WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

ГБУЗ МОСКОВСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ

ЦЕНТР ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ

На правах рукописи

КИРОВА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА

14.01.28 – ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Москва – 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………….……..…. Глава 1. Обзор литературы…………………………………….……………....… 1.1 Эволюция представлений о пищеводе Барретта….……………...…. 1.2 Принципы диагностики пищевода Барретта…….……………..…… 1.2.1 Эндоскопические методики в диагностике пищевода Барретта……..……………….………………..….. 1.2.2 Конфокальная лазерная эндомикроскопия в диагностике пищевода Барретта.…………….……………... 1.2.3 Морфологическое исследование в диагностике пищевода Барретта…..………………………….………....… 1.3 Фармакотерапия и эндоскопические методики в лечении больных с пищеводом Барретта………….……………….... 1.3.1 Фармакотерапия пищевода Барретта………..……….….… 1.3.2 Эндоскопические методы лечения пищевода Барретта....... Глава 2. Материал и методы…………………………………………………….. 2.1 Общая клиническая характеристика больных………….………….... 2.2 Методы исследования……………………………………………….... 2.2.1 Методики эндоскопической диагностики пищевода Барретта…………………………………………..… 2.2.2. Методика проведения конфокальной лазерной эндомикроскопии…………………..……………………….... 2.2.3. Другие методы исследования…….….………………………... 2.3 Методы лечения………………………………..……………………… 2.4 Дизайн исследования…..……………………………………………… 2.5 Статистическая обработка материала………………………………. Глава 3. Результаты клинического обследования больных с пищеводом Барретта и их обсуждение………………….. 3.1 Статистический анализ больных с ГЭРБ и пищеводом Барретта… 3.2 Результаты эндоскопической диагностики пищевода Барретта..… 3.2.1 Оценка диагностической значимости традиционных эндоскопических методик..…….…………...………………. 3.2.2 Оценка диагностической значимости конфокальной лазерной эндомикроскопии …………………………..…..… 3.3 Патогенетические особенности различных форм пищевода Барретта………….…..…………………………... Глава 4. Результаты лечения больных с пищеводом Барретта и их обсуждение……………………………..…………….... 4.1 Результаты консервативной терапии пищевода Барретта…….…. 4.2 Результаты эндоскопического лечения пищевода Барретта..…… Глава 5. Заключение………………………….……………….….…………… Выводы……………………………………………………….…………….…… Практические рекомендации……………………………….……………..…… Список литературы ……………………………………….………………….…

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК – аденокарцинома АПК – аргоноплазменная коагуляция ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДВС – дисплазия высокой степени ДНС – дисплазия низкой степени ДИ – доверительный интервал ЖМ – желудочная метаплазия ИМТ – индекс массы тела ИПП – ингибиторы протонной помпы КМ – кишечная метаплазия НПС – нижний пищеводный сфинктер ПБ – пищевод Барретта РЧА – радиочастотная абляция ФДТ – фотодинамическая терапия ЦОГ-2 – циклооксигеназа- ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия NBI – осмотр в узком спектре света (Narrow Band Imaging)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Пищевод Барретта (ПБ) известен как потенциально предраковое состояние, являющееся одним из наиболее грозных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

В настоящее время сохраняющийся в мире повышенный интерес к ПБ обусловлен тем, что рак пищевода находится на 6-м месте в структуре мировой смертности от злокачественных заболеваний [45], а по сравнению с увеличивается в 20-60 раз [40, 64, 76, 89]. По статистике, ПБ развивается у 8больных, имеющих симптомы ГЭРБ [10, 21], а АК пищевода – у 5-13% больных с ПБ [65, 136]. Отсутствие специфической клинической симптоматики зачастую приводит к поздней диагностике заболевания и высокой смертности.

Долгое время «золотым стандартом» диагностики ПБ считалось эндоскопическое исследование c выполнением четырехквадрантных «слепых»

биопсий на протяжении каждого сантиметра по длине сегмента метаплазии, однако по данным ряда авторов диагностическая точность рутинной эзофагоскопии не превышает 48,2% [9, 35].

С целью улучшения визуализации и трактовки макроскопической картины в настоящее время используют ряд современных эндоскопических методик, таких как хромоэндоскопия, эндоскопия с увеличением, узкоспектральное исследование (NBI), а в дополнение к четырехквадрантным биопсиям рекомендовано проведение прицельных биопсий подозрительных участков слизистой оболочки пищевода [146].

Новые технологии последних лет позволили в значительной степени увеличить диагностическую точность проводимых процедур. Тем не менее, вопрос о наиболее оптимальном диагностическом алгоритме до настоящего времени остается нерешенным, а данные об эффективности указанных методик зачастую противоречивы [13, 41, 42, 78, 97, 108, 110].

При использовании уточняющих эндоскопических методов диагностики ПБ окончательный диагноз продолжает основываться на результатах гистологического исследования, что обуславливает значительные временные затраты на фиксацию препарата, изготовление срезов и окрашивание. Нередко кусочки ткани, взятые для гистологического исследования, не содержат важного для постановки диагноза фрагмента ткани, что связано с мозаичностью распределения участков желудочной метаплазии (ЖМ), кишечной метаплазии (КМ) и дисплазии эпителия.



Конфокальная лазерная эндомикроскопия является принципиально новым комбинированным методом эндоскопической и морфологической диагностики, позволяющим исследовать ткани на клеточном уровне в состоянии физиологической жизнедеятельности и осуществлять постановку точного диагноза непосредственно во время эндоскопической процедуры. В отечественной литературе данных по эффективности конфокальной лазерной эндомикроскопии в диагностике ПБ на сегодняшний день нет. Данные мировой литературы немногочисленны, но диагностические возможности метода представляются многообещающими [33, 47, 73, 75, 104].

Лечение больных с ПБ направлено на купирование симптомов и проявлений ГЭРБ, а также снижение риска развития аденокарциномы. Но если принципы эффективной терапии ГЭРБ разработаны и отражены в 4-ом Московском соглашении [23], то стандартов лечения больных с ПБ, обеспечивающих полную регрессию метаплазированного эпителия и плоскоклеточную реэпителизацию, пока нет.

Существуют 3 основных направления в лечении ПБ: консервативная терапия, оперативное лечение и комбинированные методы. Однако в литературе нет однозначных данных об их эффективности.

Имеющиеся данные о возможности обратного развития очагов ПБ под влиянием медикаментозной терапии весьма противоречивы. Результаты одних авторов свидетельствуют о том, что длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) способен привести не только к купированию рефлюксной симптоматики, но и индуцировать частичную регрессию цилиндрического эпителия и замещение его нормальным многослойным плоским эпителием [53, 66, 84, 99]. По другим данным, антисекреторная терапия не влияет на длину и распространенность сегмента ПБ [74].

Многие авторы склонны к радикальному лечению ПБ [26, 49]. Из радикальных операций чаще выполняют субтотальную эзофагэктомию с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Однако последнее время в лечении ПБ предпочитают использовать более щадящие эндоскопические методы, такие как эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопические методы абляции: мультиполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция (АПК), фотодинамическая терапия (ФДТ), радиочастотная абляция (РЧА) и криотерапия.

Задачей эндоскопических методов лечения является восстановление нормального многослойного плоского эпителия пищевода путем контролируемой деструкции метаплазированного эпителия с его последующей регенерацией в условиях кислотосупрессии (прием ИПП или антирефлюксная операция). Формирующийся в процессе заживления эпителий пищевода называют «неосквамозным», по своим свойствам этот эпителий соответствует нормальному многослойному плоскому эпителию пищевода.

Впечатляют данные по эффективности методов эндоскопического лечения ПБ [31, 52, 57, 88, 107, 130, 131]. Тем не менее, методы эндоскопической резекции и абляции не лишены недостатков. Если повреждающее воздействие распространяется глубже мышечной пластинки слизистой оболочки, возникает опасность повреждения мышечного слоя и формирования рубцовых изменений, нарушающих функционирование пищевода. Кроме того, небольшие участки КМ могут оставаться спрятанными под вновь образовавшимся плоским эпителием («скрытый» ПБ) [114].

Таким образом, вопрос о наиболее эффективном лечении больных с ПБ окончательно не решен. В связи с этим продолжается поиск наиболее оптимальных вариантов лечения, целью которых является устранение не морфологических признаков ПБ.

Актуальность ранней диагностики и адекватной терапии ПБ, а также отсутствие единого мнения исследователей относительно данного вопроса послужили обоснованием настоящей работы.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с пищеводом Барретта путем совершенствования эндоскопических методов диагностики и внедрения малоинвазивных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Провести статистический анализ больных ГЭРБ и пищеводом Барретта на основании данных историй болезни за 2008-2011 гг. и определить распространенность и факторы риска развития пищевода Барретта у больных ГЭРБ.

2. Определить факторы риска развития дисплазии и рака пищевода у больных с пищеводом Барретта.

3. Оценить диагностическую значимость эндоскопических методик (хромоэндоскопия с метиленовым синим 1%, инстилляция уксусной эндомикроскопия) в выявлении кишечной метаплазии и дисплазии эпителия у больных с пищеводом Барретта.

4. Оценить состояние антирефлюксного барьера и моторики пищевода у больных с желудочной и кишечной метаплазией.

5. Оценить динамику эндоскопических и морфологических изменений в пищеводе у больных с пищеводом Барретта на фоне консервативной кислотосупрессивной терапии, а также на фоне комплексного лечения, включающего аргоноплазменную коагуляцию участков метаплазии.

Научная новизна 1. Впервые определена диагностическая значимость конфокальной лазерной эндомикроскопии в диагностике кишечной метаплазии и дисплазии в пищеводе у больных с пищеводом Барретта in vivo.

2. Впервые отмечена целесообразность сочетания конфокальной лазерной эндомикроскопии с осмотром в режиме NBI и показано, что комбинация данных методик повышает диагностическую точность эндоскопического исследования до 100%.

3. Впервые произведена сравнительная оценка состояния антирефлюксного барьера и моторики пищевода у больных с желудочной и кишечной метаплазией и выявлены более серьезные нарушения антирефлюксных механизмов и более значимые моторные нарушения у больных с кишечной метаплазией.

4. Произведена оценка эффективности консервативного и эндоскопического лечения больных с пищеводом Барретта, определены показания к эндоскопическому лечению, сроки динамического наблюдения и принципы дальнейшей терапии.

Практическая значимость 1. Проведен анализ распространенности пищевода Барретта среди больных ГЭРБ в крупном гастроэнтерологическом центре, определены факторы риска развития пищевода Барретта и диспластических изменений 2. На основании полученных результатов разработан оптимальный алгоритм использования эндоскопических методик для диагностики кишечной метаплазии и дисплазии эпителия у больных с пищеводом Барретта.

3. Доказана высокая эффективность комплексного малоинвазивного подхода в лечении пациентов с пищеводом Барретта, позволяющего добиться ликвидации участков кишечной метаплазии в пищеводе у 83,4% больных и снизить риск развития рака пищевода без применения высокотравматичных радикальных операций.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу Московского клинического научно-практического центра (Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии), используются в учебном процессе на цикле первичной специализации по эндоскопии, проходящем на базе МКНЦ (ЦНИИГ).

Апробация диссертации гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), на заседаниях № 86 и № эндоскопического общества (Москва, 2010, 2013), на XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011), на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни» (Тверь, 2012), на II съезде общероссийской гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012), на XXXIX сессии ЦНИИГ (Москва, 2013), а также на международных конференциях: XVIII United European Gastroenterology Week (Барселона, 2010), XII and XIV European Bridging meeting in gastroenterology (Берлин, 2010, 2012), 11thand 12th OESO Conference (Комо, 2012; Париж, 2013), Digestive Disease Week (Орландо, 2013).

Апробация работы проведена в отделе внутрипросветной эндоскопии Московского клинического научно-практического центра 31 октября 2013 года, при участии сотрудников отдела внутрипросветной эндоскопии, отделений заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, хирургии, панкреатологии, гериатрии, апитерапии, патологии кишечника.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК, 4 в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 69 рисунков, включает введение, обзор литературы, главу материалы и методы, 2 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 150 источников, из них 24 отечественных и 126 зарубежных авторов.

Положения, выносимы на защиту 1. Пищевод Барретта диагностируется у 5,44% больных ГЭРБ с постоянным ростом заболеваемости. При этом только на фоне кишечной метаплазии отмечено появление диспластических изменений эпителия.

2. Риск развития дисплазии и рака пищевода у больных с пищеводом Барретта повышается с возрастом больных и увеличением протяженности сегмента метаплазии.

3. Конфокальная лазерная эндомикроскопия является наиболее точным методом дифференциальной диагностики кишечной метаплазии и дисплазии в сегменте пищевода Барретта in vivo. Учитывая узкую область сканирования конфокального эндомикроскопа, целесообразно сочетание конфокальной лазерной эндомикроскопии с предварительным осмотром слизистой оболочки в режиме NBI для выполнения прицельного сканирования.

4. Развитию кишечной метаплазии в пищеводе способствуют более серьезные нарушения антирефлюксного барьера и моторики верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению с желудочной метаплазией.

5. Консервативная терапия пищевода Барретта должна проводиться всем больным с наличием желудочной метаплазии и кишечной метаплазии без признаков дисплазии. Больным с наличием признаков дисплазии эпителия низкой степени, а также больным с прогрессией заболевания от желудочной метаплазии до кишечной метаплазии показано проведение аргоноплазменной коагуляции участков метаплазии в пищеводе в сочетании с консервативной терапией или проведением антирефлюксной операции.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эволюция представлений о пищеводе Барретта ПБ является одним из осложнений ГЭРБ и обозначает потенциально предраковое заболевание пищевода с многоэтапной неопластической прогрессией и плохим прогнозом АК на его фоне.

В 1950 г. английский хирург Норманн Барретт впервые обратил внимание исследователей на наличие цилиндрического эпителия в терминальном отделе пищевода рядом с пептическими язвами [29]. Позднее данное состояние прочно укоренилось в отечественной и зарубежной литературе под названием «пищевода Барретта», несмотря на значительное изменение представлений о заболевании. Так, сам доктор Барретт был убежден, что описываемое им («тубулированный желудок»). В 1953г. P.Allison и A.Johnstone показали, что сегмент ПБ не имеет характерного для желудка перитонеального покрытия, но имеет типичные для пищевода мышечную и слизистую оболочки [25]. В 1957г. сам Барретт согласился, что у ряда больных цилиндрический эпителий в пищеводе простирается выше уровня хиатальной грыжи. Он согласился и с кислотопродуцирующих клеток и не функционирует подобно слизистой оболочке желудка, хотя имеет «желудочный» вид. Тем не менее, ученые цилиндрическим эпителием» является результатом врожденной эктопии.

Большое достижение в понимании патогенеза ПБ произошло 1970г., когда C.Bremner et al. удалось реэпителизировать сегмент, лишенный многослойного плоского эпителия, цилиндрическим эпителием [38].

гастроэзофагеальным рефлюксом и желудочной гиперсекрецией. Это окончательно подтвердило связь цилиндроклеточной метаплазии в пищеводе с ГЭРБ.

Внимание к гистологической картине ПБ возросло в 1976г., когда A.Paull et al. указали на мозаичность сегмента ПБ, где выявляются три типа эпителия:

эпителий фундального отдела желудка, эпителий кардиального типа и специализированный цилиндрический эпителий с бокаловидными клетками [95]. Это было подтверждено и другими учеными [43, 44, 64, 140].

В настоящее время в мире сохраняется повышенный интерес к ПБ. Это обусловлено тем, что рак пищевода находится на 6-м месте в структуре мировой смертности от злокачественных заболеваний [45], а по сравнению с общей популяцией риск развития АК при ПБ увеличивается в 20-60 раз [40, 64, 76, 89]. По статистике, ПБ развивается у 8-15% больных, имеющих симптомы ГЭРБ [10, 21], а АК пищевода – у 5-13% больных с ПБ [65, 136].

Отсутствие специфической клинической симптоматики зачастую приводит к поздней диагностике заболевания и высокой смертности.

По данным литературы, основными факторами риска развития ПБ являются пожилой возраст больных, мужской пол, белая раса, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), повышенный индекс массы тела и абдоминальный тип ожирения [138].

Несмотря на актуальность заболевания, термин «пищевод Барретта» до сих пор специалистами трактуется весьма вариабельно, что приводит к определенной терминологической путанице. В 2006 г. были опубликованы данные Всемирного консенсуса, известные как Монреальское определение и классификация ГЭРБ. Согласно Монреальскому определению, диагноз ПБ устанавливается при выявлении в ходе эндоскопического исследования участков, подозрительных на метаплазию слизистой оболочки пищевода, и подтверждении при последующем гистологическом исследовании цилиндрической метаплазии. Диагноз правомерен как при наличии, так и при отсутствии фокусов КМ [142]. При этом подчеркивается, что только морфологически подтвержденная КМ рассматривается как предраковое состояние, следовательно, в окончательном диагнозе обязательно должен быть указан тип метаплазии – желудочная (ПБ, ЖМ) или кишечная (ПБ, КМ).

В последующие несколько лет мнения ученых снова разделились. Так, определение Американского общества гастроэнтерологов в понятие ПБ включает только морфологически подтвержденную КМ [146], тогда как Британское общество гастроэнтерологов вновь отмечает, что наличие КМ необязательно для постановки диагноза [103].

Не смотря на споры относительно определения ПБ, мнение большинства ученых сходится в том, что только КМ эпителия пищевода обладает злокачественным потенциалом [56, 65, 129, 140, 147]. Но есть и другие мнения [70, 139]. Так, интересно наблюдение К.Takubo et al., которые исследовали гистологический материал после эндоскопической резекции слизистой оболочки у 141 больного с небольшими АК пищевода [139]. Ученые выявили, что в 71% случаев непосредственно рядом с опухолью определялся кардиальный тип эпителия без КМ, а в 57% случаев КМ в резецированном участке не было вовсе. Авторы данного наблюдения полагают, что метапластический желудочный эпителий также обладает злокачественным потенциалом.

Ключевым звеном патогенеза ГЭРБ и, следовательно, ПБ являются моторные нарушения, ведущие к дисфункции антирефлюксных механизмов и возникновению патологического ГЭР.

Антирефлюксный барьер в норме представлен двумя компонентами:

сфинктерным (внутренним), который определяется тонусом НПС, и внесфинктерным (наружным), обусловленным анатомическими структурами (диафрагмально-пищеводная связка, ножки диафрагмы, циркулярные мышечные волокна кардиального отдела желудка, расположение НПС в брюшной полости, острый угол Гиса). При неэффективности этого замыкательного аппарата, в первую очередь при несостоятельности НПС, возникает патологический ГЭР. Забросу агрессивного рефлюктата в пищевод способствует градиент давления, формирующийся вследствие разницы давлений в грудной и брюшной полостях (внутрибрюшное давление превышает внутригрудное) [6, 7].

Наличие ГПОД существенно нарушает барьерную функцию НПС, который перемещается из зоны высокого внутрибрюшного в зону низкого внутригрудного давления, при этом происходит разобщение внутреннего и наружного компонентов антирефлюксного барьера, что нарушает его функционирование. Кроме того, при ГПОД страдает пищеводный клиренс и удлиняется время закисления пищевода из-за скопления в грыжевой полости агрессивного желудочного содержимого [6].

У большинства больных с ПБ отмечается наличие сопутствующей ГПОД и перистальтической дисфункции пищевода [123]. В литературе имеются данные о более низких показателях давления НПС у больных с ПБ по сравнению с больными ГЭРБ [36]. Тем не менее, в литературе остается неосвещенным вопрос, имеются ли патогенетические особенности и различия у больных с различными формами ПБ – ЖМ и КМ.

Последовательность молекулярно-биологических событий, обеспечивающих прогрессию АК, ассоциированной с ПБ, представляется следующим образом [129]. Процессы репарации эпителия в условиях низкого рН, обусловленного ГЭР, сопровождаются нарушением дифференцировки стволовых клеток, что ведет к появлению цилиндрического эпителия, более устойчивого к воздействию кислоты [60]. Однако с данного этапа в прогрессии АК рефлюксу принадлежит второстепенная роль, а на первый план выходят генетические повреждения, приводящие к блоку апоптоза, гиперпролиферации эпителия, появлению нестабильности хромосом [51, 71].

На молекулярном уровне эти повреждения представлены мутацией или утратой гетерозиготности аллелей, ассоциированных с дисплазией и раком, антионкогенов, в том числе р53 – основного фактора, запускающего апоптоз при повреждениях ДНК. Возникает гиперэкспрессия белков, передающих пролиферативные стимулы в цитоплазме клетки, наблюдается активация синтеза оксида азота и циклооксигеназы-2, выполняющих регуляторную функцию при реализации апоптоза. Продукция воспалительными клетками обеспечивающих способность клетки к контактному торможению, также создают условия для малигнизации эпителия с исходом в АК.

1.2. Принципы диагностики пищевода Барретта 1.2.1. Эндоскопические методики в диагностике пищевода Барретта эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), позволяющая визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода и выполнить биопсию для морфологического исследования.

Классическая эндоскопическая картина ПБ с подъемами Z-линии по типу «языков пламени» описана многими авторами. На 12-й Европейской гастроэнтерологической неделе в Праге в 2004 г. была разработана эндоскопическая классификация ПБ – так называемые пражские критерии C&M [128]. Площадь метаплазии было предложено оценивать по двум критериям: С (circumference) — длина циркулярного сегмента метаплазии и М (maximal length) — длина максимального участка метаплазии относительно пищеводно-желудочного перехода. Мелкие островки метаплазии, расположенные проксимальнее общего сегмента, отдельно от него и не связанные с ним, не учитываются. Для правильной интерпретации эндоскопического изображения важным является правильное определение ключевых ориентиров – пищеводно-желудочного перехода и Z-линии.

диафрагмы осложняет диагностику, т.к. затрудняет демаркацию пищевода от проксимальной части желудка. Поэтому критерием определения пищеводножелудочного перехода служит верхняя граница продольных складок слизистой оболочки желудка, которая в норме располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, а при наличии хиатальной грыжи смещена в проксимальном направлении [86].

Z-линия (зубчатая линия) представляет собой границу цилиндрического эпителия красного цвета и бледно-розового многослойного плоского эпителия пищевода. В норме Z-линия совпадает с уровнем пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводно-желудочным переходом; у больных с ПБ Z-линия смещена вверх и является верхней границей сегмента метаплазии.

При стандартной ЭГДС сложно идентифицировать очаги КМ, дисплазии и ранней АК в слизистой оболочке пищевода, более того, в ряде случаев недостаточно четко видна Z-линия. С целью улучшения визуализации и трактовки макроскопической картины в настоящее время используют ряд современных информативных эндоскопических методик, таких как хромоэндоскопия, эндоскопия с увеличением, узкоспектральное исследование, обеспечивающих возможность определения наиболее измененных участков слизистой оболочки пищевода и взятия прицельной биопсии [4, 13, 146].

Высокая точность диагностики ПБ была продемонстрирована при окрашивающим нормальную слизистую оболочку пищевода в темнокоричневый цвет, благодаря чему значительно улучшается визуализация границы эпителиев.

Ряд авторов свидетельствуют об эффективности хромоэндоскопии с окраской метиленовым синим 1% в диагностике ПБ в случаях отсутствия сопутствующих эрозивных поражений слизистой оболочки пищевода [13, 41, 42]. Считается, что краситель селективно окрашивает зону КМ, однако в последнее время были высказаны сомнения относительно диагностической точности метода [2, 20, 78, 108].

Действие уксусной кислоты 1,5% основано на обратимой денатурации протеина цитоплазмы клеток кишечного эпителия и усилении структурной детализации изображения. Эффективной представляется комбинация хромоэндоскопических методик с инстилляцией раствора уксусной кислоты на слизистую оболочку пищевода [2, 20, 97].

комбинации с эндоскопией с увеличением значительно повышает точность исследования [53, 110, 113]. Благодаря 115-кратному увеличению обеспечивается возможность детально исследовать микроархитектонику слизистой оболочки в зоне метаплазии и определить типы микроструктуры эпителия, соответствующие ЖМ, КМ и дисплазии.

увеличением и хромоэндоскопии [41, 56, 126].

К методам виртуальной хромоэндоскопии относится узкоспектральный анализ (NBI), представляющий собой оптический преобразователь изображения, повышающий его контрастность и четкость [19, 127]. Осмотр в режиме NBI по эффективности сравним с хромоэндоскопией [68], но имеет ряд преимуществ, таких как простота проведения исследования, отсутствие необходимости использовать краситель, возможность несколько раз переключаться с режима обычной эндоскопии в белом свете на режим узкоспектрального освещения.

М.Kara et al. первыми разработали классификацию типов рисунка эпителия, визуализируемых при осмотре в режиме NBI сегмента метаплазии [69]. Позднее R.Singh et al. упростили данную классификацию и выделили типа рисунка эпителия: тип А – округлые ямки и регулярный сосудистый рисунок; тип В – виллезные/гребневидные ямки и регулярный сосудистый рисунок; тип С – отсутствие ямок и регулярный сосудистый рисунок; тип D – искаженные ямки и нерегулярный сосудистый рисунок [134]. Сопоставление данных эндоскопии с результатами морфологического исследования выявило диагностическую точность метода 87,9%: при этом рисунок эпителия типа А соответствовал ЖМ, типы В и С – КМ, тип D – дисплазии высокой степени.

Таким образом, в последние годы качество эндоскопической диагностики постоянно улучшается благодаря появлению новых высокочувствительных технологий, позволивших увеличить и оптимизировать диагностическую точность проводимых процедур. Тем не менее, вопрос о наиболее оптимальном диагностическом алгоритме до настоящего времени остается нерешенным. Кроме того, при использовании вышеуказанных методик окончательный диагноз продолжает основываться на результатах морфологического исследования.

Принципиально новым методом эндоскопической диагностики, позволяющим исследовать ткани на клеточном уровне в состоянии физиологической жизнедеятельности, является конфокальная лазерная эндомикроскопия.

1.2.2. Конфокальная лазерная эндомикроскопия в диагностике пищевода Барретта Конфокальная лазерная эндомикроскопия позволяет визуализировать клеточные структуры in vivo в ходе проведения обычной эндоскопической процедуры и представляет собой мост между эндоскопией и гистологическим исследованием.

желудочно-кишечного тракта человека in vivo в мире существует две конфокальные эндомикроскопические системы.

Система производства компании Pentax (Япония) представляет собой конфокальный лазерный эндомикроскоп, интегрированный в дистальный конец гастроскопа и колоноскопа [105]. Конфокальные лазерные сканирующие системы Cellvizio® (Mauna Kea Technologies, Франция) для передачи лазерного луча используют конфокальные зонды, вводимые через рабочий канал обычного эндоскопа [32].

Для получения флуоресцентного свечения ткани под действием лазерного света необходимо использование флуоресцентных красителей, которые могут применяться как системно (флуоресцеин натрия 10%), так и местно с использованием спрей-катетера (акрифилавин 0,05%, крезилвиолет 2%). Чаще всего для этих целей используется флуоресцеин натрия: после внутривенного введения контраст за считанные секунды распределяется по капиллярному руслу и позволяет визуализировать сосуды, клетки и соединительнотканные структуры. Ограничением эндомикроскопии с применением флуоресцеина является то, что ядра клеток остаются неокрашенными, а следовательно не представляется возможным судить о наличии или отсутствии дисплазии эпителия низкой степени. Тем не менее, дисплазия высокой степени и рак могут быть диагностированы с высокой точностью благодаря визуализации нарушенной архитектоники, гиперваскуляризации, экстравазаций флуоресцеина. Визуализация клеточных ядер возможна с применением местных красителей.

Следует учитывать, что конфокальный лазерный эндомикроскоп предназначен для верификации уже выявленных измененных участков слизистой оболочки, т.к. имеет очень узкую область сканирования, а потому его применение целесообразно сочетать с другими эндоскопическими индигокармином, по данным литературы, весьма успешно сочетается с конфокальной эндомикроскопии [72].

На сегодняшний день данные мировой литературы по эффективности конфокальной лазерной эндомикроскопии в диагностике ПБ весьма ограничены, но диагностические возможности метода представляются многообещающими [33, 47, 73, 75, 104]. Так, по данным R.Kiesslich et al., ПБ и АК пищевода могут быть диагностированы с помощью конфокальной эндомикроскопии с чувствительностью 98,1% и 92,9% соответственно, специфичностью 94,1% и 98,4% соответственно [73].

1.2.3. Морфологическое исследование в диагностике пищевода Барретта Морфологическое исследование является заключительным и наиболее значимым в диагностике ПБ. Описывается характер выстилающих эпителиоцитов, типы желез, признаки пролиферации и дисплазии эпителия.

КМ слизистой оболочки при ПБ придается особое значение, так как именно с ней связывают возникновение предраковых изменений [15, 65, 140].

Трансформация ПБ в АК пищевода происходит на фоне диспластических изменений, морфологически проявляющихся укрупнением ядер, изменением ядерно-цитоплазматического соотношения, нарастанием клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активностью [51, 65].

Дисплазия в ПБ подразделяется на негативную, неопределенную и позитивную (низкой степени или высокой степени) на основании классификации, изначально созданной для характеристики дисплазии при воспалительных заболеваниях кишечника [111]. Некоторые морфологи предпочитают Венскую классификацию, которая использует термин «интраэпителиальная неоплазия» взамен термину «дисплазия». Согласно данной классификации, «дисплазия высокой степени», «рак in situ» и «подозрение на инвазию» объединяются в категорию «интраэпителиальная неоплазия высокой степени» [116]. Тем не менее, большинство авторов в последние годы предлагают выделять дисплазию низкой степени (ДНС) и высокой степени (ДВС) [43, 56, 65, 91].

ДНС характеризуется расположением клеточных ядер в несколько рядов, наличием гиперхромных удлиненных ядер, увеличенным количеством митозов и незначительной потерей полярности клеток при сохранении архитектоники кишечных крипт. С прогрессией до ДВС нарастает выраженность клеточных нарушений, наблюдается более явное расположение ядер в несколько рядов, потеря полярности клеток, возрастает митотическая активность, появляются измененные ветвящиеся крипты и крипты с необычной конфигурацией. Определить границу, где заканчивается дисплазия низкой степени и начинается дисплазия высокой степени – весьма затруднительно.

Когда клетки инфильтрируют собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу – речь идет об АК. Внутрислизистая АК диагностируется в том случае, если опухоль врастает в мышечную пластинку слизистой оболочки («глубокую» или «истинную» при феномене «удвоения мышечной пластинки»), но не прорастает ее. Если опухоль прорастает мышечную пластинку слизистой оболочки, речь идет о подслизистой инвазии.

Случай может быть признан неопределенным по наличию дисплазии в тех случаях, когда затруднительна дифференциальная диагностика между регенераторными изменениями и истинной дисплазией эпителия, при плохой ориентации срезов или отсутствии в препарате поверхностного эпителия.

Наряду с традиционной гистологической оценкой биоптатов используют иммуногистохимическое исследование [1, 16, 92]. А.Ormsby et al. установили, что КМ в пищеводе и желудке отличаются по характеру экспрессии цитокератинов, что позволяет провести дифференциальную диагностику между ПБ и КМ эпителия кардиального отдела желудка, а также между дисплазией эпителия Барретта и реактивными воспалительными изменениями на фоне рефлюкс-эзофагита [92]. Метод представляет большую ценность при возникновении трудностей в интерпретации гистологических препаратов и при необходимости проведения дифференциальной диагностики типов эпителия. Специфичность метода в дифференциальной диагностике, по данным А.Ormsby et al., достигает 100%.

Иммуногистохимическое исследование также используется для изучения уровня апоптоза, пролиферации, дифференцировки эпителиальных клеток и экспрессии онкомаркера р53, что имеет большое значение в оценке результатов терапии ПБ и определении риска малигнизации и прогноза заболевания [12, 18]. Так, увеличение пролиферативной активности, экспрессии р53 и уменьшение индекса апоптоза указывает на высокий риск малигнизации на фоне дисплазии эпителия в ПБ. На фоне лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) снижается индекс пролиферации во всех типах эпителия пищевода и индекс апоптоза в многослойном плоском и желудочном эпителии. В кишечном эпителии, наоборот, отмечается возрастание индекса апоптоза [12].

1.3. Фармакотерапия и эндоскопические методики в лечении больных с пищеводом Барретта 1.3.1. Фармакотерапия пищевода Барретта Длина сегмента ПБ индивидуальна для каждого пациента. Очевидно, что ПБ достигает своей окончательной распространенности достаточно быстро (1года), и в дальнейшем длина сегмента остается стабильной [28, 44].

Имеющиеся в литературе данные о возможности обратного развития очагов ПБ под влиянием терапии весьма противоречивы. Результаты одних авторов свидетельствуют о том, что длительная терапия ИПП способна привести не только к купированию рефлюксной симптоматики, но и индуцировать частичную регрессию цилиндрического эпителия и замещение его нормальным многослойным плоским эпителием [54, 66, 84, 99]. По другим данным, такие случаи чрезвычайно редки. В проспективном рандомизированном исследовании R.Kiesslich et al. показали отсутствие эффекта терапии эзомепразолом 80 мг в день за более чем 6-месячный период на длину и распространенность сегмента ПБ [74].

Еще более важным является вопрос, может ли поддерживающая терапия ИПП предотвратить развитие неоплазии у больных с ПБ. Данные литературы, касающиеся этой проблемы, неоднозначны и спорны. Одни авторы свидетельствуют об эффективности лечения и значительном уменьшении распространенности дисплазии у больных с ПБ на фоне длительной терапии ИПП [24, 48], другие не отмечают никакого влияния лечения омепразолом в течение 4 лет на распространенность аденокарциномы пищевода [30].

Длительное торможение кислотообразования в желудке посредством ИПП уменьшает общий объем содержимого желудка, однако при этом увеличивается концентрация желчных кислот. В этот период желчные кислоты приобретают основное значение в прогрессировании ПБ. В подобных случаях представляется целесообразным дополнительное использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты, оказывающей положительное действие в лечении больных с билиарным рефлюкс-гастритом и билиарным рефлюкс-эзофагитом.

нестероидных противовоспалительных препаратов, преимущественно селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Это связано с выявленным у пациентов с ПБ и АК пищевода повышенным уровнем ЦОГ-2 – мембранного гликопротеида, контролирующего пролиферативную активность. По данным зарубежных авторов, применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 в комбинации с ИПП у больных с ПБ позволяет корректировать клеточную пролиферацию, особенно у пациентов с КМ и дисплазией [141]. Однако для широкого внедрения нового метода лечения в клиническую практику данных о его эффективности пока недостаточно. К тому же в литературе встречаются обратные данные, свидетельствующие о использовании селективных ЦОГ-2-ингибиторов [11].

Таким образом, вопрос о наиболее эффективном лечении больных с ПБ окончательно не решен. В связи с этим продолжается поиск наиболее оптимальных вариантов лечения, целью которых является устранение не морфологических признаков ПБ.

1.3.2.Эндоскопические методы лечения пищевода Барретта Многие исследователи склонны к радикальному лечению ПБ [26, 49]. Из радикальных операций чаще выполняют субтотальную эзофагэктомию с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Абсолютными показаниями к данной операции являются убедительные данные о малигнизации, наличие дисплазии высокой степени, глубокие язвы пищевода на фоне ПБ и длительная резистентность к другим видам лечения [148].

В последнее время в лечении ПБ предпочитают использовать более щадящие эндоскопические методы [8, 22], которые подразделяются на группы: эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопические методы абляции: мультиполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция (АПК), фотодинамическая терапия (ФДТ), радиочастотная абляция (РЧА) и криотерапия. Объединяющим принципом кислотосупрессии (прием ИПП или антирефлюксная операция) эпителизация слизистой оболочки происходит многослойным плоским эпителием, который называют «неосквамозным». Частота развития неосквамозного эпителия после абляции достигает 100%. По своим свойствам он соответствует нормальному многослойному эпителию пищевода и может иметь признаки послеоперационный период и морфологически неспецифичны [106].

Учитывая, что целью лечения больных с ПБ является предотвращение развития АК пищевода, отбор больных для эндоскопического лечения основывается на риске развития рака пищевода [120]. По данным современных исследований, риск развития АК у пациентов с ПБ без дисплазии довольно низок и составляет около 0,5% в год [118]. На сегодняшний день большинство экспертов не рекомендуют применять эндоскопические методы лечения данной категории больных, обосновывая это низким риском малигнизации измененного эпителия и наличием риска осложнений эндоскопического лечения [118, 138].

У больных с наличием диспластических изменений в пищеводе риск развития АК увеличивается. Так, риск прогрессии ДНС до АК, по данным литературы, в среднем составляет 1% в год, ДВС – до 10% в год [121, 122].

Необходимость эндоскопического лечения таких больных является предметом активных дискуссий, что связано со значительной межисследовательской вариабельностью в трактовке дисплазии [112]. По данным S.Spechler et al., межисследовательское согласие в трактовке ДНС составляет менее 50%, ДВС – около 85% [137]. Между морфологами существуют противоречия и в дифференцировке ДВС от рака in situ [93]. В рекомендациях британского общества гастроэнтерологов, посвященных принципам лечения ДВС и рака in situ, не ставится акцент на различиях данных понятий и предлагается единый эндоскопическое лечение ДВС и рака in situ следует проводить только пациентам, имеющим противопоказания к выполнению эзофагэктомии, а методом выбора у данной категории больных является эндоскопическая резекция слизистой оболочки с дополнительным проведением абляции, для чего может быть использована АПК, РЧА или ФДТ. Аналогичный взгляд на американского общества гастроэнтерологов [138]. Американские рекомендации охватывают также вопросы эндоскопического лечения больных с КМ без дисплазии и с наличием ДНС, свидетельствуя о высокой эффективности методик эндоскопической абляции, но оставляя открытым вопрос об их целесообразности по сравнению с консервативной терапией, учитывая экономические затраты на данный вид лечения и низкий риск малигнизации у данной категории больных. Тем не менее, многие ученые являются сторонниками проведения эндоскопических методик абляции у больных с ПБ и наличием признаков ДНС [46, 109].

Эндоскопические методы лечения ПБ должны обязательно сочетаться с медикаментозной терапией или антирефлюксной хирургической операцией для устранения первопричины заболевания. По данным L.Lundell et al., за 3хлетний период наблюдения 554 больных (288 больным проводилась лапароскопическая фундопликация, 266 – лечение эзомепразолом в дозе 20- мг в сутки) лечебный эффект в двух группах был сопоставим и составил 90% и 93% соответственно [80]. В литературе встречаются данные о возможности регресса ПБ после проведения фундопликации без применения дополнительных эндоскопических методов лечения [61].

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки позволяет удалить патологически измененные участки слизистой оболочки и представляется весьма эффективной [83, 96, 100, 135]. Преимуществом эндоскопической резекции по сравнению с техниками абляции является возможность гистологической оценки резецированных фрагментов и, следовательно, возможность постановки точного диагноза. Так, в исследовании M.MinoKenudson et al. первоначальный морфологический диагноз, основанный на результатах биопсии, после операции был изменен в 37% случаев, при этом в 21% случаев отмечалась первоначальная недооценка диагноза [87].

Для определения радикальности выполненной операции и прогноза заболевания важна оценка состояния краев ткани и степени инвазии: если АК выявлена в крае резецированного участка, риск рецидива составляет 37-50% [101]. К сожалению, применение эндоскопической резекции слизистой оболочки может быть ограничено высокой частотой «позитивных» краев, что варьирует по разным данным от 62 до 83% [87, 145]. При частичной резекции слизистой оболочки частота рецидива АК пищевода достигает 30% [85].

Отдаленные результаты тотальной эндоскопической резекции всего эпителия Барретта значительно лучше и представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, технически операция заканчивается успешно в 70случаев, а рецидивы ДВС или АК наблюдаются с частотой 0-12%.

Наиболее частым осложнением эндоскопической резекции слизистой оболочки является формирование рубцовых стриктур пищевода, частота которых может достигать 70%. Лечение рубцовых стриктур проводят методом баллонной дилятации пищевода или путем постановки временного стента.

Перфорация пищевода встречается в 1-7% случаев.

Результаты тотальной эндоскопической резекции слизистой оболочки у Seewald et al., [117] Giovannini et al., 2004 [55] Soehendra et al., 2006 [135] Peters et al., 2006[102] Larghi et al., 2007[77] Lopes et al., 2008[79] Siddiqui et al., 2008 [133] Gondrie et al., 2008[58] Эндоскопические методы абляции направлены на восстановление эпителизации в условиях кислотосупрессии.

Все виды эндоскопической абляции можно разделить на 3 группы:

электрокоагуляция, АПК и РЧА), холодовое воздействие (криотерапия) и фотохимическое воздействие (ФДТ).

К сожалению, методы эндоскопической абляции не лишены недостатков.

Если повреждающее воздействие оказывается глубже, чем мышечная пластинка слизистой оболочки, возникает опасность повреждения мышечного слоя, что влечет за собой формирование рубца и может нарушать функционирование пищевода. Кроме того, небольшие участки КМ могут оставаться спрятанными под вновь образовавшимся плоским эпителием («скрытый» ПБ) [114]. В литературе описаны случаи развития АК из скрытого ПБ, что свидетельствует о возможности сохранения потенциала злокачественности и трудностях эндоскопической диагностики [143, 144].

Однако в последние годы появились публикации, свидетельствующие, что риск развития скрытого ПБ после проведения различных методик абляции преувеличен, т.к. скрытая метаплазия встречается и у больных с ПБ, не подвергавшихся эндоскопическому лечению [37, 150]. По данным Bronner et al., исследование биоптатов многослойного плоского эпителия пищевода у больных с ПБ не выявило статистически значимых различий в частоте выявления скрытой метаплазии между группами пациентов, перенесших эндоскопическое лечение ПБ и находившихся на консервативной терапии ИПП [37].

Биполярная или мультиполярная электрокоагуляция – одна из первых технологий, использовавшихся для эндоскопической абляции ПБ. По данным литературы, деструкция всего эпителия Барретта с использованием данной методики достигается в 75-78% случаев [115, 125].

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) основана на феномене хорошего проведения высокочастотного тока с помощью ионизированного аргона, являющегося химически инертным газом. Под действием тока аргон ионизируется и образует облако плазмы, в котором формируются электрические дуги, обуславливающие бесконтактное тепловое воздействие на ткань и эффективную коагуляцию. Дистанция между инструментом и тканью во время эндоскопической процедуры составляет около 3 мм. Глубина воздействия также ограничена 3 мм, что минимизирует риск перфораций.

Множество зарубежных публикаций отражают данные по эффективности и безопасности метода (таблица 2).

Как видно из таблицы, эффективность АПК, по данным разных авторов, составляет от 58 до 100%. Частота рецидивов колеблется от 3 до 66%, частота перфораций составляет 0-3,6%, стриктуры пищевода встречаются у 0-15,4% больных, интенсивное кровотечение – в 0-3,9% процедур.

Результаты АПК у больных с ПБ без дисплазии, с наличием ДНС и ДВС.

Bright et al, Ferraris et al, Madisch et Manner et al, Mrk et al, 2007 [88] Attwood et al, 2003 [27] Pereira-Lima гематопорфирин), который, накапливаясь в метаплазированном эпителии или в опухолевых клетках, активируется лучевой энергией с определенной длиной волны с выделением атомарного кислорода и повреждением структуры ДНК.

Лучевая энергия подводится через эндоскоп путем проведения фиброволокна.

Полное удаление участков метаплазии достигается в 82% случаев [62], однако применение ФДТ ограничено высокой частотой формирования стриктур пищевода, требующих дилятации более чем у половины больных, а также развитием системной фотосенсибилизации [94, 149].

Криотерапия представляет собой воздействие на ткань экстремально низких температур и впервые была представлена М.Johnston в 2005г. [67].

Криокатетер вводится через рабочий канал эндоскопа и доставляет жидкий азот при температуре -196оС. Повторные сеансы криотерапии усиливают повреждение, и поврежденные клетки гибнут в процессе апоптоза.

Преимуществом технологии является возможность производить абляцию более обширных участков ткани по сравнению с АПК и электрокагуляцией путем регулировки количества высвобождаемого жидкого азота. Так, сегмент ПБ длиной 4 см может быть обработан двумя аппликациями по 20 секунд.

Глубина повреждения ткани составляет 2 мм, что сравнимо с другими методиками абляции. В исследовании N.Shaheen et al. ДВС была ликвидирована у 97% больных, полная ликвидация КМ наблюдалась в 57% случаев [119].

Одной из сильных сторон криотерапии является значительно меньшее количество сопряженных осложнений, что контрастирует с другими методиками абляции. Так, по данным В.Greenwald et al., формирование стриктур пищевода, потребовавших эндоскопической дилятации, отмечено всего лишь у 3х из 323 пациентов [59].

Радиочастотная абляция (РЧА) – быстро развивающийся метод эндоскопического лечения ПБ, который в последние годы приобрел особую популярность среди зарубежных исследователей. Абляция происходит с помощью радиочастотной энергии, которая доставляется на ткань слизистой оболочки с помощью баллонного электрода для циркулярной абляции (HALO360; BARRX Medical Inc., USA). Отдельные участки метаплазии могут быть обработаны монтированной на эндоскоп системой HALO90 для локальной абляции. В отличие от предыдущих технологий, радиочастотная энергия подается только к поверхностному слою слизистой оболочки, что играет решающую роль в предотвращении образования рубца и, следовательно, формирования стеноза и развития дисфагии.

Впечатляют данные по эффективности и безопасности метода [31, 57, 107], а также полное отсутствие скрытого ПБ практически в 100% случаев [52, 57, 130, 131]. По данным V.Sharma et al., ликвидация диспластических изменений в ПБ достигается в 89%, а КМ – в 79% случаев [131].

В заключении данной главы следует отметить, что несмотря на высокую распространенность и рост заболеваемости ГЭРБ в России, отечественные данные по эпидемиологии ПБ, факторам риска развития метаплазии в пищеводе, частоте выявления КМ и дисплазии малочисленны [20]. Мнение ученых едино, что только КМ обладает злокачественным потенциалом [56, 140], однако в литературе остается неосвещенным вопрос, какие же патогенетические механизмы определяют, будет ли развиваться метаплазия в пищеводе по желудочному или по кишечному типу. Более того, на сегодняшний день ни в нашей стране, ни за рубежом не существует единого мнения по целому ряду вопросов, касающихся диагностики и лечения ПБ. Нет единого диагностического алгоритма эндоскопической диагностики данного заболевания, а имеющиеся в литературе данные по эффективности существующих эндоскопических методов зачастую противоречивы. Нет убедительных доказательств того, что поддерживающая терапия ИПП способна достоверно предотвратить развитие дисплазии и рака у больных с ПБ. Спорным остается вопрос целесообразности применения эндоскопических вмешательств у больных с КМ и дисплазией низкой степени.

Решению этих актуальных вопросов посвящена наша работа.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Общая клиническая характеристика больных В работе проанализированы данные 2775 больных с диагнозом ГЭРБ, находившихся на стационарном обследовании и лечении в ЦНИИГ в период с 2008 по 2011 год. Среди них 1325 (47,56%) мужчин и 1450 (52,26%) женщин. Возраст больных колебался от 17 до 88 лет, средний возраст 53,17±19,2 года. Диагноз ГЭРБ устанавливался в соответствии с Монреальским определением ГЭРБ [142] с учетом клинической картины, данных ЭГДС, суточного рН-мониторинга, который проводился больным с эндоскопически негативной формой заболевания, и манометрии пищевода. Значение хотя бы одного из исследований, превышающее нормальный уровень, рассматривали как подтверждение наличия патологического кислотного ГЭР и критерий заболевания.

В результате проведенных диагностических исследований в группе больных с ГЭРБ диагноз ПБ был установлен у 151 больного (5,44%), среди которых 88 мужчин (58,28%) и 63 женщины (41,72%) в возрасте от 18 до лет (средний возраст 61,94±15,74 года). Для постановки диагноза ПБ мы использовали Монреальское определение ПБ [142]: диагноз устанавливался при выявлении в ходе эндоскопического исследования участков, подозрительных на метаплазию слизистой оболочки пищевода, и подтверждении при последующем гистологическом исследовании цилиндрической метаплазии; тип метаплазии указывался в диагнозе – кишечная метаплазия (КМ) или желудочная метаплазия (ЖМ).

В соответствии с задачами исследования, на первом этапе нашей работы был проведен статистический анализ больных с ГЭРБ и ПБ, который будет подробно представлен в следующей главе.

2.2. Методы исследования Всем больным проводилась ЭГДС с забором биопсийного материала слизистой оболочки пищевода (все диагностические эндоскопические исследования выполнены автором самостоятельно). Для проведения ЭГДС использовалась видеоэндоскопическая система компании «OLYMPUS»

(Япония) – EVIS EXERA II, видеогастроскоп GIF-Н180. Данная видеосистема позволяет получать видеосигнал высокой четкости — HDTV (High Definition Television), обладает возможностью электронного увеличения изображения в 1,5 раза и имеет функцию воспроизведения изображения в узком диапазоне световых волн – NBI (Narrow Band Imaging).

Подготовка к исследованию.

Перед проведением ЭГДС больным осуществляли местную анестезию путем аэрозольного распыления 5 доз 10% раствора лидокаина на слизистую оболочку ротоглотки. Для снижения пенообразования слизистого секрета верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилось орошение слизистой оболочки пищевода 20% раствором симетикона (эспумизана®).

С целью снижения интенсивности перистальтических сокращений мышечного слоя пищевода и желудка при ряде исследований для премедикации использовано подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина за 20 минут до начала исследования. Пациентам с ПБ, которым осуществлялась эндоскопическая абляция участков метаплазии, осуществлялось анестезиологическое пособие в виде внутривенной седации 1% раствором пропофола (дозировка рассчитывалась индивидуально в соответствии с длительностью исследования).

Эндоскопическая классификация ПБ.

В ходе эндоскопической процедуры оценивалась состоятельность НПС, определялось наличие или отсутствие хиатальной грыжи и ее размеры.

Границей пищеводно-желудочного перехода считали верхний край кардиальных складок желудка, а также нижнюю границу продольных сосудов нижней трети пищевода. Осуществлялась оценка протяженности циркулярного сегмента метаплазии в ПБ и высоты максимального подъема участка метаплазии относительно пищеводно-желудочного перехода в соответствие с пражскими критериями 2004г [128].

2.2.1. Методики эндоскопической диагностики пищевода Барретта В работе использованы хромоэндоскопические методики с применением витальных красителей – 2% раствора Люголя, 1% раствора метиленового синего, 1,5% раствора уксусной кислоты. Осуществлялась методика виртуальной хромоскопии с осмотром слизистой оболочки пищевода в режиме NBI. Проводилась конфокальная лазерная эндомикроскопия эпителия пищевода. Применялись комбинированные методы эндоскопической диагностики ПБ (таблица 3).

Статистическая характеристика эндоскопических методик ЭГДС с окрашиванием раствором метиленового синего 1% кислотой 1,5% и осмотром в режиме NBI эндомикроскопией режиме NBI и конфокальной лазерной эндомикроскопией Раствор Люголя 2% – йодсодержащий краситель, обладающий тропностью к гликогенсодержащим клеткам плоского эпителия пищевода.

При орошении раствором Люголя происходит окрашивание нормального эпителия пищевода в темно-коричневый цвет. Участки метаплазии остаются неокрашенными, что позволяет четко визуализировать границу сегмента метаплазии (рис.1).

Рис.1. ПБ: С0М2, окраска раствором Люголя 2%.

С использованием витальной окраски раствором Люголя было проведено 12 исследований, произведен забор биопсийного материала из окрашенных и неокрашенных участков слизистой оболочки пищевода.

Однако в работе оценивалась диагностическая значимость методов метаплазированного эпителия в ПБ in vivo. Это оказалось невозможным с использованием данного вида окрашивания ввиду того, что участки ЖМ и КМ, а также участки диспластических изменений эпителия пищевода выглядели на эндоскопическом изображении идентично. Поэтому в дальнейшем данная методика нами не использовалась.

публикаций, обладает способностью селективно окрашивать в синий цвет участки метаплазированного кишечного эпителия благодаря его адсорбции бокаловидными клетками (рис.2). Участки ЖМ остаются неокрашенными.

Рис.2. ПБ С1М2, КМ, окраска метиленовым синим 1% Данная методика хромоэндоскопии была применена в 78 исследованиях, осуществлялся забор биопсийного материала из участков слизистой оболочки пищевода с разной степенью адсорбции красителя с последующим морфологическим исследованием биоптатов.

В 90 исследованиях в качестве методики обработки слизистой оболочки пищевода было использовано ее орошение водным раствором уксусной кислоты 1,5%, действие которой основано на обратимой денатурации белков цитоскелета клеток метаплазированного кишечного эпителия и усилении структурной детализации изображения (рис.3).

Рис.3. ПБ С0М2, КМ, орошение раствором уксусной кислоты 1,5% Через несколько секунд после орошения слизистой оболочки пищевода раствором уксусной кислоты происходит специфическое «набухание»

участков КМ, а также усиление четкости рисунка эпителия. Оценивалась степень «набухания» различных участков слизистой оболочки пищевода после инстилляции и осуществлялся забор биопсийного материала из «набухших» и неизмененных участков в пределах сегмента метаплазии.

Проводилась оценка типов рисунка эпителия в зоне метаплазии.

В 105 эндоскопических процедурах осуществлялась виртуальная хромоэндоскопия с использованием технологии NBI в монорежиме (рис.4). В основе NBI лежит использование освещения слизистой оболочки световым пучком с узким спектром и длиной волны 415 +/- 15 нм, что позволяет контрастировать капиллярный рисунок слизистого слоя стенки пищевода и архитектонику ямок слизистой оболочки.

Рис.4. ПБ С0М2, КМ. Осмотр в Рис.5. ПБ, КМ. Орошение р-ром Осмотр в режиме NBI позволяет исследовать рисунок эпителия и прогнозировать тип метаплазии во время эндоскопического исследования, проводить прицельную биопсию. Проводилось сопоставление типов архитектоники ямок слизистой оболочки пищевода и морфологических данных биоптатов из участков с различным характером рисунка. Для оценки типов рисунка эпителия использовалась классификация R.Singh et. al. [134].

эндоскопической диагностики ПБ. В частности, проводился осмотр слизистой оболочки пищевода в режиме NBI после инстилляции 1,5% раствора уксусной кислоты. Такой подход позволил еще более четко визуализировать регулярность и тип архитектоники ямок слизистой оболочки пищевода (рис.5). С применением данной методики проведено 108 эзофагоскопий.

Помимо перечисленных традиционных методов эндоскопической диагностики ПБ в нашей работе апробирована принципиально новая эндоскопическая технология – конфокальная лазерная эндомикроскопия, позволяющая визуализировать микроструктуру слизистой оболочки в ходе проведения эндоскопической процедуры. Обследование больных с использованием конфокальной лазерной эндомикроскопии осуществлялось совместно с зав.отделом внутрипросветной эндоскопии д.м.н., профессором П.Л. Щербаковым.

эндомикроскопии Для проведения конфокальной лазерной эндомикроскопии использована конфокальная лазерная сканирующая система Cellvizio® производства компании Mauna Kea Technologies (Франция) (рис.6).

Основными компонентами системы являются конфокальный лазерный сканирующий блок (лазер с длиной волны 488 и 660 нм в зависимости от предназначения и их оптических свойств. Для исследования пищевода мы использовали зонды GastroFlex-UHDTM.

Зонды проводятся через рабочий канал эндоскопа до легкого контакта с исследуемой тканью. Они совместимы практически с любым эндоскопом, если диаметр его рабочего канала не менее 2,8 мм. Состоящие из тысячи оптических волокон, зонды передают сканирующий лазерный луч в зону наблюдения и фиксируют флуоресцентный свет, отражаемый тканью. Длина зондов составляет 3м, а их гибкая структура позволяет эндоскопу находиться почти в любой анатомической конфигурации. Получаемые изображения сканируются со скоростью 12 изображений в секунду, что создает эффект видеофильма. Кратность использования зондов ограничена двадцатью исследованиями. С помощью специального компьютерного алгоритма отдельные изображения могут быть преобразованы в «мозаику» – изображение с увеличенным полем зрения.

Рис.6. Конфокальная лазерная эндомикроскопическая система Cellvizio® (Mauna Kea Technologies) Принцип работы конфокального микроскопа основан на использовании точечной диафрагмы (апертура, пинхол), размещенной в плоскости изображения и ограничивающей поток фонового рассеянного света (рис.7).

Излучение от точечного лазерного источника света с помощью микрообъектива фокусируется на отдельную точку в исследуемой ткани.

Рис.7. Принцип работы конфокального микроскопа Компьютер собирает сигнал с детектора в матрицу изображения и отображает конфокальное изображение микроструктуры ткани на экране монитора в реальном времени, пока луч лазера движется по образцу.

Сканирование всей поверхности исследуемого органа с использованием конфокального лазерного эндомикроскопа невозможно из-за его узкого поля зрения, ограниченного микрометрами. Поэтому в клинической практике эндомикроскопия всегда является составной частью традиционного эндоскопического исследования.

Методика проведения конфокальной лазерной эндомикроскопии.

Премедикация перед исследованием включала внутримышечное введение атропина 0,1% – 1 мл, папаверина 2% – 2 мл. Тем не менее, даже после премедикации качество изображений может быть снижено из-за двигательных артефактов (дыхание, перистальтика). Наилучшее качество изображения достигается при проведении исследования под общим внутривенным обезболиванием с сохранением спонтанного дыхания, либо под эндотрахеальным наркозом.

Флуоресцеин натрия использовался в качестве флуоресцентного красителя. Введение 2,5 мл 10% раствора препарата через предварительно установленный в локтевую вену катетер осуществлялось непосредственно перед проведением эндоскопической процедуры, при необходимости в ходе исследования доза контраста увеличивалась (максимально до 5 мл). Уже через несколько секунд после введения флуоресцеина можно было видеть капиллярную сеть слизистой оболочки с быстро циркулирующими эритроцитами по ярко флуоресцирующей плазме (рис.8-а), а оптимальное качество конфокальных изображений достигалось после 8-ой минуты. Время флуоресценции препарата составляло 30-60 минут.

Следует отметить, что флуоресцеин натрия 10% уже несколько десятилетий применяется в офтальмологии в качестве внутривенного красителя при проведении ангиографии для исследования сосудов глазного дна и радужки. Он зарекомендовал себя как высокобезопасный препарат, основным побочным эффектом которого является транзиторное окрашивание кожи и мочи в желтоватый цвет.

После введения контрастного вещества осуществлялось традиционное эндоскопическое исследование с осмотром пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. У части больных перед проведением определением наиболее измененных участков слизистой оболочки.

Для анализа эндомикроскопической картины следует учитывать, что конфокальные изображения отличаются от традиционных гистологических препаратов: ориентация конфокальных оптических срезов имеет горизонтальное направление, параллельное поверхности эпителия, тогда как при традиционном гистологическом исследовании направление срезов продольное.

Так, слизистая оболочка пищевода на конфокальных изображениях представлена едва различимой сетчатой структурой многослойного плоского неороговевающего эпителия с вдающимися в него из собственной пластинки Рис.8. Конфокальная лазерная эндомикроскопия: а) микрососуды с циркулирующими эритроцитами; б) конфокальные изображения пищевода в норме; в) конфокальные изображения тела желудка, г) конфокальные изображения препилорического отдела желудка; д-е) конфокальные изображения кишечных ворсин: продольные и поперечные сечения.

слизистой оболочки эпителиальными сосочками, содержащими капиллярную сеть (рис.8-б). При наличии воспалительных изменений в пищеводе на фоне рефлюкс-эзофагита количество визуализируемых эндомикроскопически эпителиальных сосочков увеличивается.

При эндомикроскопии слизистой оболочки желудка на конфокальных изображениях определяется структура эпителия, представленная попадающими в горизонтальный оптический срез желудочными ямками с открывающимися выводными протоками желез и желудочными валиками с отчетливо видимой капиллярной сетью. При этом эндомикроскопическая картина отличается в различных отделах желудка: в теле желудка железы имеют простую неразветвленную трубчатую структуру, что обуславливает округлые и правильные очертания их выводных протоков на оптическом срезе, в фундальном и препилорическом отделах железы разветвленные и расположены более редко, в связи с чем их устья на конфокальном срезе выглядят длинными и узкими (рис.8-в, г).

При проведении конфокальной лазерной эндомикроскопии слизистой оболочки тонкой кишки в оптический срез попадает множество продольных и поперечных сечений кишечных ворсин (рис.8-д, е). Ворсины покрыты однорядным цилиндрическим эпителием с бокаловидными клетками, а внутри содержат соединительнотканный матрикс с развитой сосудистой сетью. Бокаловидные клетки, внутреннее содержимое которых представлено не окрашивающейся флуоресцеином слизью, выглядят темными и отчетливо различимы на фоне флуоресцирующих клеток эпителия. Вследствие развитой ворсинчатой структуры кишечные крипты в норме не видны на конфокальных изображениях, но становятся видимыми при атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, что наблюдается, например, при глютеновой энтеропатии.

При проведении конфокальной лазерной эндомикроскопии больным с наличием ПБ эндомикроскопическая картина соответствует типу метаплазии.

После завершения эндомикроскопического осмотра слизистой оболочки пищевода конфокальный зонд извлекался из рабочего канала эндоскопа, проводилась прицельная биопсия терминального отдела пищевода.

эндомикроскопии и результатов морфологического исследования.

Суммарно проведено 75 исследований с использованием конфокальной лазерной эндомикроскопии, в том числе 32 процедуры с комбинированным применением NBI и конфокальной эндомикроскопии.

2.2.3. Другие методы исследования Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода проводилось по стандартной методике, заключающейся в фиксации и окрашивании образцов с последующей микроскопией. Исследование осуществляли зав.отделом патоморфологии д.м.н., профессор С.Г. Хомерики и сотрудники отделения. По результатам морфологического исследования подтверждался тип метаплазии в ПБ, устанавливалось наличие и степень диспластических изменений, оценивалась эффективность консервативной терапии и эндоскопических методов лечения (рис.9, 10-а, б).

Рис.10. Участок дисплазии высокой степени в ПБ: а) крипты деформированы; б) выраженное нарушение полярности и усиление пролиферативной активности эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. а) х120, б) х500.

Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ проводилось сотрудниками рентгенологического отделения (зав. отделением к.м.н.

С.В. Левченко). Исследование проводилось с целью изучения топографоанатомических взаимоотношений и функционального состояние пищевода, купола диафрагмы и кардиального отдела желудка, уточнения вида и размеров ГПОД, выявления ГЭР, определения проходимости пищевода.

Также исследование проводилось для определения показаний к оперативному лечению ГПОД, выбора оперативной тактики, контроля положения и состоятельности фундопликационной манжеты. Больным выполняли полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием бариевой взвесью на аппарате фирмы Siemens.

24-часовое мониторирование уровня рН в желудке и дистальном отделе пищевода по стандартной методике проводилось на диагностическом этапе и для оценки эффективности терапии. Использовался ацидогастрометр АГМ 24 ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязино, Россия). Он включает в себя носимый регистрирующий блок с автономным питанием от аккумуляторов. рН-зонд состоит из трех измерительных сурьмяных электродов диаметром 2 мм, закрепленных в полимерной трубке диаметром 1,8 мм, и накожного хлорсеребряного электрода сравнения. Проксимальный рН-электрод трансназально введенного зонда располагали на 5-7 см выше уровня НПС. Результаты измерений каждые 20 секунд фиксировались в памяти регистрирующего блока. С помощью расположенных на панели прибора кнопок пациент отмечал действия в процессе обследования (прием лекарств, пищи, курение), а также отмечал эпизоды возникновение симптомов заболевания. Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования. Все полученные в текстовом и графическом виде данные сохранялись в базе данных. Оценка результатов суточной рН-метрии производилась по следующим показателям:

- общее время, в течение которого уровень рН в пищеводе принимал значения < 4 (в норме не превышает 4,5%);

- общее число патологических рефлюксов за сутки (в норме < 46,9);

- число патологических рефлюксов продолжительностью более 5 минут



Похожие работы:

«СОРОКИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Хуснуллина Гузель Раильевна ГЕОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОДУКТИВНЫХ ПЛАСТОВ ВИКУЛОВСКОЙ СВИТЫ КРАСНОЛЕНИНСКОГО МЕСТОРОЖДЕНИЯ НЕФТИ (ЗАПАДНАЯ СИБИРЬ) Специальность 25.00.12 – Геология, поиски и разведка...»

«Корчевенков Степан Алексеевич РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ ИЗВЛЕЧЕНИЯ МЕЛКИХ ЧАСТИЦ БЛАГОРОДНЫХ МЕТАЛЛОВ ИЗ РОССЫПЕЙ (НА ПРИМЕРЕ МЕСТОРОЖДЕНИЯ КОНДЁР) Специальность 25.00.13 – Обогащение полезных ископаемых Диссертация на соискание ученой степени...»

«ГУСЬКОВ СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИСТАНЦИОННОГО МАГНИТОМЕТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОДЗЕМНЫХ ТРУБОПРОВОДОВ Специальность: 05.11.13 – Приборы и методы контроля природной среды, веществ, материалов и изделий ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель кандидат технических наук, старший научный сотрудник Спиридович Евгений Апполинарьевич Нижний Новгород – ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Рекичинская Елена Анатольевна ФОРМИРОВАНИЕ ГОТОВНОСТИ СТАРШИХ ШКОЛЬНИКОВ К МЕЖКУЛЬТУРНОЙ КОММУНИКАЦИИ Специальность 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель : доктор педагогических наук, профессор Абаскалова...»

«Лебединская Наталья Григорьевна ОБРАЗОВАНИЕ ВЗРОСЛЫХ В РОССИИ И ШВЕЦИИ: СРАВНИТЕЛЬНО-СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ 13.00.01 – общая педагогика, история педагогики и образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель доктор педагогических наук, профессор Лезина В.В. Пятигорск...»

«Пекар Виктор Иванович СЕМАНТИКА ПРЕДЛОГОВ ВЕРТИКАЛЬНОЙ СОПОЛОЖЕННОСТИ В КОГНИТИВНОМ АСПЕКТЕ (на материале английских предлогов above и over и русского предлога над) Специальность 10.02.04. – Германские языки Специальность 10.02.20. – Сравнительно-историческое, сопоставительное и типологическое языкознание Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«ВАРЛАКОВА Юлия Рафикатовна РАЗВИТИЕ КРЕАТИВНОСТИ БУДУЩИХ БАКАЛАВРОВ ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В ВУЗЕ Специальность 13.00.08 – теория и методика профессионального образования Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель : доктор педагогических наук, профессор Ф.Д....»

«Шарапов Алексей Анатольевич НЕЛАГРАНЖЕВЫ КАЛИБРОВОЧНЫЕ СИСТЕМЫ: ГЕОМЕТРИЯ И КВАНТОВАНИЕ 01.04.02 - теоретическая физика Диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант : доктор физ. - мат. наук, проф. С. Л. Ляхович. Томск – 2007 г. 2 Оглавление Введение 7 1 Деформационное квантование виковского типа 1.1 Многообразия Федосова-Вика.........................»

«Бутаков Михаил Игоревич Инструментальное средство синтеза и исполнения транслирующих программ на основе позитивнообразованных формул Специальность 05.13.11 – Математическое и программное обеспечение вычислительных машин, комплексов и компьютерных сетей Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : к.ф.-м.н., доц. В.И. Курганский Иркутск –...»

«Сухоруков Дмитрий Сергеевич Социальная специфика неортодоксального христианства в современной России Специальность 09.00.11 – Социальная философия Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Научный руководитель : доктор философских наук, профессор А.А. Лагунов Ставрополь, 2014 СОДЕРЖАНИЕ Введение..3 Глава 1. Теоретико-методологические основания исследования социальных и мировоззренческих истоков...»

«Рубцов Владимир Спартакович Раннее выявление и эндоскопическое удаление колоректальных полипов в амбулаторно-поликлинических условиях 14.01.17 – хирургия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Чалык Ю.В. Саратов – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. ОБЗОР...»

«Лысиков Владимир Владимирович Некоторые вопросы теории сложности билинейных отображений Специальность 01.01.09 – дискретная математика и математическая кибернетика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель д. ф.-м. н., профессор Алексеев Валерий Борисович Москва – 2013 Содержание Введение..............»

«Борисов Василий Борисович ПУТИ РАЗВИТИЯ И ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ КОРПОРАТИВНОЙ КАТАЛОГИЗАЦИИ БИБЛИОТЕК (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) 05.25.03 – Библиотековедение, библиографоведение и книговедение Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель : О.В. Шлыкова, доктор...»

«Юрчук Галина Владимировна ФОРМИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННОЙ ЯЗЫКОВОЙ КОМПЕТЕНЦИИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА 13.00.08 – Теория и методика профессионального образования ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Научный руководитель : доктор педагогических наук,...»

«Щукина Любовь Геннадьевна Влияние корпоративных конфликтов на эффективность управления персоналом в России: на примере нефтяных компаний Специальность: 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (промышленность)) ДИССЕРТАЦИЯ...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Нуржасарова, Майра Абдрахмановна Теоретические и методологические принципы проектирования современной одежды на основе традиционного казахского костюма Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Нуржасарова, Майра Абдрахмановна.    Теоретические и методологические принципы проектирования современной одежды на основе традиционного казахского костюма  [Электронный ресурс] : Дис. . д­ра техн. наук  : 05.19.04. ­ Алматы: РГБ,...»

«из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Шмойлов, Дмитрий Анатольевич 1. Эффективность производства и реализации тепличный овощей 1.1. Российская государственная Библиотека diss.rsl.ru 2003 U мой л об, Дмитрий Анатольевич f Эффективность производства и реализации тепличный овощей [Электронный ресурс]: Дис. канд. экон. наук : 08.00.05.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки) Экономика — Российская Федерация — Сельское козяйство — Растениеводство — Тепличное...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Скоморощенко, Анна Александровна Оценка эффективности производственного предпринимательства в аграрном секторе экономики Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Скоморощенко, Анна Александровна.    Оценка эффективности производственного предпринимательства в аграрном секторе экономики [Электронный ресурс] : На материалах Краснодарского края : Дис. . канд. экон. наук  : 08.00.05. ­ Ставрополь: РГБ,...»

«СОКОЛОВА Ольга Владимировна БЫТИЕ ПОЛА В СОЦИАЛЬНОЙ ДИСКУРСИВНОСТИ 09.00.11 – социальная философия Диссертация на соискание ученой степени кандидата философских наук Научный руководитель : доктор философских наук, профессор О.Н. Бушмакина Ижевск-2009 г. Содержание Введение.. Глава I. Онтология предела в дискурсе пола. §1...»






 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.