WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Российская академия медицинских наук

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Российский научный центр хирургии имени академика

Б.В. Петровского» РАМН

На правах рукописи

Щербакова Наталия Егоровна

Современные методы обезболивания и критерии их

эффективности при хронических головных болях напряжения

14.01.20 – анестезиология и реаниматология 14.01.11 – нервные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук О.И. Загорулько

Научный консультант:

доктор медицинских наук Л.А. Медведева Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Этиопатофизиология боли 1.2. Эпидемиология ГБН 1.3. Классификация ГБН 1.4. Патогенез ГБН и ее хронической формы 1.5. Клиническая характеристика ГБН 1.6. Критерии диагностики ГБН 1.7. Лечение ГБН 1.7.1. Медикаментозное лечение ХГБН 1.7.2. Немедикаментозное лечение ХГБН ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Материалы исследования 2.2. Методы исследования 2.2.1. Клинико-неврологическое исследование 2.2.2. Оценка интенсивности ГБ и психоэмоционального статуса 2.2.3. Электрофизиологические методы 2.3. Методы лечения 2.4. Методы статистической обработки данных ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ 3.1. Результаты клинического обследования 3.2. ЭМГ-параметры в группе контроля и у обследуемых пациентов до лечения 3.3. Сравнительная оценка эффективности терапии в группах обследованных пациентов 3.4. Характеристика ЭМГ-параметров у обследуемых больных по результатам лечения ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АНЦС антиноцицептивная система ВАШ визуальная аналоговая шкала ГБ головная боль ГБН головная боль напряжения ГК глюкокортикоиды ГПУВ генератор патологически усиленного возбуждения ИЧВД индекс числа выделенных дескрипторов МОГБ Международное общество головной боли МКГБ Международная классификация головных болей НПВС нестероидные противовоспалительные средства РИБ ранговый индекс боли СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СРВ скорость распространения возбуждения ТВК тригеминоваскулярный комплекс ТВС тригеминоваскулярная система ТЦА трициклические антидепрессанты ТЦР тригеминоцервикальный рефлекс ТЦС тригеминоцервикальная система ХГБН хроническая головная боль напряжения ХЕГБ хроническая ежедневная головная боль ХГБ хроническая головная боль ЭГБН эпизодическая головная боль напряжения ЭМГ электромиография ЭНМГ электронейромиография ЭЭГ электроэнцефалография

ВВЕДЕНИЕ

По данным Всемирной организации здравоохранения, болевые синдромы занимают первое место по обращаемости к врачу в системе первичной медицинской помощи. При этом головная боль (ГБ) лидирует по распространенности среди эпизодических, и занимает второе место, после суставной боли и дорсалгий – в ряду хронических болевых синдромов 50;

51; 112; 113; 114.

Среди всех пациентов с цефалгиями более 90% больных страдают первичными ГБ 64, из них 55-70% приходятся на головные боли распространенность ГБН в популяции колеблется от 30% до 87,4% [39; 50;

55; 78; 108; 112; 113; 114; 115; 125; 126], а в 5-30% случаев они трансформируются в хронические формы 39; 130. От ГБН страдает 80% взрослого населения Европы [24]. Финансово-экономические расчеты показывают, что ГБ занимает третье место по материальным затратам среди неврологических заболеваний после деменции и нарушений мозгового кровообращения 4 По результатам мета-анализа эффективности лечения в противоболевых центрах США выявлено, что экономический эффект лечения 3089 больных в специализированных клиниках боли составил 308 долларов в год [92]. На долю первичных ГБ, и, прежде всего, ГБН, приходится основная часть социально-экономического ущерба, связанного с бременем ГБ [115; 129]. В последние десятилетия отмечается не только устойчивый рост частоты встречаемости ГБН в популяции, но и значимое омолаживание заболеваемости. Так, показатели частоты ГБН у школьников распространенность ГБ в детской популяции достигает 82% [105]. Подобная эпидемиологическая ситуация, тенденция к омоложению, злоупотребление анальгетиками, высокая стоимость лечения и значимое снижение качества жизни пациентов в связи с частой хронизацией ГБН, определяют актуальность проблемы не только в медицинском, но и социальноэкономическом аспектах.

В большинстве Европейских стран ведением пациентов с болевыми синдромами, в том числе с хронической ГБН (ХГБН), занимаются специалисты «клиник боли». Подобная тенденция мультидисциплинарного законодательной и нормативно-правовой базы, финансирования со стороны государства и страховых компаний, а также протоколов обследования и лечения пациентов, значимо ограничивают возможности оказания полноценной медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами и ХГБН, в частности.

механизмов боли, центральное место должны занять анестезиология и неврология, поскольку эти науки ближе других стоят к нейрофизиологии и нейрохимии боли и располагают наибольшим арсеналом средств для ее лечения [27; 41; 42].

Термин "лечение боли" в широком смысле определяет одну из главных задач анестезиологии, но его современное употребление ограничено устранением боли вне операционной. Между тем, в арсенале врачаанестезиолога есть широкий спектр методов обезболивания, прежде всего, лечебных блокад, применение которых могло бы значимо ограничить как поток ноцицептивной импульсации, так и способствовать модуляции деятельности собственной антиноцицептивной системы (АНЦС) [43].



Помощь пациентам с ХГБН предусматривает, прежде всего, понимание сегодняшнего дня остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы развития ХГБН, что связано как со сложностью структурнофункциональных особенностей цервикокраниальной зоны, так и с отсутствием информативных и доступных объективных методов диагностики ГБ [87; 88; 95; 96; 107; 131]. На протяжении многих десятилетий формирование ГБН объяснялось длительным непроизвольным повышением тонуса перикраниальных мышц, как реакция в ответ на острый или хронический психоэмоциональный стресс [8; 101; 102; 132]. В последние годы все более пристальное внимание уделяется удельному весу центральной тригеминоцервикальной системы (ТЦС) (каудальное ядро тригеминального нерва и ядра задних рогов на уровне С1-С3 сегментов спинного мозга) с активацией ноцицептивного потока и недостаточностью антиноцицептивных тормозных влияний. Предполагается, что вне зависимости от формы и типа внутричерепных структур головы опосредуется одними и теми же болевыми рецепторами, количество которых ограничено сенсорным контролем тройничного нерва и верхнего сегмента шейного отдела спинного мозга [3; 4;

30; 42; 88; 103; 118]. Таким образом, анализ данных литературы показывает, что в настоящее время имеется недостаточно данных, позволяющих полностью оценить патофизиологические изменения, лежащие в основе формирования ХГБН.

Поскольку органического субстрата, ввиду его отсутствия, при ХГБН не может быть выявлено, основные диагностические критерии базируются на основе анализа клинико-анамнестических данных течения заболевания, и представлены в Международной классификации головных болей (МКГБ) IIIбета пересмотра 2013 года. Однако электрофизиологические методы и, прежде всего, электронейромиографические (ЭНМГ) методики, являются перспективными исследованиями патофизиологических механизмов и уровней нейронального повреждения при ХГБН [13; 14; 22; 41].

В настоящее время для объективизации ГБ используются различные тригеминоцервикального рефлексов; экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности m. masseter и (или) височных мышц при электрической стимуляции ветвей тройничного нерва; изменение электромиографической (ЭМГ) активности тонически напряженных затылочных, грудино-ключично-сосцевидных мышц; регистрация вызванных потенциалов; исследование ноцицептивного флексорного рефлекса [1; 8; 19;

20; 22; 24; 37; 44; 62; 82; 98; 99; 117; 119; 128]. Для выявления эмоциональноаффективных расстройств широко используется нейрокогнитивное и психоэмоциональное тестирование [5]. Но, несмотря на обилие применяемых методик, до сегодняшнего дня нет единой системы комплексной клиникоинструментальной диагностики ХГБН.

Современная лечебная тактика ХГБН, предусматривает, прежде всего, применение медикаментозных средств. Среди лекарственных препаратов, используемых в качестве патогенетической терапии ХГБН представлены преимущественно антидепрессанты, миорелаксанты и антиконвульсанты [48;

64; 90; 91; 106; 122]. Однако известные недостатки фармакологических сопутствующие заболевания ограничивают возможности широкого их использования. Эффект применения антидепрессантов и противосудорожных средств отсроченный (с 7-14 дня после начала терапии), а прием, как правило, сопряжен с проявлениями побочных эффектов на начальных этапах лечения. В воздействия, сочетающих деафферентацию с активацией АНЦС, которые позволят повысить эффективность и безопасность проводимого лечения.

Возможным способом решения поставленной задачи может быть применение лечебных блокад с первых дней лечения пациентов, которые позволят не только эффективно купировать или уменьшить выраженность боли уже после проведения первых лечебных процедур, но и сохранить должный уровень трудовой и социальной активности пациента. Использование анестетиков в малых концентрациях позволяет достигать селективной блокады боли без существенного влияния на моторную функцию 53.

Методы рефлекторного обезболивания обеспечивают одновременное развитие гипоалгетического и терапевтического эффектов и не сопряжены с существенными рисками побочных действий, а при необходимости рассчитаны на длительное применение 40; 56; 73; 75.

Комплексный междисциплинарный подход предусматривает оказание пациентам эффективной специализированной противоболевой помощи, избавляя их от весьма значительных затрат на обычно многомесячное или, нередко, многолетнее недостаточно эффективное лечение с применением различных видов болеутоляющих и седативных средств 12; 29; 41; 42.

Изучить эффективность применения лечебных блокад и рефлекторных воздействий в комплексной терапии ХГБН в зависимости от клиникоэлектромиографических характеристик болевого синдрома.

1. Изучить клинические характеристики болевого синдрома у пациентов с 2. Разработать электрофизиологические критерии диагностики и контроля эффективности проводимой терапии ХГБН на основе исследования ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва.

3. Оценить эффективность применения лечебных блокад и рефлекторных воздействий для лечения боли при ХГБН в составе комплексной патогенетической терапии.

4. Сформулировать принципы дифференцированного подхода к выбору методов обезболивания при ХГБН на основе клиникоэлектромиографических критериев.

В работе впервые представлена концепция персонифицированного мультидисциплинарного подхода к обезболиванию при ХГБН с применением методов медикаментозной терапии, лечебных блокад и рефлекторного обезболивания. Установлено, что применение методов регионарной анестезии и рефлекторных воздействий в составе комплексной патогенетической терапии, позволяет воздействовать на все уровни формирования болевого ощущения при ХГБН (периферическую перцепцию, сегментарные влияния и супрасегментарные нисходящие тормозные механизмы боли).

Предложена методика электрофизиологического динамического контроля состояния центрального и периферического звеньев болевой сенситизации, которая может быть использована как в качестве объективного диагностического критерия, так и метода оценки эффективности проводимых воздействий у пациентов с ХГБН.

Применение методики исследования ноцицептивных рефлекторных ответов с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва позволяет объективизировать уровень и степень повреждения нейромоторного аппарата у пациентов с ХГБН. Предложенная электромиографическая методика может быть применима дополнительно к описательным критериям диагностики ХГБН (МКГБ-III-бета, 2013).

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебнодиагностических мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с ХГБН. Доказана эффективность лечебных мероприятий с применением блокад и рефлекторных воздействий, позволяющих значительно уменьшить интенсивность боли, обеспечив социальную и трудовую активность пациентов уже на начальных этапах лечения.

Исследование ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва может быть использовано в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

На основании выполненных исследований, разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с ХГБН.

Результаты проведенных исследований внедрены в клинической и научно-исследовательской работе отделения терапии болевых синдромов и консультативно-реабилитационного отделения ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского» РАМН. Данная методика может быть использована в ходе обучающих программ для врачей–неврологов, анестезиологов и врачей других специальностей, занимающихся проблемой хронической боли.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Комплексная диагностика ХГБН должна осуществляться на основе клинико-анамнестических и электрофизиологических методов исследования.

2. Исследование ноцицептивного рефлекса с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва является адекватной методикой оценки состояния сегментарных и супрасегментарных структур центральной нервной системы у пациентов с ХГБН.

3. Применение лечебных блокад и рефлекторных воздействий с первых дней лечения позволяет в кратчайшие сроки купировать или значимо снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов с ХГБН, сохраняя их трудоспособность.

4. Использование лечебных блокад с местными анестетиками и малыми дозами стероидов и применение методов рефлекторного обезболивания позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку.

5. Нормализация показателей психоэмоциональной сферы и вегетативного статуса на фоне комплексной терапии с применением анестезиологических пособий и методов рефлекторного воздействия происходит в более короткие сроки, что подтверждает целесообразность выбранной тактики лечения.

6. Динамическое исследование ноцицептивного рефлекса с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва на фоне проводимой терапии подтверждает адекватность выбранной тактики лечения и может служить методикой дифференцированной оценки эффективности проводимой терапии.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Боль, являясь субъективным критерием, описывается рядом авторов как психофизиологическое состояние, отражающее реакцию различных функциональных систем организма, включая эмоции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции. Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) предложила следующую формулировку: «Боль – это неприятное сенсорное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». Данное определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани, но даже при отсутствии какого – либо повреждения.

В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов 37; 38 :

психоэмоциональную реакцию на повреждение.

3. Вегетативный компонент, связанный с рефлекторным изменением тонуса симпато-адреналовой системы.

4. Двигательный компонент, направленный на устранение действия повреждающих стимулов.

субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.

периферических рецепторов и центральных нейронов, расположенных во многих структурах нервной системы и реагирующих на повреждающее воздействие 21; 46. Ноцицепция – это комплексный нейрофизиологический процесс. Чувство боли формируется как на этапе периферической ноцицепции, так и на более высоком уровне центральной нервной системы (ЦНС) 28. Одной из стадий является перцепция – локализация и осознанное восприятие боли корой головного мозга, формирование эмоциональноаффективного компонента 46.

Целостная ответная реакция на болевое воздействие определяется двумя физиологическими системами:

1)ноцицепция сегментарного уровня, за счет которой обеспечивается резкая активация действия (реакция избегания, защиты);

2)антиноцицептивная надсегментарная система, осуществляющая контроль афферентного входа и модуляцию сегментарной интеграции высокопороговой и низкопороговой афферентации.

адаптационные механизмы, направленные на уменьшение (или устранение) ноцицептивного воздействия. АНЦС служит системой противоболевой защиты организма. Это тот адаптивный механизм, который корригирует болевой стресс за счет модуляции перцептивного компонента боли и нисходящего контроля афферентных входов, подавления эмоциональноповеденческого реагирования 74.

раздражение болевых (ноцицептивных) рецепторов, представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон 4; 21. Большая часть ноцицептивных афферентов, проходя через задние корешки спинного мозга, оканчивается на нейронах заднего рога, являющихся первичным морфологическим субстратом ноцицептивной системы, куда по периферическим отросткам попадает афферентная болевая импульсация 23;

74]. Биологическое значение сигналов, поступающих по различным афферентным каналам, во многом обусловлено соотношением импульсации высокопороговых и низкопороговых афферентных волокон. Уже на сегментарном уровне происходит внутрицентральное взаимодействие разномодальных афферентных входов. Существенная роль в модулирующем процессе принадлежит желатинозному образованию в дорсальных отделах заднего рога на пути прохождения афферентных волокон заднего корешка 74. Далее ноцицептивные импульсы передаются в клетки боковых рогов, вызывая возбуждение восходящих проводящих путей (спино-таламический, спино-мезенцефальный, спино-ретикулярный). Болевой импульс по перечисленным трактам и задним столбам спинного мозга передается в головной мозг, где происходит целостное восприятие характера и локализации боли с последующим блокированием чрезмерного болевого потока (активация АНЦС) или сенситизацией ЦНС 21; 23.

иннервирующих туловище, конечности и внутренние органы, находятся в ганглиях задних корешков, в то время как тела афферентных волокон, иннервирующих голову, полость рта и шею, лежат в тригеминальных ганглиях и проецируются в тригеминальное ядро ствола головного мозга 46. Болевые импульсы от головы и лица передаются по системе тройничного нерва. Таким образом, первый нейрон ноцицептивного пути от головы и лица располагается в тригеминальном ганглии. Волокна тройничного нерва составляют периферический отдел ноцицептивной системы, отвечающей за болевую чувствительность тканей головы и лица.

Центральная проекция этого комплекса включает каудальное ядро тройничного нерва, которое связано с трансмиссией болевой информации, и ядро солитарного тракта, которое опосредует сопутствующие вегетативные симптомы. Указанный комплекс представляет собой тригеминоваскулярную систему (ТВС), которая включает в себя нервные волокна, выполняющие функцию, как вазодилататоров, так и вазоконстрикторов, воздействующих на сосудистую стенку с помощью нейромедиаторов и нейропептидов.

Образующиеся альгогены (простагландины, нейропептиды, цитокины), вызывают не только сенситизацию ноцицепторов и усиление болевых ощущений, но и воздействуют на различные функции организма. В последующем на уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных изменений, сопровождающих боль.

Показано, что в обеспечении анальгезии участвуют задние столбы спинного мозга и различные структуры головного мозга (ядра шва, центрального серого вещества, структуры ретикулярной формации, черной субстанции, красное и хвостатое ядра, ядра септальной области, покрышки, гипоталамуса, специфические и неспецифические ядра таламуса, фронтальная, моторная и соматосенсорная кора больших полушарий, мозжечка), которые функционируют в тесных взаимоотношениях 23. Кора большого мозга играет значительную роль в деятельности АНЦС.

Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль является функцией АНЦС, предназначенной для подавления чрезмерной болевой импульсации. Итоговое ее восприятие в значительной степени зависит от активности АНЦС. Наибольшая роль здесь отводится опиоидергической и серотонинергической системам. Реализация антиноцицептивного эффекта связана с повышением активности серотонинергических систем мозга, эндогенно образующихся морфиноподобных пептидов (опиоидов) – энкефалинов, эндорфинов. АНЦС является как бы дополнительным контуром гомеостатического регулирования, адаптации при длительном болевом раздражении, которого не удается избежать организму 74.

Опиоидная система начинает контролировать ноцицепцию начиная с терминалей А и С-афферентов, на которых обнаружены опиатные рецепторы 23. При ослаблении влияния АНЦС возможно возникновение боли даже на фоне незначимых ноцицептивных стимулов (без наличия актуальной периферической импульсации) 22. При этом боль может носить постоянный характер, а при проведенном обследовании патологии не обнаруживается.

возникновением генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) межнейрональных отношений 23; 35; 74. Обязательным условием возникновения ГПУВ является слабость АНЦС. Наибольшее тормозное влияние со стороны АНЦС испытывают на себе нейроны задних рогов спинного мозга.

Предполагается, что повторяющаяся или длительная (чрезмерная) ноцицептивная стимуляция приводит к различным органическим и функциональным изменениям, которые могут обусловить нарушение процесса восприятия болевых импульсов, способствуя формированию хронической боли 21.

Хроническая боль является своеобразным интегралом взаимодействия различных уровней обработки ноцицептивных сенсорных потоков в центральной нервной системе.

При отсутствии какого-либо повреждения определяющим механизмом возникновения боли является психоэмоциональное состояние человека.

Установлено, что в зависимости от эмоционального состояния могут значительно изменяться пороги болевой чувствительности и толерантность к боли 28.

Формирование хронической боли во многом определяется комплексом психологических факторов 57. Психофизиологические механизмы эмоциональные нарушения, замыкая так называемый «порочный круг». Это диктует необходимость комплексных методов лечебного воздействия, направленных на подавление боли.

Таким образом, в реальной клинической практике трудно выделить у конкретного больного отдельные патофизиологические механизмы боли. В большинстве случаев в формировании хронической боли участвуют различные механизмы на нескольких уровнях нервной системы 21.

Несмотря на достаточно длительный период интенсивного изучения, этиология и патогенез ГБН до конца не выяснены и продолжают оставаться предметом современных исследований. Неспецифичные диагностические установлении диагноза, не верифицируются врачами согласно критериям МКГБ, и затрудняют понимание их эпидемиологической представленности.

Нечастые ГБН, как правило, не расцениваются пациентами как заболевание и не являются поводом для обращения за помощью к специалистам, хотя распространенность их в популяции достаточна высока - 51-59% 64; 79. В нашей стране демографический анализ заболеваемости ГБН показал, что 70% женщин страдают ХГБН и 30% - ЭГБН 61.

Более 90% больных с ГБН составляют лица трудоспособного возраста.

ХГБ являются одной из самых частых причин снижения качества жизни профессиональной деятельности и повседневной жизни. Прежде всего, возникновению ГБН подвержены работники умственного труда с высоким уровнем интеллекта 79.

мигренью и ХГБН, но в 25-30% случаев ГБ не удается классифицировать с помощью МКГБ. У многих пациентов наряду с приступами, полностью отвечающими диагностическим критериям одной из форм цефалгии, могут отмечаться приступы, в целом похожие на эту цефалгию, но не соответствующие всем критериям. С течением времени и под влиянием различных факторов, первичные и вторичные ГБ могут трансформироваться в хронические ежедневные ГБ (ХЕГБ) [3; 84; 91; 109; 123; 124].

Международная классификация головной боли (МКГБ–2, 2003; МКГБ– 3-бета, 2013) подразделяет ГБН на эпизодическую и хроническую формы.

Для ЭГБН между периодами ГБ характерны «светлые» промежутки, продолжительность которых суммарно превосходит периоды ГБ. При ХГБН число дней с ГБ всегда больше, чем «светлых» промежутков. Проблема ЭГБН – это высокая распространенность в популяции, а проблема ХГБН – это тяжесть течения и неблагоприятный прогноз для адаптации пациентов и качества жизни. При хронической форме ГБ возникает не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев.

Первая теория возникновения ГБН была разработана H. Wolff (1963), в соответствии с которой причиной ГБ является длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, которое формирует болевые ощущения в виде «стягивания», «сдавления», «ощущения шлема» [132]. Повышение напряжения мышц также приводит к сужению артериальных сосудов и появлению ишемии, а спазм капилляров (обеспечивающих питание мышц) вызывает явления венозного застоя. Таким образом, мышца недостаточно кровоснабжается, а вследствие напряжения в ней накапливаются продукты метаболизма, которые не могут быть выведены через венозную сеть, мышца становится отечной и болезненной. Предполагалось, что повышенная концентрация калия, возникающая во время длительного напряжения мышцы, стимулирует ее хеморецепторы и вызывает боль.

H. Wolff (1963) выделил два периферических фактора, являющихся причиной развития ГБН:

• тоническое напряжение самих мышц и как следствие ишемия, отек, электролитные, биохимические сдвиги;

• сопутствующее мышечному сокращению сужение артерий, усиливающее боль.

С помощью метода игольчатой электромиографии H. Wolff доказал, что мышечное напряжение наиболее выражено в тех мышцах головы, где локализуется ГБ.

По мнению Р. Боконжич (1984) причиной тонической мышечной реакции может быть мышечно-скелетная дисфункция вследствие асимметрии скелета или длительно сохраняющегося неправильного положения частей тела (вынужденные позы). Р. Боконжич также выделяет два фактора, вызывающих ГБ при напряжении мышц скальпа: напряжение самих мышц, ишемия, отек и конкурентное сужение артерий, еще более усугубляющее ситуацию [6].

В.Н. Шток (1988) описывает следующие возможные механизмы возникновения ГБН. Первый – это активация передачи импульса в нервномышечном синапсе (генерализованные нейрогуморальные сдвиги); второй – активация мышечного напряжения по сегментарному механизму (раздражающее действие местных факторов). Возникающая вторичная ишемическая гипоксия, возможно, влияет на продолжительность и интенсивность боли, способствуя высвобождению альгогенных веществ [76].

Точные механизмы, лежащие в основе возникновения ХГБН, попрежнему, до конца не изучены.

По данным 1-го издания МКГБ (1988), ГБН рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство. Непосредственный механизм развития ГБН представлялся следующим: под влиянием эмоционального стресса повышается тревожность, в результате чего развивается тоническая реакция перикраниальных мышц. Развившееся мышечное напряжение приводит к нарушению регионарного кровообращения, что способствует ишемизации напряженной мышечной ткани, выделению альгогенных и провоспалительных (брадикинин, серотонин, субстанция Р, простагландины, интерлейкин 1 и др.) веществ. Запущенный каскад биохимических реакций в мышцах приводит к сенситизации ноцицепторов и усилению боли, способствует развитию отека, нейрогенного воспаления, что также усиливает мышечное напряжение. Длительная ноцицептивная стимуляция (напряжение периферических мыщц, ишемия, отек и биохимические изменения в них, а также конкурентное сужение артерий) истощает АНЦС, ослабляя ее тормозное влияние. Таким образом, замыкается «порочный круг».

Указанные процессы приводят к усилению боли и мышечной активности (повышение амплитуды спонтанной активности перикраниальных и шейных мышц, наличие отдаленных синергий).

В дальнейшем, результаты проведенных исследований показали нейробиологическую природу ГБН. Предполагалось, что в происхождении нечастой и частой ЭГБН принимают участие периферические, а при ХГБН – центральные ноцицептивные механизмы (Международное общество головной боли, 2003). Однако продолжает обсуждаться значение всех уровней патофизиологических нарушений при обеих формах ГБН 64.

В последние годы основное значение в формировании ГБН отводят взаимодействию ноцицептивной системы и АНЦС. Существование возникающих в ретикулярной формации нисходящих путей АНЦС доказано многочисленными экспериментальными работами. Электрическая стимуляция разных ядер ретикулярной формации тормозит проведение ноцицептивных импульсов как в заднем роге спинного мозга, так и в нисходящем корешке тройничного нерва 76. Таким образом, дисфункция стволовых систем контроля боли рассматривается как ведущее звено патогенеза при ГБН и ряде других заболеваний (фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, соматоформное болевое расстройство).

V. Pfaffenrath и W.D. Gerber (1992) предполагали, что при ГБН имеет место функциональная недостаточность АНЦС. Биогенные амины, такие как нейроэндокринные факторы играют в этой системе ведущую роль. У пациентов с ГБН может иметь место недостаточное (нефизиологичное) реагирование вазомоторной системы на раздражение в перманентной стрессовой ситуации.

Возможная схема патогенеза ГБН согласно представлениям А.М.

Вейна (1996; 1999): психические (депрессивные) нарушения с вовлечением лимбических систем и стволовых ноцицептивных систем приводят к возникновению вегетативно-эндокринной и психомоторной активации, что проявляется повышением мышечного тонуса, ишемией, отеком и биохимическими проявлениями в мышечной ткани ГБН [8, 10; 11].

Концепция А.М. Вейна получила дальнейшее развитие в работах других отечественных исследователей. Согласно данным Е.Я. Страчунской, основными факторами формирования ГБН являются невротические особенности личности и наличие хронического стресса, что приводит к нарушению функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса.

Это сопровождается изменениями в действии ноцицептивной и АНЦС, функционального состояния системы «тройничный-лицевой нервы», в результате возникает гипертонус и гипоксия перикраниальных и мимических мышц, что выражается клиническим проявлением ГБН [61].

Значение депрессии в генезе ХГБН в работах современных авторов подчеркивается особо. Предполагается, что недостаточность серотонинергических систем мозга обуславливает как развитие депрессивных расстройств, так и хронического болевого синдрома вследствие недостаточности нисходящего антиноцицептивного контроля 102. Поэтому предпочтение в лечении ХГБН отдается препаратам, активирующим медиаторные системы (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, опиоиды) 23. С другой стороны, долго существующая боль ограничивает профессиональную деятельность человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных планов и стереотипов.

Подобное снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию.

Эмоциональный стресс (острый или хронический) делает многих чувствительность периферических болевых рецепторов изменяется под влиянием функционального состояния высших отделов нервной системы. У лиц с ГБН (особенно при хронической форме) почти всегда отмечается высокий уровень депрессии и тревоги 48; 79.

Свой вклад в патогенез ГБН вносит и фактор злоупотребления лекарственными средствами (как анальгетиками безрецептурного отпуска, так и транквилизаторами). Во многих случаях при ХГБН имеет место лекарственный абузус 59; 64; 79. Большинство пациентов с ХГБН, как правило, отличаются высокой степенью устойчивости к использующимся медикаментозным методам лечения.

В последнее время продолжают изучаться и периферические механизмы возникновения ГБ. Привлекает внимание роль перикраниальных мышц в развитии и течении таких ГБ, как мигрень, ГБН и кластерная ГБ [24].

Напряжение перикраниальных мышц, как правило, является источником ноцицептивной афферентации у большинства больных с ГБН, приводя к персистированию боли 48; 64.

Роль тонического сокращения мышц в патогенезе ГБН долгое время остается предметом дискуссий [32; 100; 101]. В тех случаях, когда ГБН сопровождается болезненностью и напряжением мышц скальпа, шеи, пальпаторно можно обнаружить «defans musculare» в указанных мышцах – феномен мышечного напряжения, которое приводит к формированию мышечно-тонического синдрома. В формировании ХГБН фактор мышечного напряжения играет важнейшую роль 48; 64. В основе его формирования лежит механизм порочного круга, когда психоэмоциональные нарушения потенцируют рефлекторное напряжение мышц, что приводит к ишемизации мышцы и сенситизации болевых рецепторов, перевозбуждению спинальных нейронов и усилению боли. Шейный мышечно-тонический синдром выражается в возникновении болевых ощущений в мышцах лица, преимущественно в височных и жевательных, болезненности в области затылка, шейно-воротниковой зоны.

Рядом авторов подчеркивается, что в генезе ГБ при ХГБН участвует цервикогенный фактор [43; 78]. Появляется возможность установления связей между зоной распределения ГБ и какой-либо определенной мышцей (так называемая миофасциальная боль) 67. Следует учитывать тот факт, что миофасциальная боль может сопровождать ГБН или мигрень, так и являться характерной для цервикогенной ГБ.

Отраженные ГБ возникают в основных зонах, которые связаны с определенными мышцами:

- боль в области затылка связана с грудино-ключично-сосцевидной, височной, полуостистой мышцами;

- боль в области висков – с трапециевидной, ременной мышцей шеи, полуостистой мышцей головы;

- боль в области лба – с грудино-ключично-сосцевидной, полуостистой, надчерепной, большой скуловой мышцей;

- боль в области брови и глаза связана с грудино-ключичнососцевидной, височной, ременной мышцей, поверхностной частью жевательной мышцы, круговой мышцей глаза.

Учитывая вышеизложенное, в настоящее время уделяют значение всем уровням патофизиологических нарушений, которые варьируют у разных категорий пациентов с ГБН и, в частности, ХГБН.

периферических источников болевой импульсации.

В ряде исследований показано, что большой затылочный нерв может быть триггерной структурой, генерирующей боль в лобно-височной области Доказано, что афферентные волокна трех верхних шейных корешков конвергируют на те же клетки рогов спинного мозга, куда поступают коллатерали афферентных волокон тройничного нерва. Поэтому принципиально возможно, что раздражение рецепторного поля С1-С вызывает заинтересованность системы тройничного нерва с клиническими проявлениями в зоне его ответственности [76]. Патологические изменения в любой структуре, иннервируемой верхними шейными спинальными нервами, могут быть источниками ГБ за счет тесной анатомо-функциональной связи тригеминоваскулярного комплекса (ТВК) и тригеминоцервикального комплекса (ТЦК). Обсуждается ведущая роль ТВК и ТЦК в формировании различных типов ГБ [3; 43]. Эти общие механизмы патогенеза первичных ГБ, включая снижение нисходящего тормозного контроля со стороны супрасегментарных структур, также играют ключевую роль в формировании цервикокогенной ГБ. Цервикальный уровень вовлекается также через активацию ноцицепторов фасеточных суставов, фиброзного кольца, связок, периоста, т.е. анатомических образований позвоночного столба, мышц и сухожилий, позвоночных артерий, корешков и нервных стволов. Указанный иннервационный паттерн представляет единую функциональную систему, различное долевое участие каждого из звеньев которого могло бы объяснить многие симптомы болей цервикокраниальной локализации, таких как цервикогенная ГБ, невралгия затылочного нерва и ГБН с вовлечением перикраниальной мускулатуры [4; 95; 96].

Таким образом, отмечается важная роль «триггерных» феноменов в опорно-двигательном аппарате и неоспоримо участие периферического компонента в возникновении ХГБН 82. Даже легкая степень мышечного напряжения, если она возникает в ответ на значимый эмоциональный стресс, может усилить интенсивность ГБ от легкого дискомфорта до выраженного болевого синдрома. Миофасциальные триггерные точки могут сохраняться десятки лет, периодически вызывая приступы отраженной боли. Зона триггерных точек. Учитывая важную роль мышечно-тонического синдрома в патогенезе и хронизации ГБН, воздействие на избыточно напряженные перикраниальные мышцы является приоритетной задачей в комплексе лечебных мероприятий 64.

представляется актуальным изучение механизмов развития болевого синдрома. Ведущие задачи в совершенствовании методов лечения ХГБН должны быть направлены на основные звенья патогенеза, актуальность патофизиологических механизмов и поисков эффективной терапии ХГБН электрофизиологической диагностики, направленных на мониторинг антиноцицептивной систем в развитии ГБН, и в частности, ХГБН, сопровождающихся мышечно-тоническим болевым синдромом.

Клинически ГБН характеризуется своеобразным ноцицептивным рисунком в виде давящей, стягивающей, ноющей боли, не усиливающейся от физической нагрузки, изредка сопровождающейся непереносимостью яркого света или звука, иногда тошнотой и длящейся от 30 минут до 7 суток [61]. ГБ при ХГБН имеют схожую клиническую картину с эпизодической формой, но при этом количество дней с ГБ превышает 15 в месяц (свыше 180 дней в году), возможны ежедневные непрекращающиеся ГБ.

Довольно часто пациенты предъявляют жалобы не столько на боль, сколько на чувство сдавления или сжимания головы, ощущение «тяжести», наличия скованности в виде «каски», «шлема», «ленты, натянутой вокруг головы». Практически не бывает боли пульсирующего характера. Эти ощущения усиливаются от ношения плотного головного убора (нарастает «сдавление», «дискомфорт» в голове); даже расчесывание может спровоцировать возникновение боли. Интенсивность ГБН варьирует в течение дня, не усугубляется после обычной физической нагрузки и приема алкоголя. Интенсивность ГБН составляет до 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При исследовании эмоционально-личностной сферы выявляются нарушения различной степени выраженности (повышенная возбудимость, тревога, депрессия), ипохондрический синдром (больные фиксируются на неприятных ощущениях в области головы).

Типичные эпизоды ГБН развиваются при стрессовых ситуациях.

Практически у всех больных с ГБН в анамнезе выявляются стрессовые психогенные ситуации в прошлом (развод родителей, потеря близких, конфликты в семье) 25.

вегетативной дисфункции – до 40 баллов по шкале вегетативных изменений (при норме до 15 баллов). В структуре синдрома вегетативной дистонии наиболее часто выявляются различные алгические проявления, ощущения «перебоев» в области сердца, расстройства сна. Большинство больных с ХГБН отличаются от здоровых лиц более высокими значениями фоновых показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления, что подтверждает наличие исходной вегетативной дизрегуляции 25.

Периоды психической утомляемости у таких пациентов очень длительны. Они плохо переносят шум, вызывающий у них чувство раздражения. Пациенты жалуются на отсутствие ощущения бодрости после ночного сна, дневную сонливость.

В неврологическом статусе очаговые симптомы у пациентов с ХГБН обычно не выявляются. Может отмечаться симметричное оживление сухожильных рефлексов или тремор вытянутых рук. Клинические исследования показывают, что в большинстве случаев хронических ГБ не удается обнаружить органических причин [25; 64]. С другой стороны, выявление ряда изменений при нейровизуализации мозга (магнитнорезонансная томография, компьютерная томография), исследовании мозгового кровотока, при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) у пациентов с хронической ГБ, не означает причинно-следственной связи между ними [84].

Диагностика основывается на анализе клинико-анамнестических данных течения заболевания и субъективных критериях:

Локализация боли: чаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных отделах.

Характер боли – монотонный, сдавливающий по типу «шлема», «каски», «обруча».

Интенсивность – умеренная, реже интенсивная, но обычно не изменяющаяся при физических нагрузках.

Сопровождающие симптомы: редко фото- или фонофобия, тошнота, выраженный психовегетативный синдром, сочетание ГБН с другими алгическими синдромами.

Наличие расстройств перикраниальных мышц, выявляемых с помощью метода мануальной пальпации.

Дополнительные обследования, такие как доплерографические, рентгенологические и нейровизуализационные, при ГБН не имеют диагностической ценности и неинформативны [48; 49; 64].

классификации расстройств, сопровождающихся ГБ, и диагностических критериев МКГБ-3-бета, 2013 49; 77.

Хроническая ГБН в определении МКГБ.

ХГБН – расстройство, происходящее из эпизодической ГБН и продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток.

Диагностические критерии:

1. ГБ, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (более 180 дней в год) 2. ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный 3. ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик:

двусторонняя локализация сжимающий/давящий (непульсирующий) характер интенсивность боли от легкой до умеренной ГБ не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) 4. Оба симптома из нижеперечисленных:

только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая ГБ не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни При ХГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц, выявляется повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц при пальпации.

Таким образом, диагностика ГБН является, прежде всего, клинической.

Согласно современным представлениям, боль – понятие очень емкое, включающее несколько основных компонентов: ноцицепция, восприятие боли (сенсорные ощущения), эмоциональная реакция на боль (страдание), поведенческая реакция («болевое» поведение). Используемые методики для изучения боли в общемедицинской практике преимущественно основываются на субъективной оценке и ощущениях самого больного.

Однако пути оценки боли весьма разнообразны и включают как методы, позволяющие характеризовать субъективное восприятие боли и изменение поведения, так и объективные методы регистрации физиологических изменений в ответ на боль [5].

Повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц является наиболее определяемым нарушением у пациентов с ГБН. [48;

64]. Чувствительность перикраниальных мышц легко выявляется при пальпации вращательными движениями, а также при надавливании пальцами в области различных мышечных групп. Метод мануальной пальпации рекомендован для использования во время стандартного клинического обследования (МКГБ-II, 2003). При клиническом осмотре производится мануальная пальпация мышц лица, жевательной мускулатуры, скальпа, затылка и шеи. Чтобы получить общий балл болезненности, необходимо суммировать баллы локальной болезненности, полученные при пальпации каждой отдельной мышцы и рассчитанные с помощью 4-балльной вербальной шкалы.

Наиболее привлекательными в оценке ноцицептивной активности при различных болевых синдромах (в том числе и при ГБН) являются электродиагностические исследования, поскольку они позволяют оценивать состояние экстероцептивных рефлекторных реакций, которые включают и ноцицептивные компоненты, отвечающие за болевое состояние. Фактически по параметрам изменения нервной проводимости можно контролировать развитие процессов поражения периферической нервной системы. Это позволяет корректно подойти к разработке комплекса лечения 14; 15.

Поэтому в попытках объективизировать критерии ГБН, продолжают электромиографические исследования, которые наряду с клиническим обследованием, позволяют оценивать функциональное состояние ЦНС на сегментарном и супрасегментарном уровнях [22; 24; 41; 42; 82; 98; 99; 117;

119; 128]. Данные ЭМГ-исследований при ГБН можно рассматривать как наиболее перспективный метод объективизации болевой чувствительности и выраженности мышечно-тонических нарушений в перикраниальной мускулатуре [15; 24; 42; 43; 59; 61]. Однако нет надежных критериев, какую величину интегрированной повышенной ЭМГ-активности следует связывать с ГБ. По этой причине метод ЭМГ был изъят из 2-го издания классификации ГБ. Предполагается, что ЭМГ-активность перикраниальных мышц (особенно мимических) может усиливаться не только в результате повышения ноцицепции, но также и по причине психоэмоционального напряжения.

Вероятно, что причиной противоречий в изменениях ЭМГ-активности может являться не только ГБ, но и психоэмоциональное состояние пациентов. Это подтверждается результатами исследований, указывающих на большую вариабильность ЭМГ-параметров у разных пациентов с ГБ. Подчеркивается, что даже незначительное мышечное напряжение может способствовать высвобождению альгогенов, приводящих к усилению ГБ, а связь между изменением уровня мышечного напряжения и появлением или изменением особенностях тонической ЭМГ-активности могут быть также взаимосвязаны с большим разнообразием регистрируемых мышц у пациентов и их функциональными особенностями, а также с разными методическими подходами к регистрации и использующейся техники.

Результаты проведенных ранее ЭМГ-исследований в изучении тригемино-цервикальных взаимоотношений [14; 15; 41; 42] показывают необходимость дальнейшего продолжения изучения особенностей формирования ЭМГ-ответов трапециевидной и других перикраниальных мыщц при электрической ноцицептивной стимуляции афферентов ТЦС. Эти патофизиологических изменений, происходящих при ХГБН.

комплексного обследования больных ХГБН с использованием методов электронейрофизиологической диагностики, позволяющих объективно оценивать динамику болевого ощущения у пациентов с ХГБН. По-прежнему не существует четких методических подходов к оценке эффективности лечения ХГБН, позволяющих контролировать адекватность проводимой терапии.

позволяющие оценить роль основных механизмов реализации ГБН и, тем самым, объективно охарактеризовать существующий хронический болевой синдром по тяжести и возможному прогнозу течения, требуют дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику [13; 15; 30; 42].

Неоднозначность патогенетических механизмов ХГБН создает условия для недостаточно эффективного лечения. Общие принципы лечения боли предусматривают воздействие на все уровни ноцицептивной и антиноцицептивной систем, включая воздействие на периферические компоненты боли. Существенным недостатком современных подходов к лечению ХГБН является несоблюдение принципов непрерывности и последовательности терапии [82].

Комплексная фармакологическая терапия ХГБН предусматривает применение:

адъювантных анальгетиков: антидепрессантов (препаратами первого ряда являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА)), а также противосудорожных средств;

миорелаксантов (наиболее часто назначается тизанидин (сирдалуд), который используется в течение 14-28 дней 1-2 раза в сутки в индивидуально подобранной дозировке (4-8 мг/сутки));

нестероидных противовоспалительных препаратов (коротким курсом в течение 7-14 дней при выраженных симптомах ГБ);

вазоактивной и антиоксидантной терапии (учитывая вазомоторнобиохимический компонент боли).

расстройствами, из антидепрессантов наибольшую актуальность имеют СИОЗС. Они действуют преимущественно на серотонинергические, и в меньшей степени на другие нейромедиаторные системы, что обусловливает избирательность действия и возникновение меньшего количества побочных эффектов. СИОЗС (флуоксетин, пароксетин и др.) имеют некоторые преимущества по сравнению с ТЦА и, прежде всего, более благоприятный профиль переносимости. Применение ТЦА связано со значительным риском возникновения побочных эффектов (наиболее выраженных у пациентов старшей возрастной группы в связи с наличием сопутствующих заболеваний) Назначение антидепрессантов патогенетически обусловлено, так как они имеют несколько механизмов противоболевого действия. Во-первых, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящую противоболевую АНЦС, которой в настоящее время отводится главенствующая роль в патогенезе ХГБН. Во-вторых, анальгезирующий эффект достигается через редукцию депрессии. В-третьих, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгезирующие вещества, в основном опиоидные пептиды 11; 25; 32; 34; 60; 68; 70.

Однако недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии 17; 42; 82, неоспоримость злоупотребления анальгетиками безрецептурного отпуска, а также представленные эпидемиологические данные, диктуют необходимость поиска новых методов комплексного воздействия при ХГБН, сочетающих деафферентацию с активацией АНЦС (анальгетики и анестетики). Так, для прерывания ноцицептивной афферентации, могут использоваться методы регионарной анестезии [23; 29;

42], а методы рефлекторного обезболивания обеспечат одновременное развитие гипоальгетического и терапевтического эффектов [73; 74; 75].

В арсенале врача-анестезиолога есть широкий спектр воздействий (в том числе методы лечебных блокад), применение которых могло бы значимо ограничить поток ноцицептивной болевой импульсации и способствовать модуляции влияний собственной АНЦС. Используя анестетик в малых концентрациях, добиваются селективной блокады боли без существенного влияния на моторную функцию 53.

Применение лечебных блокад позволяет воздействовать на все уровни формирования ХГБН (периферическую перцепцию, сегментарные влияния и супрасегментарные нисходящие тормозные механизмы боли) 7; 45; 46.

Несмотря на накопленный положительный опыт использования лечебных блокад при лечении ГБ, данное направление лечения практически не рассматривается в рамках патогенетического лечения, учитывая неоднозначность ведущих патофизиологических механизмов ХГБН.

Ограничения использования данной методики при лечении ГБ, вероятно, также связаны с техническими сложностями проведения процедуры (необходимо специализированное обучение врачей) и вероятностью развития осложнений. Поэтому методика блокад у пациентов с ГБ пока не распространенна в России, так как их выполнение требует профессиональной подготовки и наличие соответствующих условий (процедурный кабинет, обеспечение экстренной помощи).

В работе J. Tobin и S. Flitman (2009) был проведен анализ исследования по оценке эффективности применения лечебных блокад с местными анестетиками или комбинации местных анестетиков со стероидами для лечения ГБ. В число рассматриваемых работ вошли исследования по применению блокад затылочного нерва у пациентов с цервикогенной, кластерной, ГБН, пациентов с мигренью, хронической пароксизмальной гемикранией и невралгией затылочного нерва. Основным показанием для проведения лечебной блокады во всех работах была болезненность при пальпации проекции выхода большого затылочного нерва. При этом авторы указывают на облигатность данного критерия в случаях цервикогенной и кластерной ГБ, а также у пациентов с невралгией затылочного нерва. Блокады затылочного нерва были неэффективны для лечения хронической пароксизмальной гемикрании и сомнительно эффективны у пациентов с ГБН. Одно из исследований указывало на возможность усиления ГБ при мигрени в случае введения раствора местного анестетика со стероидами, тогда как введение только местного анестетика было эффективным в отношении частоты и интенсивности боли при мигрени. Остальные работы демонстрировали эффективность применения лечебных блокад затылочного нерва как при применении местных анестетиков, так и при их сочетании со стероидными препаратами.

Эффективность применения лечебных блокад затылочного нерва и локальных инъекций по триггерным точкам цервикокраниальной зоны показана и в других работах (C.S.Wong, S.H.Wong, 2012). Авторы освещают проблемы, связанные с применением данной методики в практической медицине, что затрагивает прежде всего методы объективного контроля применяемого воздействия. До настоящего времени нет официальных протоколов их применения с указанием топографических зон и точек введения, которые врач определяет индивидуально, на основании осмотра пациента. В других работах указывается на эффективность методов локальной инъекционной терапии при применении местных анестетиков в сочетании с кортикостероидами не только при цервикогенных, кластерных головных болях, но и в случаях первичных хронических цефалгий (мигрени и ГБН) [42; 43]. Подчеркивается возможность прерывания потока болевой периферической ноцицептивной информации, и, вследствие этого разрыв порочного круга боли.

Для лечения боли с применением методов местной анестезии существует четыре различных способа: сегментарная и локальная терапия, терапия области поражения, блокада путей проведения боли. В основе сегментарной терапии лежит эффект перекрестного влияния вследствие переключения нервных волокон при внутрикожном введении анестетика в подразумевает применение методов местной анестезии в зоне измененной реакции тканей или в отраженных зонах. Проводниковая анестезия представляет собой введение растворов местных анестетиков по ходу нервного ствола. Локальная инъекционная терапия широко используется для лечения различных типов ГБ 23.

подготовки, поскольку необходимы навыки по проведению процедур, знания топографической анатомии той области, где производится блокада, и особенностей фармакологии используемых лекарственных средств 12; 43. В России, где все чаще упоминается о необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению боли, на практике лечением хронической боли занимаются неврологи, которые в редких случаях владеют такими методиками и имеют возможности выполнения наиболее технически простых периферических блокад.

анестезирующими свойствами, но и способны вызывать в нервной системе изменения, благоприятно влияющие на течение патологического процесса, патогенетической терапии. Важнейшими эффектами местных анестетиков последствия перераздражения нервной системы), подавление воспаления, нормализация сосудистого тонуса, противоаллергическое действие.

Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам:

• сила и длительность действия;

• токсичность;

• скрытый период и скорость проникновения в нервную ткань;

• время и способ инактивации;

• пути выведения;

• устойчивость во внешней среде и к стерилизации.

В настоящее время активно применяются методы инъекционной терапии местных анестетиков в сочетании с глюкокортикоидами (ГК) для лечения обострений при хронической боли. Применение стероидов при лечении боли основывается их механизмом действия: они способны угнетать синтез провоспалительных цитокинов, простагландинов, фосфолипаз (в том числе фосфолипазы А2) и молекул адгезии. Применение стероидов в минимальных дозах безопасно, однако у пациентов с гипертонической болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, гнойными и септическими процессами, а также у пожилых пациентов ГК применяются с осторожностью.

Дополнительным эффективным методом лекарственной терапии является локальное инъекционное введение препарата параартикулярно в фасеточные суставы. Такой способ введения применяется для ГК и местных анестетиков. Процедура проводится с использованием рентгенологического контроля. Из осложнений необходимо избегать перидуральной инъекции, анестезии спинального нерва и внутрисосудистого введения местного анестетика в глубокую шейную или позвоночную артерию.

Так как местные анестетики абсорбируются из места введения, то необходимо контролировать развитие системных и местных побочных эффектов. Основным в профилактике осложнений является строгое соблюдение дозировок и учет общих и местных противопоказаний.

Рекомендуемая верхняя граница дозы местных анестетиков для проведения периферических блокад для лидокаина составляет 5 мг/кг, для бупивакаина мг/кг и 3 мг/кг – для ропивакаина 26.

Значимые побочные эффекты при применении местных анестетиков, затрагивающие ЦНС: сонливость, головокружение, зрительные и слуховые нарушения, двигательное беспокойство. В более высоких концентрациях любые местные анестетики могут вызвать нистагм, дрожь, тоникоклонические судороги с последующей депрессией ЦНС и остановкой дыхания. Очевидно, что местные анестетики подавляют корковые тормозящие пути, результатом чего является бесконтрольная активность возбуждающего компонента. Наиболее серьезные общие токсические реакции этих препаратов связаны с развитием судорог вследствие их использованию минимальной дозы анестетика во избежание развития подобных осложнений [26; 45; 53].

Местные анестетики блокируют натриевые каналы в миокарде, подавляют пейсмекерную активность, возбудимость и проводимость и поэтому в высоких концентрациях могут вызывать аритмии и сердечнососудистый коллапс [26; 72].

нелекарственных способов борьбы с ХГБН, в частности, методов рефлексотерапии. Различные варианты рефлексотерапевтического эпизодических и хронических болевых синдромов. Для воздействия на процессы, происходящие в задних рогах спинного мозга, с целью активации энкефалинергических нейронов используются методы рефлекторной стимуляции (акупунктура, электропунктура, массаж, чрескожная электронейростимуляция), а также препараты для наружного применения и аппликаций 4; 16; 73; 82.

Точки акупунктуры – это проекционные зоны, являющиеся выходами на периферию множества рефлекторных аппаратов различных органов и систем. Именно в этой специфичности заключается терапевтическая эффективность активных точек.

Важная особенность акупунктуры состоит в том, что в процессе процедуры развиваются одновременно гипоалгетический и терапевтический эффекты [75]. Местная реакция в ответ на раздражение активной точки обусловлена рефлекторной и общей вегетативной реакцией. Она выражается в изменении кровенаполнения участка кожи, температуры, чувствительности, величины электрического потенциала и сопротивления, сопровождается комплексом ощущений и является источником длительной импульсации в нервные центры. Возникающие вслед за этим отраженные (сегментарные и общие) реакции организма, в свою очередь, влияют на состояние периферических рецепторов и тканей в зоне воздействия. Особенностью местной реакции организма является ее определенная стереотипность в ответ на раздражение той или иной активной точки [40].

Участие вегетативной нервной системы в рефлекторном обезболивании обеспечивает возможность мобилизации ресурсов организма для немедленного действия: стресс-ответы на активацию гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, усиливающие устойчивость организма к патологическим факторам [40].

поступления сигналов с периферии в корково-подкорковые структуры головного мозга, ретикулярную формацию. Афферентная импульсация, идущая по спинномозговым и внеспинномозговым (вегетативным) путям, изменяет функциональное состояние неспецифических систем мозга.

Генерализованная (общая) реакция проявляется в нормализации и перебалансировке содержания гормонов и других биологически активных веществ, играющих важную роль в регуляции физиологических процессов нормализацией показателей ЭЭГ, что выражается в синхронизации фонового альфа-ритма. Эти изменения могут быть объяснены воздействием на кору больших полушарий и ретикулярную формацию.

При лечении хронической рецидивирующей ГБ используются и другие методы немедикаментозных воздействий. Приемы мануальной терапии являются составной частью лечения больных с цефалгиями наряду с применением лекарственных средств. В ряде случаев она достаточно быстро приводит к исчезновению отраженной ГБ. Однако у ряда больных в ходе лечения не достигается положительного эффекта из-за выраженных болевых ощущений в мышцах [67]. Достоверных данных по эффективности мануальной терапии при ХГБН не получено 34.

мускулатуры, требуют специфического терапевтического воздействия на мышечный компонент формирования боли 64.

Таким образом, современные подходы к лечению ГБ и, в частности, ХГБН, заключаются преимущественно в использовании медикаментозных средств, что не всегда является достаточно эффективным. Отсроченность положительного эффекта, частые побочные реакции, комбинация безрецептурных анальгетиков диктуют необходимость поиска новых методов воздействия, которые бы позволили получить положительные результаты в более ранние сроки и достичь длительной ремиссии при ХГБН 82.

При лечении боли оптимальным является сочетание деафферентации с активацией АНЦС (анальгетики и анестетики). Фармакологические воздействия по линии подавления патологических очагов в ноцицептивной системе тогда достигают успеха, когда не угнетаются физиологические ноцицептивной афферентации и с целью воздействия на альгогенный источник, используются методы регионарной анестезии. Используя анестетик в малых концентрациях, добиваются селективной блокады боли без существенного влияния на моторную функцию 53. Разрывая порочный круг: «боль - мышечный спазм - боль» осуществляется воздействие на патогенетические механизмы болевого синдрома.

Применение блокад позволяет воздействовать на все уровни формирования болевого ощущения при ХГБ и ХГБН (периферическую перцепцию, сегментарные влияния и супрасегментарные нисходящие тормозные механизмы боли).

С учетом полученных в ходе исследования результатов, для повышения эффективности лечения ХГБН нам представляется актуальным дальнейшая разработка лечебных программ с использованием лечебных блокад с анестетиками и малыми дозами стероидов на начальных этапах медикаментозного воздействия с последующим применением методов рефлекторного обезболивания (корпоральная акупунктура). Подобное комплексное воздействие лишено значимых осложнений, рассчитано на продолжительный лечебный эффект и предполагает уменьшение медикаментозной нагрузки в целом.

Использование лечебных блокад, наряду с общепринятыми методами лечения (медикаментозными и методами рефлексотерапии), позволяет противоболевую помощь в условиях медицинских центров. Достичь такого положительного результата при лечении ХГБН можно только при реализации мультидисциплинарного интегративного подхода с обязательным привлечением анестезиологов и рефлексотерапевтов, как специалистов, имеющим специализированную подготовку.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 100 пациентов, проходивших обследование и лечение в отделении терапии болевых синдромов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, которым в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации ГБ III-го бета издания 2013г. был установлен клинический диагноз ХГБН.

В соответствии с Международной классификацией ГБ среди ГБН выделяют:

1. Нечастую эпизодическую ГБН напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.

напряжением перикраниальных мышц.

2. Частую эпизодическую ГБН 2.1. Частую эпизодическую ГБН, сочетающуюся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.

напряжением перикраниальных мышц.

перикраниальных мышц.

перикраниальных мышц.

4.1. Возможная нечастая эпизодическая ГБН.

4.2. Возможная частая эпизодическая ГБН.

Контрольную группу для проведения ЭМГ исследования составили условно здоровых человек, не предъявлявших жалобы на ГБ в течение последних 12 месяцев. Возрастной состав контингента составил от 19 до лет (средний возраст 36,12 8,52) (таблица 2). Все пациенты, участвующие в исследовании, заполняли форму информированного согласия.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту добровольцев Критериями исключения были органические заболевания ЦНС, предшествующих исследованию, тяжелая сопутствующая соматическая патология, а также психические расстройства.

Учитывая длительность заболевания, большинство пациентов с ХГБН (96%) ранее обращались за медицинской помощью в различные лечебные нейровизуализационных исследований – компьютерной или магнитнорезонансной томографии головного мозга, а также результаты ультразвукового обследования магистральных артерий головы и шеи), что позволило исключить вторичный характер ГБ. По результатам опроса больные отмечали незначительный положительный эффект от проводимой ранее медикаментозной терапии, иногда сочетающейся с применением курсов массажа, в единичных случаях - иглорефлексотерапии, однако после окончания лечения болевой синдром с течением времени возобновлялся.

Клинико-неврологическое обследование включало тщательный сбор анамнеза (локализация и характер ГБ, частота приступов, факторы, провоцирующие и облегчающие боль, связь ГБ с физическими либо психоэмоциональными факторами, применявшаяся ранее медикаментозная исследованием черепно-мозговой иннервации, двигательной, рефлекторной и чувствительных сфер. При нейроортопедическом осмотре анализировали статические и динамические характеристики позвоночника, состояния мышечной системы перикраниальной мускулатуры и зон отраженных болей.

Пальпаторно определяли наличие болезненности и сторонность при пальпации в области лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных, ременных, полуостистых и трапециевидных мышц. Исследовали амплитуду движений в шейном отделе позвоночника, изучали наличие мышечного дисбаланса и изменения статики на уровне грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

2.2.2. Оценка интенсивности ГБ и психоэмоционального статуса Для субъективной количественной оценки интенсивности ГБ использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Пациентам предлагали оценить интенсивность болевого синдрома в баллах от 0 до 10.

Интерпретацию вегетативного статуса осуществляли по опроснику А.М. Вейна. Бланк пациенты заполняли самостоятельно, без обсуждения вариантов ответа. Опросник содержит 11 вопросов, часть из которых для выбора ответа подразделяется на подгруппы а) и б), либо пациенту предлагается выбрать те или иные характеристики, подчеркивая нужные слова. Положительный ответ оценивается по балльной системе, который в итоге суммируется, отрицательный ответ определяется как 0 баллов. Сумма баллов более 15 свидетельствует о наличии вегетативной дисфункции.

Рисунок 1. Опросник А.М. Вейна Качественные характеристики болевого синдрома оценивали при помощи опросника боли МакГилла, позволяющего определить сенсорные, аффективно-эмоциональные и количественную составляющие болевого состояния пациента [McGill Pain Questionnaire – MPQ, Melzack R.,1975;

Белова А.Н., 2004]. Опросник широко используется в клинической практике и стал стандартом в сфере оценки боли. Семьдесят восемь наиболее употребляемых прилагательных, описывающих боль, распределены по двадцати классам, по нарастанию смыслового значения. Первый класс (с 1-го по 13-й) дает характеристику боли на сенсорном, второй класс (с 14-го по 18й) - на эмоциональном уровне, третий класс (с 19-го по 20-й) помогает определить ее силу. Обследуемый должен отметить одно слово, которое наиболее точно отражает болевые ощущения, в любых (не обязательно в каждом) из 20 классов. Высчитываются два основных показателя: 1-й ранговый индекс боли (сума порядковых номеров, сверху вниз выбранных слов в классах или их среднеарифметическая величина) и 2-й - число выбранных слов. Результаты опроса могут служить для оценки боли и психоэмоционального состояния пациента. О валидности опросника свидетельствует то, что он чувствителен к изменениям болей, связанными с лечением. Баллы по каждой из субшкал, также как и общие баллы опросника, значительно уменьшаются, когда пациенты получают облегчение.

Инструкция больному: пациенты должны выбрать и отметить слово, которое наиболее точно отражает их болевые ощущения, в любом (не обязательно в каждом) из 20 рядов (классов):

Схватывающая, пульсирующая, дергающая, стегающая, колотящая.

Боль подобна: электрическому разряду, сильному удару тока, выстрелу.

Колющая, впивающаяся, буравящая, сверлящая, взрывная.

Острая, режущая, полосующая, кромсающая.

Щемящая, сжимающая, стискивающая, давящая.

Тянущая, выкручивающая, вырывающая, выламывающая.

Горячая, жгучая, ошарашивающая, палящая.

Зудящая, щиплющая, разъедающая, жалящая.

Тупая, ноющая, мозжащая, ломящая, раскалывающая.

Распирающая, растягивающая, разрывающая.

10.

Обширная, проникающая, разлитая, пронизывающая.

11.

Царапающая, саднящая, дерущая, пилящая, грызущая.

12.

Глухая, сковывающая, леденящая.

13.

Боль: утомляет, изматывает.

14.

Вызывает чувство: тошноты, удушья.

15.

Вызывает чувство: тревоги, страха, ужаса.

16.

Угнетает, раздражает, злит, приводит в ярость, приводит в отчаяние.

17.

18. Обессиливает, оглушает, ослепляет.

19. Боль-помеха, боль-досада, боль-страдание, боль-мучение, боль-пытка.

20. Слабая, умеренная, сильная, сильнейшая, невыносимая.

Осуществляли запись ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы наряду с регистрацией рефлекторных ЭМГ-реакций в ответ на электрическую ноцицептивную стимуляцию затылочного нерва.

Исследования проводили у всех пациентов с ХГБН и у 20 здоровых добровольцев. Анализировали результаты рефлекторных ЭМГ-реакций тонически напряженной трапециевидной мышцы в ответ на электрическую ноцицептивную стимуляцию затылочного нерва. Изучение рефлексов с трапециевидной мышцы обусловлено наиболее частым вовлечением ее в мышечно-тонические перикраниальные расстройства при ХГБН. Группа условно здоровых людей была необходима для изучения нормальных величин ЭМГ-реакций тонически напряженной трапециевидной мышцы и последующего сравнения с аналогичными показателями у пациентов с ХГБН.

Также оценивали результаты «экстероцептивно-ноцицептивных»

рефлекторных ЭМГ-ответов m. trapezius в контроле эффективности лечения пациентов с ХГБН.

Запись ЭМГ производили на 8-канальной электрофизиологической системе «Tiesy-VIII» немецкой фирмы «Toennies» с дополнительным компьютерным программным обеспечением обработки ЭМГ-сигналов.

Осуществляли запись ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы наряду с регистрацией рефлекторных ЭМГ-реакций в ответ на электрическую ноцицептивную стимуляцию затылочного нерва.

Параметры рефлекторных электромиографических реакций регистрировали путем размещения отрицательного (активного) электрода на верхней ростральной части трапециевидной мышцы на уровне VII-го шейного позвонка, а положительного (референтного) электрода - в области остистых отростков I-II-го грудных позвонков. Для стимуляции кожной проекции малого и большого затылочных нервов использовали стандартные биполярные поверхностные электроды круглой формы с диаметром 7 мм и межэлектродным расстоянием 2,5 см. Электроды для стимуляции нервов с диаметром фетровых прокладок 5 мм (смоченные изотоническим раствором хлорида натрия) устанавливали в месте стимуляции нервов и крепили к голове, используя прорезиненную матерчатую тесьму с «липучками».

Рисунок 2. Схема расположения регистрирующих и стимулирующих электродов при записи тонической ЭМГ m. trapezius в покое и при стимуляции n. оccipitalis формируются при слабом подъеме плеч, вызывающем тонико-произвольную активность мышцы. Для проведения исследования обследуемого просили приподнять плечи и удерживать их в таком положении. Равномерность напряжения контролировали по величине осцилляций на экране монитора.

Силу стимуляции изменяли от «тактильной» до «болезненной».

Значительные надпороговые болевые ощущения возникали при силе стимуляции от 25 до 35 мА. Электрическую стимуляцию кожных проекций малого и большого затылочных нервов проводили электрическими одиночными прямоугольными импульсами, длительностью 0,2 мс, от 50 до 70 раз с интервалами между импульсами 5-7 сек. с амплитудой 25-30 мА, при которой наиболее четко возникали «экстероцептивно-ноцицептивные»

рефлекторные ЭМГ-реакции трапециевидной мышцы. Полученные параметры усиливали и усредняли посредством усилителя биоэлектрических сигналов, имеющего чувствительность 50-100 мкВ/см и диапазон частот от 10 до 2000 Гц, при этом частота опроса при регистрации и усреднении составляет 5000 кГц.

электрических осцилляций, а также вычисление площади общего спектра мощности ЭМГ-потенциалов проводили после завершения обследований.

рефлексотерапии пациентов рандомизировали в случайном порядке («метод конвертов») на две группы (1-ая и 2-ая), сопоставимые по клиническим и демографическим показателям.

Пациенты 1-й группы получали общепринятую патогенетическую медикаментозную терапию, включающую применение центральных миорелаксантов (тизанидин в дозе 4—8 мг/сут не менее 4 недель) и антидепрессантов из группы СИОЗС (флуоксетин 20 мг/сут не менее месяцев). Пациентам обеих групп применяли методы рефлекторного обезболивания (корпоральная акупунктура). Проводили два курса, с интервалом в 1 месяц, по 10-20 процедур каждый, сеансы назначали через день.

Рецептуру подбирали индивидуально в соответствии с зонами преимущественной локализации головной боли. Использовали акупунктурные точки общего воздействия. В акупунктурные точки быстрыми вращательными движениями перпендикулярно поверхности тела вводили 4-10 стерильных игл на различную глубину в зависимости от расположения точки и оставляли на 20-30 минут.

Лечение пациентов 2-й группы начинали с проведения лечебных блокад затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной области (m.trapezius, m.semispinalis capitis, m.splenius capitis) с применением местных анестетиков: общий объем 2-5 мл 0,125-0,25% раствора маркаина и малых доз стероидов - 0,25-0,5 мл дексазона, курсом 3-5 блокад, проводимых с интервалами через 1-2 дня, с последующим переходом на методы рефлекторного обезболивания аналогично проводимым у пациентов первой группы.

Техника проведения блокады затылочного нерва Анатомически затылочный нерв образуется из дорсальной ветви 2-го шейного нерва и проходит глубоко в шейной мускулатуре до тех пор, пока не становится подкожным немного ниже верхней выйной линии. На этом уровне он расположен медиальнее затылочной артерии, которая служит ориентиром при локализации большого затылочного нерва. Во время проведения блокады пациент находится в положении сидя с прижатым к грудной клетке подбородком. После обработки кожи короткую иглу калибра 25 G проводили через кожу приблизительно на 2,5-3 см латеральнее затылочного бугра на уровне верхней выйной линии до контакта с костью.

После этого иглу слегка извлекали для проведения аспирационной пробы и только после этого осуществляли инъекцию местного анестетика в сочетании с 0,25-0,5 мл дексазона (рис. 2).

Для блокады малого затылочного нерва иглу отклоняли кпереди и латерально вдоль поверхности черепа, после чего в эту область в направлении сосцевидного отростка, после проведения аспирационной пробы, производили подкожную инъекцию. В общей сложности использовали 2-5 мл раствора. При выполнении процедуры соблюдали осторожность, чтобы не направить иглу в сторону большого затылочного отверстия, а также не пунктировать затылочную артерию.

По Бингу точка большого затылочного нерва находится на середине расстояния между сосцевидным отростком и остистыми отростками верхних шейных позвонков; по Мюллеру-Хегеману – на середине расстояния между сосцевиным отростком и нижним краем наружного зрительного бугра. (С.В.

Лобзин, 2007).

Рисунок 3. Техника выполнения блокады затылочных нервов Поверхностный характер блокады, а также непродолжительность процедуры практически исключают развитие осложнений, что позволяло проводить ее в амбулаторных условиях.

Необходимо помнить о возможной аллергической реакции на местный анестетик. Кроме этого, важно уточнить у пациента, не переносил ли он какое-либо хирургическое вмешательство на задней части черепа, поскольку у больных, перенесших такую операцию, после блокады затылочного нерва возможным осложнением является развитие тотальной спинномозговой анестезии.

Блокада триггерных точек цервикокраниальной области Как упоминалось ранее, так как наиболее частой причиной отраженных болей в области головы, является миофасциальный компонент, целесообразно сочетание блокады затылочного нерва с введением обезболивающего препарата в область наибольшей болезненности — миофасциальные триггерные точки, определяемые в области напряжнных мышц. Это отдельные уплотненные мышечные волокна, которые можно найти при прощупывании и, которые сами по себе могут быть запускающим боль механизмом.

Для блокады непосредственно в триггерные точки также применяли раствор местного анестетика и суспензию стероидного препарата в небольшой дозе. Блокировали болезненные мышечные уплотнения в трапециевидной (поверхностный слой), ременной, межостистых, поперечноостистых и межпоперечных, длинных мышцах головы и шеи, при Рисунок 4. Блокада триггерных зон цервикокраниальной области Решение вопроса о назначении и режиме дозирования центральных миорелаксантов и СИОЗС, которые использовались в 1-й группе, принимали индивидуально для каждого из пациентов 2-й группы, в зависимости от эффективности применения лечебных блокад. При этом дозы используемых лекарственных средств титровали подбирая минимальную эффективную. Из лекарственных препаратов вначале вводили в схему лечения тизанидин, затем, при недостаточной эффективности проводимого лечения или при наличии расстройств тревожно-депрессивного спектра – СИОЗС (флуоксетин).

В случае необходимости для купирования отдельных эпизодов ГБ пациенты обеих групп применяли простые или комбинированные анальгетики (Пенталгин, Пенталгин Н, Пенталгин ICN).

Использовали схему простого сравнительного исследования в параллельных группах. Продолжительность терапии составила 12 недель.

Контроль эффективности терапии осуществляли до лечения, на 15-ые, 30-ый дни и спустя 3 месяца от начала лечения. ЭМГ-исследования проводились до лечения, на 15-ые и 90-ые сутки. За пациентами сохраняли право отказаться от назначенного лечения в любое время.

Критериями эффективности терапии являлись:

Прекращение или заметное уменьшение интенсивности ГБ.

Редукция проявлений сенсорных и аффективных расстройств.

Нормализация показателей вегетативной дисфункции.

Стабилизация ЭМГ-показателей.

2.4. Методы статистической обработки данных Результаты всех исследований заносились в индивидуальную формализованную карту пациента. Полученные результаты анализировали с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0. Для парных



Похожие работы:

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Дышлюк, Антон Владимирович Принципы создания оптоэлектронных информационно­измерительных систем мониторинга безопасности эксплуатации техногенных объектов Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2007 Дышлюк, Антон Владимирович.    Принципы создания оптоэлектронных информационно­измерительных систем мониторинга безопасности эксплуатации техногенных объектов [Электронный ресурс] : дис. . канд. физ.­мат. наук  :...»

«ПОСТОВАЛОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИНТЕРВАЛЬНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ОДНОМЕРНЫХ НЕПРЕРЫВНЫХ СЛУЧАЙНЫХ ВЕЛИЧИН Специальность 05.13.16 — применение вычислительной техники, математического моделирования и математических методов в научных исследованиях (в области технических наук ) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук...»

«Зайцев Владислав Вячеславович РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ БАЗЫ МЕТАДАННЫХ ХРАНИЛИЩА ГЕОДАННЫХ Специальность 25.00.35 – Геоинформатика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель д-р техн. наук, проф. А.А. Майоров Москва ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«ТЯНЬ МИНГАН АНТИТРОМБОГЕННЫЕ СВОЙСТВА НОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ ИНДОЛА 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, Кучерявенко Аида Фатиховна ВОЛГОГРАД – ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«БАШКИРЦЕВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОЙ ПОЛИТИКИ 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (региональная экономика) Диссертация на соискание ученой...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Крюкова, Ирина Васильевна 1. Рекламное имя: от изобретения до прецедентности 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2005 Крюкова, Ирина Васильевна Рекламное имя: от изобретения до прецедентности [Электронный ресурс]: Дис.. д-ра филол. наук : 10.02.19.-И.: РГБ, 2005 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Филологические науки. Художественная литература — Языкознание — Индоевропейские языки — Славянские языки —...»

«ЗАЙКИН ОЛЕГ АРКАДЬЕВИЧ Совершенствование приводов транспортно-технологических машин использованием зубчатого бесшатунного дифференциала Специальность 05.02.02 – Машиноведение, системы приводов и детали машин Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

«Рожков Николай Тихонович Педагогическая диагностика конфликтного поведения студентов средней профессиональной школы Диссертация на соискание учёной степени доктора педагогических наук по специальности 13.00.01 – Общая педагогика, история педагогики и...»

«КОРОТКОВ Дмитрий Александрович РАЗРАБОТКА И ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕНЕРАТОРОВ МОЩНЫХ НАНОСЕКУНДНЫХ ИМПУЛЬСОВ НА ОСНОВЕ ДРЕЙФОВЫХ ДИОДОВ С РЕЗКИМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ И ДИНИСТОРОВ С ГЛУБОКИМИ УРОВНЯМИ 01.04.13 – Электрофизика, электрофизические установки ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель доктор технических наук...»

«Вторушин Дмитрий Петрович СТРУКТУРНО-ПАРАМЕТРИЧЕСКИЙ СИНТЕЗ ЭКВИВАЛЕНТНЫХ МОДЕЛЕЙ СИСТЕМ ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЯ ЖЕЛЕЗНЫХ ДОРОГ Специальность 05.13.01 – системный анализ, управление и обработка информации (промышленность) Диссертация на соискание учёной степени кандидата технических наук Научный руководитель д.т.н., профессор Крюков А.В. Иркутск СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК...»

«ШЕВЧУК Антон Павлович ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГРУППОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ В РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫХ СЕТЯХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ В УСЛОВИЯХ ТЕРРИТОРИАЛЬНО РАССРЕДОТОЧЕННЫХ ЭЛЕКТРОПОТРЕБИТЕЛЕЙ Специальность 05.09.03 – Электротехнические комплексы и системы...»

«Фролов Владимир Анатольевич Социологическое информационно-аналитическое обеспечение управления информатизацией региональных органов государственной власти 22.00.08 Социология управления Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель – доктор социологических наук, профессор В.И. Козачок Орел – 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА...»

«КИСЕЛЬ ЮРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ ПОВЫШЕНИЕ ДОЛГОВЕЧНОСТИ ДЕТАЛЕЙ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ ТЕХНИКИ ЭЛЕКТРОТЕРМИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКОЙ КОМПОЗИЦИОННЫХ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИХ ПОКРЫТИЙ Специальность 05.20.03 – технологии и средства технического обслуживания в сельском хозяйстве; 05.20.02 – электротехнологии и электрооборудование в сельском хозяйстве...»

«Семененко Григорий Михайлович КРИМИНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ УМЫШЛЕННОГО УНИЧТОЖЕНИЯ ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧУЖОГО ИМУЩЕСТВА ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук 12.00.08 — уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Научный руководитель :...»

«Федосеев Антон Владимирович ОБОСНОВАНИЕ РАЗМЕРОВ СЕТКИ СКВАЖИННЫХ ЗАРЯДОВ ПРИ ВЗРЫВНОМ РАЗРУШЕНИИ СЛОИСТЫХ МАССИВОВ ЖЕЛЕЗИСТЫХ КВАРЦИТОВ Специальность 25.00.20-Геомеханика, разрушение горных пород, рудничная аэрогазодинамика и горная теплофизика Диссертация на соискание...»

«ФЕДЮНИНА Дина Юрьевна ОЦЕНКА ТИПОВ СРЕД ЛАНДШАФТОВ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ 25.00.26 - Землеустройство, кадастр и мониторинг земель Диссертация на соискание ученой степени кандидата географических наук Научный руководитель : кандидат географических наук, профессор ШАЛЬНЕВ В.А. Ставрополь – 2004 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава I. Развитие представлений о географической среде... 1.1. Формирование...»

«ЛАПАТИН ВАДИМ АЛЬБЕРТОВИЧ АБСУРД КАК ФЕНОМЕН В ЕВРОПЕЙСКОМ СОЦИОКУЛЬТУРНОМ ПРОСТРАНСТВЕ XX ВЕКА Специальность: 09.00.13 – философская антропология, философия культуры Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Научный руководитель доктор философских наук, доцент Сурова Екатерина Эдуардовна Санкт-Петербург 2014 СОДЕРЖАНИЕ.. ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. Логическое измерение абсурда.. §1. Две...»

«МАРАНОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА Управление человеческим капиталом на основе модели жизненных циклов в интересах инновационного развития Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (Управление инновациями) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель : кандидат экономических наук, доцент Незнахина Елена Леонидовна Нижний Новгород – 2014...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Костина, Анна Владимировна 1. Массовая культура как феномен постиндустриального оБтцества 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2005 Костина, Лнна Владимировна Массовая культура как феномен постиндустриального общества [Электронный ресурс]: Дис.. д-ра филос. наук : 24.00.01.-М.: РГБ, 2005 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Социология — Социальные институты — Социология средств массовык коммуникаций, массовой...»

«Иголкин Сергей Игоревич МОДЕЛИРОВАНИЕ ПОДВОДНОГО ВЗРЫВА МЕТОДОМ МОЛЕКУЛЯРНОЙ ДИНАМИКИ ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Специальность 05.13.18 — Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Научный руководитель : д-р. физ.-мат. наук, профессор...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.