WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

«ПРИСЯЖНЮК Дарья Игоревна ТРАНСФОРМАЦИЯ ПРОФЕССИИ ВРАЧА В УСЛОВИЯХ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Специальность 22.00.04 Социальная структура, социальные институты и процессы ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата ...»

-- [ Страница 1 ] --

«Национальный исследовательский университет

«Высшая школа экономики»

На правах рукописи

ПРИСЯЖНЮК Дарья Игоревна

ТРАНСФОРМАЦИЯ ПРОФЕССИИ ВРАЧА В УСЛОВИЯХ РЕФОРМЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 22.00.04 Социальная структура, социальные институты и процессы

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Научный руководитель Доктор социологических наук РОМАНОВ Павел Васильевич Москва - 2012

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Теоретические и методологические основания исследования профессиональных групп 1.1. Профессиональный статус врача в теоретических подходах социологии профессий

1.2. Трансформация профессии врача в условиях новой международной повестки дня систем здравоохранения.. Ошибка! Закладка не определена.

1.3. Концептуализация и операционализация понятия «трансформация профессионального статуса»

ГЛАВА 2. Динамика характеристик профессиональной группы врачей в условиях реформ системы здравоохранения 2.1. Социально-демографическая и социально-экономическая характеристика профессиональной группы врачей в 2000-х годах............. 2.2. Последствия реформирования системы здравоохранения для медицинского персонала муниципальных поликлиник

2.3. Этапы трансформации профессиональных аспектов медицинской деятельности в процессе реформ системы здравоохранения

ГЛАВА 3. Трансформация статуса и идеологий врачей 3.1. Социальный статус врача поликлиники в условиях реформирования системы здравоохранения

3.2.Профессиональные идеологии врачей в реформировании системы здравоохранения

3.3. Профессиональные ассоциации врачей и их роль защите интересов медицинского сообщества

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение Актуальность исследования В конце XX века многие страны мира столкнулись с проблемой неэффективности национальных систем здравоохранения. В связи с этим, как в отдельных государствах, так и на международном уровне на повестку дня вышли вопросы о необходимости решительных реформ в сфере охраны здоровья. Особый акцент в рекомендациях ВОЗ был поставлен на отказе от исключительно рыночной модели системы здравоохранения и увеличении государственных гарантий в сфере охраны здоровья. Государствам предлагалось обратить внимание на укрепление первичной медицинской помощи, повышение ее доступности и качества. Приоритетное внимание на раннем обнаружении и предупреждении заболеваний было обусловлено, с одной стороны, заботой о качестве жизни граждан, а с другой, – стремлением к сокращению расходов и более эффективному использованию бюджетных ресурсов.

Реформирование российской системы здравоохранения в 2000-х гг.

было направлено на укрепление ее первичного звена, в первую очередь муниципальных поликлиник. Концепция реформы системы отечественного здравоохранения, реализованная, в том числе, в Национальном проекте «Здоровье» (2006-2011), отталкивалась от предположения о том, что повышение качества и доступности медицинской помощи становится возможным за счет таких факторов, как оптимизация управления отраслью, оснащение учреждений высокотехнологическим оборудованием и повышение престижа профессии врача. Предполагалось, что дополнительные экономические стимулы смогут решить основные проблемы в сфере охраны здоровья, включая недостаточную укомплектованность поликлиник кадрами, в том числе молодыми специалистами, распространение неформальных платежей, что сказывается на снижении доступности качественной медицинской помощи для пациентов. Таким образом, острота проблемы реформирования системы здравоохранения и процессов трансформации профессионального статуса такой массовой социальной группы, как врачи определяет актуальность исследования. Отдельное внимание в работе уделено комплексному анализу компонентов профессионального статуса врачей: экономического, властного и социального ресурсов. Речь идет о том, насколько профессиональной группе врачей удалось укрепить свое материальное положение, независимость от внешних форм контроля и социальный престиж в условиях реформирования системы здравоохранения.

Анализ динамики профессионального статуса врачей осуществляется преимущественно на эмпирическом материале по опросам медиков, занятых в государственных муниципальных поликлиниках, поскольку национальные здравоохранения.

Степень научной разработанности проблемы сформулированы в классических работах М.Вебера, Э.Дюркгейма, Т.Парсонса. Исследуя положение профессиональных групп в социальной структуре общества, М.Вебер видит их как статусные, внутренне солидарные образования, действующие в своих интересах, что осуществляется через практику социального закрытия (контроля на вход в профессию), которая позволяет профессиональной группе контролировать свои границы и пользоваться широкими социальными и культурными привилегиями.

Функционалистская перспектива показывает профессию через выполняемую ею функцию по преодолению социальной дезинтеграции в обществе.

Э.Дюркгейм понимает профессиональные группы как общественные поведения. Врачи выступают представителями идеального типа профессии у Т. Парсонса, который рассматривает появление профессиональных групп как позитивное развитие социальной структуры капиталистического общества, поскольку профессионалы повышают степень социальной интеграции в обществе в целом.



Представители атрибутивного подхода (Е.Гринвуд, А.Флекснер) разрабатывают критерии, по которым отделяют профессии от родов занятий, подчеркивая, в том числе, такие черты, как наличие специального знания, формальной специализированной подготовки, кодекса этики и системы норм.

Представители критического подхода к социологии профессий Т.Джонсон, Г.Исланд, М.Ларсон, А.Эббот фокусируются на профессионалах как акторах, контролирующих рынок определенных услуг и обеспечивающих социальную мобильность членов группы. Неовеберианский подход (Дж.Берлант, М. Сакс, Г.Хьюджис) представляет профессионалов как агентов, которые, обладая экспертным знанием, стремятся удерживать монополистическую позицию на рынке труда и высокий статус группы, стараясь отгородиться от плотного государственного и любого другого внешнего контроля, в том числе, со стороны бизнеса и гражданского общества. Процесс профессионализации в этой парадигме понимается как борьба за повышение статуса в трех взаимосвязанных измерениях – экономического и властного (политического) ресурсов и социального престижа.

Г.Беккер и Дж.Минсер полагают, что сегрегация между видами занятости происходит на основе индивидуальных навыков работников, обладающих специальными знаниями и дипломами. Гендерная перспектива (Б.Бергмен, Б.Рескин) подвергает критике разделение профессий на «мужские» и «женские», воспроизводящее стереотипы о традиционных гендерных ролях.

Анализ положения профессиональных групп в системе государстворынок-профессионалы-общество осмысляется в разных аспектах. Авторы фокусируются на проблеме трансформации медицинской власти и автономии профессиональных групп в результате политики менеджериализма (К.Джонс, Дж.Оллсоп, М.Сакс), процессах перераспределения властных отношений между представителями медицинской профессии (П.Кастел, И.Киркиатрин), стратегиях укрепления позиций профессионалов (Э.Кульман, Д.Фило).

концентрируются на анализе социального статуса врачей (В.А.Мансуров, Е.Сало, О.В.Юрченко), аспектах социальной интеграции и самоорганизации профессионалов (Е.Мерсиянова, И.Халий), а также профессионализации новых видов занятости (П.В.Романов, Е.Р.Ярская-Смирнова), работая в русле неовеберианской социологии профессий.

В.А.Ядовым, Г.А.Ястребовым. Существует немало работ (А.Е.Чирикова, последствия реформирования здравоохранения, например, неформальных платежей в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В.Бочаров и Ю.Васькина поднимают проблему сохранения низкого дохода медицинского персонала в результате реализации национальных реформ. Несоответствие между официальной риторикой реформы и реализацией ее на практике в Л.М.Мухарямовой, Р.Г.Петровой и Л.Н.Салахатдиновой. Ожидания и стратегии поведения населения в условиях реформирования системы социологических исследований авторы ставят перед собой задачи оценить последствия, которые реформы в системе здравоохранения оказали на отдельные элементы деятельности врачей.

поликлиник России в условиях реформы здравоохранения 2000-х годов.

Для достижения поставленной цели требуется решить следующие задачи:

1. Систематизировать существующие в социологии профессий подходы к исследованию профессиональных групп и разработать аналитические индикаторы трансформации профессионального статуса врачей.

2. Выявить динамику социально-демографических, социальноэкономических и других характеристик профессиональной группы врачей в процессе реформирования системы здравоохранения.

3. Оценить характер изменения социального статуса врачей муниципальных поликлиник в условиях реформы 2000-х гг.

4. Установить, какие основные институциональные агенты оказали влияние на трансформацию профессионального статуса врачей поликлиник.

5. Определить способы и сферы контроля над профессиональной группой врачей муниципальных поликлиник со стороны государства, профессионалов и рынка.

6. Выявить доминирующие идеологии врачей, легитимирующие формы контроля над осуществлением их профессиональной деятельности.

7. Определить формы и характер сопротивления врачей контролю со стороны государства и рынка.

профессиональная группа российского общества.

Предмет исследования – специфика и направления трансформации профессионального статуса врачебного персонала муниципальных поликлиник.

Теоретико-методологические основы исследования.

Работая в рамках неовеберианской парадигмы социологии профессий, уделяющей значительное внимание на монополию профессиональных групп на статус и ресурсы (М. Ларсон, К. Макдоналд, М. Сакс, В.А.Мансуров, П.В.Романов, О.В.Юрченко, Е.Р.Ярская-Смирнова), мы дополнили ее идеями критического (Ф.Джонсон, Э.Фрейдсон, А.Эбботт) и интерпретативного подходов (Г.Хьюджис, Э.Хьюз). Руководствуясь предпосылкой о высоком престиже медицинской профессии и доминирующей роли государства в контроле за профессиональной группой в недавней российской истории, мы стремимся учитывать также роль врачей как агентов внутригрупповых и социетальных профессионального статуса врачей в аспектах автономии, саморегуляции и социального закрытия, учитывая меняющееся соотношение сил и конфликты между профессионалами, государством, рынком и гражданским обществом, а формирующиеся в практических повседневных ситуациях и более широком контексте социальных отношений.

Эмпирической базой исследования послужили данные лонгитюдного обследования домохозяйств «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» (RLMS-HSE, НИУ ВШЭ, 2005-2011), страхования» (Саратов, ЦСПГИ, 2004, N=200; Опрос 1); «Особенности трудовой мотивации врачей и влияние на нее национального проекта «Здоровье»» (Саратов, НИСП, 2007, N= 320; Опрос 2), «Престиж профессии врача в российском обществе» (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, НИУ ВШЭ, 2011, N=120; Опрос 3), а также государственной статистики о реформировании здравоохранения (1995-2011 гг.). Для выявления тенденций профессиональной группы врачей муниципальных поликлиник в условиях реформирования системы здравоохранения использовались блоки переменных, отражающих динамику оплаты труда, удовлетворенности условиями труда, отношения к реформе системы здравоохранения, способам ее регуляции. Количественный анализ проводился в программе SPSS на уровне описательной статистики.

Рассмотрение тактик укрепления профессиональных позиций и их социальных смыслов, формирующихся в повседневности врачей, а также их интерпретация в меняющемся контексте профессиональной группы проводилось на материалах серии полуструктурированных интервью с медицинским персоналом (терапевты, врачи-специалисты, средний медицинский персонал) и администрацией поликлиник г. Саратова и районных центров Саратовской области (, 2008-2012, N=40). Для выявления стратегий коллективной мобилизации профессионального сообщества врачей были собраны и проанализированы полуструктурированные интервью с представителями медицинских ассоциаций и профсоюзов в г. Саратове и г.

Москве (2012, N=7).

Исследование включает также комплексный анализ публичных дискурсов о способах регуляции профессиональной группы врачей по результатам контент-анализа материалов СМИ (сплошная выборка 2005-2011, «Известия», N= 267; «Медицинская газета», N=1548). В качестве единиц счета выступали газетные публикации (общее число единиц анализа -1815).

Научная новизна диссертации - предложены аналитические индикаторы экономического, социального и властного ресурсов как параметры трансформации профессионального статуса врача, разработанные с использованием неовеберианского подхода социологии профессий;

- выявлено противоречие между либеральным вектором реформирования здравоохранения и патерналистским характером государственного контроля в этой сфере социальной политики, влияющее на профессиональный статус врача;

- выявлено углубление неоднородности профессиональной группы врачей поликлиник в условиях реформирования российской системы здравоохранения 2000-х годов, проявившееся в увеличении различий по доходам, возрасту, структуре занятости;

- выявлены динамические характеристики профессионального статуса врачей поликлиник по трем параметрам, выраженные в различиях роста доходов у разных категорий специалистов, в неравномерном снижении престижа врачей поликлинических учреждений, в высокой степени социального закрытия профессии при дефиците автономии и саморегуляции в профессиональном сообществе;

- предложена классификация дискурсов СМИ и мнений врачебного сообщества по способам легитимации форм, инструментов и агентов контроля над профессиональной деятельностью врача;

профессионального статуса, предпринимаемых врачами поликлиник для повышения экономического ресурса, усиления автономии на рабочем месте и избегания внешнего контроля над профессиональной деятельностью.

Теоретическая и практическая значимость исследования Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что полученные результаты позволяют глубже понять динамику профессиональной структуры российского общества, а также способствует формированию комплексного представления о трансформации профессионального статуса и углублении неоднородности группы врачей муниципальных поликлиник в условиях реформирования российской системы здравоохранения.

Практические результаты исследования могут быть использованы в разработке поправок к законодательным актам, регулирующим медицинскую практику в РФ, для совершенствования правого регулирования взаимоотношений между государственными органами, медицинскими ассоциациями, медицинским сообществом и пациентами. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в академических учебных курсах по социологии профессий, социальной политике и управлению в системе здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

(1) В русле неовеберианской традиции социологии профессий предложены три параметра трансформации профессионального статуса врачей:

экономический, социальный и властный ресурсы. Экономический ресурс профессионального статуса выражается в показателях дохода и степени социальной защищенности, социальный – в общественной репутации и авторитете профессионалов, властный – в уровне социального закрытия, автономии и саморегуляции профессиональных групп.

2) Либеральная модель реформ, осуществляемых в России в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, содержит элементы патернализма, выражающегося в сохранении ведущей роли государства в осуществлении контроля над врачебной профессией. Это ограничивает властный ресурс сообщества врачей в процессах регулирования трудовых отношений и стандартов профессиональной деятельности.

В условиях национальных реформ углубляется неоднородность профессиональной группы врачей, что проявляется в изменениях структуры занятости по специальностям и относительной численности в результате текучести кадров, в растущей региональной дифференциации по оплате труда и среднему возрасту, углублении разрыва в оплате между врачами разных специализаций и секторами здравоохранения.

(4) Неравномерность роста тарифов на оказание медицинских услуг разных категорий специалистов ведет к сохранению привлекательности некоторых врачебных специальностей на фоне общего снижения престижа профессии врача. У профессиональной группы врачей, с одной стороны, сохраняется высокая степень социального закрытия посредством контроля над образовательными стандартами и возможностями восходящей профессиональной мобильности, а с другой, ввиду усиления стандартизации деятельности и бюрократического контроля ограничиваются автономия и саморегуляция.

(5) Позиции врачебного сообщества, представленные в специализированных СМИ и выявленные в опросах, слабо консолидированы по вопросу о необходимых формах контроля в системе здравоохранения. Определены три различных дискурса о типах регуляции профессиональной деятельности врачей: оправдание государственного контроля в здравоохранении, полная саморегуляция профессиональной деятельности, контроль смешанного типа, в котором саморегуляция дополняется разными формами страхованием врачей от медицинских ошибок.

(6) Наряду с воспроизводством практики неформальных платежей в муниципальных поликлинических учреждениях на микроуровне появляются новые неформальные тактики увеличения имеющихся в распоряжении группы ресурсов: манипуляции системой учета пациентов, стандартами оказания медицинской помощи и средними показателями в работе, сетевые практики увеличения экономического ресурса и престижа.

Апробация исследования Результаты, полученные в рамках исследования, были представлены на следующих научных мероприятиях:

1. Симпозиум «Профессии и профессиональные организации в современном обществе» (Москва, ГУ ВШЭ, 6-8 апреля 2010). Доклад «Трансформация профессии врача в условиях реализации национальных реформ».

2. Семинар «Профессии и современное общество» (Москва, ГУ ВШЭ, июня 2010). Доклад «Профессия врача и современное общество: случай доктора Хауса».

3. IX Международная научная конференция по проблемам развития Доклад «Социальный статус врача поликлиники в условиях реализации национального проекта «Здоровье»».

4. Конференция «Сорокинские чтения» (Москва, МГУ, 2 декабря 2010).

Доклад «Медицинская профессия в условиях реализации национальных реформ здравоохранения».

5. Конференция «Социальная политика в контексте трансформации общества: реформы и повседневность» (ГУ ВШЭ, Москва, 4-5 февраля 2011).

Доклад «Практики кооперации внутри медицинского сообщества в условиях современных реформ здравоохранения».

6. Конференция «Социальная политика и социальная работа: 20 лет науки, здравоохранения».

социальной политики. Доклад «Трансформация профессии врача в условиях реформ системы здравоохранения») (Москва, НИУ ВШЭ, 30 января 2012).

8. 6-ая Научно-практическая конференция памяти А.О. Крыштановского неортодоксальной медицины в условиях реформ системы здравоохранения».

9. Конференция «Публичные пространства: история и современность»

(Москва, НИУ ВШЭ, 19-20 апреля 2012). Доклад «Публичные дискурсы регулирования профессии врача в российских СМИ».

10. Конференция «Векторы развития современной России. «Границы» в Доклад «Трансформация автономии медицинской профессии: на примере врачей ортодоксальной и альтернативной медицины».

11. The 7th Interim Meeting ESA RN19 Sociology of Professions: Profession and Social Inequalities (Хельсинки, Университет Хельсинки, 24-26 мая 2012).

Доклад The transformation of medical profession in the condition of contemporary reforms in the healthcare system.

ГЛАВА 1. Теоретические и методологические основания исследования профессий Профессиональный статус врача в теоретических подходах 1.1.

социологии профессий высококвалифицированного умственного труда в структуре общества обусловили появление отдельного раздела в социологии – социологии профессий. Однако, внутри этого направления сформировались самостоятельные социологические школы, представители которых поразному оценивали роль профессиональных групп в обществе. В данном параграфе отображены основные теоретические подходы к изучению врачебного сообщества, которые сформировались к настоящему времени.

Отдельно мы оценим их познавательные возможности и ограничения, подробно охарактеризуем функционалистский, критический, постструктуралистский и неовеберианский подходы социологии профессий, а также раскроем социально-антропологическую перспективу исследования профессиональных групп.

Г. Спенсер, исследуя проблему эволюции общественных институтов, продемонстрировал, что профессии занимают особое место в социальной структуре общества. В результате разделения труда происходят процессы выделения новых общественных функций и закрепления их за особыми группами работников. Согласно идее Г. Спенсера лишь «свободные профессии» обладают высоким социальным статусом [Спенсер, 1997].

Компетенции, экспертное знание, специализированные умения и навыки оказывают позитивное влияние на повышение качества жизни граждан [Абрамов, 2009] и поддерживают особое положение профессионалов в структуре общества. Так, врачебная деятельность приводит к снижению уровня смертности среди населения.

Э. Дюркгейм предполагал, что профессионалы занимают особое положение в социальной структуре общества, поскольку являются агентами поддержания общественного порядка и органической солидарности. Он выдвинул предположение об альтруистической миссии работников высококвалифицированного умственного труда, социальном долге и осуществляемом ими общественном благе. Согласно трактовке Э.

Дюркгейма, профессия представляет собой социальный институт, исполняющий важнейшую роль в процессе становления органической солидарности. Разделение труда приводит к расширению общественной дифференциации и появлению новых видов трудовой деятельности.

С точки зрения Э. Дюркгейма, юристы, врачи и преподаватели выступают в качестве агентов, способных, в отличие от промышленников, сдерживаться от «форм индивидуального эгоизма» [Дюркгейм, 1996]. Это становится возможным, поскольку профессиональные корпорации (группы, образованные по отраслевому признаку и объединенные в единую организацию) выработают особую мораль – нормы, правила и образцы поведения.

Функционалистский подход в социологии профессий развивался на основе работ Т. Парсонса, который отмечал укрепление позиций работников высококвалифицированного умственного труда в современном обществе.

Несмотря на развитие рыночных отношений и усиление капиталистических ценностей в европейских государствах, профессионалы, с точки зрения Т.

Парсонса, остаются агентами, которые слабо ориентированы на рынок и удовлетворение своих эгоистических интересов. Эгоистическая мотивация у этих групп сдерживается укрепившимися в них этическими нормами. Т.

Парсонс считал, что альтруистическая направленность у представителей профессии настолько сильна, что сохраняется, несмотря на процессы бюрократизации и коммерциализации в отдельных сферах экономической деятельности. Значительная степень альтруизма и власти, основанной на компетенциях, позволяет профессиональной группе получить и поддерживать высокий социальный статус [Parsons, 1939].

Т. Парсонс одним из первых выделяет характерные черты профессий, отличающие их от других видов занятости. Он выделяет три основные атрибута профессионализма: наличие формальной технической подготовки;

умение применять знания, полученные в рамках образовательных институтов; а также наличие институциональных механизмов, позволяющих гарантировать, что интеллектуальный ресурс этой группы будет направлен на решение социально значимых проблем [Parsons, 1968].

Теоретические разработки Т. Парсонса по проблеме положения профессиональных групп в социальной структуре общества развивались многими социологами, работающими в русле функционалистской перспективы. При этом некоторые представления Т. Парсонса, например, романтическая идея об альтруистической мотивации профессионалов, часто повергается критике [Сакс, Олсоп].

Функционалистская традиция социологии профессий развивалась в рамках так называемого атрибутивного (таксономического) подхода. Вслед за Г. Спенсером и Т. Парсонсом, социологами-классиками, Дж. Миллерсон, А. Флекснер продолжили выделять атрибуты, критерии, по которым возможно изучать профессиональные группы. Авторы выделяют ряд значимых элементов, свойственных профессиональной деятельности:

1. наличие специального теоретического знания 2. наличие длительного периода подготовки специалистов, благодаря которому происходит не только формирование специальных знаний, но и воспитание в профессиональной субкультуре 3. социальная значимость выполняемой работы 4. наличие профессиональной автономии, способности принимать самостоятельные решения в рамках профессиональной деятельности 5. наличие чувства приверженности к профессии 6. наличие кодекса этики и системы норм [Millerson, 1965].

В рамках таксономического (атрибутивного) подхода предполагалось, что профессию отличает несколько «общественно важных признаков, позволяющих отличать их [профессии] от любых других видов трудовой деятельности» [Сакс, 2007, с. 54]. В англо-американской социологии под профессиями понимаются лишь высокостатусные виды деятельности умственного труда [Сакс, Олсоп]. Последователи таксономического подхода выделяют высокий уровень альтруизма как неотъемлемый атрибут профессиональной деятельности, за что подвергаются критике целым рядом авторов [Романов, Ярская-Смирнова, 2007].

Познавательные возможности атрибутивного подхода имеют ряд существенных ограничений. Анализ ситуации на макроуровне нередко оказывается поверхностным, а многие исследования указывают, что процессы профессионализации видов деятельности протекают по-разному в тех или иных государствах и исторических эпохах.

Современные исследователи, работающие в рамках социологии профессий, продолжают обращать особое внимание на процессы трансформации внутри высокостатусных профессиональных групп. Однако, многие проблемы, исключенные из анализа в рамках таксономического научного подхода, являются в настоящее время предметом современных европейских и российских исследований: специфика профессионализации институционализированными видами деятельности [Saks, 1999].

Иная перспектива анализа профессиональных групп берет свое начало в идеях М. Вебера о социальной стратификации, критериями которой выступают класс, статус и партия [Вебер, 1992]. В рамках этой традиции социологии профессий, разделение на классы проводится не только по экономическим показателям. Мастерство, квалификация, ученые степени, звания, дипломы и полученная специализированная подготовка ставят профессионалов в более выгодное положение на рынке труда по сравнению с неквалифицированными работниками. Понятие статуса связано с различной степенью социального престижа соответствующих социальных групп, обладающих сложившимся стилем жизни, определенным языком и культурой. Понятие «партия» определяется как группа людей, которые работают вместе и имеют общие цели и интересы. Подход М. Вебера принципиально отличается от теоретических представлений классиковфункционалистов. В рамках веберианской социологической парадигмы профессиональная занятость становится привлекательной для индивидов, стратификационной иерархии. То есть профессионалам свойственна рациональная мотивация, а не идея о служении общественному благу и поддержании общественного порядка.

Подход, разработанный М. Фуко, связывает экспертное, «закрытое»

знание профессионалов и их монополистическую позицию в обществе.

Медицинские учреждения выступают тотальным институтом власти, осуществляемой посредствам контроля и принуждения [Фуко, 1998]. Врач осуществляет контроль над пациентами, поскольку владеет информацией не только о диагнозе, но и социальном положении, месте проживания, составе семьи, он символически отстраняется от пациента при помощи специальной одежды, а пациент, наоборот, стигматизируется, - ему присваивается статус «больного». Процесс лечения осуществляется по большей части не в процессе общения с человеком, а при помощи анализа истории болезни, в которой пациенту присваивается определенный номер. Врач сам выбирает, когда и кого принять, какую часть информации о диагнозе раскрыть. В ответ на медицинский контроль возникают тактики сопротивления врачебной власти [Запорожец, Баева, 2005].

И. Иллич вскрывает процессы снижения медицинского контроля и принуждения по отношению к пациентам в современных обществах. Он формулирует идею об утрате доверия к медицине в связи с распространением неэффективности лечения и врачебных ошибок [Павлинский, 2006] и изменением баланса власти в отношениях между врачом и пациентом.

Расширение доступности лекарств, появление открытой информации об альтернативных способах лечения, широкое разнообразие клиник позволяют пациенту занимать более активную позицию в процессе лечения и дают ему определенную долю свободы. Индивидуальные ценности и экономический характер обмена формируют новый тип отношений между пациентом и врачом, который можно охарактеризовать уже не в терминах власти и подчинения, а в рыночных отношениях продавец- покупатель.

Переход от анализа медицинской власти к власти профессионалов осуществляется в критическом и неовеберианском подходе социологии профессий. Марксистское понимание профессий и профессиональных групп Профессионалы в данном случае рассматриваются как инструменты «власти находящегося в прямой оппозиции с классом пролетариата и его составляющими компонентами» [Сакс, 2007, с. 56]. Таким образом, государственной власти, поддержания оппозиции угнетатели-угнетенные.

Неомарксистское направление социологии профессий отмечает утрату у привилегированного положения в обществе. Речь идет о том, что в результате рутинизации и стандартизации труда происходит процесс депрофессионализации [Freidson, 1970], связанный напрямую с потерей профессиональной автономии: регулированием трудовой деятельности со стороны государства или рынка.

Неовеберианеская перспектива социологии профессий позволяет рассматривать профессиональные группы через призму макроуровневых факторов и в ретроспективе [Сакс, 2007], что значительно расширяет возможности исследовательского анализа. Этот подход связан с особым пониманием профессионализации. Она включает в себя «процесс увеличения профессиональной группы с целью приобретения властной монополии на рынке труда или в государственном секторе» [Мансуров, Юрченко, 2005, с.

66].

высококвалифицированного умственного труда способны конвертировать свое экспертное знание в экономический ресурс, высокий уровень престижа и авторитета. Профессиональные группы конкурируют между собой, а также отстаивают свое высокое положение в социальной структуре общества, пытаясь освободится от чрезмерного контроля со стороны государства и рынка.

Представители неовеберианского подхода в основном исследуют работников высококвалифицированного умственного труда. Однако, в ряде эмпирических работ анализу подвергаются другие виды занятости: фермеры, торговцы, ремесленники [Goldthorpe, Lockwood, Bechhofer, 1969; Newby, Rose, 1978], группы среднего класса [Heller, 1969] в контексте Bell, автономии и авторитета их деятельности, жизненных шансов и интересов работников. Особое внимание уделяется анализу новых форм социального контроля, осуществляемого при помощи трудового контракта. Авторы показывают, что, кажущийся сильным внешний контроль на практике зачастую значительно слабее: автономия профессиональной деятельности возникает благодаря асимметрии информации, которой владеют работники и работодатели. Для поддержания внешней регуляции наниматели прибегают к разнообразным стратегиям [Goldthorpe, 1980]. Они создают критерии для оценки качества работы и мотивируют сотрудников на повышение производительности труда при помощи таких стимулов как удовлетворение карьерных и материальных запросов. Современные исследования наемных противоречивых статусах [Радаев, 1999], показывают социальное расслоение внутри разнообразных профессиональных групп.

Представители неовеберианского подхода изучают процессы профессионализации новых видов занятости – того, как они стремятся найти свою нишу в социальной структуре обществ, закрепить право и монополию на специализированную трудовую деятельность. Наиболее отчетливо это прослеживается на примере трансформации статуса врачей альтернативной медицины, которые пытаются интегрироваться в профессию [Iarskaiaпостроить отношения с потребителями Smirnova, Romanov, 2008], медицинских услуг и врачами.

Неовеберианская перспектива исследования профессиональных групп высококвалифицированного умственного труда в процессе монополизации сферы их деятельности. Профессионалы стремятся удержать свои позиции посредством социального закрытия - процесса, в рамках которого «социальные группы действуют в собственных интересах, обеспечивая относительно небольшой группе избранных широкие возможности на рынке труда» [Кульман, 2005, с. 41]. Социальное закрытие реализуется при помощи установления жестких границ на вход в профессию, коллегиального контроля над лицензированием, сертификацией и уровнем квалификации представителей своей группы.

Таким образом, профессионалы претендуют на широкие юридический, нравственный и интеллектуальный мандаты, коллективно указывают общественной жизни [Кульман, 2005]. Работники квалифицированного умственного труда, согласно логике неовеберианского подхода, обладают высокой степенью автономии в рамках своей своего направления деятельности, поскольку они оказывают услуги, имеющие общественную значимость и требующие специализированной экспертизы и проверки. В таком случае выстаивается общественный договор между профессионалами, государством и обществом. Работники высококвалифицированного умственного труда поддерживают высокое качество своей деятельности при помощи кодексов и санкций, а также контролируют допуск в профессию новых членов. Государство и общественность в свою очередь обеспечивают деятельности, значительный уровень дохода и социального престижа. Этот договор построен на доверии в то, что профессиональные группы отстаивают осуществляется через специально созданные органы – профессиональные ассоциации, которые отстаивают интересы группы, включают и исключают из нее членов и вступают в диалог с общественностью и государством.

Различные теоретические концепции исследования профессиональных групп возникают из фундаментально неодинаковых типов государственной политики в разных странах, в которых исторически появлялись и институционализировались виды занятости. В социологии профессий принято выделять две модели профессионализации: англо-саксонскую и континентальную [Collins, 1990].

Для континентального режима характерна ведущая роль государства как институционального агента регуляции деятельности профессиональных профессионализация была тесно связана с ростом влияния государства и государственной бюрократии, обусловившим особое значение аттестации, креденций, бюрократическая иерархии для поддержания высокого статуса представителей группы и высокой степени доверия к ним со стороны общественности. Делегирование полномочий и поддержка легитимности трудовой деятельности основаны на том, что профессиональное сообщество поддерживает высокий уровень специальных знаний и компетентности своих представителей. В данном случае речь идет о профессионализации «сверху», когда государство в сотрудничестве с профильными ассоциациями [McClellend, 1990] осуществляет проверку квалификации и мониторинг над качеством выполнения определенного вида деятельности. В странах с такой моделью профессионализации развивалась в большей степени социология классов и организаций, чем социология профессий [Evetts, 2012].

Англо-саксонская (англо-американская) модель профессионализации предполагает большую степень свободы для осуществления саморегуляции трудовой деятельности. Для стран этого режима характерно менее централизованное государство, большая доля частных или, по крайней мере, относительно независимых университетов и свободных профессий, непосредственно связанных с рынком. Здесь изначально гильдии, а затем профессиональные ассоциации осуществляли контроль над образованием, экспертизой и лицензированием профессиональной деятельности. Англоамериканская модель профессионализации характеризуется наличием самозанятых практиков, работающих на рынке услуг, саморегулируемых поддерживающих высокий уровень престижа и доверия к ним со стороны высококвалифицированного умственного труда привела к бурному развитию в этих странах социологии профессий. Таким образом, для континентальной модели профессионализации характерна тесная связь между бюрократией и логикой профессионализма, а для англо-саксонской традиции – близость работников высококвалифицированного умственного труда к рынку [Freidson, 2001].

Несмотря на то, что в 1990 г. Р. Коллинз еще мог выделить два типа профессионализации [Collins, 1990], в настоящее время все больше социологов приходят к выводу о сближении этих моделей, благодаря усилению позиций государственных структур в одних странах и расширению рыночных отношений в других. Речь идет о том, что в современных профессиональными группами, государственным аппаратом, рынком и гражданским обществом. Подобные процессы в настоящее время возникают в России (подробнее об отношениях между этими институциональными агентами – в параграфе 1.2), что позволяет проводить социологические неовеберианского подхода в социологии профессий.

Анализ повседневного взаимодействия индивидов, с акцентом на социальных интеракциях, неформальных отношениях и культурных практиках осуществляется в рамках подходов социальной антропологии «профессионалы воспринимались как носители доминирующей культурной модели» [Щепанская, 2003, с. 141], что значительно ограничивало спектр анализа данных групп. Для антропологии профессий, наоборот, характерны понятия культура или профессиональная субкультура, используемые для описания «различных проблем, идей и стилей организации и работающих там людей, объединенных в профессиональные группы» [Романов, ЯрскаяСмирнова, 2005, c. 43]. В рамках этого направления предполагается, что профессиональные группы обладают особыми культурными практиками и кодами, образующими профессиональную идентичность. При вступлении нового члена в сообщество начинается его адаптация не только к формальным, но и к неформальным, негласным практикам, свойственным каждой субкультуре.

феноменологией и социологией повседневности [Романов, Ярская-Смирнова, 2005].

профессиональной группы формируется особое знание. Акцент в данном повседневном знании, которое не проговаривается и не осознается индивидами [Бергер, Лукман, 1995]. Оно, более чем официальные предписания, организуют и создают повседневную жизнь внутри трудового коллектива, регулирует специфику отношений его членов.

становится возможным благодаря анализу репрезентаций образов врачей, атрибутов трудовой деятельности как маркеров идентичности. Так, медицинский халат выступает центральным звеном конструирования образа врача и сопряжен с институционализацией медицинской профессии [Тепер, 2007]. Белый цвет халата привносит сакральный элемент в деятельность профессиональной группы и выступает в качестве показателя статуса и престижа медицинского сообщества. Образ врачей непосредственно связан с особыми медицинскими приборами, владение которыми основано на специализированном знании и, соответственно, доступно только представителям особой группы, что поддерживает ее авторитет и высокий социальный статус.

Таким образом, при помощи определенных маркеров врачи не только воспроизводят собственную идентичность, но и обособляются от других профессиональных групп. В данном случае правомерно говорить о границах трудовой деятельности, которые группа пытается удержать при помощи монополизации своих знаний. Особенно отчетливо это прослеживается на примере врачей, поскольку для нее характерны достаточно серьезные требования к новым членам, выраженные в ужесточении практики социального закрытия.

функционирования социальных институтов. Она опирается на предположение, что «целый ряд институтов современного общества могут быть представлены в виде системы, основанной на взаимодействии субкультур двух типов: «профессионалов» и «клиентов»» [Щепанская, 2003, c. 144]. Автор противопоставляет эти две группы, фокусируя внимание на том, что «логика профессиональных субкультур – это логика власти: ее достижения, удержания и осуществления» [Щепанская, 2003, c. 144], что фиксируется в символике и языке, и приводит в конечном счете к легитимации и сакрализации специализированного знания. Наиболее четко логика власти также прослеживается на примере профессиональной группы врачей, которые пытаются укрепить свои позиции благодаря медикализации, под которой подразумевается «объяснение социальных явлений и процессов с сугубо медицинских позиций, подход к социальным проблемам как к болезням» [Ярская-Смирнова, Романов, 2004, c. 92]. Таким образом, медицинская профессия расширяет сферы своего влияния.

Подведем итоги параграфа. Социология профессий раскрывает различные исследовательские перспективы анализа профессиональной группы врачей. Функционалистский подход предполагает анализ высокостатусных видов занятости, их альтруистической миссии и значимой роли в поддержании социального порядка. Несмотря на обоснованную критику атрибутивного подхода, связанную с чрезмерным сужением исследовательского поля и односторонним взглядом на исключительно позитивную функцию профессионалов, он доказал свою полезность в социологических исследованиях. Атрибуты профессиональной группы, разработанные в рамках таксономического подхода, были использованы в диссертационной работе при построении операционализации ключевых концептов.

Подход, идущий от работ М. Фуко, впервые понимает медицину как социальный институт контроля, основанный на власти экспертного, «закрытого» знания. Идеи о медицинском контроле получили свое дальнейшее развитие в критическом и неовеберианском направлении социологии профессий. При критическом подходе к исследованию профессиональных групп особое внимание уделяется процессам депрофессионализации в современном обществе в связи с рутинизацией и стандартизацией труда. Следуя логике работ М. Вебера, наиболее профессиональных групп и попытки профессионалов удержать высокие позиции в стратификационной системе. Несмотря на то, что неовеберианский и критический подходы имеют свою специфику, между ними существует и много общего: профессия понимается как социальный институт, направленный на удержание монополистической позиции (господства) в обществе.

Подход, основанный на работах М. Вебера, является основной теоретической рамкой диссертационной работы, поскольку позволяет рассмотреть профессиональную группу в качестве активного агента в борьбе за саморегуляцию врачебной деятельности. Социальная антропология профессий позволяет сместить исследовательскую оптику с макро- и мезо- на микроуровень, включить повседневные тактики работников в анализ процесса трансформации профессиональной группы.

1.2. Трансформация профессии врача в условиях новой международной повестки дня систем здравоохранения В конце XX – начале XXI века национальные государства столкнулись с общими масштабными проблемами в системе здравоохранения. Старение населения, развитие новых технологий и появление новых лекарственных препаратов обусловили увеличение финансовых расходов на поддержание сферы охраны здоровья. В ситуации недофинансирования отрасли качество медицинской помощи начинает снижаться [От традиции к инновациям:

реформы здравоохранения в современном мире, 2012].

национальных систем здравоохранения были осуществлены ВОЗ в 1978 г. на Международной конференции в Алма-Ате. В рамках мероприятия была подписана декларация, согласно которой государства должны были обратить особое внимание на качество и доступность первичной медико-санитарной помощи для граждан: «она [первичная помощь] составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всеобщего социальноэкономического развития общества» [Алма-Атинская декларация].

государственных системах здравоохранения начался процесс модернизации в рамках обозначенных принципов. Однако общие цели повышения качества и доступности первичной медицинской помощи, трансформирующие отношения между институциональными агентами системы, не были в равной степени достигнуты в разных национальных контекстах. С учетом представлений о влиянии реформ на профессиональную группу врачей, профессиональной группы врачей на проходящие реформы, представляется важным оценить общие тренды и специфические изменения отношений между государством, профессионалами и обществом в российском и зарубежном контексте.

зависимости от деятельности профессионалов, которые являются посредниками между государственными структурами и гражданами [Kuhlmann,Saks, 2008]. До недавнего времени в этих обществах можно было говорить о так называемом «регулятивном соглашении» между государством и профессиональными группами: различные виды занятости стремятся к самостоятельному регулированию профессиональной деятельности, что обеспечивает им большую автономию. Государственное управление сопряжено с определенными финансовыми затратами, в таком случае «если профессиональная группа готова самостоятельно регулировать практику членов группы, государство может переключиться на достижение других целей» [Сакс, Олсоп]. В свою очередь медицинская модель саморегуляции основана на вере общественности в медицинских работников, в их действия, осуществляемые в интересах граждан [Оллсоп, Джонс, 2007]. Так, самоуправления, что приводит к увеличению ее статусных вознаграждений.

Врачебная практика является специфическим видом занятости, требующем от общества высокой степени доверия. Конструирование доверия профессиональной группе легитимного права монополии на регуляцию (осуществляемого при помощи механизма лицензирования).

Согласно точке зрения Э.Ч. Хьюза, широкие полномочия даже самых влиятельных и авторитетных профессий могут оспариваться в моменты кризиса [Хьюз, 2012, с. 34]. Этот процесс наблюдается в 1970-х годах, когда эффективность современной медицины подвергается критике. В европейских странах появляются новые социальные движения в качестве вызовов медицинской власти и патернализму (женские движения здоровья, активизм инвалидов). В 1980-е гг. во многих системах здравоохранения начинаются реформы, трансформирующие отношения врач-пациент и профессионал – государство. Новая политика в системе здравоохранения ставит под сомнение функциональность саморегуляции медицинской профессии и веру в альтруистическую миссию профессионалов [Dobson, 2009]. Пересмотр способов регуляции системы здравоохранения возникает как ответ на увеличение числа врачебных ошибок [Allsop, Mulcahy, 1996], нецелесообразных, но дорогостоящих медицинских процедур и операций [Ходов, 2009]. В связи с этим государство усиливает внешний контроль над врачебной деятельностью, который реализуется через создание программ по осуществляется при помощи политики менеджериализма, когда медицинская власть начинает подвергаться более плотному контролю, а оказываемые медицинские услуги становятся более прозрачными для государства.

Распространение консьюмеризма, движения в защиту интересов потребителей медицинских услуг, привело к тому, что пациенты становятся вмешиваться в процессы регулирования сферы охраны здоровья посредством членства в медицинских советах по контролю качества медицинской помощи. Таким образом, наблюдается конфликт двух идеологий в здравоохранении: менеджериализм – контроль над медицинской профессией со стороны внешних агентов, и саморегуляция [Elston, 2009].

В конце XX века возникает новый общественный договор между профессионалами, государством и обществом [Calnan, Gabe, 2009]. Новая политика в системе здравоохранения приводит к смене акцентов в политике – от доверия между людьми к доверию к абстрактным системам: правилам и стандартам [Harrison, Smith, 2004]. В России наблюдается иная тенденция.

Государственная модель контроля над системой здравоохранения не повышает уровень доверия к медицине, в частности, из-за низкого уровня социального капитала и общего недоверия к возможностям государства прописанными законами и реальной практикой их исполнения (например, формально в поликлиниках есть высокотехнологическое оборудование, но управление его использованием неэффективно - доступ пациентов затруднен, стоят очереди) переводит общественное доверие с уровня общественных институтов на уровень личного доверия. В этой ситуации пациенты стремятся найти знакомого врача для обследования и постановки диагноза, более внимательного осмотра, ускорения прохождения процедур.

На практике врачи используют новую политику регулирования «сверху» в качестве «стратегии для закрепления собственных позиций в системе здравоохранения и для роста доверия им со стороны потребителей»

[Кульман, 2007, с. 101]. В настоящее время отмечается увеличение сетей внутри профессиональной группы врачей, которые выступают формой самоуправления медицинских работников. Профессиональные ассоциации создают «структуру и сеть безопасности, через (и посредством) которые участники получают возможность для выдвижения актуальных для них вопросов, непосредственно принимать участие в их решении, влиять на положение в социальной структуре и профессиональной сфере»

[Мерсиянова, 2011, с. 17]. Профессиональные объединения врачей являются в настоящее время институциональным агентом укрепления позиций медиков.

Влияние реформ на автономию, социальный статус и престиж профессиональной группы врачей в национальных системах здравоохранения неоднозначно оцениваются авторами. Наиболее заметны три дискурса о трансформациях внутри профессиональной группы врачей в условиях реформирования сферы охраны здоровья. На основании анализа дискурсов будут оценены общие и специфические тренды изменений профессиональной группы в России и европейских странах.

Первый взгляд на реформы здравоохранения привели к росту власти и автономии представителей врачебной профессии. Врачи сохранили за собой сильную медицинскую власть и способность ограничивать практику социального закрытия. Ж.А.Беляева пишет, что в современных условиях медицинская помощь продолжает носить патерналистский характер [Беляева, 2006], когда пациенты занимают явное подчиненное положение по отношению к группе профессионалов. Э. Кульман также говорит о сохранении властного ресурса профессиональной группы врачей:

«укоренившийся в медицинской профессии патернализм и власть медицинского знания не исчезло одномоментно менеджериализм и научно-бюрократическое управление, хоть и навязывается «сверху», но активно используется для закрепления собственных позиций» [Кульман, 2007, C.102]. Сохранение профессиональной саморегуляции наблюдается в процессе реформирования системы здравоохранения во Франции в 2000-х гг.

Одним из базовых принципов реорганизации сферы охраны здоровья является обязательное вовлечение медицинского персонала в процессы управления в отрасли [Арустамян, 2011].

Таким образом, реформы в системе здравоохранения существенно не меняют расстановку сил в этой сфере, что становится возможным благодаря ограничивающего доступ к той или иной профессиональной деятельности [Сакс, 2007]. Однако, понимание власти различно в отечественном и зарубежном контексте: в первом случае речь идет о сохранении медицинского патернализма по отношению к пациенту, а во втором – о поддержании автономии в рамках профессиональной деятельности.

Второй взгляд на медицинскую профессию делает акцент на ограничении власти профессиональной группы. В данном случае внимание исследователей акцентируется на потери саморегуляции и монополии на оказание услуг, а, соответственно, снижении статуса профессии [Оллсоп, Джонс, 2007] в результате новой государственной политики в системе здравоохранения. В современных условиях «государство стало более открыто вмешиваться в корпоративное управление [то есть практику саморегуляции врачебной деятельности]» [Кульман, 2007, с. 45], в связи с реформами, направленными на создание программ по контролю над заболеваниями, ориентацией на командную работу. Действительно, акцент на повышении качества и доступности медицинской помощи ставит перед врачами необходимость отвечать более высоким стандартам качества, повышает отчетность медицинских учреждений, что сказывается на снижении властного ресурса врачебного персонала. Кроме усиления прямого государственного контроля, утрата монополии профессиональной группой врачей происходит благодаря приходу в поликлинику менеджеров, созданию советов по медицинской помощи [Оллсоп, Джонс, 2007], состоящих из профессионалов и непрофессиональных групп. Таким образом, деятельность врачей начинает контролироваться и общественностью, что приводит к появлению качественно нового способа контроля над медицинской властью.

Похожие тенденции отмечаются и в России. В настоящее время идет дискуссия о необходимости включения пациентов в проверяющие комиссии в медицинских учреждениях, реализуются конкретные действия, предоставляющие потребителям медицинских услуг возможность выбора лечебного учреждения и врача, была внедрена практика информированного согласия. Некоторые эксперты открыто критикуют чрезмерный государственный контроль в системе здравоохранения [Димески, Потоска, Пановска-Боскоска, 2011]. Согласно их оценкам, успешное реформирование отрасли становится возможным исключительно в том случае, если будет сохранена автономия для поставщиков медицинских услуг.

здравоохранения сопряжен с предположением о падении авторитета и социального статуса профессиональной группы врачей. Ряд авторов дают крайне негативную оценку реформам, послужившим причиной еще большего спада престижа профессии врача. Угрожающая статистика в СМИ о некачественной медицинской помощи привели к «снижению авторитета и престижного положения медицинской профессии» [Сакс, 2007, с. 60].

Наравне с этим, сохраняется проблема невысокой оплаты труда медиков [Мансуров, Юрченко, 2007], что является одним из показателей снижения социального статуса врача.

Группы профессионалов в разной степени ощущают на себе негативные аспекты реформирования сферы охраны здоровья. Так, реформа системы здравоохранения в Индии (1990-е гг.) привела к дифференциации групп врачей по уровню зарплаты и условиям труда. Социальноэкономическое расслоение внутри профессиональной группы обусловило массовую миграцию медиков в экономически благополучные регионы [Бару, 2007]. Реформы в российской системе здравоохранения затронули в основном женщин, в связи с феминизацией [Мансуров, Юрченко, 2007] врачебной профессии.

В условиях реформ происходит сегрегация медицинских специализаций: «внутри этих [медицинских] групп создается расслоение по уровню материальной обеспеченности» [Бочаров, Васькина, 2008, с. 340], в результате которой врачи общей практики смогли несколько повысить свой экономический капитал. Наравне с этим, СМИ транслируют точку зрения, согласно которой реформы, несмотря на заявленные цели, не подняли уровень престижа работы участковых врачей, при этом, значительно снизив его по отношению к врачам-специалистам [Нацпроект «Здоровье»: узкие специалисты завидуют терапевтам]. Низкий уровень престижа профессии врача привел к оттоку узких специалистов из поликлиники. Падение авторитета медицинской деятельности наиболее отчетливо наблюдается в сельской местности, где отмечается повышение уровня безработицы [Региональное здравоохранение в условиях…, 2008]. Представление о падении социального статуса и авторитета медицинской профессии характерно только для российских авторов. В европейском контексте наблюдается сохранение позитивной динамики профессионального статуса врачей.

Таким образом, в современных исследованиях представлены различные аспекты трансформации власти, автономии, престижа профессиональной группы врачей. Различия в подходах возникают благодаря расстановке разных акцентов на вопросах социальной политики, отношений между государством, профессионалами и гражданским обществом, специфике микроуровневых практиках совладания с неоднозначными последствиями реформирования сферы охраны здоровья.

Подведем итоги параграфа. Реформы в национальных системах здравоохранения осуществляются в условиях не только локальных, но и международных вызовов в этой сфере. На практике, национальные государства нередко осуществляют разные меры для достижения общих целей. Реорганизация системы здравоохранения приводит к пересмотру Профессиональная группа врачей в государствах всеобщего благосостояния, обладавшая на протяжении длительного времени высокой степенью автономии, начинает регулироваться внешними агентами. Процесс внешней возможностей осуществлять контроль над профессиональной деятельностью врачей. С другой стороны, микроуровневые стратегии, к которым прибегают медики, и сохранение сильных ассоциаций позволяет европейскому медицинскому сообществу сохранять высокую степень автономии и саморегуляции своей деятельности. Реформирование российской системы медицинского сообщества. В первую очередь речь идет о снижении доверия к системе здравоохранения как социальному институту, дискуссиях о медицинских учреждениях.

Неовеберианская перспектива анализа позволяет детально отмечать трансформацию профессионального статуса врачей на основе ряда наблюдаемых индикаторов. С одной стороны, анализ макроконтекста проблемы позволяет рассмотреть особенности взаимодействия медицинского сообщества с государством и обществом. С другой стороны, необходим анализ микроконтекста, поскольку врачи являются акторами, реагирующими на новые правила игры и воспроизводящими собственные неформальные стратегии и нормы. Подобная настройка исследовательской оптики позволяет более полно описать институциональные трансформации профессионального статуса врачей.

1.3. Концептуализация и операционализация понятия «трансформация профессионального статуса»

Центральное понятие диссертационной работы, «трансформация профессионального статуса», неоднозначно трактуется в социологической науке и нуждается в дополнительной операционализации, осуществленной, прежде всего, в соответствии с центральными концептами неовеберианского подхода в социологии профессий. В данном параграфе представлены результаты детальной концептуализации понятия «профессиональный статус» и теоретические схемы, по которым оценивается вектор его трансформации.

В большинстве исследований, выполненных в русле социологии профессий, базовые элементы социального и профессионального статусов оказываются тождественными. Российские исследователи В.А. Мансуров и О.В.Юрченко понимают под социальным статусом совокупность экономического, властного и культурного (социальный престиж и авторитет Большинство европейских социологов интерпретируют профессиональный статус в тех же терминах [Davidson-Shivers, Barrington, 2004]. Несмотря на то, что набор характеристик, слагающий два типа статуса, идентичен, между определениями существует значимое различие. Понятие социального статуса представляет собой широкую категорию, которая в общем виде описывает положение любого индивида. Концепт «профессиональный статус»

характеризует только определенную группу, сформированную на основе формулировкой объекта диссертационного исследования, работа в целом построена на анализе профессионального статуса врачей государственных муниципальных поликлиник.

Операционализация понятия «профессиональный статус» ведется по трем базовым характеристикам: экономический, властный ресурсы и социальный престиж представителей профессиональной группы.

Трансформация профессионального статуса измеряется по изменению (наличию/отсутствию или росту/снижению) и анализу механизмов увеличения каждого из ресурсов группы [Мансуров, Юрченко, 2009, с.36].

Мы придерживаемся позиции Е. Сало, согласно которой именно властный ресурс является ключевым и в значительной степени определяющим состояние других критериев профессионального статуса [Сало, 2012, с. 200].

Приведем операционализацию центрального понятия диссертационной работы.

Экономический ресурс представителей профессиональной группы складывается из таких показателей как доход и социальная защищенность [Kotlikoff, 2008] индивидов, занятых конкретной трудовой деятельностью.

Властный ресурс представляет собой значительно более сложный концепт, в связи с чем его операционализация проведена значительно более подробно.

профессиональные группы обладают высоким показателем властного ресурса, понимаемого в терминах автономии профессиональной деятельности, осуществления практики социального закрытия и саморегуляции.

Профессионалы самостоятельно контролируют вход и выход из группы (реализовывают практику социального закрытия) для своих членов через мониторинг качества образования, лицензирования [Parkin, 1974], а также выработку стандартов лечения [Хьюз, 2009]. Практика социального закрытия реализуется специальными комиссиями или медицинскими ассоциациями, которые контролируют соответствие деятельности врача внутренним правилам и нормам [Calnan, Gabe, 2009]. Наличие профессиональной идеологии и этического кодекса предполагает выработку норм поведения и мониторинг над их исполнением.

Потенциал коллективной мобилизации врачебного сообщества оценивается через анализ практик взаимопомощи, которые могут быть реализованы в двух плоскостях. Внутренние практики находят свое выражение в обмене знаниями и опытом [Мадридская декларация о профессиональной автономии], реализуемые на микро- (на рабочих местах в медицинском учреждении) и на макроуровнях (деятельность медицинских ассоциаций). Речь идет об организации локальных консилиумов в медицинских учреждениях, при появлении необходимости обсуждения сложных медицинских случаев; проведении обучающих конференций, симпозиумов и семинаров для обмена опытом и знаниями, осуществляемые на региональном, общероссийском и международном уровне.

Макроуровневые практики взаимопомощи направлены на сохранение профессиональной автономии, независимости от внешних агентов, тесно связаны с защитой профессиональных интересов. Они реализуются через страхование профессиональной деятельности [Calnan, Gabe, 2009] и защиту экономического положения и авторитета врачебного сообщества. В рамках англо-саксонской традиции ожидается, что ответственность за деятельность каждого врача несет все медицинское сообщество. По этой причине профессиональные объединения устанавливают жесткие требования к качеству подготовки своих членов.

Показатель профессиональной автономии как один из ключевых составляющих властного ресурса профессиональной группы неоднозначно интерпретируется разными исследователями. Некоторые российские авторы конструируют индекс профессиональной автономии, «составленный из двух показателей: возможность планирования процесса своей работы и возможность планирования результатов своей работы» [Голенкова, Игитханян, Казаринова, Саровский, 1995, с. 91]. В дальнейшем эти авторы расширяют список показателей автономии и выделяют три ее базовые характеристики. Во-первых, профессиональную автономию, под которой понимается контроль над выполнением конкретной деятельности (например, сколько пациентов принимать, сколько времени тратить на прием одного пациента). Во-вторых, автономию режима труда, то есть возможность самостоятельного определения временного графика профессиональной деятельности (время прихода на работу, ухода с работы, возможность выбора даты отпуска). Под социально-производственным аспектом автономии понимается возможность включения работника в решение проблем учреждения (например, учет мнения врача о способах оптимизации работы организации) [Голенкова, Игитханян, Голиусова, 2008].

Э. Фрейдсон предлагает более широкую трактовку понятия профессиональной автономии. Этот автор предлагает трхкомпонентную модель профессиональной автономии, состоящую из: экономической монополии (контроль за наймом, обучением и сертификацией, а также регулирование численности профессиональной группы); политической деятельность профессионалов); административной монополии (контроль над стандартами исполнения работы и оценкой результатов труда) [Freidson, 1994]. Модель профессиональной автономии, описанная Э.

Фрейдсоном, сформулирована крайне широко. С нашей точки зрения, имеет смысл сузить трактовку данного понятия, исключив из него концепты, относящиеся к другому компоненту властного ресурса, - реализацию практики социального закрытия.

организации процесса профессиональной деятельности и возможность вознаграждения. Практика социального закрытия понимается как регулирование своей численности (контроль на вход в профессиональную группу), контроль группы за наймом, обучением и сертификацией, а также над нормами и правилами, регулирующими деятельность профессионалов (за исключением из профессиональной группы). Социальный престиж профессиональной группы понимается как образ и репутация профессии в СМИ и обществе.

операционализируется нами через снижение/рост властного, экономического ресурсов и социального престижа профессиональной группы, приведем в качестве примера три разные модели, в которых профессионалы обладают высоким и низким уровнем властного ресурса (ключевого показателя статуса). Предложенные теоретические схемы иллюстрируют разные инструменты контроля над деятельностью профессиональных групп и являются не более чем идеальными типами, которые едва ли можно обнаружить в реальных системах здравоохранения. В различных государствах вырабатываются собственные регулятивные механизмы, которые формируют значительно более сложные конфигурации, вытекающие из конкретных отношений между институциональными агентами системы здравоохранения, чем те, которые приводятся в данном параграфе.

Например, профессионализация «изнутри» (по англо-американской модели) на практике предполагает разделение полномочий по регуляции между профессиональной группой и государством [Мансуров, Юрченко, 2011, с.

176].

Саморегуляция профессиональной деятельности осуществляется посредством деятельности медицинских ассоциаций. В англо-американской социологической традиции медицинские ассоциации понимаются как объединения, обладающие высокими возможностями регулирования профессиональной деятельности. Они могут самостоятельно контролировать доступность медицинских услуг через установление цен на услуги и совершенствование методов лечения и технологий [Мадридская декларация о профессиональной автономии]. На макроуровне именно профессиональным профессионального проекта, реализованного через поддержание позитивного образа профессии в СМИ [Larson,1977]. Речь идет о том, что врачи выступают в качестве экспертов (обладающих монополией на знания) в СМИ, а поддержание репутации и контроль над их высказываниями осуществляется медицинскими объединениями. Описанный идеальный тип понимается в англо-американской традиции в терминах саморегуляции.

Государственное регулирование медицинской практики предполагает контроль на вход в профессию «сверху»: мониторинг качества образования и процедуры лицензирования осуществляются «внешними» проверяющими комиссиями. Государственная регуляция проявляется в показателях:

установленные «сверху» тарифы оплаты труда, отчеты о проделанной работе, показатели выздоровления, стандарты оказания медицинской помощи [Dobson, 2009], уголовные наказания за ошибки [Оллсоп, Джонс, 2007], контроль медицинской этики (через создание внешних комиссий по медицинской этике) [Кульман, 2005]. Для этой модели характерна низкая степень автономии медицинской профессии, жесткая подотчетность врачебной практики внешним предписаниям и правилам.

Регуляция профессиональной деятельности врачей со стороны потребителей медицинских услуг осуществляется при помощи включения пациентов в процессы контроля над качеством врачебной деятельности [Braude, 1961]. Подобные практики находят свое выражение как на микроуровне, когда пациенты отвечают на специальные опросники о качестве оказанной медицинской помощи в медицинских учреждениях, так и в рамках других институциальных механизмов. Во втором случае речь идет о контроле над профессией врача посредством членства потребителей медицинской помощи во внешних проверяющих комиссиях, например, советах по этики и качеству медицинской помощи.

Подведем итоги параграфа. В неовеберианской традиции социологии профессий принято выделять три параметра социального статуса:

трансформации оцениваются по изменению значений составляющих компонентов. Экономический ресурс профессионального статуса выражается в показателях дохода и степени социальной защищенности, социальный престиж – в общественной репутации и авторитете профессионалов, властный ресурс – в уровне социального закрытия, автономии и саморегуляции профессиональных групп. Властный ресурс является ключевым и в значительной степени определяющим состояние других критериев профессионального статуса. В данном параграфе выделяется несколько способов увеличения властного ресурса: профессионализация «сверху» - через регулирование трудовой деятельности со стороны государства и профессионализация «изнутри» - посредством реализации практики саморегуляции.

ГЛАВА 2. Динамика характеристик профессиональной группы врачей в условиях реформ системы здравоохранения 2.1. Социально-демографическая и социально-экономическая характеристика профессиональной группы врачей в 2000-х годах модернизации отрасли, повышение качества и доступности здравоохранения для населения. Однако оценка результативности реформы сводится в здравоохранения]. Значительно меньшее внимание в государственных отчетах отводится мониторингу изменений престижа профессиональной группы врачей. В данном параграфе анализируется динамика социальноэкономических, социально-демографических и других характеристик врачей в 2000-х гг. Поскольку в эти годы было осуществлено реформирование направлено на эмпирический материал по поликлиникам. В данном разделе представлена динамика численности, половозрастного состава, дохода, специальностей и регионов России.

Министерства здравоохранения и социального развития, статистических данных Федеральной службы государственной статистики (Росстат) и отчетов, предоставляемых Россией для ВОЗ.

Содержание и презентация государственных статистических данных в исследователи отмечают нехватку открытой информации по некоторым ее сферам. Так, И.В.Корхова обосновано обращает внимание на непрозрачность поступающих в здравоохранение финансовых потоков и, как следствие, отсутствие статистической информации относительно материального состояния отрасли. Данные официально опубликованной статистики не объясняют, откуда поступают средства и каковы направления их использования [Корхова, 2009]. Непрозрачность финансовых потоков в отрасль затрудняет расчет поступления и перераспределения материальных ресурсов на местах, что может привести к ослаблению контроля над их использованием.

Во-вторых, государственная статистика о системе здравоохранения нередко приведена таким образом, что характеризует всех работников сферы, а не только практикующих врачей, занятых в медицинских учреждениях конкретного типа. В-третьих, статистические данные, полученные из разных источников (например, отчетов Минздравсоцразвития и Росстата), в некоторых случаях оказываются крайне противоречивыми. Поскольку далеко не всегда в источниках даны описания способов получения данных и моделей расчета, невозможно дать однозначный ответ о причинах расхождения в количественных показателях, опубликованных разными службами.

К 2006 году и началу последней волны реформ в системе здравоохранения российские врачи были сосредоточены неравномерно в разных типах медицинских учреждений: 80% работали в больницах, 15% – в поликлиниках и лишь 4% – в частных медицинских учреждениях [The health care workforce in Europe]. Реформирование сферы охраны здоровья было направлено преимущественно на укрепление первичного звена, а именно муниципальных поликлиник, однако за 2000-е годы наблюдается сокращение амбулаторно-поликлинических учреждений с 17689 (21254 по данным Росстата [Здравоохранение в России, 2011]) в 2000 году до 11314 (15732 по данным Росстата) в 2010 году [Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения]. Более детальный анализ показывает, что сокращение числа (с 9217 в 1995 году до 2979 в 2010 году) и мощности (с показателя в 1995 году до показателя 116,3 в 2010 году) амбулаторно-поликлинических учреждений [Здравоохранение в России, 2011]затронуло в основном сельские районы РФ, то есть территории с наименьшими показателями доступности медицинской помощи населению [Здравоохранение в регионах Российской Федерации]. Риторика о направленности здравоохранения на профилактику и правительством, слабо соотносится с реальным положением дел в сфере охраны здоровья. Сокращение числа амбулаторно-поликлинических учреждений свидетельствует о сохранении ориентации здравоохранения на лечение заболеваний.

Динамика количества амбулаторно-поликлинических учреждений, РФ, Число амбулаторно-поликлинических учреждений (самостоятельных и Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену:

Число амбулаторно-поликлинических учреждений (самостоятельных и Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену:

на 10 000 человек городского Число амбулаторно-поликлинических учреждений (самостоятельных и Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену:

на 10 000 человек сельского В процессе реализации национального проекта «Здоровье» рост числа амбулаторно-поликлинических учреждений происходит за счет негосударственного сектора здравоохранения. Речь идет о том, что за 2000-е годы происходит сокращение количества муниципальных поликлиник бюджетного сектора (с 20368 в 1995 году до 12173 в 2010 году), и наблюдается рост числа негосударственных амбулаторно-поликлинических учреждений (с 703 в 1995 году до 3175 в 2010 году) [Здравоохранение в России, 2011]. С другой стороны, мощность поликлиник государственного сектора не снижается: в этом случае, очевидно, речь идет об укрупнении существующих учреждений. Значительный рост числа негосударственных поликлиник связан с рядом государственных шагов в сторону развития рыночного сектора здравоохранения. Так, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О Порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» [Приказ Минздравсоцразвития от 1 августа 2007 года № 514], частные медицинские клиники получили возможность оформлять больничные листы.

Значительный рост числа негосударственных лечебных учреждений является подтверждением того, что население остается неудовлетворенным качеством оказываемой медицинской помощи бюджетного сектора здравоохранения и вынуждено обращаться в сферу оказания платных медицинских услуг [Российское доступность, 2008].

амбулаторно-поликлинических учреждений государственной и негосударственной форм собственности, РФ, 1995-2010 гг.

Число амбулаторно-поликлинических учреждений (самостоятельных и входящих Мощность амбулаторнополиклинических учреждений, Число амбулаторно-поликлинических учреждений (самостоятельных и входящих Мощность амбулаторнополиклинических учреждений, За последние десятилетие в России отмечается рост числа врачей с 608,7 тыс. в 2000-м до 625,7 тыс. человек в 2010-м [Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения]. Наравне с абсолютными, и относительные показатели числа врачей в РФ значительно выше, чем в европейских странах.

Так, в России на 1 врача приходится 199 пациентов, тогда как во Франции – 294, а в Финляндии –305 [The world health report, 2006]. Однако описанное численное преимущество не позволяет решить проблему очередей в российских ЛПУ, что во многом связано с низкой эффективностью управления в отрасли.

Обеспеченность врачами в РФ значительно меняется от региона к региону. В ряде субъектов отмечается снижение относительной численности врачей (например, в Северо-Кавказском федеральном округе: с 37,8 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 36,3 на 100 тыс. в 2010 г.), а в других наблюдается рост этого показателя (в Уральском федеральном округе: с 37, на 100 тыс. населения в 2009 г. до 38,3 на 100 тыс. в 2010) [Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения]. Таким образом, занятость в государственном секторе здравоохранения обладает разной степенью привлекательности в разных регионах России.

(на 10000 населения) по субъектам РФ, 2009–2010 гг.

[Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения] Российской Федерации Северо-Кавказский Статистика, опубликованная Росстатом, показывает схожую динамику, обеспеченности врачами в субъектах РФ. Поскольку в источниках подробно предполагаем, что расхождение в показателях связано либо с различиями в негосударственных учреждений здравоохранения в оценку обеспеченности врачами в субъектах РФ.

Данные, опубликованные Росстатом, также свидетельствуют о том, что показатель относительной обеспеченности врачами (на 10000 населения) изменяется от региона к региону. Для большинства федеральных округов характерна тенденция увеличения числа врачей по отношению к численности населения. Наиболее неблагополучным в этом отношении является СевероКавказский федеральный округ, для которого показатель относительной обеспеченности населения врачами падает за годы реформирования здравоохранения. Одна из основных причин оттока врачей из системы здравоохранения связана с тем, что в этом регионе средняя зарплата медицинских работников оказывается одной из самых низких по стране в целом и значительно ниже средней региональной зарплаты по всем видам экономической деятельности.

непропорциональна в субъектах РФ. В наиболее экономически развитых регионах этот показатель увеличивается быстрыми темпами (например, в Санкт-Петербурге– с показателя 71,1 в 1995 году до показателя 85,3 в году), тогда как в экономически менее развитых регионах, где, несмотря на рост, показатель относительной обеспеченности населения врачами не достигает среднероссийского значения (например, в Курганской области– с показателя 27,7 в 1995-м до показателя 29,7 в 2010 году) [Здравоохранение в России, 2011]. Эта тенденция свидетельствует о сохранении неравенства в доступности медицинской помощи в разных регионах РФ.

(на 10000 населения) по субъектам РФ, 1995–2010 гг.1, Ханты-Мансийский автономный Динамика численности врачей разных специальностей на 100 тыс.

населения неравномерна. С 2000 года по 2005-й отмечается снижение числа врачей-терапевтов: с 9,8 до 7,9 врачей на 100 тыс. населения. С 2005 года по 2008-й происходит процесс реформирования системы здравоохранения, повлиявший на повышение зарплаты терапевтам-участковым. В эти годы наблюдается увеличение числа врачей с 7,9 до 8,9 на 100 тыс. населения.

Однако процесс роста числа медиков терапевтической специальности остановился в 2008 г., не достигнув максимального значения 2000 г. [Ресурсы отмечается и для врачей-педиатров, которые, также как и терапевты, получили прибавку к зарплате в 2006 году. Численность врачей-педиатров в В качестве иллюстрации внутри каждого федерального округа выделены субъекты РФ с наибольшим и наименьшим показателем относительной обеспеченности населения врачами.

2000 г. находилась на отметке 25,3 человека на 100 тыс. населения. К году этот показатель упал до 22, а в 2008-м вырос до 23,6. Однако, после 2008 года наблюдается снижение числа врачей-педиатров относительно здравоохранения]. Мы предполагаем, что во время кризиса августа 2008 года и усиления безработицы, люди, имеющие диплом о высшем медицинском образовании, стремились занять рабочие места в бюджетном секторе, который гарантировал хоть невысокий, но стабильный доход. Согласно мнению экспертов, постепенный выход из кризиса, начавшийся в 2000 году, привел к тому, что врачи поликлиники стали искать более престижные и негосударственных медицинских учреждений за 1995–2005 гг. обусловило появление новых рабочих мест и создало предпосылки для массового оттока врачей из бюджетного сектора здравоохранения.

Начало реализации национального проекта «Здоровье» в 2006 г. и увеличение зарплаты терапевтам-участковым и педиатрам послужило причиной притока врачей в первичный сектор здравоохранения (в первую очередь, в бюджетные муниципальные поликлиники). Однако высокая нагрузка, увеличение бумажной волокиты и прочие последствия реформирования здравоохранения в 2000-х годах не укрепили тенденцию к вливанию новых кадров в первичную сферу охраны здоровья. Сокращение численности врачей-педиатров и терапевтов (в расчете на 100 тыс.

населения) наблюдается в ряде стран СНГ [Хачатрян, 2009]. Зарубежные исследователи указывают, что терапевтам, по сравнению с врачамиспециалистами, сложнее устроиться в коммерческий сектор здравоохранения. Таким образом, развитие рыночных отношений в некоторых странах снизило степень привлекательности терапевтических специальностей как вида занятости.

Количество врачей-специалистов (на 100 тыс. человек)значительно не менялось за последние десять лет. Исключение составляют врачи-неврологи, сокращение которых в бюджетном секторе произошло почти вдвое за 2009– 2010 годы: 1,52 на 100 тыс. населения в 2009 году до 0,6 на 100 тыс.

здравоохранения]. Предполагается, что реформы в системе здравоохранения персонала, когда первичный сектор здравоохранения (муниципальные поликлиники) становится привлекательным местом занятости для врачей одних специальностей и непривлекательным для других групп медиков.

основных специальностей, РФ, 2000–2010 гг., [Ресурсы и деятельность профессиональное образование2, составляют менее трети от всех работников системы здравоохранения на протяжении 2000-х годов. Более половины от всех мужчин, занятых в системе здравоохранения в 2000–2010 годах, имеют высшее образование, а среди женщин – лишь четверть. Более половины от всех женщин – работников сферы охраны здоровья – имеет среднее В эту группу входят, в том числе, практикующие врачи, наравне с управленцами и другими группами работников.

профессиональное образование [Здравоохранение в России, 2011]. В целом, специальность медсестринское дело все еще имеет женское лицо.

С первого взгляда можно предположить, что мужчины в два раза чаще непосредственной медицинской практикой. Однако статистические данные, фиксируют иную тенденцию. По результатам исследования 2004 года, Россия соотношение наблюдается в европейских странах: от 49% женщин и 51% мужчин в Финляндии до 28% женщин и 72% мужчин в Норвегии. Это объясняется тем, что в России средний заработок врача оказывается ниже, чем в Европе (см. далее), Мужчины значительно чаще женщин занимают руководящие посты и сконцентрированы в привилегированных медицинских специализациях (хирургия, урология, гинекология) [The healthcare workforce in Europe].

Распределение численности работников здравоохранения (по полу и уровню образования) в среднем за 2000–2010 гг., %, Всего Мужчины Женщины В результате реформ системы здравоохранения в 2006 году, не удалось привлечь молодых специалистов в эту сферу. Средний возраст врача государственного сектора здравоохранения остановился в 2008 году на отметке в 46,13. При этом в России сильны межрегиональные различия:

средний возраст врача в Удмуртии равен 54 годам, а в Томской – среднероссийскому показателю [Данные отчета Профсоюза работников среднему возрасту врачей отмечается на данных экспертных интервью с Самарской областям.

Данные, опубликованные Росстатом, свидетельствуют о постепенном росте квалификации российских врачей, что наиболее ярко наблюдается на примере врачебного персонала с высшей квалификационной категорией, которой в 1995 году обладали 11% врачей, а к 2010 году – 29% российских медиков. В 2000-м 48% врачей имели квалификационную категорию, в и 2009годах – 54%, а в 2010 году количество медиков, обладающих категорией, несколько снизилось (до 53%) [Здравоохранение в России, 2011].

Похожие тенденции отмечает выборочное исследование НИСП. Согласно его результатам, за первый год модернизации системы здравоохранения процент врачей поликлиник, имеющих квалификационные категории, в Саратовской области увеличился с 55,5 до 57,1%. Значительно увеличился процент сертифицированных врачей с 88 до 94%. Всего по итогам 2006 года в Саратовской области сертификаты имели 99,5% врачей первичного звена [Социальный паспорт Саратовской области]. Увеличение числа врачей, имеющих сертификаты и квалификационные категории, а также снижение доли медиков с первой и второй квалификационной категорией объясняется притоком в отрасль врачей пенсионного возраста, что отмечают многие исследователи системы здравоохранения [Например, Бочаров, Васькина, 2008].

Динамика распределения врачей по квалификационным категориям в РФ, 1995–2010 гг., %, [Здравоохранение в России, 2011] Имеют квалификационную категорию:

Имеют квалификационную категорию:

Хотя реформы 2006 года привели к увеличению зарплаты врачам первичного сектора здравоохранения, доход медиков в РФ на 2009 год оказался значительно ниже заработка специалистов на соответствующих позициях в Восточноевропейских странах: зарплата врача в Румынии установилась на отметке 650 долларов, в Литве составляет 900 долларов, а в России – 586 долларов[The world health report].

Анализ межотраслевых различий в оплате труда свидетельствует о низкой заработной плате работников системы здравоохранения по сравнению с заработными платами представителей других отраслей [Щербакова, 2008].

Согласно данным за 2007 год, среднемесячная начисленная зарплата в сфере охраны здоровья оказалась ниже соответствующего показателя по всем основным видам экономической деятельности [Российский статистический ежегодник, 2011].

Операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг Производство и распределение газа и Обрабатывающие производства Здравоохранение и представление экономической деятельности [Российский статистический ежегодник, 2011].

Хотя среднемесячная зарплата работников здравоохранения, по данным Росстата, значительно выросла: с 2000-го (1371 руб.) по 2010 год характерен для государственных учреждений (18407 рублей в месяц в году). В учреждениях рыночного сектора здравоохранения средняя зарплата в 2010 году оказалась ниже и остановилась на отметке в 18252 рублей в месяц [Здравоохранение в России, 2011]. С другой стороны, статистические данные могут лишь отчасти быть экстраполированы на профессиональную группу врачей, поскольку характеризуют всех работников учреждений, а также приведены в соответствии с номинальной начисленной зарплатой, а не реальным доходом. Данные собранных интервью свидетельствуют о том, что в сфере частной врачебной практики номинальные зарплаты медиков небольшие или отсутствуют вообще. Врач получает финансовые средства в виде процента от стоимости медицинских процедур или оказанных услуг.

оказывается значительно выше.

учреждений растет значительно более слабыми темпами по сравнению с ростом зарплаты занятых в организациях других форм собственности.

учреждениях снижается с 90,6% в 2000 году до 81,2% в 2010 году, хотя соответствующий показатель у работников других типов учреждений растет [Здравоохранение в России, 2011]. Таким образом, несмотря на усиление государственной риторики об экономическом стимулировании медицинского персонала муниципальных поликлиник, реальные зарплаты работников в этих организациях в 2000-х годах остаются невысокими. Большинство сельских врачей, зарплата которых ниже соответствующего показателя у городских медиков, занято в муниципальном здравоохранении, что также работников этого сектора.

Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников здравоохранения в организациях по формам собственности, РФ, 2000- По формам собственности:

По формам собственности:

Рост зарплат в государственном секторе здравоохранения неоднороден и связан со специализацией врача. Различия в зарплате устанавливаются в тарифах на амбулаторно-поликлинические услуги фонда ОМС. Например, амбулаторный прием у терапевта в г. Саратове в 2011 году оплачивался в размере 127,8 руб. за пациента, что значительно ниже цены соответствующей услуги у эндокринолога (244,9 руб.) [Генеральное тарифное соглашение].

Изменения тарифной сетки на оказание медицинской помощи за годы неравномерными для врачей разных специальностей. Например, тариф на прием у терапевта вырос с 2008 года по 2011 год на 34,2%, а цена соответствующей услуги врача-хирурга – на 48%3 [Генеральное тарифное соглашение, 2008, 2011].

При одинаковом затраченном времени на прием – в 12 минут услуги фонда ОМС Саратовской области, 2008-2011, Название медицинской Тариф в 2008 году (руб.) Тариф в 2011году (руб.) Рост цены, в % специальности распределен в региональном разрезе. В Таблице Приложения 6. даны примеры двух регионов (для каждого федерального округа) с наибольшими и здравоохранения. Таблица 1.4. «Относительная обеспеченность врачами в субъектах РФ» оформлена аналогичным образом. Можно видеть взаимосвязь между двумя типами данных. Речь идет о том, что в регионах, с здравоохранения, степень относительной обеспеченности населения врачами оказывается наименьшей. Характерна и обратная закономерность: в регионах с наибольшими показателями начисленной зарплаты относительная степень обеспеченности населения врачами – выше.

Данные негосударственного лонгитюдного обследования домохозяйств «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения»

свидетельствуют, что за годы реализации национального проекта «Здоровье»

прожиточного минимума с 21,8% в 2006 году до 15,25% в 2011 году. Наравне с этой позитивной динамикой усиливается дифференциация между средней зарплатой врачей и населения страны в целом: если в 2006 году среднемесячная заработная плата врачебного персонала составляла 61,3% от общероссийского показателя, то в 2011 году этот показатель снижается до 48,5%. Таким образом, реализация национального проекта «Здоровье»

профессиональной группы врачей, при этом, увеличивается доля врачебного показателя по стране.

Соотношение средней зарплаты врачей к среднемесячной заработной деятельности (руб.) по стране Региональная зарплата работников здравоохранения в большинстве случаев оказывается ниже средней зарплаты у населения в целом, за рядом исключений. Например, в Республике Дагестан и в Курганской области показатель зарплаты для работников здравоохранения в 1995 году оказался выше, чем средняя заработная плата по региону [Здравоохранение в России.

2011]. Однако, с 2000-го года происходит углубление дифференциации между зарплатой работников здравоохранения и населения в целом, что свидетельствует о стагнации сферы охраны здоровья.

Приведем итоги параграфа. Несмотря на государственную риторику о выходе российской системы здравоохранения из кризиса, анализ статистики здравоохранения, несмотря на появление государственной риторики о повышении качества и доступности первичной медицинской помощи, продолжает уделять большее внимание лечению, а не профилактике заболеваний. Во-вторых, в процессе исследования было выявлено воспроизводство гендерного неравенства в системе здравоохранения, когда женщины продолжают занимать самые низкодоходные профессиональные позиции. В-третьих, наблюдается сохранение тенденции старения кадров.

межрегиональном уровне. Показатели степени укомплектованности медицинских учреждений кадрами и средний возраст врача сильно различаются от региона к региону России. В процессе реформирования системы здравоохранения наблюдается углубление межрегиональной дифференциации по уровню зарплаты и показателям обеспеченности региона врачами.

Количество терапевтов и педиатров, несмотря на повышение уровня их зарплат, не достигло показателя 2000-го года, массовый отток кадров отмечается на уровне отдельных специальностей. Значительное сокращение числа врачей-специалистов отрицательным образом сказывается на доступности медицинской помощи для населения. Средняя зарплата российского врача значительно ниже, чем у его европейских коллег и российских работников, занятых в других отраслях экономической деятельности.

учреждений, численности врачей в контексте конкретных специальностей и разных регионов за 2000-2010 года свидетельствует о противоречиях в степени привлекательности врачебной профессии в России, что является ключевой характеристикой социального престижа [Аберкромби, 2004].

Таким образом, речь идет о том, что российское медицинское сообщество неоднородно. В нем выделаются группы с разным уровнем дохода и престижа. Наиболее яркие изменения характеристик профессиональной группы наблюдаются за годы реформирования системы здравоохранения (начиная с 2006г.). Это позволяет сделать вывод о влиянии реформ на трансформацию профессиональной иерархии в здравоохранении.



Pages:     || 2 | 3 | 4 |


Похожие работы:

«Уклеина Ирина Юрьевна ОКСОФТОРИДЫ ИТТРИЯ И РЗЭ: СИНТЕЗ, ЛЮМИНЕСЦЕНЦИЯ И ОПТИКА Диссертация на соискание ученой степени кандидата химических наук 02.00.21 – химия твердого тела Научные руководители: доктор химических наук, профессор Голота Анатолий Федорович кандидат химических наук, доцент Гончаров Владимир Ильич СТАВРОПОЛЬ 2005 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА ОКСОФТОРИДЫ ИТТРИЯ И РЗЭ: МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ И СВОЙСТВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).. 1.1....»

«УДК: 616.379-008.64-577.17.049.053.5 БАДАЛОВА СИТОРА ИЛЬХОМОВНА СОДЕРЖАНИЕ ЭССЕНЦИАЛЬНЫХ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1ТИПА И ОЦЕНКА ИХ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ 5А 510102 - Эндокринология Магистерская диссертация на соискание академической степени магистра Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор ХАМРАЕВ Х.Т. Самарканд ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«АНДРЕЙЧЕВ Виталий Васильевич ДИСБИОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ В РЕПРОДУКТИВНОМ ТРАКТЕ У МУЖЧИН С ХРОНИЧЕСКИМ ТРИХОМОНИАЗОМ 14.00.11 – Кожные и венерические болезни 03.02.03 – Микробиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.А. Гриценко доктор медицинских наук М.А. Захарова Оренбург-...»

«Черкасская Галина Владимировна ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИНТРАНАТАЛЬНОГО ФЕТАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА 14. 01. 01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ковалев...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Абызгильдина, Сакина Шагадатовна База знаний экспертной системы в области промышленной безопасности Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Абызгильдина, Сакина Шагадатовна.    База знаний экспертной системы в области промышленной безопасности  [Электронный ресурс] : Дис.. канд. техн. наук  : 05.26.03. ­ Уфа: РГБ, 2006. ­ (Из фондов Российской Государственной Библиотеки). Пожарная безопасность Полный текст:...»

«Саутин Максим Евгеньевич ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ НАПРАВЛЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА И АТЕРОСКЛЕРОЗА АТОРВАСТАТИНОМ С УЧЕТОМ ОБЩИХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ ФАКТОРОВ 14.03.06 - клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор А.Л. Пирузян КОНСУЛЬТАНТ: кандидат...»

«Боков Александр Викторович Численные методы исследования математических моделей геофизики и тепловой диагностики на основе теории обратных задач 05.13.18 — Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ Диссертация на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : доктор физико-математических наук, профессор В.П. Танана ЧЕЛЯБИНСК — 2014 Содержание Введение 4 1...»

«Беляева Светлана Валерьевна ГЕНЫ ИММУННОГО ОТВЕТА И ИХ КОМБИНАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ПРЕДИКТОВЫХ МАРКЕРОВ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА РАЗВИТИЯ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ЕГО КЛИНИЧЕСКИХ ФЕНОТИПОВ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РУССКОЙ ПОПУЛЯЦИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени...»

«Жданов Андрей Геннадьевич ПОВЫШЕНИЕ НАДЕЖНОСТИ АНАЛИЗА ДАННЫХ ВИХРЕТОКОВОГО КОНТРОЛЯ ТЕПЛООБМЕННЫХ ТРУБ ПАРОГЕНЕРАТОРОВ АЭС Специальность 05.11.13 – Приборы и методы контроля природной среды, веществ, материалов и изделий Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва – 2014 Оглавление Основные обозначения и сокращения Введение АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ НЕРАЗРУШАЮЩЕГО КОНТРОЛЯ ТРУБ 1 ПАРОГЕНЕРАТОРОВ АЭС Структура и принцип действия ПГ 1....»

«Мачихильян Ирина Владимировна Электромагнитный калориметр эксперимента HERA-B Специальность 01.04.23 - физика высоких энергий Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель кандидат физ.-мат. наук Егорычев В. Ю. МОСКВА 2009 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. Введение ГЛАВА 1....»

«Буркеев Данил Оскарович УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ЖИЛОЙ СРЕДЫ В ПРОГРАММАХ КАПИТАЛЬНОГО РЕМОНТА ОБЪЕКТОВ НЕДВИЖИМОСТИ Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (строительство) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель...»

«Мазунина Оксана Анатольевна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛОГИСТИКИ СНАБЖЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ (НА ПРИМЕРЕ ПРЕДПРИЯТИЙ ЭНЕРГОМАШИНОСТРОЕНИЯ) 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (логистика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук Научный руководитель : доктор технических наук, профессор Бродецкий Геннадий Леонидович Москва – 2012 Содержание Введение Глава 1. Анализ...»

«Чириков Игорь Сергеевич СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТРАНСФОРМАЦИИ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ГРАНИЦ: ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ Специальность 22.00.01 – теория, методология и история социологии Диссертация на соискание ученой степени кандидата социологических наук Научный руководитель д.социол.н., профессор И.Ф. Девятко Москва 2013 СОДЕРЖАНИЕ: ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ГРАНИЦЫ КАК СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН 1.1....»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Разинкина, Елена Михайловна Формирование профессионального потенциала студентов вуза с использованием новых информационных технологий Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Разинкина, Елена Михайловна Формирование профессионального потенциала студентов вуза с использованием новых информационных технологий : [Электронный ресурс] : Дис. . д­ра пед. наук : 13.00.08. ­ Магнитогорск: РГБ, 2006 (Из фондов...»

«Шулятьев Юрий Владимирович ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВА (НА ПРИМЕРЕ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОЙ ОТРАСЛИ) Специальность: 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: промышленность) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени...»

«по специальности...»

«ЗАЙЦЕВ Дмитрий Викторович ФИЗИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕЛАКСАЦИИ НАПРЯЖЕНИЙ В ПРИРОДНЫХ МАТЕРИАЛАХ С ИЕРАРХИЧЕСКОЙ СТРУКТУРОЙ Специальность 01.04.07 – Физика конденсированного состояния ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель :...»

«Буреломова Анастасия Сергеевна СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕННОСТЕЙ СОВРЕМЕННЫХ ПОДРОСТКОВ 19.00.05 – Социальная психология (психологические наук и) Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Научный руководитель : доктор психологических наук, профессор, академик РАО Собкин В.С. Москва – 2013 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. Социально-психологические особенности ценностных...»

«Шиховцов Алексей Александрович Закономерности влияния микроструктурных факторов на процесс локального замедленного разрушения стали 01.04.07 Физика конденсированного состояния Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель д-р.техн.наук, ст.научн.сотр. Мишин В. М. Ставрополь – 2014...»

«Должанский Олег Владимирович СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ ПО МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ 14.03.05-судебная медицина Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.