«Современное состояние и пути оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области ...»

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Смоленская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Павлюченкова Надежда Александровна

Современное состояние и пути оптимизации

лекарственного обеспечения больных туберкулезом

гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области 14.04.03 – организация фармацевтического дела Диссертация на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Научный руководитель Крикова А.В.

доктор фармацевтических наук, доцент Смоленск –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 МЕДИЦИНСКИЕ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

1.1 Медико-социальное значение туберкулеза

1.2 Химиотерапия больных туберкулезом

1.3 Особенности организации лекарственной помощи в стационаре............. 1.4 Исследования в области лекарственного обеспечения и отдельных аспектов фармацевтической помощи больным туберкулезом

1.5 Разработка концептуальной модели исследования в направлении оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом на региональном уровне

ГЛАВА 2 СИСТЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

2.1 Нормативно-правовое регулирование противотуберкулезной помощи... 2.2 Организация фармацевтической помощи больным туберкулезом на территории Смоленской области

2.2.1 Фармацевтическая помощь больным туберкулезом в гражданском секторе Смоленской области

2.2.2 Фармацевтическая помощь больным туберкулезом в учреждениях УФСИН России по Смоленской области

ГЛАВА 3 ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ ПО

ТУБЕРКУЛЕЗУ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

3.1 Анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу среди населения Смоленской области за период 2007-2012 гг.

3.2 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в учреждениях УФСИН России по Смоленской области за период 2007-2012 гг.

ГЛАВА 4 МОНИТОРИНГ СЕГМЕНТА РЫНКА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ

ПРЕПАРАТОВ

4.1 Анализ ассортимента противотуберкулезных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации

4.2 Анализ регионального рынка противотуберкулезных препаратов........... 4.2.1 Изучение фактического ассортимента противотуберкулезных препаратов в ЛПУ гражданского сектора Смоленской области.............. 4.2.2 Изучение фактического ассортимента противотуберкулезных препаратов в ЛПУ пенитенциарного сектора Смоленской области........

ГЛАВА 5 ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

5.1 Экспертная оценка используемой номенклатуры противотуберкулезных препаратов врачами-фтизиатрами Смоленской области

5.2 Анализ закупок и поставок противотуберкулезных препаратов в лечебнопрофилактические учреждения Смоленской области

5.2.1 Анализ закупок и поставок противотуберкулезных препаратов в ЛПУ гражданского сектора Смоленской области

5.2.2 Анализ поставок противотуберкулезных препаратов в учреждения УФСИН России по Смоленской области

5.3 Анализ использования противотуберкулезных препаратов в условиях стационара

5.3.1 Структура и частота назначений и замен противотуберкулезных препаратов в ЛПУ гражданского сектора Смоленской области............ 5.3.2 Структура и частота назначений и замен противотуберкулезных препаратов в районных тубдиспансерах Смоленской области............. 5.3.3 Структура и частота назначений и замен противотуберкулезных препаратов в ЛПУ пенитенциарного сектора Смоленской области...... 5.4 Разработка методического подхода и определение потребности в противотуберкулезных препаратах

5.4.1 Определение потребности в противотуберкулезных препаратах для ЛПУ гражданского сектора Смоленской области

5.4.2 Определение потребности в противотуберкулезных препаратах для ЛПУ пенитенциарного сектора Смоленской области

5.5 Разработка концепции оптимизации лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А Акты внедрения

ПРИЛОЖЕНИЕ Б Образец анкеты для врачей-фтизиатров

ПРИЛОЖЕНИЕ В Образец индивидуальной регистрационной карты................ ПРИЛОЖЕНИЕ Г Результаты расчета потребности в ПТП основного ряда для ЛПУ гражданского сектора Смоленской области

ПРИЛОЖЕНИЕ Д Результаты расчета потребности в ПТП резервного ряда для ЛПУ гражданского сектора Смоленской области

ПРИЛОЖЕНИЕ Е Результаты расчета потребности в ПТП основного ряда для ЛПУ пенитенциарного сектора Смоленской области

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Результаты расчета потребности в ПТП резервного ряда для ЛПУ пенитенциарного сектора Смоленской области

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Туберкулез представляет сегодня одну из самых серьезных мировых медицинских проблем. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2012 г., число заболевших туберкулезом оценивалось в 8,6 млн. случаев, число умерших от этого заболевания – 1,3 млн.

человек. Ввиду того, что туберкулез поражает преимущественно население в молодом, активном, трудоспособном возрасте, распространение заболевания оказывает существенное отрицательное влияние на экономику страны. Проблема усугубляется распространением случаев лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя, вызывающей необходимость применения более эффективных, но в то же время и дорогостоящих лекарственных препаратов (ЛП), что осложняется недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий и государственной системы здравоохранения в целом. В связи с этим рациональное использование ограниченных финансовых ресурсов, в частности средств бюджетов всех уровней, выделяемых на лекарственную помощь, приобретает особую актуальность и требует научного анализа и экономической оценки.

Решение этой проблемы связано с разработкой комплексных мер по улучшению обеспечения противотуберкулезными препаратами (ПТП) населения и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) прежде всего на уровне отдельных регионов, что не может быть осуществлено без всестороннего изучения фармацевтического рынка.

Степень разработанности диссертационного исследования. Разработкой методологических подходов к анализу рынка лекарственных средств (ЛС), формированием и развитием исследований по проблеме фармацевтической помощи занимались такие известные ученые, как Н.Б. Дремова, Л.В. Кобзарь [27, 28, 34, 59], В.Л. Багирова, Е.Е. Лоскутова [57], Г.Ф. Лозовая, Л.В. Мошкова [66], П.В. Лопатин [56], С.Г. Сбоева [25, 117], Г.Т. Глембоцкая, В.В. Гацан, А.И. Овод, Э.А. Коржавых [32, 98, 99], Л.Н. Геллер [20], Т.П. Лагуткина [51] и др.

Практические аспекты организации лекарственной помощи, а также региональный опыт в управлении лекарственным обеспечением больных туберкулезом на уровне субъектов Российской Федерации (РФ) представлены в работах Р.И. Ягудиной [149], А.М. Емановой [35], И.Г. Котельниковой, Д.Х. Шахировой, М.В. Кульковой [50, 116, 139, 140], А.В. Ломакина [54, 55], Н.М. Бат [7, 8] и др. Высоко оценивая вклад вышеуказанных авторов, нельзя не отметить, что вопросам совершенствования системы лекарственного обеспечения больных туберкулезом на уровне отдельных субъектов уделено недостаточно внимания. К числу таких регионов относится и Смоленская область.

Цель и задачи исследования. Цель исследования – комплексное изучение организационно-экономических аспектов лекарственной помощи больным туберкулезом для оптимизации их лекарственного обеспечения.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить и теоретически обобщить основные направления и научный опыт в управлении лекарственным обеспечением больных туберкулезом;

2) провести контент-анализ нормативно-правовой документации, регламентирующей порядок оказания противотуберкулезной помощи, в том числе на региональном уровне;

3) исследовать современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу, в том числе в Смоленской области;

4) провести маркетинговый анализ целевого сегмента российского и регионального рынков противотуберкулезных препаратов;

5) установить источники и объемы финансирования лечебно-профилактических учреждений гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области и определить объем и структуру закупок (поставок) противотуберкулезных препаратов;

противотуберкулезных препаратах;

7) проанализировать использование ассортимента противотуберкулезных препаратов в условиях стационара лечебно-профилактических учреждений гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области на основе частотного анализа;

противотуберкулезных препаратах и расчету лекарственного бюджета для учреждений гражданского и пенитенциарного секторов на областном уровне здравоохранения;

9) разработать пути оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 – «организация фармацевтического дела». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2, паспорта специальности «организация фармацевтического дела».

Методологической основой исследования явились принципы системного подхода в изучении фармацевтического рынка, труды отечественных и зарубежных ученых в области маркетинговых исследований, фармакоэкономики, фармакоэпидемиологии и лекарственного обеспечения. В процессе исследования использованы методы: системный подход и комплексный анализ; методы социологического анализа (опрос с помощью анкетирования); экономикостатистические методы (вариационная статистика, ранжирование, группировка, структурный анализ); методы маркетинговых исследований; activity based costing (АВС)-анализ; частотный анализ.

Смоленской области, российский и региональный фармацевтические рынки противотуберкулезных препаратов.

Российской Федерации, законодательные акты Смоленской области по организации лекарственной помощи больным туберкулезом, аналитические и статистические материалы о заболеваемости туберкулезом на территории РФ и Смоленской области, формы федеральной и отраслевой статистической отчетности, Реестры лекарственных средств (2008, 2010, 2012 гг.), 703 истории болезни пациентов:

Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ОГБУЗ) «Смоленской противотуберкулезный клинический диспансер» (СПКД) ( истории), ОГБУЗ «Рославльский противотуберкулезный диспансер» (ПТД) ( историй), ОГБУЗ «Дорогобужский противотуберкулезный диспансер» (53 истории), ОГБУЗ «Вяземский противотуберкулёзный диспансер» (54 истории), туберкулезного легочного отделения психиатрической больницы Федерального казенного учреждения здравоохранения (ФКУЗ) «Медико-санитарная часть № (МСЧ-67) Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России» ( историй) за 2010-2012 гг., результаты социологического опроса врачей-фтизиатров ЛПУ Смоленской области (33 комплекта анкет), унифицированная электронная форма расчета потребности в противотуберкулезных препаратах.

Научная новизна исследования. Впервые в сравнительном аспекте проведены исследования в области лекарственного обеспечения больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области.

По данным маркетингового анализа целевого сегмента фармацевтического рынка противотуберкулезных препаратов впервые установлены количественные и качественные его характеристики и определена доступность лекарственного ресурса для больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов на региональном уровне.

На основе социологического метода получены экспертные оценки противотуберкулезных препаратов врачей-фтизиатров Смоленской области, которые позволили определить степень информированности специалистов об ассортименте противотуберкулезных препаратов, получить мнение об эффективности и безопасности препаратов.

противотуберкулезных препаратов для лечебно-профилактических учреждений гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области методом АВСанализа.

На основе фармакоэпидемиологических исследований впервые проведен сравнительный анализ практики назначения противотуберкулезных препаратов в стационарах гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области.

Определены наиболее часто назначаемые и заменяемые противотуберкулезные препараты, а также охарактеризованы причины замен препаратов, как фактор, влияющий на потребление.

Рассчитан прогноз финансовых ресурсов на лекарственное обеспечение больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской нормативного метода.

оптимизации и совершенствования лекарственного обеспечения больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Исследование регионального рынка лекарственных препаратов, применяемых для лечения туберкулеза в стационарных условиях, позволило установить используемую номенклатуру ПТП, определить перспективную потребность и необходимые объемы финансирования лекарственной помощи пациентам ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области. Результаты диссертационного исследования используются в работе учреждений, оказывающих экономического обоснования принимаемых решений при формировании ассортимента ПТП, а также способствует повышению качества организации лекарственного обеспечения данной категории больных.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в практическую и учебную деятельность:

- методическое пособие для фармацевтических и медицинских работников фармацевтических и лечебных факультетов медицинских вузов, факультетов туберкулезом» (внедрено в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации Смоленской государственной медицинской академии (акт внедрения от 23.12.2013 г.); кафедры фтизиопульмонологии Смоленской государственной медицинской академии (акт внедрения от 23.12.2013 г.); кафедры управления и экономики фармации Тюменской государственной медицинской академии (акт внедрения от 24.12.2013 г.); кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии Нижегородской государственной медицинской академии (акт внедрения от 24.12.2013 г.); в практическую деятельность Смоленского противотуберкулезного клинического диспансера (акт внедрения от 04.03.2014 г.); Брянского областного противотуберкулезного диспансера (акт внедрения от 25.02.2014 г.));

- информационное письмо «Лекарственная помощь больным туберкулезом Смоленской области» для внедрения в практическую деятельность лечебнопрофилактических учреждений гражданского и пенитенциарного секторов (внедрено в практическую деятельность Департамента Смоленской области по здравоохранению (акт внедрения от 24.12.2013 г.); медицинских подразделений Управления Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) по Смоленской области (акт внедрения от 26.12.2013 г.)).

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по туберкулезу в гражданском и пенитенциарном секторах, в том числе Смоленской области;

- качественные и количественные тенденции развития целевого сегмента фармацевтического рынка противотуберкулезных препаратов;

- результаты опроса врачей-фтизиатров: осведомленность об ассортименте ПТП, мнение об эффективности и безопасности препаратов;

- результаты АВС-анализа закупаемых (поставляемых) ПТП в лечебнопрофилактические учреждения гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области;

- результаты частотного анализа использования ПТП в условиях стационара ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области;

- методический подход к определению суммы бюджетных ассигнований на лекарственное обеспечение больных туберкулезом в отдельном субъекте РФ;

- основные направления оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом на региональном уровне.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены: анализ федеральной и отраслевой статистической отчетности по туберкулезу, ретроспективный анализ историй болезни стационарных больных, опрос врачей-фтизиатров, АВС- и частотный анализы, рассчитана потребность в ПТП. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по эпидемиологии, проблемам лечения и лекарственной терапии больных туберкулезом, а также статистическая обработка результатов исследований. Автор лично участвовал в апробации результатов исследования и подготовке публикаций по выполненной работе.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Смоленской государственной медицинской академии по междисциплинарной научно-исследовательской работы «Оптимизация диагностики, лечения и профилактики туберкулёзной инфекции в условиях напряженной эпидемиологической ситуации», выполняемой в рамках международного сотрудничества Россия – Германия. Номер государственной регистрации темы 01201262856.

полученных результатов определяется комплексностью проведенных исследований, использованием современных научных методов исследования, большим массивом используемой информации, подтвержденной достаточной выборочной совокупностью изучаемых объектов.

Основные фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

37-й конференции молодых ученых и 61-й студенческой научной конференции национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2013), II Областном научно-практическом заседании фармацевтических работников «О проблемах безопасности лекарственных средств» (Смоленск, 2011), III, IV Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы фармацевтической науки и практики» (Владикавказ, 2012, 2013), Ежегодных конференциях «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010, 2011, 2012), Евразийском Конгрессе «Фармация и общественное здоровье»

(Екатеринбург, 2013), I Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2013), на заседании рабочей группы по разработке международного академического межкафедрального проекта в области диагностики и лечения туберкулеза в рамках международного сотрудничества – Германо-Российский Форум им. Р. Коха и И.И. Мечникова (Смоленск, 2013), Областном конкурсе молодых ученых (Смоленск, 2013), 5-й Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (Белгород, 2013), 68-й региональной конференции «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2013), 8 научном симпозиуме в рамках Всемирного дня борьбы с туберкулезом (Берлин, 2014), II Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти взаимосвязанных глав, выводов, списка литературы и приложений.

Библиографический указатель включает 180 литературных источников, в том числе 31 на иностранных языках.

Работа изложена на 186 страницах машинописного текста (без приложений), содержит 28 таблиц, 44 рисунка, приложений.

Во введении обоснованы актуальность темы диссертации; изложены основная цель и задачи исследования; определен круг исследуемых вопросов, объекты и методы анализа; показаны научная новизна и практическое значение работы, личный вклад автора, степень достоверности и апробация результатов.

Первая глава представляет собой аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме туберкулеза, а также обобщение опыта ряда ученых в направлении совершенствования лекарственного обеспечения данной категории больных.

Во второй главе проведен контент-анализ нормативно-правовой документации, регламентирующей порядок лекарственной помощи больным туберкулезом.

В третьей главе приведены результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по туберкулезу в гражданском и пенитенциарном секторах Смоленской области.

Четвертая глава посвящена анализу ассортимента противотуберкулезных препаратов, в том числе на уровне региона.

оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом, в частности:

приведены результаты экспертной оценки, АВС- и частотного анализов, рассчитана прогнозируемая потребность в ПТП, предложен методический подход к определению суммы бюджетных ассигнований, а также представлены направления оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом на региональном уровне.

ГЛАВА 1 МЕДИЦИНСКИЕ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Серьезные проблемы, существующие в настоящий момент в системе здравоохранения Российской Федерации, препятствуют решению задач, направленных на улучшение здоровья населения и повышения доступности и качества медицинской помощи. Помимо дефицита медицинских кадров, низких объемов высокотехнологической помощи, особенно важное значение имеет недофинансирование государственной системы здравоохранения [6, 134], а также дисбаланс нормативов объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и реальных потребностей населения. Последние вызывают проблемы, связанные с обеспечением населения необходимыми лекарствами на бесплатной основе, а также возможностью соблюдения современных стандартов лечения [135].

Особого внимания требует организация противотуберкулезной помощи в Российской Федерации. Туберкулез – широко распространенное в мире инфекционное заболевание, воспринимаемое на международном уровне как комплексная, социально-экономическая, медицинская и биологическая проблема [1, 2, 155, 157, 176]. Россия наряду с Афганистаном, Бразилией, Индией, Нигерией, Таиландом и другими государствами входит в перечень 22 стран с высоким бременем туберкулеза [159]. При этом в большей части субъектов страны регистрируется достаточно большой уровень заболеваемости – от 50 до 100 на 100000 населения. Они дают почти 60% из числа зарегистрированных в России больных, причем в них проживает почти 60% населения. К данным регионам относится и Смоленская область [68].

Туберкулез остается одной из ведущих причин смертности среди инфекционных болезней, ежегодно унося жизни около 1,4 млн. человек [2]. Около 0,5 млн. случаев заболевания приходится на детей в возрасте до 15 лет [149, 158].

Туберкулез является социально значимым заболеванием, представляющим опасность для окружающих [90]. Существует ряд факторов, способствующих распространению и более тяжелому течению туберкулеза [46, 169]:

неполноценное питание; наличие вредных привычек (алкоголизма, табакокурения) [18, 150, 163, 170], наркомании; инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [132, 154, 114]; сопутствующие заболеваний (сахарный диабет [177], язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические болезни легких) [38, 41]. Кроме того, пациенты часто не завершают длительный курс лечения заболевания ввиду побочных действий ПТП, неправильной тактики врача, самостоятельного решение пациента прекратить терапию и отказаться от госпитализации на основании улучшения общего самочувствия в течение первых двух месяцев лечения [107].

Особое значение в настоящий момент имеет проблема профилактических осмотров на туберкулез. Ввиду несвоевременного выявления заболевания увеличивается число эпидемически опасных больных с бактериовыделением и, как следствие, повышения уровня инфицированности населения и заболеваемости контактных лиц [126], а также трансформация процесса в хронические формы. В дальнейшем это приводит к снижению эффективности лечения, распространению туберкулеза с резистентностью микобактерий. Особое значение приобретает множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость как минимум к двум основным препаратам – изониазиду и рифампицину [103, 125]. В Российской Федерации с 1999 г. регистрируется рост доли туберкулеза с МЛУ среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением (с 6,7% в 1999 г. до 14,4% в 2010 г.) [131, 145]. По Смоленской области с 1999 по 2010 гг. достоверно возросла МЛУ к изониазиду и рифампицину, значимо снизилась ЛУ к этамбутолу. Среди резервных препаратов отмечается значимый рост резистентности к протионамиду [67]. Клиническое излечение больных с МЛУ микобактерий туберкулеза (МБТ) почти в 3 раза ниже, чем с чувствительными к противотуберкулезным препаратам. Кроме того, летальность впервые выявленных больных туберкулезом от туберкулеза с МЛУ МБТ в 2,5 раза выше, чем с чувствительными [142]. Стоит отметить, что осуществляется закупка антибактериальных и противотуберкулезных препаратов второго ряда для лечения больных туберкулезом с МЛУ возбудителя [84].

Как фактор, способствующий поддержанию напряжённой эпидситуации по туберкулезу [122, 124], следует отметить и контингент, отбывающий наказание в местах лишения свободы [130, 131]. В силу асоциальной направленности образа жизни, эти лица до поступления в исправительные учреждения мало доступны профилактическим и оздоровительным мероприятиям, которые проводят органы здравоохранения, и даже при наличии признаков заболевания не обращаются за врачебной помощью. Часть больных, освободившихся из мест лишения свободы, не обращаются за медицинской помощью и не продолжают дальнейшее лечение [143].

Остановка распространения туберкулезной инфекции в тюрьмах является главной задачей борьбы с туберкулезом в системе пенитенциарных учреждений [15, 101]. Организация противотуберкулезной помощи осужденным и лицам, заключенным под стражу, связана с определенными особенностями. Существует ряд факторов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, в частности туберкулеза, в учреждениях ФСИН. Скученность осужденных, отсутствие элементарных навыков личной гигиены, высокий уровень сменяемости лиц в местах лишения свободы, значительное число поступающих из групп риска, наркомания и алкоголизм, наличие других сопутствующих заболеваний, особенно ВИЧ, резко увеличивают риск развития активного туберкулеза и его рецидива среди заключенных. Демография тюремного населения (например, низкий социально-экономический статус, большое количество мигрантов, бездомных, наркоманов) в дополнение к ситуационным и экологическим факторам уязвимости в условиях тюрьмы увеличивает риск заражения туберкулезом среди заключенных [168, 173]. Общие показатели состояния здоровья подозреваемых, обвиняемых и осужденных, содержащихся в учреждениях ФСИН России, значительно отличаются от соответствующих общенациональных показателей [130, 136]. Так, заболеваемость туберкулезом в пенитенциарных учреждениях в 15,8 раза превышает заболеваемость всего населения России [14, 145], показатели распространенности туберкулеза до 83, раз выше среди заключенных по сравнению с населением в целом [180]. Также, как отмечено выше, в исправительные учреждения поступают в основном группы населения с низким социально-экономическим статусом, в большинстве своем лишенные возможности на воле использовать эффективные средства профилактики и лечения заболеваний. Большая часть лиц, заключаемых под стражу, ранее не попадали в поле зрения гражданского здравоохранения и узнают о своих заболеваниях только после медицинского обследования, проводимого в учреждениях ФСИН. Осложняется всё возникновением МЛУ. Эти проблемы не изолированы, так как большинство лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях, в конечном итоге возвращаются в общество [3, 10, 110, 129].

Также особого внимания требует преемственность в лечении больных туберкулезом, освобождающихся из мест лишения свободы, территориальными органами здравоохранения. В законодательстве РФ не оговариваются конкретные нормы по контролю за осужденными, освобождаемыми из учреждений ФСИН.

Это приводит к тому, что многие больные туберкулезом в последующем не обращаются в медицинские учреждения [143], не проходят полного курса лечения и, соответственно, представляют опасность для окружающих.

Основными стратегиями выявления туберкулеза в тюрьмах являются:

обследование при поступлении в учреждение исполнения наказаний, активное выявление среди заключенных и осужденных и выявление по обращаемости [101]. Активное выявление туберкулеза подразумевает выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом. В течение многих лет основу активного выявления туберкулеза органов дыхания среди взрослого населения в РФ составляет флюорографический метод [26]. В пенитенциарной системе РФ осуществляется активное долгосрочное выявление лиц с подозрением на туберкулез органов дыхания методом сплошного флюорографического обследования. Согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерства Юстиции РФ № 640/190 данное обследование должно проводиться в первые три дня поступления осужденных в следственные изоляторы. Плановые повторные осмотры в дальнейшем осуществляются 1 раз в 6 месяцев [78]. Данные первичного обследования вносят в медицинскую карту, которая сопровождает осужденного при переводе из одного учреждения в другое. По данным ВОЗ 80% среди всех выявленных больных в местах лишения свободы должны составлять своевременному выявлению туберкулеза [15].

Главным результатом лечения больных туберкулезом в России считается устранение клинических проявлений, стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса [2, 13, 16, 49].

Полный курс лечения больных туберкулезом представляет собой комплекс мероприятий, включающий следующие компоненты: гигиено-диетический режим, химиотерапия, коллапсотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение, предотвращение и купирование побочных эффектов терапии, лечение сопутствующих заболеваний, медицинская и социальная реабилитация. Весь курс лечения больных или отдельные этапы могут проводится в стационаре или амбулаторных условиях.

законодательством с учетом тяжести заболевания, эпидемиологической опасности больного, степени социальной адаптации больного. Значительную роль играет преемственность лечения между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой [13].

Химиотерапия в соответствии с принципами отечественной фтизиатрии является основным компонентом лечения. Это этиотропное лечения, направленное на уничтожение МБТ или подавление ее размножения.

Противотуберкулезная терапия обязательно должна быть комбинированной, что подразумевает применение в течение определенного длительного периода времени одновременно нескольких противотуберкулезных препаратов или эквивалентного данному сочетанию комбинированного ПТП.

В курсе химиотерапии туберкулеза выделяют две фазы. Начальная или интенсивная фаза направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на МБТ с целью прекращения бактериовыделения. Также подбор препаратов в начальной фазе играет определяющую роль в развитии лекарственной устойчивости и во многом определяет дальнейшую судьбу больного. Иногда фаза интенсивной терапии является подготовительным этапом к проведению хирургического вмешательства.

В фазе продолжения происходит воздействие на оставшиеся, медленно размножающиеся МБТ, преимущественно находящиеся внутриклеточно.

В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» противотуберкулезные препараты разделены на препараты основного (первого) ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин (в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм); препараты резервного (второго) ряда: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, парааминосалициловая кислота (ПАСК), фторхинолоны (ФХ) [13, 82].

определенных дозах, длительность приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения (таблица 1).

Таблица 1 – Стандартные режимы химиотерапии 3HRZE[Pt][Cap]/[K][Fq] Минимум 5 препаратов, к которым Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность сохранена чувствительность Длительность фазы не менее 6 мес. Длительность фазы не менее Примечание – H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, К – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты из группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и распространенным либо осложненным поражением различных органов. В фазе интенсивной терапии применяют 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол.

При этом этамбутол рекомендуется назначать в регионах с частой ЛУ МБТ к стрептомицину. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее двух месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из четырех основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

Через два месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает клинико-экспертная комиссия на основании данных клиникорентгенологического и микробиологического исследования.

При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на один месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению клинико-экспертной комиссии) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.

При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению врачебной комиссии.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение месяцев. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.

Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение месяцев изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.

Химиотерапию в соответствии с режимом II а назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске ЛУ МБТ.

В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных ПТП: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца ( принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). Длительность интенсивной фазы может быть увеличена до приема 90 доз в случае пропуска приема полных доз препаратов.

Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает клинико-экспертная комиссия на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят, как в интенсивной фазе терапии.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике лечение переводят в фазу продолжения. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности МБТ, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

При чувствительности МБТ к основным препаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии – 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии – 9 месяцев.

Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии или на фоне лечения процесс обостряется или прогрессирует;

- больные, не получавшие ранее ПТП, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнезу и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими МБТ с МЛУ, остропрогрессирующее течение).

В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 препаратов первого ряда (изониазид, рифампицин / рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных (в зависимости от данных о ЛУ по региону).

Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами первым (I), вторым А (II а) или четвертым (IV).

Использование данного режима возможно в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резервного ряда.

Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза. В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:

изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид, или стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей – из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема доз.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает клинико-экспертная комиссия на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности МБТ и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клиникорентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения – фазе продолжения.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.

Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

комбинацию как минимум из 5 ПТП, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из группы ФХ, канамицин / амикацин или капреомицин, протионамид / этионамид и этамбутол. Назначение препаратов чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулеза, причем микобактерий по региону.

и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес.

химиотерапии переходят к фазе продолжения.

В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения – не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает клинико-экспертная комиссия с участием хирурга.

У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно-исследовательских институтов [13, 82].

Особенности организации лекарственной помощи в стационаре На сегодняшний день в России ситуация в области охраны здоровья граждан осложняется старением населения и высоким уровнем смертности, ростом распространённости хронических заболеваний, сохранением социальноэкономического неравенства в доступе к услугам здравоохранения. Адекватное лекарственное обеспечение критически важно для достижения необходимых целей здравоохранения – сохранение и укрепление здоровья населения как главной социально-экономической ценности государства. Обеспечение государством необходимой доступности и надлежащего рационального использования безопасных, эффективных ЛП является одной из функций системы здравоохранения [104, 111].

Главная роль в решении задачи улучшения здоровья населения в стране отводится муниципальному сектору здравоохранения [19]. В свою очередь, важное значение в системе оказания медицинской помощи населению имеют стационарные учреждения. Именно в них сосредоточена значительная часть материально-технических и кадровых ресурсов, а на их содержание расходуется большая доля средств муниципального здравоохранения и средств обязательного медицинского страхования [5]. Стационарный этап лечения является определяющим в судьбе больного. В этот период закладываются основы эффективного лечения, устанавливаются соответствующие отношения с персоналом, проводится работа по образованию больного в области туберкулеза и стационарного воспитания. Койки для больных туберкулезом в основном сосредоточены в противотуберкулезных учреждениях – 90,6%, в том числе 77% при противотуберкулезных диспансерах, в учреждениях общей лечебной сети – 7,4%, в клиниках научно-исследовательских институтов – 2%. Высокое качество лечения и обеспечение индивидуальной оптимальной продолжительности пребывания больных в стационаре возможны лишь при соответствующем состоянии больничных учреждений [142] и необходимом финансировании.

Повышение медицинской и экономической эффективности фармакотерапии в медицинских организациях стационарного типа является актуальной задачей в настоящее время [64].

Стационарная помощь является необходимым звеном и в организации противотуберкулезной работы, обеспечивающим сокращение резервуара туберкулезной инфекции. Госпитализация пациента решает две основные задачи:

контролируемое лечение больного и разобщение его со здоровыми людьми [48, 52].

Современный противотуберкулезный диспансер представляет собой сложное учреждение с разнообразными функциями. Многообразие его деятельности объясняется тем, что диспансер обслуживает больных с различной локализацией туберкулезного процесса и больных разного возраста [48].

Обеспечение стационарных больных напрямую зависит от объемов финансирования [42]. Кроме того для всех стран мира признается рост одновременно эффективности и затратности стационарного звена [33].

Отсутствие в достаточном количестве средств на здравоохранение во многих странах обуславливает необходимость поиска и внедрения способов более рационального и эффективного использования финансовых ресурсов и приобретаемых лекарственных средств [104].

В последние 15 лет происходят различные изменения в организации лекарственного обеспечения больных туберкулезом. Изменилось бюджетное финансирование закупок противотуберкулезных препаратов. Ответственность за планирование и расход средств на противотуберкулезную помощь переместилась с федерального уровня на уровень субъектов РФ [9]. Ввиду недостаточного объема финансирования ЛПУ вынуждены заказывать более дешевые препараты, иногда даже в ущерб качеству лечения. Стоит также отметить, что в условиях рыночной экономики, когда главным рычагом продаж является цена, остро встает вопрос обеспечения доступности препаратов группы жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) [74], к категории которых относятся ПТП [75]. За счет создания регламентированных перечней государству удается осуществлять контроль цены на всех этапах движения препаратов.

Учитывая нестабильность мировой экономики, затрагивающую все страны мира, включая Россию, колебания мировых финансовых рынков, остро встает вопрос рациональности использования имеющихся ограниченных общественных ресурсов. В настоящее время возрастает роль социальных программ, обеспечивающих сохранение высокого качества человеческого потенциала, в первую очередь – эффективного лекарственного обеспечения работоспособного населения страны [111]. Это особенно актуально в отношении туберкулеза, максимальный уровень заболеваемости которым зарегистрирован в возрасте 25лет, то есть среди лиц молодого трудоспособного возраста, как среди мужчин, так и среди женщин [67, 144, 145].

Кроме того, помимо контроля лечения в стационаре, необходима правильная организация терапии на всех этапах, их преемственность, централизованный контроль на амбулаторном этапе, применение оптимальных схем лечения, своевременное обеспечение противотуберкулезными препаратами в нужном количестве и ассортименте [142]. Проблема лекарственного обеспечения выражается в наиболее полном удовлетворении потребностей населения в фармацевтической продукции, и может быть решена через активное формирование цивилизованного фармацевтического рынка [28].

Фармацевтический рынок, как таковой, имеет ряд фундаментальных особенностей, связанных со спецификой обращающихся на нем товаров – лекарственных средств. ЛС рассматриваются государством как стратегические продукты, оказывающие косвенное воздействие на поддержание национальной безопасности государства и улучшение качества жизни населения [115].

Лекарственные средства приобретаются для лечения и профилактики различных заболеваний, спрос на эти товары является неэластичным и в меньшей мере зависит от желаний и симпатий потребителей, так как формируется в основном под влиянием лечащих врачей и определяется необходимостью лекарственной терапии. К фундаментальным особенностям фармацевтического рынка следует также отнести: высокую социальную значимость представленных на нем товаров;

широкую номенклатуру ЛС, специфичность рекламы, гетерогенность по источникам финансирования [53].

Сложившая социально-экономическая политика и формирование в России фармацевтического рынка обусловили правомерность такого научного направления в области организации и экономики фармации как маркетинговые исследования. Проведение маркетинговых исследований является необходимым условием разработки стратегии и тактики функционирования фармацевтической организации, позволяющим проанализировать различные стороны деятельности организации. При этом особого внимания заслуживает изучение ассортимента реализуемых ЛС с целью его оптимизации [17].

При изучении ассортимента на первый план в настоящий момент выходят задачи научно обоснованного и грамотного управления – рациональный фармацевтический менеджмент [69]. Необходимость данного направления исследований продиктована дефицитом бюджетного финансирования лекарственной помощи, требованиями законодательства осуществлять лечение больных туберкулезом согласно установленным схемам, большим числом зарегистрированных в РФ лекарственных средств, отсутствием объективных данных об эффективности, безопасности, совместимости лекарственных препаратов и реальных преимуществах новых препаратов перед уже широко применяемыми в медицинской практике.

Исследования в области лекарственного обеспечения и отдельных аспектов фармацевтической помощи больным туберкулезом лекарственных средств с позиций товара разработана Дремовой Н.Б. и Лазаревой Е.В [58, 59]. Она основана на поэтапном системном анализе имеющегося в фармацевтической организации ассортимента лекарственных средств и перспектив использования его на рынке, что позволяет сформировать стратегию ассортиментной политики на определенный временной период с учетом анализа медицинского обслуживания, фармацевтического рынка, особенностей целевого сегмента потребителей, позволяющего более рационально использовать ограниченные финансовые ресурсы здравоохранения.

Исследования в области потребления противотуберкулезных препаратов, методический подход к определению потребности в них в начале 80-х годов был предложен рядом авторов (Тольцман Т.И., Лобутева Л.А. и др.) [127, 128].

Проблемы лекарственного обеспечения больных туберкулезом в настоящий момент также вызывают интерес многих ученых России. Отдельные аспекты данного направления (совершенствование управления лекарственной помощью, включая направления рационального использования ограниченного бюджетного финансирования, оценка обеспеченности противотуберкулезными препаратами, определение перспективной потребности) оценены в ряде субъектов Российской Федерации: Ставропольском крае региона Кавказских Минеральных Вод, Республике Татарстан Приволжского Федерального округа, Южном Федеральном округе, ряде областей Центрального Федерального округа.

Емановой А.М. проведены комплексные маркетинговые исследования рынка ЛС, применяемых для лечения туберкулеза органов дыхания в Ставропольском крае и регионе Кавказских минеральных вод. Разработана методика определения перспективной потребности в препаратах для лечения туберкулеза органов дыхания в условиях стационара, совместно с врачамифтизиатрами разработан формулярный справочник лекарственных средств, необходимых для лечения туберкулеза органов дыхания в условиях стационара, включающий 22 наименования ЛС из 3 фармакотерапевтических групп [35].

Бат Н.М. разработана программа целенаправленных комплексных исследований, предусматривающая проведение ситуационного анализа макросреды и маркетинговых исследований рынка противотуберкулезных ЛС на уровне Южного Федерального округа. Предложена методика проведения фармакоэкономического анализа ассортимента противотуберкулезных лекарственных средств, результаты которого позволили сформировать формулярный список и составить республиканский формулярный справочник противотуберкулезных препаратов. Обоснована целесообразность создания специальной фармацевтической службы по лекарственному обеспечению больных туберкулезом [7, 8].

Отдельные фармакоэкономичекие исследования ЛС для диагностики и лечения туберкулеза проведены в работах А.В. Ломакина, Р.И. Ягудиной.

Авторами выявлены приоритетные направления в снижении финансовых затрат на диагностику туберкулеза. В частности показано преимущество применения препарата Диаскинтест с фармакоэкономической точки зрения. Полученное значение коэффициента «затраты-эффективность» для Диаскинтеста оказалось ниже, чем для комбинированной схемы диагностики, что потребует наименьшие затраты для достижения единицы эффективности [149]. Установлено, что наиболее целесообразным для оптимизации лекарственной помощи больным с лекарственной устойчивостью возбудителя также является метод «затратыэффективность» [54, 55].

Использованию информационно-компьютерных технологий для управления лекарственной помощью больным социально-значимыми заболеваниями на региональном уровне посвящены работы Сафиуллина Р.С., Шакировой Д.Х., Кульковой М.В [50, 116, 139, 140]. Авторами сформирована организационнофункциональная модель информатизации процессов управления лекарственной помощью больным туберкулезом на региональном уровне, которая способствует экономии бюджетных ассигнований. Разработаны проектные решения для создания автоматизированных моделей определения потребности в ПТП и фармакоэкономической оценки лекарственной терапии больных с сочетанной патологией туберкулез-ВИЧ. В результате исследований разработан методический подход к модифицированному прогнозированию потребности в ПТП с помощью компьютерных технологий, построенный поэтапно на контентанализе статистических карт больных, корреляционно-регрессионном анализе и нормативном методе определения потребности в ПТП и программнокомпьютерном моделировании процессов расчета. Созданы методические подходы к разработке информационно-компьютерных технологий для управления лекарственной помощью на региональном уровне, основанные на принципах определения региональных особенностей и основных функциональнодиагностических параметров программного продукта и перспектив развития компьютеных технологий [50, 116, 139, 140].

Ряд публикаций профессора Дремовой Н.Б. и соавторов в настоящий совершенствованию специализированной лекарственной помощи при туберкулезе [120, 121].

лекарственного обеспечения специализированной медицинской помощи больным туберкулезом, приведены результаты медико-социологического исследования больных туберкулезом и составлен социально-демографический портрет больного противотуберкулезного диспансера. Дремовой Н.Б. и соавторами также разработан методический подход для расчета лекарственного бюджета при фармакоэкономический анализ лекарственной терапии «стоимость заболевания» с оценкой затрат на лечение [30, 147].

Формулярным комитетом Российской академии медицинских наук были проведены исследования, касающиеся лекарственного обеспечения больных пенитенциарного сектора, первые результаты которого были представлены исполнительным директором Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» О.В. Борисенко. В докладе раскрыты основные проблемы лекарственной помощи больным, содержащимся в учреждениях исполнения наказаний: недостаточность финансирования, несвоевременность поставки ЛП, отсутствие необходимых лекарств, а также использование в качестве метода воздействия отказа в обеспечении ЛП [11].

Методология научного прогнозирования потребления лекарственных средств, основанная на многоэтапном исследовании, в настоящее время также разработана и неоднократно апробирована. В качестве основных этапов такого прогнозирования выделяют следующее: сбор информации о потреблении, ее систематизация и подготовка к анализу; анализ динамики и структуры потребления; прогнозирование потребления с помощью оптимальных методов (Н.Б. Дремова, Л.В. Кобзарь) [27, 28, 29, 30, 31].

Разработка концептуальной модели исследования в направлении оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом на Учитывая указанные выше особенности лекарственного обеспечения больных туберкулезом, факторы, оказывающие на него влияние, научный опыт ряда авторов, нами был предложен алгоритм оценки состояния и дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения данной категории больных, в том числе на уровне региона (Смоленской области).

Прежде всего, предполагается проанализировать государственное регулирование противотуберкулезной помощи в РФ и на уровне Смоленской области в частности. Целью данного исследования является определение основных направлений государственной политики в области борьбы с туберкулезом в гражданском и пенитенциарном секторах, инициированных и реализуемых на современном этапе проектов и программ.

Далее необходимо изучить эпидемиологическую ситуацию в регионе по основным показателям (заболеваемость, смертность, распространенность) и выявить тенденции её развития на основании мониторинга за период 2007гг. Данный этап исследования является необходимым ввиду того, что особенности эпидемиологической ситуации в регионе в конечном итоге определяют характер потребления противотуберкулезных препаратов.

В процессе следующего этапа будет проанализировано современное состояние рынка ПТП: количество зарегистрированных в Российской Федерации наименований, а также закупаемых и поставляемых ПТП в ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области, характеристика ассортимента по видам лекарственных форм (ЛФ) и производственному признаку. Данный этап также важен ввиду постоянно расширяющегося ассортимента ЛП и появления на рынке большого числа дженериков. Контент-анализ ассортимента будет проведен ретроспективно за период 2008-2012 гг. по данным Государственных реестров ЛС (рынок РФ) и за 2010-2012 гг. по материалам отчетности ЛПУ (региональный рынок). В задачи данного этапа входит не только получение качественных и количественных характеристик ассортимента, но и построение макро- и мезоконтуров рынка ПТП. Результаты анализа позволят установить доступность лекарственного ресурса для больных туберкулезом, в том числе в Смоленской области.

Четвертым этапом должно явиться изучение особенностей деятельности противотуберкулезных учреждений, в частности анализ объемов и источников финансирования, так как данный фактор оказывает определяющее влияние на потребление препаратов и также определяет доступность лекарственного ресурса.

В ходе пятого этапа предполагается проведение социологического исследования, необходимого не только для получения мнений врачей об эффективности и безопасности ПТП, но и для оценки информированности специалистов об ассортименте препаратов.

Анализ практики использования ПТП в условиях стационара позволит установить наиболее часто назначаемые и заменяемые ПТП. Определение причин замен препаратов поможет выявить основные проблемы, возникающие в процессе применения ПТП для лечения пациентов в стационарах ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области.

Дальнейшее исследование будет направлено на разработку методического подхода к определению потребности в ПТП с учетом региональных особенностей, что позволит нам не только определить количественную потребность в ПТП, но и запланировать необходимую сумму бюджетных ассигнований на лекарственное обеспечение больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области (рисунок 1).

Эпидемиологическая потребности в ПТП методического подхода Рисунок 1 – Концепция исследования лекарственного обеспечения больных туберкулезом Смоленской области направлений и путей оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области.

Реализация вышеуказанной концепции исследования представлена в главах 2-5. Результаты опубликованы в 22 публикациях, доложены на конференциях различного уровня и внедрены в работу противотуберкулезных учреждений Смоленской и Брянской областей и в учебный процесс ряда высших учебных заведений (приложение А).

Таким образом, анализ отечественных и зарубежных научных публикаций по проблемам борьбы с туберкулезом, в частности совершенствованию лекарственного обеспечения данной категории больных, позволил подтвердить серьезной и актуальность проблемы в целом в Российской Федерации и отдельных субъектах, к числу которых относится Смоленская область. Особенно следует отметить влияние спецконтингента учреждений ФСИН, которые в конечном итоге попадают в общество и в силу своей, в большинстве случаев, асоциальной настроенности, не продолжают лечение и способствуют дальнейшему распространению заболевания, в том числе лекарственно устойчивых форм.

Стоит отметить, что проблеме совершенствования лекарственной помощи больным туберкулезом на уровне Смоленской области уделено недостаточно внимания.

фармацевтического рынка, включающее оценку экономических возможностей субъекта, информированности специалистов, проблем использования ПТП на различных этапах лечения. Возможное решение этих вопросов представлено в настоящей диссертационной работе, способствующей повышению качества лекарственной помощи больным туберкулезом, что в конечном итоге приведет к снижению статистических показателей по заболеванию и экономии бюджетных средств.

ГЛАВА 2 СИСТЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Нормативно-правовое регулирование противотуберкулезной помощи Обеспечение больных туберкулезом находится под особым контролем государства, что связано с высокой социально-экономической значимостью заболевания. Туберкулез в РФ наряду с сахарным диабетом, психическим расстройствами, гепатитами В и С и другими заболеваниями входит в перечень социально значимых заболеваний, а вместе с ВИЧ, малярией, дифтерией, чумой, сибирской язвой и другими – в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденных Правительством [90].

В Российской Федерации проводится активная социальная политика, направленная на предотвращение распространения туберкулеза, которая основана на комплексе мер социально-экономического, правового и медикоорганизационного характера. Создана и совершенствуется законодательная и нормативная правовая база, включающая ряд Федеральных законов, постановлений Правительства РФ, приказов министерств и ведомств, положений, национальных проектов и программ в области здравоохранения.

противотуберкулезной помощи населению РФ является Конституция РФ, в 41-й статье которой закреплено право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. В соответствии с Конституцией приняты «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», которые устанавливают правовые организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан. В первой статье закона дано определение понятию охраны здоровья, как комплекс мер политического, экономического, социального, медицинского и противоэпидемического характера. Такая трактовка подразумевает организацию противотуберкулезных мероприятий с вовлечением органов исполнительной власти на всех уровнях, различных учреждений здравоохранения и общественных организаций [12].

Основными принципами противотуберкулезной работы в России являются:

государственная политика признания борьбы с туберкулезом важным направлением в обеспечении безопасности общества; приоритетное значение противотуберкулезных мероприятий в федеральных и региональных программах здравоохранения; разработка государственной системы мониторинга туберкулеза;

совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулезом; эффективное лечение больных туберкулезом;

государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными средствами, вакцинами, туберкулином и медицинской техникой [136].

За многолетнюю историю борьбы с туберкулезом в России вышел ряд нормативных актов. В частности, в 1909 г. был утвержден Устав Всероссийской Лиги борьбы с туберкулезом, в 1918 г. вышел «Декрет Правительства о комиссии по туберкулезу», в 1919 г. борьба с туберкулезом была включена в Программу ВКП(б). В 1960 г. было опубликовано Постановление Совета Министров СССР туберкулезом», в 1998 г. – Постановление Правительства РФ № 582 «О Федеральной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.». Российская Федерация является одной из немногих стран, где принят закон по борьбе с туберкулезом. Федеральный закон №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», вступивший в силу в 2001 г., устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения и распределение полномочий между различными уровнями государственной власти. Данным законом государство гарантирует оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом, которая должна осуществляться на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных «Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» [80, 79].

оптимизация лекарственной помощи впервые выявленным больным туберкулезом и излечение этих пациентов. Особенно актуальна эта проблема для лиц с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани, так как данная категория больных является резервуаром для формирования хронических форм заболевания и представляет наибольшую угрозу для населения [100]. Стандарт оказания Минздравсоцразвития РФ от 21 июля 2006 г. № 572 [95]. Практические инструкции к организации противотуберкулезных мероприятий (в частности: по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом, применению клинической классификации туберкулеза, проведению туберкулиновой диагностики, вакцинации и ревакцинации, выбору стартового режима химиотерапии, организации дневных стационаров для диспансерного наблюдения больных и учету контингентов противотуберкулезных учреждений, организации деятельности бактериологических лабораторий микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза, организации противоэпидемиологических мероприятиях в очаге туберкулеза инфекции и деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции) освящены в Приказе Минздравсоцразвития РФ №109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». В соответствии с приложением 6 «Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом» определены группы ПТП и схемы лечения [82].

законодательства, регламентирующего организацию противотуберкулезных мероприятий. В Министерстве Юстиции 07 мая 2013 года был зарегистрирован новый Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в РФ, который необходим для регулирования вопросов оказания медицинской помощи больным туберкулезом в лечебных учреждениях, что позволяет значительно повысить качество предоставляемой медицинской помощи [93]. Новый Порядок закрепляет положения о том, как диагностировать болезнь в случае подозрения на заболевание, в каких учреждениях оказывается первичная, специализированная, в том числе высокотехнологическая медицинская помощь, где и как производятся непосредственные лечебные мероприятия, в том числе выдача ЛП, в каких случаях больные нуждаются в лечении в клиниках профильных научноисследовательских институтов, санаторно-курортном лечении. Документ охватывает все стороны медицинской помощи больным туберкулезом и включает целый ряд новых приложений, которые отвечают современным требованиям, предъявляемым к оказанию медицинской помощи в сложившейся эпидемической ситуацией по туберкулезу и ВИЧ-инфекции, в том числе сочетающихся с лекарственной устойчивостью возбудителя.

В связи с сохраняющейся напряженной ситуацией по туберкулезу актуальным в настоящее время является изучение эпидемиологической ситуации по заболеванию не только в масштабах страны, но и каждого отдельного региона.

С целью совершенствования системы мониторинга эпидемиологической обстановки по туберкулезу, контроля лечения, оценки его эффективности, учреждения здравоохранения заполняют отчетные формы федерального статистического наблюдения и формы отраслевой статистической отчетности.

Это позволяет проводить сбор и обработку информации с использованием современных методов, необходимый анализ данных на региональном и федеральном уровнях и принимать адекватные управленческие решения по планированию противотуберкулезных мероприятий [71, 75]. С 2010 г. введен ежемесячный мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий [77, 97].

Появление этих документов в определенной степени имело огромное значение для постепенного перехода России к международно-признанным подходам к контролю над туберкулезом. Это позволило создать основу к примирению отечественной фтизиатрии с рекомендациями ВОЗ, к постепенному переходу к стандартизированному лечению больных туберкулезом, внедрению системы мониторинга заболевания и единой статистической базы по туберкулезу.

здравоохранения является лекарственное обеспечение определенных групп населения, предусмотренных в соответствии с законодательством России и субъектов РФ. Наиболее важным аспектом фармацевтической помощи является льготное обеспечение лекарственными средствами [25]. В 1994 г. Правительством РФ было утверждено Постановление от 30.07.1994 г. №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами», в соответствии с которым отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями лекарственные средства по рецептам врача должны отпускаться бесплатно или на льготных условиях (с 50% скидкой). Финансирование бесплатного и льготного отпуска ЛС осуществляется за счет федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и средств фондов обязательного медицинского страхования всех уровней. В соответствии с данным документом больные туберкулезом входят в категорию граждан, имеющих право на бесплатное получение лекарств. Кроме того, в Федеральном законе «Об охране здоровья граждан» подчеркнута необходимость осуществления мер социальной поддержки при оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями.

Перечень лекарственных средств, которые больные туберкулезом могут получить бесплатно, утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. № 665 «Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.02.2006 г. № перечень формируется на основании: оформленных надлежащим образом данных об эффективности и безопасности препарата при определенном заболевании, а также терапевтической эквивалентности препарата лекарственным средствам со схожими механизмами фармакологического действия; результатов фармакоэкономических исследований лекарственного средства в пределах одной фармакотерапевтической группы в соответствии с общепринятыми методиками оценки экономической эффективности применения препарата; необходимости применения лекарственного средства для лечения патологий, преобладающих в структуре заболеваемости льготных категорий граждан, характеризующихся высокими показателями смертности, и требующих значительных финансовых затрат; социальной значимости конкретного лекарственного средства; наличия лекарственного средства в утвержденных в установленном порядке стандартах медицинской помощи [85].

Для обеспечения большей доступности лекарственного обеспечения препараты для лечения туберкулеза, как упоминалось выше, входят в перечень ЖНВЛП. Данный перечень необходим как механизм государственного регулирования цен на лекарственные средства с целью повышения доступности ЛП для населения и ЛПУ, в частности оказывающих медицинскую помощь больным туберкулезом [74, 76, 86]. Порядок ценообразования на данный перечень регламентирован Постановлением Правительства РФ № 865 от 29.10.2010 г. «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов», которым установлены: правила государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на ЛП, включенные в перечень ЖНВЛП; правила ведения государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП; правила установления предельных размеров оптовых и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на ЛП, включенные в перечень ЖНВЛП.

Государственный реестр цен на лекарственные средства, относящиеся к данному перечню. Предельные размеры оптовых и предельные размеры розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей устанавливают органы исполнительной власти субъектов РФ в соответствии с методикой, утверждаемой Федеральной службой по тарифам. В Смоленской области действует Постановление Администрации Смоленской области от 22.12.2010 г. № 809 «Об установлении предельных размеров оптовых и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов», в соответствии с которым предельные размеры оптовых надбавок для цены до 50 руб. – 16%, от 50 до 500 – 14%, свыше 500 – 12%.

Нормативно-правовое регулирование противотуберкулезной помощи в учреждениях ФСИН основано на подчинении данной структуры Министерству юстиции РФ и реализации противотуберкулезных мероприятий в тесном сотрудничестве с Министерством здравоохранения. Статистическая отчетность по туберкулезу в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) России формируется и предоставляется согласно приказам Минздрава, Минюста. В учреждениях ФСИН России, как и в противотуберкулезных учреждениях структуры Министерства здравоохранения, действует система регистрации впервые выявленных больных туберкулезом на основе формы № 089/у-туб, контроля лечения (форма № 01-ТБ; № 03-ТБ) и диспансерного слежения.

Основные данные, характеризующие эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в учреждениях пенитенциарного сектора, результаты проведения противотуберкулезных мероприятий медицинской службой системы исполнения наказаний России, содержатся в годовой форме Туб-4, 1-МЕД, формах №03 – ТБ/у, №7-ТБ, №8-ТБ, №2-ТБ, №10-ТБ [75, 89].

Медицинские отделы территориальных органов УИС России заполняют отчетную форму №8 [96], которая содержит данные о впервые выявленных больных, случаях рецидивов в данных учреждениях. Эти сведения поступают в Министерство здравоохранения для обработки и анализа ситуации по туберкулезу.

Для пенитенциарных учреждений разработаны международные руководства по контролю за туберкулезом. Всемирной организацией здравоохранения подготовлено «Руководство по борьбе с туберкулезом в тюрьмах» [15], а также совместно с Центром по контролю и профилактике заболеваний (США), Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких – руководство по инфекционному контролю [109], используемое в проведении противотуберкулезных мероприятий как в гражданском, так и пенитенциарном секторах. Согласно данному документу, инфекционный контроль рекомендуется подразделять на три категории: меры административного контроля, технические меры по охране окружающей среды и индивидуальные средства защиты. Меры административного контроля должны способствовать снижению риска распространения заболевания среди осужденных и работников учреждений: план и реализация мероприятий мониторинга туберкулеза, диагностика и изоляция лиц с активным процессом, контроль за приемом медикаментов, соблюдением режима лечения. Данные меры являются наиболее важными для контроля над туберкулезом и являются наименее затратными. Технические меры имеют отношение к проведению обширных ремонтных работ для улучшения системы вентиляции, фильтрации, оснащению современным оборудованием. Это особенно важно для предотвращения распространения инфекции внутри ЛПУ. Однако реализация мероприятий в данном направлении требует высоких затрат.

Предоставление индивидуальных респираторов, масок персоналу, непосредственно работающему с больными или в лабораториях, являются неотъемлемой составляющей для предотвращения распространения туберкулеза.

Таким образом, порядок оказания лекарственной помощи больным туберкулезом определяется законодательством РФ, на основании которого каждый субъект, в том числе Смоленская область, разрабатывает региональные нормативные акты (таблица 2).

Таблица 2 – Перечень нормативно-правовых актов, регламентирующих порядок противотуберкулезных мероприятий в РФ и Смоленской области О предупреждении распространения Федеральный закон №77-ФЗ, 18 июня Об основах охраны здоровья граждан в Федеральный закон № 323-ФЗ, 21 ноября О государственной социальной помощи Федеральный закон № 178-ФЗ, 17 июля О контрактной системе в сфере закупок Федеральный закон № 44-ФЗ, 5 апреля государственных и муниципальных нужд Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезом противотуберкулезных мероприятий здравоохранения и 2003 г. (с изм. и О порядке организации медицинской Приказ Министерства № 640/190, помощи лицам, отбывающим наказание в здравоохранения и октября 2005 г.

местах лишения свободы и заключенным Министерства юстиции О введении в действие учетной и Приказ Министерства № 50, 13 февраля отчетной документации мониторинга здравоохранения и 2004 г.

Об утверждении Порядка оказания Приказ Министерства № 932н, 15 ноября медицинской помощи больным здравоохранения РФ 2012 г.

туберкулезом Об утверждении инструкции по ведению, Приказ Федеральной № 98, 27 февраля представлению и заполнению формы службы исполнения 2007 г.

статистической отчетности 1-МЕД наказаний службы «Сведения о социально значимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, отдельных показателях деятельности медицинской службы»

Об утверждении перечня социально Постановление № 715, 1 декабря значимых заболеваний и перечня Правительства РФ 2004 г.

заболеваний, представляющих опасность для окружающих О программе государственных гарантий Постановление № 932, 18 октября бесплатного оказания гражданам Правительства РФ 2013 г.

медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2014 и годов Продолжение таблицы О государственной поддержке развития Постановление № 890, 30 июля медицинской промышленности и Правительства РФ г. (с изм. и доп.) улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами О государственном регулировании цен на Постановление № 865, 29 октября лекарственные препараты, включенные в Правительства РФ 2010 г.

перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов мероприятий, направленных на Правительства РФ 2013 г. (с изм. и выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом, а также профилактических мероприятий Об установлении перечня жизненно Распоряжение № 1378-р, 30 июля лекарственных препаратов на 2013 год О рекомендациях по расчету потребности Письмо Министерства № 14-1/10/2-852, в противотуберкулезных лекарственных здравоохранения и февраля 2010 г.

Об установлении предельных размеров Постановление № 809, 22 декабря розничных надбавок к фактическим Смоленской области отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП Государством инициированы и реализуются крупномасштабные проекты:

приоритетный национальный проект «Здоровье» [70, 106, 108], Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» [83], региональные программы [87, 94], значительная часть денежных средств которых направлена на борьбу с туберкулезом.

Целью программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» является снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, в том числе туберкулезе, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями. Программа включает в себя подпрограммы «Сахарный диабет», «Туберкулез», «ВИЧ-инфекция», «Онкология», «Инфекции, передаваемые половым путем», «Вирусные гепатиты», «Психические расстройства», «Артериальная гипертония», «Вакцинопрофилактика». В задачи программы входит совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях, разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально значимых заболеваниях на основе передовых технологий, а также строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений. Финансирование мероприятий данной программы осуществляется за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и средств внебюджетных источников (таблица 3).

Таблица 3 – Финансирование подпрограммы «Туберкулез»

подпрограмме В том числе бюджет субъектов РФ вложения - всего и опытноконструкторские работы (федеральный бюджет) всего Общие затраты на реализацию мероприятий Программы составляют 95820,9 млн. руб., из них за счет средств федерального бюджета – 45453,5 млн.

руб., бюджетов субъектов Российской Федерации – 48763,2 млн. руб., внебюджетных источников – 1604,2 млн. руб. На подпрограмму «Туберкулез» в рамках Программы приходится самый большой объем финансирования (с 2007 по 2012 гг. 36994,4 млн.руб. [83], что составляет 38,4% всего бюджета программы).

Значительная доля средств на борьбу с туберкулезом направляется при реализации национального проекта «Здоровье», который в связи с напряженной ситуацией по заболеваемости туберкулезом в России в 2009 г. пополнился программой совершенствования противотуберкулезной помощи населению [70, 106, 108].

Национальный проект «Здоровье» включает в себя два основных направления: развитие первичной медико – санитарной помощи [92] и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью [70]. В рамках первого направления предусмотрен широкий спектр конкретных целей и мер: от повышения уровня квалификации врачей участковой службы до снижения материнской и младенческой смертности и снижения частоты обострений и осложнений хронических заболеваний.

Целью второго является построение в России новых центров высоких медицинских технологий, а также возможность предоставления гражданам высокотехнологичной медицинской помощи за счет финансирования из федерального бюджета. Наряду с совершенствованием механизма оплаты такой помощи путем формирования государственного задания конкретному центру на эти виды помощи, модернизируется порядок ее предоставления, в том числе в виде листов ожидания [106]. В рамках национального проекта «Здоровье»

уделяется большое внимание важнейшей составляющей охраны здоровья населения – диспансеризации, направленной на своевременную диагностику различных патологий, в том числе туберкулеза [46]. Начиная с 2009 г., в рамках национального проекта в регионы России были начаты поставки дорогостоящих препаратов второго ряда для лечения туберкулеза [106]. Часть субъектов смогла закупить необходимое операционное и диагностическое оборудование. В результате в 7 субъектах-участниках проекта показатель смертности от туберкулеза снизился на 3,6 %. Это способствовало тому, что в 2010 г. показатель смертности от туберкулеза по стране в целом уменьшился на 10,1% (динамика более выражена, чем в предыдущие годы).

Финансирование противотуберкулезных мероприятий за счет средств федерального бюджета, на наш взгляд, позволяет существенно увеличить помощь больным туберкулезом, снизить инвалидизацию и смертность, улучшить качество жизни больных людей, сделать этот вид помощи более доступным для жителей всех регионов России, особенно для сельского населения и жителей небольших городов.

Региональные программы модернизации здравоохранения направлены на модернизацию, повышение эффективности работы ЛПУ, внедрение современных методов диагностики и лечения, освоение новых технологий [94]. Это, прежде всего, переход на качественно новый уровень оказания медицинской помощи населению, приближение специализированной медицинской помощи к каждому нуждающемуся пациенту. Использование приобретенного оборудования – рентгенодиагностических комплексов на 2 и 3 рабочих места, цифровых и пленочных флюорографов, передвижных цифровых флюорографических установок позволит выполнить основные требования комплекса профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболевания туберкулезом среди населения.

Принятая Правительством РФ, с 2013 г. действует Государственная программа «Развитие здравоохранения», в рамках которой до 2020 г. в стране будет определяться борьба с туберкулезом [88, 91]. Из 17 интегральных индикаторов и показателей программы две связаны с борьбой с туберкулезом – задачами программы является снижение показателей заболеваемости туберкулёзом и смертности от туберкулеза к 2020 г. до 35 и 9,5 на населения соответственно.

подпрограммах: подпрограмме 1 – «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» и подпрограмме 2 – «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации». Помимо снижения смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом в подпрограммах рассматриваются такие индикаторы, как снижение доли несвоевременно выявленных больных с хроническими формами туберкулеза, увеличение охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез и доли абацилированных больных туберкулезом от числа больных туберкулезом с бактериовыделением.

Стоит отметить, что тремя годами ранее 14 октября 2010 г. распоряжением Правительства РФ № 1772-р была утверждена Концепция развития уголовноисполнительной системы Российской Федерации до 2020 года [45]. Одним из направлений Концепции является обеспечение международных стандартов обращения с осужденными в местах лишения свободы и лицами, содержащимися под стражей, согласно которому предполагается ряд изменений в сфере медицинского обслуживания. Среди них:

концептуальными направлениями совершенствования системы здравоохранения Российской Федерации;

2) обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на (подразделениями) здравоохранения УИС и учреждениями государственной (муниципальной) системы здравоохранения исходя из принципов повышения ее доступности и качества;

3) участие в реализации федеральных целевых программ, приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения;

4) увеличение финансирования на медицинское обеспечение лиц, содержащихся в учреждениях УИС, до уровня подушевого норматива финансирования, устанавливаемого программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

5) приведение материально-технического оснащения медицинских частей, ЛПУ, учреждений, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор на объектах УИС, в соответствие с условиями и требованиями, установленными в сфере здравоохранения, укрепление и развитие сети санитарно-гигиенических и бактериологических лабораторий;

6) при участии ведущих научно-исследовательских организаций в области здравоохранения разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации наиболее распространенных заболеваний среди лиц, содержащихся в учреждениях УИС, с целью снижения уровня их заболеваемости, инвалидности и смертности;

7) формирование системы мер для повышения мотивации здорового образа жизни, создание для этого необходимых условий;

8) обеспечение преемственности в проведении медико-социальных мероприятий в отношении осужденных, страдающих социально значимыми заболеваниями, освобождающихся из мест лишения свободы [45].

В таблице 4 представлены нормативно-правовые акты, регламентирующие реализацию проектов и программ в РФ и Смоленской области в частности.

Таблица 4 – Перечень нормативно-правовых актов, регламентирующих порядок реализации проектов и программ в Российской Федерации и Смоленской области О Федеральной целевой программе Постановление № 280, 10 мая «Предупреждение и борьба с социально Правительства РФ г.

значимыми заболеваниями (2007 – 2012 гг.)»

Государственная программа развития Распоряжение № 2511-р, 24 декабря государственной программы Российской Правительства РФ сентября 2013 г.

Федерации «Развитие здравоохранения» на 2013 год и на плановый период 2014 и годов»

Концепция развития уголовно- Распоряжение № 1772-р,14 октября исполнительной системы Российской Правительства РФ 2010 г.

Федерации до 2020 года Продолжение таблицы Об утверждении региональной программы Постановление № 168, 24 марта модернизации здравоохранения Смоленской Администрации 2011 г.

Об утверждении ведомственной целевой Приказ Департамента № 1208, 18 октября программы «Предупреждение и борьба с Смоленской области 2011 г.

социально значимыми заболеваниями в по здравоохранению Смоленской области» на 2012 - 2014 годы Об утверждении региональной программы Постановление № 168, 24 марта модернизации здравоохранения Смоленской Администрации 2011 г.

Организация фармацевтической помощи больным туберкулезом на 2.2.1 Фармацевтическая помощь больным туберкулезом в гражданском На территории Смоленской области лекарственная помощь больным туберкулезом оказывается в Смоленском противотуберкулезном клиническом диспансере, Рославльском ПТД, Вяземском ПТД, Дорогобужском ПТД, Ярцевском ПТД, Тумановской туберкулезной больнице для социальнодезадаптированных лиц, больных туберкулезом, а также в тубкабинетах Центральных районных больниц.

Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений для лечения больных туберкулезом проводился с использованием форм федеральной статистической отчетности: форма № 30 «Сведения о деятельности лечебнопрофилактического учреждения» (число фтизиатрических отделений/кабинетов, число лиц, осмотренных на туберкулез, штатные и занятые должности медицинского персонала, число сделанных бактериоскопий, число микроскопов и госпитализированных, выписанных, умерших, в том числе число проведенных аутопсий); форма № 47 «Сведения о деятельности учреждений здравоохранения»

(число фтизиатрических коек, работа коек, число диспансеров, их мощность и оснащенность, число туберкулезных больниц и их работа); форма № «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению»

(объем выделенных финансовых средств, основные источники и статьи расходов).

стационарная помощь представляется в детском отделении, рассчитанном на коек, терапевтическом отделении № 1 – на 80 коек (для больных с впервые выявленным туберкулезом), терапевтическим отделением № 2 – на 35 коек (для больных хроническими формами туберкулеза легких и больных с МЛУ) и хирургическим отделением – на 45 коек (в составе отделения выделены 10 коек для больных с внелегочными формами туберкулеза). Рославльский ПТД рассчитан на 75 коек, Вяземский – на 50 коек, Дорогобужский диспансер и Тумановская больница – на 40 коек.

Лекарственное обеспечение ЛПУ Смоленской области для лечения населения осуществляется согласно заявкам. Управление закупками осуществляется в соответствии с организационными принципами надлежащей закупки лекарств. При этом необходимо закупать в нужных количествах наиболее затратно-эффективные лекарства, идентифицировать надежных поставщиков ЛС, обеспечить своевременные поставки, закупки осуществлять с наименьшими затратами. Закупка ЛС в рамках государственного заказа представляет собой комплекс мероприятий: планирование – формирование заявок; проведение закупок (подготовка аукционной документации, ее согласование, конкурсный отбор, в том числе работа экспертной группы); контроль размещения государственного заказа и поставок ЛС в рамках заключенных государственных контрактов. Для лекарственного обеспечения противотуберкулезных диспансеров Смоленской области проводятся аукционы на поставки ПТП в соответствии с требованиями Федерального закона № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере муниципальных нужд» от 05.04.2013 г., вступившего в силу с 01.01.2014 г.