«СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБУ «РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО – МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Максимов Александр Викторович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.03.05 - «судебная медицина»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Клевно Москва – 2013 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….......3 стр.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………..……

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..………………...41 стр.

ГЛАВА АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ И

3.

ОСОБЕННОСТЕЙ ТАНАТОГЕНЕЗА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМОЙ……………………………..…………………………………………57 стр.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА

РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ В ГРУППЕ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ С

НЕПОСРЕДСТВЕННЫМИ ПРИЧИНАМИ СМЕРТИ, НАПРЯМУЮ

СВЯЗАННЫМИ С ТРАВМАМИ……………………………….………………72 стр.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА

РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ В ГРУППЕ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ С

НЕПОСРЕДСТВЕННЫМИ ПРИЧИНАМИ СМЕРТИ, ОПОСРЕДОВАННО

СВЯЗАННЫМИ С ТРАВМАМИ…………………………………..…………...98 стр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………..………………………………….113 стр.

ВЫВОДЫ.……………………………………………………………………….119 стр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………......121 стр.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...124 стр.

ВВЕДЕНИЕ

Сочетанная травма признается общественностью как острейшая медикосоциальная проблема, стоящая в числе приоритетных задач правительств многих стран мира. Высокая распространенность; возрастающее число летальных исходов, и в первую очередь, лиц трудоспособного возраста; рост больных, оставшихся глубокими инвалидами; значительные экономические затраты при оказании специализированной медицинской помощи характеризуют сочетанную травму на рубеже XX-ХХI веков (Сингаевский А.Б., Малых И.Ю., 2001;

Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Сколов В.А., 2006; Цитко А.А. и соавт., 2010).

Тяжесть полученных повреждений нередко маскирует дефекты диагностики и лечения, что затрудняет объективную оценку оказанной медицинской помощи.

Оценка врачебных действий, проводимая в рамках ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи, направлена на выявление причин и путей предупреждения совершения лечебно-диагностических ошибок, но не рассматривается с позиций задач судебной медицины. Литературные данные свидетельствуют о разных методических подходах специалистов, предлагающих свои решения к экспертному анализу неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи (Быховская О.А., 2002; Захаров С.О., 2003; Лузанова И.М., 2007; Черкалина Е.Н., 2009; Тягунов Д.В., 2010; Татаринцев А.В., 2011; Пиголкин Ю.И. с соавт, 2011).

Вопросы, связанные с оценкой врачебных действий при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой, в отечественной и зарубежной судебно-медицинской литературе не рассматривались.

Этому посвящена наша работа, определены основные направления исследования, в котором поставлена цель и сформулированы задачи.

Цель исследования: изучить дефекты оказания медицинской помощи и причины летальных исходов при сочетанной травме, разработать методику экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Задачи исследования:

1.Изучить летальных исходов и основные патофизиологические механизмы умирания пострадавших с сочетанными травмами.

2.Исследовать влияние отягчающих факторов у пострадавших с сочетанной травмой на формирование непосредственных причин смерти.

3.Установить основные факторы, приводящие к непосредственному смертельному исходу, в группах повреждений с различной степенью тяжести.

4.Определить медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапе в раннем и позднем посттравматическом периоде.

5.Разработать методику экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от непосредственной причины наступления смерти.

Научная новизна:

1. Впервые в судебной медицине проведен анализ дефектов оказания медицинской помощи в случаях летальных исходов пострадавших с сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапе в раннем и позднем посттравматическом периоде.

2. Предложен научный подход к разработке критериев, определяющих летальность при сочетанной травме.

3. Предложен научный подход к анализу дефектов оказания медицинской помощи, исходя из непосредственных причин смерти.

Практическая значимость:

медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от непосредственной причины наступления смерти.

2. Предложены критерии для определения вероятности летальных исходов сочетанной травмы.

3. Методика экспертной оценки неблагоприятного исхода медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой может использоваться при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы.

4. Использование на практике полученных автором данных позволит судебно-медицинскому эксперту более полно исследовать медицинские документы, акцентировать внимание на возможные недостатки при оказании медицинской помощи, целенаправленно и качественно провести исследование трупов с сочетанной травмой, поступивших на исследование из лечебных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В раннем посттравматическом периоде, в первые семь суток, при сочетанной травме, в большинстве случаев, смерть наступает от причин, непосредственно связанных с травматическими воздействиями: шок и кровопотеря, отёк и дислокация головного мозга, перитонит, восходящий отёк спинного мозга, жировая эмболия сосудов лёгких и головного мозга сильной степени. В отдаленном посттравматическом периоде, свыше семи суток, при сочетанной травме в качестве основной причины смерти, в большинстве случаев, выступает соматическая патология, имевшая место до травмы либо возникающая вследствие травмы: пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсация хронических заболеваний сердца и почек.

2. В раннем посттравматическом периоде при сочетанной травме основные дефекты оказания медицинской помощи встречаются на догоспитальном и госпитальном этапах и сводятся к невыявлению основной травмы и её осложнений, недооценке тяжести осложнений, недостаточному или неадекватному лечению, что не позволяет остановить ход патологических процессов и приводит к формированию смертельного исхода.

3. В позднем посттравматическом периоде при сочетанной травме основные дефекты медицинской помощи, приводящие к её неэффективности, встречаются только на госпитальном этапе и сводятся к невыявлению, недооценке тяжести, неадекватному лечению сопутствующей патологии и её осложнений.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном сборе, обработке и анализе материала, представленного в диссертации. Автором самостоятельно проведен анализ карт вызовов скорой медицинской помощи, медицинской карты стационарного больного, протоколов клиникоанатомических конференций / комиссий по изучению летальных исходов, актов (заключений) судебно-медицинского исследования трупов. В результате автором получены данные, позволившие предложить методику экспертной оценки оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе комиссионных судебно-медицинских экспертиз, ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Апробация работы Результаты диссертационного исследования доложены на научнопрактической конференции ГБУЗ МО Бюро СМЭ (Москва, 2012); на IX Международной научно-практической конференции «Современные научные достижения – 2013» (Прага, 2013); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное развитие и перспективы развития», посвященной 50-летию образования медикокриминалистического отела ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» (Москва, 2013); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» (Суздаль, 2013).

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ГБУЗ Ставропольского Края «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; в учебный процесс кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедры судебной медицины и правоведения ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 147 страницах компьютерной печати, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 отечественных и 51 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 41 таблицей и 9-тью рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Травматизм на рубеже XX-ХХI веков становится все более актуальной медико-социальной проблемой. Уровень травматических повреждений и их последствий тесно связан с условиями жизни населения, уровнем социальной и криминогенной напряженности. Поэтому показатели смертности от травм можно рассматривать как важнейшие критерии оценки социального благополучия населения. На сегодняшний день во всем мире остро стоит проблема смертности от различных механических травм, и в первую очередь, лиц трудоспособного возраста. Как причина летальных исходов механическая травма занимает одно из лидирующих мест в современной медицине (Сингаевский А.Б., Малых И.Ю., 2001). В последнее время произошло качественное изменение структуры травм в сторону увеличения доли сочетанных повреждений. В структуре смертности мирного времени с 1971 года общее число смертности от травм выросло с 8% до 16% (Сколов В.А., 2006). Политравма является ведущей причиной смертности у населения в возрасте 18-40 лет. Травматизм в структуре причин летальности населения следует за сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

Однако по годам непрожитой жизни, суммарному экономическому и медикосоциальному ущербу смертность от травм превосходит кардиологические и онкологические заболевания вместе взятые (Агаджанян В.В. и соавт., 2003). Эта тенденция является общей для стран всего мира (Jurkovch G.J., Mock C.N., 1999;

Oestern H.J., 1999; Taylor M.D. et al., 2002; Trunkey D.D., Mabry C.D., 2003).

Возрастающее число летальных исходов, обусловленных травмами, признается общественностью как острейшая медико-социальная проблема, стоящая в числе приоритетных задач правительств многих стран мира.

Лечение пострадавших после несчастных случаев требует немалых экономических затрат (Klunoz E., 1993). Четверть данных затрат приходится на лечение тяжелых повреждений в условиях специализированных травматологических центров; средняя стоимость лечения травм в США составляет 80000 долларов (Matthes G et al., 2001). В Англии прямые экономические потери вследствие смертельных травм составляют 1% национального производства (Driscoll E.A., 1992). В России затраты на оказание экстренной, стационарной помощи и последующей медико-социальной реабилитации пострадавших от несчастных случаев оцениваются в 500000 рублей (Агаджанян В.В. и соавт., 2008). Несмотря на совершенствование и внедрение современных принципов и методов лечения, позволяющих снизить летальность пострадавших, отмечается рост больных, оставшихся глубокими инвалидами после перенесенной тяжёлой черепно-мозговой травмы (Marshall L.F. et al., 1991;

Miller J.D., 1993).

Сочетанные травмы рассматриваются как одни из ведущих факторов депопуляции населения Российской Федерации. Так, по данным Росстата, численность населения России с 2000года убывает с темпом в 700000 человек в год (Стародубов В.И. и др., 2013).

Значительный вклад в печальную статистику смертности от травм вносят летальные исходы, обусловленные дорожно-транспортным происшествием (ДТП) и падением с высоты.

Сообщения о жертвах транспортных средств появились одновременно с появлением автомобилей на дорогах. Двадцатый век характеризовался эпидемией дорожно-транспортного травматизма. В настоящее время в мире ежегодно от травм связанных с ДТП гибнет около 1,2 миллионов человек, а различные травмы получают 50 миллионов человек (Багненко С.Ф. и соавт, 2007). Экономические потери от травм, связанных с ДТП, в странах Европы составляют от 1,5 до 2% валового национального продукта (Jacobs G. et al., 2000). По данным Б.П.

Кудрявцева (2001) в России этот показатель составляет 4-5 % валового национального продукта. За последние двадцать лет смертность от ДТП выросла примерно на 10%. Это происходит преимущественно за счет показателей в странах с низким уровнем дохода, так как в странах с высоким уровнем дохода добились снижения числа погибших (Hobbs C.A., 2001; Bener A., 2003; Dobson R., 2003; Nantulya V.M., Reich M.R., 2003). По сравнению со странами Европы в России смертность от ДТП выше на 20-70% (Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004).

Согласно проекту Всемирного банка, посвященного транспортной смертности и экономическому росту, общая мировая тенденция летальных исходов от ДТП будет иметь устойчивый характер. Если не будут предприняты действенные меры по обеспечению дорожно-транспортной безопасности, уровень смертности от ДТП к 2020 году вырастет на 67% (Kopits E., Cropper M., 2003).

Изучение падения с высоты в 19 веке и начале 20 века, как самостоятельного вида травмы, сводилось лишь к описанию отдельных случаев из судебно-медицинской практики. В условиях преобладания малоэтажной застройки падение человека с высоты со смертельным исходом встречалось достаточно редко и отмечалось в основном у моряков и рабочих строительных специальностей, составляя около 4-5% летальных исходов от механической травмы (Нагорнов М.Н., 1990).

Э.Р. Гофман (1933) сообщает, что в 1873г. в Вене количество смертей в результате падения с высоты равнялось 83-м случаям. Рост городов и строительство домов повышенной этажности в 30-50гг. прошлого века неизбежно привели к росту частоты наступления смерти в результате падения с высоты (Copeland A.R,.1989). На рост травматизма от повреждений, связанных с большой высотой, впервые было указано на XI Всемирном конгрессе травматологов в году в Мексике. Важность этой проблемы подтверждается также тем, что один раз в два года в г.Дюссельдорфе (Германия) проводится международный симпозиум по защите от падения с высоты, на котором присутствуют представители 60-70 стран мира, с обсуждением применения средств индивидуальной или коллективной защиты. По данным Р.А. Балаян (1976), в 70-х годах 20-ого века этот вид травматизма в структуре всего секционного материала крупных городов занимал большое место (5,1%-8,4%), а в Соединенных Штатах от этой травмы ежегодно гибло 19000 человек. В настоящее время случаи от падения человека с высоты занимают от 20 до 40% от всех случаев механической травмы со смертельным исходом, уступая по показателям смертности лишь транспортной травме (Хаддад А.Х., 1984). В первое десятилетие 21-ого века устойчивая тенденция неуклонного роста случаев от падения человека с высоты продолжилась. Так, по данным министерства охраны труда (США), в 1995 году было зафиксировано, что 35% несчастных случаев со смертельным исходом при работах на высоте происходят в результате падения. Ежегодно в НИИ скорой медицинской помощи им. Склифосовского (г. Москва) и НИИ скорой помощи им.

профессора Джанилидзе (г. Санкт-Петербург) поступает около 175 пострадавших в результате падения с высоты (Багненко С.Ф. и соавт., 2008). На долю аналогичной травмы в Московской области в 2009 и 2010 годах приходилось и 721 смертельных случаев соответственно.

Среди причин, обуславливающих рост травматизма, выделяют следующие факторы риска:

1) факторы, повышающие уровень риска: демографические, экономические, городское планирование;

2) факторы, создающие предпосылки наступлению травм: алкогольное или наркотическое опьянение, темное время суток, недостаточное конструктивное решение зданий, гололед, низкое зрение и др.;

3) факторы, влияющие на степень тяжести травмы: уровень выносливости человека, наличие сопутствующих заболеваний, наличие алкоголя в крови;

4) факторы риска, обуславливающие тяжесть посттравматических осложнений:

отсутствие своевременной и адекватной медицинской помощи (MacKay G.M., 1983; Odero W.O., Zwi А.В., 1995; Odero W. et al., 1997; Peden M., 1996;

Vasconcellos Е.A., 2001; Koornstra M., 2002).

Рассуждая о понятии «сочетанная травма» различные авторы вкладывали разнообразные определения, близкие по своему смыслу: «повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата» (Шапот Ю.Б. и соавт., 1993); «одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела»

повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности».

(Цыбуляк Г.Н., 1995; Гуманенко Е.К. и соавт., 1999). За рубежом вместо термина «сочетанная травма» используют термин «политравма», при этом имеют в виду наличие нескольких повреждений у одного человека, при котором хотя бы одно является опасным для жизни.

отечественных и зарубежных классификаций политравмы, однако общепринятой классификации, удовлетворяющей запросы всех специалистов нет. Это обусловлено тем, что создать идеальную схему, учитывающую всё разнообразие повреждений, нельзя.

В основу предложенных классификаций положены принципы анатомии, повреждений и тяжести состояния. Как производными от этих классификаций выступают тактические схемы.

классификацию, в основу которой легла анатомическая локализация ведущего повреждения. Согласно данной классификации все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам:

1-ая группа: сочетанная черепно-мозговая травма;

2-ая группа: сочетанная травма спинного мозга;

3-ая группа: сочетанная травма груди;

4-ая группа: сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

5-ая группа: сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

6-ая группа: сочетанная травма с двумя и более тяжёлыми повреждениями;

7-ая группа: сочетанная травма без тяжелых повреждений.

необходимость определения приоритета и очередности лечебных мероприятий требует от клиницистов проводить оценку тяжести повреждений. Ранжирование пострадавших в условиях военных действий и катастроф; для сравнения результатов оказания помощи в различных медицинских учреждениях; в страховых случаях для определения возмещения материального ущерба. К настоящему времени предложено более 50 отечественных и зарубежных шкал оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Все шкалы не лишены элементов субъективизма, большинство из них не нашло широкого применения и использовалось только авторами.

Наиболее распространенными и общепризнанными оценками тяжести повреждений и состояния пострадавших принято считать шкалу комы Глазго (SCG), сокращенную шкалу повреждений (AIS — Abbreviated Injury Scale) и производную от неё шкалу тяжести повреждений (ISS – Injury Severity Scale).

Широкому распространению этих шкал в зарубежных клинках способствовали их простота и доступность любому врачу. В России общепринятой шкалы тяжести повреждений нет, а шкалы AIS и 1SS не являются обязательными. В последнее время оценка тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших находит своё применение в новом учении «damage control» (контроль повреждений). Суть предложенной концепции подразумевает применение определенных методов лечения для каждого интервала баллов тяжести, для того чтобы не вызвать серьезные осложнения или смерть пациента (Соколов В.А., 2006).

Тяжесть сочетанных повреждений придает особую актуальность вопросам организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

Эффективное функционирование догоспитального этапа обеспечивается за счет преемственности между отдельными звеньями оказания ургентной медицинской помощи. Основополагающим принципом организации помощи при тяжелой сочетанной травме явилось представление об оказании специализированной помощи на этапах травматической болезни и особенного её острого периода – травматического шока (Зильбер А.П., 2000; Селезнёв С.А. и соавт., 2004). Принятая в мировой практике «цепь выживания» («chain of Survival») представляет собой универсальную организационную схему оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Основными компонентами этой схемы являются:

1) адекватное и эффективное применение концепции «золотого часа» минимизация времени с момента получения травмы до доставки в ближайший стационар;

2) приоритетность синдромального подхода в экспресс-диагностике и проводимом лечении;

3) терапия основных патофизиологических механизмов острого периода сочетанной травмы;

4) проведение комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма: восстановление внешнего дыхания, обезболивание, иммобилизация и остановка наружного кровотечения (Михайлов Ю.М., Сингаевский А.Б., 2001; Озеров В.Ф. и соавт., 2004;. Багненко С.Ф. и соавт., 2007).

Термин «золотой час» вошел в обиход из военной медицины и подразумевает оказание специализированной хирургической помощи в максимально короткие сроки после получения травмы. Считается, что при доставке пострадавшего в стационар в течение первых 60 минут после травмы сохраняется больше шансов на благоприятный исход (летальность до 10%); при возрастании времени госпитализации до 8 часов летальность увеличивается до 75% (Цыбуляк Г.Н., 2005).

В стационаре тяжесть состояния пострадавшего с сочетанной травмой диктует, чтобы медицинские манипуляции были простыми, быстрыми и максимально эффективными. Комплекс последовательных врачебных мероприятий должен быть оперативным, продуманным, систематическим и проводиться в определенной последовательности:

1) установление общего механизма и времени травмы;

2) экспресс-диагностика жизненно важных функций организма;

кровообращения и дыхания (Корнилов Н.В. и соавт., 1999; Анкин Л.Н., 2004;

Мирошниченко А.Г. и соавт., 2005).

Пострадавшие, состояние которых не имеет тенденции к быстрому ухудшению, обследуются более тщательно. Исключив наличие угрожающих для жизни синдромов, проводят диагностику всех имеющихся повреждений. В дальнейшем, после выполнения операций по жизненным показаниям, в условиях отделения интенсивной терапии обеспечивают стабилизацию всех органов и систем. У пострадавших, переживших ранний период травмы и находящихся на лечении в условиях травматологического отделения, главным является терапия медицинская реабилитация. На профильном клиническом этапе на первый план выходят задачи обеспечения консолидации переломов в оптимальные сроки, проводят большинство восстановительных операций на опорно-двигательном аппарате. (Пушков А.А., 1998).

значительными экономическими затратами на реабилитацию пострадавших.

Летальность от политравм в крупных специализированных клиниках составляет 20-22%, в городских и районных больницах до 60%. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием возможности провести в полном объеме все необходимые диагностические и лечебные мероприятия (Цитко А.А. и соавт., 2010).

От момента наступления травмы до первых суток смертельный исход при сочетанной травме в первую очередь зависит от тяжести анатомических повреждений и физиологических резервов организма (Riede U., Horn R., 1981;

Pinet F. et al., 1982).

По данным различных авторов, в раннем травматическом периоде непосредственной причиной смерти в 33,6-57,7 % случаев сочетанной травмы (Чернобай В.А., 1980; Юмашев Г.С., Нурулла-Хаджаев Г.Ф., 1980; Сапожникова М.А., 1988).

позвоночника (Солохин Е.В. и соавт., 2000). С высокой частотой развития шока до 45% и высоким уровнем летальности до 38% протекают переломы костей тазового кольца с разрывом его сочленений (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983).Основной причиной смерти пострадавших с тяжелой травмой костей таза является массивное кровотечение в забрюшинное пространство. Источником кровотечения выступают как поврежденные крупные артерии тазовой области, так и поврежденные костные структуры таза (Бутовский Д.И., 2003). Клиникоэксперементальными исследованиями было установлено, что объем кровопотери при переломах таза напрямую зависит от локализации, числа переломов, степени смещения костных отломков. При вертикальных переломах крестца кровопотеря достигает до 1500-2000мл. Сочетание переломов боковых масс крестца и переломов подвздошной кости может обусловить кровопотерю 2500-3000мл (Матышев А.А., 1975).

Неблагоприятные исходы у госпитализированных с ЧМТ составляют от до 30% в зависимости от профиля отделения стационара, в котором проводилось лечение (Vapalahti M., 1989; Kraus J.F., 1996; Rabinovich S.S. et al., 1997).

В сроки травмы свыше 3-х суток серьезные нарушения гомеостаза зависят, прежде всего, от осложнений травмы и реанимации. В первую очередь это развитие гнойных процессов, жировая эмболия лёгких, флеботромбозы со смертельной тромбоэмболией лёгочной артерии. На летальность в этом периоде влияет качество лечения и физиологические резервы организма.

Жировая эмболия лёгких и головного мозга, как непосредственная причина смерти, у пострадавших с множественными переломами трубчатых костей наблюдается значительно чаще, чем при изолированных переломах. По данным разных авторов, частота смерти от жировой эмболии составляет от 1,9 до 7% всех смертельных случаев (Адкин В.И., 1976; Сапожникова М.А., 1988).

Длительный постельный режим и ограничение движения при травмах формируют предрасположенность к гиперкоагуляции с развитием тромбозов сосудов венозного и артериального русла. Катастрофа в сосудах может обернуться развитием грозного осложнения в виде тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), которая сопровождается высокой летальностью. Ежегодно ТЭЛА диагностируют у 100-160 человек на 100000 населения (Савельев В.С. и соавт., 2001). В рамках своего исследования В.В. Жаров, И.Е. Панов, С.В. Шигеев (2003) установили, что за период 1999-2002гг. смерть от ТЭЛА возникла в 3,8% всех случаев травм, связанных с падением с большой высоты, и встречалась в 9,6% всех случаев травмы, обусловленных падением из вертикального положения.

Прогресс в развитии клинической медицины и, в первую очередь, реаниматологии привел к тому, что всё большее число тяжелых больных переживают реанимационный этап оказания медицинской помощи и переводятся для лечения в профильное клиническое отделение. Успех лечения осложнений травмы, возникших в реанимационном периоде, зависит не только от правильных лечебных мероприятий, но и от учета наличия у пострадавшего отягчающих факторов и коморбидных состояний (Schellevis F.G. et al., 1993; Kraemer H.C., 1995; van den Akker M. et al., 1996; Grimby A., Svanborg A., 1997; Wolff J.L. et al., 2002; Starfield B. et al., 2003; Hudon C. et al., 2005; Вёрткин А.Л. и соавт., 2008).

Сочетанная травма у пострадавшего с отягчающими факторами протекает особенно тяжело вследствие низких резервов организма и более частого возникновения жизнеопасных осложнений. Компенсированные заболевания, существовавшие до травмы, после неё переходят в стадию декомпенсации (Berg W.P. et al., 1997).

Увеличивающийся удельный вес сочетанной травмы требует полной и своевременной диагностики. Неполная реализация клинико-диагностических методов, не привлечение к консультации смежных специалистов, недостаточный уровень квалификации врачебных кадров, слабая техническая оснащенность лечебного учреждения, отсутствие в стационарах единых методических подходов по ведению больных с политравмой таят в себе опасность совершения ошибок в диагностике и дальнейшем лечении.

По данным Московского областного Бюро СМЭ за 2007г., процент недиагностированных случаев ЧМТ составил 11,4%; ошибки в диагностике травмы груди и живота встречались в 14,2%, а доля нераспознанных травм позвоночника составила 17,6% (Ривенсон М.С. и соавт., 2011).

При сочетанной травме чаще всего регистрируется черепно-мозговая травма (Клевно В.А. и соавт., 2001; Marion D.W., 1999), вопросы своевременной диагностики и лечения которой на госпитальном этапе являются одними из наиболее сложных (Gurdjian E.S., 1976; le Cont E.B., Ilockzema J., 1980; Imajo T., Kazee, 1992).

С.К. Акшулаков (1995) приводит данные о том, что в непрофильных отделениях отсутствие в штате нейрохирурга и диагностической аппаратуры обуславливает нераспознание 47,7% всех внутричерепных гематом; в то время как в специализированных нейрохирургических отделениях данный показатель составляет 4,9%. Незнание клиники сдавления головного мозга и тактики лечения больных с внутричерепной гематомой приводит к тому, что показанное оперативное вмешательство проводится только половине пострадавших или хирургическое пособие проводится с большим опозданием.

Трудности диагностики встречаются при определении повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Частота диагностических ошибок тупой травмы живота, по сведениям разных авторов, достигает от 7% (Козлов И.З. и соавт., 1988) до 25% (Шапот Ю.Б. и соавт., 1990).

Медико-социальная значимость сочетанной травмы, существенные экономические траты при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим обуславливают актуальность вопросов контроля качества оказания медицинской помощи.

Рассматривая проблему контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации, необходимо проанализировать совместный приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (в ред. Приказа Минздрава РФ N 20, ФФОМС N 13 от 21.01.1997). Обсуждаемый приказ подразумевает два варианта осуществления контроля – ведомственный и вневедомственный.

В положении о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи, проводимого в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (должностными лицами ЛПУ, специалистом клинико-экспертной комиссии, штатными и внештатными специалистами Минздрава, специалистами высшей экспертной инстанции – Росздравнадзора), указаны основные его элементы, и акцент сделан на информационно-рекомендательной деятельности и наблюдении.

Анализ положения о системе вневедомственного контроля (страховые медицинские организации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, профессиональные медицинские ассоциации, общества защиты прав потребителей и др.) представляется более интересным. Например, страховые медицинские организации призваны осуществлять независимую экспертизу качества, объема и сроков медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Однако состояние Закона РФ от 19 ноября 2010 года № 325- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ставит их в неоднозначное положение в отношениях с учреждениями здравоохранения, значительно ограничивая возможности контроля. Указанные среди субъектов системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи лицензионно-аккредитационные комиссии являются сугубо ведомственными образованиями и не могут рассматриваться в качестве вневедомственных. Также представляется неоднозначным статус штатных и внештатных экспертов, непосредственно осуществляющих контроль. Данные сотрудники не всегда входят только в штат экспертного ведомства, но и зачастую являются совместителями в учреждениях здравоохранения (Саверский А.В., 2009).

В основе большинства действующих систем анализа качества оказания медицинской помощи лежит метод экспертной оценки, основанный на стандартах и критериях оценки лечебно-диагностического процесса.

Стандарты качества медицинской помощи представляют собой минимальный уровень различных лечебно-диагностических мероприятий, которые отражают современный этап развития медицины в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности и могут быть достигнуты всеми медицинскими организациями РФ, имеющими разрешение на осуществление конкретных видов медицинской деятельности. Утвержденные Приказом МЗ РФ от 08.04.1996 № 134 временные отраслевые стандарты регламентируют необходимый набор действий при заболеваниях по более 800 нозологическим трудностями. В частности, одной из них выступает тот факт, что временные классификации болезней IX пересмотра, в то время как с 1999 года приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.05.1997 № 170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра" введена в действие Международная Классификация болезней Десятого пересмотра.

Другим ограничением является тот факт, что разработанные стандарты незначительного числа нозологических форм и носят для руководителей медицинских учреждений рекомендательный характер. Небезупречным в юридическом плане является вопрос оценки действий врача в полном соответствии со стандартом, однако приведшим к нежелательным последствиям для больного; либо отклонение действий врача от стандартной модели лечебного процесса, имеющее положительные последствия. Наконец, действующие стандарты подвергаются критике представителями различных научных школ, которые в своей практике используют иные лечебно-диагностические подходы.

В системе ведомственного контроля наибольшее развитие получила система анализа летальных исходов, деятельность которой направлена не только на изучение причин смерти пациентов в процессе стационарного лечения, но и на установление причин ошибок диагностики, недостаточной эффективности проводившейся интенсивной терапии; на выявление путей снижения летальности.

Такое значение указанной системы связано с тем, что летальный исход представляется наиболее непоправимым и негативным последствием оказания ненадлежащей медицинской помощи. Обобщенный анализ летальных исходов в таких случаях обеспечивает достоверную и оперативную информацию о структуре заболеваемости и причинах смерти населения, качестве лечебнодиагностической работы лечебных учреждений. Полученные в ходе анализа летальных исходов данные обеспечивают принятие эффективных здравоохранения такой анализ можно считать отправной точкой для последующего обобщения качества оказанной медицинской помощи.

В контексте совместного приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» приходится отметить, что судебно-медицинская экспертиза не рассматривается в качестве субъекта ни ведомственной, ни вневедомственной систем контроля, и что в данном приказе вообще ничего не сказано о её статусе. Данный факт тем более удивителен, так как именно судебно-медицинская служба непосредственно занимается анализом неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, ставших предметом правового разбирательства (Рамишвили А.Д., Витер В.И., 2005).

К настоящему времени судебными медиками накоплен большой опыт в выявлении признаков ненадлежащего врачевания; разработаны организационнометодические подходы, применяемые судебно-медицинскими экспертными комиссиями в выявлении дефектов оказания медицинской помощи (Акопов В.И., 2001). К сожалению, приходится констатировать, что накопленный судебномедицинский материал о врачебных ошибках и других дефектах медицинской деятельности недостаточно востребован клиницистами и организаторами здравоохранения.

При оценке качества медицинской помощи вообще, и пострадавшим с сочетанной травмой, в частности, весьма важным является установление характера профессиональных медицинских ошибок, для чего используют унифицированную терминологию, основанную на принципе устойчивой однозначности термина.

Из не менее шести десятков определений понятий профессиональных ошибок медработников наиболее часто встречаются и используются: «врачебная ошибка», «медицинский деликт», «дефект оказания медицинской помощи», «ятрогения».

Вопрос о врачебных ошибках рассматривается в медицинской литературе еще со времен Гиппократа. На страницах отечественной литературы одним из первых эту проблему поднял известный русский хирург Н.И. Пирогов. В «Анналах хирургического отделения клиники Императорского Дерптского университета» он представил анализ своей врачебной деятельности и ошибок, допущенных им в процессе оказания медицинской помощи. При этом видный учёный подчёркивал, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену.

Позднее проблемой «врачебных ошибок» заинтересовались отечественные правоведы и судебные медики. В медицинской литературе наиболее упоминаемым является определение понятия «врачебная ошибка», разработанное И.В. Давыдовским. Врачебной ошибкой он считал «добросовестное заблуждение», основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества» (цит. по Попову В.Л., Поповой Н.П., 1997).

обусловленных его добросовестным заблуждением и поэтому исключающих уголовную ответственность писали Ю.С. Зальмулин (1950); Ю.П. Эдель (1957);

И.Ф. Огарков (1966); А.П. Громов (1976, 1988); В.А. Глушков (1987); И.В.

Тимофеев (1999); Е.С. Беликов (1998), В.П. Новоселов (1998); М.В. Радченко (2003); L.L. Leape (1994); L.J. Johnson (2001); D. Emmott (2001); K. Bhattacharya, A.N. Cathrine (2004).

На ненаказуемость врачебной ошибки в случае объективных причин указывает В.В. Власов с соавт. (1997), Л.М. Бедрин, Л.П. Урванцев (1988), В.И.

Акопов, А.А. Бова (1997) и др.

Вместе с тем имеются мнения, согласно которым «врачебная ошибка»

является собирательным понятием, включающим в себя и невиновные (ненаказуемые) и виновные (наказуемые) деяния врача (Малеина М.Н., 1988;

Блинов А.Г., 2001; Леонтьев О.В., 2002;).

В.Л. Попов, Н.П. Попова (1999) считают, что «…врачебная ошибка должна рассматриваться не как заблуждение, а как неоправданное (неправильное, ошибочное) действие врача или его бездействие».

А.З. Виноградов, В.А. Рыков (2002); В.А. Рыков (2005) вводят дефиницию «медицинский деликт» и предлагают им обозначать совершение врачебной (медицинской) ошибки по субъективным причинам. Такое разделение, по мнению авторов, позволит дать понятию «врачебная ошибка» однозначную характеристику и четкие критерии оценки.

Е.В. Островская (2002) предлагает использовать понятие «недостатки при оказании медицинской помощи», как лишенное элементов юридической и этической окраски.

Другие авторы настаивают, что врачебные ошибки не относятся к юридическим понятиям (Бердичевский Ф.Ю., 1970; Концевич И.А., 1983).

тождественным определению «дефект оказания медицинской помощи» и предлагает ограничить использование термина «врачебная ошибка».

Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев (2001), указывая на существование более 60-ти толкований понятий «врачебная ошибка», высказывают мнение о том, что само понятие «врачебная ошибка» не имеет теоретического обеспечения и является индифферентным в правовом отношении.

По мнению С.Ю. Сашко, А.М. Балло (2001), поскольку термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отношению к праву, то его следует заменить на унифицированный термин, определяющий любое неправильное действие врача: «ненадлежащая помощь».

В развитие темы «врачебная ошибка» были предложены сходные определения родовых понятий – «профессиональная ошибка медицинского работника», «медицинская ошибка». В.В. Сергеев с соавт. (2000) в понятие «профессиональная ошибка медицинского работника» вкладывает добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью пациента.

А.А. Мохов (2003) понятие «медицинская ошибка» рассматривает как невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением лечебнодиагностических и профилактических мероприятий.

А.В. Тихомиров (1996), давая своё определение «бесполезной либо некачественной» медицинской помощи, по сути, считает её ненадлежащей.

В социуме весьма распространено представление о том, что каждый случай врачебных ошибок необходимо рассматривать через призму криминальной ситуации. В гражданском и уголовном праве термин «врачебная ошибка» не встречается. Правосудие не знает такой категории, такого вида правонарушений и не использует понятие «врачебной ошибки» (Балло А.М., Балло А.А., 2001).

Для установления уголовной или гражданской ответственности медицинского работника за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей во внимание принимаются другие факторы. Ответственность по закону за причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» наступает вне зависимости от того, добросовестно или нет заблуждался медицинский работник (Тихомиров А.В., 1998). Данный факт обозначает безразличное отношение в судебном разбирательстве к факту наличия или отсутствия врачебной ошибки и выводит данное понятие из сферы правового регулирования в теоретическую плоскость.

Подводя итог рассуждениям о толковании понятия «врачебная ошибка С.Ю.

Сашко, А.М. Балло (2001) убедительно пишут: «врачебная ошибка» – понятие не правовое, а общемедицинское, возникнув в медицине, а не в юриспруденции, этот термин в пределах медицины несёт сугубо рабочую нагрузку, объединяя все случаи дефектов оказания медицинской помощи, а также те случаи, когда к неблагоприятному последствию для больного привёл не какой-либо дефект, а не зависящие от воли врача причины».

В медицинской литературе встречаются также иные термины и понятия.

«Дефект оказания медицинской помощи» – один из наиболее часто употребляемых терминов, используемых при оценке неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи, под которым признают ошибочное (с нарушением действующих правил, инструкций, приказов и т.п.) и иные неправильные действия или бездействия медицинского работника в связи с выполнением профилактических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на лечебно-диагностический процесс и состояние здоровья пациента, при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью больного (Тимофеев И.В., 1999;

Колкутин В.В., 2001, Гуляев В.А. с соавт., 2001, Пашинян Г.А. с соавт, 2004;

Буромский И.В., Кильдюшов Е.М., 2007).

Выявление дефекта медицинской помощи подразумевает определенную степень вины медицинского работника. Поэтому дефект медицинской помощи считается юридически значимым и имеет значение при установлении меры наказания.

Кроме того, в медицинской и немедицинской литературе в последние годы достаточно часто стал встречаться тернии «ятрогения». Подобно определению «врачебная ошибка» ятрогенные болезни в целом трактуются различно. Одни авторы сюда включают все осложнения и неблагоприятные исходы, вплоть до умышленных действий. Другие, выступают только за то, что ятрогении возникают от неопытности и недостаточного умения, без всякого умысла, хотя и вызывают новые болезни или ухудшают течение имевшихся. Этимология слова «ятрогения»

греческого происхождения (от греч. иатрос - врач), т. е. порожденные врачом. В последующем получившее широкое толкование как последствия неправильного, необдуманного высказывания или действия врача.

Согласно определению ВОЗ, ятрогения – это неблагоприятные последствия лечебных, диагностических и профилактических мероприятий.

По мнению В.И. Русакова (1998), источником ятрогении является нарушение нравственных норм, недостаточный профессионализм, халатность и равнодушие.

Другие авторы придерживаются иного мнения и вкладывают в определения "ятрогенных заболеваний" повреждения или расстройства здоровья, наносимые больному словом (Лурия Р.А., 1935) или психотравмирующим воздействием необдуманных поступков медработников (Эльштейн Н.В., 1986).

Н.И Блинов, Б.М. Хромов (1972) настаивают, что в число причин возникновения ятрогенных заболеваний помимо словесного воздействия закономерно включать всё, что связано с неправильным лечением.

Свое определение ятрогении, как причинение вреда здоровью пациенту вследствие прямой или косвеннёой связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий, дают Ю.Д.

Сергеев и С.В. Ерофеев (2001).

Такое определение сопоставимо с мнением Д.С. Саркисова (1990) и Ф.А.

Айзенштейна (1995), считающих наиболее приемлемым понятие «ятрогения», как непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

А.Р. Поздеев (2004) характеризует ятрогению как медицинский дефект, повлиявший на исход заболевания.

И.А. Кассирский (1995) приводит свою классификацию причин развития ятрогении и убедительно замечает, что большинство ятрогений связано с действием врачей, не владеющих методами медицинской психологии.

А.В. Шапошников (1998) подробно разбирает особенности ятрогений и считает целесообразным различать сферы и этапы ятрогений.

Четкую классификацию ятрогении применительно к летальным исходам приводит В.В. Некачалов (1998) и определяет ятрогении как заболевания, патологические процессы, состояния, реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур.

Также традиционно в литературе существует множество классификаций врачебных ошибок и дефектов при оказании медицинской помощи.

И.Ф. Огарков (1966) подразделяет все дефекты на 4 основные группы:

1. Умышленные преступления медицинских работников.

2. Неосторожные действия медицинских работников.

3. Врачебные (медицинские) ошибки (либо ятрогении).

4. Несчастные случаи И.А. Концевич (1983) и А.П. Громов (1976) разделяют врачебные ошибки на ошибки в диагностике, в лечении и в организации лечебного процесса.

Б.М. Хромов (1979) делает упор на разделение ошибок по объективным и субъективным критериям.

И.Ф. Крылов (1972) в своей работе выделяет технические, тактические и диагностические нарушения.

П.П. Щеголев (1974) считает, что методически правильным следовало бы распределить все виды дефектов на 4 группы. К первой он относит неоказание медицинской помощи, к остальным – различные ее дефекты: 2) несвоевременное, 3) недостаточное, 4) неправильное оказание медицинской помощи Ричард К. Ригельман (1994) выделяет ошибки по недомыслию, ошибки по неведению, по причине нехватки информации о пациенте и его болезни и плохой исход.

И.Г. Вермель (1988), рассматривая проблему ненадлежащего оказания медицинской помощи, выделяет две ее формы: ненадлежащее оказание медицинской помощи в связи с неправильной диагностикой; ненадлежащее оказание медицинской помощи при правильном диагнозе.

Ю.Д. Сергеевым (1988) предложена судебно-медицинская классификация видов и обстоятельств неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Е.С. Беликов (1998), на основе системного триединства «больной – медицинский работник – средовой фактор», выделил девять видов медицинских дефектов.

последствия при оказании медицинской помощи и подразделяет их на три категории: саногенные (в силу дефектов оказания медицинской помощи);

суогенные (по собственной небрежности пациента); эссенциальные (не зависящие от воли врача и пациента – наступление нежелательных последствий случайно в силу многофакторных влияний).

В.Л. Попов с соавт. (1999) выделяют дефекты в организации медицинской помощи.

Наиболее полной классификацией дефектов оказания медицинской помощи может быть признана классификация И.В. Тимофеева (1999), согласно которой медицинские дефекты подразделяются по этапам их возникновения на дефекты эвакуации, диагностики, лечения.

Сущность дефектов медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах раскрывают В.В. Томилин и Ю.И. Соседко (2000).

С.Ю. Сашко, А.М. Балло (2001) расширяют известные до этого классификации дефектов оказания медпомощи и вводят дефекты медицинской тактики и эвакуации.

В.И. Акопов, Е.Н. Маслов (2002) настаивают на выделении еще одной группы дефектов медицинской деятельности – это нарушения прав граждан пациента в области охраны здоровья и основ медицинской этики.

Г.А. Пашинян и соавт. (2008) подразделяют ошибки на несколько групп:

диагностические (нераспознавание болезни или неправильное её распознавание), лечебно-тактические, лечебно-технические и ошибки в организации лечебной помощи.

Уже было отмечено, что с юридической точки зрения любое ошибочное действие медицинского работника оправдано называть дефектом оказания медицинской помощи. Поэтому неправильное ведение медицинской документации также следует считать дефектом её ведения, т.е. дефектом медицинской помощи.

В редакции приказа ФОМС от 26.05.2008г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» впервые к дефектам оказания медицинской помощи отнесены нарушения правил оформления медицинской документации. Это позволило ликвидировать существовавшее ранее деление на «дефекты в оказании медицинской помощи» и на «дефекты оформления медицинской документации».

Грамотное и подробное заполнение всех форм медицинской документации является неотъемлемой частью самого лечебного процесса. Заполняя историю болезни, врач должен всегда иметь в виду правовое значение составляемого им документа, так как вносимые в ней записи могут представлять интерес для правосудия. Поэтому такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как источнику доказательств: они должны обеспечить максимальную полноту и объективность вносимой информации.

Следует отметить, что ведение основных медицинских документов весьма далеки от идеала, часто подвергается переписыванию и исправлению, не редки случаи полной утраты или предоставления ксерокопий (Акопов В.И. и соавт., 2003; Татаринцев А.В. и соавт., 2008).

документации в частных клинках, что является нарушением приказа Минздравсоцразвития об обязательном ведении медицинской документации независимо от форм собственности (Попова Т.Г. и соавт., 2008).

Дефектное заполнение медицинских документов во многом обусловлено субъективными факторами. Об этом свидетельствует статистика встречаемости дефектов ведения медицинской документации. В.В. Федоров и В.Ю. Привалова (1995) отмечали их в 22-58,6% документов.

А.П. Ардашкин (2005) сообщает, что в различных по профилю медицинских учреждениях г.Самара, установлено в среднем 49,2% различных дефектов оформления историй болезни, что негативно повлияло на содержание полезной информации.

Согласно ст.20 Основ охраны здоровья граждан в РФ информированное добровольное согласие гражданина является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Невыполнение медицинским работником предписанной обязанности может причинить пациенту значительный вред, что в данном случае попадает в сферу гражданского и трудового законодательства. В частности, данное правонарушение может быть рассмотрено как дисциплинарный проступок и повлечь привлечение медицинского работника к дисциплинарной ответственности. Также нарушение права пациента на информацию может привести к привлечению лечебно-профилактического учреждения к гражданскоправовой ответственности, а медицинского работника к материальной ответственности за ущерб, причиненный работодателю. Несмотря на серьезность правовых последствий, во многих публикациях, посвященных изучению дефектуры медицинских документов в случаях смерти и возникновении неблагоприятных исходов медицинской деятельности, указывается на крайне низкий процент оформления письменного согласия больного на информацию и медицинское вмешательство (Сергеев Ю.Д., Лузанова И.М., 2005; Акопов В.И., Джуха Ю.П., 2005).

Судебно-медицинская практика убедительно свидетельствует, что врачи клинического профиля часто нарушают алгоритм описания морфологических особенностей повреждений, вносят в медицинские документы сведения, не соответствующие общепринятым медицинским критериям, или ограничиваются готовым клинико-анатомическим диагнозом (например, «ушибленная рана» и др.).

В рамках своего исследования Е.А. Лялина (2010) установила, что основными причинами дефектов, допускаемыми клиническими врачами при описании телесных повреждений, являются: отсутствие теоретических знаний в вопросах судебной медицины (45,3%), отсутствие практических навыков (28,5%), отсутствие в лечебных учреждениях методических рекомендаций по оформлению и ведению медицинской документации с разработанными для различных травм алгоритмами (91,9%).

По сведениям Е.Н. Черкалиной (2008), при изучении медицинской документации, представленной на рассмотрение экспертной комиссии, практически в 100% случаев наблюдались дефекты в её оформлении, от незначительных недочетов до серьезных упущений.

Дефектно заполненные медицинские документы ведут к нарушению алгоритма лечебно-диагностического процесса, затрудняют оценку состояния больного, не позволяют определить направление мысли врача, подтвердить обоснованность его действий, дать им полноценную юридическую оценку. Такие документы не позволяют вести достоверный государственный статистический учёт, эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности населения, а также негативно влияют на порог решаемости судебно-медицинских задач.

Непонимание медицинским персоналом юридического значения первичной документации зачастую приводит к такой степени её ненадлежащего оформления, что не позволяет оценить качество оказания медицинской помощи, а также затрудняет проведение экспертизы, порой делая её невозможной (Породенко В.А.

и соавт., 2005).

Дефектно заполненные медицинские документы не позволяют судебномедицинскому эксперту ответить на поставленные следственными органами вопросы о характере телесных повреждений, механизме и давности их образования, степени тяжести вреда здоровью и др.

Судебными органами неправильная или недостаточно полно заполненная медицинская документация рассматривается как профессиональная ошибка и может служить поводом для решения в пользу пациентов (Попова Т.Г., 2008).

Небрежно оформленная медицинская документация принуждает следователя допрашивать врача, что не только затягивает сроки расследования, но и ставит врача в положение оправдывающегося; а в случае невозможности представить полноценную медицинскую документацию врач вынужден писать объяснительные, которые оформляются протоколом допроса свидетеля (Дмитриева О.А. и соавт., 2007).

оформления медицинской документации предлагается разработать стандарты по её ведению, создать компьютерную версию историю болезни (Шаров М.Н., Голева Е.В., 2008). Однако имеющиеся публикации носят дискуссионный характер и не находят поддержки у широких кругов медицинской общественности. Многие исследователи полагают, что хранение медицинской информации в компьютере может породить этические проблемы, в виду определенной её доступности посторонним людям. Другие считают, что компьютерная версия истории болезни не освобождает врача от ответственности за своевременность и правильность ее заполнения (Вагнер В.Д. и соавт., 2000; Тучик Е.С. и соавт., 2008).

Показатель дефектов оказания медицинской помощи в отечественном здравоохранении находится в пределах 25% при норме, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, 9%. По данным Ю.Д. Сергеева, С.В.

Ерофеева уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг по результатам комплексного исследования составил 10-15%, а по данным Л.В. Канунниковой (2006) до 20,5%. Каждый пятый диагноз, установленный в стационаре городов Москвы и Санкт-Петербурга, оказывается ошибочным (Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2002). Анализ комиссионных судебномедицинских экспертиз, по так называемым «врачебным делам», выполненных в Российском центре судебно-медицинской экспертизы в период с 1996 по 1998гг., выявил дефекты медицинской помощи от 40 до 64% в различных регионах страны, из которых в 15,6% случаев выявленные дефекты непосредственно привели к летальному исходу (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000).

Комиссионные судебно-медицинские экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел, проведенные в Бюро СМЭ г. Санкт-Петербурга в период с 1987 по 2000 гг., установили ненадлежащее оказание медицинской помощи в 85% (Быховская О.А., 2002).

По данным Московского областного Бюро СМЭ в 2009 году в 59% случаев неправильно оказанная медицинская помощь существенным образом повлияла на развитие неблагоприятного исхода, а в 70% случаев была установлена причинная связь врачебных ошибок с развившемся неблагоприятным исходом, причем в 12% эта связь была прямая.

Как отражение неблагоприятных исходов и неполучения ожидаемых результатов лечения, повсеместно в Российской Федерации отмечают рост числа гражданских исков о возмещении ущерба и морального вреда (Мыльникова И.С., 1995; 1996; Пашинян Г.А. и соавт., 2004; Сергеев Ю.Д., Егизарова С.В., 2005;

Козлов С.В., 2009 и др.).

Рассуждая о причинах увеличения количества обращений пациентов в судебные и правоохранительные органы по вопросам неудовлетворительного оказания медицинской помощи, В.В. Самчук, В.А. Кузьмина (2009) утверждают, что рост количества врачебных дел не является прямым свидетельством снижения качества медицинской помощи, а обусловлен возрастающей юридической и медицинской грамотностью населения.

Возрастающий поток информации стимулирует потребителей медицинских услуг, делает подготовленными их к будущим судебным процессам уже на этапе первого обращения за медицинской помощью (Владыченкова Н.Д., 2008).

П.И. Новиков, Е.Ф. Швед (2005) видят две основные группы причин, объясняющие рост числа обращений в правоохранительные и судебные органы по поводу привлечения к ответственности медицинских работников за дефекты и упущения в лечении больных. Одна из них связана с ростом числа очевидных и неочевидных просчетов в лечении; другая – с появившейся у населения реальной возможностью взыскать с лечебных учреждений немалые суммы в возмещение морального и материального ущерба.

Отечественная и мировая литература накопила достаточное количество работ, в которых подробно исследуется проблема уголовной ответственности медицинских работников за нарушения своих профессиональных обязанностей.

Вопросы уголовной ответственности медицинских работников за правонарушения при оказании медицинской помощи затрагивали в своих работах правоведы (Бердичевский Ф.Ю., 1970; Бобров О.Е., 2003; Власов В.В. и др., 1997;

Леонтьев О.В., 2002; Савицкая А.Н., 1982; Тихомиров А.В., 1996, 2008). Эти же вопросы волновали судебно-медицинское сообщество и рассматривались в работах отечественных и зарубежных авторов (Авдеев М.И., 1959; Акопов В.И.

1994, 1998, 2001; Акопов В.И. и соавт.,1997, 2002, 2003; Бедрин Л.М., 1996;

Быховская О.А., 2002; Вермель И.Г., Ковалёв М.И., 1987; Громов А.П., 1976;

Ерофеев С.В., 2006; Захаров С.О., 2004; Канунникова Л.В., 2003; Малый А.Ю., 2001; Новосёлов В.П., 1998; Новосёлов В.П., Канунникова Л.В., 2000; Пашинян Г.А. с соавт., 1998, 2000; Пиголкин Ю.И., 2004; Плаксин В.О. с соавт,1994;

Поздеев А.Р., 2004; Попов В.Л, 1982.; Сергеев Ю.Д., 1988; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001, 2003; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2001; Тучик Е.С., Скребнев А.В., 2000; Jonsbu J.et al., 1992; Plueckhahn V.D., Corduer S.M., 1991; Stalnaker B.L.

et al., 1997 и др.).

Большинство научных исследований лежит в плоскости установления критериев надлежащего и ненадлежащего оказания медицинской помощи, разграничения «наказуемых» и «ненаказуемых» деяний медицинских работников за наступившие неблагоприятные последствия.

За рубежом судебные медики первые акцентировали внимание на растущее число гражданских исков к медицинскому персоналу и активно занялись изучением медицинских и правовых аспектов при ненадлежащем оказании медицинской помощи. Уже несколько десятилетий на страницах западных руководств по судебной медицине и медицинскому праву значительное место отводится рекомендациям по профилактике правонарушений медицинского персонала (Howard M.L., 2004). В странах Западной Европы и США существует и развивается система управлениями рисками в медицине. Возникшие как защитная реакция на возрастание количества претензий больных к медикам, программы риск-менеджмента активно реализуют тезис об информированности врачами методов оказания медицинской помощи, являющихся наиболее рискованными в перспективе возникновения виновного неблагоприятного исхода (Troer G., Salman S., 1986; Yonngberg B., 1990; Sloan F.A. et al., 1989; Nelson J.L., Brown B.S., 1990).

Многие вопросы правого регулирования отношений в сфере оказания медицинской помощи до сих пор являются сложными и дискуссионными.

Объективная юридическая оценка противоправных действий медицинских работников зачастую затруднена многообразной спецификой профессиональной медицинской деятельности (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2005).

За ненадлежащее оказание медицинской помощи врач может понести ответственность перед государством и пациентом. В настоящее время в регулирующие вопросы ответственности медицинских работников, являются Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 года № 2300-1; Гражданский кодекс Российской Федерации и Уголовный кодекс Российской Федерации. При этом за нарушение своих обязанностей могут наступить санкции, предусмотренные нормами гражданского, административного и уголовного права: от возмещения причиненного вреда, лишения лицензии на занятие медицинской деятельностью до тюремного заключения (Кузьмина О.В., 2004).

Последние десятилетия ознаменовались повсеместным ростом обращений граждан в судебно-следственные органы с исками к медицинским работникам по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи (Пашинян Г.А. и соавт.

1998; Рафибеков М.Г., 2001; Ерофеев С.В., Новосёлов В.П., 2008; Тягунов Д.В., 2010).

Проблемы ответственности медицинского персонала концентрируются в материалах комиссионных экспертиз, выделяя 10 врачебных специальностей, к которым наиболее часто предъявляют претензии пациенты: хирурги, травматологи, стоматологи, нейрохирурги, офтальмологи, анестезиологи, терапевты, гинекологи, педиатры, акушеры (Ерофеев С.В., Новосёлов В.П., 2008).

медицинской помощи, определения причинно-следственных связей между действиями врачей и возникшими осложнениями невозможно без заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз с оформлением процессуального документа «заключение эксперта» (Малинин В.Б., 2000; Белкин А.Р., 2005;

Клевно В.А. и соавт., 2009).

Проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз по вопросам ненадлежащего оказания медицинской помощи регламентировано нормативноправовыми документами: уголовно-процессуальным (УПК РФ) и гражданским государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ФЗ ОГСЭД РФ); а само заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в отличие от ведомственной или вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, имеет процессуальную силу и является основным, важнейшим источником доказательств в судебной практике (Лобан И.Е. и соавт., 2003; Ильина Е.Р. и соавт., 2008; Пиголкин Ю.И. и соавт., 2011).

В рамках уголовного процесса следователь, признав необходимость назначения экспертизы, выносит об этом постановление; а согласно гражданскому процессуальному законодательству судебная экспертиза назначается судом, который принимает постановление в форме определения.

Судебная экспертиза может производиться экспертами в государственных судебно-экспертных учреждениях или иными экспертами, обладающими специальными знаниями (ст. 12, 41 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 195 УПК РФ). При этом штатный сотрудник государственного экспертного учреждения и врач-эксперт имеют одинаковые обязанности и права и несут равную ответственность (ст. 41.

ФЗ ОГСЭД РФ).

Проведению комиссионной судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональной ответственности медицинских работников, как правило, предшествует предварительная административная проверка, направленная на изучение объема и качества оказанной медицинской помощи.

Перед экспертными комиссиями наряду с традиционными вопросами, решаемыми при проведении экспертиз в рамках уголовного процесса, могут быть поставлены и ряд других вопросов, сводящихся к определению состояния здоровья; оценке качества оказанной медицинской помощи; определению процента утраты общей трудоспособности; установлению причинной связи межу неправильной диагностикой и лечением и возникшими неблагоприятными последствиями и другие вопросы.

Судебно-медицинские экспертизы по делам о ненадлежащем выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей являются одними из наиболее сложных и ответственных среди других видов судебномедицинских экспертиз. Трудность проведения таких экспертиз заключается в сложной ретроспективной оценке состояния здоровья, анализе индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность (Вермель И.Г., 1988).

Литературные данные свидетельствуют о разных методологических подходах специалистов, занимающихся проведением судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» (Захаров С.О., 2003; Дубов Ю.В. и соавт., 2004;

Колкутин В.В., 2005; Беляев Л.В, Ноздряков К.В., 2007).

выставленных следствием, о правильности оказания лечебно-диагностических мероприятий, а также установления причинно-следственных связей между наступлением неблагоприятных исходов и объемом оказанной медицинской помощи в комиссию экспертов приглашаются опытные квалифицированные клиницисты, которые являются носителями специальных знаний и способны дифференцировать в затруднительных случаях те или иные состояния болезни (Пашинян Г.А. и соавт., 2002).

Традиционно сложилось, что базовым методом производства экспертизы является сравнение с нормативно-правовыми актами, регламентирующими правила оказания медицинской помощи больным. К их числу относятся, в первую очередь, стандарты диагностики и лечения, методические рекомендации, должностные инструкции, а также общепризнанные в медицине правила оказания медицинской помощи (Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006).

основываться на объективных критериях, быть научно обоснованными, мотивированными, общепонятными, конкретными, полными и не выходить за пределы компетенции эксперта (Вермель И.Г., 1988). Только такие выводы могут быть использованы как доказательства в судопроизводстве. В продолжение данной темы Е.Х. Баринов, А.В. Тихомиров (2010) подчеркивают, что выводы судебно-медицинских экспертов не должны содержать правовую оценку, но они должны позволить такую оценку сделать.

Кроме изложенных общих принципов и методики проведения судебномедицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов лечения, хочется осветить имеющиеся проблемные вопросы.

С.В. Ерофеев, В.П. Новосёлов (2008) приводят следующие статистически подтвержденные принципиальные положения:

требовательностью экспертов в этом направлении;

- заключения зачастую не обеспечиваются методически, не используются современные детализирующие критерии оценки степени соответствия действий медицинского персонала стандартам;

- не дается точное представление о причинно-следственных отношениях при оказании медицинской помощи;

- не ведется статистическое обоснование выводов;

- отсутствуют единый механизм и алгоритм контроля качества комиссионных судебно- медицинских экспертиз.

Анализируя заключения экспертных комиссий, Г.А. Пашинян и И.В. Ившин выделили существующую проблему разнообразных методических (2006) дефектов, узкой экспертной эрудиции, незнания нормативной базы разнообразных видов медицинской помощи, что ставит под сомнение объективность, всесторонность и обоснованность таких экспертных заключений.

Чаще других в выводах экспертов прослеживается попытка дать правовую оценку действиям медицинских работников; сформулировать ответы на вопросы при недостаточном объеме представленных материалов; нередко устанавливаются противоречия выводов экспертов материалам дела.

Субъективизм экспертных выводов предопределен отсутствием четких судебно-медицинских стандартов и критериев оценки качества медпомощи. Это приводит к тому, что трактовка на несоответствие стандарту основана на мнении компетентных экспертов. Такой подход идет вразрез с принципами доказательной медицины, не отвечает современным требованиям, имеет низкую степень доказательности и может привести к неоднозначной судебно-медицинской оценке последствий (Березников А.В., Конев В.П., 2009).

Решение данной проблемы видится в разработке единой технологии проведения экспертиз, основанной на унифицированных и алгоритмированных методах экспертной работы (Быховская О.А., 2002).

Одна из проблем обусловлена недостаточной регламентацией экспертной деятельности, несоответствием ведомственных нормативных документов требованиям закона. Это, прежде всего, относится к назначению судебной экспертизы до возбуждения уголовного дела. Правоохранительные органы, располагая только материалами незаконченной проверки, направляют в экспертное учреждение постановление о назначении экспертизы. Это приводит к удвоению объема проделанной работы, так как сотрудникам отдела сложных экспертиз приходится проводить полноценную судебно-медицинскую экспертизу уже в рамках уголовного процесса (Хохлов В.В., 2005; Жаров В.В., Исаев А.И., 2008).

Весьма важным вопросом, существенным образом влияющим на качество производства экспертиз, является вопрос о целенаправленной подготовке кадров штатных судебно-медицинских экспертов, принимающих участие в производстве экспертиз по «врачебным делам». Такая подготовка должна включать в себя изучение основ теории медицинского права и судебной экспертизы, вопросов уголовного процесса и криминалистики применительно к рассматриваемой категории профессиональных преступлений медицинских работников (Ившин И.В., Кузин С.Г., 2005).

Несмотря на большое количество работ по вопросам судебно-медицинской экспертизы в гражданском судопроизводстве, особенности проведения комиссионных экспертиз по узким врачебным специальностям до настоящего времени мало освещены или не изучены вовсе (Тягунов Д.В., 2010).

Затронутые в настоящем обзоре отдельные вопросы дефектов оказания ненадлежащего оказания медицинской помощи, в силу своей сложности и специфичности, требует дальнейшего тщательного изучения.

ненадлежащего оказания медицинской помощи, анализ дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в судебной медицине не проводился;

вне поля зрения судебных медиков оказалась оценка врачебных действий с позиции различных вариантов танатогенеза и разных непосредственных причин смерти пострадавших с сочетанной травмой;

не изучался вопрос влияния сопутствующей патологии у пострадавших с сочетанной травмой на исход;

неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Всё вышеизложенное свидетельствует о том, что данная проблема требует проработки и углубленного исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из цели и задач, разработана дизайн-программа исследования.

Работа выполнялась в дизайне когортного ретроспективного исследования. Для формирования группы исследования использовали критерии включения и исключения. Необходимым условием отбора выступали пострадавшие обоего пола в возрасте от 18 до 80 лет с сочетанной травмой, полученной в результате падения с высоты и в условиях дорожно-транспортного происшествия, которым оказывалась медицинская помощь на догоспитальном этапе и в условиях стационара. Критериями исключения являлись: случаи смертельных исходов от сочетанной травмы на месте происшествия без оказания медицинской помощи;

пострадавшие детского возраста и старше 80 лет; наличие у пострадавших тяжелой психиатрической патологии. В соответствии с критериями исследования за период времени 1997-2011гг. была набрана группа исследования – пострадавших с сочетанной травмой обоего пола, различных возрастных групп.

2.1. Материалы исследования Материалом для исследовании стали:

- карты вызовов скорой медицинской помощи (152), - медицинские карты стационарного больного (151) - протоколы клинико-анатомических конференций (КАК) / комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ) (119), - акты (заключения) судебно-медицинского исследования трупов (154).

2.2. Характеристика групп исследования По теме работы подробно изучены карты вызовов скорой медицинской помощи (СМП), истории болезни, протоколы вскрытия умерших от сочетанных травм за период времени 1997-2011гг. Общее число пострадавших обоего пола различных возрастных групп составило 154 случая.

Как видно из представленного ниже рисунка количество пострадавших в разные годы изученного периода было неравномерным; численные колебания составляли до 15%.

Рис. 1. Распределение пострадавших с сочетанными травмами в 1997- В структуре травмированных преобладали мужчины – их доля составляла трудоспособного возраста преобладали мужчины – 51,3 %. Среди пострадавших пенсионного возраста (старше 60 лет) преобладание мужчин также оказалось значительным – 27,3%, против 13,6% у женщин. Наибольшее количество пострадавших приходилось на возраст от 21 до 70лет (116 случаев), из них удельный вес мужчин составил 84,5%, а доля женщин 15,5%. В остальных возрастных группах происходило заметное снижение количества случаев травм.

Распределение пострадавших по полу и возрасту в изученном периоде представлено в таблице 1.

Распределение пострадавших по полу и возрасту за период 1997-2011гг.

Силами линейных фельдшерских и врачебных бригад скорой медицинской помощи (СМП) была оказана ургентная помощь 152 пострадавшим. Из них пострадавших с различными травмами были госпитализированы в Жуковскую клиническую больницу. В 3-х случаях смерть пациентов наступила в присутствии повреждениями. В двух случаях пострадавшие поступили в стационар самотёком.

Вызовы к пострадавшим осуществлялись преимущественно в светлое время суток 58,6%; доля темного времени суток составила 41,4% (рис.2).

Рис. 3. Распределение вызовов бригад СМП по дням недели В распределении вызовов по дням недели установлено, что своего максимума они достигали по субботам – 27 вызовов (17,8%); в остальные дни недели количество вызовов варьировало от 18 во вторник до 24 в четверг (рис.3).

Поводом к вызовам бригад СМП явилась информация о падении людей с высоты 2-5 этажей, со стремянки, забора, дерева, железнодорожной платформы;

сведения об обнаружении лиц в бессознательном состоянии на межлестничных площадках; а также информация о пострадавших в условиях дорожнотранспортных происшествий (ДТП): наезд на пешеходов и велосипедиста, травма препятствием.

Количество наблюдений в исследуемом материале по условиям и механизмам образования травмы было неодинаковым (рис.4).

Рисунок 4. Сравнительная характеристика групп пострадавших по условиям и Как видно из рисунка, наиболее многочисленной является группа пострадавших с сочетанными травмами, обусловленными падением с высоты (n=108). Группа пострадавших, где травмы были получены в условиях ДТП, была практически в три раза меньше (n=46).

Условия и механизм травмы уточнялись после сбора правоохранительными органами проверочного материала и проведения судебно-медицинских исследований трупов. Распределение пострадавших по разновидностям падения с высоты представлено в таблице 2.

Распределение пострадавших по разновидностям падений Как видно из представленной таблицы, абсолютное большинство наблюдений пришлось на случаи падения с незначительной высоты (68,5%), доля случаев падения с большой высоты составляет (31,5%). В структуре изученного материала несчастные случаи при падении с высоты составляли – 86,7%;

самоубийства – 13,3%; криминальных событий, связанных с падением с высоты, не встречалось.

Распределение пострадавших в различных видах ДТП представлено в таблице 3.

Распределение пострадавших по различным видам ДТП Столкновение движущегося автотранспорта с пешеходом 25 54, Как видно из таблицы, наибольшее число ДТП пришлось на случаи столкновения движущегося транспортного средства с пешеходом (54,3%). Во всех наблюдениях фигурировали легковые автомобили. Второй по частоте встречалась травма в салоне автомобиля, при этом доля пострадавших водителей составила 37%, а пассажиров 4,3%. Мото- и велотравма встречались в единичных случаях в каждой группе.

Получению травмы предшествовало употребление алкоголя, клинические признаки опьянения установлены в 63 случаях. Наличие наркотического опьянения ни в одном случае установлено не было.

На месте происшествия ургентная помощь пострадавшим была оказана силами линейных врачебных бригад в 55,9%, фельдшерских бригад в 34,9%, специализированными бригадами медицины катастроф в 9,2%.

Среднее время прибытия к больному у фельдшерских бригад составило минут, у врачебных – 7 минут. Среднее время оказания медицинской помощи фельдшерскими бригами составило 39 минут, врачебными бригадами – 46 минут.

Временной норматив доставки пострадавших в стационар в среднем составил минут.

Медицинское пособие пациентам с политравмой, оказанное силами врачебных и фельдшерских бригад СМП, было направлено на коррекцию функции внешнего дыхания, проведение обезболивания, иммобилизацию, стабилизацию показателей гемодинамики, остановку кровотечения различными способами.

Общее количество лечебных манипуляций на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи отражено в рисунке 5.

Рис. 5. Количество и структура лечебных манипуляций на догоспитальном этапе В стационаре поступившим пострадавшим (n=151) для диагностики повреждений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата проводили рентгенографию черепа, грудной клетки, позвоночника, таза и конечностей.

При подозрении на гемоторакс, гемоперикард и гемоперитонеум выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной и брюшной полостей.

При наличии показаний дренировали плевральную полость, проводили лапароскопию органов брюшной полости и компьютерную томографию (КТ) черепа. Количество проводимых диагностических манипуляций показано на рисунке 6.

Рис. 6. Диагностические манипуляции в изученном периоде 1997-2011гг.

Из 151 пострадавшего оперативные вмешательства были проведены пациентам. Распределение выполненных операций отражено в рисунке 7.

Рис. 7. Оперативные вмешательство в изученном периоде 1997-2011гг.

Наиболее частой операцией была декомпрессионная трепанация черепа по поводу внутричерепных гематом – в 26 наблюдениях. Сроки проведения оперативного вмешательства варьировали от нескольких часов после поступления до нескольких суток. В течение первых суток с момента поступления операция была проведена в 13 случаях, в срок от 1 до 3-х суток – в 7 случаях, свыше 3-х суток – в 6 наблюдениях.

На втором месте стояла лапаротомия, проведенная по поводу повреждений органов брюшной полости. Всего было выполнено 17 лапаротомий, направленных на ушивание повреждений внутренних органов.

Торакотомия с дренированием плевральной полости по поводу гемо- и вмешательств трахеотомия выполнена в 11 случаях, ушивание ран волосистой части головы и конечностей требовалось в 18 наблюдениях.

повреждения у пострадавших распределены по ведущему повреждению (табл.4).

Распределение пострадавших по ведущему повреждению Распределение по ведущему повреждению было следующим: сочетанная ЧМТ встречалась в 32 наблюдениях (20,8%); сочетанная травма груди – 5 (3,2%);

сочетанная травма живота – 5 (3,2%); сочетанная травма спинного мозга – (2,6%); сочетанная травма с 2-мя и более тяжёлыми повреждениями – 61 (39,6%);

сочетанная травма ОДА – 5 (3,2%); сочетанная травма без ведущего повреждения – 42 (27,3%).

пострадавших имели сочетанную ЧМТ и сочетанную травму с 2-мя и более тяжёлыми повреждениями. Практически каждый третий пострадавший имел сочетанную травму без ведущего повреждения.

У 109 пострадавших наблюдались разнообразные повреждения внутренних органов (табл. 5).

Распределение повреждений внутренних органов у пострадавших Повреждения головного мозга отличались разнообразием: ушибы головного мозга встречались у 59 пострадавших; в этой группе отмечалось сочетание распространенных ушибов головного мозга с гематомами в суб-и эпидуральном пространствах (32).

Из повреждений органов грудной клетки наиболее часто встречались повреждения лёгких (36), сопровождающиеся гемо- и пневмотораксом. Травма лёгких возникала при ранении легочной ткани сместившимися отломками ребер.

У 3-х больных гемоторакс был обусловлен повреждениями межреберных артерий, а в одном случае левосторонний гемоторакс возник вследствие разрыва нисходящей части грудного отдела аорты.

Из повреждений живота преобладали повреждения печени (17); травма селезенки встречалась в 13 наблюдениях; повреждения брыжейки тонкой кишки диагностированы в 3 случаях; разрывы стенки кишечника отмечены в наблюдениях; повреждения серозной оболочки желудка имели место в 1-ом наблюдении. Разрывов диафрагмы и поджелудочной железы, почек, а также травм мочевыводящих путей не отмечено ни в одном случае.

Повреждения спинного мозга в шейном отделе встречались в наблюдениях. Распределение повреждений костей скелета у пострадавших представлено в таблице 6.

Количество пострадавших с повреждениями костей скелета Переломы костей лицевого отдела черепа (кости носа и нижняя челюсть) Как видно из таблицы, наибольшее число повреждений костей скелета составили переломы ребер. Достаточно часто встречались множественные одноили двухсторонние локально-конструкционные переломы ребер.

Переломы костей свода и основания черепа в зависимости от условия травмы (автомобильная, падение с высоты) носили линейный или оскольчатый характер. Вопреки расхожему мнению, кольцевидные переломы костей основания черепа при падении на голову не встречались ни разу. Во всех случаях наблюдался поперечный или диагональный перелом основания черепа.

Переломы костей таза отличались разнообразием: встречались как множественные двухсторонние переломы переднего и заднего полукольца, так и простые односторонние.

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга встречалась в случаях падения с высоты при приземлении на голову. При этом травматизации подвергался шейный отдел позвоночника. При сгибательном положении головы в момент удара возникали компрессионные переломы, при разгибательном положении – разрывы межпозвоночного диска и повреждения дужек.

Переломы костей голени и бедра в условиях ДТП носили оскольчатый характер с выраженными повреждениями мягких тканей. При падении с высоты на ноги встречались симметричные переломы костей стоп в сочетании с переломами голеней, чаще в нижней трети или в сочетании с вывихом голеностопных суставов. Переломы диафизов бедренных костей в условиях падения с высоты были представлены одиночными косыми или поперечными линиями переломов, чаще в средней и верхней трети диафизов костей. Переломы плеча и предплечья, переломы костей лицевого отдела черепа и переломы ключиц также носили линейный характер.

2.3. Программа исследования Работа включала в себя несколько этапов. На первом этапе проведен анализ непосредственных причин смерти пострадавших с сочетанными травмами, сроков наступления летальных исходов и основных патофизиологических механизмов умирания. Показано влияние синдрома взаимного отягощения повреждений на формирование сложных вариантов танатогенеза. Установлена роль отягчающих факторов в наступлении летальных исходов. Из изученного материала выделены группы летальных исходов, напрямую и опосредованно связанных с полученной сочетанной травмой. Для прогнозирования исходов предложены критерии тяжести травмы, позволяющие предполагать влияние дефектов оказания медицинской помощи в каждой выделенной группе повреждений.

На втором этапе произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в группе летальных исходов с непосредственными причинами, напрямую связанными с травмами.

На третьем этапе произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в группе летальных исходов с непосредственными причинами, опосредованно связанными с травмами.

На втором и третьем этапах работы выполнен ретроспективный анализ карт вызовов скорой медицинской помощи, медицинских карт стационарного больного, протоколов клинико-анатомических конференций / комиссий по изучению летальных исходов Жуковской городской клинической больницы (ГКБ) и актов (заключений) судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших в стационаре от сочетанных травм, полученных в результате падения с различной высоты и в условиях дорожно-транспортных происшествий, за период с 1997 по 2011 годы.

2.4. Методы исследования А). Судебно-медицинское исследование трупа с применением методов:

визуального макроскопического, визуального стереомикроскопического, измерительного, фотографического, химического, биологического, гистологического.

повреждения с точной их локализацией, указанием расстояния от подошвенной поверхности стоп; отмечалось несоответствие наружных повреждений внутренним; целенаправленно вёлся поиск признаков сотрясения внутренних исследовалась задняя поверхность тела для поиска кровоизлияний и повреждений костей, производилось сопоставление их с наружными повреждениями;

вскрывался позвоночный столб с исследованием спинного мозга; вскрывались крупные суставы. В необходимых случаях по методу И.И. Медведева производилось исследование костей лицевого отела черепа; по методу В.А.

Свешникова исследовался шейный отдел позвоночника; по методу А.А. Солохина исследовались кости таза. Извлечение и исследование внутренних органов осуществлялось с использованием технических приёмов, предложенных Г.В.

Шором. При наличии крепитации ребер, вскрытие плевральных полостей повреждений паренхиматозных органов, производилась дифференциальная диагностика механизмов образования повреждений. По принятым правилам изучались и описывались повреждения костей скелета, производилось их фотографирование, стереомикроскопическое исследование, зарисовка на схемы.

Широко применялись дополнительные методы исследования: судебнохимический для установления содержания этилового спирта в образцах крови и мочи; биологический – для установления группы крови; судебно-гистологический – для подтверждения диагноза и определения давности образования повреждения.

Б) Метод клинико-анатомического анализа.

Во всех случаях изучалась медицинская документация, производился анализ выполненных диагностических и лечебных мероприятий. На основании требований Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) производилось сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Составлялся клинико-анатомический эпикриз, где указывалось заключение о причине смерти больного, устанавливался факт совпадения или расхождения диагнозов. В случаях расхождений диагнозов указывалась категория и причины расхождения. Заключение клинико-анатомического эпикриза выносилось на обсуждение в комиссию по изучению летальных исходов (КИЛИ) или клиникоанатомическую конференцию (КАК).

В) Метод экспертной оценки.

По результатам клинико-анатомических разборов оценивался объем и содержание догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. В тех наблюдениях, которые не вошли в число разборов на КАК или КИЛИ, прибегали к помощи консультантов, врачей клинического профиля Жуковской ГКБ:

заместителя главного врача по лечебной части А.С. Фёдорова*, заведующего реанимационным отделением А.С. Беликова*, заведующего травматологическим отделением В.Е. Ломтатидзе*, заведующего 1-ым хирургическим отделением Б.Б.

Сопоставление заключительных клинических диагнозов со структурой и особенностями летальных исходов, определённых после судебно-медицинских *Автор выражает благодарность за помощь, оказанную при подготовке диссертационного исследования.

исследований трупов, позволили установить уровень встречаемости диагностических и лечебных ошибок и дать им судебно-медицинскую оценку.

группировок обобщающих показателей.

2.5. Методы статистической обработки Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и SPSS Statistics (версия 17.0); использовалась методика расчета отношений величин: проценты (%), доли единицы. Для оценки достоверности различий в подгруппах применялся Хи-квадрат, критерий Манна-Уйтни, критерий Фишера; рассчитывалось соотношение шансов.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ И

ОСОБЕННОСТЕЙ ТАНАТОГЕНЕЗА У ПОСТРАДАВШИХ С

СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

На данном этапе работы проводилось изучение непосредственных причин смерти пострадавших с сочетанными травмами, сроков наступления летальных исходов и основных патофизиологических механизмов умирания.

Характеристика случаев (n=154) непосредственной причины смерти и сроков летальности пострадавших приведена в таблице 7.

Непосредственные причины смерти и сроки наступления летальных исходов Непосредственная причина летальных исходов Сроки летальных исходов Жировая эмболия сосудов лёгких и головного мозга 1 В раннем периоде травмы (1-3 суток) непосредственная причина смерти пострадавших была обусловлена отеком и дислокацией головного мозга в (17,5%) случаях; шоком и кровопотерей в 39 (25,3%) наблюдениях; перитонитом и жировой эмболией сосудов лёгких и головного мозга сильной степени по 5-ть (3,2%) случаев в каждой группе причин смерти; восходящим отеком спинного мозга при травмах шейного отдела позвоночника в 2-х наблюдениях (1,3%).

Смерть от шока и кровопотери встречалась при наличии двух и более ведущих повреждений, сопровождавшихся массивной костной травмой, и где источником кровотечения являлись поврежденная ткань лёгких, печень, селезенка, кости таза, а также межреберные сосуды. Смерть от отека и дислокации головного мозга доминировала при черепно-мозговой травме. Перитонит сопровождал травму живота с повреждением кишечника. Жировая эмболия сосудов лёгких и головного мозга, как непосредственная причина смерти, имела место у пострадавших с множественными переломами костей обеих голеней и бедренных костей.

В сроки свыше 3 суток в качестве непосредственных причин смерти выступали: отек и дислокация головного мозга в 32 (20,8%) случаях; пневмония в 30-ти (19,5%) наблюдениях; восходящий отек спинного мозга в 2-х (1,3%) случаях; смерть от тромбоэмболии лёгочной артерии встречалась 4-е раза (2,6%).

Летальный исход, обусловленный декомпенсацией сердечной деятельности и развитием почечной недостаточности, встречался в 4 (2,6%) и в 2 (1,3%) наблюдениях соответственно. Смертельное желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы желудка и смерть от сепсиса встречались по одному разу.

При сравнении групп с использованием критерия Хи-квадрат выявлены достоверные различия в частоте встречаемости сроков наступления летальных исходов (р 0,05).

Сравнение распределения частоты сроков наступления летальных исходов мозга Все случаи изученных непосредственных причин смерти пострадавших были разделены на две группы. В первую группу вошли летальные исходы, напрямую связанные с полученной тяжелой травмой (табл. 9).