«КИШКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯРОСЛАВА МУДРОГО» МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

РОМАНЕНКОВ

Николай Сергеевич

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ

ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ И УСТРАНЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ

14.01.17 – хирургия 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор К.Н.Мовчан доктор медицинских наук Е.В. Зиновьев Великий Новгород –

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СПОРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ЗАДАЧИ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Частота язвенной болезни в структуре соматической патологии пострадавших от ожогов 1.2. Особенности течения и клинической картины язвенной болезни при тяжелых ожогах 1.3. Основные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов при осложнениях язвенной болезни. Результаты их применения 1.4. Пути улучшения результатов лечения пострадавших с отягощением ожоговой травмы осложнениями язвенной болезни

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 2.2. Методики исследования

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

3.1. Условия оказания медицинской помощи больным язвенной болезнью, получившим ожоговую травму 3.2. Результаты лечения пострадавших от ожогов, сочетающихся с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочнокишечного тракта 3.3. Основные причины неудовлетворительных результатов лечения больных язвенной болезнью, пострадавших от ожогов

ГЛАВА IV. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ОСЛОЖЕННЫМИ ФОРМАМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ

ОЖОГАХ 4.1. Технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при язвенной болезни у пострадавших от ожогов 4.1.1. Значение своевременной адекватной противошоковой терапии при лечении больных язвенной болезнью, подвергшихся ожоговой травме 4.1.2. Роль целенаправленного назначения обожженным современных схем превентивной и лечебной противоязвенной терапии 4.1.3 Возможности дифференцированного подбора состава энтерального питания у пострадавших при сочетании язвенной и ожоговой болезней 4.1.4. Возможности технологий внутрипросветной эндоскопии для достижения гемостаза при кровотечении из дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с сочетанием ожоговой и язвенной болезни 4.1.5. Обоснование применения миниинвазивных органосберегающих методик хирургических вмешательств при перфорации язв гастродуоденальной локализации у пострадавших при сочетании язвенной и ожоговой болезней 4.1.6. Место хирургических вмешательств с воздействием на патогенетические механизмы язвообразования у пострадавших от ожогов 4.1.7. Значение дифференцированного подхода при выборе доступа хирургического вмешательства пациентам с язвенной болезнью на фоне ожоговой травмы 4.2. Медико – экономическая стандартизация – как организационный путь улучшения результатов оказания медицинской помощи больным осложненными формами язвенной болезни на фоне ожоговой травмы 4.2.1. Обоснование содержания медико-экономичес-ких стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов 4.2.2. Обоснование содержания медико-экономичес-ких стандартов оказания медицинской помощи больным язвенной болезнью

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим при сочетании язвенной и ожоговой болезней Приложение 2. Медико-экономический стандарт глубокие ожоги (свыше 10% у лиц до 60 лет, 5% - от 60 лет), ингаляционная травма II-III, ожоговый сепсис Приложение 3. Медико-экономический стандарт консервативное лечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением Приложение 4. Медико-экономический стандарт оперативное лечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением Приложение 5. Медико-экономический стандарт хирургическое лечение прободной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Ежегодно в России регистрируется до 100 тысяч случаев тяжелых ожогов (Воробьев А.В., 2006; Федоров В.Д. и соавт., 2006; Алексеев А.А., 2011). Течение ожоговой болезни нередко осложняется образованием эрозивно-язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (Бабенко А.И. и соавт., 2007; Алексеев А.А., 2010; Скрябин О.Н., 1990; Stollman N., 2005; Satoh K., 2010; Wang Y.U., 2010; Sоreide K., 2014).

Вместе с тем, эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта у обожженных нельзя однозначно рассматривать сугубо как неизбежность тяжелой ожоговой травмы. В структуре заболеваемости населения Российской Федерации частота язвенной болезни варьирует от 6 до 8% (Ткаченко Е.И. и соавт., 2008;

Смолькина А.В. и соавт., 2010; Cheung, F.K. et al., 2009; Balaban D. et al., 2014).

Среди жителей России контингент больных язвенной болезнью составляет около 3 млн. человек, среди которых каждый десятый пациент переносит хирургические вмешательства по причине осложнений этого заболевания (Страчунский Л.С. и соавт., 2005; Винокуров М.М. и соавт., 2008; Larssen L., 2008; Lundell L., 2011;

Yau A.H. et al., 2014). При такой широкой распространенности ЯБ люди, страдающие данной патологией, с высокой вероятностью могут оказаться среди пострадавших, подверженных термической травме. Вопросы, связанные с особенностями обследования и лечения пациентов при сочетании у них язвенной и ожоговой болезней, в медицинской литературе отражены в единичных публикациях, остаются без ответа и, по этим причинам, представляют особый научный и практический интерес.

Степень разработанности темы исследования Анализ данных исследователей, изучавших результаты оказания медицинской помощи больным хроническими гастродуоденальными язвами на фоне тяжелой ожоговой травмы, показывает, что единого мнения авторов о частоте сочетания ЯБ и ОБ нет. Представленные сведения об особенностях клинической картины хронической ЯБ на фоне ожоговой травмы противоречивы. Мнения исследователей об месте хирургических методов при лечении больных при сочетании язвенной и ожоговой болезней, приоритетности использования при этом разных хирургических технологий и о критериях их выбора – неоднозначны. Так же как неоднозначны сведения специалистов о наиболее перспективных путях улучшения результатов консервативного лечения больных ЯБ желудка и ДПК, пострадавших при ожоговой травме (Скрябин О.Н., 1990; Алексеев А.А., 2010; Смолькина А.В. и соавт., 2010; Poultsides G. et al., 2008; Van Vugt R. et al., 2009; Wang Y.U. et al., 2010; Akiba Y. et al., 2011; Lundell L., 2011; Yau A.H. et al., 2014). Данные обстоятельства позволяют считать, что вопросы оценки возможностей современных медицинских технологий в профилактике и устранении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших от ожогов разработаны не в полной степени, что оказывается побудительным мотивом для проведения специального исследования.

Цель исследования: улучшить результаты оказания хирургической помощи пациентам при сочетании язвенной и ожоговой болезней Задачи исследования 1. Изучить частоту встречаемости хронической формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с ожоговой травмой 2. Проанализировать особенности клинического течения и проявлений хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у обожженных 3. Оценить результаты оказания хирургической помощи при тяжелой ожоговой травме у больных хроническими гастродуоденальными язвами 4. Выявить основные причины негативных результатов оказания хирургической помощи больным хронической формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при тяжелой ожоговой травме 5. Определить пути улучшения результатов оказания медицинской помощи пациентам при сочетании язвенной и ожоговой болезней 6. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным хроническими гастродуоденальными язвами при тяжелой ожоговой травме Научная новизна исследования. Впервые, при констатации язвенноэрозивных дефектов СО ЖКТ у пострадавших от ожогов особенности сочетания ожоговой и язвенной болезней отдельно изучены у пациентов двух групп: больных хронической формой ЯБ, подвергшихся ожоговой травме, и пострадавших от термического воздействия, у которых течение ожоговой болезни осложнилось острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Данные о частоте встречаемости хронической ЯБ у обожженных впервые проанализированы с учетом структуры осложнений хронических гастродуоденальных язв у этой категории пациентов и в сравнении со сведениями об особенностях аналогичных компликациях при ЭЯП верхних отделов ЖКТ, возникающих на фоне критических ожогов.

Доказано, что использование технологий внутрипросветной эндоскопии и комплексной противоязвенной терапии при кровотечении из хронических язвенных дефектов СОЖ и ДПК у тяжелообожженных с целью остановки кровотечения из язвы позволяет существенно снизить остроту необходимости выполнения хирургических вмешательств лапаротомным доступом через ожоговый струп и, тем самым, уменьшить частоту случаев осложнений хирургического вмешательства и летальных исходов у данного контингента пациентов.

Показано, что устранение перфораций хронических язв желудка и ДПК у пострадавших от ожогов можно успешно осуществлять, используя технологии внутриполостной эндоскопии, с помощью которых существенно минимизируется травма, обусловленная хирургическим вмешательством.

Установлено, что показатели секреторной функции желудка на фоне ожоговой травмы до хирургического вмешательства и после него у пациентов, страдающих хроническими ГДЯ, не отличаются от таковых у людей, страдающих ЯБ и не подвергшихся термической травме.

Обосновано, что операции, влияющие на патогенетические механизмы язвообразования, пострадавшим с сочетанием ЯБ и ожоговой травмы по показаниям целесообразно проводить после завершения лечения пациентов по поводу ожоговой болезни.

Теоретическая и практическая значимость работы. Особенности клинической картины, лабораторной и инструментальной диагностики хронической формы ЯБ желудка и ДПК на фоне ожоговой травмы проанализированы с учетом условий оказания МП пострадавшим в ЛПУ разного уровня специализации в абдоминальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии.

Доказано, что отнесение пациентов с ЯБ желудка и ДПК, пострадавших при ожоговой травме, к группе людей с высоким риском развития жизнеопасных осложнений хронической ЯБ (кровотечение из язвы или ее перфорация) среди контингента пострадавших от ожогов тактически себя оправдывает.

Обосновано применение миниинвазивных органосохраняющих эндоскопических операций у пострадавших при сочетании язвенной и ожоговой болезней.

Выработаны практические рекомендации по модернизации технологии проведения лапаротомного доступа через ожоговый струп при хирургических вмешательствах, выполняемых по поводу осложнений язвенной болезни у обожженных, в плане минимизации хирургической травмы, профилактики нагноения операционной раны передней брюшной стенки и эвентрации органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Сформулированы особенности анестезиолого-реаниматологического и терапевтического сопровождения хирургических вмешательств, проводимых по поводу осложнений ЯБ желудка и ДПК, развившихся на фоне ожоговой травмы.

Предложены критерии включения в медико-экономические стандарты комплексного лечения пациентов, страдающих хронической язвенной болезнью и подвергшихся ожоговой травме, медикаментов, целенаправленно влияющих на патогенетические механизмы язвообразования и осложнений этого заболевания.

Разработан алгоритм оказания МП пострадавшим при сочетании язвенной и ожоговой болезней, в котором предусмотрено применение конкретных технологий хирургических вмешательств и схем противоязвенной терапии, и отражены основные направления лечебно-эвакуаторных мероприятий организации оказания МП этому контингенту больных.

Методология и методы исследования.

При работе над диссертацией использованы методы клинического обследования пациентов ЯБ и ОБ (как до, так и после хирургического лечения), специальные методики оценки состояния функций системы пищеварения у обожженных. Разработка МЭС осуществлялась посредством программы «Эксперт МЭС+».

Данные, полученные в выборках клинических наблюдений, подвергались статистической обработке, которая проводилась с помощью статистического пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2007» for Windows XP. Осуществлялся подсчёт средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, среднеквадратичной (стандартной) ошибки среднего арифметического, доверительного интервала истинного среднего в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р =0,05). Достоверность различий между полученными показателями определяли с помощью t – критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности считали p < 0,05.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Хронические ГДЯ у пострадавших от тяжелых ожогов выявляются в 1, - 2,6% случаев, а осложненное течение ЯБ у пациентов этой группы констатируется в 81- 82% случаев.

2. С учетом особенностей клинического течения и проявлений патологических процессов в случаях сочетания ожоговой и язвенной болезней, при верификации эрозивно-язвенных дефектов СОЖ и ДПК среди обожженных необходимо выделять две группы пациентов: больных с хронической формой ЯБ, перенесших ожоговую травму, и пострадавших от термического воздействия, у которых течение ОБ осложнилось острыми ЭЯП верхних отделов ЖКТ.

3. В специализированных подразделениях многопрофильных ЛПУ результаты МП обожженным при осложненном течении хронической ЯБ желудка и ДПК оказываются неудовлетворительными в 34% случаев, а при осложнении ОБ острыми ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ – в 36% наблюдений. В муниципальных больницах положительные результаты оказания медицинской помощи этому контингенту пациентов возможны лишь в 53% и 60% случаев, соответственно.

4. Отрицательные результаты оказания МП пациентам с хронической формой ЯБ желудка и ДПК в случаях тяжелой ожоговой травмы обусловливаются:

ошибками при обследовании больных (47-54%) и оценке тяжести их состояния на фоне кровотечения из язвы и ее перфорации (33-68%); дефектами в проведении противошоковой терапии (19%); нерациональной тактикой противоязвенной терапии (47%); неправильным определением источника кровотечения (42%) и величины кровопотери (53%); выбором неадекватной методики достижения гемостаза при эндоскопии (31%) и хирургической тактики (32%); недообеспечением комбустиологических подразделений ЛПУ надлежащим материально-техническим оснащением (45% случаев).

5. Технологически улучшить результаты оказания МП пациентам при сочетании язвенной и ожоговой болезней можно за счет: своевременного начала адекватной противошоковой терапии; целенаправленного назначения современных схем противоязвенной терапии в плане превентивных и лечебных мероприятий; дифференцированного подбора количественных и качественных характеристик раннего энтерального питания; использования технологий внутрипросветной эндохирургии для достижения гемостаза при кровотечении из дефектов СОЖ и ДПК; применения миниинвазивных методик выполнения органосберегающих хирургических вмешательств.

6. Организационно улучшить результаты оказания МП при хронических ГДЯ у больных, подвергшихся ожоговой травме и прошедших лечение в специализированных (комбустиологических) подразделениях многопрофильных ЛПУ, можно осуществляя динамическое наблюдение за состоянием пациентов после их выписки из стационара и используя возможности современных технологий восстановительного лечения. Алгоритм оказания МП больным хроническими язвами желудка и ДПК при тяжелой ожоговой травме должен предусматривать не только конкретные методики хирургических технологий и схемы противоязвенной терапии, но и основные направления мероприятий лечебно-эвакуаторного предназначения и организации оказания МП этому контингенту больных.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность результатов выполненного исследования подтверждается репрезентативной численностью групп клинических наблюдений, использованием при выполнении исследования новых технологий оказания медицинской помощи пациентам, а также применением современных методов статистической обработки полученных данных.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации отражены в 14 печатных работах, в т.ч. 5 статьях в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ в качестве изданий для опубликования результатов диссертационных работ.

Материалы исследований доложены и обсуждены на: XIV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009); Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации ”Актуальные вопросы хирургии” (Белгород, 2010); X Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении” (Санкт-Петербург, 2010); Юбилейной научно-практической конференции “Актуальные вопросы термических поражений” (Санкт-Петербург, 2010); X юбилейном съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010);

Научно-практической конференции “Актуальные проблемы медицины и биологии” (Санкт-Петербург, 2010); XXXXII научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС» (Красногорск, 2010); 2359-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы»

(Санкт-Петербург, 2011); XV съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2012); XIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (СанктПетербург, 2013).

Реализация результатов исследования. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах: института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Рособразования; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития; ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава РФ.

Практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в работу: ожогового центра ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»; ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»;

СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»; СПб ГБУЗ «Городская больница №26»; СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»; хирургических и травматологических подразделений ряда учреждений здравоохранения Ленинградской, Орловской и Новгородской областей.

Личный вклад автора в исследование заключается в сборе источников литературы по теме исследования, их аналитическом обзоре (100%); составлении программы исследования (97%); разработке карты обработки медицинских документов с набором необходимых параметров (100%); формировании базы данных о больных, (100%); статистической обработке результатов (95%). Диссертант лично участвовал в обследовании и лечении большинства больных, данные о которых включены в раздел исследования, выполненный проспективно.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Работа изложена на 276 страницах машинописного текста, иллюстрирована 77 таблицами и 37 рисунками. Список литературы составляет 211 источник, среди которых 146 иностранных авторов.

За содействие в выполнении работы автор выражает благодарность сотрудникам кафедр: госпитальной хирургии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Рособразования (заведующий – профессор Р.А. Сулиманов); хирургии им.

Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения РФ (заведующий – профессор А.Е. Борисов); факультетской хирургии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (заведующий – академик РАМН Н.А. Майстренко). Главному хирургу Комитета по Здравоохранению Санкт-Петербурга П.К. Яблонскому, Председателю Российского эндоскопического общества М.П. Королеву. Работа проводилась при взаимодействии со специалистами Ленинградской областной клинической больницы (главный врач – профессор В.М.Тришин), СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» (главный врач – Ю.П. Линец), СПб ГБУЗ МИАЦ (директор – А.Х. Алборов, Г.М. Орлов), ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

(директоры – академик РАМН С.Ф. Багненко, проф. В.М. Парфенов) и ряда лечебных учреждений Ленинградской области, Санкт-Петербурга и Смоленска за что автор им также благодарен. Автор особо признателен научным руководителям профессору К.Н. Мовчану и доктору медицинских наук Е.В. Зиновьеву за идею работы и многогранную помощь в её организации и непосредственном проведении.

ГЛАВА I

СПОРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И НЕРЕШЕННЫЕ ЗАДАЧИ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ,

ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Ежегодно в России регистрируется до 100 тысяч случаев тяжелых ожогов (Воробьев А.В., 2006; Федоров В.Д. и соавт., 2006; Алексеев А.А., 2011). Течение ожоговой болезни почти в каждом втором наблюдении осложняется развитием эрозивно-язвенных дефектов желудка и ДПК (Бабенко А.И. и соавт., 2007; Алексеев А.А., 2010). Среди населения России на диспансерном учете состоит около млн. больных ЯБ, из которых каждый десятый пациент переносит хирургические вмешательства по причине этого заболевания (Ткаченко Е.И. и соавт., 2008; Горшенин Т.Л. и соавт., 2010; Могила А.И. и соавт., 2010; Смолькина А.В. и соавт., 2010, Sоreide K., 2014). Из-за высокой распространенности ЯБ среди населения, вероятность ожоговой травмы у таких людей велика (Афендулов С.А. и соавт., 2005; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2006; Захаренков, В.В. и соавт., 2007; Рапопорт С.И.

и соавт., 2008; Тверитнева Л.Ф. и соавт., 2008; Лебедев Н.В. и соавт., 2009; ).

Течение ЯБ зависит от многих факторов, среди которых: пол, возраст, место жительства, социально-бытовые условия жизни, вредные привычки, воздействие насильственных факторов (механических, физических, химических), в том числе от наличия ожоговой травмы (Маев И.В. и соавт., 2010; Могила А.И. и соавт., 2010).

Сочетание ожоговой и язвенной болезней – особый вид патологии, при котором в организме происходят нестандартные патофизиологические изменения (Смолькина А.В. и соавт., 2010; Poultsides G. et al., 2008; Balaban D. et al., 2014).

Вопрос о влиянии ожогов на состояние СО верхних отделов ЖКТ давно привлекает внимание авторов. Однако сведения о течении хронической ЯБ у пациентов на фоне ожоговой травмы крайне скудны, поэтому публикации, содержащие сведения об особенностях обследования и лечения пациентов при сочетании у них хронических гастродуоденальных язв и ожоговой болезни представляют особый интерес.

соматической патологии пострадавших от ожогов У обожженных, госпитализируемых в ЛПУ, удельный вес язвенноэрозивных поражений ЖКТ составляет 3-7% клинических наблюдений (Алексеев А.А., 2010; Peng Y. et al., 2005; Sun I.F. et al., 2007; Esselman P.C., 2007; Wang Y.U.

et al., 2010). Существенным обстоятельством, затрудняющим объективную оценку результатов исследований, проводимых разными авторами по поводу обследования и лечения обожженных с ЭЯП верхних отделов ЖКТ, является тот факт, что исследователи, как правило, не дифференцируют характер дефектов СОЖ и ДПК - острый или хронический (Kim K. et al., 2004). Ряд авторов полагает, что соотношение хронической ЯБ и острых эрозивно-язвенных поражений СО ЖКТ у обожженных составляет 1:1 (Anzarut A et al., 2005; Druery M., 2005; Sanchez J-L.A., 2007). Другие исследователи сообщают, что у пострадавших от ожогов данное соотношение оказывается 1:3 (Havanond C. et al., 2005; Martins N.B. et al., 2006). В противоположность мнению этих авторов, Cochran A. (2007) и Sinopoli D.J. (2007) сообщают, что среди обожженных, у которых термическая травма сопровождается или сочетается с дефектами СО ЖКТ, превалируют случаи острых ЭЯП верхних отделов ЖКТ в соотношении 2:1.

По мнению ряда авторов острые эрозивно-язвенные дефекты СО ЖКТ в большинстве случаев протекают без осложнений (Leontiadis G.I., 2006; Tai C.M. et al., 2007). Однако у большинства исследователей особый интерес вызывают сообщения об осложнениях дефектов СО желудка и ДПК, т.к. развитие подобных компликаций у обожженных, часто сопровождается летальными исходами.

Dyster-Aas J. (2007), Lundgren R.S. (2009) считают, что частота осложнений при острых язвах и эрозиях ЖКТ у обожженных не превышает 10%. Однако Панцырев Ю.М. (2009) и Yuan Y. (2008) полагают, что осложнения ОЭЯП у обожженных происходят гораздо чаще и могут достигать 30 – 35%.

Наличие в анамнезе сведений о хронических гастродуоденальных язвах у пострадавшего от ожогов несет в себе потенциальную угрозу их осложненного течения на фоне термической травмы. Ряд клиницистов (Saltzman J.R. et al., 2005;

Targownik L.W. et al., 2006) полагает, что контингент пострадавших от ожогов, имевших до травмы в анамнезе ЯБ желудка либо ДПК, представляет собой чрезвычайно опасную группу риска в отношении развития острых осложнений язвы (кровотечение, перфорация), вероятность которых, по мнению этих авторов, во много раз превышает таковые среди острых ЭЯП слизистой ЖКТ у обожженных.

По мнению ряда исследователей, одной из особенностей клинической картины хронической язвенной болезни у обожженных является то, что неосложненное течение заболевания констатируется лишь в 16-20% наблюдений, а в 75-85% случаев у таких пострадавших развиваются жизнеопасные осложнения заболевания (Sung J.J. et al., 2007; Di Maio C.J. et al., 2007).

Что касается структуры осложнений ЯБ у обожженных, то большинство исследователей полагает, что при острых ЭЯП у пострадавших от ожогов такие осложнения, как стеноз пилородуоденальной зоны или пенетрация язвы в соседние органы встречаются как казуистика по причине быстротечности патологического процесса в желудке или ДПК при эффективном оказании МП обожженным (Eriksson L.G. et al., 2008; Loffroy R. et al., 2009; Van Vugt R. et al., 2009). Частота же развития кровотечения из язвы или ее перфорации при острых ЭЯП слизистой ЖКТ у обожженных колеблется от 25,6 до 68,3% (Панцырев Ю.М. и соавт., 2009;

Колсанов А.В. и соавт., 2009; Yuan Y. et al., 2008).

При анализе структуры осложнений хронической ЯБ на фоне ожоговой травмы, столь однозначного мнения исследователей не отмечается. Большинство авторов полагает, что у больных ЯБ, пострадавших от ожогов превалируют острые кровотечения из язвы, при этом соотношение в частоте развития кровотечения и перфорации составляет 5:2 (Loffroy R. et al., 2009; Van Vugt R. et al., 2009).

Некоторые исследователи объясняют это высокой частотой пенетрирующих язв среди больных хронической ЯБ, пострадавших от ожогов (King D.R. et al., 2010).

Пенетрирующие язвы особенно опасны с точки зрения осложнения кровотечением (Ong Y.S. et al., 2006). Другие авторы полагают, что у обожженных с хронической формой ЯБ чаще наблюдаются перфорации желудка или ДПК в зоне дефектов СО (Wong P. et al., 2006; Prelack K. et al., 2007). Ряд специалистов полагает, что перфорации гастродуоденальных язв и кровотечения из них у больных ЯБ, пострадавших от ожогов, наблюдаются приблизительно с одинаковой частой (Rothschild J.M. et al., 2005; Hussain E. et al., 2005).

По мнению некоторых исследователей, у обожженных осложнения дефектов СО верхних отделов ЖКТ перфорацией или кровотечением во многом обусловливаются не острым или хроническим характером язвенного процесса, а локализацией язвенных дефектов (Valentin A. et al., 2006). В частности, Sinopoli D.J.

et al. (2007) отмечают, что перфорации чаще подвержены язвы передней стенки ДПК, в то время как дефекты, располагающиеся на задней стенке этого органа, в раза чаще осложняются кровотечением.

Данные King D.R. et al., (2010) позволяют считать, что в случаях острых ЭЯП у обожженных, как правило, развиваются множественные очаги патологического процесса. При хронических же формах ЯБ, в случаях получения больным ожоговой травмы, как правило, констатируются одиночные язвенные дефекты слизистой оболочки ЖКТ (Wong P. et al., 2006; Ong Y.S. et al., 2006). Prelack K. et al., (2007) приводят сведения о том, что у больных хронической ЯБ на фоне ожоговой травмы дефекты СОЖ и ДПК оказываются множественными и разными по глубине проникновения в стенку органа на фоне ее рубцовой деформации.

По сведениям Cancio L.C. et al. (2006), показатели частоты случаев летальных исходов среди пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения с сочетанием ЯБ и ОБ, достигают 45%. Высокие показатели летальности отмечаются и при лечении больных в специализированных подразделениях многопрофильных ЛПУ (Чичков О.В., 2005). Эти величины достоверно выше таковых у больных обычной ЯБ или пострадавших от ожогов в целом без сведений о ЯБ до получения ожоговой травмы (Saltzman J.R. et al., 2005; Targownik L.W. et al., 2006).

Таким образом, единого мнения исследователей как о частоте сочетания ЯБ и ОБ, так и о частоте развития осложнений дефектов СО ЖКТ как хронической ЯБ, так и острых ЭЯП у пострадавших от ожогов нет. Во многом это обусловливается трудностью формирования выборок наблюдений из-за относительно редкого сочетания язвенной и ожоговой болезней. Трудности распознавания данного сочетания во многом обусловливаются особенностями течения ЯБ и ОБ, а также выраженности их клинических проявлений.

Ряд авторов полагает, что ЯБ у обожженных протекает так же как и в случаях отсутствия ожоговой травмы (Gurung R.B. et al., 2010; Akiba Y. et al., 2011). У обожженных с осложненным течением хронической ЯБ на фоне ожоговой травмы тяжесть состояния определяется не только клиническими проявлениями ЯБ, но и тяжестью ожоговой травмы (Смолькина А.В. и соавт., 2009; Wang Z. et al., 2006).

Вместе с тем, большинство исследователей это мнение не разделяет. В частности, многие клиницисты считают, что в отличие от случаев ОЭЯП ЖКТ, констатируемых у обожженных в большинстве (69-73%) случаев в желудке, у пострадавших с сочетанием ЯБ и ОБ активные язвенные дефекты в 65-70% наблюдений локализуется в ДПК (Капустин Б.Б. и соавт., 2009; Stollman N. et al., 2005).

Острые осложнения хронической формы язвенной болезни среди обожженных в каждом втором случае происходят у людей, наблюдаемых по поводу ЯБ с молодого возраста (Lo C.C. et al., 2006; Peng Y.C. et al., 2006; Loffroy R. et al., 2009). Это отличает наблюдения хронических гастродуоденальных язв от случаев ОЭЯП при ОБ и случаев обычной ЯБ (Shulman R. et al., 2005; Wang Z. et al., 2006).

Вместе с тем, Weant K.A. et al. (2007), Higuchi K. et al. (2010) подобную точку зрения не разделяют и считают, что среди больных ЯБ, пострадавших при ожогах, осложнения заболевания происходят, как правило, у людей старших возрастных групп.

По мнению Nuckols T.K. et al. (2008) и Loffroy R. et al. (2009), проявления обострений неосложненной ЯБ в виде болевого синдрома у людей, пострадавших от ожогов, в классическом виде констатируются менее чем в 20% случаев. В большинстве же случаев типичные для ЯБ проявления (боли в животе, изжога и др.) неосложненной язвы оказываются стертыми. Однако Shamliyan T.A. et al.

(2008), Chiu P.W. et al. (2010) полагают, что симптомы обострений ЯБ у обожженных наблюдаются не реже, чем в случаях обычных язв.

Wang Z. et al. (2006), Lo C.C. et al. (2006) считают, что при хронической форме ЯБ на фоне ожоговой травмы частота встречаемости клинических проявлений кровотечения из язвы в виде мелены и гематомезиса, в отличие от случаев обычной ЯБ, отмечается не более чем в 65-70% случаев. Вместе с тем, ряд исследователей не находит отличительных черт клинической картины язвенного кровотечения у обожженных (Weant K.A. et al., 2007; Nuckols T.K. et al., 2008).

Диагностика манифестации осложнения ЯБ у тяжелообожженных сложна в виду отсутствия патогномоничных симптомов и трудностей в интерпретации данных лабораторных методов исследования. Своевременное распознавание такого вида патологии возможно только при непрерывном динамическом наблюдении за пациентами с хроническими гастродуоденальными язвами на фоне тяжелой ожоговой травмы в условиях отделения реанимации, интенсивной терапии (Кадыров Р.Н., 2006; Nayeb-Hashemi H. et al., 2009).

Как правило, у больных ЯБ, осложненной кровотечением, при анализе крови наблюдается снижение показателей гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов (Никода В.В. и соавт., 2008; Higuchi K. et al., 2010; Songur Y. et al., 2011).

По данным Metz D.C. (2005) показатели общего анализа крови у обожженных с кровотечением из хронической гастродуоденальной язвы, в отличие от больных с осложненной формой ЯБ, не подвержены колебаниям, позволяющим достоверно оценить величину кровопотери. Как сообщают эти авторы, факт язвенного кровотечения камуфлируется гемоконцентрацией, ожоговой анемией, а также инфузионно-трансфузионной терапией, что существенно изменяет параметры анализа крови.

Смолькина А.В. и соавт. (2009), Songur Y. et al. (2011) полагают, что признаки перфорации хронического язвенного дефекта в желудке и ДПК у пострадавших при ожогах констатируются лишь в 8-10% наблюдений, прежде всего это касается стертости клинической картины болевого шока. Другие исследователи полагают, что клиническая картина перфорации хронических язв на фоне ожоговой травмы не отличается от подобных проявлений обычной формы ЯБ (Joynt G., 2004; Stollman N. et al., 2005).

Jayaprakash A. et al. (2004), Wong R.C. (2009) показывая частоту проявлений перфорации хронической ГДЯ болевым шоком на фоне ожоговой травмы, подчеркивают, что при этом осложнении интенсивная боль в животе наблюдается лишь в 12-20% случаев. При этом частота данного индикатора перфоративной язвы оказывается в 3-4 раза меньше частоты болевого шока среди больных ЯБ в целом. Эти данные отличаются от сведений Капустин Б.Б. и соавт. (2009), Stelfox H.T. et al. (2006) которые полагают, что проявления перфорации хронического язвенного дефекта у обожженных не отличаются от случаев обычной ЯБ.

У пострадавших от ожогов наблюдается лейкоцитоз (Кадыров Р.Н., 2006;

Смолькина А.В. и соавт., 2009; Kamolz L.P., 2010; Сарсенбаева А.С. и соавт., 2011; Lin H.J. et al., 2007; Akiba Y. et al., 2011). Данное обстоятельство, наряду с медикаментозным снижением болевого порога и высокой частотой случаев отсутствия картины болевого шока не позволяет во время заподозрить катастрофу в брюшной полости в том числе и при перфорации хронической гастродуоденальной язвы у обожженных (Martindale R.G., 2005; Morita S. et al., 2011).

Ряд авторов обращает внимание на то, что высокая частота случаев, так называемых, «немых» перфораций хронических ГДЯ у больных ЯБ, пострадавших от ожогов, во многом обусловливается нередкостью прикрытых перфораций (Maton P.N., 2005; Tseng G.Y. et al., 2008; Kellici I. et al., 2010). Вероятность развития последних особенно велика при активной аспирации содержимого верхних отделов ЖКТ через назогастральный зонд, устанавливаемый пострадавшим от ожогов, в том числе и пациентам, страдающим хронической формой ЯБ.

Особенности клинической картины ЯБ и ее осложнений при оказании МП пострадавшим от ожоговой травмы способствуют ошибкам и погрешностям в лечебно-диагностическом процессе. Дефекты оказания МП в случаях ожоговой травмы у больных с хроническими ГДЯ встречаются в ЛПУ разного лицензионного ранга (Федоров В.Д. и соавт., 2006; Yoshida K. et al., 2005;). Ошибки при первичном обследовании пациентов, сборе анамнеза, определении показаний к назначению противоязвенной терапии на 30-45% чаще допускаются специалистами подразделений общего профиля муниципальных больниц (Воробьев А.В., 2006; Горшенин Т.Л. и соавт., 2010; Могила А.И. и соавт., 2010; Yan H. et al., 2007). В ожоговых подразделениях СМУ частота таких ошибок не более 1-3% (Алексеев А.А., 2010; Loffroy R et al., 2008).

Приведенные данные многих авторов об особенностях клинических проявлений ЯБ и ее осложнений у обожженных побуждают склониться к справедливости мнения исследователей, считающих, что в диагностике активных хронических язв и их осложнений у обожженных приоритет должен отдаваться не клиническим, а специальным методам исследования (Кадыров Р.Н., 2006; Смолькина А.В.

и соавт., 2009; King D.R. et al., 2010; Nayeb-Hashemi H. et al., 2009). С учетом неоднозначности проявлений патологических процессов, отмечаемых при сочетании язвенной и ожоговой болезней, оказание медицинской помощи пациентам в таких случаях не может осуществляться с использованием одной технологии.

1.3. Основные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов при осложнениях язвенной болезни.

При лечении хронической ЯБ, сопровождающейся гастродуоденальным кровотечением, у обожженных необходимо решить три глaвные задачи: обеспечить устойчивый гемостаз, предотвратить рецидив кровотечения, ликвидировать последствия острой кровопотери (Станулис А.И. и соавт., 2005; Юдин С.В. и соавт., 2008).

Антисекреторным лекарственным средствам принадлежит ведущая роль в профилактике развития обострений хронической ЯБ у пострадавших от ожогов, а также терапии развившихся осложнений гастродуоденальных язв у обожженных (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Chau C.H. et al., 2003; Stollman N. et al, 2005).

В качестве антисекреторной терапии у пациентов с ЯБ, как правило, используются три группы препаратов: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов париетальных клеток, ингибиторы протонной помпы, антихолинергические средства (Choudhury A. et al., 2010).

Гостищев В.К. и соавт. (2005), Fujishiro M. et al. (2010) продемонстрировали высокую эффективность внутривенных инфузий Н2 – антагонистов в профилактике обострений хронических язвенных дефектов СО желудка и ДПК и развития желудочно-кишечного кровотечения у пострадавших от ожогов. С появлением ингибиторов протонной помпы, антациды и Н2-блокаторы признаны недостаточно эффективными (Garnett W.R., 2003; Kantorova I. et al., 2004; Martindale R.G., 2005;

Maton P.N., 2005; Tseng G.Y. et al., 2008; Kellici I. et al., 2010).

Алгоритм консервативного лечения пациентов, страдающих хронической формой ЯБ, осложненной кровотечением, на фоне ожоговой травмы должен включать применение эндоскопических технологий, это позволяет предотвратить выполнение высокотравматичных хирургических вмешательств. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать дефекты СО желудка и ДПК, выявить их осложнение кровотечением у тяжелообожженных в 90-98,7% клинических наблюдений (Капустин. Б.Б. и соавт., 2009), а достигнуть устойчивого гемостаза более чем в 75% случаев (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Станулис А.И. и соавт., 2005; Fujishiro M. et al., 2010).

Для достижения гемостаза при осложненном течении ЯБ на фоне ожоговой травмы предложены различные виды эндоскопического гемостаза – механические (клипирование), физические (диатермическая, лазерная и аргоноплазменная коагуляция, термо- и криовоздействие), химические (аппликации и орошения, инъекции и инфильтрации склерозантов, гемостатиков (спирт, адреналин, капрофер и пр.), комбинированные. В достижении успеха очень большую роль играет квалификация врача-эндоскописта (Станулис А.И. и соавт., 2005; Lesur G. Et al., 2005;

Misra S.P. et al., 2005; Saltzman J.R. et al., 2005).

Число рецидивов ГДК после первичного эндоскопического гемостаза у пострадавших от ожогов колеблется от 14,1% при степени I a-b до 27,1% при степени II a-b по классификации Forrest (Станулис А.И. и соавт., 2005; Endo M. et al., 2010). В случаях рецидива ГДК повторный эндоскопический гемостаз оказывается эффективным в каждом четвертом наблюдении (Lesur G. et al., 2005; Lee Y.Y., Noridah N., 2013). По данным других авторов, повторные попытки эндоскопической остановки профузного язвенного ГДК часто бывают неэффективными и ведут к неоправданной задержке хирургического вмешательства (Nagata S. et al., 2010).

Большое значение имеет прогнозирование рецидива ГДК после эндоскопического гемостаза в группе пациентов высокого риска (пострадавших от ожогов).

(Казымов И.Л. и соавт., 2009; Чернооков А.И. и соавт., 2010; Yau A.H. et al., 2014).

Хирургическое лечение хронических ГДЯ, осложненных кровотечением, у пострадавших от ожогов является вынужденной мерой и используется лишь при неэффективности медикаментозной терапии в комплексе с применением эндоскопических технологий.

Выбор способа операции у пациентов при осложненном течении ЯБ на фоне ОБ - вопрос спорный, т.к. само вмешательство ухудшает прогноз для жизни больного, находящегося, по сути, в критическом состоянии по причине ожоговой травмы, а частота случаев летальных исходов после выполнения традиционной лапаротомии в таких условиях достигает 60-80% (Loffroy R. et al., 2008).

По данным Fujishiro M. et al. (2010), Kawamura T. et al. (2010) при лечении обожженных с осложнениями хронической ЯБ необходимость в проведении хирургических вмешательств оказывается в 3 раза чаще, чем при острых язвах Курлинга. Если при острых дефектах СО ЖКТ хирургические вмешательства выполняются в каждом десятом наблюдении, то при хронической форме ЯБ на фоне ожоговой травмы - в каждом четвертом случае (Choudhury A. et al., 2010; Fujishiro M. et al., 2010).

Тем не менее другие авторы сообщают, что частота выполнения операций при ОЭЯП в 1,5 раза превышает таковую при хронической форме язвенной болезни у обожженных (Lesur G. Et al., 2005; Saltzman J.R. et al., 2005 ).

По данным Станулис А.И. и соавт. (2005), Misra S.P. et al. (2005) объемы хирургических вмешательств, выполняемые при хронических и острых дефектах СО ЖКТ у обожженных идентичны. Вместе с тем ряд исследователей полагает, что в спектре хирургической активности у пациентов с дефектами СО ЖКТ при ожогах, как правило, преобладает выполнение так называемых жизнесохраняющих хирургических операций «паллиативного» характера – гастро- или дуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы или ушивания перфорировавших язв (Чернооков А.И. и соавт., 2010).

Однако, Сажин В.П. (2005), Станулис А.И. и соавт. (2005); приводят сведения о проведении у больных с дефектами СО ЖКТ при ожоговой травме и хирургических вмешательств, направленных на патогенетические механизмы язвообразования – резекции желудка и различные виды ваготомии.

Данные авторов о результатах ушивания перфорации дефекта СОЖ и ДПК противоречивы. По мнению Issa H. et al. (2010), с одной стороны – это жизнеспасительное вмешательство. С другой стороны частота случаев летальных исходов высока (Лебедев Н.В. и соавт., 2007; Tseng G.Y. et al., 2008; Kellici I. et al., 2010).

В большинстве наблюдений послеоперационный период у таких пациентов осложняется нагноением раны, несостоятельностью швов раны передней брюшной стенки и эвентрацией внутренних органов, что обусловливает необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств (Saccomani G.E. et al., 2003;

Parodi A. et al., 2010). При таких осложнениях в раннем послеоперационном периоде, увеличивается продолжительность лечения пациентов с оценкой его результатов не более как удовлетворительные (Nagata S. et al., 2010).

Результаты хирургического лечения обожженных при кровотечении из хронического дефекта СО ЖКТ, используя гастро (дуодено-)томию с прошиванием язв так же часто, как и при ушивании перфорации, оказываются неудовлетворительными (Станулис А.И. и соавт., 2005; Ueda K. et al., 2010; Endo M. et al., 2010).

Такое мнение возникает по причине высокой частоты летальных исходов - в одной трети случаев (Lesur G. et al., 2005). Кроме того, нагноение раны в зоне хирургического вмешательства и эвентрация внутренних органов в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших гастродуоденотомию с прошиванием язвы при кровотечении из нее констатируется в каждом втором наблюдении (Pronovost P.J. et al., 2005; Loffroy R. et al., 2008).

В качестве хирургического вмешательства с воздействием на этиопатогенетические механизмы ЯБ в основном используется РЖ (Юдин С.В. и соавт., 2008;

Cipolletta L. et al., 2010). Мнения авторов о возможности и необходимости применения РЖ по поводу осложнений ЯБ у обожженных неоднозначны.

Высокая вероятность летального исхода из-за травматичности данного вмешательства, особенно при традиционной методике его проведения с помощью лапаротомного доступа, нередко осуществляемого через струп, не позволяет некоторым исследователям признать эту операцию адекватной при лечении обожженных с осложнениями ЯБ (Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Горшенин Т.Л. и соавт., 2010; Issa H. et al., 2010). Ряд авторов полагает, что проведение РЖ на фоне ожога – не просто способ хирургического лечения пациентов с хронической ЯБ, а тяжелая дополнительная травма, наносимая пациенту, итак находящемуся в критическом состоянии в связи с ожоговым поражением (Srivastava P., et al., 2010; Mosier M.J. et al., 2011; Nirula R., 2014). По этой причине некоторые специалисты рассматривают применение РЖ при осложнениях язвенной болезни у обожженных как дефект оказания МП (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Станулис А.И. и соавт., 2005, Byrge N. et al., 2013).

Поэтому в качестве альтернативы РЖ при необходимости проведения хирургического вмешательства с элементами воздействия на патофизиологические механизмы язвообразования по поводу осложненной ЯБ ДПК у обожженных ряд авторов обращает внимание на возможность выполнения различных видов ваготомии (Stollman N. et al., 2005; Nagata S. et al., 2010).

Большинство исследователей полагает, что проведение стволовой ваготомии с иссечением перфорировавшей язвы или прошиванием кровоточащего язвенного дефекта с последующим формированием пилоропластики у больных ЯБ ДПК, пострадавших при ожогах может и должно быть операцией выбора (Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Reyes C.D. et al., 2001; Saccomani G.E. et al., 2003; Sallam H.S. et al., 2007).

Тем не менее ряд авторов, с учетом тяжести состояния больных острыми осложнениями хронических ГДЯ на фоне ОБ полагают, что риск даже такого минимального хирургического вмешательства как ваготомия с обработкой язвенных дефектов и устранением их осложнений у данной категории больных должен рассматриваться как экстремальный (Garnett W.R., 2003; Maton P.N., 2005; Metz D.C., 2005; Liou T.C. et al., 2006). Эти авторы на основании полученного опыта предлагают у больных осложненными хроническими язвами на фоне ожоговой травмы осуществлять лишь так называемые вмешательства «паллиативного» характера, а хирургические вмешательства с воздействием на этиопатогенетические механизмы ЯБ осуществлять по показаниям после завершения лечения по поводу ОБ.

Ряд авторов обращает внимание на то, что у больных с осложнениями хронической формы ЯБ на фоне тяжелой ожоговой травмы при проведении хирургического вмешательства лапаротомным доступом через ожоговый струп нередко развиваются эвентрации и, как следствие, - послеоперационные вентральные грыжи (Oster C. et al., 2009; Cipolletta L. et al., 2010). Эти авторы подчеркивают, что устранение эвентрации в подобных случаях существенно отличается от такового в обычных наблюдениях. Ряд исследователей обращает внимание, что у больных данной группы имеются существенные особенности при устранении послеоперационных вентральных грыж (Choudhury A. et al., 2010; Fujishiro M. et al., 2010).

В настоящее время большинством авторов признается ведущая роль кислотообразования желудка в механизме язвообразования как в желудке, так и двенадцатиперстной кишке (Lundell L., 2011; Bani M. et al., 2011; Leroti I. et al., 2011).

Основным показателем состояния кислотопродуцирующей функции желудочного сока является рН желудочного сока. Оптимальными значениями внутрижелудочного рН для действия протеолитических ферментов являются интервалы 1,5-2 и 3,2-3,5. Низкие значения рН усиливают процессы протеолиза, которые особенно выражены в пристеночном слое желудочного содержимого (Malfertheiner P., 2011; Leroti I. et al., 2011).

Способ определения внутрижелудочного рН с применением кислотнощелочных индикаторов не позволяет исследовать рН в разных зонах желудка. Колориметрический метод позволяет определить только ориентировочную величину рН проб желудочного сока (Schubert M.L., 2011; Fujii T. et al., 2011).

За последние десятилетия конструкция зондов для внутрижелудочной рНметрии изменялась, количество электродов увеличивалось от 3 до 10, что позволило определять не просто состояние кислотопродуцирующей функции желудка, но и выявлять зоны с максимальной секрецией соляной кислоты (Ramsay P.T., Carr A., 2011; Fujii T. et al., 2011).

Применение в клинической практике ацидогастрометров для суточного мониторинга рН пищевода, желудка и ДПК позволяет подбирать антисекреторную терапию в зависимости от индивидуальной чувствительности к противоязвенным препаратам (Bani M. et al., 2011; Leroti I. et al., 2011).

У больных ЯБ желудка значения внутрижелудочного рН кислотообразующей зоны обычно выше, чем у больных ЯБ ДПК. Нейтрализующую функцию желудка оценивают по разнице показаний корпусного и антрального электродов рНзонда (Schubert M.L., 2011; Ramsay P.T., Carr A., 2011).

Некоторые авторы, оценивая нейтрализующую функцию желудка по разнице показаний корпусного и антрального электродов, пользуются иной терминологией - при разнице рН 0,9 ед. и менее оценивают эту функцию как резко пониженную, при разнице 1,0-3,9 - как пониженную и при разнице рН 4,0 ед. и более как достаточную (Balan K., et al., 2011; Li Z.Y. et al., 2011).

Cреда в антральном отделе желудка должна быть кислой, так как именно в этом отделе скапливается пища и происходит основной по длительности процесс желудочного пищеварения, требующий кислой среды, исходя из этого, ряд авторов считает, что правильно говорить не о нейтрализующей, а о защитной функции антрального отдела желудка (Ramsay P.T., Carr A., 2011; Fujii T. et al., 2011).

Высокая кислотность желудочного сока является причиной истощения нейтрализующей способности антральных желез желудка, приводя к декомпенсации нейтрализующей функции желудка, что характерно для больных ЯБ (Schubert M.L., 2011; Bani M. et al., 2011; Kamiya T. et al., 2011; Rostas J.W. 3rd et al., 2011;

Balan K., et al., 2011; Li Z.Y. et al., 2011; Koch K.L., 2011).

По данным многих авторов, оценка состояния кислотопродуцирующей функции желудка при выборе способа и объема хирургического вмешательства у больных, страдающих ЯБ, является стандартом предоперационного обследования этого контингента пациентов (Lundell L., 2011; Bani M. et al., 2011; la RocaChiapas J.M., Cordova-Fraga T., 2011; Futagami S. et al., 2011; Jian W. et al., 2011).

В целом, единого мнения авторов о перечне хирургических вмешательств, использование которых возможно при оказании медицинской помощи больным ЯБ желудка и ДПК, перенесших ожоговую травму, нет. Каждая из анализируемых технологий имеет свои достоинства и недостатки, так же как и свои показания и противопоказания к применению. С учетом разных результатов, полученных разными авторами при использовании одонотипных методик хирургических вмешательств очевидна необходимость изучения предложений разных авторов о путях улучшения результатов оказания МП больным при сочетании у них ЯБ и ОБ.

Поиск путей улучшения качества оказания МП тяжелообожженным при развитии осложнений хронической ЯБ желудка или ДПК, вероятно, должен осуществляться как технологически, так и организационно (Воробьев А.В., 2006; Федоров В.Д. и соавт., 2006; Алексеев А.А., 2010).

Сообщая о технологических путях оказания МП больным при развитии осложнений ЯБ на фоне ожоговой травмы, ряд авторов обращает внимание на необходимость своевременного начала адекватной противошоковой терапии у этой группы пациентов. В частности, Матвеенко А.В. и соавт., (2005) приводят данные о том, что инфузионная терапия, осуществляемая с целью восполнения ОЦК с одновременной регидратацией интерстициального пространства и улучшения реологических свойств крови должна проводиться в ранние сроки после травмы. Это достигается введением глюкозо-солевых растворов, растворов нативных коллоидов (плазма, 10-20% раствор альбумина) - до 25% от объема инфузии, что приводит к снижению частоты случаев жизнеопасных осложнений со стороны ЖКТ (Metz D.C., 2005; Chamania S., 2010 ).

Ряд специалистов считает, что действие препаратов крови у больных ЯБ, пострадавших от ожогов, происходит гораздо эффективнее на фоне адекватной антиоксидантной и иммунокоррегирующей терапии (Saccomani G.E. et al., 2003;

Knotzer H. et al., 2006).

случаев ЯБ у тяжелообожжённых ряд исследователей считает целенаправленное назначение современных схем противоязвенной терапии в плане превентивных и лечебных мероприятий с дифференцированным подбором состава энтерального питания (Ткаченко Е.И. и соавт., 2008; Stollman N. et al., 2005; Mesejo A. et al., 2007; Atiyeh B. et al., 2010).

Противоязвенная медикаментозная терапия у больных ЯБ на фоне ожоговой травмы должна отличаться целенаправленным использованием лекарственных форм для парентерального введения с воздействием на патогенетические механизмы язвообразования. В качестве препаратов местного применения целесообразно избирать средства, обладающие длительным антисекреторным действием для поддержания внутрижелудочной рН в пределах 6,0, в терапевтических дозах (Гостищев В.К. и соавт., 2008; Лебедев Н.В. и соавт., 2009).

Одни авторы считают, что в качестве превентивной терапии ЯБ лучше всего применять препараты квадротерапии, особенно в случаях обнаружения H. Pylori (Stollman N. et al., 2005; Nayeb-Hashemi H. et al., 2009; Satoh K. et al., 2010). Другие исследователи придают меньшее значение инфекционной природе заболевания и полагают, что гораздо большее значение у больных ЯБ на фоне ОБ должно придаваться антисекреторным медикаментозным средствам (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Sarosi G. et al., 2005; Larssen L. et al., 2008).

Важным путем повышения качества оказания МП пострадавшим от ожогов при обострении ЯБ является усовершенствование схем противоязвенной терапии.

Ткаченко Е.И. и соавт. (2008), Гостищев В.К. и соавт. (2005) приводят убедительные данные о том, что парентеральное введение современных блокаторов протонной помпы (лосек, париет, нексиум) позволяет добиться быстрого и стойкого антисекреторного эффекта, способствующего рубцеванию язвы и снижающего частоту рецидивов кровотечения, особенно при сочетании с эрадикационной терапией. Препараты соматостатина в составе схем комплексной терапии осложнения ЯБ у обожженных снижают секрецию гастрина, HCl, секретина, холецистокинина, пищеварительных ферментов, уменьшают интенсивность перистальтических волн желудка и кишечника, благодаря этому частота рецидивов гастродуоденального кровотечения снижается в 1,5 раза (Metz D.C., 2005; Holme J.B. et al., 2006; Kawamura T. et al., 2010).

При признаках высокого риска рецидива геморрагии после успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей непрерывной инфузией ингибиторов протонной помпы с целью снижения риска повторного кровотечения (Tariq S.H. et al., 2007; Zippi M. et al., 2008;

Button L.A. et al., 2011).

После стационарного этапа пациентам рекомендуется лечение ежедневными дозами таблетированного ингибитора протонной помпы (Cerezo F.J. et al. 2011;

Kent A.J. et al., 2011; Hearnshaw S.A. et al., 2011).

Наличие кровоточащего язвенного дефекта у пациентов при сочетании ЯБ и ОБ является показанием для обследования на наличие Н. pylori, при положительном результате обследования необходимо проводить эрадикационную терапию, при получении отрицательных результатов диагностических тестов на H. рylori в условиях кровотечения, обследование следует повторить перед выпиской из стационара (Machytka E. et al., 2007; Zippi M. et al., 2008; Wang H.M. et al., 2009).

Одним из путей улучшения качества оказания МП пострадавшим при сочетании ЯБ и ОБ является использование модульных смесей с ограниченным содержанием углеводов, повышенным содержанием белков и жиров (Cancio L.C. et al., 2006; Cochran A. et al., 2007). Продолжительность курса искусственного энтерального питания в комплексе мероприятий по оказанию МП пострадавшим от ожогов может достигать 4-5 недель, в течение этого времени могут отмечаться трудности при проведении алиментации пострадавших, обусловленные анорексией, тошнотой, рвотой, метеоризмом, диареей, снижением переваривающей и всасывающей способности желудка и кишечника на фоне развития ОШ, ожоговой токсемии и септикотоксемии (Van Vugt R. et al., 2009; DeFoneska A. et al., 2010;

Kamolz L.P., 2010). В этих условиях большое значение приобретает сбалансированность рациона и содержание в нем оптимального количества основных нутриентов (Martindale R.G., 2005; Mesejo A., 2007; Mosier M.J. et al., 2011).

Ряд авторов Капустин. Б.Б. и соавт. (2009), Stollman N. et al. (2005) приводят убедительные данные использования технологий внутрипросветной эндохирургии для достижения гемостаза при кровотечении из дефектов СОЖ и ДПК у пострадавших от ожогов. Консервативное лечение ЯБ, осложненной кровотечением у пострадавших от ожогов должно быть неразрывно связано с применением возможностей внутрипросветной эндовидеохирургии, которые позволяют предотвратить проведение травматичных хирургических вмешательств посредством лапаротомии. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать кровотечение из хронического язвенного дефекта СО желудка и ДПК у обожженных в 98,7% случаях, а достичь устойчивого гемостаза более чем в 70% клинических наблюдений (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Станулис А.И. и соавт., 2005; Капустин. Б.Б. и соавт., 2009; Fujishiro M. et al., 2010).

Использование технологий внутрипросветной эндоскопии для достижения гемостаза, в противоположность выполнению лапаротомии, позволяет снизить частоту неудовлетворительных результатов более чем в 3 раза (Arkkila P.E. et al., 2005; Banerjee S. et al., 2010; King D.R. et al., 2010).

Данные De‘Foneska A. et al., (2010) о применении эндоскопической аргоноплазменной коагуляции (АПК) источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ свидетельствуют о том, что устойчивый гемостаз достигается в 85-95% клинических наблюдений. Использование АПК оказывается более эффективным по сравнению с клипированием и орошением капрофером – при которых кровотечение из язвы удается остановить в 80-85% и 75-80% наблюдений соответственно.

Эндоскопическое лечение пациентов при кровотечении из хронической ГДЯ на фоне тяжелой ожоговой травмы регламентируется созданием в ЛПУ протоколов для мультидисциплинарного ведения пациентов, которые должны включать доступность эндоскописта, обученного проведению эндоскопического гемостаза; при этом необходимо комплектование ЛПУ медицинским персоналом с надлежащей квалификацией, который мог бы в срочном порядке ассистировать при проведении эндоскопии (Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Cerezo F.J. et al., 2011;

Matsushima M. et al., 2011).

Charatcharoenwitthaya P. et al. (2011) считают, что большинству тяжелообожженных при констатации кровотечений из хронических язвенных дефектов верхних отделов ЖКТ рекомендовано экстренное (в течение 24 часов) проведение диагностической и лечебной эндоскопии.

Наличие признаков активного кровотечения из язвенного дефекта у тяжелообожженных является абсолютным показанием для эндоскопического гемостаза, при этом инъекция эпинефрина в качестве монотерапии недостаточно эффективна и должна применяться в комбинации с другими методами (Paik C.N. et al., 2007;

Zangana A.M., 2007; Palmer K., 2007).

Machytka E. et al. (2007) считают, что в лечении пациентов с высоким риском рецидива ЖКК в качестве метода выбора технологии достижения устойчивого гемостаза должны применяться клипирование, арогоноплазменная коагуляция в форме монотерапии или совместно с инъекцией эпинефрина, склерозантов.

Большинство исследователей (Zippi M. et al., 2008; Kent A.J. et al., 2011;

Hearnshaw S.A. et al., 2011) приводят убедительные данные о том, что при обнаружении при эндоскопическом исследовании кровяного сгустка на дне ГДЯ следует попытаться удалить его с помощью прицельного орошения с соответствующей обработкой повреждения, а при рецидиве геморрагии из язвы у пострадавших при сочетании ЯБ и ОБ показана повторная попытка эндоскопического гемостаза в виду крайней тяжести состояния, обусловленной течением ОБ.

Wang H.M. et al. (2009), Du T. et al. (2010) полагают, что при отсутствии признаков рецидива кровотечения из хронического язвенного дефекта желудка или ДПК выполнение повторного эндоскопического исследования у пострадавших от ожогов не рекомендовано.

Хирургическое лечение осложненных хронических язвенных дефектов желудка и ДПК у пострадавших от ожогов является вынужденной мерой и используется лишь при неэффективности лекарственной терапии в комплексе с возможностями внутрипросветной эндовидеохирургии (Турсунов Б.С. и соавт., 2006;

Colpaert K. et al., 2006). Многие авторы считают применение миниинвазивных методик выполнения органосберегающих хирургических вмешательств у этого контингента пострадавших оправданным (Шевченко Ю.Л.; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Лебедев Н.В. и соавт., 2009).

В предыдущем разделе данной главы уже сообщалось, что ряд авторов полагает, что результаты выполнения РЖ при ЯБ традиционным доступом на фоне ОБ часто оказываются неудовлетворительными, а риск при выполнении такого вмешательства не оправдан. Патогенетическое хирургическое лечение больных хронической ГДЯ при ожогах должно проводиться планово после завершения оказания МП по поводу ожоговой травмы и полноценного обследования по причине ЯБ. При выполнении РЖ по поводу ЯБ эндоскопически достижение положительных результатов возможно (Esralian E. et al., 2005; Albeldawi M. et al., 2010).

Вероятно, это возможно и у больных ЯБ на фоне ожоговой травмы, однако сообщения исследователей на эту тему единичны (Лебедев Н.В. и соавт., 2009; Byrge N. et al., 2014).

В настоящее время очевидно, что ушивание перфоративной ЯДПК нередко сопровождается отрицательными отдаленными результатами. Лишь в 20 – 25% случаев у больных, перенесших данное хирургическое вмешательство, констатируется устойчивая ремиссия ЯБ, в то время как в 80% наблюдений клинические проявления ЯБ сохраняются, и не менее, чем в каждом втором наблюдении в последующем пациенты вновь подвергаются хирургическому лечению (Курыгин А.А., Жук А.М., 1977; Нечай А.И. и соавт., 1979; Курыгин А.А. и соавт., 1996;

Кропачева Е.И. и соавт., 1998; Кузин М.И., 2001; Lagoo J. et al., 2014). Чаще всего необходимость в повторном хирургическом вмешательстве обусловливается рубцовым стенозом пилородуоденальной зоны, кровотечение из язвы и реже – повторные ее перфорации. Возможность развития данных компликаций, как правило, увеличивается синхронно с возрастанием сроков наблюдения за пациентами после ушивания (Курыгин А.А., Дозорцев В.Ф., 1973; Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Дивилин В.Я., 1973; Курыгин А.А. и соавт., 1999; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).

Использование РЖ при лечении больных перфоративной ЯДПК, по мнению многих исследователей, сопряжено с высокой частотой случаев летальных исходов и осложнений в послеоперационном периоде (Ситенко В.М., Панцырев Ю.М., 1971; Ситенко В.М., Курыгин А.А., 1973; Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979;

Панцырев Ю.М. и соавт., 1987; Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997; Кузин Н.М., Крылов Н.Н., 1999 ).

Такое радикальное хирургическое вмешательство, как РЖ, при лечении ЯГДК – позволяет не только устранить источник кровотечения, но и достигнуть в последующем стойкой ремиссии ЯБ в 95-97 % случаев. Однако, использование РЖ не позволяет решить проблемы хирургического лечения язвенных кровотечений. Прежде всего, показатели частоты смертельных исходов в раннем послеоперационном периоде после РЖ, выполненной по поводу ЯГДК, остаются высокими и составляют 10-30% случаев (Земляной А.Г., 1973; Земляной А.Г., Алиев С.А., 1985; Нечай А.И. и соавт., 1985). Кроме того, на надежный гемостаз при РЖ можно рассчитывать лишь тогда, когда вместе с препаратом удаляется кровоточащая язва. Когда язва в ДПК располагается низко и глубоко пенетрирует в соседние органы ее удаление оказывается невозможным, и хирург вынужден, наряду с РЖ, останавливать кровотечение из язвы с помощью дополнительных приемов (прошивание язвы, перевязка сосудов на протяжении, тампонада язвенного кратера и др.). В отдаленные сроки наблюдения за больными функциональные результаты РЖ нередко оказываются отрицательными, поэтому применение ваготомии с ДЖО, как менее травматичного и более эффективного, в функциональном отношении, чем РЖ метода хирургического лечения больных острыми осложнениями хронической ЯБ представляется оправданным (Нечай А.И. и соавт., 1985; Панцырев Ю.М. и соавт., 1987; Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997; Кузин Н.М., Крылов Н.Н., 1999; Кузин М.И., 2001).

По данным разных авторов показатели послеоперационной летальности при лечении пациентов с кровотечением из хронической ЯДПК на фоне геморрагического шока тяжелой степени ваготомией с ДЖО и прошиванием язвы достигают 16%. В аналогичных случаях РЖ сопровождается гибелью больных в раннем послеоперационном периоде в 34 - 50% случаев (Курыгин А.А., Жук А.М., 1977;

Нечай А.И. и соавт., 1979; Нечай А.И. и соавт., 1985; Курыгин А.А. и соавт., 1996;

Кропачева Е.И. и соавт., 1998; Кузин М.И., 2001).

Ваготомия с пилоропластикой особенно показана ослабленным больным, в том числе больным с ЖКК на фоне ожоговой травмы (Нечай А.И. и соавт., 1985;

Панцырев Ю.М. и соавт., 1987; Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997; Кузин Н.М., Крылов Н.Н., 1999; Кузин М.И., 2001; Jani K. et al., 2010).

В сообщениях Винокурова М.М. и соавт., (2008) приведены данные о результатах проведения стволовой ваготомии, выполняемой как через ожоговый струп с использованием лапароскопических технологий, так и традиционным (лапаротомным) доступом. Если при выполнении ваготомии традиционным (лапаротомным) доступом у больных язвенной болезнью в целом частота случаев неудовлетворительных результатов не превышает 11%, в противовес этому у пациентов с осложнениями язвенной болезни на фоне термической травмы этот показатель оказывается выше в 7-8 раз (Peng Y. et al., 2005; Sun I.F. et al., 2007; Kodama Y. et al., 2010).

Лучшим способом профилактики эвентрации внутренностей живота у больных, оперированных по поводу осложнений язвенной болезни в сочетании с ожоговой травмой, является использование технологий внутриполостной эндоскопии, при которых дефекты передней брюшной стенки представлены лишь небольшими отверстиями для троакаров (Druery M., 2005; Sanchez J-L.A., 2007).

Ряд исследователей полагает, что при анестезиолого-реаниматологическом сопровождении пациентам с осложненной ЯБ на фоне ожоговой травмы кроме комплекса стандартных мероприятий необходимы: целенаправленная предоперационная подготовка по минимизации явлений многокомпонентного шока, обусловленного как ожоговой травмой, так и осложнениями ЯБ (восполнение ОЦК, устранение гипоксии); выбор метода анестезии, обеспечивающего выполнение миниинвазивных жизнеспасительных эндовидеоманипуляций в условиях продолжительных пневмоперитонеума и ФГДС; обеспечение продолжительной анальгезии в послеоперационном периоде с прекращением ее после устранения угроз взаимоотягощающего влияния ЯБ и ОБ на организм пострадавшего (Eriksson L.G.

et al., 2008; Loffroy R. et al., 2009).

Sun I.F. et al., (2007) считает, что для профилактики нагноения послеоперационной раны у больных с осложнениями ЯБ, оперированных на фоне ожоговой болезни, целесообразно минимизировать доступ при проведении хирургических вмешательств у данного контингента пострадавших.

Wang Y.U. et al., (2010) приводят данные о том, что в качестве целенаправленного диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде у больных, перенесших сочетание ЯБ и ОБ целесообразно проводить контроль кислотопродуцирующей функции через 12 месяцев после хирургического вмешательства; устранение вентральных грыж передней брюшной стенки в плановом порядке через 6-12 месяцев после завершения лечения по профилю ОБ; использовать современные технологии восстановительной медицины для реабилитации пострадавших от ожогов при сочетании с хронической осложненной формой ЯБ Большинство авторов Воробьев А.В. (2006), Багненко С.Ф. и соавт. (2007), Федоров В.Д. и соавт. (2006), Алексеев А.А. (2010) считает, что оказание медицинской помощи пострадавшим при сочетании язвенной болезни и тяжелой ожоговой травмы должно проводиться в комбустиологических подразделениях многопрофильных ЛПУ при обеспечении динамического наблюдения за состоянием данных пациентов после выписки из стационара и использования санаторнокурортного лечения.

В настоящее время процесс оказания МП пострадавшим от ожогов в условиях специализированного стационара включает в себя многочисленные лечебнодиагностические мероприятия. Материальные затраты при выполнении этих мероприятий неоднозначны по причинам тяжести состояния пострадавших, применения различных технологий обследования и лечения пациентов при дифференцированном подходе (Линденбратен А.Л., 2004; Воробьев В.В., 2009; Алборов А.Х и соавт., 2009). Очевидно, что средств, выделяемых по линии ОМС для оказания МП пострадавшим от ожогов с учетом рекомендаций ведущих специалистов, не может хватать на качественное медицинское обслуживание данного контингента пациентов (Митронин В.К., 2001; Ефимова И.А. и соавт., 2003; Вебер В.Р. и соавт., 2005; Есауленко И.Э. и соавт., 2005). В настоящее время в ряде ЛПУ уже внедряются в практику МЭС оказания МП населению (Каргинов В.П. и соавт., 2003; Алборов А.Х и соавт., 2009). При медико-экономической стандартизации лечебно-диагностического процесса открываются новые возможности обеспечения граждан высокотехнологичными видами МП при обширных глубоких ожогах (Пулик А.В., 2004; Соломатина Т.В. и соавт., 2005). Стандарты оказания МП можно рассматривать как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения (Richards S., 1998; Алборов А.Х и соавт., 2009). Вместе с тем, МЭС для оказания МП тяжелообожженным пока разработаны не полностью и используются как варианты «пилотных» проектов (Стародубов В.И. и соавт., 2001;

Габуева Л.А. и соавт., 2007; Воробьев В.В., 2009). Что касается возможностей стандартизации лечебно-диагностического процесса при сочетании у пострадавших ЯБ и ОБ, то в источниках научных публикаций таких сведений найти не удается.

Анализ данных многих авторов, изучавших результаты оказания МП больным хроническими ГДЯ на фоне тяжелой ожоговой травмы, показывает, что единого мнения исследователей о частоте сочетания ЯБ и ОБ нет. Данные разных авторов об особенностях клинической картины ЯБ на фоне ожоговой травмы противоречивы. Мнения исследователей об особенностях хирургической тактики, приоритетности использования разных хирургических технологий и о критериях их выбора неоднозначны, так же как неоднозначны сведения специалистов о приоритетных путях улучшения результатов лечения больных ЯБ желудка и ДПК, пострадавших при ожоговой травме. Данные обстоятельства оказываются побудительным мотивом для проведения специального исследования.

ГЛАВА II

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений Клинические исследования основаны на результатах анализа данных о лечении 23 346 пострадавших от ожоговой травмы и больных ЯБ, которым медицинская помощь оказывалась в ЛПУ Ленинградской области, Санкт-Петербурга и Смоленска в 1997-2013 гг. (табл. 2.1).

Ретроспективно, путем разработки медицинской документации (медицинские карты, операционные журналы, справки и т.д.) проанализированы результаты лечения 23 114 пострадавших от ожогов и пациентов с острыми осложнениями хронической ЯБ (кровотечение из язвы, ее перфорация), госпитализированных в ЛПУ Санкт-Петербурга, ожоговый центр ГБУЗ ЛОКБ и МУЗ (МБУЗ) ЛО.

Проспективно, при непосредственном участии в оказании МП, проанализирован опыт лечения 13 пациентов ГБУ « СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» в 2009-2013 гг., 158 пациентов ожогового центра ЛОКБ в период 2009больных ЯБ, госпитализированных в НУЗ «Отделенческая больница на станции «Смоленск» ОАО «РЖД» в 2002 г.

Осуществлено проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный/нечетный), методом случайных чисел. Критерии включения/исключения пациентов в исследования, формирования выделенных в табл. 2.1 групп пациентов приведены в соответствующих разделах диссертации.

наблюдений, анализируемые в исследовании 1. Пациенты, госпитализированные в ЛОКБ в 1999-2011 гг. среди них ожоговая болезнь протекала с осложнениями в виде эрозивно-язвенных поражений ЖКТ 2. Больные хронической формой ЯБ, госпитализированные в ожоговый центр ЛОКБ в 1999-2011 гг. по причине ожоговой травмы 3. Пострадавшие от ожогов в1999-2007 гг., которым в МУЗ ЛО при осложнениях хронической ЯБ выполнены хирургические вмешательства 4. Пострадавшие от ожогов, госпитализированные в ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», которым в процессе лечения выполнены лапароскопические вмешательства 5. Пациенты с кровоточащей ГДЯ, госпитализированные в из них больные, которым медицинская помощь оказывалась в Городской Александровской больнице 6. Пациенты с перфоративной ГДЯ, госпитализированные в Больные перфоративной ГДЯ, которым медицинская помощь в 1997-2011 гг. оказывалась в Городской Александровской больнице 7. Больные хронической ЯДПК, которым в клинике факультетской хирургии ВМедА экстренно выполнена стволовая ваготомия с ДЖО по причине перфорации язвы и кровотечения 8. Больные ЯБ ДПК, перенесшие резекцию желудка, которым в послеоперационном периоде осуществлялись специальные исследования, среди них пострадавшие от ожоговой травмы 2.1.1 Общая характеристика пациентов, госпитализированных В исследовании анализируются данные о 3 418 пострадавших от ожогов, госпитализированных в ГБУЗ ЛОКБ в 1999-2011 гг.. для выделения среди них и изучения общих результатов оказания МП обожженным в анализируемом подразделении с отдельной оценкой результатов лечения пострадавших, у которых течение ОБ осложнилось эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ.

Среди пациентов ожогового центра ЛОКБ, у которых течение ОБ осложнилось ОЭЯП слизистой верхних отделов ЖКТ, преобладали пострадавшие с ожогами кожи 20-40% и 40-60 п.т. – до 80% всех наблюдений (табл. 2.2).

Таблица 2.2 - Распределение обожженных с учетом площади, глубины поражения и развития ОЭЯП слизистой оболочки ЖКТ Число клинических наблюдений пациентов ЛОКБ с ПГО без развившихся эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки ЖКТ Данные табл. 2.3 и 2.4 позволяют полагать, что ОЭЯП слизистой верхних отделов ЖКТ чаще осложняли течение ОБ у тяжелообожженных с ИТП 71-120 ед.

и более 120 ед. Среди пострадавших от ожогов с развившимися ОЭЯП слизистой верхних отделов ЖКТ травмы с ИТП 71-120 и более 120 ед. констатированы в 73% клинических наблюдений.

Распределение пострадавших от ожогов с учетом возраста и пола представлено в табл. 2.4, по данным которой можно свидетельствовать, что ОЭЯП слизистой верхних отделов ЖКТ на фоне ОБ чаще развиваются у мужчин (66,1% клинических наблюдений) возрастной группы от 30 до 60 лет (62-78%), т.е. среди людей наиболее трудоспособного возраста.

Распределение обожженных, страдавших ЯБ до получения термической травмы, с учетом пола и возраста, оказалось примерно равномерным (мужчины и женщины составили в общей выборке пациентов, соответственно 45% и 55% клинических наблюдений).

Таблица 2.3 – Распределение обожженных с учетом тяжести травмы и развития ОЭЯП слизистой оболочки ЖКТ слизистой оболочки В общей группе пострадавших от ожогов, включенных в исследование, преобладали случаи ожогов пламенем – до 59% (табл. 2.5). У обожженных возрастной группы старше 46 лет отмечено превалирование частоты случаев тяжелой ожоговой травмы горячей жидкостью до 31 %.

У пациентов ожогового отделения ЛОКБ и МУЗ Ленинградской области, у которых течение ОБ осложнилось ОЭЯП СО верхних отделов ЖКТ, частота случаев ожогов пламенем и горячими жидкостями оказалась примерно равной и колебалась в пределах 45-50%. В группе обожженных, страдавших хронической ЯБ до травмы, показатель частоты случаев ожогов горячей жидкостью превышал аналогичный пламенем почти на 10%.

Как следует из данных, отражающей распределение пациентов по локализации ожога, Среди обожженных с развившимися ОЭЯП СО верхних отделов ЖКТ, изолированные поражения констатированы только в 2,1-5,8% случаев (табл. 2.6).

Наиболее часто у таких пациентов поражались 2-3 и более сегмента тела (соответственно, – в 32,5-39,5%; 37,2-43,7% и 14,7-24,5% клинических наблюдений).

Таблица 2.4 - Распределение пострадавших от ожогов, госпитализированных в ожоговый центр ЛОКБ в 1999-2011 гг.

Таблица 2.5 - Распределение пострадавших от ожогов, госпитализированных в ожоговый центр ЛОКБ в 1999-2011 гг.

Возрастные группы, лет Таблица 2.6 - Распределение пострадавших от ожогов, госпитализированных в ожоговый центр ЛОКБ в 1999-2011 гг.

Локализация ожога, его распространенность на изолированные поражения В группах пострадавших от ожогов при осложнении травмы кровотечением из острых эрозий/язв желудка или ДПК случаи ожогов головы и шеи констатированы – в 27 и 29% наблюдений, соответственно.

Среди пострадавших, наблюдаемых по поводу хронической ЯБ до ожоговой травмы, у которых ОБ сопровождалась обострением язвенного поражения ЖКТ, изолированных ожоговых поражений не отмечалось. Наиболее часто при обследовании таких пациентов при первичном осмотре констатировались поражения двух или трех сегментов тела, соответственно, – в 41,8% и 49,1% клинических наблюдений.

2.1.2 Общая характеристика больных хронической ЯБ, госпитализированных в ожоговый центр ЛОКБ в 1999-2011 гг.

Для изучения особенностей клинической картины хронической ЯБ у людей, страдавших этим заболеванием и подвергшихся ожоговой травме, а также для оценки результатов их лечения целенаправленно проанализированы данные о 72 (2,1% от общего числа обожженных) пациентах, у которых хроническая форма ЯБ сочеталась с ОБ.

С учетом задач исследования, критериями включения пациентов в исследование считали возраст старше 18 лет, наличие ЯБ желудка или ДПК в анамнезе, термический ожог кожи. Критерии исключения возраст младше 18 лет, отсутствие указаний на наличие ЯБ, онкологические заболевания, иммунодефицит, термохимическое поражение дыхательных путей, отравление угарным газом, наркомания.

Распределение пострадавших от ожогов, страдавших ЯБ до получения ожоговой травмы, с учетом пола и возраста, представлено в табл. 2.7, данные которой свидетельствуют, что среди данного контингента пострадавших преобладают мужчины наиболее трудоспособного возраста – 47 (65,3%) случаев и женщины пожилого возраста – 16 (22,2%) клинических наблюдений.

хронической ЯБ, госпитализированных в ЛОКБ по Данные табл. 2.8 позволяют считать, что пациенты с хронической ЯБ, госпитализированные в ЛОКБ по причине ожоговой травмы в 41 (56,4%) и (38,2%) клинических наблюдений ожоговой травме подвергались вследствие воздействия, соответственно, пламени и горячей жидкости.

Таблица 2.8 - Распределение пациентов с хронической ЯБ, госпитализированных в ЛОКБ по поводу ожогов, с учетом Характер поражающего агента Распределение больных ЯБ желудка или ДПК, госпитализированных в ЛОКБ по поводу ожогов, с учетом площади и глубины ожогового поражения приводятся в табл. 2.9, а с учетом тяжести термической травмы - в табл. 2.10. Можно заключить, что среди этого контингента пациентов, преобладают случаи ожоговой травмы с обширными поражениями – 57 (79,1%) клинических наблюдений и высоким ИТП – 51 (70,8%).

Таблица 2.9 - Распределение больных ЯБ желудка или ДПК, госпитализированных в ЛОКБ по поводу ожогов, с учетом ОПО, Таблица 2.10. – Распределение больных ЯБ желудка или ДПК, госпитализированных в ЛОКБ по поводу ожогов, Показатель ИТП, ед.

Таблица 2.11 - Распределение больных ЯБ желудка или ДПК, госпитализированных в ЛОКБ по поводу ожогов, Наиболее часто (в 41 наблюдении – 74,5%) у пациентов с ЯБ, пострадавших от ожогов, констатировались случаи длительного (5 лет и более) течения язвенного процесса (табл. 2.11).

Распределение пациентов с хронической формой ЯБ, госпитализированных в ЛОКБ в связи с ожоговой травмой, с учетом локализации язвенных дефектов отражено в табл. 2.12, данные которой позволяют заключить, что чаще всего язвенные дефекты СО локализовались в луковице ДПК - 54 (75 %) случаев, из которых множественные (2 и более) язвы выявлены у 16 (29,1%) больных. Постбульбарные (залуковичные) язвы диагностированы у 6 (8,3%) пациентов. Хронические язвы желудка констатированы в 13 (23,6%) наблюдениях.

Таблица 2.12 - Локализация язвенного дефекта слизистой Локализация язвенного поражения желудок двенадцатиперстная кишка, в т.ч. в Из общего числа пациентов с хронической ЯБ, госпитализированных в ожоговое отделение ГБУЗ ЛОКБ по поводу ожоговой травмы различной степени тяжести, обострение течения язвенного процесса констатировано в 55 (76,4%) наблюдениях.

2.1.3. Общая характеристика пострадавших от ожогов, при лечении которых в МУЗ ЛО выполнены хирургические вмешательства по поводу осложнений хронической ЯБ Результаты хирургического лечения обожженных с острыми осложнениями ЯБ в хирургических подразделениях МУЗ ЛО проанализированы на основе данных о 6 таких пострадавших. В виду малочисленности группы данные об оказании МП этим пострадавшим приводятся полностью в IV главе диссертации в виде клинических примеров.

2.1.4. Общая характеристика пострадавших от ожогов, госпитализированных в ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», которым выполнены лапароскопические вмешательства Для изучения возможности и особенностей выполнения лапароскопических вмешательств у пострадавших от ожогов проанализированы результаты оказания МП 13 таким пациентам ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Среди данного контингента пострадавших мужчины составили группу из чел. (46,6%), женщины – 7 (53,8%) клинических наблюдений (табл. 2.13).

Таблица 2.13 – Распределение с учетом пола и возраста обожженных, лечившихся с использованием лапароскопических технологий в ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

В большинстве (8) клинических наблюдений лапароскопические вмешательства в ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» выполнены пострадавшим от ожога пламенем (табл. 2.14).

Таблица 2.14 - Распределение с учетом характера поражающего агента обожженных, лечившихся с использованием лапароскопических технологий в ГБУ «НИИ скорой помощи им.

Преобладали пациенты с обширными ожоговыми поражениями (12 случаев – 92,3%) и клинические наблюдения с невысоким ИТП –11-20.

Таблица 2.15 – Распределение с учетом площади и глубины термического поражения обожженных, лечившихся с использованием лапароскопических технологий в ГБУ «НИИ скорой помощи 2.1.5. Общая характеристика пациентов с кровоточащей ГДЯ, госпитализированных в ЛПУ Санкт-Петербурга и Городскую Для изучения общих результатов оказания МП пациентам с хронической ЯБ при ГДЯК проанализированы результаты лечения 17 717 больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК.

Среди больных выделены две группы. Первую составили пациенты, лечение которых проводилось консервативными методами (с применением медикаментозной терапии, технологий достижения гемостаза эндоскопическими приемами).

вторую – с использованием хирургических вмешательств. Для остановки кровотечения использовали иньекционную терапию, монополярную, аргоноплазменную и радиоволновую коагуляцию, клипирование сосуда и лигирование язвы как в моноварианте, так и в различных сочетаниях. Возраст пациентов колебался от 18 до 79 лет. Группа мужчин составила 69,3%. Сопутствующие заболевания, существенно влияющие на тяжесть состояния, выявлены в 25% случаев.

2.1.6. Общая характеристика пациентов с перфоративной ГДЯ, госпитализированные в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2010 г. и Городскую Александровскую больницу в 1997-2011 гг.

Для изучения общих результатов оказания медицинской помощи пациентам при хронической ЯБ, осложненной перфорацией язвы, анализированы результаты лечения 2 051 чел., госпитализированных в ЛПУ Санкт-Петербурга (672 чел в 2010 г.) и в Городскую Александровскую больницу (1379 чел. в 1997-2011 гг.) по причине перфорации ГДЯ.

Возраст пациентов варьировал от 18 до 88 лет (в среднем – 40,5 лет). Мужчины составляли большинство – 80,4%. Во всех случаях выполнялась обзорная рентгенография живота и ФГДС. В 9% клинических наблюдений ФГДС выполняли во время операции, чтобы визуально оценить размеры язвы, исключить малигнизацию, двойную локализацию язв и пилородуоденальный стеноз.

Результаты оценки оказания МП больным ЯБ в ЛПУ Санкт-Петербурга при верификации у них кровотечения из язвы или ее перфорации создали уникальные возможности сравнения данных о течении заболевания в клинических наблюдениях без ожогового повреждения кожных покровов и в случаях констатации у пострадавших от ожогов осложненного течения хронической формы язвенной болезни в виде ее острых, жизнеопасных осложнений.

2.1.7 Общая характеристика больных, которым при осложнениях ЯБ выполнена стволовая ваготомия с ДЖО Для изучения особенностей лечения пациентов с острыми осложнениями (кровотечение из язвы, ее перфорация) хронической ЯДПК стволовой ваготомией с ДЖО проанализированы результаты оказания МП 80 больным в клинике факультетской хирургии ВМедА.

Возраст пациентов колебался от 18 до 85 лет. Мужчины составляли большинство – 83,7%. Во всех случаях выполнялась обзорная рентгенография живота и ФГДС. Хирургические вмешательства во всех случаях выполнены по экстренным показаниям при неэффективности консервативных методик достижения устойчивого гемостаза, при выявлении перфорации язвенного дефекта.

2.1.8. Общая характеристика больных, перенесших РЖ по поводу ЯБ ДПК в НУЗ «Отделенческая больница на станции Проанализированы результаты хирургического лечения 61 пациентов, оперированных по поводу осложнений хронической ЯБ ДПК в НУЗ «Отделенческая больница на станции «Смоленск» ОАО «РЖД» с 1999 по 2002 гг. В 11 случаях пациенты, перенесли тяжелую ожоговую травму и РЖ.

Основной контингент составили мужчины - 76% клинических наблюдений. Возраст пациентов, сведения о которых включены в данный раздел исследования, колебался от 28 до 62 лет. Возраст большинства (70%) больных ЯБ ДПК, перенесших резекцию желудка, составил от 30 до 50 лет, т.е. соответствовал контингенту наиболее трудоспособного населения (табл. 2.16). Возрастные группы 21-30 лет и старше 60 лет представлены, соответственно в 4% и 10%. Средний возраст больных ЯБ ДПК, оперированных в НУЗ «Отделенческая больница на станции «Смоленск» ОАО «РЖД», включенных в исследование, составил 45,7 ± 5,8 лет.

Таблица 2.16 - Распределение больных, оперированных в НУЗ «Отделенческая больница на станции «Смоленск» ОАО Возрастные группы У большинства больных (38%) длительность ЯБ составила более 10 лет (табл. 2.17). Менее 5 лет ЯБ ДПК болели лишь 18 (36%) пациентов.

Таблица 2.17 - Распределение больных, оперированных В большинстве случаев язвы ДПК относились по своему размеру к малым и средним 42 (84%). Крупные и гигантские язвы выявлялись в 9 (14,8%) клинических наблюдений. У 2 больных при коротком анамнезе ЯБ были выявлены гигантские язвы, не поддающимися консервативному лечению (табл. 2.18).

Таблица 2.18 - Распределение больных, оперированных по поводу ЯБ ДПК в г. Смоленск с учетом числа и размеров язвенного дефекта Язвы ДПК Стеноз пилородуоденальной зоны оказался показанием к РЖ у 26 (42,6%) больных, стеноз и кровотечение – в 6 (9,8%) клинических наблюдениях, пенетрация – в 19 (31,2%) случаях, кровотечение - у 10 (16,4) чел. (табл. 2.19).

Таблица 2.19 - Распределение больных, перенесших РЖ по поводу ЯБ ДПК, с учетом показаний к хирургическому лечению Показания к хирургическому лечению пенетрация язвы в соседние органы стеноз ПДЗ+кровотечение из язвы В 20 (40%) клинических наблюдений выполнена РЖ + СП, в остальных случаях осуществлялась РЖ по 1-ому способу Бильрота.

Предоперационная подготовка включала коррекцию водно-электролитного и белкового обмена на фоне противоязвенной терапии.

На втором месте из осложнений язвенной болезни было желудочнокишечное кровотечение, что послужило показанием к хирургическому лечению у 16 больных, из них изолированное кровотечение выявлено у 10 (16,4%) больных, кровотечение в сочетании со стенозом пилородуоденальной зоны констатировано в 6 (9,8%) клинических наблюдениях.

Резекция желудка считается радикальным хирургическим вмешательством с воздействием на патогенетические механизмы язвообразования. Включение в исследование сведений о результатах лечения больных данной группы продиктовано необходимостью сравнения результатов оценки показателей кислой желудочной секреции у людей, перенесших РЖ в случаях обычной хронической ГДЯ и у больных хронической ЯБ на фоне ожоговой травмы.

Таким образом, в исследовании анализируются сведения, полученные при обработке данных о нескольких группах больных: пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (острой и хронической формами, осложненным и неосложненным течением заболевания), пострадавших при ожоговой травме, у которых сочетались два изучаемых патологических состояния (ожоговая и язвенная болезни). С учетом задач исследования необходимость изучения данных о пациентах этих групп очевидна. Обоснование, подходы к их формированию и выделению подгрупп осуществлялись по единым принципам. Данное обстоятельство позволяет рассчитывать на методическую корректность исследования.

При поступлении обожженных в приёмные отделения ЛПУ в условиях перевязочных оценивались площадь и глубина ожогового повреждения, выполнялся туалет ран. После чего последние закрывались асептическими повязками. При циркулярных глубоких ожогах туловища и конечностей осуществлялась некротомия. Пострадавшим выполнялась катетеризации магистральной вены (подключичной, бедренной, яремной). Устанавливались постоянный назогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь.

С целью восполнения ОЦК, улучшения реологических свойств крови с одновременной регидратацией интерстициального пространства, проводилась инфузионная терапия. Ее основу составляли глюкозо-солевые растворы. В ранние сроки после травмы пострадавшим по показаниям вводились растворы нативных коллоидов (плазма, 10-20% раствор альбумина) - до 25% от объема инфузии.

По расчетным формулам определяли объем инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока. Начиная с 8-го часа от момента ожоговой травмы, пациентам внутривенно вводили белковые препараты из расчета 10-15 г альбумина на 1 л вливаемой жидкости. На вторые и третьи сутки лечения пострадавших от ожогов объем ИТТ уменьшали примерно на треть.

При отсутствии диспептических реакций через назогастральный зонд осуществляли регидратационную терапию глюкозо-солевыми растворами. Для энергетической и пластической поддержки на 3-4 сутки после травмы вводили смеси для энтерального питания (нутризон, нутризон-энергия, диазон, берламин, нутрикомп).

Медикаментозная терапия включала введение антикоагулянтов (гепарина, фраксипарина, клексана), дезагрегантов (трентала, пентоксифилина, никотиновой кислоты, аспирина), антигистаминых препаратов (димедрола, супрастина), витаминов группы В (В1, B6, B12), аскорбиновой кислоты, ненаркотических анальгетиков (анальгина, кеторола), симпатомиметических аминов (дофамина, допмина, добутрекса), ингибиторов протеаз (контрикала, гордокса), метаболических корректоров (милдроната, актовегина, рибоксина), анаболических препаратов (неробола).

При наличии у пострадавших ожога верхних дыхательных путей внутривенно вводили 30-60-90 мг преднизолона 2-6 раз в сутки. При ТХДП дозу увеличивали до 1000 мг в сутки. Через микротрахеостому дробно в 3-4 приема капельно вводили смесь, включающую растворы фурацилина или NaCl (0,9%), эуфиллин, трипсин (или химотрипсин), антибиотики. По показаниям интубировали трахею и проводили ИВЛ аппаратами “Puritan-Bennett 740 или 760” (Ирландия).

При проведении анализа эффективности методов лечения учитывали площадь и глубину ожогов, наличие ТХДП, соматической патологии, развившиеся осложнения ОБ, сроки пребывания в отделении реанимации, продолжительность стационарного лечения.