Главная >> Диссертации - все темы

Pages: |

| 2 | 3 |

«МИХАЙЛЮКОВ ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ БЕЗРАМНАЯ НАВИГАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ГЛАЗНИЦЫ. 14.01.17 – Хирургия 14.01.18 – Нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГБОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА

МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБУЗ ГОРОДА МОСКВЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. Н. В. СКЛИФОСОВСКОГО

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

На правах рукописи

МИХАЙЛЮКОВ

ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

БЕЗРАМНАЯ НАВИГАЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ

ГЛАЗНИЦЫ.

14.01.17 – «Хирургия»

14.01.18 – «Нейрохирургия»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

д.м.н., профессор Д.В. Давыдов д.м.н. О.В. Левченко Москва Список сокращений ДТП – дорожно-транспортное происшествие КОП – краниоорбитальное повреждение КТ- компьютерная томография ПТД – посттравматическая деформация МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МПР – мультипланарная реконструкция СОК – скулоорбитальный комплекс СЗЛ – средняя зона лица

Посттравматические дефекты и деформации глазницы являются частым последствием тяжёлой травмы средней зоны лица (СЗЛ). В настоящее время количество пациентов с данной патологией увеличивается, что связано с ростом частоты дорожно-транспортных происшествий (ДТП), бытовых конфликтов [3, 27, 39, 61].

Тяжелые травматические повреждения глазницы могут приводить к возникновению ее деформаций, функциональным нарушениям в виде изменения положения глазного яблока, его повреждению и косметическим недостаткам, в результате чего у пострадавших могут возникать тяжелые психические нарушения, приводящие их к социальной дезадаптации [6, 99].

Социальная значимость и актуальность данной проблемы связаны с тем, что преимущественно травматическим повреждениям глазницы чаще подвержены люди молодого и трудоспособного возраста [18, 52].

Неправильное и несвоевременное оказание хирургической помощи пациентам с травматическими повреждениями глазницы приводит к возникновению ее стойких посттравматических дефектов и деформаций [12, 27, 54].

Основной задачей в реконструктивно-пластической хирургии при травматических повреждениях глазницы является восстановление ее правильной анатомии и устранение функциональных нарушений [33, 34, 49].

При наличии функционально полноценного глаза, учитывая опасность повреждения глазного яблока, экстраокулярных мышц и сосудисто-нервного пучка, необходима максимальная визуализация в зоне хирургического вмешательства [30, 50].

Современные методы лечения переломов позволяют обеспечить доступ ко всем стенкам глазницы, скуловой кости и выполнить репозицию отломков, их надежную фиксацию, устранить костный дефект с использованием минипластин и имплантатов [32, 39, 134].

Для достижения хороших и стойких результатов хирургического лечения посттравматических дефектов и деформаций глазницы необходимо стремиться к выполнению одномоментных хирургических вмешательств в данной анатомической области [31, 47, 73].

Для восстановления правильной анатомии костных структур глазницы и устранения косметического дефекта, важную роль играет правильная форма, объем и месторасположение имплантата, а также анатомическое положение смещенных костных фрагментов [19, 36, 80, 95, 134].

На сегодняшний день для точного построения объемной модели имплантата используют методику стереолитографического моделирования.

Однако данная методика не дает возможности интраоперационно контролировать положение имплантата и точность репозиции костных фрагментов, что может привести к неудовлетворительным результатам хирургического лечения [60, 82, 169].

Решению данных вопросов может помочь использование безрамной навигации в хирургической реконструкции глазницы [90, 96, 158, 162].

Развитие технологий безрамных навигационных систем привело к увеличению точности хирургического вмешательства и расширению показаний к операциям [71, 81, 94,128].

Таким образом, разработка методики использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы является одним из перспективных направлений в данной области.

использованием метода интраоперационной безрамной навигации.

1. Разработать методику оценки линейных размеров глазницы по данным МСКТ.

2. Предложить методику оценки степени дистопии глазного яблока по данным МСКТ.

3. На основании разработанной методики измерения линейных размеров глазницы проанализировать МСКТ пациентов, прооперированных без использования интраоперационной безрамной навигации.

4. Разработать методику использования интраоперационной безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

5. Оценить эффективность выполненных реконструктивных операций с использованием интраоперационной безрамной навигации на основании разработанных методик измерения линейных размеров глазницы и оценки степени дистопии глазного яблока.

6. Разработать алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

1. Разработаны методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока у пациентов, основанные на аксиальных, сагиттальных и фронтальных срезах, полученных при МСКТ – исследовании.

2. Определена диагностическая ценность линейных размеров в дистальных отделах глазницы.

3. Предложена методика использования интраоперационной безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, показана ее относительная простота, безопасность и высокая эффективность.

4. Разработан алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы на этапе планирования и оценки непосредственного результата вмешательства.

1. Разработан и внедрен алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

Разработана и внедрена методика измерения линейных размеров глазницы по данным МСКТ для оценки результатов хирургического лечения.

3. Разработана и внедрена методика измерения величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ с целью определения степени энофтальма и гипофтальма.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Использование безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы позволяет интраоперационно оценить точность репозиции костных фрагментов, форму и объем установленного имплантата, контролировать его месторасположение после установки на всем протяжении, улучшить функциональные и косметические исходы.

2. Использование безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы позволяет интраоперационно оценить положение глазного яблока до и после хирургического вмешательства, улучшить функциональные исходы.

3. Предложены методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока на стороне повреждения по данным МСКТ при посттравматических дефектах и деформациях глазницы.

4. Использование методик измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока позволяет определить степень повреждения костных структур глазницы и степень дистопии глазного яблока, оценить эффективность хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и используются в педагогической работе на кафедре нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»

(Санкт-Петербург, 2012, 2013 гг.), на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения», (Минск, г.), на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием и специализированной выставке «Остеосинтез лицевого черепа»

(Москва, 2012 г.), на XI Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы»

(Москва, 2012 г.), на II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия»

(Москва, 2012 г.), на Республиканской конференции с международным участием «Трудности диагностики, ошибки и осложнения в офтальмологии»

(Минск, 2012, 2013 гг.), на 31-м Европейском обществе офтальмологии, пластической и реконструктивной хирургии (Таллин, Эстония, 2012 г.), на 10-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социальнозначимые заболевания» (Москва, 2013 г.), на XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2013 г.), на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2013 г.).

По материалам диссертации опубликовано 24 работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, из них 4 - в центральной печати, рекомендованной ВАК.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержащего отечественных и 110 зарубежных источников). Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописи, включает 71 рисунок, 29 таблиц.

ГЛАВА 1. Хирургическое лечение посттравматических дефектов и деформаций глазницы (обзор литературы) 1.1. Эпидемиология повреждений глазницы В настоящее время одной из актуальных проблем в современной челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии является повышение качества и эффективности хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями СЗЛ [7, 27, 63].

Рост травматизма, отмечающийся в настоящее время, вследствие увеличения количества ДТП, спортивной травмы, бытовых конфликтов, отражается и на росте частоты сочетанных черепно-мозговых травм, в первую очередь – краниофациальных повреждений [8, 20, 24, 63]. В структуре краниофациальных повреждений травма костей СЗЛ, включающая в себя повреждения скулоглазничного комплекса, занимает второе место и составляет - 6-24% [27, 39]. В России на сегодняшний день количество травм челюстнолицевой области остается достаточно высоким и продолжает неуклонно расти [23, 27, 48, 53].

Таким образом, при травматических повреждениях скулоглазничного комплекса в результате несвоевременной обращаемости за медицинской помощью, при недостаточной диагностике, отсутствии комплексного лечения, тяжелом состоянии пациента, не позволяющим оказать в полном объеме и одномоментно специализированную медицинскую помощь, возникают посттравматические деформации (ПТД) у данной категории пациентов [12, 13, 21, 27, 31].

Понятие «посттравматическая деформация» включает в себя сложный биомеханический процесс, возникающий в момент травмы и связанный с разрушением костной основы и повреждением мягкотканного покрытия означенной области, которые приводят к возникновению ряда стойких функциональных и косметических нарушений [27].

А.С. Караян предложил выделять 3 основных стадии в процессе формирования ПТД: первая стадия - деформация после острой травмы (до недель), вторая стадия - формирующаяся ПТД (до 3 месяцев после травмы), третья стадия - сформированная ПТД [27].

1.2. К линическая характеристика и виды повреждений Одними из наиболее частых видов краниофациальной травмы являются краниоорбитальные повреждения (КОП) [21, 37, 39, 76]. При травматических повреждениях краниоорбитальной области может возникать целый ряд осложнений: в виде нарушения целостности костных структур лицевого отдела черепа, смещения комплекса мягких тканей, ограничения подвижности глазных яблок, нарушения целостности лобных пазух и верхнечелюстных синусов, гемофтальма, птоза, косоглазия, отрыва и смещения кантальных связок внутреннего и наружного углов глазной щели, нарушения функций глазодвигательных, мимических и жевательных мышц, частичной или полной атрофии зрительного нерва [1, 16, 28, 52, 58, 117, 143].

Повреждения латерального отдела СЗЛ обозначают как переломы скулоорбитального комплекса (СОК). В структуре КОП переломы сопровождаются ЧМТ, в 86% - травмой глаза [39, 88].

Скуловая кость из костей лицевого отдела черепа является самой прочной.

Она образует сочленения (контрофорсы) со скуловыми отростками лобной, височной и верхнечелюстной костей, тем самым способствует укреплению костей лицевого отдела черепа по отношению к мозговому отделу [61]. При воздействии травмирующей силы тело скуловой кости смещается кнутри и кзади, что приводит к повреждению и деформации латеральной стенки глазницы, а в случае разворота скуловой кости по оси - к повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой и возникновением гемосинуса [83].

С клинической точки зрения наиболее удобной и компактной является классификация J.M. Converse (1989). Он классифицировал переломы скулоглазничного комплекса в зависимости от сложности повреждения:

1) переломы скуловой кости без смещения;

2) переломы скуловой кости со смещением;

3) переломы скулоглазничного комплекса;

4) комплексные скулоглазничные переломы с раздроблением [37].

При травматических повреждениях СОК наиболее часто линия перелома проходит через нижний край глазницы, доходит до нижней глазничной щели, проходит по нижнему краю большого крыла основной кости и лобноскуловому шву [129].

Переломы СОК с незначительным смещением в большинстве наблюдений стабильны в своем положении. При данном виде линия перелома наиболее часто проходит по лобно-скуловому шву и благодаря своей стабильности не требует хирургической коррекции [37, 102].

подвижностью костных фрагментов требуется выполнение репозиции и жесткой фиксации с использованием мини - и микропластин [101].

Для выполнения репозиции костных фрагментов существуют следующие методики: с помощью крючка Лимберга из точечного разреза в проекции изгиба нижнего края скуловой кости, либо по Keen с помощью элеватора Карапетяна через разрез по переходной складке в преддверии рта с упором конечной части инструмента на чешую височной кости [66].

При необходимости жесткая фиксация репонированных костных отломков в правильном положении обеспечивается с помощью титановых или биорезорбируемых пластин, установку которых можно выполнить из транспальпебрального, трансконъюнктивального, субцилиарного, субтарзального или внутриротового доступов [92, 107, 135].

Перелом и смещение латеральной стенки и края глазницы кзади может оказывать механическое давление на передний край височной мышцы, что в свою очередь может стать причиной возникновения атрофии не только мышечной ткани, но и окружающей ее жировой клетчатки, за счет чего отмечается западение мягких тканей в данной области [37, 117].

В отдаленном посттравматическом периоде у пострадавших, как правило, формируются рубцовые изменения ретробульбарной и параорбитальной клетчатки, что в свою очередь приводит к возникновению дислокации глазодвигательных мышц, зрительного нерва и глазного яблока [15, 27, 54, 143].

Основными видами нарушения положения глазного яблока при переломах СОК являются энофтальм, экзофтальм, гипофтальм, а их следствием возникновение диплопии [130].

Энофтальм (от греч. en — в, внутри и ophthalmos — глаз), более глубокое, чем в норме, положение глазного яблока в глазнице [55].

Экзофтальм (от греч. exophthalmos — пучеглазый), выпячивание глазного яблока [55].

Гипофтальм - смещение глазного яблока книзу, зависит от степени смещения костных отломков, возникает вследствие разрыва и нарушения подвешивающего и фиксирующего связочного аппарата глаза [55].

Диплопия (от греч. diploos — двойной и opos — глаз), нарушение зрения, состоящее в двоении видимых предметов [1].

Основной причиной возникновения энофтальма и гипофтальма травматического генеза является несоответствие между объемом глазницы и ее содержимым вследствие: пролабирования параорбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц через костные дефекты, смещения костных отломков, рубцового сморщивания параорбитальной клетчатки в отдаленном посттравматическом периоде и рубцового процесса, ведущего к изменению длины глазодвигательных мышц в дистальных отделах глазницы и ограничению подвижности глазного яблока [133, 144].

Возникновение глазодвигательных нарушений у пострадавших с переломами СОК объясняется повреждением опорно-мышечного аппарата глаза. Длительное изолированное давление, оказываемое на нижнюю прямую, нижнюю косую и наружную прямую мышцы глаза, приводит к нарушению их функции и возникновению диплопии [121, 174].

1.3. Повреждения нижней стенки глазницы Впервые перелом дна глазницы описал в 1884 году D.J. Mackenzie. В году J.M. Converse и P. Smith предложили термин «взрывной» перелом или перелом по типу «blowout», предполагающий изолированный перелом нижней стенки глазницы без повреждения её края. Данный вид перелома возникает при ударе по глазу тупым предметом, размеры которого превышают размеры входа в глазницу, что вызывает внезапное повышение внутриглазничного давления. Костные стенки глазницы не выдерживают резкого повышения давления и повреждаются в самых хрупких местах, которыми являются нижняя и внутренняя стенки глазницы [32, 33]. В результате данного перелома происходит выпадение и ущемление параорбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы, что может проявляться болезненностью и снижением объема активных и пассивных движений глазного яблока, появлением энофтальма и гипофтальма, стойкого двоения, нарушением бинокулярного зрения [28, 40, 144].

В 1899 году W. Lang описал, измерил посттравматический энофтальм и предположил, что причиной его возникновения является смещение стенок орбиты вместе с содержимым глазницы [22, 32]. Однако измерение энофтальма при травматических повреждениях глазницы в то время не получило должного внимания и не вошло в диагностический критерий клинической оценки пациентов.

Результатом смещения глазного яблока и ущемления в линии перелома нижней прямой мышцы является изменение зрительной оси, а, следовательно, невозможность слияния изображений в единый зрительный образ, следствием чего является возникновение диплопии [2, 174].

1.4. Повреждения верхней стенки глазницы Переломы верхней стенки глазницы в 36-58% случаев сочетаются с повреждениями лобной пазухи, выявляемые при КТ-исследовании [124].

Ввиду тесной анатомической взаимосвязи верхней части глазницы с передней черепной ямкой, ее травма может сопровождаться повреждением головного мозга и развитием ликвореи [39, 53].

При травматических повреждениях лобной пазухи необходимо прямое участие врача - нейрохирурга. При хирургическом лечении повреждений верхней стенки глазницы с вовлечением лобной пазухи, необходимо проводить профилактику интракраниальных гнойно-септических осложнений (менингит, менингоэнцефалит вследствие назоликвореи) и устранять косметический дефект с максимально точным восстановлением наружных контуров лба, надбровных дуг [6, 37, 79].

микропластинами, так как функциональная нагрузка на костные фрагменты данной области минимальна [76].

Клинически переломы верхней стенки глазницы со смещением отломков сопровождаются снижением зрения, появлением двоения [20].

1.5. Повреждения назоэтмоидального комплекса Повреждения костей назоэтмоидального комплекса составляют 18% от всех повреждений лицевого скелета и 32% в структуре КОП [88, 156].

Основной задачей при повреждениях назоэтмоидального комплекса является восстановление правильной анатомии медиальной стенки глазницы c целью предотвращения смещения ее содержимого и возникновения энофтальма [127, 133, 144].

При повреждениях медиальной стенки глазницы наиболее частым осложнением является отрыв медиальной кантальной связки вместе с костным отломком, что клинически характеризуется смещением медиального угла глаза латерально [27, 149].

При переломах медиальной стенки глазницы могут возникнуть такие осложнения как: амавроз (2%), диплопия (41%), энофтальм (12%) [16, 166].

Переломы медиальной стенки глазницы могут сопровождаться смещением костных отломков как в просвет глазницы со сдавлением глазного яблока, так и в полость носа, решетчатого лабиринта, что может приводить к повреждению базальных отделов твердой мозговой оболочки и возникновению ликвореи [105, 106, 148].

На этапе выполнения репозиции костный фрагмент, связанный с медиальной кантальной связкой, необходимо репонировать и фиксировать в правильном положении. В случае отсутствия возможности выделить данный фрагмент, необходимо выполнять трансназальную кантопексию [27, 154, 155, 178].

1.6. Методы диагностического обследования пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы Рентгенография Диагностику повреждений костей челюстно-лицевой области традиционно начинают с выполнения рентгенографии [14, 38, 62].

Рентгенологическое исследование помогает выявлять переломы костей лицевого отдела черепа, смещение костных отломков, деформацию лицевого скелета, инородные тела, однако проведение данного исследования в полном объеме может быть затруднено из-за тяжелого состояния пациентов [25, 38, 51].

К недостаткам рентгенологического метода исследования можно отнести невозможность оценить состояние мягких тканей челюстно-лицевой области, хрящевых и соединительнотканных структур, а также вектор линии перелома, что затрудняет оценку характера и объема травмы [14, 45].

Также по рентгенограмме тяжело оценить повреждение нижней и внутренней стенок глазницы, так как на данные анатомические структуры проецируется изображение других костей лицевого скелета и основания черепа [25].

Компьютерная томография Внедрение в широкую практику компьютерной томографии (КТ) сделало лучевую диагностику травмы черепа более информативной [14, 164]. КТ позволяет визуализировать и оценить состояние костных структур лицевого отдела черепа, глазных яблок (контуры, расположение), зрительных нервов (локализацию, диаметр), параорбитальной клетчатки, глазодвигательных мышц, а также оценить мягкотканные изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния), установить локализацию границ деструкции и воспалительных изменений, определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам глазницы и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока [14, 38, 111, 153].

Программное обеспечение компьютерных томографов позволяет на основе полученных аксиальных и фронтальных срезов выполнять построение 3D-реформаций, что дает возможность более наглядно оценить характер и объем травмы в трехмерном пространстве [163].

В послеоперационном периоде КТ-исследование помогает оценить эффективность выполненной хирургической реконструкции.

Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой травматических повреждениях глазницы помогает выявить наличие ретробульбарных, поднадкостничных гематом и эмфизем, позволяет оценить изменения толщины или повреждения зрительного нерва (гематомы оболочек зрительного нерва) и глазодвигательных мышц [138].

Основными достоинствами МРТ являются: меньшая лучевая нагрузка в сравнении с КТ и рентген-ангиографией и низкая инвазивность метода, что позволяет выполнять МРТ и МР-ангиографическое исследования многократно при динамическом наблюдении больных с КОП независимо от сроков с момента травмы, а также выявлять травматическую патологию содержимого глазницы и головного мозга. Использования МРТ при КОП помогает оценить состояние зрительного нерва в раннем посттравматическом периоде, что в свою очередь способствует успешному восстановлению зрения при непрямой травматической оптической нейропатии. При переломах верхней и медиальной стенок глазницы MP - ангиография позволяет диагностировать каротидно-кавернозные соустья, аневризмы и стенозы [122].

Таким образом, на сегодняшний день КТ и МРТ - исследования являются ведущими методиками диагностики посттравматических повреждений костей лицевого отдела черепа, в частности глазницы.

Принципы и тактика хирургического лечения больных с По мнению ряда авторов, наличие клинически значимой диплопии, нарушающей трудоспособность больного, энофтальм более 2 мм, гипофтальм, нарушение подвижности глазного яблока, переломы стенок глазницы со смещением фрагментов, подтвержденные рентгенологически, признаки ущемления параорбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц в линии перелома являются показаниями к хирургическому лечению [28, 86].

Основной задачей в хирургии посттравматических дефектов и деформаций глазницы при наличии энофтальма, гипофтальма и диплопии является восстановление анатомической целостности костных структур глазницы и нормализация положения глазного яблока на стороне травмы [104, 118].

L. Hakelius и B. Ponten в 1973 году представили результаты лечения пациентов с переломами костей СЗЛ, из которых у 69 отмечалось наличие диплопии. Из 69 пациентов 42 прооперированы в течение 2-х недель с момента получения травмы, 27 - в позднем посттравматическом периоде. По результатам данного исследования в первой группе пациентов в 82 % случаев диплопия полностью устранена, во второй группе диплопия устранена в 44 % случаев. Авторы исследования пришли к выводу о необходимости раннего лечения посттравматических повреждений глазницы, так как это повышает функциональный результат [29].

Выполнение реконструктивных операций в ранние сроки после травмы с целью репозиции глазного яблока приводит к коррекции положения зрительного нерва и нормализации его кровообращения и функций, что способствует сохранению остроты зрения и расширению полей зрения [29].

При тяжелом состоянии пациента, не позволяющем оказать хирургическую помощь в первые две недели после травмы, трудно рассчитывать на удовлетворительные функциональные и косметические результаты [98].

Рубцовые изменения параорбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц, возникающие в отдаленном посттравматическом периоде, ограничивают возможность полного их освобождения из линии перелома, что негативно влияет на конечный функциональный результат в виде сохранения нарушения подвижности глазного яблока [32, 143].

Хирургическое лечение, оказываемое после формирования стойких посттравматических деформаций глазницы, как правило, сопровождается остеотомией, что приводит к неизбежной потере костной ткани и атрофии мягкотканного компонента [73].

С.А. Еолчиян и соавт. в своей работе, посвященной реконструктивной хирургии краниоорбитальных повреждений, представили опыт лечения пациентов, прооперированных с 1998 по 2010 годы. Авторы придерживались принципа одномоментной реконструкции травматических повреждений СОК, как в период острой травмы при отсутствии жизнеугрожающих состояний, так и в период, сформированных ПТД. Авторы сделали вывод о том, что неустраненные в остром периоде краниоорбитальные деформации сложно поддаются коррекции при вторичных вмешательствах в отдаленном периоде из-за наступления лизиса краев перелома, его неправильного сращения и развивающихся рубцово-атрофических изменений мягких тканей [53].

C. Kyu-Jin и соавт. в своей работе описали анализ хирургического лечения 105 пациентов с травматическими повреждениями скулоглазничного комплекса, прооперированных с 2002 по 2011 годы. В 95,2 % случаев хирургическое лечение выполняли в течение 2 недель с момента травмы. У 22 пациентов проводили дополнительные корректирующие операции в течение месяца с момента травмы. В отдаленном послеоперационном периоде 49 пациентов были неудовлетворены результатом лечения. У пациентов осталась деформация скулоглазничного комплекса в виде западения подглазничной и щечной областей, у 9 - остаточный энофтальм, у 30 - сохранилась парестезия в подглазничной области. Авторы исследования эстетических результатов необходимо выполнять операцию в течение недель (но не позднее, чем 4 недели) с момента травмы [170].

На сегодняшний день многими авторами отмечается необходимость посттравматических дефектов и деформаций СОК. Подобная тактика позволяет сократить сроки лечения, получить оптимальные функциональные и косметические исходы [7, 27, 35, 50,53, 136, 174].

Аутотрансплантаты По данным отечественной и зарубежной литературы для устранения аутоматериалов использовали: расщепленную пластинку ребра, подвздошную кость, переднюю стенку гайморовой пазухи, реберный хрящ, хрящ перегородки носа, ушной хрящ, латеральную стенку носа. Данные трансплантаты использовали для закрытия небольших костных дефектов (не более 2х2 см) [17, 87, 130].

В эпоху становления реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии сообщения по поводу хирургической реконструкции дефектов и деформаций скуловой кости носили единичный характер.

J.M. Converse и P. Smith (1950) сообщили об использовании костных аутотрансплантатов с целью восстановления нормальной анатомии глазницы у пациентов с энофтальмом [10].

P. Tessier (1971) использовал костные трансплантаты для замещения дефектов глазницы, возникавших во время хирургического лечения деформаций лица, вызванных различными видами краниостенозов (синдром Крузона и Аперта) [4, 32].

J.L. Laskin, D.M. Edwards для закрытия костных дефектов при выполнении одномоментных реконструкций переломов скулоглазничного комплекса использовали костный трансплантат с нижней челюсти [22].

В.А. Бельченко, В.П. Ипполитов описали опыт лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей скулоглазничного комплекса с использованием аутотрансплантатов свода черепа [47].

Основными достоинствами использования аутотрансплантатов являются минимальный риск возникновения воспалительных процессов и отторжения, а также возможность использования их при сообщении глазницы со слизистой верхнечелюстной пазухи [49, 54].

К недостаткам использования аутотрансплантатов относятся: склонность к резорбции, создание дополнительной операционной травмы при заборе пластического материала, увеличение времени операции, трудность моделировки трансплантата [7, 49, 147].

По данным Е.С. Кудиновой спустя два года после операции резорбция трансплантата, взятого с ветви челюсти составляет 20%, с гребня подвздошной кости - 47,4% и с теменной кости 21,3% [49].

Аллотрансплантаты Аллогенные костные материалы изготавливаются из человеческой трупной кости посредством удаления живых клеток и получения минерализованной лиофилизированной кости [68].

Основными достоинствами данного материала авторы считают: создание трансплантата необходимого размера, возможность моделировки и отсутствие дополнительного доступа для его забора [44].

лиофилизированную аллокость для пластики огнестрельных дефектов нижней челюсти. На основании экспериментального материала автор пришел к выводу, что такой трансплантат не пригоден для остеопластики сквозных дефектов нижней челюсти диаметром более 3 см, так как происходит его лизирование [68, 172].

Э.Р. Мулдашев предложил использовать для пластики дефекта дна глазницы и восстановления контуров мягких тканей периорбитальной области аллогенный соединительнотканный биоматериал «Аллоплант» [43].

К недостаткам использования аллотрансплантатов относят: высокую вероятность рассасывания, инфицирования и отторжения материала. На процесс резорбции алломатериала влияет целый ряд факторов: характер дефекта, способ консервации, степень размельчения [56].

В 80-х годах 20 века были зарегистрированы случаи заражения больных болезнью Крейтцфельда-Якоба, ВИЧ и гепатитом С при использовании аллотрансплантатов. Установлено, что даже при тщательном обследовании, предстерилизационной и стерилизационной обработке костного аллотрансплантата, риск передачи ВИЧ составляет 1:1 – 1,6 миллионов [78].

В связи с этим в настоящее время использование аллотрансплантатов для пластики костных дефектов в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ограничено.

Материалы небиологического происхождения На сегодняшний день в реконструктивной хирургии посттравматических небиологического происхождения [3, 13, 177].

J. Polley и S. Ringler в своей работе описали 20-летний опыт использования тефлонового материала. За время работы в результате возникновения острой воспалительной реакции отмечен один случай удаления тефлонового имплантата [29].

В зарубежной и отечественной литературе представлено много работ, посвященных использованию имплантатов из силикона для замещения костных дефектов глазницы [142].

Л.А. Брусова и В.П. Ипполитов (1984) предложили использование скульптурно-моделированного силиконового имплантата для пластики дна глазницы и коррекции посттравматических деформаций на основе гипсовых слепков [11, 24]. Рядом авторов описаны осложнения, возникшие при верхнечелюстную пазуху, инфицирования, абсцесса глазницы [157]. По мнению многих авторов, необходимо отказаться от использования силиконового имплантата в случаях даже с незначительным сообщением с верхнечелюстной пазухой [3, 12].

использовании силиконовых имплантатов отмечено в 38 % случаев [5].

К поздним осложнениям при использовании силиконовых имплантатов относят отек нижнего века, миграцию имплантата, дистопию глазного яблока, возникновение дакриоцистита [132].

Таким образом, использовать силиконовые имплантаты необходимо при строго определенных условиях: отсутствие воспаления в зоне планируемой установки имплантата, отсутствие прямого контакта со слизистой верхнечелюстной и лобной пазух. Однако соблюдение данных требований в периоды острой травмы и формирующихся деформаций не всегда возможно, что в свою очередь ограничивает использование силиконовых имплантатов.

В настоящее время для пластики костных дефектов и фиксации репонированных костных отломков используются титановые сетки и титановые микро - и минипластины, которые сочетают в себе биоинертность, механическую прочность, пластичность, коррозионную устойчивость, немагнитность, нетоксичность [57, 108, 171].

Основным преимуществом титана является его защищенность стабильным слоем диоксида титана, который образуется в результате контакта с воздухом, что обеспечивает его коррозионную устойчивость в человеческом организме. Пористая структура титана при прямом контакте титанового имплантата с костью обеспечивает его костную интеграцию, прочность фиксации и устойчивость к механическим нагрузкам [167].

Для контурной пластики и замещения обширных костных дефектов стенок глазницы широкое использование получили титановые перфорированные пластины [101].

Ю.А. Медведев в своих работах описал опыт использования сеток и скоб из никелида титана при травматических повреждениях СОК. Основной особенностью данного материала является эффект памяти формы, в результате чего обеспечивается жесткая фиксация костных фрагментов [41].

Для реконструкции посттравматических дефектов и деформаций глазницы также активно используются имплантаты из пористого полиэтилена. Одним из них является имплантат «Medpore» - пористый полиэтилен высокой плотности, который используется в различных направлениях черепночелюстно-лицевой хирургии, в частности, для пластики костных дефектов глазницы [131, 137, 175].

Основными достоинствами данного имплантата являются: эластичность, прочность, возможность моделирования, биоинертность, возможность замещения обширных дефектов дна глазницы и возможность использования для контурной пластики посттравматических костных деформаций [152, 165].

M.J. Yaremchuk в 2003 году в своей работе описал клинические результаты использования имплантата из пористого полиэтилена в 178 операциях, выполненных за 11 лет. Установка имплантата производилась поднадкостнично. Осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. Автором был сделан вывод, что пористый полиэтилен является универсальным имплантатом, позволяющим выполнять сложные реконструктивные операции в области средней зоны лица, тем самым обеспечивая хороший функциональный и эстетический результаты [176].

Многочисленные преимущества имплантатов на основе титана и пористого полиэтилена в виде высокой прочности, пластичности, биоинертности к окружающим тканям, объясняют высокий процент их использования в современной реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии.

1.9. Объективные методы оценки результатов хирургической Для определения количественных характеристик по данным МСКТ существуют два вида измерений: линейные и объемные параметры [14].

А.С. Караян (2008) в своей работе, посвященной одномоментному устранению посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса, предложил для оценки степени смещения костных фрагментов измерять вертикальный и горизонтальный размеры орбитального кольца и глубины глазницы. Однако по данным размерам не представляется возможным оценить всю степень, объем и характер повреждения и восстановления стенок глазницы до и после хирургического лечения соответственно. Для полного представления о степени повреждения и восстановления стенок глазницы необходимо знать значения вертикальных и горизонтальных размеров на всем ее протяжении, в связи с возможным распространением деформации на глубоколежащие отделы глазницы.

В зарубежной литературе не найдено общепринятых методик измерения линейных размеров глазницы. По данным отечественной и зарубежной литературы для оценки степени повреждения и восстановления поврежденной глазницы описаны методики измерения ее объема по данным использовании данной методики, МСКТ - исследование должно выполняться с толщиной среза не более 1мм и шагом 1 мм [118, 151, 173].

Учитывая, что глазница является незамкнутым объемным пространством, возникает вопрос в определении уровня ее передней и задней границ (в зоне входа зрительного нерва). При повреждениях нижней стенки глазницы ее содержимое может смещаться в полость верхнечелюстной пазухи, контактируя либо с ее слизистой оболочкой, либо с ее содержимым (гематома, полипы). При этом на КТ - изображении, как правило, стирается граница между содержимым глазницы и верхнечелюстной пазухи, вследствие чего возникает трудность в определении истинной глазницы, что в свою очередь приводит к значимой погрешности в измерениях. В ряде работ иностранных и отечественных авторов при измерении объема глазницы приводятся разные среднестатистические значения. Так в работе G.

Forbes и соавт. (1985) среднее значение нормальной глазницы составляет 30, см3, в работе M. Futura (2001) среднее значение объема глазницы у мужчин составляет - 23,6 см3, у женщин - 20,9 см3, в работе И.А. Филатовой и соавт.

(2005) объем глазницы колеблется от 12,28 см3 до 16,75 см3, в работе А.Ф. Бровкиной и соавт. (2008) средние значения составляют у мужчин - 25, см3, у женщин - 22,96 см3 [9, 65, 69, 115, 173].

Таким образом, можно сделать вывод о том, что при использовании индивидуальные особенности пациента, вследствие чего возникает погрешность в измерениях.

Для определения степени дистопии глазного яблока в передне-заднем направлении (энофтальм / экзофтальм) используется методика, основанная на применении экзофтальмометра Гертеля [119].

E. Nkenke и соавт. (2003) в своей работе описали сравнительный анализ использования экзофтальмометра Гертеля и МСКТ для определения степени энофтальма / экзофтальма на 7 пациентах с травматическими повреждениями глазницы и пришли к выводу, что использование экзофтальмометра Гертеля в условиях посттравматических нарушений нормальной анатомии глазницы (повреждение латеральной стенки) дает менее точные результаты исследования, чем МСКТ [150].

В работе Д.А. Бронштейна, посвященной хирургическому устранению посттравматического энофтальма, измерение смещения глазного яблока в передне-заднем направлении выполняли с помощью экзофтальмометра Гертеля и по данным МСКТ. При сравнительном анализе полученных результатов погрешность в измерениях экзофтальмометром Гертеля составила до 3 мм [10].

В работе Е.С. Кудиновой и А.С. Караяна (2006) описана методика измерения степени энофтальма с помощью фронтальных срезов МСКТ с использованием миллиметровой сетки, а именно по разнице появления наиболее выступающей точки глазного яблока на здоровой и поврежденной сторонах [32].

Аналогичным образом определяли степень гипофтальма по данным МСКТ в аксиальной плоскости - по разнице появления верхнего полюса глазного яблока на здоровой и поврежденной сторонах [32].

Данная методика не позволяет получить максимально точные результаты, так как неправильная укладка или любое изменение положения головы или глазных яблок пациента во время МСКТ - исследования изменяет плоскость сканирования, что в дальнейшем влияет на точность результатов [14].

В работах зарубежных авторов Y. Zhang (2010), S.J. Kang (2012), Z. Zhang (2012) описана другая методика определения степени энофтальма / экзофтальма. На КТ изображении в аксиальной плоскости авторы определяли ось симметрии соответственно сагиттальной плоскости черепа, перпендикулярно которой строили линию, проходящую через наружные края латеральных стенок глазницы. Далее перпендикулярно относительно нее выполняли измерение до передней поверхности глазных яблок [97, 108, 127].

Таким образом, можно сделать вывод, что на сегодняшний день не существует единой методики, позволяющей выполнять оценку степени повреждения стенок глазницы и точности выполненной хирургической реконструкции, а также не существует единой методики для оценки положения глазного яблока до и после хирургического лечения.

1.10. Методы предоперационного моделирования Chuk Hull (1986) изобрел принцип, заключающийся в депрессионном отвердении жидкого фотомономера с помощью лазера. Технология получила название стереолитография (Sterejlithography-SLA) [159].

Методика стереолитографического моделирования позволяет на основе данных компьютерной томографии изготавливать точные пластиковые копии костных анатомических структур пациента, что делает более удобным восприятие данных рентгенологического исследования и предоставляет хирургу и пациенту более полную информацию о степени имеющегося поражения [42, 60].

Работы по использованию лазерной стереолитографии в медицине были инициированы в 1994 году проведением судебно-медицинской экспертизы по идентификации останков царской семьи, найденных в Екатеринбурге. В году впервые в России по данным рентгеновского компьютерного томографа была изготовлена пластиковая копия эталонного черепа человека с точностью пригодной для проведения судебно-медицинской экспертизы [46].

В.А. Стучилов и соавт. в 2001 году описали результаты лечения 36 больных с различными дефектами и деформациями костей СЗЛ с использованием методики лазерного стереолитографического моделирования [42].

стереолитографическое моделирование при устранении дефектов и деформаций глазницы различной этиологии. Использование методики стереолитографического прототипирования у пациентов с костными деформациями глазницы позволило наглядно представлять характер вмешательства и сократить время операции, обеспечивая индивидуальный подход в каждом конкретном случае [60].

восстановления функции и устранения косметического дефекта, важную роль играет правильная форма, объем и месторасположение имплантата, а также правильное положение смещенных костных фрагментов [33, 35].

При выполнении сложных реконструктивно-восстановительных операций стереолитографическое моделирование помогает правильно воссоздавать интраоперационно контролировать его положение [34, 37].

1.11. Интраоперационные методы контроля хирургической реконструкции дефектов и деформаций скулоорбитального комплекса Для оценки положения имплантата в процессе операции описана методика интраоперационной рентгенографии. Однако данный способ не дает возможности оценить объем имплантата и его форму и несет высокую лучевую нагрузку [38, 64].

Методика интраоперационной компьютерной томографии позволяет контролировать объем, форму и положение установленного имплантата, но учитывая, что данный способ является более затратным, связан с лучевой нагрузкой, требует больше времени для проведения и не позволяет проводить визуализацию в режиме реального времени, ее применение ограничено [125].

F. Wilde и соавт. в своей работе описали опыт использования С-дуги для интраоперационного контроля при выполнении хирургической реконструкции скулоглазничного комплекса. Цель данного исследования заключалась в оценке степени полезности использования С-дуги во время операции. В исследование вошли 21 пациент с односторонними повреждениями скулоглазничного комплекса. В 4 случаях выполнили закрытую репозицию скуловой кости, в 17 - реконструкцию скулоглазничного комплекса интраоперационно использовали С-дугу с получением 3D-изображения костей черепа. В 2 наблюдениях выявлено неадекватное замещение дефекта дна глазницы, в 1 случае - латеральной стенки глазницы, что потребовало немедленного исправления. В остальных наблюдениях результат хирургического лечения был удовлетворительным.

Таким образом, авторы пришли к заключению, что интраоперационное использование С-дуги помогает оценить адекватность проведенной операции, тем самым избежать выполнение повторных операций.

Недостатком использования С-дуги является невозможность визуализации в режиме реального времени [126].

По мере развития компьютерных технологий и 3D-программ стали разрабатывать и активно использовать методы интраоперационной компьютерной визуализации - так называемый стереотаксис [96, 118].

Впервые метод стереотаксиса был предложен в 1906-м году двумя исследователями из Лондонской университетской клиники нейрохирургом V.

Horsley и инженером Н. Clarke, которые и ввели термин стереотаксис (от греческого «stereos» - пространственный и «taxis» – расположение) [116].

Аппарат «Horsley-Clarke» применяли для экспериментальных операций на животных (доступ к зубчатому ядру у обезьян) и использовали для расчета трехмерную систему координат Декарта. Усовершенствованный в 1930 году аппарат «Horsley-Clarke» был признан стандартом стереотаксиса для экспериментальных операций на животных и в настоящее время применяется во многих лабораториях для исследования функций центральной нервной системы [120].

В клинической практике стереотаксический аппарат «Horsley-Clarke»

стали применять только в 1947 году для лечения хронической боли и расстройства двигательной системы [67, 160].

Для определения целевой точки воздействия во внутричерепном пространстве использовали внутричерепные ориентиры, полученные на краниограммах (шишковидная железа, данные пневмоэнцефалографии и вентрикулографии) и специальный топографический атлас, который позволял определять координаты мишени, а затем воспроизводить их на координатной системе рамы аппарата [67, 77].

Преимущественно стереотаксические аппараты того времени применяли для лечения паркинсонизма, эпилепсии и в психохирургии [116].

Главным недостатком при нейрохирургических вмешательствах являлось планирование доступа к патологическому очагу по данным «усредненной»

модели мозга.

В конце 70-х годов прошлого века вместе с активным развитием компьютерной томографии появилась возможность планировать нейрохирургические вмешательства по данным КТ. Это позволило более координаты в координатную систему стереотаксического аппарата [84].

С увеличением популярности стереотаксических операций появились промышленные системы, предназначенные для КТ- стереотаксиса, такие как, «Compass Stereotactic System» и «CRW Stereotactic System». С помощью данных систем появилась возможность удаления небольших внутримозговых опухолей с использованием методики открытого рамочного стереотаксиса.

Данные системы имели высокую точность - от 1 до 2 мм, при толщине среза компьютерного томографа в 1 мм, и применяются в настоящее время [112, 113, 123].

Недостатками рамочного стереотаксиса являются высокая стоимость стереотаксических рам, сложность обучения и достаточно значительное стереотаксической рамы, которая ограничивает свободу действия хирурга в операционном поле. Именно по данным причинам использование рамных нейрохирургической практике [90, 95].

1.12. История создания безрамной нейронавигации С развитием прогресса в области компьютерных технологий появились так называемые «безрамные» (frameless) нейронавигационные системы.

Главным отличием безрамных систем от классических рамных стереотаксических аппаратов является отсутствие жестко закрепляемой металлической рамы к голове пациента, что обеспечивает возможность свободной манипуляции в операционном поле и значительно расширяет возможности хирурга при сохранении высокой точности и малой инвазивности хирургического вмешательства.

Создание безрамной нейронавигационной системы связано с именем профессора медицинского центра в Дортмаунте (Германия) нейрохирурга Дэвида Робердса (David Roberts). В 1983 году он совместно с радиофизиком Джоном Стробеном (John Strohbehn) в условиях операционной провели первые испытания стереотаксического микроскопа без стереотаксической рамы. В 1986 году D. Roberts и J. Strohbehn запатентовали свое изобретение [70].

Авторы изобретения использовали ультразвуковые вспышки и микрофоны с целью совмещения данных КТ и операционного микроскопа - первый прототип безрамной навигации на основе ультразвука. КТ изображения модифицировались и видоизменялись в соответствии с изменением положения операционного микроскопа. Использование акустических систем слежения позволило избежать сложностей с механическими препятствиями между микроскопом и системой слежения. Однако точность регистрации данных пациента в нейронавигационной установке составляла около 7 мм, что заставило авторов продолжить работу в данном направлении [67].

В 1990 году Н. J. Zweifel и соавт. из университета города Базеля сообщили о нейронавигационной установке, которая использовала рабочий инструмент, ориентируемый в пространстве с помощью ультразвука. Авторы изобрели систему, которая в лабораторных условиях показала высокую точность (± 0, мм). Однако в условиях реальной операционной точность системы резко падала (± 3,0 мм) при незначительных изменениях температуры, вызванной даже движением людей. Точность нейронавигационной системы зависела от скорости звука, а она меняется в зависимости от плотности среды (воздуха), которая в свою очередь зависит от влажности, температуры и газового состава, а эти данные могут меняться в течение операции. Так же работу системы могли нарушить ультразвуковые сигналы, отражаемые от стен и пола. Систему можно было использовать только как устройство для уточнения места трепанации и обнаружения патологического очага [100, 114].

В 1991 году A. Kato и соавт. сообщили о нейронавигационной системе, ориентирующейся в пространстве с помощью магнитного поля.

Преимуществом данной навигационной системы является возможность перекрытия пространства между излучателями магнитного поля и рабочим инструментом, так как положение инструмента определяется градиентом магнитного поля [71].

Недостатком данной системы является отказ от использования инструментов из стали и источников электромагнитных колебаний, в результате чего точность системы удалось довести до 4 мм. Использование нейронавигационной системы с магнитным принципом действия возможно в условиях специальной операционной [72, 74].

В 1996 году H. F. Reinhardt представил нейронавигационную систему, ориентирующуюся в пространстве с помощью инфракрасного излучения.

Положение рабочего инструмента в пространстве определяется с помощью электронно-оптической системы, состоящей из детекторных камер, создающих систему координат, а также из испускающих инфракрасное излучение светодиодов, располагающихся на рабочем инструменте [70].

Главным преимуществом нейронавигационных систем на основе инфракрасного излучения является быстрота и точность (2мм) работы, а главное - при этом не требуется создание специальных условий в операционной. Благодаря стабильной работе и высокой надежности на сегодняшний день данные системы являются самыми распространенными [26].

Наиболее важным этапом при работе с нейронавигационной установкой является регистрация данных пациента в ее базе данных, так как от правильности и точности ее выполнения зависит конечный результат хирургического лечения.

Регистрация пациента в навигационной системе - совмещение координат анатомии реального пациента с координатами 3D-модели, загруженной в базу данных нейронавигационной установки. На сегодняшний день существует несколько методов регистрации:

Регистрация «точка к точке» (врач последовательно касается нескольких маркерных точек на пациенте, система соотносит их с аналогичными точками на компьютерной модели). Планирование данного метода регистрации подразумевает выбор 3-7 легко определяемых точек на виртуальной модели пациента, которых в условиях операционной необходимо коснуться в той же последовательности. Чаще всего данными точками являются: кончик носа пациента, наиболее глубокая часть переносицы, внутренний и наружный угол глаза, козелок, возвышающиеся над кожей родинки или старые рубцы.

рентгеноконтрастные метки, которые имеют внутреннюю клеящуюся поверхность, с помощью которой крепятся к голове пациента. Кожная метка представляет собой круглую пластину с фиксированным сверху кольцом диаметром 1 см, которое является КТ и МРТ контрастным. В середине кольца имеется углубление для установки кончика поинтера диаметром 2 мм [67].

Также при данном виде регистрации применяются минивинты с рентгеноконтрастной или МРТ-контрастной насадкой, которые вкручиваются в череп пациента через небольшой разрез на коже головы.

навигационным инструментом по поверхности кожи головы и лица пациента, фиксируя одновременно множество точек, составляющих эту поверхность).

Автоматическая регистрация с помощью навигационной маски-наклейки на лицо пациента, на поверхности которой находятся светодиоды. Путем нажатия на одну кнопку информация о расположении всех светодиодов маски передается в компьютер, при этом не требуется касаться головы пациента.

Лазерная регистрация рельефа головы, видеорегистрация проводятся с помощью специальных приставок к нейронавигационной установке.

Регистрация с помощью интраоперационной компьютерной томографии и 3D C-дуги также не являются распространенными ввиду своей громоздкости и дороговизны [103, 179].

С момента появления понятия стереотаксиса непрерывно развивались методы для увеличения точности стереотаксических систем. Безрамный стереотаксис не был исключением. В литературе встречается достаточное количество работ, посвященных вопросам точности безрамных навигационных систем [145].

Точность нейронавигационной системы определяется соответствием «виртуальной» головы, построенной в нейронавигационной системе на основе данных КТ или МРТ. Так же под точностью нейронавигационной запланированную точку хирургического воздействия инструментом, интегрированным с нейронавигационной установкой [67, 109].

автоматически определяет погрешность и выводит ее значение на экран монитора [67].

Ряд авторов в своих работах приводят результаты погрешности, рассчитанные программным обеспечением нейронавигатора и таким образом судят о точности.

J.D. Golfinos (1995) в своей работе указал результаты погрешности нейронавигационной установки, которая для КТ исследований составила 2, мм при использования метода регистрации по кожным рентгеноконтрастным меткам и 5,6 мм по анатомическим, а при использовании МРТ - погрешность составила 3,0 мм и 6,2 мм соответственно [89].

В работе A. Kurtsoy и соавт. (2005), посвященной хирургическому лечению опухолей основания черепа в сочетании с безрамной навигацией, среднее значение погрешности, определенной нейронавигационной установкой было 1,1 мм [141].

В 2007 году K. Schicho и соавт. провели сравнительную характеристику лазерной регистрации, при которой точность составила 1,8 мм и регистрации по кожным рентгеноконтрастным меткам, при которой точность составила 1,0 мм [91].

Однако, погрешность, определяемая нейронавигационной установкой, соответствует своему значению только при правильном выполнении КТ или МРТ исследования, отсутствии смещения и правильном выборе регистрационных точек [85].

N. Donvard и соавт. (1999) в своей работе пришли к выводу, что чем тоньше томографический срез, тем выше точность регистрации в базе данных навигационной системы [146].

травматических повреждений костей СЗЛ с использованием безрамной навигации, также отметил закономерность, что чем меньше толщина томографического среза, тем выше точность регистрации пациента [140, 168].

В 2007 году P.A. Woerdeman проанализировал зависимость погрешности регистрации, рассчитанной нейронавигационной системой, от типа контрольных меток, их количества и локализации на основании клинических наблюдений. Регистрацию пациентов осуществляли тремя способами: по рентгеноконтрастным кожным меткам, анатомическим ориентирам и по рельефу головы пациента. Автор данной работы установил, что точность регистрации выше при использовании рентгеноконтрастных кожных меток [75].

уверенностью сказать, что на точность нейронавигационной системы влияет множество факторов, таких как: неправильное выполнение КТ или МРТ исследования (смещение головы пациента во время исследования, артефакты), толщина среза томографа, дислокация контрольных точек или анатомических ориентиров при регистрации пациента, механическая погрешность самой нейронавигационной установки [110].

1.14. Безрамная навигация в реконструктивной хирургии глазницы Традиционно безрамная навигация в нейрохирургии используется для навигации в реконструктивной хирургии глазницы преследует другие цели, а именно позволяет оценить правильность формы, объем и положение установленного имплантата, точность репозиции смещенных костных фрагментов [33, 161].

использования безрамной навигации у пациентов с краниоорбитальными повреждениями. Операции по поводу посттравматических деформаций скуловой дуги выполняли с использованием навигационной системы «ARTMA Biomedical Inc.», регистрация данных пациента осуществлялась по электромагнитному принципу. Результаты реконструкции скуловой дуги были удовлетворительными во всех пяти клинических случаях [93].

N.C. Gellrich и соавт. в своем исследовании предложили методику использования безрамной навигации у пациентов с посттравматическими предоперационным планированием, включающим в себя виртуальную реконструкцию зоны предполагаемого оперативного вмешательства. В посттравматическими дефектами глазницы. Результаты проведенного лечения оценивали по данным КТ костей черепа с 3D-реконструкцией рассчитывали объем восстановленной глазницы, сравнивая его с объемом проведенного лечения, авторами был сделан вывод о том, что компьютерное предоперационное планирование позволяет хирургу выбрать правильную тактику лечения, а также контролировать во время операции предварительно запланированное положение костного трансплантата [96, 139].

A.M. Pham и соавт. (2007) использовали предоперационное моделирование и безрамную навигацию для планирования и точного определения линий остеотомии при хирургической коррекции энофтальма и деформаций назоорбитального комплекса [94].

M.R. Markiewicz и соавт. в своем исследовании провели сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с посттравматическими и пострезекционными (после удаления опухоли) дефектами и деформациями СОК по таким критериям как: восстановление объема глазницы и положение глазного яблока с использованием безрамной навигации и без нее. Авторами отмечено, что восстановление первоначального объема глазницы и положения глазного яблока у пациентов с посттравматическими и пострезекционными дефектами и деформациями данной анатомической области часто затруднено из-за невозможности хирурга получить адекватную визуализацию в зоне вмешательства и оценить положение имплантата во время операции. Неправильная форма и месторасположение имплантата может привести к неправильному восстановлению объема глазницы, следствием чего является остаточный энофтальм. Для последующего сравнительного анализа результатов проведенного лечения, авторы выполнили измерение объема и оценили соотношение костных структур глазницы в предоперационном и послеоперационном периодах. Правильное положение костных фрагментов и внутренний объем глазницы оценивали по нижнеглазничный край, латеральный край глазницы, дно глазницы, внутренний край глазницы, орбитальная вершина. Нижнеглазничный край был определен как передняя граница, зрительный канал – как задняя граница глазницы. В данной работе в группу сравнения вошли 18 больных с посттравматическими дефектами и деформациями скулоглазничного комплекса, которым выполняли реконструктивно-восстановительные операции без использования безрамной навигации. Проведенные исследования показали, что при выполнении реконструктивных операций у пациентов с посттравматическими и пострезекционными дефектами и деформациями СОК, использование интраоперационной безрамной навигации позволяет достигнуть более точных результатов, чем без ее использования [79, 80, 81, 134, 151].

A. Bianchi и соавт. описали опыт использования безрамной навигации в сочетании с предоперационным 3D компьютерным планированием у пациентов с посттравматическими и пострезекционными дефектами и деформациями костей СЗЛ. Данные 3D компьютерного планирования авторы загружали в базу данных навигационной системы. Интраоперационно с помощью поинтера навигационной установки оценивали положение репонированных костных фрагментов, имплантатов. Авторы сделали вывод о компьютерным планированием, позволяет максимально точно воспроизвести первоначальную костную анатомию поврежденной области [158].

G. Novelli и соавт. описали опыт использования 3D компьютерного хирургического планирования в сочетании с безрамной навигацией у пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями СОК с использованием орбитальных титановых имплантатов «Synthes». Авторы пришли к заключению, что использование безрамной навигации позволяет интраоперационно контролировать протокол предоперационного 3D хирургического планирования, что позволяет достигнуть хороших функциональных и эстетических результатов в хирургии глазницы [162].

D. He и соавт. в своем исследовании представили анализ хирургического лечения 64 пациентов с переломами скулоглазничного комплекса, сопровождавшихся энофтальмом различной степени выраженности. В офтальмологическое обследование. Для пластики костных дефектов использовали три вида имплантатов: гидроксиапатит, пористый полиэтилен (Medpor) и титановая сетка. В 39 наблюдениях реконструкцию глазницы выполняли традиционным методом, в 25 наблюдениях с использованием предоперационного 3D компьютерного планирования и изготовлением стереолитографической модели, на которой моделировали планируемый для закрытия костного дефекта имплантат, в 11 наблюдениях - использовали навигационную систему. В послеоперационном периоде выполняли МСКТ, скулоглазничного комплекса и измеряли объем глазницы. При традиционном методе лечения успеха удалось добиться в 74,3 % случаев, с использованием компьютерного 3D моделирования и стреолитографического моделирования - в 85,7 % случаев, с использованием навигационного оборудования - в 100 % случаев. В первой группе исследования по критерию энофтальм были достигнуты следующие результаты: в 74,2 % - энофтальм ( 2мм), в 19,4%умеренный энофтальм ( 3 мм) и в 6,5% - ( 4мм). Во второй контрольной группе в 75% - ( 2 мм), в 25% - ( 3 мм). В третьей контрольной группе 90,9% - ( 2 мм), в 9,1% - ( 3 мм). По мнению авторов, лучшие результаты по восстановлению нормальной анатомии и объема глазницы достигнуты с использованием имплантатов из пористого полиэтилена (Medpore) и титановой сетки [144].

В России впервые безрамная навигация использована для пластики сложных дефектов и деформаций черепа в 2007 году сотрудниками НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. С использованием безрамной навигации выполнено 19 реконструктивных операций. Во всех наблюдениях достигнуты хорошие функциональные и косметические результаты [33, 36].

Использование безрамной навигации в реконструктивной хирургии возможно также и с целью контроля положения инструментов. В.А.

Стучилов и соавт. (2011) в своем исследовании описали опыт лечения больных с переломами стенок глазницы и 25 - с переломами скуловой кости с использованием безрамной навигационной системы «StealthStation»

(«Medtronic», США). Целью исследования являлась разработка оптимальной тактики комплексного применения методов визуализации и эндоскопической навигационной системы на этапе хирургической коррекции травматических повреждений средней зоны лица, осложненных офтальмологической патологией. В ходе операции навигационная система постоянно отслеживала положение хирургических инструментов в ране, что давало возможность хирургу контролировать свои действия с точностью до 1-2 мм в трехмерных изображениях и в привычных для хирурга срезах КТ на экране монитора.

Авторы исследования сделали вывод, что использование эндоскопической навигационной системы и 3D компьютерного моделирования в практике челюстно-лицевого хирурга целесообразно проводить при вмешательствах в «рискованных» зонах (область орбиты, сопровождающиеся значительными смещениями зрительного нерва, глазодвигательных мышц, подглазничного нерва, основание черепа, клетки решетчатого лабиринта, клиновидная пазуха) при устранении дефектов, деформаций скуловой кости, репозиции глазного яблока, костных стенок глазницы, при совместных операциях с офтальмологами, лор-хирургами, нейрохирургами [50, 59].

Анализ литературных данных показал, что, несмотря на растущий с годами интерес к проблеме хирургического лечения пациентов с использованием безрамной навигации, в настоящее время остается целый ряд неизученных вопросов в данной области:

1) отсутствуют методики, позволяющие интраоперационно моделировать имплантат при реконструкции дефектов и деформаций глазницы;

2) отсутствует методика интраоперационной оценки положения глазного яблока с помощью безрамной навигации до хирургического вмешательства и при его завершении;

3) не разработана единая методика оценки эффективности реконструктивных операций при посттравматических дефектах и деформациях глазницы на основании измерения линейных размеров глазницы по данным МСКТ;

4) не разработана единая методика измерения величины смещения глазного яблока в передне-заднем и верхне-нижнем направлениях на стороне повреждения по данным МСКТ с целью определения степени энофтальма и гипофтальма до и после хирургического лечения;

5) отсутствует алгоритм использования безрамной навигации в хирургическом лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы.

дальнейших исследований.

ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований 2.1. Характеристика клинического материала Для решения поставленных задач проведено исследование, посвященное изучению результатов хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы с использованием безрамной навигации и без нее.

Клиническое исследование включало в себя сравнительный анализ хирургического лечения двух групп пациентов. Первая группа (контрольная группа) состояла из 45 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, прооперированных без использования безрамной навигации на клинической базе ЦС и ЧЛХ МГСМУ им. А.И. Евдокимова с 2008 по 2013 годы. Вторая группа (основная группа) состояла из пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы, прооперированных с использованием безрамной навигации на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 2007 по 2013 годы.

При формировании групп исследования не были включены: 5 пациентов с двусторонними повреждениями глазницы, так как для оценки результатов хирургической реконструкции поврежденной глазницы требуется наличие нормальных параметров неповрежденной стороны, с целью проведения их дальнейшего сравнительного анализа. Статистическую обработку и анализ результатов у данных пациентов не проводили.

Результаты и эффективность хирургического лечения пациентов обеих групп исследования оценивали:

1) по данным МСКТ определяли продольный, вертикальные и горизонтальные размеры поврежденной и неповрежденной орбит до и после хирургического лечения, сравнивая результаты полученных измерений, тем самым оценивали точность выполненной хирургической реконструкции;

2) по данным МСКТ определяли величину смещения глазного яблока на стороне повреждения (гипофтальм, энофтальм) до и после хирургического лечения;

3) по наличию и регрессу офтальмологической симптоматики (снижение остроты зрения, нарушения полей зрения, нарушения окуломоторики) до и после хирургического лечения соответственно;

4) в последующем выполняли сравнительный анализ полученных результатов обеих групп исследования методом статистической обработки данных.

2.1.1. Характеристика контрольной группы исследования При анализе данных установлено, что в контрольной группе исследования возраст пациентов варьировал от 17 до 58 лет, среднее значение - 35,8 лет (табл. 1).

Распределение пациентов контрольной группы исследования по возрасту По данным таблицы №1 видно, что в большинстве случаев (32 пациента травматическим повреждениям глазницы подвержены люди (71,1%)) молодого возраста (от 21 до 40 лет).

Соотношение мужчин и женщин в контрольной группе исследования было 38:7.

Основными причинами травматических повреждений глазницы были:

насильственная травма – 55,6%, ДТП – 33,4%, падение с высоты роста – 4,4%, спортивная травма - 2,2%, производственная травма – 4,4% (табл. 2).

Распределение пациентов контрольной группы исследования в зависимости от причины травмы Анализ данных таблицы №2 показал, что наиболее частой причиной возникновения травматических повреждений глазницы являются насильственные действия в отношении пациентов (55,6%).

По срокам обращаемости больных за медицинской помощью в стационар можно судить по данным нижеприведенной таблицы (табл. 3).

Распределение пациентов контрольной группы исследования по срокам с момента получения травмы до хирургического лечения Срок от момента травмы до оперативного Из таблицы №3 видно, что подавляющее число пациентов (91,1%) госпитализированы в стадии формирующихся и сформированных деформаций, то есть давность травмы была более 1 месяца. При этом в сроки 1-3 месяца (стадия формирующихся деформаций) госпитализированы (53,4%) пациента.

По локализации повреждений стенок глазницы были выявлены следующие комбинации:

1) Посттравматическая деформация скулоорбитального комплекса (ПТД СОК) со смещением скуловой кости в сочетании:

с дефектом и деформацией нижней стенки глазницы, с дефектом и деформацией нижней и медиальной стенок глазницы, с дефектом и деформацией нижней и латеральной стенок глазницы, с дефектом и деформацией нижней, верхней, медиальной стенок глазницы, с дефектом и деформацией нижней, верхней, латеральной стенок глазницы.

2) Изолированный дефект и деформация нижней стенки глазницы (табл. 4).

Распределение пациентов контрольной группы исследования по локализации повреждения Локализация повреждения ПТД СОК со смещением скуловой кости в стенки глазницы ПТД СОК со смещением скуловой кости в медиальной стенок глазницы ПТД СОК со смещением скуловой кости в латеральной стенок глазницы ПТД СОК со смещением скуловой кости в нижней, медиальной стенок глазницы ПТД СОК со смещением скуловой кости в нижней, латеральной стенок глазницы Изолированный дефект и деформация нижней стенки глазницы Отмечено, что в подавляющем числе наблюдений посттравматические изменения затрагивали не более одной стенки глазницы - в 60,1% преобладали повреждения нижней стенки глазницы. В 88,9% случаев повреждения стенок орбиты сопровождались посттравматической деформацией скулоорбитального комплекса со смещением скуловой кости.

Изолированный дефект и деформация нижней стенки глазницы выявлены в 11,1% случаев (табл. 4).

Всем пациентам с посттравматическими деформациями, сопровождавшихся смещением скуловой кости, выполняли ее репозицию с целью восстановления анатомических ориентиров скулоглазничного комплекса и пространственных характеристик глазницы с одномоментной пластикой дефекта ее стенки.

Нарушения подвижности глазного яблока на стороне повреждения выявлены у 16 (35,5%) пациентов. Наиболее часто встречалось ограничение подвижности глазного яблока вверх – у 13 (28,9%) больных (табл. 5).

Нарушение окуломоторики у пациентов контрольной группы исследования до хирургического лечения Посттравматические повреждения правой глазницы выявлены у пациентов, левой - у 26 пациентов.

Для пластики дефектов стенок глазницы в 23 клинических наблюдениях использовали аутотрансплантаты, в 16 наблюдениях - имплантаты из армированного пористого полиэтилена, в 6 наблюдениях - титановую сетку.

2.1.2. Характеристика основной группы исследования Анализ данных показал, что возраст больных с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы в основной группе исследования варьировал от 16 до 57 лет, среднее значение – 32,8 лет. Установлено, что в подавляющем числе наблюдений (29 пациентов (80,6%)) повреждениям скулоглазничного комплекса были подвержены люди молодого возраста (от 21 до 40 лет) (табл. 6).

Распределение пациентов основной группы исследования по возрасту Соотношение мужчин и женщин в основной группе исследования составило 30:6.

Основными причинами травмы были: насильственная травма – 50,0%, ДТП – 36,1%, падение с высоты роста – 5,6%, спортивная травма - 8,3 % (табл. 7).

Распределение пациентов основной группы исследования в зависимости от причины травмы По данным таблицы №7 видно, что основной причиной повреждений глазницы в основной группе исследования была насильственная травма По срокам с момента получения травмы до оперативного лечения пациенты основной группы исследования были распределены следующим образом (табл. 8).

Распределение пациентов основной группы исследования по срокам с момента получения травмы до хирургического лечения Срок от момента травмы до оперативного По данным таблицы №8 видно, что подавляющее число пациентов (94,4%) госпитализированы в стадии формирующихся и сформированных деформаций, то есть давность травмы была более 1 месяца. Большая часть больных (21 человек (58,3%)) обратились за медицинской помощью в сроки 1-3 месяца (стадия формирующихся деформаций).

По локализации повреждений стенок глазницы были выявлены следующие комбинации:

1) ПТД СОК со смещением скуловой кости в сочетании:

с дефектом и деформацией нижней стенки глазницы, с дефектом и деформацией нижней и латеральной стенок глазницы, с дефектом и деформацией нижней, латеральной, медиальной стенок глазницы, с дефектом и деформацией верхней, нижней, латеральной стенок глазницы.

2) Посттравматическая деформация костей лобной области в сочетании:

с дефектом и деформацией верхней стенки глазницы, с дефектом и деформацией верхней и медиальной стенок глазницы.

3) Изолированный дефект и деформация нижней стенки глазницы (табл. 9).

Распределение пациентов основной группы исследования по локализации повреждения Локализация повреждения ПТД СОК со смещением скуловой кости в стенки глазницы ПТД СОК со смещением скуловой кости в латеральной стенок глазницы ПТД СОК со смещением скуловой кости в латеральной, медиальной стенок глазницы ПТД СОК со смещением скуловой кости в нижней, латеральной стенок глазницы ПТД костей лобной области в сочетании с глазницы ПТД костей лобной области в сочетании с медиальной стенок глазницы Изолированный дефект и деформация нижней стенки глазницы По данным таблицы №9 видно, что в большинстве наблюдений (74,9%) выявлены посттравматические изменения, затрагивающие не более одной стенки глазницы, из них повреждения нижней стенки глазницы составили 66,6%, верхней стенки - 8,3%. Из всей группы исследования преобладали повреждения нижней стенки глазницы - 86,1%. В 75,0% случаев повреждения стенок глазницы сопровождались посттравматической деформацией СОК со смещением скуловой кости.

Нарушения подвижности глазного яблока на стороне повреждения выявлены у 15 (41,7%) пациентов. Чаще всего встречалось ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх – у 11 (30,6%) больных (табл. 10).

Нарушение окуломоторики у пациентов основной группы исследования до хирургического лечения Нарушение подвижности Посттравматические повреждения правой глазницы выявлены у больных, левой - у 14 больных.

Всем пациентам с посттравматическими деформациями скулоглазничного комплекса в сочетании с дефектами стенок глазницы одномоментно выполняли репозицию скуловой кости и пластику дефектов стенок глазницы с последующей жесткой фиксацией с использованием титановых мини - или микропластин.

Для пластики дефектов стенок глазницы в 24 клинических наблюдениях использовали имплантаты из армированного пористого полиэтилена, в наблюдениях - титановую сетку.

2.2.1. Клиническое обследование пациентов Всем пациентам проводили полное клиническое обследование, включающее в себя сбор анамнеза и клинический осмотр.

Во время сбора анамнеза выясняли: обстоятельства травмы, время с момента получения травмы, вид травмы, оказывалась ли ранее медицинская помощь и в каком объеме до поступления в хирургический стационар, уточняли жалобы пациента (наличие и локализация боли, снижение зрительных функций на стороне повреждения, наличие двоения в глазах).

При осмотре оценивали общий статус пациента, местный статус (симметричность положения глазных яблок, состояние кожных покровов лица, выраженность верхней складки век, наличие западений в подглазничных областях, изменения со стороны полости рта).

Пальпаторно определяли костный рельеф глазницы (нарушение целостности орбитального кольца, наличие симптома «ступеньки», а также оценивали положение скуловых дуг), наличие болевой чувствительности на стороне повреждения. В полости рта пальпаторно оценивали целостность скуло-альвеолярного гребня.

Учитывая, что ограничение подвижности глазного яблока является одной из причин диплопии, в обязательном порядке оценивали объём и характер активных движений глазных яблок. Ограничение подвижности глазного яблока на стороне повреждения определяли по 4 основным меридианам (вверх, вниз, кнаружи, кнутри).

При наличии жалоб на двоение в глазах, определяли в какой позиции взора оно наиболее выражено.

Клинико-лабораторная диагностика включала в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резусфактор, исследование крови на ВИЧ, RW, гепатиты В и С, клинический анализ мочи, рентгенография грудной клетки, электрокардиографическое исследование.

Консультации смежных специалистов (офтальмолога, нейрохирурга, терапевта, анестезиолога) были неотъемлемой частью клинического обследования пациентов и осуществлялись в обязательном порядке.

Всем пациентам до и после хирургического лечения проводили офтальмологическое обследование, которое включало в себя: определение остроты зрения и исследование полей зрения.

На сегодняшний день для выполнения пред- и послеоперационного анализа, планирования и оценки результатов хирургического лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями СЗЛ правильное фотографирование является неотъемлемой частью клинического обследования [27].

В своей работе мы использовали цифровую фотокамеру SAMSUNGWB850F (16,2 мегапикселей) с фокусным расстоянием объектива 23 мм.

Фотографирование выполняли в режиме автоматической портретной съемки.

Фотосъемку проводили в одинаковых условиях, на однородном светлом фоне.

С целью получения равноценных кадров для последующей корректной оценки результатов до и после хирургического лечения фотосъемку выполняли в одинаковых проекциях для каждого пациента.

носоподбородочная проекция, прижав подбородок к груди.

Фотосъемку в фас производили при направленной вспышке, при этом глаза пациента непосредственно смотрели в фотокамеру и располагались на уровне объектива. При фотографировании в носоподбородочной проекции пациента просили смотреть вверх для определения наличия или отсутствия энофтальма.

При проведении анализа фотографий до и после хирургического лечения оценивали положение глазных яблок и симметричность лица.

2.2.3. Офтальмологическое обследование 1) Остроту зрения определяли с помощью специальных таблиц, содержащих буквы, цифры, значки различной величины. Для определения остроты зрения вдаль использовали стационарную таблицу Головина-Сивцева. Для определения остроты зрения вблизи таблицы с печатными текстами от №1 до №9, с буквами, различимыми с расстояния 30-35 см. При выраженном снижении зрения оценивали его качественные характеристики: различение движения руки у исследуемого глаза, правильная или неправильная светопроекция. Если глаз не реагировал на направленный источник света, то остроту зрения расценивали равную нулю.

Остроту зрения определяли монокулярно: пациент закрывал глаз заслонкой, после чего начинал читать указываемые ему знаки. Далее аналогичное исследование проводили с другим глазом.

2) Периметрия - метод исследования поля зрения на сферической поверхности в целях определения его границ и выявления в нем дефектов (скотом). Выделяют два вида периметрии: кинетическую и статическую. Для исследования кинетической периметрии использовали движущийся объект.

При статической периметрии использовали принцип световой метки различной яркости.

Кинетическую периметрию исследовали на проекционном периметре ПРП-60. Принцип работы прибора основан на световой проекции испытательного объекта на дугу периметра, который можно переместить в любое положение на полусфере.

При проведении исследования пациент фиксировал подбородок на специальной подставке прибора, таким образом, чтобы исследуемый глаз смотрел на зафиксированный объект, находящийся в центре дуги прибора.

После правильного расположения головы пациента фиксируемый объект устанавливали в крайнее положение дуги. Далее врач медленно перемещал данный объект обратно к центру дуги. При появлении объекта в поле зрения, пациент сообщал об этом врачу, который в свою очередь фиксировал в специальной схеме градусы, при которых объект был замечен пациентом.

Исследование выполняли по 8-ми меридианам. Аналогичным способом исследовали другой глаз.

Статическую периметрию исследовали на автоматизированном компьютерном периметре «Field Analyzer» фирмы «Humphrey» (США) по следующей методике: пациент фиксировал подбородок на специальной подставке прибора и фиксировал свой взгляд на световой метке. Далее прибор генерировал в разном порядке, разного размера и яркости световые пятна. Появление световых пятен в поле зрения пациент фиксировал специальным нажатием кнопки на джойстике. Результатом исследования являлась качественно-количественная оценка светочувствительности (норма, относительный, абсолютный дефект) 120 участков поля зрения, расположенных в пределах 60° от центра.

3) Величину смещения глазного яблока в передне-заднем (энофтальм) и верхне-нижнем (гипофтальм) направлениях определяли по данным МСКТ.

Степень энофтальма и гипофтальма оценивали по классификации, предложенной Давыдовым Д.В. [18].

2.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография Всем пациентам в предоперационном и послеоперационном (через 7 дней, 6 и 12 месяцев) периодах выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) на аппаратах Hispeed CT\e (General Electric, США) и Philips Brilliance 64 (Philips, США).

В предоперационном периоде МСКТ выполняли в аксиальной плоскости в спиральном режиме по протоколу «Навигатор» со следующими параметрами сканирования: толщина среза 1,0 мм, шаг – 1,0 мм, угол Гентри 0 градусов, напряжение генерирования рентгеновского излучения -120 кВт, экспозиция – 140 mAs на один срез, фильтр на значения плотности кости. Исследование выполняли по данному протоколу с целью дальнейшей загрузки полученных данных в базу данных навигационной системы. Сканирование проводили от края нижней челюсти с включением всех отделов костей основания черепа, что в последующем позволяло выполнять наиболее полную и точную 3Dреконструкцию костей черепа. Исследование проводили в положении лежа на спине, с использованием подголовника, в стандартной укладке для лицевого отдела черепа с фиксацией взгляда строго прямо. Плоскость сканирования (аксиальная плоскость) устанавливали параллельно твердому небу. Если пациент во время исследования шевелился, то сканирование выполняли заново.

оценивали: локализацию и протяженность линий перелома, степень смещения костных отломков, наличие инородных тел, состояние верхнечелюстных синусов (наличие гематомы, пролабирование параорбитальной клетчатки). Визуализировали и рассчитывали размеры костных дефектов стенок глазницы, планировали зоны выполнения остеотомии, оценивали положение глазных яблок (энофтальм, гипофтальм), состояние и ход зрительного нерва, параорбитальной клетчатки и глазодвигательных мышц. МСКТ во всех клинических наблюдениях помогала установить причины нарушения подвижности глазного яблока на стороне повреждения (ущемление в линии перелома глазодвигательных мышц, рубцовый процесс или атрофия ретробульбарной, параорбитальной клетчатки, глазодвигательных мышц, выраженное смещение стенок глазницы, ограничивающее возможность свободного движения глазного яблока).

В раннем послеоперационном периоде (через 5 дней) по данным МСКТ оценивали правильность положения имплантата, репонированных костных фрагментов и положение глазных яблок.

Через 6 и 12 месяцев оценивали консолидацию костных фрагментов, состояние и положение имплантата, глазных яблок.

Также по данным МСКТ всем пациентам основной и контрольной групп исследования до и после хирургического лечения выполняли измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока на стороне повреждения в передне-заднем (энофтальм) и верхне-нижнем (гипофтальм) направлениях для оценки результатов хирургического лечения и последующего сравнительного анализа двух групп исследования.

Измерения выполняли на рабочей станции аппарата МСКТ (FBW) и персональном компьютере ASUS, в программе eFilm Workstation, версия 3.1.

Оригинальные, разработанные нами методики измерения линейных размеров глазницы и величины смещения глазного яблока на стороне повреждения (энофтальм, гипофтальм) по данным МСКТ подробнее изложены в главе № 3.

За время исследования при выполнении хирургических вмешательств использованы следующие виды оперативных доступов: субцилиарный, надбровный, коронарный, доступ по верхнему веку, внутриротовой доступы.

Субцилиарный доступ.

Техника выполнения: на операционном столе голова пациента находилась в горизонтальном прямом положении. Хирург располагался за головой пациента. На кожу нижнего века отступя на 1,5-2 мм ниже ресничного края с помощью раствора бриллиантовой зелени намечали линию разреза. С целью обеспечения гемостаза и гидропрепаровки в зоне оперативного вмешательства по линии разметки с направлением иглы к нижнеглазничному краю глазницы выполняли инфильтрацию подкожной клетчатки 0,25% раствором лидокаина с адреналином (1:200000). Разрез кожи осуществляли лезвием №15 в перпендикулярном направлении. Далее методом острой диссекции в горизонтальном направлении осуществляли отсепаровку кожи нижнего века вначале над волокнами круговой мышцы глаза (m.orbicularis oculi), а затем в проекции нижнеглазничного края производили ее рассечение до надкостницы нижнего края глазницы с сохранением глазничной перегородки, тем самым формировали кожно-мышечный лоскут, который перпендикулярном направлении к линии разреза. Надкостницу рассекали вдоль нижнеглазничного края, отступя 2 мм вниз лезвием или монополярным коагулятором и с помощью распатора производили отсепаровку надкостницы с сохранением ее целостности, после чего формировали поднадкостничный карман. Рассечение надкостницы ниже нижнеглазничного края позволяло в дальнейшем осуществлять адекватное укрытие устанавливаемого имплантата. При сочетании перелома дна глазницы с переломами медиальной или латеральной стенок, надкостницу отсепаровывали до соответствующих отделов глазницы. Для адекватной визуализации, ревизии, замещения дефектов стенок глазницы, в ее полость устанавливали глазной ретрактор, который оттеснял ее содержимое кверху. Ушивание раны выполняли в обратном порядке ПГА 5.0, Резопрен 6.0 (рис. 1).

Рисунок 1. Интраоперационная фотография - субцилиарный разрез.

Надбровный доступ осуществляли по верхней границе роста волос.

Данный вид доступа позволял визуализировать переднюю стенку лобного синуса и верхнеглазничный край глазницы. В случаях повреждения передней стенки лобного синуса и верхней стенки глазницы данный доступ позволял визуализировать и выполнять пластику дефекта верхней стенки глазницы через дефект передней стенки лобного синуса.

Pages: |

| 2 | 3 |

Главная >> Диссертации - все темы

[ СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ ДОКУМЕНТА .pdf ]

Похожие работы:

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Рублев, Андрей Геннадьевич Уголовная ответственность за нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Рублев, Андрей Геннадьевич. Уголовная ответственность за нарушение правил дорожного движения и эксплуатации транспортных средств [Электронный ресурс] : Дис. . канд. юрид. наук : 12.00.08. Екатеринбург: РГБ, 2006. (Из фондов...»

«Куренной Алексей Святославович НЬЮТОНОВСКИЕ МЕТОДЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ ОПТИМИЗАЦИИ С ЛИПШИЦЕВЫМИ ПРОИЗВОДНЫМИ Специальность 01.01.09 — дискретная математика и математическая кибернетика Диссертация на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : профессор, д.ф.-м.н. Измаилов Алексей Феридович Москва...»

«Мухаммед Ариж Абделькаримовна ИССЛЕДОВАНИЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ВЕЩЕСТВ ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ НА ОСНОВЕ ЧЕСНОКА, РАСТИТЕЛЬНЫХ МАСЕЛ И ПИЩЕВЫХ ВОЛОКОН (Экспериментальное исследование) 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на...»

«Фадеев Евгений Александрович СЕЛЕКЦИОННАЯ ЦЕННОСТЬ ИСХОДНОГО МАТЕРИАЛА ГОРОХА (Pisum sativum L.) С РАЗЛИЧНОЙ МОРФОЛОГИЕЙ ЛИСТА И БОБА Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Специальность: 06.01.05 – селекция и семеноводство сельскохозяйственных растений Научный руководитель - доктор биологических наук, профессор Пономарева...»

«Горчаков Дмитрий Александрович ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА В ГЕНДЕРНОМ АСПЕКТЕ 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук,...»

«vy vy из ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Гурин, Валерий Петрович 1. Естественная монополия как субъект региональной экономики 1.1. Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2003 Гурин, Валерий Петрович Естественная монополия как субъект региональной экономики [Электронный ресурс]: Стратегия и экономические механизмы развития на примере ОАО Газпром : Дис.. канд. экон. наук : 08.00.04.-М.: РГБ, 2003 (Из фондов Российской Государственной библиотеки) Региональная экономика...»

«ИЗМОДЕНОВА Светлана Викторовна КИНЕТИКА ПРОЦЕССОВ С УЧАСТИЕМ ЭЛЕКТРОННО-ВОЗБУЖДЁННЫХ МОЛЕКУЛ В СИСТЕМАХ НАНОСТРУКТУРИРОВАННЫХ АДСОРБЕНТОВ И КЛАСТЕРОВ Специальность: 01.04.05 – Оптика Диссертация на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Научный руководитель : д.ф.-м.н., проф. Кучеренко М.Г....»

«Веклич Максим Александрович БЕСКИСЛОРОДНАЯ КОНВЕРСИЯ АЛКАНОВ С1-С4 В УСЛОВИЯХ БАРЬЕРНОГО РАЗРЯДА Специальность 02.00.13 –Нефтехимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата химических наук Научный руководитель : доктор геолого-минералогических наук, кандидат химический наук, профессор Гончаров И.В. Томск – ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 1. АНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩИХ ВАРИАНТОВ ПЕРЕРАБОТКИ...»

«ХОМЯКОВА ДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА ФОРМИРОВАНИЕ УНИВЕРСАЛЬНЫХ УЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ КАК ОСНОВЫ МЕТАПРЕДМЕТНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ УЧАЩИХСЯ ОСНОВНОЙ ШКОЛЫ В ПРОЦЕССЕ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ ПО ИНФОРМАТИКЕ 13.00.02 – теория и методика обучения и воспитания (информатика) Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Наперов, Владимир Владимирович Обеспечение безопасности и защиты транспортных комплексов и транспортных средств при перевозке легковоспламеняющихся грузов Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Наперов, Владимир Владимирович. Обеспечение безопасности и защиты транспортных комплексов и транспортных средств при перевозке легковоспламеняющихся грузов [Электронный ресурс] : Дис. . канд. техн. наук...»

«Баштовой Александр Николаевич ТЕХНОЛОГИЯ КОРМОВЫХ ДОБАВОК НА ОСНОВЕ БИОМОДИФИКАЦИИ ОТХОДОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ РАЗДЕЛКЕ ГИДРОБИОНТОВ Специальность: 05.18.04 – технология мясных, молочных и рыбных продуктов и холодильных производств Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный руководитель : доктор технических наук, профессор Слуцкая Т.Н. Владивосток – ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«УСТИЧ Дмитрий Петрович ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ИННОВАЦИОННОЙ АКТИВНОСТИ НА КРУПНЫХ РОССИЙСКИХ ПРЕДПРИЯТИЯХ Специальность: 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями) Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Вакуленко Елена Сергеевна Моделирование миграционных потоков на уровне регионов, городов и муниципальных образований Специальность: 08.00.13 Математические и инструментальные методы экономики ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата экономических наук Научный руководитель Профессор, доктор ф.-м. наук...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Новикова, Елена Юрьевна Структура, семантика и тенденции развития наименований лиц по профессии в современном немецком языке Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Новикова, Елена Юрьевна Структура, семантика и тенденции развития наименований лиц по профессии в современном немецком языке : [Электронный ресурс] : Дис. . канд. филол. наук : 10.02.04. М.: РГБ, 2006 (Из фондов Российской Государственной Библиотеки)...»

«Искужина Гульназ Расиховна КОНКУРЕНЦИЯ НА РЫНКАХ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность: 08.00.01 – Экономическая теория Диссертация на соискание учёной степени кандидата экономических наук Научный руководитель – доктор экономических наук, профессор Нусратуллин В.К. Уфа – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. КОНКУРЕНТНЫЕ...»

«Ван Чжэньчжоу Влияние Игр XXIX Олимпиады в Пекине (2008 г.) на развитие физической культуры и спорта в КНР 13.00.04 – Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры Диссертация на соискание ученой степени...»

«ПЛОТНИКОВА Наталья Павловна МОДЕЛИ, АЛГОРИТМЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ НЕЙРОННЫХ СЕТЕЙ В МНОГОПРОЦЕССОРНЫХ И РАСПРЕДЕЛЕННЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДАХ Специальность 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (в технике и технологиях) Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Научный...»

«Семененко Григорий Михайлович КРИМИНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ УМЫШЛЕННОГО УНИЧТОЖЕНИЯ ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧУЖОГО ИМУЩЕСТВА ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата юридических наук 12.00.08 — уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Научный руководитель :...»

«Дерябина Елена Владимировна ТРАНСФОРМАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И СТИМУЛИРОВАНИЯ ТРУДА В ЖИЛИЩНО-ЭКСПЛУАТАЦИОННОМ ХОЗЯЙСТВЕ РОССИИ: ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Специальность 08.00.05 – экономика и управление народным хозяйством (экономика труда) Диссертация на соискание учёной степени доктора экономических наук...»

«ГУСЕЙНОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА СОВРЕМЕННАЯ РОССИЙСКАЯ ЭРГОНИМИЯ В АСПЕКТЕ ИНОЯЗЫЧНЫХ ЗАИМСТВОВАНИЙ Специальность 10.02.01 – русский язык ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата филологических наук Научный руководитель – доктор филологических наук, профессор Л.Ф. Копосов МОСКВА Введение.. Глава Теоретические проблемы современной...»

наверх

<< ГЛАВНАЯ | КОНТАКТЫ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА (Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)