«ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ ...»

1

ФГБУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН

На правах рукописи

Муравьева Яна Юрьевна

ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ

ИШЕМИЕЙ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ НИЖЕ

ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учной степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко Москва –

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Веедение …………………………………………………………………. 6- Глава 1. Тактические ишибки в лечении больных с критической ишемией при реконструкции артерий нижних конечностей (обзор литературы)

1.1 Исход хирургического лечение в зависимости от состояния путей «притока» и «оттока» ………………………

1.2. Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ», реверсированной веной и синтетическим протезом………. 1.3. Диаметр используемого синтетического материала при выполнении бедренно-подколенного шунтирования...………. 1.4. Оптимальный уровень расположения дистального анастомоза …………………………………………………………. 1.5. Профундопластика …………………………………………… 1.6. Артериализация венозной системы стопы

1.7. Непрямые методики реваскулязирующих операций......... Глава 2. Материалы и методы мсследования…………………….… 21 – Характеристика клинического материала ………................ 2.1.

Характеристика методов обследования …………………...

2.2. 2.2.1. Физикальные методы обследования ……………..…........ 2.2.2. Ультразвуковые методы обследования …………………… 2.2.3. Ренгенконтрастная ангиография …………………………. 2.2.4. КТ- ангиография ………………………………………......... 2.2.5. Сцинтиграфия

2.2.5. Статистическая обработка

Глава 3. Методы хирургической реваскуляризации у больных с 35 – критической ишемией нижних конечностей

Глава 4. Сравнительный анализ ближайших результатов.............. 39 – 4.1. Результаты шунтирующих реконструктивных вмешательств в зависимости от вида трансплантата................ 4.2. Влияние состояния дистального русла на исход бедренноподколенного шунтирования

4.3. Превышение показаний к реконструктивным операциям... 4.4. Сравнительный анализ результатов профундопластики и бедренно-подколенного шунтирования

4.5 Влияние состояния функционального резерва микроциркуляции ……………………………………………….. Глава 5. Отдаленные результаты

5.1. Результаты реконструктивных вмешательств в зависимости от вида пластического материала …..…………………………..

5.2. Результаты реконструктивных вмешательств в зависимости от состояния путей «оттока» …………………………………… Заключение

Выводы

Практичекие рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДВК – артериальное давление выше щели коленного сустава АДНК – артериальное давление ниже щели коленного сустава ББШ – бедренно-берцовое шунтирование БПШ – бедренно-подколенное шунтирование ВЩ – выше щели ГБА – глубокая бедренная артерия ГПКИ – глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс ГПКС – глубокобедренно-подколенная коллатеральная система ДС – дуплексное сканирование ЗТА – задняя тибиальная артерия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КИНК – критическая ишемия нижних конечностей КС –коленный сустав КТ – компьютерная томография ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс МР – магнитно-резонансная НПА – наружная подвздошная артерия НЩ – ниже щели ОБА – общая бедренная артерия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОПА – общая подвздошная артерия ПБА – поверхностная бедренная артерия ПББА – передняя большеберцовая артерия ПКЛА – подколенная артерия ПСЭ – поясничная симпатэктомия ПТА – передняя тибиальная артерия ПТФЭ – политетрафторэтилен СД - сахарный диабет ТА – тибиальна артерия ТИА – транзиторная ишемическая атака УЗДГ – ультразвуковая допплерография ФРМЦ – функциональный резерв микроциркуляции ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования Появление современных хирургических технологий дало клиницистами широкие возможности в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Однако, в настоящее время, при высоком уровне развития медицины, сохраняется высокий процент осложнений после оперативных вмешательств и большое число выполняемых ампутаций среди пациентов с критической ишемией нижних конечностей [49, 85, 110,149].

Ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции кровотока преимущественно определяются состоянием дистального артериального русла.

Поражение сосудов голени при критической ишемии нижней конечности наиболее неблагоприятно влияет на результаты хирургического лечения. При этом тромбоз и повторная окклюзия развиваются более чем в 2/3 наблюдений, ампутация конечности в ранние сроки выполняется 50—65% больным, рецидив критической ишемии в течение первого года после операции развивается у 80— 95% пациентов [7, 13, 74, 89, 106, 127]. К основным причинам, приводящим к неблагоприятному исходу реконструктиных оперативных вмешательств, помимо ошибок технического плана, относят тактические ошибки [75].

Выбор тактики хирургического лечения у больных с поражением бедренноподколенно-берцового сегмента при КИНК остается наиболее сложным вопросом и представляет трудную, далеко не решенную проблему. Активный подход в лечении хронической ишемии с использованием хирургических методов восстановления кровоснабжения нижних конечностей, применение сосудистых протезов нового поколения, усовершенствованные методики шунтирования и эндартерэктомии является наиболее действенным и оправданным в лечение критической ишемии [7, 15, 23, 133, 140].

Для отбора больных на реконструктивную операцию большинство авторов используют различные показатели регионарной гемодинамики, опираясь при этом не только на данные предоперационного исследования состояния сосудистого русла, полученные с помощью ангиографии, допплерографии и др., но и ориентируются на интраоперационную катртину, а именно осмотр, пальпацию сосудов и др. После чего уже окончательно решается вопрос о возможности реконструкции или е адекватности [41, 65, 79, 137, 142, 144, 147, 152].

Проходимость области реконструктивного вмешательства зависит от большого количества факторов: типа операции, материала, из которого изготовлен протез, длины трансплантата, состояния свертывающей системы интимальную гиперплазию, гемодинамически значимый стеноз анастомозов, однако решающее значение, по мнению большинства авторов, имеет состояние кровеносного русла [27, 36, 49, 92, 95, 111, 138, 141].

Наибольшее число осложнений в различные сроки после вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей, часто требующих повторной операции, составляют тромбозы сосудистых шунтов и анастомозов, что проявляется рецидивом ишемии нижних конечностей и ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь больного.

существенными техническими трудностями и риском, что сопряжено с нуждающихся в повторных восстановительных операциях на артериях нижних конечностей [7, 91, 128].

Вышеизложенное свидетельствует в пользу необходимости выявления ошибок в хирургической тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей путем детального анализа причин возникновения тромбозов, кровообращения, инфарктов миокарда в послеоперационном периоде.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей путем выявления и оценки ошибок в тактике хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки Задачи исследования:

Выявить тактические ошибки, связанные с неадекватной оценкой «путей оттока», послужившей причиной тромбоза в раннем послеоперационном периоде.

Изучить тактические ошибки, связанные с неправильным выбором пластического материала, приводящего к тромбозу в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Определить тактические ошибки, связанные с неадекватным выбором диаметра используемого трансплантата, приводящего к тромбозу в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Выявить тактические ошибки, приводящие при пластики глубокой артерии бедра к неадекватной реваскуляризации нижних конечностей.

Выявить тактические ошибки, связанные с выбором объема и возможностью оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Определить тактические ошибки, связанные с недооценкой состояния микроциркуляторного русла.

Научная новизна:

Впервые выявлены и обобщены ошибки в тактике лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки, связанные с:

неправильным выбором пластического материала и неадекватным выбором диаметра используемого синтетического трансплантата при шунтирующих реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей;

недооценкой состояния глубокобедренно-подколенно-коллатеральной сети при выполнении пластики глубокой артерии бедра;

превышением показаний к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей, когда при наличии тяжелой сопутствующей патологии высока вероятность выполнения ампутаций, возникновения осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде;

недооценкой состояния микроциркуляторного русла при выполнении реконструктивных вмешательств.

Практическая значимость:

Проведен анализ тромбозов артериальных реконструкций в раннем и позднем послеоперационных периодах, что позволило выявить и обобщить причины неудач восстановительных операций на артериях нижних конечностей.

Выявлены факторы риска возникновения осложнений (ОНМК, ИМ) в том числе выполнение ампутаций после реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей. Предложены альтернативные методы реконструкций для пациентов с высоким риском оперативного вмешательства.

Внедрение результатов работы:

Полученные автором результаты нашли применение в практической работе отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

На XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им.

А.Н. Бакулева РАМН, 6-9 декабря 2009 г. Москва, Россия;

На 22-ой международной конференции Российского Общества Ангиологов и сосудистых хирургов, 22-24 ноября 2010 г., Москва. Россия;

XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН, 28 ноября-1 декабря 2010 г. Москва, Россия.

At The International Congres 60th ESCVS «Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery», May 20-22; Moscow, Russia.

Апробация работы состоялась 06.07.2012 г. на совместной конференции сотрудников отдела отделения хирургии сосудов ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского» РАМН и кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППОВ ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах из перечня ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 64 отечественных и 91 зарубежных источников.

Диссертационная работа иллюстрирована 25 рисунками и 16 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Результаты реконструктивных операций напрямую зависят от проходимости или тромбоза трансплантата в ближайшем или отдаленном послеоперационных периодах. Основной причиной наступления тромбоза после реконструктивных операций, помимо технических ошибок, являются тактические ошибки в первую очередь связанные с недооценкой состояния путей «притока» и путей «оттока» [2, 3, 10, 24, 28, 32, 83, 97, 99, 104, 108, 112, 114, 126, 148].

1.1. Исход хирургического лечение в зависимости от состояния путей «притока» и «оттока».

Кохан Е.П. и соавт, 2001 г. [31], проанализировав наиболее частые причины ранних тромботических осложнений на основании проведенных реконструктивных вмешательств на артериях бедренно-подколенного сегмента, пришли к выводу, что в 16,6% случаев причиной раннего тромбоза послужила неадекватная оценка «путей притока», проксимального кровотока на уровне аорто-бедренного сегмента. Почти у каждого десятого пациента с бедренноподколенной окклюзией имелся гемодинамически значимый стеноз аортобедренного сегмента (от 30 до 75%). Данная категория больных является наиболее прогностически опасной для развития раннего тромбоза бедренноподколенной реконструкции, выполненной без коррекции проксимального поражения.

Наиболее частой причиной послеоперационных тромбозов явилась тактическая ошибка, связанная с неадекватной оценкой состояния дистального русла (40%). Покровский А.В. и соавт. [46] провели работу, опубликованную в 2002 г. посвященную попытке предсказать исход реконструктивной операции, оценивая состояния путей оттока пораженной конечности с помощью схемы, предложенной Rutherford и соавт. в 1997 г. [129]. В исследование было включено 98 пациентов с КИНК при атеросклеротическом поражении инфраингвинальных артерий, которым были выполнены реконструктивные операции бедренноподколенное и бедренно-берцовое шунтированя.

У всех пациентов с ранним тромбозом шунта на фоне неудовлетворительного дистального русла балл состояния путей оттока был больше 8,0. У части больных с проходимыми шунтами в раннем послеоперационном периоде балл путей оттока превышал пограничное значение 8,0, у этих пациентов тромбоз шунтов наступал в течение первых 6-12 месяцев после операции. Пятилетняя первичная проходимость шунтов и кумулятивное сохранение конечностей после бедренноподколенного шунтировании выше и ниже щели коленного сустава при «хороших» путях оттока составляли 79,0% и 83,7%, при «плохих» путях оттока и 47,6%. Первичная проходимость и сохранение конечностей после бедренно-подколенного шунтирования выше и ниже щели коленного сустава и бедренно-берцового шунтирования при «плохих» путях оттока (более 8,0 баллов) через пять лет были равны 16,0% и 32,7%, а при «хороших» путях оттока (менее 8,0 баллов) – 65,9% и 93,3% соответственно. В заключении авторы работы подчеркивают, что полученные данные не позволяют рекомендовать отказ от оперативного вмешательства при балле путей оттока предполагаемой реконструкции, равном или более 8,0, а лишь указывают на необходимость поиска путей дополнительной разгрузки шунта в таких случаях.

1.2. Бедренно-подколенное шунтирование по методике «in situ», реверсированной веной и синтетическим протезом.

Княжев В.В. и соав., в 1999 [26] описали результаты 117 операций бедреннодистального шунтирования с использованием техники «in situ» у пациентов с КИНК. Тромбоз шунта в непосредственном послеоперационном периоде (1- дней) возник в 12 случаях (10,3%). Ампутация конечности была выполнена больным (15,4%), у 13 из них развилась гангрена стопы. Выявилась определенная зависимость частоты ампутации конечности от уровня дистального анастомоза и характера патологического процесса. При шунтировании 22 артерий голени ампутированы были 6 (27,3%) конечностей, в 44 случаях шунтирования подколенный артерий выше щели коленного сустава ампутированы 7 конечностей (15,9%) и шунтирование 51-го дистального сегмента подколенной артерии – 5(9,8%). Анализ данных свидетельствует о значительно худших результатах операции у пациентов страдающих диабетической ангиопатией – уже в ранние сроки после восстановительной операции 26,3% больных теряют конечность. При системных заболеваниях, кагда сосуды поражаются эндартериитом, крайне неблагоприятно выглядят попытки реваскуляризации конечности (57,1% ампутаций). Однако, нужно помнить, что без реконструктивной операции практически все эти больные обречены на ампутацию. Авторы статьи считают, что как ранние, так и поздние результаты операций бедренно-дистального шунтирования с использованием техники «in situ» у пациентов с КИНК можно улучшить, умышленно оставляя функционировать несущественные по калибру артерио-венозные свищи в течение 1-3 мес после операции, т.е. в самом рискованном с точки зрения тромботических осложнений периоде.

В статье Покровского А.В. и соавт., опубликованной в 2004 г. [48] представлены результаты бедренно-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава у больных с атеросклеротическим поражением бедренноподколенного сегмента с использованием протеза «Gore-Tex». В исследование включено 108 пациентов. Всем больным проводилась оценка состояния дистального русла по схеме Rutherford (1997 г.). В ранние сроки после операции тромбоз протеза произошел у 3 больных, 2 из которых связаны с техническими ошибками, допущенными во время операции. В одном случае причиной данного осложнения явилось «плохое» состояние дистального русла (балл оттока = 8).

Послеоперационная летальность составила 0,9%. Было установлено влияние исходного состояния дистального русла на функционирование шунтов в отдаленные сроки. При исходно «хорошем» балле оттока у больных после бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава, проходимость шунтов в сроки до одного года составила 94,7%, а через 3 и 5 лет – 64,7% и 54,5%, а при бале оттока 5 – 7 в эти же сроки проходимость была сравнительно ниже и составила 60,0%, 45,4% и 35,3% соответственно. У больных с «плохим» баллом оттока наблюдалось тромбирование всех протезов в сроки до 6 месяцев. Высокий процент проходимости протезов с «хорошим» баллом оттока сопоставим с показателями проходимости аутовены в данной позиции, которая к 5 годам проходима в 61-83% наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности первичного использования протезов «Gore-Tex» в позиции выше щели коленного сустава у больных с «хорошим» дистальным руслом, что не расценивается как тактическая ошибка при выборе пластического материала. У таких больных сохраняется аутовена, которая может быть использована для повторной реконструкции в будущем или при выполнении аортокоронарного шунтирования. С точки зрение авторов, бедренно-подколенное шунтирование с использованием синтетического протеза является менее травматичной операцией, чем при пластике аутовеной, а также сопровождается меньшим процентом осложнений. А применение синтетических протезов у больных с «плохим»

состоянием дистального русла следует считать нецелеобразным и ошибочным.

1.3. Диаметр используемого синтетического материала при выполнении бедренно-подколенного шунтирования.

Много публикаций посвящено влиянию диаметра протеза на проходимость шунтов при реконструкциях бедренно-подколенного артериального сегмента.

А.В.Покровский и соавт. в 2008 г. [44] опубликовали работу, в которой отражены результаты 80 операций бедренно-подколенного шунтирования протезом из ПТФЭ, состояние дистально русла у 41,2 % пациентов расценивалось как хорошое, у 48,5% - удовлетворительное, у 10,3% - плохое. В 50% реконструкций использовался протез диаметром 8 мм, и при 50% - 6 мм. В срок до 30 дней после операции отмечен тромбоз 4 шунтов. В 2-ух случаев причинной тромбоза являлось «плохое» дистальное русло, в 1 случае – диссекция интимы в зоне дистального анастомоза, и в 1 случае – тромбоэмболия из проксимальных отделов, таким образом, частота тромбозов не зависела от диаметра использованного протеза. Проходимость шунтов в отдаленные сроки после операции показала преимущество протезов с диаметром 8 мм в сравнении с 6 мм, при этом выбор диаметра протеза не зависел от величины просвета подколенной артерии. Покровским и соавт. сделано заключение, что при использовании протеза большего диаметра, объемный кровоток возрастает, а сопротивление трансплантата снижается, что ведет к меньшему проценту тромбозов шунтов.

В 1997 г. Был представлен анализ результатов 244 БПШ выше щели коленного сустава, произведенных в США и Канаде, в котором выявили в 4, раза более высокий риск тромбоза шунта при использовании протезов диаметром 5 и 6 мм по сравнению с 7 и 8 мм шунтами [64]. В исследовании Green R.M. и соавт., опубликованном в 2000 г. были оценены результаты 240 операций бедренно-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава синтетическим протезом, в результате отмечен в 1,65 раза более высокий риск тромбоза шунта диаметром менее 7 мм [98].

Таким образом, неадекватный выбор диаметра используемого трансплантата явился серьезной тактической ошибкой, приводящей к тромбозу в отдаленном послеоперационном периоде.

1.4. Оптимальный уровень расположения дистального анастомоза.

По мнению Троицкого и соавт., 2003 г. [61] для хирурга, оперирующего на берцовом сегменте важнейшее значение имеет выбор оптимального расположения дистального анастомоза. Данные кумулятивной функции тибиоперонеальных шунтирований, что объясняется наиболее развитым артериальным руслом тибиоперонеального ствола. Процент сохраненных конечностей после шунтирований изолированного сегмента подколенной артерии был достоверно ниже перонеальных. Функция заднеберцовых шунтов оказалась лучше переднеберцовых, что может быть объяснено меньшей длинной шунта и удобством наложения дистального анастомоза. Среди 6 пациентов с бедренномалоберцовыми шунтированиями в 5 случаях диагностированы тромбозы шунтов.

1.5. Профундопластика.

реваскуляризации бедренно-подколенно-тибиального сегмента, когда присутствует гемодинамически значимое поражение глубокой артерии бедра [69, 70, 96, 118]. В системе коллатерального кровообращения нижних конечностей при окклюзионно-стенотическом поражении бедренно-берцовой области большое значение играет глубокая артерия бедра, так как она является «естественным бедренно-подколенным шунтом», поэтому ее поражение ведет к увеличению степени ишемии нижних конечностей [1]. Однако, до сих пор нет четких рекомендаций к реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии бедра. Во многих публикациях профундопластику рассматривают как вынужденное вмешательство при отсутствии возможности выполнения других шунтирующих операций, более часто эту операцию выполняют как сопутствующее вмешательство при восстановительных операциях на сосудах аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов [1, 131].

Дискутабельным также остается вопрос о возможности выполнения операций на глубокой артерии бедра с целью купирования симптомов критической ишемии. Большинство авторов сходятся во мнении, что изолированная профундопластика может дать стойкий положительный результат, снизив степень ишемии нижних конечностей, но не устраняя полностью перемежающуюся хромоту. Вместе с тем, улучшение кровообращения через коллатеральную систему глубокой артерии бедра бывает достаточным для наступления стойкого клинического улучшения, заживления язв и некрозов, а также раны послеампутационной культи [66, 80, 103, 109, 132].

Кроме симптомов ишемии, у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей часто наблюдаются проявления системного атеросклеротического поражения артериального русла различной степени выраженности (поражение коронарных артерий, сосудов головного мозга, почек и т.д.), а также сопутствующие заболевания (сахарный диабет и т.д.), снижающие резервные возможности организма. Это в значительной степени повышает риск хирургического вмешательства для пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей. В связи с этим, некоторые авторы рассматривают профундопластику как альтернативу бедренно-подколенного шунтирования среди пациентов с высоким риском проведения хирургического лечения, так как пластика глубокой артерии бедра относительно технически проста и может быть выполнено под местной анестезией [1, 121].

Главным показанием для выполнения операции профундопластики являются наличие гемодинамически значимого стеноза глубокой артерии бедра в области устья или стенотического повреждения е до 8-10 см протяженностью, окклюзия поверхностной артерии бедра, "хорошие" пути притока и сохранность коллатералей из бассейна глубокой артерии бедра в подколенную артерию и артерии голени [1, 22].

Для отбора пациентов для профундопластики руководствуются значением глубокобедренно-подколенного коллатерального индекса, который характеризует рассчитывается по формуле: систолическое давление на бедре - систолическое давление на голени /систолическое давление на бедре. Ряд авторов считают, что если этот индекс выше 0,4, то изолированная реконструкция глубокой артерии бедра будет неэффективна. В результате исследований, выявлено, что при значениях индекса менее 0,3 вмешательство в регионе глубокой артерии бедра даст ощутимый эффект, глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс в пределах 0,3-0,5 делает результаты операции сомнительными, а при значении его выше 0,5 рассчитывать на успех реваскуляризации глубокой артерии бедра не глубокобедренно-подколенного коллатерального индекса равным 0,37 и пришли к выводу, что при ГПКИ 0,37 выполненная по показаниям профундопластика дает стойкий положительный результат, сопоставимый по многим критериям с результатами бедренно-подколенно-тибиальных шунтирующих вмешательств [22].

Таким образом, тактической ошибкой будет являться недооценка операции профундопласти при реваскуляризации бедренно-подколенно-тибиального сегмента, когда присутствуют гемодинамически значимые поражения глубокой артерии бедра и хорошо развита коллатеральная система глубокой артерии бедра.

1.6. Артериализация поверхностной венозной системы голени стопы.

По данным Luther M., Lepantalo M. [116], опубликованным в 1998 у 14,9больных из-за окклюзии артерий голени и стопы традиционные реконструктивные операции вообще не выполняются и производится ампутация конечности. В связи с этим хирургов в течение многих лет привлекала возможность использования венозного русла для перфузии ишемизированной конечности артериальной кровью [145]. По данным ряда авторов, артериализация венозной системы стопы позволяет спасти 64-83,8% конечностей от ампутации и дает высокий процент сохраненных конечностей в будущем [8, 12, 45, 52, 113, 123, 130]. На основании 10-летнего опыта применения этой методики в лечении критической ишемии при окклюзии дистального русла А.В.Покровский и соавт. в 1996 г. [47] рекомендовали широко использовать ее в ангиохирургической практике. Существует также мнение, что артериализация не является операцией спасения нижней конечности [120].

Гавриленко А.В. и соавт. в 2001 [14] доложили об эффективности артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы у пациентов с КИНК при окклюзии дистального сосудистого русла. При проведении операции часть притоков большой подкожной вены на голени оставляли не перевязанными, что снижало периферическое сосудистое сопротивление при адекватно выполненной вальвулотомии. Среди 28 прооперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде тромбоз артериализованной аутовены произошел у 6 больных, ампутация выполнена в 3 случаях (10,7%). В срок до лет тромбоз артериализованной вены развился у всех пациентов, из них в первый год тромбоз наступил в 91,7% случаях, во 2 году – в 8,3%. По мнению авторов, тромбоз артерилизованной вены в срок более 3 месяцев после операции не является результатом технической или тактической ошибки и на сохранность конечности не влияет.

Каримов З.З. и соавт. (2004) при анализе причин неудовлетворительных результатов операции артериализации венозного кровотока, пришли к результату, что основной причиной ампутаций (21,7%) явилось формирование артериовенозных соустий в проксимальном отделе подколенно-берцового сегмента [25]. Причиной тромбозов могут явится не полностью разрушенные клапаны большой подкожной вены при помощи вальвулотома, что ведет к ранним тромбозам реконструированного сегмента конечности. Использование синтетических протезов и вставок из них при артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы является одним из факторов, приводящих к ампутациям конечностей в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [14].

1.7. Непрямые методики реваскулязирующих операций.

Желание спасти конечность, при отсутствии условий для прямой операции реваскуляризации ишемизированного сегмента, определило неоходимость поиска эффективных паллиативных операций [16, 19, 60]. Более 70 лет для лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей применяется поясничная симпатэктомия. Показания к поясничной симпатэктомии при критической ишемии нижних конечностей являются спорными и неоднозначно оцениваются хирургами [30]. По мнению З.З. Каримова и соавт. (2004) нитроглицериновая проба при критическом состоянии регионарного кровообращения нижних конечностей не является достоверным тестом для определения показаний к операции по причине отсутствия возможности расширения коллатеральных артерий из-за выраженного болевого синдрома.

Наибольшее количество ампутаций после поясничной симпатэктомии было выполнено с отрицательной нитроглицериновой пробой в 57,9%. Анализ неудовлетворительных результатов и ошибок привел к выводу, что при отрицательной нитроглицериновой пробе показано повторное выполнение ее после временной ликвидации болевого синдрома [25].

Большинство авторов сходятся во мнении, что поясничная симпатэктомия на стороне поражения может дополнять реконструктивные вмешательства, повышая их эффективность [29, 57]. По мнению Е.П. Кохана и соавт., сочетание артериальной реконструкции бедренно-подколенного сегмента с поясничной симпатэктомией позволяет снизить частоту ранних тромботических осложнений на 7,8% [30].

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей сопровождаются не только снижением показателей регионарной макрогемодинамики, но и микроциркуляции. У больных критической ишемией нижних конечностей отмечается значительное снижение тканевого кровотока в дистальных отделах конечности. При выраженном расстройстве кровообращения успешные реконструктивные операции на магистральных сосудах и восстановление кровотока могут привести к развитию острой почечной недостаточности, вызванной всасыванием токсических продуктов тканевого распада, образующихся в ишемизированных тканях при нарушении в них кровотока [92].

нижних конечностей позволяет избежать ошибок в тактике хирургического лечения, определить уровень критической ишемии, выбрать оптимальный уровень ампутации [96, 101, 150].

Арсенал хирургических методов лечения терминальной ишемии конечностей достаточно широк и пополняется с каждым десятилетием. Сложность выбора метода лечения обусловлена тем, что в отличие от общехирургических заболеваний при критической ишемии не существует стандартных ситуаций с возможностью прогнозирования результата в пределах 2-3% [9, 86, 135].

реваскуляризации пораженной конечности [5, 6, 67, 88, 117], что не является тактической ошибкой, а при декомпенсированном кровообращении конечности оправдана любая попытка выполнить шунтирующую операцию, направленную на улучшение кровообращения [21, 68, 87].

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала.

В ретроспективное исследование вошли пациенты с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, проходившие лечение в РНЦХ РАМН им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Всего обследовано 211 человек в возрасте от 21 до 85 лет, из них 170 (80,6%) – мужчин и 41 (19,4%) женщина, (рис. 1), средний возраст больных составил 61,3 года.

Пациенты были разделены на две основные группы оперативного и консервативного лечения. Группе оперативного лечения, которую составили человек, было выполнено 155 первичных реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей. В группу консервативного лечения вошло 56 пациентов.

Средний возраст пациентов составил 59,8 лет среди женщин и 62,1 у мужчин.

представлены в табл. Распределение больных по критерию «пол», «возраст» и разным возрастным Пол Группа оперативного лечения, Группа консервативного лечения, Возраст, В работу вошли пациенты с III – IV стадией ХИНК по классификации Фонтейна в модификации Покровского. Это были пациенты с преимущественно односторонним поражением. В группу с III стадией ХИНК вошли пациенты с клиникой болей в покое или с наличием перемежающейся хромоты при прохождении медленным шагом расстояния до 50 метров. Группу с IV стадией ХИНК составили пациенты с прегангреной и/или язвенно-некротическими изменениями стопы и нижней трети голени.

Наибольшее количество больных в оперативной группе лечения – 88 (56,8%) поступали в III стадии заболевания и с IV стадией – 67(43,2%) (рис. 2а). В группе консервативного лечения с III стадией поступило 23 (41,1%) пациента, с IV стадией ХИНК – 33 (58,9%) (рис. 2б).

ХИНК III

ХИНК IV

ХИНК III

ХИНК IV

Рис. 2. Распределение пациентов по стадии ХИНК.

Среди нозологических форм преобладал атеросклероз, реже встречалось сочетание атеросклероза и СД 2 типа и артерииты (табл. 2). Под артериитом понимали любое поражение сосудов воспалительного генеза (тромбангиит или эндартериит).

Этиология Группа оперативного лечения Группа консервативного диабетом Среди пациентов с III и IV стадией ХИНК преобладал атеросклеротический генез заболевания сосудов (74(84,1%) и 52(77,6%) наблюдений, соответственно в группе оперативного лечения и 13(56,5%) и 17(51,5%) в группе консервативного лечения). Реже встречался атеросклероз осложненный сахарным диабетом – 11(12,5%) и 13(19,4%) наблюдений, соответственно в группе оперативного лечения и 6(26,1%) и 12(36,4%) в группе консервативного лечения. Артериит встречался в 3(3,4%) и 2(3%) наблюдений соответственно в группе оперативного лечения и 4(17,4%) и 17(12,1%) в группе консервативного лечения (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по стадии ХИНК и этиологии.

Оценка результатов, а также выбор метода и объема оперативного лечения производились на основании подсчетов балов путей оттока по схеме, предложенной R. Rutherford в 1997 году. В зависимости от суммы баллов, дистальное русло расценивалось как удовлетворительное при сумме баллов путей оттока меньше 7 и неудовлетворительное при сумме баллов путей оттока больше и равным 7 (табл. 3).

Характеристика состояния дистального русла при выполнении бедренноподколенного шунтирования выше и ниже щели коленного сустава.

Характеристика дистального русла Оценка путей оттока Сохранная ПА и артерии голени или удовлетворительное и сохранность 1-2 артерий голени Стеноз ПА более 50% или окклюзия в проксимальном отделе с наличием неудовлетворительное голени или окклюзия ПА, обеих тибиальных артерий.

При выполнении пластики глубокой артерии бедра для оценки степени развития коллатеральной системы глубокой артерии бедра используют ГПКИ (табл. 4), который определяют с помощью ультразвуковой допплерометрии и расчитывается по формуле:

ГПКИ - глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс АДВК – артериальное давление выше щели коленного сустава, АДНК – артериальное давление ниже щели коленного сустава.

Характеристика степени развития коллатеральной системы Степень развития коллатералей Значение ГПКИ Пациенты, N (%) Среди 155 пациентов, которым проводилось оперативное лечение, больным было выполнено исследование микроциркуляторного русла.

Соответственно результатам исследования все пациенты были разделены на группы с достаточным – 26 (40,0%), низким - 19 (29,2%), отсутствием – (30,8%) функционального резерва микроциркуляции.

Из сопутствующих заболеваний наиболее распространенными были:

ишемическая болезнь сердца – 68,7%, гипертоническая болезнь – 63,0%, присутствовал инфаркт миокарда в анамнезе – 23,2%, транзиторные ишемические атаки или острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе – 14,2% (табл. 5). Частота сопутствующих заболеваний со стороны сердца и других систем и органов указывают на системный характер поражения сосудов различных регионов. Кроме того, из сопутствующих заболеваний встречались заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, калькулезный холецистит) и прочие заболевания (хронический бронхит, аденома предстательной железы, остеопороз).

Распределение больных по сопутствующим заболеваниям.

Сопутствующая патология В исследовании 74 пациентам выполнено БПШ, из них 44 (59,5%) пациентам БПШ выше щели коленного сустава и 34 (40,5%) – ниже щели коленного сустава. При БПШ выше и ниже щели коленного сустава в выборе пластического материала отдавалось предпочтение синтетическому протезу. В группе оперированных больных с ББШ в приоритете было шунтирование реверсированной аутовеной (табл. 6).

Объем вмешательства и выбор пластического материала при БПШ синтетическим протезом выше и ниже щели коленного сустава выполено 41 больному. В этом случае использовались трансплантаты диаметром 6 и 8 мм. Предпочтение отдавалось протезу 8 мм – 25 (69,4%) наблюдений, в остальных случаях использовался протез 6 мм – 11 (30,6%) (табл. 7).

Диаметр протеза при выполнении бедренно-подколенного шунтирования.

В качестве пластического материала при реконструкции глубокой артерии бедра чаще использовался аутоматериал: аутовенавена - 21 (47,7%) или участок окклюзированной поверхностной артерии бедра – 17 (38,7%), реже применялась синтетическая заплата – 6 (13,6%) (табл. 8).

Выбор пластического материала при пластики глубокой артерии бедра.

2.2. Характеристика методов обследования.

Обследование пациентов включало в себя детальный анализ жалоб (наличие и длительность перемежающейся хромоты, болей в покое или трофических нарушений), анамнеза (длительность заболевания, предыдущее лечение, его эффективность), физикальное обследование, а также инструментальные методы диагностики на до -, и послеоперационном этапах.

Локализацию и протяженность сосудистого поражения оценивали при помощи компьютерной томографии нижних конечностей, а характер кровотока (особенно в определении адекватности кровоснабжения дистального русла) определяли методом ультразвукового дуплексного сканирования. Оценка результатов, а также выбор метода и объема оперативного лечения производили на основании классификации предложенной R. Rutherford в 1997 году (табл. 9 и 10).

Схема расчета баллов в завизимости от локализации артерий оттока.

анастомоза Схема расчета баллов в завизимости от локализации артерий оттока.

Степень стопы артерий продоллжением продолжением критических проходи Сбор информации о пациентах проведен на основании историй болезни, амбулаторных карт, анкетирования, повторных обследований (ультразвуковое исследование кровотока конечности, КТ - ангиографии). Для оценки результатов хирургического лечения изучали динамику клинического статуса, ЛПИ.

Результаты лечения оценивали в соответствии с рекомендациями Ruterford et al.

1997 (табл. 11). Данные результатов операций вносились в таблицы для оценки эффективности реконструкции с последующим анализом.

Рекомендуемая шкала оценки изменения в клиническом статусе.

Клинический Удовлетвори- Минимальное ЛПИ, более чем на 0.1, или, наоборот, Без динамики Неудовлетворительный Значительное Ухудшение статуса более, чем на одну степень 2.2.1. Физикальные методы обследования.

Физикальное обследование включало в себя осмотр конечности (цвет кожных покровов, наличие трофических нарушений, наличие отека ткани, сохранность волосяного покрова, выраженность венозного рисунка), пальпацию (снижение кожной температуры голени и стоп, наличие артериального пульса на общей бедренной, подколенной, задней тибиальной артерии и артерии тыла стопы), а также проводили аускультацию сосудов на наличие грубого систолического шума.

Для диагностики поражения артерий нижних конечностей основными методами были УЗДГ с дуплексным сканированием, КТ- или МР-ангиография, радиоизотопный метод исследования, рентгенконтрастная ангиография.

2.2.2. Ультразвуковые методы обследования артерий нижних конечностей.

Ультразвуковая допплерография - неинвазивный метод, позволяющий получить информацию о линейной скорости кровотока, точно установить локализацию стеноза или окклюзии артерии, его уровень, определить проходимость артерии ниже пораженного участка, оценить состояние дистального русла, а также шумовые и фоновые характеристики с последующей обработкой информации и графической регистрацией спектра кровотока. Датчики последовательно устанавливаются в проекции общей, поверхностной, глубокой бедренных, подколенной, задней и переднетибиальных артерий.

Всем больным, включнным в исследование, перед операцией выполняли ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей с дуплексным сканированием. Задачами исследования были определение степени и протяженности стеноза артерий, определение эхоструктуры атеросклеротической бляшки, е контуров. Применяли цифровые ультразвуковые системы «Logiq 7»

GE и «VIVID 7» GE. Степень стеноза рассчитывали по формуле:

d – остаточный просвет в максимальной зоне стеноза;

D – расстояние между стенками артерии в непоражнной части (интимаинтима).

2.2.3. Рентгенконтрастная ангиография В РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН с внедрением УЗДС с ДС и МСКТ-ангиографии полностью отошли от рутинного использования ренгенконтрастной ангиографии при обследовании пациента. Ангиографическое исследование позволяет определить степень стеноза, его протяженность и локализацию (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенконтрастная ангиография нижних конечностей.

2.2.4. КТ- ангиография сосудов нижних конечностей.

Метод КТ-ангиографии являются современным методом визуализации с высокой разрешающей способностью (рис. 5). КТ – ангиография выполнялась методикой объмного сканирования на фоне контрастного усиления (внутривенное введение препарата Визипак 320 – 100,0 - 140,0 мл), также с последующей 3D реконструкцией изображения. Осложнений во время исследования не было.

2.2.5. Сцинтиграфия.

Для определения состояния микроциркуляции тканей нижних конечностей использована сцинтиграфия нижних конечностей. Исследования проводили на гамма-камере APEX SP-6 фирмы (Elscint, Израиль), сопряженной с ЭВМ. Оценка состояния ФРМЦ резистивного звена микроциркуляции исследована методом динамической сцинтиграфии, на фоне действия эпидуральной симпатической блокады.

2.2.6. Статистическая обработка Для сбора первичной информации была разработана унифицированная учтная карта больного, заполняемая на каждый клинический случай.

Оценка отдалнных результатов проведена путем повторного стационарного или амбулаторного обследования пациентов, вошедших в исследование. Часть больных была опрошена по телефону. Учитывали жалобы и клинические данные, данные инструментальных методов исследования (ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием). Статистический анализ результатов проводился с использованием программы Statistica 6 и 8.

Сравнительный анализ групп выполнен с использованием t-критерия Стьюдента.

Статистическое различие считали значимым при p 0, больных Рис. 6. Проходимость шунтов после бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде уровень тромбозов при выполнении БПШ выше щели коленного сустава колебался в пределах от 0 до 9,5% и не имел достоверной разницы в методике шунтирования.

Несколько иная картина наблюдалась при бедренно-дистальном шунтировании, где выбор пластического материала имел существенное влияние на проходимость шунта. Всего в этой группе больных (n=67) имели место (17,0 %) случаев тромбозов шунтов. Из них: в 2 (7,7 %) случаях из 26 (100%) при шунтированиях реверсированной веной, в 2 (12,5 %) случаях из 16 (100%) при шунтированиях по методике «in situ» и в 6 (2,2 %) случаях из 27 (100%) при шунтированиях с использованием синтетических протезов.

больных * р < 0,05 – достоверность различия между группами Рис. 7. Проходимость шунтов после бедренно-дистального В 2 (20,0%) случаях из 10 (100%), после успешно выполненной тромбэктомии, удалось восстановить проходимость шунтов. Из них: в 1 случае – при шунтированиях реверсированной веной и в 1 случае – при шунтированиях «in situ». При тромбэктомиях из бедренно-берцовых шунтов были устранины технические ошибки реконструкции: выполнина дополнительно вальвулотомия, ликвидирован перекрут шунта. Попытки выполнить тромбэктомию из синтетических протезов в четырех случаях не дали положительного результата.

Суммарная проходимость бедренно-дистальных шунтов (67 наблюдений) в ближайшем послеоперационном периоде составила 8 (11,9 %) наблюдений (рис.

7).

Уровень тромбозов колебался в пределах от 3,9% до 22,2% и достоверно зависел от методики шунтирования. Преимуществом в указанной позиции перед синтетическим протезом обладают шунтирование по методике «in situ»

(р=0,088514) и использование реверсированной вены (р=0,046882). Таким образом, получены статистически достоверные данные преимущества использования реверсированной вены перед синтетическим протезом.

Статистически достоверной разницы применения аутовены по методике «in situ»

перед использованием реверсированной вены (р=0,881803) получено не было. В данной позиции применение синтетических протезов является тактической ошибкой.

Еще одной тактической ошибкой при БПШ, ведущей к тромбозу в ближайшем послеоперационном периоде (до 30 ней), может явиться неадекватный выбор диаметра используемого пластического материала.

Всего в этой группе больных (n=36) имели место 5 (13,9 %) случаев тромбозов шунтов. Из них: в 3 (37,5 %) случаях из 11 (100%) - при шунтировании протезом диаметром 6 мм, и в 2 (8,0 %) случаях из 25 (100%) - при шунтировании протезом диаметром 8 мм. В 1 (25,0 %) случае из 5 (100%), после успешно выполненной тромбэктомии, удалось восстановить проходимость шунта. В этом случае шунтирование было выполнено протезом диаметром 8 мм (рис. 8).

Получена статистически достоверной разницы преимущества использования протеза диаметром 6 мм. Таким образом, неадекватный выбор диаметра пластического материала при операциях БПШ является тактической ошибкой.

мкмоль/л имеется высокий риск возникновения ИМ (р=0,04953) и полиорганной недостаточности (р=0,04953), фибриноген > 4,5 г/л говорит о высоком риске ампутации (р=0,04065), при стенозе ВСА 75% (0,03481) и наличии ОМНК в послеоперационном периоде, ОММК в анамнезе (р=0,01889) и СД (р=0,0227) также говорит о высоком риске ампутации) (табл. 13).

Анализ факторов возникновения осложнений и потери конечности в Таким образом пациенты с уровнем креатинина >150 мкмоль/л, фибриногена > 4,5 г/л, наличие СД, ОНМК или ТИА в анамнезе и со стенозом ВСА 75% статистически достоверно имеют риск возникновения осложнений в раннем послеопериоционном периоде (30 дней) с последующей ампутацией нижних конечностей. Такие факторы как возраст более 70 лет, наличие СД и уровень С-РБ статистически значимо не влияют на возникновение осложнение в раннем послеоперационном периоде и выполнение ампутации.

Клинический пример №2.

07.06.2005 г.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. ХИНК IV ст. справа, III ст. слева. Сахарный диабет 1 типа.

Состояние после трансплантация почки (30.06.1995 г.). Хроническая почечная недостаточность.

Жалобы при поступлении: боли в правой нижней конечнсоти, наличие трофических изменений правой стопы.

Анамнез заболевания: Явления перемежающей хромоты отмечает с года. Регулярно проводилась консервативная терапия без существенного положительного эффекта. В декабре 2004 года отметила появление трофической язвы на правой стопе. Поступила в отделение хирургии сосудов для оперативного лечения.

Локальный статус: имеются множественные некротический участки на пяточной области и в области пальцев правой стопы.

КТ - ангиография (21.04.05): аорто-подвздошный сегмент проходим, имеются стенозы до 60%. Справа: определяется пролонгированный субтотальный стеноз поверхностной бедренной артерии в средней трети с наличием коллатералей. ПКЛА заполняется фрагментарно. Окклюзия ЗТА.

ПТА проходима.

Лабораторные данные: Гемоглобин – 92 г/л, СОЭ – 32, Лейкоциты – 15,1, Креатинин – 415, Лейкоциты – 15,1, Фибриноген – 5,4 г/л.

Пациентке по жизненным показание необходимо выполнение операции БПШ. Риск операции – крайне высокий, обусловлен наличием тяжелой сопутствующей патологии.

31.05.2005 г. - выполнено аутовенозное БПШ ниже щели коленного сустава сустава «in situ» на правой нижней конечности.

В раннем послеоперационном периоде развилась полиорганная недостаточность, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, отек мозга, кома.

06.06.05 г. –состояние больной тяжелое, t – 39 С, тяжесть состояния обусловлена интоксикацией, метаболическими нарушениями. Сознание – глубокий сопор – кома 1, без грубой очаговой симптоматики. Кровообращение в нижней конечности компенсировано, аутовенозный шунт функционирует.

Локальный статус: множественные некротические участки в пяточной области 1,2,3,4, 5 (рис. 13) пальцев стопы. Гангрена правой стопы.

06.06.05 г. – выполнена ампутация правой голени на границе н/3 и ср/3.

06.06.05 г.: В 6.00 – на фоне нарастающей гипотензии и брадикардии увеличены дозы катехоламинов, болюсное введение атропины. В 6.20 – остановка кровообращения. Начаты реанимационные мероприятия в полном объеме, в течение 1 ч. 30 мин. В 7 часов 50 мин 07 июня 2005 г.

констатирована смерть.

Рис 13. Множественные некрозы 1, 2, 3, 4, 5 – пальцев стопы, 6-е сутки после операции бедренно-подколенного шунтирования.

Патологоанатомический диагноз: Распространенный атеросклероз.

Сахарный диабет 1 типа, тяжелого течения. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Окклюзия ПБА справа. ХИНК IV ст. справа, III ст. слева.

Гангрена правой стопы. ИБС: асимметрическая гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выходного тракта левого желудочка.

Состояние после трансплантация почки (30.06.1995 г.) по поводу диабетической аллотрансплантант почки. Нефросклероз. Постишемические изменения левой гемисферы головного мозга с признаками кистозной трансформации. Состояние после аутовенозного БПШ «in situ» на правой нижней конечности (31.05.05 г.).

Состояние после ампутации правой нижней конечности на границе средней и нижней трети голени (06.06.05 г.) Сепсис Синдром полиорганной недостаточности (энцефалопатия, отек мозга, кома, ДВС – синдром, сердечнососудистая и дыхательная недостаточность). Состояние после длительных мероприятий по поддержанию функции жизненно важных органов (ИВЛ, инфузия катехоламинамов, зондовое питание, сеансы гемодиализа, катеризация центральных вен).

Заключение: Состояние путей оттока при выполнении БПШ возможно оценить с помощью схемы, предложенной Rutherford et. Al 1997(описание выше):

1,5 «локализация» х 3,0 сопротивление ЗТА (окклюзия на всем протяжении) + 1,5 «локализация» х 2,0 сопротивление ПТА (стеноз от 50% до 99%)+ 1,0 «базовое сопротивлении»

При подсчете баллов (8,5) состояние путей оттока расценивалось как «плохое», и наступление тромбоза после выполнения операции БПШ имело высокую вероятность.

Таким образом, в описанном клиническом примере, тактической ошибкой явилось выполнение операции БПШ ниже щели коленного сустава при известной высокой вероятности наступления тромбоза (балл путей оттока по Rutherford – 8,5) и тяжелой сопутствующей патологией, а так же наличием статистически достоверных факторов возникновения осложнений (Креатинин >150 мкмоль/л, фибриноген >4,5 г/л, наличие сахарного диабета).

4.4. Сравнительный анализ результатов профундопластики и бедренноподколенного шунтирования.

Проведен сравнительный анализ ближайших результатов профундопластики и бедренно-подколенных шунтирующих операций у больных с поражением артерий ниже паховой связки. Представлены результаты хирургического лечения 128 пациентов с поражением артерий ниже паховой складки. Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу (n=78) вошли пациенты, которым для купирования симптомов ишемии были выполнены бедренно-подколенные шунтирующие вмешательства. Во 2-ю группу (n= 44) вошли пациенты, которым была выполнена изолированная профундопластика.

Результаты лечения оценивали в соответствии с рекомендациями Ruterford et al. 1997. В группе БПШ у 36 (46,2%) больных удалось достичь полного исчезновения симптомов ишемии. В 25 (32,1%) случаях наблюдалось умеренного улучшение. У 7 (9,0 %) больных отмечалось минимальное улучшение. Не наблюдалось изменений в 4 (5,1%) случаях. Неудовлетворительные результаты получены у 6 (7,7%) больных (табл. 8). Во всех случаях с наступлением клинического ухудшения в статусе сумма баллов путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) равнялась 8,5 и более.

В группе профундопластики лишь у 7 (15,9%) больных удалось достигнуть полного регресса симптомов ишемии нижних конечностей, однако у большей части половины пациентов (23 пациента – 52,3%) получилось достигнуть стойкого клинического улучшения, удалось снизить степень ишемии и добиться заживления трофических язв. В 8 (18,2%) случаях отмечены минимальные улучшения. Не наблюдалось изменений в 4(9%) наблюдениях.

Неудовлетворительные результаты получены у 2(4,6%) больных.

Оценка эффективности профундопластики и БПШ.

Анализ влияния состояния глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети на степень регресса симптомов ишемии нижних конечностей показал, что в группе больных с «хорошим» функциональным состоянием ГПКС (ГПКИ или = 4,0) наступило ухудшение.

Таким образом, показано, что большую роль для исхода профундопластики имело исходное состояние глубокобедренно-подколенного сегмента. При низком периферическом сопротивлении притоку крови после устранения гемодинамически значимых препятствий в ГБА происходило улучшение кровообращение конечности.

Клинический пример №3.

Пациент Ф., 53 лет, находился в отделении с 15.09.2010 по 08.10.2010 гг.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Окклюзия наружной подвздошной артерии справа. Окклюзия правой общей бедренной, глубокой и поверхностной комбинированной герниопластики с надапоневротическим размещением полипропиленового сетчатого протеза, резекции большого сальника, рассечения спаек толстой и тонкой кишок (от 04.06.2009г. РНЦХ РАМН). ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 18.07.2003г). Стенокардия напряжения 3 ФК. Артериальная гипертензия III ст., риск 4. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки.

Деформирующий артроз тазобедренных суставов.

Жалобы при поступлении: на боль в стопе и в икроножных мышцах правой нижней конечности, возникающую при ходьбе на расстояние до 10-20 метров, на чувство онемения и похолодание пальцев правой стопы.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые отметил появление болей в левой нижней конечности при ходьбе на расстояние до 200-300 метров, лечение не проводилось. В марте 2007 года находясь на отдыхе и лечении в санатории г. Минеральные Воды у больного был диагностирован тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности, проводилось консервативное лечение с положительным эффектом. В 2008г был госпитализирован в ЦРБ г. Каширы повторно по поводу тромбофлебита глубоких вен левой нижней конечности, проводилась консервативная терапия, выписан с улучшением. В мае 2000 года у больного зарегистрирован гипертонический криз с повышением артериального давления до 230/130 мм рт ст, лечение проводилось амбулаторно, регулярно принимает лизиноприл 10мг 1табл. 1 раз в день, кардикет 20мг 1таб 2 раза в день, арител 10мг 1табл. 1 раз в день. 18.07.2003г больной перенес острый крупноочаговый инфаркт миокарда задне-нижней стенки левого желудочка. С 25.08.09г по 08.09.09г больной находился на стационарном лечении в отделении хирургии Каширской ЦРБ с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, где была проведена консервативная терапия с незначительным положительным эффектом. В августе 2010 г. состояние больного ухудшилось, расстояние госпитализирован в хирургическое отделение Каширской ЦРБ, повторно было проведено консервативное лечение без эффекта. В настоящее время больной госпитализирован в отделение хирургии сосудов РНЦХ РАМН для обследования и хирургического лечения.

Локальный статус: Пульсация справа на бедренной, подколенной, тибиальных артериях не определяется. Пульсация на бедренной артерии слева отчетливая, на подколенной, передней, задней тибиальных артериях определяется. На передне-медиальной поверхности правой голени отмечается выраженный венозный рисунок. Кожные покровы пальцев правой стопы бледнее и прохладнее, чем на правой. Стопы на ощупь прохладные, больше справа.

Волосяной покров на правой голени снижен. Глубокая чувствительность в пальцах стоп не нарушена, поверхностная несколько снижена, движения в полном объеме. Симптомы плантарной ишемии положительные.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 80 в мин. Нормальное положение ЭОС.

Преобладание электрической активности левых отделов сердца.

Незначительные изменения миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ: ФИ ЛЖ 56%. Атеросклеротические изменения корня аорты, включени кальция в фиброзном кольце аортального и митрального клапанов.

Незначительная аортальная регургитация. Гипертрофия миокарда левого желудочка с нерезко выраженной обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Зон асинергии нет.

Анализ крови: СОЭ 13мм/час, тромбоциты 177х10*9/л, С- реакт. протеин.

высокочувст - 8 г/л., ЛПВП- 1,1 ммоль/л, ПТИ 51,87%, МНО - 1,93, фибриноген г/л остальные показатели крови и мочи в пределах нормы.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: артерий нижних конечностей: ОПА - с обеих сторон диффузно изменены. НПА слева стенки диффузно изменены.

Справа: НПА - в в/3 диффузно изменена, в ср/3 и н/3 окклюзирована. ОБА окклюзирована. ГБА- окклюзирована. ПБА - окклюзирована, заполняется в н/ бедра. ПКЛА - стеноз 40 %. Берцовоперенеальный ствол, ЗТА И ПТА- кровоток коллатеральный.

Слева: ОБА - стенозирована до 40 %. ГБА - стенозирована до 60 %. ПБА стенозирована до 45-50 %. ПКЛА, берцовоперенеальный ствол, ЗТА И ПТА кровоток магистральный измененный. ЛПИ Справа - 0,33 Слева - 1,0.

Мультиспиральная компьютерная томография: окклюзия правой ОБА, субтотальный стеноз правой ГБА в проксимальной порции, стеноз более 50% правой малоберцовой артерии, стеноз 50% внутренних подвздошных артерий, левой подколенной артерии (рис. 14).

Рис. 14.Мультиспиральная компьютерная томография.

21.09.2010г.- выполена тромбэндартерэктомия из НПА, ОБА и ГАБ с пластикой заплатой из аутоартерии на правой нижней конечности (рис. 15, 16).

Рис. 15. Схема операции пластика глубокой артерии бедра.

Рис. 16. Интраоперационные фотографии эндартерэктомии из ОБА, ГБА, пластики аутоартериальной заплатой.

оперативного вмешательства: НПА проходима, кровоток магистральный, ГБА в устье проходима, кровоток ближе к магистральному. Динамика ЛПИ справа:

0,33 -> 0,47.

На 17-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент выписан. Швы сняты, послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

На момент выписки пальпаторно определяется отчетливая пульсация на бедренной артерии, кровообращение правой нижней конечности компенсировано.

Отдаленный результат: через 1,5 года: зона реконструкции ГБА – проходима.

тактической ошибки связанной с выбором объема оперативного вмещательства, т.е. была выполнена пластика глубокой артерии бедра, как альтернатива бедренно-дистального шунтирования, что снизило риск возникновения повторного инфаркта миокарда, обусловленного наличием ИБС:

постинфарктного кардиосклероза (крупноочаговый инфаркт миокарда задненижней стенки левого желудочка от 18.07.2003г), в то же время удалось достигнуть умеренного клинического улучшения (+ 2 балла по Rutherford).

4.5 Влияние состояния функционального резерва микроциркуляции.

В группе с достаточным ФРМЦ в срок до 30 дней в большинстве случаев удалось достигнуть значительных и умеренных улучшений после оперативного вмешательства. В группе с отсутствием ФРМЦ ухудшение произошло в 30% случая, что в дальнейшем потребовало выполнение ампутации 3 пациента (рис.

17). Статистически достоверно доказано (р=0,041967), что в группе с отсутствием ФРМЦ велика вероятность выполнение ампутации. После выполненной ампутации наступил один летальный исход. Во всех случаях с выполненными ампутациями, дистальное русло расценивалось как «неадекватно».

больных р < 0,05 – достоверность различия между группами *и**.

Рис. 17. Результаты реконструктивных операций в зависимости от состояния

ГЛАВА 5. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

5.1. Результаты реконструктивных вмешательств в зависимости от вида пластического материала.

реконструкции (табл. 15). Отдаленные результаты прослежены у 122 (78,7%) больных из 155.

Рис. 18. Проходимость шунтов и зоны реконструкции в отдаленные сроки в зависимости от вида оперативного вмешательства.

При выполнении БПШ выше щели коленного сустава разницы в методике шунтирования не получено. Оно может быть выполнено с одинаковым успехом как реверсированной веной или по методике «in situ», так и синтетическими протезом, при этом проходимомть шунтов в пятилетний период наблюдения составило - 87,5%, 90,0% и 81,3% соответственно (рис. 19).

Рис. 19. Проходимость шунтов в отдаленные сроки после операции БПШ Статистически достоверно прослеживается преимущество при БПШ ниже щели коленного сустава аутовенозного шунтирования реверсированной веной перед применением синтетического протезом. Проходимость реверсированной аутовены, вены по методике «in situ» и синтетического протеза составила 90,0%, 85,7% и 50,0% соответственно (рис. 20).

*р < 0,05 достоверно относительно групп Рис. 20. Проходимость шунтов в отдаленные сроки после операции БПШ синтетическими протезом, реверсированной веной и по методике «in situ», отмечено преимущество выполнения последних (р < 0,05). Эта закономерность прослеживается в анализе проходимомти шунтов в пятилетний период наблюдений: после шунтирования реверсированной аутовеной – 63,6%, по методике «in situ» - 66,7%, синтетическим протезом – 14,3% (рис. 21).

р > 0,05 достоверно относительно групп * и ** Рис. 21. Проходимость шунтов в отдаленные сроки после операции ББШ Клинический пример № 4.

Пациент А., 53 лет, находился в отделении с 27.08.2010 по 20.09.2010 гг.

Клинический диагноз: Атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной, Гипертоническая болезнь 2ст, II ст, риск 3.

Жалобы при поступлении: на боли умеренной интенсивности давящего характера в области левой голени и стопы в покое, усиливающиеся при ходьбе до 30 метров, чувство холода и онемения в левой стопе.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 08.06.2010 г., когда внезапно ночью возникли выраженные боли в области левой голени. В течение нескольких дней боли нарастали, в связи с чем вызвал машину скорой помощи. С 12.06. по 06.07.2010 г. с диагнозом тромбоз левой подколенной артерии, острая артериальная недостаточность левой н/конечности находился в хирургическом отделение ЦРБ г. Железнодорожного, где проведена консервативная терапия (реополиглюкин, трентал, глюкозо-новокаиновая смесь, фраксипарин, гепарин).

На фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось. В настоящее время поступил в отделение хирургии сосудов РНЦХ РАМН для хирургического лечения.

Локальный статус: Пульсация справа над бедренной артерий отчетлива,над ПКЛА и ЗТА - ослаблена. Пульсация на бедренной артерии слева отчетливая, над ПКЛА, ЗТА и ПТА - не определяется.

Кожные покровы пальцев левой стопы бледнее и прохладнее, чем на правой.

Глубокая чувствительность в пальцах стоп не нарушена, поверхностная несколько снижена, движения в полном объеме.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей:

Справа: ОБА – стеноз 40-45%. ГБА – проходима. ПБА – стеноз 40-45%.

Подколенная артерия – стеноз 50-55%. Берцовоперонеальный ствол – стеноз 30ЗТА – кровоток магистрально измененный. ПТА – окклюзирована.

Слева: ОБА – стеноз 45%. ГБА – кровоток магистральный измененный. ПБА Берцовоперонеальный ствол – окклюзия. ЗТА – кровоток коллатеральный.

Передняя тибиальная артерия – окклюзирована. ЛПИ: справа – 1,12, слева – 0,38.

КТ – ангиография артерий нижних конечностей: КТ-картина окклюзии левой ПБА в дистальной трети, окклюзии ПКЛА, ЗТА в проксимальной части;

субтотального стеноза берцовоперонеального ствола справа, стенозы более 50% левой внутренней подвздошной артерии, левой передней большеберцовой артерии, правой малоберцовой артерии, стенозы 50% левой и правой ПБА (рис.

22).

Рис. 22. КТ – ангиография артерий нижних конечностей.

Анализ крови: эритроциты 4,04 х 10 12/л, Hb – 121 г/л, Ht – 35,2%, тромбоциты – 322 х 10 9/л, лейкоциты – 7,8 х 10 9/л, лимфоциты – 29%, СОЭ – 42 мм/час, креатинин – 96 мкмоль/л; протромбиновый индекс 92,59 %, МНО 1,08, АЧТВ 32,8 сек, фибриноген 4,67 г/л.

07.09. синтетическим протезом «Vascutek» на левой нижней конечности.

При контрольном УЗ-сканировании артерий нижних конечностей от 17.09.10: слева лоцируется бедренно-берцовый шунт диаметром 8 мм, проходим, кровоток по шунту магистрально-измененного типа, ЛСК 0,6 м/с; ЗББА слева проходима на всем протяжении, ЛСК 0,2 м/с; МБА проходима, ЛСК 0,2 м/с;

ПББА проходима до уровня границы в/3 и с/3 голени.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, отмечались значительные явления реперфузионного синдрома, по поводу чего проводилась соответствующая терапия (вазопротекторы, антиоксиданты, а так же сенсы ГБО № 12.

Проводилась реологическая, антикоагулянтная, дезагрегантная, противовоспалительная, антигистаминная, антибактериальная терапия. Швы сняты, послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Кровообращение в левой нижней конечности компенсировано.

Отдаленные результаты: в течение 6 месяцев после операции произошел тромбоз синтетического бедренно-тибиального шунта, в течение 7 месяцев выполнена ампутация левой нижней конечности на границе ср/3 и н/3 бедра.

Заключение: В данном клиническом примере была допущена ошибка в выборе пластического материала для шунтирования. В указанной позиции лучшие результаты по проходимости и сохраненности конечности показывают реверсированная аутовена и вена «in situ».

Наибольшее количество сохранных конечностей после пластика ГБА в профундопластики – 83,3%. После пластики с применением синтетической заплаты сохранение конечности составило 66,7% (рис. 23).

Рис. 23. Проходимость зоны реконструкции в отдаленные сроки после операции профундопластика в зависимости от пластического материала.

5.2. Результаты реконструктивных вмешательств в зависимости от состояния путей «оттока».

Большинство тромбозов после БПШ выше и ниже щели коленного сустава и ампутаций нижних конечностей в отдаленном периоде происходило при изначально неудовлетворительном состоянии дистального русла. Сохранение конечностей через пять лет при балле путей оттока равном или большем чем составила 33,3%, в то время как при балле меньше 7– 94,0% (табл. 16, рис. 24, 25).

Сохранение конечностей после БПШ выше и ниже щели коленного сустава в отдаленном послеоперационном периоде.

Оперативное вмешательство БПШ ВЩ КС, БПШ НЩ КС, р < 0,05 при сравнении групп с «удовлетворительным» и «не удовлетворительным»

состоянием дистального русла 100% "удовлетворительное" "неудовлетворительное" Рис. 24. Распределение сохранение конечностей в зависимости от состоянию дистального русла после БПШ више щели коленного сустава.

100% "удовлетворительное" "неудовлетворительное" Рис. 25. Распределение сохранение конечностей в зависимости от состоянию дистального русла после БПШ ниже щели коленного сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение пациентов, страдающих критической ишемией нижних конечностей, является крайне актуальной задачей в современной хирургии, как в России, так и за рубежом. По данным разных авторов, этой формой атеросклероза страдает от до 15% населения промышленно развитых стран мира [34, 38, 40, 50, 51, 54, 56, 58, 59, 62, 63, 71, 72, 82, 93, 100, 105, 136, 139, 154]. Большая часть пациентов обращается в специализированный стационар за помощью, когда клиническая симптоматика заболевания становится сильно выраженной, то есть имеются уже средние и тяжелые стадии заболевания, следовательно, такие больные нуждаются в хирургическом лечении. К сожалению, оперативное лечение таким пациентам может быть выполнено не всегда, что связано со множеством причин, среди которых основными являются отсутствие удовлетворительного дистального артериального русла голени и стопы и тяжелые сопутствующие заболевания [42, 53, 73, 77, 78, 81, 84, 90, 94, 102, 107, 119, 122, 125]. Особенно высокий процент неудачных исходов реконструктивных операций наблюдается при окклюзиях или стенозах тибиальных артерий, что сопровождается высоким периферическим сопротивлением и, в свою очередь, приводит к ретромбозу шунтов еще в раннем послеоперационном периоде [18, 37, 39, 43, 117, 134].

В большинство выполненных работ по теме критической ишемии нижних конечностей посвященно проблемам диагностики, выбора тактики лечения данного заболевания, а так же оценке качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей после хирургического и консервативного лечения [4, 11, 17, 20, 33, 35, 55, 76, 124, 143, 146, 151, 153, 155]. В данной работе выявлены и обобщены самые частые ошибки в хирургической тактике лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки.

хирургического лечения 211 пациентов с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Пациенты были разделены на две основные группы оперативного и консервативного лечения. Группе оперативного лечения, которую составили 155 человек, было выполнено 155 реконструктивных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей. В группу консервативного лечения вошло 56 пациентов.

С целью купирования симптомов ишемии нижних конечностей группе оперативного лечения были выполнены следующие реконструктивные оперативные вмешательства: бедренно-подколенное шунтирование выше и ниже щели коленного сустава, бедренно-берцовое шунтирование и профундопластика.

При выполнении бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава уровень тромбозов в ближайшем послеоперационном периоде колебался в пределах от 0% до 9,5% и не имел достоверной разницы в методике шунтирования. Таким образом, шунтирующие операции в данной позиции может быть успешно выполнено любым пластическим материалом, что не является тактической ошибкой.

При бедренно-дистальных шунтирующих операций выбор пластического материала имеет принципиальное значение. Кроме того, малый диаметр берцовых артерий и кальциноз их стенок, во многом определяют технические трудности выполнения дистального анастомоза, что также является провоцирующим фактором тромбоза шунтов. Уровень тромбозов при выполнении бедреннодистальных шунтированиях колебался в пределах от 3,8% до 22,2% и достоверно зависел от методики шунтирования. Преимуществом в указанной позиции обладают шунтирования реверсированной аутовеной (уровень тромбозов 3,8%, р=0,044) и аутовена «in (уровень тромбозов 6,3%), применение синтетических протезов в указанной позиции (уровень тромбозов 22,2%) явилось тактической ошибкой.

Еще одной тактической ошибкой при бедренно-подколенном шунтировании может явиться неадекватный выбор диаметра используемого синтетического пластического материала. При бедренно-подколенных шунтированиях выше и ниже щели коленного сустава применялись протезы диаметром 6 (30,6%) и 8 мм (69,4 %). В раннем послеоперационном периоде имело место 4 случая тромбоза шунтов (37,5%) при шунтировании протезом диаметром 6 мм и 1 (4%) случай при шунтировании протезом диаметром 8 мм. Получена статистически достоверная разница (р < 0,05) в использовании протезов диаметром 8 мм перед протезом мм.

На исход шунтирующей операции помимо пластического материала влияло состояние дистального русла. При выполнении бедренно-подколенношунтирования выше щели коленного сустава, медиана суммы баллов оттока в случае с тромбозами составляла 7,75. У пациентов с проходимыми шунтами балл путей оттока равнялся 4,25 (р = 0,003553). При выполнении бедренноподколенного шунтирования ниже щели коленного сустава, медиана суммы баллов оттока у пациентов с тромбированными шунтами равнялась 8,5, у пациентов с проходимыми шунтами это значение равнялось 5,5, (р=0,000002).

Значение между этими группами статистически значимо (р < 0,05). В данном случае тактической ошибкой явилось выполнение операции при значении балла путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) 8,5 и более. Данное значение суммы баллов путей оттока является прогностически неблагоприятным и ставит под сомнение успех выполение операции.

Анализ факторов возникновения осложнений и потери конечности в раннем послеоперационном периоде (30 дней) показал, что при уровне креатинина > мкмоль/л имеется высокий риск возникновения ИМ (р=0,04953) и полиорганной недостаточности (р=0,04953), фибриноген > 4,5 г/л говорит о высоком риске ампутации (р=0,04065), при стенозе ВСА 70% (0,03481) и наличии ОМНК в послеоперационном периоде, ОММК в анамнезе (р=0,01889) и СД (р=0,0227) также говорит о высоком риске ампутации). Пациентам, имеющим в анамнезе ранее перенесенный ИМ, с 16,7% вероятностью может быть выполнена ампутация, а у пациентов, имеющим в анамнезе ранее перенесенный ОНМК или ТИА, это вероятность равна 23,1%, у больных со стенозом ВСА >75% вероятность ампутации составляет 27,3%.

Из результатов исследование можно прийти к заключению, что выполнение пациентам с уровнем креатинина >150 мкмоль/л, фибриногена > 4,5 г/л, наличием ОНМК или ТИА в анамнезе и со стенозом ВСА 75% шунтирующих операций является тактической ошибкой, так как очень высока вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде и высока вероятность выполнения ампутации. В этом случае нужно искаль другие способы лечения таких пациентов.

Проанализированные данные свидетельствуют, что ошибки связаые с превышением показаний к реконструктивным операциям могут повлечь последующую ампутацию нижней конечности и привести к летальному исходу.

Проведен сравнительный анализ результатов профундопластики и бедренноподколенно шунтирующих операций у больных с поражением артерий ниже паховой связки. Представлены результаты хирургического лечения 128 пациентов с поражением артерий ниже паховой складки. Больные были разделены на две группы: в 1-ю группу (n=84) вошли пациенты, которым для купирования симптомов ишемии были выполнены бедренно-подколенные шунтирующие вмешательства, во 2-ю группу (n= 44) вошли пациенты, которым была выполнена изолированная профундопластика.

Результаты лечения оценивали в соответствии с рекомендациями Ruterford et al. 1997. В группе БПШ у 39 (46,2%) больных удалось достичь полного исчезновения симптомов ишемии. В 25 (32,1%) случаях наблюдалось умеренного улучшение. У 7 (9,0 %) больных отмечалось минимальное улучшение. Не наблюдалось изменений в 4 (5,1%) случаях. Неудовлетворительные результаты получены у 6 (7,8%) больных (табл. 8). Во всех случаях с наступлением клинического ухудшения в статусе сумма баллов путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) равнялась 8,5 и более.

В группе профундопластики лишь у 7 (15,9%) больных удалось достигнуть полного регресса симптомов ишемии нижних конечностей, однако у большей части половины пациентов (23 пациента – 52,3%) получилось достигнуть стойкого клинического улучшения, удалось снизить степень ишемии и добиться заживления трофических язв. В 8 (18,2%) случаях отмечены минимальные Неудовлетворительные результаты получены у 2(4,6%) больных.

Анализ результатов показывает, что профундопластика в некоторых случаях может являться альтернативой бедренно-дистальным шунтирующим операциям у группы пациентов с высоким риском оперативного вмешательства, поскольку преимуществом данной операции являются возможность ее выполнения под местной анестезией, небольшая длительность, малая травматичность, относительная техническая простота. По показаниям выполненная профундопластика дает стойкий положительный результат (позволяет сохранить конечность, снизить степень ишемии, уровень ампутации, создает условия для заживления трофических язв) сопоставимый с результатами БПШ. Однако профундопластика приводит к уменьшению симптомов ишемии, не устраняя их полностью.

Большую значимость для исхода профундопластики имеет состояние глубокобедренно-подколенного сегмента. При низком периферическом сопротивлении притоку крови после устранения гемодинамически значимых препятствий в ГБА происходило улучшение кровообращение конечности. Анализ влияния состояния глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети на степень регресса симптомов ишемии нижних конечностей показал, что в группе больных с «хорошим» функциональным состоянием ГПКС (ГПКИ < 0,4) наступило клиническое улучшение, в группе же больных с «плохим»

функциональным состоянием ГПКС (ГПИ 0,4) наступило ухудшение.

Таким образом, результаты профундопластики находятся в прямой зависимости от проходимости подколенной артерии и сохранности путей оттока из нее и от степени развития глубокобедренно-подколенной коллатеральной системы, то есть от показателя ГПКИ. Выполнение операции пофундопластики при значение ГПКИ 4 ставит под сомнение ее успешность и является второстепенную роль в развитии критической ишемии.

Выбор метода хирургической реконструкции у больных с высоким риском возникновения осложнений, должен основываться на принципе минимальной реваскуляризации нижних конечностей. С другой стороны, ампутация может способствовать ранней активизации больных, особенно, когда высока вероятность неблагоприятного исхода операции и ожидается длительное течение заболевания.

контрактуры и выполнение реконструктивной операции не восстановит функцию конечности.

реконструкции. Отдаленные результаты прослежены у 122 (78,7%) больных из 155.

с профундопластикой, БПШ выше и ниже щели коленного сустава и ББШ вмешательствами в отдаленные сроки операций (5 лет) статистическизначимо не различаются и соответственно составляют 81,3%, 85,3%, 72,4% и 51,9%.

При выполнении БПШ выше щели коленного сустава достоверной разницы в методике шунтирования не получено. Оно может быть выполнена с одинаковым успехом как реверсированной веной, веной по методике «in situ», так и синтетическими протезом, при этом проходимость шунтов в пятилетний период наблюдения составила 88,9%, 81,2% и 80,9% соответственно.

Несколько иная картина наблюдается при БПШ ниже щели коленного сустава. В этой позиции статистически достоверно имеет приемущество реверсированная вена, где уровень проходимости составил 90,0% перед синтетическим протезом с уровнем проходимости шунтов 50,0%. Достоверной различия использования синтетического протеза и применения аутовены «in situ»

получено не было, одноко наблюдается отчетливая тенденция приемущества аутовены «in situ», где уровень проходимости шунтов составил 85,7%.

синтетическими протезом, реверсированной веной и по методике «in situ», отмечено преимущество выполнения последних (р < 0,05). Эта закономерность прослеживается в анализе проходимомти шунтов в пятилетний период наблюдений: после шунтирования реверсированной аутовеной – 63,6%, по методике «in situ» - 66,7%, синтетическим протезом – 14,3%.

Наибольшее количество проходимых зон реконструкции после пластика ГБА профундопластики – 83,3%. После пластики с применением синтетической заплаты – у 66,7%. Достоверной разниы в использовании пластичекого материала получено не было.

Большинство тромбозов после БПШ выше и ниже щели коленного сустава и ампутаций нижних конечностей в отдаленном периоде происходило при изначально неудовлетворительном состоянии дистального русла. Сохранение конечностей через пять лет при балле путей оттока равном или большем чем составила 33,3%, в то время как при балле меньше 7 – 94,0%.

ВЫВОДЫ

операции при недооценке состояния дистального русла, когда балл путей оттока по шкале Rutherford (1997 г.) равняется 7 и более.

материала при выполнении бедренно-дистального шунтирования в случае, если присутствует возможность использования аллотрасплантата, оптимальным способом реконструкции в указанной позиции является шунтирование реверсированной аутовеной или веной по методике «in situ».

Тактической ошибкой, приводящей к тромбозу в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после бедренно-подколенного шунтирования, является неадекватный выбор диаметра используемого трансплантата 6 мм и менее.

функционирующей глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети, неудовлетворительное состояние которой характеризует показатель ГПКИ > или = 0,4, является тактической ошибкой.

с профундопластикой и бедренно-подколенным шунтированием в отдаленные сроки операций статистически значимо не различаются. Из чего следует, что выполнение БПШ при наличии условий для выполнения профундопластики, особенно у пациентов с повышенным операционным риском является тактической ошибкой.

Пациенты с уровнем креатинина >150 мкмоль/л, фибриногена > 4, г/л, наличием ранее перенесенного ОНМК или ТИА в анамнезе и со стенозом ВСА 75% ошибочно выполнять объемные реконструктивные оперативные вмешательства, так как это сопровождается высоким риском возникновения осложнений (ОМНК, ИМ) в раннем послеоперационном периоде и высокой долей вероятности выполнения ампутации.

выполнение реконструктивных оперативных вмешательств является тактической ошибкой, так как в этом случае высока вероятность выполнения ампутации и отсутствует вероятность наступления значительных и умеренных улучшений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе тактики лечения больных с поражением артерий ниже паховой связки необходимо ориентироваться на значение балла оттока предполагаемой реконструктивной операции. Проведение этого вычисления целесообразно для решения выбора метода лечения. При значении балла оттока выше и равным 7 следует придерживаться консервативной терапии, а при значениях меньшем 7 следует выполнить шунтирующие вмешательства.

щеликоленного сустава использование синтетических сосудистых протезов предпочтительнее, так как это сохраняет аутовену для выполнения последующих хирургических реваскуляризаций.

При выполнении бедренно-дистальных шунтирований «операцией выбора» является аутовенозное шунтирование реверсированной веной, а использование синтетического материала ошибочно и может применятся только в исключительном случае, при отсутствия возможности использования аллотрасплантата.

При выборе диаметра используемого синтетического трансплантата при бедренно-подколенном шунтировании следует отдавать предпочтение протезу 8 мм.

Профундопластику целесообразно выполнять только при наличии адекватно функционирующей глубокобедренноподколенной коллатеральной сети. При значении глубокобедренно-подколенно коллатерального индекса > или = 0,4, что отражает недостаточное состояний перетоков, целесообразно отдавать предпочтение шунтирующим вмешательствам.

В качестве пластического материала при операции пластики глубокой артерии бедра следует отдавать предпочтение аутовене или аутоартерии.

При наличие условий для выполнения пластики глубокой артерии бедра, следует отдавать предпочтение этой операции у пациентов с повышенным операционным риском.

вмешательство пациентам с уровнем креатинина >150 мкмоль/л, фибриногена > 4,5 г/л, ОНМК или ТИА в анамнезе и со стенозом ВСА 75%, так как это сопровождается риском возникновения осложнений (ОНМК, ИМ) в послеоперационном периоде и большей вероятности потери конечности.

При отсутствии функционального резерва микроциркуляции и наличие «адекватного» дистального русла, рекомендуется дополнять реконструктивные оперативные вмешательства методами стимуляции коллатерального кровотока.

При отсутствии функционального резерва микроциркуляции и неадекватном дистальном русле, рекомендуется воздержаться от реконструктивной операции и проводить консервативную терапию или выполнить ампутацию.

Список литературы:

Асланов А.Д., Косенков А.Н., Мизаушев Б.А., Логвина О.Е., Таукенова Л.И.

Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при хронической ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2003.

Асланов А.Д., Логвина О.Е., Куготов А.Г., Таукенова Л.И., Исхак Л.Н., Готыжев М.А., Куготов А.Х., Эдигов А.Т. Опыт лечения критической ишемической болезни нижних конечностей на фоне диффузного поражения артерий// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Т.18. - №4. - С.125-127.

Балас П., Баустонис Е. Реконструкции бедренно-подколенных сосудов:

показания к операции и отдаленные результаты // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1990. - №1.- С.44-49.

Барбараш Л.С, Золоев Г.К., Чеченин Г.И., Васильченко Е.М., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Золоев Д.Г., Батискин С.А., Панфилов С.Д., Кислов Э.Е., Луценко В.А. Динамика показателей числа больших ампутаций и летальности при заболеваниях артерий конечностей в период с 1993-2007 годы. Результаты популяционного исследования // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. Т.16. - №3. - С.20-25.

Белов Ю.В. Косенков А.Н., Баяндин Н.Л. и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузным поражением артерий нижних конечностей // Хирургия. - 1999. - №4. - С.4-9.

Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. Хирургическое лечение больных атеросклеротический этиологии // Хирургия. - 1997. - №2 - С.45-51.

Бокерия Л.А. Темрезов М.Б., Борсов М.Х., Коваленко В.И., Шуков Р.А.

Прямая реваскуляризация – метод выбора в лечении больных критической ишемией нижних конечностей // Российский медицинский журнал. - 2011 С.23-27.

Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. - М., 1996.

критической ишемии конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. С.17-21.

10. Бурлева Е.П., Фокин А.А. Пятилетние результаты реконструктивновосстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - №3. - С.115-122.

Вачев Д.А. Черновалов, М.С. Михайлов, А.В. Новожилов А.В. Малые 11.

ампутации при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т.16. - №4. - C.59-60.

12. Гавриленко А.В., Скрылв С.И. Отдаленные результаты артериализации венозного кровотока голени и стопы у больных критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. – Т.13 - №2. - С.95Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургической лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента // Хирургия. - 2004. - №8. - С.22-26.

поверхностного венозного кровотока голени и стопы как альтернатива при критической ишемии нижних конечностей и несостоятельности дистального артериального русла // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. – Т.7. - № 1.

15. Гавриленко А.В., Кочетов С.В., Котов А.Э., Муравьева Я.Ю., Пивень А.В.

Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижней конечности в зависимости от спектра вегетирующей флоры // Хирургия. - 2012. - №2. С.19-25.

16. Геных С.Н., Гудз И.М., Рыжик В.Н. и др., Поясничная симпатэктомия // Хирургия. - 1998. - №5. - С.31-32.

17. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. – Т.5. - №2.- С.42-50.

оперативных вмешательств в отдаленные сроки после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом / Ю.П.Диденко, Г.Н.Горбунов // Вестник СанктПетербургского университета. - Сер. 11. - 2008. - Вып. 1. - С.71-76.

19. Зусманович Ф.Н. Реваскулязирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей // Хирургия. - 1999. - №4. - С.10-12.

20. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей всегда ли необходима высокая ампутация? // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2008. - №9. - С.51-55.

21. Казаков Ю.И., Казаков А.Ю. Касьяненко А.П. Показания к операции бедренно-подколенного шунтирования в изолированный свободный сегмент подколенной артерии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2008(9). - №6. С.114.

22. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Барагамян Г.С., Кевлишвили З.У.

Может ли профундопластика быть альтернативой бедренно-подколеннотибиальным шунтирующим вмешательствам при окклюзирующих поражениях артерий ниже паховой связки // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. С.42-48.

23. Казанчян П. О., Казаков Ю. И., Попов В. A., Сотников П. Г., Козорин М.

Г., Казаков А. Ю., Федерякин Д. В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ишемической болезнью сердца III—IV функционального класса Хирургия. Журнал им. Н.И.

Пирогова. - 2008. - №8. - С.57-62.

24. Капутин М. Ю. Критическая ишемия нижних конечностей // Consilium medicum. - 2011. - Т. 13 - №12. - С.14-19.

25. Каримов З.З., Нурмухамедов М.Р. Ошибки и осложнения после непрямых реваскуляризирующих операций у больных с критической ишемией нижних конечностей // Сборник докладов Второй международная дистанционная научно-практическая конференция "Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2004", 15-30 декабря 2004 г. - СПб., 2004. - С.36-37.

26. Княжев В.В., Големанов Д., Ангелов А., Анастасов А., Хрелев С., Чешмеджиев М. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной «in situ» при критической ишемии нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - Т.5 - №2 - С.79-84.

27. Коваленко В. И., Темрезов М.Б., Климович Л.Г., Борсов М.Х. Факторы риска тромботическихосложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей // Российский медицинский журнал. - 2012. - №1. - С.34-37.

28. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии // М.: Наука, 29. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - №1. - С.128-134.

30. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов // Хирургия.- 2000. - №11. - С.41-43.

31. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко С.В. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - №2 - С.77-81.

32. Кохан Е.П., Савченко С.В., Чарушин С.В., и др. Ранние тромботические осложнения после оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте // Хирургия.- 1994.- №12.- С.42-44.

33. Кохан Е.П., Малахов Ю.С., Марчик В.В., Аверьянов Д.А., Иванов А.В.

реваскуляризация? //Военно-медицинский журнал - 2008. - №12. - С.46-46.

34. Кузнецов М.Р., Болдин Б.В., Кошкин В.М. и др. Прогнозирование отдаленных атеросклерозом артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.- №1.- С.106-112.

35. Кузнецов М.Р., Вирганский А.О., Евграфов А.И. К вопросу о причинах ранных реокклюзий после реконструктивных хирургических вмешательств на артериях нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. C.59-62.

36. Кузнецов М.Р., Тепляков С.А., Сизарев А.В., Тугдумов Б.В., Джалилова Н.С.

Антитромбоцитарная терапия у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010.- №1.- С.43-47.

37. Леменев В.Л., Щербюк А.Н., Алябьев В.С., Нагорный А.Б. Оценка состояния магистральных артерий конечностей // Вестник хирургии. - 1989. - №3 - С.44Лосев Р.З., Гаврилов В.А., Балацкий О.А. Венозные трансплантанты «in situ» в хирургии атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №9 – С.33-36.

39. Майстренко Д.Н., Жеребцов Ф.К., Гранов Д.А., Карлов К. А. Результаты бедренно-подколенных артериальных реконструкций в зависимости от гемодинамических условий // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2009 С.41-44.

Красильникова Л.А., Генералов М.И., Кротова О.А., Аль-Деймер С.Ю., Гранов диагностические технологии в определении тактики лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - №2. - С.41-46.