосудистой стенки в дальнейшем вся группа обследуемых была разделена, кроме полового признака, на следующие подгруппы:

1. Здоровые некурящие с нормальным уровнем АД (13080< 90 мм рт. ст. по ДАД);

5. Пациенты некурящие с артериальной гипертензией 1 степени (>14090< 100 мм рт. ст. по ДАД);

6. Пациенты курящие с артериальной гипертензией 1 степени (>14090< 100 мм рт. ст. по ДАД).

Распределение всех обследуемых лиц по возрасту и полу представлено в таблицах 1, 2 и 3. Как в целом по всей группе, так и отдельно среди мужчин и женщин подгруппы были сопоставимы по возрасту. Вместе с тем, мужчины с высоким нормальным АД и АГ 1 степени были достоверно моложе женщин в аналогичных группах, что подтверждает тот факт, что повышение АД у мужчин наблюдается в более молодом возрасте, чем у женщин [7, 94].

Распределение всех лиц (n=248), включенных в исследование по возрасту (M±m) Показатель (лет) Распределение всех обследуемых мужчин (n=145 – 58,5%) по возрасту (M±m) (лет) Распределение всех обследуемых женщин (n=103 – 41,5%) по возрасту (M±m) Условные обозначения: р – достоверность различий между мужчинами и женщинами в соответствующих группах Разделение пациентов на группы по величине АД было принято на рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии [38]. В указанных рекомендациях нет термина «предгипертензия», но под ним подразумевают лиц с высоким нормальным АД. Выделение именно данной подгруппы лиц было обусловлено тем, что в настоящее время имеется достаточно большое количество доказательств того, что наличие предгипертензии служит в дальнейшем одним из прогностически неблагоприятных факторов риска развития опасных сердечно-сосудистых событий. Так, по данным мета-анализа, включающего 20 проспективных когортных исследований и 129098 пациентов, наличие предгипертензии увеличивало в будущем относительный риск развития смерти от сердечнососудистых заболеваний на 28%, ИБС – на 12% и инсульта – на 41% [174]. летнее наблюдение за мужчинами с предгипертензией показало, что у них на 50% чаще возникала фибрилляция предсердий, чем у лиц с оптимальным АД [313].

Поскольку оценка влияния АД на структуру и функцию сосудистой стенки является основной целью нашего исследования, то величины офисного АД и показатели суточного мониторирования АД (СМАД) в целом по всей группе и отдельно у мужчин и женщин будут представлены в соответствующих разделах собственных результатов работы.

Определение средней продолжительности предгипертензии и артериальной гипертензии 1 степени у данной категории лиц представляло определенные сложности. Указанный показатель определяли по данным диспансерного наблюдения, имеющимся в амбулаторных картах. Данные о длительности предгипертензии и артериальной гипертензии 1 степени у обследованных лиц представлены в таблицах 4-6. Достоверных различий в длительности предгипертензии и артериальной гипертензии 1 степени между мужчинами и женщинами установлено не было.

Средняя длительность предгипертензии и артериальной гипертензии 1 степени в целом по всей группе лиц, включенных Показатель Средняя длительность предгипертензии и артериальной гипертензии 1 степени у мужчин (n=145 – 58,5%), Средняя длительность предгипертензии и артериальной гипертензии 1 степени у женщин (n=103 – 41,5%), Курящими считали мужчин и женщин, стаж курения которых был не менее 1 года и число выкуриваемых сигарет в день не менее 5 штук [233].

Все группы курящих были сопоставимы по показателю «Индекс курящего человека (пачка/лет)» [200, 233].

Нарушения липидного обмена и, в частности гиперхолестеринемия, а также ожирение, являются факторами сердечно-сосудистого риска [37, 38, 133, 134, 137, 232]. Результаты содержания общего холестерина крови (ОХ, ммоль/л) и величина индекса массы тела (ИМТ кг/м2) в целом по указанным подгруппам, а также отдельно у мужчин и женщин представлены в таблицах 7-9. В целом по всей группе у некурящих лиц с нормальным АД ИМТ был достоверно меньше, чем у курящих и некурящих с высоким нормальным АД и некурящих с АГ 1 степени (таблица 7). Разницы в содержании ОХ установлено не было. Достоверной разницы в указанных параметрах в подгруппах мужчин выявлено не было. Некурящие женщины с нормальным АД имели достоверно ниже ИМТ, чем курящие с АГ 1 степени (таблица 9).

Различий в содержании ОХ и ИМТ в соответствующих группах мужчин и женщин выявлено не было.

В зависимости от ИМТ все обследуемые лица были разделены на группу с нормальным ИМТ (24,9 кг/м2) - 135 человек (54,4%) и избыточной массой тела (ИМТ >25 кг/м2) - 113 человек (46,6%) [135]. Характеристика групп представлена в таблице 10.

Показатели индекса массы тела и общего холестерина крови у всех (n=248) групп обследуемых лиц (M±m) Показатель Условные обозначения: р – достоверность различий между соответствующими группами Показатели индекса массы тела и общего холестерина крови у мужчин (n=145) в обследуемых группах (M±m) Показатель Показатели индекса массы тела и общего холестерина крови у женщин (n=103) в обследуемых группах (M±m) Условные обозначения: р – достоверность различий между соответствующими группами Условные обозначения: р – достоверность различий (р=0,01) между соответствующими группами с нормальным и повышенным ИМТ 2.2. Методы исследования Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили в течение 24 часов с мониторирования BPLab МнСДП-2 (ООО “Петр Телегин”, г.Нижний Новгород). Запись измерения АД начинали в утренние часы с интервалами 30 минут днем и 60 минут ночью, что является наиболее оптимальным для пациента и точного анализа полученных данных [60, 100, 101]. При проведении суточного мониторинга АД анализировали валидные в настоящее время показатели: максимальные и средние значения систолического (maxСАД и срСАД) и диастолического артериального давления (maxДАД и срДАД) за сутки и эти же параметры в дневное и ночное время. Стойкий характер гипертензии оценивали по показателям нагрузки давлением: индексу времени (ИВ) САД и ДАД в дневные и ночные часы.

Оценка структуры и функции сосудистой стенки:

Для оценки состояния магистральных артерий был использован метод объемной сфигмографии. Прибор «VaSera-1000» («Fukuda Denshi», Япония) автоматически осциллометрическим методом измеряет АД на плечах и лодыжках, с помощью манжет регистрирует плетизмограммы на верхних и нижних конечностях, канал ЭКГ. В результате анализа формы пульсовых волн рассчитываются параметры, которые характеризуют жесткость магистральных сосудов [99].

артериальной жесткости:

- CAVI (Cardio-ankle vascular index) фонокардиограммы (ФКГ) и плетизмограмм, регистрируемых на плече и лодыжке. Прибор позволяет измерить CAVI справа и слева. Этот индекс морфологическими изменениями и, в меньшей степени, сосудистым тонусом.

CAVI не зависит от уровня АД в момент регистрации и отражает истинную жесткость стенки сосудов. Основывается на параметре жесткости b, образованным натуральным логарифмом пульсового давления и обратной величиной процента изменения радиуса, не зависит от АД и является постоянной величиной [88, 89, 186, 202, 220, 285].

CAVI вычисляется по формуле:

CAVI = 1/a [1/k2(lnPs/Pd)PWV2 + b], где Ps – систолическое АД, Pd – диастолическое АД, PWV – СРПВ, k, a, b – постоянные величины.

- СРПВ (PWV, м/с) - скорость распространения пульсовой волны – отношение длины сосуда (вычислялась по формуле в зависимости от роста пациента) ко времени распространения пульсовой волны.

- лодыжечно-плечевой индекс справа/слева (R/L-ABI) - отношение САД на лодыжке к САД на плече; используется для диагностики поражения периферических артерий [316].

Используемый нами комплекс для записи СМАД, помимо показателей АД, позволяет получить некоторые параметры артериальной жесткости. Для анализа были взяты следующие параметры:

АASI (Ambulatory arterial stiffness index) – амбулаторный индекс жесткости артерий [259]. Определяется расчетным путем по уровню САД и ДАД по формуле 1- К, где К - коэффициент наклона линейной регрессии ДАД к САД [140,141, 142, 143].

- РТТ (Pulse Transit Time) – время распространения пульсовой волны.

Альтернативный метод оценки податливости сосудистой стенки, основан на измерении времени распространения пульсовой волны, т.е. времени от момента открытия аортального клапана до начала пульсовой волны в идентификации отражения от бифуркации аорты в записи сфигмограммы АД, без наличия записи ЭКГ. За время распространения отраженной волны принимают запаздывание отраженной волны относительно прямой волны (обозначенное на рисунке 1, как РТТ-2). Длина пути прямой и отраженной волны равна удвоенной длине ствола аорты L. PTT-2 представляет собой время распространения пульсовой волны по соответствующим участкам артерий и характеризует в большей степени свойства центральных артерий (рисунок 1).

Рис. 1. Отражение пульсовой волны от бифуркации аорты С целью упрощения регистрации времени прихода пульсовой волны рядом исследователей было предложено определять его аускультативно [144, 168, 268]. Для исключения влияния уровня АД и частоты пульса на эту величину в программе анализа данных BpLab предусмотрен расчет дополнительной приведенной величины РТТ-2 - 100-80. Этот показатель соответствует РТТ при САД=100 мм рт.ст. и ЧСС=80 уд/мин. и рассчитывается следующим образом [136, 168]:

где а и b – наклоны соответствующих регрессионных прямых.

- AIх (Augmentation index) – индекс аугментации, определяется как соотношение амплитуд прямой и отраженной от бифуркации аорты составляющих пульсовой волны, выраженный в процентах по отношению к пульсовому давлению (ПД) в аорте. В норме отраженная компонента всегда меньше прямой, и AIх отрицательный. В случае высокой ригидности артерий отраженная компонента может превышать прямую, и величина AIx становится положительной (рисунок 2). AIх =(В-А)/ПД. 100% Рис. 2. Форма пульсации для пациентов с эластичными артериями ультразвукового дуплексного сканирования согласно принятым рекомендациям в В-режиме по задней стенке проксимальнее бифуркации ОСА на 1 см [68,80, 256]. Исследование проводили на аппарате VIVID I (GE, Германия).

Оценку ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий (СМА) осуществляли с помощью транскраниального дуплексного сканирования на аппарате VIVID I (GE, Германия), оснащенном мультичастотным секторным фазированным датчиком. В допплеровском спектральном режиме определяли усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) исходно и после функциональных проб. Проба миогенной направленности заключалась в определении показателей ТАМХ до и через мин после сублингвального приема 0,25 мг нитроглицерина. Для оценки метаболического механизма ауторегуляции проводили гиперкапническую цереброваскулярной реактивности (ИР) как отношение исходных показателей ТАМХ к значениям ТАМХ после пробы. Оценивали характер реакции кровотока по следующей классификации: положительная реакция (нормальная) - при ИР=1,1–1,14; усиленная реакция – при ИР>1,14;

отрицательная реакция – при ИР=0,9–1,1 и парадоксальная реакция – при